Protidrogová politika hlavního města Prahy na období 2013 až 2020

Příloha k usnesení Rady MČ Praha 1 č. UR13_1569 ze dne 29.10.2013:

Protidrogová politika hlavního města Prahy na období 2013 až 2020

Koncepce protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2020

Strategie protidrogové politiky hlavního města Prahy období 2013 aţ 2020

Akční plán protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2016

Materiál zpracovala: Mgr. Nina Janyšková Odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence Oddělení prevence Protidrogová koordinátorka HMP MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY [email protected]

Na přípravě spolupracovali:

Ing. Ivo Kačaba Mgr. Sylva Majtnerová Kolářová Mgr. Martin Pešek Mgr. Ondřej Počarovský PaedDr. Martina Richterová Těmínová Mgr. Tomáš Řezník MUDr. Alena Weberová Mgr. Jan Ţufníček

2

OBSAH KONCEPCE PROTIDROGOVÉ POLITIKY HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY NA OBDOBÍ 2013 AŢ 2020 ...........................................................................4 STRATEGIE PROTIDROGOVÉ POLITIKY HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY NA OBDOBÍ 2013 AŢ 2020 ..........................................................................28 AKČNÍ PLÁN PROTIDROGOVÉ POLITIKY HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY NA OBDOBÍ 2013 AŢ 2016 ..........................................................................51 LITERATURA..............................................................................................................73 PŘÍLOHY.....................................................................................................................74

3

Koncepce protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2020

4

Obsah

Úvod .............................................................................................................................. 6 Legislativní rámec .......................................................................................................... 7 Vývoj protidrogové politiky a sítě adiktologických sluţeb v hl. m. Praze ........................ 8 Souhrn klíčových trendů v systému adiktologických sluţeb v období 2010 aţ 2013 ..... 9 Východiska protidrogové politiky a systému adiktologických sluţeb v hl. m. Praze .....10 Koncepční východiska v bodech .................................................................................10 Slabé stránky systému adiktologické péče ..................................................................13 Silné stránky systému adiktologické péče ...................................................................14 Cílová populace sluţeb adiktologické péče .................................................................15 Principy sluţeb adiktologických sluţeb ........................................................................16 Protidrogová politika z pohledu občana hl. m. Prahy ...................................................17 Protidrogová politika z pohledu realizovaná z úrovně politiků .....................................18 Protidrogová politika z pohledu uţívaných látek a cílové skupiny uţivatelů návykových látek .........................................................................................................18 Protidrogová politika z pohledu zajištění sluţeb v hl. m. Prahy ...................................20 Protidrogová politika z pohledu bezpečnostních sloţek ..............................................24 Protidrogová politika z pohledu financování ................................................................24 Protidrogová politika z pohledu poskytovatelů sluţeb .................................................26 Závěr ...........................................................................................................................27

5

1. Úvod Protidrogová politika představuje systém zákonů, regulačních opatření, činností a způsobů financování se vztahem k drogové problematice vyhlašovaných vládními orgány a jejich zástupci. (EMCDDA, prosinec 2012) Na evropské úrovni je hlavním dokumentem Protidrogová strategie Evropské unie na období 2013–2020 a dva související akční plány její realizace. V České republice je klíčovým dokumentem Národní strategie protidrogové politiky na období 2010–2018 a tři akční plány její realizace. Na krajské úrovni je protidrogová problematika řešena krajskou protidrogovou strategií, která vychází z aktuální Národní strategie protidrogové politiky a naplňuje její cíle na krajské úrovni. Dále má hl. m. Praha vytvořeny další nástroje pro naplňování protidrogové politiky. Je to funkce krajského protidrogového koordinátora, krajského školského koordinátora primární prevence, Protidrogovou komisi jako poradní orgán Rady HMP, pracovní skupiny protidrogové komise, protidrogové koordinátory jednotlivých městských částí. Dalším velmi podstatným nástrojem je dotační program. Nástroj koordinace k implementaci Národní strategie protidrogové politiky na období 2010–2018, který se dotýká krajů, je Výbor zástupců regionů Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky, který je stálým orgánem Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky. Úkolem tohoto výboru je koordinace a harmonizace protidrogové politiky státu a protidrogových politik krajů. Výbor zástupců regionů Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky je sloţen z krajských protidrogových koordinátorů a zástupce sekretariátu Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky a je poradním orgánem Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky. První materiály definující protidrogovou politiku hlavního města Prahy (dále jen „HMP“), její cíle a aktivity, byly do roku 1998 nazývány „koncepce“. Později tento termín nahradil v souladu s pojmenováním materiálů na národní úrovni název „strategie“. Oba tyto termíny byly pouţívány jak pro části popisující teoretická východiska, tak pro části ukazující potřeby, cíle a postupy k jejich dosaţení. Protoţe se protidrogová politika obecně, tedy nejen v HMP, ve svých postojích, východiscích a realizaci vyvíjela a měnila, je tento zásadní materiál rozdělen na tři části:  Koncepce protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2020  Strategie protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2020  Akční plán politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2016 Akční plán je součástí krajské strategie; v něm jsou stanovena opatření a aktivity, pomocí nichţ se naplňují cíle strategie vţdy na kratší období jejího trvání. Pro účely této koncepce uţíváme pojem „adiktologie“, kterým se rozumí v nejširším slova smyslu interdisciplinární obor zaměřující se na prevenci, léčbu a/nebo minimalizaci poruch a nemocí souvisejících s uţíváním návykových látek a poruch vznikajících v souvislosti s různými formami závislostního chování. Cílem této koncepce je popsat stávající stav sítě adiktologických sluţeb v hl. městě Praze a definovat opatření v návaznosti na finanční prostředky tak, aby bylo moţné realizovat adiktologické sluţby způsobem, který bude v souladu s národní strategií protidrogové politiky ČR. 6

Těţiště sítě adiktologických sluţeb musí spočívat v kombinaci resortů zdravotnictví a se sluţbami spadajícími do resortu práce a sociálních věcí tzn. provozů definovaných Certifikačními standardy kvality (2012). 2. Legislativní rámec 2.1 Legislativní rámec sluţeb pro uţivatele návykových látek Od dubna 2012 je účinný balíček nových zdravotních předpisů v rámci reformy zdravotnictví. Jedná se především o zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách) a zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách. Specificky pro oblast léčby uţivatelů návykových látek je z celého zdravotnického legislativního rámce nejvýznamnějším zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami. Tento zákon kodifikuje základní zásady a principy, které byly součástí všech dosavadních národních protidrogových strategií od 90. let minulého století. Pro účely zákona se pojem „protidrogová politika“ vztahuje nejen na nelegální drogy, ale i na tabákové výrobky a alkohol. Zákon poprvé za existenci ČR definoval typy sluţeb určené uţivatelům drog, v současné době probíhá jeho novelizace mimo jiné v částech typů adiktologické péče tak, aby byl v souladu s rámcem zdravotní péče, který je nově vymezen zákonem o zdravotních sluţbách. Nicméně zatím jsou typy adiktologických sluţeb v § 20 zákona č. 379/2005 Sb. definovány následovně: akutní lůţková péče, kterou je diagnostická a léčebná péče poskytovaná pacientům, kteří se poţitím alkoholu nebo jiných návykových látek uvedli do stavu, v němţ jsou bezprostředně ohroţeni na zdraví, případně ohroţují sebe nebo své okolí, detoxifikace, kterou je léčebná péče poskytovaná ambulantními a ústavními zdravotnickými zařízeními při předcházení abstinenčnímu syndromu, terénní programy, kterými jsou programy sociálních sluţeb a zdravotní osvěty pro problémové uţivatele jiných návykových látek a osoby na nich závislé, kontaktní a poradenské sluţby, ambulantní léčba závislostí na tabákových výrobcích, alkoholu a jiných návykových látkách, stacionární programy, které poskytují nelůţkovou denní léčbu problémovým uţivatelům a závislým na alkoholu a jiných návykových látkách, jejichţ stav vyţaduje pravidelnou péči bez nutnosti vyčlenit je z jejich prostředí, krátkodobá a střednědobá ústavní péče, kterou je léčba problémových uţivatelů a závislých na alkoholu a jiných návykových látkách ve zdravotnických zařízeních lůţkové péče v obvyklém rozsahu 5–14 týdnů, rezidenční péče v terapeutických komunitách, kterou je program léčby a resocializace ve zdravotnických zařízeních lůţkové péče a v nezdravotnických zařízeních v obvyklém rozsahu 6–15 měsíců, programy následné péče, které zajišťují zdravotnická zařízení a jiná zařízení; obsahují soubor sluţeb, které následují po ukončení základní léčby a pomáhají vytvářet podmínky pro udrţení abstinence, substituční léčba, kterou je krátkodobá nebo dlouhodobá léčba závislosti na návykových látkách, jeţ spočívá v podávání nebo předepisování látek nahrazujících původní návykovou látku, je prováděna ve zdravotnických zařízeních ambulantní péče pod vedením lékaře. V r. 2006 byl přijat zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních sluţbách připravovaný od počátku 90. let, který stanovuje zejména typy sociálních sluţeb, systém jejich financování, zajištění jejich 7

dostupnosti a kvality. Sociální sluţby jsou definovány jako sluţby pobytové, ambulantní nebo terénní. Zákon definuje 31 typů sociálních sluţeb, které rozděluje na (1) sluţby sociální péče, (2) sluţby sociální prevence a (3) sociální poradenství, které je základní činností při poskytování všech typů sociálních sluţeb. Uţivatelé návykových látek jsou v zákoně uvedeni jako cílová skupina některých sluţeb sociální prevence a pro oblast léčby a péče o uţivatele návykových látek jsou relevantní zejména následující typy sociálních sluţeb: terénní programy, kontaktní centra, terapeutické komunity, sluţby následné péče a chráněné bydlení, domovy se zvláštním reţimem (zahrnující zejména pobytovou péči pro starší klienty závislé na alkoholu), sociální rehabilitace. Z výše uvedeného popisu rozsahu, legislativního rámce a strategie politiky v oblasti adiktologické péče je zřejmé, ţe adiktologická problematika spojuje ve sluţbách pacientům/klientům zdravotní a sociální sluţby. Vytváří to potřebu společného financování těchto sluţeb prostředky těchto resortů, ovšem rovněţ potřebu definovat způsob a transparentní pravidla vícezdrojového financování. Zdá se, ţe jedním z klíčů k řešení této problematiky by mohla být definice výkonů zdravotnických a nezdravotnických pracovníků a oddělený způsob jejich úhrady. 3. Vývoj protidrogové politiky a sítě adiktologických sluţeb v hlavním městě Praze Moderní koncepce protidrogové politiky vychází ze zásadních změn ve vnímání některých pojmů, reaguje na vývoj v prevenci a léčbě závislostí na nové vědecké poznatky, které se týkají prevence, léčby a následné péče o drogově závislé. Koncepce protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2020 (dále jen „Koncepce 2013-2020“), kromě zmiňovaného, vychází i z různých pohledů zainteresovaných cílových skupin protidrogové politiky a respektuje multidisciplinaritu problematiky. Zásadní změnu ve vnímání a realizaci důsledné protidrogové politiky si vyţádala zejména hrozba šíření doposud nevyléčitelné nemoci HIV/AIDS a potřeba vybudovat síť sluţeb v oblasti primární, sekundární a terciární prevence vzhledem k posttotalitní situaci v Praze a České republice, kdy řada těchto sluţeb vůbec neexistovala. Budování sítě adiktologických služeb V 90. letech proto došlo v hl. městě Praze k rozvoji a podpoře sluţeb v oblasti HR (sniţování zdravotních a sociálních rizik), kdy vznikala nízkoprahová zařízení a terénní programy a dále také sluţby ambulantní, residenční (terapeutické komunity) a sluţby substituční léčby a následné péče. Specifikace a data viz příloha. Adiktologické služby vznikaly v souladu s národní strategií protidrogové politiky a částečně s koncepcí protidrogové politiky hl. města Prahy (koncepce do roku 1998). Od roku 2003 je do protidrogové politiky hlavního města Prahy (dále jen „HMP“) zahrnuta také primární prevence rizikového chování u dětí a mládeţe. V Praze vzniklo v roce 2009 první specializované pracoviště primární prevence Praţské centrum primární prevence, které je součástí příspěvkové organizace HMP Centrum sociálních sluţeb Praha. Dalším důleţitým momentem je vznik oboru adiktologie na 1. LF UK.

8

3.1 Souhrn klíčových trendů v systému adiktologických sluţeb pozorovaných v období 2010 aţ 2013 Věk problémových uživatelů se zvyšuje, coţ je příznivý trend. Roste počet mládeţe, která má opakované zkušenosti s alkoholem, tabákovými výrobky a s konopnými látkami. Spolu s trvající krizí stoupá počet osob bez práce a tím se zvyšuje i riziko nárůstu mladých závislých na alkoholových i nealkoholových drogách. Tento nebezpečný trend se odrazil i ve zvýšeném počtu patologických hráčů. Zvyšuje se počet uţivatelů návykových látek bez domova. Snižuje se vzdělání osob závislých (zpráva hyg. Stanice Praha 2011). S tímto trendem se váţe další obtíţná resocializace a integrace na trh práce. Zhoršuje se zdravotní stav uţivatelů návykových látek. S tímto trendem se váţe další předpokládaná ekonomická zátěţ veřejného zdravotního pojištění. Zhoršuje se celková sociální situace uţivatelů návykových látek. S tímto trendem se váţe další předpokládaná zhoršená kvalita ţivota v hl. městě Praze nejen cílové skupiny, ale běţné veřejnosti viz pocit bezpečí etc. Zhoršuje se dostupnost adiktologických sluţeb. Snižuje se kapacita ambulantních a kontaktních a poradenských adiktologických sluţeb. Obyvatelé měst se nechtějí smířit s negativními jevy, které souvisejí s problémovým uţíváním drog, bezdomovectvím a prostitucí a reagují pozitivně na zkratkovitá a represivní řešení. Abychom mohli dosáhnout trvalých a pozitivních změn, je nutné analyzovat situaci, znát potřeby, být si vědomi našich moţností a realizovat opatření, kterými bychom cílů dosáhli. K tomu, mimo jiné nástroje, slouţí i výroční zprávy o realizaci protidrogové politiky, zpracovávané krajskou protidrogovou koordinátorkou. Materiál sbírá a interpretuje data, mapuje aktuální situaci na drogové scéně, v koordinaci protidrogové politiky v HMP, nové trendy v prevenci a léčbě, ale i v distribuci a trendech uţívání drog, přestupky v souvislosti s drogovou problematikou atd. V dalších kapitolách je zmapována situace z různých pohledů – obyvatele města, politika, typů zneuţívaných látek, poskytovatelů sluţeb, typů sluţeb, atd. Jedná se o inovativní postup, který je zhodnocením různých přístupů a názorů a hledáním společných opatření. Na základě následujících pohledů jsou ve Strategii protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2020 (dále jen „Strategii 2013-2020“) definována stručná východiska, ale hlavně potřeby, návrhy opatření a předpokládané náklady.

9

4. Východiska protidrogové politiky a systému adiktologických sluţeb v hl. městě Praze Společenský vývoj po roce 1990 s sebou přinesl řadu změn v oblasti rozvoje sluţeb a následného poskytování odborné péče pro uţivatele psychoaktivních látek. Především došlo k nerovnoměrnému vývoji sluţeb pro uţivatele alkoholu a uţivatele nelegálních drog, který vedl k jejich – z dnešního pohledu - umělému a nesystémovému rozdělení, kdy sluţby pro uţivatele nelegálních drog byly v rámci protidrogové politiky státu dlouhodobě podporovány veřejnými dotacemi. To včetně chybějící koncepce transformace bývalých AT ordinací do podoby pracovišť pruţně reagujících na nové trendy v uţívání návykových látek a uplatňujících výzkumem podloţené novější přístupy prevence a léčby, vedlo ke sníţení kvality, dostupnosti a návaznosti různých typů a úrovní odborné zdravotní péče pro jednotlivé skupiny jejich klientů a pacientů. Závislost, zneuţívání a škodlivé uţívání Podle American Society for Addiction Medicine je závislost primární, chronická nemoc systému odměňování v mozku, motivace, paměti a dalších souvisejících funkcí. Poruchy těchto funkcí vedou k charakteristickým biologickým, psychologickým, sociálním a spirituálním projevům v patologickém chování jednotlivce, který uţíváním substancí a/nebo pokračováním v chování s potenciálem vzniku a rozvoje závislosti dlouhodobě usiluje o dosaţení odměny a/nebo úlevy. Závislost je charakteristická neschopností abstinovat, postiţením kontroly chování, baţením, sníţenou schopností rozpoznávat či připouštět si výrazné problémy vznikající v důsledku vlastního chování a v mezilidských vztazích, stejně jako v dysfunkčních emočních reakcích. Stejně jako u dalších chronických nemocí, se v cyklu závislosti vyskytují relaps a remise. Bez léčby nebo zapojení do úzdravných aktivit je závislost progresivní a můţe vyústit v invaliditu nebo v předčasnou smrt (American Society for Addiction Medicine, 2012). Hrozba onemocněním AIDS Světová zdravotnická organizace přijala jako zásadní doporučení k omezení šíření nemoci AIDS mezi injekčními uţivateli drog princip HR a substituční léčbu. Od roku 1993 je princip výměny injekčního materiálu v terénních programech a v kontaktních a poradenských centrech důsledně uplatňován. V současné době se v HMP uskuteční téměř polovina výměn z celé ČR. Zahraniční srovnávací studie jednoznačně potvrdily význam HR v omezení šíření nejen viru HIV, ale i ostatních krví přenosných chorob. Hlavním cestou infekce HIV zůstává v Česku přenos sexuální cestou, celkem v 90,6% případů. Přitom 153 infikovaných, tedy 72,2 %, bylo u muţů, kteří mají sex s muţi. Přenos infekce u injekčních uţivatelů drog zůstává dlouhodobě nízký, v roce 2012 byl zjištěn u dvou muţů a tří ţen. 4.1 Koncepční východiska v bodech Kvalita a bezpečí sluţeb – adiktologické sluţby mají splňovat nároky dobré praxe podloţené výzkumem, tj. uplatňovat individuální přístup k pacientům/klientům v kontextu bio-psychosociálního-spirituálního modelu závislosti s ohledem na jejich potřeby. Zdravotní péče má probíhat v souladu s doporučenými postupy příslušných odborných společností, neboť adiktologická péče zasahuje více odborností. Sociální sloţka péče má odpovídat standardní kvalitě. Kvalita sluţeb má být ověřována v procesu certifikací s vyuţitím Standardů odborné způsobilosti pro zařízení a programy poskytující odborné sluţby uţivatelům návykových látek Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky ČR, které mají multidisciplinární charakter. Přiměřená cena sluţeb má být předmětem průběţného monitorování a vyjednávání. Ukazatelé ceny (nákladnosti) pro některé typy sluţeb (např. dotovaných RVKPP ČR) jsou zpracovávány v rámci dotačních řízení zejména ve vztahu k rovnoměrnému rozdělení omezeného dotačního fondu. Je třeba s takovými ukazateli dále koncepčně pracovat i mimo 10

rámec dotačních řízení, usilovat o modelování ukazatelů přiměřené ceny sluţby jednotlivých typů sluţeb v souvislosti s jejich kapacitou a lokálními odlišnostmi (např. velkoměstské a venkovské lokality). Odborná veřejnost má mít platný a kvalifikovaný hlas při vyjednávání o ceně sluţeb. Hodnocení výkonnosti a účinnosti sluţeb souvisí úzce s hodnocením přiměřené nákladnosti sluţeb. K ukazatelům výkonnosti jednotlivých sluţeb je přihlíţeno ze strany plátců péče – jak ze strany zdravotního pojištění, tak v dotačních řízeních, jde o přiměřené vyuţití kapacity a nákladů sluţby porovnáním výkonu sluţeb navzájem. Hodnocení účinnosti sluţby – její efektivity – je sloţitějším procesem, který je t. č. v kompetenci zejména samotných poskytovatelů sluţeb. Základní zadání k hodnocení účinnosti sluţeb poskytují Standardy odborné způsobilosti. Zařízení podle nich mj. musí být řízena odborníky/manaţery s potřebnou kvalifikací, kteří nesou odpovědnost za kvalitu a efektivitu poskytovaných sluţeb. Je třeba usilovat o to, aby hodnocení výkonnosti a účinnosti jednotlivých sluţeb podle poţadavků Standardů odborné způsobilosti probíhala ve všech adiktologických sluţbách. Nákladová efektivita adiktologické péče byla potvrzena řadou studií. Nákladovou efektivitu adiktologické péče potvrdila přehledová práce zahrnující cca 75 samostatných ekonomických studií publikovaných v posledních 20 letech a shrnující data z veškerých základních typů léčebných programů včetně věznic (Balenko, 2005) s těmito závěry: Léčba uţivatelů návykových látek vede k signifikantnímu sníţení uţívání alkoholu a drog, kriminality a ke zlepšení zdravotního stavu a sociálního fungování léčených uţivatelů. Ekonomické studie bez ohledu na typ populace, programu nebo metodu zpracování, stabilně nacházejí výraznou ekonomickou výhodnost léčby alkoholových či drogových závislostí. Ta především plyne ze sníţení kriminality (včetně následných nápravných opatření) a ze sníţení zdravotních nákladů po absolvování léčby. Obecně lze říci, ţe ambulantní programy léčby přispívají ke sníţení zneuţívání návykových látek levněji, nicméně pro těţce závislé pacienty je ústavní péče efektivnější. Komplexní přístup Adiktologické sluţby mají – na základě zjištěné individuální situace a potřeb jejich uţivatelů - integrovat specifické léčebné, edukativní a preventivní postupy včetně sociální práce. Praktická podoba těchto postupů má být dostatečně podloţena poznatky z výzkumu. Týmy pracovníků adiktologických sluţeb mají být sestavovány podle zadání standardů odborné způsobilosti multiprofesně a jejich přístup má odpovídat biopsycho-sociálnímu modelu. Diferenciace Péči poskytovanou v rámci jednoho adiktologického pracoviště různým cílovým skupinám klientů/pacientů je třeba diferencovat (např. vyhrazenými ordinačními hodinami, speciálními programy apod.) tak, aby byly zohledněny jejich rozdílné potřeby ve vztahu k poskytovaným sluţbám, např. k abstinenci motivovaní klienti/pacienti nemají být v programech kontraproduktivně vystavováni negativnímu vlivu aktuálních uţivatelů návykových látek, klienti s deficitem motivace nemají být sluţbami odmítáni pro přítomnost tohoto symptomu. Vţdy je třeba zohledňovat místní specifika a podmínky. Výrazem principu diferenciace je rovněţ poţadavek standardů odborné způsobilosti na individuální plánování odborné péče v procesu poskytování sluţby: Má reflektovat potřeby a cíle pacienta/klienta, kterých chce prostřednictvím odborné péče dosáhnout a které jsou vzhledem k jeho moţnostem za vyuţití sluţby realizovatelné. Sluţba podporuje pacienta/klienta, aby své potřeby a cíle vyjádřil a uplatnil. Standardy rovněţ poţadují, aby další vzdělávání pracovníků se odvíjelo zejména od identifikovaných potřeb pacientů/klientů a trendů v oblasti sluţeb pro příslušnou cílovou skupinu. 11

Efektivita a flexibilita Účinnost – efektivita - ambulantní i lůţkové adiktologické léčby byla opakovaně prokázána řadou výzkumů. Podmínkou účinnosti je flexibilita v poskytování sluţeb s ohledem na aktuální potřeby pacientů/klientů s různými typy problémů v souvislosti s uţíváním psychoaktivních látek či patologického hráčství, zavádění inovativních postupů podloţených výzkumem, hodnocením praxe. Profil poskytovaných sluţeb má být v souladu s ověřovanými potřebami příslušných cílových skupin sluţeb. Je třeba usilovat o soulad s potřebami veřejnosti. Jsou zpracovávány doporučené a účinné postupy práce s cílovými skupinami a pacienty/klienty. Tyto postupy mají být předmětem stálé diskuse odborné veřejnosti. Dostupnost Adiktologické sluţby by měly být bez zbytečných průtahů a komplikací dostupné všem potenciálním uţivatelům. Dostupnost sluţeb také znamená, ţe kontakt se sluţbami je moţné navázat a udrţovat bez nutnosti vytrţení pacienta/klienta z kontaktu se svým přirozeným sociálním prostředím. Sluţby mají pacienta/klienta aktivně podporovat při vyuţívání sluţeb běţných systémů a neformálních přirozených zdrojů podle jeho potřeb. Mají mu pomáhat kontaktovat a vyuţívat tyto sluţby a zdroje podle jeho potřeb a přání. Určené místo a denní doba, během níţ je sluţba poskytována, odpovídají cílům a charakteru sluţby a potřebám cílové skupiny. Zařízení má realizovat opatření ke zvýšení dostupnosti péče (šíření informací o zařízení, monitorování vyuţívané kapacity a čekací doby, poskytování informací pacientům/klientům a jejich rodinám o dalších moţnostech odborné péče atd.). Model víry ve vlastní zdraví - Chování vychází z toho, do jaké míry si daný jedinec myslí, ţe by ho daná nemoc mohla postihnout, a jak závaţné by to pro něj mělo důsledky. Tento model souvisí s primární prevencí, především s dostatečnou informovaností cílové populace a o důsledcích takovéhoto jednání. Teorie motivace k ochraně vlastního zdraví – Míra motivace chránit se před nebezpečím záleţí na následujících hlediscích: povaţujete hrozbu za závaţnou, připouštíte, ţe můţe ohrozit i vás, zjistíte, ţe se proti ní dá účinně zakročit. Tato teorie je v systému primární prevence opět vyuţitelná, např. v kontextu ovlivňování protidrogových postojů cílové populace a opět v dostatečné informovanosti dětí a mládeţe o rizicích spojených s uţíváním návykových látek. Bezpečí - Adiktologické sluţby i správci jejich sítě mají usilovat o bezpečí ve správě a rozvoji sítě sluţeb. Jedná se o bezpečí uţivatelů sluţeb (jeţ je součástí pojetí kvality sluţeb), o bezpečí veřejnosti, o bezpečí pracovníků sluţeb (zde zejména ve vztahu ke kontinuálnímu a přiměřenému financování sluţeb, souvisejícímu s jejich cenou). Je třeba usilovat o to, aby v síti sluţeb nebyly uplatňovány zásahy vedené úzkými, odborně či ekonomicky nedostatečně odůvodněnými zájmy. Odborné personální zabezpečení a supervize - Odbornou péči provádí personál s příslušnou kvalifikací a osvědčením. Organizace má mít stanovenu strukturu a počet pracovních míst, pracovní profily, kvalifikační poţadavky a předpoklady osobní a morální. Struktura i počet personálu odpovídá Vyhlášce č. 99/2012 Sb., o poţadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních sluţeb, a zohledňuje potřeby a aktuální počet uţivatelů sluţeb a jejich potřeby i provoz organizace. Sloţení a doplňování pracovního týmu odpovídá těmto potřebám. Pracovníci mají rovný přístup k vnější supervizi. Supervizorem je kvalifikovaný a uznávaný odborník, pracující mimo organizaci. Organizace má zavedený a respektovaný postup pro pravidelné hodnocení pracovníků a týmů, jeţ zahrnuje stanovení, vývoj a naplňování osobních a týmových cílů, úkolů a potřeby další odborné kvalifikace. Organizace má vypracovaný a uplatňovaný systém oceňování pracovníků a to nejenom finanční odměnou, ale i jinými faktory (moţnost zvyšování kvalifikace atd.). Jedním z praktických nástrojů, který tato koncepce navrhuje k řešení problému roztříštěné péče o pacienty/klienty na hranicích jednotlivých systémů, v nichţ je poskytována, je „case 12

management“ – mezioborový postup koordinované péče, uţívaný u klientů s vícečetnými problémy v určitém období jejich ţivota, případně u náročných klientů, kteří potřebují dlouhodobě péči více sluţeb současně. Tento postup je plně v souladu s poţadavky Standardů odborné způsobilosti. Odbornost adiktologa jiţ v základním kurzu VŠ vzdělání přípravu k práci těmito postupy obsahuje. Pozice case-managera je pozice pracovníka, který pacienta/klienta provází různě dlouhým obdobím a citlivě v práci s individuálním plánem podporuje a ověřuje stabilizaci či zlepšování stavu pacienta/klienta. Výhodou této péče šité na míru klientovým potřebám a moţnostem, stejně jako na míru dostupným místním podmínkám léčby a péče, je i fakt, ţe case-manager můţe sledovat poloţku nákladovosti péče. Můţe tak ovlivňovat některé aspekty její efektivity (například místo opakovaných pobytů v různých nemocničních zařízeních či léčebných komunitách pracovat individuálně na přípravě klienta k léčbě, nebo respektovat jeho rozhodnutí k tomu, ţe o léčbu nemá zájem a ve spolupráci s ním minimalizovat nárůst zdravotních, psychického a sociálního poškození pacienta/klienta a jeho okolí). Prakticky můţe case-manager koordinovat práci s pacientem/klientem, který je v kontaktu s více sluţbami současně (vyjednáváním o koordinovaném postupu v zájmu klienta i efektivity práce pracovníků těchto sluţeb). Case-manager můţe být také „rozcestníkem“ při prvním kontaktu klienta se systémem a rozhraním mezi sítí adiktologických sluţeb a sítí jiných sluţeb (sociálních, krizových, zdravotních jiných odborností apod.) při vstupu indikovaného klienta do systému adiktologických sluţeb. Case-manager také doplňuje ty zásadní poloţky na straně pacienta/klienta, ve kterých je projeven deficit (zejména motivaci, schopnost učení, samostatnosti v dopravě atd.). Prakticky koordinuje součinnost sluţeb zdravotních a sociálních, ambulantních i lůţkových. Legitimita této koordinace v přístupu k případu je mj. dána kontraktem s pacientem/klientem. V praxi těchto postupů v uplynulých desetiletích byl a je často vyuţíván i efekt tohoto postupu pro lokální koordinaci sítě sluţeb v širším smyslu (sdílení společných pracovníků, prostor, procesů hodnocení kvality, společných projektů). Tento postup je pro mnohé pacienty/klienty jedinou alternativou k hospitalizaci. 4.2 Slabé stránky systému adiktologické péče K hlavním slabým stránkám systému adiktologické péče, jeţ jsou výsledkem výše uvedeného vývoje, patří: Omezený počet ambulantních zdravotních sluţeb v oblasti léčby návykových poruch a výrazně nedostatečná realizace adiktologické péče v privátních psychiatrických ambulancích. Omezený počet kontaktních a poradenských sluţeb v oblasti HR Omezený počet terénních programů a substitučních programů. Absence sociálního bydlení tzv. shelterhousingu a pracovních programů. Absence specializovaných programů HR tzn. kontaktních center s aplikační místností. Neefektivní podpora adiktologických zdravotních sluţeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění: péče o adiktologické klienty není soustředěna do specializovaných zařízení, chybí definice a úhrada specifických adiktologických výkonů. Potřeba poskytování určitého objemu a profilu výkonů odborné zdravotní péče je v rozporu s tím, ţe tyto výkony nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění nebo jsou hrazeny nedostatečně (např. sociální práce, rozsah psychoterapie, toxikologická vyšetření, opiátová substituce).

13

Vylučování pacientů z programů dříve, neţ dojde k vytvoření sociální stability, z důvodu tlaků plátců péče, kteří odmítají úhradu tzv. sociálních hospitalizací. Zúţené spektrum sluţeb některých adiktologických sluţeb – nezdravotnické programy se většinou zaměřují jen na práci s uţivateli nelegálních drog a neposkytují sluţby jiné specifické klientele (uţivatelům alkoholu, patologickým hráčům)1, některé specializované zdravotnické programy (např. některé AT ambulance) pracují zase např. jen s uţivateli alkoholu; poradny pro odvykání kouření jsou dalším zřejmým příkladem úzké specializace. Nerovnoměrný rozvoj jednotlivých typů sluţeb v rámci zmíněných různých systémů, jejich neprovázanost v rámci regionu, ne-spolupráce, rozdílné metodiky a/nebo metody práce. Nestabilní a nedostatečné financování adiktologických sluţeb z veřejných zdrojů, zejména sluţeb závislých na kaţdoročních dotacích. Preference striktně bio-medicínského přístupu v kombinaci s omezenou dostupností psychosociálních komponent léčby uţivatelů návykových látek ve většině současných zdravotních adiktologických sluţeb, ačkoliv ţádoucí je širší uplatňování bio-psychosociálního modelu závislosti dle Světové zdravotnické organizace. Mezi stávajícími adiktologickými programy chybí programy pro adiktologické pacienty s jinými komorbiditami a duálními diagnózami (tedy programy vyuţívající ve větší míře postupů „case-managementu“). Veškeré standardy a teoretické teze odvykacího programu vycházejí často z představy plné a trvalé abstinence a plné resocializace pacienta. Pro velkou část pacientů/klientů jsou to nepředstavitelné a nereálné cíle. Současné koncepty „redukce konzumace“ nebo „redukce rizik“, aplikovatelné stále častěji i mimo oblast injekčního uţívání drog, nejsou dosud v adiktologii plně akceptovány. 4.3 Silné stránky systému adiktologické péče Adiktologické sluţby se rozvinuly do vějíře, který je dostupný pacientům/klientům ve všech fázích jejich problému, procesu změny. Jsou schopny nabídnout variantu individuální léčby, která je intenzivní – na rozdíl od minulosti i ambulantní formou péče. Principy komplexního přístupu a diferenciace se podařilo rozhodujícím způsobem implementovat. Existuje dostatek údajů o sluţbách, aby bylo moţné posuzovat a porovnávat platně jejich výkonnost, přiměřenost nákladů. Toto však, bohuţel, platí převáţně o sluţbách pracujících s uţivateli nelegálních návykových látek. Existence základního systému adiktologických sluţeb v oblasti prevence primární, sekundární a terciární. Existence programů HR (kontaktní centra, terénní programy), existence substitučních programů a residenční péče v terapeutických komunitách. Sluţby zřizované zejména NNO se v dlouhodobém procesu projektového řízení (včetně vypracování průběţných a závěrečných kaţdoročních zpráv o své činnosti) naučily korigovat a projektovat svou činnost na základě pravidelné analýzy potřeb a místní situace.

