Protocol voor gespecialiseerde dyslexiebehandeling A.J.J.M. Ruijssenaars G. W. Bron E.H.M. Loykens G.M.M. van Mameren-Schoehuizen 1
Inleiding
In 1995 heeft de Commissie Dyslexie van de Gezondheidsraad het adviesrapport Dyslexie. Afbakening en behandeling uitgebracht (Gezondheidsraad: Commissie Dyslexie, 1995). In de zesentwintig conclusies en aanbevelingen (p. 120-123) wordt onder andere opgemerkt dat gespecialiseerde diagnostiek en behandeling al na een half jaar onderwijs in groep 3 nodig kunnen blijken. Gespecialiseerde diagnostiek en behandeling van dyslexie dienen te worden beschouwd als een functie van de gezondheidszorg en voor iedereen gelijkelijk beschikbaar en toegankelijk te zijn. Deskundigheid op dit gebied wordt verworven door een postacademische opleiding op het domein van de (ernstige) leerproblemen. In de behandeling is, naast automatisering van de directe woordherkenning en de schriftbeeldvorming, aandacht nodig voor compenserende technieken. De behandeling vindt plaats binnen een orthodidactische of therapeutische relatie, vergezeld van voorlichting aan en begeleiding van ouders en leerkrachten. In het adviesrapport wordt bovendien gepleit voor protocollering van de hulpverlening. Het advies uit 1995, uitgaande van een beschrijvende werkdefinitie waarin een tekort aan automatisering op woordniveau centraal staat (Gezondheidsraad: Commissie Dyslexie, 1995, p. 47) heeft aantoonbaar invloed gehad op de discussie over de afbakening van dyslexie (zie bijvoorbeeld: Van den Broeck, 2002; Blomert, 2005). De Stichting Dyslexie Nederland (SDN) onderschrijft de uitgangspunten van het advies (SDN, 2000, 2003, 2004) en definieert dyslexie als: Dyslexie is een stoornis die gekenmerkt wordt door een hardnekkig probleem met het aanleren en/of vlot toepassen van het lezen en/of spellen op woordniveau (SDN, 2008). Consensus over de beschrijvende definitie is belangrijk voor de vaststelling van dyslexie op basis van een aantal objectief waarneembare kenmerken van het probleem: de onderkennende diagnose. Onderkenning gaat vooraf aan de eventuele verklaring van het probleem (verklarende diagnose) en aan de indicatie voor de best passende aanpak (indicerende diagnose) die vervolgens in de behandelingscyclus wordt geconcretiseerd. Wanneer het probleem niet duidelijk gedefinieerd is, is een koppeling aan theoretisch en empirisch geldige verklaringen en interventies niet goed mogelijk.
Dyslexie is een hardnekkig probleem, dat resistent blijkt voor planmatig en systematisch uitgevoerde remediërende hulpverlening. De school heeft een belangrijke verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van deze remediërende hulp. Ter ondersteuning hierbij is voor ons taalgebied door het Expertisecentrum Nederlands een reeks protocollen ontwikkeld en op ruime schaal verspreid (Wentink & Verhoeven, 2003; Wentink & Verhoeven, 2004; Henneman, Kleijnen & Smits, 2004; Wouters & Wentink, 2005; Wentink, Verhoeven & Van Druenen, 2008). Daarmee is gevolg gegeven aan de aanbeveling van de Commissie Dyslexie dat protocollering en implementatie van bestaande kennis op grotere schaal ‘met kracht’ door de overheid in haar onderwijsbeleid moet worden bevorderd (Gezondheidsraad: Commissie Dyslexie, 1995). De verwachting is dat het aantal kinderen waarvoor gespecialiseerde diagnostiek en behandeling nodig zullen blijken, kan worden beperkt door systematisch opgezette en uitgevoerde vroege interventie. In deze bijdrage richten we ons op de invulling van de gespecialiseerde behandeling zoals die met ingang van 2009 voor een deel valt onder het basispakket van de zorgverzekering. We concretiseren daarmee het eerder genoemde advies van de Commissie Dyslexie en het ruim tien jaar later verschenen Protocol Dyslexie (Blomert, 2006), zoals dat is aangeboden aan de Minister van Volksgezondheid door het College voor Zorgverzekeringen (CvZ, 2007). Na de uitwerking van de aanbevelingen voor de diagnostiek van dyslexie en de protocollering van de hulp bij leesproblemen onder verantwoordelijkheid van de school, is de uitwerking van een behandelprotocol voor gespecialiseerde behandeling een noodzakelijk volgende stap. Vanaf begin 2004 is door drie centra die een lange ervaring hebben met de diagnostiek en behandeling van dyslexie - Molendrift, OPPU en OPM Nijmegen - samengewerkt in de ontwikkeling van een behandelprotocol, in overleg met de Rijksuniversiteit Groningen (Orthopedagogiek). We presenteren in het navolgende het protocol in grote lijnen, passend binnen de richtlijnen van het CvZ en de SDN. Afgezien van een beslisstructuur, die eigen is aan geprotocolleerd werken binnen de behandelingscyclus, zijn belangrijke kenmerken van het protocol dat het zich zowel richt op het optimaliseren of compenseren van het (verstoorde) leerproces als op de behandelmotivatie van de cliënt. Het protocol komt overeen met de uitgangspunten van ‘Evidence Based Practice’ - een integratie van klinische expertise en empirische evidentie, afgestemd op de kenmerken van de cliënt - zoals geformuleerd door de APA Presidential Task Force on Evidence Based Practice (2006, p. 147): Evidence Based Practice is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. Het standpunt van de APA impliceert dat de kwaliteit van de gespecialiseerde hulpverlening niet uitsluitend afhankelijk is van empirische evidentie. Deze geldt weliswaar als belangrijke voorwaarde voor protocollair werken, maar er is meer, zoals: voldoende expertise van de professional, een goede therapeutische relatie en ruimte voor individualisering binnen het protocol (Braet & Bögels, 2008).
