1
Aard, ernst, comorbiditeit en beloop van gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking
Mariëlle Dekker, Jolanda Douma, Karen de Ruiter en Hans Koot
Inleiding Kinderen en jeugdigen (vanaf hier kinderen te noemen) met verstandelijke beperkingen (VB) hebben in vergelijking met hun leeftijdgenoten uit de algemene bevolking een verhoogd risico op het ontwikkelen van psychopathologie (zie voor een overzicht, Matson & Sevin, 1994). Ten eerste benadrukken organische modellen van psychopathologie fysiologische, biochemische en genetische factoren als mogelijke oorzaken van of risicofactoren voor psychopathologie. Men is het er wel over eens dat ernstige en diepe VB gepaard gaan met structurele hersenafwijkingen. Ook is aangetoond dat chromosomale afwijkingen, voedingstekorten, zeldzame genetische stoornissen en andere biologische afwijkingen algemeen voorkomen, zelfs bij mensen met slechts een lichte VB (Curfs e.a. en Otter & Buitelaar, dit boek). Ten tweede is het duidelijk dat mensen met VB zeer gevoelig zijn voor effecten van leerprocessen tijdens hun interactie met hun omgeving. Het verhoogde niveau van psychopathologie bij deze groep wordt dan verklaard door inadequate bekrachtiging, onjuiste bestraffing, bekrachtiging van afwijkende reacties enzovoort. Niet in de laatste plaats is aangetoond dat mensen met VB in het algemeen een lage succesverwachting hebben, meer afhankelijk zijn van volwassenen, meer op hun hoede zijn voor vreemde mensen en situaties, door andere dingen beloond worden dan andere mensen, de neiging hebben negatief te reageren in de omgang met andere mensen en een verhoogde gevoeligheid vertonen voor psychosociale stress (Hodapp & Zigler, 1995). Er is dus alle reden om veel aandacht te geven aan psychopathologie bij kinderen met VB en na te gaan hoe deze risicofactoren leiden tot psychopathologie. Onderzoek naar de prevalentie van psychopathologie bij kinderen met VB en de daarmee geassocieerde risicofactoren is tot nu toe echter uiterst beperkt. Dit is des te opmerkelijker omdat verwacht kan worden dat de aanwezigheid van psychopathologie naast de reeds bestaande VB tot extra beperkingen in het dagelijkse functioneren kan leiden, hetgeen weer de kans op een zo volledig mogelijke integratie in de samenleving kan belemmeren.
22
In Perspectief
Prevalentie van psychopathologie Schattingen van de prevalentie van psychopathologie bij kinderen met VB lopen uiteen van 14% tot meer dan 80% (Borthwick-Duffy, 1994). Een dergelijk groot bereik wijst op methodologische verschillen tussen de tot nu toe uitgevoerde studies, bijvoorbeeld in geïncludeerde groepen (bijvoorbeeld kinderen met een lichte en matige VB, definitie van VB en definitie en vaststelling van psychopathologie). Onderzoeken tot nu toe bij kinderen met VB in steekproeven uit de algemene bevolking suggereren een veel beperktere prevalentie van (DSM-III of DSM-III-R) stoornissen, in de orde van 4% tot 18%. Onderzoeken waarin (met behulp van vragenlijsten) de prevalentie bij kinderen met VB vergeleken werd met die bij kinderen zonder VB, suggereren een minstens drievoudig verhoogd risico. Schattingen van specifieke stoornissen bij kinderen met VB variëren van 0,5% tot 11% voor aandachtstekortstoornissen, 0,5% tot 12% voor oppositionele en antisociale gedragsstoornissen, 0,5% tot 10% voor angststoornissen en 0,5% tot 4% voor stemmingsstoornissen (voor een overzicht, zie Wallander e.a., 2003). In de onderzoeken waaruit deze cijfers komen, werd echter nagenoeg alle informatie over psychopathologie verkregen op basis van case files. Dit kan een bron van zowel onder- als overschatting vormen. Lang niet alle kinderen met ernstige problemen worden verwezen voor GGZ-hulp (Verhulst & Van der Ende, 1997). Ook is bekend dat het soort problemen en de verstandelijke vermogens van mensen met VB de verwijzing voor psychologische of psychiatrische hulp beïnvloeden. Kinderen met emotionele problemen worden minder vaak verwezen dan kinderen met externaliserende problemen. Voorts zijn clinici minder geneigd om bepaald gedrag als indicatie van psychopathologie te zien wanneer het een kind met VB betreft (Rojahn e.a., 1993). Dossieronderzoek bij kinderen die bekend zijn bij diensten en instellingen voor VB geeft daarom waarschijnlijk een onderschatting van de ware prevalentie van psychopathologie (Reiss e.a., 1982). Algemeen wordt aangenomen dat bij mensen met VB, en met name bij degenen met lichte tot matige VB, het volledige spectrum aan psychopathologie op ruwweg dezelfde wijze tot uiting komt als bij mensen zonder VB (Borthwick-Duffy, 1994). Evidentie daarvoor komt uit recent Nederlands onderzoek bij 986 kinderen en adolescenten met VB, waarbij een zeer sterke overeenstemming werd gevonden tussen algemene psychopathologie, zoals vastgesteld met instrumenten ontwikkeld voor kinderen zonder VB (CBCL/TRF; zie Instrumenten), en instrumenten ontwikkeld voor kinderen met VB (Developmental Behaviour Checklist - DBC-P/ DBC-T (zie Instrumenten); Dekker e.a., 2002; Koot & Dekker, 2001). Deze gegevens en overwegingen wijzen erop dat we voor een juiste schatting van de prevalentie van psychopathologie bij deze populatie het beste gebruik kunnen maken van gegevens verkregen met betrouwbare en (inter)nationaal erkende en gebruikte gestandaardiseerde instrumenten bij een aselecte steekproef.
