Psychoterapie d tí s CAN a PTSD stru né poznámky Zuzana K ížová
CAN a jeho terapie u d tí
CAN - definice Child abuse and neglect Dle zdravotnické komise Rady Evropy: jakékoli v domé i nev domé aktivity, kterých se dopouští dosp lý lov k (rodi , vychovatel nebo jiná osoba)na dít ti a následkem kterých dochází k poškození zdraví a zdrového vývoje dít te
Týrání T lesné: fyzické ublížení dít ti nebo nezabrán ní ublížení i utrpení dít te, v etn úmyslného otrávení nebo udušení dít te Citové: takové chování dosp lé osoby, které má vážný negativní vliv na citový vývoj dít te (verbální útoky na sebev domí dít te, opakované ponižování i jeho zavrhování, vystavování konflikt m, vyvolávání situací, kdy má dít pocit strachu, nejistoty...)
Zanedbávání nedostatek podn t , které dít pot ebuje ke zdravému fyzickému a psychickému vývoji T lesné: neposkytování p im ené výživy, oble ení, p íst eší, zdravotní pé e a ochrany Citové: neuspokojování pot eby náklonnosti, jistoty, pocitu dít te, že n kam pat í Výchovy a vzd lání: neposkytnutí možnosti pln rozvinout schopnosti tak, aby dosáhlo napln ní svého vzd lanostního potenciálu
Sexuální zneužívání nepat i né vystavení dít te pohlavnímu kontaktu, innosti i chování. Zahrnuje jakékoliv pohlavní dotýkání, styk i vyko is ování kýmkoliv, komu bylo dít sv eno do pé e, anebo kýmkoliv, kdo dít zneužívá. Takovou osobou m že být rodi , p íbuzný, p ítel, odborný nebo dobrovolný pracovník nebo cizí osoba.
Sexuální zneužívání Bezdotykové: jednání, kdy nedochází k t lesnému kontaktu (vystavování pornografii, nucení sledovat pohlavní styk, setkání s exhibicionisty) Dotykové: dochází k t lesnému styku (laskání erotogenních zón až pohlavní styk) Organizované Rituální
Diagnostická vodítka - CAN Poruchy vývoje (regrese, stagnace, , nerovnom rnost) Zanedbávání zdravotní pé e rodinou (odmítání pé e, nezájem o preventivní pé i) Známky fyzického týrání (kožní léze, popáleniny, vytrhané vlasy, t žko vysv tlitelná poran ní...) Poruchy chování (úzkost, pasivita, obranná gesta, apatie, náhlé projevy agresivity, otev ená agresivita) Poruchy v navazování soc. kontaktu ( vyhýbavé, ambivalentní, nejisté chování) Neurotické projevy ( PPP, poruchy spánku, neurotické návyky)
Diagnostická vodítka – sexuální zneužití nest ídmá masturbace (zejm. v brzkém v ku) p ed asn zahájený sexuální život a promiskuita (v etn sexuálního atakování vrstevník ) bolesti b icha, resp. podb išku no ní pomo ování poruchy p íjmu potravy
Dlouhodobé následky zneužití
1) depresivní a autodestruktivní reakce 2) zhoršené navazování mezilidských
vztah , odtažitost nebo poruchy chování 3) problémy týkající se sexuality: sexuální dysfunkce, st ídání partner , neschopnost sexuálního kontaktu chlapci mají sklon externalizovat, dívky spíše internalizují mezigenera ní p enos!
