Pszichoszomatikus megbetegedések
Dr. Lászlóffy Marianna 2016. 04. 13. ÁNTSZ OTH MFF
A halmozott rizikótényezővel élő emberek száma az elmúlt évtizedekben jelentősen megnőtt. A stressz gyakorlatilag állandósult a mindennapjainkban A különböző betegségek kialakulásában a genetikai hajlam, az életmódi hatások (káros szenvedélyek), a környezeti és munkahelyi ártalmak hatása vitathatatlan. Az egyik orvosi álláspont szerint minden betegség pszichoszomatikus, ugyanis minden betegség kialakulásában szerepet játszhatnak a biológiai okok mellett pszichés, szociális tényezők is. (Csabai Márta)
Egyes felmérések szerint minden 10. dolgozó volt már depresszió miatt távol a munkájától. Az egyik (Mori) felmérésbe 7000 embert vontak be (Nagy‐Britannia, Németország, Olaszország, Dánia, Törökország, Spanyolország és Franciaország). Az eredményeket 2012‐ben közölték. Eszerint 20 %‐nál állapítottak meg addigi élete során valamikor depressziót. Nagy‐Britániában‐26% Olaszországban – 12% A legtöbben Németországban, Dániában és Nagy‐Britanniában voltak keresőképtelen állományban (61‐60‐58%). Átlagosan 36 napot (41‐23nap) Legkevesebben Törökországban ‐ 26% Minden 4. nem mondta meg az okot, minden 3. úgy gondolta, hogy veszélybe kerül az állása.
Pszichoszomatika ‐ a kifejezés a lélek és test egységére utal, a test‐lélek határainak tudománya. A kifejezést Heinroth használta először 1818‐ban. Dr. Selye János professzor szerint stressz minden olyan tényező, mely alkalmas megbontani egy ember testi, lelki egyensúlyát. A stressz zavar kialakulásában egy vagy több életesemény oki befolyással bír, direkt összefüggés mutatható ki ok és okozat között. A kényszerű életmódváltozási események (másik országba áttelepülés ‐ migráció, külföldi munkavégzés, tárgyvesztés stb.), illetve a különböző szociális rizikó‐szituációk (szociális izoláció, munkahelyi konfliktusok) pszichés vagy pszichoszomatikus megbetegedés kialakulásához vezethetnek. A pszichoszociális traumák súlyossága és következményei eltérőek lehetnek,de mindig az egyén és a környezet (privát és/vagy munkahelyi kapcsolat,valós vagy vélt sérelmek…) konfliktusáról van szó.
A pszichés stressz bizonyítottan rontja a szervezet védekezőképességét, tehát közvetve, vagy közvetlenül, de a lelki problémák testi megbetegedéshez vezethetnek. Az, hogy ki mennyire szomatizál (fordít pszichés konfliktusokat testi tünetekké), nagy egyéni különbségeket mutat. Pszichoszomatikus betegségeknek azokat a betegségeket nevezzük, amelyek ‐ bár szervi betegségek‐, de kialakulásukban rendkívül nagy szerepet játszik a lelkiállapot. Franz Alexander ‐ aki szerint alapvetően minden betegség pszichoszomatikus ‐1950‐ben írta le a hét „szent betegséget” (ismert testi betegségek, melyekre a pszichés tényezők szerepe jellemző):
gyomor és nyombélfekély asthma bronchiále rheumatoid arthritis neurodermatitis esszenciális hypertonia hyperthyreosis colitis ulcerosa
