Professionele. Handreiking. verantwoordelijkheid. van de verpleeghuisarts

Handreiking

Professionele verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts

Auteurs: De handreiking is opgesteld door: Mr R. Helle, verpleeghuisarts en gezondheidsrechtjurist Mr R.B.J. Knuiman, juridisch beleidsmedewerker NVVA

Utrecht, april 2004

Inhoud 1. 1.1 1.2

Inleiding Achtergrond en aanleiding Professionele autonomie en professionele verantwoordelijkheid

3 3 3

2.

Professionele verantwoordelijkheid volgens de standaard Inhoud en reikwijdte van de professionele standaard Verschillende rollen van de verpleeghuisarts Hoofdbehandelaar Medebehandelaar Professionele verantwoordelijkheid in samenwerkingsverbanden (zorgketens) Richtlijnen en protocollen Moet de verpleeghuisarts zich houden aan richtlijnen? Richtlijnen en de instelling

5

2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.4 2.4.1 2.4.2

Verpleeghuisarts en organisatie De verpleeghuisarts in dienstverband Opname en in behandeling nemen Verantwoordelijkheid voor basiszorg Materiële en personele middelen als invulling van professionele verantwoordelijkheid 3.4.1 Welke verplichtingen heeft de verpleeghuisarts bij een (dreigend) tekort aan mensen en middelen? Interne budgetten 3.5 Overleg en verantwoording 3.6 3.6.1 Overleg 3.6.2 Verantwoording van de professionele autonomie 3. 3.1 3.2 3.3 3.4

5 6 7 7 8 10 10 12 13 13 13 14 15

15

17 17 17 18

Verpleeghuisarts en patiënt De verpleeghuisarts als goed 4.1 hulpverlener Kwaliteit van leven en 4.2 functionele autonomie Overleg met en informatie 4.3 aan de patiënt 4.3.1 Hoofdbehandelaar heeft informatieplicht 4.3.2 Inhoud van de informatie waarover informeren: - Informatie over behandeling en zorgbehandelplan - Informatie over gevolgen en risico’s - Informatie over alternatieven - Informatie over taakverdeling 4.

19 19 20 20 20 20 20 21 21

Literatuurlijst

22

Bijlage 1 Gehanteerde begrippen

23

Bijlage 2 Relevante wetteksten

25

Bijlage 3 Samenstelling begeleidingscommissie

Daar waar ‘hij’ staat, wordt gedoeld op personen van beiderlei kunne Daar waar ‘verpleeghuisarts’ of ‘verpleeghuisgeneeskunde’ staat kan gelezen worden ‘specialist ouderengeneeskunde’ resp. ‘specialisme ouderengeneeskunde’. Daar waar gesproken wordt over NVVA kan gelezen worden Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde.

Handreiking Professionele verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts

19

-2-

27

Inleiding 1.1

Achtergrond en aanleiding Ten gevolge van de vergrijzing stijgt het aantal zorgafhankelijke ouderen. Vaak is het de wens van deze ouderen om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen. Daarmee samen hangt het snelle tempo waarin de verpleeghuisgeneeskunde zich ontwikkelt. De patiëntenpopulatie van de verpleeghuisarts verspreidt zich over verschillende settings. Het beroep van verpleeghuisarts wordt in toenemende mate uitgeoefend in verzorgingshuizen, ziekenhuizen, poliklinieken en bij de patiënt thuis. Steeds vaker ziet de verpleeghuisarts zich dan ook voor vragen gesteld ten aanzien van de invulling van zijn professionele verantwoordelijkheid en professionele autonomie. Deze handreiking wil hier aan bijdragen door antwoorden te geven op vragen als: •

•

•

• •

Wanneer is de professionele autonomie of professionele verantwoordelijkheid in het geding? Wat betekent de professionele verantwoordelijkheid in relatie tot de patiënt? Hoe verhoudt de professionele autonomie en verantwoordelijkheid zich tot de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de zorgorganisatie? Hoe moeten deze begrippen ingevuld worden bij het werken in andere settings? Hoe is de relatie van de verpleeghuisarts tot het management van een instelling?

Kennis van de begrippen professionele autonomie en professionele verantwoordelijkheid zal de verpleeghuisartsen ondersteunen bij de uitoefening van hun functie in veranderende settings. De NVVA beziet op dit moment hoe deze nota in het veld geïmplementeerd kan worden.


