Protocol adem- en ontspanningtherapie Beroepsopdracht studiejaar 2007
Leden beroepsopdracht: Pien Bour, studente fysiotherapie, Lianne Hogeterp, studente fysiotherapie, Roos Kok, studente fysiotherapie, Wineke Snel, studente fysiotherapie.
1
Protocol Adem- en ontspanningstherapie E.E. Bour, L.C. Hogeterp, R.L. Kok, W.N. Snel
Inhoudsopgave Inleiding ............................................................................................................................. 3 Afbakening patiëntengroepen ......................................................................................... 3 Omvang van het probleem .............................................................................................. 3 Doel van het protocol...................................................................................................... 3 Diagnostisch proces........................................................................................................... 4 Verwijzing/aanmelding................................................................................................... 4 Anamnese........................................................................................................................ 4 Onderzoek ....................................................................................................................... 5 Analyse ........................................................................................................................... 6 Behandelplan................................................................................................................... 6 Therapeutisch proces........................................................................................................ 7 Aandachtspunten............................................................................................................. 7 Verschillende vormen van AOT ..................................................................................... 8 Progressieve ontspanningstherapie ............................................................................. 8 Autogene ontspanningstherapie .................................................................................. 9 Ademtherapie ............................................................................................................ 10 Afsluiting en evaluatie .................................................................................................. 10 Lijst van afkortingen en verklarende woordenlijst ..................................................... 11 Verantwoording en toelichting ...................................................................................... 12 Stroomdiagram.............................................................................................................. 12 Afbakening patiënten groepen ...................................................................................... 12 Diagnostisch proces ...................................................................................................... 12 Anamnese.................................................................................................................. 12 Directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) .......................................................... 12 Onderzoek ................................................................................................................. 13 Analyse ..................................................................................................................... 14 Behandelplan............................................................................................................. 15 Therapeutisch proces .................................................................................................... 15 Keuze interventie ...................................................................................................... 15 Voorbereiding op ontspanningtherapie..................................................................... 18 Gesprekstechnieken .................................................................................................. 18 Therapietrouw ........................................................................................................... 18 Voorlichting patiënt .................................................................................................. 20 Praktijkvoorbeelden van AOT .................................................................................. 24 Literatuurlijst.................................................................................................................. 33 Meetinstrumenten ........................................................................................................... 37
2
Inleiding Dit protocol omvat het diagnostische en therapeutische proces bij patiënten die in aanmerking komen voor adem- en ontspanningstherapie (AOT). In de verantwoording worden de in het protocol gemaakte keuzes uiteengezet. Het protocol is gebaseerd op het literatuuronderzoek die de auteurs hebben uitgevoerd. (Bour et al, 2007). De gebruikte afkortingen en enkele begrippen worden verklaard in de ‘Lijst van afkortingen en verklarende woordenlijst’. Afbakening patiëntengroepen Dit protocol is gericht op de behandeling van patiënten die in aanmerking komen voor adem- en ontspanningstherapie. Omdat deze patiënten uit een grote groep bestaat, heeft de werkgroep ervoor gekozen deze patiëntengroep in te delen in vier subgroepen. Ook is er een duidelijke afbakening gemaakt door in- en exclusie criteria voor de patiëntengroep op te stellen. Van Dixhoorn hanteert een methode waarin vier categorieën van gezondheidsproblemen voorkomen waarbij AOT geïndiceerd kan zijn. In dit protocol worden de patiënten in dezelfde vier groepen ingedeeld: spanningsgerelateerde problemen, psychische problemen, functionele problemen van houding, adem, stem en beweging en spanningsproblemen met specifieke somatische oorzaak. In de ‘lijst van afkortingen en verklarende woordenlijst’ is te lezen welke soorten aandoeningen onder elke groep valt. Dit protocol is niet toepasbaar bij kinderen (0 tot 18 jaar) of bij volwassen met een verstandelijke handicap. Ook zal het niet voor alle patiënten met een lichamelijke handicap toepasbaar zijn. Het is aan de therapeut zelf om te beoordelen of de patiënt lichamelijk en geestelijk in staat is de ontspanningstherapie te doen. Omvang van het probleem In de laatste jaren richt de gezondheidszorg zich steeds meer op de patiënt in zijn geheel. Wat betreft fysiotherapie vindt er een verschuiving plaats van het werken op voornamelijk stoornis niveau, naar het werken volgens het meerdimensionaal belastingen belastbaarheidsmodel (MDBB-model). Hierdoor komt de relatie tussen het psychisch functioneren en het hebben of herstellen van lichamelijke klachten meer en meer naar voren. Bij een groot scala van gezondheidsproblemen speelt deze relatie een belangrijke rol. Ook bij patiënten die in aanmerking komen voor AOT is het van belang dat de patiënt in zijn geheel wordt gezien. Deze patiënten worden veelvuldig gezien in de particuliere praktijk, vandaar dat er vraag is naar een protocol op dit gebied. Doel van het protocol Het doel van dit protocol is om een overzichtelijk beeld te geven, welke adem- en/of ontspanningstherapie het meest effectief is bij verschillende patiëntengroepen die binnen de indeling van J. van Dixhoorn vallen. Dit moet toepasbaar zijn in de particuliere fysiotherapie praktijk en de adem- en ontspanningstherapieën zijn bedoeld voor individuele fysiotherapie.
3
Diagnostisch proces In het diagnostisch proces wordt er een leidraad gegeven, waarmee de therapeut kan zien of de patiënt in aanmerking komt voor AOT. Verder heeft het diagnostisch proces als doel de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van de klachten te inventariseren. Verwijzing/aanmelding Behandeling volgens dit protocol veronderstelt verwijzing door een huisarts of een medisch specialist. Belangrijke verwijsgegevens zijn: de hulpvraag van de patiënt, de verwijsreden, het beloop van het functioneren (activiteiten en participatie) en gegevens met betrekking tot aanvullend onderzoek en prognose. De fysiotherapeut neemt contact op met de verwijzer wanneer de verwijsbrief onvoldoende gegevens bevat. Ook kunnen de patiënten op eigen initiatief komen, Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) (zie verantwoording DTF). Anamnese Aandachtspunten in de anamnese zijn geformuleerd in tabel 1. Ook wordt gevraagd naar de mate van therapietrouw (verantwoording, tabel 2). Om de patiënt in te kunnen delen in één van de vier categorieën van gezondheidsproblemen volgens J. van Dixhoorn (verklarende woordenlijst) adviseert de werkgroep gebruik te maken van één of meer van de volgende meetinstrumenten: ‘4-DKL lijst’,‘vegetatieve klachtenlijst’en/of ‘Hyperventilatie Nijmeegse vragenlijst’. Hiermee kun je ook het functioneren in kaart brengen en de patiënt evalueren. Verder kan vanuit de (fysiotherapeutische) diagnose de patiënt ingedeeld worden in een patiëntengroep met behulp van het stroomdiagram therapeutisch proces. Tijdens de anamnese wordt ook gekeken naar aanwijzingen voor afwijkend beloop. Deze aanwijzingen kunnen zijn: • de klachten blijven gelijk of nemen toe; • het aantal rustmomenten op een dag neemt toe; • het gebruik van analgetica houdt aan of neemt toe; • activiteiten en/of participatie worden helemaal niet hervat; • patiënt vraagt nadrukkelijk om medisch-specialistisch onderzoek en behandeling.
4
Tabel 1. Aandachtspunten in de anamnese • Vaststellen hulpvraag / inventarisatie klachten • Vaststellen begin van de klachten: - situatie voor begin (niveau van activiteiten, mate van participatie) - ontstaanswijze van de klachten • Inventarisatie beloop in de tijd: - status preasens: ernst en soort klachten (stoornissen, beperkingen, participatieproblemen) - beloop klachten (normaal of afwijkend) - eerdere diagnostiek en behandeling en resultaat hiervan - eerder verkregen informatie (welke informatie, door wie gegeven) • Wijze van omgaan met klachten: - welke betekenis kent de patiënt toe aan zijn klachten - heeft de patiënt een gevoel van controle over de klachten • Inventarisatie kwaliteit van leven • Inventarisatie van belasting en belastbaarheid; welke oorzakelijke en belemmerende factoren beïnvloeden het beloop van de klachten? • Wat is de informatiebehoefte van de patiënt? • Overige gegevens: - nevenaandoeningen - huidige behandeling: medicijnen / andere behandeling / adviezen / hulpmiddelen - sociale anamnese (met betrekking tot werk) Onderzoek In het onderzoek wordt gekeken naar stoornissen in functies en beperkingen in vaardigheden en ADL van de patiënt. Wat betreft het onderzoek of de patiënt adem en/of ontspanningstherapie nodig heeft, zijn er twee strategieën te gebruiken. Ze kunnen beide toegepast worden. De tweede strategie komt in een later stadium, dit is een vorm van onderzoekend behandelen. Eerste strategie Bij deze strategie zijn er klachten die samenhangen met spanning of andere stressoren, of er is geen medische of psychische oorzaak te vinden. Als dit het geval is, dan moet er een heel zorgvuldige anamnese en onderzoek afgenomen worden, eventueel met een specialistisch onderzoek aangevuld om afwijkingen uit te sluiten. Als begeleider ga je er vanuit dat de spanningen een oorzaak zijn van de klachten en dat ontspanningstherapie zal helpen. Deze strategie is gangbaar, maar heeft enkele nadelen. Deze staan beschreven in de verantwoording.
5
Tweede strategie Bij de tweede strategie wordt er niet vanuit gegaan dàt een klacht spanningsgebonden is, maar is de centrale vraag in de therapie te achterhalen in hoeverre spanning een oorzaak is van klachten. Als de persoon te motiveren is voor een proefbehandeling van een klein aantal bijeenkomsten (individueel circa vier keren, groepsgewijs circa 6-8 keren) om uit te zoeken òf ontspanning mogelijk is en enig effect heeft. Daarna volgt de beslissing of er voldoende respons is om de behandeling voort te zetten, dan wel te stoppen, een andere therapie of nader onderzoek te adviseren. Analyse Bij de analyse dienen de volgende vragen te worden beantwoord: • Welke beperkingen en stoornissen hangen samen met de participatieproblemen van de patiënt? • Is de (lokale en algemene) belasting afgestemd op de (lokale en algemene) belastbaarheid? • Is er sprake van een normaal of afwijkend beloop? Bij een afwijkend beloop: • Zijn er aanwijzingen voor de aanwezigheid van (biopsychosociale) factoren die de klachten in stand houden of verergeren? • Zijn de ongunstige (belemmerende) factoren en de relevante stoornissen, beperkingen en participatieproblemen door fysiotherapie te beïnvloeden? Aan het eind van het diagnostisch proces dient de fysiotherapeut de volgende vragen te beantwoorden: • Is er een indicatie voor fysiotherapie? • Past de individuele patiënt binnen het protocol/ zijn de klachten spanningsgerelateerd? Na positieve beantwoording van de laatste twee vragen wordt in overleg met de patiënt het behandelplan met de individuele behandeldoelen opgesteld. De fysiotherapeut neemt contact op met de verwijzer als hij van mening is dat de ongunstige (belemmerende) factoren niet (alleen) door fysiotherapie zijn te beïnvloeden. Behandelplan Het einddoel is de terugkeer van de patiënt naar een volledig (of gewenst) niveau van activiteiten en participatie en het voorkomen van chronische klachten en recidieven. Hierbij moet gekeken worden naar de hulpvraag van de patiënt. De fysiotherapeut hanteert een activerend beleid en betrekt de patiënt actief in het opstellen van het behandelplan en bij de opzet en de uitvoering van de behandeling.
6
Therapeutisch proces In het therapeutisch proces worden aandachtspunten voor het geven van AOT beschreven. Daarna volgt een korte beschrijving hoe de interventies gegeven kunnen worden. Deze worden per ontspanningstherapie apart beschreven. In de toelichting en verantwoording wordt verder op deze interventies ingegaan met enkele praktijkvoorbeelden. Veel van deze informatie komt uit de studiehandleiding van de Hogeschool van Amsterdam: Integratie fysiotherapie FLP-9 Psychosomatiek (Boersma R, Simons J, Vlies R van der, 2005-2006)
Aandachtspunten Voordat je begint aan de adem- en ontspanningstherapie, denk aan: - Storende stimuli worden zoveel mogelijk uit de omgeving verwijderd (geluidsarm, licht gedempt) - Ontspannen lichaamshouding van de patiënt - Patiënt draagt gemakkelijke kleding - Patiënt doet contactlenzen uit/ bril af
Aandachtspunten/ voorwaarden voor het geven van AOT, denk aan: - Bevorder therapietrouw (zie tabel 2) - Rapport (creëer “wij gevoel”) - Voorlichting (doorloop stappen: open staan, begrijpen, willen, kunnen, doen, blijven doen) - Gesprekstechnieken - verwachtingen patient - uitleg ontspanningstherapie - gesprek na AOT (open vraag, problemen bespreken) - instructies monotoom, stem laag, tempo laag
7
Verschillende vormen van AOT Progressieve ontspanningstherapie Voorlichting / Belang van de training Uitleg interventie - leren aan- en ontspannen - concentratie op sensaties - zelf oefenen - ontspannen d.m.v. aanspannen vragen? - uitleg welke spiergroepen en hoe aan te spannen Basistechniek Aan- en ontspannen van de 16 spiergroepen: - aandacht richten op spiergroep - aanspannen spiergroep - 5 à 7 seconden vasthouden - ontspannen spiergroep - aandacht blijven richten op spiergroep (30 à 40 seconden) - 2x aanspannen spiergroep - patient moet aangeven of spier ontspannen is - na de 16 spiergroepen, nagaan of ze ontspannen zijn - beëindiging (terugtellen van 4 naar 1) - gesprek achteraf - Patiënt 2x per dag zelfstandig oefenen Patiënt voldoende getraind om via aan- en ontspannen een algehele, diepere ontspanning te bereiken, dan wordt overgegaan op een oefenprogramma waarbij de tijd en inspanning van het oefenen steeds kleiner wordt. Verkorte techniek Aan- en ontspannen van 7 spiergroepen in staat algehele, diepere ontspanning te bereiken Wordt overgegaan op het aan- en ontspannen van 4 spiergroepen nadruk steeds meer op ‘mentale ontspanning’. Dan wordt overgegaan op ontspannen zonder voorafgaande spieractiviteit. Uitgaande van de laatste verkorte oefening wordt de patiënt nu gevraagd zich alleen te concentreren op de betrokken spiergroepen. Aanleren en toepassen van differentiële ontspanning in dagelijkse situaties kan beginnen zodra een patiënt in de oefening van vier spiergroepen, kan ontspannen. Als de hiertoe goed in staat is kan de therapie afgesloten worden. Het beoordelen van vooruitgang. De mate waarin het de patiënt lukt te ontspannen, zal moeten worden afgeleid aan de hand van opmerkingen van de patiënt en aan de gang van zaken tijdens de behandeling.
