Psychomotorická terapie u osob se schizofrenií: klíčové otázky, cíle, překážky a vědecké důkazy Davy Vancampfort, Marc De Hert, Hella Demunter, Michel Probst U.P.C.-K.U.Leuven, campus Kortenberg, België Narušené vnímání těla, možnosti zacházení se stresem, psychomotorické poruchy, sedavý způsob chování a s tím související zvýšená somatická komorbidita – to vše je východiskem pro přístup pomocí psychomotorické terapie. Rostoucí počet vědeckých studií a klinických poznatků podporuje u osob se schizofrenií právě tento terapeutický přístup.
Cíle psychomotorické terapie u schizofrenie V posledních letech získává psychomotorická terapie u osob se schizofrenií větší pozornost (Probst et al., 2010). Možný přínos psychomotorické terapie zůstával ve zdravotnictví dlouhou dobu nejasný. Potenciální hodnota psychomotorické terapie je dodnes často přehlížena a to i přesto, že již v roce 1986 přináší Hare zprávu o intervenci zaměřené na pohyb a tělo při léčbě osob se schizofrenií. Existuje několik přístupů k psychomotorické terapii. Zaprvé je schizofrenie charakterizována především jako období akutních psychotických příznaků s tzv. pozitivními příznaky jako jsou bludy, halucinace, zmatenost; a s doprovodnými příznaky jako je strach, deprese, podezíravost či rozrušení, jakož i agrese, zneužívání návykových látek či absence povědomí o chorobě. Psychotické období se střídá s obdobím remise (dočasným vymizení projevů nemoci). Během období remise může dojít k určitému, někdy i značnému zlepšení, ale také k výskytu negativních příznaků jako je psychomotorická zpomalenost, rychlé duševní vyčerpání, kognitivní poruchy a oploštění emočního prožívání. Pečlivé pozorování zdravotního stavu ukazuje, že lze nalézt cesty k psychomotorické terapii. A to zejména s ohledem na narušené vnímání těla, somatické komorbidity v důsledku sedavého způsobu chování, užívání antipsychotik, psychomotorických poruch a obtíží, které mají osoby se schizofrenií při zacházení se stresem a strachem. Narušené prožívání těla se může u osob se schizofrenií v akutní fázi skládat ze somatických halucinací a bludů, z poruch vnímání bolesti, z jednání dle zkušeností z vlastního těla, ze sebezraňování se a z poruchy percepce těla (McGilchrist en Cutting 1995; Priebe & Rohricht, 2001; Koide et al., 2002). Po akutní fázi jsou zmiňovány další poruchy v prožívání těla. Člověk posuzuje tvar těla nebo určité části těla nereálně (Loh et al., 2008). Zároveň člověk
1
nemá dostatek důvěry ve vlastní tělo, obzvláště došlo-li k přibrání na tělesné váze způsobené medikací antipsychotiky (De Hert et al., 2008). Člověk se necítí „svůj” ve vlastním těle. Signály těla jsou nesprávně nebo nejsou vůbec interpretovány (Koide en Tamaoka, 2006; de Haan & Fuchs, 2010). Druhým možným východiskem psychomotorické terapie je somatická komorbidita v důsledku fyzické neaktivity (De Hert et al., 2009; Vancampfort et al., 2010a). Sotva 25% pacientů splňuje zdravotní doporučení účastnit se minimálně 150 minut týdně střední intenzity fyzické aktivity (Faulkner et al, 2006). Tento sedavý životní styl přispívá ke zvýšenému riziku kardiovaskulárních a metabolických poruch a ke snížení aerobní a svalové kondice (Vancampfort et al., 2010a). U osob se schizofrenií je prevalence obezity 1,5 až 2 krát vyšší a prevalence diabetes 2 krát vyšší (De Hert et al., 2009). Schizofrenie patří také mezi 5 nejčastějších poruch, které omezují počet zdravých let života pacienta (World Health Organisation 2008). Průměrná délka života osob se schizofrenií je až o 20 let kratší než u běžné populace a očekávání kratší délky života stále narůstá (Saha et al., 2007). Třetím východiskem psychomotorické terapie jsou psychomotorické poruchy (Morrens et al., 2008). Hlavní psychomotorické poruchy, které tvoří možnou indikaci pro psychomotorickou terapii jsou psychomotorické zpomalení, drobné neurologické abnormality v senzorické integraci, motorická koordinace a vykonávání následných komplexních motorických pohybů a další výraznější odchylky jako parkinsonizmus a dyskineze. Kromě toho může mít medikace různými antipsychotiky vedlejší účinky na motoriku, např. parkinsonizmus, stereotypie, manýrování, akatizie a dystonie. V tabulce 1 jsou tyto psychomotorické poruchy vysvětleny. Tabulka 1. Popis nejčastějších poruch psychomotoriky u schizofrenie. Porucha rigidita
parkinsonizmus dyskineze stereotypie akatizie dystonie
Popis ztuhlé držení těla; i přes pokusy o pohyb tuhost, nepružnost, fenomén “ozubeného kola” (při pokusu o pohyb kloubů pacienta je pohyb trhaný a naráží na odpor) svalová ztuhlost s fenoménem “ozubeného kola”, třes (svalové napětí/ třes), hypokineze, ztráta mimiky mimovolní neúčelné pohyby, často přítomny nepřetržitě bezúčelné opakování jednoduchých pohybů subjektivní stížnost na neklid, může být spojena s kompulzí, neklidným přecházením, nutkáním k pohybu abnormální držení těla nebo křeče svalů hlavy, krku, končetin nebo trupu
2
Na závěr přehledu lze uvést, že osoby se schizofrenií mají obzvláště malou schopnost zvládat stres a pocity strachu. Zkušenosti se strachem a stresem jsou u schizofrenie také často spojovány s nárůstem symptomů (van Winkel et al., 2008). Počínaje systematickým pozorováním zmiňovaných příznaků, může psychomotorický terapeut sestavit léčebný program z rozdílných kroků. V další části se podrobněji zabýváme daným psychomotorickým pozorováním.
