PROPOSAL DELEGASI. Semarak HUT ISMKMI Ke-24 pada Bulan Kesehatan Jember Hitam Putih Pertembakauan di Indonesia

PROPOSAL DELEGASI

Semarak HUT ISMKMI Ke-24 pada Bulan Kesehatan Jember Hitam Putih Pertembakauan di Indonesia

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS JEMBER 2015

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 LEMBAR PENGESAHAN Dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini telah menyetujui proposal kegiatan Semarak HUT ISMKMI ke-24 pada Bulan Kesehatan Jember Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember. Menyetujui,

Mengetahui,

Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Ikatan Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Indonesia (ISMKMI) berdiri pada

tanggal 24 Desember 1991 dengan visi sebagai organisasi yang tangguh, unggul, terpandang, dan bermartabat dengan menjunjung tinggi nilai-nilai pembangunan kesehatan. Untuk itu, dalam memperingati Hari Ulang Tahun ISMKMI ke-24 yang merupakan rangkaian program acara ceremony dapat dijadikan sebagai ajang pemersatu anggota ISMKMI seluruh wilayah Indonesia untuk mencapai visi dan misi organisasi. Bulan Kesehatan Jember merupakan suatu program bersama organisasi mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember. Sebagai bentuk kepedulian dan aksi nyata mahasiswa dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Kabupaten Jember dan masyarakat Indonesia pada umumnya. Oleh karena itu, pelaksanaan HUT ISMKMI ke-24 dalam Bulan Kesehatan Jember dapat menjadi ajang besar dalam mewujudkan persatuan dan kesatuan lembaga eksekutif mahasiswa kesehatan masyarakat dalam rangka pembinaan mahasiswa kesehatan masyarakat sebagai insan yang menghayati nilai-nilai yang terkandung dalam ilmu kesehatan masyarakat, meningkatkan kepekaan dan peranan mahasiswa Kesehatan Masyarakat dalam mengkritisi pembangunan Kesehatan Masyarakat

pada khususnya dan

pembangunan Nasional pada umumnya, meningkatkan peran aktif dalam upaya promotif, preventif, dan propektif demi mencapai masyarakat sehat produktif yang mana hal tersebut sesuai dengan tujuan dibentuknya ISMKMI. Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat (BEM FKM UJ) bermaksud menyelenggarakan kegiatan HUT ISMKMI Ke-24, sebagai pihak penyelenggara, kami bertekad menjadikan kegiatan ini sebagai sarana yang dapat memberikan dampak dan pandangan positif sehingga diharapkan dapat terjalin hubungan silaturahmi yang baik antar mahasiswa kesehatan masyarakat di seluruh Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Indonesia juga membina solidaritas meningkatkan jiwa kepemimpinan, rasa tanggung jawab dan juga memberikan manfaat yg besar. B.

Tujuan Kegiatan 1.

Tujuan Umum : Kegiatan ini bertujuan untuk memperingati Bulan Kesehatan Jember dan Hari Ulang Tahun ISMKMI ke-24.

2.

Tujuan Khusus : a. Memberikan wadah pembelajaran dan pengalaman bagi mahasiswa kesehatan masyarakat tentang kondisi petani tembakau dan dapat mengetahui pemanfaatn lain dari tembakau, serta mendapatkan informasi dan data yang bisa menjadi dasar untuk melakukan advokasi terkait pengendalian tembakau. b. Menjalin interaksi sosial dengan masyarakat desa binaan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember, menerapkan ilmu kesehatan masyarakat yang telah didapatkan diperkuliahan khususnya terkait bahaya rokok bagi masyarakat. c. Mempererat tali silaturahmi dan meningkatkan semangat mahasiswa Kesehatan Masyarakat dalam menyatukan langkah dan gerakan menuju Indonesia sehat bersama ISMKMI.

C.

Manfaat Kegiatan Manfaat yang dapat diperoleh dengan diadakannya kegiatan ini adalah menambah

wawasan dan pengetahuan bagi mahasiswa Kesehatan Masyarakat se- Indonesia terkait pertembakauan yang ada di Indonesia. D.

Nama Kegiatan Nama Kegiatan ini adalah "Semarak HUT ISMKMI Ke-24 pada Bulan Kesehatan

Jember” E.

Tema Kegiatan “ 24 tahun ISMKMI Berani Berbagi Menginspirasi Negeri” Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 F.

Teknis Pelaksanaan 1.

LKTI dan Essay Hari dan Tanggal: Jumat, 20 November 2015 Tempat: Gedung Rektorat Lantai 3 Universitas Jember Waktu: 07.00 WIB - selesai

2.

Seminar Nasional Hari dan Tanggal: Sabtu, 21 November 2015 Tempat: Gedung Rektorat Lantai 3 Universitas Jember

Waktu: 07.00 WIB - selesai 3.

Tobacco Tour and Trip Hari dan Tanggal: Minggu, 22 November 2015 Tempat: PT. Narotama dan Papuma Waktu: 07.00 WIB - selesai

4.