8
Autogene ontspanningstherapie Basistechniek De basis van de autogene training bestaat uit zes oefeningen waarbij geleerd wordt d.m.v. bewuste concentratie achtereenvolgens spieren, bloedvaten, hart, ademhaling, buikholteorganen en hoofd te ontspannen. In die basis wordt gebruik gemaakt van bepaalde voorstellingen, die passen bij parasympatische overheersing, die zijn gerelateerd aan sensaties (rust, zwaarte, warmte) of aan lichaamsdelen / organen (hart, ademhaling, plexus solaris, hoofd). Doel daarvan is niet zozeer een directe, bewuste verandering van bijvoorbeeld het hart- of ademritme, als wel het zichzelf overgeven aan dat ritme. Te volgen stappen: - Informatie verstrekking - Patiënt sluit zijn ogen en focust zich op het gevoel van zwaarte en warmte in de extremiteiten. - De concentratie wordt verplaatst naar het hartritme. - De concentratie wordt verplaatst naar het vertragen van de ademhaling. - De patiënt voelt warmte in de buik en verkoeling in het hoofd. - In de training wordt gebruik gemaakt van verschillende uitgangshoudingen - Wanneer de autogene training volledig wordt beheerst is de patiënt in staat zichzelf in een hypnotische toestand te brengen zonder hulp van buitenaf. Dit verhoogt de zelfstandigheid en zelfactiviteit van de patiënt. De patiënt kan en moet dan ook zelf de training beëindigen. - gedegen nabespreking Een patiënt wordt verondersteld na ongeveer drie maanden de gehele onderbouw met basisoefeningen te beheersen. Perfecte beheersing van de basistechniek is een voorwaarde voor beoefening van de vervolg oefeningen. Vervolg oefeningen De vervolgoefeningen zijn gericht op het "in zichzelf" kijken en het opsporen van oorzaken van een verstoring in het vegetatieve evenwicht. Doelen - Verdiepte ontspanning in korte tijd - Verhoogde zelfbeheersing, beheersing van emoties - Verandering van zintuiglijke waarnemingen - Vaatregulatie - Verbetering van het concentratievermogen - Vergroten van het zelfvertrouwen
9
Ademtherapie Bij deze therapie is niet één standaard methode zoals bij bovenstaande therapieën staat beschreven. Bij veel van de therapieën wordt de nadruk gelegd op ritmische ademhaling, buikademhaling of pursed-lip breathing. Voor uitgebreid uitleg en praktijkvoorbeelden wordt verwezen naar de volgende boeken: - Dixhoorn JJ van, ontspannings instructie: principes en oefeningen, 2e druk, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001 - Middendorf I. De adem als spiegel van jezelf, uitgeverij Ankh-Hermes bv, Deventer, ISBN 90 202 5205 4 - Herbig R. De Adem, bron van ontspanning en vitaliteit, de Toorts Haarlem, 2003 ISBN 90 6020 808 0 - Swank J. Help ik hyperventileer, drukkerij Hooiberg, Epe, 2001 Afsluiting en evaluatie Afsluiting van de therapie vindt plaats als er geen effect is na 4 behandelingen, als er zelfstandige beheersing is van de ontspanningstechnieken, als er volledig herstel is van de klachten of de hulpvraag van de patiënt bereikt is. De verwijzer of huisarts wordt eventueel tussentijds maar in ieder geval na beëindiging van de behandelepisode geïnformeerd andere onder andere de (individueel vastgestelde) behandeldoelen het behandelproces en de behandelresultaten. Hiervoor wordt verwezen naar de KNGF- Richtlijn: Informatie verstrekking huisarts. De verslaglegging geschiedt conform de KNGF- Richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging. De evaluatie kan gedaan worden aan de hand van meetbare resultaten (meetinstrumenten) of door zichtbare effecten. Er zal ook een evaluatie gesprek gehouden moeten worden met de patiënt en er moet een controle afspraak gemaakt worden.
10
Lijst van afkortingen en verklarende woordenlijst Afkorting AOT OT MDBB-model
Toelichting Adem- en ontspanningstherapie Ontspanningstherapie Meerdimensionaal belasting en belastbaarheidsmodel
Woordenlijst Toelichting Spanningsgerelateerde Klachten zonder somatische oorzaak, zoals problemen hyperventilatieklachten en gespannenheid, vermoeidheid, hoofdpijn, slaapproblemen of burn-out. Psychische problemen Zoals angst, depressie, fobieën, paniek of traumaverwerking. Functionele problemen van houding, adem, stem en beweging Spanningsproblemen met specifieke somatische oorzaak MDBB-model
Rug- en nekklachten en ademproblemen, scoliose, verbetering rompbalans, chronische pijn, RSI, whiplash of stemproblemen.
Klachten bij hart- en longpatiënten, bij mensen met neurologische of inwendige orgaan problemen. Het meerdimensionaal belasting en belastbaarheidsmodel gaat er vanuit dat problemen van het bewegend functioneren van de patiënt niet alleen somatisch zijn te verklaren, maar ook te maken hebben met cognities, emoties, gedrag en omgevingsfactoren (Hagenaars, e.a ,2003).
11
Verantwoording en toelichting Stroomdiagram Bij dit protocol is een stroomdiagram toegevoegd. Deze kaart bestaat uit een diagnostisch en therapeutisch proces. De beslismomenten staan in het oranje aangegeven. Alle gemaakte keuzes in het stroomdiagram zijn gemaakt aan de hand van een literatuuronderzoek die uitgevoerd is door de auteurs. Over deze studie is een artikel geschreven waarin onder andere uitgebreid in wordt gegaan op de methode, resultaten en discussie (Bour et al, 2007). Deze is op te vragen via de mediatheek van de Hogeschool van Amsterdam, lokatie Tafelbergweg. Afbakening patiënten groepen Voor het indelen van de patiënten is gekozen voor de methode van J. van Dixhoorn (Dixhoorn J van, 2001). Deze indeling bestaat uit vier categorieën van gezondheidsproblemen waarbij AOT geïndiceerd kan zijn. Het was voor de werkgroep een handig hulpmiddel om het zoeken naar literatuur te structureren. Bovendien kan de de fysiotherapeut zo gemakkelijk bekijken met wat voor een patiënt hij te maken heeft en welke vorm van ontspanningstherapie hier het meeste effect bij heeft. Welke patiënten onder de vier categorieën vallen, wordt toegelicht in de lijst van afkortingen en verklarende woordenlijst. Kinderen en verstandelijk gehandicapten zijn uitgesloten in dit protocol omdat deze twee groepen een andere benadering nodig hebben als het gaat om ontspanningstherapie. Ten eerste kan het zijn dat de opdrachten niet begrepen worden. Ook kunnen zij zich vaak niet lang genoeg concentreren of hebben geen goed inbeeldingsvermogen, dat voor de aanbevolen therapieën nodig is. Kinderen en verstandelijk gehandicapten kunnen het best doorverwezen worden naar een hiervoor gespecialiseerde fysiotherapeut. Diagnostisch proces Anamnese In deze toelichting worden twee aandachtspunten in de anamnese uitgewerkt. 1. Wijze van omgaan met klachten. De fysiotherapeut kan in dit kader vragen: Wat doet u zelf aan uw klachten? Denkt u dat dit effect heeft? In welke mate bent u bezorgd dat bewegen schadelijk is? Wat verwacht u van de therapie? Welke doelen (activiteitgericht) wilt u bereiken? 2. Inventarisatie status praesens. De fysiotherapeut vraagt systematisch naar verschillende functies, activiteiten en participatie. Ook inventariseert de fysiotherapeut of de eisen die de patiënt aan zichzelf stelt en die de omgeving aan een patiënt stelt in overeenstemming zijn met de belastbaarheid. Directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) In het kader van de directe toegankelijkheid tot de fysiotherapie, die met ingang van 1 januari 2006 wettelijk mogelijk is, is het screeningsproces aan het fysiotherapeutisch methodisch handelen toegevoegd. Het screeningsproces bestaat uit vier onderdelen: aanmelding, inventarisatie van de hulpvraag, screening op pluis/niet-pluis en informeren
12
en adviseren over de bevindingen van het screeningsproces. Bij screenen wordt door middel van het stellen van gerichte vragen, het afnemen van tests of door het verrichten van andere diagnostische verrichtingen binnen een beperkte tijd vastgesteld of er al dan niet sprake is van een binnen het competentiegebied van de individuele fysiotherapeut vallend patroon van tekens en symptomen. Aanmelding Indien de patiënt op eigen initiatief komt (zonder verwijzing, directe toegankelijkheid), heeft de fysiotherapeut gegevens nodig die betrekking hebben op spanningsklachten. De patiënt verstrekt deze informatie zelf. Of in enkele gevallen heeft de patiënt een ontslagbrief vanuit het ziekenhuis (wel zonder verwijzing). Indien de medische gegevens niet voldoende of onvoldoende duidelijk zijn, is het de verantwoordelijkheid van de individuele fysiotherapeut om (met toestemming van de patiënt) contact op te nemen met de huisarts of specialist om aanvullende informatie in te winnen. Inventarisatie hulpvraag Bij de inventarisatie van de hulpvraag van de patiënt is het van belang de belangrijkste klachten, het beloop van de klachten en de doelstelling voor de behandeling te achterhalen. Screening pluis/niet-pluis Op basis van leeftijd, geslacht, incidentie en prevalentie en de gegevens over ontstaanswijze, symptomen en verschijnselen moet de fysiotherapeut kunnen inschatten of symptomen en verschijnselen ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ zijn, om te kunnen besluiten of verder fysiotherapeutisch onderzoek zonder tussenkomst van een arts geïndiceerd is. Bij de screening is de fysiotherapeut alert op patroonherkenning en op het identificeren van eventuele aanwezige rode vlaggen (alarmsignalen). Informeren en adviseren Aan het einde van het screeningsproces wordt de patiënt geïnformeerd over de bevindingen. Indien een of meerdere symptomen afwijken van een bekend patroon, het patroon onbekend is of een afwijkend beloop heeft volgens de individuele therapeut of bij aanwezigheid van rode vlaggen (conclusie: niet-pluis), wordt de patiënt geadviseerd om contact op te nemen met de huisarts. Indien de bevindingen wel ‘pluis’ zijn, wordt de patiënt geïnformeerd over de mogelijkheid om door te gaan met het diagnostisch proces. Onderzoek Het onderzoek is een onderdeel van het diagnostisch proces. De strategie voor het onderzoek is afhankelijk van de in de anamnese verkregen informatie. Hieronder wordt verder ingegaan op de twee strategieën die beschreven worden bij het onderzoek. Eerste strategie Deze strategie is erg gangbaar maar heeft enkele nadelen. Ten eerste is het bestaan van een lichamelijke stoornis nooit volledig uit te sluiten. Spanningsklachten kunnen achteraf toch een medische achtergrond blijken te hebben. Zij zijn niet per definitie op het conto van de psyche of de stress te stellen. Ook in het geval dat er een duidelijke medische diagnose is, kunnen klachten, het functioneren en / of het welbevinden desondanks door adem- en ontspanningstherapie verbeteren. Ten derde wil het feit dat klachten samenhangen met spanningsbronnen niet zeggen dat
13
ontspanning de beste manier is om de spanningen te verminderen. Er kunnen externe oorzaken voor de spanning zijn, niet toegankelijk voor interne zelfregulatie, die in de omgeving aangepakt moeten worden. En er kunnen interne oorzaken zijn van psychische aard, die ontspanning verhinderen. Deze nadelen zijn bijvoorbeeld duidelijk aanwezig in het geval een huisarts een patiënt met klachten, waarvan hij denkt dat ze spanningsgebonden zijn, verwijst voor een cursus ontspanningsoefeningen, die algemeen van aard is en niet tijdig geëvalueerd wordt, bijvoorbeeld naar yoga te gaan. Tweede strategie Met deze strategie kan eigenlijk alleen achteraf vastgesteld worden of een klacht spanningsgebonden is, wanneer hij namelijk verdween of sterk verbeterde door het optreden van een of meer ontspanningsprocessen. De belangrijkste contra-indicatie is dat een behandeling bestaat die vrijwel zeker verminderd effectief is. De indicatiestelling voor adem- en ontspanningstherapie kan dus heel breed zijn, omdat gewone overspanning bij praktisch elke soort problematiek een rol kan spelen. De behandelprotocol geeft hiervoor de ruimte en dan kan het inderdaad aan iedereen die voor die behandeling in aanmerking komt aangeboden worden, op voorwaarde echter dat snel vastgesteld wordt, in welke mate er gewone overspanning is. Adem- en ontspanningsinstructies kunnen dienen als screeningsmiddel. De indicatiestelling wordt anderzijds selectiever dan bij de eerste strategie het geval is. Klachten en problemen die te boek staan als stressgebonden, bijvoorbeeld spanningshoofdpijn, zijn dan geïndiceerd voor een proefbehandeling met ontspanningstherapie. Voorzover gewone overspanning inderdaad een rol speelt, zullen de klachten hierop reageren. In geval van medische of psychische storingen (diagnoses) of externe oorzaken (stressoren in de omgeving) van spanning is het relatieve aandeel van de gewone overspanning niet op voorhand te schatten. Vaak is het effect van adem- en ontspanningstherapie reëel maar wisselt het aandeel in het probleem. De specifieke oorzaken kunnen beperkende voorwaarden zijn ten aanzien van het optreden van zinvolle ontspanningsresponsen of van het effect van deze op de klachten. In de loop van de proefbehandeling ontstaat hierover meer duidelijkheid. Wanneer echter de disfunctionele responsen in de loop van de proefbehandeling verbeteren en tegelijkertijd treedt er verbetering op in klachten, functioneren of welbevinden, dan kan geconcludeerd worden dat tenminste een deel van het probleem door gewone overspanning was veroorzaakt. Een proefbehandeling met adem- en ontspanningstherapie kan daarom een rol spelen als differentiaaldiagnostisch instrument. Analyse Op basis van de verzamelde gegevens wordt tijdens de analyse het gezondheidsprobleem van de patiënt geformuleerd. De fysiotherapeut maakt een inschatting van de gezondheidstoestand en de beïnvloedbaarheid van de belemmerende factoren en beoordeelt of er een indicatie is voor fysiotherapie en/of kan worden gewerkt volgens het protocol. Indien er geen indicatie is voor fysiotherapie vindt terugverwijzing plaats naar de verwijzer. Na beantwoording van de bij het analyseproces genoemde vragen wordt in overleg met de patiënt het behandelplan opgesteld. 14
