Doc.# Rev. Tanggal Efektif
: FRM/HRGA/01/03 : 1 : 21 April 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN Posisi yang Dilamar (Applied Position) :
DATA PRIBADI (PERSONAL DATA) Nama Lengkap Full Name
Nama Panggilan
Agama
Nickname
Religion
Jenis Kelamin
Pria (Male)
Suku Bangsa
Gender
Wanita (Female)
Race
FOTO
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Golongan Darah
Place of Birth
Birth Date
Blood Type
Nomor Kartu Identitas
Jenis Kartu Identitas
KTP (Recidential Identity Card)
Identification Card Number
Type of Identity Card
SIM A/ B/ C
Alamat Permanen
Alamat Permanen
Permanent Address
Permanent Address
Telepon Rumah Home Phone
Telepon Selular
Email
Celullar Phone
Email
Status Perkawinan
Lajang (Single)
Cerai (Divorced)
Marital Status
Menikah (Married)
Golongan Darah
Janda/ Duda Meninggal (Widow)
Blood Type
Ahli Waris
Ukuran Baju
Ukuran Celana
Ukuran Sepatu
Beneficiary
Shirt Size
Pants Size
Shoe Size
SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH (FAMILY STRUCTURE BEFORE MARRIAGE) Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri/ Including Yourself Hubungan (Relationship )
Jenis Kelamin (Gender )
Nama (Name )
Ayah (Father)
P/M
Ibu (Mother)
W/F
Usia (Age )
Pendidikan Pekerjaan Terakhir Akhir (Last (Last Job Experience ) Education)
Saudara 1 (Sister/ Brother) Saudara 2 (Sister/ Brother) Saudara 3 (Sister/ Brother) Saudara 4 (Sister/ Brother) Saudara 5 (Sister/ Brother) Saudara 6 (Sister/ Brother) Saudara 7 (Sister/ Brother) Saudara 8 (Sister/ Brother) Saudara 9 (Sister/ Brother) Saudara 10 (Sister/ Brother)
SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH (FAMILY STRUCTURE AFTER MARRIAGE) Hubungan (Relationship )
Nama (Name )
Jenis Kelamin (Gender )
Tempat Lahir, dan Tgl. Lahir (Place of Birth, and Birthday)
Pekerjaan Terakhir (Last Job Experience)
Suami/ Istri (Husband/ Wife) * Anak 1 (Son/ Daughter 1)* Anak 2 (Son/ Daughter 2)* Anak 3 (Son/ Daughter 3)* Anak 4 (Son/ Daughter 4)* Anak 5 (Son/ Daughter 5)* Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
Halaman 1 dari 4/ Page 1 of 4
Doc.# Rev. Tanggal Efektif
: FRM/HRGA/01/03 : 1 : 21 April 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN Nama (Name)
:
DATA PENDIDIKAN (EDUCATION) No.
Nama Sekolah
Kota
Jurusan
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Num.
Name of School
City
Major
Starting Year
Graduate Year
Keterangan Remarks Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus * Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus * Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus * Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus * Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus * Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
PELATIHAN (TRAINING/ COURSE)
PENGHARGAAN (ACHIEVEMENT)
No.
Nama Pelatihan/ Kursus
Tahun
No.
Nama Penghargaan
Tahun
Num.
Name of Course
Year
Num.
Name of Achievement
Year
No.
Nama Organisasi
Jabatan
Masa Kerja
Keterangan
Num.
