Proses Pembuatan Kebijakan (Rational Model) M u b a s y s y ir H a s a n b a s r i D ra ft 2 0 1 5 T id a k u n tu k d is ita s i E m a il: m h a s a n b a s r i@ g m a il.c o m
Is i Proses Pembuatan Kebijakan (Rational Model)...........................................1 P e n g e r tia ................................................................................................................................................................... n 3 M a s a la h K e b ija k a n v e r s u s M a s a la h M ............................................................................................................... a n a je m e n 3
L a m a S ik ........................................................................................................................................................................ lu s 4
L a n g k a h M e m b u a t K e b ija k a n v ..................................................................................................................... e r s i S ik lu s 4
M u la i d a r i Ta h a p K e b................................................................................................................................................. ija k a n 4
M u la i d a r i Ta h a p M a................................................................................................................................................... s a la h 5
R in c ia n ta h a p s...................................................................................................................................................... ik lu s 5
1 . Ta h a p M a s ............................................................................................................................................................... a la h 6
2 . Ta h a p A k a r M a....................................................................................................................................................... s a la h 6
3 . P ilih a n K e b ija............................................................................................................................................................. kan 6
4 . P e r s e t u ju a n K e b .................................................................................................................................................... ija k a n 7
Im p le m e n ta s i K e b ija ...................................................................................................................................................... kan 8
M a s a la h d a la m p e n e r a p a n p o......................................................................................................................... lic y c y c le 9
D in a m ik a s t a k e n ......................................................................................................................................................... o ld e r 9
K r o n o lo g i K e g ia t a n T id a k ....................................................................................................................................... S in k r o n 9 K o n f ik a n t a r s t a k e h o ld e r d a la m s ik lu.......................................................................................................... s k e b ija k a n 10 K e t e r s e d ia a n D a n a d a n Im p le m e n ta s........................................................................................................... i K e b ija k a n 10
M e n g a p a K e b ija k a n G................................................................................................................................................. a g a l? 11 B e r a p a p e r s e n t a s e a n g g a r a n k e s e h a ta ................................................................................................... n d i d aerah ? 12 K e b ija k a n u t a n g v e r s u s b e rd ir i d i a ta s ...................................................................................................... k a k i s e n d ir i 12
Pengertian Siklus kebijakan bisa membantu mengevaluasi kebijakan yang sudah ada dan menyusun kebijakan baru. Ia membantu memahami argumentasi bahwa setiap kebijakan merespon akar masalah. Kebijakan yang dirancang seperti ini terutama berguna jika kita ingin mengatasi masalah yang kompleks secara komprehensif dan jika memiliki dana cukup. Negeri kaya yang mampu membiayai program besar biasanya menggunakan pola ini.
Pendekatan siklus menggunakan penalaran pemecahan masalah. Sebuah kebijakan ada karena ia merespon masalah.
Masalah Kebijakan versus Masalah Manajemen Kebijakan dibuat karena ada masalah. Masalah yang menuntut pembuatan kebijakan biasanya memiliki kompleksitas akar dan solusi yang tinggi, membutuhkan penuntasan berjangka panjang, dan membutuhkan biaya yang besar. Kebijakan menghindarkan diri dari masalah ringan yang seharusnya menjadi urusan manajer program. Jika sebuah masalah cukup sederhana, manajer bisa mengambil keputusan dengan “siklus pendek”, tanpa mengikuti siklus yang panjang terdiri analisis situasi dan opsi kebijakan. Kita tidak perlu siklus kebijakan jika setiap masalah diangkat sebagai masalah manajemen yang praktis. Manajer mengambil solusi praktis ketika ia berhadapan masa lah kecil-kecil. Jika masalah kecil-kecil bisa diatasi pada tingkat manajemen, maka masalah-masalah itu tidak pernah sempat menjadi besar. Siklus kebijakan tidak perlu.
