1 FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3) UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA TAHUN 2010/2011 Nama Calon Mahasiswa Program Studi Perg...
Kelengkapan Asli dan Copy Formulir Pendaftaran Tahun 2010/2011 Penilaian Kelayakan Akademik dari 2 (dua) orang Daftar Karya Ilmiah yang pernah ditulis Pernyataan Biaya Pendidikan Pernyataan Pemilihan Program Studi Surat Keterangan berkemampuan berbahasa Inggris/TOEFL Kuitansi biaya pendaftaran calon Mahasiswa Program Pascasarjana Unesa Tahun 2010/2011 Fotocopy Ijazah S1 yang dilegalisir Fotocopy Transkrip S1 yang dilegalisir Bukti Karya Ilmiah yang dianggap terbaik Usulan Penelitian Surat Ijin dari Instansi/Lembaga (bagi yang bekerja) Surat Keterangan Sehat Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm
No. Telepon: Jml Sudah Belum 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 1x 2x 2x 2x 4x
Catatan: 1. Persyaratan (asli + foto copy) harap disusun sesuai dengan daftar kelengkapan di samping. 2. Persyaratan dapat kami terima di PPs Unesa paling lambat tanggal 11 Februari 2010. Formulir Pendaftaran dapat dikirim melalui Pos. Semua persyaratan dimasukkan ke dalam dua stopmap plastik.
Diperiksa petugas Penerima Tanggal : Nama
:
Tanda Tangan:
Formulir/PPs/2010
1
SURAT LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA 1. Nama Lengkap
:
2. Tempat dan tanggal lahir
:
3. Jenis kelamin
:
4. Jabatan sekarang
:
Pangkat/Golongan
:
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 5. Institut/Perguruan Tinggi/ Lembaga/Dinas
:
6. Alamat kantor
:
Telp.:
7. Alamat rumah
:
Telp/HP:
8. Pendidikan tinggi No. Universitas/Institut 1.
Tanggal masuk
Tanggal lulus
Gelar
2. 3. 9. Pengalaman kerja No. J a b a t a n 1.
Universitas/Institut
Dari tahun s/d tahun
2. 3. 10. Banyaknya karya ilmiah selama 3 (tiga) tahun terakhir: ........ buah sertakan daftarnya dengan mengikuti pokok-pokok berikut: Judul, sifat karya ilmiah (laporan penelitian, buku karangan sendiri, buku saduran/terjemahan, makalah, artikel dan sebagainya, selain tesis/disertasi) penerbit, tahun (lampirkan dengan daftar tersendiri). 11. Program Studi yang ingin diikuti:
12. Pernah / Belum *) mengajukan lamaran ke Universitas Negeri Surabaya untuk Program Pascasarjana. Kalau pernah kapan : (tahun akademik) Program Studi
Formulir/PPs/2010
2
13. Nama, Jabatan, dan alamat pemberi REKOMENDASI tentang Kelayakan Akademik: No. 1.
Nama lengkap
Jabatan
Alamat
2. 3. 14. Sumber biaya yang diharapkan : 15. Nama dan alamat yang segera dapat dihubungi dalam keadaan darurat. N a m a
:
Alamat & Nomor Telepon : Telp./HP.
Tanda tangan pelamar,
Nama lengkap Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
Formulir/PPs/2010
3
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA Perhatian Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai
1. Nama lengkap pelamar
:
2. Program studi yang akan diikuti : 3. Lamanya mengenal pelamar a. sebagai bawahan b. sebagai mahasiswa c. sebagai kolega
: selama ........ tahun : selama ........ tahun : selama ........ tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek. A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK Sangat kurang
Kriteria Kurang Baik Cukup
Sangat baik
1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis
x
x
x
x
x
2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan
x
x
x
x
x
3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis
x
x
x
x
x
4. Minat dan kebiasaan membaca
x
x
x
x
x
5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan)
x
x
x
x
x
6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi
x
x
x
x
x
7. Kecermatan dalam bekerja.
x
x
x
x
x
8. Kesanggupan bekerja secara mandiri
x
x
x
x
x
Formulir/PPs/2010
4
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN Sangat kurang
Kriteria Kurang Baik Cukup
Sangat baik
1. Motivasi kerja
x
x
x
x
x
2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan
x
x
x
x
x
3. Tanggung jawab
x
x
x
x
x
4. Otoaktivitas/inisiatif
x
x
x
x
x
5. Kreativitas
x
x
x
x
x
6. Kepercayaan pada diri sendiri
x
x
x
x
x
7. Penyesuaian diri
x
x
x
x
x
1. Kesediaan bekerjasama
x
x
x
x
x
2. Kesediaan membantu
x
x
x
x
x
3. Penghargaan terhadap nilai / etika akademik
x
x
x
x
x
4. Kejujuran
x
x
x
x
x
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL
5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs UNESA Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa. a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ............................................ ......................................................................................................................................... b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) ......................................... ......................................................................................................................................... 6. Pemberi Rekomendasi a. Nama (dengan gelar) : ...................................................................................................... b. J a b a t a n : .................................................................................................... c. A l a m a t : ................................................................................................... ................................................................................................... Pemberi rekomendasi,
Keterangan: Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar
Formulir/PPs/2010
Nama dan tanda tangan
5
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA Perhatian Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai
1. Nama lengkap pelamar
:
2. Program studi yang akan diikuti : 3. Lamanya mengenal pelamar a. sebagai bawahan b. sebagai mahasiswa c. sebagai kolega
: selama ........ tahun : selama ........ tahun : selama ........ tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek. A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK Sangat kurang
Kurang
Kriteria Baik Cukup
Sangat baik
1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis
x
x
x
x
x
2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan
x
x
x
x
x
3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis
x
x
x
x
x
4. Minat dan kebiasaan membaca
x
x
x
x
x
5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan)