1 Aard, ernst, comorbiditeit en beloop
Risicofactoren Epidemiologisch onderzoek naar factoren die een risico vormen voor de ontwikkeling van psychopathologie bij kinderen met VB is tot nu toe beperkt gebleven tot factoren als IQ , leeftijd en geslacht, met uitzondering van het onderzoek van Emerson (2003). In deze onderzoeken worden binnen de groep van kinderen met VB kinderen met een lichte VB vergeleken met kinderen met een matige VB, jongere kinderen met oudere en meisjes met jongens. Deze onderzoeken suggereren dat depressieve gevoelens, angst en antisociale gedragingen meer voorkomen bij kinderen met een lichtere VB, terwijl psychotisch, in zichzelf gekeerd en autistiform gedrag meer lijkt voor te komen bij kinderen met een matige of ernstige VB (voor een overzicht, zie Wallander e.a., 2003). Er worden slechts weinig en tegenstrijdige effecten van geslacht en leeftijd gevonden. In het onderzoek van Emerson (2003) bleek dat jongens, gezinnen met een lagere sociaal-economische status of een lager inkomen, ingrijpende levensgebeurtenissen, mentale gezondheidsproblemen bij de ouders, gezinsproblemen en eenoudergezinnen een verhoogd risico op (bepaalde) psychische problemen bij kinderen met VB lieten zien. Ook in algemeen bevolkingsonderzoek bij kinderen zonder VB blijkt een aantal van deze variabelen steeds terug te keren als geassocieerde of risicofactor voor zowel internaliserende als externaliserende, op enig moment vastgestelde problemen (zie bijvoorbeeld Verhulst & Koot, 1995): – eerdere psychopathologie van het kind; – (chronische) lichamelijke aandoening; – school/leerproblemen, vooral gerelateerd aan externaliserende problemen; – stressvolle levensgebeurtenissen; – geslacht, waarbij jongens een groter risico hebben op gedragsstoornissen en meisjes op emotionele problemen; – ouderlijke psychopathologie; – vaderlijke delinquentie, vooral in relatie tot externaliserende stoornissen; – disfunctioneren van het gezin; – eenouderschap of echtscheiding; – lage sociaal-economische status (SES), laag inkomen of lage opleiding van de ouders, meestal in relatie tot gedragsstoornissen. Andere onderzochte factoren, zoals leeftijd en etniciteit, laten wat meer tegenstrijdige bevindingen zien. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat dergelijke factoren bij kinderen met VB op dezelfde manier een risico vormen voor de ontwikkeling van psychopathologie als bij kinderen zonder VB.
Nederlands onderzoek In het volgende beschrijven we Nederlands onderzoek naar de prevalentie en het beloop van psychopathologie bij kinderen van 6 tot 18 jaar met VB. Dit onderzoek is relevant omdat het inzicht geeft in de Nederlands situatie,
23
24
In Perspectief
maar ook omdat het een van de zeer weinige is dat door zijn opzet in staat is betrouwbare en representatieve gegevens te leveren over psychopathologie bij deze groep. Het onderzoek wordt uitvoerig gepresenteerd omdat het als model kan dienen voor toekomstig epidemiologisch onderzoek bij deze en soortgelijke populaties. Het onderzoek maakt ons duidelijk hoe vaak, absoluut en in vergelijking met groepen zonder VB, psychopathologie bij deze populatie voorkomt, hoe het beloop ervan is in termen van stabiliteit, verandering en uitkomst en welke factoren geassocieerd zijn aan en voorspellend zijn voor deze psychopathologie. We voerden het onderzoek uit in een willekeurige steekproef uit de algemene bevolking met behulp van gestandaardiseerde vragenlijsten en een gestructureerd diagnostisch interview. Bovendien onderzochten we de voorspellende waarde (over een periode van 1 jaar) van potentiële risicofactoren bij het kind, de ouder en het gezin voor latere psychische stoornissen bij het kind, evenals het relatieve belang van deze factoren. We includeerden daarbij soortgelijke variabelen als onderzocht zijn bij kinderen zonder VB en voegden variabelen toe die meer specifiek zijn voor kinderen met VB, zoals schoolniveau en verschillende domeinen van adaptief functioneren. Daarbij onderzochten we of voor sommige factoren een specifieke risicorelatie bestaat met stoornissen, namelijk angst-, stemmings- en gedragsstoornissen (inclusief ADHD). Op basis van buitenlands onderzoek verwachtten we in onze onderzoeksgroep een minstens drievoudig verhoogd risico op emotionele en gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen. We verwachtten een sterke predictieve of voorspellende relatie tussen voorafgaande emotionele en gedragsproblemen en latere psychiatrische stoornissen, met relatief sterke relaties tussen internaliserende problemen en angst- en stemmingsstoornissen enerzijds en externaliserende problemen en gedragsstoornissen anderzijds. Verder verwachtten we dat de sterkte van de relatie tussen risicofactoren en angst-, stemmings- en gedragsstoornissen verschillend zou zijn voor jongens en meisjes, en dat de relatie van deze factoren met gedragsstoornissen zou afhangen van de sociaal-economische status van het gezin. Van de volgende factoren verwachtten we een predictieve relatie met angst-, stemmings- en gedragsstoornissen: – kindfactoren: (chronische) lichamelijke problemen, ontoereikend adaptief functioneren, sociale incompetentie en negatieve levensgebeurtenissen. – gezinsfactoren: psychopathologie van ouders en broers en zussen, afwijkend gezinsfunctioneren, gevangenisstraf voor een ouder en lage opleiding van de ouder (met name met gedragsstoornissen). Opzet van het onderzoek De doelpopulatie bestond uit alle 6- tot 18-jarigen die een school voor moeilijk lerende kinderen (MLK) of voor zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK) in de provincie Zuid-Holland bezochten. Dit is een stevig kader voor het trekken van een representatieve steekproef van kinderen met een lichte of matige VB zonder ernstige bijkomende lichamelijke of zintuiglijke handicaps (Dekker e.a., 2002). In september 1997 (meting 1 = T1) werd een 20% ase-
1 Aard, ernst, comorbiditeit en beloop