1

Tuto „cílenost“ sluţeb na specifické skupiny klientů dosud udrţuje například i řada v minulosti stanovených grantových/ dotačních pravidel.

14

Standardy kvality pro programy pracující s uţivateli nelegálních drog (tzv. certifikační systém RVKPP), které nastavují v duchu bio-psycho-sociálního modelu a multidisciplinárního přístupu vhodnou pozici pro uplatnění poţadavků univerzality a flexibility sluţeb. Je koncipován obor adiktologie, který vytváří půdu pro rozvoj odborného zázemí sluţeb, jeho absolventi jsou perspektivními nositeli ţádoucích přístupů a dovedností. V současnosti tak zdravotní sluţby oboru adiktologie disponují 4 základními odbornostmi zdravotnického pracovníka, z toho 3 nelékařskými. Vedle odbornosti psychiatra (s nadstavbovou specializací pro obor návykové nemoci) se jedná o klinického psychologa, všeobecnou sestru a adiktologa. Adiktolog je přitom jako odbornost koncipován a schválen jak na bakalářské, tak magisterské úrovni a je oborem, jemuţ je umoţněna práce bez dohledu. Lůţková zařízení obecně prošla v posledních letech procesem standardizace péče, coţ se týká i lůţkové péče oboru psychiatrie – týká se to akreditací sluţeb a kvalifikace personálu. Specializovaná lůţková zdravotnická péče postupně vstřebala prvky terapeutické komunity jako léčebné metody, personál se vesměs vzdělává v psychoterapii – klasický redukovaný medicínský model je tak uplatňován jen málokde. 5. Cílová populace sluţeb adiktologické péče Cílovou skupinou klientů/pacientů sluţeb adiktologické péče jsou podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí (MKN-10) osoby, které trpí poruchami, jeţ byly vyvolány uţíváním jedné nebo více psychoaktivních látek (F10-F19), patologickým hráčstvím (F63.0), dalšími, obdobnými poruchami a/nebo abúzem látek nevyvolávajících závislost (F55). Jejich zdravotní stav a sociální situace v důsledku uţívání psychoaktivních látek/patologického hráčství vyţaduje odbornou péči ambulantní či rezidenční. Velmi často se jedná o sociálně problematickou klientelu s obtíţnou spoluprací s pacientem, s nízkou tolerancí ostatními pacienty i nepoučenými zdravotníky. Na druhou stranu mají specializované odvykací programy relativně náročnou strukturu a vyţadují poměrně vysoký stupeň kooperace pacienta a stability jeho zdraví. Onemocnění má recidivující charakter a léčba je tedy časově náročná a dlouhodobá – je obtíţně ovlivnitelná pouze farmakoterapií, vyţaduje vysoký objem psychosociálních intervencí, nutnost práce s rodinou pacienta, dlouhodobou a časově náročnou psychoterapii. V rámci primární prevence rizikového chování je primární cílovou skupinou ta část populace, u které chceme zamezit vzniku rizikového chování – uţívání návykových látek nebo jiných forem rizikového chování. Na základě systému sluţeb, resp. realizovaných programů primární prevence můţeme primární cílovou skupinu rozdělit dle míry rizikovosti rozvoje rizikového chování do tří základních skupin: Běţná populace dětí a mládeţe bez rozlišení z hlediska míry rizika Rizikové skupiny dětí a mládeţe, tj. skupiny osob, u kterých jsou ve zvýšené míře přítomny rizikové faktory pro vznik závislosti na návykových látkách nebo vznik jiných forem rizikového chování a jsou více ohroţené neţ jiné skupiny běţné populace Sekundární cílovou skupinou rozumíme tu část populace, která bude působit na primární skupinu a bude ji svými postoji a chováním ovlivňovat. Jsou to následující cílové skupiny: Studenti vyšších odborných a vysokých škol s humanitním zaměřením Pedagogové základních, speciálních a středních škol 15

Školní metodici prevence Rodičovská veřejnost Protidrogoví koordinátoři, sociální pracovníci, kurátoři pro děti a mládeţ, Pediatři a psychologové 6. Principy sluţeb adiktologické sítě a protidrogové politiky 6.1 Ochrana veřejného zdraví (Public Health) Přístup ochrany veřejného zdraví vychází z epidemiologie, sociologie a veřejné politiky. Ve své čisté podobě nesleduje zájem individuálního klienta, ale ochranu celé společnosti především před přenosem závaţných infekčních chorob (HIV/AIDS, hepatitidy B a C). Vzniknul a vyvíjel se nikoliv jako odpověď na problematiku drogové závislosti, ale v souvislosti s šířením viru HIV. Soustředil se tudíţ na sdílení jehel a stříkaček při nitroţilním uţívání drog a na rizikový pohlavní styk jako na významné kanály, jimiţ se infekce HIV šíří. Na základě těchto skutečností vznikaly metodické postupy jako je výměnný program, distribuce kondomů a edukačních materiálů, slinové testy na HIV, očkování drogové populace proti hepatitidám atd. (Zdroj: K. Kalina et. al., Drogy a drogové závislosti, 2001, NMS) 6.2 Bio-psycho-sociální model závislosti Při pouţívání metod a přístupu k léčbě osob uţívajících návykové látky se vychází z komplexnosti problému souvisejícího se závislostí na návykových látkách. Proto, aby byly odborné sluţby efektivní a kvalitní, musí léčba těchto osob respektovat individualitu jedince, která je ovlivňována biologickými, psychologickými a sociálními faktory. Bio-psycho-sociální model popisuje kontext mezi drogou, uţivatelem (i potenciálním) a sociálním prostředím. V samotném důsledku to znamená, ţe odborná péče o uţivatele drog musí vycházet z jejich potřeb a moţností. Spektrum poskytovaných sluţeb se proto musí umět přizpůsobovat a rozvíjet nejen ke specifické povaze samotného problému závislosti, ale zejména směrem k měnícím se potřebám a individuálním rozdílům mezi klienty.2 6.3. Systémová teorie Systémová teorie předpokládá, ţe kaţdý jev, tedy zdraví i nemoc (v našem případě závislost na návykových látkách nebo jiné rizikové chování), je důsledkem neustálé interakce různých systémů. Jedná se především o systémy intrapersonální (psychické a somatické), interpersonální (rodina, vrstevníci apod.) a sociální (prostředí, sociální klima apod.). Na úrovních těchto systémů lze definovat rizikové a protektivní faktory pro vznik symptomu, např. závislosti či jiných forem rizikového chování. V případě úrovně systému ve vztahové oblasti je symptom vnímán v širším kontextu, neţ je samotný jedinec. Subjektem zájmu není jen samotný identifikovaný klient, ale systém jako soubor všech vztahů, ve kterých je jedinec zúčastněn. 6.4 Sniţování rizik I kdyţ se v rámci HR vyuţívá některých metod, které zároveň slouţí k ochraně veřejného zdraví, jde na rozdíl od výše uvedeného přístupu Public Health o přístup především individuální, zaměřený na individuální potřeby a perspektivy jedince. Přístup minimalizace poškození si neklade za cíl abstinenci klienta od návykových látek. Nevylučuje tuto perspektivu, ale nepokládá za nutné a účelné její okamţité, prvořadé a výlučné prosazování. 2

Miovský M.: Problémy mezioborového přístupu k léčbě závislostí; in: Kalina, K. a kol.: Drogy a drogové závislosti, Úřad vlády ČR 2003 16

Akceptuje, ţe klient v dané době uţívá drogy a nechce či nemůţe přestat (nemá třeba ani dostatečnou motivaci k tomu, aby o to usiloval a nastoupil léčbu), a snaţí se zachovat klienta při ţivotě a maximálním moţném zdraví v bio-psycho-sociálním smyslu. Podaří-li se to, bude se klient později rozhodovat rozumněji. HR můţeme tedy definovat jako soubor praktických strategií, které redukují negativní dopady uţívání drog. Zahrnuje spektrum strategií od bezpečnějšího uţívání po strategie vedoucí k abstinenci. HR strategie se snaţí pracovat s klienty „tam, kde právě jsou“ a zaměřuje se na okolnosti uţívání i na uţívání samotné. (Zdroj: K. Kalina et. al., Základy klinické adiktologie, 2008, Grada) Charakteristickým znakem modelu HR je jeho pragmatičnost, tedy zaměření se na praktický uţitek a prospěch. Místo toho, aby usiloval o absolutní eliminaci drog a jejich uţívání, snaţí se pracovat tak, aby negativní důsledky uţívání drog byly pro konkrétního jedince co nejmenší. Jakákoli změna směrem ke sníţení poškození je povaţována za krok správným směrem. Toto úsilí směřuje ve výsledku ke sníţení poškození zdraví celé komunity a v tomto kontextu můţe být problém jednotlivce chápán jako problém celku. (Zdroj: K. Kalina et. al., Drogy a drogové závislosti, 2001, NMS) Přístup HR v adiktologii je dle EMCDDA3, WHO4 a dalších organizací jasně vymezen a účinnost tohoto přístupu je doloţená řadou zpráv a vědeckých studií. Nicméně v ČR opakovaně dochází k situacím, kdy se jednotlivci, politici, občané i organizace a firmy dopouštějí krátkozrakých a populistických výroků a proklamací, které později vedou k neméně krátkozrakým řešením. Tato řešení nejen, ţe nejsou systémová, odborná a o vědecké výsledky opřená, dokonce hraničí s xenofobiíí a nesnášenlivostí. Takové chování společnosti v důsledku povede pouze ke zhoršení veřejného zdraví a s tím k větší ekonomické zátěţi pro celou společnost (především v oblasti výdajů na sociální a zdravotní péči). Přístup HR je v praxi v evropském i celosvětovém kontextu realizován od počátků lidské společnosti, ale definován byl aţ v 80. letech 20. století. Prvními evropskými zeměmi, které začaly model HR aplikovat, bylo Nizozemí a Velká Británie. I v mnoha dalších zemích Evropy, například ve Švýcarsku a Německu, následně vznikly další programy vycházející z této strategie: „injection room“ – aplikační místnost, Extasy Harm Reduction - testování tanečních drog apod. Od konce 90. let je strategie HR uváděna jako jeden ze čtyř pilířů evropské drogové politiky. Do přístupu HR patří v podstatě i podávání náhradní drogy (substituční léčba) nebo původní drogy (heroin) pod lékařským dozorem, coţ omezuje u závislých zejména páchání trestné činnosti. Na druhé straně se tyto přístupy, zejména dlouhodobá substituce, úspěšně začlenily do biomedicínckého modelu jako jakákoliv jiná udrţovací léčba (např. hemodialýza nebo podávání insulinu u diabetiků). (Zdroj: K. Kalina et. al., Drogy a drogové závislosti, 2001, NMS) 7. Protidrogová politika z pohledu občana HMP Občané hl. m. Prahy obecně, jak vyplývá z analýzy pocitu bezpečí, mají velké obavy ze závislých na nealkoholových drogách, které vnímají jako nebezpečné. Do osob závislých se často promítá strach z neznámého, nepochopitelného a tudíţ nebezpečného. Proto jsou často závislí na návykových látkách povaţováni za původce všeho zlého v lokalitě.

3 4

Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost Světová zdravotnická organizace 17

Osoby závislé na alkoholu jsou vnímány jako obtěţující v případě, ţe se jedná o bezdomovce. Vůči osobám závislým na alkoholu ve svém okolí jsou občané hl. m. Prahy poměrně tolerantní. Opilost je vnímána jako něco normálního, nikoli jako nemoc daného člověka. Velmi negativně se k problematice závislostí staví občané bydlící v blízkosti otevřených drogových scén, kteří jsou kaţdodenně konfrontováni s důsledky otevřené drogové scény, jako je aplikace drog na veřejnosti, drogové obchody, majetková kriminalita, zápach a špína provázející uţivatele návykových látek. Občané většinou nevnímají závislé jako osoby nemocné, kteří potřebují léčbu, ale především jako pachatele trestné činnosti. Ze všech moţných intervencí preferují represivní přístup. Zvláštní skupinou občanů jsou rodiče či příbuzní uţivatelů drog, kteří si jsou velmi dobře vědomi negativních postojů ostatních občanů. Reagují izolací, o svém trápení nemluví, cítí se vinni, nijak veřejně nevystupují. Máme-li v Praze přibliţně 11 000 problémových uţivatelů drog, pak máme v Praze minimálně 18 000 občanů - rodičů, kteří jsou ve výše uvedené situaci. 8. Protidrogová politika realizovaná z úrovně politiků Komunální politik často vnímá problematiku závislostí pouze tehdy, pokud na jeho území funguje otevřená drogová scéna tak masivně, ţe si na ní stěţují obyvatelé. Tímto prismatem také většinou situaci řeší. Neřeší problém otevřené drogové scény, ale problém stíţností občanů. Komunální politik zásadně odmítá, ţe mezi jeho obyvatele patří i osoby závislé. Chce problém radikálně a rychle řešit, chce vyhovět občanům a zároveň chce být v příštím období znovu zvolen. Většinou proto preferuje represi. Kdyţ zjistí, ţe řešení není zcela jednoduché a rychlé, přenáší odpovědnost na politické představitele HMP, tedy na Magistrát hlavního města Prahy (dále jen „MHMP“), případně ji přesouvá na sousední městské části. Politik, který opravdu cítí zodpovědnost za danou oblast, si uvědomuje obtíţe, komplexnost celého problému, jeho mezioborovost a také nesnadnost řešení. Ví, ţe potřebuje při řešení drogové problematiky spolupracovat s politiky z městských částí, policií, odborníky z oblasti zdravotních, sociálních a adiktologických sluţeb, s tím, ţe si všichni budou vědomi své odpovědnosti v řešení dané situace. 9. Protidrogová politika z pohledu uţívaných látek a cílové skupiny uţivatelů návykových látek 9.1 Nealkoholové drogy Prevalenční odhad problémových uţivatelů drog (PUD - injekční uţivatelé a / nebo dlouhodobí pravidelní uţivatelé opiátů či pervitinu) ţijících v Praze v roce 2011 byl Národním monitorovacím střediskem pro drogy a drogové závislosti ČR (dále jen „NMS“) stanoven na 11 000 osob. Tento počet představuje více neţ 25 % z celkového počtu PUD v ČR, který byl NMS stanoven na 42 000 PUD. Většina těchto osob nemá stálé zaměstnání, čtvrtina z nich nemá stálé bydliště a přespává na ubytovnách, squatech, na ulici. Trendy vývoje jsou následující: Počet problémových uţivatelů nealkoholových drog v posledních letech v podstatě stagnoval. Vzhledem k ostatním trendům v sociální oblasti je velmi pravděpodobný pozvolný růst problémových uţivatelů. Expertní odhad je cca 13 000 problémových uţivatelů v roce 2015. Věk problémových uţivatelů se zvyšuje na 28,6 roku v roce 2012 (27,4 let v roce 2011) Zvyšuje se počet nezaměstnaných problémových uţivatelů Zvyšuje se počet uţivatelů bez domova 18

Sniţuje se vzdělání osob závislých Zhoršuje se zdravotní stav uţivatelů Zhoršuje se celková sociální situace uţivatelů a jsou více nápadní (mají zanedbaný zevnějšek, páchnou a dopouštějí se více majetkové trestné činnosti) 9.2 Alkohol a tabák Studie ESPAD Mezinárodní projekt ESPAD (Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách) je největší celoevropskou studií zaměřenou na zjištění rozsahu uţívání legálních a nelegálních návykových látek u šestnáctiletých studentů. Projekt je realizován kaţdé 4 roky od roku 1995. V roce 2011 tak proběhla jiţ pátá vlna studie, do které se zapojilo 36 evropských zemí. V České republice na realizaci projektu ESPAD dlouhodobě spolupracuje Psychiatrické centrum Praha (PCP), NMS a Lékařské informační centrum (LIC) spolu s agenturou INRESSONES. Přehled hlavních výsledků5 V roce 2011 pokračoval pokles zkušeností mládeţe s nelegálními drogami, který byl zjištěn jiţ mezi roky 2003 a 2007. Pokles zkušeností byl zaznamenán u všech sledovaných nelegálních drog, poprvé včetně konopných látek (marihuana nebo hašiš). Nejčastěji uváděnou nelegální drogou jsou stále konopné látky (42,3 % uvedlo alespoň jednu zkušenost v ţivotě). Na dalších místech se objevovaly zkušenosti s uţíváním léků se sedativním účinkem (v ţivotě vyzkoušelo 10,1 %), s čicháním rozpouštědel (7,8 %) a s uţitím halucinogenních hub (6,9 %). Zkušenosti s LSD (5,1 %), extází (3,3 %) a amfetaminy (2,0 %) byly mezi studenty méně časté, zkušenosti s drogami typu heroin a kokain byly v populaci šestnáctiletých minimální (1,4 %, resp. 1,1 %). V posledních 30 dnech uţilo marihuanu nebo hašiš 14,6 % šestnáctiletých, těkavé látky 1,5 %, uţití ostatních drog se pohybovalo do 1 %. Při extrapolaci na věkovou skupinu 15–19 let mělo tedy odhadem v ČR alespoň jednu zkušenost s nelegální drogou (především konopnými látkami) asi 250 tisíc osob, opakovanou zkušenost (více neţ 5krát v ţivotě) asi 100 tisíc osob. Průzkum v roce 2011 potvrdil rozdíly v uţívání konopných drog mezi pohlavími – chlapci uváděli vyšší zkušenosti ve srovnání s dívkami. U jiných drog nebyly rozdíly v závislosti na pohlaví významné. Podíl denních kuřáků cigaret zůstává dlouhodobě na stejné úrovni. Denně kouřilo v roce 2011 celkem 25 % šestnáctiletých, z nich bylo 8 % silných kuřáků (vykouřilo denně 11 a více cigaret). Rozdíly v prevalenci denního kuřáctví byly mezi chlapci a dívkami malé (27,2 %, resp. 24,2 %). V uţívání alkoholických nápojů se situace téměř nezměnila od poloviny 90. let minulého století. U chlapců vzrostl výskyt pravidelného pití piva, u děvčat vína a u obou pohlaví vzrostl výskyt pravidelné konzumace destilátů a alkopops (tj. alkoholizovaných limonád). Nadměrné dávky alkoholu (5 a více sklenic při jedné příleţitosti) více neţ 3krát v posledním měsíci konzumovalo 21 % studentů. 5

Výsledky české části studie, zveřejněné 20. 2. 2011 19

Oproti roku 2007 se nezměnilo subjektivní vnímání rizik spojených s kouřením a pitím alkoholu. Jen 55 % dotázaných povaţuje denní kouření více neţ 20 cigaret za velké zdravotní riziko a necelá polovina dotázaných povaţuje za rizikové pití 4 nebo více sklenic alkoholu denně. Odhady osob závislých na alkoholu v ČR se pohybují od 990 000 – 1 400 000 (Sovinová; Csémy, 2010). Z toho je v HMP 36 250 – 84 200 osob. Z uvedeného rozpětí odhadu je vidět, ţe situace stran zneuţívání alkoholu není dostatečně monitorována a nejsou k dispozici přesnější data. 10. Protidrogová politika z pohledu zajištění sítě sluţeb v HMP 10.1 Specializované sluţby pro nealkoholové drogy Sluţby HR Terénní programy jsou sluţby poskytované osobám, které vedou rizikový způsob ţivota nebo jsou tímto způsobem ţivota ohroţeny. Sluţba je určena pro problémové skupiny osob, uţivatele návykových látek nebo omamných psychotropních látek, osoby bez přístřeší, osoby ţijící v sociálně vyloučených komunitách a jiné sociálně ohroţené skupiny. Cílem sluţby je tyto osoby vyhledávat a minimalizovat rizika jejich způsobu ţivota. Sluţba můţe být osobám poskytována anonymně. V současné době na území Prahy působí pět specializovaných terénních programů. V roce 2012 jejich sluţby vyuţilo 6 419 problémových uţivatelů. Poskytované sluţby jsou výměny injekčního materiálu, poradenství a zdravotního ošetření. V HMP je také jeden terénní program zaměřený na mladé uţivatele – většinou alkoholu či THC. Kontaktní centra jsou v Praze tři a za rok poskytnou sluţby 4 335 klientům (výměnný program, poradenství, hygienický servis, zajišťování léčeb). Organizace jsou dotovány finančními prostředky v rámci grantových řízení na OZSP HMP, musí doloţit certifikaci odborné způsobilosti udělenou RV KPP (Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky), registraci sociálních sluţeb dle z 108/2006 Sb. Kontaktní centra v hl. městě Praze Nízkoprahová zařízení poskytující ambulantní, popřípadě terénní sluţby osobám ohroţeným závislostí na návykových látkách. Cílem sluţby je sniţování sociálních a zdravotních rizik spojených se zneuţíváním návykových látek. Sluţby poskytují 3 nestátní neziskové organizace. Organizace jsou dotovány finančními prostředky v rámci grantových řízení na OZSP HMP, musí doloţit certifikaci odborné způsobilosti udělenou RV KPP (Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky), registraci sociálních sluţeb dle z 108/2006 Sb. Substituční léčba V roce 1998 byl v HMP (VFN v Praze, Oddělení léčby závislosti Apolinář) zahájen pilotní projekt substituce metadonem s deseti klienty. Po potvrzení účinnosti se substituční léčba stala základním projektem protidrogové politiky v ČR. Substituce (nahrazení) – je způsob léčby, kdy je uţívání původní drogy nahrazeno lékařsky předepsaným uţíváním látky s podobnými účinky a vlastnostmi, avšak s výrazně menšími riziky (např. uţívání heroinu je nahrazeno uţíváním metadonu), nebo můţe jít o substituci škodlivého způsobu aplikace drogy za méně škodlivý (např. cigarety jsou nahrazeny nikotinovými náplastmi), případně je to kombinace obou způsobů (např. injekční uţívání heroinu je nahrazeno uţíváním metadonu, který je podáván jako nápoj). 20

Substituční léčba je zajištěna v šesti specializovaných centrech, s kapacitou 260 - 300 pro substituci metadonem a 450 – 500 pro substituci buprenorfinem, většinou Suboxon. Centra poskytují komplexní substituční program i s psychosociální komponentou. Samotný buprenorfin v Praze předepisuje cca 10 lékařů pro 800 klientů, celkem bylo substituováno v Praze 1523 klientů6 (dle registru substitučních látek). Ambulantní léčba Ambulantní léčba je v současné době nejslabším článkem. V Praze fungují tři ambulance pro nealkoholové závislosti - Klinika adiktologie 1. LF UK v Praze a VFN v Praze (385 klientů v roce 2012), Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze (Dětské a dorostové detoxifikační centrum). Další ambulantní sluţby jsou nestátní zdravotnická zařízení: Prev-Centrum – Ambulantní léčba (ambulantní léčba, psychosociální sloţka substituční léčba, rodinná terapie) s kapacitou 270 klientů v ambulanci. Denní stacionář SANANIM s kapacitou 10 klientů ve skupině denně a 250 klientů v ambulanci. Zařízení je také určeno pro matky s dětmi. Středisko prevence a léčby drogových závislostí - DROP IN o. p. s. poradna pro matky s dětmi. Ostatní ambulantní sluţby na území hlavního města Prahy jsou nestátní neziskové organizace se statutem sociální sluţby. Mezi ně patří Anima - terapie, o. s., Poradna pro rodiče SANANIM a Centrum pro osoby v konfliktu se zákonem SANANIM pro 200 osob ve vězení. Specializované ambulantní sluţby: pro děti, mladistvé a mladé uţivatele tři ambulance, pro matky s dětmi je jedno zařízení, pro rodiče závislých klientů je jedno zařízení, pro závislé osoby s duální diagnózou je jedno zařízení, pro osoby v konfliktu se zákonem je jedno zařízení. Z uvedeného se zdá, ţe jsou zajištěny ambulantní sluţby pro specifické skupiny, ale nedostatečně jsou zajištěny sluţby pro běţnou populaci závislých. Ve zdravotnických ambulantních zařízeních se v HMP v roce 2012 léčilo 7737 klientů, s alkoholovou závislostí 3695 a závislých na nealkoholových drogách bylo 39817. Terapeutické komunity - dlouhodobá residenční péče Terapeutické komunity poskytují pobytové sluţby i na přechodnou dobu pro osoby závislé na návykových látkách nebo osoby s chronickým duševním onemocněním, které mají zájem o začlenění do běţného ţivota. Klienti z Prahy se mohou léčit v cca dvanácti terapeutických komunitách. HMP přispívá ze svého rozpočtu na provoz tří komunit. Jedna je pro klientelu od 25 – 60 let s kapacitou 20 lůţek, druhá je pro mladistvé a mladé dospělé od 15 do 24 let a pro závislé matky s dětmi (kapacita 31 lůţek) a třetí, provozovaná organizací se sídlem ve Středočeském kraji je pro 16 klientů. Dlouhodobá residenční péče je zajištěna.

6 7

Výroční zpráva o realizaci protidrogové politiky HMP v roce 2012 ÚZIS 21

Sluţby následné péče V Praze fungují pro klienty - občany HMP tři intenzivní strukturované doléčovací programy s kapacitou 400 osob ročně a s chráněným bydlením s kapacitou 27 lůţek včetně cílové skupiny matek s dětmi. Dále jsou dostupné tři ambulantní doléčovací skupiny s kapacitou 40 klientů. V HMP také funguje svépomocná skupina „Anonymní narkomani“. Resocializace a zaměstnávání Své sluţby v Praze nabízí jedna pracovní agentura pro bývalé uţivatele návykových látek, která umísťuje klienty na běţný trh práce. Kapacita této sluţby je 200 osob. Dále je v HMP Praze jedna chráněná dílná pro problematické bývalé uţivatele, jedna sociální firma s pracovním programem pro celkem 8 pracovních míst a pracovní program pro aktuální uţivatele návykových látek s kapacitou 10 míst na DPP. Sluţby následné péče jsou terénní sluţby poskytované osobám s chronickým duševním onemocněním a osobám závislým na návykových látkách, které absolvovaly ústavní léčbu ve zdravotnickém zařízení, absolvovaly ambulantní léčbu nebo se jí podrobují, nebo osobám, které abstinují. Primární prevence rizikového chování u dětí a mládeţe v gesci školství Primární prevence rizikového chování u dětí a mládeţe v gesci školství (dále jen „PPRCH“) je nedílnou a nezbytnou součástí preventivního působení na nejširší cílovou populaci. Hlavní cílovou skupinou, na kterou se tato část prevence zaměřuje, jsou školou povinné děti a mládeţ. Kromě toho se primární prevence zaměřuje na pedagogy a rodiče, kteří jsou zásadními prostředníky pro působení na hlavní cílovou skupinu. Při naplňování uvedených východisek klademe důraz na smysluplné a uspokojivé propojování potřeb cílových skupin s nabídkou sluţeb za efektivního vyuţívání ekonomických zdrojů. Od roku 2003 jsou projekty tohoto typu prevence systematicky podporovány z rozpočtu HMP prostřednictvím grantového řízení „Zdravé město Praha“ v samostatném programu. Školy a školská zařízení v HMP jsou tak v celorepublikovém měřítku ve výjimečném postavení. V ţádném kraji ČR nejsou aktivity PPRCH takto podporovány z krajské úrovně. S kvalitou PPRCH úzce souvisí další přednost HMP, kterou je Praţské centrum primární prevence. V roce 2013 bude spuštěn proces certifikací PPRCH, coţ znamená, ţe MŠMT přijalo Standardy odborné péče PPRCH. Certifikace odborné způsobilosti poskytovatelů programů školské primární prevence rizikového chování je posouzením a formálním uznáním, ţe program odpovídá stanoveným kritériím kvality a komplexnosti. Jde tedy o proces posouzení sluţby podle kritérií stanovených schválenými standardy a udělení či neudělení certifikátu o jejich naplnění. Praţské centrum primární prevence Praţské centrum primární prevence (dále jen „PCPP“) je důleţitým partnerem oddělení prevence MHMP. Spolupráce zejména v přípravě metodiky a následném posuzování projektů specifické primární prevence a při vzdělávací činnosti metodiků prevence a protidrogových koordinátorů MČ. PCPP nabízí metodickou podporu, konzultace a vzdělávání v jednotlivých oblastech rizikového chování. Tyto sluţby jsou určené pro vedení školy, třídní učitele, školní metodiky prevence, další pedagogické pracovníky, organizace a další odborníky z oblasti prevence rizikového chování. Lektoři jsou proškolení a specializují se na danou oblast. Dále se PCPP zaměřuje na tyto činnosti: Podílí se na tvorbě informačních a metodických projektů 22

Mapuje systém sluţeb primární prevence Připravuje analýzy z oblasti rizikového chování, které jsou podkladem pro vytváření plánů a strategií v oblasti primární prevence rizikového chování v Praze, v této oblasti také spolupracujeme s MŠMT a odborem prevence MHMP. Podílí se na vědecko-výzkumné činnosti ve spolupráci s akademickými pracovišti. Klinika adiktologie Klinika adiktologie je odborné pracoviště 1. LF UK v Praze a VFN v Praze. Vznikla k 1. 1. 2012 spojením Centra adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a Oddělení pro léčbu závislostí VFN v Praze. Jde na tomto poli o zcela unikátní spojení dvou doposud samostatných pracovišť, zahrnujících jak lékařskou, tak nelékařskou část profesí pohybujících se v tomto nově se konstituujícím oboru. Klinika adiktologie se zaměřuje na klinický lůţkový provoz a na výuku a výzkum v adiktologii, oboru zkoumajícím rizikové prostředí uţívání návykových látek a závislostní chování. Informační a internetové sluţby V rámci sluţeb jsou dostupné internetové poradenské sluţby pro nealkoholové drogy, specializovaný server pro závislosti na alkoholu, server pro závislosti na benzodiazepinech. Tyto servery obsahují svépomocné dotazníky pro zhodnocení vlastního uţívání alkoholu a svépomocný program zvládnutí problémů s alkoholem. Hlavní stránky: drogovaporadna.cz prevence-praha.cz drogy-info.cz drogy.net primarni-prevence.cz Další informace poskytují internetové stránky úřadů – MHMP, ÚMČ. Internet HMP: http://www.praha.eu/jnp/cz/home/magistrat/odbory_mhmp/protidrogova_politika/aktualit y/index.html 9.2 Specializované sluţby pro alkohol Záchytné stanice Praha disponuje jednou záchytnou stanicí s devatenácti lůţky. Od roku 2004 provozovala záchytnou stanici Nemocnice Na Bulovce na základě smlouvy s HMP. Od 1. 1. 2013 provozuje záchytnou stanici HMP prostřednictvím své příspěvkové organizace stále v areálu Nemocnice Na Bulovce. Ambulantní zařízení AT (Alkohol – Toxikomanie) ordinace jsou ambulantní zařízení, která se starají především o uţivatele alkoholu. Ucelená síť těchto sluţeb není v Praze zajištěna. V současné době je v Praze devět AT ordinací, které nabízejí klasické sluţby psychiatra, ale ještě k tomu podpůrné skupiny, psychoterapii, včetně abstinenční léčby. Řada psychiatrů má v Praze nasmlouvanou problematiku AT, ale ta není hlavní činností ordinací. Jedním z důvodů je také nedůvěra v úspěšnost ambulantní léčby. V Praze funguje jeden denní stacionář pro osoby závislé na alkoholu s 10 místy. Celkem se v AT ordinacích a u ambulantních psychiatrů v roce 2012 léčilo v HMP 3659 osob. 23

Následná péče Pro osoby závislé na alkoholu jsou zřizovány většinou doléčovací skupiny, které jsou součástí intenzivních programů (VFN v Praze – oddělení Apolinář, PL Bohnice, Stacionář Ondřejov), nebo při AT ordinacích. Intenzivní strukturovaný doléčovací program poskytuje jedna nestátní organizace. Informace o kapacitě nejsou běţné dostupné a vzhledem k tomu, ţe se jedná o skupiny ve zdravotnických zařízeních, jsou tito klienti vykázáni v ambulantní léčbě. 9.3 Společná zařízení pro léčbu všech závislostí Detoxifikační jednotky V Praze jsou dvě detoxifikační jednotky pro dospělé muţe i ţeny. Část praţských klientů se detoxifikuje i v zařízeních mimo Prahu. Kapacita detoxifikačních lůţek v Praze je cca 35 lůţek. V provozu je téţ detoxifikace pro mladistvé a děti s kapacitou 14 lůţek. Ambulantní detox provádějí specializovaná substituční centra. Lůţková péče (dříve ústavní léčba) Lůţková péče probíhá společně pro všechny závislosti. V Praze je 231 lůţek. Uţivatelé nealkoholových drog se povětšinou léčí v zařízeních mimo Prahu. Existuje jedno soukromé léčebné pobytové centrum, které však nemá statut ani zdravotnický ani sociální, sluţba není ani certifikována. 10. Protidrogová politika z pohledu bezpečnostních sloţek Základním cílem zůstává sníţení dostupnosti ilegálních látek na černém trhu, coţ je plně v gesci represivních sloţek. Pro potřeby koncepce protidrogové politiky hl. města Prahy je moţné definovat základní principy spolupráce zejména s Městskou policií hlavního města Prahy. Rozhodně je velmi potřebné zintenzivnit spolupráci mezi zástupci represe a pracovníky sluţeb. Nejdostupnější ilegální drogou v ČR jsou konopné látky, následuje pervitin. V HMP jsou na rozdíl od ostatních krajů ČR, na druhém místě nejvíce zneuţívány opiáty. Stále je vysoká dostupnost alkoholu a tabáku i pro osoby mladší 18 let, kdy důvodem je často nedostatečné vymáhání práva. Je nutné si uvědomit, ţe alkohol a tabák jsou pro tuto věkovou skupinu ilegální drogy. Podstatné jsou programy trestně právního vědomí, kdy zejména mladým lidem je nutné vysvětlovat zákony a další právní normy ve vztahu k pěstování/výrobě, uţívání a prodeji návykových látek. V posledních letech je velmi aktuální spolupráce zástupců samosprávy a represivních sloţek v souvislosti s přibývající aktivitou zejména vietnamské komunity v pěstování konopí a ve výrobě pervitinu. Všeobecně se mění vztah příslušníků národnostních menšin k uţívání návykových látek. 11. Protidrogová politika z pohledu financování Financování sluţeb, které zabezpečují protidrogovou politiku v HMP, je vícezdrojové. Náklady na státní policii, soudy, vězeňství jsou hrazeny ze státního rozpočtu a náklady na městskou policii jsou z rozpočtu hl. m. Prahy. Zdravotní sluţby, především pro léčbu závislosti na alkoholu, jsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Nestátním zdravotnickým zařízením pro léčbu závislostí na nealkoholových drogách se v podstatě nedaří uzavírat smlouvy se zdravotními pojišťovnami a proto většina péče zdravotních i sociálních sluţeb je hrazena z různých zdrojů. 24

