Provinciale Klachtencommissie. Verzorging, Verpleging en Gehandicaptenzorg. Friesland

Provinciale Klachtencommissie Verzorging, Verpleging en Gehandicaptenzorg Friesland

Jaarverslag 2011


INHOUDSOPGAVE

Inleiding

3

Behandelde klachten Verzorging en verpleging

5

Behandelde klachten Gehandicaptenzorg

8

Doorverwezen klachten

13

Niet in behandeling genomen klachten

13

Samenstelling klachtencommissie en ambtelijk secretariaat

14

Colofon

14

Jaarverslag 2011

2


INLEIDING Zorginstellingen zijn vanuit de Wet Klachtregeling Cliënten Zorgsector (WKCZ), alsmede de Wet Bijzondere Opneming in Psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), verplicht een klachtenregeling te hebben. Een goede klachtbehandeling is van grote betekenis voor zowel de cliënt als de zorgaanbieder. Een klacht kan een bijdrage leveren aan (verbetering van) de kwaliteit van zorg) Sinds mei 2007 hebben een aantal organisaties voor verzorging, verpleging en gehandicaptenzorg in Friesland een gezamenlijke commissie, voor de onafhankelijke behandeling van klachten van cliënten over de aangesloten zorgaanbieders opgericht. De deelnemende organisaties op 31-12-2011 zijn: − Talant − Maeykehiem − OlmenEs − Tjallingahiem − MEE Friesland − ZuidoostZorg − Zorggroep Noorderbreedte, divisie ouderenzorg − Stichting Palet − Plantein − Meriant − Mienskipssintrum Leppehiem Met ingang van 1 januari 2011 is Mienskipssintrum Leppehiem aangesloten bij de klachtencommissie. Een bestuur, samengesteld uit een lid afkomstig uit de aangesloten instellingen voor gehandicaptenzorg en twee leden afkomstig uit de aangesloten instellingen voor verpleeg- en verzorgingshuiszorg, bewaakt de uitvoering van het secretariaat, de voortgang van het reglement en beoordeelt het jaarverslag en de jaarrekening. 58 - 215 92 22 20 Dit jaarverslag beslaat de periode 1 januari tot en met 31 december 2011. In deze periode werd de commissie in totaal 5 keer bijeen geroepen in verschillende samenstellingen. Vier van de klachten hadden betrekking op instellingen voor Verzorging en Verpleging. De andere klacht betrof de instelling voor Gehandicaptenzorg. Het bestuur van de klachtencommissie is tweemaal bijeen gekomen. Hieronder valt een gezamenlijk overleg met de beide voorzitters. In juni is het jaarverslag 2010 en de begroting voor 2011 goedgekeurd. Het klachtenreglement behoefde geen aanpassing, dat voldoet nog aan het model reglement van Actiz.

Jaarverslag 2011

3


AANTAL KLACHTEN OVER DE JAREN HEEN

Hieronder wordt weergegeven hoeveel klachten er per sector per jaar binnen komen. verzorging gehandicaptenen verplezorg ging 2000 2001 20022003 2004 2005 2006 2007

Totaal aantal klachten

4 5

3 4

10 9

5

4

9

3 5 4 3

2 0 3 0

10 12 7 3

Met ingang van 2008 wordt ook bijgehouden hoeveel klachten er door het ambtelijk secretariaat worden doorverwezen naar de klachtenfunctionaris van de aangeklaagde organisatie.

verzorging niet in niet in doorgehandicaptendooren verplebehandebehande- totaal verwezen zorg verwezen ging ling ling 2008 2009 2010 2011

