MASARYKOVA UNIVERZITA Filozofická fakulta
Psychologický ústav
DIPLOMOVÁ PRÁCE Problematika kompliance u klientů s ADHD
Mgr. Alena Butulová
Vedoucí diplomové práce: PhDr. Zdenka Stránská, Ph.D. Brno 2015
Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla veškerou literaturu a jiné prameny, které jsem použila. V Brně, dne 29. listopadu 2015
............................................................... Alena Butulová
2
„Celek je více než suma částí.“ /Aristoteles/
3
Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí mé diplomové práce PhDr. Zdence Stránské, Ph.D. za vstřícnost a podporu při zpracování vlastního námětu práce, její inspirativní a cenné rady. Dále bych chtěla poděkovat mé rodině za trpělivost, se kterou mne podporovali ve studiu a tolerovali ztrátu času, který bych jinak věnovala jim. Alena Butulová
4
OBSAH ÚVOD .................................................................................................................................... 8 TEORETICKÁ ČÁST ....................................................................................................... 10 1
DEFINICE KOMPLIANCE A DALŠÍCH PŘÍBUZNÝCH POJMŮ ................... 10
2
SYNDROM ADHD NA POČÁTKU 21. STOLETÍ ................................................ 11
3
4
2.1
Klasifikační systémy syndromu ADHD................................................................ 12
2.2
Podstatné rozdíly mezi DSM-IV, DSM-5 a ICD-10 ............................................. 13
2.3
Kritéria pro diagnostiku HKP podle MKN-10 ...................................................... 14
2.4
Kritéria pro diagnostiku ADHD podle DSM-5 ..................................................... 15
2.5
Epidemiologie ADHD/HKP.................................................................................. 16
2.6
Etiologie a patogeneze .......................................................................................... 17
DIAGNOSTIKA ADHD/HKP .................................................................................. 18 3.1
Diagnostický proces, jeho význam a vliv na navázání kompliance ...................... 18
3.2
Diagnostika ADHD/HKP v dětském věku a dospívání ....................................... 21
3.3
Diagnostika ADHD/HKP v dospělosti.................................................................. 23
CHARAKTERISTICKÉ PROJEVY ADHD/HKP ................................................ 25 4.1
Význam znalosti symptomatologie ADHD/HKP ................................................. 25
4.2
Poruchy pozornosti................................................................................................ 26
4.3
Impulzivita ............................................................................................................ 28
4.4
Poruch aktivity ...................................................................................................... 29
4.5
Motivace jako problém ......................................................................................... 30
4.6
Obtíže s pamětí ...................................................................................................... 31
4.7
Organizace času .................................................................................................... 33
4.8
Selhávání při řešení problémů a sebehodnocení ................................................... 34
5
4.9 4.10
Emoční prožívání a jeho regulace u klientů s ADHD/HKP .................................. 35 Problémy v oblasti sociálních kompetencí ........................................................ 36
5
KOMORBIDNÍ PORUCHY U KLIENTŮ S ADHD/HKP.................................... 38
6
SPECIFIKA VÝVOJE OSOBNOSTI SE SYNDROMEM ADHD/HKP ............. 40
7
INTERDISCIPLINÁRNÍ PŘÍSTUP K ADHD/HKP ............................................. 45
8
KOMPLIANCE VE VZTAHU K VĚKU KLIENTA S ADHD ............................. 49
9
TERAPIE ADHD/HKP ............................................................................................. 52 9.1
Co předchází terapii ADHD/HKP u dětí a adolescentů? ...................................... 52
9.2
Edukace jako základ kompliance .......................................................................... 53
9.3
Psychoterapie ADHD/HKP ................................................................................... 55
9.4
Psychofarmakoterapie ADHD/HKP ..................................................................... 58
9.5
Vzdělávací instituce a jejich role v terapii ADHD/HKP ...................................... 63
9.6
Metodika školní práce s klientem s ADHD/HKP ................................................. 65
10 RODINA A JEJÍ POTENCIÁL PŘI PÉČI O KLIENTA S ADHD/HKP............ 71 11 ZÁVĚR TEORETICKÉ ČÁSTI .............................................................................. 75 EMPIRICKÁ ČÁST .......................................................................................................... 76 12 CÍLE VÝZKUMU A VÝZKUMNÁ OTÁZKA ...................................................... 76 13 METODOLOGIE VÝZKUMU ................................................................................ 77 14 POPIS SOUBORU VÝZKUMNÝCH OSOB .......................................................... 78 15 POPIS PRACOVIŠTĚ .............................................................................................. 78 16 METODA SBĚRU DAT A JEJICH ZPRACOVÁNÍ ............................................ 79 KAZUISTICKÉ STUDIE ................................................................................................. 82 17 Kazuistika číslo 1 ......................................................................................................... 82 17.1
Základní údaje o klientovi ................................................................................. 82
17.2
Analýza shromážděných podkladů .................................................................... 82
6
17.3
Závěr popisné analýzy ....................................................................................... 89
18 Kazuistika číslo 2 ......................................................................................................... 91 18.1
Základní údaje o klientce................................................................................... 91
18.2
Analýza shromážděných podkladů .................................................................... 92
18.3
Závěr popisné analýzy ....................................................................................... 99
19 Kazuistika číslo 3 ....................................................................................................... 101 19.1
Základní údaje o klientovi ............................................................................... 101
19.2
Analýza shromážděných podkladů .................................................................. 102
19.3
Závěr popisné analýzy ..................................................................................... 108
20 Kazuistika číslo 4 ....................................................................................................... 110 20.1
Základní údaje o klientovi ............................................................................... 110
20.2
Analýza shromážděných podkladů .................................................................. 110
20.3
Závěr popisné analýzy ..................................................................................... 118
21 DISKUSE .................................................................................................................. 120 22 DOPLŇKOVÉ TELEFONICKÉ ŠETŘENÍ ......................................................... 121 ZÁVĚR ............................................................................................................................. 123 SEZNAM TABULEK ...................................................................................................... 125 SEZNAM PŘÍLOH.......................................................................................................... 126 SEZNAM LITERATURY .............................................................................................. 127
7
ÚVOD Tématem diplomové práce je problematika kompliance u klientů se syndromem ADHD. Touto poruchou trpí přibližně 3-7 % dětské populace a téměř polovina těchto dětí se svých potíží nezbaví ani v dospělosti a musí se s nimi nadále potýkat. Jedná se o syndrom nejrůznějších příznaků, které dotčeným komplikují osobní, rodinný i pracovní život. Nejčastěji jsou zmiňovány poruchy pozornosti, impulzivita a hyperaktivita, ale výčet potíží je mnohem delší. Aby byl život klientů co možná nejméně zasažen, je nutné věnovat jim specifickou dlouhodobou
péči.
Zejména
ona
dlouhodobost
se
jeví
jako
zásadní.
Cesta
od terapeutického vedení a spolupráce s institucemi, rodinou a klientem k terapii dospělého s hyperkinetickou poruchou, nebo v ideálním případě ke kompenzaci obtíží, je velmi náročná. Nedílnou součástí péče o klienty s hyperkinetickou poruchou chování je zcela jistě kvalitní kompliance. V případě kompliance u hyperkinetických poruch jde nejen o odezvu klienta, ale i o spolupráci mezioborovou, která umožní spolupracovat i klientovi. Obtíže v nastavení systému jsou mnohdy příčinami nespolupráce na straně pacienta. Co je zásadní pro spolupráci? Kde jsou rizika? S čím se vlastně každý se zúčastněných potýká? Na co nezapomenout a co je nejasné? Jaké vnitřní motivy narušují spolupráci ze strany klientů? Ráda bych toto téma uchopila detailněji, neboť znalost možností i rizik je cestou ke zkvalitnění péče. Oficiální politika v péči o klienty s ADHD/HKP, nebo dokument, který by propojil vědomostní základny v provázaný celek s jasně strukturovanými rolemi, v České republice schází. Cílem práce je hledat inspiraci za našimi hranicemi. Je možné, že by tudy mohla vést cesta ke kvalitnější péči? Empirická část diplomové práce je věnována kazuistickým šetřením, přičemž cílem je zpřesnit vhled do případu jednotlivce a prakticky ho využít při práci s dítětem či adolescentem ve Středisku výchovné péče. Prostřednictvím příběhů z praxe a jejich analýzy zmapujeme fungování multidisciplinární péče, závěry využijeme k reflexi a návrhu případných změn v nastavení terapeutického plánu pro jednotlivce. Budeme hledat
8
odpovědi na otázky: Jak se vlastně daří ona kompliance v konkrétním případě? Jaké problémy jsou ve vztahu ke komplianci řešeny? Co se jeví potřebné? Věřím, že další pohled na problematiku syndromu ADHD bude obohacením pro práci s těmito klienty.
9
TEORETICKÁ ČÁST
1
DEFINICE KOMPLIANCE A DALŠÍCH PŘÍBUZNÝCH POJMŮ Již v úvodu k diplomové práci hovoříme o pojmu kompliance, který vnímáme
jako metaforu pro požadavek rodičů a učitelů, ale často i psychologů a psychiatrů. Ptají se, kdy už konečně začne poslouchat, plnit povinnosti, nezapomínat? Co vlastně termíny kompliance, adherence, konkordance či spolupráce znamenají? Kolik společného je v jejich obsahu sdíleno? A který termín se vlastně hodí k problematice syndromu ADHD? V případě kompliance (užíváno i compliance) je nejčastěji citována definice, která hovoří o komplianci jako o míře shody pacientova jednání s doporučeními a radami získanými od zdravotníků (Haynes, Sackett 1979). V opačném slova smyslu se jedná o nekomplianci
(noncompliance), neboli nesoulad mezi pacientovým jednáním
a doporučeními, které dostal. Toto pojetí nadřazuje doporučení odborníků nad pacientovo rozhodnutí a svobodnou vůli a málo akcentuje fakt, že se jedná o akt dvou zúčastněných stran a léčený subjekt je odsunut do pasivní role příjemce a toho, kdo případně selhává (Baštecká, 2003). Reakcí k nutnosti připsat větší podíl pacientovu rozhodnutí přijmout změny a léčebné procesy vedoucích k úzdravnému procesu je užívání termínu adherence, který zdůrazňuje právě roli klienta/pacienta. Tento pojem je také více užíván ve spolupracujících nemedicínských oborech, jako je sociální péče či psychologie. V tomto pojetí je tedy případný odklon od doporučení k léčbě vnímán jako chování pacienta/klienta, které není ve shodě s doporučeními a současně je vědomě voleno. Jde o akt svobodné vůle, který je třeba takto vnímat, nikoli o selhání (Horne, Weinman, Barber et al., 2005). Pojem konkordance (concordance) je úžeji spjat s procesem konzultace a komunikace mezi lékařem a pacientem. Dobrá konkordance znamená, že se pacient rozhodl respektovat lékařova doporučení, ví jak a proč má léky užívat, je informován a rozumí tomu, jak mu mají léky pomoci, k jakému cíli jejich užívání směřuje,
10
ale současně zná i případná rizika. Stěžejní je proces komunikace s pacientem, který cílí na nalezení
shody
o
příčinách
onemocnění,
pomůže
překonat
pochyby,
zaměří
se na vysvětlení tam, kde pacient neporozumí, či si vytvořil vlastní koncept (Horne, Weinman, Barber et al., 2005). Kromě výše popsaných bývá užíván pojem spolupráce či kooperace. Psychologický slovník (Hartl, Hartlová, 2010) pod heslem kooperace uvádí, že se jedná o součinnost, spolupráci několika osob zaměřenou k dosažení téhož cíle. Jistě
bychom
nalezli
další
způsoby,
jak
pojmenovat
spolupráci
v rovině lékař a pacient, psycholog a klient/pacient, rodič a dítě s ADHD, či učitel a žák se speciálními vzdělávacími potřebami. Co je ovšem nejdůležitější, je skutečnost, že péče o jakéhokoli pacienta/klienta má naději na úspěch pouze tehdy, pokud se zabýváme podmínkami, obtížemi a okolnostmi, které onu spolupráci, adherenci, komplianci či konkordanci komplikují nebo usnadňují a hledáme řešení s představou, že se jedná o vzájemný proces, nikoli jednostranné selhání nebo úspěch. Termín kompliance v názvu diplomové práce odráží skutečnost, že klienti s ADHD/HKP jsou v České republice stále spíše vnímáni jako ti, kdo mají poslechnout rady lékaře a vyhovět doporučením. Tento druh poruchy je však většinou předurčuje k pravému opaku. Neumí se srovnat s doporučeními, stále někde něco schází či přebývá a často je třeba je ke spolupráci přivést právě laskavostí, budováním terapeutického vztahu. Užívání termínu kompliance v dalším textu bude voleno v souladu s vědomím, že pro mnohé autory jde o termíny natolik blízké adherenci a spolupráci, že je možné je zaměnit (DiMateo, DiNicola, 1982) a představuje tedy jejich souhrn. České slovo spolupráce a jeho opak ve formě nespolupráce může vyvolávat příliš velkou nežádoucí emoční odezvu, přesto jej budeme rovněž užívat.
2
SYNDROM ADHD NA POČÁTKU 21. STOLETÍ
Následující oddíl je věnován popisu syndromu ADHD a to zejména s přihlédnutím ke skutečnostem, které jsou ve vztahu k tématu diplomové práce klíčové a aktuální. Necílíme na historický exkurz, ale nelze pominout fakt, že hyperkinetickými
11
poruchami se lékaři, psychologové, speciální pedagogové a další spřízněné profese intenzivně zabývají již nejméně 40 let, ale i v předchozích obdobích se nejednalo o problematiku neznámou. Počátky zkoumání jsou datovány nejméně 100 let zpět (Černá, 2002; Sparrow, Erhardt, 2014). Značný rozvoj v poznání hyperkinetických poruch byl v posledních dekádách umožněn zejména rozvojem moderních zobrazovacích technik a zkoumáním genetických zákonitostí. Rozsah vědění o fungování centrální nervové soustavy nabylo zcela nových rozměrů.
2.1 Klasifikační systémy syndromu ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) je porucha charakteristická třemi základními projevy: nepozorností, impulzivitou a větší či menší mírou hyperaktivity. Obtíže neodpovídají vývojové úrovni dítěte a projevují se v různých prostředích a to již od raného dětství. Toto pojetí koresponduje s klasifikací DSM – Diagnostic and Statistical Manual, která je tradičně využívána především ve Spojených státech amerických a Kanadě a jejíž pátá verze je v platnosti od 1. 1. 2015. V Evropě je používán klasifikační rámec ICD (International statistical classification of diseases and related health problems) a ten o téměř stejné diagnostické jednotce hovoří jako o hyperkinetických poruchách (Tannock, 2013). Poslední česká revize ICD, česky MKN-10, je v platnosti od 1. 4. 2014. Bude-li možné obsah informací sdělovaných v textu vztáhnout k oběma diagnostickým jednotkám, budeme dále používat termín ADHD/HKP. Pokud budou popisovány odlišnosti, pak bude užit odpovídající název ADHD či HKP. DSM-5 s sebou přineslo některé podstatné změny oproti DSM-IV a s nimi došlo k mírnému oddálení dosud podobného náhledu na problematiku hyperkinetických poruch. Proč se zabývat rozdíly, když v naší republice a evropském prostoru je používán klasifikační systém MKN-10? Odpověď je skryta v informačních možnostech dnešního světa, které přinesla globalizace mediálního prostředí a ve faktu, že dochází k vývoji poznatků o HKP/ADHD a systémy se ovlivňují. Rodiče dětí s HKP/ADHD, dospělí s touto diagnózou a odborná veřejnost hledají informace a chtějí porozumět, zajímají se o možnosti, jak svoji situaci změnit, jaká léčba je optimální. Touto cestou se setkávají
12
s různými pojetími a odlišnými názvy. To může být na jednu stranu obohacením, ale současně i zdrojem matoucích informací. I odborná veřejnost, která se dále vzdělává, je konfrontována s daty, jež vycházejí z jedné či druhé klasifikace duševních onemocnění a je tedy užitečné mít představu o tom, jak se od sebe liší. Ačkoli je v ČR užíváno MKN-10, je většina výzkumů založena na systému DSM. V další kapitole tedy uvádím hlavní rozdíly mezi užívanými klasifikačními přístupy.
2.2 Podstatné rozdíly mezi DSM-IV, DSM-5 a ICD-10 Syndrom ADHD je v systému DSM-5 vnímán jako diagnosticky mírnější a je možné tuto diagnózu přiřknout více dětem. Hyperaktivita či impulzivita totiž mohou a nemusí být vyjádřeny v obraze obtíží klienta a tato skutečnost nebrání zvažování diagnózy ADHD (Drtílková 2007; Munden, Arcelus, 2002). Tato situace je komplikována faktem, že poslední výzkumy se přiklánějí k hypotézám, že impulzivita je nezbytným symptomem (Munden, 2002). ICD-10 je mnohem striktnější v kritériích pro přisouzení diagnostické jednotky HKP a je tedy možné, že pomoc a podpora některým klientům bude častěji podložena jinými diagnostickými závěry, a dětí s HKP bude tedy méně. DSM-5 je možné použít k diagnostice ADHD u dětí i dospělých, MKN-10 nepracuje s diagnostickými kritérii pro dospělé. Předpokládá se, že další revize MKN bude v tomto ohledu následovat DSM-5 a diagnostika dospívajících a dospělých bude doplněna o odlišná věkově diagnostická kritéria (Uhlíková, Ptáček, Ptáčková, 2014). Na rozdíl od MKN-10 poslední verze DSM-5 stanovuje, že jeden či dva symptomy se musí objevit již před 12. rokem věku dítěte. To je značný posun od původních 6, respektive 7 let. Důvod k této změně je především ten, že mnohé děti jsou diagnostikovány až ve školním věku a dochází k tomu, že než pečující osoby identifikují obtíže, může být dítě starší a symptomy jsou mylně opomíjeny (Applegate, Lahey, Hart et al., 1997; Sparrow, Erhardt, 2014). Hypotéza, že je třeba vysledovat historii symptomů, však zůstává a jen se rozšířil časový prostor, kdy mají diagnostikující lékaři zvažovat, zda se může jednat o ADHD.
13
MKN-10 uvádí jako možný subtyp Hyperkinetickou poruchu chování, kdežto DSM-5 poruchy chování hodnotí jako komorbidní k základní diagnóze. Nově DSM-5 připouští komorbiditu ADHD a pervazivních vývojových poruch, což v DSM-IV bylo vyloučeno (Sparrow, Erhardt, 2014).
2.3 Kritéria pro diagnostiku HKP podle MKN-10 HKP je skupina poruch charakterizovaná časným začátkem (obvykle v prvních pěti letech života)‚ nedostatečnou vytrvalostí v činnostech‚ vyžadujících poznávací schopnosti‚ a tendencí přebíhat od jedné činnosti ke druhé‚ aniž by byla jedna dokončena‚ spolu s dezorganizovanou‚ špatně regulovanou a nadměrnou aktivitou. Současně může být přítomna řada dalších abnormalit. Hyperkinetické děti jsou často neukázněné a impulzivní‚ náchylné k úrazům a pro bezmyšlenkovité porušování pravidel se snadno dostávají do konfliktů s disciplínou. Jejich vztah k dospělým je často sociálně dezinhibován pro nedostatek opatrnosti a odstupu. Mezi ostatními dětmi nejsou příliš populární a mohou se stát izolovanými. Poznávací schopnosti jsou běžně porušené a specifické opoždění v motorickém a jazykovém vývoji je časté. Sekundárními komplikacemi jsou disociální chování a nízké sebehodnocení (MKN-10). Diagnostické podjednotky: F 90.0 Porucha aktivity a pozornosti Nedostatek pozornosti s hyperaktivitou Syndrom poruchy pozornosti s hyperaktivitou Nepatří sem: hyperkinetická porucha s poruchou chování (F90.1) F 90.1 Hyperkinetická porucha chování Hyperkinetická porucha sdružená s poruchou chování Symptomy HKP se musí projevit do sedmi let dítěte věku, trvat minimálně 6 měsíců a projevovat se nejméně ve dvou prostředích. Je třeba, aby příznaky neodpovídaly věku a intelektovým předpokladům dítěte (Steinbeck, Kohn, 2013).
14
P. Theiner (2012) publikuje tento seznam příznaků: Nepozornost (nejméně šest příznaků):
obtížně se koncentruje na úkoly,
nedokáže udržet pozornost,
zdá se, že neposlouchá,
nedokončuje započaté činnosti,
vyhýbá se úkolům s velkým mentálním úsilím,
je nepořádný.
je roztržitý, ztrácí věci, zapomíná.
Hyperaktivita (nejméně 3 příznaky):
neposedný, vrtí se, nevydrží sedět na místě,
pobíhá,
vyrušuje, je hlučný, obtížně zachovává klid,
pořád je v pohybu,
mnohomluvný.
Impulzivita (nejméně jeden příznak):
nezadržitelný v řeči,
odpověď vyhrkne bez přemýšlení,
nedokáže čekat,
přerušuje ostatní v činnostech, skáče do řeči.
2.4 Kritéria pro diagnostiku ADHD podle DSM-5 Pro stanovení ADHD je nutná přítomnost 6 a více příznaků u dětí, či 5 a více příznaků nepozornosti a/nebo hyperaktivity a impulzivity u jedinců sedmnáctiletých a starších, které trvají nejméně šest měsíců a mají negativní dopad na vývoj a negativně
15
ovlivňují sociální, pracovní nebo vzdělávací aktivity jedince. Několik příznaků z obou níže uvedených skupin se vyskytlo před 12. rokem věku, symptomy jsou patrné ve dvou či více prostředích (DSM-5). Příznaky nepozornosti:
často není schopen se soustředit na detaily nebo dělá chyby z nepozornosti,
často má problémy udržet pozornost na úkoly nebo při hře,
často vypadá, že neposlouchá, když je přímo osloven,
často nesleduje instrukce dokonce a není schopen dokončit práci nebo povinnosti,
často má problémy organizovat úkoly a aktivity,
často se vyhýbá anebo nemá rád úlohy, které vyžadují setrvalé duševní úsilí,
často ztrácí věci potřebné pro úkoly nebo aktivity,
často je rozptýlen zevními stimuly nebo nesouvisejícími myšlenkami,
při denních činnostech je často zapomnětlivý.
Příznaky hyperaktivity-impulzivity:
často se ošívá nebo poklepává rukama nebo se vrtí na židli,
často vstává ze židle v situacích, kdy se očekává, že by měl zůstat sedět,
často běhá nebo šplhá v situacích, kdy je to nevhodné,
často není schopen si v klidu tiše hrát nebo sám sebe zabavit,
často je v poklusu, chová se, jako by byl „poháněn motorem“,
často nadměrně hovoří,
často vyhrkne odpověď dříve, než byla otázka dokončena,
často má obtíže čekat, až na něj dojde řada,
často přerušuje nebo ruší druhé.
2.5 Epidemiologie ADHD/HKP Výskyt ADHD/HKP v dětské a adolescentní populaci vykazuje disproporce, což je způsobeno právě odlišným pojetím diagnostických kriterií MKN-10 a DSM-IV
16
či DSM-5, ale i různými metodologickými přístupy a odlišnými zdroji dat. Systematická studie zabývající se výsledky 102 šetření, vedenými napříč různými zeměmi, udává prevalenci 5,3 %, z čehož 6,3 % je prevalence u dětí a 2,7 % u adolescentů (Polanczyk, Lima, Horta et al., 2007). V dospělé populaci číslo variuje mezi 2-5 % a to podle typu studie (Kooij, Bejerot, Blackwell et al., 2010). Ve Spojených státech amerických je udávána 5% prevalence v dětství (DSM-5). Jiné výzkumy však uvádějí podstatně vyšší procenta. National Survey of Children’s Health (NSCH) konstatuje v roce 2011 11% prevalenci v populaci dětí a adolescentů. V dospělé americké populaci je, podle šetření realizovaného National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), prevalence 4,4 % ADHD ve věkové kategorii 18-44 let (Kessler, Adler, Barkley et al., 2006). Jak je z výše uvedených dat patrné, je zde značná souvislost mezi měnícím se přístupem k diagnostickým kritériím a můžeme očekávat, že dojde k ještě větším rozdílům v souvislosti s rozšířenými diagnostickými kriterii DSM-5. Přibližně 40 % dětí (Goodman, Thase, 2009), ale některé prameny uvádějí až 80 % dětí (Ramsay, Rostain, 2014), se i v dospělosti potýká s přetrvávajícím onemocněním.
2.6 Etiologie a patogeneze HKP /ADHD má jako mnoho dalších psychiatrických onemocnění multifikatoriální patogenezi. Existuje mnoho důkazů o tom, že se jedná o součinnost genetických faktorů, negativního vlivu životního prostředí v průběhu raného vývoje, komplikace v prenatálním, perinatálním a postnatálním období, projev onemocnění mohou ovlivnit rovněž sociální a psychické stresory. To vše se v důsledku podílí na vzniku neuro-biologického deficitu. Poškozeny jsou neuronové sítě a to se následně projevuje v oblasti neuropsychických funkcí (Banaschewski, 2010; Hammerness, 2009; Sparrow, Erhardt, 2014). Míra a obraz nemoci variují u jednotlivců podle toho, která z příčin byla výraznější, přičemž ale není jasně specifikováno, jak se která podílí na konkrétních projevech HKP/ADHD. V posledním období jsou stále více zdůrazňovány negenetické vlivy a to ve
smyslu
patogenů
pocházejících
z vnějšího
prostředí
(Banaschewski,
2010;
17
Hammerness, 2009). Vliv genetických dispozic zůstává nesporný, nelze však ukázat jasně na gen, který poruchu způsobuje a ani na konkrétní negativní dopad prostředí (Hammerness, 2009). Můžeme tedy hovořit o rizikových faktorech, nikoli o jasných příčinách vzniku HKP/ADHD. Genetické příčiny se jednoznačně nejvýrazněji podílejí na vzniku HKP/ADHD. Studie zaměřené na dvojčata, rodiny a adoptované děti ukazují, že dědičnost zde sehrává velkou roli. Dědičnost HKP/ADHD je založena polygeneticky (Sparrow, Erhardt, 2014), jedná se o geny podílející se na fungování neurotransmise dopaminu v mozku, geny ovlivňující růst a zrání mozkové tkáně, geny řídící migraci neuronů a geny, které se podílejí na mnohých dalších neurotransmisích – noradrenalin, serotonin, acetylcholin, GABA, histamin (Aboitz, Castellanos, 2011). Studium genetických příčin zcela jistě není u konce a interpretace jejich výsledků přinášejí další informace a pravděpodobně ještě dojde k dalším významným objevům (Sparrow, Erhardt, 2014).
3 3.1
DIAGNOSTIKA ADHD/HKP Diagnostický proces, jeho význam a vliv na navázání kompliance Včasná diagnostika ADHD/HKP je základem pro stanovení léčebného plánu. Čím
dříve se podaří podat dítěti, mladistvému či dospělému pomocnou ruku, tím snazší je cesta ke spolupráci se všemi zainteresovanými stranami a větší předpoklad, že se podaří vybudovat takové kompenzační a copingové strategie, které bude dotčený využívat, nebo bude čerpat ze zkušenosti, že má smysl hledat nástroje k řešení svých problémů. Pojmenování problémů je protektivním prvkem, nabízejícím jiný pohled na obtíže, které mají jinak často nálepku špatné výchovy, lenosti, rozmazlenosti. Právě odborná zdatnost v identifikaci příznaků ADHD/HKP je rozhodující. To, že je započat diagnostický proces, ještě neznamená, že je diagnóza stanovena a je možné, že jedince budeme moci podpořit a pomoci mu zvládnou obtíže, pro které byla examinace započata, na základě jiných závěrů. Neudělat nic může znamenat oddálení podpory, zvýšené riziko vzniku komorbidních obtíží, neúměrné přetížení rodiny a školy a
18
mnohé další důsledky. Je lépe zjistit, že se jedná „jen“ o nevhodný výchovný model a pomoci rodině jej měnit, než riskovat nezajištění péče. Nelze hovořit o jednom způsobu počátku péče o klienty s ADHD/HKP, první doporučení k započetí diagnostického procesu vychází z okolností a specifičnosti obtíží, odvíjí se od věku jedince. Dobrou znalost symptomatologie by tedy měli mít nejen ti, kdo diagnostiku realizují. V předškolním věku často bývá zdrojem pobídky dětský lékař, který reaguje na rodiči avizovanou nepravidelnost v biologických rytmech, nervovou dráždivost, inhibici emočních a behaviorálních projevů, nebo mohou být projevy hyperaktivity viditelné (Canadian ADHD Practice Guidelines, 2011). Dítě může být odesláno do dětské psychiatrické ambulance, k dětskému psychologovi, často také k neurologovi. Velmi záleží na tom, jaká síť odborníků je v bydlišti dostupná, jaké odborné kontakty má lékař vytvořen. Pokud dítě dochází do mateřské školy, pak to může být právě toto zařízení, které rodičům doporučí návštěvu dětského psychologa, pedagogicko-psychologické poradny nebo střediska výchovné péče. Po nástupu do základní školy se začínají výrazněji demonstrovat zejména obtíže z oblasti poruch pozornosti a impulzivity a komorbidní obtíže, především specifické vývojové poruchy učení a poruchy chování. V předchozím období je to primárně rodič, kdo hledá pomoc, ale ve školním věku se často přidává samo dítě, které cítí, že se mu nedaří, je frustrováno konfliktními situacemi, větším či menším školním selháváním a může tedy oslovovat rodiče či vyučující, hovořit o svých potížích a hledat v nich oporu. Ideálně se daří obtíže zachytit před možným nástupem poruch chování, které situaci dítěte a následné nastavení terapie a reedukace výrazně komplikují (Paclt, 2007). Nelze však říci, že zajištěním včasné pomoci jednoznačně zastavíme nástup komorbidních obtíží, můžeme je však zmírnit, či se skutečně nevyvinou. V průběhu adolescence se situace proměňuje, obtíže jsou pociťovány jak pečujícími osobami, jedincem samotným či zpozorovány školskou institucí, ale již velmi záleží na tom, jak sám dospívající reaguje na pobídku k hledání pomoci, jak kvalitní vztahy má vytvořeny, zda své potíže vnímá jako jeho záležitost, či je připisuje svému okolí (locus of control), jestli dokáže připustit, že potřebuje pomoc. I v tomto věkovém období můžeme
19
diagnostikovat nové případy ADHD/HKP, ale jde spíše o jedince, u nichž nedošlo k včasnějšímu rozpoznání příznaků ADHD/HKP a je tedy předpoklad, že se budeme častěji potýkat s důsledky v podobě komorbidních obtíží (afektivní poruchy, úzkostné poruchy, závažné poruchy chování, zneužívání návykových látek). I. Paclt (2007) uvádí údaje z obsáhlé studie Szatmariho, realizované koncem osmdesátých let, kde zjistil, že 17 % dívek a 21 % chlapců s ADHD ve věku od 4 do 11 let vykazuje jednu nebo více poruch (obsedantně kompulzivní porucha, tiková porucha). V průběhu adolescence pak vzrostl výskyt na 24 % u chlapců a 50 % u dívek. Tamtéž se můžeme dočíst, že z 21 až 45 % dětí s ADHD/HKP trpí závažnými poruchami chování, ale v adolescenci jich je už 44 až 50 % (Barkley, 1990; Paclt, 2007). Oddálení diagnostického procesu a léčby je jednoznačnou příčinou nárůstu komorbidních poruch. Jejich etiologie je multifaktoriální, ale stresové faktory, dlouhodobá negativní zpětná vazba, chybějící opora a nízké sebevědomí mohou být spouštějícími faktory. V dospělosti je míra zodpovědnosti za péči o své tělesné a duševní zdraví zejména na jedinci samotném a vliv zaměstnavatele, blízkých osob, obvodního lékaře nebo jiného specialisty je jistě možný, ale má svá úskalí, ne nepodobná adolescentnímu věku. Komplikovanější také může být nalezení erudovaného odborníka, který s touto diagnostickou jednotkou pracuje u dospělé populace. Navíc dospělý klient, či pacient přichází do ordinace většinou právě pro komorbidní obtíže, například s depresivní či úzkostnou poruchou, závislostí na psychotropních látkách nebo bipolární afektivní poruchou (Paclt, 2007). Z výše uvedených faktů vyplývá, že navázání kvalitní spolupráce při léčbě ADHD/HKP má souvislost i se včasností odhalení podstaty obtíží a oddalování zahájení diagnostického procesu je nevýhodné. ADHD/HKP je poruchou s dlouhodobým trváním, v některých případech chronickou a včasná pomoc je důležitá. V případě syndromu ADHD/HKP se pod pojmem pomoc skrývá proces podpory, léčby, hledání řešení v rámci terapie a nikoli finální stav zdraví, kterým je neexistence symptomů ADHD/HKP. Jistě i to je cíl, ale charakter obtíží často umožňuje jej dosáhnout po mnoha letech, či se potíže stále vyskytují, proměňují, ustupují a znovu vyvstávají.
20
Diagnostika ADHD/HKP v dětském věku a dospívání
3.2
U dětských a dospívajících klientů je často prvním, kdo přijde do kontaktu s dítětem, dětský psycholog a není vždy pravidlem, že je realizováno i pedopsychiatrické vyšetření. Tento postup je možný a u lehčích případů může být zcela dostačující. Psychologická diagnostika ADHD/HKP je v České republice obvykle realizována v pedagogicko-psychologické poradně, středisku výchovné péče, u klinického dětského psychologa, případně ve speciálně pedagogickém centru, pokud se jedná o dítě s kombinovaným či jinými somatickým postižením. Dítě je většinou vyšetřováno na začátku základní školní docházky, méně často před 6. rokem a počet nových případů klesá s délkou docházky na základní školu. Již začátek diagnostického šetření sehrává důležitou roli v navázání dobré spolupráce. Ideální je vyšetření uskutečnit v dopoledních hodinách a pracovat s dítětem, které je zdravé a není zatíženo akutním onemocněním či je jinak dekompenzováno (závažný strach z examinátora, z nové situace apod.). Velmi důležité je představit rodičům a dítěti diagnostický proces jako počátek péče, hovořit o tom, že až na základě výsledků budou společně plánovat další postup. Sama diagnostika je totiž někdy považována za řešení. Psychodiagnostický proces začíná klinickým rozhovorem odborníka s rodiči a dítětem zaměřeným na anamnestické údaje, popis současných obtíží a jejich vývoj, studiem údajů z pozorování ve škole a dalších prostředích, školním dotazníkem popisujícím chování dítěte a jeho či její výkon, prostudováním zpráv z případných dalších vyšetření (neurolog, psychiatr, endokrinolog, dětský lékař). Méně často jsou používány škály a dotazníky, které jsou také důležitým zdrojem informací o dítěti. V České republice je to nejčastěji škála Connersové pro rodiče, škála Connersové pro učitele (Paclt, 2007; Reimers, Brunger, 1999). Druhým krokem v diagnostickém procesu je testování několika oblastí dovedností a schopností dítěte (Paclt, 2007). V České republice jde především o tyto:
testy kognitivních
schopností
(WISC-III,
Stanford-Binet
Intelligence
Scale,
Woodcock-Johnson Psycho-Educational Battery),
21
testy pozornosti – Číselný čtverec, Burdonův test, Test koncentrace pozornosti, Test pozornosti D2,
testy speciálních schopností, znalostí a dovedností – Reverzní test, Zkouška sluchové diferenciace, Stroopův test,
diagnostika paměti – Rey-Osterriethova figura, Paměťový test verbálního učení,
doplňující testy – sociální dovednosti, řečové a jazykové schopnosti, znalosti. Vyšetření se liší podle toho, jaké potíže jsou řešeny, volba testů je individuální.
