PROJECTPLAN DIABETES REGIO EEMLAND. Transmuraal

PROJECTPLAN DIABETES REGIO EEMLAND Transmuraal

Datum Docnaam Versie Auteurs Status

14 maart 2005 projectplan diabetes eemland v0.8.4 0.8.4 RHV, Meander MC - Zorgeenheid Interne Geneeskunde , Agis, Portavita Voorstel

Distributielijst: [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] (Paul Heuberger) [email protected] [email protected] [email protected]

Printed: 24 maart 2005 File: Projectplan diabetes eemland v0.8.4 24-03-05.doc

RHV Eemland RHV Eemland Meander MC Meander MC Agis Zorgverzekeringen Agis Zorgverzekeringen Agis Zorgverzekeringen Portavita Portavita Meander MC Meander MC Meander MC RHV Eemland MCCE RHV Eemland Meander MC Meander MC DVN

Blad 2 van 9 bladen

1.

Inleiding In 2003 registreerden de huisartsen in Nederland 474.000 patiënten met diabetes mellitus waarvan het grootste deel met diabetes mellitus type 2. De verwachting is dat de komende jaren dit aantal sterk zal toenemen, waarbij binnen 10 jaar een verdubbeling wordt verwacht. Daarnaast is er een groot aantal personen die een verhoogd risico op diabetes hebben. De ziekte zal zich naar verwachting bovendien op steeds jongere leeftijd presenteren. Een groot deel van de medische begeleiding bij mensen met (een verhoogd risico op) deze chronische aandoening is gelegen in de preventie van microvasculaire en cardiovasculaire complicaties. Recente studies hebben aangetoond dat een tijdige aanpak van de risico’s van deze groep (bijvoorbeeld door interventies op bloeddruk, lipiden, glycemische regulatie en leefstijl) leidt tot een aanzienlijke reductie in het ontstaan van diabetes, morbiditeit en mortaliteit. Dit impliceert dat deze personen met (een verhoogd risico op) diabetes tijdig en adequaat dienen te worden gesignaleerd, geanalyseerd en begeleid. De huidige organisatiestructuur in de gezondheidszorg schiet hierin echter tekort. Naast het voorkomen van veel leed is door aanpak van het vasculaire risico ook een lastenverlaging voor de zorgverzekeringskas te bereiken. Conservatieve schattingen van het RIVM in opdracht van het Ministerie van VWS laten zien dat alleen al het verbeteren van de bloedsuikercontrole en het behandelen van hypertensie bij diabetes 160 miljoen euro per jaar aan uitgaven scheelt [1]. Een adequate aanpak om de diabeteszorg te verbeteren blijkt het zogenaamde disease management model, waarin gebruik gemaakt wordt van gestandaardiseerde probleemanalyse, risico-stratificatie en procesevaluatie met inzet van taakdelegatie. In de eerste lijn vindt taakdelegatie plaats naar de gespecialiseerde praktijkondersteuner, in de tweede lijn naar een gespecialiseerd verpleegkundige. In de regio Eemland is reeds ruime ervaring opgebouwd in transmurale zorg op het gebied van hypertensie, een chronische aandoening met een hoge prevalentie in de volwassen Nederlandse populatie met gebruikmaking van een disease management systeem met automatiseringsondersteuning. Binnen dit systeem werden tot nu toe circa 2500 patiënten voor advies binnen de 2e lijn gezien, waarna verdere eenvormige behandeling in de 1e lijn plaatsvond. Dit is mogelijk gemaakt met transmurale (gemeenschappelijke) protocollen en afspraken [2,3]. Deze multidisciplinaire samenwerking met inzet van taakdelegatie bij zowel huisartsen als Meander Medisch Centrum maakte het belang zichtbaar van afstemming tussen de eerste en de tweede lijn, zoals wie welke begeleiding kan bieden. Er zijn sterke overeenkomsten in de zorgkenmerken voor mensen met hypertensie en met diabetes. Voor diabetes is het belang van afstemming van de zorg tussen de eerste en tweede lijn om te komen tot optimalisering van zorg zo mogelijk nog groter. Over deze afstemming gaat het voorliggende project. In 1999 waren er 5.891 geregistreerde diabetespatiënten in de regio Amersfoort (excl. Baarn/ Soest). De huisartsen hebben aangegeven prijs te stellen op verdere standaardisatie van de behandeling en intensivering van de samenwerking tussen 1e en 2e lijn op dit gebied. De taakgroep diabetes binnen de RHV noemt de praktijkondersteuner gespecialiseerd in diabeteszorg als een voorwaarde voor waarborg van adequate diabeteszorg binnen de huisartsenpraktijk en het kunnen opvangen van de toenemende zorgvraag hierin. Ook de Raad van Bestuur van het Meander Medisch Centrum erkent het belang van organisatie van diabeteszorg, mede blijkens haar actieve inbreng in het Diabetesproject van de Ziekenhuisketen, een kwaliteitsproject binnen het samenwerkingsverband van 8 Nederlandse Ziekenhuizen. In overeenstemming met het beleid van haar wetenschappelijke vereniging (NIV) heeft ook de maatschap internisten het ziektebeeld diabetes mellitus de hoogste prioriteit gegeven. Bovenal heeft Agis als grootste zorgverzekeraar in de regio verklaard de inkoop van goede diabeteszorg als speerpunt te zien. Tenslotte heeft ook het huidige kabinet Diabetes Mellitus erkend als een prioritaire ziekte. In zijn brief aan de Tweede Kamer in juli 2004 verklaart minister Hoogervorst van VWS zijn intentie de diabetesproblematiek te willen verminderen door het ontwerpen en uitvoeren van een actieprogramma “Diabeteszorg beter” voor de periode 2005-2009. Zijn voorstel is een aanpak langs vier lijnen: regionaal bundelen van expertise uit diverse disciplines; meer voorlichting over de ernst van diabetes en het belang van goede behandeling; volop inzetten van ondersteunende ICT en het stimuleren van goede initiatieven en innovatie; faciliteren van inkoop van goede diabeteszorg, o.a. mbv een ketentarief.