1 3 4 4

Jaarverslag 2011

6 1 1

0 0 0 0

1 2 5 1

2 1 5

0 0 0 0

2 13 11 11

4


BEHANDELDE KLACHTEN VERZORGING EN VERPLEGING Klacht januari 2011 In het begin van het jaar nam een inwoner van een verzorgingshuis wederom contact op met de klachtencommissie. In het voorafgaande jaar was er een zitting geweest waarin zijn klachten aan de orde kwamen. Op het moment van die zitting zijn er evaluatie criteria afgesproken welke na enige maanden teruggekoppeld zouden worden. Na de afgesproken termijn was de klager niet tevreden met het resultaat en verzocht hij de organisatie, via de klachtencommissie, om naleving van de gemaakte afspraken. Zijn klacht betrof 9 verschillende problemen waaronder de algemeen dagelijkse verzorging, zijn woonomstandigheden en de dienstverlening. De klachtencommissie stelt vast dat er nog steeds problemen zijn bij de uitvoering van de zorg, het gaat met name om het toiletbezoek en het aankleden. Er zijn medewerkers die problemen ondervinden bij de zorglevering aan de klager. De organisatie is hiervan op de hoogte en heeft deskundige hulp ingeschakeld om de medewerkers te begeleiden. De klachtencommissie constateert dat de intentie goed is, maar dat concreet resultaat reeds lange tijd uit blijft, zodat de klachten van de klager terecht zijn. Tevens wordt over het ingezette traject onvoldoende gecommuniceerd met de klager. De klachtencommissie constateert dat het uitblijven van communicatie het probleem groter heeft maakt. Tijdens de hoorzitting geeft de organisatie aan bereid te zijn de verzorging, woonomstandigheden en dienstverlening aan de klager nogmaals nader te onderzoeken en verbeteringen realiseren. De commissie beveelt aan dat de organisatie een stappenplan opstelt waarin het traject van verbetering wordt beschreven. In dit stappenplan wordt in ieder geval opgenomen het verloop, het doel en wanneer het gerealiseerd zal zijn. Dit stappenplan dient te worden gecommuniceerd met de klager. De aangeklaagde organisatie heeft een stappenplan opgesteld en heeft maatregelen genomen en dit gerapporteerd aan de klachtencommissie.

Jaarverslag 2011

5


Klacht april 2011 De commissie doet uitspraak over een klacht, ontvangen bij de klachtencommissie in januari daarna gestaakt en vervolgens voortgezet in april, tijdens een zitting in juli. Bij een van de aangesloten organisaties verbleef een cliënt die ernstig fysiek beperkt was, nierdialysepatiënt, long- en hartpatiënt en diabetes patiënt. Deze cliënt is op een ochtend in comateuze toestand op zijn kamer aangetroffen. Vervolgens is de cliënt naar het ziekenhuis gebracht waar hij na enkele dagen weer stabiel was. Na enige tijd mocht cliënt weer naar de verpleeginstelling terug waar de cliënt 3 maand later komt te overlijden. Klager beklaagt zich er over dat wijlen haar echtgenoot niet goed is behandeld in het verpleeghuis. Zij verwijt aangeklaagde dat er sprake is van grove onzorgvuldigheid om reden dat: 1 2 3

er onvoldoende toezicht is gehouden, waardoor niet tijdig is gesignaleerd dat er sprake was van een te lage bloedsuikerspiegel; klaagster niet, althans niet naar behoren, werd geïnformeerd; er sprake was van slechte verzorging: de bel naast het bed is weggenomen, er was geen decubitusmatras, de medicatie Diclofenac werd toegediend terwijl de cliënt deze medicatie niet mocht ontvangen.