Některé testy pozornosti je možné administrovat prostřednictvím počítače, což je pro děti zajímavé, ale v ČR stále nepříliš rozšířené (Paclt, 2007) Závěry diagnostického procesu jsou především podkladem pro volbu vhodných terapeutických a nápravných technik. V případě, že jde o těžké ADHD/HKP, je nutno postupovat velmi obezřetně, citlivě informovat rodiče o důvodech pro návštěvu ambulance dětského psychiatra. Mnozí rodiče považují návštěvu dětské psychiatrické ambulance za stigmatizující, mají obavy z negativního dopadu tohoto kroku na volbu povolání, předem se obávají, že by dítě mělo brát léky. Stává se, že rodič si informaci o nutnosti navštívit psychiatrickou ambulanci přináší z jednání na základní či střední škole a vnímá to jako překračování pedagogických kompetencí a následně je obtížnější jej k tomuto kroku přimět. Doporučení k navázání spolupráce s pedopsychiatrem je ovlivněno i postojem psychologa k diagnostické jednotce ADHD/HKP, jeho názory na psychofarmakoterapii. Pokud je potřeba dítě s diagnostikovaným ADHD/HKP integrovat v běžné základní škole a potřebuje asistenta pedagoga, pak je spolupráce s psychiatrem podmínkou. Pedagogicko-psychologické poradny bez součinnosti s pedopsychiatrickou ambulancí nemohou doporučení ke zřízení funkce asistenta vydat. I pedopsychiatrické vyšetření může být pro rodiče s dítětem prvním krokem k pojmenování obtíží a další vyšetření (neurologické, psychologické) mohou, ale nemusí následovat. Postup je odborným rozhodnutím dětského psychiatra, který dítě vyšetřuje. S rodiči a dítětem je realizován diagnostický rozhovor, jsou získány doplňující informace z dalších prostředí, ve kterých se dítě pohybuje, přičemž dotazníky či škály jsou totožné s těmi, které jsou uváděny výše jako metody psychologické diagnostiky. Ke stanovení diagnózy ADHD/HKP je nutné, aby příznaky naplňovaly kritéria
22
podle MKN-10, mimo Českou republiku DSM-5. Jak dítě roste a stává se adolescentem, je zdrojem informací více examinovaný jedinec sám a méně relevantním informačním pramenem se podle P. Theinera (2012) stávají pedagogové i rodiče. Adolescenti své příznaky většinou podhodnocují a tím se diagnostický proces komplikuje.
Diagnostika ADHD/HKP v dospělosti
3.3
Diagnostika ADHD/HKP v dospělosti se v některých ohledech shoduje a v jiných rozchází s procesem examinace v dětství. Stejně jako u dětských a adolescentních klientů jsou v úvodu psychiatrického vyšetření zjišťovány anamnestické údaje, prožívané obtíže, sejmuty
detailní
vývojové
charakteristiky
pomocí
posuzovací
škály
WURS
či modifikované verze škály Connersové (Paclt, 2007). V zahraničí jsou využívány i další nástroje (Čablová, Miovský, Kalina et al., 2015):
DIVA 2.039 – diagnostické interview zjišťující přítomnost symptomů ADHD v dětství a dospělosti a heteroanamnéze. Data jsou získávána z více okruhů života, práce a vzdělání, sledovány jsou vztahy a rodinný život, sociální kontakty, volný čas, koníčky, sebedůvěra a obraz sebe sama. Interwiev umožňuje identifikovat jednotlivé subtypy ADHD (převážně nepozorný, převážně hyperaktivní-impulzivní či kombinovaný typ).
Barkley Adult ADHD Rating Scale IV.40 – škála na posouzení ADHD v dětství, přítomnost aktuálních symptomů a škálu pro hodnocení symptomů u klienta jinou osobou.
Adult ADHD Self-Report Scale (AASRS v1.1). Aby mohla být stanovena diagnóza ADHD/HKP, je třeba naplnit kritéria MKN-10 či DSM-5 a současně diferenciálně vyhodnocovat, zda se nejedná o diagnózy jiné manifestující se podobnými příznaky (poruchy nálady, poruchy osobnosti, úzkost, organické duševní poruchy, zneužívání psychoaktivních látek, psychotické projevy či onemocnění autistického spektra). Přibližně 75 % dospělých má ADHD v komorbiditě s další poruchou a to je třeba rovněž brát v úvahu.
23
Mezi pomocné diagnostické nástroje patří psychologické vyšetření, případně neurologické vyšetření. Psychologické nástroje (baterie testů) jsou stejně jako u dětí voleny s ohledem na potíže jedince. Patří mezi ně (Čablová, Miovský, Kalina et al., 2015):
Wechslerova inteligenční škála pro dospělé (WAIS-III.), užitečné jsou Index pracovní paměti (subtesty Počty, Opakování čísel, Řazení písmen a čísel), subtest Doplňování obrázků zjišťuje vizuální koncentraci, subtest Porozumění mapuje sociální postoje jedince, subtest Uspořádání obrázků zkoumá aplikaci inteligence na sociální situace.
Ravenovy progresivní matice – test percepčních schopnosti, pozornosti a myšlení.
Test struktury inteligence I-S-T 2000 R – test obecné inteligence umožňující vhled do osobnostní struktury jedince.
Testy pozornosti Burdonův test – zjišťuje schopnost koncentrace a zatížitelnosti monotónní činností.
Číselný čtverec – testuje úroveň příjmu a zpracování informací, definuje detailněji obtíže s pozorností.
Test pozornosti D2 – pracovní tempo, kvalita koncentrace pozornost a přesnost pracovního výkonu.
Test koncentrace pozornosti – zjišťuje výkon pozornosti, percepčně-motorické tempo.
Testy paměti Reyova-Osterriethova komplexní figura – měří zrakovou percepci, vizuomotorické schopnosti a oddálenou vizuální paměť a následné vybavení.
WMS-IIIa – Wechslerova zkrácená paměťová škála – zjišťuje úroveň sluchové a zrakové paměti, bezprostřední a oddálené vybavení, umožňuje určit celkové skóre paměti.
Paměťový test verbálního učení – měří kapacitu bezprostřední paměti, oddálené vybavení a oddálené vybavení po delším časovém úseku (30 minut).
Testy exekutivních funkcí BRIEF – hodnocení exekutivních funkcí.
Reyova-Osterriethova komplexní figura – měří konstrukční schopnosti, vizuomotorické schopnosti, vizuální percepci, oddálenou vizuální paměť a vybavení po 30 minutách.
Test cesty – výsledek je ukazatelem obecné výkonnosti mozku, může napomoci odhalit poškození mozku a některých kognitivních funkcí (kvalitu psychomotorického tempa).
Stroopův test – vyhodnocení efektivity zaměřené pozornosti, funkce selektivní pozornosti a rychlost zpracování informace.
24
Hamiltonova škála úzkosti – zjištění přítomnosti anxiety u pacienta.
Beckův inventář úzkosti – zachycuje subjektivní hodnocení úrovně anxiózních příznaků.
Zungův dotazník úzkosti – umožňuje subjektivní hodnocení úzkosti pacientem.
Beckův inventář deprese (BDI-II) – škála k hodnocení míry příznaků deprese.
Zungova stupnice deprese – subjektivní hodnocení deprese.
Montgomeryho a Asbergrové stupnice pro posuzování deprese – objektivní hodnocení míry deprese.
Testy specifických dovedností – Strategie zvládání stresu, MMPI-247 v kombinaci s Inventářem stylů osobnosti a poruch osobnosti, Strukturovaný rozhovor pro poruchy osobnosti (IPDE), Cloningerův dotazník temperamentu a charakteru (TCI). Diagnostika ADHD/HKP v dospělosti může být méně zatížena obtížemi v navázání spolupráce, protože klient přichází s potřebou řešit svoji tíživou situaci. Na druhou stranu klient s poruchou chování bude pravděpodobně obtížně spolupracovat.
4
CHARAKTERISTICKÉ PROJEVY ADHD/HKP
4.1 Význam znalosti symptomatologie ADHD/HKP Znalost projevů ADHD/HKP je zásadním vkladem v usilování o kompliance a to napříč všemi odbornostmi, které se péčí o klienta/pacienta zabývají (Selikowitz, 2009; Banaschewski, 2010). Včasné rozpoznání je prvním krokem pomoci a v tomto ohledu jsou nároky kladeny především na pedagogy, v případě dospělých je namístě jejich znalost praktickými lékaři, či může pomoci popularizace tématu, osvěta. Obraz onemocnění velmi variuje, každý jedinec je svým způsobem jiný, často je komorbidně přítomno další oslabení či onemocnění. Navíc je třeba si uvědomit, že pedagogové se setkávají s mnoha dětmi se speciálními vzdělávacími potřebami a jen jedněmi z nich jsou děti s ADHD/HKP. Vzhledem k tomu, že většina takto diagnostikovaných dětí se vzdělává v běžných základních školách a počty žáků se v městských aglomeracích blíží třiceti, tak je vyučující v roli odborníka, který má obsáhnout vědomosti z mnoha oborů a to není jednoduché.
25
Schopnost rozpoznat, že dítě může mít problém typu ADHD/HKP je významná i proto, že na prvním stupni je dítě po dlouhou dobu v kontaktu pouze s jedním vyučujícím, a
pokud
příznaky
„nevidí“,
může
to
pro
dítě
znamenat
odložení
pomoci
o několik let. V následujících kapitolách se budeme zabývat charakteristickými projevy ADHD/HKP, ale i tím jak ovlivňují komplianci. Zaměříme se i na oblasti, které jsou syndromem zasaženy a přesahují obecně známou triádu příznaků – hyperaktivitu, impulzivitu, nepozornost. Zejména ty jsou často vnímány jako nesouvisející s ADHD a připisovány nedostatečné výchově, nespolupráci dítěte či rodiny. Příznaky se s věkem proměňují a budeme tedy sledovat i tuto stránku problematiky.
4.2 Poruchy pozornosti Problémy v oblasti pozornosti způsobují obvykle největší obtíže až v základní škole.
Vnímáme-li
pozornost
jako
komplex
více
dovedností,
jde
podle
S. Goldsteina a M. Goldstein (1998) o:
dělení pozornosti mezi více podnětů současně,
schopnost zaměřit pozornost pouze k jedné činnosti,
výběrovost pozornosti – filtrování nežádoucích podnětů,
vytrvalost pozornosti,
bdělost pozornosti, pohotovost k akci,
postiženy bývají obvykle více či méně všechny složky pozornosti. V předškolním věku nebývá pozornost hlavní příčinou, která přivádí rodiče
do poradenského zařízení či ordinace lékaře, a to i proto, že asi 40 % čtyřletých dětí vykazuje známky nepozornosti, které však postupně odezní (Lougy, DeRuvo, Rosenthal, 2007). U dětí s ADHD/HKP pozorujeme především obtíže v řízených činnostech a skupinových aktivitách. Po nástupu do základní školy je nárůst obtíží markantní a to zejména proto, že stoupnou nároky na dítě, přibude řízených činností s pravidly a předpokládá se i jistá
26
zralost kognitivních funkcí. Vyučující pozoruje, že dítě není schopno udržet pozornost a ukončit započaté činnosti, ztrácí se ve výkladu či instrukcích k činnostem, některé úkoly tedy nesplní či zmatkuje, snadno je odvedeno od činnosti jiným podnětem, v důsledku nepozornosti opomene uplatnit pravidla či vykonat nějakou činnost. Často se také stává, že vlivem nepozornosti zamění podstatné pokyny za nepodstatné. Obtíže často vyústí v rezignaci a vzdání se dosažení cíle. Tyto obtíže se projevují i během neřízených aktivit (Parker, 2005). Problémy jsou obvyklejší v činnostech, které se monotónně opakují či jsou svým způsobem nudné, tam kde nepřichází rychlá odměna a zpětná vazba ve formě pochvaly či zážitku, či není úkol provázen průběžnými motivačními incentivami (Parker, 2005). Ty děti, které mají ADHD/HKP bez hyperaktivity a tedy rušivých projevů, mohou déle unikat pozornosti učitelů či rodičů, protože působí spíše zasněně, pasivně a zpomaleně (Pelletier, 2014). Naopak nepozorné dítě s hyperaktivitou přestane vykonávat žádoucí aktivity a začne zlobit, čímž přitáhne pozornost okolí, které je nuceno situaci řešit. V praxi však může docházet k situaci, kdy je nepozornost vnímána jako důsledek výchovně vzdělávací zanedbanosti, malé motivace či lenosti a pomoc není vyhledána. Rodiče jsou vyzýváni k režimovým změnám, úpravě výchovně vzdělávacích mechanismů, nastavování pravidel a odborná diagnostika je odložena. Pro pečující osoby je obtížně uchopitelné, že dítě či adolescent dokáže sedět nehnutě hodiny u hraní digitálních her a nedokáže „tutéž“ pozornost využít v jiných činnostech. Přesto tomu tak je. Hraní her je činnost výběrová a zábavná, přináší prožitek akce a rychlé odměny, dítě se stává součástí již vytvořené virtuální reality. Navíc je v rámci hraní online her schopno zcela neproblematicky komunikovat o herní situaci s dalšími hráči a sytí tak potřebu sociálního kontaktu, která je v denní realitě mnohdy spíše zdrojem frustrace. Excesivní hraní her je zdrojem prohlubování sociální inhibice a ztráty kontaktu s realitou, podobně jako je tomu u všech závislostí (Nešpor, Csémy, 2007). Často je tento problém vnímán jako samostatný, bez souvislosti s ADHD/HKP a dítě či adolescent získává další negativní nálepku. Je nutné včas korigovat užívání elektronických médií a předcházet vzniku závislosti a prohloubení symptomů. Existují však i hry specificky určené pro trénink kognitivních schopností, které mohou být přínosem.
27
V dospívání a dospělosti potíže s pozorností přetrvávají a projevují se velmi podobně. Zapomínání, neplnění dohodnutého, nepřesnosti ve výkonu, nesystematičnost, a chaotičnost. Problémy s pozorností se dotýkají i schopnosti zvládat více úkolů zároveň, neboli multi-tasking, který je v dnešní informačně náročné době součástí efektivního zvládání nároků osobního, pracovního a rodinného života (Young, Bramham, 2007). Nedochází tedy k jednoduché proměně či vymizení symptomů nepozornosti, projevy jsou modifikovány pracovními podmínkami a nároky, rodinou konstelací. Pozornost bývá považována za stav ovlivnitelný vůlí a dítě či adolescent jsou považováni za neschopné chtěné pozornosti. Dalším mýtem je vysvětlení nepozornosti jako záměrného chování či nezbednosti (Selikowitz, 2009).
4.3 Impulzivita Dalším projevem ADHD/HKP je selhávající kontrola impulsů a jejich zpracování. Projevem obtíží je situaci nepřiměřená kontrola chování či jednání, ale i prožívání či myšlení. Potíže se horší, pokud jsou osoby s ADHD/HKP pod tlakem či ve stresu (Young, Bramham, 2007). Dítě, ale i dospívající jedinec jedná rychle, bez předchozího rozmyslu a ohledů na důsledky, nedokáže čekat, je nezadržitelný v řeči, narušuje činnosti ostatních. Impulzivita negativně ovlivňuje školní výkon, ale i vztahy ve kterých jedinec interaguje, zejména pokud jsou komorbidně přítomny poruchy chování. Zejména mladiství se dostávají do nebezpečných situací a poruchy chování mohou přerůstat v poruchu opozičního vzdoru, delikventní tendence a nezákonné jednání. V dospělosti příznaky přetrvávají, pozorujeme neschopnost odložit uspokojení, nízkou frustrační toleranci, netrpělivost, vykřikování a vyrušování, lehkomyslnost, chování bez rozmyslu, časté nehody ohrožující jednak zdraví, ale i majetek, nepřiměřené riskování, rizikové sexuální aktivity (Goldstein, Ellison, 2002; Theiner, 2012). Ovlivněny jsou všechny oblasti života, především pak ty, kde je jedinec více vystaven tlaku na výkon a stresujícím podmínkám.
28
Pro učitele a pečující osoby je identifikace tohoto jádrového příznaku ADHD/HKP poměrně snadná, někdy je však impulzivita mylně považována za nepozornost, případně je jedinci vytýkáno, že se nesnažil. Impulzivita způsobující konflikty a napětí v interakci s vrstevníky a autoritami bývá považována za jednání s rozmyslem a záměrem. Jedinec je považován za morálně selhávajícího, záměrně škodícího. Předpoklad jednoduché volní ovlivnitelnosti impulsů je však mylný a je třeba obtíž pojmenovat a usilovat o její zmírnění.
4.4 Poruch aktivity Hyperaktivita je symptomem, který není přítomen u všech jedinců s ADHD/HKP. Někdy se tento problém vůbec nevyskytuje, aktivita je zcela v normě, někdy naopak jedinec vykazuje příliš nízkou hladinu aktivity, je pasivní a bez iniciativy. Projevy poruch aktivity se s věkem proměňují. Hyperaktivní dítě je stále v pohybu, nedokáže klidně sedět, stále si hraje s rukama, podupává, pobíhá, sahá na vše kolem, mění činnosti, stále mluví, ale i třeba vydává nesmyslné zvuky a vykřikuje, může působit motoricky nekoordinovaně, zasažena bývá i grafomotorika (Parker, 2005; Goldstein, Ellison, 2002). Vydávání zvuků a vykřikování nebývá pečujícím okolím vnímáno jako součást hyperaktivity a projev je považován za něco, co není v souvislosti s ADHD/HKP. Poruchy motoriky nicméně mohou a nemusí být přítomny. Platí tedy, že i zručné dítě může mít diagnostikováno ADHD/HKP. V adolescenci projevy hyperaktivity slábnou, ale může přetrvávat neklid, pohupování, podupávání, pohybování rukama, nepříjemné pocity napětí až úzkosti, pokud je nutné zůstat v klidu (Goldstein, Ellison, 2002). Stálý vnitřní neklid, tenze je rovněž možným pozůstatkem původně psychomotorické hyperaktivity, ty pak provází jedince do dospělosti.
29
4.5 Motivace jako problém Obtíže s motivací nepatří k jádrovým příznakům, ale provází mnoho dětí, dospívajících i dospělých s ADHD/HKP. Je to také jedna z obtíží, která často nebývá vnímána jako součást syndromu. Motivace je pečujícím okolím, ale i klienty samotnými často považována za vůlí jednoduše ovlivnitelnou, dosažitelnou prostřednictvím rozhodnutí. V delším časovém horizontu je součástí motivačního procesu plánování a stanovování cílů. Již z tohoto výčtu je patrné, že mnoho z vyjmenovaného je zasaženo jádrovými symptomy ADHD/HKP. Obtíže s motivačním procesem mají biologický základ, kterým je dysfunkce v transmisi dopaminu. Jeden z neurotransmiterů, který souvisí s motivací, je dopamin. Současně je to neurotransmiter, jehož funkce je u jedinců s ADHD/HKP negativně ovlivněna. Dopamin hraje důležitou roli v signalizaci pravděpodobně odměňujících situací a je zdrojem rozpoznání kvality odměňujícího prožitku jako uspokojujícího. Jakmile je v mozku registrován prožitek odměny (pozitivní zpětná vazba), je uvolněno více dopaminu, který zajistí, že jedinec vytrvá v úsilí dosahovat odměnu. Nedojde-li k uvolnění dopaminu v reakci na pozitivní prožitek, pak jedinec nevydává úsilí k udržení odměňující činnosti. Toto se děje paradoxně navzdory tomu, že cílem je pozitivní prožitek. Dopamin sám není zdrojem pozitivního prožitku, ale umožňuje rozpoznat, které situace jsou jeho zdrojem. Syndrom ADHD/HKP ovlivňuje právě distribuci dopaminu a důsledkem je narušení motivace k výkonu (Kelly, 2009). I když je motivace řízena neurotransmitery, není žádoucí obtíže chápat jako fatální a neovlivnitelné, navíc je motivace ovlivňována více faktory. Motivace k výkonu je z dlouhodobého hlediska ovlivňována rovněž častým selháním v dosahování cílů, nízkou sebedůvěrou ve vlastní schopnosti, sebepodceňováním či podceňováním a nedůvěrou ve výkon. Jedinec si vybuduje naučenou bezmoc, o nic neusiluje a tím minimalizuje potencionální stresové situace. I když jde o naučené chování, není žádoucí za ně dítě či dospělého trestat, či jej obviňovat, ale hledat cesty k přerámování negativních zkušeností z minulosti. Zejména v dětském věku je motivace těsně spjata s pečujícími osobami – rodiči, později učiteli, vedoucími zájmových aktivit, vrstevnickou skupinou. Jsou to oni,
30
kdo stanovují očekávání, odměňují či trestají, sami jdou příkladem tím, jak žijí a čím se baví, jaké stanovují cíle a pomáhají budovat strategie k jejich dosažení (Young, Bramham, 2007). Oni jsou zdrojem sebedůvěry dětí tím, jak sami ukazují, že věří jejich schopnostem a dovednostem, oceňují jejich snahu a pomáhají zvládnout případná selhání. Nedílnou součástí je emoční zázemí, prožitek bezpodmínečného přijetí, ale současně i opory v autoritě dospělého a jistoty v pravidlech jím stanovovaných. Jedná se o komplex podmínek, které dítěti umožňují rozvíjet vlastní osobnost a účinně reflektovat na pobídky vnějšího světa, které jsou spjaty s vnější motivací (dosahování cílů a očekávání daných společností či úspěšné vyhýbání se negativním důsledkům) a budovat vnitřní pobídky související s vnitřní motivací (aktivity a činnosti motivačně oslovující jedince samotného). Motivace je složitý konstrukt a k výše uvedenému je nutno počítat i s tím, že rodiče mohou sami být nositeli ADHD/HKP. Nelze tedy automaticky očekávat, že dokážou zvládnout nesnáze spojené s výchovně vzdělávacími nároky. Klientem se stává celý rodinný systém, dítě samo je jeho součástí. Navíc obvyklé pobídky, odměny a tresty mají na dítě s ADHD/HKP odlišný dopad. Některé nefungují, jiné jen chvíli, je třeba volit jinou intenzitu a jiné časové schéma a prokázat značnou trpělivost. Obtíže v oblasti motivace mohou trvat v dospívání, ale i dospělosti. Jak si jedinec věří, jak si zdůvodňuje úspěch či neúspěch (locus of control), jak si dokáže stanovovat cíle a překonávat obtíže při jejich dosahování (Young, Bramham, 2007). Takové otázky jsou prostorem pro řešení v rámci psychoterapie.
4.6 Obtíže s pamětí Problémy s pamětí jsou často tím, co okolí jedince s ADHD/HKP vnímá velmi silně, ale trápí i nositele deficitu. V praxi je obvykle dotčený vyzýván k větší pozornosti, snaze a sebekontrole, aby si mohl pamatovat. Potíže se projevují opakovaným hledáním věcí denní potřeby, zapomínáním dat schůzek a opomínáním termínů, v kterých mělo být něco splněno, zapomínáním instrukcí a obtížemi s jejich pochopením, váznoucí je zpracovávání informací (Young, Bramham, 2007).
31
Obtíže vznikají v důsledku poruch zpracování vjemů a informací jednotlivými paměťovými
systémy
a
to
mezi
bezprostřední
(senzomotorickou)
pamětí,
pracovní/krátkodobou pamětí a dlouhodobou pamětí. Potíže se mohou vyskytovat ve všech typech paměťového systému, nejčastěji pak v pracovní/krátkodobé paměti. U jedinců s ADHD/HKP se nejedná o oslabení paměťových procesů jako základní dysfunkci, narušení je způsobeno jinými mechanismy (Cornoldi, Marzocchi, Belotti et al., 2001). Bezprostřední, neboli senzitivní paměť, uchovává velmi krátce informace, které přicházejí skrze smysly a jsou rychle přepisovány novými vjemy. Někteří klienti s ADHD/HKP mají problémy ve chvíli, kdy je tato paměťová složka přesycena podněty v důsledku jejich nedostatečné filtrace, způsobené problémy v oblasti selektivní pozornosti. Kvalita takto přijatých podnětů je snížena jejich kvantitou a tedy i nedokonalým příjmem. Takto nevýběrově zpracované informace jsou následně zpracovávány pracovní či krátkodobou pamětí (Young, Bramham, 2007). Zpracování vjemů a informací pracovní/krátkodobou pamětí je u jedinců s ADHD/HKP nejčastěji porušeným paměťovým procesem. Vjemy a informace vstupují do tohoto oddílu paměti narušeny, jsou méně konzistentní a nemohou být zpracovány shodně s jedinci zdravými. Mnoho informací je následně z procesu zapamatování či zpracování vyřazeno a nejsou nadále dostupné (Young, Bramham, 2007). Větším problémem je neschopnost vyselektovat nepotřebné vjemy a poznatky, které následně interferují s obsahem žádoucím. Problém je zejména s těmi informacemi, které vstupují do pracovní paměti jako žádoucí, ale během jejich procesualizace se ukážou jako nepotřebné (Cornoldi, Marzocchi, Belotti et al., 2001), ale už tam zůstanou. Takto nedokonale přijímané informace jsou přesouvány do dlouhodobé paměti, kde jsou kódovány, uchovávány a v případě potřeby opět vyvolány. Proces kódování je aktem zachycení a zpracování informací a je přímo spjat s pozorností. Uchování je ovlivňováno velkým množstvím interferujících faktorů a procesem zapomínání. Znovuvybavení pak souvisí se strategiemi používanými k dosažení uskladněných informací, které jsou u jedinců s ADHD/HKP ovlivněny nedostatky v jejich vytváření a navíc jsou informace kódovány nedokonale. Příčinou jsou nedostatky ve vytváření přehledných kategorie informací, nelze je tedy ani s úspěchem optimálně dekódovat (Young, Bramham, 2007).
32
Obtíže s pamětí se vyskytují jak u dětí a mladistvých, tak i u dospělých. Dospělí a ADHD/HKP mohou využít velké množství copingových mechanismů a pomůcek, které jim pomáhají zvládnout tento deficit – diáře, systémy upomínek v mobilních mediích, režimové prvky, zaškrtávací seznamy a mnohé další. Je ovšem třeba aktivně tyto možnosti hledat a využívat. V dětském věku je možné pozorovat souvislost mezi kvalitou rodinné a školní péče a projevy paměťových obtíží. Pokud je prostředí informované a pečující (pomáhá s organizací poznatků, řádem v učení, vytvářením podkladů, může dítěti s ADHD/HKP výrazně pomoci, tím posílit jeho sebevědomí a současně jej vybavit zkušenostmi, jak si pomoci, které využije i v dospělosti. Často souvislost s ADHD/HKP není pozorována, jsou to vlastně dva problémy. Nepozornost plyne z ADHD/HKP a nepamatuje si, protože se málo učí, nebo to „odflákl“. Jistě i to se může dít, ale je to třeba ověřit.
4.7 Organizace času Účinná organizace času je pro děti, mladistvé i dospělé s ADHD/HKP velmi obtížným úkolem. Problém souvisí s obtížemi v soustředění a je jeho přímým důsledkem. Rychle přecházejí od aktivity k aktivitě a nedokážou vytřídit méně důležité a věnovat se podstatnějšímu, přičemž se nejedná o neschopnost použít logické myšlení ke zvážení důležitosti volby, ale nesoustředění je příčinou nedostatku vodítek nutných k rozhodování o prioritách, případně na rozhodování ani nedojde vlivem přechodu k jiné činnosti. Jednotlivé činnosti vzájemně interferují a tím je snížena kvalita dosahovaných výsledků. Obtíže se vyskytují zejména v těch situacích, kdy je třeba plnit nudné rutinní činnosti, ale vzrušující aktivity s okamžitou odměnou děti i dospělí s ADHD/HKP vydrží vykonávat neomezeně. Přítomna je tendence zabývat se činnostmi, které jsou tzv. „timewasting traps“ neboli časovými pastmi – hraní na počítači, denní snění, prokrastinace, popíjení kávy, dlouhé telefonáty a chaty apod. (Young, Bramham, 2007). Zejména v dětském věku potřebují jedinci s ADHD/HKP nastavovat časovou osu činností, naučit se společně s pečujícími osobami vytvářet podpůrné časové rámce, stanovovat si dílčí cíle. V odborné literatuře se obvykle hovoří o pravidelném denním režimu, ale podpora organizace času neznamená jen stanovit základní rozvrh dne,
33
ale i pokoušet se o řízení dílčích činností. K tomu patří nutnost průběžné vnější motivace a hledání mechanismů plánování odměny za dodržení časového plánu, aby postupem času dokázali využít sebeodměňovacích strategií (dosažení úspěchu, sebeocenění, apod.). Systematický nácvik sebeřízení v čase, stanovování cílů a průběžné vyhodnocování jak se co zdařilo, je klíčovou metou. Podpora dospělého s ADHD/HKP je pak možná především ze strany terapeuta a mnohem obtížněji ji lze hledat u blízkých osob, kolegů či nadřízených (Young, Bramham, 2007). Problém může mít i pozitivní dopad. Pokud dospělý nalezne nějakou činnost, která jej nadchne a současně je třeba zdrojem příjmů, dokáže ji dělat neomezeně. I to má svá rizika. Spolupráce při nácviku time managementu je v praxi u dětí a mladistvých často realizována až jako důsledek selhání. K plánování a motivaci rodiče a vyučující přistupují, až když to nefunguje a nikoli jako k nástroji. Případně opakující se potíže považují za impuls, že se přístupy neosvědčují a plánování nefunguje, a pak ani není za co chválit. Podpora dítěte či dospívajícího v účinném zvládnutí time managementu je velice náročná, dlouhodobá a je třeba pokoušet se nalézt takové způsoby, které budou vyhovovat. Už to, že se takto pracuje, umožňuje zažít si „kontakt s časem“, pocítit jeho běh a naučit se jej vnímat. Pokud se ukáže, že něco nefungovalo, může to být začátek hledání funkčních způsobů a poznání svých potřeb.
4.8 Selhávání při řešení problémů a sebehodnocení Ať už v dětském věku, dospívání či v dospělosti, jsou jedinci s ADHD/HKP konfrontováni s řadou situací, které vyžadují změnu nebo řešení problému. Je to nezbytná součást adaptace na změnu podmínek, nové možnosti, krizové situace. Schopnost adaptivně řešit problémy je v důsledku ADHD/HKP ovlivněna narušením exekutivních funkcí. Zasaženo je více oblastí: organizace a třídění informací, schopnost odložit zdánlivě jednoznačně pravdivé řešení, tendence volit první možné řešení, schopnost odložit okamžitou odměnu ve prospěch delšího úsilí a pravděpodobnějšího úspěchu, nedostatky ve schopnosti přehodnotit dříve přijatá rozhodnutí, čas využitý
34
na vyřešení problému nebývá v souladu s jeho závažností, chybí schopnost vytvářet si strategie řešení (Young, Bramham, 2007). Do procesu řešení problémů zasahují i kognitivní deficity jako jsou obtíže s pracovní pamětí, pozornost či impulzivní reaktivita. Nerovnoměrné rozložení kognitivních schopností a samozřejmě i jejich různá úroveň intervenují do výsledné formy řešení potíží. Proto je velmi důležité doplnit psychiatrické vyšetření důkladným vyšetřením psychologickým, identifikovat jaké potíže konkrétní jedinec s ADHD/HKP skutečně má a podle toho modifikovat terapeutický proces. Řešit problémové situace se učíme od raného dětství a v důsledku ADHD/HKP je tento proces velmi ztížen. Úspěšné řešení problémů je velice úzce spjato s pocitem důvěry ve vlastní schopnosti, víru, že problémy jsou řešitelné. Jedinci s ADHD často připisují neúspěchy jen sobě samým, úspěchy naopak vnímají jako shodu okolností. Někdy naopak viní z neúspěchu a neštěstí jiné, ačkoli tomu tak ve skutečnosti není. Schopnost adekvátního sebehodnocení je narušena opakovanými neúspěchy, podceňováním ze strany rodičů, vrstevníků či pedagogů a dítě se vlastně nenaučí adekvátně ohodnotit samo sebe a tento problém je provází i v dospělosti. Mají tendenci nechat se snadno zastrašit, ztrácejí kuráž a raději se tedy o nic nepokoušejí (Selikowitz, 2009; Goldstein, Ellison, 2002). Často jsou označeni za líné, ty které nic nezajímá, neschopné se pro něco nadchnout a nízká sebedůvěra není vnímána jako spouštěč tohoto chování. Čím dříve jsou obtíže pochopeny, tím je větší naděje, že předejdeme pocitům méněcennosti, naučené bezmoci, či dalším maladaptivním copingovým strategiím.