Blad 3 van 9 bladen

Het voorliggende project Diabetes Eemland Transmuraal ondersteunt deze vier pijlers. Hiertoe worden de huidige protocollen aangepast op deze wenselijke transmurale samenwerking en wordt een pilot met een transmuraal webbased elektronisch patiëntendossier (EPD) uitgevoerd. Dit digitale logboek biedt de patiënt toegang tot zijn eigen gegevens en bevordert, mede door de module van e-learning, zijn zelfredzaamheid. De methodiek heeft zijn effectiviteit reeds bewezen op het gebied van trombose en antistolling, eveneens ontwikkeld in de regio Eemland [4]. Behalve als instrument voor disease management levert het elektronische systeem tevens gegevens over de kwalitatieve en financiële doelmatigheid, m.a.w. automatische benchmarking en reële kostprijsberekening voor een ketentarief. Het totale project is deels een ontwikkelproject, deels een implementatieproject, dat in eerste instantie gericht is op secundaire preventie van diabetes (i.e. preventie van primaire en secundaire vasculaire complicaties) en in de toekomst uitgerold zal worden voor primaire preventie van diabetes bij risicogroepen.

2.

Doelstellingen en uitgangspunten. De doelstelling van het project is op efficiënte wijze te kunnen voldoen aan een algemeen geaccepteerde zorgstandaard voor goede diabeteszorg voor de gehele populatie in de regio Eemland. De basis hiervoor wordt gevormd door: 1. een geïntegreerd transmuraal protocol met: v dynamische richtlijnen gebaseerd op bestaande evidence-based richtlijnen (NHG-NDF-NIV) v inzet van bestaande structuren (solo-huisarts, HAGRO, ziekenhuis) v triage op elke werkplek v scheiding van protocol-verantwoordelijkheid en plek van uitvoering v een transmuraal EPD 2. bevorderen van de autonomie van de patiënt; deze krijgt: v door permanente educatie de capaciteiten voor primaire verantwoordelijkheid v regie en duidelijkheid over het hoofdbehandelaarschap v toename in behandelingssatisfactie en gevoel van ‘veiligheid’ v 24 uurs-beschikbaarheid van gegevens en 24 uurs-bereikbaarheid van behandelaars v zorg zoveel mogelijk in de eigen omgeving en sociale context, principe van 0e- en 1e -lijnszorg Om dit te kunnen bereiken maakt het project gebruik van bestaande systemen en technologieën waaronder: q een voor cardiovasculaire risicofactoren gevalideerd disease-management systeem met modulaire opbouw, gericht op primaire en secundaire preventie van diabetes. q een operationeel transmuraal EPD conform Nictiz standaarden, waardoor het mogelijk wordt om de protocol-verantwoordelijkheid en plaats van uitvoering van de zorg te ontkoppelen, met ontsluiting van Huisartsen- en Ziekenhuis -Informatie-Systeem (HIS en ZIS) gewaarborgd door HL7-compatibiliteit . Het te ontwikkelen disease management systeem gestructureerd rondom het EPD heeft tenminste twee additionele innovatieve kenmerken: 3. kwaliteits-, tevredenheids- en doelmatigheidsmeting voor zowel intern als extern gebruik 4. onderbouwing van een ketentarief Bovengenoemde doels tellingen sluiten aan bij het Diagis beleid van Agis en andere partijen in het veld. Agis heeft reeds parameters voor kwaliteits-, tevredenheids- en doelmatigheidsmeting (zoals CAHPS) voorgesteld en ZonMw zal deze vermoedelijk overnemen voor gebruik bij alle evaluaties van zorgprojecten in het land.