In deze bijdrage gaan we in paragraaf 2 allereerst in op enkele algemene uitgangspunten die medebepalend zijn voor de visie op geprotocolleerd werken binnen de hulpverlening aan cliënten met dyslexie. In paragraaf 3 komen vervolgens de belangrijkste meer specifieke principes aan bod, waarna we in paragraaf 4 de basisstructuur van het protocol bespreken (zie ook bijlage 1). Na een aantal competenties van gebruikers en richtlijnen in paragraaf 5 schetsen we ter afsluiting in paragraaf 6 enkele verwachtingen voor de nabije toekomst. 2
Algemene uitgangspunten
In deze paragraaf gaan we in op een viertal algemene uitgangspunten die van invloed zijn op de totstandkoming van het hier beschreven protocol. Achtereenvolgens gaat het om de keuze voor een transactioneel ontwikkelingsmodel (2.1), om protocollering op basis van evidentie (2.2), om de meerwaarde van planmatige en systematische hulpverlening (2.3) en om de stadia in de behandelmotivatie binnen de therapeutische relatie (2.4). 2.1
Een transactioneel kader en de consequenties voor een behandelprotocol
Stoornissen zijn niet alleen complex, maar ook individueel variërend. Dat is te begrijpen vanuit een ontwikkelingsmodel dat recht doet aan de voortdurende wederzijdse invloeden tussen individu en omgeving. Het integratief, transactioneel ontwikkelingsmodel van Pennington (2002) is daarvan een voorbeeld, door hem op basis van het beschikbare empirisch onderzoek uitgewerkt voor verschillende stoornissen, waaronder dyslexie. Elders (Ruijssenaars, Minnaert & Ghesquière, 2008) is het in aangepaste vorm beschreven voor het domein van de leerstoornissen. Figuur 1 beeldt het model af.
Genen Etiologie:
Anatomie
X Omgeving
Hersenen:
Functie Cognitief/affectief proces Chemie
Figuur 1
Transactioneel ontwikkelingsmodel (Ruijssenaars, Minnaert & Ghesquière, 2008; naar: Pennington 2002)
Gedrag
Waarneembaar gedrag (zoals: woordleessnelheid, accuratesse) is niet de uitkomst van een lineair voortschrijdend en nauwkeurig voorspelbaar proces, maar maakt deel uit van een dynamische ontwikkeling, in het model weergegeven met pijlen in twee richtingen. In die ontwikkeling werken genetische factoren en omgevingscondities voortdurend veranderend op elkaar in. Het gaat daarbij om potentiële risico’s en dynamische kansrelaties, eerder dan om onafhankelijke en eenvoudig optelbare invloeden. Oorzaak en gevolg zijn in dit proces moeilijk van elkaar te onderscheiden, wat ook geldt ten aanzien van de ontwikkeling van de hersenen. Elke leerervaring beïnvloedt de hersenontwikkeling (anatomisch, functioneel, chemisch) en vormt weer de bodem voor nieuwe ervaringen. De wijze waarop het probleemgedrag zichtbaar wordt, is gemedieerd door (neuro-) psychologische processen (zoals: aandacht, geheugen, fonologisch bewustzijn, faalangst, schaamte). Deze cognitief/affectieve processen en de veranderingen daarin zijn niet rechtstreeks waarneembaar: gedrag kunnen we observeren en hersenactiviteit is in beeld te brengen, maar wát zich daar tussen precies afspeelt niet. Pennington plaatst om die reden geen achterwaartse pijl tussen gedrag en psychologische processen. Hij kenmerkt deze als hypothetische constructen, moeilijk eenduidig te definiëren en inhoudelijk afhankelijk van de gekozen theorie. Discussies over leestheorieën spelen zich dan ook vooral op dit niveau af. Het model van Pennington (2002) brengt een duidelijk onderscheid aan tussen observeerbaar gedrag, de veronderstelde psychologische processen, de rol van de hersenen en de etiologie. Ernstig probleemgedrag is op elk van deze vier niveaus te beschrijven en gaat uit van een genuanceerd beeld van oorzaak en verklaring. Verklarende mechanismen kunnen zowel oproepende condities zijn, als instandhoudende en versterkende condities. Oorzaken liggen in een cyclisch ontwikkelingsproces niet uitsluitend in het verleden en er bestaat geen 1-op-1 relatie tussen oorzaak en gevolg. Oorzaken kunnen zich immers op verschillende niveaus voordoen, in verschillende combinaties en ze kunnen leiden tot uiteenlopende gevolgen. Bij een gedeeltelijk verwante etiologie van stoornissen is het optreden van co-morbiditeit dan ook niet verwonderlijk (denk aan dyslexie en ADHD). Een belangrijke implicatie van het model is dat behandeling op het niveau van het gedrag dus allerminst een vorm van symptoombestrijding is, maar juist een geëigende manier om tot een structurele verandering te komen. In principe zal een gedragsverandering ook vaststelbaar van invloed zijn op het functioneren van de hersenen, een hypothese die in wetenschappelijk onderzoek toetsbaar is. Het multidisciplinaire karakter van het wetenschappelijk onderzoek betekent in dit model overigens niet dat ‘dus’ ook de interventie multidisciplinair is. Lees- en spellinggedrag komt tot stand door een lees- en spellingaanbod. Voor de ontwikkeling van een behandelprotocol betekent het voorgaande allereerst, dat een variëteit in ontwikkeling eerder regel is dan uitzondering en zal leiden tot verschillen in verschijningsvorm en ernst van een stoornis. Daarop aansluitend geldt dat in de behandeling nauwkeurig moet worden omschreven welk lees- en spellinggedrag wordt uitgelokt, hoe dat gebeurt en welke reactie daarop volgt. Bovendien zal zowel rekening gehouden moeten worden met cognitieve als met affectieve processen die een mediërende rol (kunnen) spelen.