4.9 Emoční prožívání a jeho regulace u klientů s ADHD/HKP V současné době patří mezi základní jádrové symptomy ADHD/HKP hyperaktivita, impulzivita a poruchy pozornosti, ale některé výzkumy prosazují zařazení dalšího jádrového příznaku, kterým je emoční dysregulace (Barkley, 2010). I když zatím nedošlo k tomuto kroku, jde o zásadní obtíž, se kterou se děti a dospělí s ADHD/HKP potýkají (Černá, 2002; Selikowitz, 2009). Tyto děti, adolescenty či dospělé můžeme popsat jako citově nestálé, náladové, přecitlivělé k vnějším i vnitřním podnětům, zvýšeně pohotové
35
k agresivním projevům, často negativistické, či vzteklé (Černá, 2002). V dětství a adolescenci emoční instabilita postihuje kvalitu vztahů s rodiči a vrstevníky či dospělými autoritami, v dospělosti narušuje partnerské a pracovní vztahy. U některých dospívajících a dospělých se k emoční dysregulaci přidávají komorbidní poruchy z příbuzné oblasti – deprese, bipolární afektivní porucha, úzkostné poruchy. Deficit v emoční regulaci se projevuje na třech úrovních (Barkley, 2010): 1. emoční impulzivita – neschopnost kontrolovat své chování při prožívání silných emočních impulzů, nízká frustrační tolerance, vznětlivost a reaktivita typu vztek, zloba, tendence reagovat emočním vzrušením a nepřiměřeně silným emočními projevy, 2. obtíže v seberegulaci emočních reakcí na podněty – neschopnost usilovat o regulaci, aplikovat postupy umožňující kognitivní strategie jako je sebeuklidňování, zaměření pozornosti jiným směrem, obtíže s navozením pozitivního či akceptovatelnějšího emočního ladění, 3. porucha sebemotivace a cílené sebe aktivizace v případě, že je to třeba k dosažení nějakého žádoucího cíle. Do problémů s prožíváním emocí patří i touha prožívat emočně vypjaté a senzační situace a jejich aktivní vyhledání, čím že se děti či adolescenti, ale i dospělí vystavují mnohdy značnému riziku. Mnozí prožívají dlouhodobě pokleslou náladu (dysthimie), nedokážou mít radost, užít si pozitivně laděné emoční stavy. Vše je nudí, rozčiluje, volí raději útěk do samoty, než aktivity, které jsou nabízeny (Selikowitz, 2009; Černá, 2002). Problémy s emoční regulací jsou často vnímány jako nesouvisející s ADHD/HKP a to zejména z toho důvodu, že na ně okolí reaguje rovněž převážně emotivně a je třeba odstupu k vyhodnocení emočně vypjatých situací a to je obtížné.
4.10
Problémy v oblasti sociálních kompetencí M. Selikowitz (2009) hovoří o schopnosti vnímat sociální dimenzi okolního světa
a volit vhodné formy chování jako o funkci určité části mozkové kůry. Děti s ADHD jsou v tomto ohledu nezralé, nedokážou vnímat sociální realitu stejně jako jejich zdraví
36
vrstevníci a vázne jejich schopnost účinně se naučit společensky žádoucím formám chování. Často nejsou pro svoji jinakost ostatními přijímány a stojí mimo vrstevnické skupiny. Tím ztrácejí příležitost ke zdokonalování a jejich sociální obtíže se prohlubují. Aby na sebe upozornily, volí takové formy sociálního kontaktu, které jsou nevýhodné a tím jsou ještě více odmítány (např.: vychloubání, pošťuchování, lhaní s cílem zaujmout, šaškování). To vede k pocitům, že jsou ostatními nepochopeny (Young, 2005) a současně si nejsou vědomy, čím to vlastně způsobují. Tato situace může vyústit ve stažení se, neochotu pokoušet se navazovat vztahy, či naopak v maximalizaci snahy, ale nevhodnými způsoby, která je okolím opět nepochopena. Často se zapojují do sociálně patologických vrstevnických skupin a vztahů, prostě proto, že touží po kamarádech a přijetí. Podle M. Selikowitze (2009), mohou děti s ADHD/HKP projevovat jeden nebo více deficitů v sociálních kompetencích:
Jsou sociálně slepé – nedokážou porozumět sociálním situacím, chovají se „jako slon v porcelánu“, jsou netaktní.
Jsou egocentrické – myslí jen na sebe, i když už to není věkově obvyklé, neberou ohledy, chtějí vše řídit.
Nedokážou sami sebe korigovat v situacích, kdy dělají něco, co je věkově či sociálně nepřiléhavé a to i přesto, že je tím okolí pobouřeno, udiveno či se odtahuje.
Necítí hranici, kdy je již třeba změnit nějaké původně akceptovatelné chování, takzvaně „neví kdy přestat“.
Nezapadnou do vrstevnických norem – mluví „jinak“, nosí, co už není pro ostatní zajímavé, jsou jakoby stále neupravené, excentrické, jiné.
Nevnímají pobídky vrstevníků, nereagují očekávaným způsobem, působí zmateně, vysvětlují si je obsahově jinak.
Jsou upovídané, neumí být zticha, čím jsou nervóznější a úzkostní mezi dětmi, tím víc povídají – obvykle o něčem osobním, co jiné nezajímá.
Obtížně rozumí „fórkům“, sarkasmu, přirovnáním, slovním hříčkám a reagují podivně.
Nedokážou „přečíst výraz tváře“ a tak nemohou korigovat svůj postoj, obsah sdělovaného či styl chování.
37
Mají tendenci pod tlakem reagovat verbálně či fyzicky agresivně, zejména pokud mají současně poruchu opozičního vzdoru, ačkoli vrstevníci už disponují zralejšími formami řešení nepříjemných či stresujících situací či konfliktů.
Nedostatečně rozumí sociální dynamice vrstevnické skupiny, pořád nějak vybočují, neumí odhadnout, jak bude okolí jednat. Pokud je sociální cítění a chování velmi výrazně narušeno, pak je nutné zvažovat,
zda se nejedná o některou z lehčích poruch autistického spektra (Selikowitz, 2009), ale mnohdy tato porucha není potvrzena a dítě má „jen“ ADHD/HKP a velké sociální obtíže. Potíže v sociálním kontaktu se později mohou a často i projevují v dospívání i dospělosti a zasahují do partnerských a pracovních vztahů. Dlouhodobé pocity izolovanosti, nepřijetí mohou vyústit v řadu komorbidních obtíží různé závažnosti – nízké sebevědomí, deprese, úzkostnost, zneužívání návykových látek či naopak začlenění do sociálně patologických referenčních skupin.
5
KOMORBIDNÍ PORUCHY U KLIENTŮ S ADHD/HKP
Děti a adolescenti s ADHD/HKP jsou velmi často souběžně postiženi dalšími komorbidními poruchami. Nicméně obvyklejší je, že je dítěti nejdříve diagnostikováno ADHD/HKP a později komorbidní obtíže. To je také důvod, proč mohou být dlouho opomíjeny, neboť je mylně předpokládáno, že diagnostika již není potřeba, byla stanovena diagnóza. T. E. Brown (2005) zmiňuje mýtus tvrdící, že kdo má ADHD/HKP, už nemůže mít depresi, úzkostnou poruchu ani další psychické problémy. J. Šuba (2009) uvádí, že řada komorbidních obtíží se jeví jako sekundární důsledek základní diagnózy a je možné je ovlivnit primární léčbou ADHD/HKP. Asi 40 % dětí má souběžně poruchu opozičního vzdoru, 14 % poruchu chování, 38 % trpí úzkostnými poruchami, poruchami nálady či obsedantně kompulzivní poruchou a asi 11 % má tiky (Drtílková, 2013; Arnold, 2004). Dalšími komorbidními poruchami jsou Tourettův syndrom (2 %), poruchy hrubé či
38
jemné motoriky a vizuomotorické koordinace (20 až 40 %), poruchy učení (20 až 25 %) a uváděny jsou i poruchy spánku, poruchy příjmu potravy, enuréza. Zneužívání návykových látek se objevuje v průběhu adolescence a je dáváno do souvislosti s neléčeným ADHD/HKP. Pokud byli klienti v dětství léčeni, pak je riziko abúzu návykových látek dvakrát menší (Brown, 2005). Studie se liší v odhadu výskytu závislosti a zneužívání návykových látek, ve skupině dospělých pacientů s ADHD/HKP je udáváno, že riziko je čtyřikrát až osmkrát větší než u kontrolní skupiny respondentů bez ADHD/HKP (Kessler, Merikangas, 2004; Brown, 2005). Pokud hovoříme o dospělých pacientech s ADHD/HKP, pak se je obvyklejší opačný postup. Vyhledávají pomoc pro komorbidní obtíže a ADHD/HKP je jim diagnostikováno až následně, pokud vůbec. Následující údaje čerpají ze studie The US National Comorbidity Survey Replication (Kessler, Merikangas, 2004) realizované v USA a jasně definují možné riziko, že by mohla porucha být vodítkem ke zvažování diagnózy ADHD/HKP.
Porucha
Klienti s ADHD
Ostatní bez ADHD
Poruchy nálady
45 %
3 x méně
Úzkostné poruchy
59 %
3.2 x méně
Závislost na návykových látkách
35 %
2.8 x méně
Poruchy související s kontrolou impulsů
69 %
5.9 x méně
Všechny komorbidní poruchy
88 %
6.3 x méně
Převzato z The US National Comorbidity Survey Replication (Kessler, Merikangas, 2004).
Důvod, proč ADHD/HKP tak často provázejí komorbidní poruchy, pravděpodobně souvisí s podobnou etiologií. S. Goldstein a A. T. Ellison (2002) uvádí, že ADHD/HKP je lokalizována odchylkou v genu na stejném místě jako depresivní porucha, proto se pravděpodobně tak často objevují souběžně. Navíc řada komorbidních poruch vykazuje podobné spouštěcí či rizikové faktory (dysfunkční výchovné prostředí, sociální znevýhodnění, dlouhodobý stres), v tomto případě jsou uváděny jako predispozice pro poruchy chování i depresivní poruchy.
39
Z výše uvedených údajů vyplývá, že pokud je někomu diagnostikována některá z komorbidních poruch, či naopak ADHD/HKP, pak je nutné zvažovat přítomnost dalších obtíží. Zejména v dětském věku hrozí, že potíže jsou pečujícími osobami připisovány již diagnostikovanému ADHD/HKP a projevy komorbidních poruch jsou vnímány jako problém výchovného působení, zejména porucha opozičního vzoru či porucha chování. I. Paclt (2007) upozorňuje, že i na straně dětských a dorostových psychiatrů stále pravděpodobně dochází k podceňování komorbidních diagnóz a problematika vývojových souvislostí je opomíjena. Komorbidní poruchy výrazně proměňují léčebný přístup ke klientům, či pacientům a je třeba se zaměřit na jejich včasné pojmenování. Není cílem pacientovi zajistit co nejvíce diagnóz, ale přizpůsobit péči jeho potřebám. Četnost komorbidních obtíží vyvolává otázku, zda je tomuto tématu přikládána patřičná důležitost. Literatura určená pedagogické veřejnosti a laickým pečujícím osobám – například Neklidné a nesoustředěné dítě ve škole a v rodině (Jucovičová, Žáčková, 2010), Hyperaktivní dítě (Drtílková, 2007), Poruchy pozornosti a hyperaktivita (Munden, Arcelus, 2002), Dítě s ADHD a ADD doma i ve škole (Carter, 2014), Porucha pozornosti bez hyperaktivity (Pelletier, 2014) neuvádí údaje o výskytu a je možné text vyhodnotit, jako že je to informace méně podstatná, ale procenta jsou při tom vysoká.
6
SPECIFIKA VÝVOJE OSOBNOSTI SE SYNDROMEM ADHD/HKP Syndrom ADHD/HKP modifikuje a proměňuje vývoj jeho nositele. Každý klient je
jedinečný, a proto není možné jednoznačně definovat, v čem je osobnost jedince s ADHD/HKP odlišná ve vývojových charakteristikách, ale je možné popsat některé specifické zvláštnosti, které se častěji vyskytují a měly by zbystřit pozornost vychovatelů a odborníků. V této kapitole se nechceme věnovat výčtu jádrových symptomů a kognitivních deficitů, ale upozornit na vývojové zvláštnosti, které mohou a nemusí být způsobeny ADHD/HKP, ale jsou častěji dávány do spojitosti s tímto syndromem, a to zejména pokud se vyskytují zároveň (Jucovičová, Žáčková, 2010).
40
Vývoj dítěte s ADHD následuje obvyklé vývojové mezníky, nestagnuje a dítě postupně dosahuje úrovně vrstevníků, někdy s mírným či větším opožděním, často disproporčně a v některých oblastech může opakovaně selhávat a nedaří se mu dosáhnout obvyklé vývojové roviny, či vývojového milník. Nejde zpravidla o tak závažné odchylky, které by vyvolávaly v rodičích obavy, že je s dítětem něco natolik v nepořádku, že je ohroženo. To je důvod, proč může dlouho unikat pozornosti rodičů, učitelů, dětského lékaře, že jde o projevy ADHD/HKP. Pokud dochází ke sdružování více nápadností, je situace závažnější, ale i nápadnější. Je pravděpodobné, že u hypoaktivních forem budou osobnostní zvláštnosti rovněž vyjádřeny, ale čas do vyhledání pomoci bude delší. V novorozeneckém a kojeneckém věku nás může na nestandardní vývoj upozornit některá z těchto skutečností či jejich souběh:
Dítě má jinou strukturu pláče, která se spíše podobá zvířecímu křiku (íííííé), než obvyklému pláči (uáááá) a působí to, že má problémy s dechem (Pavlíková, 2008).
Dítě má problém v dodržování obvyklého spánkového schématu, v noci nedokáže spát, je nepřiměřeně aktivní, spí v kratších intervalech (Matýs, 2006).
Objevují se nápadnosti při krmení dítěte, jako jsou obtíže v sání, usínání při kojení, neklid, dítě usíná hladové a záhy se opět budí, vzteká se při kojení (Pavlíková, 2008).
Jsou pozorovány odchylky v pohybovém vývoji, jako je zvýšená nervosvalová dráždivost (předčasně se otáčí na záda či bok, prohýbá se, zaklání hlavu – vše obvykle výrazně jednostranně, v klidu leží dlouhodobě s hlavou a ramenem stočeným trvale k jedné straně). Tyto příznaky jsou označovány termínem hypertonické (Pavlíková, 2008).
Některé děti jsou naopak hypotonické, působí zpomaleně, jsou zpožděny v psychomotorickém vývoji (Pavlíková, 2008).
Další zvláštností je přeskočení některé vývojové motorické fáze – neplazí se a nelezou, či naopak velmi brzo chodí, jsou neobvykle pohyblivé (Pavlíková, 2008).
Dítě má problémy s trávením, které se projevují průjmy či zácpou (Pavlíková, 2008).
Dalším problémem může být neschopnost vnímat tóny a zvuky určité frekvence, která dítěti neumožňuje reagovat na podněty vysílané na této frekvenci matkou a
41
pečujícími osobami (Lincoln, Bloom, Katz, 1998). Dítě nemůže z interakce vytěžit podněty, na základě kterých se učí.
Opožděný vývoj v oblasti řeči. V batolecím období mohou děti s ADHD/HKP vykazovat podobné vývojové
odchylky jako v období kojeneckém. Vyskytuje se: opožděný vývoj řeči, poruchy spánkového rytmu a noční děsy, motorická neobratnost v kombinaci s hyperaktivitou nebo bez hyperaktivity, je obtížné je režimovat (biorytmy nejsou pravidelné), vazba dítěte na matku neztrácí na síle, či dítě naopak působí dojmem, že se ničeho nebojí a je přehnaně samostatné, přetrvává enuréza, enkoporéza, chybí delší výdrž u hry, má problémy se stravováním – preference některých potravin, nechutenství, opoziční chování, afektivní výbuchy (Jucovičová, Žáčková, 2010). V předškolním věku opět můžeme pozorovat přetrvávání některých obtíží, které jsou dávány do souvislosti s oslabením centrální nervové soustavy, ale i s ADHD/HKP. Přetrvává problém s hyperaktivitou dítěte, rodiče popisují, že s dítětem nemohou téměř nikam jít, protože se chová impulsivně, nekontroluje se, nerespektuje pravidla, nereaguje na pokyny, dostává se opakovaně do nebezpečných situací. Pokud je navíc motoricky neobratné, tak se často zraní. Hypoaktivní děti nejsou takto nápadné, okolí je vnímá jako příliš pomalé, málo bystré a dost často také neobratné (Pelletier, 2014). V důsledku oslabení jemné a hrubé motoriky obvykle nechtějí malovat, skládání z kostek či jiného materiálu je nebaví, protože jim nejde (Minaříková, 2010). Také pokračují potíže se spánkovým rytmem. Nechtějí jít spát večer, v mateřské škole nedokážou vydržet na lůžku a zlobí (Buttross, 2007). Výrazněji se také začínají projevovat potíže se začleněním. Tím, že kazí ostatním hru a jsou často učiteli a dospělými káráni, je děti přestanou vyhledávat, straní se jich, či je přímo aktivně izolují. To vede k tomu, že nemohou své chování a komunikační schopnosti trénovat a měnit, nemají k tomu příležitost a vrstevníci už je mezi sebou nechtějí (Goldstein, Goldstein, 1998). Nepřijetí je frustrujícím faktorem a už v tomto věku se mohou projevit tendence řešit nepříjemné pocity brachiální agresí či verbálním napadáním vrstevníků. V průběhu předškolního období nicméně není vytvářen tlak na výkon a rodiče
42
mohou nalézt cesty, jak předejít problémům v mateřské škole, jak doma zajistit režim a pravidla a tím ovlivnit nežádoucí chování. V předškolním věku je také často diagnostikována porucha řeči. Podle M. Černé (2002) má nějakou z logopedických vad až 52 % dětí s ADHD/HKP. V kojeneckém věku je pozorováno spíše opožďování řečového vývoje, či dítě neužívá řeč ke komunikaci s okolím, ale poruchy ještě nemohou být konkretizovány. Nápadné mohou být některé tělesné obtíže, které nemají organický podklad. Rodiče mohou přicházet k lékaři proto, že dítě se stále ještě pomočuje v noci, nebo i přes den (enuréza), méně často jde o únik stolice (enkoporéza), nebo si stěžují na bolesti břicha či hlavy, které jako by „zázrakem“ přestávají, když s dítětem zůstanou doma a nejdou do mateřské školy (Paclt, 2007). Enuréza a enkoporéza souvisí s nevyzrálostí centrální nervové soustavy, pokud je pomočování přítomno přes den, pak je obvykle ovlivněno i problémy s pozorností. Bolesti hlavy a břicha jsou spíše psychosomatického původu, „útěk“ do nemoci je obranou před neúměrnou zátěží. Po nástupu do základní školy se vývojové zvláštnosti zmnožují a je to také období, kdy je ADHD/HKP nejčastěji diagnostikováno (Paclt, 2007; Černá, 2002). Současně je to velmi důležité období, které je rodiči, dítětem, ale i společností vnímáno jako životní mezník. Role školáka představuje „potvrzení“ vývojové zralosti (Vágnerová, 2005). Současně je mladší školní věk obdobím, kdy je diagnostikováno nejvíce dětí s poruchami pozornosti a aktivity. Domníváme se, že právě v tomto období je nutná důkladná odborná erudovanost vyučujících, eventuelně dětských lékařů, kteří by měli být schopni rozpoznat příznaky. Stále je možné hovořit o indiciích, které nás povedou ke zvažování přítomnosti syndromu, ale zásadní roli hraje právě informovanost o jádrových příznacích a přidružených kognitivních deficitech, možných narušeních exekutivních funkcí. S nárůstem pravidel, povinností, ale i očekávání, že dítě je zralé ke školní práci, dokáže regulovat své chování a emoce, se symptomy stávají pozorovatelnými. Symptomatologii ADHD/HKP jsou věnovány samostatné kapitoly a zmíníme se tedy jen o dalších skutečnostech, které nám mohou pomoci vidět zvláštnosti ve vývoji osobnosti dítěte s ADHD/HKP. V tomto období jde o vodítka, která jsou založena na podstatě poruchy (oslabení CNS), ale často jde o důsledky poruchy pozornosti a aktivity nebo komorbidní diagnózy, které jsou na stejném
43
etiologickém podkladu a mají vliv na vývoj osobnosti. O to je to komplikovanější a je možné mylně považovat potíže za projev něčeho jiného, ADHD/HKP může pozorovateli zůstat skryto. Je potřeba věnovat pozornost skutečnostem a zejména jejich souběhu, jako je (Paclt, 2007; Brown, 2005):
přetrvávající logopedická vada,
přetrvávající enuréza, enkoporéza,
psychosomatické potíže – bolesti hlavy, břicha,
poruchy spánku,
oslabená jemná a hrubá motorika, dyspraxie,
emoční labilita,
iritabilita,
nízká frustrační tolerance,
neschopnost vcítit se,
nízké sebevědomí,
verbální a brachiální agresivita,
vyhledávání mladších kamarádů,
sociální nezralost,
neschopnost poučit se z vlastních chyb,
zapomínání věcí, termínů, úkolů,
dyslexie, dysgrafie, dysortografie, dyskalkulie,
obtížná adaptace na změnu,
narušení prostorové, pravolevé a časové orientace,
školní selhávání,
šaškování a vyvolávání negativní pozornosti,
depresivní ladění,
záškoláctví,
strach ze školního výkonu, přepisování známek v žákovské knížce,
střídání a absence zájmových aktivit,
chybějící či neobvyklý oční kontakt při komunikaci,
odbržděnost v komunikaci,
44
odbržděnost v sociálním kontaktu,
sociální „slepota“,
nevhodné formy vyvolávání kontaktu s vrstevníky,
poruchy příjmu potravy.
Vývoj v adolescenci a následujících vývojových obdobích (mladá dospělost, střední dospělost, starší dospělost) opět není odlišný od vývoje zdravé populace, ale je ovlivněn jednak symptomy ADHD/HKP a jejich závažností, tím, do jaké míry centrální nervová soustava dozrála, jak jedinec dokázal onemocněním čelit, jaké copingové mechanismy si osvojil, jaké má rodinné zázemí, zda měl a má problémy v sociálním kontaktu, a jak se mu daří začlenit do společnosti. V adolescenci je často narušen proces dosažení vyššího vzdělání, které je pro život důležité a důsledky mohou být velmi zásadní a ovlivňují uplatnění v dospělosti (Steinbeck, Kohn, 2013). Snaha o konkrétní popis osobnosti adolescenta či dospělého klienta s ADHD/HKP je velmi obtížná a neodvažujeme se takto generalizovat. Rizika neléčeného ADHD/HKP jsou jistě významná, uvádí se, že vývoj může směřovat k rozvoji komorbidních poruch či nejrůznějším závažným diagnostickým jednotkám: poruchy osobnosti, poruchy emocí, úzkostné poruchy, obsedantně kompulzivní poruchy, psychózy, poruchy příjmu potravy, závislost na alkoholu a psychotropních substancích (Goldstein, Ellison, 2002). Klientům může život ztěžovat i množství obtíží, které není možné považovat za onemocnění, ale zásadně ovlivňují běh jejich života: snížené sebevědomí, konflikty se zákonem, selhávání v pracovním uplatnění, selhávání v partnerských vztazích, ohrožení rizikovými aktivitami vedoucí k různým zraněním či onemocněním, impulzivní zacházení s penězi a nerozvážné sjednávání nevýhodných půjček.
7
INTERDISCIPLINÁRNÍ PŘÍSTUP K ADHD/HKP Hovoříme-li o spolupráci, pak je třeba zohlednit skutečnost, že u mnohých klientů
s ADHD/HKP může být porucha manifestována po celý jejich život a objekt péče se „proměňuje“.
45
Ať už hovoříme o dítěti s ADHD/HKP předškolního či školního věku, adolescentovi či dospělém, je nutné, ale zejména výhodné, pracovat v týmu mnoha zúčastněných – jedinec s ADHD/HKP, vychovávající a blízké osoby, psychiatr, psycholog, sociální pracovník, fyzioterapeut, logoped, u dětí i předškolní či školní zařízení, a třeba vedoucí zájmových aktivit. Studie A 14month randomized clinical trial of treatment strategies for attentiondeficit/hyperactivity disorder (1999) a M. Selikowitz (2009) se shodují, že takto široký tým spolupracujících osob je ideálním zázemím pro komplexní řešení, ale současně jde o velké množství nezávislých subjektů, které je třeba koordinovat s cílem maximálně využít potenciálu každého ze subjektů. Aby mohl být vytvořen interdisciplinární tým, je třeba mít v dosahu poskytovatele z výše jmenovaných oborových skupin. Rodiče mají zcela oprávněně možnost zvolit si lékaře, psychologa, ale i další zúčastněné subjekty a ne vždy jsou z místa bydliště, často jde o pracoviště vzájemně si neznámá. Dochází tedy k situacím, kdy jsou doporučeny formy terapie či reedukace, které v místě bydliště nejsou dostupné, či je nelze realizovat (finanční zátěž, nemožnost dojíždět, neexistence služeb), či se každá z institucí chová jako zcela autonomní a svoje aktivity nekoordinují, ačkoli nelze říci, že vydávaná doporučení nejsou v souladu s doporučovanými postupy. V České republice existují detailně zpracované doporučené postupy pro diagnostiku a terapii u dospělých – Konsensus ČNPS o diagnostice a léčbě ADHD v dospělosti (Masopust, Mohr, Ander et al., 2013). Tento materiál pokrývá všechny oblasti, ke kterým potřebuje praktikující psychiatr či psycholog informace. Pravděpodobně není zcela znám praktickým lékařům, jejich možnost přispět k depistáži mezi svými pacienty tímto nebude pokryta. Materiál nijak neřeší otázky, kde hledat a najít psychoterapeuty poskytující péči dospělým s ADHD/HKP. Tato otázka je zodpovězena v knize Poruchy pozornosti a hyperaktivita (ADHD/ADD) publikované online s podporou Všeobecné zdravotní pojišťovny (Čermáková, Papežová, & Uhlíková, 2015). Autorky konstatují, že odborníci dostupní nejsou a odkazují na Psychiatrickou kliniku 1. LF UK a VFN v Praze, Centrum duševního zdraví Jeseník, DYS-centrum® Praha o. s. a jediný webový zdroj www.nepozornidospeli.cz.
46
Vzhledem k pravděpodobné prevalenci není doporučených pracovišť mnoho, je ovšem pravděpodobné, že privátní psychologické a psychiatrické ambulance nějak pomoci mohou. Z hlediska dětí a mladistvých je situace odlišná. Pedopsychiatři mají k dispozici knihu Psychiatrie: Doporučené postupy psychiatrické péče (Raboch, 2014), lékařskou odbornou literaturu a přehledové texty. Pediatři mají k dispozici MKN-10, či jsou odkázáni na množství přehledových článků v odborných časopisech či literatuře. Pedagogové, psychologové, etopedi mají dostupné mnohé literární prameny, kterých mohou využívat a existuje i řada knih pro rodiče dětí s ADHD. Školská zařízení se závazně řídí zákony a vyhláškami, které upravují pravidla péče o děti a adolescenty se speciálními vzdělávacími potřebami (Vyhláška č. 73/2005 sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných, zákon č. 561/2004 sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání). Tím, že jsou materiály takto specializované, je obtížné získat jasný přehled o poskytované péči a o problematice obecně. Neexistuje souhrnný dokument, který by zastřešoval potřeby multidisciplinárního týmu. Domníváme se, že podobný dokument je velmi zásadní a mohl by napomoci při nastavení péče o děti a adolescenty s ADHD/HKP a tím umožnit i výrazné zkvalitnění kompliance. Podobným dokumentem je například ADHD Parents medication guide (2013) vytvořený American Academy of Child & Adolescent Psychiatry and American Psychiatric Association, který je určený především rodičům dětí a adolescentů s ADHD/HKP, ale postihuje problematiku komplexně a přehledně ve vztahu ke všem spolupracujícím oborům včetně odkazů na další oficiální školské dokumenty a volně šiřitelné diagnostické nástroje. Trochu jinak je vypracován kanadský manuál Canadian ADHD practice guidelines (2011), který je syntézou všech dostupných mezioborových údajů, zahrnuje rovněž problematiku dospělých a je určen poskytovatelům péče. Navíc obsahuje detailní návod pro dětské lékaře, který umožní dělat screening ADHD a tím zahájit včasnou péči. I zde jsou dostupné volně šiřitelné nástroje pro diagnostiku, informace o systému péče, přehled přínosů a rizik farmakoterapie, přehled a doporučení k psychoterapeutickému vedení, základní schémata k léčbě komorbidních poruch. Pro příklad, jakým způsobem
47
tento dokument nabízí informace, uvádíme návod jak získat zpětnou vazbu k procesu léčby a podpořit ji (Canadian ADHD Practice Guidelines, 2011, s. 1.7): 1. Zeptejte se pacienta, jak se cítí, na co by se rád zeptal a zda potřebuje něco sdělit. 2. Vysvětlete pacientovi, jaký vliv má diagnóza ve vztahu ke škole či práci. Například, že je důležité zprávu odevzdat škole, aby mohli dítěti koupit pomůcky. 3. Společně hovořte o problémech, snažte se najít pouze podstatné obtíže k řešení. 4. Vysvětlete, jak funguje kombinovaná péče:
Motivujte pacienta, k tomu, aby se chtěl víc dozvědět o svém problému.
Bavte se o potřebě změny životního stylu a chování, nutných úpravách školního a pracovního prostředí, podporujte sebeúctu a zvládnutí stresu.
Vysvětlete význam medikace – že jejím prostřednictví dokážete dosahovat změn v chování.
5. Vystavte zprávu a s pacientovým souhlasem ji předejte dalším zainteresovaným stranám. 6. Zajistěte kontrolu, laboratorní odběry a jiné intervence, pokud jsou třeba. Oba výše zmiňované dokumenty jsou vytvářeny skupinou odborníků s podporou národní organizace a jsou konsensem. Nedomníváme se, že je nutné dávat striktní návody a odborníky zcela „řídit“. Současný stav v České republice je z hlediska péče o děti a adolescenty s ADHD/HKP metodicky a odborně velmi široký, neexistuje konsensuální shoda a společná pravidla zúčastněných odborníků. Zejména v případě začínajících pracovníků by podobný materiál mohl být užitečný. Kvalita péče je postavena také na sestavení léčebného plánu, jeho průběžném přizpůsobování potřebám jedince s ADHD/HKP a v neposlední řadě vyhodnocování jeho účinnosti. Léčebný plán je zacílen na řešení obtíží, ale musí být podpořen poznáním silných stránek klienta. V tomto ohledu je třeba, aby se některý ze subjektů chopil koordinace péče, jinak je málo úspěšná, do značné míry nahodilá, nepřehledná a někdy je zdrojem pocitů frustrace a selhávání na straně rodiče či jednice s ADHD/HKP, ale i zúčastněných institucí. Příjemce péče potřebuje k navázání kvalitní kompliance důvěru, že zúčastněné subjekty jsou odborně erudované a koordinují své aktivity.
48
Základním pravidlem péče je, že jedinec s ADHD/HKP je vždy zcela osobitý a nelze na něj pohlížet zjednodušeně jako na nositele diagnostické jednotky v intencích je nepozorný, hyperaktivní a impulzivní. Je vždy zcela jedinečným člověkem, který má individualizované specifické projevy a konkrétní rodinné, školní a pracovní zázemí. Jakýkoli jiný přístup je iatrogenní (Banaschewski, 2010).
8
KOMPLIANCE VE VZTAHU K VĚKU KLIENTA S ADHD Předchozí kapitola byla věnována pečujícím institucím ve vztahu k léčebnému
plánu a klientovi s ADHD/HKP. Fenomén spolupráce se ovšem proměňuje i v závislosti na věku klienta. Než přistoupíme ke specifikaci věkových zvláštností, chceme definovat princip pro všechny společný. To, co je vždy východiskem pro jakoukoli farmakoterapii, psychoterapii, edukaci, provázení klienta či rehabilitaci, je nutnost vnímat jedince s ADHD/HKP jako jedinečného, a mít jej v úctě. U dětí a mladistvých je důvěra v to, že pečující dospělí jej mají rádi a myslí to s ním dobře, základem úspěchu. Cílem péče v dětství se stává rodina a dítě s ADHD/HKP, poskytovatelé péče jsou přizvaní odborníci (dětský lékař, neurolog, psychiatr, učitel, logoped a další). Význam péče o rodinu jako systém je v tomto období klíčem k úspěchu léčebného a terapeutickoreedukačního úsilí. Záměrně je cíleno více na rodiče jako nositele a tvůrce režimových opatření, citového zázemí, bezpodmínečného přijetí dítěte, komunikátora se školskými zařízeními a iniciátora kontaktů a pravidelné spolupráce s institucemi. Jsou samozřejmě terapeuticko-edukační aktivity, které jsou zaměřeny specificky na dítě (farmakoterapie, herní terapie, relaxace, KBT, narativní terapie a mnohé další), ale bez spolupracujících rodičů by jejich užití nebylo možné. Pokud je rodina dysfunkční, pak je péče o dítě s ADHD/HKP velmi obtížná a dítě je často vnímáno jako rovněž nespolupracující, ačkoli samo není schopno situaci nijak ovlivnit. V dětském věku je dalším stěžejním směrem spolupráce s mateřskou či základní školou. Především metodická podpora vyučujících, ale také podpora poradenského či odborného pracoviště při komunikaci mezi rodinou a školou.