Na financování se podílí rezortní ministerstva, Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky, kraj, městské části, zdravotní pojišťovny a vlastní získané prostředky. HMP patří mezi nejvýznamnější poskytovatele finančních prostředků na realizaci programů protidrogové politiky v ČR. Finanční prostředky vynakládané z rozpočtu HMP svědčí o odpovědnosti jeho představitelů a vůli přistupovat k problematice drogových závislostí racionálně a efektivně. Na financování protidrogové politiky HMP se podílí: Poskytovatel finančních prostředků Hlavní město Praha Městské části hl. m. Prahy Úřad vlády ČR – Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky Ministerstvo práce a sociálních věcí Ministerstvo zdravotnictví Ministerstvo spravedlnosti

Ministerstvo školství mládeţe a tělovýchovy Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

Podporované oblasti programy primární prevence programy sniţování rizik programy léčby a sociálního začleňování programy primární prevence programy sniţování rizik programy léčby a sociálního začleňování programy primární prevence programy sniţování rizik programy léčby a sociálního začleňování programy sniţování rizik programy léčby a sociálního začleňování programy sniţování rizik programy léčby legislativní návrhy sluţby prevence, léčby a minimalizace rizik v podmínkách výkonu vazby a trestu odnětí svobody programy primární prevence programy léčby

Vysoký počet zdrojů, rozdílné podmínky pro poskytování dotačních prostředků a v neposlední řadě značně poddimenzované finanční prostředky na programy protidrogové politiky činí systém finančního zabezpečení nestabilním. Nestabilita znemoţňuje efektivní finanční plánování a vede k meziročnímu nepředvídatelnému sniţování kapacity programů, a tím i k omezování dostupnosti potřebných adiktologických sluţeb pro uţivatele drog. Finanční prostředky, které byly alokovány na protidrogovou politiku v rozpočtu HMP shodně pro rok 2011 i 2012 jsou ve výši 34,5 mil. Kč, byl to pokles ze 40 mil. Kč v roce 2010. Tento pokles se naštěstí podařilo zastavit a v roce 2013 bylo na protidrogovou politiku včleněno 41 mil. Kč. Tyto prostředky jsou určeny na podporu všech typů sluţeb protidrogové prevence, léčby a resocializace, ale také na podporu realizace protidrogové politiky na místní úrovni, tedy pro městské části a na tzv. nesluţbové aktivity jako jsou vzdělávací akce, informační kampaně apod. Krácení finančních prostředků, které jsou určeny pro praţské sluţby v rámci dotačních řízení na RV KPP, MZ a MPSV, nestabilitu sítě sluţeb a nutné dofinancování v průběhu roku. Výsledkem nedostatečného financování adiktologických sluţeb je situace, kdy nelze zajistit sluţby pro počet klientů, který je deklarován v rámci statistických údajů NNO, HMP, Hygienické sluţby HMP a NMS. V důsledku tedy dochází k problémům v poskytování adiktologických sluţeb, které spočívá v některých nutných omezeních buď ve výkonu sluţby, nebo v jejím časovém rozsahu. Důsledkem jsou také otevřené drogové scény v několika exponovaných částech HMP proto, ţe nejsou kapacity a personální zdroje, které by v souladu 25

s dobrou praxí a standardy odborné způsobilosti mohly zajistit potřebné sluţby tak, aby nedocházelo k excesům, narušování veřejného pořádku a ohroţování veřejného zdraví. Pro podporu standardně fungující současné sítě adiktologických sluţeb v HMP je nutné zajistit dostatečné finanční prostředky, které jsou uvedeny v dalších částech materiálu, včetně jejich určení. Dotační systém je velmi nestabilním způsobem financování, který zatěţuje jak poskytovatele finančních prostředků, tak poskytovatele sluţeb, kteří kaţdý rok bojují o přeţití. Významným posunem ke zlepšení je přidělování čtyřletých grantů. 12. Protidrogová politika z pohledu poskytovatelů sluţeb Poskytovatelé služeb mají velký zájem podílet se na řešení protidrogové politiky v HMP. Uţívání drog není moţné zcela vymýtit, ale je moţné sníţit počet problémových uţivatelů a zmírnit dopady uţívání jak pro samotné uţivatele, ale zejména s ohledem na zdraví celé společnosti. To je také hlavní cíl všech pracovníků v adiktologických sluţbách. Názor, který je občas prezentován, ţe pracovníci sluţeb podporují uţivatele v jejich závislosti, aby nepřišli o práci, je přinejmenším zcestný, a rozhodně je nebezpečný. S takovými předsudky a mýty se musí všichni, kteří se snaţí prosadit racionální a efektivní protidrogovou politiku, vypořádávat. Jedním z dalších předsudků je, ţe jsou sluţby příčinou problému, ţe kdyby nebyly sluţby pro klienty, nebyli by ani klienti. Pracovníci sluţeb si uvědomují pohled občana, politika, ale samozřejmě vnímají i ty, se kterými úzce pracují, tedy samotné uţivatele drog a jejich blízké. Někdy jsou sluţby tak úzce zaměřeny na problematiku svých klientů, ţe nejsou schopny efektivně spolupracovat, nedochází k vzájemnému pochopení potřeb a cílů, a tak není ani shoda na řešení společných problémů s občany, politiky, obcemi. 12.1 Rozbor situace ve vztahu k navrhovaným opatřením V současné době je v HMP cca 11,5 tis. problémových uţivatelů nealkoholových drog, z toho na tzv. otevřené drogové scéně 6-7 tis. Podle kvalifikovaných odhadů jsou sluţby poskytovány 4 tis. klientů v kontaktních centrech (včetně sanitky) a 2 tis. klientů v péči terénních programů. Ze zkušeností vyplývá, ţe budou-li klienti pod kontrolou v nízkoprahových centrech, nebudou na ulicích. Vzhledem k ekonomické krizi můţeme předpokládat nárůst problémových uţivatelů nealkoholových drog na 13,5 tis. v HMP do roku 2018. Hrozbou je prudce a dlouhodobě se zhoršující zdravotní stav problémových uţivatelů drog -VHC,VHB, HIV/AIDS, TBC, syfilis. Dále se sniţuje sociální statut cílové skupiny, dosahují niţšího vzdělání, zvyšuje se počet uţivatelů drog bez domova a bez zaměstnání a zhoršuje se schopnost uplatnění na trhu práce. Na tuto situaci je potřeba se jiţ nyní připravit. O nutnosti připravenosti na obtíţné mimořádné situace nás poučila nedávná substituční krize, stejně jako epidemie VHA v roce 2008 a metanolová krize v roce 2012. Je nutné rozšířit substituční programy zřizováním nových, méně kapacitních center a dle moţností je alokovat do nemocničních areálů a poliklinik nebo jejich detašovaných pracovišť. Zabezpečit sluţby pro mladistvé alkoholiky v rámci kontaktních a poradenských center. Vybudovat Praţské centrum adiktologických sluţeb. Vybudovat Kontaktní centrum Palmovka. 26

Vybudovat Multifunkční dům adiktologických sluţeb: sluţby Kontaktní centra s aplikační místností, pracovním programem a sociálním bydlením. Zaměřit se na podporu sociálního bydlení a pracovních programů pro uţivatele drog a pro osoby po léčbě závislostí. Pragmatičtější forma sluţeb pro uţivatele drog v zemích EU, oproti ČR, bývá navázána na vzájemnou spolupráci a kooperaci organizací zabývajících se přístupem HR k uţivatelům drog a sloţkám tzv. represivního charakteru tzn. Policií ČR, Městskou policií, PMS a léčebnými a resocializačními programy. V praxi jde o respekt mezi HR programy a policií (PČR, MP), vzájemnou spolupráci, klient není anonymní chráněnec samozvaných ochránců práv uţivatelů drog, ale klient odborných sluţeb se všemi právy i povinnostmi a odpovědnostmi. Jinak řečeno, chce-li klient vyuţívat sluţeb HR programů, musí také „něco“ nabídnout, např. vystoupí z anonymity v případě, ţe chce vyuţívat sluţby HR. Ve chvíli, kdy se dopustí protiprávního jednání, není pod ochranou pracovníků NNO (nestátní nezisková organizace). Pokud chce klient fungovat v odborných adiktologických zařízeních a vyuţívat nabízených sluţeb, pak musí počítat s tím, ţe nebude chráněn a podporován v případech, kdy dojde z jeho strany k porušení zákona (krádeţe, přepadení, obchodování). V České republice je tento vztah poněkud pokřiven, coţ de facto souvisí s celkovým nastavením společnosti, která má zkušenost s dvěma totalitami a je významně hodnotově a morálně pokřivená, často silně xenofobní, zároveň ale s neblahou zkušeností s chováním policie především za komunistické totality. Pokud se tento přístup zaloţený na vzájemné kooperaci, spolupráci a vzájemném respektu, podaří dostat do praxe, tak jak je běţné v jiných zemích EU (např. Nizozemí, Velká Británie, Německo), můţeme povaţovat situaci za relativně dobře řešenou. 12.2 Příklady finanční zátěţe spojené s neřešením ochrany veřejného zdraví Pokud by 1 500 klientů strávilo rok ve vězení, daňový poplatník zaplatí cca 547 mil. Kč. Pokud se bude muset léčit 1 500 klientů interferonem v průběhu roku, daňový poplatník zaplatí cca 250 mil. aţ 500 mil Kč. Pokud se bude muset léčit 1 500 klientů HIV/AIDS v jednom roce, daňový poplatník zaplatí cca 360 mil. aţ 540 mil. Kč8

13. Závěr První koncepce protidrogové politiky HMP po téměř patnácti letech musí navazovat na dokumenty jako je „Praţská deklarace o principech účinných místních protidrogových politik“ viz příloha, Národní strategie protidrogové politiky, Strategický plán rozvoje sociálních sluţeb hl. města Prahy, Koncepce prevence kriminality a další. Součástí koncepce a strategie protidrogové politiky hl. města Prahy je nutné vyčíslení nákladů na provoz stávající sítě adiktologických sluţeb a návrh realizace opatření nebo vybudování chybějících kapacit včetně finančních nákladů.

8

Zdroj: web, GŘVS, 2009 8 Zdroj: MUDr. Řehák, Remedis, Zdroj: kvalifikovaný odhad lékařů 20 – 30 tisíc Kč měsíčně za medikaci,

27

STRATEGIE protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2020

28

Obsah

Úvod ............................................................................................................................22 Funkce Strategie 2013-2020 .......................................................................................23 Základní východiska ....................................................................................................23 Legislativní rámec ........................................................................................................25 Cíle protidrogové politiky HMP na období 2013-2020 .................................................29 Východiska a potřeby ..................................................................................................32 Návrhy opatření ...........................................................................................................37 Předpokládané fáze Strategie 2013-2020 v návaznosti na financování a rozvoj adiktologických sluţeb ......................................38 Závěr ...........................................................................................................................41

29

1.

Úvod

Protidrogová politika HMP je uplatňována na základě zásadních dokumentů, kterými jsou Koncepce protidrogové politiky hlavního města Prahy, Strategie protidrogové politiky hlavního města Prahy a Akční plán protidrogové politiky hlavního města Prahy. Strategie protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013-2020 (dále jen „Strategie 2013-2020“) vychází z Národní strategie protidrogové politiky na období 2010-2018 schválené usnesením vlády č. 340 ze dne 10. května 2010 a dále z Protidrogové strategie EU (2013-2020) a z Koncepce sítě adiktologických sluţeb schválené výborem Společnosti pro návykové nemoci Jana Evangelisty Purkyně (dále jen „SNN ČLS JEP“). Strategie 2013–2020 se nezabývá pouze uţíváním ilegálních návykových látek, ale i problematikou uţívání alkoholu a tabáku. Na rozdíl od protidrogové politiky zaměřené na nelegální návykové látky, kde se v posledních letech podařilo stabilizovat počet uţivatelů a zvyšuje se jejich průměrný věk, v případě uţívání alkoholu a tabáku je trend stále velmi nepříznivý. Je nutné mít stále na zřeteli, ţe alkohol i tabák jsou pro děti a mládeţ do 18 let látky ilegální! Strategie 2013–2020 vznikla na podkladě hodnocení Strategie protidrogové politiky HMP na období 2008 aţ 2012 a akčních plánů, které byly její aktualizovanou součástí. Hodnocení provedly pracovní skupiny při Protidrogové komisi RHMP a protidrogoví koordinátoři městských částí. V oblasti primární protidrogové prevence a primární prevence rizikového chování se na hodnocení podílelo také Praţské centrum primární prevence. 2. Funkce Strategie 2013 – 2020 Strategie 2013-2020 je základní koncepční dokument, který navrhuje směry rozvoje protidrogové politiky ve všech jejích oblastech. Součástí tohoto materiálu je Akční plán na rok 2013-2015, který rozvíjí zásady dané Strategií 2013-2020, určuje podrobný rozpis kroků protidrogové politiky HMP, jejich termíny, gesci a tam, kde je to moţné, i potřebné finanční náklady na zabezpečení jednotlivých úkolů. Další akční plány předpokládáme na období 20162018 a 2019-2020. Strategie HMP aktualizuje předchozí strategii v souladu se současnými poznatky o fenoménu uţívání návykových látek, o jeho důsledcích a účinných řešeních s ním souvisejících problémů. HMP definuje základní východiska a směry řešení problému uţívání drog a doporučuje základní rámec pro tvorbu strategií městských částí Praha 1 aţ 22. Její hlavní funkce jsou: 

Vytyčit základní principy a cíle a stanovit priority protidrogové politiky HMP.



Vymezit institucionální a organizační rámec protidrogové politiky, odpovědnosti a kompetence.



Propojovat samosprávu, státní i nestátní organizace na všech úrovních plánování a realizace protidrogové politiky.



Informovat a realizovat osvětové aktivity, které by přiblíţily veřejnosti cíle a záměry protidrogové politiky HMP, definované v Koncepci a Strategii 2013-2020.



Umoţnit poskytovatelům sluţeb najít si své místo v systému prevence a léčby a stát se plnohodnotným partnerem pro kraj a městské části.

30

2.1 Základní východiska 2.1.1 Protidrogová politika Protidrogová politika HMP je zaloţena na racionálním přístupu k problematice zneuţívaní drog. Tento přístup nazírá problematiku zneuţívání drog jako jev neţádoucí, který však nelze z reality moderní společnosti odstranit pouţitím jednoduchých řešení. Proto se opírá o účinné a ověřené postupy s doloţitelnými výsledky, zohledňuje jejich efektivitu, respektuje potřeby všech zúčastněných a neopomíjí jejich povinnosti. Protidrogová politika je komplexní a koordinovaný soubor preventivních, vzdělávacích, léčebných, sociálních, regulačních, kontrolních a dalších opatření, včetně vymáhání práva, uskutečňovaný na mezinárodní, státní, krajské a místní úrovni. Jedná se o řízení a vztahy mezi všemi subjekty, jeţ se podílí na řešení daného problému, s pouţitím různých prostředků. Účelem je zabezpečit zdraví, ochranu a bezpečnost jednotlivců, společnosti a majetku před zdravotními, sociálními, ekonomickými škodami a dopady v podobě trestné činnosti, která je s drogami spojena. Sníţit uţívání všech typů drog a/nebo potencionální rizika a škody, které jednotlivcům a společnosti mohou v důsledku jejich uţívání nastat. 2.1.2 Základní přístup k řešení problému uţívání drog Za efektivní strategii při řešení problémů spojených s uţíváním drog uznává HMP (stejně jako vláda ČR) komplexní, multidisciplinární a vyváţený přístup. Tedy přístup, který vychází ze široké spolupráce na všech úrovních, je postavený na komplexním, výzkumem podloţeném a vyváţeném uplatňování tří základních strategií moderní protidrogové politiky. Jedná se o sniţování poptávky po drogách (primární prevence, léčba a resocializace uţivatelů), sniţování rizik s jejich uţíváním spojených (HR) a sniţování nabídky drog (kontrola prodeje a distribuce legálních drog a potlačování nezákonné distribuce, výroby, dovozu a vývozu ilegálních drog). Tyto strategie se vzájemně doplňují a jsou nezastupitelné. Protidrogová politika HMP je v souladu s Národní strategií protidrogové politiky ČR na období 2010 - 2018 zaloţena i nadále na 4 pilířích: Pilíře protidrogové politiky ČR

Sniţování dostupnosti drog

Primární prevence

Léčba a sociální začleňování

Přístupy/ strategie

Sniţování nabídky drog*

Sniţování poptávky po drogách**

Sniţování rizik Sniţování rizik spojených s uţíváním drog***

* Sniţování nabídky drog - kontrola prodeje a distribuce legálních a potlačování nezákonné výroby a distribuce ilegálních drog, ** Sniţování poptávky po drogách – primární protidrogová prevence, léčba a sociální začleňování uţivatelů, *** Sniţování rizik spojených s uţíváním drog – HR

Programy primární prevence Jedná se o cílené a strukturované aktivity, jejichţ cílem je dosáhnout toho, aby návyková látka nebyla vůbec uţita, ev. aby k jejímu uţití došlo v co moţná nejvyšším věku uţivatele.

31

Primární prevence je v HMP pojata v širším kontextu a řeší i ostatní jevy tak, jak jsou definovány MŠMT9. Termín specifická primární prevence v sobě zahrnuje jak specifickou primární protidrogovou prevenci, tak prevenci rizikového chování u dětí a mládeţe v resortu školství. 2.1.3 Primární prevence rizikového chování dětí a mládeţe v gesci školství Pod pojmem rizikové chování rozumíme chování, v jehoţ důsledku dochází k prokazatelnému nárůstu zdravotních, sociálních, výchovných a dalších rizik pro jedince nebo společnost (Miovský a kol., 2010). Za prevenci rizikového chování povaţujeme jakékoli typy výchovných, vzdělávacích, zdravotních, sociálních či jiných intervencí směrujících k předcházení výskytu rizikového chování, zamezujících jeho další progresi, zmírňujících jiţ existující formy a projevy rizikového chování nebo pomáhajících řešit jeho důsledky. Obecně v tomto duchu rozlišujeme minimálně těchto devět oblastí rizikového chování, které v současné školní prevenci představují hlavní tematické oblasti: a) záškoláctví, b) šikana a extrémní projevy agrese, c) extrémně rizikové sporty a rizikové chování v dopravě, d) rasismus a xenofobii, e) negativní působení sekt, f) sexuální rizikové chování, g) závislostní chování (adiktologie), h) poruchy a problémy spojené se syndromem týraného a zanedbávaného dítěte, i) spektrum poruch příjmu potravy. 2.1.4 Programy léčby a sociálního začleňování Jedná se o léčebné programy pro osoby s diagnostikovanou závislostí na droze/drogách, které jsou motivovány k abstinenci, nebo jiţ léčbou prošly/abstinují. Rovněţ do této oblasti řadíme substituční programy, které jsou určené aktuálním uţivatelům drog, a dle konkrétních forem jejich realizace je moţné některé z těchto řadit rovněţ do oblasti sniţování rizik. Kromě medicínského přístupu jsou v programech léčby uplatňovány přístupy psychoterapeutické, pedagogické a sociální. V programech sociálního začleňování je akcentována sociální práce a psychoterapie. Oba typy programů mohou být realizovány ambulantně i rezidenčně, krátkodobě aţ dlouhodobě. Zařízeními poskytujícími programy léčby a sociálního začlenění jsou psychiatrické ambulance, psychiatrické léčebny /nemocnice, denní stacionáře, terapeutické komunity, doléčovací centra/doléčovací centra s chráněným bydlením. Substituční programy poskytují uţivatelům legální náhraţku drogy, coţ jim umoţňuje opuštění drogových stereotypů a rizikového chování, vede k sociální stabilizaci a následně pak k abstinenci. 2.1.5 Programy sniţování zdravotních a sociálních rizik Jedná se postupy a intervence vycházející z principu ochrany veřejného zdraví, které směřující k tomu, aby rizika spojená s uţíváním drog byla minimalizována, a to jak pro jedince – uţivatele, tak i pro společnost. Významnou roli sehrávají tyto programy především v oblasti zamezení šíření infekčních chorob (HIV/AIDS, hepatitidy). Tyto programy jsou určené 1

Záškoláctví, šikana, rasismus, xenofobie, vandalismus, kriminalita, delikvence, uţívání návykových látek (tabák, alkohol, omamné a psychotropní látky – dále jen „OPL“) a onemocnění HIV/AIDS a dalšími infekčními nemocemi souvisejícími s uţíváním návykových látek, závislost na politickém a náboţenském extremismu, netolismus (virtuální drogy) a patologické hráčství (gambling). Metodický pokyn k primární prevenci sociálně patologických jevů u dětí, žáků a studentů ve školách a školských zařízeních, č.j. 20 006/2007-51, MŠMT. 32

aktuálním uţivatelům drog, kteří v dané situaci nechtějí či nemohou abstinovat, a snaţí se uţivatele udrţet při ţivotě a maximálním moţném zdraví v bio-psycho-sociálním smyslu, aby v budoucnu byla abstinence moţná. Do spektra sluţeb těchto programů patří zejména výměna pouţitého aplikačního materiálu za sterilní, edukace stran bezpečného uţívání drog, sociální práce se zřetelem na pracovní uplatnění a motivace směrem k abstinenci. Programy sniţování rizik prokazatelně významně sniţují společenské náklady na zdravotní péči, dávky sociálního zabezpečení a v důsledku rovněţ náklady na vymáhání práva. Programy sniţování rizik jsou aktuálně realizovány nestátními neziskovými organizacemi, a to formou terénních programů a kontaktních/nízkoprahových center. 2. Legislativní rámec Sniţování rizik, léčba a sociální začleňování uţivatelů návykových látek jsou ze své povahy multidisciplinární obory zahrnující sociální a zdravotní intervence a postupy. Specifická primární protidrogová prevence a prevence rizikového chování dětí a mládeţe je upravena školskými předpisy. Adiktologické sluţby a jejich poskytování je legislativně upravené nejen řadou právních norem, ale i koncepčními dokumenty, z nichţ mezi zásadní patří: 3.1. Standardy odborné způsobilosti sluţeb pro uţivatele drog Aktuálně jediným materiálem zahrnujícím v adiktologických sluţbách oblast sociální i zdravotní jsou Standardy odborné způsobilosti sluţeb pro uţivatele drog. Tyto standardy jsou součástí systému posuzování odborné způsobilosti zařízení a programů poskytujících odborné sluţby uţivatelům návykových látek, který byl schválen usnesením vlády č. 300 ze dne 16. března 2005. Základní podmínkou pro získání certifikátu je dodrţování a naplnění Standardů odborné způsobilosti, které stanoví podmínky, postupy a zásady poskytování odborných sluţeb. Od sluţeb se poţaduje přiměřená kvalita, cena, výkonnost a účinnost. Standardy odborné způsobilosti definují základní typy sluţeb takto:         

Detoxifikace Terénní programy (včetně programu výměny injekčního materiálu) Kontaktní a poradenské sluţby (včetně programu výměny injekčního materiálu) Ambulantní léčba Stacionární programy Krátkodobá a střednědobá ústavní léčba Rezidenční péče v terapeutických komunitách Ambulantní doléčovací programy (včetně programů chráněného bydlení a chráněné práce) Substituční léčba

Hlavní město Praha od roku 2006 prostřednictvím grantů z kapitoly 0504, § 3541 Protidrogová politika HMP podporuje pouze takové sluţby, jejichţ poskytovatelé jsou drţiteli platného certifikátu odborné způsobilosti. 3.2 Oblast zdravotní Zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů. Tento zákon jako první definoval některé postupy/nástroje realizace protidrogové politiky a typy sluţeb určené pro uţivatele návykových látek: 33

         

akutní lůţková péče, kterou je diagnostická a léčebná péče poskytovaná pacientům, kteří se poţitím alkoholu nebo jiných návykových látek uvedli do stavu, v němţ jsou bezprostředně ohroţeni na zdraví, případně ohroţují sebe nebo své okolí, detoxifikace, kterou je léčebná péče poskytovaná poskytovatelem ambulantní a lůţkové péče, terénní programy, kterými jsou programy sociálních sluţeb a zdravotní osvěty pro problémové uţivatele jiných návykových látek a osoby na nich závislé, kontaktní a poradenské sluţby, ambulantní léčba závislostí na tabákových výrobcích, alkoholu a jiných návykových látkách, stacionární programy, které poskytují nelůţkovou denní léčbu problémovým uţivatelům a závislým na alkoholu a jiných návykových látkách, jejichţ stav vyţaduje pravidelnou péči bez nutnosti vyčlenit je z jejich prostředí, krátkodobé a střednědobé poskytnutí lůţkové péče, kterým je léčba problémových uţivatelů a závislých na alkoholu a jiných návykových látkách ve zdravotnických zařízeních lůţkové péče v obvyklém rozsahu 5 aţ 14 týdnů, rezidenční péče v terapeutických komunitách, kterou je program léčby a resocializace v obvyklém rozsahu 6 aţ 6 15 měsíců, programy následné péče, které zajišťují poskytovatelé zdravotních sluţeb a jiná zařízení; obsahují soubor sluţeb, které následují po ukončení základní léčby a pomáhají vytvářet podmínky pro udrţení abstinence, substituční léčba, kterou je krátkodobá nebo dlouhodobá léčba závislosti na návykových látkách, jeţ spočívá v podávání nebo předepisování látek nahrazujících původní návykovou látku, je prováděna ve zdravotnických zařízeních ambulantních sluţeb pod vedením lékaře; poskytovatelé zdravotních sluţeb, kteří poskytují substituční léčbu, jsou povinni hlásit pacienty do Národního registru léčby uţivatelů drog, zřízeného zákonem o zdravotních sluţbách.

Koncepce sítě zdravotních sluţeb oboru adiktologie, schválená výborem SNN ČLS JEP – tato koncepce předkládá návrh typizace zdravotních sluţeb adiktologické péče, rozsah zařízení zdravotní adiktologické péče a jejich dostupnost. Koncepcí předpokládané základní typy ambulantní adiktologické péče jsou:   

Lékařská ordinace pro návykové poruchy Adiktologická ambulance Adiktologický stacionář

Koncepcí předpokládané typy jednodenní a lůţkové péče jsou:      

Stabilizační jednotka/Stabilizační lůţko Detoxifikační jednotka Psychiatrická léčebna pro léčbu závislostí Oddělení pro léčbu závislostí Terapeutická komunita pro léčbu závislostí Domov s adiktologickým reţimem

Předpokladem poskytování zdravotních sluţeb oboru adiktologie je registrace poskytovatele (souhlas s poskytováním sluţeb) jakoţto zdravotnického zařízení v souladu s platnými právními normami – např. zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování. 3.3 Oblast sociální Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních sluţbách - tento zákon definuje jako základní oblasti sociálních sluţeb: sluţby sociální péče, sluţby sociální prevence a sociální poradenství, do které zahrnují celkem 31 typů zařízení sociálních sluţeb, z nichţ jsou pro uţivatele návykových určené zejména: 34

     

Terénní programy Kontaktní centra Terapeutické komunity Sluţby následné péče a chráněné bydlení Domovy se zvláštním reţimem Sociální rehabilitace

Zákon upravuje odborné nároky na poskytovatele sociálních sluţeb, stanovuje povinnost registrace sociálních sluţeb v registru spravovaném krajskými úřady, která je rovněţ podmínkou financování těchto sluţeb z veřejných prostředků. Střednědobý plán rozvoje sociálních sluţeb na území hlavního města Prahy na období 2013–2015 Tento plán definuje priority a opatření HMP v oblasti sociálních sluţeb pro cílovou skupinu osoby se závislostí. Priority:    

Nastavení strategie cílené podpory kvalitních sociálních sluţeb pro osoby závislé na nealkoholových drogách. Zmapovat stav zdravotně-sociálních sluţeb na území HMP, které se věnují jiným typům závislosti neţ na nealkoholových drogách (především závislosti na alkoholu). Podpora a účinná pomoc formou sociálních sluţeb pro osoby závislé na nealkoholových drogách. Hledání nových forem účinnější pomoci osobám závislým na nealkoholových drogách.

Opatření:     

Tvorba strategie vhodných terénních a ambulantních sociálních sluţeb pro osoby závislé na nealkoholových drogách se zaměřením na jejich návaznost, kapacitní rozsah a lokalizaci. Analyzovat druhy závislostí a formy pomoci s praxí, která funguje na území HMP i v souvislosti s preventivními aktivitami. Podpora terénních a ambulantních sociálních sluţeb pracujících na principu HR. Vznik komunitního terénního týmu vyhledávajícího především osoby, u kterých se kombinuje více faktorů ohroţení (např. bezdomovec závislý na nealkoholových drogách trpící duševním onemocněním). Rozšířit spektrum zdravotně-sociálních sluţeb pro osoby se závislostí na nealkoholových drogách o aplikační místnost.

Oblast primární prevence rizikového chování u dětí a mládeţe v gesci školství Oblast primární prevence rizikového chování v gesci školství upravují zejména tyto zákony:  Zákon č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon)  Zákon č. 563/2004 Sb., o pedagogických pracovnících a o změně některých zákonů, v platném znění Dále pak tyto vyhlášky:  

Vyhláška č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských sluţeb ve školách a školských poradenských zařízeních, v platném znění Vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, ţáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, ţáků a studentů mimořádně nadaných, v platném znění

35

A další významné dokumenty:      

Národní strategie primární prevence rizikového chování u dětí a mládeţe v působnosti MŠMT na období 2013-2018 Národní strategie protidrogové politiky na období 2010-2018 Akční plány realizace Národní strategie protidrogové politiky na období 2010-2018 Usnesení vlády č. 549/2003, o posílení národní protidrogové politiky Plán primární prevence rizikového chování kraje PRAHA Metodický pokyn k primární prevenci sociálně patologických jevů u dětí, ţáků a studentů ve školách a školských zařízeních (č. j.: 20 006/2007-51 ze dne 16. 10. 2007)

3. Cíle protidrogové politiky HMP na období 2013-2020 4.1 HLAVNÍ CÍL V kontextu vyváţeného přístupu tří základních strategií - sniţování nabídky drog, sniţování poptávky po drogách a sniţování potencionálních rizik spojených s uţíváním drog, má Strategie 2013-2020 jeden hlavní cíl, kterým je sníţit uţívání všech typů drog a sníţit potencionální rizika a škody, které mohou jednotlivcům a společnosti v důsledku jejich uţívání nastat. Strategie vyuţívá 4 klíčové pilíře:    

specifická primární prevence léčba a resocializace sniţování rizik sniţování dostupnosti

4.2 Dílčí cíle 

Sníţit nebo alespoň stabilizovat počet problémových uţivatelů drog.



Oddálit experimentování a příleţitostné uţívání legálních i nelegálních drog a důraz na zdravý způsob ţivota bez drog.



Udrţet a rozvíjet základní síť sluţeb.



Zajistit dostupnost chybějících sluţeb nebo stávající sluţby modifikovat tak, aby se zvýšila dostupnost pro širokou klientelu.



Zajistit zvyšování profesionální úrovně sluţeb a jejich společenskou prestiţ.



Zvyšovat kvalitu ţivota uţivatelů všech typů drog, jejich rodičů a blízkých prostřednictvím zajištění dostupnosti všech typů péče zaloţené na komplexním přístupu k osobnosti klienta/pacienta. S tím je spojeno téţ zvyšování kvality ţivota poskytovatelů sluţeb prostřednictvím adekvátních pracovních moţností a zlepšení prestiţe profese pedagoga, pracovníka sociálních sluţeb a adiktologa. Tato oblast je zatím značně opomíjená.



Zvyšovat odbornou úroveň protidrogových koordinátorů městských částí, poskytovatelů sluţeb, vytvářet synergický efekt a podporovat vzájemnou dobrou spolupráci zaloţenou na komunikaci.



Zvyšovat odbornou úroveň obvodních a školních metodiků prevence rizikového chování u dětí a mládeţe. 36



Vytvářet vhodné ekonomické a organizační podmínky pro poskytovatele sluţeb a předcházet úniku kvalifikovaných odborníků.

