Projectinformatie Code Z Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis December 2014
Inleiding In regio Haaglanden zijn vanuit de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. de afgelopen jaren verschillende projecten uitgevoerd om de samenwerking rondom mensen met dementie en hun mantelzorgers te verbeteren: Casemanagement bij transities: doelstelling: betrokkenheid van de casemanager bij opname en verblijf in en bij ontslag uit het ziekenhuis om continuïteit in zorg te bereiken. Communicatie en Organisatie op één Lijn: doelstelling: verbetering in de samenwerking tussen huisarts en casemanager en andere professionals rondom cliënten met dementie EGPO: elektronisch gestructureerd patiënten overleg, een communicatietool, eerst ingezet in de regionale op één lijn projecten, vervolgens uitgebouwd naar een zelfstandig regionaal project. Naast efficiënte communicatie kan d.m.v. EGPO ook de patiënt/ mantelzorger meekijken en vragen stellen, het middel draagt bij aan participatie van deze doelgroep in de zorg Naast deze projecten zijn rond ieder ziekenhuis zijn initiatieven genomen om de overdracht tussen huisartsen en ziekenhuis voor de kwetsbare ouderen te verbeteren. Hieruit kwam het verzoek voort om dit onderwerp regionaal aan te pakken en ook de overdracht naar de specialist ouderengeneeskunde mee te nemen in hetzelfde project. Goede overdracht bij opname/ ontslag, afspraken over samenwerking en communicatie tussen professionals bij ongeplande opname in het ziekenhuis van mensen met dementie wordt nog als een belangrijke verbetering in de zorg voor deze doelgroep gezien. Project CODE Z richt zich de komende drie jaar op een model om deze onderdelen van de zorg te verbeteren en onderzoekt of dit model werkt. Context regio Haaglanden In de regio zijn 3 ziekenhuizen, waarvan 2 in een gezamenlijk fusietraject betrokken zijn. Binnen de ziekenhuizen werken de internisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen ouderenzorg aan een goede structuur voor ouderenzorg (in ieder ziekenhuis volgens een eigen plan) . In ieder ziekenhuis is een structuur voor (kwetsbare) ouderen/ mensen met dementie in ontwikkeling.. De huisartsen uit de regio hebben vaak wel een ziekenhuis waarmee ze veel samenwerken maar verwijzingen worden naar alle ziekenhuizen gedaan. Een klein aantal (kader) huisartsen ouderenzorg heeft een structuur voor ouderenzorg in de praktijk geïmplementeerd. Een aantal huisartsen heeft een POH (praktijkondersteuner) ouderenzorg, anderen werken met een wijkverpleegkundige ( schakel) om de ouderenzorg in hun praktijk te coördineren. Casemanagers dementie werken in toenemende mate wijkgericht maar hebben, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt voor een ziekenhuis, ook te maken met alle ziekenhuizen. Betrokkenheid van patiënt/ mantelzorger bij zijn/ haar eigen zorgproces en regievoering is een maatschappelijk issue. Met het project EGPO zijn hier de eerste ervaringen opgedaan. Doelstelling en resultaten Code Z Doel van dit project is continuïteit van zorg bij ongeplande opname van mensen met dementie in het ziekenhuis te verbeteren door goede informatie overdracht en afstemming over zorg tussen eerste en tweede lijn. De informatie die over een acuut opgenomen patiënt bekend is in de eerste lijn ( medische informatie en informatie over de zorg die aan deze patiënt thuis al geleverd wordt) dient bekend te worden bij de behandelend arts in het ziekenhuis bij/ na opname. Afstemming met de eerste lijn tijdens opname en bij ontslag, zorgt dat de zorg na ontslag zoveel mogelijk gecontinueerd wordt op de wijze van voor de ziekenhuisopname. Hiervoor wordt een structuur voor samenwerking en overdracht van informatie over de patiënt tussen eerste en tweede lijn ontwikkeld en ingevoerd. Ook worden afspraken gemaakt over efficiënte communicatiemiddelen. Waar mogelijk wordt de rol van de patiënt/ mantelzorger
2