Desa Binaan Hari dan Tanggal: Senin, 23 November 2015 Tempat: Desa Antirogo Waktu: 07.00 WIB - selesai

5.

VTC dan VTF ( Visit Tobacco Control dan Visit Tobacco Farmer ) Hari dan Tanggal: Selasa, 24 November 2015 Tempat: UPT. Pengujian Sertifikasi Mutu Barang/Lembaga Tembakau dan Pertanian Tembakau di Pakusari Waktu: 07.00 WIB - selesai

6.

Night Party Hari dan Tanggal: Selasa, 24 November 2015 Tempat: Halaman Hotel Beringin Indah Waktu: 19.00 – 00.00 WIB

G.

BENTUK KEGIATAN 1.

LKTI dan Essay

2.

Seminar Nasional Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995

H.

3.

Tobacco Tour and Trip

4.

Desa Binaan

5.

VTC dan VTF ( Visit Tobacco Control dan Visit Tobacco Farmer )

6.

Night Party

DESKRIPSI KEGIATAN 1.

LKTI dan Essay Lomba Karya Tulis Ilmiah dan Essay akan dilaksanakan pada 20 November tahun 2015, dengan serangkaian acara menarik, peserta tak hanya mengirim Karya Tulis dan Essay mereka namun juga 10 besar dari masing-masing lomba akan diundang untuk datang dan mempresentasikan secara langsung dihadapan para juri, 10 besar peserta tadi nantinya juga akan mengikuti kegiatan fieldtrip yang sangat bermanfaat, fieldtrip akan dilaksanakan tidak hanya ke tempat wisata khas Jember, namun juga secara langsung akan terjun ke tempat yang masih erat hubungannya dengan tema. Selain itu, peserta juga akan diajak untuk mengikuti seminar nasional dan pengumuman pemenang akan dilakukan pada saat seminar nasional tersebut berlangsung.

2.

Seminar Nasional Seminar Nasional merupakan rangkaian acara besar dalam perayaan HUT ISMKMI ke-24 ini, dengan mengangkat tema “ Hitam Putih Pertembakauan di Indonesia ” serta mendatangkan pemateri dari berbagai kalangan dalam membahas pertembakauan di Indonesia. Akan dilaksanakan pada tanggal 21 November 2015 di Gedung Rektorat Lantai 3 Universitas Jember.

3.

Desa Binaan Acara Desa Binaan FKM UNEJ yang akan bekerjasama dengan pelaksanaan HUT ISMKMI berlangsung pada tanggal 23 November 2015 di Dusun Trogo Wetan, Kelurahan Antirogo. Pada kegiatan ini diawali oleh perjalanan peserta HUT ISMKMI menuju Balai Dusun Trogo Wetan Kelurahan Antirogo pukul 07.00 WIB. Dan akan dilanjutkan dengan acara silaturahmi ke Lurah Antirogo, yakni bapak Suroso yang akan dilanjutkan dengan sharing bersama Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Lurah Antirogo mengenai pertembakauan yang ada di Jember terutama di Kelurahan Antirogo. Setelah itu, akan dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gratis yang berkerjasama dengan stakeholder untuk melakukan pemeriksaan kesehatan gratis kepada masyarakat kelurahan Antirogo khususnya Dusun Trogo Wetan. Acara HUT ISMKMI tidak hanya berakhir sampai siang saja, tetapi akan dilanjutkan dengan prosesi serah terima dan pemasangan beberapa banner mengenai rokok oleh Ketua Panitia HUT ISMKMI atau yang mewakili kepada RT yang ada di dusun Trogo Wetan untuk di pasang sebagai bentuk simbolis adanya kegiatan HUT ISMKMI dan gerakan terhadap hitam putih pertembakauan di Desa Binaan Antirogo. Kemudian dilanjutkan dengan bercengkerama bersama masyarakat Dusun Trogo Wetan mengenai produksi rokok ataupun tingkat konsumsi rokok pada warga dusun Trogo Wetan yang dilakukan oleh peserta dan volunteer Desa Binaa FKM UNEJ. 4.

VTC dan VTF ( Visit Tobacco Control dan Visit Tobacco Farmer ) Pada kegiatan pertama Visit Tobacco Control peserta akan dipertemukan langsung dengan petani tembakau pada beberapa daerah yang memiliki luas ladang tembakau terbesar di Jember, sehingga peserta akan mendapatkan pengetahuan langsung dari petani tembakau mengenai bagaimana jatuh bangun pengalaman mereka bertani tembakau. Tanpa disadari Tembakau merupakan bagian dari sejarah kehidupan warga jember. Sehingga Jember dijuluki sebagai Kota Tembakau atau Kota Penghasil Tembakau. Maka dari itu pada salah satu serangkaian acara dalam memeriahkan HUT ISMKMI ini kita akan banyak mengenal secara lebih dalam

lagi tentang pengolahan

produk tembakau dan bagaimana menjaga kualitas mutu tembakau di UPT PSMB LT (UPT Pengujian Sertifikasi Mutu Barang – Lembaga Tembakau ) Jember yang diharapkan membantu dalam meningkatkan Tembakau secara Kualitas dan Kuantitas. Dimana, akan di isi oleh kegiatan sharing langsung peserta terhadap pemateri yang disamoaikan langsung oleh UPT PSMB LT Jember. Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 5.