4.3 Zabezpečení cílů K zabezpečení cílů strategie protidrogové politiky je nutné znát a mít základní podmínky a nástroje. Je nutné znát situaci na drogové scéně, znát a vnímat poznatky vědy a výzkumu, sledovat trendy, reagovat na ně a zavádět následná opatření do sluţeb, respektovat a vhodným způsobem koordinovat potřeby a názory všech občanů v HMP, protoţe všech se drogová situace více či méně dotýká. V HMP je systematicky budován a rozšiřován systém sluţeb. Z odborného hlediska je moţné konstatovat, ţe síť sluţeb odpovídá celosvětovým trendům. Od počátku byla budovaná systematicky a racionálně na základě mezinárodních zkušeností a rozvíjela se podle potřeb a moţností. Sluţby mají svá jasná pravidla a poslání, pracovníci jsou velmi dobře odborně připraveni. Přes tyto nesporné klady je nutné vnímat také negativa. Síť sluţeb kapacitně nestačí zajistit všechny potřebné výkony, dlouhodobě přetrvává nesoulad mezi zájmy prosazovanými poskytovateli sluţeb a zájmy samosprávy respektive městské policie, ale i policie státní. Kromě neshod ve vnímání drogových problémů a jejich řešení jsou kaţdoroční propady ve financování sluţeb jak v čase, kdy organizace dostávají granty s velkým zpoţděním, tak v objemu uvolňovaných finančních prostředků. Protidrogová koordinátorka HMP kaţdoročně zpracovává Výroční zprávu o realizaci protidrogové politiky HMP za uplynulý rok, které jsou na internetové stránce HMP: http://www.praha.eu/jnp/cz/home/magistrat/odbory_mhmp/protidrogova_politika/index.html Výroční zpráva o realizaci protidrogové politiky HMP za rok 2012 je podkladem pro koncepční a strategické materiály protidrogové politiky na období 2013-2020. Organizace, které HMP kaţdoročně podporuje ze svého rozpočtu, poskytují následující typy sluţeb. Typologie sluţeb10 PP

Specifická primární prevence - selektivní a indikovaná

KPS

Kontaktní a poradenské sluţby

TP

Terénní programy

L

Ambulantní a lůţková léčba

SL

Substituční léčba

SP

Stacionární programy

RPTK

Rezidenční péče v terapeutických komunitách

NP

Následná péče

SV

Sluţby pro uţivatele drog ve výkonu trestu a ve vazbě

D

Detoxikace, detoxifikace

IVH

Informace, výzkum, hodnocení

Adresář poskytovatelů sluţeb uţivatelům drog a osobám ohroţeným drogami, včetně zaměření, cílové skupiny a kontaktů je také uveden ve výroční zprávě. 10

Standardy odborné způsobilosti pro zařízení a programy poskytující odborné sluţby problémovým uţivatelům a závislým na návykových látkách 37

4.4 Koordinace protidrogové politiky v HMP Zásadní rozhodnutí protidrogové politiky jsou plně v gesci Rady HMP a Zastupitelstva HMP. ZASTUPITELSTVO HMP Rada HMP Protidrogová komise Rady HMP Odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence MHMP

Oddělení prevence

Nestátní neziskové organizace

Městské části Praha 1 - 22

Státní organizace

Adiktologické organizace; Soukromé školy

Protidrogoví koordinátoři; obvodní metodici prevence

Školy a školská zařízení; specializované zdravotnické a sociální organizace

Ostatní odbory MHMP; Praţské centrum primární prevence Policie ČR Městská policie

Protidrogová komise Rady HMP (dále jen „PK RHMP“) jako odborný poradní, koordinační a iniciační orgán Rady HMP vytváří s pracovními skupinami platformu mezi jednotlivými subjekty, které se podílejí na realizaci protidrogové politiky HMP, předkládá podklady a opatření orgánům kraje. PK RHMP koordinuje, zadává, vyhodnocuje, kontroluje a realizuje jednotlivé úkoly vyplývající ze strategie a akčních plánů. Odborné sekce Od roku 2003 byly při PK RHMP ustanoveny sekce. Jedná se o pracovní skupiny:  Sekce primární prevence  Sekce léčby a následné péče  Sekce Harm Reduction Jejich úkolem je pomáhat PK RHMP zejména při plnění úkolů Akčního plánu, například zpracováváním analýz a hodnocení, sběrem dat, přípravou konferencí a seminářů. Oddělení prevence v odboru zdravotnictví, sociální péče a prevence MHMP Od roku 2012 je protidrogová koordinátorka HMP pracovnicí oddělení prevence a je členkou PK RHMP. Oddělení prevence zabezpečuje také koordinaci v oblasti prevence kriminality a primární prevence rizikového chování u dětí a mládeţe v gesci školství. Městské části Praha 1 aţ 22 Při zajišťování cílů protidrogové politiky HMP je naprosto nezbytná spolupráce HMP a jejích městských částí. Je nutné přihlíţet k lokálním specifickým podmínkám a potřebám, ale i ke komplexnímu řešení problémů celého města. Výsledkem je větší efektivita programů a snadnější moţnost zpětné kontroly vyuţití finančních prostředků. Protidrogoví koordinátoři městských částí Praha 1 až 22 jsou důleţitými partnery protidrogové koordinátorky HMP. Podílejí se na hodnocení projektů HMP, sběru dat, na koordinaci dílčích aktivit a realizaci potřebných opatření protidrogové politiky na místní úrovni. Metodicky je řídí protidrogová koordinátorka HMP. Předávají a dostávají informace a přinášejí inspirace a zdroj podkladů ke společným opatřením. Protidrogoví koordinátoři městských částí Praha 1 aţ 22 jsou garantem účelného a efektivního vyuţití finančních prostředků přidělených z rozpočtu 38

HMP. Předkládají protidrogové koordinátorce HMP závěrečné zprávy o realizaci programů a vyúčtování přidělených prostředků. Konzultačně se podílejí na tvorbě krajských koncepčních materiálů. Při pedagogicko-psychologických poradnách HMP pracují obvodní metodici prevence rizikového chování dětí a mládeže v gesci školství. Jejich úkolem je pomoc při zajišťování specifické primární prevence na místní úrovni, konzultační, poradenské sluţby a časná intervence při zjištění problémů na konkrétním školském zařízení. Metodicky vedou školní metodiky prevence na jednotlivých školách. Školní metodici prevence jsou součástí školního poradenského pracoviště společně s výchovným poradcem a případně školním speciálním pedagogem a školním psychologem. Školní metodik prevence vykonává ve škole činnosti metodické, koordinační, informační a poradenské v oblasti prevence rizikového chování. Ostatní Resorty a Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky Resorty a Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky (dále jen „RV KPP“) jsou základní řídící a koordinační sloţkou jednotlivých typů protidrogové politiky na státní úrovni. Všechny strategie protidrogové politiky krajů se odvíjejí od národní strategie. Síť organizací poskytovatelů sluţeb v HMP je prostřednictvím dotačních řízení resortů a RV KPP.

financována

ze

státního

rozpočtu

Síť sluţeb Síť sluţeb protidrogové prevence v HMP tvoří převáţně nestátní neziskové organizace (dále jen „NNO“). Zastoupení NNO se mění podle typu prevence. Zatímco specifická primární prevence je v gesci škol a školských zařízení, které jsou většinou příspěvkové organizace zřizované městskou částí, HMP či MŠMT, v ostatních typech protidrogové prevence je tomu zcela naopak. Některé typy prevence, jako například HR, zajišťují pouze NNO. Policejní sloţky Zvláštní sloţkou státních organizací je Policie ČR a Městská policie HMP. Policie odpovídá za realizaci konkrétních opatření potlačování nabídky ilegálních drog, za kontrolu dodrţování zákonných norem, které upravují prodej legálních drog (alkoholu a tabáku), za ochranu veřejného pořádku a bezpečnosti a potírání kriminality páchané v souvislosti s uţíváním všech typů drog. Oddělení prevence Městské policie HMP pak samo realizuje programy primární prevence. Kraje ČR Protidrogová koordinátorka HMP spolupracuje s krajskými protidrogovými koordinátory ve Výboru zástupců regionů při RV KPP. Aktivně se účastní jednání, informačních seminářů a vzdělávacích programů organizovaných sekretariátem RV KPP. 5. Stanovení východisek a potřeb HMP vytváří nové, aktuální koncepční a strategické materiály ve snaze, aby byly akceptovatelné pro všechny zúčastněné strany a slouţily jako podklad pro jednotný postup v řešení drogové problematiky v HMP. Doposud se objevovaly izolované pokusy jednotlivých městských částí či institucí, které se v rámci svých omezených pravomocí snaţily minimalizovat negativní jevy spojené s drogovou scénou. Rozhodně není efektivním řešením to, které je zaloţené na represivních „vytlačovacích“ praktikách. K pochopení celé šíře problému, ale hlavně k uskutečňování cílů strategie, je nutné nejen se zamyslit nad problematikou z různých pohledů tak, jak je tomu v koncepční části, ale přímo definovat východiska, potřeby a opatření, která se musí promítnout do jednotlivých akčních plánů, zpracovaných na kratší období trvání platnosti strategie, včetně základních propočtů 39

jejich nákladovosti. V některých případech nejsou náklady vyčísleny, protoţe se jedná buď o filozofické pojetí, nebo navrhovaná opatření patří do standardních postupů zodpovědných sloţek, jako např. Městská policie HMP, odbory ţivotního prostředí apod. 5.1 Z pohledu občana hl. města Prahy   

       

  

   

Východisko: Pohyb uţivatelů návykových látek ve městě, kteří se výrazně odlišují, páchnou, vypadají nebezpečně a kradou Potřeba: Sníţit majetkovou trestnou činnost, zlepšit hygienické návyky Opatření: Zprovoznit nové Kontaktní centrum (dále jen „KC“) v blízkosti otevřené drogové scény v centru HMP a dalších lokalit, kde jsou místa s kumulací uţivatelů drog; rozšířit moţnosti hygienického servisu (povinnost KC); pracovní programy, edukace klientů; hrazení substitučních látek ze zdravotního pojištění Náklady: Vstupní 2 mil. Kč, provozní 6 mil. Kč/rok Východisko: Riziko přenosu infekčních chorob z uţivatelů návykových látek na běţnou populaci Potřeba: Sníţit prevalenci i incidenci / výskyt infekčních chorob u uţivatelů návykových látek a tím i sníţení nebezpečí přenosu na běţnou populaci Opatření: Sběr pouţitého materiálu, testování uţivatelů návykových látek na infekce, jejich vzdělávání v oblasti ochrany zdraví Náklady: zahrnuto v nákladech na terénní práce a KC Východisko: Přespávání uţivatelů návykových látek v parcích, průjezdech, na chodbách a ve sklepech činţovních domů a ve squatech Potřeba: Zajistit bezpečí majetku občanů a veřejných prostranství Opatření: Úprava/sanace objektů a parků, péče o veřejná prostranství - kontrola majitelů a policie, vzdělávání občanů v prevenci majetkové trestné činnosti a neoprávněného uţívaní cizí věci, zodpovídá MP Praha, moţnost specializovaného vzdělávání v komunikačních dovednostech Východisko: Kumulace uţivatelů návykových látek v určitých lokalitách Potřeba: Omezit výskyt otevřených drogových scén a míst, kde se uţivatelénávykových látek veřejně scházejí Opatření: rozprostření sluţeb pro aktuální uţivatele návykových látek do více lokalit, policejní dohled, vznik absorpčního KC – viz výše, zamezit kumulaci problémových jevů (prostituce, hazard, uţivatelé návykových látek) do jedné lokality (MHMP, ÚMČ, MP Praha) Východisko: Aplikace drog na veřejnosti Potřeba: Eliminovat výskyt veřejných aplikací Opatření: Vyhláška zakazující aplikaci na veřejnosti, zprovoznění aplikační místnosti, péče o veřejné prostranství, vzdělávání klientů o nevhodnosti aplikace na veřejnosti Náklady: Aplikační místnost jako součást KC

5.2 Z pohledu politika   

Východisko: Nedostatečná spolupráce všech zainteresovaných aktérů Potřeba: Rozšíření platforem umoţňujících spolupráci Opatření: Trvalá pracovní skupina při PK RHMP se zastoupení místostarostů (radních s kompetencí protidrogová politika) + akční týmy kompetentních stakeholderů (politik, koordinátor, policie, kurátor, poskytovatel sluţeb)



Východisko: Frustrace z neexistence jednoduchých řešení 40

 

      

Potřeba: Přijetí faktu, ţe není jednoduchých řešení, jediná cesta je cesta úzké kooperace zainteresovaných, racionální přístup Opatření: Vzdělávání politiků zodpovědných za danou oblast, zpracování materiálů „Katalog účinných postupů a dobrá praxe jejich uplatňování“, se zahrnutím zahraničních zkušeností. Tým adiktolog, policista, zástupce komunální správy a editor Východisko: Negativní reakce občanů při uplatňování racionálního přístupu, mýty, fantazie, předsudky Potřeba: Větší informovanost občanů o realitě protidrogové politiky Opatření: Kampaň, vzdělávání za pomocí medií, vytvoření PR strategie vzdělávání opinion makers Náklady: 2 mil. Kč Východisko: Nejasné rozdělení kompetencí a odpovědností zainteresovaných osob a vymáhání jejich naplňování. Potřeba: Vydefinování pozic, kompetencí a jasných odpovědností jednotlivých zainteresovaných subjektů Opatření: vydefinovaní a shoda zainteresovaných subjektů na přijetí a uplatňování odpovědností - memorandum apod.

5.3 Z pohledu poskytovatelů sluţeb    

      

Východisko: Nestabilita sítě sluţeb a její kapacity Potřeba: Zajištění dostatečného mnoţství dostupných finančních prostředků pro kontinuální poskytování ověřených, kvalitních a efektivních sluţeb Opatření: Změna systému financování na centrální úrovni, zajištění rozpočtu na krajské úrovni, který bude odpovídat potřebám kraje Náklady: Rozpočet HMP na jednotlivé roky trvání Strategie 2013-2020 je uveden v kapitole „Předpokládané fáze Strategie 2013-2020 v návaznosti na financování a rozvoj adiktologických sluţeb“ Východisko: Nízká společenská prestiţ, obviňování z toho, ţe poskytování sluţeb je příčinou výskytu a zvyšování počtu uţivatelů drog Potřeba: Partnerská spolupráce se všemi subjekty a vydefinování jasných odpovědností Opatření: Pravidelná komunikace zainteresovaných osob, moţnost prezentace adiktologické odbornosti a obsahů adiktologické práce Východisko: Vytvořena síť odborně způsobilých poskytovatelů sluţeb Potřeba: Nutno zachovat propojenost a kontrolovat kvalitu, vytvářet kanály spolupráce jednotlivých sluţeb, a to skrze všechny typy sluţeb Opatření: Certifikace odborné způsobilosti, drogová fóra, pracovní skupiny, konference, společné vzdělávání Náklady: Na aktivity „mimo granty“ je v rozpočtu vyčleněn 1mil. Kč ročně; 30 % nákladů na certifikaci programu, na který HMP přispívá, hradí HMP;

41

5.4 Z pohledu zajištění sítě sluţeb v hl. m. Praze 5.4.1 Síť sluţeb pro uţivatele nealkoholových drog a alkoholu 

  

Východisko: Je zajištěna ucelená síť sluţeb pro uţivatele nealkoholových drog a alkoholu, avšak s nedostatečnou kapacitou v oblasti nízkoprahových poradenských sluţeb, substitučních programů a ambulantní péče o běţnou populaci osob závislých na nealkoholových drogách a alkoholu; není zajištěna jejich dostupnost Potřeba: Zajistit rozvoj a zvýšení kapacity této sítě, zajistit úhradu substitučních látek ze zdravotního pojištění; vyuţít všechny moţnosti, aby si lékaři byli vědomi svých AT závazků a opravdu je plnili Opatření: Pověřit konkrétního pracovníka ZSP MHMP k jednání se zdravotní pojišťovnou Náklady: Hrazeno ze systému zdravotního pojištění a) Kontaktní a poradenská centra

   

Východisko: Sluţby kontaktního centra nejsou dostupné v severní a východní části Prahy. Potřeba: Zřídit v těchto lokalitách Kontaktní a poradenské centrum Opatření: Rozptýlení drogových sluţeb a tím i drogové scény s cílem zmírnění zátěţe pro centrální část HMP Náklady: 4,5 mil. Kč b) Substituční léčba



  

Východisko: Je málo dostupná substituční léčba ve strukturovaných programech (včetně denních stacionářů). V HMP je cca 2000 klientů, kteří nejsou v kontaktu se zdravotnickým zařízením a zneuţívají nelegálně získanou substituční látku, v důsledku čehoţ se pohybují na otevřené drogové scéně a páchají trestnou činnost Potřeba: Zřídit v rámci kaţdé z poliklinik substituční program s minimální kapacitou 60 klientů/rok Opatření: Pověřit konkrétního pracovníka ZSP MHMP/představitele MHMP k jednání Náklady: Zdravotní pojištění + dotační titul 500 tis. Kč/1 program/rok c) Pracovní programy pro aktuální uţivatele návykových látek

   

Východisko: Nejsou zajištěny pracovní programy pro aktuální uţivatele návykových látek Potřeba: Zajistit pracovní programy pro min. 30 aktuálních uţivatelů návykových látek Opatření: Zajistit minimálně 15 míst pro příleţitostnou (brigádnickou) práci aktuálních uţivatelů a min. 15 míst pro stabilizované aktuální uţivatele formou přechodného zaměstnání na dobu max. 6 měsíců. Náklady: (DPP: 16 klientů X 8 hodin X 50 Kč X 260 dnů = 1.560 tis. Kč; DPČ dtto x 100 Kč = 3.120 tis. Kč + personál + provoz = 9 mil. Kč) d) Sociální ubytování pro aktuální uţivatele návykových látek

   

Východisko: Není zajištěno přechodné sociální ubytování pro aktuální uţivatele návykových látek Potřeba: zajistit diferenciovaně prahové sociální ubytování s kapacitou 30 lůţek Opatření: Zřízení ubytovny s vnitřně diferencovanými pravidly (shalter housing aţ chráněné ubytování) Náklady: 5 mil. Kč 42

e) Péče o staré chronické uţivatele drog    

Východisko: Nejsou zmapovány moţnosti dlouhodobá péče pro staré chronické uţivatele návykových látek, především alkoholu Potřeba: zmapovat, vyhodnotit a navrhnout opatření Opatření: Studie aktuální situace v uvedené oblasti, potvrdit/zamítnout hypotézu potřeby rozšíření/zavedení kapacity domovů se zvl. reţimem Náklady: 300 tis. Kč f) Následná péče o závislé na alkoholu

   

Východisko: Je nedostatečná/neznámá kapacita následné péče pro závislé na alkoholu Potřeba: Zmapovat kapacitu doléčovacích/podpůrných skupin Opatření: Zamítnout/potvrdit hypotézu potřeby rozšířit kapacitu doléčovacích/ podpůrných skupin dle výsledků zmapování Náklady: 300 tis. Kč g) Sluţby pro patologické hráče

   

Východisko: Je nedostatečná/neznámá kapacita léčebné (ambulantní i pobytové) péče o patologické hráče Potřeba: Zmapovat kapacitu a moţnosti léčebné (ambulantní i pobytové) péče o patologické hráče Opatření: Na základě výsledků zmapování zajistit dostatečné kapacity; zahrnout péči o patologické hráče do grantových řízení Náklady: 200 tis. Kč

5.4.2 Podle návykových látek a charakteristiky uţivatelů a) Akutní uţivatelé drog  Východisko: Zhoršuje se zdravotní stav uţivatelů  Potřeba: Zajistit dostupnou lékařskou péči – praktický lékař, zubař, gynekolog, chirurg  Opatření: Smlouva s lékaři příslušných specializací na základě výběrového řízení s podmínkou dostupnosti v rámci širšího centra  Náklady: Hrazeno ze systému zdravotního pojištění  Východisko: Sniţuje se sociální status uţivatelů, ztrácejí pracovní dovednosti, zhoršuje se jejich schopnost návratu do běţného ţivota  Potřeba: Posílení kapacity pracovních programů pro aktuální uţivatele drog (v souvislosti s ekonomickou krizí se významně sníţilo pracovní uplatnění formou příleţitostné / brigádní práce)  Opatření: Zajistit minimálně 30 pracovních míst pro aktuální uţivatele formou přechodného zaměstnání na dobu max. 6 měsíců.  Náklady: 9 mil. Kč b) Uţivatelé alkoholu a konopných drog  Východisko: Počet mladých uţivatelů THC je stále vysoký a stoupá počet mladých uţivatelů alkoholu  Potřeba: Vytvořit/posílit preventivní strategie, zajistit včasnou intervenci na úrovni poradenství 43

 Opatření: Změna vnímaní konzumace alkoholu veřejností (vysoká tolerance), zvýšení povědomí o rizicích konzumace alkoholu u mladých – prioritní změna v aktivitách primární prevence  Náklady: 500 tis. Kč/rok  Opatření: Vznik jednoho ambulantního programu se zaměřením na poradenství pro mladé uţivatele THC a alkoholu, spolupracující s pedagogicko-psychologickými poradnami, s nízkoprahovými kluby pro děti a mládeţ, školami a Praţským centrem primární prevence.  Náklady: 1,5 mil. Kč/rok  Vzdělávání pedagogů ZŠ a SŠ v oblasti účinných preventivních strategii v oblasti zneuţívání alkoholu a THC  Náklady: 340 tis. Kč/rok c) Nárůst počtu problémových uţivatelů drog    

Východisko: V důsledku přetrvávající ekonomické krize pravděpodobně stoupne do pěti let počet problémových uţivatelů drog v HMP na 13 000 Potřeba: V předstihu zajistit dostatečnou kapacitu a dostupnost variabilních sluţeb Opatření: Rozvojové projekty pro zajištění nárůstu problémových uţivatelů, zejména mladých lidí bez práce Náklady: 6,5 mil. Kč

6. Z pohledu bezpečnostních sloţek                  

Východisko: Alkohol a tabákové výrobky jsou snadno dostupné osobám mladším 18let, coţ je trestné Potřeba: Zvýšit kontrolu prodeje alkoholu a tabákových výrobků osobám mladším 18let Opatření: Kontroly prodeje přímo v podmínkách restauračních zařízení a prodejen; společné aktivity se zástupci místních samospráv Náklady: v rozpočtu policejních sloţek Východisko: Konzumace alkoholu je v některých lokalitách neţádoucí (např. okolí škol a hřišť) Potřeba: Omezit konzumaci alkoholu ve vybraných lokalitách Opatření: Se zástupci místních samospráv vytipovat lokality, vyhláškou zakázat konzumaci alkoholu a dbát na její dodrţování Náklady: v rozpočtu policejních sloţek Východisko: V okolí některých adiktologických sluţeb se občané cítí být ohroţeni zvýšeným počtem klientů Potřeba: Zvýšit pocit bezpečí obyvatel města Opatření: Zvýšený dohled stráţníků městské policie v dané oblasti a spolupráce s pracovníky adiktologických sluţeb Náklady: v rozpočtu policejních sloţek Východisko: Snadná dostupnost všech typů návykových látek v HMP Potřeba: Sníţení počtu dealerů drog; likvidace varen pervitinu; záchyt drog přiváţených do ČR Opatření: Zásahy policejních sloţek a celní správy Náklady: v rozpočtu policejních sloţek Východisko: Nízké trestně právní vědomí mladých lidí ve vztahu k pěstování/ výrobě, distribuci, prodeji a uţívání návykových látek Potřeba: Zvyšování trestně právního vědomí 44

 

Opatření: Programy vysvětlující zejména mladým lidem zákony a další právní normy ve vztahu k pěstování/výrobě, uţívání a prodeji návykových látek. Náklady: v rozpočtu policejních sloţek

7. Z pohledu financování protidrogové politiky   



Východisko: Dostupné finanční zdroje nepokrývají potřeby; systém financování sluţeb pro uţivatele drog je nepřehledný, komplikovaně dostupný, demotivační Potřeba: Zajištění stabilního rozpočtu, sjednocení pravidel, sníţení byrokratické zátěţe a včasné uvolňování finančních prostředků Opatření: Kooperace s orgány centrální správy, uplatnění jednotného postupu, změna systému financování směrem k nákupu sluţeb, na úrovni HMP udrţení programu víceletého financování. Iniciování a podpora efektivního a jednoduchého modelu financování protidrogové politiky na státní úrovni Náklady: Finanční prostředky nárokované na jednotlivé roky trvání Strategie 2013-2020 jsou uvedené v kapitole „Předpokládané fáze Strategie 2013-2020 v návaznosti na financování a rozvoj adiktologických sluţeb“

7.1 Návrh opatření Zatímco prosazování primární prevence nemá odpůrce, primární prevence je poměrně široce kladně přijímaná jak ze strany občanů, tak ze strany politiků, nejvíce negativních stanovisek je vůči aplikování principů HR, které se týkají zejména ovlivňování otevřených drogových scén. Vycházíme-li z racionální protidrogové i bezpečnostní politiky, není efektivním řešením otevřenou drogovou scénu kamkoli "posouvat, přesunovat nebo vytlačovat". Jako mnohem vhodnější se jeví snaha zmenšit mnoţství osob, které na otevřenou drogovou scénu docházejí, omezení negativních dopadů otevřené drogové scény a také omezení její viditelnosti, ovšem nikoliv na úkor veřejného zdraví. Zkušenosti ze zemí jako je Holandsko, Německo, Švýcarsko nebo Portugalsko jasně ukazují, které programy v péči o drogově závislé jsou nejvíce efektivní. Jedná se především o následující typy sluţeb:        

nízkoprahová centra s aplikačními místnostmi terénní programy pracovní programy pro aktuální uţivatele drog sociální bydlení dostatečný počet substitučních programů diacetylmorfinová substituce s významnými efekty léčby a stabilizace klientů case management kooperace s městskou policií a probační a mediační sluţbou

Zmíněné sluţby a programy dle zkušeností ze zahraničí jednoznačně a prokazatelně vedou k redukci otevřené drogové scény, resp. k jejímu omezení a sníţení výskytu uţivatelů drog přímo na otevřené drogové scéně (tzn. veřejná prostranství) a stejnou měrou vedou i ke sníţení kriminálního chování uţivatelů drog. Jako klíčový efekt mimo standardní výstupy HR přístupu je to, ţe se klienti nepohybují na drogové scéně, jsou tzv. pod kontrolou odborných sluţeb a veřejnost vnímá situaci bezpochyby pozitivně jednoduše proto, ţe klienti v ulicích nejsou vidět. Zároveň se vyuţitím těchto přístupů sniţují zdravotní a sociální rizika a výskyt kriminality. Tím se také významně sniţují náklady na tento typ péče o problémové uţivatele drog v porovnání s náklady na léčbu infekčních chorob typu HBV, HCV, HIV/AIDS, syfilis atd.

45

a) Návrh krátkodobých opatření     

Stálá přítomnost kriminální policie ČR zaměřená na prodej drog Zvýšení kapacity v programech metadonové i jiné substituce Zvýšení kapacity v terénních programech Prostorová opatření Mediální kampaň zaměřená na osvětu a vysvětlování potřebnosti jak krátkodobých, tak dlouhodobých systémových opatření

b) Návrh dlouhodobých systémových opatření       

Nízkoprahová centra s aplikační místností v blízkosti otevřené drogové scény Nízkoprahová centra pro problémové uţivatele drog systematicky rozmístěná po jednotlivých městských částech, zejména MČ Praha 1 aţ Praha 10 Instalace sběrných nádob v místech otevřené drogové scény a jiných rizikových lokalit Sociální bydlení pro uţivatele návykových látek Program lékařského předepisování substitučního preparátu Pracovní programy pro uţivatele drog Záchytné stanice pro toxikomany (protitoxikomanická záchytná stanice)

V rámci plánovaných rozpočtů se v kaţdém roce počítá s vícezdrojovým financováním sluţeb, tzn. z RV KPP, MPSV, MZ, MŠMT, MS, HMP a městských částí. Výše poloţek za sluţby uváděné v tabulce nemohou zajistit celkový provoz zamýšlené sítě sluţeb.

46

7.2 Předpokládané fáze Strategie 2013-2020 v návaznosti na financování a rozvoj adiktologických sluţeb 1. fáze pro rok 2012 – 2014

Finanční prostředky Kč

Specifikace

Termín

X

Klinika adiktologie 1. LF UK; Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP; Česká asociace adiktologů Primární prevence Sluţby (včetně rozvojových projektů a posílení kapacit TP) Protidrogová politika na MČ Praha 1 - 22 Mimo granty

09/2012

Finanční prostředky Kč

Specifikace

Termín

x

PK RHMP, RHMP, ZHMP

08/2013

5 000 000 31 500 000 7 000 000 2 000 000 2 500 000

Primární prevence Sluţby Rozvojový projekt KC Posílení kapacit TP Rozvojový projekt substituce Protidrogová politika na MČ Praha 1 - 22 Mimo granty Stávající aktivity: 38 600 000 Kč Rozvojové projekty: 11 500 000 Kč Viz rozpočet na rok 2014

08/2013

Aktivity 2012 Koncepce sluţeb

adiktologických

Příprava rozpočtu Zdravé město Praha I. a II. 2013

5 000 000 33 900 000 1 100 000 1 000 000

CELKEM schváleno pro rok 2013 Aktivity 2013 Koncepce, Strategie, Akční plán 2013 – 2020 Protidrogová politika HMP Příprava rozpočtu Zdravé město Praha I. a II. 2014

CELKEM návrh pro rok 2014

08/2012

41 000 000

1 100 000 1 000 000 50 100 000

Z toho: Financování projektů Zdravé město Praha I. a II. 2014 Vybudování multifunkčního nízkoprahového zařízení v roce 2014

36 500 000

7 000 000

03/2014

Zřízení nového substitučního zařízení 2014 Posílení kapacit TP

2 500 000

03/2014

Příprava rozpočtu Zdravé město Praha I. a II. 2015

2 000 000 5 000 000 40 000 000 4 500 000 1 000 000 1 000 000

03/2014

03/2014 Primární prevence Sluţby Rozvojový projekt KC Rozvojový projekt – multifunkční lékařská ordinace Mimo granty

47

08/2014

2. fáze pro rok 2015 – 2016 Aktivity 2015 CELKEM návrh pro rok 2015

Z toho: Financování projektů Zdravé město Praha I. a II. 2015 Vybudování nízkoprahového zařízení Zřízení multifunkční lékařské ordinace Rapid assessment Příprava rozpočtu Zdravé město Praha I. a II. 2016

Aktivity 2016

Finanční prostředky Kč

Specifikace

51 500 000

Stávající aktivity: 46 000 000 Kč Rozvojové projekty: 5 500 000 Kč

46 000 000

Viz rozpočet na rok 2015

Termín

02/2015

4 500 000

05/2015

1 000 000

05/2015

200 000

08/2015

5 000 000 40 000 000 5 000 000 2 000 000 1 000 000

Primární prevence Sluţby Sheltered housing Pracovní programy Mimo granty

08/2015

Finanční prostředky Kč

Specifikace

Termín

Stávající aktivity: 46 000 000 Kč Rozvojové projekty: 7 000 000 Kč Viz rozpočet na rok 2016

02/2016

CELKEM návrh pro rok 2016

53 000 000

Z toho: Financování projektů Zdravé město Praha I. a II. 2016 Pracovní programy

46 000 000

2 000 000

2016

Shelterhousing

5 000 000

03/2016

Revize akčního plánu 2013 – 2016

x

06/2016

Příprava rozpočtu Zdravé město Praha I. a II. 2017

5 000 000 45 000 000 4 500 000 1 000 000 1 000 000

Primární prevence Sluţby Rozvojový projekt KC Pracovní programy Mimo granty

48

08/2016

3. fáze pro rok 2017 – 2020 Aktivity 2017

Finanční prostředky Kč

Specifikace

Termín

Stávající aktivity: 51 000 000 Kč Rozvojové projekty: 5 500 000 Kč

08/2016

CELKEM návrh pro rok 2017

56 500 000

Z toho: Financování projektů Zdravé město Praha I. a II. 2017 Pracovní programy

51 000 000

02/2017

1 000 000

2017

Vybudování nízkoprahového zařízení v roce 2017 Příprava rozpočtu Zdravé město Praha I. a II. 2018

4 500 000

2017

Aktivity 2018

5 000 000 45 000 000 1 000 000 1 000 000 Finanční prostředky Kč

Primární prevence Sluţby Pracovní programy Mimo granty

08/2017

Specifikace

Termín

CELKEM návrh pro rok 2018

52 000 000

Stávající aktivity: 51 000 000 Kč Rozvojové projekty: 1 000 000 Kč

08/2017

Z toho: Financování projektů Zdravé město Praha 2018 Vybudování a podpora pracovních programů

51 000 000

Viz rozpočet na rok 2018

02/2018

Příprava rozpočtu Zdravé město 2019

5 000 000 45 000 000 500 000 1 000 000

Aktivity 2019 CELKEM návrh pro rok 2019 Z toho: Financování projektů Zdravé město Praha 2019 Výzkum dle zadání PK HMP

1 000 000

2018

Finanční prostředky Kč

Primární prevence Sluţby Výzkum Mimo granty

08/2018

Specifikace

Termín

Stávající aktivity: 51 000 000 Kč Rozvojové projekty: 500 000 Kč

51 500 000

51 000 000

Viz rozpočet na rok 2019

500 000

02/2019 2019

49

Příprava rozpočtu Zdravé město Praha I. a II. 2020

Aktivity 2020

5 000 000 46 000 000 1 000 000 Finanční prostředky Kč

CELKEM návrh pro rok 2020

52 000 000

Z toho: Financování projektů Zdravé město Praha 2020 Rapid assessment dle zadání PK HMP

52 000 000

Primární prevence Sluţby Mimo granty

08/2020

Specifikace

Termín

Stávající aktivity: 52 000 000 Kč Rozvojové projekty: 0 Kč Viz rozpočet na rok 2020

02/2020

200 000

Příprava koncepce, strategie a akčního plánu na další období; sběr dat a vyhodnocení stávajících materiálů Protidrogová politika HMP na období 2021-202…

01/2020

2020

V rámci plánovaných rozpočtů se v kaţdém roce počítá s vícezdrojovým financováním sluţeb, tzn. z RV KPP, MPSV, MZ, MŠMT, MS, HMP a městských částí. Výše poloţek za sluţby uváděné v tabulce nemohou zajistit celkový provoz zamýšlené sítě sluţeb. 8. Závěr Je zřejmé, ţe navrhovaná opatření se musí realizovat postupně. Kritériem pro stanovení a realizaci úkolů je jejich aktuálnost, společenské i finanční moţnosti a personální zabezpečení. Z toho důvodu navazuje na Strategii 2013–2020 první akční plán, který je zpracován na období 2013–2016.

