UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)
FORM S2-2
FORMULIR PENDAFTARAN Program Studi Manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: __________________________________________________________________
Alamat
: __________________________________________________________________
Tempat/tanggal lahir Pekerjaan
NIP/NRP/NIK
: __________________________________________________________________ : __________________________________________________________________ : __________________________________________________________________
mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Magister tahun: _________/_________ pada program studi dengan minat studi
: __________________________________________________________________ : __________________________________________________________________
__________, ___________
______________________ (nama & tanda tangan)
PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja)
Permohonan Saudara …………………………………………….… kami setujui. Bila permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas akademik, administrative, dan rutin.
__________, ___________
______________________ (nama & tanda tangan)
Halaman 2
UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)
RIWAYAT HIDUP
FORM S2-2
pas foto 3x4 cm
I. DATA PRIBADI
1.
Nama lengkap dengan gelar : __________________________________________________________________
3.
Jenis Kelamin
2. 4. 5. 6.
Tempat, tanggal lahir
: __________________________________________________________________
Agama/Kepercayaan
: __________________________________________________________________
Status Perkawinan
Alamat Korespondensi Jalan/Kode pos
: __________________________________________________________________
c.
Kelurahan/desa
: __________________________________________________________________
Kabupaten/Kota
: __________________________________________________________________
d. e. 8. 9.
10. 11. 12.
: __________________________________________________________________
a.
b.
7.
: __________________________________________________________________
f.
Telepon/Fax/HP/e-mail : __________________________________________________________________ Kecamatan Provinsi
Pekerjaan/jabatan Instansi
NIP/NIK Karpeg
: __________________________________________________________________ : __________________________________________________________________ : __________________________________________________________________ : __________________________________________________________________
: __________________________________________________________________ : __________________________________________________________________
Pangkat dan golongan ruang : __________________________________________________________________ Alamat instansi a.
Jalan, kota, provinsi
: __________________________________________________________________
b.
Telepon/fax
: __________________________________________________________________
c.
Halaman 3
E-mail
__________________________________________________________________
: __________________________________________________________________
UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri JENJANG PENDIDIKAN
NO 1
SD
3
SLTA
2 4
NAMA INSTITUSI
BIDANG STUDI
TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS
KOTA
SLTP
Perguruan Tinggi a. Diploma b. Sarjana c. Profesi
5
d. SP-1/S2 Lain-lain
2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (5 tahun terakhir) NO 1 2 3 4
Halaman 4
NAMA KURSUS
LAMA
PELATIHAN
(BLN/TAHUN)
TANDA LULUS/ SURAT KET/ TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)
III. KEGIATAN ILMIAH 1.
Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain yang pernah diikuti lima tahun terakhir yang
NO
terpenting dan lampirkan fotocopy sebagai bukti
2.
Maksimum 5 (lima) karya ilmiah yang terpenting dalam lima tahun terakhir. Sebutkan judul,
NAMA
PERAN
BLN/TAHUN INSTANSI PENYELENGGARAAN PENYELENGGARA
TEMPAT
nama majalah, dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan. Bila perlu ditambah lampiran.
_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ 3.
Satu karya ilmiah lebih dari lima tahun yang lalu (dilampirkan). Sebutkan judul, nama majalah, dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan.
Halaman 5
UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)
FORM S2-4
1. Jelaskan secara singkat Saudara mengikuti Program Pendidikan Magister Universitas Gresik
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 2. Sebutkan jumlah buku/buku teks dan tahun penerbitannya, yang Saudara miliki, yang berhubungan dengan bidang ilmu yang Saudara tekuni.
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
Halaman 6
UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)
5. Sebutkan makalah terakhir dari majalah internasional yang Saudara baca. Judul
: _______________________________________________________________________
Nama Majalah
: _______________________________________________________________________
Pengarang/Penulis Tahun Penerbitan Waktu membaca Isi singkat
: _______________________________________________________________________ : _______________________________________________________________________ : _______________________________________________________________________ : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ *************
Halaman 7
UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)
PEMBERI REKOMENDASI Pemberi rekomendasi adalah mantan dosen/pembimbing/dan/atau atasan Saudara. Sebutkan 2 (dua) orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat dihubungi untuk memberikan rekomendasi bagi diri Saudara. 1.
Nama lengkap
: __________________________________________________________________________
Alamat lengkap
: __________________________________________________________________________
Pekerjaan/jabatan
: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
No. telepon/HP
: __________________________________________________________________________
Nama lengkap
: __________________________________________________________________________
Alamat lengkap
: __________________________________________________________________________
Hubungan dengan Anda : __________________________________________________________________________
2.
Pekerjaan/jabatan
No. telepon/HP
: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
: __________________________________________________________________________
Hubungan dengan Anda : __________________________________________________________________________
Halaman 8
UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)
FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap pelamar
:
3. Telah mengenal pelamar selama
:
tahun
KURANG
CUKUP
2. Program Studi yang akan diikuti
:
FORM S2-6A
4. Berikan penilaianSaudara tentang kemampuan dan presentasi akademik pelamar NO
KEMAMPUAN & MINAT
1
Kemampuan untuk belajar di Program
3
Prediksi tentang prestasi akademik pada
2 4
BAIK
SANGAT BAIK
Pascasarjana
Prestasi akademik pada studi sebelumnya studi yang akan diikutinya
Pendidikan tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu
5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan sumbangan bagi kemajuan bangsa
____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
6. Pemberi rekomendasi a.
Nama (dengan gelar)
: _________________________________________________________
c.
Alamat
: _________________________________________________________
b.
Jabatan saat ini
: _________________________________________________________
__________________, _______________________
Halaman 9
(nama & tanda tangan)
FORMULIR PENDAFTARAN Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)
Nama
: ____________________________________________
Program Studi
: ____________________________________________
Nomor Peserta
______________
: ____________________________________________
*) Diisi Petugas
PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MANAJEMEN PENDIDIKAN JENJANG PROGRAM PASCASARJANA (S2)
UNIVERSITAS GRESIK
