Psychosociální problematika chronicky nemocných
„Nelze léčit oči bez hlavy nebo hlavu bez těla. Stejně tak je zbytečné se snažit vyléčit tělo bez duše.“ Platon
Podle dřívějších psychosomatických koncepcí patřila chronicky zánětlivá střevní onemocnění mezi psychosomatické choroby.
Dnes jsou považována spíše za „somatopsychická onemocnění“, jejichž obtížnost a vývoj mohou vyvolat následné psychické problémy.
Somatické příčiny chronicky zánětlivých onemocnění (Crohnova choroba, colitis ulcerosa) nejsou známé, je třeba počítat s multifaktoriálním souborem podmínek: - genetické faktory - abnormální lokální imunologické procesy ve střevní sliznici -mikrobiologické faktory - způsob výživy - účinky nejrůznějších medikamentů (orální antikoncepce) -účinky nikotinu (pravděpodobně proto, že zužuje cévy).
Na psychické a psychosociální faktory chronicky zánětlivých střevních onemocnění dnes existují rozporné názory: Baštecký, Šavlík a Šimek ve své publikaci určité psychosociální aspekty uvádějí: - -nadměrná pořádkumilovnost, čistotnost, nutkavé rysy chování, strach před realitou - - závislost na dominantní osobě a separační úzkost - - za významnou považují ztrátu klíčové osoby nebo sociálního vztahu (hrozící, symbolická, reálná).
Psychoterapeutické postupy jsou pak vedeny stavem onemocnění: - v akutní fázi je pozornost zaměřená na zajištění pocitu bezpečí umožněním regrese do závislosti – relaxací v hypnóze, autogenním tréninkem. - terapeutický vztah založený na důvěře a empatii je pak východiskem podpůrné psychoterapie, která pak v klidovém období může přejít do specifičtějších metod podle osobní a sociální problematiky pacienta. - bývá důležitá též partnerská nebo rodinná terapie. Zajímavé – Crohnova nemoc zaznamenala v posledních několika desetiletích prudký vzestup. Ve státech třetího světa je však prakticky neznámá.
Psycholog Hans Morschitzki – psychosomatické oddělení na zemské klinice v Linci – vidí psychosociální problémy nemocných spíše jako následek než jako příčinu onemocnění. Osobnostní faktory: nejsou specifické vlastnosti, které bychom mohli považovat za příčinu nemoci stavy, jako zvýšená depresivnost, úzkostnost a emoční labilita, jsou spíše její následky psychoanalytické koncepce, podle nichž jsou příčinami choroby interindividuální problémy (např. strach ze ztráty blízké osoby, strach ze selhání, konflikt mezi touhou po závislosti a touhou po nezávislosti nebo konflikt mezi důvěrností a odstupem) nebyly empiricky potvrzeny.
Rodinná situace– příliš silná vazba mezi matkou a dítětem je nyní chápána spíše jako důsledek než jako příčina nemoci. Kritické životní zážitky– nelze prokázat jasnou souvislost mezi kritickými životními zážitky a rozvojem choroby. Je zřejmé, že psychické a psychosociální faktory mají nepatrný význam pro vznik chronických zánětlivých onemocnění střev, zato jsou velmi podstatné při dalším vývoji nemoci. Stres– stresové faktory způsobují často zhoršení symptomů. Psychická zátěž a snížení kvality života v důsledku nemoci: - břímě samotného léčení - nejistota, jak se nemoc bude dále vyvíjet -ztráta energie a výkonnosti (neschopnost pracovat) - obavy ze ztráty kontroly nad vyprazdňováním - negativní důsledky pro rodinu a partnerství - deprese a úzkostné poruchy
Psychologicko – psychoterapeutická léčebná opatření – - cílem je zlepšit kvalitu života - psychoedukace (sdělování informací) - relaxační cvičení - strategie zvládání konfliktů - odvrácení nemocného od jeho stálého úzkostného sledování symptomů a nadměrně šetrného postoje vůči sobě, odvedení jeho pozornosti k vnějšímu světu - kognitivně-behaviorální terapie - psychoanalyticky orientovaná psychoterapie
Pouze medikamentózní terapie jsou jako samostatný způsob léčby natrvalo málo úspěšné. Nejúspěšnější formou léčby tělesných i duševních symptomů je kombinace psychoterapie, relaxačních technik a medikamentózní léčby. Biopsychosociálně orientované pojetí je jakýmsi středem mezi dvěma krajnostmi koncepcí, které psychickým faktorům přisuzují buď přímo kauzální roli nebo vůbec žádnou.
• • •
Nejznámější a nejpropracovanější teorií o komunikaci je TRANSAKČNÍ ANALÝZA, jejímž autorem je kalifornský psychiatr Eric Berne.