lecte steekpoef van 1615 leerlingen getrokken uit elke van 115 van alle 132 (87%) deelnemende scholen voor MLK en ZMLK in de provincie. Elke school ontving daartoe instructies voor de steekproeftrekking en een tabel met willekeurige getallen, gebaseerd op het aantal leerlingen in het voorgaande schooljaar. Ouders en leerkrachten van de geselecteerde kinderen ontvingen via de scholen een brief en een folder over het onderzoeksproject en werden benaderd door de onderzoekers, indien ze daar toestemming voor gaven. Kinderen werden in het onderzoek betrokken als ze tussen 6 en 18 jaar oud waren, vier of meer dagen per week thuis woonden, en wanneer ten minste één ouder het Nederlands voldoende beheerste. Na hun schriftelijke toestemming werden de ouders thuis geïnterviewd tussen november 1997 en juli 1998. Van de geselecteerde leerlingen werden er 141 van het onderzoek uitgesloten omdat de ouder ernstige taalproblemen had, 7 kinderen omdat ze te oud waren en 71 omdat ze van school gegaan of verhuisd waren voordat hun ouders benaderd konden worden. Van de 1396 te includeren leerlingen kon bovendien in 231 gevallen geen persoonlijk contact met de ouders worden verkregen, 164 weigerden hun deelname en 33 van de deelnemende ouders vulden niet alle vragenlijsten in. Het uiteindelijke aantal deelnemers met geldige scores was 968. Dit is 69,3% van alle te includeren ouders en 83,1% van alle ouders met wie persoonlijk contact totstandkwam. Ongeveer een jaar na de eerste meting namen we voor een tweede keer (= T2) contact op met een willekeurige steekproef van 58% van de T1-deelnemers (N = 557). Zes gezinnen werden uitgesloten omdat ze niet aan de taalvereisten voor het gecompliceerde interview voldeden en vijf kinderen woonden niet meer thuis. Op T2 konden we geen contact krijgen met 11 ouders, 53 ouders weigerden hun deelname en acht wilden niet deelnemen aan het diagnostische interview. Tussen oktober 1998 en juni 1999 werden 474 interviews in de thuissituatie uitgevoerd. Dit is een respons van 86,8%. De gemiddelde tijdsduur tussen T1 en T2 was 409 dagen. Instrumenten en variabelen Emotionele problemen en gedragsproblemen De Child Behavior Checklist/4-18 (CBCL; Verhulst e.a., 1996), de Teacher’s Report Form (TRF; Verhulst e.a., 1997b) en de Developmental Behaviour Checklist – in te vullen door ouders (DBC-P) en leerkrachten (DBC-T) (Koot & Dekker, 2001) – werden gebruikt om gestandaardiseerde informatie van ouders over de probleemgedragingen van hun kind te verkrijgen. Een goede betrouwbaarheid en validiteit werden vastgesteld voor alle vier de vragenlijsten, voor zowel de algemene bevolking als voor kinderen met VB (Verhulst e.a., 1996, 1997; Koot & Dekker, 2001). De CBCL- en TRF-scores werden gedichotomiseerd in scores in het normale bereik tegenover scores in het grens- of klinische gebied (Nederlandse normsteekproef). Afkappunten waren een T-score van 67 voor syndroomschalen en een T-score van 60 voor
25
26
In Perspectief
totale problemen en internaliserend en externaliserend gedrag. De DBCscores werden gedichotomiseerd in scores in het normale bereik (beneden het 75ste percentiel) tegenover scores in het afwijkende bereik (vanaf het 75ste percentiel) voor alle syndroomschalen en totale problemen, gebaseerd op de Nederlandse normsteekproef van kinderen met VB (N = 1895; Koot & Dekker, 2001). Psychiatrische stoornissen Alle variabelen die als uitkomst van psychopathologie op T1 beschouwd kunnen worden, werden gemeten op T2. De aanwezigheid van een psychiatrische stoornis in het afgelopen jaar werd vastgesteld tijdens een interview met de belangrijkste verzorger van het kind; in 86% van de gevallen was dit de moeder. Dit gebeurde met behulp van de Nederlandse vertaling van de Diagnostic Interview Schedule for Children - Parent Version (DISC-IV-P; Shaffer e.a., 2000a). Dit gestructureerde interview is ontworpen om DSM-IVdiagnosen te verkrijgen en kan worden afgenomen door goedgetrainde interviewers die geen formele klinische training behoeven. Voorlopig onderzoek van de DISC-IV laat een matige tot goede test-hertest-betrouwbaarheid en een matige tot goede overeenstemming met beoordeling door clinici zien (Shaffer e.a., 2000b). Hoewel dit instrument nog niet gevalideerd is voor gebruik bij kinderen met VB, is er alle reden om aan te nemen dat het bij deze groep toepasbaar is. Door dit instrument te gebruiken is bovendien een vergelijking met resultaten uit andere onderzoeken mogelijk. We interviewden de ouders over drie groepen van DSM-IV-stoornissen, te weten angststoornissen (onder andere sociale fobie, paniekstoornis), gedragsstoornissen (aandachtstekort-/hyperactiviteitsstoornis, oppositoneel-opstandig en gedragsstoornis) en stemmingsstoornissen (depressieve stoornis, dysthyme stoornis, hypomanie en manie). De diagnosen werden afgeleid uit DISC-IV-scores door de betreffende toewijzingsregels toe te passen (Shaffer e.a., 2000b; zie verder Dekker & Koot, 2003). Verder werd de ‘impairment C’-regel van het DISC-IV-interview toegepast: het kind werd in het afgelopen jaar door de stoornis ernstig beperkt in ten minste één belangrijk gebied van dagelijks functioneren (Shaffer e.a., 2000b). Risicofactoren: kind Alle risicofactoren werden vastgesteld op T1 en werden alleen in de predictie van DSM-IV-diagnosen op T2 gebruikt. We kozen daartoe de volgende instrumenten en definities: – Adaptief gedrag. De Vineland screener (Sparrow e.a., zonder datum), een tot 45 items verkorte versie van de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS; Sparrow e.a., 1984) werd gebruikt om vast te stellen of er sprake was van inadequaat functioneren (standaardscore lager dan 85) in de domeinen: socialisatie, communicatie en vaardigheden van het dagelijks leven. Cronbach’s alfa (een maat ter vaststelling van de interne consistentie van
1 Aard, ernst, comorbiditeit en beloop
–
–
–
–
– – –
een schaal) in deze steekproef was 0,71 (socialisatie), 0,87 (communicatie) en 0,84 (dagelijkse vaardigheden), wat wijst op voldoende interne consistentie. Sociale Incompetentie werd vastgesteld met items uit het competentiegedeelte van de CBCL op basis van een score in het grens- of klinische gebied (T-score kleiner dan 30). Ook deze schaal had een voldoende betrouwbaarheid (Cronbach’s alfa 0,62 in deze studie). Chronische lichamelijke aandoening werd aanwezig geacht als de ouders aangaven dat het kind meer dan drie maanden per jaar last had van de aandoening of als gevolg daarvan ten minste één maand per jaar in het ziekenhuis had gelegen (zie ook Stein e.a., 1993). Lichamelijke symptomen werden vastgesteld met de Wahler Physical Symptom Checklist (WPSI; Wahler, 1973). Deze vragenlijst meet het niveau en de intensiteit van 42 lichamelijke symptomen (onder andere huidproblemen, hoofdpijn, misselijkheid, ademhalingsproblemen, slikproblemen, verlammingsverschijnselen, gewichtsverlies, overgeven), die beoordeeld worden op een zespuntsschaal (bijna nooit tot bijna dagelijks). De lijst bleek redelijk betrouwbaar in deze studie (Cronbach’s alfa = 0,78). Een score van één standaarddeviatie boven het groepsgemiddelde werd beschouwd als een relatief ernstig niveau van lichamelijke symptomen. Negatieve levensgebeurtenissen werden gedefinieerd als de aanwezigheid van ten minste één levensgebeurtenis in de laatste twee jaar waarvan de ouder aangaf dat deze een negatief effect had gehad op het kind. We gebruikten zestien items uit de aangepaste versie van de Life Events Questionnaire (Berden e.a., 1990), waarmee naar gebeurtenissen wordt gevraagd als echtscheiding van ouders, ziekenhuisopname van een ouder, sterke achteruitgang in gezinsinkomen en gezinsuitbreiding. Schoolniveau van het kind werd gedichotomiseerd in MLK (IQ ongeveer 60 tot 80; code 0) en ZMLK (IQ lager dan 60; code 1). Geslacht. Jongens werden gecodeerd als 1, meisjes als 0. Leeftijd. De gemiddelde leeftijd van deze steekproef was op T1 11,8 jaar (standaarddeviatie = 3,0). De 6- tot 12-jarigen werden gecodeerd als 0, de 13- tot 18-jarigen als 1.