Psychomotorická terapie: kvalitní pozorování je základ V rámci psychomotorické terapie jsou rozlišovány různé fáze (Everts et al., 2002). První fáze se zaměřuje na stabilizaci stavu, ve kterém se pacient nachází. Je třeba obnovit narušenou schopnost zátěže. Pozorování a diagnostika ozřejmí základní specifické příznaky, které stojí v popředí.
Prostřednictvím
vlastního
pozorování
přináší
psychomotorický
terapeut
multidisciplinární zpětnou vazbou ošetřujícímu týmu. Tento tým je pod supervizí psychiatra a skládá se kromě psychomotorického terapeuta také ze zdravotních sester, psychologů, kreativního terapeuta, muzikoterapeuta, sociálního pracovníka a lékaře, který se zaměřuje na somatickou péči. Vlastní psychomotorické vyšetření se skládá z pozorování a vyhodnocení úrovně aktivity, vnímání těla, fyzických schopností, úrovně stresu a psychomotorického poškození. Přehled možných nástrojů měření, které mohou být použity, je uveden v tabulce č.2. Tabulka 2. Popis nejpoužívanějších nástrojů měření v rámci psychomotorické terapie u osob se schizofrenií. Nástroje měření Aspekty orientované na tělo: - Polostrukturovaný rozhovor - Leuven observation scales for use in psychomotor therapy - Dotazníky - Body Image Deviation - Body Weight, Image and Self-Esteem (B-WISE) - Physical Self Perception Profile - Body Distortion Questionnaire
Odkazy De Hert et al., 1998 Van Coppenolle et al., 1989 Koide en Tamaoka, 2006 Awad et al., 2004; De Hert et al., 2006 Fox, 1990 in Vancampfort et al., 2010c Fisher, 1970 in Priebe & Röhricht, 2001
- Percepční (zaměřené na vnímání těla) – technika papírtužka: - Image Marking Procedure: označení místa, které Askevold, 1975 in Priebe & terapeut ukazuje na těle výkresu, na vlastním těle Röhricht, 2001 - Konfigurační techniky (vyjádřit preferenci tvaru těla, která
3
by ideálně odpovídala tvaru vlastního těla) - Figure Rating Scale Fyzické aktivity: - Akcelerometr - Dotazníky - International Physical Activity Questionnaire - Yale Physical Activity Scale - Baecke Physical Activity Questionnaire Tělesná zdatnost: - Šestiminutový test chůze
Faulkner et al., 2006 Craig et al., 2003 in Faulkner et al., 2006 DiPietro et al ., 1993 in Lindamer et al., 2008 Baecke, 1982 in Vancampfort et al., 2010c ATS, 2002 in Vancampfort et al., 2010d Oja en Tuxworth in Vancampfort et al., 2010e
- Testová baterie Eurofit Psychomotorické poruchy: - Abnormal Involuntary Movement Scale - Barnes Akathisia Rating Scale - Unified Parkinson Disease Rating Motor Scale - Brief Motor Scale - Extrapyramidal Symptom Rating Scale
-
Stunkard et al., 1983 in Loh et al., 2008
Guy, 1976 Barnes, 1989 Martinez-Martin et al., 1994 Jahn et al., 2006 Chouinard en Margolese, 2005
Úroveň stresu: - Fyziologické parametry (krevní tlak, tepová frekvence, Chen et al., 2009 teplota prstů) - Dotazníky - State Anxiety Inventory Spielberger et al., 1970 in Vancampfort et al., 2010f Na začátku příjmu zahájí ošetřující lékař téměř vždy léčbu antipsychotiky. Zvláštní pozornost je v rámci psychomotorického pozorování věnována také možným psychomotorickým vedlejším účinkům (psychomotorické poruchy a zvýšení tělesné hmotnosti). Na základě psychomotorického pozorování je zahájena léčba. Jak bude zřejmé z následující kapitoly, tato léčba probíhá v několika fázích. Leuven observation scales for use in psychomotor therapy: příklad nástroje pozorování (dle Probst, 2004) Leuven observation scales for use in psychomotor therapy jsou zaměřeny na pozorování v rámci programů “pohyb a tělesnost” a na formulování velmi konkrétních cílů pro terapii. Cílem je získat informace na základě pozorování specifických psychomotorických vlastností. Rozlišujeme 9 kategorií: (1) citové vztahy, (2) sebejistota, (3) aktivita, (4) schopnost uvolnit se, (5) kontrolovaný pohyb, (6) soustředění se na situaci, (7) expresivita v pohybu,
4
(8) verbální komunikace, (9) regulace výkonu. Tyto psychické funkce jsou obvykle promítnuty do chování při pohybu. Každá kategorie se skládá ze 7 bodové škály v rozmezí -3 až +3. Dva koncové body poukazují na poruchu, střední bod (0) slouží k označení normálního chování. Toto skóre je založeno na pozorování během několika po sobě jdoucích sezení, ve kterých jsou zahrnuty jak pohybové situace, tak činnosti zaměřené na tělo. V následujícím textu jsou uvedeny velmi stručné a obecné příklady pozitivních či negativních příznaků sestavených dle položek Leuven observation scales for use in psychomotor therapy.
1. Citové vztahy Pacienti s negativními příznaky mají poměrně omezené kontakty. Vyhýbají se očnímu kontaktu a o ostatní projeví menší zájem. Vyjadřovaných emocí je oploštěné.
2. Sebejistota Negativní příznaky se u pacientů projevují v chování při pohybu. Jsou málo podnikaví, váhají, pochybují, jsou málo asertivní nebo hledají podporu. Pacienti s megalomanickými bludy (blud = pozitivní příznak) se domnívají, že dokáží vše, nicméně často selhávají. Vnucují se jako ústřední postava. Někdy nespravedlivě znevažují úspěchy druhých.