Tabel 1: Beda masalah pada (1) proses pembuatan kebijakan dan (2) implementasi
Akar dan kompleksitas Waktu Authority Kompleksitas solusi Stakeholder dan perimbangan Biaya
Kebijakan (Policy Maker)
Praktis (Manajer)
Banyak dan tinggi
Sedikit dan rendah
Siklus lama
Siklus pendek
Policy Maker
Manajer
Banyak opsi kebijakan
Solusi tidak problematik
Banyak dan konflik
Sedikit dan ada otoritas manajer
Biaya besar
Biaya relative kecil
Masalah yang membutuhkan dana besar membutuhkan rangkaian pembuatan kebijakan pada tingkat organisasi yang lebih tinggi, tingkat nasional yang melibatkan dewan perwakilan rakyat.
Lama Siklus Siklus kebijakan biasanya megacu kepada yang 5 tahunan, meski ada yang berpikir tentang siklus 25 tahunan. Siklus 1 tahunan sering disebut kegiatan strategis jangka pendek. Bagi kita yang terpenting adalah mengambil kebijakan dalam siklus pergantian kepala daerah. Kebijakan dinilai ketika seorang duduk dalam pemerintahan dan selesai pada akhir pemerintahannya. Jika memiliki kesempatan memerintah yang kedua, ia bisa meneruskan atau membuat siklus baru dengan dasar pengalaman yang terdahulu. Siklus menjadi panjang karena proses dari tahap-tahap dalam pembuatan maupun pelaksanaan. Masa implementasi 3-5 tahun. Pembuatan bisa sampai 1 tahun. Lama siklus tergantung kompleksitas masalah, komitmen pengambil keputusan, birokrasi keuangan, perubahan orang yang terlibat, bukti yang bisa mempengaruhi siklus kebijakan. Pembuat kebijakan menetapkan lama siklus adalah siapa yang hendak mem buat keputusan. Makin cepat suatu perubahan diharapkan, makin cepat evaluasi suatu kegiatan dilakukan.
Langkah Membuat Kebijakan versi Siklus Orang yang membuat kebijakan bisa menggunakan siklus ini dengan dua cara: mulai dari (1) mengevaluasi kebijakan yang sedang berlangsung dan memodifikasinya atau (b) mempelajari masalah secara komprehensif dan merumuskan kebijakan. Pola yang pertama lebih dianjurkan daripada kedua karena bermaksud memperbaiki kesalahan yang lalu. Pola kedua beranggapan seolah-olah kebijakan terdahulu bukan menjadi acuan.
Mulai dari Tahap Kebijakan Ia bisa mulai dari kebijakan yang sekarang ada dan menilai efek dari masalah. Jika kebi jakan menjadi masalah jika dampak perbaikan pada “status masalah” adalah kecil. Ia kemudian bisa mencari tahu apakah kebijakan yang dilaksanakan selama ini memang telah cocok dengan “sebab” yang rencananya diatasi. Ia kemudian bisa membi-
carakan lagi apakah sebab-sebab itu memang betul merupakan kondisi yang melatarbelakangi “masalah”. Bisa terjadi sebab-sebab yang diangkat terlalu banyak sehingga kebijakan atau program kehilangan fokus perhatian. Solusi bisa saja tidak efektif karena kondisi-kondisi yang melatarbelakangi masalah begitu banyak. Pemecah masalah kadang-kadang mengalami jalan buntu ketika setiap solusi tampaknya tidak menyelesaikan masalah (lihat tentang jaringan masalah, mencari masalah yang lebih bersifat hulu atau hilir). Pemecah masalah bisa mengambil sebab yang lebih menentukan daripada solusi yang dipakai untuk pemecahan sebab satu. Analis kebijakan yang memulai dari kegagalan kebijakan akan lebih mudah memusatkan diri pada alternatif solusi lain dengan cara melihat apakah betul sebab yang ingin diatasi adalah cocok atau semata-mata ada kegagalan dalam pelaksanaan kebijakan yang sudah dipilih.