Night Party Malam puncak HUT ISMKMI yang ke-24 merupakan party yang dikemas sangat menarik dengan mengkombinasikan unsur kehangatan, keceriaan dan pesona salah satu sudut Jember yang menawan hati. Malam puncak ini berisi serangkaian acara yang bertujuan untuk memupuk kesaudaraan dan kebersamaan delegasi ISMKMI, diantaranya penampilan seni persembahan dari para delegasi, sekapur sirih dari perwakilan institusi, acara tukar kado, pelepasan lampion harapan untuk ISMKMI, dan perayaan kembang api.

I.

PESERTA KEGIATAN Daftar Anggota Tetap ISMKMI

1. Universitas Muhammadiyah Aceh

Banda Aceh. NAD

2. STIKES Yayasan Harapan Bangsa

Banda Aceh. NAD

3. Universitas Teuku Umar

Banda Aceh. NAD

4. Universitas Serambi Mekah

Banda Aceh. NAD

5. Universitas U’budiyah Indonesia

Banda Aceh. NAD

6. Universitas Sumatera Utara Medan.

Sumatera Utara

7. STIKES Sumatera Utara Medan.

Sumatera Utara

8. STIKES Helvetia Medan.

Sumatera Utara

9. STIKES Mutiara Indonesia Medan

Sumatera Utara

10. Universitas Baiturrahmah Padang.

Sumatera Barat

11. STIKES For De Koc Bukit Tinggi.

Sumatera Barat

12. Universitas Andalas Padang.

Sumatera Utara

13. Universitas Sriwijaya

Sumatera Selatan

14. Universitas Indonesia

Jakarta

15. Universitas Respati Indonesia

DKI Jakarta

16. Universitas Indonusa Esa Unggul

DKI Jakarta

17. Universitas Prof. Dr. Hamka

DKI Jakarta

18. Universitas Muhammadiyah Jakarta

DKI Jakarta

19. Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah

Jakarta


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 20. Universitas Pembangunan Nasional Veteran

Jakarta

21. Universitas Siliwangi Tasikmalaya.

Jawa Barat

22. Universitas Muhammadiyah Pontianak Pontianak.

Kalimantan Barat

23. Universitas Mulawarman

Samarinda

24. Universitas Lambung Mangkurat

Banjar Baru

25. Universitas Widyagama Mahakam

Samarinda

26. Universitas Diponegoro Semarang.

Jawa Tengah

27. Universitas Negeri Semarang

Jawa Tengah

28. Universitas Jenderal Soedirman

Jawa Tengah

29. Universitas Muhammadiyah Semarang

Jawa Tengah

30. Universitas Dian Nuswantoro

Jawa Tengah

31. Universitas Pekalongan

Jawa Tengah

32. Universitas Muhammadiyah Surakarta

Jawa Tengah

33. Universitas Ahmad Dahlan

DIY

34. Universitas Respati Yogyakarta

Yogyakarta

35. STIKES Surya Global Yogyakarta

DIY

36. Universitas Airlangga

Jawa Timur

37. Universitas Jember

Jawa Timur

38. Universitas Udayana Bali

Bali

39. Universitas Nusa Tenggara Barat

NTB

40. Universitas Nusa Cendana

Kupang

41. Universitas Hassanudin

Sulawesi Selatan

42. Universitas Muslim Indonesia

Sulawesi Selatan

43. Universitas Veteran Republik Indonesia

Sulawesi Selatan

44. Universitas Indonesia Timur

Sulawesi Selatan

45. Universitas Al-asy’ariah Mandar Polewali

Sulawesi Barat

46. Universitas Alauidin Makassar

Sulawesi Selatan

47. Universitas Haluoleo Kendari

Sulawesi Tenggara

48. Universitas Gorontalo

Gorontalo Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 49. Universitas Muhammadiyah Maluku Utara

Ternate

50. STIK Tamalatea Makassar

Sulawei Selatan

51. STIK Makassar

Sulawesi Selatan

52. Universitas Panca Sakti

Sulawesi Selatan

53. STIK Avicena Kendari

Sulawesi Tenggara

54. STIK Indonesia Jaya Palu

Sulawesi Tengah

55. Universitas Sam Ratulangi

Manado

56. Universitas Cendrawasih

Papua

57. STIKES Papua Sorong

Papua Barat Anggota Peninjau ISMKMI

1. STIKES Nauli Husada

Sibolga

2. STIKES Prima Nusantara

Bukittinggi

3. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Alifah

Padang

4. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah 5. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Harapan Ibu 6. Universitas Muhammadiyah Bengkulu

Bengkulu

7. STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

Bengkulu

8. Universitas Ratu Samban

Bengkulu Utara

9. Universitas Mathla'ul Anwar

Banten

10. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju 11. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani 12. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten 13. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dharma Husada 14. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Putra Banjar 15. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indramayu 16. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Respati Tasikmalaya