3. Deelnemende partijen Er is een voorbereidingsgroep ingesteld waaraan de volgende partijen deelnemen: RHV, namens de 180 huisartsen in de regio Eemland Medisch Coördinerend Centrum Eemland (MCCE) Meander Medisch Centrum, zorgeenheid interne geneeskunde - Agis Zorgverzekeringen Portavita als beoogd procesondersteuner en leverancier van EPD. Printed: 24 maart 2005 File: Projectplan diabetes eemland v0.8.4 24-03-05.doc

Blad 4 van 9 bladen

4.

Overeenstemming In de afgelopen periode is tussen de deelnemende partijen overeenstemming bereikt over de doelstellingen en uitgangspunten (zie paragraaf 2) en instrumenten die binnen het project tot stand dienen te worden gebracht. Te weten: - Een gestandaardiseerde, protocollaire werkwijze. - Eenduidige, transparante triage (uitsplitsing van patiëntengroepen) op elke werkplek, aan de hand van een gestandaardiseerd risico-inventarisatiemodel. Tot stand brengen van een transmuraal EPD op basis van het HL7 referentie informatiemodel (RIM) en de Aorta-architectuur van Nictiz Naadloze integratie met de huisarts-informatiesystemen (HIS) en ziekenhuisinformatiesystemen (ZIS) zodat vermeden wordt dat gegevens dubbel ingevoerd moeten worden. vaststellen van een regionale zorgstandaard door medisch inhoudsdeskundigen en een inspanningsverplichting van de zorgaanbieders om voor het vaststellen van het regionale zorgprocesraamwerk naar de goedkoopst mogelijke oplossing voor zorgproces-onderdelen met behoud van best practice te zoeken Commitment van meerdere jaren aan het partnership RHV Eemland / MeanderMC / Agis / Portavita en de producten van voorliggend projectplan. De juridische structuur van dit partnership zal direct bij aanvang van het project worden uitgewerkt en vastgelegd in een contract. Ten aanzien van de financiering van reguliere zorg tijdens ontwikkelfase van het project houdt iedereen zijn huidige verantwoordelijkheid. Indachtig het feit dat de huisartsen en het MeanderMC met het project samenwerken om ketenzorgfinanciering te bereiken, is Agis bereid de huisartsen eerst te contracteren volgens Diagis protocol en het ziekenhuis volgens reeds voor 2005 gemaakte afspraken. Bij een succesvolle afronding van dit project zal het Diagiscontract worden aangepast zodat een adequate ketenfinanciering kan worden bereikt. Het Meander MC is verantwoordelijk voor het uitrollen van het systeem binnen het ziekenhuis en de RHV voor het uitrollen onder de aangesloten huisartsen.