Pszichoszomatikus betegség A keletkezés mechanizmusa szerint : konverziós tünetképzés ‐ a betegben valamilyen lelki konfliktus keletkezik, melynek feloldási kísérlete gyanánt szimbólum jellegű tünet jön létre (bénulások, hányás, fájdalmak és érzékszervi funkciózavarok: vakság, süketség..) funkcionális szindrómák‐szervneurózisok‐ (tünetegyüttesek) ‐ a beteg diffúz, több szervet érintő, össze nem illő panaszokkal jelentkezik, melyek hátterében organikus eredetet feltárni általában nem lehet, komoly szervi baj nincs. pszichoszomatózisok‐ betegségek, amelyekben már jelentős szervi elváltozások vannak (hét „szent” betegség, azaz a szűkebb értelemben vett pszichoszomatikus betegségek)
Néhány gyakori pszichoszomatikus betegség:
Inszomnia, szomatizációs zavar Fibromyalgia Tinnitus Krónikus nem bakteriális prostatitis Szexuális diszfunkciók Kardiovaszkuláris betegségek: magas vérnyomás, szívtáji fájdalmak Gyomor‐bélrendszer: gyomor‐ és nyombél fekély, IBS, reflux… Evés‐ és testképzavarok: anorexia, bulimia Nőgyógyászati betegségek: premenstruális tünetcsoport, meddőség Bőrgyógyászati betegségek: övsömör Légzőrendszer betegségei: köhögés, asthma bronchiale Fejfájások: tensiós fejfájás, migrén
Ezek gyakori, az egészségügyet jelentősen terhelő kórképek, amelyekben a pszichológiai tényezők központi szerepet játszanak (pszichológiai tünetről, nem pszichiátriai zavarról van szó), és ezek célzott kezelése nélkül nem érhető el tartós javulás. A pszichoszomatikus medicina a testi, lelki, társadalmi kölcsönhatásokat is vizsgálja az emberi betegség keletkezésében, lefolyásában és kezelésében ‐ a gyógyítás személycentrikus. Jelenleg a gyógyítás középpontjában a beteg helyett a betegség áll. A beteg egyre jobban elvész a sok szakorvos, tudomány és elmélet között.
A 80‐as évektől a test‐lélek kapcsolatát számos új tudományág is vizsgálja. A pszichoneuroimmunológia a lelki egészség és az immunrendszer összefüggését kutatja (az autoimmun, gyulladásos, daganatos, fertőző kórképek), ma már az is bizonyítottnak látszik, hogy a kettő között szoros kapcsolat van. A hipotalamusz—hipofízis‐mellékvesekéreg tengely képezi a neuroimmun stresszmodelt. A pszichoneuroendokrinológia az endokrin rendszer ilyen jellegű összefüggéseivel foglalkozik.
Szomatizációs tünetek (vizsgálatokkal eltérés nem mutatható ki) fájdalom tünetek: hasi fájdalom, hátfájás, izomfájdalom, végtagfájdalom, mellkasi fájdalom, menstruáció… emésztéssel kapcsolatos panaszok: hányinger, hányás, hasmenés, számos étellel kapcsolatos intolerancia… idegrendszeri tünetek: egyensúlyzavar, kettős látás, vakság, fülzúgás, süketség, görcsök, zsibbadás, bénulás vagy végtag gyengeség, aphasia, nem ájulásos tudatkiesés, nyelési nehézség vagy torokszorulás, tapintás‐ vagy fájdalomérzés kiesés… mozgással kapcsolatos tünetek: izomgyengeség, bizonytalan járás… A szomatizációs zavar gyakran familiáris, bár az etiológia ismeretlen, gyakrabban fordul elő nőknél. Szomatopszichés betegségek, történések: ez a test‐lélek egység másik vetülete. A testi betegségek lelki következményei, egy súlyos betegség diagnózisa (rosszindulatú daganat, súlyos szív‐érrendszeri ‐ autoimmun betegség) és lefolyása a betegben halálfélelmet, szorongást válthat ki. Az ilyen jellegű súlyos lélektani következménnyel rutin‐ és rendszerszerű törődés nincs. Pl. akne valószínű szomatopszichés összefüggés, a bőr elváltozása lelki tünetekhez vezethet.