2.2
Protocollering en evidentie
In het ideale geval bestaat voor een onderkende stoornis een behandeling die met 100% zekerheid tot de oplossing leidt en worden de verschillende (tussen)doelen zonder slag of stoot behaald. Voor de behandeling van dyslexie is dat echter een utopie. Ook al zijn we het eens over de beschrijvende kenmerken van dyslexie en al bestaan er duidelijke afspraken over de criteria voor de onderkennende diagnose, de verschijningsvorm en mate van ernst variëren van geval tot geval, zoals de vorige paragraaf liet zien. Bovendien zijn er voor de hand liggende verschillen in: versterkende en in stand houdende condities; combinaties met andere problemen; leeftijd en motivatie; contexten waarin mensen functioneren; et cetera. Zulke individuele verschillen zijn van betekenis voor de eisen die bij een behandeling gesteld worden aan de wetenschappelijke evidentie. Een behandelprotocol voor gespecialiseerde dyslexiebehandeling vereist wetenschappelijke evidentie ten aanzien van: a) de empirisch aangetoonde effectiviteit van interventies, en b) de geldigheid van beslissingen. We illustreren het verschil tussen beide aan de hand van de volgende situatie in de denkbeeldige casus Peter, een leerling uit groep 3 met dyslexie, in een klas met 32 kinderen. Hij kan zich moeilijk concentreren en werkt uit zichzelf niet door aan een taak wanneer iets niet lukt. Stel dat we beschikken over drie behandelmethodes voor dyslexie: A, B en C. Literatuuronderzoek naar bewijsvoering voor de effectiviteit van de drie methodes brengt aan het licht dat over C geen informatie beschikbaar is. We gaan er vooralsnog van uit dat we niet voor C kiezen. Van A en B zijn er wel gegevens. Beide zijn effectief, maar A meer dan B. Volgens het eerste type evidentie (‘effectiviteit’) zou methode A te verkiezen zijn boven methode B. Toch is dat niet zeker. Methode A heeft wellicht, gemiddeld genomen, de hoogste positieve opbrengst, maar het is denkbaar dat de kans van slagen bij Peter zeer laag is, bijvoorbeeld omdat methode A vraagt om een zeer grote zelfwerkzaamheid (toevallig een zwak punt van Peter), naast een grote dagelijks inzet gedurende lange tijd (maar Peter kan zich slecht concentreren ) en veel extra maatregelen thuis en op school (helaas heeft de leerkracht haar handen al meer dan vol). Methode A heeft dus gemiddeld genomen een hoge opbrengst, maar de kans van slagen is laag. Wanneer methode B is gebaseerd op principes van directe instructie en ondersteund wordt door een computerprogramma dat van de leerkracht geen extra tijd vraagt, dan kan dit voor Peter tot een hoge kans van slagen leiden. De keuze voor methode A (hoge opbrengst, lage kans van slagen) of B (matige opbrengst, hoge kans van slagen) valt dan op basis van het tweede type evidentie (‘geldigheid van de beslissing’) uit in het voordeel van B als best passende aanpak in dit geval. Elders zijn deze principes van opbrengst en kans van slagen uitgebreider beschreven (De Bruyn, Ruijssenaars, Pameijer & Van Aarle, 2003). Het voorbeeld maakt duidelijk dat principes van empirisch bewezen effectiviteit en van wetenschappelijke geldigheid van beslissingen elkaar in de klinische praktijk aanvullen. De eerste is doorgaans gebaseerd op experimenteel groepsvergelijkend onderzoek, de tweede op transparante beslissingsregels voor klinische casuïstiek.
Individuele variatie en de daarop afgestemde behandeling zijn niet strijdig met principes van standaardisering en protocollering. Wanneer de keuze voor een aanpak gemaakt is, dan levert deze het kader voor de inhoudelijke en methodische uitgangspunten. Daarbinnen kunnen de opbouw en vormgeving variëren. Een belangrijk uitgangspunt bij het nemen van beslissingen over opbouw en vorm is de taak- of leerstofanalyse: het maximaal onderscheiden van de (in het individuele geval) benodigde minimale inhoudelijke stappen (Dumont, 1985; Dumont, Oud, Van Mameren-Schoehuizen, Jacobs, Van Herpen & Van den Bekerom, 1987, 1989). We hebben betoogd dat verantwoorde hulpverlening meer omvat dan eenvoudigweg kiezen op basis van experimenteel vastgestelde effectgroottes. Van de professionele behandelaar wordt zowel kennis van empirisch onderzoek als van besluitvormingsprocedures vereist. Een dergelijke professionaliteit is één van de algemene factoren die in wetenschappelijk onderzoek een positieve invloed hebben op de te behalen resultaten, ongeacht het soort behandeling en de doelgroep (Van der Laan, 2001; Van Yperen, Booy & Van der Veldt, 2003, 2004; Harder, Knorth & Zandberg, 2006). De belangrijkste andere algemene kenmerken van effectieve interventies zijn: een goede kwaliteit van de relatie tussen cliënt en hulpverlener; het gebruik van motiverende technieken door de hulpverlener; het hanteren van gezamenlijke doelen (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden); het consistent en stapsgewijs uitvoeren van de interventie zoals van te voren is bedacht; het aanbrengen van een goede structurering: gefaseerd, met concrete doelen en planmatig. 2.3
Protocollering als ondersteuning van systematische en planmatige besluitvorming
Planmatig werken vereist voortdurend beslissingen over de opbouw en vorm van de interventie. Principes van een inhoudelijke taakanalyse hebben hierbij een sturende invloed. Wanneer een tussendoel bereikt is, dan dient zich een volgend doel aan. Systematisch en planmatig werken gaat uit van concrete doelen. Bij het leren van kennis en vaardigheden zijn dat doelen ten aanzien van de mate van beheersing van het geleerde. Beheersing kan slaan op iets zonder tijdsdruk weten of kunnen, maar ook op de snelheid waarmee het geleerde kan worden opgeroepen of toegepast. Het hangt af van de inhoud van een behandelingsonderdeel waarop de nadruk ligt. Het is gebruikelijk om bij het bereiken van basisleerdoelen uit te gaan van een 80% kennisnorm (Creemers, 1991; Standaert & Troch, 1994), soms gecombineerd met een tijdsnorm. 2.4
Protocollering, therapeutische relatie en stadia in de behandelmotivatie
Belangrijk is dat een cliënt het eigen probleem reëel inschat, zelf doelenstelt, gemotiveerd is om aan de oplossing te werken, bewust leert omgaan met de eigen mogelijkheden en zelfvertrouwen ontwikkelt. Negatieve leerervaringen vormen hiervoor een belemmering. Het benutten van de eigen motivatie geldt als een algemeen empirisch effectief gebleken behandelcomponent. Prochaska en DiClemente (1984) komen op basis van een reeks wetenschappelijke onderzoeken tot een cyclisch stadiamodel van gedragsveranderingen die gepaard gaan aan veranderingen in behandelmotivatie (zie voor een meer gedetailleerde uitwerking: Van Binsbergen. Knorth, Klomp, Ruijssenaars & Meulman, 2004). Hun model is