Jawa Barat

17. STIKES Muhammadiyah Samarinda

Samarinda

18. STIKES Kapuas Raya Sintang

Kalimantan Barat

19. Universitas Islam Kalimantan

Kalimantan Selatan Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 20. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Ngudi Waluyo 21. Universitas Veteran Bangun Nusantara Sukoharjo

Jawa Tengah

22. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cendekia Utama Kudus 23. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Husada 24. STIKES Surya Mitra Husada Kediri

Jawa Timur

25. STIKES Insan Unggul Surabaya Surabaya

Jawa Timur

26. Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Jawa Timur

27. Universitas Dayanu Ikhsanuddin 28. Universitas Muhammadiyah Pare-Pare

Sulawesi Selatan

29. Universitas Tadulako 30. Universitas Negeri Gorontalo Calon Anggota ISMKMI 1. Universitas Abulyatama Aceh Besar

NAD

2. STIKES Payung Negeri Aceh Darussalam

NAD

3. STIKES Nurul Hasanah Kutacane 4. Universitas Prima Indonesia

Sumatera Utara

5. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Binalita Sudama 6. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Medistra

Sumatera Utara

7. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Deli Husada 8. STIKES Tengku Maharatu 9. STIKES Al-Insyirah

Pekanbaru

10. Universitas Kader Bangsa Palembang

Sumatera Selatan

11. STIKESMAS Widya Dharma Palembang Palembang

Sumatera Selatan

12. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Husada 13. STIKESMAS Abdi Nusa Palembang

Sumatera Selatan

14. STIKES Pembina Palembang Palembang

Sumatera Selatan

15. STIKESMAS Nusantara Palembang

Sumatera Selatan

16. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Al Ma'arif 17. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Fitrah Aldar Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 18. STIKES Bhakti Husada Bengkulu

Bengkulu

19. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen

Bengkulu

20. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Abdi Nusa

Bangka Belitung

21. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mitra

Lampung

22. Universitas Malahayati

Lampung

23. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Istara Nusantara 24. STIKES Persada Husada Indonesia

DKI Jakarta

25. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mitra Ria Husada 26. STIKES Mohammad Husni Thamrin

DKI Jakarta

27. STIKES Bhakti Pertiwi Indonesia 28. STIKES Kharisma Persada 29. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bakti Indonesia 30. Sekolah Tinggi Kesehatan Indonesia Wirautama 31. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bhakti Kencana 32. Universitas Wiralodra Indramayu

Jawa Barat

33. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan Serang

Banten

34. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cirebon Cirebon

Jawa Barat

35. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mahardika Cirebon

Jawa Barat

36. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Garut Garut

Jawa Barat

37. STIKES Wijaya Husada Bogor Bogor

Jawa Barat

38. STIKES Sebelas April Sumedang Sumedang

Jawa Barat

39. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cahaya Bangsa 40. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hakli Semarang

Jawa Tengah

41. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal Kendal

Jawa Tengah

42. STIKES Bina Cipta Husada Purwokerto Purwokerto

Jawa Tengah

43. Universitas Bakti Indonesia Banyuwangi

Jawa Timur

44. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Majapahit Mojokerto

Jawa Timur

45. Universitas Patria Artha 46. STIK Tamalanrea Makassar

Sulawesi Selatan Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 47. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yapika

Sulawesi Selatan

48. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Baramuli Pinrang

Sulawesi Selatan

49. STIKES Mega Buana Palopo 50. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Majene

Sulawesi Barat

51. STIKES Mandala Waluya Kendari

Sulawesi Tenggara

52. STIKES IST Buton 53. Universitas Muhammadiyah Palu

Sulawesi Tengah

54. Universitas Tompotika Luwuk

Sulawesi Tengah

55. Universitas Kristen Indonesia

Maluku

56. STIKES Maluku Husada

J.

Susunan Kepanitiaan Terlampir

K.

Susunan Acara Terlampir

L.

Rancangan Anggaran Dana Terlampir

M.

Guideline Peserta Terlampir

N.

Formulir Peserta Terlampir

O.

Alur Pendaftaran Delegasi Terlampir

P.

Penutup

Demikian proposal ini kami buat, besar harapan kami kegiatan Semarak HUT ISMKMI Ke-24 pada Bulan Kesehatan Jember ini mendapat dukungan dari semua pihak sehingga kegiatan ini dapat berjalan dengan baik serta tercapai tujuan diselengarakannya kegiatan ini.


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Lampiran 1

SUSUNAN PANITIA Semarak HUT ISMKMI Ke-24 pada Bulan Kesehatan Jember “Hitam Putih Pertembakauan di Indonesia” 2015

No.

Jabatan

Nama

1.

Pelindung

Drs. Husni Abdul Gani, MS

2.

Pembimbing

Novia Luthviatin, S.KM, M.Kes

3.

Penanggung Jawab

Anggi Aditama

4.