Co zhoršuje dlouhodobé následky pachatelem je velmi blízká osoba (nap . vlastní otec) akt je více sexuální (tj. hlazení a líbání traumatizuje mén než koitus) dít je velmi malé (do 9 let) pachatel je adolescent nebo mladý dosp lý do 26 let reakce matky je chladná, hostilní nebo depresivní
Reakce matek depresivní anxiózní vazba na matku, neadekvátní sebeobraz, problémy s navazováním vztah chladná úzkostn odmítavé vztahy ke všem lidem (což má následky i v kognitivní oblasti – snižuje se zvídavost) matky asto o zneužití v dí a z nejr zn jších d vod mu nezabrání klientky v dosp losti uvád jí, že je pro n snazší odpustit zneužívajícímu otci než ml ící matce
Traumatogenní dynamika 1) bezmocnost – narušování t lesné integrity 2) 3)
4)
dít te, nemožnost se bránit, ned v ra nejbližších v i n mu pocit zrady – narušení bazální d v ry stigmatizace – „Kdo porušil tabu, stal se sám tabu“ (Freud). Pachatel navíc dít kognitivn manipuluje, takže se cítí svou situací samo vinno, vyvolává to v n m pocity „zkaženého zboží“ o n ž nikdo nemá zájem (otázky typu: M že m mít ješt n kdo rád? M že si m chtít n kdo vzít, když jsem zneuct ná, špinavá?) traumatická sexualizace
Syndrom p izp sobení 1) 2) 3) 4) 5)
utajování bezmocnost svedení a p izp sobení opožd né a nep esv d ivé odhalení odvolání
Podmínky zvládnutí situace dít tem pomoc má být nad azena ostatnímu podpora dít ti (od terapeuta, matky a celého okolí) pe ující osoba má mít plnou kontrolu nad tím, co se s dít tem d je finance (k zajišt ní pot eb, nap . odd leného bydlení od zneuživatele) dovednost len týmu rozpoušt t mezilidské problémy a jejich dobrá v le zdraví a odolnost dít te optimistický p ístup všech zú astn ných, nepodlehnutí depresi, pevné morální hodnoty
Témata v terapii zneužitých Co se mi vlastn stalo? Pro se to stalo mn , m žu si za to? Pro jsem ml el/a? M l/a jsem strach? M l/a jsem z toho výhody? Líbilo se mi to? Jak m to poznamenalo? Je na první pohled vid t, že jsem byl/a zneužit/a? Mohou mne lidé p ijmout i s touto historií? Jak op t navážu vztahy?
Otázky v terapii ohlašovací povinnost sekundární viktimizace nechu slyšet o zneužívání senzacechtivost, fascinace násilím pocit vlastního pošpin ní terapeuta snaha jednat za každou cenu vlastní podobná traumata ned v ra ...
PTSD a její terapie u d tí
PTSD - definice úzkostná porucha typicky se rozvíjející po t žké stresující události, jež svou závažností p esahuje obvyklou lidskou zkušenost a bývá traumatickou pro v tšinu licí MKN-10: F43.1
PTSD – typické spoušt
e
p írodní katastrofy – záplavy, vich ice, zem t esení... vále né zážitky, dlouhodobá internace a mu ení (syndrom koncentra ního tábora) loupeže a p epadení znásiln ní a zneužití nehody a nešt stí (automobilové nehody, železni ní a letecká nešt stí, pr myslové katastrofy) ztráta smrtí – p ítomnost p i vražd , suicidiu, zabití neobvyklé události – nap . d sivý halucinatorní zážitek p i intoxikaci další, nap . stalking (MKN neuznává)
Teorie vzniku PTSD psychoanalytická – traumatický zážitek p edstavuje nebezpe í pro integritu osobnosti, proto je zvládán pomocí pop ení, disociace i identifikace s agresorem kognitivn -behaviorální – událost vyvolává úzkost postižený se vyhýbá podn t m p ipomínajícím událost (i myšlenkám na ni) úzkost se redukuje tím se posiluje vyhýbavé chování neurobiologická – protrahovaný stres zp sobuje biologické abnormity ve struktu e a funkci mozku
Specifika PTSD u d tí znovuprožívání traumatu -
podobné jako u dosp lých (d sivé sny, flashbacky...) navíc asto odehrávání p i hrách, téma traumatizující události se objevuje v kresbách a podobn