weliswaar ontwikkeld voor de verslavingszorg, maar is ook van toepassing op behandelmotivatie in meer algemene zin. Het biedt handvatten voor de gespreksvoering met cliënten en stuurt daarbij de behandelaar in diens keuzes. In het stadium van voorbeschouwing (precontemplatie) is er nauwelijks sprake van het bewust zijn van een probleem of van de eigen rol daarin. Het daarop volgende tweede stadium van overwegen (contemplatie) is er een van ambivalentie: wel al openstaan voor verandering en interventies - bijvoorbeeld daartoe aangezet door invloedrijke anderen - maar nog zonder zelf de beslissing te nemen. Dat gebeurt in het derde stadium, een tussenstadium van beslissen en voorbereiden. Er wordt een beslissing genomen en een plan gemaakt om (aarzelend) iets aan het probleem te doen. Het actief uitvoeren / veranderen volgt als vierde stadium. Daarin kan tegenslag of spanning optreden als het (nog) niet lukt, maar kan ook de veiligheid en rust van een helpende, therapeutische relatie wordt ervaren. Veranderingen vereisen in het vijfde stadium volhouden (consolidatie) en het integreren van veranderingen in de eigen persoonlijkheid en het dagelijks bestaan. De kans op terugval is in dit stadium het grootst en is te verkleinen door gedragsalternatieven te kennen, alsook door een toegenomen gevoel van zelfwaarde en persoonlijke erkenning. Het zesde stadium is dat van daadwerkelijke terugval, wat kan leiden tot hernieuwde voorbeschouwing. Terugval komt vaak voor en kan ook tussentijds optreden, wat het opnieuw doorlopen van de cyclus nodig maakt. In het vierde en vijfde stadium van actief veranderen en volharden vraagt het hanteren van de therapeutische relatie extra aandacht. Eén van de manieren om dat te doen is het geven en zelf leren geven van persoonsgerichte feedback (‘Jij kunt dat goed’/ ‘Knap van jou!’; ‘Ik kan dit goed’ / ‘Goed van mezelf’). Deze zogeheten bekwaamheidsgerichte feedback blijkt in empirisch onderzoek voor kinderen met (bijkomende) emotionele problemen effectiever dan inspanningsgerichte feedback of het ervaren van succes (zie voor een overzicht: Verhaeghe, 1992). Bij het vergroten van het gevoel van eigenwaarde en het ervaren van persoonlijke erkenning is de inbreng van belangrijke anderen in de dagelijks leefwereld cruciaal. Het vormt een belangrijke reden om de opvoeders (thuis en op school) nauwgezet te informeren over en zo mogelijk te betrekken bij het verloop van de interventie, bijvoorbeeld door regelmatig uitleg te geven, emailcontact, laten bijwonen van een of meer behandelingssessies en laten bijhouden van een logboek. Een behandelprotocol dient ondersteunend te zijn bij het kiezen van doelen, zonder dat de weg daar naartoe volledig is te definiëren. In de volgende paragraaf zullen we nader specificeren hoe we ondanks individuele afstemming toch kunnen voldoen aan de uitgangspunten van geprotocolleerd werken. Aan bod komen achtereenvolgens de stappen van de behandelingscyclus (3.1), het hanteren van instructieprincipes en het teweeg brengen van veranderingen in leerprocessen (3.2). 3
Specifieke uitgangspunten van het behandelprotocol
3.1
Toetsend behandelen binnen de behandelingscyclus
Wanneer de uitkomst van het diagnostisch proces aanleiding geeft tot verdere interventie en de cliënt instemt met het advies daartoe, dan start de behandelingscyclus. Als hoofdstappen zijn daarin te onderscheiden (zie voor meer details: Ruijssenaars, 1995, 2008): 1. verkennende behandelingsanalyse: het verkennen en specificeren van een probleem als een behandelingsprobleem, inclusief het komen tot een overzicht van interne en externe factoren die de behandeling positief of negatief kunnen beïnvloeden (de zogenoemde faciliterende en belemmerende factoren); 2. voorspellen van reacties: het zo nauwkeurig mogelijk voorspellen van de reacties op wat de behandelaar doet of niet doet, bij voorkeur gebaseerd op empirische evidentie of op gesystematiseerde ervaringskennis; 3. toetsend behandelen (of: behandelend toetsen): observatie en toetsing van voorspelde gedragingen, zo mogelijk in de vorm van een N=1 design; 4. evaluatie ten opzichte van het globale doel: het tijdens een behandeling voortdurend evalueren van het bereiken van de tussendoelen, afgezet tegen het globale doel. Bij het doorlopen van de cyclus kan, indien nodig, worden teruggegaan naar een van de voorgaande stappen, eventueel naar de diagnostische cyclus (zie De Bruyn e.a., 2003). Evenals de diagnostische cyclus bestaat de behandelingscyclus uit een reeks beslissingen en overgangen die zich lenen voor reflectie, gericht op het voorkomen of analyseren van oordeelsfouten. De tijdsduur van de stappen kan uiteenlopen van minder dan enkele minuten tot vele uren. Ze kunnen variëren in volgorde, maar spelen zich ook simultaan af. Zo kan, ter illustratie, tijdens het toetsend behandelen informatie beschikbaar komen die het advies uit de diagnostische cyclus ondersteunt, terwijl tegelijk duidelijk wordt dat de voortgang in de behandeling wordt geremd door onvoorziene externe belemmerende condities (bijvoorbeeld: de mogelijkheid tot RT op school vervalt). Zoals de structuur van het diagnostisch proces is op te vatten als een diagnostiekprotocol (Van Vlierberghe, Hamers & Braet, 2008), zo vormen de stappen van de behandelingscyclus het kader van het behandelprotocol. Rekening houdend met faciliterende en belemmerende factoren wisselen voorspellingen (‘behandelhypothesen’) en toetsingen elkaar daarin voortdurend af. In een gespecialiseerde dyslexiebehandeling zijn dit voorspellingen op drie domeinen. A. Het automatiseren van kennis en procedures Het automatiseren van kennis en procedures in de dyslexiebehandeling betreft in elk geval de koppelingen tussen klanken en letters, zowel blijkend uit het in tempo kunnen benoemen van de grafemen als uit het foutloos kunnen omzetten van de fonemen in grafemen. Klankstructuren moeten kunnen worden geanalyseerd en afzonderlijke klanken weer tot één geheel samengevoegd. Het lezen en spellen van woorden (en zinnen) vraagt een vlotte toepassing van deze kennis en procedures. Klankstructuur, lezen en spellen horen in het leerproces bij elkaar. Een inzichtelijke opbouw, voldoende herhaling en frequentie leiden tot versnelling en bevorderen de overgang van kennis van regelmatige naar onregelmatige schrijfwijzen. Met een beperkt aantal redelijk logische regels is voor ons schriftsysteem de
woordstructuur in het lezen en spellen te analyseren en op te bouwen. Deze regels maken daarom doorgaans onderdeel uit van de behandeling. Empirische evidentie voor het doen van voorspellingen over het automatiseren van kennis en procedures is vanzelfsprekend vindbaar in gepubliceerde effectstudies in wetenschappelijk tijdschriften (zoals: Van Geffen, Berends & Franssens, 2008), in overzichtsartikelen (zoals de overzichtstudie naar de resultaten van effectonderzoek met Nederlandssprekende proefpersonen door Van der Leij, 2006), in handboeken als Leesproblemen en Dyslexie (Van der Leij, 2003) en in onderzoeksrapporten (zoals: Blomert, 2005). Naast evidentie die is gebaseerd op effectonderzoek voor het Nederlandse schriftsysteem biedt de internationale literatuur in ruime mate aanknopingspunten voor voorspellingen die niet specifiek zijn voor onze taal (bijvoorbeeld: effecten in relatie tot woordlengte, frequentie, regelmatigheid, stimulusduur, et cetera). B. Het leren gebruiken van compensaties Het bewust leren gebruiken van compensaties (in de vorm van procedures, strategieën en middelen) is vooral van belang bij een blijvende uitval in de automatisering (Stanovich 2000, Snowling 2000). Voorbeelden zijn: het leren werken volgens een regelkaart voor spellen (als procedure); het bij begrijpend lezen gebruik maken van zoveel mogelijk informatiebronnen, zoals: betekenissen, plaatjes en extra aanwijzingen in de context (als strategie); of het gebruiken van de Reading Pen of Daisyspeler (als middel). Voor een overzicht van evidentie voor het gebruiken van compensaties zijn weinig bronnen voorhanden. Een uitzondering is het uitgebreide literatuuronderzoek van Goetry, Nossent en Van Hecke (2006), die een aantal succesvolle studies beschrijven naar (onder andere) het aanleren van metacognitieve strategieën, strategieën voor zelfregulatie en strategieën voor het lezen van teksten. Ook het onderzoek naar de effecten van compenserende middelen is relatief beperkt. Wel zijn er overzichten van compenserende dyslexiesoftware (bijvoorbeeld: Callebaut, 2006; of: www.lexima.nl) en doen tijdschriften als Remediaal en Balans Belang regelmatig verslag van nieuwe ontwikkelingen en bevindingen. Een voorbeeld van het succesvol gebruik van een procedure met een regelkaart is te vinden bij Ruijssenaars, Claes en De Caluwe (1992). C.