De commissie overweegt als volgt. Ter zitting is gebleken dat er bij de overdracht van het ziekenhuis naar de verpleeginstelling is doorgegeven dat de cliënt in de ochtend insuline toegediend kreeg, terwijl de cliënt zelf aangaf dat dit in de avond gedaan werd. Om reden dat er naast het bed van de cliënt een insulinepen werd gevonden en onduidelijk bleek of deze die ochtend was vergeten is zekerheidshalve de bloedsuikerspiegel gecontroleerd. De uitslag daarvan was zodanig dat het niet noodzakelijk was om insuline toe te dienen. Klaagster heeft ter zitting erkend dat zij zich daarmee kan verenigen en dat zij – zou deze constatering thuis zijn gedaan – ook geen insuline meer zou zijn toegediend. Klaagster verwijt aangeklaagde die nacht onvoldoende toezicht te hebben gehouden op de cliënt. Uit de aantekeningen van die nacht blijkt dat er regelmatig is gecontroleerd. Onduidelijk is het, hoe het heeft kunnen gebeuren dat de bloedsuikerspiegel van de cliënt zo sterk kon dalen, maar er is onvoldoende bewezen dat dit door onzorgvuldig handelen van de aangeklaagde is gebeurd. Uit de aantekening in het medisch dossier blijkt dat door de aangeklaagde tijdig contact is gezocht met klaagster, maar dat zij de telefoon niet opnam. Tevens is onvoldoende gebleken dat er zich omstandigheden hebben voorgedaan die meebrachten dat de familie had moeten worden ingeschakeld. Klaagster stelt dat de bel naast het bed is weggenomen. Echter blijkt uit het dossier dat de cliënt gebruik maakte van de bel en op de zitting is door de verpleegkundige met klem gesteld dat zij de bel niet heeft weggehaald en dat zij deze nog op een andere plek heeft gezet omdat de cliënt op een andere zijde werd gelegd.

Jaarverslag 2011

6


Dat aan cliënt ten onrechte de medicatie Diclofenac werd toegediend is wellicht juist, maar het blijkt uit de overdracht van het ziekenhuis dat deze medicatie werd gegeven. Dit kan dan ook niet aan aangeklaagde worden verweten. Alles overwegende komt de commissie tot het oordeel dat de klacht niet gehonoreerd wordt en dat onvoldoende aannemelijk kan worden gemaakt dat aangeklaagde onzorgvuldig en verwijtbaar heeft gehandeld. De klacht is ongegrond.

Jaarverslag 2011

7


Klacht april 2011 De commissie doet uitspraak over een klacht, ontvangen bij de klachtencommissie in april, tijdens een zitting in mei. De klacht wordt ingediend door de dochter van een man die door zijn hoge leeftijd en slechte gezondheidstoestand al geruime tijd zorg thuis ontvangt. In het begin waren er geen problemen rond de verzorging en ging alles prima gezien de nog redelijke zelfredzaamheid van de man en zijn vrouw. Maar omdat de gezondheidstoestand langzaam verslechterde had meneer intensievere zorg nodig. De thuiszorgmedewerkers uiten met regelmaat hun bezorgdheid en hebben regelmatig geadviseerd dat meneer en mevrouw beter af zouden zijn in een verzorgingshuis of verpleeghuis. Op een gegeven moment is cliënt in slechte conditie naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis gebracht. Hier werd geconstateerd dat cliënt een delier had, ernstig was uitgedroogd en een zeer ernstig elektrolyten en vitamine tekort had. Na behandeling in het ziekenhuis is cliënt teruggekeerd naar zijn woning, er is geen indicatie afgegeven voor een verpleeghuis. De behandelend arts en verpleegkundigen hebben geadviseerd dat cliënt gewoon weer naar huis kon, mits er goede thuiszorg aanwezig was. In een gesprek met de transferverpleegkundige is door klaagster aangegeven niet meer van de diensten van de voorgaande thuiszorgaanbieder gebruik te willen maken door het gebrek van vertrouwen in juiste zorg en bejegening. De commissie heeft vastgesteld dat de klacht zich richt op twee onderdelen, te weten: 1 2

Klaagster is van mening dat aangeklaagde tekort is geschoten in het bieden van adequate zorg; Het blijven aangeven dat cliënt naar een verpleeghuis moet (onheuse bejegening).