3. Aktivita Pacienti s pozitivními příznaky mohou být motoricky neklidní. Jejich pohybová intenzita může být příliš vysoká. Obtížně vydrží v klidu sedět v průběhu sezení nebo programu. Někdo může být například aktivní ještě dříve, než je pohybová aktivita dovysvětlena. Pacienti s negativními příznaky se často znovu uzavřou do sebe, jsou více pasivní, málo energičtí a projevují nedostatek iniciativy.
4. Schopnost uvolnit se Napětí v důsledku pronásledování bludy se může projevit v chování při pohybu. Pohyby jsou prkenné, nepružné, nervózní nebo napjaté. Pacient se nepohybuje plynule, spíše „hranatě”. Držení těla je napjaté. Pohyby probíhají s malou amplitudou.
5. Kontrolovaný pohyb Nadměrně kontrolované pohyby provázené strachem, který je spojen s některými halucinacemi nebo bludy. Je možné je zaznamenat během psychomotorického pozorování v následujících popisech chování: dotyčný se pohybuje odměřeně; neudělá ani pohyb navíc; 5
pohybuje se nadměrně kontrolovaným způsobem, přičemž je jeho pohyb přehnaně rozpracován do jednotlivých bodů; pohyb je kompulzivně kontrolován a k zahájení aktivity tak pacient potřebuje více času. 6. Soustředění se na situaci Vzhledem k přítomnosti sluchových halucinací může být chování při pohybu nepozorné, bez zájmu, nemotivované nebo nestálo vytrvalé. Pacient nesleduje pohybovou situaci a zdá se, že je neustále zabrán v myšlenkách. Nezvládne vydržet pohybovou aktivitu až do konce a je rychle rozptylován věcmi, které s pohybovou situací nesouvisí. Pozornost na danou aktivitu ztěžuje také chaotické a dezorientované chování.
7. Expresivita v pohybu Nízká expresivita jako negativní příznak se může projevit i ve výrazu tváře, která zůstává stále stejná. Nebo v držení těla, které se mění tak málo, až má člověk skoro dojem, že se jedná o sochu. Pohybové vyjádření zůstává často, i přes úspěšné zkušenosti, nezměněné.
8. Verbální komunikace Verbální komunikace je rovněž negativní příznak, který se odráží ve skutečnosti, že se člověk nedovede verbálně vyjadřovat. Například při oslovení odpovídá pacient jednotlivě, velmi stručným způsobem. Mluví potichu a sotva slyšitelně.
9. Regulace výkonu V psychomotorickém pozorování máme regulací výkonu na mysli to, do jaké míry se pacient soustředí na některé události, pravidla chování a pravidla hry. Pro dezorganizované osoby nebo například pro osoby s megalomanickými bludy je z nejrůznějších důvodů obtížné se pohybovat v rámci předem stanoveného pohybového rámce.
Psychomotorická terapie v první fázi Pacienti jsou v této fázi často ještě akutně psychotičtí a jsou tak přijati na oddělení se zvýšeným dohledem. Hlavním úkolem je vytvoření málo podnětného, strukturovaného a bezpečného prostředí (Probst, 2004). V závislosti na úrovni stresu a strachu, bezpečnosti a možnostech pacienta fungovat ve skupině, je zahájena skupinová nebo individuální psychomotorická terapie. Během prvního sezení věnuje psychomotorický terapeut pozornost
6
především způsobu zahájení kontaktu a iniciativy, přítomnosti psychotického chování nebo výroků, náladě a afektu, schopnosti koncentrace a pozornosti a schopnosti organizace. Cílem první fáze psychomotorické terapie založené na pozorování je (1) vybudovat kontakt, (2) vytvořit závazek, (3) snížit napětí, (4) získat kontrolu nad vlastním chováním, (5) získat kontrolu nad vlastním tělem a (6) získat kontrolu a vyladit se na zařízení a okolí (Everts e.a., 2002). Postoj terapeuta je podpůrný, klidný a v případě potřeby stanovuje hranice. Důležité je, že v první fázi nabízí psychomotorický terapeut bezpečí. Za tímto účelem nabízí jasný rámec. Tím, že neposkytuje zbytečně mnoho informací, brání přílišné stimulaci pacienta. Také aktivity samy o sobě mají jasnou strukturu času, prostoru a především jasně předdefinovaný průběh. Přístupné, rozpoznatelné a na pohyb orientované činnosti poskytují rozptýlení a uvolnění, které přispěje ke stabilizaci stavu. Psychomotorická terapie pomáhá pacientům zaměřit svou pozornost na rozpoznatelné a přístupné věci „tady a teď“ a soustředit se na ně. Psychomotorický terapeut hledá společně s pacientem dobrou rovnováhu mezi „zatížením” a „zatížitelností”. Přitom přihlíží k pacientově omezené schopnosti soustředit se a ke zvýšené roztěkanosti. Bezpečnost je pacientovi zajištěna také tím, že terapeut jasně stanovuje možnost pacienta kdykoli si odpočinout nebo terapii ukončit před koncem programu, pokud by nastaly obtíže. Příklad: badminton jako pracovní forma v rámci první fáze psychomotorické terapie Viktor byl před týdnem přijat na oddělení se zvýšeným dohledem. V posledních měsících se začal více a více zanedbávat a izolovat v důsledku paranoidních myšlenek. Také při příjmu se díval po podivných místech, zda tam neobjeví podezřelé senzory. Psychiatr zahájil léčbu antipsychotiky. Poté požádal psychomotorického terapeuta, aby během sezení pozoroval případné psychotické chování pacienta, jako možné motorické vedlejší účinky medikace. Na druhé straně byl Viktor požádán, aby se postupně účastnil aktivit ve skupině. Během úvodního rozhovoru bylo zřejmé, že je Viktor napjatý. Byl motoricky neklidný, neudržoval oční kontakt a málo hovořil. Psychomotorický terapeut mu stručně vysvětlil možné celkové cíle psychomotorické terapie. Zároveň uvedl, že pohyb může být zdravý způsob uvolnění napětí a frustrace z posledních týdnů. Viktor sám sdělil, že to by určitě potřeboval. Dříve hrál badminton v klubu a hra by mu určitě udělala radost. Nicméně měl pocit, že společná hra ve skupině je na něj ještě příliš brzy. Individuální program badmintonu by mu zatím vyhovoval více. Byly tedy vytvořeny jasné dohody o účelu tohoto programu (snažit se zdravým způsobem uvolnit vnitřní napětí a zbavit se s tím souvisejícího 7