Attitude en beleving: vergroten van de motivatie om zelf effectief en efficiënt te kunnen leren en problemen op te lossen De attitude en beleving van kinderen met dyslexie ten aanzien van hun probleem en hun eigen rol daarin zijn veelal negatief gekleurd. Ze hebben doorgaans een geringer besef van en inzicht in de mogelijkheden om zelf effectief en efficiënt te kunnen leren en problemen op te lossen (Wong, 1996). Onderzoek laat zien dat ze, onder andere, minder goed met stressoren kunnen omgaan, minder accuraat inschatten wanneer ze hulp nodig hebben en meer vermijdingsgedrag vertonen (Minnaert & Vermunt, 2006). Falen leidt tot afweerreacties en beïnvloedt de manier waarop ze doelen formuleren en willen nastreven. Leerlingen met een negatief ervaringsverleden wenden zich vaker af van het leren om het zelfbeeld intact te houden (Minnaert, 2002). In de praktijk interpreteren we dit als een laag probleembewustzijn en een tekort aan motivatie.
De (extra) aandacht in de behandeling voor de affectieve kant van het leren wordt algemeen belangrijk gevonden (Loykens, 2004; Minnaert, 2005). Positieve ervaringen met het leren van iets nieuws (ook wel benoemd als: de zone van de naaste ontwikkeling) vergroten het zelfvertrouwen en de motivatie om de eigen leerdoelen te willen bereiken. Empirische steun daarvoor is mede gebaseerd op werkzaam gebleken behandelcomponenten ongeacht de soort behandeling en doelgroep (zie paragraaf 2.2.). Voor het vergroten van de behandelmotivatie biedt het eerder besproken model van Prochaska en DiClemente (1984) en daarop geënt effectonderzoek aanknopingspunten (zie bv. Van Binsbergen e.a. 2004). 3.2 Instructieprincipes en fasering in leerprocessen We hebben gewezen op de individuele verschillen in de dynamiek van het ontstaan van problemen en in de verschijningsvorm ervan. Ze zijn eerder regel dan uitzondering en vragen in de behandeling speciale aandacht. Individuele leerprocessen zijn met instructieprincipes uit te lokken. Instructieprincipes zeggen iets over het kiezen en handelen van degene die instructie geeft en het leerproces beïnvloedt. In de literatuur zijn bij verschillende auteurs instructieprincipes te vinden (zie bijvoorbeeld: Van der Leij, 2003). Voorbeelden zijn: het bieden van een oriëntatie op het belang van wat moet worden geleerd en het zorgen voor frequente oefening. De behandelaar combineert het toepassen van instructieprincipes met de volgorde in taakinhoud (bijvoorbeeld: losse grafemen, grafeemclusters, korte regelmatig geschreven woorden, regelmatig geschreven lange woorden, onregelmatig geschreven woorden, …; of: luisterwoorden, regelwoorden, …; of: korte klinker, lange klinker, doffe klinker, bijzondere klinker, …). Op de leerstofopbouw gaan we in dit verband niet nader in, hoe belangrijk deze ook is. Er bestaan in de praktijk verschillende voorbeelden, opgenomen in methodes en in de eerder genoemde protocollen van het Expertisecentrum Nederlands, of ontwikkeld naar analogie van het hier beschreven protocol (OCR & OPM, in voorbereiding). Ze bieden een kader waarbinnen keuzes gemaakt worden, afgestemd op de kennis en kennishiaten van het individu. We beperken ons hier tot een samenvattende weergave van de belangrijkste instructieprincipes en de daaruit voortvloeiende veranderingen in leerresultaten. Instructieprincipes De instructieprincipes in de op automatisering gerichte dyslexiebehandeling hebben tot doel om het (verstoorde) leerproces te optimaliseren of een tekort aan kennis en vaardigheid te herstellen. Wanneer dit onvoldoende haalbaar blijkt, kan voor het aanleren van extra compensaties worden gekozen. Met ‘extra’ bedoelen we dat het benutten van compensaties over het algemeen al eerder in de behandeling een rol speelt, aangezien ze inherent zijn aan elk individuele leerproces. In Figuur 2 geven we een overzicht van de instructieprincipes die door verschillende auteurs worden beschreven (bijvoorbeeld: Ghesquière e.a., 1996; Van der Leij, 1993, 2003) en die in empirisch onderzoek worden toegepast in de aanbieding van experimentele condities (vgl. Elshoff, 2001). De principes geven aan wat de behandelaar (!) moet doen. A Optimaliseren van een verstoord leerproces of herstellen van een tekort aan kennis/vaardigheid, met
automatisering als uiteindelijk doel. 1. Isoleren en afbakenen van een leerinhoud (onder andere op basis van de leerstof- of taakanalyse) 1.1 Oriënteren op: taak, inhoud en de eigen inbreng. Eventueel voordoen en bieden van een model (voordoen, samen doen, nadoen) 1.2 Bieden van voldoende oefening en herhaling 1.3 Verkorten van procedures door tussenstappen geleidelijk niet te laten uitvoeren of door ze efficiënter te maken 1.4 Leren zelf te controleren: tussentijds en achteraf 1.5 Versnellen door het reduceren van de stimulus- of responstijd 1.6 Leren onderkennen op welke momenten de kennis of vaardigheid van toepassing is 2. Integreren door een koppeling te (laten) maken met de bestaande kennis/vaardigheid 3. Generaliseren door nieuwe taken/situaties aan te bieden en zelf verbanden te laten zoeken 4. Consolideren door het bewust laten benutten van de sterke/zwakke punten en compensaties B Compenseren van onvoldoende geautomatiseerde kennis/vaardigheid door 'middelen' aan te bieden - of actief zelf te laten zoeken - die de uitvoering van een taak toch mogelijk maken. Figuur 2 Overzicht van de belangrijkste instructieprincipes die door de behandelaar kunnen worden gemanipuleerd
Fasering in leerprocessen De instructieprincipes lokken leerprocessen uit, die we uit veranderingen in het gedrag kunnen afleiden. Over het algemeen gaat het om de volgende typen veranderingen: - van weinig naar veel kennis en vaardigheden; - van veel fouten naar foutloos; - van een trage naar een vlotte toegankelijkheid van nieuwe kennis; - van een trage naar een vlotte uitvoering van een nieuwe vaardigheid; - van herkennend (‘passief’) naar zelf uitvoerend (‘actief’); - van stap voor stap naar direct; - van hardop naar mentaal; - van geïsoleerd naar geïntegreerd in wat al eerder geleerd is; - van situatiegebonden naar inzetbaar in andere situaties; - van extern ondersteund naar intern gestuurd; - van extrinsiek uitgelokt naar intrinsiek gemotiveerd; - van weinig naar veel reflectie op het eigen leerproces; - van extern gecontroleerd naar zelfcontrolerend. In het meest ideale geval wordt veel nieuws geleerd, is het geleerde vlot en foutloos direct beschikbaar in verschillende situaties, is het inpasbaar in het al bestaande ‘repertoire’, gebaseerd op intrinsieke motivatie, gepaard gaand aan zelfsturing en aan reflectie op de eigen mogelijkheden en beperkingen en op de inzet van compensaties.