Steering Commite

1. Muji Rizkiani - Universitas Muhammadiyah Jakarta 2. M. Misbakhul Munir - Universitas Airlangga 3. Suciati Marliansyah – Universitas Andalas 4. Lia Maysufa – Universitas Islam Kalimantan Muhammad Arsyad AlBanjary 5. Wahyu – Universitas Gorontalo

5.

Ketua Panitia

Imam Shofwan

6.

Sekretaris

1. Vitaloka 2. Widya Nindy Nastiti

7.

Bendahara

Diana Putri Anggraini

8.

Seminar Nasional

1. Ian Fandi P. 2. Siti Lailatus Sa’diyah 3. Lutfi Fajar N. Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 4. Rifka Fatimatuz Zahro 9.


1. Ilham Wirananto 2. Fatimatuz Zainiyah 3. Nur Azize 4. Arizky Setiawan

10.

Desa Binaan

1. Ayu Pramudita Wardhani 2. Heri Setiawan 3. Lutfi Imansari 4. Indah Ningtiyas Hidayati

11.

Visit Tobacco Control and

1. Vini Rahmi Alviani

Visit Tobacco Farmer

2. Istijabah 3. Diah Ayu Rahmawati 4. Brahma Mahendra

12.

Night Party

1. Ebby Cariera S. 2. Pravasta Ade Pratama 3. Serius Militani D. P. 4. Rochmanita Ulfa


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Lampiran 2 SUSUNAN ACARA Semarak HUT ISMKMI Ke-24 pada Bulan Kesehatan Jember “Hitam Putih Pertembakauan di Indonesia” 2015 Tanggal

Waktu

Agenda

Keterangan

LKTI dan Essay 19 November 2015

07.00 – 16.00 WIB

Kedatangan Finalis

19 November 2015

19.00 WIB

Technical Meeting

Penginapan

20 November 2015

08.00 – 16.00 WIB

Pelaksanaan Lomba

Gedung Rektorat Lantai 3 Universitas Jember

20 November 2015

07.00 – 22.00 WIB

Kedatangan peserta HUT ISMKMI

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember

Seminar Nasional 21 November 2015

05.00 – 06.00 WIB

Personal Hygiene

Hotel Beringin Indah

06.00 – 06.30 WIB

Breakfast


06.30 – 07.00 WIB

Persiapan menuju tempat SEMNAS


07.00 – 07.30 WIB

Registrasi peserta

Gedung Rektorat Lantai 3

07.30 – 08.30 WIB

Sambutan ( Ketupat, Pres BEM, Sekjend, Dekan/Rektor )


08.30 – 09.15 WIB

Hiburan


09.15 – 10.45 WIB

panel antara Kemenkes (bahaya rokok ) dan



KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Budayawan ( kulturasi tembakau di Indonesia ) 10.45 – 11.45 WIB

Diskusi dan dilanjutkan penyerahan cenderamata kepada pemateri


11.45 – 12.30 WIB

ISHOMA


12.30 – 14.00

panel antara akademisi ( wawasan ), mutu pengendalian tembakau ( produk lain tembakau selain rokok )( dan home industy rokok ( produksi rokok di Jember )


14.00 – 15.00 WIB

Diskusi dan dilanjutkan penyerahan cenderamata kepada pemateri


15.00 – 15.45 WIB

pengumuman pemenang LKTI dan Essay


15.45 – 19.00 WIB

Istirahat


19.00 – 22.00 WIB

diskusi delegasi


22.00 – 05.00 WIB

Istirahat


Tobacco Tour and Trip 22 November 2015

05.00 – 06.00 WIB

Personal Hygiene



KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 06.00 – 07.00 WIB

Breakfast


07.00-07.30 WIB

persiapan keberangkatan peserta


07.30-08.30 WIB

perjalanan menuju PT. Narotama

PT. Narotama

08.30-10.00 WIB

Melihat hasil produksi narotama(standar yang digunakan untuk di ekspor ke luar negeri)

PT. Narotama

10.00-11.00 WIB

Perjalanan ke Pantai Papuma

11.00-12.30 WIB

ISHOMA

PAPUMA

12.30-15.00 WIB

games dan sharing

PAPUMA

15.00-16.30 WIB

Perjalanan pulang

16.30 – 22.00 WIB

Free Time


22.00 – 05.00 WIB

Istirahat


Desa Binaan 23 November 2015

05.00 – 06.00 WIB

Personal Hygiene + Breakfast

06.00 – 07.00 WIB

Persiapan panitia




Perjalanan ke desa

08.00 - 09.00 WIB

Meet and Greet ( dengan pihak desa )

Desa Antirogo

09.00 – 09.15 WIB

Serah terima dan pemasangan banner

Desa Antirogo

09.15 – 11.30 WIB

Pemeriksaan kesehatan gratis

Desa Antirogo

11.30 – 13.00 WIB

ISHOMA

Desa Antirogo

13.00 – 16.00 WIB

Akan diisi acara PN ISMKMI ( Litbang/Pengmas )