Mulai dari Tahap Masalah Masalah bisa menjadi starting point untuk membuat kebijakan. Yang dihawatirkan dari cara ini adalah bahwa kita seolah-olah memulai dari awal, bukan mengikuti siklus yang sudah berjalan. Kita cenderung mencari akar masalah yang lebih komprehensif sehingga kita bisa kehilangan fokus. Meskipun ada cara pembuatan prioritas masalah, analis cenderung ingin mencari penyelesaia yang komprehensif. Meskipun demikian, yang menguntungkan dari cara ini adalah kita berpikir baru dan tidak terpengaruh dengan kebijakan yang “salah” sebelumnya.
Rincian tahap siklus Tabel di bawah merangkum 4 komponen siklus kebijakan.
Tabel 2: Tahap dalam Siklus Kebijakan Tahap
Kegiatan
Produk
Analisis Situasi
Riset, identifikasi masalah, literatur
Need and problem analysis document.
Pengalaman Program yang Efektif sebelumnya
S t u d i l i t e r a t u r, p e r bandingan antar negara, konsultasi ahli, belajar dari kesalahan pengalaman yang lalu
To change technical proposal into administrative proposal
Proses administratif dan politik
Advocacy, lobby and negotiation.
Political acceptance
Implementasi dan evaluasi
Pilot study, local capacity development, operational management.
Jurang antara kebutuhan terisi. Health service delivery
1. Tahap Masalah • Sesuatu yang menjadi perhatian. • Kenyataan yang tidak diharapkan. • Jurang antara kenyataan dan harapan • Kenyataan yang dianggap membawa kerugian atau gangguan pada eorang atau kelompok. • Penyimpangan dari hak asasi manusia • Memiliki indikator yang disepakati • Contoh kematian atau kematian karena diare Implementasi dan evaluasi terhadap kebijakan memberi informasi tentang dampak terhadap masalah. Bagaimana status masalah akibat dari pelaksanaan kebijakan yang ada. Masalah-masalah apa yang masih menjadi perhatian dan belum diatasi? Evaluasi menghasilkan profil masalah kesehatan, siapa yang memiliki masalah itu paling besar
2. Tahap Akar Masalah Analisis situasi dan penelitian merupakan strategi memahami masalah. Proses ini sering juga disebut root cause analysis. Ia menekankan situasi di balik masalah. Ia bisa menggunakan perspektif kedokteran, perspektif sosial, public policy, atau manajemen Hasil dari analisis siasi adalah profil alasan-alasan mengapa masalah itu terjadi.
3. Pilihan Kebijakan Langkah selanjut adalah studi literatur, perbandingan antar negara, konsultasi ahli, belajar dari kesalahan pengalaman yang lalu. Proses ini menghasilkan dokumen tentang pengalaman program yang mengatasi masalah sebelumnya atau di tempat lain.
Tabel 3: Kematian Ibu dari beberapa Sudut Pandang Stakeholder
Akar
Alternatif
Terpilih
Dokter
Antenatal care yang tidak lancar
Bidan versus dukun
Bidan desa
Masyrakat
Ekonomi dan tidak ke profesioal
Kartu sehat, askeskin, tabulin
Asuransi kesehatan miskin
Rumahsakit
Pertolongan emergency
Ponek MPS
Making pregnancy safer
Rumahsakit
Pemahaman kesehatan reproduksi
Health Education Safe Motherhood
Safe Motherhood
Transportasi
Rawatan pra-bersalin, ambulans,
pembelian ambulans oleh partai politik
Tidak ingin di tempat terpencil
Dokter umum plus Dokter spesialis
Dr spesialis dengan honor khusus di daerah terpencil
Pertolongan dini
Sistem rujukan
Poned dan ponek
Masyarakat
Dokter spesialis Puskesmas Peneliti Kedokteran Peneliti sosial
Penyakit penyebab kematian
Program Penanggulangan Penyakit
Struktur sosial
Program untuk masyarakat miskin
Terhadap akar masalah, banyak solusi sudah dibuat orang. Tiap negara memiliki cara mereka sendiri dalam berurusan dengan masalah. Daerah satu berbeda dengan daerah lain. Jika perencana melakukan studi banding tentang cara-cara pemecahan masalah itu, maka ia memiliki pilihan-pilihan untuk dirinya dan karena itu membuat perhitungan mana yang paling cocok dengan situasi daerahnya. Perencana bisa berkonsultasi dengan ahli dalam berbadai bidang tentang bagaimana pemecahan masalah dilihat dari kacamata profesional tertentu.