4
Basisstructuur van het protocol
We hebben in het voorgaande de belangrijkste ingrediënten beschreven voor het protocol, waarvan we in Figuur 3 de basisstructuur afbeelden (zie Bijlage 1 voor het uitgebreidere stroomdiagram). Na de diagnostische onderkenning van het probleem, de indicatie voor de daarbij best passende aanpak en de overeenstemming met de cliënt over het advies worden vijf fasen onderscheiden. Aan de benaming van de fasen 1 en 5 is te zien dat de aan Prochaska en DiClemente (1984) ontleende stadia in behandelmotivatie altijd in het protocol worden opgenomen. Afhankelijk van de noodzaak kan de motivatieontwikkeling in de fasen 2 t/m 4 meer gedetailleerd worden uitgewerkt. In het protocol gaat het vanaf fase 2 om een vooraf bepaalde leerinhoud (‘isoleren’). Deze kan smal gedefinieerd zijn (bijvoorbeeld: ‘het foutloos schrijven van de f, v, s en z in eenlettergrepige woorden’) of breder (bijvoorbeeld: ‘het vlot en accuraat lezen van klankzuivere woorden’), afhankelijk van het op te lossen deelprobleem, maar altijd in termen van waarneembaar gedrag en toetsbaar aan de hand van het gestelde criterium. De in paragraaf 3.2 beschreven typen veranderingen (zoals in: fouten, toegankelijkheid, vlotheid, et cetera) vormen de leidraad voor het opstellen van (tussen-)doelen, gekoppeld aan de door de behandelaar in te zetten instructieprincipes. Fase 3 is gericht op het laten ontdekken van de relatie tussen het nieuw geleerde en wat al gekend is (‘integreren’), om dit vervolgens in fase 4 breder te laten inzetten (‘generaliseren’), waarna het uiteindelijk in fase 5 deel uit gaat maken van het eigen repertoire (‘consolideren’) dat in het dagelijks functioneren nodig is. Compensaties kunnen aanvullen of vervangen wat problematisch blijft. Als onderdeel van het eigen repertoire vindt buiten de behandeling voortdurend herhaling en verdere oefening plaats (gesymboliseerd door de gestippelde pijl onderaan in Figuur 3). Voor nieuwe leerinhouden wordt het protocol gedeeltelijk nogmaals doorlopen (aangegeven met de teruggaande pijl rechts in de Figuur 3).
Fase 0: onderkenning en indicatie voor de best passende aanpak
Fase 1: bewustwording en motivering voor gedragsverandering
Fase 2: isoleren van wat wordt aangeleerd behalen doel: > 80% ( eventueel na verlengen) of compenseren Fase 3: integreren van kennis
behalen doel: > 80% ( eventueel na verlengen) of compenseren Fase 4: generaliseren van kennis naar nieuwe taken / situaties
behalen doel: > 80% ( eventueel na verlengen) of compenseren Fase 5: consolideren en afstemmen op de dagelijkse context
Figuur 3 Basisstructuur van het behandelprotol
5
Competenties van gebruikers en richtlijnen
Het stroomdiagram van het protocol zoals weergegeven in Bijlage 1 stelt eisen aan de gebruiker. In de inleiding is aangegeven dat uitgegaan wordt van deskundigheid op basis van een postacademische opleiding op het domein van de (ernstige) leerproblemen. De Stichting Dyslexie Nederland (2008) formuleert een drietal richtlijnen, die we hier overnemen. - De eerste richtlijn is het gebruik maken van empirische inhoudelijke kennis (over onder andere: classificaties, verklarende condities, indicaties, belemmerende en faciliterende factoren, behandelingseffecten), alsmede het gebruik van navolgbare en consistente beslisprocedures.
-
-
6
De tweede richtlijn is dat de behandelaar bij het hanteren van een protocol steeds óók uitgaat van het individuele kind in zijn leer- en leefomgeving, dat wil zeggen in samenspraak met de ouders en de school. Omgevingscondities en kindgebonden factoren zijn met elkaar verweven en beïnvloeden elkaar voortdurend in een transactioneel ontwikkelingsproces (Pennington, 2002). De rol van de omgeving is prominent en is essentieel in de behandeling. Een derde richtlijn voor behandelaars is een goede oriëntatie op het uiteindelijke doel van de behandeling en op de planmatige weg daar naartoe. Verwachtingen voor de nabije toekomst
Inzichtelijk en transparant werken volgens protocol zal de gangbare behandelpraktijk worden. Het vastleggen van te nemen beslissingen is niet identiek aan het voorschrijven van gesloten keuzes, maar gaat uit van gefundeerde besluitvorming aan de hand van criteria waaraan zo goed mogelijk moet worden voldaan. Het doel van protocolleren is het optimaliseren van het proces van besluitvorming door het tegengaan van fouten en het vergroten van de kans op effectiviteit. Een protocol is een hulpmiddel, af te stemmen op individuele kenmerken van de casus. In de keuzes van de behandelaar komt een integratie tot stand tussen de beschikbare beste empirische evidentie, de klinische expertise van de professional, en de belangen en waarden van de cliënt. We verwachten dat behandelaars hun interventies zullen documenteren en daarover verslag zullen doen in wetenschappelijke media, zowel aan de hand van individuele casuïstiek als geaggregeerd over gelijkaardige gevallen. Het is eveneens te verwachten dat voor ons taalgebied werk gemaakt wordt van een actueel gehouden overzicht van empirisch onderbouwde succesvolle typen behandelingen of modules voor de aanpak van deelproblemen. Een onderdeel daarvan is een groeiend kennisbestand van aangetoonde factoren die de effectiviteit van interventies verhogen. Hierbij gaat het óók om de invulling van de therapeutische relatie en het inzetten van motiverende technieken, alsook om de bijdrage van samenwerking met de directe opvoeders (thuis en op school). We gaan er bovendien van uit dat een toenemende duidelijkheid in het veld over wat gerekend kan worden tot ‘goede’ hulpverlening zal bijdragen aan een meer vanzelfsprekende en vroegtijdige inzet van deskundigheid. In opleidingen, maar ook binnen het onderwijs, zal deze gerichter worden uitgebouwd.