5. Fasering en Projectstructuur De fasering en daarvan afgeleide projectstructuur dienen aan de volgende uitgangspunten te voldoen: - Uitwerking van algemeen naar specifiek. - Gefaseerde besluitvorming. - Overzichtelijkheid; vooraf duidelijkheid over taken, rollen en verantwoordelijkheden van de verschillende deelnemers. - Continue betrokkenheid van de belangrijkste participanten. - Periodieke terugkoppeling naar de achterban. - Duidelijk onderscheid tussen opdrachtgevers (Stuurgroep) en niveau waarop het projectplan wordt uitgewerkt (project- en werkgroepen). a.

Fasering Fase 1a. Vaststellen van medisch protocol en inrichting zorgproces. Hier wordt uitgebreid stilgestaan bij de risico-inventarisatie, triage (indeling in patiëntengroepen), het medisch behandelprotocol , de procesmatige- en organisatorische inrichting daarvan en kwaliteitscriteria (procesmatig, medisch inhoudelijk en patiënttevredenheid). Werkwijze en resultaat In deze fase wordt door de werkgroep “protocol en inrichting zorgproces” het volgende tot stand gebracht Procesanalyse van het huidige proces: processchema, waarin staat wie, wanneer, wat, onder wiens verantwoordelijkheid doet. Triagemodel Medisch behandelprotocol Proces- en organisatiemodel voor de gewenste inrichting van de zorgprocessen Schema’s waarin processen, functionarissen, observaties, taken en verantwoordelijkheden (aanvragen, plannen, invoeren, raadplegen, paraferen) worden gekoppeld Duidelijkheid over de regievoering en medische eindverantwoordelijkheid


Blad 5 van 9 bladen

-

Kwaliteitscriteria met meetpunten.

Fase 1b.Ontwikkeling van een transmuraal EPD en deze integreren met het Zorgtraject Diabetes Ten aanzien van de ontwikkeling van het Transmurale EPD is het van belang dat: het een eis van zorgverleners is dat gegevens betekenisvol tussen zorgsystemen kunnen worden uitgewisseld. Om dit mogelijk te maken is het noodzakelijk een transmuraal EPD te baseren op een referentie-informatiemodel. In Nederland heeft Nictiz hiervoor het HL7 Referentieinformatiemodel (RIM) gekozen. een Transmuraal EPD het mogelijk maakt om zorgprocessen op een andere ‘slimmere’ wijze in te richten dan in de ‘oude’ wereld mogelijk is. het gebruik van een Transmuraal EPD de inrichting vereist van nieuwe regionale taken op het gebied van o.a.. Informatiemanagement (bijv. een “Diabetesdienst” oftewel disease management dienst, vergelijkbaar met de Trombosedienst). Deze diabetesdienst kan ook de vorm hebben van een virtuele dienst ingebouwd in het disease managementsysteem behorend bij het EPD. Om deze redenen is het handig het specificeren van het EPD hand-in -hand te laten lopen met het ontwerp van het zorgproces. Werkwijze en resultaat In deze fase wordt door de werkgroep “Transmuraal EPD” het volgende tot stand gebracht HL7 Zorgmodellen voor Diabetes Een gebruikersinterface voor het manipuleren van observaties Koppelmogelijkheden met HISsen en ZISsen op basis van HL7 standaarden Waar mogelijk aansluiting bij operationele (Nictiz) standaarden voor o.m. autorisatie, Master Patient Index (MPI), etc. Een Transmuraal EPD op basis van bovengenoemde standaarden Het resultaat bestaat uit een gestandaardiseerd transmuraal EPD voor het zorgtraject Diabetes, waarmee een pilot kan worden uitgevoerd. Fase 1c. Reguliere Financiering Op basis van de resultaten van de hierboven benoemde fases en reeds beschikbaar materiaal bij m.n. Agis zal een reële kostprijsberekening van de Transmurale Diabeteszorg plaatsvinden. Er zal tevens overeenstemming moeten komen over de indicatoren die een rol spelen bij prestatiebeloning.("betere beloning bij betere kwaliteit") Werkwijze en resultaat In deze fase wordt door de werkgroep “Reguliere Financiering” tot stand gebracht Een kostprijsberekening van de transmurale diabeteszorg Een /ketentarief voor de Transmurale Diabeteszorg Fase 2. Pilot Zodra (een voldoende deel van) het transmuraal EPD beschikbaar is kan dit getoetst worden in een beperkte praktijkpilot met bv. 5-10 huisartsenpraktijken en de polikliniek interne geneeskunde. De pilot-huisartspraktijken dienen praktijken te zijn met praktijkondersteuning.. Evaluatie van deze pilot geschiedt onder andere op tevredenheid en gebruikersgemak onder gebruikers van het systeem (hulpverleners en patiënten), het percentage van bekende diabetespatiënten in de praktijken/op de polikliniek dat daadwerkelijk geïncludeerd wordt in het systeem, het percentage hiervan dat zorg ontvangt volgens de zorgstandaard, het percentage patiënten dat het digitale logboek gebruiken, etc. Vanuit deze pilot zullen bijstellingen aan de resultaten van fase 1 nodig zijn. Pas nadat deze voldoende zijn verwerkt kan een grotere regionale uitrol plaatsvinden. Fase 3. Regionale Uitrol Planning en aanpak hiervan worden later door een in te stellen werkgroep apart uitgewerkt, maar pas nadat de omvang van deze activiteiten beter inzichtelijk te maken is (hetgeen weer sterkt afhangt van de uiteindelijke keuzes voor procesinrichting). Iedere projectpartner is verantwoordelijk voor de uitrol op de eigen werkplek. Printed: 24 maart 2005 File: Projectplan diabetes eemland v0.8.4 24-03-05.doc