Risicofactoren: gezin – Psychopathologie van de voornaamste verzorger (in 86% van de gevallen de moeder) werd vastgesteld met de verkorte versie van de Young Adult SelfReport-Form (YASR; Achenbach, 1997). De 29 items in deze vragenlijst maken goed onderscheid tussen volwassenen verwezen naar een instelling voor de GGZ en niet-verwezen volwassenen (Wiznitzer e.a., 1992). De items betreffen vooral internaliserende problemen. De aanwezigheid van psychopathologie in de voorbije zes maanden werd gedefinieerd als een score één standaarddeviatie boven het Nederlandse normgemiddelde. Cronbach’s alfa was in dit onderzoek 0,90 voor dit instrument.
27
28
In Perspectief
– Ouder (ooit) verwezen naar GGZ-instelling werd vastgesteld door de primaire ouder te vragen of hij/zij of zijn/haar partner ooit een behandeling in de GGZ ontvangen had. Broer/zus (ooit) verwezen naar GGZ-instelling werd op soortgelijke wijze vastgesteld. – Gevangenschap ouder werd gecodeerd als van toepassing (code 1) of niet van toepassing (code 0) in de afgelopen twee jaar. – Gezinsfunctioneren werd vastgesteld met de uit twaalf 4-puntsitems bestaande General Functioning subschaal (Cronbach’s alfa in deze studie is 0,85) van het McMaster Family Assessment Device (Byles e.a., 1988) en afwijkend gezinsfunctioneren werd gedefinieerd als een score hoger dan 26. – Opleidingsniveau van de ouder werd gedichotomiseerd als laag niveau (code 1; mavo; lagere beroepsopleiding) tegenover midden of hoog niveau (code 0; havo/vwo; hbo; universiteit) en afgeleid uit het niveau van de hoogst opgeleide ouder. – Etniciteit werd gedichotomiseerd in gezinnen met ten minste één buiten Nederland geboren ouder (code 1) tegenover beide ouders (of de alleenstaande ouder) geboren in Nederland. – Eenouderschap werd als 1 gecodeerd als de primaire ouder ten tijde van het T1-interview aangaf niet getrouwd of samenwonend te zijn. – Sociaal-economische status werd aangegeven door de ouder met het hoogste beroepsniveau: als laag (code 1) in het geval van werkloosheid, ongeschoolde en geschoolde handarbeiders en midden tot hoog (code 0) in het geval van beroepen die een middelbare of hogere beroepsopleiding of universitaire opleiding vereisen. Resultaten Emotionele en gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen De CBCL- en TRF-scores van de kinderen met VB werden vergeleken met die van leeftijdgenoten uit de CBCL/TRF-normgroep (Verhulst e.a., 1996, 1997b), gecontroleerd voor verschillen in geslacht, leeftijd en SES tussen deze groepen. Bijna 50% van de kinderen met VB had een CBCL-totale-probleemscore in het grens-/klinische gebied in vergelijking tot 18% van de kinderen zonder VB (zie tabel 1.1). De kans op problemen was 3,2 tot 4,5 keer zo hoog in de groep van kinderen met VB in vergelijking met de kinderen zonder VB.
1 Aard, ernst, comorbiditeit en beloop
Tabel 1.1
29
Percentages en odds ratio’s van kinderen (6-18 jaar) met scores in het deviante gebied van de CBCL- en TRF-scales in de algemene bevolkingsgroep (AB) tegenover kinderen in de MLK- en ZMLK-groep. Child Behavior Checklist
Schalen
Teacher’s Report Form Odds
Odds
Odds
Odds
ratio’s
ratio’s
ratio’s
ratio’s
AB
AB
AB
AB
%
%
%
vs
vs
%
%
%
vs
vs
AB
MLK
ZMLK
MLK
ZMLK
AB
MLK
ZMLK
MLK
ZMLK
5,4
17,5
22,3
3,4
4,8
5,2
9,2
12,9
1,5
2,7
5,0
12,0
8,3
2,4
1,7
4,5
10,4
5,2
2,2
1,1ns
6,6
16,8
10,3
2,7
1,5
5,8
12,1
14,0
2,2
2,4
5,1
35,5
51,7
12,0
20,0
6,1
18,2
13,3
3,2
2,1
3,8
8,8
12,3
2,3
3,3
5,7
12,1
23,4
2,4
4,8
6,0
30,7
38,0
7,1
9,1
5,4
14,0
17,1
2,7
3,8
5,5
18,0
11,0
3,5
2,0
4,9
13,2
8,4
2,5
1,8
Teruggetrokken Lichamelijke klachten Angstig/ depressief Sociale problemen Denkproblemen Aandachtsproblemen Delinquent gedrag
30
In Perspectief
Child Behavior Checklist
Schalen
Teacher’s Report Form Odds
Odds
Odds
Odds
ratio’s
ratio’s
ratio’s
ratio’s
AB
AB
AB
AB
%
%
%
vs
vs
%
%
%
vs
vs
AB
MLK
ZMLK
MLK
ZMLK
AB
MLK
ZMLK
MLK
ZMLK
5,2
21,0
19,7
4,5
4,2
5,7
17,2
19,2
3,1
3,7
18,7
39,4
37,0
2,6
2,4
19,5
34,1
36,4
1,9
2,2
16,8
38,8
37,0
2,9
2,8
18,1
39,3
37,8
2,7
2,7
18,0
48,1
51,3
3,8
4,5
19,0
44,9
48,3
3,2
4,0
Agressief gedrag
Internaliserend Externaliserend Totale Probleemscore
Noot: ns = niet significant; alle andere odds ratio’s zijn significant op p < .05 niveau.