A pszichoszomatikus betegségek közös jellemzője, hogy bár organikus, szervi elváltozásokkal is járhatnak, az ok lehet pszichés, akár pszichiátriai betegség is. A két kórfolyamat egymást kedvezőtlenül befolyásolja, a gyógyulást hátráltatja, a beteg állapotát destabilizálja. A betegek elsősorban testi tünetekre panaszkodnak, ezek hátterében sokszor depresszió, larvált depresszió, szorongásos tünetképződés is állhat. Célzott explorációval a szomatikus panaszokhoz társuló pszichés tünetek feltárhatók. A betegek diverz szomatikus panaszaikkal a háziorvost és/vagy a tüneteiknek megfelelő szakorvost keresik fel. ‐ hosszú ideig tartó, szerteágazó vizsgálatok ‐ általában a szomatikus panaszok tüneti kezelése Larvált depresszió esetén a panaszok elsősorban szomatikusak, a depresszió klinikai tünetei nem, vagy csak kevésbé hangsúlyosan vannak jelen. A depresszió kezelése nem minden esetben oldja meg a szomatikus panaszokat, ezeket szükség szerint külön kell kezelni. A pszichoszomatikus betegségek krónikus lefolyásúak, emiatt a kezelés mellett a gondozás is fontos. A terület az interdiszciplináris medicinához tartozik.
A pszichoszomatikus betegségek iránti sérülékenységet módosító tényezők: Krónikus stressz és allosztatikus terhelés (alkalmazkodás ‐ túl sok a stressz, vagy elégtelen a coping viselkedés) Egészségtelen életmód (egészségviselkedés) ‐ obesitas, DM Pszichológiai jóllét‐egészség. WHO definíció: az egészség a teljes testi, lelki és társas jóllét állapota, nem csupán a betegségek hiánya. Személyiségtényezők: A‐tipusú személyiség és alexitímia (az érzelemkifejezés képtelensége) Pszichiátriai zavarok: depresszió, szorongás Pszichológiai jelenségek: hipochondria, betegségtagadás, tartós szomatizáció, konverziós tünetek, demoralizáció (csüggedés), évfordulós reakció…
Nemzetközi statisztikák szerint az orvoshoz forduló páciensek átlag 20 %‐ánál nem lehet tudni, mi áll a testi panaszok a hátterében. • Gyomorfekély ‐ Helicobacter pylori a felelős, stressz ? Az egyén érzékenyebbé válik a baktériumra, ha legyengül az immunrendszere, ennek okozója viszont lehet tartós szorongás, fáradtság stb., tehát a lelki eredet. • A fejfájás hátterében lehet neurológiai probléma, szervi ok, de állhat a stressz is. • Hypertonia ‐ nagyon sokféle ok mellett ott van a stressz is (felgyorsult életvitel, információ dömping, megfelelési kényszer) • Tapasztalati tény, hogy pszichés terhelésre az IBD felerősödése, kiújulása várható, mivel a stressz‐válasznak szerves része a gyulladásos reakció beindulása.
A munkavállalók a pénz, a munkahely és a párkapcsolatok biztonsága miatt aggódnak. Ez a pályakezdőkre fokozottan érvényes! Nagy elvárásokkal szembesülnek, karrierjüket egy gazdaságilag nehezebb időszakban kell megvalósítani. Ez a generáció jellemzően jobban felismeri a stressz fizikai tüneteit, kevésbé fél bevallani, ha emiatt jelentkeznek panaszai (alvászavar, teljesítményromlás). A Brit Friedens Life felmérése szerint a 18 és 24 év közötti munkavállalók 70%‐a jelentett beteget 2011‐ben stressz miatt. 25‐34 év:54% 34 év fölött:47% 45 év fölött: 43 % Epidemiológiai adatok támasztják alá, hogy a pszichoszomatikus zavarok népegészségügyi problémát jelentenek. Reflux‐prevalenciája 20‐30% az átlagnépességben IBS‐9‐23% ISZB‐ a depresszió 15‐20%‐ban fordul elő, szorongásos zavar 5‐10%‐ban Allergiás rhinitis 10‐30% Pruritus 30%
Magyarországi helyzetkép A 27/1996. (VIII. 28.) NM rendelet 2. számú melléklete tartalmazza a bejelentendő foglalkozási megbetegedések jegyzékét . D ‐ Nem optimális igénybevétel, pszichoszociális (D15), ergonómiai kóroki tényezők. Pszichoszociális expozíció a 33/1998. (VI. 24.) NM r. 6. sz. melléklete szerint: A hierarchizáltságból, belső kapcsolatrendszerből adódó konfliktusszituációk érintettjei. Családtól távol, országon belül vagy kívül tartósan munkát végzők, a túlmunka esetenkénti igényével, rendszertelen étkezési, komfortot nélkülöző pihenési lehetőséggel. Hajléktalan munkavállalók. Külföldről áttelepült munkavállalók az áttelepülést követő első 2 évben. Állami gondozásból kikerült, munkába állt személyek a munkába állást követő 3 évben.