Každý signál, každá zpráva, kterou vysíláme, vychází z určitého psychologického stavu a naladění, ať si je uvědomujeme nebo ne. Role tvoří pouze rámec skutečného jádra naší osobnosti ( i když je můžeme vnímat jako svoji neoddělitelnou součást nebo si nedokážeme představit, že bychom některou měli postrádat). Transakční analýza vychází z předpokladu, že naše JÁ má kromě životních rolí tři svébytné vnitřní stavy, které se v jednotlivých rolích mohou uplatňovat. Tyto tři stavy nazval Berne
DOSPĚLÝ
RODIČ
DÍTĚ
Každý z nás má v sobě kus svého JÁ, které se bude cítit, vnímat, myslet a reagovat způsobem, který v něm zůstal z doby, kdy byl dítětem. Je v nás také část, která bude vystupovat racionálně a dospěle a část, která se hlásí k tradičním rodičovským odkazům, zákazům, a příkazům, a která bude reprodukovat, co mu poskytli jeho pečující a současně trestající a kritičtí rodiče.
Dítě: - je uvolněné a v jistém smyslu sobecky orientované, bez zábran, bez logiky - je zcela závislé na svém okolí - jeho poznání světa se rozšiřuje jednak samostatným hledáním, jednak výchovnými vlivy v nejširším slova smyslu. Výchovné vlivy vedou k poznání, že některé chování je přijímáno a odměňováno, jiné odmítáno nebo dokonce trestáno. - naučí-li se v tomto vývojovém stadiu, že nejlepší způsob, jak si získat pozornost, je plakat, bude mít v budoucnosti tendenci používat častěji tento způsob jako „ověřený“. Naučí-li se, že úspěšnou cestou je „zlobení“ a předvádění se nebo naopak „slušné chování“, stanou se tyto postupy významným základem k budoucím projevům.
D ÍT Ě - potřebuje lásku, bezpečí a jistotu a určitou dávku tělesného kontaktu - má nízkou stresovou toleranci a nesnáší dlouho nadměrnou úroveň dráždění a nadměrný přísun podnětů - špatně snáší opačný stav deprivace, stav bez kontaktu - nedostává-li se mu pohlazení, zlobí a „koleduje si o pár pohlavků“ Pohlazení a pohlavky se stávají v průběhu vývoje symbolickými. Jejich potřeba však trvá a jejich sbírání pokračuje způsobem, který jsme se v dětství naučili. - má v sobě prvky závislosti, nejistoty, zkratového přístupu, magického myšlení, zvídavosti, ale také hněvu, závisti frustrace a manipulačních technik.
DOSPĚLÝ: - vnáší do našeho myšlení a jednání logickou strukturu - hodnotí objektivně daná fakta a sestavuje z nich závěry - uvažuje bez emocí a bez předsudků - na rozdíl od dětských „proč?“ je jeho nejčastější pracovní otázkou „jak?“ - je schopen zpracovávat i několik programů současně a na základě dostupných dat, vlastních i získaných znalostí a logického úsudku předpovídat některé děje.
RODIČ: obsahuje v sobě hodnotový systém, etiku, morálku a tradici shrnuje postoje, názory a schémata, která jsme od dětství nevědomě přebírali od rodičů a dalších důležitých osob našeho života vystupuje rezolutně, z pozic jistoty, která se tváří neochvějně, i když zdaleka nemusí být v souladu s objektivní skutečností („Maminka a pan primář mají vždycky pravdu.“) vystupuje buď v ochranitelské nebo karatelské či mentorské poloze. -
Tyto zásady jsou součástí praktické, hodnotové i etické tradice. Uchylujeme se k nim, když se dostaneme do tísně (to je častěji než si uvědomujeme) a řídíme se pak jimi jako závazným programem bez ohledu na to, zda je to adekvátní.
Pacient je ve stavu DÍTĚTE, které se raduje, zlobí, trucuje a pláče, bojí se, trpí nejistotou, nemyslí, chce apod.
Od lékaře předpokládá, že bude RODIČEM, v jehož zadání je, že ví, ochraňuje, nabádá, ale také trestá a zakazuje, hodnotí, kritizuje a hlásá jednoznačné pravdy.
Zde vznikají psychologické kořeny pro vznik a udržování paternalistického, nesymetrického, ale oboustranně udržovaného modelu v medicíně.
Tento model má své velké výhody i nevýhody: - při prvním setkání navozuje potřebnou atmosféru bezpečí a jistoty - je výhodný při řešení nekomplikovaných problémů - je na místě v akutních případech - při déletrvajícím vztahu, např. při chronických onemocněních, s ním nelze vystačit. DĚTSKÝ přístup je poznamenán závislostí, plnoprávný člověk však takovou míru závislosti většinou dlouho nesnáší. Snaží se z ní vymanit a způsoby, kterými to dělá jsou způsoby dětské. Proto se jeho tahy ze všeho nejvíc podobají „mazaným“, ale z vývojového hlediska nezralým způsobům z dětství.