Ad 1. Tussen partijen bestaat geen verschil van mening over de aard en de omvang van de zorg die moet worden geboden. De organisatie heeft niet aangegeven dat er onvoldoende zorg kon worden aangeboden en dat thuiszorg niet meer tot de mogelijkheden zou behoren. Klaagster is eveneens van mening dat thuiszorg tot de mogelijkheden behoorde. Nu vaststaat dat het aangeboden zorgpakket toereikend is om de noodzakelijk zorg te bieden is het naar het oordeel van de klachtencommissie opmerkelijk dat die zorg niet althans niet in zijn geheel werd geboden. Uit hetgeen is besproken blijkt dat er zorg aan de partner van de verzorgde werd overgelaten, de verschoning en gebitsverzorging te wensen over liet en er niet adequaat werd ingegrepen bij de verdroging en blaasontsteking. De commissie is van oordeel dat het aan de organisatie is om tijdig en adequaat te reageren op de behoefte en zwaarte van de zorg die kan worden aangeboden. Indien de zorg thuis niet meer kon worden aangeboden dan had van de organisatie mogen worden verwacht daartoe initiatieven te ontplooien. Daarvan is niet gebleken.

Jaarverslag 2011

8


Ad 2. Nu de organisatie de situatie heeft laten voortduren heeft zij daarmee een onduidelijke situatie in het leven geroepen, temeer er kennelijk wel werd gezegd dat een verpleeghuisopname beter zou zijn. Aangeklaagde erkent dat er werd aangestuurd op een verpleeghuis opname. Er is echter door aangeklaagde niet aangegeven dat ze de zorg die nodig was niet meer konden bieden. In dat kader is het naar de mening van de klachtencommissie niet juist om telkenmale te herhalen dat een verpleeghuisopname beter lijkt, temeer nu daarvoor geen enkele indicatie is afgegeven. Er is te weinig verantwoordelijkheid genomen op diverse momenten. De organisatie heeft zich laten leiden door de situatie en heeft weinig initiatief genomen om zo nodig de situatie aan te kaarten. De klachtencommissie acht de klachten gegrond.

Jaarverslag 2011

9


Klacht juni 2011 De klachtbrief die de klachtencommissie ontvangt in juni is doorgestuurd via de inspectie gezondheidszorg. De klager heeft de inspectie verzocht om een rol te gaan vervullen in het nakomen van de aanbevelingen die zijn opgesteld door de klachtencommissie in de uitspraak van januari j.l. De inspectie deelt in haar reactie mede dat zij geen individuele klachten behandelen en adviseren de klacht opnieuw in te dienen bij de klachtencommissie. De klacht luidt dit maal dat organisatie de aanbevelingen van de klachtencommissie niet nakomt. Er vindt een nieuwe hoorzitting plaats. Ter informatie aan partijen deelt de commissie vooraf mede dat zij geen middelen en bevoegdheden heeft om nakoming van de uitspraak af te dwingen. Indien er sprake is van een herhaling van dezelfde klacht, dan staat voor klager nog slechts de weg naar de civiele rechter open. De aanbeveling uit de uitspraak van januari was: De commissie beveelt aan dat de organisatie een stappenplan opstelt waarin het traject van verbetering in de zorg van de klager wordt beschreven. In dit stappenplan wordt in ieder geval opgenomen het verloop, het doel en wanneer het gerealiseerd zal zijn. Dit stappenplan dient te worden gecommuniceerd met de klager. De commissie constateert dat het stappenplan tijdig is ingeleverd. Over de in de uitspraak van de commissie thans nog aan de orde zijnde evaluatiecriteria wordt tijdens de zitting afgesproken dat er een gesprek tussen beide partijen georganiseerd gaat worden. Van dit gesprek zal een rapportage gemaakt worden welke naar de klachtencommissie verzonden zal worden. Nog voor dat dit gesprek heeft plaats gevonden deelt de organisatie de klachtencommissie mede dat de klager een verzoek tot overplaatsing heeft aangevraagd. Deze overplaatsing is binnen een aantal weken gerealiseerd. De klachtencommissie doet geen uitspraak over de klacht.