als zelfstandige partij in het zorgproces versterkt. Om de effecten te monitoren en indien nodig de afspraken bij te sturen wordt in alle fases van het project onderzoek gedaan, vanuit NIVEL . Code Z zal indicatoren opleveren die landelijk inzetbaar zijn voor het monitoren van de kwaliteit van zorg. Specialisten ouderenzorg worden betrokken bij dit project om de overdracht en samenwerking tussen ziekenhuis en verpleeghuis op dezelfde wijze als tussen ziekenhuis en eerste lijn te laten verlopen. Waar eerstelijn/ huisartsen staat wordt voor zover mogelijk ook verpleeghuis/ specialisten ouderengeneeskunde bedoeld. Plan van aanpak Het project heeft een looptijd van 3 jaar en is ingedeeld in 5 periodes die ieder eigen subdoelen resultaten kennen 1. Fase 1: voorbereiding samenwerkingsstructuur en afspraken over communicatiemiddelen ( tot mei 2015) In deze fase wordt de projectorganisatie ingericht met relevante personen vanuit de deelnemende instellingen( ziekenhuizen, huisartsen, VVT, vertegenwoordiging van patiënten en mantelzorgers. Een startbijeenkomst wordt gehouden. Focusgroepen van zorgverleners en zorgvragers bespreken inhoud en mogelijkheden voor een samenwerkingsstructuur en communicatiemiddelen. Resultaat: projectorganisatie is ingericht, rollen en verantwoordelijkheden zijn afgesproken. Informatie voor het te ontwikkelen model voor samenwerking en communicatie is bij zorgverleners en patiënten/ mantelzorgers uit de regio opgehaald. 2. Fase 2: ontwikkeling samenwerkingsstructuur en communicatie ( tot november 2015) In deze periode wordt de structuur ontwikkeld en vastgesteld. Afgesproken wordt in welk ziekenhuis de samenwerkingsstructuur als pilot getest zal worden. Het Nivel voert een baseline meting uit bij mensen met dementie die ongepland worden opgenomen in het ziekenhuis. Resultaat: overdracht en samenwerkingsstructuur is vastgesteld ; afspraken over communicatie middel bij overdracht zijn gemaakt, communicatie over samenwerkingsmodel en communicatie met professionals ziekenhuizen, huisartsen en casemanagers heeft plaats gevonden, pilotlocaties voor onderzoek zijn geregeld, een baselinemeting is gedaan ( meting naar de gang van zaken rondom acute opname vóór de inzet van de nieuwe samenwerkingsstructuur) 3. Fase 3 Start samenwerking en pilot ( tot februari 2016) De regio gaat aan de slag met de nieuwe samenwerkingsafspraken en communicatiestructuur . Gestart wordt met de invoer van de afspraken tussen eerste en tweede lijn door groepen huisartsen/ specialisten ouderengeneeskunde rondom elk ziekenhuis te formeren. Nivel voert onderzoek uit als pilot op 2 afdelingen in 1 ziekenhuis. Bevindingen worden teruggekoppeld naar werkgroep ontwikkeling en zo nodig vindt bijstelling van de structuur en afspraken plaats. Resultaat: een werkbaar model voor samenwerking en communicatie waar ervaring mee is opgedaan.. 4. Fase 4 Uitrol Samenwerkingsstructuur ( tot september 2016) In deze fase vindt verdere uitrol van het model plaats: de samenwerking tussen eerste lijn en ziekenhuizen wordt uitgebreid en doel is dat in alle ziekenhuizen 3 afdelingen per ziekenhuis ( interne, chirurgie en orthopedie) betrokken zijn. Nivel doet onderzoek bij patiënten/ mantelzorgers en zorgverleners: follow up metingen vanaf 6 maanden na de start van de implementatie van de structuur
3
Resultaat: werkende structuur tussen eerste lijn en ziekenhuis waarbij per ziekenhuis 3 afdelingen betrokken zijn. 5. Fase 5 Evaluatie ( tot april 2017) Ervaren knelpunten in de praktijk worden opgelost. Nivel doet Follow-up metingen Resultaat: data en informatie over de mate waarin samenwerking en communicatie goed verlopen 6. Fase 6. analyse, verslag en implementatie ( tot 1 november 2017) Voortzetting samenwerking eerste lijn en ziekenhuis Nivel: analyse van de resultaten, focusgroepen om ervaringen met nieuwe structuur te bespreken en knelpunten inzichtelijk te maken. Borgingsplan voor de regio opstellen Resultaat: borgingsplan voor samenwerking voor d e regio, , 3 artikelen 7. Fase 7. Afronding project eindverslag ( tot 1 maart 2018) Resultaat: afspraken met de regio voor voortzetting en verdere implementatie project resultaten. eindverslag project en onderzoeksverslag
Betrokkenen in het project
Huisarts ouderengeneeskunde
POH/ wijkverpleegkundige Ziekenhuis
Management en beleid Casemanager Chirurgie Orthopedie Specialist ouderengeneeskunde
Interne
4
Schematische weergave sturing en uitvoering project
Bestuur Stichting Transmurale Zorg gedelegeerd naar directeur Stichting
Stuurgroep Code Z
Advies onderzoek Expertteam
Advies en informatie project "Stuurgroep Netwerk dementie"
Projectteam Code Z
Werkgroep ontwikkeling
Werkgroep onderzoek
5