Zowel kinderen uit het MLK als kinderen uit het ZMLK bleken significant vaker dan kinderen zonder VB een hoge score te hebben op alle CBCL- en TRF-schalen, behalve voor de lichamelijke-klachtenschaal bij kinderen uit het ZMLK, zoals beoordeeld door leerkrachten. In vergelijking met kinderen zonder VB waren sociale problemen, aandachtsproblemen en agressief gedrag de meest prominent aanwezige probleemgedragingen bij MLK-leerlingen, terwijl scores op de schalen sociale problemen, aandachtsproblemen, teruggetrokken en denkproblemen het meest verhoogd waren bij ZMLKleerlingen. Bijna 39% van de kinderen in deze groep werd op basis van het DISC-IVinterview een of meer DSM-IV-diagnosen toegewezen (zie tabel 1.2). Van hen had 21,9% een diagnose angststoornis, 4,4% een diagnose stemmingsstoornis en 25,1% een gedragsstoornis. Van al deze kinderen ontving slechts iets meer dan een kwart ook hulp voor de problemen verbonden aan deze diagnose. Niet alle kinderen met een diagnose bleken echter in het leven van alledag sterk belemmerd te worden door de stoornis. Dat was wel het geval bij 27% van alle kinderen. Ter vergelijking: in onderzoek onder Nederlandse jongeren vanaf elf jaar werd bij ongeveer 7% een psychiatrische stoornis met ernstige beperkingen vastgesteld (Verhulst e.a., 1997a). Zowel de resultaten uit het vragenlijstonderzoek als uit het gestructureerde interview bevestigen dus eerdere bevindingen. Kinderen met VB hebben een drie tot vier keer ver-
1 Aard, ernst, comorbiditeit en beloop
31
hoogde kans op het ontwikkelen van psychopathologie en alle mogelijke stoornissen kunnen inderdaad bij deze groep voorkomen. Slechts een klein aantal van hen ontvangt ook hulp voor deze problemen.
Tabel 1.2
Percentage kinderen dat voldeed aan de DSM-IV-criteria voor een psychiatrische stoornis met en zonder beperking in het dagelijks functioneren.
DSM-IV-stoornis
% met stoornis
% met stoornis en beperking
Enige stoornis
38,6
21,7
Angststoornis
21,9
10,5
Stemmingsstoornis
4,4
2,3
Gedragsstoornis
25,1
14,8
Risicofactoren voor psychiatrische stoornissen In tabel 1.3 is te zien bij hoeveel van de kinderen en gezinnen de onderzochte risicofactoren zich voordeden. De meest voorkomende risicofactoren waren ontoereikende adaptieve gedragingen van het kind en een laag opleidingsniveau van de ouders. Gevangenschap en verwijzing van een broer of zus naar een instelling voor de GGZ kwamen het minst voor.
Tabel 1.3
Prevalentie (%) en odds ratio’s (met 95% betrouwbaarheidsinterval) van risicofactoren voor een DSM-IV-stoornis.
Risicofactor
% (N = 474)
Odds ratio’s
– Totale probleemscore
48,6
7,1 (4,1-12,4)
– Internaliserend
41,2
3,4 (2,1-5,3)
– Externaliserend
37,3
6,8 (4,2-11,2), J = 4,3; O = 13,2
– Teruggetrokken
19,6
3,0 (1,8-4,9)
– Lichamelijke klachten
10,4
3,2 (1,7-5,9)
Kind CBCL-probleemschalen
32
In Perspectief
Risicofactor
% (N = 474)
Odds ratio’s
– Angstig/depressief
17,3
4,3 (2,6-7,3)
– Sociale problemen
40,7
3,7 (2,3-5,9)
– Denkproblemen
11,7
4,1 (2,3-7,4)
– Aandachtsproblemen
35,2
4,3 (2,7-6,9)
– Delinquent gedrag
17,1
5,8 (3,4-9,8), J = 3,1; O = 15,5
– Agressief gedrag
20,3
6,2 (3,8-10,3)
– Totale probleemscore
25,7
9,4 (5,7-15,4)
– Storend/antisociaal
32,1
6,7 (4,0-11,2)
– In zichzelf gekeerd
25,1
6,1 (3,8-9,9)
– Communicatiestoornis
27,9
3,2 (2,0-5,1)
– Angst
28,3
3,4 (2,1-5,4)
– Sociaal teruggetrokken
29,6
2,4 (1,5-3,8), M = 4,7; V = ns
– Inadequaat sociaal gedrag
70,7
2,5 (1,4-4,4)**
– Inadequate communicatie
86,4
ns
69,9
2,6 (1,5-4,6)**
Sociale incompetentie
37,9
2,3 (1,4-3,6)
Chronische aandoening
22,8
2,6 (1,6-4,2), M = ns; V = 3,7
DBC-P-probleemschalen
Adaptief gedrag
– Inadequate dagelijkse vaardigheden
1 Aard, ernst, comorbiditeit en beloop
33
Risicofactor
% (N = 474)
Odds ratio’s
Lichamelijke symptomen
13,8
4,2 (2,4-7,4)
Negatieve levensgebeurtenissen
25,3
2,5 (1,5-4,0)
MLK-niveau
22,6
ns
Mannelijk geslacht
61,8
ns
Leeftijd 12-18 jaar
50,2
ns
Psychopathologie verzorger
15,7
2,7 (1,6-4,7)
Verwijzing ouder
12,1
2,0 (1,1-3,7)**
Verwijzing broer/zus
3,6
ns
Gevangenisstraf ouder
0,6
ns
Disfunctioneren gezin
12,0
ns
Lage opleiding ouder
66,7
ns
Niet-Nederlandse afkomst
11,5
ns
Eenouderschap
15,2
ns, M = ns; V = 2,0
Lage SES
49,9
ns
Gezin
Noot: Alle odds ratio’s p < .001, behalve voor ** p < .01 en * p < .05; ns = niet significant. Odds ratio’s voor interacties uit post-hoc probing voor leeftijd (J = 6-11 jaar; O = 12-18 jaar) en geslacht (M = mannelijk; V = vrouwelijk).