Name of Organization
Position
Length of Service
Remarks
PENGALAMAN ORGANISASI (EXPERIENCES IN ORGANIZATIONS)
RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES ) Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)
1
Nama Perusahaan
Awal Bekerja
Name of Company
Started to Work on
Jenis Industri
Akhir Bekerja
Industry
Finished Work on
Jabatan Awal
Gaji Awal
First Job Title
First Salary
Jabatan Akhir
Gaji Akhir
Last Job Title
Last Salary
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti
Name of Superior
Reason for Resignation
Uraikan Tugas Pokok Anda di Perusahaan Terakhir Anda Bekerja Please Explain Your Main Job or Responsibility in your Last Company you Worked For
Gambarkan Struktur Organisasi di Tempat Terakhir Anda Bekerja serta Gambarkan Posisi Anda pada Struktur Tersebut Please Draw the Organization Structure of your Latest Company that Explained your Latest Position
Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
Halaman 2 dari 4/ Page 2 of 4
Doc.# Rev. Tanggal Efektif
: FRM/HRGA/01/03 : 1 : 21 April 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN Nama (Name)
:
RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES ) Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)
2
Nama Perusahaan
Awal Bekerja
Name of Company
Started to Work on
Jenis Industri
Akhir Bekerja
Industry
3
Finished Work on
Jabatan Awal
Gaji Awal
First Job Title
First Salary
Jabatan Akhir
Gaji Akhir
Last Job Title
Last Salary
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti
Name of Superior
Reason for Resignation
Nama Perusahaan
Awal Bekerja
Name of Company
Started to Work on
Jenis Industri
Akhir Bekerja
Industry
4
Finished Work on
Jabatan Awal
Gaji Awal
First Job Title
First Salary
Jabatan Akhir
Gaji Akhir
Last Job Title
Last Salary
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti
Name of Superior
Reason for Resignation
Nama Perusahaan
Awal Bekerja
Name of Company
Started to Work on
Jenis Industri
Akhir Bekerja
Industry
Finished Work on
Jabatan Awal
Gaji Awal
First Job Title
First Salary
Jabatan Akhir
Gaji Akhir
Last Job Title
Last Salary
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti
Name of Superior
Reason for Resignation
REFERENSI (REFFERENCE) No.
Nama
Alamat/ Telepon
Jabatan
Hubungan
Num.
Name
Address/ Phone Number
Job Title
Relationship
NAMA KELUARGA DAN/ ATAU TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT (NAME OF FAMILIES AND/OR FRIENDS THAT CAN BE CONTACTED IN EMERGENCY SITUATION) Hubungan
Nama
Jenis Kelamin
Alamat
Telepon
Relationship
Name
Gender
Address
Phone Number
Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
Halaman 3 dari 4/ Page 3 of 4
Doc.# Rev. Tanggal Efektif
: FRM/HRGA/01/03 : 1 : 21 April 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN Nama (Name)
:
PERTANYAAN TAMBAHAN (ADDITIONAL QUESTION) Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini? (Are you engaged contract to your current company that you work now?)
Apakah anda mempunyai teman/ sanak saudara yang bekerja di group /perusahaan ini? Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan ybs. (Do you have friend or family that work in this group company/ company? If yes, please mention his/her name and job title.) Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/ operasi? Jika Ya, sebutkan. (Have you ever had a serious/ chronic disease/ accident? If yes, please mention.)
Ya/ Yes
Uraian (Explanantion)
:
Uraian (Explanantion)
:
Uraian (Explanantion)
:
Tidak/ No
Ya/ Yes
Tidak/ No
Ya/ Yes
Tidak/ No
Apakah Anda sedang mengikuti proses rekrutmen dan seleksi di Perusahaan lain? Jika ya, sebutkan nama Perusahaannya. (Are you in the middle of recruitment and selection process for other company? If yes, please mention.)
Uraian (Explanantion)
:
Apakah Anda pernah mengikuti proses psikotes/ asesmen psikologis? Jika ya, apa tujuan proses tersebut dan kapan terkahir Anda mengikuti proses tersebut? (have you ever took the psychotest or psychological assessment before? If yes, please mention its purpose and when was the last time you took that test?)
Uraian (Explanantion)
:
Berapa besarkah penghasilan anda per bulan dan fasilitas apa saja yang anda peroleh saat ini? (How much is your current salary and what are the facilities or allowances that you got in your current company that you worked per month?)
Uraian (Explanantion)
:
Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan? (How much is your expected salary, and/ or facilities?)
Uraian (Explanantion)
:
Bila diterima, kapankah anda bisa mulai bekerja? (When is your availability time if you accepted to work in this group company/ company?)