Behandelplan Het behandelplan is een hulpmiddel om de behandeling te structureren, te controleren en te evalueren. In het behandelplan worden de individuele behandeldoelen, de verrichtingen, de strategie voor de behandeling in samenwerking met de patiënt vastgelegd. Therapeutisch proces Bij het therapeutisch proces zijn adviezen te lezen over welke interventies het beste gebruikt kunnen worden voor de verschillende patiëntengroepen. De keuzes voor de interventies in het stroomdiagram zijn gebaseerd op 29 artikelen (voornamelijk systematic reviews en RCT’s) die de werkgroep heeft beoordeeld. Voor elke patiëntencategorie is de meest effectieve interventie toegewezen. Dit hoeft niet altijd te betekenen dat de andere interventie(s) niet effectief zijn voor die patiëntencategorie. Hieronder wordt dit per patiëntencategorie besproken. Daarna komt de verantwoording en toelichting van het uitvoeren van de interventies. Keuze interventie Spanningsproblemen zonder somatische oorzaak Over spanningsgerelateerde problemen zijn vier systematic reviews, zes RCT’s en andere artikelen beoordeeld. Er is gekeken naar hoeveel artikelen beoordeeld waren in de systematic reviews en hoeveel patiënten er meegenomen zijn in de RCT’s. Bij spanningsgerelateerde klachten kwam naar voren dat progressieve ontspanningstherapie effectief is bij gespannenheid, stress en slapeloosheid. De onderzoeken in de systematic review waren van goede kwaliteit (Conrad, 2006). Hierin kwam naar voren dat progressieve ontspanningstherapie effectief is (bij 63% van de studies). Bij 8 van de 10 studies zijn symptomen van gespannenheid en stress afgenomen (Grawe, 2001). Uit ander onderzoek is bewijs dat progressieve OT effectief is bij stress, gespannenheid en slapeloosheid (Hyman, 1989). Verder bleek autogene training effectief bij slaapstoornissen (Stetter, 2002). Uit deze review kwam wel naar voren dat progressieve ontspanningstherapie, hypnose en biofeedback even effectief waren. In een ander RCT (Viens, 2003) waarvan de effectiviteit hoog was, maar de kwaliteit matig, kwam uit dat progressieve ontspanningstherapie een gunstig effect heeft op het sneller in slaap kunnen vallen en het verbeteren van de kwaliteit van slapen. Uit een systematic review (Meuret, 2003) en een RCT (Jiang-na, 2004) blijkt dat ademtherapie erg effectief is bij hyperventilatieklachten. In zes van de negen studies die er gedaan zijn in deze review is er een positieve uitkomst, de ademhaling gaat omlaag en men krijgt meer controle over de klacht (Meuret, 2003). Uit de RCT komt naar voren dat de ademtherapie beter helpt voor de angst dan voor de hyperventilatie. Het is zo dat als men geen angst meer heeft ook minder hyperventileert (Jiang-na, 2004). Voor spierspanning, hoofdpijn en vermoeidheid blijkt zowel progressieve als autogene ontspanningstherapie erg effectief. Het onderzoek wat hiernaar gedaan is bleek echter van matige kwaliteit (McGrady, 2003). Bij chronische spanningshoofdpijn en stress kan autogene training gegeven worden, maar hier is matige effectiviteit gevonden (Kanji, 2000 en Kanji 2006). De kwaliteit van deze onderzoeken was wel goed.
15
Gespannenheid kan behandeld worden met progressieve ontspanningstherapie. Hier is een onderzoek naar gedaan van goede kwaliteit, alleen de effectiviteit was matig (Scheufele, 2000). Psychische problemen Er zijn met betrekking tot psychische problemen vier systematic reviews beoordeeld en vier andere artikelen. Er is gekeken naar hoeveel artikelen beoordeeld waren in de systematic reviews en hoeveel patiënten er meegenomen zijn in de RCT’s. Bij angststoornissen en paniekaanvallen is progressieve ontspanningstherapie een erg effectieve behandeling (Conrad, 2007 en Stetter, 2002). Het ontspannen van de spieren lijdt tot minder spanning en angst in de psyche van de patiënt, niet alleen in het ontspannen van bepaalde spiergroepen. Ademtherapie blijkt erg effectief bij paniek- en angstaanvallen (Meuret, 2003). Patiënten krijgen meer controle over hun angst op het moment dat ze zelf hun ademhaling omlaag kunnen brengen. Progressieve ontspanningtherapie en ademtherapie helpt goed bij angststoornissen (Jiangna, 2004 en Arntz, 2003). Uit een controlled pilot study bleek dat depressie, angststoornissen en bewustzijnsverlies goed te behandelen zijn met progressieve en autogene ontspanningstherapie (McGrady, 2003). Deze pilot study bleek matig van kwaliteit. Uit onderzoek bleek dat autogene ontspanningstherapie bij deze patiëntengroep niet beter bewezen dan andere therapieën, maar wel effectief blijkt te zijn (Kanji, 2000). Functionele problemen van houding, adem, stem en beweging Er zijn met betrekking tot functionele problemen twee systematic reviews en twee RCT’s beoordeeld. Gekeken is naar hoeveel artikelen beoordeeld waren in de systematic reviews en hoeveel patiënten er meegenomen zijn in de RCT’s. Er is een systematic review waarin word gezegd dat progressieve ontspanningstherapie effectief is bij chronische lage rugklachten, maar deze onderzoeken zijn van matige kwaliteit (Ostelo, 2005).Gecombineerde respondent-cognitieve therapie en progressieve therapie zijn effectiever dan de wachtlijst controlegroep op korte termijn pijnvermindering. Het bewijs voor positief effect van progressieve ontspanning is alleen gebaseerd op 2 studies (Stuckey, 1986 en Turner 1982), waarvan niet 1 van hoge kwaliteit. Hoewel het bewijs voor gecombineerde respondent-cognitieve therapie is gebaseerd op 4 studies (Newton-John 1995; Turner1982; Turner 1988; Turner 1993), was er maar 1 van hoge kwaliteit. Er is experimental study die onderzoek doet naar fibromyalgie met progressieve-, autogene ontspanningstherapie en ademtherapie. Dit onderzoek is van goede kwaliteit, maar met matige effectiviteit. Het effect van hypnose met visualisatie-ontspanning is niet groter dan ontspanningstherapie (Castel, 2007). Er is ook een systematic review beoordeeld over a-specifieke pijnklachten met als behandeling autogene ontspanningstherapie (Stetter, 2002). Het waren onderzoeken van goede kwaliteit, het effect bleek alleen matig. In een kwalitatief goede studie, is geen effect gevonden dat pijn in de nek bij de progressieve ontspanningstherapie en autogene ontspanningstherapie wordt verminderd (Viljanen, 2003). Zowel ontspanningstherapie als oefentherapie hebben geen effect op
16
nekpijn bij vrouwen met een kantoorbaan, ten opzichte van geen therapie. Spanningsproblemen met specifieke somatische oorzaak Bij de spanningsproblemen met specifieke somatische oorzaak zijn vijf systematic reviews beoordeeld en vijf RCT’s. Er is gekeken naar hoeveel artikelen beoordeeld waren in de systematic reviews en hoeveel patiënten er meegenomen zijn in de RCT’s. Hartpatiënten hebben baat bij progressieve ontspanningstherapie, autogene therapie en ademtherapie (Dixhoorn, 2005). Intensieve ontspanningstherapie bevorderd het herstel van hartpatiënten en heeft een belangrijke toevoeging aan hartrevalidatieprogramma’s die bestaan uit inspanningstraining en psycho-educatie. In dit artikel wordt beschreven dat het beste is dat iedere patiënt er voor zichzelf achter moet komen welke ontspanningstherapie bij hem/haar past. Matige effectiviteit werd gevonden voor autogene ontspanningstherapie bij hartziektes en de ziekte van Renau (Stetter, 2002). Er is een systematic review beoordeeld waarin heel verschillende resultaten naar voren kwamen bij verschillende soorten pijn (Kwekkeboom, 2006). Zo komt bij (artrose) pijn naar voren dat het effect van progressieve ontspanningstherapie goed is, deze onderzoeken zijn van matige kwaliteit. Bij postoperatieve pijn komt naar voren dat autogene ontspanningstherapie effectief is, de onderzoeken zijn van matige kwaliteit. Er is ook onderzocht in deze review of ademtherapie zin had bij pijn na een operatie van een totale heup of knie. Dit bleek niet het geval te zijn, het onderzoek is van matige kwaliteit. Bij onderzoek naar ademtherapie bij astma en COPD (Ritz, 2003) zijn negatieve effecten gevonden voor COPD. Theoretische analyse en observaties suggereren positieve effecten van pursed-lip breathing en neus ademhaling, maar klinisch bewijs is gebrekkig. Verandering van adempatronen alleen heeft geen significant voordeel. Er is gelimiteerd bewijs dat hypoventilatie nuttig is bij het reduceren van het gebruik van medicatie (vooral B- adrenergic inhaler gebruik). Ademtraining lijkt geen substantieel effect te hebben op parameters van de basale long functie. Bij astma is het matig effectief en bij COPD blijkt het geen effect te hebben. Volgens ander onderzoek blijkt autogene ontspanningstherapie geen effect te hebben bij astma (Huntley, 2002), het onderzoek is matig van kwaliteit. Volgens Dixhoorn, 1997 is op lange termijn het beloop na een hartinfarct naar alle waarschijnlijkheid gunstiger wanneer AOT wordt toegevoegd aan de hartrevalidatie. De extra kosten worden gecompenseerd door afname van het aantal heropnames wegens cardiale problemen. Dit was een RCT van goede kwaliteit (Dixhoorn, 1997). Progressieve ontspanningstherapie volgens Jacobson heeft een positief effect op de vermoeidheid bij mensen met kanker na een operatie (Dimeo, 2004). Progressieve ontspanningstherapie en hypnose zijn beide effectief in het reduceren van pijnklachten bij patiënten met artrose. In dit onderzoek komt echter naar voren dat hypnose sneller effect heeft en dat het meer effect heeft op lange termijn. Dit is een RCT van goede kwaliteit (McGay, 2002). Tot de 4e dag na de chemotherapie is progressieve ontspanningstherapie zinvol tegen misselijkheid en overgeven. Dit is onderzocht in een RCT van goede kwaliteit (Molassiotis, 2002). Progressieve ontspanningstherapie lijkt te helpen bij hart patiënten als niet farmaceutisch hulpmiddel. De RCT is van matige kwaliteit, maar de therapie blijkt effectief volgens het
17
onderzoek ( Yu DTF, 2007) Aandachtspunten bij de behandeling In het hoofdstuk hierboven is de uitwerking van de therapieën beschreven. Er zijn een aantal algemene aandachtspunten waar de therapeut op moet letten tijdens het geven van de adem- en ontspanningstherapieën. Deze worden nu beschreven. Voorbereiding op ontspanningtherapie Een belangrijke factor bij het bewerkstelligen van herstelprocessen blijkt de kwaliteit van het contact te zijn tussen patiënt en therapeut. Het ontstaan van een “wij gevoel” tussen patiënt en therapeut bepaalt in hoge mate de therapietrouw van patiënten. Het “wij gevoel” tussen therapeut en patiënt wordt vaktechnisch aangeduid als rapport. Rapport ontstaat als de therapeut afstemt op het gedrag van zijn patiënt. In houding, gebaren en mimiek spiegelt de therapeut de houding, gebaren en mimiek van de patiënt. Om de patiënt zich maximaal op de gevoelens van spanning en ontspanning te kunnen laten concentreren, worden eventueel storende stimuli zoveel mogelijk uit de omgeving verwijderd; de kamer is bij voorkeur geluidsarm, het licht wordt gedempt en er mag niet worden gestoord (b.v. telefoon uitgeschakeld). De patiënt zit of ligt zodanig dat alle spieren volledig kunnen ontspannen. Onnodige spanning, door een onzorgvuldige uitgangshouding, verstoort de concentratie op ontspanning van de te oefenen spieren. Sensaties van tinteling zijn meestal het gevolg van een verminderde circulatie en kunnen door een lichte verandering in de houding van het betrokken lichaamsdeel worden verholpen. De kleding van de patiënt behoort gemakkelijk te zitten, eventueel worden knellende kledingsstukken losgemaakt of uitgedaan. Contactlenzen worden tijdens de ontspanning uitgedaan; het is voor brildragers vaak prettiger om ook de bril af te zetten. Gesprekstechnieken Gesprek vooraf is belangrijk om te bespreken wat de verwachtingen van de patiënt zijn en hoe de ontspanningstherapie in zijn werk gaat en met welke doelen deze gegeven wordt. Ook is het gesprek achteraf is belangrijk. Dan kan worden nagegaan hoe de patiënt de oefening heeft ervaren, welke problemen er eventueel waren en welke sensaties bij die specifieke patiënt een prettige, ontspannende invloed hebben. Gewoonlijk wordt de nabespreking begonnen met een open vraag, b.v. "Hoe is het gegaan?". Aan de hand van die eerste indrukken zal verder meer specifieke informatie worden gevraagd, over wat wel en niet goed is verlopen. Voor de problemen moeten oplossingen worden gezocht. De instructies die een therapeut geeft om te ontspannen worden op een monotone manier gegeven. De stem van de therapeut is laag en het tempo van spreken laag. Op die manier wordt ontspanning bij de beoefenaar gefaciliteerd. Therapietrouw Bij adem- en ontspanningstherapie wordt van de patiënt verwacht dat hij thuis zelfstandig aan de slag gaat met de oefeningen. Door regelmatig te oefenen zal het positieve effect van de adem- of ontspanningstherapie vergroten. Hiervoor moet de patiënt therapietrouw zijn.
