Template Proposal – Doc Feb 2016
Proposal Pengajuan Dana Hibah (Subgrant) Pesantren for Peace (PfP): Program untuk Mendukung Peran Pesantren dalam Mempromosikan HAM dan Penyelesaian Konflik secara Damai
Dokumen Nomor (kolom ini diisi oleh Tim Manajemen PfP)
A. Informasi Umum Pesantren Nama lengkap pesantren Nama pimpinan pesantren Tahun berdiri Legalitas pendirian (misalnya nomor akta notaris yayasan) Jumlah santri (laki-laki dan perempuan) Jumlah staf pengajar (ustadz/ustadzah) Pesantren pernah terlibat dalam kegiatan PfP sebelumnya (jawaban mohon dilingkari)
1. Ya. (Sebutkan .....................................................) 2. Tidak.
Page 1 of 6
Template Proposal – Doc Feb 2016 B. Alamat Lengkap Pesantren Alamat lengkap (jalan, nomor, blok, kelurahan, kecamatan, kabupaten, provinsi) Kode pos Nomor telepon Nomor faximile (jika ada) Alamat e-mail Website (jika ada) Nama:
Nomor Rek:
Bank:
Cabang:
Rekening bank milik pesantren
Setiap perubahan dalam alamat, nomor telepon, nomor fax atau e-mail, harus diberitahukan secara tertulis kepada Tim Manajemen PfP. Bila perubahan tidak diberitahukan, Tim Manajemen PfP tidak bertanggungjawab bila tidak dapat menghubungi pengaju proposal dana hibah
C. Uraian Singkat Implementasi Program Judul proposal Latarbelakang Tujuan program1 Hasil yang diharapkan Kelompok sasaran Penerima manfaat2 Pilihan Kegiatan3
1. Local Day of Human Rights 2. Workshop tingkat Kabupaten dan/atau tingkat Provinsi
Waktu implementasi (tanggal, bulan, tahun) Lokasi implementasi Jumlah dana yang diajukan
1
Tujuan umum program silahkan mengacu dan menyesuaikan dengan Panduan Umum Pengajuan Proposal Dana Hibah, bagian B. 2 Penerima manfaat, langsung dan tidak langsung. 3 Pengaju proposal dapat mengajukan satu kegiatan atau kedua-duanya. Mohon dilingkari.
Page 2 of 6
Template Proposal – Doc Feb 2016 D. Uraian Singkat Aktifitas dan Keterlibatan Pesantren dalam Upaya Perdamaian, HAM, Toleransi dan Penyelesaian Konflik secara Damai (bentuk kegiatan, tema, tempat, peserta, lokasi, dll)4 (Pesantren yang bersangkutan maupun individu pesantren baik pimpinan, pengajar, staf administrasi maupun santri yang terlibat dalam upaya di atas, baik yang diselenggarakan di dalam pesantren maupun di luar pesantren) 1.
2.
3.
4.
5.
E. Pengalaman Kerjasama dan Menerima Dana Hibah5 (Sebutkan program kerjasama yang dimaksud, lembaga mitra, dan besaran anggarannya) 1.
2.
3.
4.
5.
4
Dapat dicantumkan lebih dari 5 keterlibatan/kegiatan. Lebih banyak keterlibatan/kegiatan yang relevan menjadi pertimbangan tambahan dalam penilaian proposal. 5 Dapat dicantumkan lebih dari 5 pengalaman yang dimaksud. Lebih banyak pengalaman menjadi pertimbangan tambahan dalam penilaian proposal.
Page 3 of 6
Template Proposal – Doc Feb 2016 F. Pengalaman Berjejaring dengan Pesantren atau Institusi Lain ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ .............................................................................................................................
G. Pelaksana Program
6
Nama
No Handphone
E-mail
Posisi di Pesantren
Penanggungjawab Pelaksana Ketua Sekretaris Bendahara Lainnya Lainnya
H. Rincian Anggaran Perkiraan anggaran mencakup berapa banyak anggaran yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan dalam program dana hibah. Dalam rincian anggaran agar mencantumkan item-item dalam pelaksanaan kegiatan seperti: sewa ruangan, akomodasi, transportasi, konsumsi, honorarium, dan lain-lain. Catatan: Template pengajuan/membuat anggaran dan laporan keuangan dapat diunduh dari link di website resmi PfP berikut (klik link dibawah ini sambil menekan Ctrl di keyboard): Panduan Pengelolaan Dana Hibah Template Rencana Anggaran Biaya (RAB)
6
Bagi penerima dana hibah yang terpilih harus melampirkan surat keputusan susunan pelaksana program dari pesantren.
Page 4 of 6
Template Proposal – Doc Feb 2016
I. Pernyataan Pengaju Proposal Pengaju proposal yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa: Pengaju proposal memiliki kualifikasi dari kriteria umum yang ditetapkan dalam Panduan Umum Pengajuan Proposal Penerima Dana Hibah (Subgrant) dan menyatakan sanggup melaksanakan segala ketentuan dan kewajiban yang ditegaskan dalam Panduan Umum Pengajuan Proposal Penerima Dana Hibah (Subgrant) dengan prinsip-prinsip praktek kemitraan yang baik dan bertanggungjawab. Pengaju proposal secara langsung bertanggungjawab atas penyusunan, manajemen, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan pelaporan setiap kegiatan (laporan naratif dan laporan keuangan). Agar ditandatangani atas nama pengaju proposal: Nama
Tandatangan
7
Posisi di pesantren Tanggal/bulan/tahun
7
Tandatangan dapat dilakukan dengan tandatangan elektronik.
Page 5 of 6
Template Proposal – Doc Feb 2016
DAFTAR PERIKSA (FORM CHECK LIST) PROPOSAL PENGAJUAN DANA HIBAH (SUBGRANT) Diisi oleh Pengaju Proposal (Daftar periksa ini agar dikirim via e-mail ke Tim Manajemen PfP bersamaan dengan pengiriman proposal)
Sebelum mengirim proposal, silahkan lihat dan cek lagi apakah beberapa hal di bawah ini sudah dipenuhi, dan silahkan centang!
Centang () item di bawah ini Ya
Tidak
1) Apakah proposal sudah disiapkan dalam bentuk word 2) Apakah anggaran sudah disiapkan dalam bentuk excel 3) Apakah sudah mengisi/menulis proposal sesuai Panduan Umum Pengajuan Penerima Dana Hibah (Subgrant) 4) Apakah pernyataan pengaju proposal sudah diisi dan ditandatangani 5) Anggaran yang diajukan tidak melebihi Rp. 46.000.000,- (46 juta rupiah) 6) Checklist ini sudah diisi dan dikirim bersama dengan proposal
Page 6 of 6