4. Persetujuan Kebijakan Kegiatan di sini menyangkut dimensi administratif dan politik, advokasi, lobi dan negosiasi politis dan negosiasi dana (di sini banyak kesempatan untuk korupsi).
Gambar 1: Alur Persetujuan Anggaran Gambar di atas menceritakan tentang proses persetujuan kebijakan di tingkat kabupaten. Setelah tahap 3 dilaksanakan, ketika kebijakan mana yang akan diambil sudah diputuskan di tingkat pengusul kebijakan (dalam gambar di atas diusulkan oleh bidang P2M), pengusul mencari persetujuan bertahap hingga pada tingkat dewan perwakilan rakyat daerah. Kita bisa bercerita banyak proses adu pendapat yang harus dipersiapkan oleh pengusul.
Tabel 4: Alasan Penolakan Kebijakan dan Alternatif Penyelesaian Alasan Penolakan
Alternatif Penyelesaian
Dianggap tidak mendesak oleh Bappeda atau DPRD atau ada hal lain yang dianggap lebih penting.
Membuat prioritas baru jika memang kegiatan itu perlu; Menukar kegi atan satu dengan yang lain; Membuat beberapa rencana A, B, atau C untuk suatu tujuan;Menyajikan analisis biaya dan manfaat dari tiap ren cana kegiatan.
Tidak dipahami kepentingan dari kegiatan itu.
Membuat kondisi yang realistik dalam diagram masalah; Memberikan proposal lengkap kepada anggota dewan atau bappeda agar mere ka bisa memahami rasionalitas kegiatan; Membuat diagram masalah dari kacamata pihak lain; Menggambarkan kegiatan-kegiatan prioritas dalam diagram analisis situasi atau diagram masalah; Latihan “dramatisasi” kepentingan dari masalah yang diangkat.
Dana terlalu besar
Memberikan alternatif kegiatan dan biayanya sehingga DPRD atau Bappeda memberikan perhatian serius tentang suatu kegiatan; Membuat opsi kebijakan dan analisis perbandingan manfaat dan biaya.
Pemda dan DPRD lebih men dukung gedung atau pembelian alat dari pencegahan penyakit.
Membuat perbandingan nilai kegiatan nonfisik dan yang fisik; Membuat perbandingan value for money dengan cara “dramatisasi” masalah.
Jumlah item kegiatan ter-lalu banyak sehingga lebih pantas untuk dicoret.
Memasukkan item-item yang memiliki biaya kecil ke dalam item yang biayanya lebih besar. Membuat daftar yang lebih sederhana dan mudah dipahami.
Pemenangan program di luar sektor kesehatan karena lebih mendatang-kan kickback mo ney daripada sektor kesehat an.
Mengkonsultasikan praktek ini ke pihak yang berwajib;Membuat perila ku itu menjadi isu dalam koran;Membuat perencanaan advokasi.
Petugas yang hadir saat rapat anggaran tidak dapat meyakinkan kepentingan dari kegiatan kepada panitia ang garan
Membuat diagram analisis situasi lebih realistik untuk daerah itu; Memiliki staf khusus untuk advokasi, negosiasi dan kerja sama pihak luar.
Karena perencana mengang gap proposal sudah rasional, dana harus disetujui.
Perencana dilatih untuk memahami juga rasionalitas bappeda atau DPRD.
Tidak monumental bagi Bupati atau pun DPRD.