18
Sluijs heeft een checklist therapietrouw bevorderende maatregelen geschreven die fysiotherapeuten kunnen benutten om de therapietrouw van patiënten te stimuleren (Sluijs, 1993). Sluijs geeft drie belangrijke factoren die gerelateerd zijn aan het niet therapietrouw zijn. Ten eerste de problemen die patiënten ervaren bij hun pogingen om de instructies van de fysiotherapeut op te volgen. Ten tweede het ontbreken van positieve feedback en ‘hulpeloosheid’ (als patiënten van mening zijn dat oefenen niet zal helpen). Ten derde kan matige therapietrouw gerelateerd zijn aan een slechte prognose van de aandoening en weinig hinder ondervinden van de aandoening. Sluijs beveelt aan dat de fysiotherapeut nauwgezet op zoek gaat naar de problemen waarmee patiënten worden geconfronteerd in hun poging om therapietrouw te zijn en dat zij samen naar oplossingen zoeken. In tabel 2 (volgende pagina)is de checklist therapietrouw bevorderende maatregelen opgenomen.
19
Tabel 2. Checklist therapietrouw bevorderende maatregelen 1. Relatie fysiotherapeut-patiënt: een goede relatie tussen fysiotherapeut en patiënt vormt de basis van elke hulpverlening. 2. Percepties van de patiënt: de fysiotherapeut heeft aandacht voor de ideeën van de patiënt. Hiermee kan de fysiotherapeut de informatie zo goed mogelijk laten aansluiten bij de ideeën en het referentiekader van de patiënt. 3. Therapietrouw bespreken: de fysiotherapeut bespreekt met patiënt wat wel lukt en wat problemen geeft. 4. Problemen voorkomen, maatwerk: de fysiotherapeut voorkomt dat adviezen onuitvoerbaar zijn of dat het patiënt zeer veel moeite kost. Samen met patiënt wordt bekeken wat in zijn situatie haalbaar en mogelijk is. 5. Therapietrouw problemen oplossen: de fysiotherapeut vraagt naar problemen met therapietrouw, spoort de echte oorzaak op en zoekt samen met patiënt oplossingen of alternatieven. 6. Positieve feedback: de fysiotherapeut kan patiënt motiveren door positieve feedback te geven. 7. Geheugensteuntjes benutten: geheugensteuntjes zijn signalen die een patiënt aan het gedrag herinneren. Door het gedrag te koppelen aan routines is de kans groter dat het nieuwe gedrag routine wordt. 8. Generaliseren: de patiënt moet leren het geleerde te vertalen naar nieuwe situaties. Zodoende leert patiënt om in de toekomst adequaat te reageren. 9. Zelfeffectiviteit: de patiënt heeft vertrouwen in eigen kunnen. De fysiotherapeut kan dit versterken door haalbare doelen te stellen en het gedrag op een positieve wijze te evalueren. 10. Samenwerking fysiotherapeut-arts: beide disciplines rapporteren over de gegeven adviezen en ondersteunen elkaars adviezen. 11. Methodisch handelen: de fysiotherapeut maakt een plan en evalueert in hoeverre het doel is bereikt. Ten aanzien van voorlichting kan hij zichzelf afvragen ‘Weet patiënt wat hij moet weten en doet hij wat hij zou moeten doen?’ Voorlichting patiënt Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat voorlichting aan de patiënt van belang is. De patiënt zal meer open staan voor de interventie wanneer hij weet hoe het lichaam werkt en welk effect de adem- of ontspanningstherapie zal hebben. Effectieve voorlichting vereist kennis en vaardigheden vanuit de voorlichtingskunde en vanuit de gedragstherapie. Van der Burgt & Verhulst ontwikkelden een model van patiëntenvoorlichting voor de paramedische praktijk (Van der Burgt & Verhulst, 1996). Zij benaderen het fenomeen voorlichting als een proces waarbij gedragsbestendiging een eindstap is. Deze eindstap kan niet worden gezet als niet eerst de voorgaande stappen zijn gezet. Achtereenvolgens dienen zes stappen te worden doorlopen. In tabel 3 (volgende pagina) zijn deze stappen met toelichting te vinden.
20
Tabel 3 Toelichting bij de zes stappen in het voorlichtingsproces 1. Open staan: de fysiotherapeut sluit met het voorlichten aan bij de beleving, verwachtingen, vragen en zorgen van de patiënt. 2. Begrijpen: de informatie moet zodanig worden aangeboden dat de patiënt alles begrijpt en kan onthouden. 3. Willen: de fysiotherapeut inventariseert wat een patiënt (de)motiveert om een bepaald gedrag te 1. vertonen. De fysiotherapeut biedt ondersteuning en informatie over mogelijkheden en alternatieven. Er worden haalbare afspraken gemaakt. 4. Kunnen: patiënt moet in staat zijn het gevraagde gedrag uit te kunnen voeren. De benodigde functies en activiteiten worden geoefend. 5. Doen: de fysiotherapeut maakt met patiënt heldere, concrete en haalbare afspraken en stelt concrete doelen. 6. Blijven doen: tijdens de behandeling moet worden besproken of patiënt denkt dat hij erin zal slagen het gevraagde gedrag te vertonen. Voor knelpunten wordt samen naar oplossingen gezocht. Onderstaande voorbeelden kunnen als hulpmiddel dienen voor de fysiotherapeut om de patiënt duidelijk en helder te informeren. Relatie tussen lichamelijke klachten en psychische problemen In ons normale, dagelijkse leven wisselen activiteit en rust zich regelmatig af. Overdag zijn we bezig met activiteiten, ’s nachts slapen we en komt het lichaam tot rust. Een bepaald deel van het zenuwstelsel, het vegetatieve zenuwstelsel, stelt zich in op actie en rust. Tijdens inspanning wordt er meer bloed naar de spieren gepompt, wordt de ademhaling dieper en gaat het hart sneller kloppen. Stopt de inspanning dan zorgt het vegetatieve systeem er voor dat de ademhaling en het hart ook weer rustiger worden. Na een maaltijd gaan er vanuit het vegetatieve zenuwstelsel prikkels naar het maagdarmkanaal zodat de spijsvertering in gang wordt gezet. Zo regelt en bestuurt het vegetatieve zenuwstelsel het functioneren van ons hele lichaam. Behalve op lichamelijke inspanning reageert dit systeem ook heel sterk op emoties. Als je boos bent of je schrikt, dan reageert het hart en de ademhaling. Spanning in het algemeen, of ze nu ontstaan door emotionele oorzaken als verdriet, boosheid, angst of door stress, maken dat het vegetatieve zenuwstelsel voortdurend in een verhoogde prikkelingstoestand verkeert. Het krijgt niet de gelegenheid om tot rust te komen, terwijl dit juist zo belangrijk is om goed te kunnen functioneren.
21
Wanneer deze verhoogde prikkelingstoestand voor wat langere tijd aanhoudt, kunnen er allerlei lichamelijke klachten ontstaan. Men noemt dit psychosomatische klachten en ze kunnen zich uiten in o.a. • Vermoeidheid • Duizeligheid • Spier- en gewrichtspijn • Hoofdpijn, nek- en rugklachten • Benauwdheid, druk op de borst, hartkloppingen • Maag- en buikklachten • Verlaagde weerstand • (chronische) onbegrepen pijnklachten Bovendien kan het zijn dat je je lusteloos voelt, prikkelbaar, onrustig of juist gejaagd, slecht slapen of juist te veel slapen, veel piekeren, onzeker zijn, niet meer kunnen genieten en ontspannen, overmatig eten of alcohol gebruiken. Kortom: je bent uit balans. Er zijn manieren om het vegetatieve zenuwstelsel te beïnvloeden. Je kunt leren om het tot rust te brengen als je dat wilt. Op die manier kun je de klachten beïnvloeden en emoties beter onder controle krijgen. Daar zullen we mee aan de slag gaan door middel van ontspanningstherapie. Belasting-belastbaarheid Het begrip belasting- belastbaarheid dient nader toegelicht te worden. De fysieke belasting en belastbaarheid geeft aan wat het lichaam aan kan. Dit is het evenwicht tussen wat iemand kan (belastbaarheid) en wat iemand wil en moet doen (belasting). Dat zou je kunnen vergelijken met een weegschaal. Het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid heeft te maken met stress. Stress is in principe heel positief. Het is namelijk een alarmreactie van het lichaam. Stress bereidt het lichaam voor op actie. Je kunt vechten (fight), vluchten (flight) of bevriezen (fright). Dit zijn natuurlijke reacties die zich op de volgende manier uiten: Lichamelijk: de spierspanning gaat omhoog, de hartslag gaat omhoog (hartfrequentie en slagvolume), de bloeddruk gaat omhoog, je gaat zweten, de ademhaling gaat sneller, het maag/darmkanaal wordt minder ingeschakeld en de pupillen worden groter. Emotioneel: je kan kwaad of angstig worden. Geestelijk: de focus wordt vergroot (denk maar aan een slang. Hierdoor ben je alleen gefocust op de slang en de rest van de omgeving neem je bijna niet in je op) en de concentratie wordt vergroot (de weide blik heb je niet meer). Voor deze reacties is het sympathisch zenuwstelsel verantwoordelijk. Het lichaam maakt adrenaline aan. Adrenaline heeft even de tijd nodig om weer afgevoerd te worden. Maar als er veel spannings/stressmomenten achter elkaar gebeuren (bijvoorbeeld reorganisatie op het werk, problemen in de thuissituatie en daarbovenop ook nog eens een rotopmerking), dan blijft het lichaam in permanente staat van paraatheid. De adrenaline kan niet meer afgevoerd worden. Hierdoor raakt het sympathisch zenuwstelsel overbelast.