Jaarverslag 2011

10


BEHANDELDE KLACHTEN GEHANDICAPTENZORG Klacht oktober 2011 De commissie doet uitspraak over een klacht, ontvangen bij de klachtencommissie in oktober, tijdens een zitting in november. Klaagster, is sinds lange tijd in gesprek met managers en teamleiders van de organisatie betreffende klachten over het welzijn en welbevinden van haar zoon. Naar aanleiding van een incident waarbij haar zoon twee tanden uit de onderkaak verloor en een stuk bot van de onderkaak afscheurde maakte dat klaagster de klacht indiende. Volgens klaagster is dit incident direct het gevolg van het niet nakomen van (behandel)afspraken die er gemaakt zijn. De commissie heeft vastgesteld dat de klacht zich richt op een aantal onderdelen, te weten: 1. Het ontbreken van vaste begeleiding; 2. Het ontbreken van vaste regels en routines die eenduidig worden geïnterpreteerd door de begeleiding zowel in de woning en op het AC; 3. Het ontbreken van een rustige, prikkelarme groep. De commissie overweegt als volgt. De commissie gaat bij haar beoordeling uit van de afspraken die zijn gemaakt voor het verblijf en de zorg voor cliënt. Niet is geschil is dat gemaakte afspraken niet worden nagekomen en aangeklaagde tekort schiet in haar beloftes betreffende de behandeling van cliënt. De doelstelling van de woonomgeving (rustig en prikkelarm) is door aangeklaagde zonder (voorafgaand) overleg verlaten en het zorgplan is tengevolge van de veranderingen niet geëvalueerd. Het verlaten van de doelstelling wordt mogelijk door een externe factor (financiële middelen) veroorzaakt, dat neemt niet weg dat het op de weg van de organisatie had gelegen om eventuele noodzakelijke wijzigingen te bespreken en daar waar nodig te zoeken naar andere mogelijkheden die voorhanden zijn. Het is ook van groot belang om duidelijkheid te geven in de vraag of de nodige zorg nog kan worden verleend. Doordat het zorgplan niet werd besproken schiet de organisatie tekort in haar zorgverplichting tegen de cliënt, immers blijkt uit niets dat er sprake is geweest van een wijziging van omstandigheden en welke inspanningen zijn verricht om te komen tot een passende oplossing. Het zorgplan is niet aangepast aan de veranderingen die zich hebben voorgedaan, terwijl evenmin is gebleken dat er inspanningen zijn verricht om de afspraken na te kunnen komen. Dat de organisatie de situatie heeft laten bestaan zonder duidelijk aan te geven dat er sprake is van een wijziging van omstandigheden die het noodzakelijk maakte om het zorgplan aan te passen en de (on)mogelijkheden van het bieden van zorg voor cliënt te onderzoeken maakt dat zij niet heeft gehandeld op een wijze als van een goed zorgverlener mag worden verwacht. De klachtencommissie acht de klachten gegrond.

Jaarverslag 2011

11


DOORVERWEZEN KLACHTEN In totaal zijn er 6 klachten doorverwezen. Deze doorverwijzing kan zijn naar de klachtenfunctionaris van de betrokken organisatie of naar een locatiemanager van de betrokken organisatie. Er was een klacht van een cliënt die van mening was dat er geld werd verduisterd door een financieel adviseur. Deze onafhankelijke financieel adviseur was haar aanbevolen door de organisatie. Tevens gaf de cliënt aan dat zij geen gehoor vond bij haar consulent waar ze diverse malen de klacht had aangegeven. De ambtelijk secretaris heeft organisatie en cliënt in gesprek gebracht met daarbij bemiddeling van de klachtenadviseur van de organisatie. Na afloop van de gesprekken heeft de organisatie de klachtencommissie laten weten dat de cliënt een andere consulent toegewezen heeft gekregen en dat zij actie onderneemt om de klacht uit te zoeken. Er was een klacht van een cliënt die op een wachtlijst was geplaatst voor het starten van zijn behandeling. De cliënt vond dat hij wel erg lang moest wachten op hulp. De ambtelijk secretaris heeft contact gezocht met de organisatie om informatie in te winnen. De organisatie verzekerde de ambtelijk secretaris dat de cliënt boven aan de wachtlijst stond en dat hij op zeer korte termijn werd opgeroepen. Deze boodschap werd terug gekoppeld aan de cliënt waarna zijn klacht werd ingetrokken. Een cliënt neemt contact op met de klachtencommissie vanwege een klacht over 24uurs service die in zijn contract vermeldt staat van de zorgaanbieder welke niet nagekomen wordt. De ambtelijk secretaris verwijst cliënt door naar de klachtenfunctionaris, die de klacht oppakt. Een klacht van een cliënt gaat over het niet of te weinig zoeken naar fondsen. De fondsencoördinator neemt volgens de klager geen initiatief om nieuwe fondsen aan te boren / werven om zo kosten die gemaakt worden te kunnen financieren. Contacten liepen voorheen goed, maar met een nieuwe fondsencoördinator die de belangen van de klager ging behartigen liep het contact dood. Aan de klager is geadviseerd in contact te treden met de klachtenfunctionaris van de organisatie. Mocht dit geen resultaat hebben dan wederom contact opnemen met de ambtelijk secretaris. De klacht is opgepakt door de klachtenfunctionaris. Er komt een klacht binnen die betrekking heeft op het zorgzwaarte pakket van een cliënt. Volgens familie is cliënt niet in het juiste verzorgingshuis opgenomen vanwege een hoger toegekend zorgzwaarte pakket dan wat het verzorgingshuis kan bieden.