De meeste T1-kindfactoren waren gerelateerd aan de aanwezigheid van een DSM-IV-stoornis een jaar later, behalve schoolniveau, geslacht en leeftijd. Kinderen met hoge probleemscores, vooral op externaliserende problemen, hadden het hoogste relatieve risico op een belemmerende stoornis een jaar later. Leeftijd en geslacht modereerden enkele van de verbanden (zie tabel 1.3). Alleen bij jongens met hoge scores op sociaal teruggetrokken gedrag en meisjes met een chronische lichamelijke aandoening was het risico op een belemmerende DSM-IV-stoornis verhoogd.
34
In Perspectief
Ouderlijke psychopathologie en verwijzing van een ouder naar een GGZinstelling waren de enige gezinsvariabelen geassocieerd met een verhoogd risico. Alleen voor meisjes was er ook een significant effect van het leven in een éénoudergezin. In tabel 1.4 staan de odds ratio’s van de variabelen die een uniek verband met een stoornis vertoonden, onafhankelijk van de andere variabelen. Odds ratio’s geven aan hoeveel groter de kans op een bepaalde uitkomst is wanneer de risicofactor wel aanwezig is tegenover wanneer deze niet aanwezig is. Wanneer we afzien van de invloed van psychopathologie, die een jaar eerder gemeten werd, bleek een inadequaat niveau van vaardigheden in het dagelijks leven specifiek gerelateerd te zijn aan het hebben van een gedragsstoornis en de aanwezigheid van een chronische lichamelijke aandoening aan het hebben van een angststoornis. Psychopathologie van de ouder of verwezen zijn van een ouder naar een GGZ-voorziening waren uniek gerelateerde gezinsfactoren.
Tabel 1.4
Odds ratio’s (met 95% betrouwbaarheidsinterval) van significante risicofactoren geassocieerd met DSM-IV-stoornissen een jaar later.
Risicofactoren
Enige stoor-
Angst-
Gedrags-
Stemmings-
nis
stoornis
stoornis
stoornis
Stap 1: Kind en gezin (T1) Inadequate dagelijkse vaar2,3 (1,1-4,8)*
digheden
2,6 (1,4-5,0)
Sociale incompetentie
2,3 (1,4-3,8)
2,1 (1,1-4,1)*
Chronische aandoening
2,5 (1,4-4,2)
2,1 (1,0-4,3)* 2,5 (1,1-5,5)*
Lichamelijke symptomen
2,9 (1,6-5,1)
2,2 (1,1-4,3)*
Negatieve levensgebeurtenissen
1,9 (1,1-3,4)*
Psychopathologie verzorger
2,0 (1,1-3,9)*
Verwijzing ouder
5,4 (1,3-23,0)*
2,6 (1,1-5,7)*
2,2 (1,0-4,5)*
1 Aard, ernst, comorbiditeit en beloop
Risicofactoren
35
Enige stoor-
Angst-
Gedrags-
Stemmings-
nis
stoornis
stoornis
stoornis
Stap 2: Kind en gezin en probleemgedrag (T1) Inadequate dagelijkse vaardigheden
2,5 (1,3-4,8)
Sociale incompetentie Chronische aandoening
2,5 (1,4-4,7) 2,5 (1,5-4,4)
2,7 (1,4-5,2)
Negatieve levensgebeurte5,9 (1,4-24,9)*
nissen
Denkproblemen (CBCL)
ns
Aandachtsproblemen 2,5 (1,3-5,1)*
(CBCL) Delinquent gedrag (CBCL)
2,5 (1,3-4,7)
Agressief gedrag (CBCL)
2,4 (1,3-4,6)
In zichzelf gekeerd (DBC-P)
2,6 (1,4-4,7)
Angst (DBC-P)
2,5 (1,2-5,0)*
4,4 (2,0-9,4)
2,6 (1,3-5,3)
Sociaal teruggetrokken (DBC-P)
0,5 (0,2-1,0)*
Noot: Alle odds ratio’s: p < .01, behalve * p < .05; ns = niet significant.
Wanneer in de analyses in een tweede stap de op T1 met CBCL en DBC-P vastgestelde emotionele en gedragsproblemen in de vergelijking werden opgenomen, bleef geen enkel van deze relaties echter significant. Afwijkende scores op angst, denkproblemen en in zichzelf gekeerde gedragingen waren (na stap 2) de enige risicofactoren die onafhankelijk van andere factoren een specifiek verband lieten zien met het hebben van een angststoornis. Wanneer alle andere factoren onder controle werden gehouden, bleven de aanwezigheid van chronische lichamelijke aandoeningen en sociale incom-
ns
36
In Perspectief
petentie van het kind gerelateerd aan het hebben van een gedragsstoornis. In stap 2 waren dat aandachtsproblemen, delinquent gedrag en in zichzelf gekeerd gedrag. De enige risicofactor met een onafhankelijke bijdrage aan de voorspelling van stemmingsstoornissen was de aanwezigheid van negatieve levensgebeurtenissen. We zien dus dat, hoewel voor een groot aantal kindfactoren en enkele gezinsfactoren elk afzonderlijk een behoorlijke, voorspellende relatie met het hebben van een psychiatrische stoornis kon worden aangetoond, deze relaties veel minder van betekenis worden wanneer bij de voorspelling rekening wordt gehouden met voorafgaand probleemgedrag.