Literatuur APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-Based Practice in Psychology. American Psychologist, 61, 4, 271-285. Blomert, L. (2005). Dyslexie in Nederland. Theorie, praktijk en beleid. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Blomert, L. (2006). Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. Diemen: CvZ. Braet, C., & Bögels, S. (Red.) (2008). Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten. Amsterdam: Boom. Callebaut, D. (2006). Compenserende dyslexiesoftware op school. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 45, 354-365. Creemers, B.P.M. (1991). Effectieve instructie. Een empirische bijdrage aan de verbetering van het onderwijs in de klas. Den Haag: Instituut voor onderzoek van het Onderwijs. College voor Zorgverzekeringen (CvZ) (2007). Verslaglegging Protocol Dyslexie. Diemen: CvZ. De Bruyn, E.E.J., Ruijssenaars, A.J.J.M., Pameijer, N.K., & Van Aarle, E.J.M. (2003). De diagnostische cyclus. Een praktijkleer. Leuven/Leusden: Acco. Dumont, J.J. (1985). Leerstoornissen 2. Diagnostiek en behandeling. Rotterdam: Lemniscaat. Dumont, J.J., Oud, J.H.L.,Van Mameren-Schoehuizen, G.M.M., Jacobs, M.J.M., Van Herpen, M.J., & Van den Bekerom, F.L.M. (1987). De effectiviteit van dyslexiebehandeling. In: J.Hamers, & A.van der Leij (Red.), Dyslexie ‘87 (pp.131154). Lisse: Swets&Zeitlinger. Dumont,J.J., Oud, J.H.L., Van Mameren-Schoehuizen, G.M.M., Jacobs, M.J.M., Van Herpen, M.J., & Van den Bekerom, F.L.M. (1989). De effectiviteit van dyslexiebehandeling II. In: A.J.J.M.Ruijssenaars &J.Hamers (Red.), Dyslexie. Ernstige lees- en spellingproblemen (pp.129-142). Leuven/Amersfoort: Acco. Elshoff, C.Th. G. (2001). Effectstudies en het optimaliseren van individuele behandeling. Literatuuronderzoek en oordelen van experts in de praktijk. Leiden: Universiteit Leiden (doctoraalscriptie Leerproblemen). Gezondheidsraad. Commissie Dyslexie (1995). Dyslexie Afbakening en behandeling. Den Haag: Gezondheidsraad; publicatie nr. 1995/15. Ghesquière, P., Ruijssenaars, A., Grietens, H., & Luyckx, E. (1996). Een orthodidactische aanpak van rekenproblemen bij rekenzwakke leerlingen in het regulier basisonderwijs. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 35, 243-259. Goetry, V., Nossent, C., & Van Hecke P. (2006). Taalontwikkelings- en leerstoornissen. Een literatuuronderzoek in opdracht van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. (http://www.riziv.fgov.be/care/nl/revalidatie/generalinformation/studies/ study_ language_learning/pdf/study.pdf) Harder, A.T., Knorth, E.J., & Zandberg, T. (2006). Residentiële jeugdzorg in beeld. Een overzichtsstudie naar de doelgroep, werkwijzen en uitkomsten. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Henneman, K., Kleijnen, R., & Smits, A. (2004). Protocol Dyslexie Voortgezet Onderwijs. Deel 1 en 2. ’s-Hertogenbosch: KPC Groep/ Nijmegen: Expertisecentrum Nederlands/ Tilburg: Werkverband Opleidingen Speciaal Onderwijs.
Loykens, E. (2004). In: K.P. van den Bos & L. Verhoeven (Red.), Leven met dyslexie (pp. 157-169). Apeldoorn: Garant. Minnaert, A. (2002). Metacognitie en leerproblemen. In: A.J.J.M. Ruijssenaars & P. Ghesquière (Red.), Dyslexie en dyscalculie: ernstige problemen in het leren lezen en rekenen. Recente ontwikkelingen in onderkenning en aanpak (pp. 99-112). Leuven/Leusden: Acco. Minnaert, A.E.M.G. (2005). Maakt het verschil? Over onderwijskundige en orthopedagogische zorg voor leerlingen in het onderwijs. In: E.J. Knorth, A.E.M.G. Minnaert & A.J.J.M. Ruijssenaars (Red.), Verschillen onderscheiden. Orthopedagogische hulpverlening en begeleiding bij problematische opvoedings- en onderwijsleersituaties (pp. 43-62). Utrecht: Agiel. Minnaert, A., & Vermunt, J.D. (2006). 25 jaar Onderwijspsychologie in Nederland en Vlaanderen in de periode 1980 tot 2005: trends, pendels en grensverleggers. Pedagogische Studien, 83, 260-277. OCR & OPM (in voorbereiding). Spelling: instructieprincipes en leren (voorlopige werktitel). Leuven: Acco. Pennington, B.F. (2002). The development of psychopathology. Nature and nurture. New York: The Guilford Press. Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1984). The Transtheoretical Approach. Crossing Traditional Boundaries of Therapy. Homewozod (Ill.): Dow Jones Irwin. Ruijssenaars, A.J.J.M. (1995). Behandeling in de orthopedagogiek: kiezen en delen. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 34, 163-178. Ruijssenaars, A.J.J.M. (2008). Leerproblemen en leerstoornissen: remedial teaching en behandeling. Hulpschema’s voor opleiding en praktijk (3e aangepaste druk). Rotterdam: Lemniscaat. Ruijssenaars, A.J.J.M., Claes, E., & De Caluwe, M. (1992). Lees- en spellingproblemen in de overgang van basisonderwijs naar secundair onderwijs. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 31, 354-370. Ruijssenaars, A.J.J.M., Hoedjes, C.C.M., Vanneste, N., & Volckaert, A. (2003). Individuele behandeling van zeer hardnekkige leerstoornissen. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 42, 23-36. Ruijssenaars, A.J.J.M., Minnaert, A.E.M.G., & Ghesquière, P. (2008). Leerproblemen en leerstoornissen. In: P. Prins & C. Braet (Red.), Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp. 403-425). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.Standaert, R., & Troch, F. (1994). Leren en onderwijzen. Leuven/Amersfoort: Acco. Stanovich, K.E. (2000). Progress in Understanding Reading: Scientific foundations and new frontiers. New York: Guilford Press. Snowling, M. (2000). Dyslexia (2nd Ed.). Oxford, UK: Blackwell Publishers Stichting Dyslexie Nederland (2000). Classificatie, diagnose en dyslexieverklaring. Bilthoven: Balans. Stichting Dyslexie Nederland (2003). Diagnose van dyslexie. Bilthoven: Balans. Stichting Dyslexie Nederland (2004). Diagnose van dyslexie. Derde herziene versie. Bilthoven: Balans. Stichting Dyslexie Nederland (2008). Definitie, diagnostiek, behandeling. Bilthoven: Balans.