Uraian (Explanantion)
:
PERNYATAAN (ACKNOWLEDGEMENT) Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya. I hereby acknowledge that the data I stated above, are true and/or not aginst law or any provisions. If somehow the data prove otherwise, I will have full obligation regarding my statement. ,
Nama Lengkap & Tanda Tangan (Full Name & Signature) Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
Halaman 4 dari 4/ Page 4 of 4
Doc.# Rev. Tanggal Efektif
: FRM/HRGA/01/03 : 2 : 17 Juni 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN Posisi yang Dilamar (Applied Position) :
DATA PRIBADI (PERSONAL DATA) Nama Lengkap
WNI WNA
Full Name
Nama Panggilan
Agama
Nickname
Religion
Jenis Kelamin
Pria (Male)
Suku Bangsa
Gender
Wanita (Female)
Race
Indonesian Citizen Foreign Citizen
FOTO 3X4
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Golongan Darah
Place of Birth
Birth Date
Blood Type
Nomor Kartu Identitas
Jenis Kartu Identitas
KTP (Recidential Identity Card)
Identification Card Number
Type of Identity Card
SIM A/ B/ C
Alamat Permanen
Alamat Sementara
Permanent Address
Temporary Address
Bank Mandiri No………………………… Tidak Ada (None)
No. Rekening Bank Account
No. NPWP Tax ID
No. Paspor Passport ID
Telepon Rumah Home Phone
Telepon Selular
Email
Celullar Phone
Email
Status Perkawinan
Lajang (Single)
Cerai (Divorced)
Golongan Darah
Marital Status
Menikah (Married)
Janda/ Duda Meninggal (Widow)
Blood Type
Ahli Waris
Ukuran Baju
Ukuran Celana
Ukuran Sepatu
Beneficiary
Shirt Size
Pants Size
Shoe Size
SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH (FAMILY STRUCTURE BEFORE MARRIAGE) Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri/ Including Yourself Hubungan (Relationship )
Jenis Kelamin (Gender )
Nama (Name )
Ayah (Father)
P/M
Ibu (Mother)
W/F
Usia (Age )
Pendidikan Pekerjaan Terakhir Akhir (Last Education) (Last Job Experience )
Saudara 1 (Sister/ Brother) Saudara 2 (Sister/ Brother) Saudara 3 (Sister/ Brother) Saudara 4 (Sister/ Brother) Saudara 5 (Sister/ Brother) Saudara 6 (Sister/ Brother) Saudara 7 (Sister/ Brother)
SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH (FAMILY STRUCTURE AFTER MARRIAGE) Hubungan (Relationship )
Nama (Name )
Jenis Kelamin (Gender )
Tempat Lahir, dan Tgl. Lahir (Place of Birth, and Birthday)
Pekerjaan Terakhir (Last Job Experience)
Suami/ Istri (Husband/ Wife) * Anak 1 (Son/ Daughter 1)* Anak 2 (Son/ Daughter 2)* Anak 3 (Son/ Daughter 3)* Anak 4 (Son/ Daughter 4)* Anak 5 (Son/ Daughter 5)* Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
Halaman 1 dari 4/ Page 1 of 4
Doc.# Rev. Tanggal Efektif
: FRM/HRGA/01/03 : 2 : 17 Juni 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN Nama (Name)
:
DATA PENDIDIKAN (EDUCATION) No.
Nama Sekolah
Kota
Jurusan
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Num.
Name of School
City
Major
Starting Year
Graduate Year
Keterangan Remarks Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus * Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus * Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus * Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus * Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus * Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
PELATIHAN (TRAINING/ COURSE)
PENGHARGAAN (ACHIEVEMENT)
No.
Nama Pelatihan/ Kursus
Tahun
No.
Nama Penghargaan
Tahun
Num.
Name of Course
Year
Num.
Name of Achievement
Year
No.
Nama Organisasi
Jabatan
Masa Kerja
Keterangan
Num.