50

Akční plán protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2016

51

Obsah

Úvod ...........................................................................................................................47 Struktura AP 2013-2016 .............................................................................................47 Primární prevence ......................................................................................................48 Léčba a následná péče ..............................................................................................52 Sniţování rizik – Harm Reduction ...............................................................................55 Sniţování nabídky a prosazování práva .....................................................................61 Informace – výzkum – hodnocení ...............................................................................59 Koordinace a financování ...........................................................................................64

52

Úvod: Akční plán protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2016 (dále jen „AP 2013-2016“) je součástí komplexního materiálu „Protidrogová politika hlavního města Prahy na období 2013-2020“. Tento materiál má tři části – koncepci, strategii a AP 2013-2016. AP 2013-2016 konkretizuje aktivity navrţené Strategií protidrogové politiky hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2020 (dále jen „Strategie 2013-2020“) v kratším časovém úseku. Tvorba akčních plánů na dvou aţ tříleté období umoţňuje hodnotit dosaţení cílů, zpřesnit plánování na základě aktuálních dat z drogové scény, která přinášejí pravidelné výroční zprávy o realizaci protidrogové politiky v daném roce, ale i efektivněji plánovat a vyuţívat finanční prostředky. První akční plán je zpracován na tři a půl roku. AP 2013-2016 přináší zásadní změnu proti předchozím materiálům v tom, ţe poprvé jsou jeho součástí také předpokládané náklady na aktivity. Struktura akčního plánu AP 2013-2016 je strukturován do intervenčních oblastí se zahrnutím čtyř pilířů protidrogové politiky a tří přístupů strategie (viz Strategie 2013-2020). Intervenční oblasti:  Primární prevence – specifická primární protidrogová prevence a primární prevence rizikového chování u dětí a mládeţe  Léčba a následná péče  Sniţování rizik  Sniţování dostupnosti drog  Informace, výzkum, hodnocení  Koordinace a financování

53

SOUHRN Základní aktivity jednotlivých oblastí AP 2013-2016 Oblast: I. Primární prevence – specifická primární protidrogová prevence a primární prevence rizikového chování u dětí a mládeţe Cíle Koordinovaná podpora a rozvoj programů, které zajišťují specifickou primární prevenci Optimalizace a stabilizace sítě realizátorů programů specifické primární prevence Zajištění odborného růstu subjektů vstupujících do oblasti specifické primární prevence

Finanční náklady na roky 2013-2016: Oblast: II. Léčba a následná péče

28 750 00 0 Kč

Cíle Koordinovaná podpora a rozvoj programů léčby a následné péče Vznik substitučních programů Multifunkční lékařská ordinace – rozvojový projekt

Finanční náklady na roky 2013-2016: Oblast: III. Sniţování rizik

81 800 000 Kč

Cíle Vznik kontaktních center (1x s aplikační místností – rozvojový projekt) Rozvoj terénních programů

Finanční náklady na roky 2013-2016: Oblast: IV. Sniţování dostupnosti drog

73 650 000 Kč

Gesce represivních sloţek Intenzivnější spolupráce mezi represivními sloţkami a adiktologickými sluţbami

Oblast: V. Informace, výzkum, hodnocení Cíle Zlepšování informovanosti odborné i laické veřejnosti na základě analýz a výzkumů v oblasti protidrogové politiky prostřednictvím publikovaných zpráv, odborných konferencí a seminářů Specializované poradenství pro uţivatele drog a jejich rodinné příslušníky

Finanční náklady na roky 2013-2016: Oblast: VI. Koordinace a financování

7 000 000 Kč

Cíle Koordinace aktivit mezi jednotlivými subjekty protidrogové politiky Zajištění dostatečného objemu finančních prostředků na protidrogovou politiku a jejich včasné přidělení Finanční prostředky na podporu protidrogové politiky na MČ Praha 1 - 22

Finanční náklady na roky 2013-2016:

4 400 000 Kč

Celkové předpokládané finanční prostředky potřebné pro zajištění všech aktivit akčního plánu v jednotlivých letech: Finanční náklady 2013 - 2016:

54

195 600 000 Kč

I. Primární prevence Specifická primární protidrogová prevence a primární prevence rizikového chování dětí a mládeţe v gesci škol Od roku 2003 systematicky podporuje HMP ze svého rozpočtu také aktivity PPRCH. Profiloval se I. program grantového řízení „Zdravé město Praha“ určený právě školám a školským zařízením. Pro rok 2014 je prioritou tohoto programu vzdělávání školních metodiků prevence tak, aby mohli na sebe přebírat úkoly primární prevence a garantovali kvalitu aktivit. Nepříznivá data, týkající se uţívání legálních drog, alkoholu a tabáku, mezi mladými lidmi, ale i dětmi, ukazují na nutnost změnit postupy primárně preventivních programů a nutnost více se zaměřit právě na tuto problematiku. Velmi obdobná situace je v uţívání konopných drog. V oblasti primární prevence jsou určující pokyny a vyhlášky MŠMT ČR k jednotlivým rizikovým jevům. V HMP funguje PCPP, které je součástí Centra sociálních sluţeb Praha, příspěvkové organizace města. PCPP spolupracuje s protidrogovou komisí RHMP, s oddělením prevence ZSP MHMP, s protidrogovou koordinátorkou HMP a s metodiky primární prevence. Na úrovni HMP spolupracuje při plnění úkolů krajské školské koordinace PPRCH. PCPP vede databázi organizací, které realizují primární protidrogovou prevenci, podílí se na výzkumech a vzdělávání pedagogických pracovníků. PCPP je pověřeno PK RHMP připravit v souladu materiálem Protidrogová politika hlavního města Prahy na období 2013 aţ 2020 koncepci primární prevence rizikového chování dětí a mládeţe hlavního města Prahy. Cíl 1: Fungující a účinná koordinace specifické primární prevence s jasně vymezenými kompetencemi subjektů Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

Předpokládané náklady HMP

I.1.1 Koordinovaná podpora a rozvoj programů, které zajišťují specifickou primární prevenci

2013 2014 2015 2016 10 x ročně

Odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence MHMP (dále jen „ZSP“) Protidrogová komise RHMP

Grantové řízení „Zdravé město Praha“ – I. program Statistická data; kvalita programů Rozpočet Návrhy systémových opatření v primární prevenci Hodnocení projektů I. programu Podklady pro Výroční zprávu HMP a pro jednání PK RHMP

5 000 000 Kč/rok

I.1.2 Pravidelná jednání pracovní skupiny „Sekce primární prevence při PK RHMP“

Protidrogová koordinátorka HMP Vedoucí sekce primární prevence

55

-

Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

I.1.3 Metodická a koordinační setkání s obvodními metodiky prevence

4 x ročně

Krajský školský koordinátor; PCPP

I.1.4 Metodická a koordinační setkání s protidrogovými koordinátory MČ Praha 1–22

12 x ročně

Protidrogová koordinátorka HMP ÚMČ Praha 1 - 22

I.1.5 Spolupráce s PCPP

Průběţně

ZSP

I.1.6 Zpracovat krajský plán PPRCH

2013

ZSP, PCPP

Nastavení programu a systému spolupráce v rámci kraje Hodnocení projektů I. programu Spolupráce při realizaci preventivních opatření na místní úrovni; hodnocení projektů I. programu Sběr dat; metodická podpora; hodnocení projektů I. programu Krajský plán PPRCH podle pokynů MŠMT

Předpokládané náklady HMP -

-

Cíl 2: Optimalizace a stabilizace sítě realizátorů programů specifické primární prevence HMP má vytvořenou síť poskytovatelů primární prevence, kterou kaţdoročně výrazně podporuje. Seznam specializovaných organizací je součástí výročních zpráv a je aktualizován na webu PCPP (www.prevence-praha.cz). Od roku 2003, kdy v rámci grantového řízení „Zdravé město Praha“ byl vydefinován pojem specifická primární protidrogová prevence a PPRCH, se nehlásí do grantových řízení organizace provozující volnočasové aktivity. Vyloučení programů těchto organizací není podceňováním jejich významu pro prevenci, ale grantové řízení „Zdravé město Praha“ je zaměřeno na specifickou primární prevenci. Specifická primární prevence zahrnuje aktivity zaměřené na určitou formu neţádoucího chování, kterému se snaţí předcházet, omezit jeho nárůst nebo alespoň oddálit jeho nástup. Nespecifická primární prevence zahrnuje veškeré aktivity, které by byly realizovány i v případě, ţe by problém s uţíváním návykových látek či jiných forem rizikového chování neexistoval. Hlavní podporovaná témata jsou: I. Programy selektivní primární prevence pro rizikovou skupinu dětí a mládeţe II. Adaptační výjezd mimo školu III. Programy dlouhodobé všeobecné specifické primární prevence rizikového chování ve školách IV. Akreditované vzdělávání v oblasti specifické primární prevence pro školní metodiky prevence V. Individuální a selektivní primární prevence Bod I. aţ IV je zajišťován v rámci I. programu, bod V. zajišťují specializované organizace, podporované ve II. programu grantového řízení „Zdravé město Praha“. 56

Důleţitým prvkem v hodnocení kvality sluţby je zavedení certifikací programů primární protidrogové prevence. V roce 2013 jsou zahájeny i certifikace programů PPRCH. Od roku 2012 zpracovávají všechny školy, které ţádají finanční prostředky z rozpočtu HMP, minimální preventivní program (dále jen „MPP“) podle osnovy, kterou zpracovali pracovníci PCPP. Je tak zajištěna kvalita MPP, umoţněno srovnání a hodnocení dat, ale hlavně jsou aktivity předem plánované a jsou součástí dlouhodobé práce s ţáky a studenty. V roce 2013 vydala Klinika adiktologie zásadní materiály k primární prevenci v projektu VYNSPI, které jsou zpracovány na základě vědeckých poznatků a znalosti pedagogické praxe. Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

Předpokládané náklady HMP

I.2.1 Podpora specializovaných organizací primární prevence

2013 2014 2015 2016 2014 2015

ZSP Protidrogová komise RHMP

Grantové řízení „Zdravé město Praha“ – II. program Statistická data; kvalita programů Rozpočet Počet certifikovaných programů; finanční příspěvek na certifikaci 30% nákladů; povinná certifikace pro zařazení do grantových řízení HMP Úroveň projektů/ţádostí podaných do grantového řízení „Zdravé město Praha“; kontroly projektů; data ze závěrečných zpráv V rámci grantového řízení „Zdravé město Praha“ – rozvojové projekty

2 062 500 Kč/rok

Informace zapracovat do závěrečných zpráv a hodnocení projektů; cílené informační kampaně a průzkumy

-

I.2.2 Certifikace programů PPRCH

Organizace, MŠMT, HMP

I.2.3 Sledování a hodnocení kvality primárně Průběţně preventivních programů

PCPP, ZSP

I.2.4 Programy zaměřené na prevenci uţívání alkoholu, kouření a patologické hráčství I.2.5 Vyuţívání informačních a metodických materiálů a internetových poraden, zejména k intervencím zaměřeným na sníţení míry intenzivního uţívání konopných a dalších drog mezi mládeţí a mladými dospělými

2014

ZSP

Průběţně

ZSP

57

2014 – 30 000 Kč 2015 – 30 000 Kč

-

-

Cíl 3: Zajištění odborného růstu subjektů vstupujících do oblasti specifické primární prevence HMP povaţuje za podstatné umoţnit školním a obvodním metodikům prevence kvalitní vzdělání v oblasti PPRCH, tím je motivovat k setrvání v pracovní pozici a zajistit tak odpovědného odborného garanta primární prevence ve školách a školských zařízeních. Kromě dlouhodobého akreditovaného vzdělávání, které nabízejí odborné organizace, Pedagogická fakulty UK, Klinika adiktologie a pedagogicko-psychologická poradna pro Prahu 1, 2 a 10 a které je podporováno z rozpočtu HMP v rámci I. programu grantového řízení „Zdravé město Praha“, zajišťuje HMP i další vzdělávací aktivity pro pracovníky v primární prevenci. Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

Předpokládané náklady HMP

I.3.1 Akreditované vzdělávání v oblasti specifické primární prevence pro školní metodiky prevence

Průběţně

ZSP ve spolupráci s odbornými institucemi, které vzdělávání zajišťují

-

I.3.2 Vzdělávání ŠMP v jednotlivých oblastech prevence

2014-5x/rok 2015-5x/rok

PCPP a ZSP (oddělení prevence)

I.3.3 PRAŢSKÉ DROGOVÉ FÓRUM PRIMÁRNÍ PREVENCE

1x za rok 2014 2015 2016

PCPP a ZSP (oddělení prevence)

I.3.4 Odborné vzdělávací semináře

1x za rok 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016

PCPP a ZSP (oddělení prevence)

Procento absolventů vzdělávání mezi školními metodiky prevence (dále jen „ŠMP“); počet změn ŠMP ve sledovaných obdobích Zaměření na rozvoj znalostí pedagogických pracovníků i na další oblasti mimo primární prevenci; počet absolventů Výměna zkušeností zástupců organizací, metodiků primární prevence a protidrogových koordinátorů na úrovni kraje; jednodenní semináře na MHMP Dvoudenní vzdělávací seminář – výjezd pro obvodní metodiky prevence a protidrogové koordinátory MČ Praha 1-22 Seminář vysvětlující metodiku pro předkladatele a formuláře – kvalita podaných projektů/ţádostí

I.3.5 Semináře k psaní projektů grantového řízení „Zdravé město Praha“ – I. program

KŠKP (oddělení prevence); PCPP; Obvodní metodici prevence Protidrogoví koordinátoři MČ

CELKOVÉ PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY HMP NA PRIMÁRNÍ PREVENCI PRO AP 2013-2016* * Čisté náklady bez platů zaměstnanců MHMP a PCPP

58

2014 – 20 000 Kč 2015 – 20 000 Kč 2014 – 20 000 Kč 2015 – 20 000 Kč 2016 – 20 000 Kč 2014 – 30 000 Kč 2015 – 30 000 Kč 2016 – 30 000 Kč -

28 750 000 Kč

II. Léčba a následná péče Léčba a následná péče je v HMP zajišťována převáţně nestátními neziskovými organizacemi (dále jen „NNO“) a psychiatrickými nemocnicemi (dříve léčebnami). Pouze protialkoholní léčba je z velké většiny zajišťována státními institucemi. Základní odborné programy této oblasti v HMP jsou, ale jejich síť není dostatečná a rovnoměrně rozloţena po území HMP, tím je zhoršena dostupnost sluţeb a do kaţdého zařízení dochází velké mnoţství klientů. Práce zaměstnanců je tak výrazně ztíţena, občané z okolí si na činnost center stěţují a zástupci radnic v některých případech přijímají řešení vyhovující sice občanům HMP ruší nájemní smlouvy. Neuvědomují si však, ţe klienti adiktologických sluţeb jsou také obyvatelé HMP, jsou v nouzi a nemocní, a do povinností úřadů patří také nabídnout nemocnému odpovídající léčbu. Některé sluţby v HMP buď úplně chybí, nebo jich je málo, nebo jsou kapacitně zcela nedostatečné. Naprosto nedostatečný je počet substitučních center, nedostatečné jsou pracovní moţnosti klientů a téměř chybí chráněné bydlení (Sheltered Housing). V HMP je pouze jedno, které je součástí doléčovacího programu SANANIM. Strategie 2013-2020 se tedy zaměřuje zejména na rozvojové projekty v těchto oblastech. Velmi nedostatečně zajištěná je péče praktického lékaře, ale i odborných lékařů o akutní klienty. Uţivatelé drog mají různé zdravotní potíţe, které bez odborného a včasného ošetření mají závaţné následky. Nejčastější jsou různé koţní problémy, zkaţené zuby, abscesy, flegmony, pohlavní nemoci a gynekologické problémy. Péče ve všech těchto zdravotnických specializacích je pro klientelu uţivatelů v HMP nedostatečná. Obsah kapitoly: Počet zařízení podporovaných z rozpočtu HMP Léčba ambulantní rezidenční denní stacionáře Substituční léčba Doléčovací programy Sociální zaměstnávání Chráněné bydlení Sluţby ve věznicích Činnost

4 (ostatní jsou AT ordinace, psychiatrické nemocnice,…) 4 – Lůţková péče, terapeutické komunity 1 5 4 1 1 1 Termín

II.1 Koordinovaná podpora a rozvoj programů 2013 léčby a následné péče 2014 2015 2016

Gesce

Ukazatel

Předpokládané náklady HMP

HMP – ZSP Protidrogová komise RHMP

Grantové řízení „Zdravé město Praha“ – II. program Statistická data; udrţení kvality programů Rozvojové projekty

2013 – 18,95 mil. Kč 2014 – 21,45mil. Kč 2015 – 20,95mil. Kč 2016 – 20,45 mil. Kč

59

Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

II.2 Substituční centrum – rozvojový projekt

2014

II.3 Analýza dostupnosti a moţností ambulantních zdravotních sluţeb pro akutní klienty II.4 Multifunkční lékařská ordinace – rozvojový projekt Zajištění ambulantní zdravotní péče o akutní klienty včetně odborných ošetření II.5 Analýza potřeb dětí a mladistvých z hlediska uţívání návykových látek a souvisejícího rizikového chování v kontextu institucionální sítě sluţeb na území hl. města Prahy a Středočeského kraje II.6 Centrum pro děti a mládeţ uţívající návykové látky se souvisejícím rizikovým chováním II.7 Pracovní programy pro osoby po léčbě závislostí

2014

ZSP Provoz substitučního centra Protidrogová komise RHMP Spolupráce se zástupci MČ ZSP (oddělení prevence); Data, rozsah, potřebnost, moţnosti Protidrogová komise RHMP - sekce zdravotních sluţeb;

Předpokládané náklady HMP 2014 – 2,5 mil. Kč -

2014 2015

ZSP Protidrogová komise RHMP Spolupráce se zástupci MČ

Provoz ordinace Počet klientů Provozní doba

2013

ZSP (oddělení prevence) Protidrogová komise RHMP a Klinika adiktologie

Data a východiska ke zřízení sluţby odpovídají potvrzeným poţadavkům aktuální situace

2014

ZSP (oddělení prevence) Protidrogová komise RHMP a Klinika adiktologie ZSP Protidrogová komise RHMP Spolupráce se zástupci MČ, podnikali, organizacemi ZSP Protidrogová komise RHMP Spolupráce se zástupci MČ, podnikali, organizacemi ZSP Protidrogová komise RHMP Spolupráce se zástupci HMP a MČ, podnikali

Pilotní projekt na základě II.1.5

2014 – 500 tis. Kč

Analýza moţností a nabídek Počet zaměstnaných osob – brigády, trvalé zaměstnání

2016 – 2,0 mil. Kč

2015 2016

II.8 Pracovní programy pro akutní uţivatele návykových látek

2014 2015 2016

II.9 Chráněné bydlení (Shelter Housing)

2016

60

2015 – 1,0 mil. Kč

Na program II.1.7 i II.1.8

Analýza moţností a nabídek Počet zaměstnaných osob – brigády, trvalé zaměstnání Vytipování vhodného objektu a zřízení sociálního bydlení pro osoby po léčbě závislostí a akutní uţivatele návykových látek

2016 – 5 mil. Kč

Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

II.1.10 Kvalitní a dostupná léčba pro uţivatele drog ve věznicích

2014

Iniciování rozšíření léčby závislých ve výkonu trestu a odborná pomoc

II.1.11 Mapování faktické práce s osobami závislými na nealkoholových drogách v AT ordinacích a psychiatrických ordinacích v HMP II.1.12 PRAŢSKÉ DROGOVÉ FÓRUM LÉČBY A NÁSLEDNÉ PÉČE

2014

ZSP (oddělení prevence a oddělení zdravotnictví); organizace Protidrogová komise RHMP ve spolupráci s Msp ČR ZSP (oddělení prevence a oddělení zdravotnictví); SNN ČLS JEP

II.1.13 Protialkoholní a protitoxikomanická záchytná stanice s detoxifikační jednotkou II.1.14 Pracovní a sociální agentura SANANIM

1x za rok 2014 2015 2016 2016-2017

2013 2014 2015 2016

Zpřesnění dat, která jsou vykazována, ale nejsou přesná

ZSP (oddělení prevence)

Výměna zkušeností zástupců organizací, protidrogových koordinátorů na úrovni kraje; jednodenní semináře na MHMP ZSP (oddělení prevence a oddělení Iniciovat vznik specializované zdravotnictví); organizace záchytné stanice na základě údajů Protidrogová komise RHMP o její potřebnosti ze zdrojů: MP HMP, MČ, zdravotnická zařízení ZSP (oddělení prevence) Grantový systém Pomoc uţivatelům drog po léčbě nebo akutním uţivatelům v uplatnění na trhu práce

CELKOVÉ PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY HMP NA LÉČBU A NÁSLEDNOU PÉČI PRO AP 2013-2016* * Čisté náklady bez platů zaměstnanců MHMP a PCPP

61

Předpokládané náklady HMP -

-

2014 – 20 000 Kč 2015 – 20 000 Kč 2016 – 20 000 Kč -

2013 – 100 tis. Kč 2014 – 100 tis. Kč 2015 – 100 tis. Kč 2016 – 100 tis. Kč

81 800 000 Kč

III. Snižování rizik - Harm Reduction Smysl a cíl aktivit Harm Reduction Injekční uţívání drog v sobě obsahuje velký potenciál pro ohroţení veřejného zdraví. Jde převáţně o zabránění, či omezení vzniku a šíření epidemií infekčních chorob, jako virová hepatitida A, B, C, HIV/AIDS, syfilis a tuberkulóza. Tyto nemoci se šíří a ohroţují zdraví majoritní populace. Léčba jiţ vzniklých onemocnění je velmi nákladná a v tomto směru jsou vynaloţené finanční prostředky do programů výměny injekčního materiálu investicí, která se vyplácí. Terénní programy na otevřené drogové scéně v Praze provádí intervence, které jsou nedílnou součástí přístupu ochrany veřejného zdraví. Základním cílem v běţné praxi je, aby všichni nitroţilní uţivatelé drog v dané lokalitě měli k dispozici sterilní injekční materiál a dodrţovali zásady bezpečnějšího uţívání drog a bezpečného sexu. Účinnost výměnných programů potvrzují četné vědecké studie. Světová zdravotnická organizace (WHO) shrnula dosavadní vědecké poznatky ze 48 studií s jednoznačným závěrem, ţe studie přinesly přesvědčivé důkazy o tom, ţe výměnné programy podstatně a s efektivním vynaloţením nákladů omezují šíření HIV/AIDS mezi injekčními uţivateli drog, přičemţ neexistují ţádné důkazy o tom, ţe by zvyšovaly injekční uţívání drog na úrovni jednotlivců či celé společnosti. Při odhadovaném počtu cca 11 500 problémových uţivatelů drog v Praze a s nepříznivou prognózou nárůst v budoucích se jeví jako optimální síť programů s přístupem HR v následující podobě i s vyuţitím stávajících programů. Programy sniţování rizik v HMP Terénní programy Počet Počet klientů za rok 2012 5 programů 6 419 problémových uţivatelů drog 1program

Kontaktní centra Počet Počet klientů za rok 2012 3 programy 4 335 problémových uţivatelů drog

Činnost Výměna injekčního materiálu, poradenství a zdravotní ošetření Zaměřený na mladé uţivatele – většinou alkoholu či THC

Činnost Výměna injekčního materiálu, poradenství a zdravotní ošetření, hygienický servis, reference do léčby 62

Optimalizace sítě HR programů na území HMP Kontaktní nízkoprahová centra – celkem 6 projektů Lokalita Kapacita (klientů/den) MČ Praha 1 100 MČ Praha 5 100 MČ Praha 4 100 MČ Praha 7 100 MČ Praha 9 100 MČ Praha 10 100 Kapacita zařízení je 600 osob/den

Strav v provozu v provozu návrh návrh návrh návrh

Počet kontaktních center 1 2 1 1 1 1

Nízkoprahové zařízení s aplikační místností (1 multifunkční projekt, AM, Shelter) Lokalita

Kapacita (klientů/den)

MČ v centru HMP 200 nebo MČ Praha 8 Kapacita zařízení je 200 osob/den

Strav návrh

Počet zařízení tohoto typu v HMP 0

Strav v provozu návrh návrh

Počet programů 5 1 1

Terénní programy – posílení kapacit Lokalita MČ Praha 1, 2, 3, 5, 7, 8, 10, 11,12 MČ Praha 4 MČ Praha 8 Kapacita zařízení je 500 osob/den

63

Činnost

Termín Gesce

Ukazatel

III.1 Koordinovaná podpora a rozvoj programů HR

2013 2014 2015 2016

HMP – ZSP Protidrogová komise RHMP

III.2 Posílení kapacit terénních programů – rozvojový projekt

2014

III.3 Analýza dostupnosti a potřeb rozšíření terénních programů ve všech MČ

2014

III.4 Sníţení počtu injekčních uţivatelů drog

2013 2014 2015 2016

ZSP Protidrogová komise RHMP Spolupráce se zástupci MČ ZSP (oddělení prevence); Protidrogová komise RHMP – sekce; organizace; ve spolupráci s protidrogovými koordinátory MČ ZSP (oddělení prevence); Protidrogová komise RHMP; organizace

Grantové řízení „Zdravé město Praha“ – II. program Statistická data; udrţení kvality programů Rozvojové projekty Kapacita terénních programů odpovídající počtu klientů a funkce sluţby v terénu Data, rozsah, potřebnost, moţnosti terénních programů;

III.5 Programy se zaměřením na taneční scénu 2013 2014 2015 2016 III.6 Vznik kontaktního centra s aplikační 2014 místností – rozvojový projekt

ZSP (oddělení prevence); organizace Protidrogová komise RHMP

III.7 Vznik kontaktního centra– rozvojový projekt

ZSP (oddělení prevence); Protidrogová komise RHMP Spolupráce se zástupci MČ, organizacemi

2015

ZSP (oddělení prevence); Protidrogová komise RHMP Spolupráce se zástupci MČ, organizacemi

2014 – 2 mil. Kč -

Převod injekčních uţivatelů na bezpečnější způsob braní; reference do substituční léčby; vyuţití informačních letáků; zlepšení zdravotního stavu uţivatelů Rozšíření sluţby o testování drog na taneční scéně Sníţení počtu aplikací na veřejných prostranstvích; zklidnění drogové scény; zvýšení kapacit kontaktních center a tím i zvýšení dostupnosti sluţby Sníţení počtu aplikací na veřejných prostranstvích; zklidnění drogové scény; zvýšení kapacit kontaktních center a tím i zvýšení dostupnosti sluţby

*Předpokládané náklady pokračujícího projektu budou zahrnuty do standardního grantového řízení

64

Předpokládané náklady HMP 2013 – 11,4 mil. Kč 2014 – 20,4 mil. Kč 2015 – 20,4 mil. Kč 2016 – 21,4 mil. Kč

2014 – 7 mil. Kč (2015 – 4,5 mil. Kč)*

2015 – 4,5 mil. Kč (2016 – 4 mil. Kč)*

Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

III.9 Rozšíření provozní doby kontaktních center v HMP

2013 2014 2015 2016

Alespoň jedno kontaktní centrum otevřené i v sobotu a neděli – dohoda o spolupráci mezi organizacemi

III.10 Zapojit lékárny do systému HR sluţeb pro uţivatele drog

2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016 1x za rok 2014 2015 2016

ZSP(oddělení prevence); Protidrogová komise RHMP; organizace Spolupráce se zástupci HMP a MČ, podnikali ZSP; Protidrogová komise RHMP; MČ PČR, MP HMP, ZSP; Protidrogová komise RHMP; MČ; organizace

Předávání informací, zvýšený dohled policie v lokalitách, kde jsou i drogové sluţby při vzájemném respektování svých postupů Výměna zkušeností zástupců organizací, protidrogových koordinátorů na úrovni kraje; jednodenní semináře na MHMP

III.11 Zlepšení spolupráce mezi represivními sloţkami a pracovníky sluţeb III.12 PRAŢSKÉ DROGOVÉ FÓRUM HR

ZSP (oddělení prevence)

Předpokládané náklady HMP 2014 – 500 tis. Kč 2015 – 500 tis. Kč 2016 – 500 tis. Kč*

Vyuţití moţností, které dává Národní akční plán a spolupracovat s lékárnami v HMP -

2014 – 20 000 Kč 2015 – 20 000 Kč 2016 – 20 000 Kč

*Předpokládané náklady pokračujícího projektu budou zahrnuty do standardního grantového řízení CELKOVÉ PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY HMP NA HARM REDUCTION SLUŢBY PRO AP 2013-2016** ** Čisté náklady bez platů zaměstnanců MHMP a PCPP

65

73 650 000 Kč

IV. Snižování nabídky a prosazování práva Základním cílem zůstává sníţení dostupnosti ilegálních látek na černém trhu, coţ je plně v gesci represivních sloţek. Pro potřeby AP 2013-2016 je moţné definovat základní principy spolupráce zejména s Městskou policií hlavního města Prahy. Rozhodně je velmi potřebné zintenzivnit spolupráci mezi zástupci represe a pracovníky sluţeb. Nejdostupnější ilegální drogou v ČR jsou konopné látky, následuje pervitin. V HMP jsou na rozdíl od ostatních krajů ČR, na druhém místě nejvíce zneuţívány opiáty. Stále je vysoká dostupnost alkoholu a tabáku i pro osoby mladší 18 let, kdy důvodem je často nedostatečné vymáhání práva. Je nutné si uvědomit, ţe alkohol a tabák jsou pro tuto věkovou skupinu ilegální drogy. Podstatné jsou programy trestně právního vědomí, kdy zejména mladým lidem je nutné vysvětlovat zákony a další právní normy ve vztahu k pěstování/výrobě, uţívání a prodeji návykových látek. V posledních letech je velmi aktuální spolupráce zástupců samosprávy a represivních sloţek v souvislosti s přibývající aktivitou zejména vietnamské komunity v pěstování konopí a ve výrobě pervitinu. Všeobecně se mění vztah příslušníků národnostních menšin k uţívání návykových látek. Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

IV. 1 Omezení konzumace alkoholu na veřejných prostranstvích

2013 2014 2015 2016

Městská policie HMP; ZSP (oddělení prevence) Protidrogová komise RHMP ve spolupráci s MČ

Vyhlášky HMP a MČ a jejich prosazování a dodrţování

IV. 2 Důsledné dodrţování zákazu prodávání alkoholu a tabákových výrobků dětem a mladistvým Oblast ochrany před alkoholismem Oblast ochrany před škodami způsobenými tabákovými výrobky

2013 2014 2015 2016

Městská policie HMP ve spolupráci se ZSP (oddělení prevence)

IV. 3 Informační kampaň k trestně právní odpovědnosti dětí a mládeţe ve vztahu k návykovým látkám

2014

Městská policie HMP ve spolupráci se ZSP (oddělení prevence)

Společné akce MP HMP, PČR a zástupců samospráv Celoměstská bezpečnostní akce „MLÁDEŢ A ALKOHOL“ Dohled nad dodrţováním zákazů a omezení prodeje alkoholu a tabáku, nad plněním povinností osob, které prodávají a nad dodrţováním zákazu kouření a konzumace alkoholu na určených místech. Vyuţití materiálů Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky a jejich distribuce do škol

66

Předpokládané náklady HMP -

-

-

Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

IV. 4 Spolupracovat při testování ţáků a studentů praţských škol v indikovaných případech

2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016

ZSP (oddělení prevence); škola; zřizovatel; organizace; PČR

Důsledné dodrţování postupu s nabídkou následné péče o nezletilého v případě pozitivních výsledků Společné aktivity – konference, seminář; výměna zkušenosti; hodnocení projektů

IV. 5 Spolupráce s krajskou koordinátorkou prevence kriminality

ZSP (oddělení prevence)

Předpokládané náklady HMP -

-

CELKOVÉ PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY HMP NA SNIŢOVÁNÍ NABÍDKY A PROSAZOVÁNÍ PRÁVA PRO AP 2013-2016 JSOU V RÁMCI MZDOVÝCH NÁKLADŮ JEDNOTLIVÝCH SLOŢEK.

67

V. Informace – výzkum – hodnocení Základní informaci o protidrogové politice HMP podává výroční zpráva o realizaci protidrogové politiky HMP, kterou kaţdoročně zpracovává protidrogová koordinátorka HMP na základě poţadavků NMS. V rozpočtu HMP je vyčleněna částka 1 mil. Kč na aktivity mimo granty, kam patří i vydávání informačních materiálů, zpracovávání analýz a studií k jednotlivým aktuálním tématům protidrogové politiky. Dosud se nepodařilo ovlivnit informovanost a tím i chápání, vztah a chování obyvatel HMP k závislým uţivatelům jako k osobám nemocným. Toto nepochopení se promítá i do vztahu k pracovníkům sluţeb, které poskytují prevenci, léčbu a ostatní sociální sluţby. Na úrovni MČ jsou často přijímána opatření, která jsou neefektivní, jsou populistická a často ohroţující nejen provádění činnosti, např. terénní práce, ale samotnou podstatu protidrogových aktivit, kterou je ochrana veřejného zdraví. AP 2013-2016 se tedy v této kapitole zaměřuje na zlepšení povědomí občanů o příčinách uţívání drog, ale i na předávání informací o řešeních situace v této oblasti. Neméně důleţité jsou aktivity vedoucí k předávání zkušeností mezi zástupci jednotlivých sluţeb a programů a zveřejňování nových přístupů k jednotlivým segmentům protidrogové politiky. Činnost V. 1 Praţská drogová fóra 1/ Primární prevence 2/ Léčby a následné péče 3/ Harm Reduction V. 2 Spoluúčast na mezinárodní konferenci k prevenci rizikového chování dětí a mládeţe

Termín

2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016 V. 3 Spoluúčast na mezinárodní AT konferenci 2013 2014 2015 2016 V. 4 Vzdělávání protidrogových koordinátorů 2013 MČ a obvodních metodiků prevence 2014 2015 2016

Gesce

Ukazatel

ZSP (oddělení prevence); organizace; PCPP

Jedenkrát ročně ne MHMP setkání zástupců samosprávy a specializovaných organizací

ZSP (oddělení prevence); PCPP; Klinika adiktologie

Pokračování v organizování a aktivní účasti na konference, která probíhá kaţdoročně na MHMP

ZSP (oddělení prevence); SNN ČLS JEP

Aktivní účast na významné konferenci, která je organizována kaţdý rok

ZSP (oddělení prevence)

Vzdělávací semináře; výměna zkušenosti;

68

Předpokládané náklady HMP Jsou součástí jednotlivých kapitol 2013 – 50 tis. Kč 2014 – 50 tis. Kč 2015 – 50 tis. Kč 2016 – 50 tis. Kč 2013 – 50 tis. Kč 2014 – 50 tis. Kč 2015 – 50 tis. Kč 2016 – 50 tis. Kč Jsou součástí jednotlivých kapitol

Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

V. 5 Podpora časopisu Adiktologie

2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016

ZSP (oddělení prevence)

Finanční příspěvek na časopis Adiktologie.