Desa Antirogo

16.00 – 17.30 WIB

Meet and Greet ( dengan warga )

Desa Antirogo

17.30 – 18.30 WIB

ISHOMA

Desa Antirogo

18.30 – 19.00 WIB

Persiapan ( Hiburan )

Desa Antirogo

19.00 – 19.30 WIB

Pembukaan

Desa Antirogo

19.30 – 20.30 WIB

Penyuluhan bahaya rokok dan dampak

Desa Antirogo

20.30 – 21.00 WIB

Hiburan

Desa Antirogo

21.00 – 21.15 WIB

Penutupan

Desa Antirogo

21.15 – 21.30 WIB

Pulang

Desa Antirogo

21.30 – 04.30 WIB

Istirahat


VTC dan VTF 24 November 2015

04.30 – 05.30 WIB

Personal Hygiene




Breakfast


06.00 – 06.15 WIB

Presensi peserta


06.15- 06.20 WIB

Doa selamat bersama


06.20 – 06.30 WIB

Naik bus

06.30- 07.00 WIB

Berangkat menuju lokasi 1 (pakusari)

07.00-07.10 WIB

Opening

Pakusari

07.10 – 07.30 WIB

Pemberian materi

Pakusari

07.30 – 08.00 WIB

Sharing

Pakusari

08.00 – 08.10 WIB

Pengumuman kelompok dan sasaran petani untuk penyuluhan K3

Pakusari

08.10-09.00 WIB

Penyuluhan k3 pertanian pertembakauan

Pakusari

09.00 – 09.15 WIB

Pembubaran dan naik bus

Pakusari

09.15 – 10.00 WIB

Perjalanan ke UPT PSMB LT

10.00 – 10.10 WIB

Opening pihak UPT

UPT PSMB LT

10.10 – 11.00 WIB

Materi diversifikasi tembakau dan step uji sertifikasi tembakau

UPT PSMB LT

11.00 – 11.30 WIB

Touring upt proses

UPT PSMB LT


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 pengujian dan sertifikasi tembakau 11.30 – 11.45 WIB

Touring UPT perpustakaan

UPT PSMB LT

11.45 – 12.00 WIB

Touring upt  museum

UPT PSMB LT

12.00 – 12.30 WIB

Discussing

UPT PSMB LT

12.30 – 12.45 WIB

Pembuatan essai tiap delegasi mengenai VTF dan VTC

UPT PSMB LT

12.45 – 12.50 WIB

Penutupan VTF dan VTC

UPT PSMB LT

12.50 – 13.15 WIB

Perjalanan ke hotel

13.15 – 19.00 WIB

ISHOMA


Night Party 24 November 2015

19.00 – 19.30 WIB

Makan malam


19.30 – 19.40 WIB

Pengkondisian peserta


19.40 – 19.50 WIB

Pemutaran video ISMKMI


19.50 – 20.05 WIB

Pembukaan


20.05 – 20.15 WIB

Menyanyikan MARS ISMKMI


20.15 – 20.45 WIB

Penampilan PH9


20.45 – 22.15 WIB

Perform delegasi




25 November 2015

22.15 – 22.45 WIB

Acara Tukar Kado


22.45 – 22.50 WIB

Sambutan Sekjend dan menyanyikan lagu Selamat Ulang Tahun


22.50 – 23.20 WIB

Pesta Kembang Api


23.20 – 23.40 WIB

Penerbangan Lampion dan harapan ISMKMI


23.40 – 23.50 WIB

Kesan Pesan Delegasi untuk ISMKMI dan Pengurus


23.50 – 00.00 WIB

Penutupan dan Doa


00.00 – 04.00 WIB

Istirahat


05.00 – 06.00 WIB

Personal Hygiene


06.00 – 07.00 WIB

Breakfast


07.00 WIB – Selesai

Kepulangan delegasi



RANCANGAN ANGGARAN BIAYA (RAB) Semarak HUT ISMKMI Ke-24 pada Bulan Kesehatan Jember “Hitam Putih Pertembakauan di Indonesia” PEMASUKAN Sumber Dana

Jumlah

Delegasi ISMKMI 60 @ x Rp. 475.000,-

Rp.

28.500.000 ,-

Finalis LKTI dan Essay 40 @ Rp. 150.000,-

Rp.

6.000.000,-

Peserta umum Seminar Nasional 20 @ Rp. 150.000,-

Rp.

3.000.000,-

Sponsor

Rp

6.015.500,-

TOTAL PEMASUKAN

Rp.

43.515.500,-

PENGELUARAN

No.

1.

Komponen

Satuan

Vol.

Biaya sat.

Jumlah

Night Party

a. Kembang Api

buah

10

30000

300000

b. Lampion

buah

25

20000

500000

c. Double tape

buah

1

10000

10000



d. Dekorasi puncak

set

1

250000

250000

e. Sound System+akustik

set

1

600000

600000

f. Makan malam

buah

60

8000

480000

g. Air mineral

dus

2

14000

28000

h. Snack

bal

2

50000

100000

Sub total

2.