Name of Organization
Position
Length of Service
Remarks
PENGALAMAN ORGANISASI (EXPERIENCES IN ORGANIZATIONS)
RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES ) Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)
1
Nama Perusahaan
Awal Bekerja
Name of Company
Started to Work on
Jenis Industri
Akhir Bekerja
Industry
Finished Work on
Jabatan Awal
Gaji Awal
First Job Title
First Salary
Jabatan Akhir
Gaji Akhir
Last Job Title
Last Salary
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti
Name of Superior
Reason for Resignation
Uraikan Tugas Pokok Anda di Perusahaan Terakhir Anda Bekerja Please Explain Your Main Job or Responsibility in your Last Company you Worked For
Gambarkan Struktur Organisasi di Tempat Terakhir Anda Bekerja serta Gambarkan Posisi Anda pada Struktur Tersebut Please Draw the Organization Structure of your Latest Company that Explained your Latest Position
Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
Halaman 2 dari 4/ Page 2 of 4
Doc.# Rev. Tanggal Efektif
: FRM/HRGA/01/03 : 2 : 17 Juni 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN Nama (Name)
:
RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES ) Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)
2
Nama Perusahaan
Awal Bekerja
Name of Company
Started to Work on
Jenis Industri
Akhir Bekerja
Industry
3
Finished Work on
Jabatan Awal
Gaji Awal
First Job Title
First Salary
Jabatan Akhir
Gaji Akhir
Last Job Title
Last Salary
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti
Name of Superior
Reason for Resignation
Nama Perusahaan
Awal Bekerja
Name of Company
Started to Work on
Jenis Industri
Akhir Bekerja
Industry
4
Finished Work on
Jabatan Awal
Gaji Awal
First Job Title
First Salary
Jabatan Akhir
Gaji Akhir
Last Job Title
Last Salary
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti
Name of Superior
Reason for Resignation
Nama Perusahaan
Awal Bekerja
Name of Company
Started to Work on
Jenis Industri
Akhir Bekerja
Industry
Finished Work on
Jabatan Awal
Gaji Awal
First Job Title
First Salary
Jabatan Akhir
Gaji Akhir
Last Job Title
Last Salary
Nama Atasan Langsung
Alasan Berhenti
Name of Superior
Reason for Resignation
REFERENSI (REFFERENCE) No.
Nama
Alamat/ Telepon
Jabatan
Hubungan
Num.
Name
Address/ Phone Number
Job Title
Relationship
NAMA KELUARGA DAN/ ATAU TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT (NAME OF FAMILIES AND/OR FRIENDS THAT CAN BE CONTACTED IN EMERGENCY SITUATION) Hubungan
Nama
Jenis Kelamin
Alamat
Telepon
Relationship
Name
Gender
Address
Phone Number
Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
Halaman 3 dari 4/ Page 3 of 4
Doc.# Rev. Tanggal Efektif
: FRM/HRGA/01/03 : 2 : 17 Juni 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN Nama (Name)
:
PERTANYAAN TAMBAHAN (ADDITIONAL QUESTION) Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini? (Are you engaged contract to your current company that you work now?)
Apakah anda mempunyai teman/ sanak saudara yang bekerja di group /perusahaan ini? Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan ybs. (Do you have friend or family that work in this group company/ company? If yes, please mention his/her name and job title.) Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/ operasi? Jika Ya, sebutkan. (Have you ever had a serious/ chronic disease/ accident? If yes, please mention.)
Ya/ Yes
Uraian (Explanantion)
:
Uraian (Explanantion)
:
Uraian (Explanantion)
:
Tidak/ No
Ya/ Yes
Tidak/ No
Ya/ Yes
Tidak/ No
Apakah Anda sedang mengikuti proses rekrutmen dan seleksi di Perusahaan lain? Jika ya, sebutkan nama Perusahaannya. (Are you in the middle of recruitment and selection process for other company? If yes, please mention.)
Uraian (Explanantion)
:
Apakah Anda pernah mengikuti proses psikotes/ asesmen psikologis? Jika ya, apa tujuan proses tersebut dan kapan terkahir Anda mengikuti proses tersebut? (have you ever took the psychotest or psychological assessment before? If yes, please mention its purpose and when was the last time you took that test?)
Uraian (Explanantion)
:
Berapa besarkah penghasilan anda per bulan dan fasilitas apa saja yang anda peroleh saat ini? (How much is your current salary and what are the facilities or allowances that you got in your current company that you worked per month?)
Uraian (Explanantion)
:
Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan? (How much is your expected salary, and/ or facilities?)
Uraian (Explanantion)
:
Bila diterima, kapankah anda bisa mulai bekerja? (When is your availability time if you accepted to work in this group company/ company?)
Uraian (Explanantion)
:
PERNYATAAN (ACKNOWLEDGEMENT) Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya. I hereby acknowledge that the data I stated above, are true and/or not aginst law or any provisions. If somehow the data prove otherwise, I will have full obligation regarding my statement. ,
Nama Lengkap & Tanda Tangan (Full Name & Signature) Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
Halaman 4 dari 4/ Page 4 of 4