motorického neklidu = motorické cíle), společné opuštění oddělení a používání materiálu. První program bude trvat maximálně 15 minut ve sportovním sále centra. V průběhu programu byla nápadná svalová ztuhlost a třes. Viktor neudržoval oční kontakt a často se zdál nepozorný. Během badmintonu byly však jeho pohyby méně hranaté a křečovité. Viktor se pohyboval rychleji a jeho mimika byla výraznější. Stále však zůstával nepozorný. Po 10 minutách Viktor sdělil, že se chce vrátit. Uvedl, že mu hra nabídla uvolnění od přítomných stresujících myšlenek. Po cvičení byla uzavřena dohoda, že příští týden se budou konat ještě dvě individuální hry badmintonu, vždy po 15 minutách. Pak se bude situace dále řešit, anebo se Viktor již bude cítit na to jít se skupinou. Při druhém cvičení vypadal Viktor již fyzicky uvolněnější. Bylo dohodnuto, že při tomto cvičení bude kladen důraz na trvalou pozornost. Během hry Viktor nebo psychomotorický terapeut střídavě počítali úspěšné údery při hře (kognitivní cíl). Počítání bylo během druhé hry pro Viktora ještě příliš obtížné. V rámci třetího cvičení byl tento cíl tedy znovu opakován. Při třetí hře bylo počítání již jednodušší. Viktor byl během této hry méně rozptýlený. Společně s Viktorem byla dohodnuta ještě čtvrté individuální cvičení, v rámci kterého bude pozornost zaměřena na společnou hru (=sociální cíl). Společné úsilí Viktora a psychomotorického terapeuta při čtvrtém cvičení bylo sladit jejich chování při hře tak, aby dosáhli co možná nejvyššího počtu přihrávek, aniž by se míček dotkl země. Předem bylo stanoveno, že cílem je i poskytovat druhému co nejvíce verbálních i neverbálních zpětných vazeb. Viktor předčil vlastní očekávání. Převzal iniciativu a občas řídil společnou hru. Byla pojmenována úspěšná zkušenost. Od příštího cvičení se chce Viktor pokusit jít hrát společně se skupinou. Dohodlo se, že sám sdělí, pokud to na něj bude již příliš. V tom případě bude odpočívat na lavičce. Psychomotorický terapeut bude Viktora během tohoto cvičení relace pozorovat podle Leuven observation scales for use in psychomotor therapy, aby mohl následně formulovat další konkrétní individuální cíle. Psychomotorická terapie ve druhé a třetí fázi Druhá fáze psychomotorické terapie je zaměřena na zachování získané schopnosti zátěže a třetí fáze na zvýšení kapacity. Předpokladem pro začátek těchto fází je, že psychotické příznaky jsou méně výrazné. Často je řeč o negativních příznacích a/nebo o depresivních symptomech. Ve druhé a třetí fázi psychomotorické terapie již pacient musí mít povědomí o nemoci (vědomí, že trpí duševní nemocí; povědomí o specifických projevech a příznacích; připsání symptomů duševní nemoci; vědomí o nutnosti léčby; sociálních důsledcích apod.). V centru pozornosti jsou následující cíle: (1) učit se cítit příznaky napětí, (2) budovat realistické vnímání těla, (3) budovat sebejistotu, (4) začlenit fyzickou aktivitu do 8
každodenního života a (5) učit se žít s omezeními. Ve třetí fázi, zvyšování kapacity, probíhá (1) učení se rozpoznávat zdroje stresu, (2) seznamování se a převedení coping strategie do praxe a (3) vyrovnávání se s vlastními omezeními. V obou těchto fázích je přístup psychomotorického terapeuta rovněž podpůrný a motivující. Ve třetí fázi je pacient podporován, aby přijal aktivní roli. Terapeut motivuje, vysvětluje a kde je zapotřebí, opakuje. Chvílemi může zaujímat konfrontační přístup. Tím si je pacient vědom svého chování a případných negativních důsledků. Ve druhé a třetí fázi léčby je možné pracovat s různými druhy programů. Kromě programu „fitness a zdraví“ může být například nabídnut i „program uvolnění“. Možné obecné cíle psychomotorické terapie u schizofrenie V této kapitole stručně diskutujeme pět hlavních cílů druhé a třetí fáze terapie. Tyto obecné cíle mohou být na základě psychomotorického pozorování ještě více konkretizovány. Regulace napětí Jak pohybově-orientované metody (např. plavání, procházky, jízda na kole, fitness, badminton...), tak metody orientované na tělo (např. dechová cvičení, yoga, tai-chi, mindfulness, progresivní svalová relaxace, automasážní techniky) podporují pacienty při snižování napětí. Společně s pacientem jsou hledány aktivity, které rád dělá, které mu pomohou a jsou pro něj dosažitelné. Během psychomotorické terapie mohou pacienti experimentovat s řadou dovedností a aktivit. Příklad: progresivní svalová relaxace jako metoda v rámci druhé a třetí fáze psychomotorické terapie Johana byla před dvěma týdny znovu přijata na oddělení z důvodu sluchových halucinací. Hlasy se dostávaly do popředí, zejména pokud byla Johana v napětí. Psychiatr nasadil antipsychotika a sdělil, že Johana by se ráda naučila uvolňovací techniky. Proto požádal psychomotorického terapeuta o vypracování návrhu činností. Z úvodního setkání s psychomotorickým terapeutem bylo zřejmé, že Johana se stále ještě zdráhá podílet se na všem, co by mělo něco společného s pohybem. Nechtěla být členem vycházkové skupiny. Cvičení yogy, uvolňovací programy ve vodě a fitness programy v ní v této chvíli ještě vyvolávaly odpor. Progresivní svalovou relaxaci, která se konala jednou týdně, byla ochotná zkusit. Bylo dohodnuto, že relaxaci vydrží minimálně třikrát. Program trvá 25 minut a probíhá na místě, které je upraveno k relaxaci a uvolnění se.