2268000


buah

100

8000

800000

b. Makan Peserta Siang buah

100

8000

800000

c. Makan Peserta Malam

buah

60

8000

480000

d. Makan Panitia

buah

27

5000

135000

e. Air Mineral gelas

dus

1

12500

12500

a. Makan Peserta Pagi


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 f. Air mineral botol sedang

botol

100

3000

300000

g. Tiket masuk papuma

buah

127

17000

2159000

h. Transport

set

1

1200000

1200000

Sub total

3.

5886500

Desa Binaan

a. Snack petugas kesehatan

buah

6

5000

30000

b. Snack peserta

buah

60

4000

240000

c. Snack undangan

buah

8

5000

40000

d. Snack pengisi acara

buah

20

3000

60000

e. Banner promosi kesehatan

m2

15

18000

270000

f. Transportasi

set

1

600000

600000

g. Makan peserta 2x makan

buah

60

7000

840000



Sub total

4.

2080000

Seminar Nasional

a. Sertifikat

buah

126

3000

378000

b. Blocknote

buah

120

2500

300000

c. Materi (CD)

buah

120

4000

480000

d. ID Card

buah

120

2000

240000

e. Map

buah

120

3000

360000

f. Bolpoin

buah

120

1000

120000

g. Stiker

buah

120

1000

120000

h. SKP

buah

8

250000

2000000

i. Fee Pemateri

orang

1

2000000

2000000

j. Fee Pemateri

orang

1

500000

500000



k. Fee Pemateri

orang

2

750000

1500000

l. Fee Moderator

orang

2

300000

600000

m. Fee PSM Gita Pusaka

grup

1

150000

150000

n. Make up MC

orang

2

75000

150000

o. Doorprize

buah

5

10000

50000

p. Oleh-oleh pemateri

buah

4

100000

400000

q. Transportasi

set

1

600000

600000

r. Sewa Hall

ruang

1

5000000

5000000

s. Penginapan pemateri kamar

2

150000

300000

t. Snack peserta

kotak

120

5000

600000

u. Snack pemateri dan undangan

kotak

20

7000

140000

v. Snack pengisi acara

kotak

34

3000

102000



w. Air mineral

botol

30

2000

60000

x. Makan pemateri

kotak

10

10000

100000

y. Makan panitia

bungkus

55

5000

275000

z. Kwitansi

buah

1

3000

3000

Sub total

5.

16528000

VTC dan VTF

a. Snack pemateri

kotak

4

7000

28000

b. Snack petani

kotak

20

5000

100000

c. Air mineral

botol

144

2500

360000

d. Snack peserta

kotak

60

5000

300000

e. Makan peserta pagi

kotak

60

8000

480000

f. Makan peserta siang

kotak

60

8000

480000


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 g. Makan panitia dan LO

bungkus

27

5000

135000

h. Fee Pemateri

orang

1

150000

150000

i. Fee Pemateri ( petani )

orang

1

100000

100000

j. Biaya operasional

set

1

100000

100000

k. Transport

set

1

1200000

1200000

Sub Total

6.

Penginapan

TOTAL PENGELUARAN

3753000

set

1

13000000

13000000

43515500



GUIDELINE PESERTA Semarak HUT ISMKMI Ke-24 pada Bulan Kesehatan Jember “Hitam Putih Pertembakauan di Indonesia” 2015 Kriteria: Peserta HUT ISMKMI ke-24 adalah mahasiswa Kesehatan Masyarakat yang mempunyai kriteria sebagai berikut: 1. Merupakan mahasiswa Kesehatan Masyarakat dengan jumlah maksimal 15 orang setiap institusi. 2. Mendapat dukungan penuh dari Institusi/BEM/HIMA/SEMA

Kesehatan

Masyarakat, Anggota ISMKMI dibuktikan dengan SURAT TUGAS.

Persyaratan Pendaftaran dan Registrasi: 1. Mahasiswa/i yang mendaftar sebagai peserta wajib mengisi formulir pendaftaran yang telah dilampirkan atau dengan mengunduh di laman web BEM FKM Universitas Jember : www.bemfkmuj.web.unej.ac.id 2. Biaya masing-masing peserta dalam rangkaian HUT ISMKMI ke-24 sebesar Rp.475.000,00 dirincikan sebagai berikut: a. Seminar Nasional

: Rp. 150.000,-

b. VTC dan VTF

: Rp. 30.000,-

c. Tobacco Tour and Trip

: Rp. 38.000,-

d. Desa Binaan

: Rp. 20.000,-

e. Night Party

: Rp. 20.000,-

f. Penginapan

:Rp. 217.000,-

3. Pembayaran dapat dilakukan via transfer ke Bank BRI dengan Nomor Rekening : 6540-01-002715-53-8 (BRI) a.n. Diana Putri Anggraeni maksimal tanggal 4 November 2015. Jika pembayaran dilakukan pada saat acara berlangsung maka Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 peserta dibebankan tambahan biaya sebesar Rp 50.000,00. 4. Formulir pendaftaran dan bukti pembayaran dapat dikirim via email untuk peserta HUT