Vervolgonderzoek Het in dit hoofdstuk beschreven onderzoek is vijf jaar na de eerste meting in 1997 opnieuw herhaald (= T3). Wederom werd met behulp van gestandaardiseerde instrumenten uitgebreid informatie verzameld over psychische problemen en gedragsproblemen en kind-, ouder- en gezinsfactoren die mogelijk daarop van invloed zijn. Uit dit onderzoek bleek een afname van de totale probleemscore over de periode van vijf jaar. Met name in de groep kinderen die op een MLK-school zaten, namen de scores af. De gemiddelde scores waren echter nog steeds hoger in vergelijking met kinderen zonder VB. De probleemscores bleken vrije stabiel te zijn (totale probleemscore: r = 0,63). De persistentie van probleemgedrag was eveneens hoog: van de kinderen met VB die op T1 een totale probleemscore in het afwijkende gebied hadden, had 61% op T3 wederom een totale probleemscore in het afwijkende gebied. Bij kinderen zonder VB is dit na een vergelijkbare periode ongeveer 45% (Verhulst & Van der Ende, 1995).
Hulpverlening Daarnaast is in het vervolgonderzoek specifiek aandacht besteed aan het hulpzoekproces van ouders voor deze problemen. Een eerste stap daarin is het herkennen van deze problemen door ouders. De eerste voorlopige resultaten laten zien dat emotionele en gedragsproblemen vaker herkend worden door ouders van kinderen met VB dan door ouders van kinderen zonder VB. Gedragsproblemen worden beduidend vaker herkend dan emotionele problemen: ruim tweederde tegenover ruim de helft. Reden hiervoor kan zijn dat gedragsproblemen vaak duidelijker zichtbaar zijn en voor meer overlast zorgen (Angold e.a., 1998). Het waren met name kindvariabelen die positief samenhingen met herkenning van emotionele en gedragsproblemen: een hoger IQ (zwakbegaafd en lichte VB tegenover matige VB), bijkomende lichamelijke problemen, negatieve levensgebeurtenissen en de ouderlijke rapportage van de aanwezigheid van emotionele en/of gedragsproblemen in het verleden. Van de ouders die deze problemen herkenden, gaf 67% aan behoefte te hebben gehad aan hulpverlening voor hun kind (om beter met zijn proble-
1 Aard, ernst, comorbiditeit en beloop
men te leren omgaan). Daarvan zocht 58,8% daadwerkelijk professionele hulp (ofwel 27,3% van alle ouders die een probleem herkenden). De voornaamste redenen om geen (professionele) hulp te zoeken waren: de visie van de ouders op de problemen (niet zo erg, of van tijdelijke aard), het niet weten waar ze hulp kunnen zoeken en het hebben van slechte ervaringen met professionele hulpverlening.
Conclusie Dit Nederlandse onderzoek bevestigt dat bij kinderen met VB drie- tot viermaal vaker emotionele en gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen voorkomen dan bij kinderen uit de algemene bevolking. De prevalentie van belemmerende psychiatrische stoornissen toont aan dat de op dossiers gebaseerde onderzoeken in het verleden een onderschatting van de prevalentie gaven. Belangrijk is dat het verhoogde risico zowel aantoonbaar is op basis van informatie verstrekt door ouders als op basis van informatie verstrekt door leerkrachten. Dit onderzoek laat ook zien dat voorafgaande emotionele problemen en gedragsproblemen belangrijke voorspellers zijn van volgens de DSM-IVcriteria vastgestelde psychiatrische stoornissen. Niet al deze relaties waren even specifiek in de zin dat internaliserende problemen voornamelijk of uitsluitend internaliserende (angst- en stemmings)stoornissen voorspellen en externaliserende problemen voornamelijk gedragsstoornissen. Achteraf is dat ook niet erg verwonderlijk als we bedenken dat bij deze kinderen het tegelijk voorkomen van verschillende stoornissen eerder regel dan uitzondering is (Dekker & Koot, 2003). Hoewel sociale incompetentie, ontoereikende vaardigheden van het dagelijks leven, gezondheidsproblemen van het kind, geestelijke gezondheidsproblemen van de ouders en negatieve levensgebeurtenissen onafhankelijk van elkaar gerelateerd bleken aan DSM-IV-stoornissen een jaar later, dragen ze, afgezien van een laag opleidingsniveau van de ouders, nauwelijks bij aan de voorspelling als we rekening houden met voorafgaand probleemgedrag. Dit komt overeen met wat ook in ander onderzoek bij kinderen zonder VB regelmatig is aangetoond (Koot, 1995). Overigens geldt zowel voor de risicofactor eerder probleemgedrag als voor de andere risicofactoren dat de gevonden relaties niet opgevat mogen worden als causale relaties. Omdat op T1 geen DSM-IV-stoornissen werden gemeten, is het goed mogelijk dat het probleemgedrag op T1 een afspiegeling was van een reeds op dat moment aanwezige stoornis. Evenzo kan het zijn dat de factoren die een voorspellende relatie met de stoornissen vertoonden, zoals een slechte geestelijke gezondheid van de ouder, zelf een gevolg zijn van eerder probleemgedrag, of dat beide ontstaan zijn in interactie met elkaar. Niettemin is het belangrijk te weten dat risicofactoren voor psychiatrische stoornissen bij kinderen met VB sterk overeenkomen met risicofactoren voor probleemgedrag en stoornissen bij kinderen in de algemene bevolking. Het is ook van belang op te merken dat in de voorspelling van de stoornissen bij kinderen met VB naast algemene vormen van psychopathologie en
37
38
In Perspectief
algemene risicofactoren ook kenmerken, specifiek voor kinderen met VB, een rol speelden. Niet alleen blijkt – zelfs binnen deze groep – een sterk gebrek aan dagelijkse en sociale vaardigheden van belang in de voorspelling, maar ook specifieke, voornamelijk voor kinderen met VB kenmerkende probleemgedragingen, zoals in zichzelf gekeerd en autistiform gedrag. Ten slotte bleek na vijf jaar dat er over het algemeen een afname te zien is van emotionele en/of gedragsproblemen, maar dat de meeste kinderen die deze problemen hebben op T1, deze na vijf jaar nog steeds hebben. Desondanks wordt er weinig hulp gezocht voor deze kinderen. Overigens heeft ook dit onderzoek duidelijke beperkingen, waarvan we er twee noemen. Ten eerste zijn de resultaten voornamelijk gebaseerd op informatie verstrekt door de ouders van de kinderen. We weten dat informatie over kinderen afkomstig uit verschillende bronnen slechts matig met elkaar overeenstemt (Achenbach e.a., 1987). Het is dan ook belangrijk om in toekomstig onderzoek naast de hier gestelde vragen zo mogelijk ook meer informatie van leerkrachten, van jeugdigen zélf (voor zover mogelijk) en directe observaties te betrekken. Ten tweede weten we nog niets over de validiteit van de DISC-IV- en de DSM-IV-criteria voor psychiatrische stoornissen bij kinderen met VB. Ons onderzoek moet dan ook worden beschouwd als een weliswaar unieke, maar toch slechts eerste stap in het systematisch onderzoek naar psychopathologie bij kinderen en jeugdigen met VB. Niettemin blijft epidemiologisch onderzoek naar psychopathologie bij VB belangrijk en noodzakelijk. Het geeft ons niet alleen prevalentiecijfers, maar ook kan het ons informeren over de invloed van risicofactoren op ontstaan, beloop en uitkomst van psychopathologie en over mogelijkheden voor preventie en zorg.