9
Progresivní svalová relaxace byla původně vyvinuta Edmundem Jacobsnem (1934 a 1939) a v mnoha psychiatrických zařízeních je nedílnou součástí psychomotorické terapie. Smyslem progresivní svalové relaxace je, aby se Johana pomocí napínání a uvolňování svalových skupin naučila vnímat každé rozpoznatelné napětí. Kromě toho se má také naučit uvolnit vlastní svalové napětí. V původní metodě bylo procvičováno 30 svalových skupin. Bernstein a Borkovec (1973) snížili počet svalových skupin na 16, které se ukázaly být stejně účinné jako původních 30 cvičení (Bernstein a Carlson, 1993). V rámci psychomotorické terapie bylo s Johanou dohodnuto procvičování devíti svalových skupin: svaly (a) na čele, (b) šíje a krku, (c) ramen a horní části zad, (d) dominantní ruky a předloktí, (e) ne-dominantní ruky a předloktí, (f) dominantního stehna, (g) ne-dominantního stehna, (h) dominantního lýtka a (i) ne-dominantního lýtka. Za hlasového vedení psychomotorického terapeuta jsou svalové skupiny zatnuty přibližně na 6-8 vteřin a následně na 30 vteřin uvolněny. Každá svalová skupina je procvičována dvakrát za sebou. Po devíti svalových skupinách potřebovala Johana tři minuty pro úplné uvolnění svalů. Během prvního cvičení si Johana uvědomila, že napětí cítila především mezi lopatkami. Psychomotorický terapeut navrhnul, aby se během následujících dvou cvičení zaměřili speciálně na oblast ramen. Během druhé a třetí relaxace byla proto prováděna cvičení se zvláštním důrazem na oblast ramen. Na konci třetího cvičení následoval hodnotící rozhovor, během kterého Johana uvedla, že jí cvičení pomohlo. Bylo s ní dohodnuto, že se zúčastní ještě minimálně dalších tří cvičení. Během těchto tří cvičení bude důraz kladen na uplatnění technik v každodenním životě. Nejprve v klidných situacích. Poté, co budou zmapovány stresující momenty, budou použity v daných stresových situacích. Budování realistického prožívání těla Jakmile odezní psychotická fáze, lze začít pracovat přímo s prožíváním těla. Různé aspekty, které mohou být řešeny jsou dojmy, výrazy a komunikační úkoly. Úkoly spojené s dojmy jsou zaměřeny na tělo, resp. na poznání těla prostřednictvím smyslů neohrožujícím způsobem. Také lze hovořit o cvičení sensory awareness. Je možné rozlišovat mezi cvičeními až k masáži těla (s použitím nejrůznějších materiálů jako míče, polštáře s jádry nebo ve druhé fázi pomocí přímého fyzického kontaktu), použitím vod a mindfulness. Cvičení masáže těla a programy ve vodě jsou zaměřené na obnovení schopnosti učit se „cítit” různé vnější formy těla. Během mindfulness je věnována pozornost vnímání dechu a signálů těla v klidu a v pohybu. Lze pracovat také s cvičeními yogy vleže a ve stoje. Tato cvičení, stejně jako relaxační cvičení, musí být samozřejmě prováděna pouze v prostředí bezpečném pro pacienty. Dotyční mají za cíl (znovu) zažít sami sebe prostřednictvím interoreceptorů a 10
proprioreceprorů. Odtud bude pokračováno v dalším budování vědomí myšlení, cítění a jednání. Expresivní úkoly mají za cíl naučit se vyjádřit zkušenosti, postřehy a pocity. I v průběhu sezení je na to kladen důraz. Komunikační úkoly zahrnují úkoly důvěry a spolupráce. Důraz je kladen na sdílení pocitů a myšlenek ve vztahu k ostatním. Začlenění pohybu do každodenního života Progresivní terapeutické programy zaměřené na pohyb, které mají dobrou supervizi, jsou v lékařském světe obecně přijímány (Sallis, 2009). Nicméně je důležité, aby si psychomotorický terapeut byl vědom skutečnosti, že i pro běžnou populaci je velmi obtížné účastnit se třikrát týdně konkrétní pohybové aktivity (Blair et al., 1996). Pro osoby s psychickými problémy je pravidelná účast na pohybové aktivitě ještě obtížnější (Richardson et al., 2005). Kromě motivace pacientů k pravidelné účasti na sportu a fitness by proto měla být pozornost věnována i způsobům, jak a kdy začlenit pohyb do každodenních aktivit.