2013 2014 2015 2016

ZSP (oddělení prevence); PCPP

2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016

ZSP (oddělení prevence); SANANIM

V. 6 Spoluúčast HMP na dalších konferencích

V. 7 Hodnocení kvality a efektivity programů - Hodnocení přijatých projektů - Hodnocení závěrečných zpráv - Kontroly MHMP V. 8 Podpora odborné úrovně sluţeb

V. 9 AntiFetFest

V. 10 Internetové stránky HMP a PCPP http://www.praha.eu/jnp/cz/home/magistrat/od bory_mhmp/protidrogova_politika/index.html www.prevence-praha.cz V. 11 Drogové informační centrum

V. 12 Výroční zpráva o realizaci protidrogové politiky HMP

ZSP (oddělení prevence); organizace

Finanční příspěvek na další odborné konference konané kaţdoročně v HMP (např. Mládeţ a drogy,…) ZSP (oddělení prevence); Rozdělení finančních prostředků OKC – odbor kontrolních činností v grantovém řízení „Zdravé město oddělení finanční kontroly veřejných Praha“ finančních podpor ZSP (oddělení prevence) Finanční příspěvek ve výši 30% na certifikace adiktologických sluţeb ZSP (oddělení prevence) ve spolupráci s MČ a PCPP

ZSP (oddělení prevence)

69

Amatérská filmová soutěţ ţáků a studentů praţských škol na téma prevence rizikového chování; účinná forma primární prevence a informační kampaně Aktuální informace, granty, strategické dokumenty, adresáře Adresáře, poradenství v oblasti primární prevence, odkazy Internetový portál SANANIM – finanční příspěvek na provoz Jedenkrát ročně protidrogová koordinátorka zpracovává data za uplynulý rok

Předpokládané náklady HMP 2013 – 50 tis. Kč 2014 – 50 tis. Kč 2015 – 50 tis. Kč 2016 – 50 tis. Kč 2013 – 50 tis. Kč 2014 – 50 tis. Kč 2015 – 50 tis. Kč 2016 – 50 tis. Kč -

2013 – 50 tis. Kč 2014 – 50 tis. Kč 2015 – 50 tis. Kč 2016 – 50 tis. Kč Celopraţské finále 2013 – 100 tis. Kč 2014 – 100 tis. Kč 2015 – 100 tis. Kč 2016 – 100 tis. Kč -

2013 – 400 tis. Kč 2014 – 400 tis. Kč 2015 – 400 tis. Kč 2016 – 400 tis. Kč -

Činnost

Termín

V. 13 Právní poradna Asociace nestátních organizací

Gesce

Ukazatel

2013 2014 2015 2016 V. 14 Pracovní skupiny při Protidrogové komisi 2013 RHMP 2014 2015 2016 V. 15 Rezerva pro vydání tištěných informací, 2013 letáků apod. 2014 2015 2016

ZSP (oddělení prevence)

V. 16 Analýza pocitu bezpečí

ZSP (oddělení prevence) Protidrogová koordinátorka HMP Koordinátorka prevence kriminality

2014

ZSP (oddělení prevence)

ZSP (oddělení prevence)

Předpokládané náklady HMP Grantový systém 2013 – 700 tis. Kč Právní poradenství pro uţivatele 2014 – 700 tis. Kč drog a jejich rodinné příslušníky 2015 – 700 tis. Kč 2016 – 700 tis. Kč Odměna za zpracované úkoly 2013 – 250 tis. Kč zadané Protidrogovou komisí 2014 – 250 tis. Kč RHMP 2015 – 250 tis. Kč 2016 – 250 tis. Kč V případě krizových situací je nutné 2013 – 50 tis. Kč vydat informaci nebo varování; 2014 – 50 tis. Kč podle zkušeností z minulých let 2015 – 50 tis. Kč např. metanolová kauza, 2016 – 50 tis. Kč subutexová krize, epidemie VHA atd. Srovnávací analýza pocitu bezpečí na území hl. m. Prahy - od roku 1997

CELKOVÉ PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY HMP NA KAPITOLU INFORMACE – VÝZKUM – HODNOCENÍ PRO AP 2013-2016* * Čisté náklady bez platů zaměstnanců MHMP a PCPP

70

7 000 000 Kč

VI. Koordinace a financování Systém koordinace protidrogové politiky HMP je podrobně popsán ve Strategii 2013 – 2020. Pro financování projektů protidrogové prevence je kaţdoročně vyhlašováno grantové řízení „Zdravé město Praha“, na jehoţ základě jsou uvolňovány finanční prostředky z rozpočtu HMP. Po schválení rozpočtu HMP pro daný rok a vyčlenění objemu účelových finančních prostředků pro grantové řízení jsou návrhy dotací schváleny RHMP, popř. Zastupitelstvem HMP. Grantový systém má dvě negativa. Schvalování grantů je dlouhé a organizace tak zůstávají v začátku roku dlouho bez finančních prostředků. Celkový objem finančních prostředků nestačí pokrýt potřeby sluţeb. 1. Koordinace protidrogové politiky na území HMP Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

VI.1.1 Koordinace aktivit protidrogové politiky HMP

2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016

Protidrogová koordinátorka HMP ZSP (oddělení prevence) ve spolupráci s MČ, MP HMP, PČR a organizacemi Protidrogová koordinátorka HMP ZSP (oddělení prevence)

Sběr dat, komunikace se všemi subjekty protidrogové politiky; zjišťování a řešení nedostatků Pravidelná setkávání – informace; vertikální koordinace

-

Protidrogová koordinátorka HMP ZSP (oddělení prevence)

Poradní orgán RHMP – odborná komise Pravidelná jednání 1/měsíc

-

Protidrogová koordinátorka HMP ZSP (oddělení prevence)

Spolupráce s RVKPP a s rezorty; členství ve Výboru zástupců regionů – horizontální koordinace protidrogové politiky ČR

-

VI.1.2 Metodické vedení sekce protidrogových koordinátorů MČ Praha 1-22 VI.1.3 Protidrogová komise RHMP

VI.1.4 Zapojení HMP do systému koordinace protidrogové politiky v ČR

71

Předpokládané náklady HMP -

2. Financování protidrogové politiky HMP Činnost

Termín

Gesce

Ukazatel

VI.2.1 Zajištění dostatečné výše rozpočtu na protidrogovou politiku pro kaţdý rok

2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016

Odbory MHMP; RHMP; ZHMP

2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016

ZSP (oddělení prevence)

Výše finančních prostředků potřebná k realizaci aktivit AP 2013-2016 v jednotlivých letech Grantový systém Vyhlášení v odpovídajících termínech Metodika pro předkladatele Formuláře ţádostí Zkvalitnit a zrychlit systém posuzování ţádostí o dotaci

VI.2.2 Zajištění grantových řízení

VI.2.3. Včasné přidělení finančních prostředků

VI.2.4. Zajištění finančních prostředků na realizaci protidrogové politiky na místní úrovni (MČ Praha 1-22)

ZSP (oddělení prevence)

ZSP (oddělení prevence), RHMP; ZHMP

Předpokládané náklady HMP

-

-

Úroveň protidrogové politiky na MČ

CELKOVÉ PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY HMP NA KAPITOLU KOORDINACE A FINANCOVÁNÍ PRO AP 2013-2016*

2013 – 1,1 tis. Kč 2014 – 1,1 tis. Kč 2015 – 1,1 tis. Kč 2016 – 1,1 tis. Kč

4 400 000 Kč

* Čisté náklady bez platů zaměstnanců MHMP a PCPP Celkové předpokládané finanční prostředky potřebné pro zajištění všech aktivit akčního plánu v jednotlivých letech: ROK ROZPOČET TYP SLUŢEB CELKOVÉ NÁKLADY Kč Kč 2013 41 000 000 Primární prevence 28 750 000 2014 50 100 000 Léčba a následná péče 81 800 000 2015

51 500 000

Sniţování rizik

73 650 000

2016

53 000 000

Monitoring, výzkum, hodnocení Koordinace a financování

7 000 000 4 400 000

72

Literatura 1. Akční plán realizace Národní strategie protidrogové politiky na období 2010-2018, Praha 2011, Úřad vlády České republiky. 2. Bryman (2001) Social Research Methods, Londýn, Oxford University Press. 3. Csémy, L., Chomynová, P. a Sadílek, P. (2011) Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD) – Výsledky průzkumu v České republice v roce 2011, Praha: Úřad vlády České republiky. 4. Český statistický úřad (2012) - Krajská správa ČSÚ v hl. m. Praze, www.czso.cz 5. EMCDDA (2008) Cannabis. In: EMCDDA: Drug Situation in European Union, http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index63335EN.html 6. Gossop, M. (2000) Living with Drugs. London: Ashgate Publishing Ltd. 7. Hartnoll, R. (1992) Research and the help-seeking process, British Journal of Addiction 3/3, 429-437. 8. Herzog, A. (2011) Systémové řešení koncentrace uţivatelů drog v centru Prahy. Terénní programy SANANIM. 9. Hunt, N., Ashton, M., Lenton, S., Mitcheson, L., Neolez,m B. A Stimson, G. (2003) A review of the evidence-base for harm reduction approaches to drug use, http://forwardthinking-on-drugs.org/review2-print.html 10. Kalina, K. a kolektiv (2003) Drogy a drogové závislosti – Mezioborový přístup, Praha, Úřad vlády České republiky 11. Lejčková, P., Mravčík, V. & Radimecký, J. (2004) Srovnání uţívání drog a jeho dopadů v krajích ČR: Situační analýza v širším demografickém a socioekonomickém kontextu, ISBN 80-86734-14-5, Praha, Úřad vlády ČR. 12. Lynch, J.W.,Kaplan, G.A. a Salonen, J.T. (1997) Why do poorer people behave poorly? Variation in adult health behaviours and psychological characteristics by stages of the socioeconomic lifecourse (Proč se chudší lidé chovají více rizikově? Variace na téma chování dospělých v otázkách zdraví v kontextu psychologických charakteristik podle stádií socio-ekonomické ţivotní úrovně), Social Science and medicine 44, str. 809-819. 13. Koncepce sítě specializovaných adiktologických sluţeb. http://snncls.cz/ 14. Miovský, M. a kol. (2008) Konopí a konopné drogy: Adiktologické kompendium, Praha, Grada. 15. Mravčík, V., Pešek, R., Škařupová, K., Orlíková, B., Škrdlantová, E., Šťastná, L., Kiššová, L., Běláčková, V., Gajdošíková, H., Vopravil, J. (2012) Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2011. Praha, Úřad vlády České republiky. 16. Národní strategie protidrogové politiky na období 2010-2018, Praha 2011, Úřad vlády České republiky. 17. Národní protidrogová centrála (2012) Výroční zpráva 2011, http://www.policie.cz/clanek/vyrocni-zpravy-annual-reports.aspx 18. Radimecký, J., Janíková, B. A Zábranský, T. (2009) Trendy na drogové scéně v ČR Ohniskové skupiny s pracovníky nízkoprahových programů: Závěrečná zpráva, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti. Praha: Úřad vlády ČR. 19. Rhodes, T. (1999) Terénní práce s uţivateli drog: Zásady a praxe, Sdruţení Podané ruce, Brno, Nakladatelství Albert, Boskovice. 20. Stimson, G. (1995) AIDS and injecting drug use in the United Kingdom, 1987-1993: the policy response and the prevention of the epidemic. Social Science and Medicine 699716. 21. Zaostřeno na drogy – periodikum NMS, Úřad vlády ČR. 22. Výroční zprávy o realizaci protidrogové politiky hlavního města Prahy http://www.praha.eu/jnp/cz/home/magistrat/odbory_mhmp/protidrogova_politika/aktuality/i ndex.html 23. Výroční zprávy - Hygienická stanice hl. m. Prahy – referát drogové epidemiologie

73

Přílohy

Obsah

Vymezení základních pojmů ...................................................................................... 75 Definice sluţeb pro uţivatele drog ............................................................................. 47 Statistické údaje ......................................................................................................... 52 Přehled adiktologických sluţeb v HMP ...................................................................... 55 Příklady ze zahraničí .................................................................................................. 61 Praţská deklarace ..................................................................................................... 102

74

1. VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ Rozsah problému uţívání návykových látek v ČR Jsou uvedeny údaje o prevalenci uţívání návykových látek a patologického hráčství v populaci ČR. Výskyt následků (infekční onemocnění, předávkování, mortalita) uveden není vzhledem ktomu, ţe není primárním zájmem sluţeb adiktologické péče. Pokud jde o uţívání alkoholu, odhadovaný počet osob ve věku 18–64 let uţívajících alkohol rizikově či škodlivě se v ČR pohybuje v intervalu od 990 tis. aţ 1,4 mil. (z toho 800 tis. aţ 1 mil. muţů a 220–320 tis. ţen). Počet osob ve značném riziku závislosti nebo závislých na alkoholu se odhaduje na 50–150 tis. osob (z toho 40–135 tis. muţů a 7–10 tis. ţen). (Sovinová and Csémy, 2010). Míra uţívání nelegálních drog v obecné populaci ČR je stabilní a mezi mládeţí dokonce klesající, coţ lze označit za velmi pozitivní trend. Výsledky populačních dotazníkových průzkumů realizovaných v posledních třech letech v dospělé populaci ukazují, ţe nejčastěji uţitou nelegální drogou jsou konopné látky (23–34 %), následované extází (4–10 %), halucinogenními houbami (4–9 %) a LSD (2–6 %). V posledním měsíci uvádí uţití nelegálních drog mimo konopné látky méně neţ 1 % respondentů. Mladí dospělí (15–34 let) vykazují vyšší míry uţívání – přibliţně pětina má zkušenosti s konopnými látkami v posledním roce a vykazují tak jedny z nejvyšších hodnot v Evropě (Mrav čík et al., 2012). Ze studie validizace škály intenzivního uţívání konopných látek (CAST, cannabis abuse screening test) v r. 2010 vyplynulo, ţe pro 71,2 % uţivatelů konopných drog představuje uţívání relativně malé riziko. Naopak 9,5 % uţivatelů (12,2 % muţů a 5,0 % ţen) se uţíváním konopných drog vystavuje značnému riziku a bylo by tedy vhodné, aby jim byla poskytnuta odborná intervence. Extrapoluje-li se tento podíl na celou populaci ČR, znamená to cca 1,0–1,5 % dospělé populace, tj. 75–110 tis. uţivatelů konopných látek ve vysokém riziku (Mravčík et al., 2011). Po extrapolaci dat o míře prevalence opakovaného aktuálního uţití drog (uţití alespoň jednou týdně v posledním měsíci) z Celopopulační studie uţívání návykových látek v ČR v r. 2008 na celou populaci ve věku 15–64 let lze v ČR odhadnout přibliţně 360 tis. pravidelných uţivatelů konopných látek, 37 tisíc uţivatelů pervitinu, 36 tisíc uţivatelů extáze a 31 tisíc uţivatelů halucinogenních hub. Nejvyššího počtu přitom dosahují uţivatelé sedativ, kterých je v populaci pravděpodobně zhruba 990 tisíc (Běláčková et al., 2012). Mezi šestnáctiletou mládeţí je ze studie ESPAD patrný dlouhodobý trend poklesu prevalence uţití pervitinu, heroinu, extáze i halucinogenních hub a v r. 2011 došlo poprvé k poklesu také v případě konopných látek. Alespoň jednu zkušenost s uţitím nelegální drogy v ţivotě uvedlo 43,4 % dotázaných studentů – nejčastěji se jednalo o konopné látky (42,3 %), uţití jiné nelegální drogy uvedlo 11,0 % respondentů, mezi nejčastěji uváděné patřily halucinogenní houby, LSD a extáze. V uţívání alkoholických nápojů mezi českými šestnáctiletými se situace téměř nezměnila od poloviny 90. let minulého století. U chlapců vzrostl výskyt pravidelného pití piva a destilátů, u děvčat vína a destilátů. Nadměrné dávky alkoholu (5 a více sklenic při jedné příleţitosti) více neţ 3krát v posledním měsíci konzumovalo 21 % studentů. Pití alkoholu dospívajícími zůstává dlouhodobě závaţným problémem (Csémy a Chomynová, 2012). S novými syntetickými drogami (tzv. legal highs) má v ČR zkušenost 4,5 % mladých dospělých ve věku 15–34 let (6 % muţů a 3 % ţen); obdobný výsledek přinesla i evropská studie Eurobarometr mezi mladými Čechy ve věku 15–24 let (4 %). (Mravčík et al., 2011).

75

Problémové uţívání drog zahrnuje podle definice Evropského monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti injekční uţívání drog a/nebo dlouhodobé či pravidelné uţívání opiátů a/nebo drog amfetaminového typu a/nebo kokainu, nezahrnuje tedy např. intenzivní či závislostní uţívání těkavých látek a/nebo konopných drog (EMCDDA, 2009). V ČR není do prováděných odhadů dosud zahrnováno uţívání kokainu, jehoţ výskyt zůstává dlouhodobě na velmi nízké úrovni. Ze skupiny amfetaminů je z obdobných důvodů odhadován pouze počet uţivatelů pervitinu (metamfetaminu). Mezi opiáty typicky uţívanými v ČR patří především heroin a Subutex®. V r. 2011 znovu mírně vzrostl počet problémových uţivatelů drog odhadovaný z dat nízkoprahových programů – střední hodnota dosáhla 40,2 tis. osob, z toho bylo 38,6 tis. injekčních uţivatelů drog. Na nárůstu se podílejí především uţivatelé pervitinu (30,9 tis.), u opiátů došlo k dalšímu poklesu (na 9,3 tis.) – tyto trendy je však třeba posuzovat opatrně vzhledem k moţným systematickým chybám vstupních dat, nicméně celkový obrázek v podobě nárůstu uţivatelů pervitinu a poklesu uţivatelů opiátů je zřejmě správný. Kromě pervitinu, heroinu a buprenorfinu se mezi problémovými uţivateli opiátů sezónně vyskytuje uţívání surového opia z makových polí a roste uţívání léčivých přípravků obsahujících fentanyl či morfin. Poprvé po mnoha letech byly v ČR v r. 2011 odhaleny také varny braunu, opiátové drogy rozšířené v komunistickém Československu, obsahující deriváty kodeinu a morfinu podomácku vyráběné z léků obsahujících kodein (Mravčík et al., 2012). Na základě údajů o zkušenostech s hazardní hrou u dospívajících v ČR (přibliţně kaţdý 10. muţ ve věku 18 let hraje na automatech 1x měsíčně nebo častěji), údajů o počtu výherních automatů v ČR (přibliţně jeden na 200 obyvatel) a výsledků prevalenčních studií z jiných zemí byl počet patologických hráčů v ČR odhadnut na 0,5 aţ 1 % populace (Nešpor a Csémy, 2005), tj. přibliţně 35 aţ 70 tis. osob. Adiktologie Pro účely této koncepce se pojmem „adiktologie“ rozumí v nejširším slova smyslu interdisciplinární obor zaměřující se na základě bio-psycho-sociálního modelu závislosti na tzv. adiktologické poruchy, tj. poruchy související s uţíváním psychoaktivních látek a poruchy příbuzné se závislostním chováním z hlediska jejich prevence, včasné intervence, poradenství, sniţování rizik, léčby, sociální rehabilitace a reintegrace osob s těmito poruchami a souvisejících výzkumných a metodologických aspektů. Adjektivum „adiktologický“ se v tomto dokumentu vztahuje vesměs k celému oboru adiktologie, které není v této koncepci vymezen pouze jako obor zdravotní péče. Spojení pouze s nelékařskou zdravotnickou profesí „adiktolog“ (viz níţe) je pouţíváno jen výjimečně s vysvětlením, nebo toto uţší vymezení vyplývá z kontextu. Specializovaná adiktologická péče Pro účely této koncepce se míní diferencovaně poskytovaná péče pacientům/klientům s adiktologickými poruchami v ambulancích, stacionářích či lůţkových (pobytových) zařízeních uţivatelům všech typů psychoaktivních látek a patologickým hráčům a lidem trpícím obdobnými poruchami, jeţ sestává zejména z komplexní diagnostiky, individuální a skupinové psychoterapie, farmakoterapie, socioterapie, sociální práce, rodinné terapie, poradenství a edukace příbuzných a rodin osob, které trpí návykovými poruchami nebo jsou jimi ohroţeny, a dalších léčebných metod dle specifických potřeb pacientů. Dlouhodobá komplexní péče je významná pro minimalizaci epizod relapsu a jejich nepříznivých zdravotních a sociálních důsledků. Specializovaná adiktologická péče je poskytována i (a t. č. zejména) pracovníky jiných odborností, neţ je odbornost adiktologa – tedy lékaři, zdravotními sestrami, psychology, sociálními pracovníky, pedagogy aj. Je poskytována ve sluţbách, které jsou registrovány veskrze jako zdravotní a/nebo sociální4. V tomto smyslu dále pouţíváme termínu sluţby adiktologické péče. Pro účely této koncepce odhlíţíme od těch oblastí adiktologické problematiky, kterou jsou primární prevence ve školství, věda a výzkum, posudková činnost, atd.

76

Cílová populace sluţeb adiktologické péče Cílovou skupinou klientů/pacientů sluţeb ambulantní adiktologické péče jsou podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí (MKN-10) osoby, které trpí poruchami, jeţ byly vyvolány uţíváním jedné nebo více psychoaktivních látek (F10–F19), patologickým hráčstvím (F63.0), dalšími, obdobnými poruchami a/nebo abúzem látek nevyvolávajících závislost (F.55). Jejich zdravotní stav a sociální situace v důsledku uţívání psychoaktivních látek/patologického hráčství vyţaduje odbornou péči ambulantní či rezidenční. Velmi často se jedná o sociálně problematickou klientelu s obtíţnou spoluprací s pacientem, s nízkou tolerancí ostatními pacienty i nepoučenými zdravotníky. Na druhou stranu mají specializované odvykací programy relativně náročnou strukturu a vyţadují poměrně vysoký stupeň kooperace pacienta a stability jeho zdraví. Onemocnění má recidivující charakter a léčba je tedy časově náročná a dlouhodobá – je obtíţně ovlivnitelná pouze farmakoterapií, vyţaduje vysoký objem psychosociálních intervencí, nutnost práce s rodinou pacienta, dlouhodobou a časově náročnou psychoterapii. Adiktolog Adiktolog je nelékařská zdravotnická odbornost (viz zák. č. 96/2004 Sb.), která se zabývá prevencí, léčbou a/nebo minimalizací rizik a poruch působených uţíváním alkoholu, tabákových výrobků a jiných psychoaktivních látek včetně poruch souvisejících s patologickým hráčstvím. Odbornost má transdisciplinární charakter, v léčbě pacientů/klientů je pouţíván komplexní přístup s vyuţitím individuálně uplatňovaných specifických léčebných, edukativních a preventivních postupů včetně sociální práce a psychosociální rehabilitace. Bio-psycho-socio-spirituální model závislosti Světová zdravotnická organizace definuje vznik syndromu závislosti jako důsledek vývoje a udrţování problémů spojených s uţíváním návykových látek či jiných forem potenciálně závislostního chování, jeţ jsou determinovány komplexním systémem vzájemně spolupůsobících a posilujících se rizikových faktorů na úrovních společnosti, sociální skupiny a rodiny, do níţ jednotlivec patří a jeho biologických a psychologických predispozic (Edwards a kol., 1981). V současnosti je v modelu závislosti stále častěji zdůrazňována spirituální dimenze syndromu závislosti, pak se hovoří o bio-psycho-socio-spirituálním modelu závislosti (American Society for Addiction Medicine, 2012; Kudrle, 2003a; Kudrle 2003b). Tyto modely závislosti proto při léčbě uţivatelů psychoaktivních látek a patologických hráčů implikují vyuţití komplexně a diferencovaně poskytovaných výzkumem podloţených intervencí z oblasti farmakoterapie, psychoterapie, edukace, sociální práce a psychosociální rehabilitace. Psychoaktivní látky V souladu s Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN-10) jsou psychoaktivními látkami ty, které se podílejí na vzniku poruch uvedených v diagnostických skupinách F10-F19, tj. alkohol, opioidy, kanabinoidy, sedativa nebo hypnotika, kokain, stimulancia včetně kofeinu, halucinogeny, tabák, organická rozpouštědla a případně další látky nebo kombinace látek. Patologické hráčství V MKN-10 jde o diagnostickou jednotku F 63.0 z okruhu nutkavých a impulzivních poruch (F63). Má následující charakteristiky: Časté opakované epizody hráčství dominují v ţivotě na úkor sociálních, materiálních, rodinných a pracovních hodnot a závazků. Postiţení popisují intenzívní puzení ke hře, které lze těţko ovládnout, spolu se zaujetím myšlenkami a představami hraní a okolností, které tuto činnost doprovázejí.

77

Trvale se opakující hráčství, které pokračuje a často i vzrůstá přes nepříznivé sociální důsledky, jako je ztráta peněz a majetku, narušené rodinné vztahy a rozkol osobního ţivota. Gambling neboli hazardní hraní je neodborný, ale běţně uţívaný ekvivalent diagnostické jednotky patologické hráčství. Jde o zúţení zájmu a činnosti na hazardní hru. Poškozený prochází periodami výher a proher. Při výhře není schopen často přestat hrát, pokračuje, aţ kdyţ vše prohraje a po prohře se vrací s dalšími penězi, aby získal ztracené peníze ze hry zpět, je schopen se dopouštět lhaní, podvodů, krádeţí a jiného kriminálního chování, čehoţ ve chvílích náhledu lituje. Dostává se často do dluhů a v nich spoléhá na své bliţní. Jednou z priorit léčby jsou proto intervence vedoucí k (opětovnému) získání kompetencí a dovedností, jak zacházet odpovědně s financemi. Závislost, zneuţívání a škodlivé uţívání Podle ASAM je závislost primární, chronická nemoc systému odměňování v mozku, motivace, paměti a dalších souvisejících funkcí. Poruchy těchto funkcí vedou k charakteristickým biologickým, psychologickým, sociálním a spirituálním projevům v patologickém chování jednotlivce, který uţíváním substancí a/nebo pokračováním v chování s potenciálem vzniku a rozvoje závislosti dlouhodobě usiluje o dosaţení odměny a/nebo úlevy. Závislost je charakteristická neschopností abstinovat, postiţením kontroly chování, baţením, sníţenou schopností rozpoznávat či připouštět si výrazné problémy vznikající v důsledku vlastního chování a v mezilidských vztazích, stejně jako v dysfunkčních emočních reakcích. Stejně jako u dalších chronických nemocí, v cyklu závislosti se vyskytují relaps a remise. Bez léčby nebo zapojení do úzdravných aktivit je závislost progresivní a můţe vyústit v invaliditu nebo v předčasnou smrt (American Society for Addiction Medicine, 2012). Současná Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) pouţívá pojmy „syndrom závislosti“ a „škodlivé uţívání“, zatímco Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV) Americké psychiatrické asociace (American Psychiatric Association, 1994) pouţívá pojmy „závislost“ a „zneuţívání látek“. Škodlivé uţívání (abusus) je klasifikováno kódem diagnózy F10 aţ F19 .1 a je definováno jako uţívání vedoucí k poruše zdraví. Poškození můţe být somatické a/nebo psychické. Syndrom závislosti je klasifikován kódem diagnózy F10 aţ F19.2 a je definován jako soubor behaviorálních‚ kognitivních a fyziologických stavů‚ který se vyvíjí po opakovaném uţití substance a který typicky zahrnuje silné přáni uţít drogu‚ porušené ovládání při jejím uţívání‚ přetrvávající uţívání této drogy i přes škodlivé následky‚ prioritu v uţívání drogy před ostatními aktivitami a závazky‚ zvýšenou toleranci pro drogu a někdy somatický odvykací stav. Syndrom závislosti můţe být pro specifickou psychoaktivní substanci, pro skupinu látek nebo pro širší rozpětí farmakologicky rozličných psychoaktivních substancí. Podle čtvrté edice Diagnostického a statistického manuálu mentálních poruch (DSM-IV) je abusus definován jako maladaptivní vzorec uţívání látky vedoucí ke klinicky významnému poškození nebo psychické úzkosti, projevených jednou (či vícekrát) v následujících 12 měsících: opakující se uţití látky vedoucí k neplnění zásadních povinností v práci, škole nebo doma; opakující se uţití látky v situacích, kdy je to fyzicky nebezpečné (např. řízení automobilu pod vlivem); opakující se právní problémy spojené s uţíváním látky (např. problémy s policií nebo uvěznění); uţívání pokračující i přes trvalé nebo opakující se sociální či mezilidské problémy způsobené nebo obnovené efektem dané látky (např. naléhání partnera). Závislost na návykových látkách popisuje DSM-IV jako maladaptivní model uţívání návykové látky, prokázaný výskytem minimálně tří z následujících příznaků během jednoho dvanáctiměsíčního období:

78

Tolerance, projevující se jedním z následujících příznaků: potřeba nápadně zvýšených dávek k dosaţení intoxikace nebo ţádaného účinku a/nebo nápadně sníţený účinek při uţívání stejného mnoţství návykové látky. Příznaky z vysazení drogy, projevující se jedním z následujících příznaků: abstinenční příznaky typické pro danou návykovou látku a/nebo uţití stejné nebo velmi podobné látky pro potlačení nebo prevenci abstinenčních příznaků. Návyková látka je často uţita ve větším mnoţství, neţ bylo zamýšleno. Je přítomna trvalá touha nebo neúspěšná snaha o sníţení nebo kontrolu uţívání. Mnoho času je stráveno při aktivitách nutných k získání nebo uţívání návykové látky nebo ke vzpamatování se z jejích účinků. Důleţité společenské, profesní nebo rekreační aktivity nejsou vůbec provozovány nebo jsou omezeny kvůli uţívání návykové látky. Uţívání návykové látky nepřestává, přestoţe je známa existence trvalých nebo vracejících se fyzických či psychologických problémů, pravděpodobně působených nebo eskalovaných uţitou návykovou látkou. Ochrana veřejného zdraví (Public Health) Přístup ochrany veřejného zdraví vychází z epidemiologie, sociologie a veřejné politiky. Ve své čisté podobě nesleduje zájem individuálního klienta, ale ochranu celé společnosti - především před přenosem závaţných infekčních chorob (HIV/AIDS, hepatitidy B a C). Vzniknul a vyvíjel se nikoliv jako odpověď na problematiku drogové závislosti, ale v souvislosti s šířením viru HIV. Soustředil se tudíţ na sdílení jehel a stříkaček při nitroţilním uţívání drog a na rizikový pohlavní styk jako na významné kanály, jimiţ se infekce HIV šíří. Na základě těchto skutečností vznikaly metodické postupy jako je výměnný program, distribuce kondomů a edukačních materiálů, slinové testy na HIV, očkování drogové populace proti hepatitidám atd. (Zdroj: K. Kalina et. al., Drogy a drogové závislosti, 2001, NMS) Sniţování zdravotních a sociálních rizik (HR) I kdyţ se v rámci HR vyuţívá některých metod, které zároveň slouţí k ochraně veřejného zdraví, jde na rozdíl od výše uvedeného přístupu Public Health o přístup především individuální, zaměřený na individuální potřeby a perspektivy jedince. Přístup minimalizace poškození si neklade za cíl abstinenci klienta od návykových látek. Nevylučuje tuto perspektivu, ale nepokládá za nutné a účelné její okamţité, prvořadé a výlučné prosazování. Akceptuje, ţe klient v dané době uţívá drogy a nechce či nemůţe přestat (nemá třeba ani dostatečnou motivaci k tomu, aby o to usiloval a nastoupil léčbu), a snaţí se zachovat klienta při ţivotě a maximálním moţném zdraví v bio-psycho-sociálním smyslu. Podaří-li se to, bude se klient později rozhodovat rozumněji. HR můţeme tedy definovat jako soubor praktických strategií, které redukují negativní dopady uţívání drog. Zahrnuje spektrum strategií od bezpečnějšího uţívání po strategie vedoucí k abstinenci. HR strategie se snaţí pracovat s klienty „tam, kde právě jsou“ a zaměřuje se na okolnosti uţívání i na uţívání samotné. Charakteristickým znakem modelu HR je jeho pragmatičnost, tedy zaměření se na praktický uţitek a prospěch. Místo toho, aby usiloval o absolutní eliminaci drog a jejich uţívání, snaţí se pracovat tak, aby negativní důsledky uţívání drog byly pro konkrétního jedince co nejmenší. Jakákoli změna směrem ke sníţení poškození je povaţována za krok správným směrem. Toto úsilí směřuje ve výsledku ke sníţení poškození zdraví celé komunity a v tomto kontextu můţe být problém jednotlivce chápán jako problém celku. (Zdroj: K. Kalina et. al., Drogy a drogové závislosti, 2001, NMS) Přístup HR v adiktologii je dle EMCDDA11, WHO12 a dalších organizací jasně vymezen a účinnost tohoto přístupu je doloţená řadou zpráv a vědeckých studií. Nicméně v ČR opakovaně dochází k situacím, kdy se jednotlivci, politici, občané i organizace a firmy dopouštějí krátkozrakých a populistických výroků a proklamací, které později vedou k neméně krátkozrakým řešením. Tato řešení nejen, ţe nejsou systémová, odborná a o vědecké výsledky 11 12

Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost Světová zdravotnická organizace 79

opřená, dokonce hraničí s xenofobiíí a nesnášenlivostí. Takové chování společnosti v důsledku povede pouze ke zhoršení veřejného zdraví a s tím k větší ekonomické zátěţi pro celou společnost (především v oblasti výdajů na sociální a zdravotní péči). Přístup HR je v praxi v evropském i celosvětovém kontextu realizován od počátků lidské společnosti, ale definován byl aţ v 80. letech 20. století. Prvními evropskými zeměmi, které začaly model HR aplikovat, bylo Nizozemí a Velká Británie. I v mnoha dalších zemích Evropy, například ve Švýcarsku a Německu, následně vznikly další programy vycházející z této strategie: „injection room“ – aplikační místnost, Extasy Harm Reduction - testování tanečních drog apod. Od konce 90. let je strategie HR uváděna jako jeden ze čtyř pilířů evropské drogové politiky. Do přístupu HR patří v podstatě i podávání náhradní drogy (substituční léčba) nebo původní drogy (heroin) pod lékařským dozorem, coţ omezuje u závislých zejména páchání trestné činnosti. Na druhé straně se tyto přístupy, zejména dlouhodobá substituce, úspěšně začlenily do biomedicínckého modelu jako jakákoliv jiná udrţovací léčba (např. hemodialýza nebo podávání insulinu u diabetiků).(Zdroj: K. Kalina et. al., Drogy a drogové závislosti, 2001, NMS) Odborná způsobilost pracovníků pracujících v adiktologických sluţbách Od r. 1980 je moţná lékařská specializace „v léčení alkoholizmu a jiných toxikomanií“, která je v současnosti podle vyhlášky č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů nástavbovým oborem specializačního vzdělávání lékařů „návykové nemoci“, do kterého můţe být lékař zařazen, pouze pokud má sloţenu zkoušku v základním specializačním oboru psychiatrie (tzv. atestace). Atestační specializací můţe být podmíněna např. způsobilost k poskytování určitého typu léčby (např. farmakoterapie) či uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou o úhradě léčebných výkonů z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V r. 2005 vzniklo Centrum adiktologie7, multidisciplinární výzkumné a vzdělávací pracoviště zaměřené na oblast závislostí. Spolu s jeho vznikem došlo k zakotvení oboru adiktologie jako interdisciplinárního vědního oboru. Byl zahájen bakalářský studijní program v oboru adiktologie; v r. 2008 graduovalo prvních 15 bakalářů adiktologie. V akademickém roce 2011/12 bylo v bakalářském studiu (prezenčním i kombinovaném) zapsáno ve všech třech ročnících celkem 206 studentů, v magisterském studiu pak 52 studentů. V souvislosti s těmito studijními programy vzniklo v r. 2008 novelizací8 zákona 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, povolání adiktologa a došlo k vymezení odborné způsobilosti k výkonu tohoto povolání. V září 2011 byl otevřen vzdělávací program akreditovaného kvalifikačního kurzu Adiktolog (v rozsahu více neţ 900 hodin), který má připravit účastníky kurzu pro práci zdravotnických pracovníků, jeţ budou poskytovat preventivní, léčebnou a rehabilitační péči v oboru adiktologie, a to bez odborného dohledu. Z hlediska nelékařských zdravotnických profesí poskytují adiktologickou péči nebo se na ní významně podílí další profese: klinický psycholog a zdravotně-sociální pracovník, s nimiţ pak ve sluţbách v rámci mezioborových týmů spolupracují nezdravotnické profese (sociální pracovník, etoped, pedagog atd.). Je však zřejmé, ţe navrhovaná koncepce zdravotních sluţeb adiktologické péče se opírá o dvě klíčové, vzájemně se doplňující a spolupracující profese: Lékař-specialista v oboru návykových nemocí (lékař-adiktolog) Adiktolog jako nelékařská zdravotnická profese (adiktolog) Kromě těchto dvou profesí je však samozřejmě klíčové udrţet nadále mezioborový charakter sluţeb a zachovat tedy zastoupení dalších výše uvedených profesí a nepodporovat jejich oborovou uniformizaci. Přiměřené zastoupení klinických psychologů, psychologů, etopedů, sociálních pracovníků a dalších profesí, je zárukou udrţení kvality a současně udrţení mezioborového dialogu a rovnováhy. Standardy kvality adiktologické péče 80

V r. 2005 byl po předchozích 10 letech vývoje (pracovní skupina připravující první verzi standardů vznikla v roce 1995) usnesením vlády ze dne 16. 3. 2005 č. 300 schválen systém certifikace odborné způsobilosti sluţeb pro uţivatele drog, který slouţí k zajištění kvality sluţeb poskytovaných v oblasti HR, léčby a následné péče. Systém je v činnosti od r. 2006 a certifikace je nezbytnou podmínkou pro poskytnutí dotace NNO ze státního rozpočtu od r. 2007. Definováno je 9 typů sluţeb, kvalita sluţeb se ověřuje pomocí Standardů odborné způsobilosti sluţeb pro uţivatele drog, které mají část obecnou a pro kaţdý typ sluţeb část speciální (Kalina K. et al., 2003) – viz tabulka 4-1. V letech 2010–2012 byl v rámci projektu CEKAS „Výměna zkušeností a šíření dobré praxe v oblasti řízení kvality sluţeb pro uţivatele drog“ zpracován návrh revize těchto standardů, který je v závěru roku 2012 předloţen k pilotnímu ověření v místních šetřeních. Obsah certifikačních standardů RVKPP A – Obecná část 1. Přístupnost odborných sluţeb 2. Práva pacientů/klientů

B – Speciální část („typové“ standardy) 1. Detoxifikace 2. Terénní programy (včetně programu výměny injekčního náčiní)

3. Příjem a úvodní zhodnocení 4. Spektrum sluţeb a zásady jejich poskytování 5. Personální práce 6. Odborné vedení a rozvoj pracovníků a týmů 7. Dostupnost, vnější vztahy 8. Organizační aspekty 9. Finance

3. Kontaktní a poradenské sluţby (včetně programu výměny injekčního náčiní) 4. Ambulantní léčba

10. Prostředí a materiálně-technické zázemí 11. Minimální bezpečí 12. Hodnocení kvality a efektivity sluţeb

5. Stacionární programy 6. Krátkodobá a střednědobá ústavní léčba 7. Rezidenční péče v terapeutických komunitách 8. Ambulantní doléčovací programy (včetně programů chráněného bydlení a chráněné práce) 9. Substituční léčba

Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních sluţbách, (viz výše) přinesl povinnost registrace sociálních sluţeb; o registraci rozhoduje příslušný krajský úřad na základě písemné ţádosti poskytovatele sluţby (u zařízení zřizovaných krajem o registraci rozhoduje MPSV). Krajský úřad, případně MPSV, provádí inspekci registrovaných sluţeb. Kvalita sociálních sluţeb se při výkonu inspekce ověřuje pomocí standardů kvality sociálních sluţeb. Systém inspekce sociálních sluţeb a certifikační systém RVKPP se, co se týká poţadavků na odbornou způsobilost programů, překrývají. Postupy pro léčbu závislosti na návykových látkách jsou z perspektivy odbornosti psychiatrie definovány Psychiatrickou společností ČLS JEP (Popov and Nešpor, 2006). Je zde uvedena léčba odvykacích stavů a postupy a léčebné metody při léčbě závislosti z oblasti psychoterapie a psychosociální intervence, farmakoterapie včetně substituční léčby a HR. Je zdůrazněn význam psychiatrické péče zejména při zvládání akutních psychických stavů (intoxikace a odvykací stavy, toxické psychózy) a psychiatrické komorbidity (např. deprese, poruchy příjmu potravy, patologické hráčství). Novější verze byla zveřejněna v roce 2010 (Nešpor, 2010) a v roce 2012 byla zahájena práce na nejnovější verzi, jejíţ adiktologickou částí byl pověřen jako vedoucí autorského kolektivu prim. Petr Popov. Společnost pro návykové nemoci připravuje vlastní doporučené postupy v oblasti adiktologie, které budou spolu s touto koncepcí sítě sluţeb dalším významným dokumentem definujícím rámec oboru adiktologie. Jiţ dříve byly zpracovány některé dílčí oblasti – např. oblast zvládání akutních stavů (Dvořáček, 2003), oblast terapeutických komunit pro závislé apod. 81

V podstatě jediný standard typu „standardu metody“ v oboru adiktologie se týká substituční léčby opioidovými agonisty. Platný Standard substituční léčby (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2008) je první revizí první verze standardu z r. 2001, která vznikla v počátcích rozvoje substitučních programů v ČR. V současnosti se uvaţuje o výrazné novele tohoto standardu, která by v dostatečné míře reflektovala aktuální vývoj substitučních programů i „vzorový“ standard pro substituční léčbu WHO z r. 2009. Některé významné závěry z dotazníkové studie mapující rizikové chování PUD Existují specifické skupiny se zvýšeným rizikem. Nejvíce jsou ohroţeni uţivatelé heroinu a Subutexu, kteří uţívají intravenózně déle neţ 12 let a ţijí na ulici. Klienti uţívající heroin vykazují vyšší pravděpodobnost infekce i vyšší míru rizikového chování ve srovnání s ostatními klienty. Klienti bez domova uţívají rizikověji neţ sociálně stabilizovaní klienti. Ţivot na ulici, v sociálních zařízeních a ubytovnách sebou přináší významně vyšší pravděpodobnost infekce ve srovnání s klienty, kteří ţijí v legálně pronajímaných bytech. Existují podmínky, které znesnadňují bezpečné braní. Jedná se především o sociální marginalizaci klientů, kteří ve spěchu a skrývání se ne ulici uţívají rizikověji, neţ by mohli. Také sloţitě připravují svoji dávku, o kterou se raději rozdělí. Bylo by vhodné usnadnit klientům proces aplikace, umoţnit jim klidnou přípravu dávky a sterilní podmínky. Aplikační místnost by umoţnila těmto klientům bezpečnější braní. Základní principy poskytování adiktologických sluţeb Odborná obec vyjadřuje shodu v odborných poţadavcích na poskytovatele adiktologických sluţeb zejména ve znění Standardů odborné způsobilosti pro zařízení a programy poskytující odborné sluţby uţivatelům návykových látek schválených usnesením vlády z 16. března 2005 č. 300 (dále Standardy odborné způsobilosti). Od sluţeb v síti adiktologických sluţeb se poţaduje přiměřená kvalita, cena, výkonnost a účinnost. Kvalita a bezpečí sluţeb – adiktologické sluţby mají splňovat nároky dobré praxe podloţené výzkumem, tj. uplatňovat individuální přístup k pacientům/klientům v kontextu bio-psychosociálního-spirituálního modelu závislosti s ohledem na jejich potřeby. Zdravotní péče má probíhat v souladu s doporučenými postupy příslušných odborných společností, neboť adiktologická péče zasahuje více odborností. Sociální sloţka péče má odpovídat standardní kvalitě. Kvalita sluţeb má být ověřována v procesu certifikací s vyuţitím Standardů odborné způsobilosti pro zařízení a programy poskytující odborné sluţby uţivatelům návykových látek Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky ČR, které mají multidisciplinární charakter. Zadání Standardů odborné způsobilosti poţaduje, aby poskytovatelé sluţeb dbali na efektivní a kvalitní poskytování sluţeb, které mají mít tendenci dále zkvalitňovat. Do hodnocení kvality a jejího zvyšování zapojují poskytovatelé sluţeb i jejich uţivatele a vlastní pracovníky. Zařízení poskytující sluţby musí mít pravidla pro zjišťování spokojenosti uţivatelů se sluţbami, prostředím, kde jsou poskytovány, atd. a zpětnou vazbu zapracovává do plánů na zlepšení sluţby. V tomto smyslu jsou Standardy odborné způsobilosti adiktologických sluţeb svým obsahem a kritérii plně v souladu s poţadavky Vyhlášky č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůţkové zdravotní péče a s metodickým pokynem Minimální poţadavky pro zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních sluţeb, Věstník MZ č. 5/2012, kapitola 3. Přiměřená cena sluţeb má být předmětem průběţného monitorování a vyjednávání. Ukazatelé ceny (nákladnosti) pro některé typy sluţeb (např. dotovaných RVKPP ČR) jsou zpracovávány v rámci dotačních řízení zejména ve vztahu k rovnoměrnému rozdělení omezeného dotačního fondu. Je třeba s takovými ukazateli dále koncepčně pracovat i mimo rámec dotačních řízení, usilovat o modelování ukazatelů přiměřené ceny sluţby jednotlivých typů sluţeb v souvislosti s jejich kapacitou a lokálními odlišnostmi (např. velkoměstské a venkovské lokality). Tyto modely mohou být různé, v souvislosti s vývojem způsobu financování sítě adiktologických sluţeb 82

v budoucnosti. Odborná veřejnost má mít platný a kvalifikovaný hlas při vyjednávání o ceně sluţeb. Standardy kvality poţadují po poskytovatelích sluţeb, aby měli představu o zdrojích na pokrytí předpokládaných výdajů na zajištění poskytovaných sluţeb a byli schopni je prokazatelně doloţit. Vedení organizace vytváří podmínky pro to, aby hospodaření odpovídalo platným normám. Hodnocení výkonnosti a účinnosti sluţeb souvisí úzce s hodnocením přiměřené nákladnosti sluţeb. K ukazatelům výkonnosti jednotlivých sluţeb je přihlíţeno ze strany plátců péče – jak ze strany zdravotního pojištění, tak v dotačních řízeních, jde o přiměřené vyuţití kapacity a nákladů sluţby porovnáním výkonu sluţeb navzájem. Hodnocení účinnosti sluţby – její efektivity – je sloţitějším procesem, který je t. č. v kompetenci zejména samotných poskytovatelů sluţeb. Základní zadání k hodnocení účinnosti sluţeb poskytují Standardy odborné způsobilosti. Zařízení podle nich mj. musí být řízena odborníky/manaţery s potřebnou kvalifikací, kteří nesou odpovědnost za kvalitu a efektivitu poskytovaných sluţeb. Je třeba usilovat o to, aby hodnocení výkonnosti a účinnosti jednotlivých sluţeb podle poţadavků Standardů odborné způsobilosti probíhala ve všech adiktologických sluţbách. Nákladová efektivita adiktologické péče byla potvrzena řadou studií. Nákladovou efektivitu adiktologické péče potvrdila přehledová práce zahrnující cca 75 samostatných ekonomických studií publikovaných v posledních 20 letech a shrnující data z veškerých základních typů léčebných programů včetně věznic (Balenko, 2005) s těmito závěry: Léčba uţivatelů návykových látek vede k signifikantnímu sníţení uţívání alkoholu a drog, kriminality a ke zlepšení zdravotního stavu a sociálního fungování léčených uţivatelů. Ekonomické studie bez ohledu na typ populace, programu nebo metodu zpracování stabilně nacházejí výraznou ekonomickou výhodnost léčby alkoholových či drogových závislostí. Ta především plyne ze sníţení kriminality (včetně následných nápravných opatření) a ze sníţení zdravotních nákladů po absolvování léčby. Obecně lze říci, ţe ambulantní programy léčby přispívají ke sníţení zneuţívání návykových látek levněji, nicméně pro těţce závislé pacienty je ústavní péče efektivnější. Intenzivní (stacionární) ambulantní léčebné programy jsou mírně nákladově efektivnější neţ standardní ambulantní programy. Studie tzv. krátkých intervencí u alkoholiků naopak naznačují, ţe v určitých podmínkách mohou být měně intenzivní ambulantní programy nákladově efektivnější. Rezidenční léčebné programy ve vězení jsou nákladově efektivní pouze v případě, ţe po nich následuje následná péče. Navíc je nákladová efektivita vyšší u více rizikových klientů. Univerzalita Adiktologické sluţby mají být dostupné uţivatelům všech typů psychoaktivních látek a osobám s poruchami způsobenými závislostním chováním jako např. patologickým hráčům. Úzká specializace ambulantních pracovišť na práci s uţivateli výhradně jedné psychoaktivní látky (např. poradny pro odvykání kouření tabákových výrobků) či skupiny látek (nelegální vs. legální) nemá v odborné literatuře oporu a z pohledu nákladové analýzy je neefektivní. Programy specializované na práci s určitou cílovou skupinou mají mít oporu v prokázané potřebě zřízení takového programu ve vztahu k dané lokalitě a oporu v prokázané účinnosti takového přístupu. Komplexní přístup Adiktologické sluţby mají – na základě zjištěné individuální situace a potřeb jejich uţivatelů integrovat specifické léčebné, edukativní a preventivní postupy včetně sociální práce. Praktická podoba těchto postupů má být dostatečně podloţena poznatky z výzkumu. Týmy pracovníků 83

adiktologických sluţeb mají být sestavovány podle zadání standardů odborné způsobilosti multiprofesně a jejich přístup má odpovídat bio-psycho-sociálnímu modelu. Diferenciace Péči poskytovanou v rámci jednoho adiktologického pracoviště různým cílovým skupinám klientů/pacientů je třeba diferencovat (např. vyhrazenými ordinačními hodinami, speciálními programy apod.) tak, aby byly zohledněny jejich rozdílné potřeby ve vztahu k poskytovaným sluţbám, např. k abstinenci motivovaní klienti/pacienti nemají být v programech kontraproduktivně vystavováni negativnímu vlivu aktuálních uţivatelů návykových látek, klienti s deficitem motivace nemají být sluţbami odmítáni pro přítomnost tohoto symptomu. Vţdy je třeba zohledňovat místní specifika a podmínky. Výrazem principu diferenciace je rovněţ poţadavek standardů odborné způsobilosti na individuální plánování odborné péče v procesu poskytování sluţby: Má reflektovat potřeby a cíle pacienta/klienta, kterých chce prostřednictvím odborné péče dosáhnout a které jsou vzhledem k jeho moţnostem za vyuţití sluţby realizovatelné. Sluţba podporuje pacienta/klienta, aby své potřeby a cíle vyjádřil a uplatnil. Standardy rovněţ poţadují, aby další vzdělávání pracovníků se odvíjelo zejména od identifikovaných potřeb pacientů/klientů a trendů v oblasti sluţeb pro příslušnou cílovou skupinu. Efektivita a flexibilita Účinnost – efektivita - ambulantní i lůţkové adiktologické léčby byla opakovaně prokázána řadou výzkumů. Podmínkou účinnosti je flexibilita v poskytování sluţeb s ohledem na aktuální potřeby pacientů/klientů s různými typy problémů v souvislosti s uţíváním psychoaktivních látek či patologického hráčství, zavádění inovativních postupů podloţených výzkumem, hodnocením praxe. Profil poskytovaných sluţeb má být v souladu s ověřovanými potřebami příslušných cílových skupin sluţeb. Je třeba usilovat o soulad s potřebami veřejnosti. Jsou zpracovávány doporučené a účinné postupy práce s cílovými skupinami a pacienty/klienty. Tyto postupy mají být předmětem stálé diskuse odborné veřejnosti. Dostupnost Adiktologické sluţby by měly být bez zbytečných průtahů a komplikací dostupné všem potenciálním uţivatelům. Dostupnost sluţeb také znamená, ţe kontakt se sluţbami je moţné navázat a udrţovat bez nutnosti vytrţení pacienta/klienta z kontaktu se svým přirozeným sociálním prostředím. Sluţby mají pacienta/klienta aktivně podporovat při vyuţívání sluţeb běţných systémů a neformálních přirozených zdrojů podle jeho potřeb. Mají mu pomáhat kontaktovat a vyuţívat tyto sluţby a zdroje podle jeho potřeb a přání. Určené místo a denní doba, během níţ je sluţba poskytována, odpovídají cílům a charakteru sluţby a potřebám cílové skupiny. Zařízení má realizovat opatření ke zvýšení dostupnosti péče (šíření informací o zařízení, monitorování vyuţívané kapacity a čekací doby, poskytování informací pacientům/klientům a jejich rodinám o dalších moţnostech odborné péče atd.). Bezpečí Adiktologické sluţby i správci jejich sítě mají usilovat o bezpečí ve správě a rozvoji sítě sluţeb. Jedná se o bezpečí uţivatelů sluţeb (jeţ je součástí pojetí kvality sluţeb), o bezpečí veřejnosti, o bezpečí pracovníků sluţeb (zde zejména ve vztahu ke kontinuálnímu a přiměřenému financování sluţeb, souvisejícímu s jejich cenou). Je třeba usilovat o to, aby v síti sluţeb nebyly uplatňovány zásahy vedené úzkými, odborně či ekonomicky nedostatečně odůvodněnými zájmy. Odborné personální zabezpečení a supervize Odbornou péči provádí personál s příslušnou kvalifikací a osvědčením. Organizace má mít stanovenu strukturu a počet pracovních míst, pracovní profily, kvalifikační poţadavky a předpoklady osobní a morální. Struktura i počet personálu odpovídá Vyhl. č. 99/2012 Sb., o poţadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních sluţeb, a zohledňuje potřeby a aktuální počet uţivatelů sluţeb a jejich potřeby i provoz organizace. Sloţení a doplňování pracovního týmu odpovídá těmto potřebám. Pracovníci mají rovný přístup k vnější supervizi. 84

Supervizorem je kvalifikovaný a uznávaný odborník, pracující mimo organizaci. Organizace má zavedený a respektovaný postup pro pravidelné hodnocení pracovníků a týmů, jeţ zahrnuje stanovení, vývoj a naplňování osobních a týmových cílů, úkolů a potřeby další odborné kvalifikace. Organizace má vypracovaný a uplatňovaný systém oceňování pracovníků a to nejenom finanční odměnou, ale i jinými faktory (moţnost zvyšování kvalifikace atd.). Jedním z praktických nástrojů, který tato koncepce navrhuje k řešení problému roztříštěné péče o pacienty/klienty na hranicích jednotlivých systémů, v nichţ je poskytována, je „case management“ – mezioborový postup koordinované péče, uţívaný u klientů s vícečetnými problémy v určitém období jejich ţivota, případně u náročných klientů, kteří potřebují dlouhodobě péči více sluţeb současně. Tento postup je plně v souladu s poţadavky Standardů odborné způsobilosti. Odbornost adiktologa jiţ v základním kurzu VŠ vzdělání přípravu k práci těmito postupy obsahuje. Pozice case-managera je pozice pracovníka, který pacienta/klienta provází různě dlouhým obdobím a citlivě v práci s individuálním plánem podporuje a ověřuje stabilizaci či zlepšování stavu pacienta/klienta. Výhodou této péče šité na míru klientovým potřebám a moţnostem, stejně jako na míru dostupným místním podmínkám léčby a péče, je i fakt, ţe case-manager můţe sledovat poloţku nákladovosti péče. Můţe tak ovlivňovat některé aspekty její efektivity (například místo opakovaných pobytů v různých nemocničních zařízeních či léčebných komunitách pracovat individuálně na přípravě klienta k léčbě, nebo respektovat jeho rozhodnutí k tomu, ţe o léčbu nemá zájem a ve spolupráci s ním minimalizovat nárůst zdravotních, psychického a sociálního poškození pacienta/klienta a jeho okolí). Prakticky můţe case-manager koordinovat práci s pacientem/klientem, který je v kontaktu s více sluţbami současně (vyjednáváním o koordinovaném postupu v zájmu klienta i efektivity práce pracovníků těchto sluţeb). Case-manager můţe být také „rozcestníkem“ při prvním kontaktu klienta se systémem a rozhraním mezi sítí adiktologických sluţeb a sítí jiných sluţeb (sociálních, krizových, zdravotních jiných odborností apod.) při vstupu indikovaného klienta do systému adiktologických sluţeb. Case-manager také doplňuje ty zásadní poloţky na straně pacienta/klienta, ve kterých je projeven deficit (zejména motivaci, schopnost učení, samostatnosti v dopravě atd.). Prakticky koordinuje součinnost sluţeb zdravotních a sociálních, ambulantních i lůţkových. Legitimita této koordinace v přístupu k případu je mj. dána kontraktem s pacientem/klientem. V praxi těchto postupů v uplynulých desetiletích byl a je často vyuţíván i efekt tohoto postupu pro lokální koordinaci sítě sluţeb v širším smyslu (sdílení společných pracovníků, prostor, procesů hodnocení kvality, společných projektů). Tento postup je pro mnohé pacienty/klienty jedinou alternativou k hospitalizaci. Vztah mezi ambulantní a lůţkovou adiktologickou péčí vychází z obecných koncepčních poţadavků a principů uvedených výše, které jsou ilustrovány uvedením aktuálních a platných poţadavků Standardů odborné způsobilosti. Budou-li koncepčně uplatňovány, pak při indikaci a uzavírání dohody s klienty o vhodném typu sluţby je vţdy třeba preferovat sluţby, které odpovídají odbornému posouzení potřeb pacienta/klienta, respektují proces vyjednávání s ním a jeho volbu (dosaţení informovaného souhlasu, uzavření individuálního kontraktu). Zvolený program odpovídá potřebám pacienta/klienta a podporuje ho v dosaţení optimálního tělesného, duševního a sociálního zdraví a kvality ţivota. Přednost mají dostávat sluţby, které svým profilem odpovídají odůvodněným a odborně posouzeným potřebám a podporují vyuţití přirozených sítí podpory pacientů/klientů. Primární prevence rizikového chování - jeden ze čtyř základních pilířů protidrogové politiky Primární prevence, která se na rozdíl od prevence sekundární a terciární (zaměřené na jednotlivce) obrací na populaci jako celek a na cílové skupiny, si klade jako obecný cíl zabránit poruchám zdraví (ve smyslu tělesném, duševním i sociálním). Programy primární prevence zohledňují rizikové a protektivní faktory, které se na vzniku problémového chování mohou podílet a které se zároveň dají v rámci poskytovaných sluţeb ovlivnit. 85

Rizikové faktory jsou vlastnosti jedince nebo jeho okolí, které zvyšují pravděpodobnost výskytu experimentování s návykovými látkami nebo jejich uţívání. Rizikové faktory lze rozdělit do několika úrovní: jedinec - rodina - škola - vrstevníci - společnost. Jedinec Mezi rizikové faktory na úrovni jedince patří odlišnost, poruchy chování, nízká výkonnost, slabé sociální dovednosti, handicap, chronická traumatizace, neadekvátní sociální vazby, pro-drogové postoje, chybné vnímání škodlivosti drog, efekt drogy, raný začátek experimentování s návykovými látkami, zvědavost. Rodina Mezi rizikové faktory na úrovni rodiny patří historie závislosti v rodině, pro-drogové postoje v rodině, nedostatek vzájemné citové vazby rodič - dítě, uţívání drog rodiči nebo sourozenci, nejasná pravidla v rodině. Škola Mezi rizikové faktory na úrovni školy patří neefektivní program primární prevence, nejasná pravidla týkající se návykových látek, nepřátelská atmosféra, aktivity zaměřené především na výkon ţáků, podceňování spolupráce s rodiči. Vrstevníci Mezi rizikové faktory na úrovni vrstevníků patří extrémní postavení ve skupině, uţívání drog vrstevníky, pro-drogové postoje vrstevnické skupiny, vazba na rizikové skupiny nebo organizace. Společnost Mezi rizikové faktory na úrovni společnosti patří snadná dostupnost alkoholu a drog, aktivní nabídka návykových látek, pro-drogové normy a hodnoty ve společnosti, společenský stres, náhlá změna společenského klimatu, špatná ekonomická situace ve společnosti. Protektivní (ochranné) faktory jsou vlastnosti jedince nebo jeho okolí, které naopak sniţují pravděpodobnost výskytu experimentování s návykovými látkami nebo jejich uţívání. Protektivní faktory lze rozdělit do několika úrovní: jedinec - rodina - škola - vrstevníci - společnost. Jedinec Mezi ochranné faktory na úrovni jedince patří zdravé sebevědomí, náboţenská víra, dobrý zdravotní stav, sociální dovednosti, adekvátní sociální vazby, schopnost zvládat stresové situace zdravými způsoby. Rodina Mezi ochranné faktory na úrovni rodiny patří stabilní socio-ekonomický status, jasná pravidla odpovídající věku dítěte, dostatek vzájemné citové vazby rodič - dítě, dostatečná péče a přiměřený dohled, prostor pro kvalitní zájmy a záliby, moţnost otevřené komunikace, jasné postoje rodiny ve vztahu k návykovým látkám, stabilní sociální zázemí. Škola Mezi ochranné faktory na úrovni školy patří jasně stanovená pravidla týkající se návykových látek zakotvená ve školním řádu, aktivní zapojení ţáků a jejich rodičů do aktivit školy, vstřícná atmosféra ve škole, efektivní Minimální preventivní program, návaznost školních aktivit na kvalitní způsoby trávení volného času.

Vrstevníci

86

Mezi ochranné faktory na úrovni vrstevníků patří protidrogové postoje vrstevnické skupiny, respekt vůči jednotlivým členům vrstevnické skupiny, vazba na vrstevnickou skupinu nebo organizaci s dobrým programem. Společnost Mezi ochranné faktory na úrovni společnosti patří stabilní ekonomická situace, dostatek příleţitostí k uplatnění při studiu nebo v zaměstnání, jasně stanovené normy a hodnoty ve vztahu k návykovým látkám, vyváţený přístup společnosti v protidrogové politice, aktivní zapojení obyvatel a organizací do prevence. Mezi další filosofická východiska můţeme zařadit teorii veřejného zdraví, která vychází z teorie WHO Public Health Model. Veřejné zdraví je definováno jako zdravotní stav obyvatelstva a jeho skupin. Tento zdravotní stav je určován souhrnem přírodních, ţivotních a pracovních podmínek a způsobem ţivota. Komplexním systémem primární prevence můţeme ovlivňovat způsob ţivota cílové populace, s důrazem na zdravý způsob ţivota bez drog. K dalším filosofickým východiskům patří teorie zaměřené na chování člověka, které je spojené s jeho zdravím. Tyto teorie vycházejí ze sociální psychologie a můţeme mezi ně zařadit např.: Model víry ve vlastní zdraví - chování vychází z toho, do jaké míry si daný jedinec myslí, ţe by ho daná nemoc mohla postihnout, a jak závaţné by to pro něj mělo důsledky. Tento model souvisí s primární prevencí, především s dostatečnou informovaností cílové populace o a s důsledky takovéhoto jednání. Teorie motivace k ochraně vlastního zdraví – míra motivace chránit se před nebezpečím záleţí na následujících hlediscích: povaţujete hrozbu za závaţnou, připouštíte, ţe můţe ohrozit i vás, zjistíte, ţe se proti ní dá účinně zakročit. Tato teorie je v systému primární prevence opět vyuţitelná, např. v kontextu ovlivňování protidrogových postojů cílové populace a opět v dostatečné informovanosti dětí a mládeţe o rizicích spojených s uţíváním návykových látek. Formy prevence rizikového chování Všeobecná primární prevence - dlouhodobé programy primární prevence uţívání návykových látek a jiných forem rizikového chování na základních a středních školách. Čtyřletý kontinuální program je zaměřen na ovlivňování postojů a chování dětí v průběhu 6. aţ 9. třídy základní školy (od 12 do 15 let). Se třídami pracují externí spolupracovníci, studenti VŠ a VOŠ, kteří absolvovali komplexní vzdělávací program pro lektory primární prevence v rozsahu 180 hodin. Selektivní primární prevence - cílené specifické programy pro rizikové skupiny dětí a mládeţe formou intenzivní práce se třídními kolektivy, které vykazují zvýšené riziko uţívání návykových látek. Indikovaná primární prevence - program včasné intervence – poradenství pro pedagogy, rodiče a děti s rizikovým chováním a problematickým postavením ve třídě. Vzdělávací aktivity - vzdělávací kurzy pro pedagogy, školní metodiky prevence, realizátory programů primární prevence a lektory programů primární prevence uţívání návykových látek a jiných forem rizikového chování, jednorázové semináře pro pedagogy a rodiče a pravidelná pracovní setkání se školními metodiky prevence. Systémová teorie Systémová teorie předpokládá, ţe kaţdý jev, tedy zdraví i nemoc (v našem případě závislost na návykových látkách nebo jiné rizikové chování), je důsledkem neustálé interakce různých systémů. Jedná se především o systémy intrapersonální (psychické a somatické), interpersonální 87

(rodina, vrstevníci apod.) a sociální (prostředí, sociální klima apod.). Na úrovních těchto systémů lze definovat rizikové a protektivní faktory pro vznik symptomu, např. závislosti či jiných forem rizikového chování. V případě úrovně systému ve vztahové oblasti je symptom vnímán v širším kontextu, neţ je samotný jedinec. Subjektem zájmu není jen samotný identifikovaný klient, ale systém jako soubor všech vztahů, ve kterých je jedinec zúčastněn. Rodina jako systém Na systémové teorii je postavena i práce s rodinami. Vychází z předpokladu, ţe rodina má vlastnosti systému pracujícího na principu homeostázy a zpětné vazby. Chování jednoho člena rodiny ovlivňuje celý rodinný systém a naopak. Bio-psycho-sociální model závislosti Při pouţívání metod a přístupu k léčbě osob uţívajících návykové látky se vychází z komplexnosti problému souvisejícího se závislostí na návykových látkách. Proto, aby byly odborné sluţby efektivní a kvalitní, musí léčba těchto osob respektovat individualitu jedince, která je ovlivňována biologickými, psychologickými a sociálními faktory. Bio-psycho-sociální model popisuje kontext mezi drogou, uţivatelem (i potenciálním) a sociálním prostředím. V samotném důsledku to znamená, ţe odborná péče o uţivatele drog musí vycházet z jejich potřeb a moţností. Spektrum poskytovaných sluţeb se proto musí umět přizpůsobovat a rozvíjet nejen ke specifické povaze samotného problému závislosti, ale zejména směrem k měnícím se potřebám a individuálním rozdílům mezi klienty.13 Gender přístup, muţsko-ţenský princip Pracovníci programu ambulantní léčby o. s. Prev-Centrum respektují význam rolí muţe a ţeny. Na základě tohoto východiska se odvíjí i přístup ke klientům. V rámci individuální práce má klient moţnost ovlivnit výběr svého terapeuta/poradce, zda to bude muţ nebo ţena. V rámci práce s celou rodinou je přítomen pár terapeutů/poradců (muţ a ţena). Muţsko-ţenský princip není zvýrazněn jen ve volbě vhodného poradce/terapeuta (muţe nebo ţeny), ale má také významnou roli při přímé práci se samotným klientem nebo s celou rodinou vzhledem k identifikaci klienta se svou rolí muţe nebo ţeny. Teorie vývoje Teorie vývoje je zaloţena na náhlé změně jednoho stavu ve druhý. Předpokládá, ţe pozdější vývoj není jednoduše funkcí předchozího vývoje, ale ţe jde o strukturální přeměnu procesů, které určují chování jedince i celého společenství. Teorie motivace k ochraně vlastního zdraví Míra motivace chránit se před nebezpečím záleţí na následujících hlediscích: (1) do jaké míry povaţuje klient hrozbu ohroţení vlastního zdraví za závaţnou, (2) do jaké míry klient připouští, ţe můţe drogová závislost ohrozit i jeho a nejbliţší okolí a (3) zda je klient schopen nalézt prostředky, jak proti hrozbě účinně zakročit. Teorie veřejného zdraví Teorie veřejného zdraví vychází z teorie WHO - Public Health Model. Veřejné zdraví je definováno jako zdravotní stav obyvatelstva a jeho skupin. Tento zdravotní stav je určován souhrnem přírodních, ţivotních a pracovních podmínek a způsobem ţivota.