22
De volgende klachten kunnen ontstaan: - Concentratievermogen verminderd - Korte termijn geheugen wordt minder Je kan problemen niet meer goed oplossen, waardoor je gaat “malen”. Dan kun je weer last krijgen van slapeloosheid, je wordt moe en futloos of zelfs perspectiefloos. Dit kan leiden tot een depressie of burn-out. Op emotioneel gebied kan je prikkelbaarder of onredelijk worden of overgaan in huilbuien. Je komt in een neerwaartse spiraal terecht. Door middel van adem- of ontspanningstherapie krijgt het sympathische zenuwstelsel de kans om tot rust te komen. Het onderstaande voorbeeld kan gebruikt worden wanneer er wordt gekozen om ademtherapie toe te passen, bijvoorbeeld bij patiënten met hyperventilatie. Ademhaling Uit de ademhaling kun je veel opmaken. Bijvoorbeeld als je gestrest, angstig, gelukkig, zenuwachtig bent of als je een zware lichamelijke inspanning levert, merk je dat aan de ademhaling. Het is heel normaal als je opmerkt dat je ademhaling sneller en hoger is wanneer je een prestatie moet leveren, bijvoorbeeld als je voor een groep mensen iets moet vertellen of als je een sportprestatie neer wilt zetten. Je lichaam staat op scherp en is in staat van paraatheid. Misschien heb je wel eens gehoord van de natuurlijke ‘fight or flight’ reactie. Een deel van het zenuwstelsel zorgt ervoor dat de stofwisseling, ademhaling en bloeddruk omhoog gaat en de spierspanning toeneemt. Je lichaam maakt adrenaline aan. Gelukkig is er ook een deel van het zenuwstelsel dat er voor zorgt dat het lichaam tot rust komt zodat er weer tijd is voor ontspanning en herstel. Normaal gesproken zijn deze twee systemen van het zenuwstelsel in evenwicht. Als je veel zorgen hebt, veel piekert en gespannen bent, is dit evenwicht verstoord. Dit kan zich uiten in allerlei uiteenlopende klachten. Het lichaam is contant in staat van paraatheid, je ademhaling is te hoog en te snel en de spierspanning in het nek en schouder gebied is te hoog. Een te hoge ademhaling kun je ook wel chronisch hyperventileren noemen. Het tempo van ademen is te hoog. Steeds als je al weer inademt is de lucht nog niet helemaal uit de longen vandaan. Misschien is het herkenbaar dat je vaak op een dag een diepe zucht maakt. Je ademt dan dus eigenlijk even alle lucht uit. Bij een buikademhaling speelt het middenrif een grote rol. Dit is een grote, platte spier. Wanneer je hoog met de borstkast ademt zijn er een aantal spieren in het nek- schouder gebied die mee helpen. Deze zijn hier eigenlijk niet voor bedoeld en de spierspanning in deze spieren neemt onnodig toe. Als je longen zich vullen met lucht zet je borstkast uit. Het middenrif duwt door die volle longen je buik naar voren. Bij het uitademen komt het middenrif weer omhoog en kan de lucht uit de longen stromen. Dit is waarschijnlijk precies andersom dan dat je gewend bent. Want bij jou zet je je borst kast uit bij inademen en trekt de buik in. Hier moeten we aan gaan werken en daar zijn tal van oefeningen voor. Bedenk wel dat je ademhaling iets is wat automatisch gaat. Je ademt al lange tijd op de ‘verkeerde manier’ en dat zal tijd en heel veel oefenen kosten om dit te veranderen.
23
Praktijkvoorbeelden van AOT In de onderstaande hoofdstukken zijn praktijkvoorbeelden gegeven voor de fysiotherapeut. Progressieve ontspanningstherapie De methode progressieve ontspanning van Jacobson (1938) is gebaseerd op de ontdekking dat overbodige spieractiviteit bijna helemaal kan worden geëlimineerd door de aandacht te vestigen op het verschil tussen contraheren en ontspannen van spiergroepen. Door systematisch daaraan aandacht te besteden, zodat het verschil tussen beide heel duidelijk wordt, kan na verloop van tijd een gevoel van diepe ontspanning ontstaan. Volgens Jacobson was gebleken dat de mate van spanning te maken heeft met de inspanning die nodig is om spiervezels te verkorten, dat deze spanning optreed wanneer iemand angstig is, en dat deze angst weggenomen kan worden door de spierspanning te elimineren. Zijn behandelingen duurden van één tot negen uur. In totaal waren er ongeveer zesenvijftig sessies nodig. Wolpe gebruikte de ideeën van Jacobson om een korte, maar efficiënte methode van ontspanningstherapie op te zetten, die ook passend is bij de door hem ontwikkelde methode van "Systematische Desensitisatie" (1948). Daar een behandeling volgens de werkwijze van Jacobson enorm veel tijd in beslag nam, bracht Wolpe enkele veranderingen in de oefeningen aan, waardoor de omvang van een behandeling kon worden teruggebracht naar zes sessies van 20 minuten. Aanvullend moeten thuis twee oefeningen van ongeveer 15 minuten worden gedaan. In de klinische praktijk en in de Research Psychologie wordt in navolging van Jacobson en Wolpe veel gebruik gemaakt van spierontspanning. Daartoe is een groot aantal instructies ontwikkeld. "Leren ontspannen" van Bernstein en Borkovec (1973) is op dit gebied een van de meest uitgebreide handleidingen. Zij beschrijven o.a. de achtergronden van de ontspanningsoefeningen, uitvoerig. Uitleg van de interventie Allereerst wordt het belang van de training voor de patiënt besproken. Alleen wanneer deze bereid is zijn volledige medewerking te geven (zie ook tabel 1), heeft het zin om een dergelijke therapie te gebruiken en de procedure verder uit te leggen. In de uitleg moeten aan de orde komen: ⋅ Ontspanningstraining bestaat uit het leren aanspannen en ontspannen van spiergroepen in het hele lichaam; ⋅ Een essentieel onderdeel van de training is het leren te concentreren op de sensaties die spanning en ontspanning in het lichaam teweeg brengen; ⋅ De patiënt kan het leren door zelf veel te oefenen. De therapeut kan hem alleen aanleren op welke wijze hij het beste kan oefenen; ⋅ Musculatuur wordt uiteindelijk ontspannen via gebruik van aanspanning. Daar zijn twee redenen voor: ten eerste is een sterkere spanning beter voelbaar en de patiënt moet tenslotte leren hoe dat aanvoelt. Ten tweede is het na het loslaten van een sterkere aanspanning gemakkelijker voor die spier om tot een diepe ontspanning te komen. Na deze eerste uitleg is er gelegenheid voor vragen. Daarna kan worden toegelicht in welke
24
volgorde spiergroepen zullen worden aangespannen en hóe dat zou moeten worden gedaan (welke instructies worden gegeven). Tijdens de sessie is er geen mogelijkheid meer voor verdere uitleg, dat zou de concentratie op het gevoel verbreken. De voorgeschreven volgorde van de spiergroepen is: 1. Dominante hand en onderarm. 2. Dominante biceps. 3. Niet-dominante hand en onderarm. 4. Niet-dominante biceps. 5. Voorhoofd. 6. Neus en bovenste deel wangen. 7. Kaken en onderste deel wangen. 8. Nek en keel. 9. Borst, schouders en bovenste deel rug. 10. Buik. 11. Dominante bovenbeen. 12. Dominante onderbeen. 13. Dominante voet. 14. Niet-dominante bovenbeen. 15. Niet-dominante onderbeen. 16. Niet-dominante voet. Het aanspannen van de spieren gaat als volgt: hand en onderarm - een stevige vuist maken. bovenarm - elleboog naar beneden drukken, hand en onderarm ontspannen laten. voorhoofd - wenkbrauwen zo hoog mogelijk optrekken. neus met bovenste deel wangen - kaken op elkaar klemmen en de hoeken van de mond naar achteren trekken. nek - kin naar de borst drukken en tegelijkertijd hoofd achterover drukken. borst, schouders, thorax - diep ademhalen en tegelijkertijd de schouders naar achteren en naar elkaar toe drukken. buik - buikwand hard maken. bovenbeen - quadriceps / ischiocrurale groep aanspannen. onderbeen - tenen omhoog trekken. voet - voet naar binnen draaien en de tenen krullen. Bij de meeste patiënten geeft de bovenstaande volgorde en instructie nauwelijks of geen problemen. Mocht een en ander toch niet haalbaar / begrijpelijk zijn, dan kan naar een alternatieve manier worden gezocht. Enkele voorbeelden van alternatieve manieren om tot aanspannen van spiergroepen te komen, zijn: bovenarm - elleboog naar beneden en tegen het lichaam drukken. voorhoofd - fronsen. nek - hoofd tegen stoelleuning aandrukken. buik - buik intrekken of uitzetten.
25
bovenbeen
- been iets optrekken of met de hiel licht op de grond drukken.
De basistechniek Als de patiënt de uitleg vooraf, de volgorde en de bedoeling van iedere instructie heeft begrepen, wordt begonnen met het aan en ontspannen van de verschillende spiergroepen op de afgesproken wijze. Een voorwaarde is dat de patiënt makkelijk zit en de ogen sluit (geen concentratieverstoringen door visuele afleidingen). Ook tijdens het spannen en ontspannen wordt consciëntieus door de therapeut de aandacht van de patiënt op de betrokken spiergroep gericht. Dat gaat als volgt te werk: 1 De aandacht van de patiënt wordt op de spiergroepen gericht. (fysiotherapeut: "Let nu op de spieren van je rechterhand en onderarm" of "Richt nu je aandacht op je rechterhand en onderarm"); 2 Op een afgesproken teken van de therapeut wordt de spiergroep gespannen. ("Door een stevige vuist te maken, span je de spieren"); 3 De spanning wordt 5 à 7 seconden vastgehouden, bij de voeten wat korter. (therapeut: "Voel de spieren trekken, let op de gevoelens van spanning, hou vast, concentreer je op de gevoelens in je spieren"); 4 Op een afgesproken teken wordt de spanning losgelaten. ("En ontspan!"); 5 Tijdens de ontspanning blijft de aandacht van de patiënt op de spiergroep gericht. De ontspanningsfase duurt dertig tot veertig seconden. (Fysiotherapeut: "Laat de spanning gaan, let op de spieren nu ze ontspannen, concentreer op het gevoel van toenemende ontspanning, let op de prettige gevoelens bij ontspanning, prettige gevoelens nu je spieren meer en meer ontspannen, concentreer je alleen op het losser worden van de spieren, denk aan het verschil in gevoel tussen spanning en ontspanning"). In de regel wordt iedere spiergroep twee keer gespannen en ontspannen. Na de tweede keer aan en ontspannen van de vuist en de onderarm vraagt de therapeut om met een teken van de pink (de dichtstbijzijnde hand i.v.m. de zichtbaarheid) aan te geven of deze spieren helemaal ontspannen zijn. De andere spiergroepen worden vergeleken met één van de voorafgaande, normaliter de spiergroep die er direct aan voorafgaat. Bijvoorbeeld: "Geef een teken wanneer de spieren van de buik even diep ontspannen zijn als die van de borst, schouder en rug". Slechts bij drie spiergroepen wordt niet aan de direct voorafgaande gerefereerd: ⋅ de niet-dominante hand en onderarm wordt met de dominante hand en onderarm vergeleken; ⋅ de nek met alle gezichtsspieren; ⋅ het niet-dominante been met het dominante been. Als er een spiergroep niet ontspannen blijkt te zijn, kan deze nog enkele keren aan- en ontspannen worden. In verband met vermoeidheid en spierpijn wordt een spiergroep niet vaker dan vier tot vijf keer gespannen. Geeft de patiënt wél een teken, dan kan worden vervolgd, bijvoorbeeld "Goed, laat deze spieren maar verder ontspannen en richt de aandacht op de volgende spiergroep, de.....". Op die wijze worden alle spiergroepen afgewerkt. Wanneer de patiënt snel last krijgt van spierkramp, wordt die spier korter en minder
26
intensief gespannen. Om spierkramp te voorkomen worden de voetspieren sowieso al wat korter gespannen. Vanaf de borst, schouders en rug wordt de patiënt gevraagd om tegelijk met het aanspannen, diep in te ademen en tijdens de spanningfase de adem vast te houden. Tijdens de ontspanningsfase worden vaak suggestieve opmerkingen gegeven om erop te wijzen dat de ademhaling rustig is bijvoorbeeld "merk zelf dat je ademhaling nu langzamer en regelmatiger is". Het stemgebruik van de therapeut wordt zoveel mogelijk aangepast aan het doel van de oefeningen. Gedurende het verloop van de sessie zal het spreektempo rustiger worden; bij het aanspannen van spieren wordt ietwat harder, sneller gesproken en meer spanning in de stem gelegd dan bij het ontspannen. Nadat alle zestien spiergroepen ontspannen zijn (dit neemt meestal een half uur in beslag), worden de ontspannen spiergroepen nog eens opgesomd. Hierbij is de instructie aan de patiënt om na te gaan of er nog ergens spanning voelbaar is. Wanneer dat zo is, worden de spiergroepen nogmaals genoemd met het verzoek te seinen bij de niet-ontspannen spiergroep. Deze groep wordt opnieuw geoefend. Als de patiënt volledig is ontspannen, kan de oefening worden beëindigd. Wél is het raadzaam om de patiënt nog (ongeveer een minuut) van zijn ontspanning te laten nagenieten. De patiënt wordt van tevoren ingelicht over de wijze waarop de beëindiging plaatsvindt. De therapeut telt terug van 4 naar 1; bij 4 mogen voeten en benen bewegen, bij 3 de handen en armen, bij 2 het hoofd en de nek, en bij 1 mogen de ogen worden geopend. Het komt vaker voor dat patiënten vlak na de oefening licht duizelig of gedesoriënteerd zijn. Zij kunnen daarop worden voorbereid door een suggestie zoals de hier volgende, in de afsluiting te verwerken: "Bij 1. zal ik je vragen je ogen open te doen. Je voelt je dan lekker rustig en ontspannen, even prettig ontspannen alsof je een tijdje geslapen hebt". Het gesprek achteraf is belangrijk. Dan kan worden nagegaan hoe de patiënt de oefening heeft ervaren, welke problemen er eventueel waren en welke sensaties bij die specifieke patiënt een prettige, ontspannende invloed hebben. Gewoonlijk wordt de nabespreking begonnen met een open vraag, b.v. "Hoe is het gegaan?". Aan de hand van die eerste indrukken zal verder meer specifieke informatie worden gevraagd, over hetgeen wel en niet goed is verlopen. Voor de problemen moeten oplossingen worden gezocht, b.v. door spiergroepen op een andere wijze te laten aanspannen. Weten welke prettige, ontspannende gevoelens optraden is van belang voor het gebruik daarvan bij de volgende behandeling. Voor de effectiviteit van de oefening is essentieel dat dagelijks thuis wordt geoefend. Het gaat immers om een leerproces. Als dat mogelijk is moet de patiënt zo'n twee keer per dag zelfstandig oefenen. Meestal duurt het oefenen maar 15 tot 20 minuten, omdat zij nu zelf kunnen bepalen wanneer een spier voldoende is ontspannen. Lukt het de patiënt nog niet de oefening zelfstandig uit te voeren dan kan een cassettebandje met de oefeningen uit de laatste behandeling een belangrijk hulpmiddel zijn. Wanneer de hele oefening te lang duurt, is het aan te bevelen deze per keer in gedeelten te oefenen. Variaties op de basistechniek Als de patiënt voldoende getraind is om via aan- en ontspannen een algehele, diepere ontspanning te bereiken, dan wordt overgegaan op een oefenprogramma waarbij de tijd en