Budování sebejistoty Psychotické epizody zapříčiňují poškození pacientovy sebejistoty. Psychotické příznaky poznamenají pacienta. Pacient zjistil, že některá jeho vnímání neodpovídala realitě. Také určité jeho dovednosti se zmenšily. Mnoho pacientů trpí negativními příznaky a kognitivní funkce jsou často sníženy ve srovnání s premorbidní úrovní. To vede k tomu, že nemohou být plněny některé činnosti/ úkoly (např. pokud jde o péči o sama sebe). U mnoho pacientů je přítomna nejistota ohledně budoucnosti. Všechny tyto aspekty vážně ovlivňují pocit sebejistoty. V rámci psychomotorické terapie jsou prováděny zmiňované aktivity, které přinášejí pozitivní zkušenosti. Pacienti tak mají pozitivní zkušenosti a zaměří se na to, co bude následovat (= stimulování zdravých stránek). Pravidelným opakováním stejných aktivit dělá pacient pokroky, které přispívají k zažívání úspěchů. Pohybové aktivity, které pacienti v minulosti cvičili s potěšením, zviditelňují jejich zdravé chování. Hra badmintonu se stává aktivnější, dynamičtější a pružnější. Pacienti přejímají více iniciativy v kontaktu (např. vyšší přihrávky při badmintonu). Nakonec jsou pacienti stimulováni a podporováni k zapojení do pohybových aktivit při další terapii. Zpočátku to může být během organizovaných volnočasových aktivit. Učit se žít s omezeními V rámci psychomotorické terapie jsou pacienti konfrontování s tělesným a mentálním omezením. Při pohybu si člověk uvědomí ztrátu kondice. Během relace yogy si je člověk 11
vědom snížení schopnosti koncentrace a přítomnosti negativních příznaků. Fyzická komorbidita zahrnuje mnoho fyzických omezení, které dříve neexistovaly. Je důležité nabídnout prostor k diskuzi zkušeností s těmito omezeními a zároveň nabízet naději na zlepšení. Pacientům je doporučováno nepřekračovat své limity, ale nejprve se je naučit přijímat. Je zdůrazňováno, že pravidelně opakovaná cvičení automaticky posouvají hranice i bez toho, aniž by o to člověk nějak zvláště usiloval. Překážky a obecné problémy psychomotorické terapie u schizofrenie Z výše uvedeného je zřejmé, že psychomotorický terapeut provádí psychomotorický výzkum tím, že nabízí dýchací, uvolňovací a sebepozorovací cvičení a pohybové aktivity, při nichž pacientovi pomáhá ke znovuobnovení více realistického obrazu sama sebe, dobré vládání stresu a aktivnímu životnímu stylu. Lidé se schizofrenií zažívají mnoho překážek, které brání změnám jejich chování (Bellack & DiClemente, 1999; Martino, 2007). V této části uvádíme stručný přehled nejčastějších překážek. Hlavní překážkou aktivity jsou negativní příznaky. Pacienti se schizofrenií jsou často bez elánu. Mají nedostatek energie způsobený poruchou hladiny dopaminu, vedlejších účinků léků a/ nebo psychosociálními faktory. Porucha pozornosti, porucha paměti, potíže s abstraktním uvažováním a problémy soustředit se na strategie a cíle ztěžují pacientovi možnost integrovat do každodenního života zvládání stresu a dovednosti orientované na tělo a pohyb. Nemožnost sebereflexe komplikuje hodnocení o vlastní efektivitě. Kromě toho vedou sociální omezení také k tomu, že je obtížné sdělovat cíle a potřeby svému okolí. Vedle negativních příznaků a sociálních omezení komplikují motivační proces také bludy, halucinace a chaotické jednání, které společně brání adekvátnímu jednání. Tyto překážky se týkají některých konkrétních bodů psychomotorické terapie u osob se schizofrenií (Bellack & DiClemente, 1999; Carey et al., 2007). Sezení a cvičení probíhají, jak bylo uvedeno výše, velmi jasně a strukturovaně v čase, prostoru a organizaci. Informace a zpětná vazba jsou optimálně poskytovány po menších částech. Psychomotorický terapeut ideálně podporuje pacienty v naučení se některých dovedností, které pak postupně kombinuje s dalšími. Předepsané jednání (např. kartičky s vyobrazením cvičení) poskytují dobrý výchozí bod. Zpětnou vazbu je možné také zapsat. Nakonec je důležité, aby si psychomotorický terapeut, který pracuje s pacienty se schizofrenií, byl vědom toho, že pracuje s omezeným seznamem možností a cílů. Zejména pokud je pro pacienta obtížné formulovat si vlastní cíle. Cíle by měly být rozloženy do konkrétních a jasných aktivit nebo konkrétních kroků, aby bylo
12
dosaženo požadovaného cíle. Na základě těchto kroků je možné se soustředit konečně na pomoc pacientů při hledání sociální opory. Závěrem: důležitost vědeckého výzkumu Je důležité, aby psychomotorická terapie dovedla své přínosy vědecky prokázat. V oblasti duševního zdraví je stále více nutné, aby léčba byla prováděna na základě vědeckých poznatků. Zde jsou krátce diskutovány důležité výsledky vědeckého výzkumu a důkazů u psychomotorické terapie schizofrenie. V současné době zatím nebyla zveřejněna ani jedna meta-analýza o psychomotorické terapii schizofrenie. Důkazy o efektivitě z meta-analýzy jsou považovány za nejvyšší úroveň důkazů. Meta-analýza doplňuje předchozí výsledky výzkumů za účelem získání postřehů a pohledů, které nejsou možné na základě samostatných studií. Zatím nebyla zveřejněna dostatečně relevantní studie o psychomotorické terapii schizofrenie, aby mohla být provedena meta-analýza. Částečně proto, že psychomotorická terapie není celosvětově jednotná forma terapie (Probst et al., 2010). Jsou různé cílové skupiny, intervence a použití měření výsledků. Proto je obtížné vyvozovat závěry. I když chybí meta-analýza, existuje celá řada publikovaných přehledových článků, které se týkají intervence zaměřené na pohyb a tělo u schizofrenie. V těchto přehledových článcích byly nalezeny pozitivní efekty na pozitivní a negativní příznaky u intervence zaměřené na pohyb (Faulkner & Biddle, 1999; Faulkner, 2005; Vancampfort et al., 2010g). Navíc, jak intervence zaměřené na tělo(obzvláště progresivní svalová relaxace a