Het mannenspreekuur Toos van Suchtelen en Mariska van Eenige, huisartsen Bert-Jan de Boer, huisarts Jack Beck, uroloog Hofpoort Ziekenhuis Woerden (afwezig)
Programma “mannen” Wanneer
wat
hoe
wie
0 - 20 min.
introductie
Presentatie nav plenaire vragen
Mariska en Toos
20 - 40 min
Uitdiepen problematiek
presentatie
BJ
40 - 65 min
Casuistiek deel 1: plassen
Presentatie
Mariska en Toos
65 - 70 min
vragen
Aan BJ
BJ
70 – 75 min
Toetsvragen ED invullen
Individueel
Mariska en Toos
0 - 30 min
Pauze
0 – 25 min
Casuistiek deel 2: erectiele disfunctie
25 – 60 min
Seksuele disfuncties
presentatie
BJ
60 – 65 min
Opzet mannenkliniek Resultaten proefperiode
presentatie
BJ
65 - 75 min
Behoeftepeiling + Afspraken en afsluiting
Plenair
Mariska, Toos en BJ
Mariska en Toos
Wensen tav. de behandeling van het onderwerp Zijn er vragen aangaande dit onderwerp vanuit de zaal? Welke onderwerpen/problemen zou u in dit kader willen bespreken? Zijn er dingen waar u bij mannenhulpverlening tegenaan loopt? Hebt u het gevoel dat het uitmaakt of u man of vrouw bent of leeftijd invloed heeft op hulpverlening aan mannen?
Start-vragen
Hoe is de verhouding man/vrouw/kind op uw spreekuren? Hoe zou dat komen? Zijn mannen gezonder en dus minder ziek? Leven ze langer dan vrouwen? Als mannen en vrouwen eenzelfde potentieel dodelijke aandoening hebben sterven mannen er minstens twee keer zo snel aan als vrouwen. Wat is de rationale daarachter? Met welke problemen hebben mannen het meeste moeite (gene)? Hoe sterk is de hulpbehoefte en de hinder door deze klachten? Wat doen mannen met deze klachten en met de behoefte aan hulp ervoor? Hoe presenteren mannen (deze) klachten vaak?
Vervolg vragen Hebt u enig idee hoe mannen in het algemeen hun probleem behandeld willen zien door de huisarts?
Antwoorden 8 van de 10 patienten = vrouw en/of kind, 2 van de 10 = man. Mannen + vrouwen = ziek meestal niet aan de arts. vaak eigen oplossingen. De levensverfwachting bij de geboorte Man < Vrouw Mannen sterven minstens twee keer zo snel aan dezelfde dodelijke ziekte als vrouwen door patientdelay. Lastige problemen voor mannen: problemen te maken met hun mannelijkheidsgevoel, bv. de disfuncties (mictie en seksueel). Schaamte! Presentatie van hun probleem vaak met een doelvraag: Mag ik een……? Ik kom voor .... Of gericht behandelverzoek: Kunt u me van die lastige….. afhelpen?
Conclusie: Vanwege gene en schaamte en andere weerstanden komen mannen ondanks hinder en behoefte aan hulp in het algemeen maar weinig bij de huisarts, in het bijzonder met seksuele klachten en met plasklachten. Zij hopen dat de huisarts hierover begint!
Plasklachten = LUTS
http://www.youtube.com/watch?v=gwikPKOluCA
Casus 1
Meneer van Ughelen, 65 jaar, Probleemlijst: 2005 hypertensie Reden van de komst: Problemen met plassen. S: Vaak plassen (in de nacht 2-4 x) met forse aandrang. Hij drinkt in de avond niets meer, zonder succes. Hesitatieklachten. Geen residugevoel. De klachten zijn toenemend. Urgeklachten en incontinentie. Wat vraagt u en wat doet u?
Casus 1 (2) IPSS (Internationale prostaat symptoms score) Geeft beeld van de klacht en de mate van de hinder. Wat is de IPSS-score van deze man (individueel invullen). Heeft hij LUTS? Hoe schat u de ernst in (licht, matig, ernstig) Doet u nog lichamelijk onderzoek? Zo ja welk?
Lichamelijk onderzoek bij LUTS U doet een rectaal toucher. Wie van u doet dat regelmatig? Hoe gaat het met de beoordeling van de prostaat? Enig schema in het onderzoek ervan? Kunt u daarmee de omvang en het gewicht van de prostaat schatten? Is het gewicht van de prostaat van belang voor de behandeling?
Inschatten van de kwaliteit van de prostaat Grootte en gewicht: normale grootte:kastanje of een okkernootgroot (grootte: 3 a 4 cm diagonaal en gewicht : +/- 20-25 gram). Normaal gewicht prepuberaal 16 gr en na puberteit 21 gr. De prostaat bestaat uit een centraal gedeelte rondom de urethra en een perifere zone dichtbij het rectum Bij rectaal toucher letten op grootte, symmetrie beide lobben, sulcus, consistentie (vast elastisch/week), homogeniteit, bobbels en knobbels
Aanvullend onderzoek Welke aanvullende onderzoeken zijn er te uwer beschikking? Wat is de waarde daarvan?