ISMKMI

ke-24

ke

email

panitia

HUT

ISMKMI

ke

24

:

[email protected] maksimal tanggal 6 November 2015. 5. Konfirmasi via SMS WAJIB dilakukan maksimal tanggal 6 November 2015 ke no. HP 0857-4526-7092 (Diana Putri Anggraeni) dengan format Nama_Institusi_Jumlah Delegasi_Tanggal Kedatangan_Terminal/Stasiun/Bandara yang dituju 6. Registrasi ulang acara HUT ISMKMI ke-24 dilakukan hari 21 November 2015 pukul 07.00 – 07.30 WIB 7. Kelengkapan administrasi peserta pada saat melakukan registrasi ulang adalah sebagai berikut : a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa sebanyak 1 (satu) lembar b. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap c. Surat tugas dari Institusi/BEM/HIMA masing-masing institusi 8. Peserta yang sudah mendaftar via transfer rekening namun tidak mampu untuk mengikuti kegiatan pada hari H, dengan konfirmasi 5 hari sebelum hari H, uang pendaftaran hanya bisa dikembalikan 50% dari biaya pendaftaran. 9. Peserta yang sudah mendaftar via transfer rekening namun tidak mampu untuk mengikuti kegiatan pada hari H, tanpa konfirmasi sebelumnya, maka uang pendaftaran tidak dapat dikembalikan (hangus).

Catatan: 1. Selama mengikuti acara, semua peserta wajib mentaati peraturan-peraturan yang telah ditetapkan dengan disiplin dan bertanggung jawab. 2. Setiap peserta harap menginformasikan jadwal kedatangan kepada LO selambatlambatnya 4 November 2015.


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 3. Jika keberangkatan dan kepulangan peserta diluar jadwal yang ditentukan panitia, maka

panitia

hanya

dapat

membantu

dalam

mengurus

akomodasi

selama

berlangsungnya rangkaian acara. 4. Peserta dilarang keras merokok selama rangkaian acara berlangsung baik di penginapan, ruang acara, kamar mandi, alat transportasi, maupun di luar ruangan. 5. Peserta mempelajari materi K3 pada petani tembakau terkait akan ada penyuluhan kepada petani tembakau di Desa Binaan. 6. Untuk informasi dan pendaftaran dapat menghubungi: a. Wilayah 1

: Istijabah (083890968449)

b. Wilayah 2

: Serius (08970057801)

c. Jateng

: Nur Azize (085736563145)

d. Jogja, Bali & NTT

: Evita (085735380258)

e. Jatim

: Yusi (089682260165)

f. Wilayah 4

: Nindy (089678445426)

Perlengkapan Peserta: Setiap peserta HUT ISMKMI ke 24 wajib membawa perlengkapan berupa : 1. Jas Almamater Institusi 2. Pakaian rapi dan sopan 3. Sepatu 4. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar 5. Perlengkapan ibadah 6. Perlengkapan pribadi 7. Obat-obatan pribadi



Lampiran 5

FORMULIR PESERTA Semarak HUT ISMKMI Ke-24 pada Bulan Kesehatan Jember “Hitam Putih Pertembakauan di Indonesia” 2015 Nama Institusi

:

Alamat Institusi

:

Kontak Institusi

:

Koordinator Institusi : Jumlah Delegasi

:

orang 1. Nama Lengkap: Tempat, Tanggal lahir: No. Hp : Alamat email: Jenis Kelamin: Agama : Jabatan di ISMKMI: Jabatan di BEM/HIM: Alergi Makanan: Riwayat Penyakit: Rute keberangkatan ke Jember* a. Terminal

: Tawang Alun

b. Bandara

: Notohadinegoro

c. Stasiun

: Jember

(* pilih salah satu) Jadwal Keberangkatan: Sekretariat: Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Contact Person: 085832363043 ( Imam/Ketua Panitia) e-mail: [email protected]

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA Jalan Kalimantan I/93 Jember 68121 Tlp. (0331) 337878, Fax (0331) 322995 Jadwal Kedatangan: Jadwal Kepulangan:



2. Nama Lengkap: Tempat, Tanggal lahir: No. Hp : Alamat email: Jenis Kelamin: Agama : Jabatan di ISMKMI: Jabatan di BEM/HIM: Alergi Makanan: Riwayat Penyakit: Rute keberangkatan ke Jember* d. Terminal

: Tawang Alun

e. Bandara

: Notohadinegoro

f. Stasiun

: Jember

(* pilih salah satu) Jadwal Keberangkatan: Jadwal Kedatangan: Jadwal Kepulangan: 3. Dan seterusnya....



ALUR PENDAFTARAN PESERTA Semarak HUT ISMKMI Ke-24 pada Bulan Kesehatan Jember “Hitam Putih Pertembakauan di Indonesia”


PROPOSAL DELEGASI. Semarak HUT ISMKMI Ke-24 pada Bulan Kesehatan Jember Hitam Putih Pertembakauan di Indonesia

Recommend Documents