yoga), tak intervence zaměřené na pohyb (aerobní cvičení) vedou ke snížení strachu a stresu (Vancampfort et al., 2010h). Je známo, že osoby se schizofrenií mají poměrně omezený repertoár mechanismů zvládání pocitů strachu a stresu. Psychomotorická terapie jako léčebná metoda založená na důkazech je zajímavou perspektivou ke zvládání stresu; pacienti se schizofrenií často zneužívají návykové látky (např. alkohol, konopí), aby potlačili pocity strachu a pocity stresu (Gregg et al., 2007). Také to je důkaz blahodárných účinků aerobního cvičení a posilování kardiometabolické a svalové zdatnosti. Cvičební programy mohou u lidí se schizofrenií vést například k úbytku až 4% váhy. Je prokázáno, že úbytek hmotnosti o 3-5% významně snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění (Vancampfort et al., 2009). Další zajímavou perspektivu k minimalizaci psychomotorických vedlejších účinků antipsychotické medikace nabízí cueing = udělování pokynu (resp. nabídnutí externích podnětů – vizuálních, zvukových nebo somatosenzorických). Nabídnutí externích podnětů (např. postupným zvyšováním rychlosti na běžícím pásu) vede k menším poruchám hybnosti (Vancampfort et al., 2010h). Význam masážních technik by měl být také zkoumán. Zatím neexistuje žádný vědecký důkaz o 13
blahodárných účincích na narušené vnímání těla. Vlastní zkušenosti klientů a pozorování psychomotorických terapeutů ukazují, že psychomotorická terapie zlepšuje tělesnou rovnováhu, právě tak jako uvědomování si signálů těla (např. během stresu). Více kontrolované studie mohou tyto kvalitativní zjištění potvrdit (Vancampfort et al., 2010h). Zjištění z přehledových studií by měla být interpretována s nutnou opatrností. Především proto, že je zde velmi omezený počet nalezených intervenčních studií. Kromě toho se tyto intervence liší dobou trvání, intenzitou a frekvencí. Metodologické kvality jsou často dostatečně vysoké, ale mohly by být ještě zlepšeny. Kromě toho je u osob se schizofrenií obzvláště obtížné přenést vědecké poznatky do praktické roviny. Schizofrenie je velmi heterogenní onemocnění, které zahrnuje širokou škálu somatických komorbidit a individuálně přizpůsobenou farmakologickou léčbu. Nejvhodnější se zdá být individuálně přizpůsobená psychomotorická terapie. Tento článek zde předložil první pokus. K vypracování souboru konkrétních pokynů je opravdu zapotřebí více následných kvantitativních a kvalitativních studií.
14
Reference American Thoracic Society (ATS). ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Resp Crit Care Med 2002;166: 111-117. Awad GA, Voruganti LNP. Body weight, image and self-esteem evaluation questionnaire: development and validation of a new scale. Schizophr Res 2004;70:6367. Baecke J, Burema J, Frijters J. A short questionnaire for the measurement of habitual physical activity in epidemiological studies. Am J Clin Nutr 1982;36:936942. Barnes TR. A rating scale for drug-induced akathisia. Br J Psychiatry 1989;154: 672-676. Bellack AS, DiClemente CC. Treating substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv. 1999;50:75-80. Bernstein DA, Borkovec TD. Progressive Relaxation Training. Champaign, IL: Research Press; 1973. Blair SN, Booth M, Gyarfas I, Iwane H, Marti B, Matsudo V, Morrow MS, Noakes T, Shephard R. Development of public policy and physical activity initiatives internationally. Sports Med. 1996; 21(3):157-163. Carey KB, Leontieva L, Dimmock J, Maisto SA, Batki SL. Adapting motivational interventions for comorbid schizophrenia and alcohol use disorders. Clin Psychol;14: 39-57. Chen WC, Chu H, Lu RB, Chou YH, Chen CH, Chang YC, O'Brien AP, Chou KR.. Efficacy of progressive muscle relaxation training in reducing anxiety in patients with acute schizophrenia. J Clin Nurs 2009; 18: 2187-2196. Chouinard G, Margolese HC. Manual for the Extrapyramidal Symptom Rating Scale. Schizophr Res.2005; 76(2-3):247-265 Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, Pratt M, Ekelund, U, Yngve A, Sallis JF, Oja P. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc. 2003;35:1381-1395. de Haan S, Fuchs T. The ghost in the machine: disembodiment in schizophrenia: two case studies. Psychopathology. 2010;43:327-333. De Hert M, Bussel J, Lindström E, Abrahams F, Franens C, Peuskens J. PECC, Psychosis Evaluation tool for Common use by Caregivers. Antwerpen: EPO, 1998. De Hert M Peuskens B, Winkel R van, Kalnicka D, Hanssens L, van Eyck D, Wyckaert S, Peuskens J. Body weight and self-esteem in patients with schizophrenia evaluated with B-WISE. Schizophr Res. 2006;88(1-3):222-6. De Hert M, Schuers V, Vancampfort D, vanWinkel R. Metabolic syndrome in people with schizophrenia: a review. World Psychiatr. 2009;8(1):15-22. DiPietro L, Caspersen CJ, Ostfeld AM, Nadel ER. A survey for assessing physical activity among older adults. Med Sci Sports Exerc 1993;25:628-642. Everts L, Fabius M, Gouwerok A, Mijnster C. [Psychomotor therapy module: psychotic Disturbances]. Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische therapie; 2002. Faulkner G, Biddle S. Exercise as an adjunct treatment for schizophrenia: A review of the literature. J Ment Health. 1999;8:441-57. Faulkner G. Exericse as an adjunct treatment for schizophrenia. In: Faulkner G, Taylor A, editors. Exercise, health and mental health: Emerging relationships. London: Routledge; 2005. p. 27-45. Faulkner G, Cohn T, Remington G. Validation of a physical activity assessment tool for individuals with schizophrenia. Schizophr Res. 2006;82(2-3):225-231. Fisher S. Body experience in fantasy and behaviour. Appleton Century, New York; 1970. Fox KR. The Physical Self-Perception Profile manual. DeKalb, IL: Office for 15