Specifika PTSD u d tí vyhýbání se vzpomínkám na trauma - vyhýbání se hovoru s rodi i (nechce p id lávat starosti - vyhýbání se hovoru s vrstevníky (pocit „nemohou mne pochopit“) - n kdy naopak pot eba s vrstevníky hovo it (pokud se neptají, pocit odmítnutí) - pocity beznad je (p ed asné v domí k ehkosti života) - pocity viny
Specifika PTSD u d tí zvýšená úzkostnost a aktivace -
zejm. poruchy spánku potíže s koncentrací problémy se separací a obava o blízké problémy s pam tí zvýšená ustrašenost hn v a podrážd nost
Specifika PTSD u jednotlivých v kových skupin 0-6 let: reakce na trauma se projevuje hlavn zvýšenou úzkostí ze separace, neznámých lidí a situací, psychosomatické obtíže 7-12 let: asté školní potíže až stažení ze situace nebo agrese, dokáží ve fantazii pozm ovat scéná události, což je iní náchyln jšími k pocit m viny, asté psychosomatické obtíže
Specifika PTSD u jednotlivých v kových skupin dospívající: pocity viny, nejistoty, autodestruktivní chování, beznad j, ztráta perspektivy, asociální chování
Postup terapie Otvírání – má vést k navázání vztahu d v ry a pochopení a zmapovat, co se dít ti stalo a jak se te cítí. Užívají se projektivní techniky (nap . volná kresba a vypráv ní p íb hu). Trauma – zahrnuje subfáze rekonstrukce zážitku, jeho propojení se smyslovými vjemy a pocity a zvládání traumatu v etn otázky budoucnosti
Postup terapie Zavírání – shrnuje celý pr b h terapie, potvrzuje pochopitelnost, realisti nost a univerzalitu pocit a prožitk dít te, nechává otev enou možnost op tovné návšt vy p i návratu obtíží
STOP model S = struktura; traumatizované dít prožívá vnit ní zmatek, strukturace asu i vztah na n j tedy p sobí blahodárn T = talking, time; rodi e asto s dít tem o traumatu nemluví (snaží se, aby zapomn lo), terapeut tedy poskytne dít ti as a sebe aby mohlo o svých zážitcích vypráv t O = organizovaná hra; hra je pro d ti p irozenou cestou k sebevyjád ení, ale traumatizované d ti se snaží své emoce udržet na uzd pomocí inhibice spontánních inností a myšlenek P = parental; nevy azovat rodi e z lé by dít te, to pot ebuje jejich podporu a pochopení
Poznámky k terapii traumatizovaných
Užívané terapeutické techniky 1) práce se stresem a podpora copingu – je 2) 3) 4)
klí ová v krizové intervenci techniky umož ující expresi prožitku a katarzi techniky sm ující k dosažení náhledu kognitivn behaviorální techniky sm ující k nácviku zvládání symptom
Co si p ejí traumatizované ob ti v terapii respekt nestigmatizovat jako nevylé itelné p ípady neodbývat léky dodávat odvahu k uzdravení v it chápat jejich ned v ru
podporovat v osvobozování od hanby a viny ponechat jim odpov dnost a svobodu rozhodování neposuzovat a neodsuzovat sm t íci ne a kritizovat
Co si p ejí traumatizované ob ti v terapii otev enost a up ímnost aby nebyly in ny odpov dnými za vzniklou situaci nenutit k odpušt ní pachatel m as a trp livost ochranu p ed nimi samými
pomoc s vyjád ením nevyjád itelného aby terapeut unesl jejich vztek, zoufalství a hr zu jejich zážitk aby je terapeut neopustil aby se jich nedotýkal bez dovolení (zejm. ob ti zneužití a znásiln ní)
Použitá literatura: Hort, V., Hrdli ka, M. et al. (2000): D tská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál. Wirtz, U. (2005): Vražda duše. Praha: Portál. Lanyadová, M., Horneová, A. (eds.). (2005): Psychoterapie d tí a dospívajících – psychoanalytický p ístup. Praha: Triton. Vizinová, D., Preiss, M. (1999): Psychické trauma a jeho terapie. Praha: Portál. Weiss, P. (ed.). (2000): Sexuální zneužívání – pachatelé a ob ti. Praha: Grada. Höschl, C., Švestka, J., Liebiger, J. (eds.): (2002): Psychiatrie. Praha: Tigis. Vaní ková, E., Provazník, K., Hadj-Moussová, Z. (1997): Sexuální zneužívání d tí – I. díl. Praha: Karolinum.