49
V období, kdy se dítě stává adolescentem, se péče proměňuje, stále je cíleno na rodinu a klienta, ale těžiště zájmu je postupně přesouváno k dospívajícímu a rodina je záměrně upozaďována. Cílem je přijetí odpovědnosti za vlastní terapii, přechod k autonomnímu spolupodílení se na terapeutickém procesu a vlastním životě (Robin, 1999). Výjimkou jsou děti, které patří mezi to procento, které s vývojem dozraje a dále si diagnózu ADHD/HKP do života nenese. U těch, které potíže dále provázejí, rodina stále sehrává významnou roli. Stále jde o mladistvého, který je v mnoha ohledech závislý (finančně, materiálně, vztahově), ale především je to z kontinuálního hlediska jedinec, který se potýkal a potýká s mnoha obtížemi a potřebuje znatelněji významnější podporu, než je obvyklé. Je důležité nalézt takovou rovinu spolupráce, při které je adolescent partnerem a jsou mu předávány věkově obvyklé kompetence, a to i když se stále potýká s řadou obtíží (Robin, 1999). Většina adolescentů s ADHD/HKP je konfrontována v průběhu dospívání s faktem, že vrstevníci bez zátěže mají značnou autonomii, mohou dělat spoustu aktivit na základě dohody s rodiči a nepodléhají jejich stálé kontrole. Jde také o období, kdy být součástí vrstevnické skupiny je součástí procesu dospívání a význam této sounáležitosti v mnoha ohledech představuje dočasně vyšší hodnotu, než má vztah k rodičům. I když mají potíže, chtějí to, co ostatní kamarádi mají a mohou a dostávají se do střetu s rodiči, kteří nechtějí riskovat, že se něco nepříjemného stane a jejichž strach vyvěrá z reálné zkušenosti. Často je situace komplikována obtížemi či selháváním v oblasti studia. Vzniká atmosféra napětí a vzájemného nepochopení, hledání hodnot a priorit, která je v dospívání i tak přítomna, ale u dospívajících s ADHD/HKP může mít mnohem dramatičtější průběh. Podle P. Theinera (2012) mnoho adolescentů navíc podceňuje své příznaky ADHD/HKP a jejich ochota spolupracovat na terapii či reedukaci tím může být zasažena. Toto období je obtížné nejen pro adolescenta samotného, ale i pro rodinu, která se obává selhání, po dlouhou dobu zažila nutnost intenzívně podporovat, kontrolovat a spoluvytvářet život dospívajícího. Nelze pominou fakt, že v mnoha rodinách není ideálně nastavené prostředí a mladistvý je skutečně odkázán sám na sebe a podpora je minimální, či zdaleka nedostatečná. Jak může rodinu ovlivnit? V mnoha případech nijak. Je zde také mnoho adolescentů s ADHD/HKP, jejichž rodiny spolupracují a usilují o realizaci léčebného plánu, ale adolescent o nic takového zájem nemá a nelze jej k tomu přimět. Kontinuum
50
možností stavu spolupráce je nezměrné a nelze tedy paušalizovat, vždy je nutno vnímat a pracovat se všemi dimenzemi konkrétního případu. I v adolescenci je výhodné spolupracovat se školou, kam klient dochází. Je to zpravidla větší výzva pro odborné či školní poradenské pracoviště, než je tomu při spolupráci se školami základními. V České republice je vytvořen legislativní rámec pro vzdělávání žáků se speciálními vzdělávacími potřebami, který je závazný i pro střední školy a odborná učiliště. Náročnost spolupráce spočívá především v měnícím se pohledu na středoškolského studenta či učně, který kopíruje proces dospívání. Je očekáváno zodpovědné, na cíl zaměřené jednání studentů a učňů, kontrola plnění povinností je méně systematická, komunikace s rodiči není již tak intenzivní a je často vyvolána až v situaci, kdy jde o takové přestupky, které mohou vyústit ve vyloučení ze školy, či žák fatálně výukově selhává. Na středních školách a učilištích pracuje řada odborných pracovníků, kteří primárně nemají odborné pedagogické vzdělání a problematika žáků se speciálními vzdělávacími potřebami je jim vzdálena – mistři odborného výcviku, učitelé odborných předmětů. Nelze říci, že spolupráce není možná, jen je třeba počítat s tím, že je to obtížnější. Péče o dospělé klienty s ADHD/HKP je v České republice stále v počátcích, ale obdobná situace je i v ostatních vyspělých zemích, jde však o oblast, která se velmi rychle rozvíjí (Paclt, 2007; Philipsen, Richter, Matthies et al., 2010; Magon, Latheesh, Müller et al., 2014; Cahová, Pejčochová, Ošlejšková, 2010; Masopust, Mohr, Anders, 2014). V toto ohledu je nutno zmínit zejména změnu v přístupu k psychofarmakoterapii ADHD/HKP, která byla dříve považována za nevhodnou pro dospělé a nyní je součástí doporučené péče (Trot, 2010; Masopust, Mohr, Anders, 2014). Vedle farmakoterapie je doporučena rovněž paralelní psychoterapeutická péče, obdobně jako u dětí a dopívajících. I v péči o dospělé se ukazuje, že zainteresování rodiny a partnerů do spolupráce při péči o klienta s ADHD/HKP je velmi výhodným konceptem (Casas, Merelo, Diago et al., 2014; Goldstein, Ellison, 2002). Dospělý jedinec s ADHD/HKP žije se svými obtížemi po celé dětské a adolescentní období a do ordinace psychiatra či psychologa přichází obvykle s komorbidními obtížemi, které chce řešit nebo vlivem osvěty přemýšlí sám, zda by nemohly jeho celoživotní potíže souviset s ADHD/HKP a hledá odpověď na tuto otázku. I v dospělosti je někdy k vyhledání pomoci „přinucen“ blízkými osobami,
51
jedná se však o menšinu takto přicházejících klientů. Pokud jednají z vlastní iniciativy, pak je to dobrá startovací čára kompliance. Neznamená to ovšem, že není potřeba usilovat o terapeutický vztah a pracovat na jeho vybudování, protože překážek je mnoho. V případě, že se dařilo navázat spolupráci v adolescenci či v dětství, pak může být navázání spolupráce s dospělým s ADHD/HKP snazší. Čísla z anglické studie realizované pro NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ukazují, že předávání klientů z poměrně dobře organizované a nastavené péče o děti a mladistvé s ADHD/HKP není plynulé a návaznou péči vyhledá přibližně méně než polovina z klientů. Studie uvádí, že z 53 sledovaných klientů s ADHD jen 34 (to je 36 %) přešlo do systému péče o dospělé. V ČR nebyl podobný výzkum publikován, ale výsledky jsou významově shodné s údaji publikovanými u nás (Paclt, 2007; Masopust, Mohr, Anders, 2014). Domníváme se, že z hlediska dospělých s ADHD/HKP je třeba rozšiřovat nabídku péče a to jednak co do její četnosti, ale i z hlediska odborné vybavenosti pracovišť.
9
TERAPIE ADHD/HKP
9.1 Co předchází terapii ADHD/HKP u dětí a adolescentů? Cesta k vhodné léčbě u dětí a adolescentů ADHD/HKP obvykle nevede rovnou do ordinace pedopsychiatra. Nejdříve jsou často aplikovány jiné léčebné postupy. Mnohdy jde o přirozený vývoj situace a napřed se vyzkouší to „jednodušší“. Je to prostor pro práci učitelů, školských poradenských pracovišť či psychologů z ambulantních poraden a ne vždy jej předchází diagnostický proces. To, že se takto děje, není neobvyklé a je řada dětí a dospívajících s lehčími formami ADHD/HKP, kteří budou z tohoto průběhu péče profitovat. Obvykle jsou zpočátku doporučena režimová opatření, změny v prostředí, kde dítě vyrůstá, je snaha přizpůsobit dítěti proces výuky:
pravidelný spánek,
dostatek pohybu a odpočinku,
zdravá strava,
zajištění dostatku podnětů a omezení těch nežádoucích,
52
vyřešení rodinných krizí a problémů,
úprava podmínek k učení a nácvik efektivního učení,
naplnění základních psychologických potřeb dítěte (láska, bezpečí, bezpodmínečné přijetí),
změna výchovného modelu (v kontinuu více autority – více demokracie),
nalezení smysluplných zájmových aktivit,
podpora rodičovských kompetencí. Pokud jde o dítě s ADHD/HKP se závažnou symptomatologií a tato první volba
bude po dlouhou dobu také jediná, pak riskujeme, že dítěti a rodině způsobíme značnou újmu. Rodiče, učitelé i dítě se totiž mohou opravdu snažit a realizovat změny, ale výsledky se nedostavují. Pocity selhání, vzteku na dítě, sebeobviňování, opakované neúspěchy ve škole, výchovné excesy a narušené rodinné vztahy budou téměř jistě přímým důsledkem. Je důležité správně posoudit závažnost příznaků a zvolit vhodný způsob počátku pomoci rodině a dítěti. V případě těžkého ADHD/HKP je to jednoznačně odeslání ke specialistovi, kterým je zpravidla psycholog, případně pedopsychiatr. Je-li dítěti diagnostikován syndrom ADHD/HKP, ještě stále to neznamená, že je vždy nutná péče dětského psychiatra. Pokud se jedná o méně závažné formy, je volen nefarmakologický léčebný plán. V případě závažnějších obtíží je součástí léčby psychofarmakoterapie a psychoterapie, tedy kombinace obojího (Raboch, Anders, Praško et al., 2010; Raboch, 2014; Perwien, Hall, Swensen et al., 2004; APA Clinical practice guideline, 2011; ADHD Parents Medication Guide, 2013).
9.2 Edukace jako základ kompliance Léčba ADHD/HKP je komplexní interdisciplinární léčebný přístup, odvíjející se z diagnostických závěrů lékaře, psychologa. Ti se samozřejmě neobejdou bez informací učitelů a rodičů, v případě dospělých rodinných příslušníků. Prvním a nezbytným krokem léčby je edukace k problematice ADHD/HKP.
53
Aby klient a jeho rodina mohli čelit obtížím, kterými v důsledku ADHD/HKP trpí, musí se důkladně seznámit s příčinami a projevy onemocnění a možnostmi terapie. Z tohoto důvodu je také nezbytné, aby součástí diagnostického procesu bylo pedagogickopsychologické vyšetření u dítěte či adolescenta a psychologické vyšetření u dospělého. Komplexní vyšetření umožňuje identifikovat rozsah problémů a na druhé straně i silné stránky klienta (Selikowitz, 2009). Závěry vyšetření jsou obsahovou náplní edukace, bez nich bychom hovořili o obecnostech, které na každého neplatí. Léčebný plán je funkční, pokud je srozumitelný a akceptovaný. T. E. Brown (2005) vyzdvihuje význam porozumění účinkům léků, seznámení s možnostmi a účinností psychoterapeutických nástrojů. Smyslem je usměrnit očekávání a tím ochránit klienta před předčasným ukončením léčby či volbou neúčinných neověřených léčebných strategií, které mohou být časově i finančně velmi zatěžující. Problémem mohou být i nerealistická očekávání ve vztahu k rychlosti léčby, která mohou vyústit v rezignaci, přerušení léčby. Rodina s dítětem, či adolescentem s ADHD/HKP obvykle přichází do ordinace s pocitem, že jsou vinní a výchovně selhali či nějak potíže způsobili, či jsou dalšími rodinnými příslušníky nebo učiteli považováni za špatné vychovatele. Dospělý klient s ADHD/HKP může mít dlouhodobé potíže se sebevědomím, pocity marnosti, může být terčem posměšků a výtek rodiny, zažil neúspěch v osobním či pracovním životě. Poznání, že „to“ má jméno a je možné příznaky léčit a pracovat na změně je úlevné. Dospělý klient se v tomto ohledu může opřít o přehledové publikace o ADHD/HKP, ale i o knihy vyprávějící příběhy těch, kdo se s tímto handicapem rovněž potýkají. Do českého jazyka je zatím přeložena jedna taková kniha a jmenuje se Poruchy pozornosti v dětství i dospělosti, autory jsou E. Hallowell a J. Ratey (2007). Je nutné nezapomínat, že ani dítě není pasivním účastníkem léčebného procesu a potřebuje vědět, s čím se potýká. Rodiče jsou nejbližší osoby, a pokud porozumí symptomatologii, pak mohou být pro dítě či adolescenta oporou. Dokážou mu pomoci rozpoznat, co se děje, pojmenovat problém a řešit jej. Je dobré si s dítětem otevřeně o jeho potížích povídat. Pomoci jim mohou dětské knihy, jejichž hrdina se potýká ADHD/HKP. Tato forma přináší skvělou příležitost, jak si „osahat“ svůj problém bezpečnou formou a současně nabízí i mnohá řešení, přenesenou zkušenost. Knihy jsou k nahlédnutí například na http://www.addwarehouse.com/shopsite_sc/store/html/children.html. Jsou zde tituly
54
jako: Eukee the Jumpy Jumpy Elephant – kreslený příběh malého slona s ADHD/HKP, který se potýká s problémy, které má s kamarády a doma, protože je hyperaktivní a zlobí. Nebo titul Slam Dunk, jenž je o klukovi, co chodí do školy a o jeho patáliích s ADHD/HKP. Knih je mnohem více a byly by přínosem i pro naše děti a adolescenty. S dítětem a adolescentem je v kontaktu rovněž řada pedagogů – učitelé, výchovní poradci, speciální pedagogové. Jejich porozumění problematice ADHD/HKP je velmi významné. Rodiče se jich často ptají, když si nevědí rady a předpokládají, že dostanou odpovědi, protože děti s ADHD/HKP jsou součástí běžného vzdělávacího proudu. Je obtížné spolupracovat se školou, když dospějí k pocitu, že odbornost neodpovídá nárokům praxe. Seznámení s podstatou ADHD/HKP je prvním krok, ale edukace musí být opakovaná a nelze spoléhat na účinnost jednorázové intervence. Z prvního kroku se stává součást dlouhodobé péče.
9.3 Psychoterapie ADHD/HKP Klienti
ADHD/HKP
jsou
léčeni
obvykle
psychofarmakoterapií
a
psychoterapeuticky. Mnoho z nich se napřed setká s psychoterapií, nebo třeba ani není třeba užívání psychofarmak. Z tohoto důvodu budeme o psychoterapii hovořit dříve. Mezi ověřenou a nejčastěji doporučenou formu psychoterapeutické péče patří kognitivně behaviorální terapie. Může být zaměřená na jedince s ADHD/HKP, učitele, rodinu, partnery (Paclt, 2007; Brown, 2005; Jucovičová, Žáčková, 2010). Je popsána jako terapie zaměřená na řešení aktuálního problematického chování a osvojení výhodnějších adaptivních vzorců chování. Nepátrá v minulosti, je zaměřena na řešení, cílí na změnu myšlení následovanou změnou chování. T. E. Brown (2005) popisuje principy behaviorální terapie s rodiči a dětmi takto:
Prvním krokem je analýza stávajícího nežádoucího chování, hledání souvislostí a okolností, za jakých se nežádoucí chování objevuje, a zkoumání, co následuje po tomto chování. Je snahou modifikovat spouštěče chování, či jeho následné zisky a tím ovlivnit jeho výskyt. Rodiče spolu s terapeutem vybírají pouze několik vzorců nežádoucího chování, na kterých budou společně pracovat.
55
Druhým krokem je zaměření na sledování dosahování požadovaných změn. Je funkčnější, pokud jde o změnu v chování, která se vyskytuje několikrát za den. Je zde možnost zlepšování, srovnání posunu, časté zpětné vazby.
Třetím krokem je zaměření se na kvalitu změny v chování a žádoucí změny odměňovat. Odměna je vždy přizpůsobena konkrétnímu dítěti (body, pohlazení, delší pohádka před spaním apod.). Občas je třeba stanovit i tresty za neplnění dohody (odchod do určeného místa, nutnost sedět – obojí na krátkou dobu a i u větších dětí maximálně na 15 minut).
Čtvrtým krokem je vyhodnocení efektivity, stanovení změn. V České republice jsou nejznámějšími kognitivně behaviorálními terapeutickými
programy pro děti ABC a pozitivní zpevňování. Rodiče a učitelé jsou v ideálním případě podrobeni tréninku, jenž je učí jak modifikovat podmínky, jak analyzovat problémové chování, jak trestat a odměňovat, jak využívat bodovacího systému. Nabyté vědomosti je potřebné si vyzkoušet a pod vedením psychoterapeuta je zlepšovat či modifikovat. Principy jsou stejné, ať se jedná o třídu, či jednotlivce (Parker, 2005). I. Paclt (2007) uvádí, že individuální kognitivně behaviorální terapie zaměřená jen na dítě (modelování situací, hraní rolí, metoda sebeinstrukce, vytváření strategií k řešení problémů, sebesledování, sebehodnocení aj.) pomáhá uskutečňovat a procvičovat požadované adaptivní vzorce chování. Současně ale zpochybňuje efektivitu tohoto postupu, neboť bylo realizováno mnoho studií, které účinnost nepotvrdily. Doporučuje uplatňovat individuální KBT souběžně s tréninkem rodičů a učitelů. V toto ohledu není situace přehledná, neboť KBT je uváděna jako metoda první volby ve většině literárních pramenů. T. Brown (2005) uvádí důležitou skutečnost. Ačkoli se rodiče a učitelé snaží, mohou být děti, které na kognitivně behaviorální terapii nereagují, a o tom už mnoho knih nemluví. Je třeba zvažovat i tuto možnost, jinak budeme mít pocit, že děti nespolupracují záměrně. U některých dětí má smysl snižovat nároky, vytyčit základní cíle směřující k bezpečí a těmi se zabývat.
56
S tím, jak se z dítěte stává adolescent, se mění i cíle terapeutické působení, ale metodou první volby zůstává kognitivně behaviorální terapie. A. L. Robin (1999) zdůrazňuje práci s rodiči, jejich přípravu na dospívání dětí, budování adekvátních očekávání, seznámení se s novou životní etapou dítěte a jejími specifiky a uvědomění si potřeby jasných pravidel efektivního řešení školních obtíží. Je nutno vzít v úvahu přirozený vývojový proces a dát dozrávání prostor, i když má adolescent v důsledku ADHD/HKP řadu obtíží. U dospělých jde o proces, kdy se klient s podporou terapeuta snaží identifikovat negativní myšlenky, ty účinně vyvracet, nahradit je jinými adaptivními myšlenkami, nebo vyhledává a modifikuje iracionální očekávání. Tento proces klientovi umožní pozitivnější prožívání a změnu myšlení, která se promítne do jeho chování (Young, 2005). Existují modifikace pro skupinové sezení zacílené na některé z témat (organizace, kontrola impulzivity, mindfulness) a jejich aplikace se jeví jako účinná a smysluplná. Jako další terapeutické směry používané v terapii ADHD/HKP je uváděna rodinná terapie soustřeďující se na zlepšení komunikace v rodině a zlepšení vztahů, trénink řešení problémů, skupinová terapie cílená na nácvik psychosociálních dovedností, svépomocné skupiny, relaxace a meditace. Mezi pomocné metody je řazen i koučing, který nepatří mezi psychoterapeutické metody. Jeho cílem je trénink klienta k nějakému konkrétnímu cíli, přičemž nejde o změnu vnitřního prožívání, ale nácvik vnějšího chování (Young, 2005). Existuje řada metod, které jsou diskutovány, ale jejich účinnost nebyla studiemi prokázána a nejsou tedy doporučovány: EEG biofeedback, zinek, hořčík, omega 3 nenasycené mastné kyseliny, homeopatie, dieta. Předávkování vitamíny a minerály může být velmi nebezpečné. V České republice se státní poradenská zařízení potýkají s problematikou nedostatečně vycvičených odborných pracovníků. Pracoviště velmi zřídka disponují psychoterapeuty s dlouhodobými výcviky, a tak je realizace kognitivně behaviorální terapie bez odborné kvalifikace obtížná, ne-li nežádoucí.
57
9.4 Psychofarmakoterapie ADHD/HKP V případě, že jsou symptomy ADHD/HKP závažné, je metodou první volby, podle doporučení pro psychiatrickou praxi, psychofarmakoterapie (Raboch, 2014). Cesta do ordinace pedopsychiatra či psychiatra není vždy přímá a mnohé ji předchází. Pokud je místem prvního kontaktu dětský poradenský psycholog, psycholog z podpůrně profilovaných organizací (například pracovník Centra poradenství pro rodinné a partnerské vztahy), školní psycholog či klinický psycholog, pak je to on, kdo rodičům a klientovi navrhuje návštěvu pedopsychiatrické či psychiatrické ambulance. Je také tou osobou, které podává vstupní informace o smyslu tohoto kroku a odpovídá na mnohdy ustrašené otázky, které se dotýkají léčby psychofarmaky. Je třeba tento rozhovor vnímat jako velmi důležitý a dokázat odpovědět na základní otázky o smyslu této léčby, účincích léků, pozitivech, ale i negativech, které mohou přinést. Cílem není „předstírat“ vědomosti lékaře, rozhodnutí náleží psychiatrovi, ale s ohledem na mezioborový přístup k ADHD/HKP nelze pominou nutnost orientovat se v základních otázkách farmakoterapie. Od počátku je nutné sdělovat, že psychofarmakologická terapie je součástí komplexních opatření, která je třeba realizovat (Paclt, 2007; Raboch, Anders, Praško et al., 2010; Selikowitz, 2009; Goldstein, Ellison, 2002). Už v tomto okamžiku je postoj psychologa k psychofarmakologii ADHD/HKP a jeho vědomostní základna to, co modifikuje přístup pečujících osob a klienta samotného k možné návštěvě psychiatrické ambulance a možné léčbě. Výsledek ovlivňuje mnoho skutečností:
Jak psycholog sám prožívá a jaký má postoj k tématu stigmatizace hrozící ze spolupráce s pedopsychiatrem, psychiatrem?
Do jaké míry je zorientován v problematice doporučených postupů při léčbě ADHD/HKP?
Je sám jako osoba farmakofilní (přeceňování farmakoterapie), farmakofobní (podceňování či zavrhování farmakoterapie), či má vyvážený postoj k užívání léků (Orel, 2012)?
Jaký je postoj k zasíťování těchto služeb v místě klientova bydliště a jeho zkušenosti s nimi? Věří kvalitě služeb, které nabízí?
58
Jak ukazuje článek veřejného ochránce práv, nazvaný Je dost dobrých důvodů pro udržení samostatnosti dětské a dorostové psychiatrie (2014), může být volba pedopsychiatra pro jejich nedostatek problematická. Také dostupnost psychiatrické ambulance pro dospělé, jak se můžeme dočíst v přehledovém článku s názvem Reforma psychiatrické péče (2014), není dostatečná. Je zde uvedeno, že na základě statistického šetření Všeobecné zdravotní pojišťovny bylo zjištěno, že vytíženost těchto ambulancí nedovoluje strávit s pacientem v průměru víc než 2,6 hodiny ročně. Osobně mám opakovanou zkušenost, že když potřebuji pro klienty péči psychiatrické ambulance pro dospělé, je běžná objednací lhůta tři či čtyři měsíce. Pokud jsou u dítěte či adolescenta v rámci školního života pozorovány obtíže, které mohou být zapříčiněny ADHD/HKP, pak je možné a stává se to, že návštěvu dětského psychiatra doporučí učitel, případně jiný pracovník školy (výchovný poradce, metodik prevence, vedení školy). V tomto případě je třeba postupovat velmi opatrně a zvažovat, zda není lépe dítě či adolescenta odeslat k diagnostice do poradenského zařízení či ke klinickému psychologovi. Stává se, že doporučení je rodiči vnímáno rozpačitě, a to může způsobit obtíže. I zde platí, že v rámci mezioborového přístupu je i pedagogický pracovník zdrojem informací a měl by je být schopen adekvátní formou podat či zprostředkovat. Spolupráce s lékařem a respektování plánu léčby není samozřejmostí. Mnohdy je rodičům doporučeno navštívit pedopsychiatra a vyučující jsou následně překvapeni, že dítě „zase“ nic nebere. Považují to za nespolupráci a selhání rodiny. Rozhodnutí dávat dítěti psychofarmaka je těžké a ovlivňuje je mnoho faktorů. Vnímat je jako nechuť vyhovět je zjednodušením. J. Vymětal (2003) uvádí, že dobře spolupracuje na léčbě pacient (rodiče pacienta), který svému lékaři důvěřuje a má pocit, že je rovnocenným odpovědným partnerem při léčbě, je průběžně informován o svém stavu (stavu dítěte či adolescenta), předem ví, co a proč se bude dít, přebírá spoluzodpovědnost za svůj stav (stav dítěte, adolescenta) a léčba a léčebný proces není zásadně v rozporu s jeho zvyky a životním stylem.
59
Takto popsaný klient je spíše léčen lékařem uplatňujícím na pacienta orientovaný model. Opakem je u nás hojně uplatňovaný paternalistický direktivní přístup, ve kterém je pacient podřízen lékaři, přijímá příkazy a návody (Vymětal, 2003). Situace klienta s ADHD/HKP je komplikovaná. Jak z výše uvedených kapitol víme, má obvykle mnohé příznaky, které jsou v rozporu s termínem „dobře spolupracující pacient“. I proto je důležitá paralelní psychoterapie, která může napomoci lepší odezvě při spolupráci s psychiatrem, a na straně lékaře je třeba velké odhodlání a optimismus. Dojem, který lékař na rodiče či dospělého klienta udělá, a způsob jeho komunikace má vliv na rozhodování, zda bude léčba akceptována. Psychofarmakoterapie ADHD/HKP je považována za účinnou formu léčby a to je potvrzeno mnoha kontrolovanými klinickými studiemi (Paclt, 2007). Důvodů, proč není využívána ve větším rozsahu, je více:
Porucha je vnímána jako výchovný problém, to brání uchopit ji jako biologicky založenou a léky ovlivnitelnou (Paclt, 2007).
Brát psychofarmaka je stále ještě pro mnoho lidí stigmatizující.
V českém prostředí vládne jiný postoj k psychofarmakoterapii, než s jakým je čtenář konfrontován ve většině anglicky psaných odborných knih k tématu ADHD/HKP. Pokud bude rodič či dospělý klient s ADHD/HKP pečlivý, pravděpodobně nebude po přečtení české literatury přesvědčen, že věci rozumí a věří v prospěšnost farmakoterapie. Obdobně situaci vyhodnocuje i D. Jucovičová a H. Žáčková (2010).
Rodiče dětí a adolescentů a dospělí klienti se obávají vzniku závislosti na stimulanciích.
Pravděpodobně viděli některý z dokumentů o tom, jak je špatné brát léky na ADHD/HKP. Je v nich také prezentován názor, že se tím pouze obohacují farmaceutické firmy. Výzkumy potvrdily, že riziko vzniku závislosti u dětí s hyperkinetickou formou
ADHD, které byly léčeny stimulancii, se snižuje a je to tedy projektivní faktor. Pokud nejsou léčeny, je riziko závislosti mnohem vyšší. Dávky stimulancií není třeba zvyšovat, nevzniká na ně tolerance a po vysazení nevznikají abstinenční příznaky (Paclt, 2007). U dospělých pacientů musí být uskutečněna pečlivá diagnostika se závěrem ADHD/HKP
60
a zjištěno, zda se nejedná o pacienta s komorbidní poruchou chování či dřívějšího uživatele drog. Toto jsou důvody, které vedou k zamítnutí léčby (Young, Bramham, 2007). Psychofarmakoterapie je podle doporučených postupů pro psychiatrickou péči (Raboch, Anders, Praško et al., 2010) indikována od 6tého roku věku pacienta s ADHD/HKP. U mladších dětí není doporučena, jsou upřednostňovány režimová opatření, psychoterapie a edukace. Rodiče musí s léčbou souhlasit a není neobvyklé, že nějakou dobu trvá, než je k léčbě přistoupeno. V České republice jsou při léčení dětí a dospívajících nejčastěji užívány dva preparáty – methylfenidát a atomoxetin. Jedná se o stimulant methylfenidát (Ritalin®, Concerta®), který zlepšuje pozornost, nevede k útlumu, snižuje hyperaktivitu a impulzivitu a tím zlepšuje školní prospěch a adaptaci dětí, pozitivně ovlivňuje poruchu sebehodnocení a zvraty nálady. Je účinný asi u 70 % uživatelů s ADHD/HKP. Ritalin má rychlý nástup účinku a je třeba jej užívat i několikrát za den, Concentra je lékem s dlouhodobým uvolňováním, což může, podle doporučení APA, prospět dítěti mezi vrstevníky. Není totiž stigmatizováno nutností brát lék ve vyučování, méně upozorňuje na své potíže. Možnými nežádoucími účinky jsou snížení chuti k jídlu zvýšení krevního tlaku a tepové frekvence. Lékař tyto faktory sleduje a upravuje podle toho léčbu. Dočasně se mohou vyskytovat přechodné vedlejší účinky, jako je bolest hlavy, palpitace, nervozita, potíže s usínáním a suchost v ústech (Paclt, 2007; Masopust, Mohr, Anders et al., 2014). Pokud tímto preparátem byli klienti s ADHD/HKP léčeni v dětství, pak je povoleno jeho užití i v dospělosti (Masopust, Mohr, Anders, 2014). Nestimulační preparát atomoxetin (Strattera®) je inhibitorem zpětného vychytávání noradrenalinu a kromě redukce příznaků ADHD/HKP a zlepšení kognitivních funkcí účinkuje i na komorbidní obtíže, jako je úzkost. Opět se mohou vyskytovat i vedlejší účinky preparátu, například snížení chuti k jídlu. Strattera je od roku 2013 předepisována i dospělým pacientům s ADHD/HKP. Léky další volby u dětských pacientů jsou antidepresiva (desipramin, imipramin, bupropion, venlafaxin), antidepresiva SSRI a klonidin (Paclt, 2007). Jsou užívány, pokud pacient nereaguje na léky první volby, či je nemůže užívat pro kontraindikace. Přibližně na 10-20 % klientů s ADHD/HKP léky neúčinkují (Brown, 2005) a je tedy nutné volit psychoterapeutické intervence.
61
V případě, že pacient má komorbidní poruchy, je užívána kombinace základních léků s Risperidonem, Karbamazepinem (ADHD/HKP a porucha chování), Lithiem (stabilizátor nálady, snižuje impulzivitu). Důvodů, proč pacienti selhávají v léčbě (noncomliance), je více a nedodržování léčebného plánu či jeho úplné přerušení není neobvyklé. S. Young a J. Bramham (2007) uvádí tyto proměnné intervenující do spolupráce:
Klient je přesvědčen, že brát léky, které ovlivňují chování, je pro něj nepřijatelné.
Klient obecně je farmakofobní, neuznává léčbu farmaky jako jakoukoli cestu k řešení zdravotních problémů.
Nedokážou spolupracovat z důvodů souvisejících s ADHD/HKP (zapomenou jít k lékaři, vzít si lék, vyzvednout si recept apod.). Studie zaměřené na sledování efektivity léčby ukazují nepříliš optimistické
výsledky. V roce 2004 byla uskutečněna v USA studie Stimulant Treatment Patterns and
Compliance
in
Children
and
AdultsWith
Newly
Treated
Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder (Perwien, Hall, Swensen et al., 2004), která sledovala průběh léčby dětí a dospělých s ADHD/HKP. Studie se účastnilo 60 438 dětí a 1 542 304 dospělých s diagnostikovaným ADHD/HKP. Výstupy studie nabízejí zajímavé údaje:
U 11,6 % dětí a 11,1 % dospělých bylo nutné změnit typ léčby za jinou.
U dvou třetin dětí a poloviny dospělých došlo ke změnám v dávkování.
Nastavení účinného dávkování trvalo v průměru 116,5 dní u dětí a 85,3 dní u dospělých.
Ukázalo se, že míra kompliance je nízká – průměrně 34,2 dní z možných 547 dní u dětí a 49,5 dní z možných 547 u dospělých. Kompliance byla definována jako úplné následování pokynů lékaře. Větššina dětí a dospělých takto spolupracovala pouze prvních 30 dní.
Výzkum sledoval i benevolentnější formu kompliance, která umožnila vřazení období bez medikace (prázdniny, záměrné vynechání), ale současně představovala riziko neoptimální léčby. Z tohoto pohledu byly děti v průměru zajištěny léky na 200,9 dní z 547 a dospělí na 199,9 dní z 547. I v tomto benevolentním nastavení většína pacientů spolupracovala jen 6 měsíců.
62
V České republice se bude situace velmi pravděpodobně mírně lišit, ale je možné zvažovat podobná východiska. Navzdory výzkumům, které opakovaně prokazují účinnost psychofarmakoterapie, je očekávání, že pacient bude brát léky, nejisté.
9.5 Vzdělávací instituce a jejich role v terapii ADHD/HKP Na terapii dítěte či adolescenta s ADHD/HKP se zásadním způsobem podílí školské zařízení, kam dítě dochází. Může se jevit nelogické řadit oblast výchovy a vzdělávání mezi terapie, ale domníváme se, že silou svého působení tam rozhodně patří. Legislativní rámec ukládá školským zařízením integrovat žáky s ADHD/HKP do hlavního vzdělávacího proudu, je tedy nastaven inkluzívně. Postup je řízen vyhláškou MŠMT
73/2005 a podle míry závažnosti je dítě na základě doporučení školského
poradenského pracoviště integrováno v jednom ze dvou možných režimů – zdravotní znevýhodnění či zdravotní postižení. Je-li symptomatologie závažná, pak se jedná o kategorii zdravotní postižení a je možné doporučit, aby mělo dítě asistenta pedagoga. Pro žáky s ADHD/HKP zařazených do kategorie zdravotně postižených mohou být zřizovány speciální třídy či speciální školská zařízení a jejich vzdělávací program je vytvářen s ohledem na typ postižení. Tato zařízení jsou dostupná pouze ve velmi omezeném počtu ve velkých městech. Legislativní rámec umožňuje přizpůsobit vzdělávací proces možnostem a potřebám konkrétního dítěte. Dítěti je na základě doporučení školského poradenského zařízení (pedagogicko-psychologické poradny), doporučení lékaře a pedopsychiatra a na žádost zákonných zástupců sestaven Individuální vzdělávací plán, který modifikuje školní vzdělávací program a podmínky výuky žádoucími směry. Plán vytváří školské zařízení ve spolupráci s poradenským zařízením a zákonnými zástupci. Tento je dvakrát do roka vyhodnocován a výsledky jsou konzultovány s poradenským zařízením. Jeho úprava je možná kdykoli, když vyvstane potřeba změny, ale vždy je postupováno v zájmu dítěte a se souhlasem školského poradenského zařízení. Každá škola disponuje ze zákona školským poradenským pracovištěm, jehož členy jsou metodik prevence, výchovný poradce a ne vždy i speciální pedagog a psycholog.
63
Školní psycholog je pro většinu škol žádanou pomocí, ale jen málokterá jej aktuálně může zaměstnat. V předchozích asi 10 letech byli školní psychologové financováni prostřednictvím projektů, které ve školním roce 2014/2015 byly ukončeny. Nyní je situace nedořešena a mnohé školy na tuto službu nedosáhnou a postrádají ji. Školní speciální pedagog je členem týmu častěji, obvykle když má škola speciální třídy pro děti s vývojovými poruchami učení či třídy logopedické. To ale také znamená, že má úvazek jako učitel. Školské poradenské pracoviště poskytuje především poradenství, síťuje služby v místě školy, pracuje preventivně, pomáhá končícím žákům s volbou povolání, koordinuje péči o děti se speciálními vzdělávacími potřebami. Všichni jeho členové, až na psychologa, mají běžný učitelský úvazek a jsou značně vytíženi. Pro klienta s ADHD/HKP, jeho rodinu, ale i další zainteresované odborníky je spolupráce se školním psychologem velmi výhodná. Je ve škole téměř denně, má kontakt s dítětem, rodinou i vyučujícími a může pružně reagovat na potřeby školy i dítěte. Tento stav se jeví jako ideální. Školské zařízení může požádat o spolupráci středisko výchovné péče (dále SVP) a často tomu tak skutečně je, pokud se u dítěte s ADHD/HKP projevují komorbidní poruchy chování. Tato spolupráce umožňuje realizovat nejrůznější aktivity: trénink pedagogů v práci s dětmi s ADHD/HKP, práce se vztahy ve třídě, kam takové dítě chodí, mediaci komunikace rodina se školou, terapeutické činnosti s rodinou a dítětem v SVP, edukační aktivity ve vztahu k vyučujícím. Novelizací Školského zákona, která vešla v platnost od 1. 5. 2015, přestala SVP patřit mezi školská poradenská zařízení a to vneslo do systému péče o dítě s ADHD/HKP mnoho změn. Do tohoto data byly SVP těmi subjekty, které zaštiťovaly komplexní poradenskou agendu ve vztahu k dítěti s ADHD/HKP a to včetně naplnění legislativních podmínek. Nyní se péče štěpí a pro rodiče a školy je nepřehledná, protože musejí jednat se dvěma subjekty, místo jednoho. Došlo k situaci, kdy SVP má řešit komorbidní poruchy a základní diagnózu je třeba komunikovat s pedagogicko-psychologickou poradnou. Reálně však jde o komplexního klienta, kterého nelze pomyslně dělit a je třeba najít nové roviny součinnosti. Legislativní rámec umožňuje vytvořit žákovi s ADHD/HKP takové podmínky, aby mohl být integrován v běžné škole. Realizace je velmi obtížná a to i přes to, že uskutečnit by mělo jít téměř cokoli, zákon je tomu nakloněn.