A fokozott pszichés terheléssel járó tevékenység (5. számú melléklet) Különösen nagy felelősség viselése emberekért, anyagi értékekért. Döntés szükségessége (nehezen áttekinthető helyzetben, új helyzetekben, hiányos és/vagy ellentmondó információk alapján, bonyolult szabályok, összefüggések utasítások alapján …) Alkotó szellemi tevékenység (zavaró ingerek környezetében, különösen bonyolult szabályok, utasítások alapján) Rutin szellemi munka (időkényszer viszonyai között, rövid idejű, egyszerű feladat változtatás nélküli állandó ismétlésével, tartósan szükséges akaratlagos figyelemmel) Különböző munkaeszközök, technológiai folyamatok pontos, gyors váltogatása időkényszer vagy különleges figyelmi követelmény eseteiben. Képernyős munkahelyeken történő munkavégzés. Emberekkel foglalkozás kötelezettsége konfliktusveszélyes helyzetben. Testi, érzékszervi, értelmi, beszéd‐ és más fogyatékos személyek nevelési‐ oktatási, ápolási‐gondozási, rehabilitációs intézményeiben, javító intézetekben nevelési, oktatási tevékenységet végzők. Szakképzett ápolói munkát végzők elmeszociális otthonokban, súlyos fogyatékosok szociális intézményeiben, szociális otthonok munkavállalói, traumatológiai, intenzív, krónikus és baleseti belgyógyászati, onkológiai, akut és krónikus elmegyógyászati osztályokon, drogambulancián.
Foglalkozási megbetegedések száma 2005‐2015 években összes fogl. megbetegedés
nem optimális igénybevétel, pszich. kóroki tényezők
pszichoszociális tényezők (D15)
2005
473
34
1
2006
339
32
1
2007
187
21
1
2008
280
27
0
2009
254
38
2
2010
274
31
3
2011
245
19
1
2012
120
13
1
2013
168
17
1
2014
191
28
2
2015
277
40
0
év
500 473
450
400
350
339
300 esetszám
280 254
250
277
274
összes fogl. megbetegedés nem optimális igénybevétel, pszich.kóroki. tényezők
245
pszichoszociális tényezők (D15)
200
191
187 168
150 120
100
50 34
38
32 21
0
27
31
40 19
1
1
1
0
2
3
2005
2006
2007
2008
2009
2010 év
28 13
17
1
1
1
2
0
2011
2012
2013
2014
2015
Pedagógus hypertonia, fejfájás, szédülés, kommunikácós zavar, depresszió miatt jelentkezett kivizsgálásra. GYES után kisegítő tagozat napközi ellátását bízták rá. Nyomasztotta a „gyerekanyag”, emiatt kérte, hogy helyezzék vissza eredeti munkakörébe. Ez nem történt meg. Idegkimerülés miatt TP. Vélemény: „A panaszok tünetek kialakulásában a pszichoszociális kóroki tényezők meghatározó szerepet játszottak.” Fogyatékos gyermekek felügyeletét nem megfelelő munkakörülmények között végző pedagógus napi 5‐8 órában volt kitéve fokozott psychés terhelésnek. A fokozott psychés terheléssel járó tevékenység játszott szerepet a szorongásos zavar kialakulásában.
