No. Pendaftaran -------------------------------------------------------------
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3) UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA TAHUN 2016/2017
Nama Calon Mahasiswa
: ………………………………….
Program Studi
: S2/S3 …………………………...
Tempat Bekerja
: ………………………………….
Alamat Calon Mahasiswa : …………………………………. ................................................... Nomor Telp./HP
: …………..….. / ………..……...
KELENGKAPAN BIODATA CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA TAHUN AKADEMIK 2016/2017
1. Nama lengkap
:
2. Program Studi yang dituju : Jenjang program
:
3. Tempat Bekerja
:
4. Alamat Tempat Bekerja
:
5. Alamat Asal Calon yang segera dapat dihubungi
:
S2/S3
No. HP: 6. Alamat di Surabaya (kalau ada)
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
: No. Telepon:
Kelengkapan Berkas Bukti Daftar Online Penilaian Kelayakan Akademik dari 2 (dua) orang Daftar Karya Ilmiah yang pernah ditulis Surat Keterangan berkemampuan berbahasa Inggris Fotocopy Ijazah S1 yang dilegalisir Fotocopy Transkrip S1yang dilegalisir Bukti Karya Ilmiah yang dianggap terbaik Usulan Penelitian Surat Keterangan Sehat Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm
Jml Sudah Belum 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x
Catatan: 1. Persyaratan harap disusun sesuai dengan daftar kelengkapan di samping. 2. Persyaratan dapat kami terima di PPs Unesa paling lambat tanggal 26 Januari 2017 3. Semua persyaratan dimasukkan ke dalam stopmap plastik. 4. Berkas Pendaftaran dapat dikirim melalui Pos.
Diperiksa petugas Penerima Tanggal : ……………………….. Foto Berwarna Ukuran 3 x 4
Nama
: ………………………..
Tanda Tangan : ………………………..
Formulir/PPs/2016
1
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA Perhatian Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai
1. Nama lengkap pelamar
:
2. Program studi yang akan diikuti : 3. Lamanya mengenal pelamar a. sebagai bawahan b. sebagai mahasiswa c. sebagai kolega
: selama ........ tahun : selama ........ tahun : selama ........ tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek. A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK Sangat kurang
Kurang
Kriteria Baik Cukup
Sangat baik
1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis
x
x
x
x
x
2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan
x
x
x
x
x
3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis
x
x
x
x
x
4. Minat dan kebiasaan membaca
x
x
x
x
x
5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan)
x
x
x
x
x
6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi
x
x
x
x
x
7. Kecermatan dalam bekerja.
x
x
x
x
x
8. Kesanggupan bekerja secara mandiri
x
x
x
x
x
Formulir/PPs/2016
2
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN Sangat kurang
Kurang
Kriteria Baik Cukup
Sangat baik
1. Motivasi kerja
x
x
x
x
x
2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan
x
x
x
x
x
3. Tanggung jawab
x
x
x
x
x
4. Otoaktivitas/inisiatif
x
x
x
x
x
5. Kreativitas
x
x
x
x
x
6. Kepercayaan pada diri sendiri
x
x
x
x
x
7. Penyesuaian diri
x
x
x
x
x
1. Kesediaan bekerjasama
x
x
x
x
x
2. Kesediaan membantu
x
x
x
x
x
3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik
x
x
x
x
x
4. Kejujuran
x
x
x
x
x
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL
5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs UNESA Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa. a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ............................................ ......................................................................................................................................... b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) ......................................... ......................................................................................................................................... 6. Pemberi Rekomendasi a. Nama (dengan gelar) : ...................................................................................................... b. J a b a t a n : .................................................................................................... c. A l a m a t : ................................................................................................... ................................................................................................... Pemberi rekomendasi,
Keterangan: Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar Formulir/PPs/2016
Nama dan tanda tangan
3
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA Perhatian Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai
1. Nama lengkap pelamar
:
2. Program studi yang akan diikuti : 3. Lamanya mengenal pelamar a. sebagai bawahan b. sebagai mahasiswa c. sebagai kolega
: selama ........ tahun : selama ........ tahun : selama ........ tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek. A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK Sangat kurang
Kriteria Kurang Baik Cukup
Sangat baik
1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis 2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan
x
x
x
x
x
3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis
x
x
x
x
x
4. Minat dan kebiasaan membaca
x
x
x
x
x
5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan)
x
x
x
x
x
6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi
x
x
x
x
x
7. Kecermatan dalam bekerja.
x
x
x
x
x
8. Kesanggupan bekerja secara mandiri
x
x
x
x
x
Formulir/PPs/2016
4
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN Sangat kurang
Kurang
Kriteria Baik Cukup
Sangat baik
1. Motivasi kerja
x
x
x
x
x
2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan
x
x
x
x
x
3. Tanggung jawab
x
x
x
x
x
4. Otoaktivitas/inisiatif
x
x
x
x
x
5. Kreativitas
x
x
x
x
x
6. Kepercayaan pada diri sendiri
x
x
x
x
x
7. Penyesuaian diri
x
x
x
x
x
1. Kesediaan bekerjasama
x
x
x
x
x
2. Kesediaan membantu
x
x
x
x
x
3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik
x
x
x
x
x
4. Kejujuran
x
x
x
x
x
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL
5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs UNESA Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa. a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ............................................ ......................................................................................................................................... b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) ......................................... ......................................................................................................................................... 6. Pemberi Rekomendasi a. Nama (dengan gelar) : ...................................................................................................... b. J a b a t a n : .................................................................................................... c. A l a m a t : ................................................................................................... ................................................................................................... Pemberi rekomendasi,
Keterangan: Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar Formulir/PPs/2016
Nama dan tanda tangan
5
KARYA ILMIAH YANG PERNAH DITULIS
Tuliskan Judul Karya Ilmiah dan Lampirkan Bukti Fisik * Jenis Judul Karya Ilmiah 1 2 3 4
5
Tahun
Ket
Ket*: 1. Artikel 2. Buku 3. Modul/Diklat 4. Laporan Penelitian 5. Karya lain
Formulir/PPs/2016
6
SURAT KETERANGAN * KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap : Jabatan
:
Alamat
:
menerangkan bahwa menurut pengamatan dan penilaian saya. Nama lengkap : Jabatan
:
Alamat
:
memiliki kemampuan berbahasa Inggris dengan rincian sebagai berikut: Tingkat (lingkari salah satu) No. Kemampuan 1. Memahami percakapan dalam Bahasa Inggris KS K C B BS 2.
Memahami bacaan yang ditulis dalam Bahasa Inggris
KS
K
C
B
BS
3.
Berbicara dalam Bahasa Inggris
KS
K
C
B
BS
4.
Menulis dalam Bahasa Inggris
KS
K
C
B
BS
Catatan: BS : Baik Sekali B : Baik C : Cukup
K KS
: Kurang : Kurang Sekali
Harap yang berkepentingan menjadi maklum. tgl. Keterangan:
*
Dipakai bila calon mahasiswa belum punya Toefl Diisi oleh lembaga/perorangan yang kompeten dalam pengajaran/tes Bahasa Inggris
Formulir/PPs/2016
Nama dan tanda tangan
7