DÍTĚ v nás je hravé a oblíbenou hrou řady nemocných je hra „Na policajty a na zloděje“, neboli „Zkus mě nachytat!“, při níž pacient maskuje svou neochotu ke spolupráci celou řadou podvodů a fint, jimiž v závěrečném úhrnu poškozuje sám sebe, nicméně bezprostředně má pocit vítězství. Pocit výhry nikoliv nad chorobou nebo postižením, ale pocit výhry ve hře rozehrané s ošetřujícím lékařem, který se v jeho očích stal „nepřítelem“, nad kterým je třeba zvítězit.
DÍTĚ má sníženou frustrační toleranci a daleko dříve než zralá osobnost reaguje hněvem, agresí či trucovitým odmítáním čehokoliv. Na tyto pocity a projevy má nemocný právo, ale není žádoucí, aby se udržoval pouze v této poloze. Všechna již zmíněná rizika dětského přístupu k problému jsou pádným důvodem k tomu, aby se lékař přičinil o rozvinutí komunikace v rovině DOSPĚLÝ – DOSPĚLÝ.
K rozvinutí komunikace v rovině DOSPĚLÝ – DOSPĚLÝ je nutný taktní přístup, který: - ponechá lékaři „vrchní ruku“ ve vztahu a nevezme pacientovi pocit bezpečí, jistoty a nezbytné ochrany - otevírá prostor pro společnou činnost, za jejíž průběh a výsledky nese každý z účastníků svůj díl odpovědnosti. Cílem postupu je vychovat z pacienta „zasvěceného experta na svou nemoc“, „odborníka“, který ví, co a jak má dělat a proč. Ze slovníku lékaře by se pak měly vytrácet výrazy jako : „musíte, nesmíte, má se, nemá se, vždycky, nikdy“. Ze slovníku pacienta by pak měla mizet různá „nechci a nemohu, proč“ apod. a objevovat se slova ze slovníku DOSPĚLÉHO a z odborného názvosloví. Pocit kontroly situace snižuje úzkost a zlepšuje kvalitu života.
Je třeba nezapomínat ani na RODIČOVSKÉ struktury. Sebelepší racionální přístup je odsouzen k nezdaru, jestliže RODIČ k němu zaujme negativní stanovisko („co bys chodila na nějakou prohlídku, u nás v rodině nikdy žádná rakovina nebyla“). Má-li se dosáhnout dobré spolupráce s pacientem, je důležité se obrátit na jeho PEČUJÍCÍHO RODIČE. To znamená, že pacient musí být přijat jako jedinečná a hodnotná osobnost, což mu umožní, aby byl takto schopen přijmout i sám sebe, což je pro uzdravující proces nezbytné. Je nezbytné, aby nemocný nejen věděl jak účelně postupovat, ale aby to zároveň ve svém hodnotovém systému pokládal za dobré, správné a hodnotné. Jinak může pacient vyrukovat se svými „svatými pravdami“, které jsou v rozporu s racionální koncepcí léčby, nebo si je nechá pro sebe, ale bude podle nich jednat.
Transakční analýza popisuje některé způsoby komunikace jako HRY, které mají svá pravidla a dost uniformní průběh. Nikdo z nás není ušetřen některých neurotických či nezralých způsobů, všichni hrajeme nějaké HRY a necháme se vtahovat do HER našich bližních. V lékařské profesi jde o to, aby tyto hry nebyly na úkor lékařů ani pacientů. Hra ANEBY: Z původně plánovaného věcného rozhovoru se stává dialog mezi stále více popuzeným RODIČEM (lékařem) a nezvládnutelným DÍTĚTEM (pacientem).
Podobných HER je celá řada a stávají se sociální pastí, do níž padají ty nejlepší úmysly. Všem je společné obecné schéma, které spočívá ve vzájemné výměně rolí v tzv. dramatickém trojúhelníku. Tyto role mohou být označeny jako perzekutor
spasitel
oběť
Pro pacienty označované jako „ničitelé koryfejů“ je tato hra programovou náplní. Ve hře však může být i směs dobré víry a naivity, oboustranná neochota čelit nepříjemné realitě, nadměrná touha pomoci a regrese pacienta k dětským stadiím s magickým myšlením.
„Dobrý den“, pozdravil nemocný malý princ. „Dobrý den“, řekl počítač. Byl to moderní počítač naprogramovaný na stanovení kompletní diagnózy. „Proč se ptáš ty místo lékaře?“ zeptal se nemocný malý princ. „Protože díky mně ušetří doktor spoustu času. Znalci to vypočítali. Ušetřím doktorovi sto padesát tři minuty za den.“ „A co udělá doktor s těmito sto padesáti třemi minutami?“ „Cokoli bude chtít …“. Kdyby měl můj doktor sto padesát tři minuty nazbyt, řekl si nemocný malý princ, chtěl bych, aby si se mnou chvíli povídal. (R.Beerová: „Malý princ a počítač)
Děkuji za pozornost
a přeji hezký zbytek dne