64
S čím se tedy školy potýkají a proč je integrace nesnadná? V rovině spolupráce je ve škole situace obtížná, protože pro práci s dítětem je nutné syntetizovat všechny informace a z nich vytěžit maximum pro fungování dítěte s ADHD/HKP v mnoha rovinách:
rodina – škola,
učitelé – žák,
kolektiv – žák,
školské poradenské zařízení – škola,
pedopsychiatr – škola,
komunita – škola. Je-li žákem dítě s ADHD/HKP, jehož příznaky jsou závažné, pak je třeba využít
veškeré zdroje pomoci. Ale i ty děti, které nejsou tolik zasaženy, mohou mít utvořeny dobré, průměrné, nebo špatné podmínky pro fungování. Klademe si otázku, zda existuje nějaký doporučený postup, jak to udělat. Domníváme se, že možnosti jsou v teoretické rovině vytvořeny a jen je potřeba se jich chopit, což v tomto případě znamená mít vědomostní základnu o syndromu ADHD/HKP, pracovní nasazení, etické normy, odhodlání, realistická očekávání a velkou dávku optimismu.
9.6 Metodika školní práce s klientem s ADHD/HKP Dítě či adolescent s ADHD/HKP pravidelně dochází do školského zařízení a tráví v něm přinejmenším polovinu každého dne. Význam vlivu školy, vyučujících, školního prostředí a vrstevnických struktur je v dětství a adolescenci jedním z klíčových faktorů ovlivňujících vývoj osobnosti. Kapitola o metodice práce je vřazena pod oddíl terapie syndromu ADHD/HKP a je to takto učiněno záměrně. Jedinec s ADHD/HKP zcela jistě nikdy nestráví tolik času s psychologem, psychiatrem či psychoterapeutem, kolik ve škole a družině. V předchozí kapitole jsme se zabývali systémem péče o děti se speciálními vzdělávacími potřebami a příslušnou legislativou. V této kapitole se pokusíme shrnout specifika metodiky práce s klientem ADHD/HKP ve školském zařízení.
65
Neexistuje jednoznačně platný přístup pro všechny nositele ADHD/HKP a platí, že každý je jedinečný a je nutné individuální vzdělávací program přizpůsobit jeho obtížím a možnostem. Pokud má dítě současně některou ze specifických vývojových poruch učení, je péče navíc přizpůsobena právě těmto obtížím. Zcela souhlasíme s mottem M. Kavale, S. Nedvědové a M. Pilařové (1999, s. 12): „ Žádný sebelépe vymyšlený přístup není ani z poloviny tak hodnotný jako dobrý učitel“. Toto motto v sobě shrnuje podstatu vytváření individuálního výchovného plánu, či nastavení individuálního přístupu k dítěti a adolescentovi s ADHD/HKP. O metodice práce s těmito dětmi a adolescenty jsou publikovány celé knihy a je obtížné zásady shrnout do krátké kapitoly v rámci diplomové práce. Využijeme tedy komplex doporučení od výše uvedených autorů, který se jeví jako vyčerpávající. Je mnohem více popisem, jak k dítěti přistupovat, než souhrnem didaktických pokynů, jak jej vzdělávat. Tím se právě výrazně liší od metodického vedení žáků a studentů s poruchami učení. Pro učitele je mnohem náročnější jej aplikovat, není totiž výčtem metod výuky, ale vyžaduje napřít úsilí směrem k budování vztahu s jedincem, změnu postojů k opakovanému selhávání jako k výzvě, značnou dávku pedagogického optimismu a hodně sil. Jak definovat specifika přístupu k těmto dětem? Je potřeba držet se, zvažovat a usilovat o tato východiska (Kavale, M., Nedvědová, S., & Pilařová, M., 1999, s. 13-17): 1.
Nevěnovat dítěti přemrštěnou pozornost, žádné dítě nechce být „jiné“.
2.
Nechat prožít dítě pocit úspěchu! Vytvořit prostředí, ve kterém může být kterékoliv dítě v něčem úspěšné. Nepreferovat pouze některé oblasti školního života (např. znalosti). Zážitek úspěchu by se měl týkat všech oblastí (chování k učiteli, chování ke spolužákům, sport, umělecká tvorba, ale i třeba splnění jednoduché instrukce nebo úkolu, snaha udělat radost apod.). Vyvarovat se bazírování na dětských slabostech, upřednostňovat silné stránky dítěte.
3.
Učit všechny děti, že existují rozdíly nejen ve zjevu, ale i ve vlastnostech a zkušenostech jedinců. Tyto rozdíly by měly být respektovány, protože vycházejí buď ze specifiky určitého dítěte, nebo jsou dány prostředím, v němž dítě vyrůstá. Snaha vytvořit systém kamarádské podpory ostatních spolužáků. Učitelův přístup je v tomto bodě extrémně důležitý. Konkrétně to znamená pomoci dítěti, aby bylo akceptováno jako člen určitého společenství.
66
4.
Spolupráce s rodinou. Rodiče dítěte s ADHD/HKP potřebují častější komunikaci s učitelem formou denních, týdenních či měsíčních zpráv nejen o výkonech v učení, ale též o jeho pracovním úsilí, sociálním chování, případných výchovných problémech dítěte. Vždy je důležité respektovat rodinu takovou jaká je a snažit se posílit zájem o dítě. Toho dosáhneme pouze tehdy, jestliže dokážeme dát rodičům najevo naši úctu a náš respekt vůči jejich názorům a postojům, samozřejmě s tím, že to, co nás všechny spojuje, je: aby se jejich dítě cítilo dobře. Velmi zhoubná je cesta eskalací vzájemné agresivity mezi dítětem a dospělým.
5.
Odmítat konfrontace. Učitel by si měl vždy připomínat, že nepřijatelné chování dítěte není osobní útok proti jeho osobě, ale že se jedná o příznak vyskytujícího se problému. Bude-li mít učitel situaci vždy pod kontrolou, může pozitivně měnit chování dítěte. Měl by se proto vždy vyhýbat sarkasmům a uspěchaným krokům.
6.
Seznámit se individuálními potřebami dítěte. Je důležité, aby se učitel podrobněji seznámil s dítětem s potřebou specifické péče. Měl by se snažit porozumět tomu, že každé dítě je jiné (jiné v tom, jaké je jeho sebehodnocení, množství stresů, které má, jeho odolnost vůči nim, jiné svým sociálním zázemím či mírou přijetí v rodině atd.).
7.
Jasně dítěti definovat pravidla. Dítě s ADHD potřebuje především pevnou strukturu a řád. Potřebuje jasné hranice k tomu, aby vědělo, co může očekávat a co je očekáváno od něj. Potřebuje pevná a jasná pravidla. Potřebuje krátké a jednoduché instrukce, které před něho staví jednoznačné formulované požadavky.
8.
Nechat dítě pocítit jeho význam. Dbát na dostatek osobního povzbuzení a veřejné ocenění jeho. Dítě by mělo pocítit učitelův respekt a pozitivní přijímání. Posilovat sebeúctu dítěte tak, aby to podpořilo jeho respekt k ostatním i k sobě samému.
9.
Nechtít po dítěti, aby zaznamenalo pokrok, jestliže ho nemotivujeme, aby ho dosáhlo. Proto je důležité vytvořit systém odměňování – odměny a pochvaly jsou vhodné pro zvyšování motivace k úspěchu. Snažit se však zároveň o dostupnost ocenění a odměn pro všechny.
10. Věřit v hodnotu komunikace.
povídat si s dětmi,
dát každému dítěti příležitost k vysvětlení jeho pocitů a činů,
67
u některých dětí vidíme malý zájem o verbální projev, proto je na místě zkusit navodit lepší kontakt s tímto dítětem jiným způsobem – u mladších dětí hrou nebo kresbou, u starších písemným projevem (pokud ovšem tento způsob přijímají).
dbát na zřetelnou neverbální komunikaci ze strany učitele – úsměv, přísný pohled, vzít dítě za ruku či rameno apod.
11. Vyvažovat teoretické znalosti praktickou a konkrétní činností (výlety, návštěvy různých pracovišť, návštěvy zajímavých osob se speciálními dovednostmi a zkušenostmi ve škole, keramika, textilní práce, práce s nástroji apod.) 12. Rozvíjet u dětí prosociální chování. Je nutné, aby učitel využíval a vytvářel možnosti pro shromažďování dětí samotných a dětí s dospělými, aby povzbuzoval k přátelským hrám. Důležité je zřizování ploch pro hru a jejich vybavení, a zároveň organizování společných aktivit dospělých a dětí. 13. Citlivě vyjadřovat nespokojenost s chováním či výkonem žáka. I v prostředí, které je orientováno na úspěch a pozitivní hodnocení je prostor pro slovní pokárání a napomenutí. Je dobré se však vyhnout sarkasmu, negaci a uspěchaným soudům. „Moudrá“ pokárání – tichým, rozhodným a zejména bezprostředním způsobem jsou opodstatněnější a účinnější než velmi emocionální, neurčité a opožděné výtky. Tyto výtky jsou nejen méně účinné, ale mají též demoralizující vliv a nabourávají dětské sebevědomí. 14. Učitelé by neměli skrývat své pocity před kolegy. Práce s těmito dětmi je pro učitele velmi stresová a únavná, zvláště když se neobjevují žádné větší změny k lepšímu. Důležitá jsou proto společná setkávání učitelů. Tato setkávání mohou nabývat různých forem:
Společné vymýšlení různých přístupů, témat, forem práce.
Společná setkávání – diskuse o pokroku dětí (s hledáním jakéhokoliv důkazu, byť sebemenšího, že dítě dosáhlo pokroku. Tyto důkazy jsou důležité pro dítě samotné, jeho rodiče i učitele). Pravidelná setkávání učitelů jsou zvláště výhodná na 2. stupni, který klade na dítě zvýšené nároky. Každý učitel má svůj předmět, a pokud mezi sebou učitelé nekomunikují, mohou se žákům kumulovat domácí úkoly nad snesitelnou mez, bez možnosti odpočinku.
68
Setkávání s ředitelem, konzultace s výchovným poradcem a psychologem, odborné semináře, neformální setkávání. Autoři cílí na pokrytí všech oblastí výchovně vzdělávacího procesu, ale je nutné
pracovat s vědomím, že se jedná o dlouhodobý proces. Průběžná selhávání, nefunkčnost některých přístupů je třeba očekávat a počítat s nimi. Nemohou být důvodem k přerušení úsilí. Domníváme se, že je užitečné uvést ještě jeden příklad doporučení k vedení žáka s ADHD/HKP ve škole, který je skutečným doporučením Střediska výchovné péče pro 13letého chlapce, jenž má navíc poruchu chování a dysortografii. Specifickou vývojovou poruchu učení v takovém případě podrobně ošetřuje samostatný dokument zpracovaný Pedagogicko-psychologickou poradnou. Doporučení škole ve vztahu k ADHD/HKP pak vypadá takto: Doporučení a podpůrná opatření pro školu: 1. Ve vyučovacím procesu upřednostňujte strukturované činnosti a jednoznačná pravidla. V případě, že budou voleny metody, které jsou náročné ve smyslu samostatné organizace práce, volnosti v postupu (např. daltonský plán), je potřeba pomoci žákovi a provázet jej procesem. 2. Vyučovací proces čleňte na pracovní a relaxační aktivity, využívejte přirozený zájem žáka, pracujte s motivací (pochvala, kontaktní potvrzení, je třeba jasně stanovovat cíle a případné odměny). Práci s žákem adekvátně věku plánujte, zapojte jej do plánování a tím umožněte učení se procesu plánování, stanovování cílů – dává mu to možnost sžít se s programem, prožít podílení se na vlastní činnosti. 3. Stanovujte jasné hranice pro chování, citlivě, laskavě, trpělivě je uplatňujte. Nevhodné chování včas zastavte – odveďte pozornosti k jiné činnosti, domluvte si signál k ukončení nevhodného chování. Při nejbližší vhodné příležitosti individuálně s žákem rozeberte problematické chování, najděte možná vhodná východiska. 4. Nedopusťte přehlížení nevhodného chování žádného z žáků a pracujte s celým třídním kolektivem, aby byl nastaven inkluzívní model – cílem je pochopení spolužákových obtíží, jeho akceptace. 5. V případě, že dojde k záchvatu vzteku či situaci, kdy žák nedokáže věku přiměřeně
69
zvládnout emoční přetížení, doporučujeme:
nechat afekt proběhnout a situaci s ním zpracovat až po zklidnění,
netolerovat agresivní projevy vůči druhým, nechtít vysvětlení, dlouze nevysvětlovat, docílit ukončení nežádoucího chování jasným pokynem,
následně individuálně problém zpracovat, znovu zopakovat a jednoznačně vymezit pravidla,
informovat rodiče,
pracovat s třídou, ošetřit jejich potřeby, ale současně umožnit pochopení.
6. Neumožněte neplnění zadaných činností – je třeba požadovat dopracování na příště, důsledně, ale laskavě trvat na dodělávání chybějícího. Předpokladem jsou přiměřené požadavky. 7. Dávejte často zpětnou vazbu o jeho chování a zároveň upřednostňujte ocenění, pochvalu a vřelé pobídky na úkor udílení trestů a zákazů. Pochvala, ocenění, domluva a vysvětlení na rozdíl od trestu zároveň ukazují směr budoucího chování, kdežto trest určité jednání neguje a staví mu bariéry. Při užití trestů dbát na to, aby chlapec vnímal, že trest nepřichází z vůle dospělého, ale že je následkem nevhodného chování. 8. Chvalte a oceňujte i za drobnosti, za snahu. 9. Snažte se ho motivovat krátkodobými, srozumitelnými a dosažitelnými cíli, dlouhodobější cíle čleňte na dílčí, pomáhejte mu činnosti a úkoly strukturovat. 10. Zadávejte jasné a jednoznačné instrukce při ukládání úkolu, utvrzujte se, že přijal zadání, porozuměl mu. Potvrzujte bezprostředně správnost dílčích výkonů pro lepší motivaci a ochotu dokončovat práci. Zpětnou informaci o celkovém výkonu mu dávejte okamžitě, soustřeďte se přitom na úspěchy, na to, co se podařilo, chyby a nedostatky hodnoťte citlivě. 11. Tolerujte projevy způsobené poruchou. Nejde o přehlížení nedostatků, ale o vědomý nadhled. Současně platí, že normy a pravidla jsou jasně vymezeny a jednoznačně vysvětleny, aby byl schopen uvědomit si jejich překročení a z toho vyplývající důsledky. 12. Motivujte k úhlednosti v písemném či kresebném projevu a při rukodělných činnostech. 13. Snažte se ho vtahovat do rozhodování o záležitostech, které se ho bezprostředně týkají.
70
14. Upravte vhodně zasedací pořádek, požádejte kolegy, aby jej respektovali. 15. Denně kontrolujte kvalitu zápisů ve školních sešitech, pomozte rodině se zajištěním podkladů pro jejich doplnění a práci doma. 16. V případě neúspěchu umožněte další práci s učivem, opravu výsledku. Pomozte mu organizačně – naveďte k termínům, kdy a jak si to opraví, iniciujte jeho zájem. 17. Pro chlapce je zásadní, aby pociťoval, že vyučující si jej cení, má k němu pozitivní citový vztah. 18. Ve třídě zvýšeně pracujte s vnímáním jinakosti – využívejte preventivní programy podporující dobré vztahy, empatii, vzájemnou pomoc, respektování menšin a další obdobné aktivity. 19. Informujte o doporučeních všechny vyučující a případné nově příchozí vyučující. V případě, že je klientem s ADHD/HKP dospívající, je postupováno velmi podobně a ještě více je kladen důraz na snahu stanovovat pravidla dohodou, řádně je vysvětlit. Doporučení nemají být vnímána fixně, je třeba je přizpůsobovat aktuálnímu stavu jedince, průběhu inkluze, situaci v třídním kolektivu.
10 RODINA A JEJÍ POTENCIÁL PŘI PÉČI O KLIENTA S ADHD/HKP
V mnoha kapitolách diplomové práce bylo hovořeno o nezastupitelnosti pečujících osob při péči o klienta s ADHD/HKP. Role rodiny či blízkých osob se proměňuje společně s věkem, zrcadlí vývojové cíle každého období a specifické potřeby jedince. Dítě je až do období dospívání, tedy přibližně do 11 až 13 let, závislé na péči rodičů a to, do jaké míry dokáže čelit obtížím plynoucím z ADHD/HKP, velmi souvisí s nasazením pečujících osob. Samozřejmě nelze opomenout koncept resilience, ale to je vlastnost osobnosti, se kterou nelze předem počítat a jeli dítě resilientní, pak mu další podpora může stejně jen prospět. Rodiče dítěte s ADHD/HKP se stávají součástí terapeutického procesu, je třeba podpořit je v poznání diagnostické jednotky, ale myslet i na to, že oni sami prochází
71
procesem přijetí jinakosti jejich dítěte. V případě, že jde o postižení tělesné, je to jiné. Těžko zpochybňovat, že někdo nemá část těla či nevidí a i pro okolí je jasně rozpoznatelné, že jde o dítě, které má nějakou vadu. ADHD/HKP není onemocněním viditelným, rodiče často přemýšlí, zda by nemohlo jít o vlastní výchovné selhání a jsou v této myšlence podporováni širším okolím, znejišťováni. Situaci ztěžuje i to, že se rodiče často drží očekávání, že jejich dcera či syn budou těmi případy, které se upraví a potíže si neponesou do dospělého života. Stále opakovaně jsou pak frustrováni, pokud se stav neupravuje v souladu s jejich představami. Opět nastupují pocity viny, kdyby se možná víc snažili, mohlo to být lepší? Výchova takového dítěte předpokládá změnu dosud vyznávaných hodnot, proměnu očekávání, jinou organizaci dne a součástí změn jsou všichni členové rodiny. Je třeba značné míry sebeobětování a posunu v oblasti ambicí, přinejmenším jednoho z rodičů, směrem od možné kariery v práci k roli vychovatele dítěte s ADHD/HKP jako smyslu a úkolu jejich života. Neznamená to, že by rodiči nemělo zůstat nic jiného, než péče o dítě. Z hlediska duševního zdraví je nutné usilovat o udržení osobních zájmů, pracovních aktivit. I proto je důležitá pomoc širší rodiny a nejen té nukleární. Navzdory všem těmto změnám je potřeba hledat pozitiva této situace, nepoddat se pesimismu, dítě provázet, umožnit mu získávání autonomie, nebrzdit proces zrání. Je důležité stále se pokoušet o nejrůznější běžné činnosti a úkoly vyplývající z nároků okolního světa a případná selhání vnímat jako součást procesu, nikoli jako znak, že je třeba rezignovat (Matějček, 2001). Název jedné z kapitol v knize Martina Kutschera (2008) ADHD – living without brakes, je: „Success is When the Family Stays Together“, v překladu „Úspěch je, když rodina zůstane pohromadě.“ Aby to bylo možné zvládnout, je třeba podpora všech odborníků. Klíčové je vědomí zúčastněných stran (učitelů, vychovatelů, lékař a dalších), že rodič je někdy arogantní, zbytečně agresivní, brání neúměrně své dítě a přitom se může jen velmi bát a sám potřebuje oporu a pochopení. Rodina potřebuje podporu a radu v hledání a aplikaci specifických metod výchovy dítěte s ADHD/HKP a pravidelný kontakt s odborníkem, který tyto služby nabízí, je nutný, ale současně se proměňuje v čase. Jsou období, kdy přicházejí nové výzvy, mění se podmínky, dítě prochází náročným obdobím a rodiče jsou v ordinaci každý týden. Někdy je naopak rodina edukována, úspěšně aplikuje dohodnuté, dítě dobře funguje a kontakt
72
je méně častý. Není nutné se domnívat, že pokud se potíže objeví, tak to vždy souvisí s malou angažovaností rodiny. Cenné jsou samozřejmě i informace z literatury určené rodičům pečujícím o dítě s ADHD/HKP či svépomocné skupiny, kde je možné sdílet zkušenosti. Některý z rodičů může sám být nositelem ADHD/HKP a prostřednictvím rodičovské role nahlédne vlastní potíže, začne je aktivně řešit. Situace, kdy oba rodiče vykazují symptomy ADHD/HKP, je rovněž možná a o to náročnější. Pokud rodič s ADHD/HKP dokáže zvládnout své vlastní problémy a žije smysluplně či se o to pokouší, pak může být cenným zdrojem informací, modelů řešení, naděje a podpory. V horším případě je třeba, aby odborníci dokázali pracovat i v takto ztížených podmínkách. Jak dítě roste a stává se teenagerem, obraz obtíží se mění, ale změnou jsou zasaženy i jeho vývojové potřeby. V tomto období se každý adolescent potýká s úkoly, jako jsou: hledání vlastní identity, osamostatňování se, přijetí zodpovědnosti za sebe samého. Obtíže v sociálních kontaktech, nízké sebevědomí, nižší prožívaná sebeúspěšnost a celkově nižší spokojenost se svým životem jim situaci neulehčuje a přináší obtíže do rodinného soužití, sociální podpora ze strany rodiny a přátel nemusí být dostatečná. Rodiče se dostávají do složité situace, kdy nadále potřebují provázet adolescenta obdobím osamostatňování, ale stále musí facilitovat i řešení obtíží plynoucích z ADHD/HKP (Steinbeck, Kohn, 2013). Klíčová změna je právě v posunu od výchovného vedení, směrem k provázení adolescenta, který se postupně stává hlavním partnerem v léčbě. Stále je cílem udržet strukturu v životě adolescenta, dosahovat vytyčených cílů při respektování pravidel, ale místo systému odměn a trestů, který je v dětství úspěšně užíván, je cíleno na dohodu. Respekt k názorům a postojům adolescenta, naslouchání, snaha dojít ke kompromisům, ujištění o schopnostech, projevování víry v možnost dostát nárokům okolního světa musí být přiměřeně kombinována s mírně autoritativním přístupem. Zůstanou-li rodiče v rovině pečujících, ale autoritativních a neústupných vychovatelů, zůstane adolescent buď závislý na jejich pomoci, nebo začne rebelovat a za každou cenu usilovat nezávislost (Steinbeck, Kohn, 2013). Cesta od „řízení“ k dohodě může být pro pečující osoby větší výzvou, než bylo následování doporučených postupů v období dětství. Naslouchání, snaha o kompromis, provázení selháním a současně hledání pozitivní zpětné vazby je stresující a rodiče také
73
mohou prožívat mnohem větší hladinu úzkosti a nejistoty, zda nedojde k nějakému zásadnímu zvratu. Nedílnou součástí péče o adolescenta je jeho emoční podpora a současně je potřeba, aby byli emočně podporováni rodiče sami. Tuto roli může sehrát podpůrná psychoterapie, ale i rodinné zázemí, přátelé. Role terapeuta je důležitá a v adolescenci nabízí nové perspektivy. Můžeme pozorovat tyto proměny terapeutického vztahu (Steinbeck, Kohn, 2013):
Některé skutečnosti, které jsou součástí terapeutického vedení klienta, nejsou přístupny rodičům. Výhodou je, že adolescent je více směřován k zodpovědnosti a terapeut může pomoci, s jeho souhlasem, přenést výstupy terapie směrem k rodičům a dát jim náležitou váhu.
Vedle procesu osamostatňování a působení ve smyslu podpory k následování svých cílů a životní cesty je stále potřeba potvrzovat roli rodičů a nezbavovat je vlivu. To je důležité, zejména pokud je dospívající předán do péče terapeuta pro dospělé, který není tolik zvyklý pracovat i s rodinou.
Ačkoli je třeba přenášet těžiště léčby ke klientovi, zůstává vedení rodiny součástí péče a může probíhat paralelně. Ideálně terapeut pečuje o celý rodinný systém, spokojenost všech jejích členů.
Podpora rodičů ve chvíli, kdy chce dospívající zcela přijmout odpovědnost a je třeba to přijmout, je rovněž důležitá. Péči o dospělého klienta s ADHD/HKP je možné pojímat dvojím způsobem.
Realita a výzkumy zatím ukazují, že typický klient s ADHD/HKP je spíše jedinec s komorbidními poruchami, které jej zatěžují, a hledá si pomoc. Druhý pohled je spíše idealistický a jedná se o dospělého, který byl v dětství a adolescenci edukován, má vhled do své situace a kontaktuje podpůrné instituce dříve a s potenciálně méně závažnými obtížemi. V obojím případě může situaci prospět, pokud jeho blízcí porozumí jeho obtížím, přizpůsobí adekvátním způsobem rodinný život jeho potřebám. Už ono pochopení, porozumění, podpora v úsilí poprat se se svými problémy jsou velmi cenné.
74
Nelze generalizovat, jak přesně má podpora rodinných příslušníků vypadat, protože může jít o mnohdy velmi odlišné projevy či obtíže. V některých případech jde o tak významnou zátěž pro rodinný systém, že je vhodné pro partnera, či další blízké osoby zajistit řadu služeb: psychoedukace, podpůrné skupiny pro rodinné příslušníky, či obecně řečeno podpůrnou psychoterapii. Velká proměna je právě v možnosti autoritativně působit na dospělého s ADHD/HKP. Už v adolescenci je nutné od vedení přecházet k dohodě a podpoře. Autoritu pro klienta v období dospělosti může za určitých okolností představovat terapeut či lékař, ale pro partnera je to téměř nemožné, či možná i nežádoucí. Cesta k respektování léčebného procesu vede tedy přes jeho pochopení klientem a jeho blízkými osobami, společnou dohodu o tom, co je důležité a stanovení způsobů, jak mohou blízké osoby pomoci.
11 ZÁVĚR TEORETICKÉ ČÁSTI
Navázání spolupráce je třeba chápat jako velmi komplexní cíl a každý ze subjektů, který se na péči o klienta s ADHD/HKP podílí, má svoji nezastupitelnou roli a zodpovědnost. Je nutné uvědomovat si, že každá z odborností se potýká s jinými obtížemi, ale teprve společně mohou pro klienta mnohé vykonat, a to i když víme, že děti adolescenti a dospělí s ADHD/HKP nepatří mezi ideálně spolupracující.
75
EMPIRICKÁ ČÁST
12 CÍLE VÝZKUMU A VÝZKUMNÁ OTÁZKA Výzkum koresponduje s teoretickou částí diplomové práce a zaměříme se v něm na problematiku spolupráce konkrétních dětských a adolescentních klientů střediska výchovné péče s diagnostikovaným ADHD/HKP a následné využití výstupů při plánování péče a vnitřní supervizi péče, kterou je třeba realizovat. Klienti s ADHD/HKP mají obecně tendenci k problémům ve spolupráci na léčebném programu, a proto je důležité monitorovat celý systém spolupodílejících se subjektů a vyhledávat možnosti jak spolupráci podpořit. Spolupráce mezi všemi účastníky a její kvalita je předpokladem spolupráce dítěte či adolescenta samotného. Proto spolupráci vnímáme jako holistický fenomén, předpokládáme, že celek ovlivňuje každou z jeho částí, její fungování a naopak. V dětském věku se stává klientem střediska výchovné péče celá rodina dítěte či adolescenta, ta je nositelkou změn v životě a fungování klienta s ADHD/HKP. V dospívání se situace mění, míra závislosti na rodinném prostředí klesá, narůstá autonomie, pozornost se přesouvá k adolescentovi a riziko narušení spolupráce stoupá. Role rodiny je však stále významná. V dospělosti je pak zodpovědnost přenesena na klienta samotného a podpora blízkých osob je vítaná, ale ne vždy dosažitelná. Střediska výchovné péče spolupracují především s dětmi a adolescenty s diagnostikovaným ADHD/HKP, ale do působnosti SVP náleží i péče o mladé dospělé do 26 let, kteří jsou studenty. Ačkoli bychom předpokládali, že někteří z nich budou pokračovat v navázané spolupráci, je faktem, že žádný z potenciálních klientů v péči nesetrvává.
76
Stěžejní část diplomové práce věnujeme tedy dětem a adolescentům, tomu, jak se daří spolupracovat v systému zúčastněných subjektů, a na základě výstupů následně hledáme oblasti, na které je třeba zaměřit pozornost. Záměrně se snažíme nahlédnou fenomén spolupráce z hlediska jeho dalších možností, protože v praxi příliš často dochází k redukci možných intervencí a jejich předčasného zamítnutí z důvodu předpokládaných obtíží při realizaci. V rámci
doplnění
diplomové
práce
o
problematiku
mladého
dospělého
s ADHD/HKP se zaměříme i na získání informací od rodičů klientů, jež nejsou aktuálně v péči SVP, ale v minulosti měli ADHD/HKP s obzvlášť závažnými symptomy. Chceme zjistit, jak se našim bývalým klientům aktuálně daří, zda mají nějaké potíže, jestli využívají pomoc nějakého pracoviště, či se domnívají, že by pomoc potřebovali. Tomuto doplňujícímu výzkumu věnujeme prostor v závěru diplomové práce a následující kapitoly jsou tedy věnovány stěžejnímu výzkumnému šetření, které je zaměřeno na děti a mladistvé s ADHD/HKP. Empirická část diplomové práce je inspirována evaluačním výzkumem zaměřeným na organizaci a slouží k:
formativním účelům, které umožňují hledat cesty ke zlepšení,
vyhodnocení potřeby intervence,
monitorování (Hendl, 2008).
Výzkum si klade explorativní otázku: Jak probíhá péče o konkrétního klienta s ADHD/HKP s ohledem na spolupráci mezi prvky systému?
13 METODOLOGIE VÝZKUMU Vzhledem k cíli výzkumu byla v jeho hlavní části zvolena kvalitativní forma studie umožňující nahlédnout problematiku spolupráce jednotlivce v systému a systému s jednotlivcem. Záměrem není zobecnit výsledky na populaci, ale využít je k popisu
77
fenoménu spolupráce u jednotlivce a využít výstupy k reflexi nastavené péče. Byla tedy zvolena metoda intrinsitní kazuistické studie (Miovský, 2006; Hendl, 2008). Výzkum je realizován s vědomím, že je třeba docílit takové metody, aby vyhodnocované údaje byly co nejvíce nezávislé na examinátorovi, který je součástí systému. Opodstatněním k tomuto nevýhodnému a kontroverznímu kroku je právě potřeba reflexe zevnitř systému.
14 POPIS SOUBORU VÝZKUMNÝCH OSOB Výzkumný vzorek je volen účelově tak, aby naplňoval cíle studie, není reprezentativní a vzhledem k cílům výzkumu jsou výzkumné subjekty vymezeny těmito podmínkami:
klient střediska výchovné péče s diagnostikovaným ADHD/HKP, přičemž je nutné potvrzení diagnózy pedopsychiatrem,
klient je nejméně jeden rok v péči střediska výchovné péče.
15 POPIS PRACOVIŠTĚ Středisko výchovné péče je poradenským zařízením poskytujícím psychologické, speciálně-pedagogické, sociální a psychoterapeutické služby dětem, adolescentům a dospělým do 26 let, kteří jsou ohroženi rizikem vzniku a vývoje poruch chování, mají osobností problémy, nedaří se jim v rámci vrstevnických skupin nebo rodiny, či procházejí nějakým zátěžovým obdobím. Poskytují intervenci také rodičům (zákonným zástupcům) nebo škole. Z hlediska specializační odbornosti je k dispozici speciální pedagog s akreditovaným pětiletým výcvikem v integrativní skupinové psychoterapii, psycholog s akreditovaným pětiletým výcvikem v rodinné terapii, speciální pedagog s jednoletým akreditovaným kursem muzikoterapie. Ve vztahu ke klientům s ADHD/HKP bylo SVP do 1. 5. 2015 v roli školského poradenského pracoviště, od 1. 5. 2015 již nemá statut školského poradenského zařízení, nicméně se nezměnily poskytované služby.
78
Pro klienty s ADHD/HKP zajišťuje následující péči:
diagnostiku ADHD/HKP,
legislativní úkony spojené s vřazením žáka se speciálními vzdělávacími potřebami do systému péče školských zařízení (do 1. 5. 2015),
psychoedukaci rodičů a klientů k ADHD/HKP,
psychoedukaci pedagogických pracovníků,
metodické vedení asistenta pedagoga,
metodické konzultace pro pedagogické pracovníky,
podporu spolupráce rodiny a školy,
podpůrnou psychoterapii pro rodinné příslušníky,
nácvik psychosociálních dovedností,
nácvik rodičovských kompetencí s prvky kognitivně behaviorální terapie,
dobrovolnický vrstevnický program, který slouží k rozvoji sociálních dovedností. Užití metod a frekvence kontaktu se liší v závislosti na potřebě klienta, rodiny, školy
a má vždy individualizovaný průběh.
16 METODA SBĚRU DAT A JEJICH ZPRACOVÁNÍ Základním zdrojem dat je studium spisové dokumentace, která obsahuje veškeré záznamy o klientovi SVP (dopisy institucí, závěry vyšetření, průběh vyšetření, průběh konzultací a podpůrných psychoterapeutických sezení), na kterých se podílí více subjektů (rodina, škola, pedagogicko-psychologická poradna, klient) a zaměstnanců SVP (psycholog, etoped, sociální pracovník). Dokumentace obsahuje data již redukovaná při psaní zpráv a záznamů, klíčem redukce byla podstatnost informací a základem redukce je odborná erudovanost jednotlivých zaměstnanců. Další redukce záznamu je nežádoucí a data jsou tedy v diplomové práci využívána v přesném znění a v co nejkratším slovním útvaru. Mnohdy jde o zaznamenané výpovědi dětí či rodičů, které jsou z důvodu původnosti ponechány v hovorové řeči.