Menjadikan program kesehatan sebagai kegiatan monumental; Menu liskan alasan kongkrit yang berkaitan dengan karir Bupati, DPRD, atau pejabat yang memutuskan dana.
Berbicara dalam bahasa yang berbeda
Mengikuti istilah-istilah yang dipakai oleh lawan bicara. Hindari penggu naan istilah yang tidak dikenal oleh lawan bicara. Jika kita menguasai keadaan, maka lebih mudah menyesuaikan diri dalam “bahasa” mere ka daripada mereka menyesuaikan kepada kita.
Implementasi Kebijakan Pelaksanaan kebijakan dikelola oleh lembaga pelaksana. Pelaksanaan kebijakan dikepalai oleh manajer program yang bekerja membuat persiapan-persiapan hngga evaluasi. Manajer mengerjakan 4 fungsi utama manajemen. Planning membuat persiapan-per-
siapan untuk strategi kerja, aturan kerja, kotrak kerja dan logistik. Planning juga menetapkan sasaran dan ciri-ciri mereka. Organizing mencari dan merekrut tenaga sesuai dengan desain organisasi yang akan dipilih. Actuating membuat hasil produksi itu disampaikan ke klien atau masyarakat, membuat cara-cara pelayanan sehingga masyarakat puas dan mendapat apa yang mereka butuhkan. Controlling melakukan pengawasan terhdap kinerja dari tenaga dan kesesuaian layanan dengan kebutuhan.
Masalah dalam penerapan policy cycle Dinamika stakenolder • Pihak yang terlibat dalam siklus beragam dan memungkinkan memiliki preferensi dan kepentingan yang berbeda. • Stakeholder di perangkat kabupaten tidak terlibat dalam proses sebelum implementasi. • Komponen siklus dikuasai pihak luar dari birokrasi. • Pembuaan siklus dikerjakan pihak yang berbeda dari yang bekerja di lapangan.
Kronologi Kegiatan Tidak Sinkron • Pelaksanaan program terlambat. Kegiatan paling banyak pada waktu ketika uang turun sekitar bulan Juni. • Politisi bekerja sekitar bulan januari-maret • Perencana tidak sempat mengevaluasi program dan meneruskan perencanaan anggaran untuk tahun berikutnya.
Gambar 2: Kronologi kegiatan dalam perencanaan
Next Year Planning
Use of Fund Reported
Admnistrative Planning
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Program Implement ation Policy Process
Routine and BasicActivities
Politician Financial Report
Next Year Financial Report
Parliament Budget Approval Meeting
Activities Increase
Fund Available
Reporting for Performance Accountability
Konflik antar stakeholder dalam siklus kebijakan Siklus kebijakan terdiri dari tiga proses dan stakeholder pokok. Proses teknis berurusan dengan bagaimana ahli mencoba memahami masalah secara kacamata ilmu. Proses administratif mempertimbangkan aspek dana dan politik dalam pembiayaan kebijakan teknis. Proses implementasi menentukan apakah manejemen program mampu mewujudkan kebijakan dengan sumber-sumber yang tersedia. Tiga sisi ini penting didalami untuk memahami kegagalan kebijakan. Yang kerap terjadi adalah kebijakan itu secara teknis masuk akal, tetapi kemudian dana tidak tersedia cukup dan bahkan se cara politik kalah dari kebijakan yang lebih buruk. Ingat proses politik condong memperhitungkan kepentingan non teknis.