x
x
x
x
x
6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi
x
x
x
x
x
7. Kecermatan dalam bekerja.
x
x
x
x
x
8. Kesanggupan bekerja secara mandiri
x
x
x
x
x
Formulir/PPs/2010
6
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN Sangat kurang
Kriteria Kurang Baik Cukup
Sangat baik
1. Motivasi kerja
x
x
x
x
x
2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan
x
x
x
x
x
3. Tanggung jawab
x
x
x
x
x
4. Otoaktivitas/inisiatif
x
x
x
x
x
5. Kreativitas
x
x
x
x
x
6. Kepercayaan pada diri sendiri
x
x
x
x
x
7. Penyesuaian diri
x
x
x
x
x
1. Kesediaan bekerjasama
x
x
x
x
x
2. Kesediaan membantu
x
x
x
x
x
3. Penghargaan terhadap nilai / etika akademik
x
x
x
x
x
4. Kejujuran
x
x
x
x
x
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL
5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs UNESA Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa. a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ............................................ ......................................................................................................................................... b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) ......................................... ......................................................................................................................................... 6. Pemberi Rekomendasi a. Nama (dengan gelar) : ...................................................................................................... b. J a b a t a n : .................................................................................................... c. A l a m a t : ................................................................................................... ................................................................................................... Pemberi rekomendasi,
Keterangan: Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar
Formulir/PPs/2010
Nama dan tanda tangan
7
DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI
KARYA ILMIAH No. Judul Karya Ilmiah 1.
Bidang
Sifat
Tahun
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
KEGIATAN ILMIAH No. Judul Karya Ilmiah 1.
Tahun
Berperan sebagai
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NB: Kalau daftar ini kurang bisa ditulis di lembaran lain
Formulir/PPs/2010
8
PERNYATAAN MENGENAI BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap
:
Pangkat/Golongan
:
Perguruan Tinggi/ Lembaga tempat bekerja : menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2 / S3*) Universitas Negeri Surabaya tahun akademik 200..... /200..... 1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Universitas Negeri Surabaya. 2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Universitas Negeri Surabaya. 3. Saya mengharap memperoleh Beasiswa Program Pascasarjana (BPPS) **)
Mengetahui/menyetujui, Orang Tua/Sponsor ***)
Nama dan tanda tangan
Pelamar,
Nama dan tanda tangan
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu **) Beasiswa BPPS hanya diberikan kepada Staf Pengajar Perguruan Tinggi yang berstatus Pegawai Negeri/Pegawai Tetap Yayasan, bukan guru SLTP/SLTA yang merangkap sebagai pengajar di PTS. ***) Hanya perlu bagi yang dengan biaya sendiri/Sponsor. Beri tanda x
Formulir/PPs/2010
9
PERNYATAAN PEMILIHAN PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap
:
Pangkat/Golongan
:
PerguruanTinggi/ : Lembaga tempat bekerja
Setelah memperhatikan kemampuan serta latar belakang pendidikan saya, kebutuhan lembaga saya, dan setelah berkonsultasi dengan pimpinan lembaga, maka dengan ini saya menyatakan untuk mengikuti : Program Studi
Jenjang Program S2 / S3*) Program Pascasarjana Universitas Negeri Surabaya
Mengetahui/menyetujui, Pimpinan Lembaga/Ketua Jurusan/ Dekan
Nama dan tanda tangan
Pelamar,
Nama dan tanda tangan
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
Formulir/PPs/2010
10
SURAT KETERANGAN KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap : Jabatan
:
Alamat
:
menerangkan bahwa menurut pengamatan dan penilaian saya. Nama lengkap : Jabatan
:
Alamat
:
memiliki kemampuan berbahasa Inggris dengan rincian sebagai berikut: Tingkat (lingkari salah satu) No. Kemampuan 1. Memahami percakapan dalam Bahasa Inggris KS K C B BS 2.
Memahami bacaan yang ditulis dalam Bahasa Inggris
KS
K
C
B
BS
3.
Berbicara dalam Bahasa Inggris
KS
K
C
B
BS
4.
Menulis dalam Bahasa Inggris
KS
K
C
B
BS
Catatan: BS : Baik Sekali B : Baik C : Cukup
K KS
: Kurang : Kurang Sekali
Harap yang berkepentingan menjadi maklum. tgl.
Keterangan: *) Diisi oleh lembaga/perorangan yang kompeten dalam pengajaran/tes Bahasa Inggris