79
Ze spisové dokumentace jsou vypisovány výroky a slovní spojení, která jsou v přímé souvislosti s problematikou spolupráce. Bylo nutné vypracovat pravidla pro analýzu dokumentů, která je základem pro získání dat. Jedná se o metodu opírající se o analytické schopnosti posuzovatele a je tedy třeba co nejprecizněji operacionalizovat sledované oblasti. Cílem analýzy je postihnout v písemné dokumentaci ty aspekty, které vypovídají o atmosféře spolupráce mezi subjekty, monitorují vztahy a zásadní události mezi subjekty. Byla vytvořena pomocná záznamová tabulka umožňující zachycení sledovaných oblastí (Tabulka č. 1 v přílohách diplomové práce). Analýzou dokumentů získáme údaje o těchto oblastech podmiňujících spolupráci: rodina, škola, klient, vrstevnická skupina, spolupracující instituce. Tyto pojmy jsou pro účely analýzy dány do souvztažností a tato souvztažnost následně operacionalizována. Operacionalizace sledovaných souvztažných modelů použitých v záznamovém archu: Datum: datum události. Úkon: typ aktivity, kterou dokument reprezentuje (psychologické vyšetření, anamnéza, konzultace, psychoterapeutické vedení, metodická konzultace v ZŠ, zpráva z dalších institucí). Rodina > škola: záznamy obsažené v dokumentaci popisující kontakt rodičů se školou či učitelem, popis vztahu rodičů ke škole a k učitelům, zaznamenané požadavky na změny nebo trvání přístupu k dítěti, ocenění spolupráce školy, stížnosti na spolupráci se školou, okolnosti spolupráce se školou. Škola > rodina: záznamy obsažené v dokumentaci popisující kontakt školy a učitelů s rodinou, popis spolupráce školy, učitelů a rodiny, jak ji vnímá škola, požadavky na změny z hlediska rodičovských kompetencí prezentované školou (co mají dělat jinak), ocenění spolupráce rodiny, stížnosti na spolupráci s rodinou. Rodina > vrstevníci: popis postoje rodiny k vrstevníkům, se kterými se dítě stýká, popis pocitů rodičů, které jsou prožívány ve vztahu k vrstevníkům. Klient > vrstevníci: popis kontaktů dítěte s vrstevníky, popis vztahu dítěte k vrstevníkům, popis pocitů, které jsou prožívány ve vztahu k vrstevníkům.
80
Škola > klient: popis spolupráce dítěte ve školním procesu, popis vztahu žáka ke škole či učitelům, požadavky na změny v chování žáka a v přístupu k učebnímu procesu, ocenění spolupráce žáka či jeho činnosti. Klient > škola: stížnosti a pochvaly směřované ke škole a učitelům od dítěte, aktivity a činnosti popisované ve vztahu ke škole a učitelům, vztah ke škole a učitelům. Rodina > dítě: stížnosti a ocenění směřované k osobě dítěte či jeho chování, popis činností, které jsou po dítěti požadovány nebo jsou s ním realizovány, nebo je samo v rámci rodiny uskutečňuje, popis vztahu rodičů k dítěti. Dítě > rodina: popis aktivit, které s dítětem rodina koná či nekoná (dítě je zdrojem informací), popis vztahu k rodině ze strany dítěte, popis pozice dítěte v rodině, popis vztahu dítěte k činnostem v rámci rodiny. Poznámky: významné skutečnosti
Shromážděné údaje ze spisové dokumentace jsou zaznamenány do tabulky umožňující snadný zápis, nakládání s údaji a analýzu získaných údajů. Metaanalýza shromážděných dat umožňuje hledání možných souvislostí a podobností, které jsou obsaženy ve shromážděných datech a ty lze je sumarizovat a pojmenovat, popisují fenomén spolupráce. V případě, že je zaznamenán údaj jednotlivý, ale obsahově závažný, lze jej zahrnout do popisného shrnutí. Cílem je popis stavu a okolností spolupráce, nikoli interpretace příčin. Na základě tohoto procesu získáme zúženou oblast pozorovaných jevů z oblasti spolupráce. Pozorované jevy jsou popisně konstatovány. V diplomové práci jsou monitorována dvouletá období, v jednom případě rok a půl (celá doba péče). Získané sumarizované údaje jsou konstatováními popisujícími fenomén spolupráce s dítětem s ADHD/HKP. Každá kazuistika je doplněna o základní údaje o klientovi.
81
KAZUISTICKÉ STUDIE 17 Kazuistika číslo 1 17.1 Základní údaje o klientovi Chlapec z úplné rodiny, 13 let, somaticky zdráv, ve 3. třídě základní školy mu byl diagnostikován syndrom ADHD, porucha pozornosti s hyperaktivitou a impulzivitou, dyslexie, dysortografie a porucha jemné motoriky, pedopsychiatrem v červnu 2014 diagnostikováno ADHD a hyperkinetická porucha chování. Má globálně průměrné rozumové schopnosti, je možné se opírat o logické chápání kauzálních vztahů a souvislostí, zrakovou diferenciaci, průměrnou vizuálně prostorovou představivost a práci s pojmy. Vázne rychlost zpracování zrakových podnětů, koncentrace na sluchové podněty a jejich ukládání do pracovní paměti, slabé jsou i matematické předpoklady a vědomosti. Konstatujeme snížené sebevědomí, v sociálním cítění bez nápadností. Integrován do běžné základní školy a na druhém stupni provázen asistentem pedagoga. Komplexní kazuistika je k dispozici v přílohách diplomové práce (Příloha č. 2).
17.2 Analýza shromážděných podkladů Analýza spisové dokumentace klienta byla realizována za dvouleté období. První rok chodil klient do 5. třídy, neměl asistenta pedagoga. Během druhého roku docházel do 6. třídy, byl provázen asistentem pedagoga. Po celou dobu bylo sledováno naplnění individuálního výchovného programu, který byl klientovi a jeho rodičům představen a na němž se rozhodli participovat. Vymezení cílů intervenční péče ve středisku výchovné péče (tzv. zakázka): stabilizace klienta v rodinném a školním systému, podpora rodiny a školy v realizaci opatření cílených na podporu kompenzace a reedukace symptomů ADHD. Vymezení podmínek spolupráce mezi střediskem, klientem a zákonným zástupcem nezletilého klienta (tzv. kontrakt) včetně volby postupů a metod : 1.
Diagnostická činnost - komplexní speciálně pedagogické a psychologické vyšetření.
82
2.
Pravidelná ambulantní individuální etopedická terapeutická péče zaměřená na klienta (jedenkrát za měsíc), případně podle potřeby zákonných zástupců. Metody – podpůrná psychoterapie, psychoedukace, nácvik sociálních kompetencí, řešení aktuálních obtíží.
3.
Pravidelné odborné psychologické a speciálně pedagogické konzultace se zákonnými zástupci klienta – jedenkrát za měsíc, případně podle aktuální potřeby. Metody – psychoedukace, podpůrná psychoterapie, poradenství při volbě vhodných výchovně vzdělávacích prostředků, podpora sledování komunikace se základní školou, řešení aktuálních obtíží.
4.
Metodické konzultace se základní školou, nejméně jedenkrát za pololetí či podle potřeby, edukace k problematice syndromu ADHD.
5.
Doučování ve středisku výchovné péče – pravidelně jedenkrát týdně s ohledem na možnost dojíždění.
Plán osobního rozvoje klienta: podpora ve výchovně vzdělávacích cílech rodiny a školy, poradenství cílené na harmonický vývoj klienta. RODINA > ŠKOLA Popis okolností spolupráce v 5. třídě: Problémy v komunikaci s třídní učitelkou; na chlapce je svalováno vše co se ve třídě děje negativního, matka pozvána 4x do školy; chlapec byl obviněn učitelkou z krádeže; třídní učitelka jej před třídou jej ponižovala a matka byla tento problém ve škole řešit; ředitelem byl stanoven postih pro třídní učitelku; říkají mu, že s nimi nepojede na výlet a školu v přírodě; situace ve škole je problematická; komunikace se školou je problematická; zklidnění situace ve škole; chlapec má zásadní potíže s paní učitelkou a podle matky jsou bezvýchodné; podezříván z krádeží; matka neví, jak je nastaven individuální vzdělávací plán; paní učitelka mu vybrala posměšnou báseň k recitaci; ředitel základní školy se mu omluvil za podezření, že kradl; pořád ho podezřívají z krádeží a kontrolují jeho věci neoprávněně. Popisné shrnutí:
Probíhá častý kontakt rodiny se školou.
Matka nedůvěřuje učitelce.
Komunikace mezi školou a rodinou vázne.
83
Rodina nerozumí individuálnímu vzdělávacímu plánu.
Popis okolností spolupráce v 6. třídě: Strach jít něco řešit a obavy z toho, že to zhorší situaci; matka je překvapena, že bude mít čtverky, je vzteklá, protože ji neinformovali navzdory dohodě, že budou volat, pokud se bude něco dít; nemá v žákovské knížce zapsány známky, i když má asistenta. Popisné shrnutí:
Nedostačující kontakt školy s rodinou, matce chybějící informace.
Stížnost matky na chybějící zápisy známek v žákovské knížce.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Zajištění a provázení rodiny asistovanými kontakty se školou. ŠKOLA > RODINA Popis okolností spolupráce v 5. třídě: Bez záznamů. Popis okolností spolupráce v 6. třídě: Je potřeba větší podpora rodiny ve vztahu k přípravě na vyučování; problém s kontaktem s rodinou; pociťují malý zájem o dítě, nikdo nechodí na třídní schůzky a ani nekontaktuje školu. Popisné shrnutí:
Škola pociťuje problém v kontaktu s rodinou, jeví se nedostatečný.
Škola pociťuje malý zájem rodiny o dítě.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Zajištění a provázení rodiny asistovanými kontakty se školou, zaměření pozornosti na rodinu a stav péče o dítě. RODINA > VRSTEVNÍCI Popis okolností spolupráce v 5. třídě: Spolužáci jej napadali, matka slyšela, jak mu říkají "černej smraďoch". Popisné shrnutí: Analýzu nelze uskutečnit – k dispozici je málo údajů. Popis okolností spolupráce v 6. třídě: Bez záznamů.
84
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Nelze vyhodnotit.
KLIENT > VRSTEVNÍCI > KLIENT Popis okolností spolupráce v 5. třídě: Nemá ve třídě kamarády; nedaří se mu ve třídě najít kamarády; spolužáky je akceptován, ale má tendenci navazovat kontakt fyzicky (postrčí, pošťouchne), konflikty se sourozenci běžné; ve třídě nepřijímán; stěžuje si na posmívání, denní zesměšňování; nemá kamaráda a cítí se osamocen; třídní učitelka tvrdí, že s ním děti kamarádí, ale měli by se ho stranit, být ve střehu; nemá problémy. Popisné shrnutí:
Nemá kamarády.
Klient je konfliktní ve vztahu k vrstevníkům.
Postoj učitele nepodporuje klientovo začlenění.
Je klient ohrožen šikanou?
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Zařazení do vrstevnického dobrovolnického programu Pět P (dítě získá zletilého kamaráda studenta), zařazení do skupiny se zaměřením na psychosociální trénink, edukace k roli učitele a jejímu potenciálu, depistáž psychopatologických jevů ve třídě. Popis okolností spolupráce v 6. třídě: Nedokáže navázat vazby na spolužáky, je ale klidnější; nemá kamarády svého věku, jen mladší a těmi manipuluje; problémy se sourozenci – bije je; připouští, že má spory s bratrem, ale to proto, že ho má hlídat; sestra si půjčila motorku a shodila to na něj; ve škole má problémy se spolužáky, ale jen někdy a je to prý normální, jen se s někým „nemusí“; bojí se spolužáků, proto nechce na fotbal; potíže se spolužáky, neberou ho; má tendenci se povyšovat, chlubit. Popisné shrnutí:
Klient nemá kamarády ve škole.
Klient má doma konflikty se sourozenci.
Klient naznačuje obavy ze spolužáků, ale méně.
85
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Zařazení do vrstevnického dobrovolnického programu Pět P (dítě získá zletilého kamaráda studenta), zařazení do skupiny se zaměřením na psychosociální trénink, depistáž psychopatologických jevů ve třídě. ŠKOLA > KLIENT: Popis okolností spolupráce v 5. třídě: Během vyučování stoupající psychomotorický neklid; do školy je připraven, nic mu nechybí; je nepozorný, potřebuje stálou podporu, častou motivaci, kontrolu; zneužil situace proti paní učitelce; projevuje se dominantně a potřebuje být středem pozornosti; nebyl chycen při krádeži, podezření trvá, nutno být ve střehu. Popisné shrnutí: Škola popisuje symptomy ADHD, informuje o nich. Popis okolností spolupráce v 6. třídě: Pracuje na zadaných činnostech; komunikuje s vyučující a asistentkou, plní zadané, je velmi aktivní; postupně se zhoršuje; malá příprava doma; vymizely konflikty s vyučujícími během hodin, nedochází k impulzivním reakcím; asistentka jej „chrání“ a mu je to příjemné; bude mít několik čtverek; neučí se; na doučování nedochází. Popisné shrnutí: Klient se postupně zhoršuje ve školním výkonu a spolupráci. Potřeba intervence, možná modifikace péče: Edukace rodiny k problematice přípravy do školy, kontrola nastavení individuálního vzdělávacího plánu. KLIENT > ŠKOLA Popis okolností spolupráce v 5. třídě: Odmítl jít ráno do školy, má pocit, že ho paní učitelka nemá ráda; paní učitelka mi vybrala posměšnou báseň; problémy s paní učitelkou nemá, spokojený; těší se na asistentku v příštím roce, připouští, že má trochu potíže; nechodí do dyslektického kroužku. Popisné shrnutí:
Vztah k třídní učitelce byl před přestupem do nové třídy narušen.
86
Popis okolností spolupráce v 6. třídě: Opravil jsem si známky; má problém s asistentkou, pořád jej peskuje, je moc blízko. Popisné shrnutí: Málo údajů k vyhodnocení. Potřeba intervence, možná modifikace péče: Málo údajů k vyhodnocení, vyučující z 5. třídy již klienta neučí. RODINA > DÍTĚ Popis okolností spolupráce v 5. třídě: Má potíže se zapomínáním domácích úkolů; problémy v matematice a českém jazyce; je rozladěný, nepořádný, odporuje a vyvolává konflikty; ztratil motivaci a školy se bojí; vyhýbá se povinnostem; matka má pocit, že ve škole nekradl, nedokázali mu to, nic se u něj nenašlo; učí se doma spolu a nedaří se to; matka je dyslektička a sama to neumí; matka udává zlepšení v přípravě do školy, kluk je spokojenější, chodí do školy a nebolí ho břicho, chodí připraven, zapomíná ojediněle; zvolil doma s matkou jinou báseň – ne posměšnou od vyučující; nedaří se mu v českém jazyce; nejezdí na doučování; výrazně se snaží; chodí připraven; neměl problémy, učí se. Popisné shrnutí:
Školní výkon kolísá, značné výkyvy.
Domácí příprava je problematická a shromážděná data ukazují, že někdy se daří, jindy vůbec.
Popis okolností spolupráce v 6. třídě: Doma lže; drobné podvody, nechce se učit, ale to se už zase lepší, musí se na něj stále dohlížet, kontrolovat ho; měl udělat podvod se žákovskou knížkou – přepsal si známku, ale tvrdí, že ne; doma tvrdil, že je vše dobré, bude mít jen trojky; nemá potíže; matka se ho chystá exemplárně potrestat za lhaní; matka žádá o poslání syna na pobyt do pobytového střediska výchovné péče.. Popisné shrnutí:
Nekonzistentní školní výkon.
Domácí příprava je problematická.
Problémové chování, lhaní.
87
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Edukace rodiny k problematice přípravy do školy, kontrola nastavení individuálního vzdělávacího plánu, analyzovat funkci lhaní. DÍTĚ > RODINA Popis okolností spolupráce v 5. třídě: Bez údajů. Popis okolností spolupráce v 6. třídě: Pořád ho jen trestají, neví, kdy to přestane; má pocit, že jsou nespravedliví; pokud má táta dojem, že se máma hroutí, tak dostane.
Popisné shrnutí: Málo údajů, ale je narušen pocit bezpečí v rodině.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Zaměřit pozornost na akceptaci dítěte rodinou. Poznámky Popis okolností spolupráce v 5. třídě: Objednán do pedagogicko-psychologické poradny na kontrolu a vyšetření dyskalkulie; podpora komunikace se školou; nastavení domácích povinností; edukace k ADHD; doporučeno doučování; najít zájmy; kontrola ve středisku výchovné péče za měsíc; nemá žádné zájmy; obtíže s motivací někam syna posílat a někam chodit; podpora komunikace se školou; doporučeno doučování; kontrola 20. 11. 2013; řešen problém osobních antipatií učitele k dítěti – podpůrná edukace, metodika práce s ADHD/HKP – edukace; edukace jak se učit; nový sourozenec; doporučeno zajímat se víc o to, co je za poznámkami a s chlapcem to rozebrat; doučování českého jazyka a denní příprava; bavit se doma o škole; ptát se jak se cítí; poskytnout oporu a pomoc při hledáním řešení; je manipulován proti škole, nebo frustrován? Doporučena docházka do střediska výchovné péče jedenkrát za měsíc; hyperkinetická porucha chování, porucha aktivity a pozornosti; nemedikován; integrován pro HKP s asistentem; individuální výchovný plán základní škola.. Popisné shrnutí:
Je potřeba podpora komunikace rodina – škola.
Klientovi chybí zájmové aktivity.
88
Popis okolností spolupráce v 6. třídě: Doporučeno doučování jazyků; pravidelně komunikovat s matkou; podpora začlenění do třídy; edukace k rizikům šikany; podpora zájmů; matka je na 5 dětí sama, otec trvale pracuje mimo ČR; zákaz jediného zájmu, miluje svého mopeda a nesmí na něj „myslet“; plánována návštěva v rodině; kontrola za měsíc; nepotvrzeno podezření; že krade; metodické vedení asistenta; edukace; intervence v krizi; psychoedukace; edukace k výchově; kontrola za měsíc. Popisné shrnutí:
Není jasné jaký má rodina postoj k zájmovým aktivitám.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Zaměřit pozornost na zájmové aktivity a jejich podpora – edukace rodiny.
17.3 Závěr popisné analýzy Z analýzy vznikl tento soupis skutečností popisujících spolupráci za dvouleté období. Okolnosti potenciálně podporující spolupráci:
Probíhá častý kontakt rodiny se školou (před změnou třídní učitelky).
Klient naznačuje obavy ze spolužáků, ale obává se méně, než dřív (po změně třídní učitelky).
Okolnosti potenciálně ztěžující spolupráci:
Problémové chování, lhaní.
Málo údajů, ale je narušen pocit bezpečí v rodině.
Matka nedůvěřuje učitelce (před změnou třídy).
Komunikace mezi školou a rodinou vázne.
Rodina nerozumí individuálnímu vzdělávacímu plánu.
Nedostačující kontakt školy s rodinou, matce chybějí informace.
Stížnost matky na chybějící zápisy známek v žákovské knížce.
Škola pociťuje problém v kontaktu s rodinou, jeví se nedostatečný.
Škola pociťuje malý zájem rodiny o dítě.
89
Klient je konfliktní ve vztahu k vrstevníkům.
Postoj učitele nepodporuje klientovo začlenění (před změnou třídy).
Je klient ohrožen šikanou?
Klient nemá kamarády ve škole.
Klient má doma konflikty se sourozenci.
Klient se postupně zhoršuje ve školním výkonu a spolupráci.
Neutrální fakta:
Škola popisuje symptomy ADHD, informuje o nich.
Školním výkon kolísá, značné výkyvy.
Domácí příprava je problematická a shromážděná data ukazují, že někdy se daří, jindy vůbec.
Nekonzistentní školní výkon.
Je potřeba podpora komunikace rodina – škola.
Není jasné, jaký má rodina postoj k zájmovým aktivitám.
Klientovi chybí zájmové aktivity.
Shrnutí:
Shromážděné údaje ukazují na přetrvávající problémy v komunikaci mezi školou a rodinou, kdy obě strany mají tendenci spatřovat vinu na opačné straně.
Jsou problémy v domácí přípravě.
Klient má problémy v třídním kolektivu, není přijímán.
Školní výkon kolísá.
Nemá zájmové aktivity, není jasné, jak k nim rodina přistupuje.
Možné zaměření intervencí a modifikace péče (duplicity jsou záměrně ponechány):
zajištění a provázení rodiny asistovanými kontakty se školou,
zajištění a provázení rodiny asistovanými kontakty se školou,
zaměření pozornosti na rodinu a stav péče o dítě,
90
zařazení do vrstevnického dobrovolnického programu Pět P (dítě získá zletilého kamaráda studenta),
zařazení do skupiny ve Středisku výchovné péče se zaměřením na psychosociální trénink,
edukace k roli učitele a jejímu potenciálu (význam osobnosti učitele, vztahu učitele k žákovi),
depistáž psychopatologických jevů ve třídě,
edukace rodiny k problematice přípravy do školy,
kontrola nastavení individuálního vzdělávacího plánu,
edukace rodiny k problematice přípravy do školy,
kontrola nastavení individuálního vzdělávacího plánu,
je potřeba analyzovat funkci lhaní,
zaměřit pozornost na akceptaci dítěte rodinou,
zaměřit pozornost na zájmové aktivity a jejich podpora – edukace rodiny.
18 Kazuistika číslo 2 18.1 Základní údaje o klientce Dívka z úplné rodiny, 10 let, somaticky zdráva, v první třídě diagnostikován syndrom ADHD – porucha pozornosti, impulzivita, v zátěži nastupuje psychomotorický neklid, poruchy chování. Rozumové schopnosti jsou nerovnoměrně rozložené, ale celkově v oblasti nadprůměru, pod tlakem jich není schopna vždy využít, má tendenci reagovat zkratkovitě, vykazuje malou frustrační toleranci k zátěži a následně volí nevhodné formy obrany. Dívka má zdravé sebevědomí, dobré komunikační schopnosti a je sociálně zdatná. Je možné stavět na dobrém intelektovém potenciálu, který, i když je nevyrovnaný, představuje spolehlivou základnu pro výkon. Lépe funguje při dobře nastavených pravidlech s podporou citlivé nedirektivní autority. Komplexní kazuistika je k dispozici v přílohách diplomové práce (Příloha č. 3).
91
18.2 Analýza shromážděných podkladů Byla realizována analýza dostupných údajů za celé období péče o klientku ve středisku výchovné péče, to je přibližně rok a půl. Dívka v tomto období docházela do 3. a 4. třídy běžné základní školy, byla v péči dětského psychiatra a školního psychologa. První půlrok brala psychofarmaka cílená na léčbu ADHD, v druhém roce je rodina nechtěla dceři dávat. Po celou dobu bylo sledováno naplnění individuálního výchovného programu, který byl klientce a jejím rodičům představen a na němž se rozhodli participovat. Důvod přijetí dítěte do péče SVP : Problémy s chováním v základní škole, ADHD – hyperaktivita, impulzivita, poruchy pozornosti, poruchy chování, potřeba podporovat rodinný systém, opakované stížnosti školy na nespolupráci rodiny, zhoršování afektivních výbuchů ve škole. Plán osobního rozvoje klienta, vymezení podmínek spolupráce mezi střediskem, klientem a zákonným zástupcem nezletilého klienta (kontrakt), obsah aktivit, metody: 1. Diagnostika – komplexní speciálně pedagogické a psychologického vyšetření, školní dotazník, konzultace v ZŠ. 2. Pravidelná ambulantní individuální terapeutická péče zaměřená na klienta jedenkrát za měsíc, o prázdninách jedenkrát za měsíc, nebo podle aktuální potřeby:
řešení aktuálních obtíží,
edukace ve vztahu k příčinám a důsledkům školního selhávání,
nácvik a rozvoj sociálně komunikačních dovedností,
nácvik řešení konfliktů a asertivního jednání (modelové situace),
nácvik efektivního učení.,
podpora adekvátního sebehodnocení,
sebepoznávací aktivity.
3. Pravidelné odborné psychologické a speciálně pedagogické konzultace se zákonnými zástupci klienta jedenkrát za měsíc, o prázdninách jedenkrát za měsíc, nebo podle potřeby:
řešení aktuálních problémů,
92
kontrola a zhodnocení účinnosti realizovaných výchovně vzdělávacích aktivit,
nastavení režimových opatření,
edukace ve vztahu k ADHD a poruchám chování,
pomoc s volbou vhodných výchovných postupů a prostředků,
emoční podpora rodičů, pomoc při zvládání stresových situací.
4. Prevence výskytu negativních jevů v sociálním vývoji a rozvoj osobnosti:
podpora zdravého životního stylu,
pomoc s volbou vhodných volnočasových aktivit klienta,
podpora nastavení přiměřených domácích povinností.
5. Spolupráce se školou:
metodické vedení,
podpora při komunikaci se školou,
řešení aktuálních obtíží,
spolupráce se školním psychologem,
psychoedukace.
Plán osobního rozvoje klientky: Nastavení rodiny a školy na péči o dítě s ADHD, podpora ve výchovně vzdělávacích cílech rodiny a školy, mediace spolupráce rodiny a školy, poradenství cílené na harmonický vývoj klienta. RODINA > ŠKOLA Popis okolností spolupráce ve 3. třídě: Matka jednala se ZŠ na konci školního roku o možnosti získat asistenta pedagoga, škola se neozvala; učitelka si stěžuje na problémovou třídu na schůzkách; matka stále v telefonickém kontaktu se školou; třídní učitelka telefonovala psychiatričce a až od psychiatričky se matka dozvěděla o problému ve škole (afektivní výbuch); podpora školním psychologem, kterého třídní učitelka volala; volali psychiatričce, matka si pro dceru po incidentu přišla. Popisné shrnutí:
Komunikace mezi subjekty je pro matku nepřehledná.
93
Popis okolností spolupráce ve 4. třídě: Ve třídě 9 žáků, rodiče mají dojem, že třídní učitelka nedokáže poznat, kdy je dívka v napětí a incidenty přiživuje tlakem, u jiných učitelů potíže nejsou, stále jsou v kontaktu – telefonicky. Spojení tříd, dětí je 29. Třídy opět rozděleny na původní. Pozváni na schůzku, řešen konflikt v hudební výchově. Ve škole se již nezkouší. Popisné shrnutí:
Dokáže paní učitelka předvídat blížící se afekt? (málo údajů)
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Vyjasnění komunikačních toků, edukace k problematice spouštěčů neadekvátních afektivních odpovědí. ŠKOLA > RODINA Popis okolností spolupráce ve 3. třídě: Škola po incidentu navrhuje zvýšení medikace (matka odmítá); stížnosti na chování, vyzvána k návštěvě SVP; matce opakovaně doporučeno kontaktovat psychiatričku a braní léků; bude výchovná komise kvůli zhoršenému chování. Popisné shrnutí:
Tlak školy na spolupráci rodiny s pedopsychiatričkou, braní léků.
Popis okolností spolupráce ve 4. třídě: Bez záznamu. Potřeba intervence, možná modifikace péče: edukace k problematice adherence a otázek svobodné volby rodičů ve vztahu k léčbě. ŠKOLA > KLIENT Popis okolností spolupráce ve 3. třídě: Došlo ke zhoršení chování v posledních třech týdnech; odmítá plnit úkoly; udělala na třídní učitelku neslušné gesto. Popisné shrnutí: Nedostatek údajů. Popis okolností spolupráce ve 4. třídě: Třídní učitelka si stěžuje na nevhodné projevy dívky, impulzivitu, nevhodné výrazy směřované k učitelům; psycholog základní školy potvrzuje nevhodné formy obrany při potenciálním nezdaru; pozná prý, na koho si může
94
dovolit; individuálně oslovitelná, spolupracuje skvěle; na konci vyučování klesá pozornost; v tělesné výchově je chování výborné; odměněna vedením rozcvičky; po trojce z českého jazyka dohoda s třídní učitelkou o opravě – zvládla; pozorován strach ze zkoušení před třídou – bude zkoušena v lavici, sama si o to řekla; bojí se neúspěchu; nechtěla se učit vybranou báseň – zvolila jinou; v hudební výchově incident – neměla pomůcky, byla vyzvána k jejich přinesení, odmítla, nevhodně gestikulovala a vulgárně oslovovala učitelku; přivolána psycholožka – uklidnila se; zpočátku nebyly problémy; menší slovní útoky, upoutává na sebe pozornost, později vulgarismy, opouští své místo, bouchá do klavíru, pozpěvuje si, schválně narušuje hodinu a výklad povídáním; řekla učitelce – socko, šamanko, vypadni ze školy, za všechno můžeš, lžeš; házela papírky s poznámkami na učitelku, na vyzvání jít k řediteli reagovala útěkem do své třídy; v další hodině byla hodná; společně s pěti dětmi skandovala před hodinou hudební výchovy fuj hudečka; dívka si dělala na čele kolečko a ukazovala na učitelku; pochvala za test ji uklidnila; spolužačka měla dát číslo na matku učitelce, dívka jí lístek vzala a hodila jej na zem; nezvládla soutěživou hru, její družstvo začalo prohrávat, praštila učitelku po zápěstích, když chtěla zapsat body; po prohře družstva utekla ze třídy, schovala se do kouta na chodbě a plakala 20 minut, pak se vrátila do třídy a měla nevhodné poznámky, pošklebovala se, pak šla domů; stížnosti na drzé chování, nerespektování některých učitelů a to při zátěži, v soutěži, při zkoušení; reaguje impulzivně, neovládne se, pak se uklidní a je jí to líto; po období zkoušení již v klidu. Popisné shrnutí:
Klientka vykazuje nízkou frustrační toleranci v reakci na zátěž a v souvislosti s neúspěchem.
Školou opakovaně popsány příznaky ADHD/HKP jako problém.
Dívka má zvýšenou potřebu pozornosti.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Modifikace v oblasti forem získávání podkladů ke klasifikaci, vést třídu k akceptování jinakosti, snižování citlivosti k neúspěchu provázené záměrnou pozorností a podporou.
95
KLIENT > ŠKOLA Popis okolností spolupráce ve 3. třídě: Netěší se moc do školy; sedí sama v první lavici; bude chodit do kroužku ve škole; spokojená ve třídě, chodí do kroužku, ve škole se jí daří; dostala trojku, ale opraví si ji; spokojená, občas má připomínky, ale potichu pro sebe; ve škole se jí daří výborně, napsala skvěle test z matematiky a českého jazyka; o incidentu s písemkou mluví nerada, ví, že udělala chybu; někdy zlobím, nafouknu se jak balón, někdy jsem hodná, učím se někdy ráda; spokojená s vysvědčením, samé jedničky; hrdá, odešla na WC, aby se vyhnula konfliktu po podvádění – předtím odmítla dát žákovskou knížku a stále je rozhodnuta ji nedat; incident v geometrii – nešla jí modelovat úsečka z plastelíny, bála se špatné známky, odešla se uklidnit na záchod, pak za to dostala pětku a poznámku; v geometrii vystříhávala tvary, papír se jí pokrčil a paní učitelka jí hubovala, ona reagovala neslušným gestem; omluvila se, ví, že to bylo špatně. Popisné shrnutí:
Dívka je zaměřena na výkon.
Dívka má snahu o změnu v chování, uvědomuje si potíže.
Dívka reaguje impulsivně.
Popis okolností spolupráce ve 4. třídě: Vyučování ji baví, v pololetí jedna dvojka; byla vyvolána v hudební výchově k tabuli, měla pocit, že se jí všichni smějí, dívají se na ni – reagovala drzostí na učitelku; zapomněla se naučit do anglického jazyka, ale už si to opravila; je spokojená, že je zpět ve svojí malé třídě, s třídní učitelkou je vše v pořádku;. ví, co neměla dělat, nechce se tak chovat; má obavy, zda se dokáže ovládnout; po incidentu je jí lépe – uvolnění; nesmí ven ze třídy, to předtím pomáhalo; bez potíží, spokojená, nemá poznámky. Popisné shrnutí:
Dívka je výkonově laděná.
Výbuch je předpokladem zklidnění.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Posílení hodnoty nevýkonových činností, hledání copingových mechanismů k nahrazení aktuálních nežádoucích vzorců chování, klientka má náhled, to může pomoci změně.
96
KLIENT > VRSTEVNÍCI> KLIENT Popis okolností spolupráce ve 3. třídě: Zvědavá na děti; se spolužáky vychází; jeden kluk ji zlobí, ale už o tom mluvila s paní psycholožkou; kamarádí téměř se všemi ve třídě, pomáhá ostatním. Popisné shrnutí:
Vrstevnické vztahy jsou pro dívku podstatné.
Popis okolností spolupráce ve 4. třídě: Konflikt se spolužákem, o přestávkách se vzájemně škádlí – incident popisuje jako hru, co nedopadla dobře; ve třídě spokojená, má tam kamarády; na vesnici má kamarády od koní, pomáhá jim a pak jezdí; škola avizuje konflikty se spolužáky; se všemi ve třídě se dobře zná a nepomlouvají se; doma venku s dětmi, hrají vybíjenou do večera. Popisné shrnutí:
Mírný rozpor mezi vnímáním klientky (spokojená, má kamarády) a naznačenými obtížemi ve vztazích ze strany školy.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Vřazení práce se třídou, skupinové terapie cílená na psychosociální nácvik, podpora ve vyhledání zájmových aktivit. RODINA > DÍTĚ Popis okolností spolupráce ve 4. třídě: O prázdninách vše v pohodě, impulsivní výpady se neopakují; doma klidnější a vstřícnější, pokud je o něco požádána, udělá to bez odmlouvání; po škole udělá nejprve úkoly, pak jde ven, postupně si na tento režim zvyká; každé pondělí je u školního psychologa; nejsou problémy s chováním, nedostala žádnou poznámku, s paní učitelkou vychází dobře, nevyskytly se nepřiměřené reakce na horší známku; doma bez problémů, hodně se zlepšila v chování, známky také dobré; doma bez záchvatů vzteku, občas je nutné něco opakovat; doma bez potíží, přístupná domluvě; domluva k incidentu s písemkou – omluvila se učitelce; nejsou stížnosti na chování; v prosinci roztrhala test v prvouce, protože nevěděla některé otázky, pak odmítla pracovat; dnes test z matematiky, nebyla si jistá a podívala se do sešitu, paní učitelka ji viděla a dostala pětku – reagovala v souladu s doporučením, odešla ze třídy pryč, pak se omluvila třídní učitelce; ve škole potíže nejsou, občas se ale neovládne – když
97
něčemu nerozumí, cítí se ohrožena známkou; opět jedenkrát řešeno odchodem na WC a omluvou; doma o problémech ve škole mluví, rozebírají je;
doma bez problémů
v chování; doma bez přemrštěných afektivních reakcí; přetrvávají drobné přestupky – odmlouvání paní učitelce; nedostala sníženou známku z chování, dvojka z matematiky a českého jazyka. Popisné shrnutí:
V domácím prostředí bez problémů s chováním, přístupná domluvě.