Tabel 5: Perbedaan rencana teknis dan administratif Teknis
Administratif
Penyelesaian ilmiah
Penyelesaian politis dan administratif
Prioritas pertimbangan
Pertimbangan efektivitas kegiatan dalam rangka tujuan tertentu
Pertimbangan jatah biaya untuk masing-masing sektor
Standar yang digunakan
Menggunakan standar profesional
Menggunakan standar birokrasi
Ahli atau profesional
Politisi atau pejabat
Masalah yang harus diatasi
Ketersediaan sumber dan komitmen politik
Efektivitas
Efisiensi
Pendekatan penyelesaian
Pembuat Starting point Pertimbangan keputusan
Ketersediaan Dana dan Implementasi Kebijakan Gambar di bawah ini menyederhanakan 2 kronologi pengembangan kebijakan: yang menggunakan (1) pola masalah dan (2) pola yang menggunakan pola dana yang tersedia. • Pola berbasis masalah Pola masalah paling sering berurusan dengan dana tidak sesuai dengan kebutuhan yang direncanakan. Daerah miskin memiliki masalah penerapan: dana terlambat dan jumlah tidak mencukupi. Birokrat membuat perencanaan untuk memperoleh dana. Dana yang tersedia kecil. Dana yang turun tidak sesuai dengan jadwal. Orang tidak bisa bekerja. Kegiatan pelaksanaan tidak berjalan sesuai waktu dan porsi yang direncanakan. Konsekuensi dari pendekatan itu adalah mereka hanya menyelesaikan sebagian kecil dari masalah. Masalah yang dirumuskan dalam perencanaan tetap tidak teratasi. • Pola berbasis dana Pola kedua memulai dari “dana yang tersedia”. Dana untuk memecahkan masalah tersedia dalam skala terbatas. Orang bisa bekerja meski skala kecil. Kegiatan dibuat se suai dana yang ada. Ia lebih realistik karena kegiatan itu betul akan dijalankan karena memang kapasitas kita memungkinkan melakukan hal itu. Bekerja dalam skala kecil lebih mudah dikelola daripada skala besar. Perencana sengaja membuat target yang kecil dengan dampak lebih spesifik. Program menjadi lebih sustainable. Daerah kaya lebih cocok menggunakan pola siklus pemecahan. Mereka memiliki kapasitas finansial untuk memecahkan masalah. Perencana mementingkan efektifitas yang diinginkan. Strategi yang efektif dicari terlebih dulu karena memiliki biaya cukup. Sebaliknya, daerah miskin tidak cukup memiliki dana untuk kegiatan dari seluruh proses siklus.
Gambar 3: "Money follows function" vs "function follows money" • Ketuntasan masalah Isu ketuntasan biasa digunakan sebagai alat argumentasi perencana dan pembuat kebijakan menggunakan model rasional. Ketidaktuntasan masalah ini dapat dipahami sebagai kewajaran karena masalah-masalah publik mempunyai dimensi yang luas dan kompleks. Pemecahan masalah pada satu situasi dapat membawa dampak masalah lain pada situasi yang lain. Ketuntasan membutuhkan sumber banyak yang tak-tersedia dan manajemen yang kuat. Ketuntasan menjadi kurang penting daripada upaya terus-menerus memperbaiki. Tidak tuntas bisa ditafsirkan sebagai kewajaran. Yang rugi adalah justru jika kita terlilit utang. Sebaliknya, fungsi mengikuti uang menekankan kegiatan perencanaan yang didasarkan pada sumber yang ada. Dana dianggap terbatas dan kita membuat rencana dalam batas dana yang ada itu. Profesi kesehatan menganggap masalah perlu dipecahkan dengan strategi standar tetapi dana sebenarnya tidak tersedia. Bank asing sengaja datang untuk ‘membantu’ dana dalam bentuk ‘bantuan utang’. Akibatnya, jika tidak hati-hati, kita tergantung pada utang. Ada yang berpendapat bahwa lebih baik kita mengutamakan function follow money.
Mengapa Kebijakan Gagal? Kebijakan publik memecahkan masalah-masalah publik. Meski demikian, kebijakan publik menjadi tidak rasional karena mereka mengandung biaya politik dan birokrasi yang besar. Kita menamakan hal yang seperti itu sebagai kebijakan yang tidak rasional. Tidak ada kebijakan yang rasional murni. Meskipun mereka mengutamakan publik, ada ban yak kepentingan berbeda dari pihak-pihak di dalam “publik”. Kita penting mengingat rasionalitas kebijakan itu sebagai sesuatu kontinyu. Ia bisa mengandung muatan politik yang berbeda – kadang-kadang kecil dan kadang-kadang besar.