Jaarverslag 2011

12


Cliënt staat op de wachtlijst voor een verpleeghuis. Klager verzoekt de klachtencommissie of zij een voorrangspositie kan bewerkstellingen zodat cliënt hoger op de wachtlijst geplaatst wordt en zo eerder op de juiste plek terecht komt. De ambtelijk secretaris verwijst klager door naar de klachtenfunctionaris van de instelling. Kort daarna bereikt de ambtelijk secretaris het bericht dat de cliënt is overgeplaatst. Er komt een klacht binnen van een cliënt die wil graag samenwonen met haar vriend. Dit wordt volgens haar door de organisatie tegen gehouden. Ambtelijk secretaris adviseert haar om samen met haar begeleider in gesprek te gaan met de klachtenfunctionaris. Het resultaat van dit gesprek is dat cliënt er nog niet aan toe is om met haar vriend te gaan samenwonen maar dat er in haar begeleiding naar toegewerkt gaat worden zodat samenwonen op den duur wel tot de mogelijkheden kan behoren.

NIET IN BEHANDELING

GENOMEN KLACHTEN

Geen.

Jaarverslag 2011

13


SAMENSTELLING KLACHTENCOMMISSIE EN AMBTELIJK

SECRETARIAAT

Samenstelling commissie Voorzitters: Dhr. Mr. A.Z. van Braam Mevr. Mr. A.H. Horstman Leden: Dhr. H. Bogtstra Mevr. Mr. F Bakker Mevr. B.J. Vos-van der Ploeg Mevr. G. Zijlstra Mevr. A. Miener Mevr. M. Draijer Mevr. F. Boersma Mevr. M. Doeve-Stegeman (aangesteld 2011) Mevr. M. Blom (aangesteld 2011) Dhr. H.J. Oudenampsen (aangesteld 2011) Dhr. B. Koopmans (aangesteld 2011) Bestuur klachtencommissie vanaf mei 2007 Dhr. H. Laros, Maeykehiem Dhr. B. Lugies, Zorggroep Plantein Dhr. J. B. A. Lettink, Zorggroep Noorderbreedte Ambtelijk secretariaat Het ambtelijk secretariaat van de commissie wordt verzorgd door mevr. M.I.S. Dijkstra – Brouwer. Als vervangend ambtelijk secretaris is mevr. P. Lok aangesteld.

Colofon Samenstelling jaarverslag door mevr. M.I.S. Dijkstra-Brouwer, ambtelijk secretaris Klachtencommissie voor Verzorging, Verpleging en Gehandicaptenzorg Friesland Adres: Postbus 87 8470 AB Wolvega www.kvvgfriesland.nl

Jaarverslag 2011

14

Provinciale Klachtencommissie. Verzorging, Verpleging en Gehandicaptenzorg. Friesland

Recommend Documents