26 éves ffi munkahelyén konkrét időpontban kialakult konfliktus szituáció a már korábban diagnosztizált pszichés betegségének (szorongásos zavar) dekompenzációjához vezethetett. Egy gyógyszer nagykereskedelmi vállalatnál személy‐ és vagyonvédelmi osztályvezetőként dolgozó ffi‐nél munkahelyi konfliktus szituáció és a fokozott pszichés terheléssel járó munkatevékenység játszott oki szerepet a betegség kialakulásában (közepes depressziós epizód, anxietas). 12 évig szociális ápoló, majd diplomás vezető ápoló (id. otthona, szoc. otthon). A kialakult recurrens depresszió és munkatevékenysége között ok‐okozati összefüggés nem zárható ki. Vonatgázolásos baleset szemtanúja (kalauz). A pszichés megbetegedés /F4310 Posttraumás stressz/ alapja a munkája közben tapasztalt traumatikus élmény és annak kapcsán létrejött megküzdési és feldolgozási nehézség. 10 évig történelem‐muzeológus munkakörben dolgozó nő pszichés betegségének manifesztációjában a vezetőváltás kapcsán bekövetkező sorozatos munkahelyi konfliktus szituációk szerepe valószínűsíthető.
40 éves férfi 2007 és 2012 között jegyzőként dolgozott, 2012‐ben jelentkező kevert szorongásos és depressziós zavar kialakulásában a munkahelyi konfliktushelyzet oki szerepe volt valószínűsíthető. 1992 és 2008 között bűnügyi felderítési alosztályvezető, bűnügyi osztályvezető‐ helyettes, bűnügyi osztályvezető (alezredes). 2008. 08. 01‐től áthelyezték, vizsgáló rend.fok.: százados. Vélemény: nevezett 2009. 02‐től 2009. 06‐ig tartó betegsége ‐ kevert szorongásos és depressziós zavar ‐ foglalkozási betegségként elfogadható. Ügyfélszolgálati munkatárs, pénzügyi számviteli tevékenységet is végzett, kb. 4 hónappal a GYED‐ről való visszatérése után kimerültség, szomatikus panaszok (hányinger, hasmenés), alvászavar, majd méhcsípést követően pánikroham. 2 hónap TP után szorongás, pánikrohamok miatt pszichiáterhez fordult. 6 hét TP. Soron kívüli alk.vizsgálat nem történt! Az adekvát antidepresszáns kezelés, valamint a tartós betegállomány hatására panaszai jelentősén mérséklődtek, pánikrohamai megszűntek. Vélemény: pszichés dekompenzációja és a munkahelyi túlterhelés között összefüggés valószínűsíthető.
38 éves nő szülést követően új pozícióba került a munkahelyén, rövid betanulás után igazoltan több munkát kellett végeznie, mint amennyi munkaidejében lehetséges volt, így gyakorivá vált a túlmunka. Az időkényszer keretei között végzett munka szabadságolásában is problémát okozott, így a túlterhelés végül klinikailag megállapítható pszichés kimerüléshez, szorongáshoz, pánikbetegséghez vezetett. Fegyveres szervezet tagja külszolgálaton, tartósan családjától távol, a hazaitól jelentősen eltérő éghajlatú és fokozottan járványveszélyes területen dolgozott. Eközben két súlyos fertőző betegséget vészelt át. (1993. Dengue láz, 1995. Malária) Ezek következményeként alakulhatott ki kevert szorongásos és depressziós zavara, valamint pánikbetegsége. (szomatopszichés?)
A foglalkozási megbetegedés diagnózisa összeilleszthető diagnózis ‐ klinikai diagnózis (szakorvos) ‐ a munkahelyi kóroki tényezők feltárása, igazolása A foglalkozási betegség elfogadásához elengedhetetlen a kettő közötti ok‐ okozati összefüggés igazolása. A pszichoszociális kóroki tényezők okozta megbetegedések esetében általában nagyon nehéz eldönteni, hogy a betegség kialakulásához vezető faktor a munkahelyen vagy azon kívül érte‐e az egyént. A kivizsgálás során fel kell tárni az esetleges konfliktus szituációkat, tisztázni a felmerülő ellentmondásokat. A beteg élethelyzetéhez tartozó valamennyi tényező ismerete szükséges (részletes anamnesis, gyógyszerszedés, abuzusok, szociális, kulturális és munkakörnyezeti faktorok). Sajnos változatlanul nincsenek olyan jól kidolgozott standardok, evidenciák, amelyek a gyakorló foglalkozás‐egészségügyi szakorvosok, illetve munkahigiénés szakemberek részére hathatós segítséget nyújthatnának.
Köszönöm megtisztelő figyelmüket.