13

Miovský M.: Problémy mezioborového přístupu k léčbě závislostí; in: Kalina, K. a kol.: Drogy a drogové závislosti, Úřad vlády ČR 2003 88

2. DEFINICE SLUŢEB PRO UŢIVATELE DROG Sluţby odborné péče pro uţivatele návykových látek jsou definovány v § 20 zákona č. 379/2005 Sb. o ochraně před škodami působenými uţíváním tabákových výrobků, alkoholu a jiných návykových látek. Přičemţ podle odst. 1 hlavním cílem poskytování odborných sluţeb je mírnění škod na zdraví působených uţíváním legálních a ilegálních návykových látek a sluţby odborné péče mohou poskytovat jak zdravotnická zařízení (zřizovaná podle zák. č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů), tak i zařízení sociální péče popřípadě jiná, za tímto účelem zřízená zařízení (zpravidla programy NNO). Zákon definuje jednotlivé typy sluţeb odborné péče pro uţivatele návykových látek včetně nízkoprahových sluţeb, na něţ je tato analýza především zaměřena. Typy sluţeb jsou podle zmíněného § 20, odst. 2, písm. b) – j) definovány následovně: detoxifikace - léčebná péče poskytovaná ambulantními a ústavními zdravotnickými zařízeními při předcházení abstinenčnímu syndromu, kontaktní a poradenské sluţby (pozn. - nejsou v zákoně blíţe definovány), ambulantní léčba závislostí na tabákových výrobcích, alkoholu a jiných návykových látkách, (pozn. - není v zákoně blíţe definována), stacionární programy, které poskytují nelůţkovou denní léčbu problémovým uţivatelům a závislým na alkoholu a jiných návykových látkách, jejichţ stav vyţaduje pravidelnou péči bez nutnosti vyčlenit je z jejich prostředí, krátkodobá a střednědobá ústavní péče, kterou je léčba problémových uţivatelů a závislých na alkoholu a jiných návykových látkách ve zdravotnických zařízeních lůţkové péče v obvyklém rozsahu 5 aţ 14 týdnů, rezidenční péče v terapeutických komunitách, kterou je program léčby a resocializace ve zdravotnických zařízeních lůţkové péče a v nezdravotnických zařízeních v obvyklém rozsahu 6 aţ 15 měsíců, programy následné péče, které zajišťují zdravotnická zařízení a jiná zařízení, obsahují soubor sluţeb, které následují po ukončení základní léčby a pomáhají vytvářet podmínky pro udrţení abstinence a substituční léčba - krátkodobá nebo dlouhodobá léčba závislosti na návykových látkách, jeţ spočívá v podávání nebo předepisování látek nahrazujících původní návykovou látku, je prováděna ve zdravotnických zařízeních ambulantní péče pod vedením lékaře, jeţ jsou povinna hlásit pacienty do Národního registru uţivatelů lékařsky indikovaných substitučních látek. Přes dílčí nedostatky v definici odborných sluţeb pro uţivatele návykových látek (viz např. chybějící definice kontaktních a poradenských sluţeb resp. ambulantní léčby), jeţ lze připsat obvyklým procesům hrajícím roli při přípravě a projednávání návrhů zákonů v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR, odpovídají tyto definice alespoň rámcově typu sluţeb, z nichţ některé jsou v této zprávě diskutovány. Jiný úhel pohledu na některé typy sluţeb pro uţivatele návykových látek poskytuje zákon 108/2006 Sb., o sociálních sluţbách, který v Dílu 3 definuje kontaktní centra (§ 59), sluţby následné péče (§ 64), terapeutické komunity (§ 68) a terénní programy (§ 69). Tyto sluţby jsou definovány následujícím způsobem, který vyvolává otázky ohledně kompatibility a provázanosti zákona o sociálních sluţbách s výše citovaným zákonem resortu zdravotnictví. § 59 - Kontaktní centra Kontaktní centra jsou nízkoprahová zařízení poskytující ambulantní, popřípadě terénní sluţby osobám ohroţeným závislostí na návykových látkách. Cílem sluţby je sniţování sociálních a zdravotních rizik spojených se zneuţíváním návykových látek.

89

§ 64 - Sluţby následné péče Sluţby následné péče jsou terénní sluţby poskytované osobám s chronickým duševním onemocněním a osobám závislým na návykových látkách, které absolvovaly ústavní léčbu ve zdravotnickém zařízení, absolvovaly ambulantní léčbu nebo se jí podrobují, nebo osobám, které abstinují. § 68 - Terapeutické komunity Terapeutické komunity poskytují pobytové sluţby i na přechodnou dobu pro osoby závislé na návykových látkách nebo osoby s chronickým duševním onemocněním, které mají zájem o začlenění do běţného ţivota. § 69 - Terénní programy Terénní programy jsou terénní sluţby poskytované osobám, které vedou rizikový způsob ţivota nebo jsou tímto způsobem ţivota ohroţeny. Sluţba je určena pro problémové skupiny osob, uţivatele návykových látek nebo omamných psychotropních látek, osoby bez přístřeší, osoby ţijící v sociálně vyloučených komunitách a jiné sociálně ohroţené skupiny. Cílem sluţby je tyto osoby vyhledávat a minimalizovat rizika jejich způsobu ţivota. Sluţba můţe být osobám poskytována anonymně. Zde je nutné jasně deklarovat, ţe hl. město Praha nepřispívá v rámci z. 108/2006 na sociální sluţby definované v tomto zákoně ţádnou dotaci. 3. STATISTICKÉ ÚDAJE Prevalenční odhady problémových uţivatelů drog v ČR podle krajů, střední hodnoty Kraj

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Hl. m. Praha

9 800

8 400

10 000

11 500

10 400

11 350

10 900

Středočeský

2 500

2 450

1 700

1 750

2 400

2 150

2 100

Jihočeský

1 700

1 750

1 500

1 550

1 500

1 400

1 300

Plzeňský

1 450

1 350

1 300

1 650

2 400

2 000

1 900

Karlovarský

1 450

1 250

900

1 000

1 200

900

1 200

Ústecký

4 450

4 450

4 100

4 150

5 300

4 900

6 200

750

500

500

1 500

1 300

2 650

2 800

1 150

1 050

1 750

1 100

1 000

950

1 100

Pardubický

600

350

450

450

500

400

400

Vysočina

600

350

700

500

600

600

600

Jihomoravský

2 800

3 150

3 400

3 250

3 400

3 900

4 000

Olomoucký

1 900

2 350

1 650

1 600

3 000

3 300

3 200

Zlínský

1 150

1 300

1 850

1350

2 400

2 350

2 500

Moravskoslezský

1 500

1 450

1 100

1 150

2 000

2 350

2 000

31 800

30 200

30 900

32 500

37 400

39 200

40 200

Liberecký Královéhradecký

Celkem

90

4. Přehled sluţeb adiktologické sítě v HMP SLUŢBY POSKYTOVANÉ UŢIVATELŮM DROG A OSOBÁM OHROŢENÝM DROGAMI v HMP Organizace

Typologie sluţeb14

Charakteristika aktivit

Cílová skupina

Počet osob klientů (rok 2012)

Institut Filia

PP

Specifická primární prevence v rámci školní docházky

Ţáci MŠ, ZŠ, rodiče, pedagogové

4860

PROSPE o. s.

PP

Specifická primární prevence v rámci školní docházky

Ţáci MŠ, ZŠ, rodiče, pedagogové

3019

Proxima Sociale, o. s.

PP

Specifická primární prevence v rámci školní docházky

Ţáci ZŠ a studenti SŠ

3691

Ţivot bez závislostí

PP

Specifická primární prevence v rámci školní docházky

Ţáci ZŠ, SŠ, rodiče, pedagogové

7921

PROGRESSIVE

KPS, TP

Adiktologické sluţby (HR)

Uţivatelé nealkoholových drog

2549

Středisko prevence a léčby drogových závislostí - DROP IN, o.p.s. ESET - HELP o. s.

L, KPS, TP, SL, ADP

Komplexní adiktologické sluţby

Uţivatelé nealkoholových drog

2810

TP

Adiktologické sluţby (HR)

Uţivatelé nealkoholových drog

801

Prev-Centrum

PP, L,SL

Komplexní adiktologické sluţby

6040 492

SANANIM

KPS, TP, L, SL, SV, RSTK, ADP

Komplexní adiktologické sluţby

Ţáci 2. stupně ZŠ; Uţivatelé nealkoholových drog Uţivatelé nealkoholových drog

Magdaléna, o.p.s.

RSTK, ADP

Adiktologické sluţby

Uţivatelé nealkoholových drog

39

Anima-terapie, o. s.

L

Adiktologické sluţby

465

VFN v Praze

L, SL

Adiktologické sluţby

Závislí na návykových látkách, příbuzní závislých Závislí na návykových látkách

Psychiatrická nemocnice Bohnice

L, SL, D

Komplexní adiktologické sluţby

Závislí na návykových látkách

2899

14

Viz Strategie 2013-2020, str. 37

91

7345

904

ALMA FEMINA o. s.

ADP

Adiktologická sluţba – doléčovací program

Ţeny závislé na alkoholu

88

Městská poliklinika Praha

L

Záchytná stanice

Intoxikovaní alkoholem

4515

Nemocnice milosrdných sester sv. Karla Boromejského

D, L

Komplexní adiktologické sluţby

Děti a mládeţ závislí na návykových látkách a rodiny

4620 (za rok 2010)

5. Příklady ze zahraničí 1. ACT team ACT tým funguje 3 roky, v současné době má kapacitu 100 – 125 klientů. Klienti týmu ACT jsou klienti s nejzávaţnějšími problémy v různých oblastech ţivota. Jedná se multidisciplinární tým sloţený ze zdravotníků, sociálních pracovníků a dalších profesí. Sloţení: 2 týmy case managerů 1 tým zdravotníků 1 tým heroinové léčby Profese kmenových pracovníků: psychologové, lékaři, adiktologové, zdravotníci. Psychiatr pracuje na částečný úvazek a je v místě pouze 1x týdně. Po vstupním vyšetření je stanoven index závislosti klienta (stupeň poškození v různých oblastech klientova ţivota). Při indexu větším neţ 5 minimálně ve třech oblastech je klient zařazen do programu ACT. Týmová práce Obvykle má case manager v péči aktuálně cca 50 klientů (v terénu). Výhodou týmové práce je sníţení zátěţe při sdílení případů, tzn., ţe cca 100 klientů monitoruje a společně řeší celý tým. Kaţdý den probíhá porada týmu, na níţ je diskutován další postup u jednotlivých případů včetně určení pracovníka, jenţ bude s klientem daný den pracovat. Neexistuje systém garantů – klienta si v péči předává více odborných pracovníků. Daří se úzce spolupracovat s deseti policejními stanicemi v Den Haagu. Toxikologické testy Povinné lékařské vyšetření s toxikologickým testem klient podstupuje 3x - 4x ročně, v případě potřeby pracovníci provádějí quick test kdykoli. Výdej metadonu Výdej probíhá obvykle 1x týdně, případně častěji dle indikace (doporučí tým ACT nebo na ţádost klienta). Jiţ cca půl roku se vydává metadon v tabletách. Přechod z tekutiny na tablety byl zpočátku nesen klienty subjektivně těţce (nedůvěra v nový přípravek, subjektivní dojem horšího účinku), tyto potíţe však rychle pominuly, nyní jsou s metadonem v tabletách dobré zkušenosti. Případné obchodování s metadonem není vnímáno jako problém. Pokud jsou indikátory toho, ţe klient s preparátem obchoduje, je to důvod k rozhovoru s klientem, nikoli k vyloučení z programu. V případě, kdy klient v terénu nestihne výdej, má moţnost dostavit se kdykoliv do ambulance k mimořádnému výdeji. Heroinová léčba 75 klientů, v současné době stále ještě pojímána jako národní projekt, na němţ spolupracuje více organizací.

92

2. Gebruiksruimte – Kontaktní centrum s aplikační místností Brijder V Den Haagu jsou celkem 2 aplikační místnosti pro uţivatele NL (tvrdé drogy) – kontaktní centra zde standardně mají kromě drop-in centra také aplikační místnost, kde je umoţněno klientům aplikovat si přinesené vlastní drogy za jasně daných pravidel. Klient nemá moţnost sluţby vyuţívat anonymně, je povinen poskytnout pravdivé osobní údaje. Kaţdý klient je pracovníky centra hlášen na policii v Haagu – jméno, bydliště, datum narození. Spolupráce s policií je oboustranná, policie provádí monitorování terénu a rovněţ poskytuje informace centru – tzn., doporučuje klienty do péče centra. V současné době je v péči 97 klientů. Sluţby: hygienický servis zdravotní servis včetně toxikologického vyšetření a vakcinace proti TBC a virovým hepatitidám (nově i proti HCV v rámci výzkumné studie) internet, video bazar second-hand oblečení sportovní aktivity (fotbal, plavání), kreativní aktivity (malování apod.) jídlo zdarma, ale pouze v určenou denní dobu (motivační prvek) samospráva zprostředkování léčby, poradenství pracovní programy Další spolupráce: Centrum spolupracuje s projektem SHOP, který je zaměřen na podporu mladých lidí ţivících se prostitucí. Dále probíhá spolupráce s OGGZ týmem Parnassie, který nabízí jednou týdně konzultační hodiny v kontaktním centru. Jejich obsahem je edukace, informační servis, referování do dalších sluţeb. Zajímavost: V současné době neevidují v centru injekční uţivatele, pouze aplikaci kouřením. Trendem u uţivatelů je uţívat NL jiným neţ nitroţilním způsobem, i.v. aplikace je typická pro cizince (srovnání s Amsterdamem). Personál: celkem 14 osob sociální pracovníci a zdravotní sestry lékař externista (2x týdně) manager ex-useři Otevírací doba: 09:00 – 17:15 kaţdý den Efekty: Omezení otevřené drogové scény Kontrola procesu uţívání návykových látek a peer prvky přispěly k bezpečnějším formám uţívání NL a ke stabilizaci klientů a moţnosti jejich sociální (re)integrace 3. Pracovní programy kontaktního centra Gebruijksruimte V kontaktním centru jsou realizovány čtyři typy pracovních programů pro klienty – aktivní uţivatele návykových látek.

93

1. Praní prádla Program je realizován ve spolupráci s firmou Haagse Zaak, která pronajímá pro tento program jízdní kola s košem pro převoz prádla. Klient vyzvedne prádlo k vyprání v nemocnici nebo v budově PsyQ a odveze jej do kontaktního centra, kde jej v prádelně vypere a vyţehlí a následně odveze zpět do nemocnice. Klient je za tuto práci drobně honorován (v rámci limitu pro sociální dávky). 2. Opravy jízdních kol Dílna je v současné době připravena k otevření v místě kontaktního centra (vedle prádelny pro praní prádla). 3. Clean River Projekt Clean River je jiţ několikaletý úspěšný program zaměstnávání klientů – aktivních uţivatelů návykových látek v rámci úklidových prací (zametání ulic, úklid parků, dětských hřišť atp.). Projekt má dobrou publicitu v místním tisku, jsou publikovány informace o projektu, fotografie i rozhovory s klienty. 4. Down Town Down Town je unikátní projekt zaměřený na destigmatizaci lidí závislých na návykových látkách a změnu postoje veřejnosti k této cílové skupině. Zároveň projekt nabízí pracovní místa pro klienty – aktivní uţivatele návykových látek. Projekt spočívá v prohlídkách města s průvodcem – klientem. Klient provází veřejnost, zejména představitele z řad vládních úředníků, zástupců místní správy apod. Prohlídka je společnou projíţďkou na jízdním kole po místech spojených s uţíváním drog v Den Haagu. Jedním z jiţ mediálně známých míst je tzv. „Woodstock“ – bytový dům pro aktivní uţivatele návykových látek v Den Haagu. Dalšími cíli projíţďky jsou např. centra sluţeb pro uţivatele drog, drogová scéna atd. V kaţdém pracovním programu si klient můţe vydělat 50 Eur měsíčně, k tomu pobírá sociální dávky. Pracovat dochází 3x týdně. 4. AMOC – Kontaktní centrum pro imigranty (Amsterdam) Centrum AMOC bylo zaloţeno v r. 1978 primárně pro německé imigranty v Amsterdamu – v době, kdy bylo Holandsko vyhledáváno cizinci vzhledem k liberální protidrogové politice. V 80. letech došlo ke zpřísnění opatření vůči ilegálním imigrantům v Amsterdamu, na základě kterého měli tito klienti ztíţený přístup ke sluţbám. V té době došlo k rozšíření sluţeb AMOCu na klienty i jiných národností a ke specializaci na zejména ilegální imigranty. V té době byl AMOC malým drop-in centrem (kapacita 15 osob). Cílem sluţeb přitom byla repatriace klientů do zemí původu. Repatriace však většinou končily neúspěchem – klient se ocitl v zemi původu zcela bezprizorní, bez zázemí i podpory, často se vracel zpět do Amsterdamu. Z toho důvodu začalo centrum AMOC rozvíjet spolupráci v rámci mezinárodního síťování, která trvá dodnes (viz projekt Correlation). V současné době centrum eviduje zejména nárůst počtu klientů ze zemí bývalého sovětského bloku. DROP-IN CENTRUM Drop-in centrum má kapacitu 50 - 80 klientů denně. Klienti mají moţnost vyuţívat internet a poradenství. Na rozdíl od jiných kontaktních center pro holandské klienty je v tomto centru moţnost vyuţívat sluţeb anonymně nebo pod přezdívkou. Klienty centra jsou pouze cizinci – komunikace probíhá v angličtině nebo mateřském jazyce. APLIKAČNÍ MÍSTNOST Aplikační místnost má kapacitu 60 klientů (resp. 60 uzavřených kontraktů), pro zájemce existuje čekací listina. Aplikační místnost je určena primárně pro uţivatele tvrdých drog, uţívání konopných drog nebo alkoholu je zde zakázáno. Na rozdíl od jiných center pro holandské klienty zde evidují běţně i.v. uţivatele a také uţivatele opiátů (heroin). 94

TERÉNNÍ PRÁCE Terénní práce tvořila dříve velmi významnou sloţku sluţeb AMOCu – zaměřovala se především na oblast Red Light District, v níţ se koncentrovala otevřená drogová scéna. V současné době je otevřená drogová scéna v Amsterdamu zcela minimální, s tím souvisí i ústup od terénní práce směrem k poskytování kontaktních sluţeb v centrech. CÍLOVÁ SKUPINA věk min. 18 let klienti z Evropy uţivatelé kokainu (crack), méně heroin obvykle bez domova obvykle ilegální (obtíţně dostupné zdravotní sluţby, ale snadno dostupný metadon ve VTOS) TÝM Tým je tvořen pěti pracovníky na zkrácené úvazky, v centru pracují pracovníci různých národností, coţ je dáno cílovou skupinou. Jsou zaměstnáváni ex-useři i dobrovolníci z celé Evropy. Poţadavky na kvalifikaci: adiktologické, sociálně-pedagogické vzdělání nebo praxe v oboru (obvykle nezdravotníci). Běţné je, ţe v aplikační místnosti není ţádný zdravotnický personál, přesto se nesetkávají s ţádnými problémy typu zdravotních komplikací (v případě komplikací se řeší RZ). Porady malých týmů probíhají 1x za 14 dní s časovou dotací 2 hodiny, velké porady (setkání všech týmů) se konají 1x za měsíc. Standardní součástí programu jsou intervize a supervize týmu. 5. Pracovní programy MALIE GILDE – Centrum Maliebaan (Utrecht) Malie Gilde realizuje pracovní programy pro klienty závislé a klienty s psychiatrickým onemocněním (hraniční porucha, psychózy, mentální defekty). Společné integrační programy pro tyto skupiny klientů jsou v Nizozemí obvyklé a mají zde tradici. Programy Malie Gilde tréninkové programy pracovní dílny Programy jsou financovány z rozpočtu města Utrecht a zejména ze sociálního pojištění klientů (sociální dávky přímo směřované poskytovateli sluţby). TRÉNINKOVÉ PROGRAMY V rámci vzdělávacích a tréninkových programů mají klienti moţnost se rekvalifikovat v oborech sváření, šperkařství, PC kursy. Klienti mají dále moţnost absolvovat další kursy, rozvíjející jejich tvořivost a zručnost např. kursy vitráţí nebo kreslení. Tréninkové programy jsou zaloţeny na komunitním principu – klienti společně stolují, sami si ve společné kuchyňce chystají obědy. Účast v programu je na dobrovolné bázi, klient nemá povinnost se účastnit programu, má moţnost začít pasivní účastí v programu – přihlíţet, jak pracují ostatní klienti, postupně je motivován k aktivitě. PRACOVNÍ PROGRAMY Pracovní programy Malie Gilde zahrnují: úklidové práce ve městě opravy jízdních kol úprava městské zeleně práce v lese Finanční odměna pro klienty pracovních programů je ve městě Utrecht stanovena na max. 25 Euro/měsíc, coţ je limit pro pobírání sociálních dávek. Pro klienty bez přístřeší probíhá výplata denně. Docházka do programu je v rozsahu 1x - 5x týdně, průměr činí 2x týdně. Součástí 95

pracovních programů je intenzivní case management, kaţdý klient má svého job coache, který nabízí podporu včetně přímé asistence na pracovišti. V rámci pracovních programů funguje spolupráce se společností Actium, s níţ české o.s. Prev-Centrum spolupracuje jiţ od roku 2007. 6. Kontaktní centrum – nádraţí Utrecht Kontaktní centrum na utrechtském nádraţí vzniklo před 10ti lety jako reakce na tehdejší situaci – v prostorách nádraţí byla otevřená drogová scéna, bezdomovci, kriminalita, eskaloval zde společenský problém, který bylo třeba řešit. V roce 2000 zde bylo otevřeno kontaktní centrum s aplikační místností (budova ve vlastnictví města) přímo u nádraţí. Díky tomu se situace kolem nádraţí rapidně proměnila – dnes je zde prostředí zcela bez uţivatelů návykových látek – zmizela otevřená drogová scéna, klienti se stáhli do centra nebo do chráněného bydlení jinde v Utrechtu (hostels). Spolupráce s „hostels“ (chráněným bydlením) – tito klienti nemají přístup do kontaktního centra, sluţby jsou jim poskytovány přímo v hostelech. Kapacita činí cca 300 klientů. Kontaktní centrum registruje celkem 50 klientů. Klienti nemají moţnost vyuţít sluţeb anonymně – je nutná registrace včetně fotografie klienta v databázi. Vstup do centra hlídá ochranka, která disponuje PC s databází klientů, tzn., ţe kaţdý přicházející klient se nejprve musí u vstupu zaregistrovat. Informace o klientech jsou poskytovány policii dle potřeby. Centrum je otevřeno 24 hodin denně, není zde limit na pobyt, a to ani v kontaktní místnosti ani v aplikační místnosti. Sluţby hygienický servis prodej potravin za symbolické částky moţnost uloţení osobních věcí v úschovně 7. Centrum heroinové substituce (Utrecht) Centrum bylo zaloţeno v roce 2000 v rámci celostátního výzkumného projektu heroinové léčby CCBH (www.ccbh.nl). V rámci centra probíhá téţ metadonová substituce. Cílová skupina Uţivatelé drog a závislí na opiátech (drogová kariéra uţívání opiátů delší neţ 5 let). Podmínkou je absolvovaný minimálně jeden pokus o léčbu a věk min. 25 let. Věkový průměr je 35 aţ 45 let. Přijímáni jsou pouze klienti s legálním bydlením, případně s bydlením v „hostelu“. Kapacita programu 40 klientů (zcela naplněna). Délka léčby není omezena. Centrum realizuje komplexní program substituční léčby včetně psychosociální sloţky. Podmínkou je docházka 3x denně kaţdý pracovní den. Klient aplikuje heroin v aplikační místnosti, a to buď kouřením, nebo nitroţilně. V současné době zde nemají ţádného nitroţilního uţivatele heroinu. V pátek klient obdrţí na víkend metadon. Maximální denní dávka je 1000 mg H (tzn. 400-400200). Heroin je plně hrazen projektem (z prostředků vlády).

96

Aplikační místnost přes sklo z kabiny zdravotní sestry

97

Aplikační místnost – kapacita 4 osoby

Materiál k aplikaci Kaţdý klient nejprve absolvuje vstupní vyšetření – dle standardizovaných podmínek projektu. Kaţdý měsíc probíhá evaluace vývoje klienta. Kaţdých 6 měsíců probíhá retest – hodnocení stavu klienta a naplňování cílů programu. Při výsledku horším nebo stejném se tým pracovníků rozhoduje, zda klient v programu zůstane (podmínečné prodlouţení), nebo přejde na metadon.

98

Sledované oblasti psychické a somatické zdraví uţívání nelegálních látek sociální problémy, bydlení trestněprávní problémy práce 8. Aplikační místnost kanadské organizace InSite (Vancouver)InSite for community safety InSite je prvním a jediným zařízením s aplikační místností v Severní Americe. Nabízí čisté, bezpečné prostředí s odborným dohledem, kde si uţivatelé mohou aplikovat vlastní drogy a vyuţít zdravotní péči popř. další sluţby (poradenství, sociální sluţby, detoxifikaci, léčbu). Provozování aplikační místnosti je od počátku předmětem sporu, ačkoli výzkumné studie ukázaly, ţe sniţuje počet aplikací na veřejných prostranstvích, sniţuje počet předávkování, přenosu HIV a hepatitidy C a dalších infekcí spojených s injekční aplikací a má pozitivní dopad na veřejný pořádek. Organizace zahájila ve Vancouveru provoz v roce 2003 na základě výjimky z kanadských právních úprav. V roce 2008 tato výjimka vypršela a federální orgány napadly pokus o její prodlouţení. Od té doby prošel InSite několika soudními řízeními a podnikl řadu aktivit, aby získal veřejnou podporu. V polovině ledna 2010 InSite vyhrál soudní řízení, na základě kterého můţe pokračovat v dosavadní činnosti. Jeho odpůrci argumentovali tím, ţe organizace svojí činností podporuje uţívání drog. Výzkumy prováděné přímo v organizaci přesvědčivě dokazují zlepšení situace v oblasti péče o drogově závislé i pozitivní dopady na celou veřejnost ve smyslu Public Health: zvýšení počtu doporučení do jiných zdravotních a sociálních sluţeb redukce smrtelných předávkování (od roku 2003 evidují 2395 předávkování bez letálních následků) redukce přenosu infekčních chorob jako je HIV/AIDS a VHC omezení dalších zdravotních komplikací, které doprovázejí injekční aplikaci (záněty ţil, abscesy) zlepšení veřejného pořádku Z 1031 náhodně zvolených uţivatelů zařízení InSite prošlo během patnáctiměsíčního období mezi prosincem 2003 a březnem 2005 celkem 185 osob detoxifikační léčbou (cca 18 %). Studie ukázala, ţe ti, kteří zařízení vyuţívali kaţdý týden nebo se alespoň jednou sešli se sociálním pracovníkem, do detoxifikační léčby nastupovali dvakrát častěji neţ ostatní. Podle komentářů tyto výsledky podle všeho vyvracejí obavy některých lidí, kteří se báli, ţe místnost hygienické aplikace bude propagací uţívání drog a závislé bude odrazovat od léčby. Kanadský výzkumník Thomas Kerr z University of British Columbia, který program InSite dlouhodobě ověřuje, zjistil ve Vancouveru po spuštění programu nárůst nových pacientů v léčbě, sníţení s drogami související zločinnosti, počtu volně pohozených injekčních jehel a dalších zdravotních hrozeb.

99

100

101

Pražská deklarace o principech účinných místních protidrogových politik Praţská deklarace je prohlášením zvolených zástupců samospráv, lidí přijímajících rozhodnutí v úrovni místních a obecních protidrogových politik, terénních pracovníků v oblasti prevence drog, regulace, léčby a sniţování škod a vědců zkoumajících drogovou problematiku. Deklarace byla formulována během konference Městská protidrogová politika v globalizovaném světě, která se konala v Obecním domě Praha ve dnech 30. září – 2. října 2010. My, signatáři Pražské deklarace, se domníváme, že právě místní/obecní/městské protidrogové politiky mají největší přímý dopad na drogovou situaci. V období otřesené globální ekonomiky je role obcí při řešení negativních dopadů užívání psychotropních látek a s ním souvisejících jevů na místní komunity významnější než kdy předtím. Opětovné potvrzení odhodlání mezinárodního společenství prosazovat účinnější a vyváženější protidrogové politiky, které lze vidět v Politickém prohlášení a akčním plánu v oblasti mezinárodní spolupráce zaměřené na vypracování integrované a vyvážené strategie boje proti celosvětovému drogovému problému a stoupající obavy předních vědců a představitelů veřejného života z hrozeb, které spočívají jak v nelegálních drogách, tak v nezamýšlených důsledcích protidrogových politik na zdraví a bezpečnost komunit v globálním měřítku (jak bylo naposledy vyjádřeno ve Vídeňské deklaraci nás vedly k tomu, abychom formulovali přehlednou a stručnou sadu sedmi principů účinných protidrogových politik na místní úrovni, které považujeme za osvědčené a ověřené naší každodenní prací a praktickými zkušenostmi. 1. Všelék neexistuje Místní protidrogové politiky mohou působit pouze v rámci národních protidrogových politik a v mezinárodním režimu kontroly drog definovaném třemi úmluvami OSN. To ovšem neznamená nutnost požadovat uniformitu protidrogových politik na místní úrovni, které z globálního pohledu v konkrétních zemích nebo dokonce celých kontinentech mohou vypadat jako velmi homogenní, ale při bližším pohledu do jednotlivých měst a obcí je jasné, že jsou velmi různorodé. Inovativní a účinné intervence a přístupy na místní úrovni, které reagují na místní vývoj drogové situace, vedly v posledních desetiletích k většině pozitivních kroků v oblasti léčby, prevence, snižování škod a prosazování zákonů a jejich vzájemné spolupráce. Proto je nesmírně důležité, aby místní protidrogové politiky využívaly veškerý manévrovací prostor pro experimentování v rámci národních a mezinárodních právních prostředí. 2. Klíčový je realismus Svět bez drog – nebo město bez drog – je nerealistická idea, která se stává škodlivou koncepcí ve chvíli, kdy je stanovena jako konečný cíl, stejně jako jiné utopie, které v historii potkal stejný osud. Látky s psychotropními účinky jsou starší než lidstvo samo a budou tu s námi vždy, se všemi negativními i pozitivními momenty. Je ovšem užitečné a realistické dát si za cíl snižování škod vzniklých v důsledku obchodování s drogami a jejich zneužívání v co nejvyšší míře - mj. snižováním objemu drog užívaných mimo zdravotnictví a tím i snižováním celkové závažnosti s tím souvisejících rizik prostřednictvím prevence, léčby a regulace. 3. Lidská práva zvláště pro nemocné Drogová závislost je nemoc definovaná Světovou zdravotnickou organizací. Má mnoho možných příčin a příslušný výzkum dosud nedospěl k jednoznačným závěrům. Je ale jasné, že neexistuje žádné vědecké zdůvodnění ani etický princip, které by ospravedlňovaly kriminalizaci nemoci nebo zbavování občanů jejich lidských práv z důvodu nemoci. To musí mít na paměti hlavně 102

všichni ti, kdo jsou zapojení do protidrogové politiky na místní úrovni, kde uživatelé drog nejsou anonymní „cizinci“, ale synové a dcery, bratři a sestry i rodiče, a lidská práva a důstojnost osob závislých na drogách je nutné důsledně chránit. 4. Zdraví lidí a jejich bezpečnost nesmějí být vnímány jako protiklady Problematika intervencí v drogové oblasti je často vykládána jako „kompromis“ mezi zájmy veřejného zdraví a veřejné bezpečnosti, jako by šlo o nějaké protiklady. To je v rozporu s vědeckými poznatky a zkušenostmi na tomto poli: Skutečně účinné intervence v oblasti veřejného zdraví prospívají i bezpečnosti v komunitách, protože zdraví komunity je zásadní pro vnímání bezpečnosti, a intervence chránící bezpečnost veřejnosti musejí být a také jsou jedním z předpokladů zlepšování veřejného zdraví. Opatření v oblastech ochrany zdraví a bezpečnosti lidí mají stejný konečný cíl, pokud jde o drogy: Minimalizovat negativní důsledky obchodu s drogami a jejich zneužívání v co nejvyšší množné míře. 5. Připouštět pouze podložená rozhodnutí Problém nelegálních drog a jejich škodlivých dopadů je složitá problematika překračující hranice mnoha oborů, ovlivňovaná desítkami faktorů, které se netýkají jen psychiatrie nebo kriminologie, ale i širokého spektra dalších činitelů, včetně genetických, biologických, společenských, náboženských/duchovních, politických, ekonomických a jiných. Mnoho zjednodušujících myšlenek představovaných svými autory jako nezpochybnitelné se mohou ukázat – a již se tak stalo – jako falešné či dokonce škodlivé. Je jasné, že hodnoty uznávané konkrétními národy a komunitami je nutné reflektovat v každodenním rozhodování. Ovšem každý takový proces rozhodování by se měl pevně opírat o důkazy shromážděné vědeckými, opakovatelnými a kontrolovatelnými metodami, a nikdy by neměl být založen jen na víře, ideologii a/nebo zbožných přáních. 6. Hodnocení a monitorování Monitorování a hodnocení intervencí se všeobecně pokládá za nezbytnou podmínku úspěšné realizace jakéhokoli opatření, programu nebo politiky. Jen ty protidrogové politiky, které v sobě zahrnují proces hodnocení jako nezbytnou součást, lze vyhodnocovat a průběžně zlepšovat. Monitorování v širším slova smyslu – tedy realizace protidrogových politik i drogové situace jako takové – je podmínkou jakéhokoli hodnocení. Monitorování drogové situace rutinně prováděné na národní úrovni by mělo být rozloženo a prováděno na místní úrovni – s podporou monitorovacích činností a specializovaných studií zadaných a/nebo podporovaných obecními/místními úřady, pokud nebudou k dispozici jinak a budou nutné v zájmu přijímání kvalifikovaných rozhodnutí. 7. Trvalé a zlepšující se vzájemné informační toky mezi místní, národní a mezinárodní úrovní protidrogových politik Národní a mezinárodní právní prostředí nemohou zůstat beze změn, protože jejich smyslem není existovat sama o sobě v odtržení od reality, ale reagovat na dynamickou a proměnlivou drogovou problematiku. Zkoumání, hodnocení a příprava národních a mezinárodních norem by měly být stále více vnímány z místní perspektivy a touto perspektivou by měly být ovlivňovány. Takový proces lze například podpořit vytvořením globální platformy pro sítě měst, která se zabývají protidrogovými politikami; takové sítě v některých zemích a/nebo regionech již existují. Tato platforma může hrát zásadní roli v přípravě plodné spolupráce mezi různými partnery na místní, národní a mezinárodní úrovni, která může vyústit v realizaci účinnějších opatření zaměřených na řešení aktuálních problémů v drogové oblasti. 103