Van Binsbergen, M.H., Knorth, E.J., Klomp, M., Ruijssenaars, A.J.J.M., & Meulman, J.J. (2004). Motivatie voor behandeling in justitiële jeugdinrichtingen. In: A. Vyt, M.A.G. van Aken, J.D. Bosch, R.J. van der Gaag & A.J.J.M.Ruijssenaars, (Red.). Jaarboek Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 6: 2004-2005 (p.35-61). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Van den Broeck, W. (2002). Dyslexie: naar een wetenschappelijk verantwoorde definitie. In: A.J.J.M. Ruijssenaars & P. Ghesquière (Red.), Dyslexie en dyscalculie: ernstige problemen in het leren lezen en rekenen (pp.13-22). Leuven: Acco. Van der Laan, P.H. (2001). Politiële en justitiële interventies bij gewelddadige en ernstig delinquente jeugdigen. In: R.N. Loeber, W. Slot & J.A. Sergeant (Red.), Ernstige en gewelddadige jeugddelinquentie: Omvang oorzaken en interventie (pp. 319-344). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Van der Leij, A. (1993). Leesproblemen. Beschrijving, verklaring en aanpak. Rotterdam: Lemniscaat. Van der Leij, A. (2003). Leesproblemen en dyslexie. Beschrijving, verklaring en aanpak. Rotterdam:Lemniscaat. Van der Leij, A. (2006). Dyslexie: vergelijking van behandelingsstudies. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 45, 313-338. Van Geffen, E.C., Berends, M., & Franssens, J. (2008). Effectonderzoek naar de Fonologische en leerpsychologische methode® voor behandeling van dyslexie. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 47, 365-375. Van Vlierberghe, L., Hamers, P., & Braet, C. (2008). Handelingsgerichte diagnostiek. In: C. Braet & S. Bögels (Red.). Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 27-48). Amsterdam: Boom. Van Yperen, T.A. (2004). Praktijkontwikkeling, onderzoek en beleid: instrumenten voor een effectievere jeugdzorg. Kind en Adolesecnt, 25, 4017. Van Yperen, T.A., Booy, Y. & Van der Veldt, M.C. (2003). Vraaggerichte hulp, motivatie en effectiviteit in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW Uitgeverij. Verhaeghe, J.W. (1992). Liever lui dan dom: de invloed van de aard van de feedback over leerprestaties op de leermotivatie van kinderen. In: A.J.J.M. Ruijssenaars & J.H.M. Hamers (Red.), Emotionele problemen. Praktijk, theorie en onderzoek (pp. 69-90). Leuven/Amersfoort: Acco. Wentink, H., & Verhoeven, L. (2003). Protocol Leesproblemen en Dyslexie. Nijmegen: Expertisecentrum Nederlands. Wentink, H., & Verhoeven, L. (2004). Protocol Leesproblemen en Dyslexie voor groep 5-8. Nijmegen: Expertisecentrum Nederlands. Wentink, H., Verhoeven, L., & Van Druenen, M. (2008). Protocol Leesproblemen en Dyslexie voor groep 1 en 2. Nijmegen: Expertisecentrum Nederlands. Wong, B.Y.L. (1996). The ABCs of learning disabilities. San Diego, CA: Academic Press. Wouters, E., & Wentink, H. (2005). Protocol Leesproblemen en Dyslexie voor het Speciaal Basisonderwijs. Nijmegen: Expertisecentrum Nederlands.
Adres van de auteurs A.J.J.M. Ruijssenaars (Orthopedagogiek Groningen):
[email protected] G. W. Bron, Orthopedagogen Psychologen Praktijk Utrecht (OPPU):
[email protected] E.H.M. Loykens, Molendrift Groningen:
[email protected] G.M.M. van Mameren-Schoehuizen, OPM Nijmegen:
[email protected]
Bijlage
1
Het protocol als stroomdiagram
Fase 0: Diagnose dyslexie (onderkenning, verklaring) Indicatie voor behandeling Aanknopingspunten voor de behandeling binnen de volgende drie terreinen: 1. automatisering van kennis en procedure 2. compensaties 3. attitude/ beleving
Fase 1. Bewustwording en in kaart brengen van het eigen problemen; concreet beeld van eigen functioneren en zwakke plekken daarin en motivering voor gedragsverandering.
Fase 2. Isoleren: aanleren van kennis en procedures / compensaties / attitude in eenvoudige taken. Inhoud en wijze van aanbieden is gebaseerd op leerstof- / taakanalyse en verkennende behandelingsanalyse.
2de cyclus - verlengen - aanpassen
O.b.v. evaluatie keuze voor ander terrein (compensaties / attitude) Ja
Doel behaald > 80%
Doel beperkt behaald Nee
Nee
50% - 80%
< 50% behaald of in 2de cyclus 50%-80%
Ja
Fase 3. Integreren van kennis in meer complexe taken door koppeling te maken met bestaande voorkennis, compensaties of attitude.
Doel behaald > 80%
2de cyclus - verlengen - aanpassen
Doel beperkt behaald Nee
Nee
50% - 80%
O.b.v. evaluatie keuze voor ander terrein (compensaties / attitude) < 50% behaald of in 2de cyclus 50%-80%
Ja
Fase 4. Generaliseren van kennis naar nieuwe taken / situaties 2de cyclus - verlengen - aanpassen Doel behaald
Doel beperkt behaald
> 80%
50% - 80%
O.b.v. evaluatie keuze voor ander terrein (compensaties / attitude) < 50% behaald of in 2de cyclus 50%-80%
Nee
Nee
