Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in 2012 tot begin 2013 een thematoezicht uitgevoerd naar de kwaliteit van de ketenzorg voor psychiatrische patiënten met ernstige somatische comorbiditeit bij alle ziekenhuizen en alle geïntegreerde GGZ-instellingen en regionale centra voor geestelijke gezondheidszorg. De aanleiding voor dit thematoezicht was mede het overlijden in 2009 van een psychiatrische patiënt met ernstige somatische comorbiditeit, die werd behandeld door het Deventer ziekenhuis en GGZ-instelling Dimence en waarbij de ketenzorg faalde. [1] De casus illustreerde in ultimo de risico’s voor de patiënt van slecht functionerende ketenzorg tussen een GGZ-instelling en een algemeen ziekenhuis (zie kader). In dit artikel wordt ingegaan op de resultaten van het thematoezicht en de wijze van handhaving door de inspectie.
Kenmerkend voor deze casus was de toenemende complexiteit van de somatische component in de psychiatrische problematiek, het isolement waarin de specialisten en verpleegkundigen terechtkwamen, de spanning en onmacht die optraden bij zowel het ziekenhuis als bij de GGZ-instelling door onvoldoende communicatie tussen behandelaren en tussen instellingen en het ontbreken van een hoofdbehandelaar. De behandelaren verzuimden op te schalen, iedere specialist bekeek de patiënt vanuit zijn eigen vakgebied en verantwoordelijkheidstoedeling ontbrak. Het resultaat van het verkokerende handelen was dat de patiënt tienmaal heen en weer is gestuurd door zowel Dimence als door het Deventer ziekenhuis. Een ernstig complicerende factor in deze casus vormde de problematiek van de patiënt die zelf de behandelingen weigerde. De patiënt is uiteindelijk in het ziekenhuis overleden. Methode van toezicht Het inspectieonderzoek bestond uit twee fasen. In de eerste fase, die startte in april 2012, zijn bij 89 ziekenhuizen (100 locaties), 28 GGZ-instellingen (76 locaties) schriftelijk de thema’s uitgevraagd die betrekking hebben op psychiatrische patiënten die vanwege ernstige somatische problemen (acute en/of operatieve) ziekenhuiszorg nodig hebben. Het betrof de overdracht en samenwerking tussen GGZ-instelling en ziekenhuis (waaronder afspraken rond verwijzing, coördinatie, wederzijdse medische ondersteuning, toewijzing van verantwoordelijkheden/hoofdbehandelaarschap) en de afbakening van het zorgaanbod. Hierbij zijn de prevalentie gegevens opgevraagd van patiënten die in 2011 vanuit de GGZ naar een ziekenhuis zijn verwezen en tevens welke knelpunten hierbij optraden. Ook is nagegaan hoe de (psychiatrisch-somatische) zorg binnen de ziekenhuizen is georganiseerd. In november 2012 startte de tweede fase waarbij de inspectie over alle geïnventariseerde samenwerkingsverbanden op het niveau van de zorgketen heeft gerapporteerd aan instellingen die aangaven binnen een keten samen te werken. De inspectie heeft de Raden van Bestuur gevraagd de samenwerkingsverbanden met de ketenpartner(s) te bespreken en waar nodig samenwerkingsafspraken te verbeteren en/of te formaliseren en mogelijke knelpunten in de samenwerking op te lossen. Tevens heeft de afdeling Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) een inventariserend onderzoek uitgevoerd naar de kwaliteit en de organisatie van de behandeling van patiënten met somatische en Pagina 1 van 5
Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit | oktober 2013
psychiatrische comorbiditeit in algemene en academische ziekenhuizen, waarbij in het bijzonder de Medisch psychiatrische Units (MPU’s) zijn betrokken. Resultaten Ketenpartners leggen samenwerkingsafspraken vast Uit de vragenlijsten bleek dat de ziekenhuizen en de GGZ-instellingen samenwerkten in circa 140 zorgketens. Zowel ziekenhuizen als GGZ-instellingen werkten soms samen met meerdere ketenpartners. Bij 30% van de zorgketens was sprake van wederzijdse afspraken die schriftelijk waren vastgelegd. De samenwerking binnen de andere ketens kende zeer diverse samenwerkingsverbanden. Er werd samengewerkt zonder dat daar afspraken over waren gemaakt, er kunnen afspraken zijn maar die zijn niet vastgelegd en er zijn instellingen die aangeven samen te werken terwijl de ketenpartner deze samenwerking niet benoemt (zie tabel 1). Tabel 1 Gerapporteerd samenwerking door de ziekenhuizen en door de GGZ-instellingen. Weergegeven is of er samenwerkingsafspraken zijn en of deze schriftelijk zijn vastgelegd.