Velký rozdíl v chování dívky doma (bezproblémová) a ve škole.
Rodina sleduje dívčin prospěch.
Rodina zaměřena i na pozitiva, ne jen na negativa.
Popis okolností spolupráce ve 4. třídě: Dívka má neshody s třídní učitelkou, ve škole je impulzivní, má nevhodné poznámky, pak ji to mrzí; doma o tom mluví, sama má potřebu to řešit; chování doma je bez potíží, prospěchově výborná; dívka zvládla docházku do spojené třídy o 29 žácích; jednou poznámka za chování v hudební výchově; učí se, není s tím potíž, chce; bez problémů v chování ve škole; rodiče jí domlouvají, ale působí to krátkodobě; je v napětí; v hodině neunesla prohru a smazala výsledky všech, učitelku odstrčila, pak si uvědomila, co udělala, utekla, plakala, zklidněna psycholožkou; plánuje omluvu. Popisné shrnutí:
Rodina vnímá spolupráci s učiteli jako problémovou.
Dívka přemýšlí o svém chování.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Hledání cest k posílení vztahu učitel – žák, realizovat diagnostiku rodinných vztahů – opravdu je doma tak v normě, nejde o podcenění nastavování pravidel v rodině? DÍTĚ > RODINA Popis okolností spolupráce ve 3. třídě: Táta je hodnější, máma snadno vyletí a je přísná. Popisné shrnutí: Málo zaznamenaných výroků o rodině ze strany dítěte. Popis okolností spolupráce ve 4. třídě: Bez záznamů.
98
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Výroky o rodině chybí, doplnění diagnostiky ve vztahu k rodině. POZNÁMKY Popis okolností spolupráce ve 3. třídě: ADHD, poruchy chování, medikována Rispoluxem, kontrola pedopsychiatrem za měsíc; ambiciózní, neunese neúspěch, doporučeno hovořit o proběhlých konfliktech, hledat scénáře ke změně; snaha podpořit obvyklý vzorec chování – zeptám se a odejdu (v afektu to nejde, zamítnuto třídní učitelkou); doporučeno předvídat možné afektivní reakce; konec školního roku, má obavy z neúspěchu, zesílen tlak na výkon, navýšena medikace; budou kontaktovat středisko výchovné péče v září. Popisné shrnutí: Bez možnosti generalizace. Popis okolností spolupráce ve 4. třídě: Pozvána do střediska výchovné péče na žádost školy, zhoršení, není medikována, jedenkrát týdně navštěvuje školní psycholožku; doporučeno předvídat vznik afektu a nevyvíjet zbytečný tlak; dohoda o opětovném docházení do SVP, půl roku přerušeno, nyní jedenkrát za 14 dní.; škola trvá na docházce k psychiatričce, SVP nepovažovalo za nutné – rozpor, problém pro rodiče při kontaktu se školou; matka nechce k psychiatričce, nechce medikaci, bojí se jí; doporučen intenzivnější kontakt se školní psycholožkou. Popisné shrnutí: Vyvolání spolupráce s odborníky až po relativní dekompenzaci. Potřeba intervence, možná modifikace péče: Pravidelnější kontakt se SVP i v období relativního klidu.
18.3 Závěr popisné analýzy Z analýzy vznikl tento soupis skutečností, na které je třeba zaměřit pozornost. Okolnosti potenciálně podporující spolupráci:
Dívka má snahu o změnu v chování, uvědomuje si potíže.
99
Dívka je výkonově laděná.
V domácím prostředí bez problémů s chováním, přístupná domluvě.
Rodina sleduje dívčin prospěch.
Rodina zaměřena i na pozitiva, ne jen na negativa.
Dívka přemýšlí o svém chování.
Okolnosti potenciálně ztěžující spolupráci:
Komunikace mezi subjekty je pro matku nepřehledná.
Klientka vykazuje nízkou frustrační toleranci v reakci na zátěž a v souvislosti s neúspěchem.
Školou opakovaně popsány příznaky ADHD/HKP jako problém.
Dívka reaguje impulsivně.
Výbuch je předpokladem zklidnění.
Velký rozdíl v chování dívky doma (bezproblémová) a ve škole.
Rodina vnímá spolupráci s učiteli jako problémovou.
Vyvolání spolupráce s odborníky až po relativní dekompenzaci.
Neutrální fakta:
Dokáže paní učitelka předvídat blížící se afekt? (málo údajů)
Tlak školy na spolupráci rodiny s pedopsychiatričkou, braní léků.
Dívka má zvýšenou potřebu pozornosti.
Dívka je zaměřena na výkon.
Vrstevnické vztahy jsou pro dívku podstatné.
Mírný rozpor mezi vnímáním klientky (spokojená, má kamarády) a naznačenými obtížemi ve vztazích ze strany školy.
Shrnutí:
Klientka je schopna nahlédnout své potíže, v afektu jedná impulzivně.
Problémy s vnímáním ADHD na straně školy, opakovaně si stěžují na symptomy ADHD.
100
Rozpor ve vnímání chování dítěte doma a ve škole.
Rodina dlouho nekontaktovala v druhém pololetí SVP.
Rodina schopna popsat adekvátně potíže ve škole, ale vidět i pozitiva.
Klientka je výrazně výkonově laděna.
Možné zaměření intervencí a modifikace péče (duplicity jsou záměrně ponechány):
vyjasnění komunikačních toků, edukace k problematice spouštěčů neadekvátních afektivních odpovědí,
edukace k problematice adherence a otázek svobodné volby rodičů ve vztahu k léčbě,
modifikace v oblasti forem získávání podkladů ke klasifikaci, práce s jinakostí ve třídě, aby bylo akceptováno, snižování citlivosti k neúspěchu provázené záměrnou pozorností a podporou,
posílení hodnoty nevýkonových činností, hledání copingových mechanismů k nahrazení aktuálních nežádoucích vzorců chování, klientka má náhled, to může pomoci změně,
vřazení práce se třídou, skupinové terapie cílené na psychosociální nácvik, podpora ve vyhledání zájmových aktivit,
hledání cest k posílení vztahu učitel – žák, realizovat diagnostiku rodinných vztahů – opravdu je doma tak v normě, ptáme se, zda nejde o podcenění nastavování pravidel v rodině,
výroky o rodině chybí, doplnění diagnostiky ve vztahu k rodině,
pravidelnější kontakt se SVP i v období relativního klidu.
19 Kazuistika číslo 3 19.1 Základní údaje o klientovi Chlapec z úplné rodiny, 8 let, somaticky zdráv, ADHD – kombinovaný typ (hyperaktivita,
impulzivita,
poruchy
pozornosti),
diagnostikováno
poradenskými
101
institucemi v prvním pololetí druhé třídy, potvrzeno pedopsychiatrem v lednu 2015. Rozumové schopnosti nerovnoměrně rozloženy, z důvodu obtíží s klesajícím výkonem nelze určit globální úroveň kognitivní výkonnosti, ale jeví se nízká. S délkou zátěže narůstá psychomotorický neklid, projevuje se těžkopádné a ulpívavé myšlení, spontánně přenáší pozornost mimo vyžadované činnosti, pozorovány potíže v řeči – agramatismy, jednodušší slovní zásoba, obsahově vágní sdělení. Jemná motorika je oslabená, kresebný projev výrazně mladší. V sociální oblasti strádá nedostatkem kontaktů, které si přeje, ale nedokáže je sám udržet, smysluplně navázat. Komplexní kazuistika je k dispozici v přílohách diplomové práce (Příloha č. 4).
19.2 Analýza shromážděných podkladů Byla uskutečněna analýza dokumentace za celou dobu péče ve středisku výchovné péče (dva a půl roku). První sledovaný půlrok klient chodil na velkou městskou školu, která iniciovala kontakt se SVP pro poruchy chování, agresivitu, nespolupráci rodiny se školou a obtíže ve školním výkonu. Druhý sledovaný školní rok docházel do vesnické základní školy s malým počtem žáků, kam byl pro ADHD integrován a začal brát psychofarmaka. Po celou dobu bylo sledováno naplnění individuálního výchovného programu, který byl klientovi a jeho rodičům představen a na němž se rozhodli participovat. Důvod přijetí dítěte do péče SVP: chlapec s ADHD – poruchy pozornosti a aktivity. Klient disponuje minimálně průměrným intelektovým potencionálem, konstatujeme nižší sociálně komunikační kompetence – narušování sociálních konvencí v komunikaci, místy nerespektování sociální hierarchie, obtíže v oblasti sebekontroly a vyšší výskyt impulzivních reakcí, deficit v oblasti udržení pozornosti po delší čas, snadná unavitelnost spojená s potřebou vyšší stimulace a podpory, potíže s plánováním činností, vykazuje vyšší potřebu aktivity. Pozorovány jsou rovněž obtíže s udržením vnějšího a vnitřního řádu (pořádek ve věcech, dodržování pravidel, zapomínání), které jsou rovněž spjaty se syndromem ADHD.
102
Vymezení cílů intervenční péče v SVP (tzv. zakázka): stabilizace v rámci rodinného a školního systému, podpora rodičovských kompetencí, režimová opatření, pochopení problematiky ADHD. Nastavení spolupráce rodina a škola. Vymezení podmínek spolupráce mezi střediskem, klientem a zákonným zástupcem nezletilého klienta (tzv. kontrakt) včetně volby postupů a metod: 1. Diagnostická činnost - komplexní vyšetření, konzultace v ZŠ (dotazník). 2. Pravidelná ambulantní individuální psychologická a etopedická a poradenská péče zaměřená na klienta a zákonné zástupce v rozsahu 1x za 4 týdny a následné provázení dle potřeby klienta. 3. Pravidelné odborné psychologické a speciálně pedagogické konzultace v ZŠ (vždy po dohodě s rodiči), edukace, metodické vedení péče o žáka s ADHD. 4. Prevence výskytu negativních jevů v sociálním a osobnostním vývoji, podpora zájmových a volnočasových aktivit. 5. Integrace klienta pro syndrom ADHD, metodické vedení ZŠ, vypracování individuálního vzdělávacího programu základní školou. Plán osobního rozvoje klienta: s využitím metod vhodných pro děti s hyperkinetickým syndromem ADHD docílit stabilizace v rodinném a školním systému, včasné řešení obtíží. RODINA > ŠKOLA Popis okolností spolupráce ve 2. třídě před přechodem na novou školu: třikrát během roku změnil třídu; obtíže ve spolupráci se školou; matka pociťuje malý zájem o problémy syna ze strany základní školy; sepsána petice proti klientovi, že ho nechtějí; matka nenašla, kam jej přeřadit; potíže v komunikaci s třídní učitelkou, nesnaží se pochopit jeho potíže; loni měl jinou učitelku a problémů nebylo tolik; opakující se konflikty mezi matkou a třídní učitelkou, škola útočí na matku, ta se brání; matka je utvrzena v tom, že jí nechtějí pomoci. Popisné shrnutí:
Matka popisuje potíže v navázání spolupráce se školou (před přestupem).
Matka má pochybnosti o ochotě školy pomoci synovi (před přestupem).
103
Popis okolností spolupráce ve 3. třídě před přechodem na novou školu: Dva měsíce v nové škole, matka spokojená, věnují mu individuální péči, dobře spolupracují; víc toho zná ze školy, méně toho musí dělat doma; stále jsou problémy, ale vnímá ochotu je řešit, vstřícnost; chodí do družiny, je spokojený; v létě pojede na tábor se školou, těší se; matka se cítí klidnější, nemá negativní pocity ze spolupráce se školou; matka je mírně znejistěna tím, že by chlapec potřeboval asistenta a to v této škole nejde. Popisné shrnutí:
Spolupráce se školou je podle rodiny navázána.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Facilitace spolupráce – podpora matky, metodická podpora základní školy. ŠKOLA > RODINA Popis okolností spolupráce ve 2. třídě před přechodem na novou školu: Třídní učitelka odmítá spolupracovat s matkou, nechce s ní jednat ani v přítomnosti SVP, cítí se jí napadána; ohrožená spolupráce; rodina má vysvětlit chlapci, jak je nevhodné, že rozdává dětem peníze; vysvětlete chlapci, že musí mít písemně od matky svolení k odchodu z družiny, neměl ho, a tak asi lže a vymýšlí si; vysvětlete, co by se mohlo stát; doma se intenzivně připravují do školy; loni se snažili přimět rodinu k řešení, žádali o pomoc, ale bezúspěšně; rodiče asi nepředávají výsledky z vyšetření do školy, matka sdělila, že je to pro jejich potřebu; rodiče nepřijali metodu hodnocení pomocí Smajlíků, není tedy úspěšná; dvakrát přeřazován ze třídy do třídy na žádost rodičů, nebyli spokojeni s prací vyučující; spolupráce s rodiči je velmi problematická, na třídní schůzky nechodí, odůvodňují to nedostatkem času, individuálně konzultují, ale chodí bez domluvy, jinak na vyzvání přijdou; rodiče nepřijímají rady, ze synových neúspěchů obviňují školu a žáky, nedůvěřují učitelce. Popisné shrnutí:
Rodiče jsou školou vnímaní jako problémoví (před přestupem).
Rodiče škola oslovuje jako zdroj nápravy (před přestupem).
104
Popis okolností spolupráce ve 3. třídě po přechodu na novou školu: Rodina dobře spolupracuje, účastní se všech nabízených aktivit, jako jsou sportovní odpoledne, karneval; naslouchají radám učitelky, jsou vstřícní, ale matka je ustrašená; kontakt s rodiči je denně, problémy jsou, ale řeší je. Popisné shrnutí:
Rodiče škola vnímá jako spolupracující.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Ocenění nasazení rodiny jako motivace. KLIENT > VRSTEVNÍCI > KLIENT Popis okolností spolupráce ve 2. třídě před přechodem na novou školu: Neumí se začlenit do kolektivu, plive, strká, ohrožuje spolužáky; chtěl by se kamarádit, ale dělá to špatně; nemá kamarády, pak mluví o tom, že kamarádí se všemi; uhodil spolužáka; hází plastové vršky po dětech, hrubě nadává a plive, není dne, kdy by neubližoval; plivl na spolužáka, bije děti cvičebním úborem, opakovaně rozdává dětem ve třídě peníze; plivl na spolužáka, dal facku spolužákovi; nepodílí se na činnosti skupiny, je „jen“ členem; nebezpečný pro spolužáky, divoký – vráží do dětí, strká do nich, ale v rámci snížení sebekontroly ve hře; špatně se chová k dětem – hrubě nadává, plive, strká se, bere věci, shazuje pomůcky na zem, ohrožuje děti, řve jim do ucha, hází po nich; vyvolává rvačky, pošťuchuje, zlobí v hodinách i o přestávkách, agresor, neoblíben, šašek; negativní pozornost má rád. Popisné shrnutí:
Chlapec si získává negativní pozornost vrstevníků (před přestupem).
Chlapec se nedokáže začlenit (před přestupem).
Popis okolností spolupráce ve 3. třídě po přechodu na novou školu: Povídá o dětech ze školy, je třeba se ho ptát, ne spontánně; má dva kamarády, cítí se dobře, není sám; má kamarády; děti jej vnímají jako odlišného; má kamarády; záměrně neubližuje, jen je třeba mu věnovat zvýšenou pozornost. Popisné shrnutí:
Změna – chlapec je lépe začleněn do kolektivu.
105
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Další sledování vývoje, nabídka podpůrných aktivit pro třídu (posilování koheze). ŠKOLA > KLIENT: Popis okolností spolupráce ve 2. třídě před přechodem na novou školu: Ve škole problémy s chováním;
poznámky – vrátil se po vyučování bez dovolení do třídy a
manipuloval s počítačem; nedává pozor, nemá lepidlo a nůžky, nemůže pracovat, nemá pravítko; nemůže pracovat, každý den neukázněný, chybí pracovní sešit; poznámky – nedává pozor; nedává pozor, neumí abecedu, neustále vyrušuje mluvením a různými zvuky; pochvala za dýni; nepracoval; rozházel dětem v družině stavebnici, nemohli pokračovat v díle z předchozího dne; kope do věcí, nadává, plivl na spolužáka; chybí guma, chybí ručník; dal facku spolužákovi; mechanickou práci zvládá dobře, problémy s uplatněním logiky; v tělesné výchově je divoký a neobratný, jinak je pomalý, jemná motorika odpovídá výrazně mladšímu dítěti; umí pěkně zdravit, není třeba jej na to upozorňovat; vyrušuje zvuky a výkřiky, tluče do nábytku; nezajímá se o vyučování, nehlásí se, často netuší, kde pracujeme, neklidný, neposedný, neobratný, nepozorný, je nutné jej stále pobízet k činnosti, s délkou vyučování zhoršena pozornost a výkon; k učiteli se chová slušně, ale neposlechne. Popisné shrnutí:
Školou je popsáno zapomínání (před přestupem).
Škola avizuje hyperaktivitu, poruchy pozornosti (před přestupem).
Chlapec potřebuje negativní pozornost (před přestupem).
Popis okolností spolupráce ve 3. třídě po přechodu na novou školu: Pomalý v práci; respektuje učitele; rychle se unaví, potřebuje stálou kontrolu a dohled, motivovat opakovaně; učení mu moc nejde, ale snaží se, doma se chystá s matkou. Popisné shrnutí: Málo údajů, ale spíše popis práce s dítětem v základní škole. Potřeba intervence, možná modifikace péče: je třeba jej provázet zaškolením v novém prostředí, metodické konzultace pro školu.
106
KLIENT > ŠKOLA Popis okolností spolupráce ve 2. třídě po přechodu na novou školu: Škola se mu líbí, odpoledne s družinou na hřišti má rád. Popisné shrnutí: Málo údajů. RODINA > DÍTĚ Popis okolností spolupráce ve 2. třídě před přechodem na novou školu: Nedává pozor, nepracuje, nejezdí na výlety se školou, prý ho nezvládnou; popis dítěte: „zlatej“, divoký, vstřícný, pomáhá, miluje holky, citlivý, snadno se unaví, je pomalý; matka mluví o chlapci velmi srdečně; po škole se začnou učit, tak pokračují s přestávkami do večera. Popisné shrnutí:
Dítě je rodinou ceněno.
Rodina popisuje základní potíže, ale i pozitiva chlapce.
Rodina je zaměřena na kontrolu plnění školních povinností.
Popis okolností spolupráce ve 3. třídě po přechodu na novou školu: Bere léky, kterým se předtím bránili, není tak unavený, soustředěnější; doma se denně učí. Popisné shrnutí:
Chlapec je medikován s efektem.
Rodina je zaměřena na plnění školních povinností.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Edukace k léčbě Ritalinem, mapování času věnovaného škole – nácvik učení, mapování očekávání na straně rodičů, předcházení přetížení.
DÍTĚ > RODINA Popis okolností spolupráce: Bez záznamu. Potřeba intervence, možná modifikace péče: věnovat vztahu větší pozornost.
107
Poznámky Popis okolností spolupráce ve 2. třídě po přechodu na novou školu: Maminka zoufalá, ADHD suspektně diagnostikováno v pedagogicko-psychologické poradně, speciálněpedagogickém centru a neurologem, zájmy nemá – nestihnou kroužky pro přetížení školou a prací rodičů; chodili ke klinické psycholožce, doporučeno vyšetření u pedopsychiatra, opakují, že nechtějí medikaci ADHD; porucha pozornosti a aktivity, problémy s pozorností omezují efektivní adaptaci na podmínky běžného života, obtíže v sociálních kontaktech, které chce, ale nedokáže je udržet; myšlení zasaženo potížemi v pozornosti, tím ovlivněn výkon, rozhodování, plánování, vyhodnocování reality; sedí vzadu, sám, pracuje s výkyvy, učitelku respektuje, reaguje na pokyny, pozornost výrazně osciluje, pomalé pracovní tempo.; doporučena návštěva pedopsychiatra a integrace, která je podmíněna právě spoluprací s psychiatrickou ambulancí; psychoedukace, podpůrný rozhovor, doporučení k přechodu na jinou školu; ADHD – porucha pozornosti, hyperaktivita, impulzivita, nezralost pracovní paměti a kognitivně exekutivních funkcí; nasazen Ritalin, k dispozici non stop telefon ke konzultaci reakcí na lék; v SVP stanoven výchovný plán – jedenkrát za měsíc konzultace a podpůrná psychoterapie do konce školního roku 2014/2015. Popisné shrnutí:
Značná aktivita na straně rodiny ve smyslu hledání pomoci u odborníků.
Popis okolností spolupráce ve 2. třídě po přechodu na novou školu: Ve třídě je 5 dětí, na výchovy 10. Popisné shrnutí: Málo údajů Potřeba intervence, možná modifikace péče: Málo kontaktů po přechodu na jinou školu – aktivizace rodiny.
19.3 Závěr popisné analýzy Z analýzy vznikl tento soupis skutečností, na které je třeba zaměřit pozornost. Okolnosti potenciálně podporující spolupráci:
Spolupráce se školou je podle rodiny navázána.
108
Rodiče škola vnímá jako spolupracující.
Změna – chlapec je začleněn lépe do kolektivu.
Málo údajů, ale spíše popis práce s dítětem v základní škole.
Dítě je rodinou ceněno.
Rodina popisuje základní potíže, ale i pozitiva chlapce.
Rodina je zaměřena na kontrolu plnění školních povinností.
Chlapec je medikován s efektem.
Rodina je zaměřena na plnění školních povinností.
Značná aktivita na straně rodiny ve smyslu hledání pomoci u odborníků.
Okolnosti potenciálně ztěžující spolupráci:
Matka popisuje potíže v navázání spolupráce se školou (před přestupem).
Matka má pochybnosti o ochotě školy pomoci synovi (před přestupem).
Rodiče jsou školou vnímaní jako problémoví (před přestupem).
Rodiče škola oslovuje jako zdroj nápravy (před přestupem).
Chlapec si získává negativní pozornost vrstevníků (před přestupem).
Chlapec se nedokáže se začlenit (před přestupem).
Chlapec potřebuje negativní pozornost (před přestupem).
Neutrální fakta:
Školou je popsáno zapomínání (před přestupem).
Škola avizuje hyperaktivitu, poruchy pozornosti (před přestupem).
Shrnutí:
Diametrální proměna ve vztahu školy a rodiny po změně školského zařízení.
Rodina zaměřena na podporu syna, školní přípravu.
Medikován pro ADHD, pravděpodobně s efektem.
Začleněn lépe do kolektivu ve škole.
Nedostatečný kontakt se střediskem výchovné péče po přestupu na novou školu.
109
Možné zaměření intervencí a modifikace péče (duplicity jsou záměrně ponechány):
Facilitace spolupráce - podpora matky, metodická podpora základní školy.
Ocenění nasazení rodiny jako motivace.
Další sledování vývoje, nabídka aktivit pro třídu.
Provázení začleněním, metodické konzultace pro školu.
Edukace k léčbě Ritalinem, mapování času věnovaného škole – nácvik učení, mapování očekávání na straně rodičů, předcházení přetížení.
Málo kontaktů po přechodu na jinou školu – aktivizace rodiny.
20 Kazuistika číslo 4 20.1 Základní údaje o klientovi Chlapec z úplné rodiny, 14 let, somaticky zdráv, ADHD, hyperkinetická porucha chování diagnostikována na prvním stupni ZŠ, dříve medikován (Ritalin), nyní bere Depakine Chrono. Přítomny komorbidní poruchy: dyslexie, dysortografie, abúzus návykových látek (kouří marihuanu, pije alkohol, kouří cigarety), úzkostné prožívání. Rozumové schopnosti jsou globálně v pásmu podprůměru, nevyrovnaný profil kognitivních schopností.
Je možné opírat se o dobré chápání kauzálních vztahů a
souvislostí. Má potřebu vyniknout, potřebuje pozornost a v případě, že je mu věnována individuální péče, je schopen lépe kooperovat, využívat svůj potenciál. Přítomna značná impulzivita, iritabilita, emoční nestabilita. Komplexní kazuistika je k dispozici v přílohách diplomové práce (Příloha č. 5).
20.2 Analýza shromážděných podkladů Byla realizována analýza spisové dokumentace za dvouleté období, kdy v prvním období docházel po půl roku do velké městské základní školy a po pololetí přestoupil na jinou městskou školu. Důvodem přestupu byly poruchy chování, agresivita v třídním
110
kolektivu, nerespektování autority učitele, podezření že šikanuje, relativní školní neprospěch. Po celou dobu bylo sledováno naplnění individuálního výchovného programu, který byl klientovi a jeho rodičům představen a na němž se rozhodli participovat. Rodiče byli iniciátoři péče ve SVP, hledali řešení, jak postupovat ve chvíli, kdy základní škola usiluje o odchod syna ze školy. Důvod přijetí dítěte do péče SVP: na žádost zákonných zástupců, potíže plynoucí z ADHD. Plán osobního rozvoje klienta, vymezení podmínek spolupráce mezi střediskem, klientem a zákonným zástupcem nezletilého klienta (kontrakt) včetně volby postupů a metod: 1. Diagnostika:
speciálně
pedagogické
vyšetření,
shromáždění
výsledků
psychologického vyšetření v pedagogicko-psychologické poradně a vyšetření v dětské psychiatrické ambulanci. 2. Pravidelná ambulantní individuální terapeutická péče zaměřená na klienta jedenkrát za 14 dní, do konce školního roku 2014/2015, následně podle dohody. Obsah terapeutických aktivit: řešení aktuálních obtíží, edukace ve vztahu k příčinám a důsledkům poruch chování, nácvik a rozvoj sociálně komunikačních dovedností, nácvik řešení konfliktů a asertivního jednání (modelové situace), nácvik efektivního učení, podpora adekvátního sebehodnocení, sebepoznávací aktivity. 3. Pravidelné odborné psychologické a speciálně pedagogické konzultace se zákonnými zástupci klienta v rozsahu jedenkrát za měsíc, či podle potřeby. Obsah konzultačních aktivit:
řešení aktuálních problémů,
kontrola a zhodnocení účinnosti realizovaných nápravně výchovných aktivit,
režimová opatření,
edukace ve vztahu k příčinám a důsledkům poruch chování,
111
pomoc s volbou vhodných výchovných postupů a prostředků,
emoční podpora rodičů, pomoc při zvládání stresových situací.
4. Pravidelné odborné psychologické a speciálně pedagogické konzultace ve školském zařízení, kam klient dochází v rozsahu - na žádost zákonných zástupců a s jejich písemným souhlasem:
diagnostika klienta ve školním procesu,
metodická konzultace s vyučujícími,
preventivní program zaměřený na prevenci a intervenci při podezření na výskyt sociálně patologických jevů ve třídním kolektivu.
5. Prevence výskytu negativních jevů v sociálním vývoji a rozvoj osobnosti: podpora zdravého životního stylu, pomoc s volbou vhodných volnočasových aktivit klienta, přiměřené domácí povinnosti. Plán osobního rozvoje klienta: podpora rodiny v krizovém období, nastavení výchovně vzdělávacích podmínek v souladu s diagnózou, ukotvení adolescenta v rodinném systému, kompenzace obtíží. RODINA > ŠKOLA Popis okolností spolupráce v 7. třídě do přestupu: Matka vyčerpána stížnostmi školy, má pocit, že ve specializované třídě by to měli zvládnout; tlak stávající základní školy na změnu školy; vnímají tlak školy, aby šel syn jinam, mají pocit nepodpory ze strany školy. Popisné shrnutí:
Tlak na změnu školy ze strany základní školy.
Narušení vztahu důvěry ke škole ze strany rodiny.
Popis okolností spolupráce v 7. třídě po přestupu a v 8. třídě: Rodina spolupracuje, snaží se, ale nedokážou jej ovlivnit, vozí ho do školy; ve škole velké problémy, snaha učitelů dělat co se dá, ale nereaguje; cítí podporu, ale stejně je situace závažná; ve škole je to lepší, něco dělá, není tak vulgární, někdy pracuje s asistentem mimo třídu; ve škole se
112
pořád se něco řeší, ale snaží se společně ho hlídat; pořád ho vozí ráno otec, sám by tam nešel. Popisné shrnutí:
Po přestupu problémy ve škole přetrvávají, rodina pociťuje mírné zlepšení.
Pocit podpory rodiny a klienta od školy.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Podpůrná psychoterapie pro rodiče. ŠKOLA > RODINA Popis okolností spolupráce v 7. třídě do přestupu: Pohovor s rodiči; vnímají tlak školy, aby šel syn jinam, mají pocit nepodpory ze strany školy; tlak na změnu školy; domácí příprava je ukázková. Popisné shrnutí: Tlak základní školy na změnu školy (před přestupem). Popis okolností spolupráce v 7. třídě po přestupu a v 8. třídě: Rodina spolupracuje, snaží se, ale nedokážou jej ovlivnit, vozí ho do školy. Vnímají vyčerpání na straně rodičů a snahu vše řešit. Rodiče dohlížejí, volají si do školy, vozí ho, chodí k pedopsychiatrovi, informují školu. Popisné shrnutí:
Po přestupu navázána funkční spolupráce rodiny a školy.
Škola oceňuje snahu na straně rodiny.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Podpůrná psychoterapie pro rodiče. RODINA > VRSTEVNÍCI Popis okolností spolupráce v 7. třídě do přestupu: Vybírá si problematické kamarády. Popisné shrnutí: Málo údajů. Popis okolností spolupráce v 7. třídě po přestupu a v 8. třídě: Problémy; toulá se s partou, musejí ho večer shánět; stálé problémy, kontaktuje darebáky, hulí marihuanu, nejsou schopni držet ho stále doma; vědí s kým a kde je, ale co dělá, je problém; snaha zakázat mu nevhodné kamarády, ale bez velkého efektu.
113
Popisné shrnutí: Začlenění klienta do závadové party. Potřeba intervence, možná modifikace péče: Hledání možností jak posílit zájmové aktivity. ŠKOLA > KLIENT Popis okolností spolupráce v 7. třídě do přestupu: Zvýšené agresivní chování, narušuje vyučovací proces svými poznámkami, sprostými nadávkami, provokacemi; opakovaně je mu domlouváno; požadováno psychiatrické vyšetření, pobyt v pobytovém SVP; vyrušuje, vykřikuje vulgarity. Popisné shrnutí: Výskyt problémového chování. Popis okolností spolupráce v 7. třídě po přestupu a v 8. třídě: Neúnosná situace, nerespektuje vyučující, nepracuje, vulgární, nechá se vyprovokovat; chodí do školy o hodinu později, má cca 25 neomluvených hodin; je to lepší, víc ho chválí, když je unavený, leží na lavici, ale neotravuje; vidí, že je klidnější, nechce dělat problémy; stále přetrvávají symptomy ADHD – ulevují mu, když vidí únavu, neklid, nepozornost; chodí pořád pozdě; když je unavený, nechají ho odpočívat; chlapec hodně využívá možnost učit se mimo třídu s asistentkou. Popisné shrnutí:
Škola akceptuje potíže klienta, pracují s nimi.
Pozdní příchody klienta.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Posílení vnější kontroly (sociální kurátor). KLIENT > ŠKOLA Popis okolností spolupráce v 7. třídě do přestupu: Prostě si nemůže pomoci, nic ho ve škole nebaví; ve třídě se nedá vydržet, je nespravedlivě souzen; nespravedlivě ho trestají. Popisné shrnutí: Pocit, že je mu křivděno.
114
Popis okolností spolupráce v 7. třídě po přestupu a v 8. třídě: Spokojený, neguje jakékoli potíže; ve škole je unavený; neví co vlastně má v hodinách dělat a jak; učitelka v anglickém jazyce mu nesedí, otravuje ho, ječí; asistent pořád něco chce; nesnáší angličtinářku, říká mu koblížku; jde to, sedí a občas něco dělá, moc neprovokuje; potíže má v angličtině, tam to nejde vydržet, radši je na chodbě, učitelka jen ječí; není tak problematický ve škole, nepracuje, ale není moc vulgární; bere léky, asi je unavenější. Popisné shrnutí:
Klient pociťuje subjektivní zlepšení chování ve škole.
Klient pociťuje potíže ve vztahu k vyučující angličtiny.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Mapování příčin zlepšení s cílem je využít, metodické vedení v základní škole – co se děje v angličtině? KLIENT > VRSTEVNÍCI> KLIENT Popis okolností spolupráce v 7. třídě do přestupu: Vzájemná potyčka, strkání, neadekvátní reakce na sebemenší podnět, vyhrožování jsou na denním pořádku; napadá společně s kamarádem jednoho žáka – šikanozní chování; přímo v hodině napadl spolužáka; došlo k hrubému napadení dalšího spolužáka; chce být s kamarády, s bratrem se ale nesnáší; dal pěstí spolužákovi, neudržel se, ten kluk nadával; s bráchou se nesnáší, podle něj nic nedělá, je „kripl“; kamarádi – klienti SVP s poruchami chování; manipulovatelný, vyprovokovatelný druhými, považován za agresora; opakované konflikty se
spolužáky;
neustále
provokuje
„slabého“
žáka,
stálé
konflikty;
do
dění
ve skupině se zapojuje za každou cenu, ovlivnitelný, vulgárně se vyjadřuje, pošťuchuje, zasahuje do činností jiných, zapojuje se do nevhodných aktivit, kteří vymyslí jiní; bojuje o pozici – vulgaritou, šílenými nápady, šaškováním, siláctvím. Nedovede být sám. Popisné shrnutí:
Přítomny projevy brachiální agrese.
Klient je ovlivnitelný partou, silným jedincem.
Popis okolností spolupráce v 7. třídě po přestupu 8. a v třídě: Hádá se, verbálně napadá spolužáky, ale nikdo není sociálně „oslabený“, dokážou se vzepřít; spolužáky považuje
115
za nudné, malé, v předchozí škole byla akce; připouští, že šikanoval spolužáka, směje se, že se mu to neprokázalo.; tady v ZŠ je nuda, smějí se mu; po návratu z léčebny je atmosféra ve třídě klidnější, tolik se nevymezuje; ve třídě konflikty trvají, ale je oslovitelnější, třída je „odolná“; popisuje nebezpečné aktivity s partou, provokace, krádeže, kouření marihuany, alkoholové pitky, snahu uniknout za kamarády z domu; nesnáší romskou spolužačku – rasistické řeči; otravuje ho spolužák (posměšky), vyhrožuje mu; klient požaduje intervenci ve škole; intervence uskutečněna – agresor se stáhl, nejsou problémy; pořád má pocit, že jsou všichni malí, jak děcka; mimo školu začleněn v partě vrstevníků – vše klienti SVP, problémoví (marihuana, krádeže, alkohol). Popisné shrnutí:
Ve třídě je odolnější kolektiv, nenechají si ubližovat.