27
inspanning van het oefenen steeds kleiner wordt. Meestal duurt het enige tijd voordat de patiënt in staat is om met een kortere oefening een even diepe ontspanning kan bereiken. De zestien spiergroepen worden in het verkorte programma gecombineerd tot zeven groepen: 1. Alle spieren van de dominante arm. 2. Alle spieren van de niet-dominante arm. 3. Aangezichtsspieren. 4. Nekspieren. 5. Borst, schouders, thorax en buik. 6. Alle spieren van het dominante been. 7. Alle spieren van het niet-dominante been. Is de patiënt, na enige training met het oefenen in zeven spiergroepen, ook dan in staat een diepe ontspanning te bereiken, dan kunnen de spiergroepen verder worden samengevoegd tot vier groepen zodat het totale programma niet meer dan ca. 10 minuten in beslag zal nemen. De gebruikelijke combinatie is: 1. Alle spieren van beide armen. 2. Gezicht en nekspieren. 3. Borst, schouders, bovenste deel rug en buik. 4. Beenspieren. In de loop van de behandelreeks wordt dus het oorspronkelijke programma van 16 oefeningen, bij goed gevolg, gereduceerd naar een programma van vier, en de nadruk zal steeds meer komen te liggen op 'mentale' ontspanning. De volgende stap in de behandelreeks is dan ook het aanleren zich te ontspannen zonder voorafgaande spieractiviteit. Uitgaande van de laatste verkorte oefening wordt de patiënt nu gevraagd zich alleen te concentreren op de betrokken spiergroepen. Voorbeeld: 1 "Concentreer je op de spieren van je armen, en controleer of je nog iets van spanning voelt. Probeer die spanning te lokaliseren en goed te voelen". Direct hierna wordt overgegaan op ontspanning. 2 "Ontspan nu, roep de gevoelens op die je kent en die bij ontspannen spieren horen. Laat de spieren los, zodat ze steeds meer ontspannen". Het verschil tussen deze en de voorgaande oefening is dat in deze fase de patiënt geacht wordt in staat te zijn te ontspannen, zonder contractie vooraf. Mocht dat (nog) niet lukken dan kan altijd worden teruggeschakeld naar het oefenen mét aanspanning. Kan de patiënt eenmaal goed tot ontspanning komen via het 'denken aan', dan wordt daarna tot 10 geteld om de patiënt tot een nog diepere ontspanning te brengen. Tussen het tellen door worden ontspanningssuggesties gegeven; iedere tel zelf valt samen met een uitademing. Ook dit zal vaak thuis moeten worden herhaald. Zodra we vermoeden dat het ontspannen voldoende wordt geassocieerd met het tellen, kan de oefening worden verkort tot het tellen alleen. Sommige patiënten kunnen door training op dit niveau stressvolle situaties aan, anderen zullen daarvoor de meer uitgebreide oefeningen nodig blijven hebben. Aangezien ontspanning een aangeleerde vaardigheid is, zal deze regelmatig moeten worden herhaald. Voor iedere patiënt afzonderlijk moet bekeken worden hoe hij / zij het beste kan worden begeleid in dat leerproces. Leerprocessen kosten tijd en de neiging om bij het
28
aanleren van de ontspanning té hard van stapel te lopen, is niet denkbeeldig. Begin niet met een verkorte oefening wanneer het vorige niveau nog niet werd bereikt; de kans dat uiteindelijk daadwerkelijk een algehele ontspanning bewust kan worden verkregen, neemt daardoor alleen af. Differentiële en geconditioneerde ontspanning. In de theoretische onderbouwing van progressieve ontspanning wordt een onderscheid gemaakt naar de aard van de ontspanning. Onder differentiële ontspanning wordt verstaan dat bij het uitvoeren van bepaalde bezigheden alleen die spieren gespannen zijn, die voor het uitvoeren van de taak absoluut noodzakelijk zijn, én dat deze spieren niet onnodig sterk gespannen worden. Aldus wordt efficiënt omgesprongen met energie en raakt iemand minder snel gespannen. Het aanleren en toepassen van differentiële ontspanning in dagelijkse situaties kan beginnen zodra een patiënt in de oefening van vier spiergroepen, kan ontspannen. Onder geconditioneerde ontspanning verstaan we dat ontspanning al kan worden bereikt door zelfinstructie b.v. met de woorden "laat los". De patiënt wordt gevraagd om, ongeveer een maand lang, dagelijks na oefening thuis zo'n 20 maal bij iedere uitademing in zichzelf "ontspan" of "laat los" te zeggen. Geconditioneerde ontspanning wordt vooral gebruikt als een snelle, globale manier van ontspannen in spanningssituaties; differentiële ontspanning kan voortdurend toegepast worden, bij iedere activiteit waarbij de musculatuur overmatig aanspant in verhouding tot de gevraagde houding, beweging of situatie. Het beoordelen van vooruitgang. De mate waarin het de patiënt lukt te ontspannen, zal moeten worden afgeleid aan de hand van opmerkingen van de patiënt en aan de gang van zaken tijdens de behandeling. Tijdens het oefenen kan gelet worden op: ⋅ Het aantal maal dat een spiergroep moet worden aangespannen en ontspannen voordat een diepere ontspanning is bereikt; ⋅ De bewegingen van de patiënt tijdens de oefening; . de ademhalingsfrequentie. . De gezichtsspieren, met name het knipperen van de ogen. Ook gaan de kaken en lippen iets verder van elkaar bij ontspanning. ⋅ De knieën en voeten gaan iets verder uit elkaar; ⋅ Op storende geluiden wordt niet of weinig gereageerd.
29
Autogene ontspanningstherapie Autogene ontspanningstherapie is een techniek die uitgevonden is door een Duitse psychiaterneuroloog, Johannes Schultz (1932) en is verder ontwikkeld door Luthe (1969). Het is een methode waarbij systematisch wordt geoefend om door zelfconcentratie ontspanning te bereiken en daarmee ook een zogenaamde vegetatieve omschakeling. De methode werd ontwikkeld op basis van de bevindingen van O. Vogt, die ontdekte dat iemand in een hypnotische toestand kan worden gebracht door het laten ervaren van zwaarte en warmte. De basis van de autogene training bestaat uit zes oefeningen waarbij de patiënt zich in een rustige ruimte bevindt met gedimd licht. De patiënt sluit zijn ogen en focust zich op het gevoel van zwaarte en warmte in de extremiteiten. De concentratie wordt verplaatst naar het hartritme. Daarna naar het vertragen van de ademhaling. De patiënt voelt warmte in de buik en verkoeling in het hoofd. Wanneer de autogene training volledig wordt beheerst is de patiënt in staat zichzelf in een hypnotische toestand te brengen zonder hulp van buitenaf. Dit verhoogt de zelfstandigheid en zelfactiviteit van de patiënt. Aan de hand van deze vorm van ontspanningstherapie kan de patiënt snel stress, bezorgdheid en/of angst verminderen. (Benson H, 2000) Tijdens de autogene training vindt er een psychofysiologische omschakeling plaats die zich uit in vegetatieve veranderingen zoals: - verandering van de fysisch-chemische samenstelling van het bloed; - de ademhaling verdiept en wordt regelmatiger; - daling van de hartfrequentie;⋅ - ontspanning van musculatuur, wat ervaren wordt als zwaarte; - vasodilatatie van bloedvaten, wat ervaren wordt als warmte; - vertraging van het basale stofwisselingstempo; - betere doorbloeding van de buikholte organen. Nagestreefde effecten van autogene training. Het bijzondere van beheersing van autogene training is dat door een diepgaande ontspanning een regulatie plaatsvindt van organen en orgaanfuncties, die normaal moeilijk positief te beïnvloeden zijn. Ondanks jarenlange studies blijkt het uiterst moeizaam de psychische en fysische veranderingen tijdens de autogene training, te verklaren in termen van eenduidige neurofysiologische mechanismen. Uit de reeks onderzoekingen die K.Bykov in de twintiger jaren begon, bleek dat het autogene zenuwstelsel relatief autonoom, dus beïnvloedbaar, is. Het is voor willekeurige beheersing vatbaar mits de omstandigheden daarvoor geschikte zijn. Bykov verwees daarvoor naar Pavlov's theorie over geconditioneerde reacties (reflexen); Bepaalde reflectoire responsen in het vegetatieve zenuwstelsel zijn aangeboren (onvoorwaardelijk), andere zijn verworven (geconditioneerde reacties). Bijvoorbeeld speekselvloed bij voedselopname is een onvoorwaardelijke reactie; bij het ruiken van een smakelijk gerecht kan speekselvloed een geconditioneerde reactie zijn. Door zich voor te stellen een lekker gerecht te ruiken, kan de speekselvloed op gang worden gebracht, met andere woorden: het vegetatieve zenuwstelsel is via de weg van het voorstellingsvermogen te beïnvloeden. Schultz maakte van de koppelingsmogelijkheid tussen een mentale voorstelling en de geconditioneerde reactie, gebruik. In een ontspannen toestand overheerst parasympathische
30
activiteit, wat gepaard gaat met uitingen zoals hierboven genoemd. Door de patiënt zich te laten concentreren op mentale voorstellingen die passen bij parasympathische overheersing (rust, warmte, zwaarte, een rustige ademhaling, enz.), kan een vegetatieve omschakeling worden geïnitieerd en een diepere, algehele ontspanning ontstaan. Bij autogene training worden de volgende behandeldoelen / effecten nagestreefd: 1 Verdiepte ontspanning in korte tijd: reeds na een snelle omschakeling naar relaxatie (gedurende enkele minuten) ontstaat het gevoel van daadwerkelijke lichamelijke en geestelijke ontspanning. 2 Verhoogde zelfbeheersing, beheersing van emoties: de ontspanning stelt iemand in staat enige afstand te nemen van eigen emoties als ergernis, opwinding of angst. (Aankomende) spanningen kunnen emotioneel worden gereguleerd. 3 Verandering van zintuiglijke waarnemingen: iedereen kan leren hinderlijke sensaties zoals b.v. pijn, af te zwakken of te laten verdwijnen. Door mentale voorstellingen kan de beleving van dergelijke sensaties aanzienlijk worden gemodificeerd. (Uiteraard moet de signaalfunctie van pijn blijven bestaan). 4 Vaatregulatie: Door concentratie daarop kunnen vasoconstrictie en -dilatatie worden beïnvloed, b.v. koude voeten warm laten worden. 5 Verbetering van het concentratievermogen: de vegetatieve omschakeling zorgt ervoor dat men zich weer uitgerust voelt en geestelijk (en lichamelijk) nieuwe energie opdoet. De staat van hypnose bevordert het reproduceren van in het geheugen opgeslagen informatie. 6 Vergroten van het zelfvertrouwen: aan het slot van de ontspanningsoefeningen kan een persoonlijk voornemen worden ingebouwd, te vergelijken met een posthypnotische suggestie (een in hypnose verstrekte opdracht die na afloop ervan moet worden uitgevoerd). Het in de dagelijkse training, intensief herhalen van zo'n voornemen kan behulpzaam zijn bij het overwinnen van angst, remmingen of complexen en kan het zelfvertrouwen vergroten. Kenmerken van de uitvoering Autogene training kan zowel in groepsverband als op individuele basis worden gegeven. Ongeacht de wijze waarop de training wordt aangeboden, is het belangrijk dat de begeleiding van de patiënt individueel gericht is en dat persoonlijke ervaringen in het leerproces worden betrokken. De motivatie van de patiënt speelt, door de aard van de therapie, een cruciale rol bij het al dan niet bereiken van de gestelde behandeldoelen. Daarom wordt relatief veel aandacht gegeven aan het verstrekken van informatie vooraf, en aan een gedegen nabespreking. Bovendien is door de aard van de oefeningen, autogene training niet geschikt voor iedere patiënt; er worden aanspraken gemaakt op een zeker voorstellend vermogen waarover b.v. jongere kinderen nog onvoldoende zullen beschikken. In principe gelden dezelfde omstandigheden als voorwaarden, zoals gelden voor andere ontspanningsoefeningen (rustige omgeving, enz.). Enigszins bijzonder is dat bij autogene training de patiënt zelf de training kan en moet beëindigen. In de training wordt gebruik gemaakt van verschillende uitgangshoudingen (lig, zit, en koetsiershouding). Voor wat betreft de opbouw van de methode maakte Schultz een onderscheid in basisoefeningen (zgn. onderbouw) en vervolgoefeningen (bovenbouw). De basisoefeningen vormen een afgesloten geheel en de bovenbouw kan daarop volgen, maar dat is niet
31
noodzakelijk. Perfecte beheersing van de onderbouw is wel een voorwaarde voor beoefening van de bovenbouw. De basis bestaat uit zes oefeningen waarbij wordt geleerd door middel van bewuste concentratie achtereenvolgens spieren, bloedvaten, hart, ademhaling, buikholteorganen en hoofd te ontspannen. In die basis wordt gebruik gemaakt van bepaalde voorstellingen die zijn gerelateerd aan sensaties (rust, zwaarte, warmte) of aan lichaamsdelen / organen (hart, ademhaling, plexus solaris, hoofd). Doel daarvan is niet zozeer een directe, bewuste verandering van bijvoorbeeld het hart- of ademritme, als wel het zichzelf overgeven aan dat ritme. Enkele voorbeelden van die voorstellingen zijn: - "Ik ben volkomen rustig en ontspannen". - "Mijn rechterarm is zwaar". - "Mijn rechterarm is warm". - "Mijn hart slaat rustig en regelmatig". - "Het voorhoofd is aangenaam koel" Een patiënt wordt verondersteld na ongeveer drie maanden de gehele onderbouw met basisoefeningen te beheersen. Dan zou de patiënt in staat moeten zijn op elk gewenst moment om te schakelen naar ontspanning. Naarmate de oefeningen beter worden beheerst, zullen ze meer één geheel gaan vormen; enkel door de woorden "zwaarte, warmte, hart normaal en krachtig, adem rustig, zonnevlecht warm, hoofd koel, en rust" is dan een diepere ontspanning op te roepen. De vervolgoefeningen (bovenbouw) zijn gericht op het "in zichzelf" kijken en het opsporen van oorzaken van een verstoring in het vegetatieve evenwicht. Voor een verdere bestudering hiervan moet verwezen worden naar de literatuur, waarbij moet worden opgemerkt dat die pas goed kan worden begrepen wanneer iemand zelf een autogene training heeft ondergaan. Ademtherapie Bij deze therapie is niet één standaard methode zoals bij bovenstaande therapieën staat beschreven. Bij veel van de therapieën wordt de nadruk gelegd op ritmische ademhaling, buikademhaling of pursed-lip breathing. Een voorbeeld dat gevolgd kan worden voor het geven van een ademoefening Oefening Geef de volgende instructie: Begin met gedurende 4 tellen in te ademen. Houd dan je adem 4 tellen in, en adem uit in 6 tellen. Wacht 4 tellen en begin dan weer opnieuw. Zorg ervoor dat je zoveel mogelijk vanuit je buik ademt, leg eventueel weer een hand op je buik. Het aantal tellen ligt niet vast. Hoe meer ervaring je in deze oefening krijgt en je ademhalingstechniek ontwikkelt, des te langzamer zal je de oefening kunnen doen. Forceer niets. Het ademen dient altijd prettig en ontspannend te zijn. Wordt je duizelig of licht in je hoofd, stop dan even, adem gewoon op je eigen ritme en ga daarna weer verder.