Blad 6 van 9 bladen

b. Projectstructuur

Stuurgroep: - Meander MC - RHV - Agis - Patiëntenvereniging DVN

- MCCE

projectgroep

Werkgroep Protocol en Inrichting Zorgproces

Projectgroep: Huisartsen Zorgeenheid Interne Geneeskunde Agis Portavita

Werkgroep Transmuraal EPD

Adviesteam: DVN Thuiszorgorg. Amant Oogarts Podotherapeut Reva/voetenteam Apothekers Huisartsenlab

Werkgroep Reguliere Financiering

Werkgroep Pilot-implementatie en kwaliteitsmeting

De opdrachtgevers zijn Agis, Meander MC en RHV Eemland. In de stuurgroep heeft naast de opdrachtgevers ook de patiëntenvereniging zitting ten behoeve van beleidsafstemming, conform de aanbeveling in de NDF-zorgstandaard [5] De stuurgroep heeft voornamelijk een toezichthoudende en adviserende rol. Er wordt gekozen voor een pragmatische aanpak op de werkvloer, waarmee 3 partijen binnen de projectgroep ervaring hebben opgedaan in het disease management systeem zelfmeting en thuisdosering voor trombosepatiënten. Voor de projectleiding binnen de projectgroep is inhoudelijke deskundigheid en ervaring ten aanzien van ziektebeeld, zorgprotocol en ICT -ondersteunde inrichting van het zorgproces een vereiste. De dagelijkse coördinatie is weggelegd voor een daartoe opgeleid gezondheidswetenschapper. Eventuele verschillen in inzicht dienen in eerste instanties op de werkvloer te worden opgelost. Indien dit niet mogelijk blijkt te zijn, wordt de stuurgroep om een bindend oordeel gevraagd. De financiële bewaking van dit project komt in handen te liggen van een onafhankelijke partij. Eventuele verschillen in inzicht dienen in eerste instanties op de werkvloer te worden opgelost. Indien dit niet mogelijk blijkt te zijn, wordt de stuurgroep om een bindend oordeel gevraagd. De financiële bewaking van dit project komt in handen te liggen van een onafhankelijke partij. De projectgroep wordt gevormd door de leiders van de werkgroepen en projectondersteuning. De deelnemers aan de projectgroep/werkgroepen moeten tijd beschikbaar hebben om een uitvoerende rol op te kunnen pakken. Zo nodig kan de projectgroep extra werkgroepen inrichten. Voor de beheersbaarheid van het proces dient het aantal werkgroepen beperkt te blijven. De projectgroep legt periodiek verantwoording af aan de stuurgroep. Dit gebeurt in de vorm van informatieve bijeenkomsten, waarbij de stuurgroep zich kritisch volgend opstelt. Printed: 24 maart 2005 File: Projectplan diabetes eemland v0.8.4 24-03-05.doc