Klient je v jiné sociální roli.
Klient realizuje prekriminální aktivity s partou.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Zvýšená péče o třídní kolektiv – program cílený na prevenci sociálně patologických jevů v třídním kolektivu, kohezi třídy. DÍTĚ > RODINA Popis okolností spolupráce v 7. třídě do přestupu: Matka ho nutí do učení; rád nakupuje s rodiči, pracuje se strýcem; odporuje matce, je k ní vulgární; říká, že s rodiči vychází dobře; rodiče si přejí změnu, chtějí, aby šel na jinou školu; pořád ho omezují. Popisné shrnutí:
Tlak rodičů na plnění povinností a zájem o syna.
Klient se cítí omezován rodiči, neakceptuje jejich snahu.
Popis okolností spolupráce v 7. třídě po přestupu a v 8. třídě: Doma se neučí, nebaví ho to, nikdo ho nedonutí; matka je nesnesitelná, řvou na sebe, pořád cosi chce; brácha se odstěhoval, má svůj pokoj; sebrali mu počítač, má jen tablet; doma pořád řev, nechce nic dělat, kolem něj je binec, sní, co najde, počítač je za odměnu; mají strach jej pouštět ven, problém s policií, byl opilý; matka „prudí“, neposlouchá ji; ale koupí mu hezký „hadry“, na to je dobrá.
116
Popisné shrnutí:
Klient negativně přijímá intervence matky.
Klient má potřebu nepodlehnout požadavkům – nevyhovím, nebudu (negativismus).
Potřeba intervence, možná modifikace péče: podpůrná terapie pro rodiče, edukace k volbě výchovných prostředků – dohoda jako priorita, ale současně stálá taktní autorita. RODINA > DÍTĚ Popis okolností spolupráce v 7. třídě do přestupu: Nerespektuje autoritu učitelů, neplní zadané činnosti; ubližuje spolužákovi; neučí se, neplní školní povinnosti; hodný, náladový, pomůže, zaťatý, matkou s despektem popisován jako beznadějný případ, mentálně retardovaný; na prvním stupni nebyly podstatné problémy, zhoršení po přestupu do dyslektické třídy
nechce se mu pracovat, nespolupracuje, leží na lavici, je vulgární;
doma jsou konflikty nad režimem, nechce se učit; byl i za školou, ale jednorázově; syn chce na jinou školu, nedůvěřuje vyučujícím; matku nerespektuje, otec je příliš hodný, chce jezdit na kole a v tom jej podpoří; žádné běžné výchovné prostředky nefungují, doma rodiče vydírá, vyhrožuje jim, nemají sílu s ním bojovat, je vznětlivý a nepořádný. Popisné shrnutí:
Rodiče jsou rezignovaní ve vztahu k synovi.
Rodina problémy registruje, mají náhled.
Rodina žije v napětí.
Popis okolností spolupráce v 7. třídě po přestupu a v 8. třídě: Není ho možné ráno vzbudit, otec ho vozí, i tak je sprostý, nadává; sebrali mu PC, kolem sebe má binec; nedá se s ním dohodnout na ničem; v léčebně dobře reagoval na pravidla a režim, nyní se postupně zhoršuje doma, ale je to lepší než bylo; nechce se učit, chce hrát na počítači, ale je méně naléhavý, snaží se s nimi vyjít; už se cítí vyčerpáni, nevěří, že to bude s klukem k něčemu dobré; matka před ním mluví o tom, že je retardovaný, stejný jako otec, k ničemu. Popisné shrnutí:
Pobyt v psychiatrické léčebně napomohl zklidnění.
117
Projevují se poruchy chování.
Rezignace rodičů, nevěří v obrat u syna.
Potřeba intervence, možná modifikace péče: Podpůrná terapie s rodiči, podpora obsahově nezraňující komunikace – rizika rezignace, konzultace s pedopsychiatrem k možnostem medikace.
20.3 Závěr popisné analýzy Z analýzy vznikl tento soupis skutečností, na které je třeba zaměřit pozornost. Okolnosti potenciálně podporující spolupráci:
Po přestupu problémy ve škole přetrvávají, rodina pociťuje mírné zlepšení.
Pocit podpory rodiny a klienta od školy.
Po přestupu navázána funkční spolupráce rodiny a školy.
Škola oceňuje snahu na straně rodiny.
Škola akceptuje potíže klienta, pracují s nimi.
Klient pociťuje subjektivní zlepšení chování ve škole.
Ve třídě je odolnější kolektiv, nenechají si ubližovat.
Tlak rodičů na plnění povinností a zájem o syna.
Rodina problémy registruje, mají náhled.
Pobyt v psychiatrické léčebně napomohl zklidnění.
Okolnosti potenciálně ztěžující spolupráci:
Tlak na změnu školy ze strany základní školy (před přestupem).
Narušení vztahu důvěry ke škole ze strany rodiny (před přestupem).
Tlak základní školy na změnu školy (před přestupem).
Začlenění klienta do závadové party.
Výskyt problémového chování.
Pozdní příchody klienta.
Pocit, že je mu křivděno (před přestupem).
118
Klient pociťuje potíže ve vztahu k vyučující angličtiny.
Přítomny projevy brachiální agrese.
Klient je ovlivnitelný partou, silným jedincem.
Klient realizuje prekriminální aktivity s partou.
Klient se cítí omezován rodiči, neakceptuje jejich snahu.
Klient negativně přijímá intervence matky.
Klient má potřebu nepodlehnout požadavkům – nevyhovím, nebudu (negativismus).
Rodiče jsou rezignovaní ve vztahu k synovi.
Rodina žije v napětí.
Projevují se poruchy chování.
Rezignace rodičů, nevěří v obrat u syna.
Neutrální fakta:
Klient je v jiné sociální roli (v novém kolektivu).
Shrnutí:
Po změně školy navázána spolupráce.
Rodina přetížena, rezignující.
Klient má výrazné poruchy chování.
V nové škole lépe zvládán.
Začlenění do závadové party.
Možné zaměření intervencí a modifikace péče (duplicity jsou záměrně ponechány):
Podpůrná psychoterapie pro rodiče.
Podpůrná psychoterapie pro rodiče.
Hledání možností jak posílit zájmové aktivity.
Posílení vnější kontroly (sociální kurátor).
Mapování příčin zlepšení s cílem je využít, metodické vedení v ZŠ – co se děje v angličtině?
119
Zvýšená péče o třídní kolektiv – program cílený na prevenci sociálně patologických jevů v třídním kolektivu, kohezi třídy.
Podpůrná terapie pro rodiče, edukace k volbě výchovných prostředků (dohoda jako priorita, ale současně stálá taktní autorita).
Podpůrná terapie s rodiči, podpora obsahově nezraňující komunikace, popsat rizika rezignace, konzultace s pedopsychiatrem k možnostem medikace.
21 DISKUSE Problematika spolupráce s dětmi a s adolescenty s diagnostikovaným syndromem ADHD/HKP ve středisku výchovné péče je velkou výzvou. Nutnost koordinovat činnost nejrůznějších institucí a současně stále uchovat bezpečí terapeutického vztahu není jednoduchým úkolem. Spisová dokumentace je k dispozici každému pracovníkovi a její studium je obvyklou součástí práce s klientem. Jiný způsob uchopení spisu je inovativní a obohacující.
Navrhovaná
metoda
umožňuje
nahlédnout
do
klientova
případu
bez primárního záměru interpretovat obsah spisové dokumentace, je možností, jak získat nadhled, který je tolik potřebný. Jejím užitím je možné pojmenovat oblasti možného působení v oblastech, které se jeví jako pro spolupráci ohrožující a naopak nalézt oporu v jiných. Výhodná je právě ona možnost vnímat kazuistický příběh jako zdroj informací z oblasti spolupráce, které a priori nehodnotíme a využíváme je k hledání nových možností podpory. Současně jsou takto získaná data vhledem do dosavadního vedení péče. Jedinečná je především možnost uchopit spis jako komplexní. Často jde o takové množství údajů, které jsou jako celek ne zcela vytěžitelné. Metoda analýzy spisové dokumentace má i svoje úskalí, o kterých je nutno vědět. Úskalí plynoucí z použití navržené analýzy spisové dokumentace:
Časová náročnost – je nutné věnovat analýze dostatek času.
120
Analýza je ovlivněna posuzovatelem – je potřeba přesně dodržovat pravidla vytvořená k práci s údaji, která jsou cílena na minimalizaci tohoto vlivu.
Vyžaduje zácvik – tento způsob práce s daty je odlišný od běžného studia spisu a je nutné si metodu práce osvojit.
Použití je možné pouze v případě, že klient a rodina jsou aktivní. Kontakt se střediskem výchovné péče je zdrojem dat.
Výstupy není možné vnímat jako diagnostické závěry, ale jako podklady k další práci a to je třeba si uvědomit.
Metoda je závislá na kvalitě vedení spisu.
Zdrojem dat jsou výroky rodičů, vyučujících, klientů, které jsou samy o sobě subjektivní. Tento problém je zmírněn faktem, že spis je veden odborníky, subjektivní výpovědi jsou filtrovány částečně při zápisu, nebo jsou uvedeny tak, aby bylo možné subjektivitu vnímat. Přesto je zcela na místě vnímat metodu jako pomocnou.
Data použitá v empirické části jsou součástí spisové dokumentace a jako taková podléhají zákonu na ochranu osobních údajů. V rámci zaměstnaneckého poměru ve středisku výchovné péče je využití této metody neproblematické, protože zaměstnanci jsou vázáni mlčenlivostí vyplývající z podstaty pracovního poměru. V diplomové práci byly údaje ponechány v anonymní formě, ale i přesto byl vyžádán informovaný souhlas s užitím dat od zákonných zástupců nezletilých dětí. Takto navržená metoda analýzy spisové dokumentace je možností, jak nahlédnout
problematiku spolupráce u dětí a dospívajících s ADHD/HKP a i přes diskutované obtíže je nástrojem, který umožňuje hledat další intervenční směry a monitorovat z hlediska spolupráce péči o klienta.
22 DOPLŇKOVÉ TELEFONICKÉ ŠETŘENÍ Na začátku empirické části diplomové práce uvádíme, že kontakt střediska výchovné péče s dospívajícími a mladými dospělými s ADHD/HKP se po přechodu na střední školy nedaří udržet. V rámci diplomové práce jsme realizovali doplňující šetření
121
u šesti klientů se závažným ADHD/HKP, kteří během docházky do základní školy docházeli do střediska výchovné péče, společně s rodiči více či méně spolupracovali na řešení obtíží spojených s diagnózou ADHD/HKP. Vzhledem k závažnosti řešených problémů jsme předpokládali, že je budeme provázet dále, ale nebylo tomu tak. Zajímalo nás, zda dnes již dospělí klienti mají nějaké potíže plynoucí z diagnózy ADHD/HKP, jestli s někým spolupracují na jejich řešení a zda se rodiče domnívají, že by to bylo potřeba. Tomuto tématu by bylo dobré věnovat více pozornosti a šetření vnímáme jen jako sondu do problému, který si zaslouží zásadnější pozornost. Ukázalo se totiž, až na jeden případ z šesti sledovaných, že by bylo dobré, aby se s jejich obtížemi dále pracovalo a byla jim věnována péče a pozornost i po odchodu ze základní školy. Jejich rodiče jsme kontaktovali telefonicky, seznámili je s důvody šetření a vyžádali si ústní souhlas s využitím anonymních informací v diplomové práci. Zjišťovali jsme odpovědi na tři otázky: Má Vaše dcera, váš syn aktuálně nějaké potíže plynoucí z ADHD/HKP? Je Váš syn/dcera v péči nějakého odborného pracoviště? Domníváte se, že by odbornou pomoc potřeboval/potřebovala? Jak tedy toto malé šetření dopadlo? Pouze jedna matka uvedla, že její 23letá dcera nemá žádné potíže, studuje, má přítele a je spokojená. V ostatních pěti případech se problémy přenesly do dospělého věku:
Jeden klient (muž, 26 let) trpí paranoidní schizofrenií, léčí se na psychiatrii.
Jeden klient (muž, 25 let) má matkou blíže nespecifikovanou poruchu osobnosti, je v invalidním důchodu a léčí se na psychiatrii.
Jeden klient (muž, 21 let) má problémy s alkoholem a návykovými látkami, nepracuje, má problémy s krádežemi, s rodiči nevychází a nijak své problémy neřeší.
Jeden klient (muž, 24 let) opakovaně začíná studium střední školy, matka udává, že kouří marihuanu, školu zanedbává, excesivně hraje na počítači a nemá náhled na své problémy, žádnou podpůrnou péči nevyhledal.
O klientce (žena, 24 let) matka nemá informace, ví, že je v nápravném zařízení, udává, že asi zneužívala návykové látky a udělala nějaký podvod.
122
Šetření je sondou do života šesti klientů, zprostředkovanou informacemi od jejich matek, které mohou obsahovat zkreslení. V minulosti představovali tito klienti pro středisko výchovné péče výzvu a péče o ně byla velmi náročná. Záměrně byli vybráni klienti, u kterých byl předpoklad, že jejich potíže s ukončením ZŠ nezmizí, ale je mnoho těch, kteří měli lehčí formy ADHD/HKP a možná, že se s obtížemi potýkají i nadále. Je jistě na místě zamýšlet se nad důvody, pro které byl kontakt s nimi přerušen. Výzkum na toto téma by byl jistě přínosem.
ZÁVĚR Teoretická část diplomové práce byla věnována problematice spolupráce u klientů se syndromem ADHD/HKP. Vzhledem k prevalenci této vývojové poruchy v populaci jde o téma, kterému je potřeba věnovat velkou pozornost. Spolupráce v tomto případě představuje velmi komplexní a náročný proces, na kterém musí participovat mnoho zúčastněných, kteří potřebují sdílet stejná východiska. V tomto ohledu ukazuje praxe, že jedním ze zásadních faktorů je osobní nasazení, etické chování rodičů, pedagogů, psychologů a dalších zúčastněných. Dokonalá znalost sdílené vědomostní báze je klíčem k pomoci. Klient s ADHD/HKP na sobě totiž může nejefektivněji pracovat, pokud cítí podporu, opravdový zájem a má příležitosti. Domníváme se, že studium literárních pramenů nabídlo některé další možnosti, které by mohly prospět systému péče o klienty s ADHD/HKP v České republice: dětské knihy s hlavním hrdinou s ADHD/HKP, který může inspirovat, vypracování komplexnější strategie pro multidisciplinární tým, podporu depistáže ADHD/HKP praktickými lékaři pro děti a dorost, ale i dospělé, vytvoření podmínek pro profesní růst odborníků v oblasti výcviků v kognitivně behaviorální terapii. Jistě je zde prostor pro zlepšování a tedy i potenciálně lepší atmosféru spolupráce. Je nutné vnímat šířku dopadu neléčeného ADHD/HKP na život dítěte, adolescenta, ale i dospělého klienta. Ohrožení není možné brát na lehkou váhu. Dlouhodobé selhávání v osobním i pracovním životě a závažné komorbidní poruchy významně snižují kvalitu
123
života a mohou své nositele invalidizovat. Dlouhodobý stres je spouštěčem řady somatických onemocnění, která dále komplikují život klientů s ADHD/HKP. Je třeba brát v úvahu i zátěž, jež je kladena na rodinný systém klientů, a která je, tak jako u všech chronických onemocnění, enormní. Tyto argumenty jistě hovoří o tom, že rozvoj multidisciplinární týmové spolupráce o klienty s ADHD/HKP, ale i jejich rodiny a blízké osoby, je nezbytný. V empirické části byla realizována inovativní metoda práce se spisovou dokumentací, která umožňuje vnímat spolupráci s klientem jako prostor k reflexi a plánování péče. Ačkoli cílem diplomové práce není zobecnění, je možné opatrně zvažovat, že zcela klíčový vliv na dítě a adolescenta má rodinné a školní prostředí. V každé ze sledovaných kazuistik došlo k poměrně velkému posunu právě se změnou podmínek v základní škole, která byla provázána se změnou prožívání péče na straně rodiny. Ukazuje se, že vliv školy má srovnatelný potenciál s terapeutickým působením, protože změna, jaká nastává s přechodem z jedné třídy do druhé, je mnohdy natolik dramatická, že je těžko uvěřit. Psychiatrická péče je jistě důležitá a potřebná, ale z hlediska časové dotace jde o zlomek vlivu ve srovnání s časem tráveným ve škole či doma. Jen velmi málo dětí je pro ADHD/HKP hospitalizováno a cílem pobytu v nemocnici je především pomoc rodině v zarežimování dítěte a nastavení na léčbu, která je v mnohých případech klíčová. Pak se však klienti vracejí domů a do školy, kde tráví většinu svého času a to jak se jim rodiče a učitelé věnují, jaké k nim zaujímají postoje, je opravdu podstatné. Doufáme, že se nám podařilo podrobněji se zaměřit na problematiku kompliance u klientů s ADHD/HKP a přispět alespoň částečně k hlubšímu pochopení tohoto tématu.
124
SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1:
Vzorová záznamová tabulka
Tabulka č. 2a: Kazuistika č. 1, muž, 13 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 2b: Kazuistika č. 1, muž, 13 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 2c: Kazuistika č. 1, muž, 13 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 2d: Kazuistika č. 1, muž, 13 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 2e: Kazuistika č. 1, muž, 13 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 3a: Kazuistika č. 2, žena, 10 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 3b: Kazuistika č. 2, žena, 10 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 3c: Kazuistika č. 2, žena, 10 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 3d: Kazuistika č. 2, žena, 10 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 3e: Kazuistika č. 2, žena, 10 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 4a: Kazuistika č. 3, muž, 8 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 4b: Kazuistika č. 3, muž, 8 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 4c: Kazuistika č. 3, muž, 8 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 4d: Kazuistika č. 3, muž, 8 let, sledované období 1. 9. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 5a: Kazuistika č. 4, muž, 14 let, sledované období 8. 12. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 5b: Kazuistika č. 4, muž, 14 let, sledované období 8. 12. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 5c: Kazuistika č. 4, muž, 14 let, sledované období 8. 12. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 5d: Kazuistika č. 4, muž, 14 let, sledované období 8. 12. 2013 – 1. 9. 2015 Tabulka č. 5e: Kazuistika č. 4, muž, 14 let, sledované období 8. 12. 2013 – 1. 9. 2015
125
SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA Č. 1: Přepis údajů získaných z polostrukturovaných telefonických rozhovorů s matkami klientů, kteří v dětství docházeli do střediska výchovné péče s diagnózou ADHD/HKP. PŘÍLOHA č. 2: Kazuistika č. 1, chlapec 13 let. PŘÍLOHA č. 3: Kazuistika č. 2, dívka, 10 let. PŘÍLOHA č. 4: Kazuistika č. 3, muž, 8 let. PŘÍLOHA č. 5: Kazuistika č. 4, chlapec 14 let. PŘÍLOHA č. 6: Informovaný souhlas.
126
SEZNAM LITERATURY Aboitz, F., & Castellanos, F. (2011). Attention deficit hyperactivity disorder, catecholamines, and the “default mode” of brain function: a reassessment of the dopaminergic hypothesis of ADHD. In Treating Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 2(1), 2-21. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (2013). ADHD parents medication guide. Staženo 20. 11. 2015 z https://www.google.cz/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&u act=8&ved=0ahUKEwicn5W6957JAhWGWRQKHejfBzUQFggfMAA&url=https% 3A%2F%2Fwww.aacap.org%2FApp_Themes%2FAACAP%2FDocs%2Fresource_c enters%2Fadhd%2Fadhd_parents_medication_guide_201305.pdf&usg=AFQjCNEQ QCyUGIocJAtRR4cf1YtcH4raaQ&sig2=Eh9R3Mcy91xefS_nDEWJg&bvm=bv.108194040,d.bGg Applegate, B., Lahey, B. B., Hart, E. L., Biederman, J., Hynd, G. W., Barkley, R. A., & Shaffer, D. (1997). Validity of the age-of-onset criterion for ADHD: a report from the DSM-IV field trials. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36(9), 1211-1221. Staženo 19. 11. 2015 z http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0890856709626460 Arnold, L. (2004). A family's guide to attention-deficit/hyperactivity disorder. Newtown: Handbooks in Health Care Co. Banaschewski, T. (2010). ADHD and hyperkinetic disorder. Oxford: OUP Oxford. Barkley, R. (2013). Taking charge of ADHD: the complete, authoritative guide for parents. New York: The Guilford Press. Barkley, R. A. (2010). Deficient emotional self-regulation: a core component of attentiondeficit/hyperactivity disorder. J ADHD Relat Disord, 1(2), 5-37. Staženo 30. 9. 2015 z http://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2010.10081172 Baštecká, B. (2003). Klinická psychologie v praxi. Praha: Portál. Brown, T. E. (2000). Attention-deficit disorders and comorbidities in children, adolescents, and adults. Arlington: American Psychiatric Publishing, Inc..
127
Brown, T. E. (2005). Attention deficit disorder : the unfocused mind in children and adults. New Haven: Yale University Press. Buttross, L. S. (2007). Understanding attention deficit hyperactivity disorder. Jackson: University Press of Mississippi. Cahová, P., Pejčochová, J., Ošlejšková, H. (2010). Hyperkinetická porucha/ADHD v dospívání a dospělosti: diagnostika, klinický obraz a komorbidity. Neurologie pro praxi, 11(6): 373-377. Canadian attention deficit hyperactivity disorder resource alliance (2011). Canadian ADHD practice guidelines. Toronto: CADDRA. Staženo 30. 10. 2015 z http://www.caddra.ca/pdfs/caddraGuidelines2011.pdf Carter, C. (2014). Dítě s ADHD a ADD doma i ve škole: praktický rádce pro rodiče i učitele. Praha: Portál. Casas, A. M., Merelo, C. B., Diago, C. C., & Roselló, R. (2014). Influence of the symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and comorbid disorders on functioning in adulthood. Psicothema, 26(4), 471-476. Staženo 30. 10. 2015 z http://www.researchgate.net/publication/267731653_Influence_of_the_symptoms_of _Attention_Deficit_Hyperactivity_Disorder_(ADHD)_and_comorbid_disorders_on_ functioning_in_adulthood Cornoldi, C., Marzocchi, G. M., Belotti, M., Caroli, M. G., Meo, T., & Braga, C. (2001). Working memory interference control deficit in children referred by teachers for ADHD symptoms. Child Neuropsychology, 7(4), 230-240. Staženo 30. 10. 2015 z http://www.researchgate.net/publication/7555827_Working_Memory_Interference_ Control_Deficit_in_Children_Referred_by_Teachers_for_ADHD_Symptoms Čablová, L., Miovský, M., Kalina, K., & Šťastná, L. (2015). Význam diferenciální diagnostiky poruch osobnosti u pacientů s ADHD v léčbě závislostí. Česká a Slovenská psychiatrie, 111(2), 99-107. Čermáková, M., Papežová, H., & Uhlíková, P. (n.d.). Poruchy pozornosti a hyperaktivita (ADHD/ADD): příručka pro dospělé. Staženo 15. 9. 2015 z http://www.prevencepraha.cz/attachments/article/17/ADHD-ADD-Web-1.pdf Černá, M. (2002). Lehké mozkové dysfunkce. Praha: Karolinum.
128
DiMatteo, M. R., & DiNicola, D. D. (1982). Achieving patient compliance: The psychology of the medical practitioner´s role. New York: Pergamon Press. Drtílková, I. (2007). Hyperaktivní dítě: vše, co potřebujete vědět o dítěti s hyperkinetickou poruchou (ADHD). Praha: Galén. Drtílková, I. (2013). Diagnostika a léčba dětí s ADHD a komorbidní úzkostí. Pediatrie pro praxi, 14(1), 39-41. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing. Goldstein, S., & Ellison, A. T. (2002). Clinicians' guide to adult ADHD : assessment and intervention. San Diego, Calif: Academic Press. Goldstein, S., & Goldstein, M. (1998). Managing attention deficit hyperactivity disorders in children: A guide for practioners. New York: John Wiley and Sons. Goodman, D. W., & Thase, M. E. (2009). Recognizing ADHD in adults with comorbid mood disorders: implications for identification and management. Postgraduate Medicine, 121(5), 31-41. Staženo 30. 10. 2015 z http://www.researchgate.net/publication/7555827_Working_Memory_Interference_ Control_Deficit_in_Children_Referred_by_Teachers_for_ADHD_Symptoms Hallowell, E., & Ratey, J. (2007). Poruchy pozornosti v dětství i dospělosti: poruchy pozornosti a hyperaktivita, rozpoznání, řešení, prevence. Praha: Návrat domů. Hammerness, P. (2009). ADHD. Westport, CT: Greenwood Press. Hartl, P., & Hartlová, H. (2010). Velký psychologický slovník. Praha: Portál. Haynes, R. B., & Sackett, D. L. (1979). Compliance in health care. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Hendl, J. (2008). Kvalitativní výzkum: základní teorie, metody a aplikace. Praha: Portál.
129
Horne, R., Weinman, J., Barber, N., Elliott, R., Morgan, M., Cribb, A., & Kellar, I. (2005). Concordance, adherence and compliance in medicine taking. London: NCCSDO. Staženo 11. 10. 2015 z http://www.researchgate.net/profile/Ian_Kellar/publication/271443859_Concordance _Adherence_and_Compliance_in_Medicine_Taking/links/54cfdb790cf298d65665b4 d4.pdf Je dost dobrých důvodů pro udržení samostatnosti dětské a dorostové psychiatrie? (n.d.) Staženo 12. 10. 2015 z http://www.ochrance.cz/ochrana-osob-omezenych-nasvobode/aktuality-z-detenci/aktuality-z-detenci-2014/je-dost-dobrych-duvodu-proudrzeni-samostatnosti-detske-a-dorostove-psychiatrie/ Jucovičová, D., & Žáčková, H. (2010). Neklidné a nesoustředěné dítě ve škole a v rodině: základní projevy ADHD, zásady výchovného vedení, působení relaxačních technik, dospívání hyperaktivních dětí. Praha: Grada. Kavale, M., Pilařová, M., & Nedvědová, S. (1999). Děti s potřebou specifické péče: praktická příručka pro práci učitele. Praha: Aula. Kelly, E. B. (2009). Encyclopedia of attention deficit hyperactivity disorders. Santa Barbara, CA: Greenwood. Kessler, R. C., & Merikangas, K. R. (2004). The National comorbidity survey replication (NCS‐ R): background and aims. International journal of methods in psychiatric research, 13(2), 60-68. Kessler, R. C., Adler, L., Barkley, R., Biederman, J., Conners, C. K., Demler, O., & Zaslavsky, A. M. (2006). The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the national comorbidity survey replication. The American journal of psychiatry, 163(4), 716-723. Staženo 30. 10. 2015 z http://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2006.163.4.716 Kooij, S. J., Bejerot, S., Blackwell, A., Caci, H., Casas-Brugué, M., Carpentier, P. J., & Asherson, P. (2010). European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC psychiatry, 10(1), s. 67. Staženo 30. 10. 2015 z http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-244X-1067.pdf Kutscher, M. (2008). ADHD: Living without brakes. Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.
130
Lincoln, A. J., Bloom, D., Katz, M., & Boksenbaum, N. (1998). Neuropsychological and neurophysiological indices of auditory processing impairment in children with multiple complex developmental disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 37(1), 100-112. Lougy, R. A., DeRuvo, S. L., & Rosenthal, D. K. (2007). Teaching young children with ADHD: successful strategies and practical interventions for prek-3. Thousand Oaks, CA: Corwin. Magon, R. K., Latheesh, B., & Müller, U. (2014). Specialist adult ADHD clinics in East Anglia: service evaluation and audit of NICE guideline compliance. Psychiatric Bulletin, 1(5). Staženo 30. 10. 2015 z http://pb.rcpsych.org/content/pbrcpsych/early/2014/12/15/pb.bp.113.043257.full.pdf Masopust, J., Mohr, P., Anders, M. et al.. (2014). Diagnostika a farmakoterapie ADHD v dospělosti. Psychiatrie pro praxi, 15(3), 112-116. Matějček, Z. (2001). Psychologie nemocných a zdravotně postižených dětí. Jinočany: H & H Vyšehradská. Matýs, J. (2006) Hyperaktivní dítě – syndrom AD/HD. Vox pediatrie, 6(1), 33-38. Staženo 15. 11. 2015 z http://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xbcr/zc/vox_01_2006.pdf Minaříková, L. (2010). Dítě s ADHD v mateřské škole. Staženo 16.11.2015 z http://clanky.rvp.cz/clanek/c/s/7993/DITE-S-ADHD-V-MATERSKE-SKOLE.html/ Miovský, M. (2006): Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada. MKN-10. (n.d.). Staženo 15. 10. 2015 z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html Mohr, P., Anders, M., Přikryl, Masopust, J., Praško, J., & Höschl, C. a kol. (2013). Konsensus ČNPS o diagnostice a léčbě ADHD v dospělosti. Psychiatrie, 17(4), 189-202.
131
MTA Cooperative Group. (1999). A 14month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56(12), 1073-1086. Staženo 15. 10. 2015 z http://www.researchgate.net/profile/Benedetto_Vitiello/publication/236686329_A_1 4-month_randomized_clinical_trial_of_treatment_strategies_for_attentiondeficithyperactivity_disorder._The_MTA_Cooperative_Group._Multimodal_Treatm ent_Study_of_Children_with_ADHD/links/553662080cf20ea35f12e4f4.pdf Munden, A., & Arcelus, J. (2002). Poruchy pozornosti a hyperaktivita: přehled současných poznatků a přístupu pro rodiče a odborníky. Praha: Portál. Nešpor, K., & Csémy, L. (2007). Zdravotní rizika počítačových her a videoher. Česká a slovenská psychiatrie, 103(5), 246-250. Orel, M. (2012). Psychopatologie. Praha: Grada. Paclt, I. (2007). Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha: Grada. Parker, H. C. (2005). The ADHD handbook for schools : effective strategies for identifying and teaching students with attention-deficit/hyperactivity disorder. Plantation, Fla: Specialty Press/A.D.D. Warehouse. Pavlíková, E. (2008). Časné projevy poruch vývoje: identifikace, prevence. Staženo 15. 11. 2015 z http://cmps.ecn.cz/pd/2008/pdf/pavlikova.pdf Pelletier, E. (2014). Porucha pozornosti bez hyperaktivity: pomoc rodičům a učitelům. Praha: Portál. Perwien, A. R., Hall, J., Swensen, A., & Swindle, R. (2004). Stimulant treatment patterns and compliance in children and adults with newly treated attentiondeficit/hyperactivity disorder. Journal of Managed Care Pharmacy,10(2), 122-129. Staženo 11. 10. 2015 z http://my.amcp.org/data/jmcp/2004_V10_I2.pdf#page=14 Philipsen, A., Richter, H., Matthies, S., Hesslinger, B. (2010). Psychotherapy in adult attention-deficit hyperactivity disorder. In W. Retz, R. Klein, Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults (159-173). New York: Karger.
132
Polanczyk, G., de Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. The American journal of psychiatry, 164(6), 942-948. Staženo 11. 10. 2015 z http://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2007.164.6.942 Raboch, J. (2014). Psychiatrie: doporučené postupy psychiatrické péče IV. Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně. Raboch, J., Anders, M., Praško, J., & Hellerová, P. (2010). Doporučené postupy psychiatrické péče III. Tribun EU: Psychiatrická společnost ČLS JEP. Ramsay, J., & Rostain, A. (2014). Cognitive-behavioral therapy for adult ADHD: An integrative psychosocial and medical approach. New York: Routledge. Reforma psychiatrické péče. (2014). Staženo 12. 9. 2015 z Postgraduální medicína: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualn i-medicina/reforma-psychiatricke-pece475769 Reimers, C. L., & Brunger, B. A. (1999). ADHD in the young child driven to re-direction: a guide for parents and teachers of young children with ADHD: a book for parents and teachers. Plantation: Independent Publishers Group. Robin, A. L. (1999). Attention-deficit/hyperactivity disorder in adolescents: Common pediatric concerns. Pediatric Clinics of North America, 46(5), 1027-1038. Říčan, P., & Krejčířová, D. (1995). Dětská klinická psychologie. Praha: Grada. Selikowitz, M. (2009). ADHD. Oxford: OUP Oxford. Sparrow, E. P., & Erhardt, D. (2014). Essentials of ADHD assessment for children and adolescents. New York: John Wiley & Sons. Steinbeck, K., & Kohn, M. (2013). A clinical handbook in adolescent medicine: a guide for health professionals who work with adolescents and young adults. New Jersey: World Scientific. Šuba, J. (2009). Nové možnosti liečby ADHD na Slovensku. Psychiatrická prax, 10(3), 116-120.
133
Tannock, R. (2013). Rethinking ADHD and LD in DSM-5 proposed changes in diagnostic criteria. Journal of learning disabilities, 46(1), 5-25. Staženo 19. 11. 2015 z .http://cms.education.gov.il/NR/rdonlyres/04EC3592-9CD5-4352-B99212EB8CCF8A71/171261/RethinkingADHDandLDinDSM5.pdf Theiner, M. P. (2012). ADHD od dětství do dospělosti. Psychiatrie pro praxi, 13(4), 148-150. Trott, G. E. (2010). Psychopharmacological treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in adults. In W. Retz, R. Klein, Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults (174-186). New York: Karger. Uhlíková, P., Ptáček, R., Ptáčková, H. (2014). Diagnostika a léčba ADHD v průběhu života. Staženo 12. 9. 2015 z Postgraduální medicína: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/diagnostika-a-lecba-adhd-vprubehu-zivota-475772 Vágnerová, M. (2005). Vývojová psychologie I.: dětství a dospívání. Praha: Karolinum. Vymětal, J. (2003). Lékařská psychologie. Praha: Portál. Young, S. (2005). Coping strategies used by adults with ADHD. Personality and Individual Differences, 38(4), 809-816. Staženo 11. 10. 2015 z http://www.researchgate.net/profile/Susan_Young3/publication/224764371_Coping_ strategies_used_by_adults_with_ADHD/links/00b7d5304b59152e06000000.pdf Young, S., & Bramham, J. (2007). ADHD in adults : A psychological guide to practice. Chichester: Wiley.
134