32
Literatuurlijst Referenties in het protocol Bour EE, Hogeterp LC, Kok RL, Snel WN. Het effect van progressieve ontspanningstherapie, autogene ontspanningstherapie en ademtherapie bij verschillende patiëntengroepen, 2007 Burgt M van den, Verhulst F. Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting in de paramedische praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996 Dixhoorn J van, instructies en formulieren, 2e druk, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001 Hagenaars LHA, Bernards ATM, Oostendorp RAB Over de Kunst van Hulpverlenen, NPI, Amersfoort, 2003 KNGF- Richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging: http://www.kngf.nl/dossier_files/uploadFiles/RLFysiothVerslagl2005.pdf KNGF- Richtlijn Informatie Verstrekking Huisarts: http://www.kngf.nl/dossier_files/uploadFiles/RLInformverstrHuisarts2005.pdf KNGF- Richtlijn Lage Rugpijn: http://www.kngf.nl/dossier_files/uploadFiles/RLLageRugpijn2005.pdf Sluijs E. Therapietrouw door voorlichting. Handleiding voor patiëntenvoorlichting in de fysiotherapie. Utrecht: Landelijk Centrum GVO, 1993
33
Referenties uit literatuuronderzoek Arntz A. Cognitive therapy versus applied relaxation as treatment of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 2003;41(6):633-646. Bassoti G, Whitehead WE. Biofeedback, relaxation training, and cognitive behaviour modification as treatments for lower functional gastrointestinal disorders. Q J Med, 1997;90:545-550. Castel A, Pérez M, Sala J, Padrol A, Rull M. Effect of hypnotic suggestion on fibromyalgic pain: Comparison between hypnosis and relaxation. European Jounal of Pain, 2007;11(4):463-368. Conrad A, Roth WT. Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: it works but how? Journal of Anxiety Disorders 2007;21(3):243-264. Dimeo FC, Thomas F, Raabe-Menssen C, Pröpper F, Mathias M. Effect of aerobic exercise and relaxtation training on fatigue and physical performance of cancer patients after surgery. A randomised controlled trail. Supportive Care in Cancer, 2004;12(11) 774-9. Dixhoorn J van. Gunstige effecten van adem- en ontspanningsinstructie in de hartrevalidatie: een gerandomiseerd follow-up onderzoek gedurende 5 jaar. Ned. Tijdschrift Geneeskunde, 1997;141(11):530-4. Dixhoorn J van, White A. Relaxation therapy for rehabilitation and prevention in ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2005;12(3):193-202. Gay MC, Philippot P, Luminet O. Differential effectiveness of psychological interventions for reducing osteoarthritis pain: a comparison of Erickson hypnosis and Jacobson relaxation. European Journal of Pain, 2002;6:1-16. Han JN, Stegen K, Valck C de, Clément J, Woestijne KP van de. Influence of breathing therapy on complaints, anxienty and breathing pattern in patients with hyperventilation syndrome and anxienty disorders. Journal of Psychosomatic Research, 1996;41(5):481493. Huntley A, White AR, Ernst E. Relaxation therapies for asthma: a systematic review. Thorax, 2002;57:127-131. Jacobs GD. Clinical Applications of the Relaxation Response and Mind-Body Interventions. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2001;7(1):93101.
34
Jiang-na HAN, Yuan-jue ZHU, Shun-wei LI, Dong-mei LUO, Zheng HU, Diest I van, Peuter S de, Woestijne KP van de, Bergh O van den. Medically unexplained dyspnea: psychophysiological characteristics and role of breathing therapy. Chinese Medical Journal, 2004;117(1):6-13. Juhasz G, zsombok T, Gonda X, Nagyne N, Modosne E, Bagdy. Effects of autogenic training on nitroglycerin- induced headaches. Headache, 2007;47(3):371-383. Kanji N, Ernst E. Autogenic training for stress and anxiety: a systematic review. Complementary Therapies in Medicine 2000;8:106-110. Kanji N, White AR, Ernst A. Autogenic training for tension type headaches: a systematic review of controlled trials. Complementary Therapies in Medicine, 2006;14(2):144-150. Kanji N, White A, Ernst E. Issues and innovations in nursing education. Autogenic training to reduce anxiety in nursing students: randomized controlled trail. Journal of advanced Nursing, 2006;53(6):729-735. Kwekkeboom KL, Gretarsdottir E. Systematic Review of Relaxation Interventions for Pain. Journal of Nursing Scholarship, 2006;38(3):269-277. McGrady AV, Kern-Buell C, Bush E, Devonshire R, Claggett AL, Grubb BP. Biofeedback-Assisted Relaxation Therapy in Neurocardiogenic Syncope: A pilot Study. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2003;28(3):183-192. Meuret AE, Wilhelm FH, Ritz T, Roth WT. Breathing Training for Treating Panic Disorders: Useful Intervention or Impediment? Behavior Modification, 2003;27(5):731754. Molassiotis A, Yung HP, Yam, BMC, Chan FYS, Mok TSK. The effectiveness of progressive muscle relaxation training in managing chemotherapy- induced nausea and vomiting in Chinese breast cancer patients: a randomised controlled trial. Supportive Care in Cancer 2002;10(3):237-46. Ostelo RWJG, van Tulder MW, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD002014. DOI: 10.1002/14651858.CD002014.pub2. Ritz T, Roth WT. Behavioral Interventions in Asthma: Breathing Training. Behavior Modification, 2003;27:710. Scheufele PM. Effects of Progressive Relaxation and Classical Music on Measurements of Attention, Relaxation, and Stress Responses. Journal of Behavioral Medicine, 2000; 23(2):207-228. Stapleton JA, Taylor S, Asmundson GJG. Effects of Three PTSD Treatments on Anger and Guilt: Exposure Therapy, Eye Movement Desensitization and Reprocessing, and
35
Relaxation Training. Journal of Traumatic Stress, 2006;19(1):19-28. Stetter F, Kupper S. Autogenic training: A meta-analysis of clinical outcome studies. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2002;27(1):45-98. Tatrow K, Blachard EB, Silverman DJ. Posttraumatic Headache: An Exploratory Treatment Study. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2003;28(4):267-278. Viens M, Koninck J de, Mercier P, St-Onge M, Lorrain D. Trait anxiety and sleep-onset insomnia. Evaluation of treatment using anxiety management training. Journal of Psychosomatic Research, 2003;54(1):31-37. Viljanen M, Malmivaara A, Uitti J, Rinne M, Palmroos P, Laippala P. Effectiveness of dynamic muscle training, relaxation training, or ordinary activity for chronic neck pain: randomised controlled trail. BJM 2003;327 Yu DSF, Lee DTF, Woo J. Effects of relaxation therapy on psychologic distress and symptom status in older Chinese patients with heart failure. Journal of Psychosomatic Research 2007;62(4):427-437.
36
Meetinstrumenten 4DKL Klachtenlijst Naam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . datum: . . . / . . . / . . . . Geslacht : man / vrouw nummer: . . . . . . . . . . Geb. datum : . . . . / . . . . / . . . . . Leeftijd: . . . jaar praktijk: . . . . . . Werkzaam : nee / ja, beroep / functie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ziekgemeld : nee / ja, dd. . . . . / . . . . / . . . . . WAO: nee / ja, sinds. . . . . / . . . . / . . . Intake klacht : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................ Diagnose : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................ Medicatie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................ Opmerkingen : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................ Versie: 3.08. Uitgave 2005: Stichting Flow, Alkmaar
37
4 DKL (1) Wilt u alle onderstaande vragen beantwoorden? Het betreft een periode van de laatste zeven dagen. Omcirkelt u slechts één mogelijkheid als antwoord a.u.b.
Betekenis van de cijfers: 0 = nee 1 = soms 2 = regelmatig 3 = vaak 4 = heel vaak, voortdurend Hebt u de afgelopen week last van: 1. duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 2. pijnlijke spieren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 1 2 3 4
3. flauw vallen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. pijn in de nek? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. pijn in de rug? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. overmatig transpiratie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 0 0 0
7. hartkloppingen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. hoofdpijn? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. een opgeblazen gevoel in de buik? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
10. wazig zien of vlekken voor de ogen zien? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. benauwdheid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. misselijkheid of een maag die van streek is? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. pijn in de buik of maagstreek? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 0 0 0
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
14. tintelingen in de vingers? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. een drukkend of beklemmend gevoel op de borst? . . . . . . . . . . . . . . . 16. pijn in de borst? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17. neerslachtigheid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18. zomaar plotseling schrikken? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19. piekeren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
20. onrustig slapen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 21. onbestemde angst-gevoelens? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 22. lusteloosheid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 23. beven in gezelschap van andere mensen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24. angst-of paniek-aanvallen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
38
Voelt u zich de afgelopen week: 25. gespannen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26. snel geïrriteerd? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27. angstig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hebt u de afgelopen week het gevoel: 28. dat alles zinloos is? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
29. dat u tot niets meer kunt komen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 30. dat het leven niet de moeite waard is? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 31. dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor mensen en dingen om u heen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 32. dat u 't niet meer aankunt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33. dat het beter zou zijn als u maar dood was? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34. dat u nergens meer plezier in kunt hebben? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35. dat er geen uitweg is uit Uw situatie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 0 0 0
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
36. dat u er niet meer tegenop kunt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 37. dat u nergens meer zin in hebt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4
4DKL volgens Dr. B. Terluin (1995)
39
4 DKL (2) Wilt u alle onderstaande vragen beantwoorden? Het betreft een periode van de laatste zeven dagen. Omcirkelt u slechts één mogelijkheid als antwoord a.u.b.