Blad 7 van 9 bladen

Elke deelnemende partij (Meander, Specialisten, RHV, Agis) draagt zorg voor periodieke terugkoppeling en interne besluitvorming naar de eigen organisatie, zodanig dat zowel op inhoudelijk niveau als op bestuurlijk niveau volledig commitment bestaat en op het geplande moment tot besluitvorming kan worden gekomen. De projectgroep heeft de beschikking over een adviesteam. Dit adviesteam heeft tot doel het commitment en deelname van de overige betrokken disciplines binnen de zorgketen Diabetes te bewerkstelligen. De leden van het adviesteam worden zo nodig afzonderlijk geraadpleegd. Op verzoek van de projectgroep komt het volledige adviesteam bijeen. Als instrument voor goede procesbewaking heeft elk lid van de projectgroep op elk gewenst moment de beschikking over een budget om externe beoordeling (jurist, projectorganisatiedeskundige e.d.) van plannen en voorstellen in te huren. Het MCCE kan op consultatieve basis betrokken worden door zowel de stuurgroep als de projectgroep. Ten behoeve van administratieve, financiële en procesmatige ondersteuning heeft de projectgroep de vrijheid personeel of diensten in te huren. Het betreft werkzaamheden zoals: - Opstellen van agenda, verslagen en besprekingsnotities. Per overlegniveau zal worden bekeken welke vorm van ondersteuning nodig is. - Financieel beheer. - Opstellen van rapportages. - Verzorgen van de communicatie tussen alle betrokken organisaties en personen. Uitwisselen van informatie; onder meer in de vorm van een project website (welke Portavita in opdracht kan in richten). 6.

Hoofdtaken en verantwoordelijkheden

Opdrachtgevers Projectfinanciering Accorderen Plan van Aanpak Stuurgroep Eindverantwoordelijk voor bereiken projectdoelstelling. Beslissen bij tegenstellingen in projectgroep Draagvlak behouden/ creëren bij en informeren van achterban Projectgroep Huisartsen

Opstellen Transmuraal protocol Input leveren voor procesanalyse huisartsenpraktijk Ondersteunen pilot in huisartsenpraktijk Opstellen reguliere ketenfinancieringsmodel

Zorgeenheid interne geneeskunde

Opstellen Transmuraal protocol Input leveren voor procesanalyse ziekenhuis Ondersteunen pilot in ziekenhuis Opstellen reguliere ketenfinancieringsmodel

Agis

Opstellen Reguliere ketenfinancieringsmodel

Portavita

Inrichten Transmuraal EPD, functionerend als een disease management systeem. Dit systeem moet tevens de kwaliteit bewaken en bedrijfs-/proces-informatie kunnen genereren

Werkgroepen Voeren uit in opdracht van de projectgroep. Coördinatie vindt plaats in de projectgroep. 7.

Beoogde doorlooptijd De doorlooptijd is volgens dit globale plan +/- 1½ jaar. M.b.t. het behalen van deze doelstelling is het vrijspelen van projectgroepleden voor met name het ‘handson-work’ een conditio sine qua non.


Blad 8 van 9 bladen

Vaststellen protocol en zorgproces Startbijeenk omst

Zorgtraject Diabetes in EPD Pilot (incl beheer/helpdesk)

01/03/05

8.

01/04/05

01/06/05 1/10/05

Regionale uitrol

01/07/06

Kostenbegroting en financiering

Separaat uitgewerkt in excel. Totaalbedrag komt uit op +/- Euro 1.49 miljoen.

9. 1. 2. 3. 4. 5.

Referenties RIVM rapport “Effecten van preventie van diabetes op complicaties en kosten, een eerste schatting”, juni 2003 Het succes van de zorgketen. Een procesevaluatie van het disease management project Triple H. Charldorp, Universiteit Maastricht 2002 Hypertension management in primary care: standard care and attitude towards a disease management model. Wassenberg ea, Netherlands J Med 2004; 62: 375-82 Een virtuele trombosedienst, Medisch Contact 2004; 59: 1962-4 Zorgstandaard voor goede diabeteszorg. Een eerste voorwaarde voor een nieuw financieringsmodel. Project in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Nederlandse Diabetes Federatie 2003.


Blad 9 van 9 bladen

PROJECTPLAN DIABETES REGIO EEMLAND. Transmuraal

Recommend Documents