Aanvullend onderzoek Urine onderzoek Bloedonderzoek: PSA? Plasdagboek Eenvoudig urodynamisch onderzoek: flowmetrie Inwendige echo (meestal bij uroloog) Uitgebreid urodynamisch onderzoek
De voorspellende waarde van PSA voor prostaat carcinoom De voorafkans is 15.2% (na anamnese + lo incl RT) De positief voorspellende waarde bij een asymptomatische man + PSA > 4 = 37%. 15% van de mannen met een PSA <4 heeft toch een prostaatcarcinoom. De negatief voorspellende waarde is ongeveer 85%.
Uit commentaar op NHG-standaard 2005
Belang van PSA Geen goede screeningsmethode Wel goede vervolger van activiteit van de prostaat! Wens van doelgroep: mannen van middelbare leeftijd. Geen alternatief dan alleen lo. en echo ed. Wel goed vervolger van activiteit van prostaat: bij itis of ca.
Vervolg casus 1 Hoe verder? Aan welke diagnose denkt u? Gaat u al behandelen? Zo ja hoe? Geeft u adviezen?
Behandeling BPH Plasadviezen: - zittend plassen , - regelmatig plassen, - tijd nemen to blaas leeg is. - Ev. Medicatie zie vervolg
Medicamenteuze behandeling van BPH Alfablokkers 5alfareductaseremmers: finasteride Combinatiepreparaat. Zie dia Oefeningen in bekkenbodemspiertraining Eventueel via bekkenbodem fysiotherapeut
Werking Werking alfablokker: Kort maar krachtig (3-4 mnd) Werking alfa reductase remmer: Langzamer maar duurzamer: effect pas na 4 maanden en tot minstens 2 jaar (COMBATstudie) Wanneer verwijzen voor diagnostiek, operatie of 2de lijns therapie?
COMBAT studie one of the CombAT analyses, which was conducted post-hoc, showed that Avodart provides a pattern of increasing enlarged prostate symptom improvement over 24 months. Tamsulosin the most commonly prescribed medicine for the condition showed a plateau in symptom improvement1 from month three through 24. Common symptoms of enlarged prostate include frequent urge to urinate or difficulty emptying the bladder.
The CombAT study includes 4,800 men (combination therapy, n=1492; Avodart, n=1502; tamsulosin, n=1519) with moderate-tosevere enlarged prostate symptoms. All study participants received placebo for four weeks and then were randomized to receive Avodart and tamsulosin combination therapy, Avodart monotherapy or tamsulosin monotherapy.1,2
COMBAT (2) "The effects of dutasteride, tamsulosin, and combination therapy on lower urinary tract symptoms and Qmax in men with BPH and prostatic enlargement" Over 24 months, Avodart and tamsulosin combination therapy provided a significantly greater (p<0.001) improvement in symptoms (IPSS) from baseline (6.2 units) than either Avodart (4.9 units) or tamsulosin (4.3 units) treatment alone. In fact, the CombAT study demonstrated the benefit of combination therapy over both monotherapies in the first 12 months of treatment. With combination therapy, patients experienced continuous improvement of symptoms throughout the two years of the study.
Als deze man 40 jaar oud was geweest, had u dan een andere diagnose gesteld?
Vervolg (2) casus 1 Man (40 jaar): urge klachten en pijnlijke bekkenbodem. Wat zou u dan willen weten en welke diagnose komt epidemiologisch meer voor?
Prostatitis Prostatitis: 1. Acute 2. Chronische bacteriele 3. Chronische abacteriele 4. Bekkenbodem problematiek
Diagnostiek en behandeling van prostatitis (1) 1. Acute: zieke patient, koorts veel pijn, RT doen vanwege pijn en kans op sepsis)
(geen
2. Subacute bacterieel: minder ziek, wel pijnlijke mictie en urge, (urine onderzoeken en behandelen met antibioticum: Welk en hoe lang?)
Behandeling prostatitis (2) Acute prostatitis verwijzen! Subacute bacteriele: kweek + kuur: breedspectrum en lang behandelen: 6-8 weken (sommige urologen 4 wkn) 3. Subacute abacteriele: kweek + kuur of eerst alfablokker. 4. Chronische bekkenbodemproblematiek: alfablokker, adviezen, zittend plassen, bekkenbodem herstellen: bekkenbodem- fysiotherapeut (echte!)
(def. patroon
LUTS
LUTS: LUTS bij oudere mannen wordt vaak veroorzaakt door BPH. BPH kan echter ook klachtenvrij verlopen. Vergeten wordt vaak dat bij oudere mannen klachten van de Over-Actieve Blaas ook LUTS geven.
Prevalentie van Overactieve blaas Tussen 20ste en 60ste levensjaar : +/- 10% van de bevolking Bij mannen > 70 jaar : 50%, leeftijd >: OAB < Klachten: urge-incontinentie. Bij vrouwen ook vaak stress incontinentie. Voortdurend naar de wc moeten en in het ergste geval de wc ook nog niet op tijd kunnen halen is zeer groot ongemak dat een grote invloed kan hebben op de kwaliteit van leven.
Behandeling van OAB Plasoefeningen. Ontspannen van bekkenbodem Bewegen, niet teveel zitten. Fesoterodine (Toviaz®): anticholinergicum 4mg 1xdd
Vragen?
PAUZE