Health Promotion, Northern Illinois University; 1990. Gregg L, Barrowclough C, Haddock G. Reasons for increased substance use in psychosis. Clin Psychol Rev. 2007;27(4):494-510. Guy W. ECDEU assessment manual for psychopharmacology. Rockville, Md: US Dept. of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, National Institute of Mental Health, Psychopharmacology Research Branch, Division of Extramural Research Programs; 1976. Hare M. Physiotherapy involvement with schizophrenia. Physiotherapy in Psychiatry. London: William Heinnemann Medical Books; 1986. Jacobson E. You must relax. Chicago: University Press; 1934. Jacobson E. Progressive relaxation. Chicago: University Press; 1939. Jahn T, Hubmann W, Karr M, Mohr F, Schlenker, R. Heidenreich T, Cohen R, Schröder J. Motoric neurological soft signs and psychopathological symptoms in schizophrenic psychoses. Psychiatr Res 2006;142:191-199 Koide R, Iizuka S, Fujihara K, Morita N. Body image, symptoms and insight in chronic schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci. 2002;56(1):9-15. Koide R, Tamaoka A. Body image deviation in chronic schizophrenia, new research. In: Kindes M, editor. Body Image: New research .New York: Nova Science Publishers; 2006. p. 145-97. Loh C, Meyer JM, Leckband SG. Accuracy of body image perception and preferred weight loss strategies in schizophrenia: a controlled pilot study. Acta Psychiatr Scand. 2008;117(2):127-32. Martinez-Martin P, Gil-Nagel A, Gracia LM, Gómez JB, Martínez-Sarriés J, Bermejo F. Unified Parkinson’s Disease Rating Scale characteristics and structuree. The Cooperative Multicentric Group. Mov Disord 1994;9: 76-83. Martino S. Contemplating the use of motivational interviewing with patients who have schizophrenia and substance use disorders. Clin Psychol. 2007;14:58-63. McGilchrist I, Cutting J. Somatic delusions in schizophrenia and the affective psychoses. Br J Psychiatry. 1995;167(3):350-361. Morrens M, Hulstijn W, Sabbe BG. [Psychomotor symptoms in schizophrenia: the importance of a forgotten syndrome]. Tijdschr Psychiatr. 2008;50(11):713-724. Oja P, Tuxworth B. Eurofit for Adults: Assessment of health-related fitness. Finland: Council of Europe Publishing; 1995:1-13. Priebe S, Rohricht F. Specific body image pathology in acute schizophrenia. Psychiatry Res. 2001;101(3):289-301. Probst M. [Psychomotor therapy on an acute psychiatric care unit]. In: Simons J, editor. Actuele Themata uit de Psychomotorische Therapie.Leuven: Acco; 2004. p. 156-166. Probst M., Knapen J, Poot G, Vancampfort D. Psychomotor therapy and psychiatry: what’s in a name? The Open Complementary Medicine Journal. 2010. In press. Richardson C, Faulkner G, McDevitt J, Skrinar GS, Hutchinson DS, Piette JD. Integrating physical activity into mental health services for persons with serious mental illness. Psychiatr Serv. 2005; 56:324-331. Saha S, Chant D, McGrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry. 2007;64(10):1123-31. Sallis RE. Exercise is medicine and physicians need to prescribe it! Br J Sports Med. 2009;43:3-4. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Manual for the State-Trait Anxiety. Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psycholo-gists Press; 1970. Stunkard A, Sorenson T, Schulsinger F. Use of the Danish Adoption Register for the study of
16
obesity and thinness. In: Kety SS, Rowland LP, Sidman RL, Matthysse SW, editors. The genetics of neurological and psychiatric disorders. New York: Raven, 1983. p.115-120. Vancampfort D, Knapen J, Hert M De, Winkel R van, Deckx S, Maurissen K, Peuskens J, Simons J, Probst M. Cardiometabolic effects of physical activity interventions for people with schizophrenia. Phys Ther Rev. 2009;14(6):388-98. Vancampfort D, Knapen J, Probst M, van Winkel R, Deckx S, Maurissen K, Peuskens J, De Hert M. Considering a frame of reference for physical activity research related to the cardiometabolic risk profile in schizophrenia. Psychiatry Res. 2010a;177(3):271-279. Vancampfort D, Probst M, Sweers K, Maurissen K, Knapen J, De Hert M. Relationships between obesity, functional exercise capacity, physical activity participation and physical self-perception in people with schizophrenia. 2010c.Submitted for publication. Vancampfort D, Sweers K, De Hert M, Probst M, Knapen J, van Winkel R, Van Eyck D, Maurissen K. [Test -retest reliability of the 6-minute walking test in persons with schizophrenia]. In Simons J, editor. Actuele Themata uit de Psychomotorische Therapie. Leuven: Acco; 2010d. p. 55-68. Vancampfort D, Probst M, Sweers K, Maurissen K, Raepsaet J, Knapen J, De Hert M. Measuring health related fitness in persons with schizophrenia: reliability and correlates of EUROFIT test battery items. 2010e. Submitted for publication. Vancampfort D, De Hert M, Knapen J, Wampers M, Demunter H, Deckx S, Maurisen K, Probst M. State anxiety, psychological distress and positive well-being responses to yoga and aerobic exercise in people with schizophrenia. Dis Rehab. 2010f. In press. Vancampfort D, Probst M, van Winkel R, Peuskens J, Maurissen K, Demunter H, De Hert M. [The therapeutic value of physical exercise for people with schizophrenia.]. Tijdschr Psychiatr. 2010g;52(8):565-574. Vancampfort D; Knapen, J, De Hert M, Deckx S, Raepsaet J, Remans S, Probst M. [Fysiotherapy in schizophrenia: a review of the literature]. Ned Tijdschr Fysiother. 2010g. In press. Van Coppenolle H, Simons J, Pierloot R, Probst M, Knapen J. The Louvain observation scales for objectives in psychomotor therapy. Adapt Phys Act Q. 1989; 6: 145-153. van Winkel R, Stefanis NC, Myin-Germeys I. Psychosocial stress and psychosis. A review of the neurobiological mechanisms and the evidence for gene-stress interaction. Schizophr Bull. 2008;34(6):1095-105. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva: WHO; 2008.
17