Literatuurlijst Achenbach, T.M. (1997). Manual for the Young Adult Self-Report and Young Adult Behavior Checklist. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach, T.M., McConaughy, S.H., & Howell, C.T. (1987). Child/adolescent behavioral and emotional problems: Implication of cross-informant correlations for situational specificity. Psychological Bulletin, 101, 213-232. Angold, A., Messer, S.C., Stangl, D., Farmer, E.M., Costello, E.J., & Burns, B.J. (1998). Perceived parental burden and service use for child and adolescent psychiatric disorder. American Journal of Public Health, 88, 75-80. Berden, G.F., Althaus, M., & Verhulst, F.C. (1990). Major life events and changes in the behavioural functioning of children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 31, 949-959. Borthwick-Duffy, S. A. (1994). Epidemiology and prevalence of psychopathology in people with mental retardation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 17-27. Byles, J., Byrne, C., Boyle, M., & Offord, D. (1988). Ontario Child Health Study: Reliability and validity of the General Functioning subscale of the McMaster Family Assessment Device. Family Process, 27, 97-104.
1 Aard, ernst, comorbiditeit en beloop
Dekker, M.C., & Koot, H.M. (2003). DSM-IV disorders in children with borderline to moderate intellectual disability. I: Prevalence and impact. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 915-922. Dekker, M.C., Koot, H.M., Van der Ende, J., & Verhulst, F.C. (2002). Prevalence of psychopathology in children and adolescents with and without intellectual disability. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 1087-1098. Emerson, E. (2003). Prevalence of psychiatric disorders in children and adolescents with and without intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 47, 51-58. Hodapp, R., & Zigler, E. (1995). Past, present and future issues in the developmental approach to mental retardation and developmental disabilities. In D. Cicchetti & D. Cohen (Eds.), Developmental psychopathology. (p. 299-331). New York: John Wiley. Koot, H.M. (1995). Longitudinal studies of general population and community samples. In F.C. Verhulst & H.M. Koot (Eds.), The epidemiology of child and adolescent psychopathology (pp. 337-365). Oxford: Oxford University Press. Koot, H.M., & Dekker, M.C. (2001). Handleiding voor de VOG (ouder- en leerkrachtversie). Rotterdam: Afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie, Erasmus Medisch Centrum, Sophia Kinderziekenhuis/Erasmus Universiteit Rotterdam. Matson, J.L., & Sevin, J.A. (1994). Theories of dual diagnosis in mental retardation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 6-16. Reiss, S., Levitan, G.W., & Szysko, J. (1982). Emotional disturbances and mental retardation: Diagnostic overshadowing. American Journal of Mental Deficiency, 86, 16-20. Rojahn, J., Borthwick-Duffy, S.A., & Jacobson, J.W. (1993). The association between psychiatric diagnoses and severe behavior problems in mental retardation. Annals of Clinical Psychiatry, 5, 163-170. Shaffer, D., Fisher, P., Lucas, C., & Comer, J. (2000a). Scoring manual Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV). New York: Columbia University, New York State Psychiatric Institute. Shaffer, D., Fisher, P., Lucas, C.P., Dulcan, M.K., & Schwab-Stone, M.E. (2000b). NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV): Description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 28-38. Sparrow, S.S., Balla, D.A., & Cicchetti, D.V. (1984). Vineland Adaptive Behavior Scale. Circle Pines, MN: American Guidance Service. Sparrow, S.S., Carter, A.S., & Cicchetti, D.V. (Undated). Vineland Screener. New Haven, CT: Yale University, Department of Psychology. Stein, R., Coupey, S., Bauman, L., Westbrook, L., & Ireys, H. (1993). Framework for identifying children who have chronic conditions: The case for a new definition. Journal of Pediatrics, 122, 342-347. Verhulst, F.C., & van der Ende, J. (1995). The eight-year stability of problem behavior in an epidemiologic sample. Pediatric Research, 38, 612-617. Verhulst, F.C., & van der Ende, J. (1997). Factors associated with child mental health service use in the community. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 901-909. Verhulst F.C., van der Ende, J., Ferdinand, R.F., & Kasius, M.C. (1997a). The prevalence of DSM-III-R diagnoses in a national sample of Dutch adolescents. Archives of General Psychiatry, 54, 329-336.
39
40
In Perspectief
Verhulst, F.C., van der Ende, J., & Koot, H.M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam: Afd. Kinder- en jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/AZR/Erasmus Universiteit Rotterdam. Verhulst, F.C., van der Ende, J., & Koot, H.M. (1997b). Handleiding voor de Teacher’s Report Form (TRF). Rotterdam: Afd. Kinder- en jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/ AZR/Erasmus Universiteit Rotterdam. Verhulst, F.C., & Koot, H.M. (1995). The epidemiology of child and adolescent psychopathology. Oxford, England: Oxford University Press. Wahler, H.J. (1973). Wahler Physical Symptom Checklist (WPSI). Los Angeles, CA: Webster Psychological Services. Wallander, J.L., Koot, H.M., & Dekker, M.C. (2003). Psychopathology in children and adolescents with intellectual disability: Measurement, prevalence, course, and risk. In: L.M. Glidden (Ed.), International Review of Research in Mental Retardation (Vol. 26) (pp. 93134). San Diego, CA: Academic Press. Wiznitzer, M., Verhulst, F.C., van den Brink, W., Koeter, M.J.W., Giel, R., Koot., & van der Ende, J. (1992). Detecting psychopathology in young adults. A comparison of the Young Adult Self-Report, the General Health Questionnaire, and the Symptom Checklist as screening instruments. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, 32-37.