Betekenis van de cijfers: 0 = nee 1 = soms 2 = regelmatig 3 = vaak 4 = heel vaak, voortdurend Hebt u de afgelopen week: 38. moeite met helder denken? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39. moeite om in slaap te komen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
40. angst om alleen het huis uit te gaan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 Bent u de afgelopen week: 41. snel emotioneel? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 42. angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn (b.v. dieren, hoogten, kleine ruimten)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 43. bang om te reizen in bussen, reinen of trams? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 44. bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? 0 1 2 3 4 45. Hebt u de afgelopen week weleens het gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 46. Denkt u de afgelopen week weleens "was ik maar dood"? . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 47. Schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen), die u hebt meegemaakt? . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 48. Moet u de afgelopen week weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49. Moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er
0 1 2 3 4
angstig van wordt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 50. Moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 1 2 3 4 51. Hebt u de afgelopen week misschien nog klachten en/of verschijnselen bij uzelf opgemerkt, die niet in de bovenstaande lijst voorkomen?
40
Zo ja, wilt u die dan hieronder vermelden? ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ 52. Hoe lang geleden zijn uw huidige klachten begonnen? (a.u.b. één hokje aankruisen) o o o o o o o
minder dan een maand 1-3 maanden geleden 3-6 maanden geleden 6-12 maanden geleden 1-2 jaar geleden 2-5 jaar geleden langer dan 5 jaar geleden
4DKL volgens Dr. B. Terluin (1995)
41
Scoreformulier 4DKL klachtenlijst Testnummer : . . . . . . . . . Test: voor / tijdens / na Testdatum: . . . . / . . . . / . . . . Patiënt : m / v Leeftijd: . . . . . Werkt: nee / ja: beroep: . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicatie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnose : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4DKL Somatisatie 1 __
Distress 17 __
Depressie 28 __
Angststoornis 18 __
2 __ 3 __ 4 __ 5 __
19 __ 20 __ 22 __ 25 __
30 __ 33 __ 34 __ 35 __
21 __ 23 __ 24 __ 27 __
6 __ 7 __ 8 __
26 __ 29 __ 31 __
46 __
40 __ 42 __ 43 __
9 __ 10 __ 11 __ 12 __
32 __ 36 __ 37 __ 38 __
13 __ 14 __ 15 __ 16 __
39 __ 41 __ 47 __ 48 __
__ + (2,3,4=2) __ Somatisatie
__ + (2,3,4=2) __ Distress
44 __ 45 __ 49 __ 50 __
__ + (2,3,4=2) __ Depre ssie
__ + (2,3,4=2) __ Angst
1 geen somatisatie: < 10
1 geen distress < 10
1 geen depressie < 2
1 geen angststoornis < 8
2 matig verhoogd: > 10
2 matig verhoogd > 10
2 matig verhoogd > 2
2 matig verhoogd > 8
3 sterk verhoogd > 20
3 sterk verhoogd > 20
sterk verhoogd > 5
3 sterk verhoogd > 12
(scoren 4DK L: de cijfers 2,3 en 4 worden geteld als “2". Het cijfer “1" telt als “1" en “0" als “0") Versie 3.08. Uitgave 2005: Stichting Flow , Alkmaar
42
Vegetatieve klachtenlijst Naam ................................................................................... Datum: ....../ ....../ ...... Geboortedatum ....../ ...../ ..... Leeftijd: ......... jaar Therapeut: .......................... Geslacht:man / vrouw Beroep/functie ................................................................................... Wilt u alle onderstaande vragen beantwoorden? Betekenis van de cijfers: Het betreft een periode van de laatste vier weken. Omcirkelt u slechts één mogelijkheid als antwoord a.u.b. Betekenis van de cijfers: 1 = vrijwel nooit tot nooit 2 = zelden 3 = soms 4 = vaak 5 = vrijwel altijd tot altijd 1. ik heb last van slapeloosheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5
2. ik heb last van hittegolven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. ik heb last van hartkloppingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. ik ben prikkelbaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. ik heb last van innerlijke onrust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 1 1
6. ik zweet sterk zonder directe aanleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. ik heb last van inwendige gespannenheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
8. ik heb last van moeheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. mijn gewicht neemt af, ik vermager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
10. ik heb last van vraatzucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. ik heb gebrek aan eetlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. ik heb last van diarree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. ik heb last van darmverstopping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. ik ben kortademig zonder daarbij veel inspanning te leveren . . . . . . . .
1 1 1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2 2
3 3 3 3
3 3 3 3 3
4 4 4 4
4 4 4 4 4
5 5 5 5
5 5 5 5 5
15. ik heb last van steken of pijn in de borstkas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 16. ik heb last van een wurggevoel rond de hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 17. ik heb slikklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5
43
18. ik heb het gevoel alsof er iets in mijn keel zit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 19. ik heb aanvallen van ademtekort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 20. ik zucht veel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21. ik heb het gevoel te stikken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22. ik geeuw veel (geeuwhonger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23. ik heb last van chronisch hoesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
24. ik heb last van duizelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25. ik heb last van concentratiestoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26. ik heb last van zwaktegevoelens (gevoel van spierslapte) . . . . . . . . . . 27. ik heb last van rillingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
28. ik heb last van evenwichtsstoornissen en/of oorsuizen . . . . . . . . . . . . . 29. ik heb storingen in het zien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30. ik heb geheugen stoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31. ik heb last van snel blozen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
32. ik heb overmatige slaapbehoefte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 33. ik droom veel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 34. ik heb last van matheid (depressieve gevoelens) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 35. ik heb last van huilbuien en/of huilneiging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36. ik heb last van angstgevoelens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37. ik maak mij zorgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38. ik pieker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
39. ik raak seksueel niet meer geprikkeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4 5
Uitgave: Stichting Flow, 2002
44
Vegetatieve klachtenlijst 2 Wilt u alle onderstaande vragen beantwoorden?: Het betreft een periode van de laatste vier weken. Omcirkelt u slechts één mogelijkheid als antwoord a.u.b. Indien u geen baan heeft, kunt u vragen 61 t/m 70 overslaan. Betekenis van de cijfers: 1 = vrijwel nooit tot nooit 2 = zelden 3 = soms 4 = vaak 5 = vrijwel altijd tot altijd 40. ik kan bepaalde spijzen niet verdragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 41. ik ben misselijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 42. ik heb braakneigingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 43. ik heb last van maagpijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44. ik heb last van brandend maagzuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45. ik heb last van een opgeblazen gevoel in de buik . . . . . . . . . . . . . . . . 46. ik heb last van hoofd- en/of gelaatpijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
47. ik heb last van buik- en/of onderbuikspijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 48. ik heb last van rug- en/of kruispijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 49. ik heb last van nek- en/of schouderpijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 50. ik heb last van mijn gewrichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 51. ik heb een zwaar gevoel in mijn benen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 52. ik heb onrust in mijn benen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
53. ik heb koude voeten en/of handen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 54. ik ben overgevoelig voor warmte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4 5 55. ik ben overgevoelig voor kou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56. mijn gewicht neemt toe, ik word steeds zwaarder . . . . . . . . . . . . . . . . 57. ik heb last van sterke dorst (ik moet bv. 's nachts water drinken) . . . . 58. ik heb gezwollen voeten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59. ik heb storingen met plassen (veel en/of pijnlijk) . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
60. ik heb last van menstruatiestoornissen (pijn en/of veel bloedverlies) . . 1 2 3 4 5
45
61. ik heb last van een te hoge werkdruk en/of van te veel werk . . . . . . . . 1 2 3 4 5 62. ik heb last van te lang durende vermoeidheid na een werkdag . . . . . . 1 2 3 4 5 63. ik vind dat mijn prestatie op het werk te laag wordt beloond . . . . . . . . 64. ik ga met steeds meer tegenzin naar mijn werk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65. ik heb de neiging mij voor mijn werk ziek te melden . . . . . . . . . . . . . . 66. ik werk méér dan 50 uren per week . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
67. ik voel mij niet gesteund door mijn collega's . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68. stress en spanning zijn niet bespreekbaar op mijn werk . . . . . . . . . . . . 69. mijn werk geeft mij geen vertrouwen in de toekomst . . . . . . . . . . . . . . 70. het werk geeft mij geen voldoening en energie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
71. ik geef het volgende schoolcijfer aan mijn gezondheidsklachten . . . . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 [1 = ik voel mij gezond; 9 = ik kan niet leven met mijn klachten] 72. ik slik onderstaande medicijnen: Medicijnnaam: aantal milligram (mg): aantal per dag .................................................................................... .......................... .................................................................................... .......................... .................................................................................... ..........................
.................... .................... ....................
................................................................................... .......................... .................... Bij de volgende vragen uw gebruik per week a.u.b. omrekenen naar het dagelijkse gemiddelde: 73. ik drink per dag ........ koppen koffie 74. ik rook per dag ........ sigaretten 75. ik gebruik per dag ........ consumpties alcoholische dranken
Uitgave: Stichting Flow, 2002
46
Toepassing van de Vegetatieve klachtenlijst Gebruik van de lijst is bedoeld voor de praktijk fysiotherapie. De patiënt dient zelfstandig de klachtenlijst in te vullen. Het is aan te bevelen om de klachten lijst ter invulling na het eerste consult aan de patiënt mee te geven en tijdens het tweede terug te laten nemen. Over dit instrument De basis voor deze klachtenlijst zijn de drie door D. von Zerssen (Max Planck Instituut Heidelberg, Munchen) ontwikkelde en gepubliceerde (Therapiewoche Heft 25, 1971) klachtenlijsten. De items zijn vertaald en o p grond van jarenlange ervaring gewijzigd en/of anders geformuleerd. Tevens zijn er items aan toegevoegd in het kader van werkstress. De klachtenlijst is bedoeld voor analyse en toetsing van de behandeling van patiënten met psychosomatische klachten. De vragenlijst is te gebruiken bij patiënten vanaf 14 jaar oud, die de Nederlandse taal voldoende beheersen. Bij allochtone patiënten kunnen grote verschillen optreden in klachtenbeleving afhankelijk van op welke leeftijd men naar Nederland kwam en hoe men in de Nederlandse samenleving is geïntegreerd. Voor deze groep van patiënten is dit instrument meestal ongeschikt. Interpretatie van de score Beoordeling
items
score
Indicatie voor chronische stress
1 t/m 9 30 t/m 39 1 t/m 39 40 t/m 59
30-40 . . . . . . . . . . . . 30-40 . . . . . . . . . . . . . < 78 . . . . . . . . . . . . . < 40 . . . . . . . . . . . . .
1 t/m 39 40 t/m 59 1 t/m 39
78-156 . . . . . . . . . . . 40-80 . . . . . . . . . . . . > 156 . . . . . . . . . . . . .
40 t/m 59
> 80 . . . . . . . . . . . . . .
61 t/m 62 64 t/m 65
>7............... >7...............
Somatische oorzaak /aandoening waarschijnlijk Neurovegetatief belast Psychische stoornis waarschijnlijk Indicatie voor nader werkstressonderzoek: • arbeidsgerelateerde spanning • arbeidsgerelateerd onwelbevinden
47
Minivragenlijst Paniekstoornis A B C D E
Heeft u ooit een aanval gehad waarbij u zich angstig of u itermate ongemakkelijk voelde in situaties waarin de meeste mensen zich niet zo zouden voelen? Zijn deze aanvallen weleens onverwachts gekomen of op een onvoorspelbare en niet uitgelokte wijze? Heeft u ooit vier van deze aanvallen gehad binnen een week? lndien 'neen', heeft u ooit zo'n aanval gehad in een periode van vier weken? Had u tijdens de ernstige aanval die u heeft gehad last van: 1. Ademnood? 2. Duizeligheid, wankel gevoel of een gevoel alsof u flauw zou vallen? 3. Trillen of beven? 4. Hartkloppingen of versnelde hartslag? 5. Transpireren? 6. Gevoel als of u zou stikken? 7. Misselijkheid of maagklachten of het gevoel dat u diarree krijgt? 8. Gevoel als of u los van uw omgeving bent of van een deel van uw lichaam? 9. Verdoofd of tintelend gevoel in delen van het lichaam? 10. Opvliegers of rillingen? 11. Pijn of dru k op de borst? 12. Angst om dood te gaan? 13. Angst om gek te worden of controle te verliezen?
Indicatief voor paniekstoornis: vraag C is met “ja” beantwoord en minimaal vier van de vragen onder E zijn met "ja" beantwoord. Niet indicatief voor paniekstoornis: indien de vragen A, B of D met "nee" zijn beantwoord.
48
Hyperventilatie Nijmeegse Vragenlijst Instructie: Kruis voor elke vraag aan of u deze klachten nooit, zelden, soms, vaak of zeer vaak hebt of hebt gehad. heel nooit zelden soms vaak
vaak
1 Pijnlijke steken in de borst 2 Gespannenheid 3 Een waas voor de ogen 4 Duizeligheid 5 In de war zijn, of het gevoel hebben het normale contact met de omgeving te verliezen 6 Een snellere of diepere ademhaling 7 Ademnood 8 Benauwd voelen in of rond de borst 9 Opgeblazen gevoel in de buik 10 Tintelingen in de vingers 11 Niet voldoende diep kunnen doorademen 12 Stijfheid van vingers of armen 13 Stijfheid rond de mond 14 Koude handen of voeten 15 Bonzen van het hart 16 Angstig gevoel SUBTOTALEN TOTAAL
49
Waardering: Nooit = 0 punten Zelden = 1 punt Soms = 2 punten Vaak = 3 punten Heel vaak = 4 punten Score: 18 punten of meer: hyperventilatie is mogelijk, hoe hoger de score, hoe waarschijnlijker de diagnose. Vanaf 23 punten: hyperventilatie is voor 80 % zeker
50