Samenwerkingsafspraken met GGZ-instellingen volgens ziekenhuizen Geen samen-
Wel samenwerking,
Afspraken
Afspraken
werking
geen afspraken
aanwezig
schriftelijk vastgelegd
Samen-
Geen samen-
werkings-
werking
afspraken met ziekenhuizen volgens
Wel samen-
14
11
5
1
5
7
11
1
1
6
13
2
4
15
41
werking, geen afspraken
GGZ-
Afspraken
instellingen
aanwezig Afspraken schriftelijk vastgelegd
In de periode november 2012 – januari 2013 hebben alle ziekenhuizen en GGZinstellingen die aangaven samen te werken in contact getreden met elkaar. Uit de resultaten van de tweede fase van het inspectieonderzoek blijkt dat ziekenhuizen en GGZ-instellingen in 130 zorgketens samenwerken (na correctie i.v.m. fusie, geen klinische zorg meer e.d.). Het percentage waarbij samenwerkingsafspraken schriftelijk zijn vastgelegd, is toegenomen van 30% tot 70%. Bij 15% van de zorgketens bevinden de samenwerkingsafspraken zich in een afrondende fase en bij 15% van de ketens zijn afspraken nog in ontwikkeling. Bij deze laatste groep gaat het in het bijzonder om grote GGZ-instellingen met veel locaties en waarbij afstemming met (meerdere)ziekenhuizen meer tijd kost. Knelpunten in de samenwerking besproken en opgelost Uit de vragenlijst bleek dat circa 33% van de ziekenhuizen en circa 25% van de GGZ-instellingen knelpunten ervoeren in de samenwerking (zie tabel 2). Zowel bij de ziekenhuizen als bij de GGZ-instellingen hadden de ervaren knelpunten in het bijzonder betrekking op wederzijdse afspraken over taken en verantwoordePagina 2 van 5
Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit | oktober 2013
lijkheden, en de informatie-uitwisseling en afstemming over diagnostiek, behandeling en begeleiding van de psychiatrische patiënt. Tabel 2 Ervaren knelpunten in de samenwerking door GGZ-instellingen en ziekenhuizen zoals weergegeven inde vragenlijst. Knelpunten
GGZ-instellingen
Ziekenhuizen
Aantal
(%)
Aantal
(%)
Afspraken verdeling taken en verantwoordelijkheden
10
(13)
14
(14)
Informatie-uitwisseling artsen over diagnostiek, behandeling,
12
(16)
11
(11)
Afstemming artsen over diagnostiek, behandeling, begeleiding
15
(20)
11
(11)
Inhoud en/of volledigheid verwijsgegevens artsen
1
(1)
7
(7)
De verpleegkundige overdracht
4
(5)
4
(4)
Afstemming contacten met familie/contactpersonen
2
(3)
1
(1)
Deskundigheid op het gebied van de psychiatrie in het ziekenhuis
8
(11)
2
(2)
begeleiding
Aan de GGZ-instellingen is gevraagd aan te geven bij hoeveel patiënten zij in 2011 knelpunten in de samenwerking met ziekenhuizen hadden ervaren. Acht GGZinstellingen meldden knelpunten bij de zorg aan 33 patiënten. Alle ziekenhuizen en GGZ-instellingen die knelpunten in de samenwerking ervoeren hebben in de tweede fase van het inspectieonderzoek de inspectie gemeld dat deze knelpunten met de betreffende ketenpartner(s) zijn besproken. Deze besprekingen hebben in belangrijke mate bijgedragen aan het formuleren van (hernieuwde) samenwerkingsafspraken, veelal gebaseerd op veldnormen die zijn vastgelegd in de ‘Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’. [2] Urgentiebesef bij Raden van Bestuur Tijdens de tweede fase van het inspectieonderzoek is uit de respons van de instellingen op de samenwerkingsverbanden gebleken dat alle Raden van Bestuur van ziekenhuizen en GGZ-instellingen een urgentiebesef hebben de problematiek van de psychiatrische patiënt met ernstige somatische comorbiditeit in de zorgketen op te lossen en hiervoor actief samenwerking zoeken. Uit het onderzoek van de inspectie en tevens uit onderzoek van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie [3] blijkt dat samenwerkingsafspraken niet alleen functioneren door ze te formaliseren, maar dat daarbij collegialiteit en goed hulpverlenerschap van eminent belang zijn om verantwoorde en veilige zorg te leveren aan deze groep zeer kwetsbare patiënten. Brancheorganisaties, beroepsgroepen, wetenschappelijke verenigingen aan zet om veldnormen te ontwikkelen voor de ziekenhuispsychiatrie Vijfentwintig ziekenhuizen (25% van de onderzochte ziekenhuizen) geven aan te beschikken over een psychiatrisch medische unit (PMU) of een medisch psychiatrische unit (MPU). Voor de inrichting van een dergelijke unit zijn echter geen veldnormen. Er is wel een ‘Checklist Randvoorwaarden voor Psychiatrische-Medische Units’ van de Nederlandse Werkgroep ter bevordering van Psychiatrische-Medische Units’ die dateert uit 2007. [4] Uit aanvullend inventariserend onderzoek door de afdeling Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) blijkt tevens dat onder PMU’s / MPU’s ook kan worden verstaan geoormerkte moeder-kindbedden, bedden voor deep brain stimulation, één MPU Pagina 3 van 5
Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit | oktober 2013
heeft een bed / bedden voor GHB of alcohol detoxificatie. Ook bedden bestemd voor ECT worden door een aantal ziekenhuizen tot de MPU / PMU bedden gerekend.[3] Uit het onderzoek van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie blijkt tevens dat zowel voor de Psychiatrische Consultatieve Dienst, MPU als PMU financieringsproblemen bestaan. Er is geen eenduidige regeling voor de financiering van complexe comorbiditeitszorg door de ziekenhuispsychiatrie. Ook tijdens het inspectieonderzoek hebben ziekenhuizen en GGZ-instellingen gewezen op het feit dat samenwerkingsverbanden gepaard gaan met hoge kosten en dat zij van mening dat zij hiervoor onvoldoende financiering ontvangen. De inspectie heeft dit niet verder onderzocht, maar beveelt aan hier wel verder onderzoek naar te laten doen door bijvoorbeeld de Nederlandse Zorgautoriteit. Mede naar aanleiding van de resultaten van het thematoezicht ziet de NVvP de noodzaak eenduidige minimale veldnormen voor Medisch Psychiatrische Units vast te stellen. Waar mogelijk zal binnen deze veldnormen een relatie worden gelegd met de richtlijn Consultatieve Psychiatrie.[5] Deze veldnormen worden vastgesteld door het werkveld, dat zich vertegenwoordigd weet door de leden van de werkgroep Versterking Ziekenhuispsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. De veldnormen Medisch Psychiatrische Units worden binnen de NVvP getoetst door de afdeling Consultatieve- en Ziekenhuispsychiatrie, gevolgd door externe becommentariëring vanuit de medische specialismen interne geneeskunde, neurologie en heelkunde onder regie van de Orde van Medisch Specialisten. De inspectie volgt deze ontwikkeling in 2013. Uit het thematoezicht blijkt dat 45% van de ziekenhuizen aangeeft de status van profielziekenhuis psychiatrie te hebben. Dat wil zeggen dat deze ziekenhuizen deskundigheid en faciliteiten hebben op de Spoedeisende Hulp om psychiatrische patiënten op te vangen en te behandelen.[6] Zowel de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen als de Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen zijn van mening dat dit percentage aan de hoge kant is. Eén van de redenen is dat het zorgprofiel acute psychiatrie voor de Spoedeisende Hulp onvoldoende is uitgewerkt. Beide verenigingen zien de noodzaak het zorgprofiel acute psychiatrie verder uit te werken en in het bijzonder van normen te voorzien, waarbij tevens afstemming plaatsvindt met de wetenschappelijke verenigingen van de betrokken medische specialismen. De inspectie zal medio 2013 beide verenigingen verzoeken het zorgprofiel uit te werken. Handhaving blijft nodig Bij geen enkel betrokken ziekenhuis en/of GGZ-instelling is het – op basis van een risico-inschatting van de patiëntveiligheid aan de hand van de beschikbare informatie – noodzakelijk geweest handhavend op te treden. De inspecteuraccounthouders van de ziekenhuizen en de GGZ-instellingen zijn belast met de handhaving van de verdere verbetering en formalisering van samenwerkingsafspraken. Het thema somatische comorbiditeit zal periodiek (onder andere tijdens jaargesprekken) waar nodig gespreksonderwerp blijven met de Raden van Bestuur. Het toetsen door de inspectie van de implementatie van de gemaakte ketenafspraken vindt plaats door middel van onaangekondigde bezoeken in 2013 en in 2014. Indien in een zorgketen wordt vastgesteld dat verdere verbetering uitblijft, of in geval van niet-functionerende samenwerkingsafspraken, zal de inspectie handhavend optreden.
Pagina 4 van 5
Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit | oktober 2013
Referenties 1 Sloot, S. Leuren met de lastige patiënt (2011). Medisch Contact 66, 2884-2885. 2 Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg: KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NFU, GGZ Nederland, NPCF, januari 2010. 3 Boenink A, Benthem T van, Portier B. Werkgroep aanvullende enquête van de Afdeling Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (ongepubliceerd verslag). 4 Checklist Randvoorwaarden voor Psychiatrische-Medische Units: Nederlandse Werkgroep ter bevordering van Psychiatrische-Medische Units, september 2007. 5 Richtlijn consultatieve psychiatrie: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2008. 6 Spoedeisende hulp: vanuit een stevige basis: Werkgroep Kwaliteitsindeling Spoedeisende hulp (SEH), oktober 2009.
Pagina 5 van 5
