PETU UNJUK TEKNIS SISTEMAT TIKA PENYU SUNAN LAPORAN KEMA AJUAN KEGIATTAN PENGAB BDIAN KEPAD DA MASYARAKAT PROGRAM PRIOR ITAS UNIVERSITTAS PADJAD DJARAN
pul Muka a. Samp LAPOR RAN KEMAJJUAN PROGRAM M PRIORITA AS UNIVERSSITAS PADJA ADJARAN
JUD DUL KEGIAT TAN
Ketua A Anggota Tim m
(Nama lengkap da an NIDN)
Dibiayai d dari DIPA Univversitas Padjad djaran, sesuaii dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Keegiatan Penga abdian kepada Masyarakat N Nomor : ……..//UN6.R/PM/2 2013 Tanggal : 21 Oktober 2013
NAMA PPERGURUAN TINGGI Bu ulan dan Tahun
b. Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan
LEMBAR PENGESAHAN
1. Judul PRIORITAS UNPAD : …………………………………………….. 2. Lokasi (Kec/kab/prop) : …………………………………………….. 3. Ketua Tim (Penanggung Jawab) a. Nama : …………………………………………….. b. NIDN : …………………………………………….. c. Jabatan/Golongan : …………………………………………….. d. Program Studi : …………………………………………….. e. Perguruan Tinggi : …………………………………………….. f. Bidang Keahlian : …………………………………………….. g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel : …………………………………………….. 4. Anggota Tim Pengusul a. Jumlah Anggota : Dosen …….....orang, b. Nama I/bidang keahlian : …………………/…………..... c. Nama II/bidang keahlian : …………………/…………..... d. Nama III/bidang keahlian : …………………/…………..... e. Nama III/bidang keahlian : …………………/…………..... 5. Sumber Dana : Rp……………………….. 7. Total Biaya : Rp……………………….. 8. Periode Pelaksanaan : …………………………...
Kota, tanggal bulan tahun Mengetahui: Dekan Fakultas cap dan tanda tangan Nama jelas, NIP.
Ketua Tim Pelaksana
Tanda tangan
Nama jelas, NIP.
Menyetujui: Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Padjadjaran cap dan tanda tangan Prof. Dr. Wawan Hermawan, MS. NIP. 19620527 198810 1 001
c. Sistematika Laporan Kemajuan HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TARGET DAN LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN BAB 4. HASIL YANG DICAPAI BAB 5. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN ‐ LAMPIRAN
Lampiran 1. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pelaksana
A. Identitas Diri
1
Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
L/P
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas lainnya
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E‐mail
9 Nomor Telepon/HP
10 Alamat Kantor
11 Nomor Telepon/Faks
12 Lulusan yang Telah Dihasilkan
S‐1 = … orang; S‐2 = … orang; S‐3 = … orang
1
2
3 Dst.
13. Mata Kuliah yg Diampu
B. Riwayat Pendidikan
S‐1
S‐2
S‐3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk‐Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)
No. Tahun 1
Pendanaan Sumber* Jml (Juta Rp)
Judul Penelitian
2
3
Dst. * Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari sumber lainnya.
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
No. Tahun 1
Pendanaan Sumber* Jml (Juta Rp)
Judul Pengabdian Kepada Masyarakat
2
3
Dst.
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI maupun dari sumber lainnya.
E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal alam 5 Tahun Terakhir
No. 1
Judul Artikel Ilmiah
Volume/ Nomor/Tahun
Nama Jurnal
2
3
Dst.
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir
Nama Pertemuan Ilmiah No / Seminar 1
Waktu dan Judul Artikel Ilmiah
2
3
Dst
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No 1
Jumlah Judul Buku
Tahun
Penerbit
H l
2
3
Dst.
H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir No.
Judul/Tema HKI
Tahun
Jenis
Nomor P/ID
1
2
3
Dst.
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun Terakhir No.
Tahun
Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya yang Telah Diterapkan
Tempat
Respon
1
P
M
2
3
Dst.
k
J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) No.
Jenis Penghargaan
Tahun
Institusi Pemberi P
h
1
2
3
Dst.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak‐ sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam Program PPM Prioritas Universitas Padjadjaran Kota, tanggal‐bulan‐tahun Pengusul, Tanda tangan
( Nama Lengkap )
Lampiran 2. Format Catatan Harian (Logbook) No
Tanggal
1
Kegiatan
…/…./……
Catatan: ………………………………………………………………… Dokumen Pendukung:
2
…/…./……
Catatan: ………………………………………………………………… Dokumen Pendukung:
3
…/…./……
Catatan: ………………………………………………………………… Dokumen Pendukung:
dst Dst
Dan seterusnya
Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, grafik, tabel, catatan, dokumen, data dan sebagainya) dilampirkan.