Tabel 6: Antara kebijakan dan implementasinya Pelaksanaan Kebijakan Tidak rasional
Rasional
Tidak Mendukung
Mendukung
Kita di sini (A)
Tidak bisa rasional meski lingkungan mendukung (B)
Bisa rasional tetapi tidak didukung lingkungan (C)
Kebijakan rasional yang didu-kung lingkungan pelaksanaan. Menuju ke sini (D)
Kegagalan kebijakan bisa terjadi sejak proses membuat kebijakan (A). Lingkungan dan kapasitas birokrasi tidak mungkin membuat implementasi kegiatan. Kalau dalam situasi seperti itu, apa yang saudara pikirkan? Jika kita membuat kebijakan yang rasional pun, kita tidak bisa melakukannya (C). Kebijakannya bagus, tetapi uang tidak ada. Jika ada uang, dikorupsi. Utang pun bisa jadi lahan korupsi. Lingkungan pelaksanaan buruk. Bagaimana komentar saudara jika kita tidak bisa membuat kebijakan yang rasional, tetapi berada di lingkungan yang mendukung (B)? Perlukah kita membuat kebijakan rasional jika hanya situasi mendukung (D)?
Berapa persentase anggaran kesehatan di daerah?
Tabel 7: Persen Anggaran Kesehatan di Daerah Kaya dan Miskin % Anggaran Kesehatan Besar Kecil
Daerah kaya
Daerah miskin
Paling ideal (a)
Tidak sesuai. Presentase yang besar pun dananya tetap kecil (b)
Lumayan ( c )
Krisis; Kemampuan kecil, tetapi kebutuhan besar (d)
A adalah ideal jika pemerintah mengeluarkan dana kecil karena sektor swasta bisa ber jalan. Jika dana pemerintah besar, maka ia bisa boros. Ia bagus jika turun ke B. Jika bisa ke posisi C, ia efisien. Swasta jalan. Pemerintah hanya mengeluarkan untuk kegiatan public health yang sangat selektif. B dan D. Dinas kesehatan dapat menekan DPRD atau Pemda untuk meminta dana dekonsentrasi. Dinas bisa menekan agar besar anggaran yang diminta dapat dipenuhi jika kebutuhan sektor kesehatan ingin dipenuhi. D bisa membangun melalui sistem nongovernment organization.
Kebijakan utang versus berdiri di atas kaki sendiri Orang memilih utang agar pemecahan masalah dapat dilakukan dengan cepat dan harapan memperoleh ketuntasan yang tinggi. Meski kelihatan bagus, orang mengritik kebijakan itu karena membuat kita tergantung pada lembaga perbankan, apa lagi jika kemampuan pemdapatan kita rendah. Orang menyebutnya sebagai situasi buruk karena beban berganda: miskin dan banyak utang.
Tabel 8: Kapasitas implementasi: utang versus seadanya Masalah Sumber Dana
Kapasitas Utang Kapasitas Sendiri
Tuntas
Tidak Tuntas
Dikritik orang karena membuat ketergantungan. Kemampuan membayar utang adalah kecil.
Yang terjadi, sudah banyak utang, masalah tidak tuntas. Ini masalah kita.
Strategi di sini yang kita cari.
Jika tidak tuntas pun, kita harus menyadari keterbatasan itu
Kalau kita benar-benar mau menggunkan utang untuk pembangunan kesehatan, bukankah lebih baik pinjaman itu digunakan untuk kegiatan yang memberikan pekerjaan. Masyarakat dengan demikian memperoleh tambahan produktivitas. Jika menggunakan dana utang untuk kesehatan, maka kita belum tentu dapat meningkatkan produktivitas masyarakat. Sehat saja tidak berarti bisa produktif.