1.2

Professionele autonomie en professionele verantwoordelijkheid Professionele autonomie staat voor de vrijheid om als beroepsbeoefenaar invulling te geven aan de eigen werkzaamheden. Dit brengt met zich mee dat de beroepsbeoefenaar geacht wordt volgens bepaalde normen, de professionele standaard, te werken. De inhoud en reikwijdte van de professionele standaard is uitgewerkt in paragraaf 2.1. Professionele autonomie omvat ook het geven van een onafhankelijk advies aan een patiënt. Dit wordt door de jurist Gevers het ‘beginsel van medische onafhankelijkheid’ genoemd. Het houdt in dat de arts een hoge mate van vrijheid heeft in de keuze en inzet van diagnostische en therapeutische middelen bij de advisering en behandeling van een patiënt. Knook stelt zelfs dat de professionele autonomie de arts verplicht het hulpaanbod uitsluitend op zijn deskundigheid, zijn kennis van de stand van de wetenschap, zijn ervaring met vergelijkbare patiënten in vergelijkbare situaties en op (zijn kennis van) de specifieke persoonlijke aspecten van de betreffende patiënt te baseren. In paragraaf 3.4 geven wij de invulling en relativering van deze, op zichzelf aanvaarde, opinie. Het spanningsveld tussen enerzijds maatschappelijke normen en mogelijkheden, anderzijds professionele normen kan problemen geven bij de invulling van de professionele autonomie door verpleeghuisartsen. In het vervolg van deze handreiking komen wij hierop terug.

-3-

Het begrip professionele verantwoordelijkheid staat doorgaans voor de verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar voor zijn handelen. Voor de verpleeghuisarts behelst de professionele verantwoordelijkheid onder meer dat hij door de tuchtrechter aangesproken kan worden op zijn 1 professioneel handelen . Dit betreft een individuele verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de bijzondere maatschappelijke positie van (verpleeghuis) artsen en die onder meer is verankerd in de Wgbo en de wet BIG.

1

het handelen volgens de professionele standaard


-4-

Professionele verantwoordelijkheid volgens de standaard Wanneer het werk van een bepaalde beroepsgroep een hoge mate van deskundigheid vereist, die niet zonder meer door iedereen te verwerven is, spreken we van een professie. De beroepen van advocaat en arts zijn voorbeelden van professies. Om de kwaliteit van de medische beroepsuitoefening op een verantwoord peil te brengen en te houden is een systeem van normstelling en kwaliteitscontrole door de beroepsgroep zelf maatschappelijk geaccepteerd en in regelgeving verankerd. Daarnaast zijn er wettelijke regels die de rechten en plichten van beroepsbeoefenaren en patiënten vastleggen. De arts moet de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen, wat vooral betekent dat hij moet handelen overeenkomstig de voor hem geldende professionele standaard. In de Wgbo (artikel 453) is dit uitdrukkelijk opgenomen om duidelijk te maken dat de hulpverlener een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft voor zijn handelen en niet blind mag varen op de wil en wensen van de patiënt. Deze professionele standaard wordt voor een groot deel door de beroepsgroep zelf ontwikkeld. Aangezien voortschrijdend inzicht en nieuwe ontwikkelingen voortdurend in nieuwe normen worden verankerd, is de professionele standaard geen statische norm. In de volgende paragraaf wordt de professionele standaard nader besproken.

2.1

Inhoud en reikwijdte van de professionele standaard De inhoud van de professionele standaard is dynamisch en verandert door nieuwe wetenschappelijke inzichten en verschuivende maatschappelijke opvattingen.


De professionele standaard is nergens in zijn geheel vastgelegd, maar moet ‘gezocht’ worden in beschikbare kennisbronnen. Belangrijke kennisbronnen voor de professionele standaard zijn: - Richtlijnen, protocollen, standaarden, beroepsprofiel en takenpakket, gedragsregels etc. van de eigen beroepsgroep en aanverwante disciplines. Toelichting: Het is dus de eigen beroepsgroep die primair de professionele standaard invult. Zo zijn de grenzen van het vakgebied terug te vinden in het opgestelde beroepsprofiel en het bijbehorende takenpakket. Richtlijnen, aanbevelingen etcetera worden met het onderschrijven door de beroepsvereniging NVVA gezaghebbend. -

Vakliteratuur, wetenschappelijke bijeenkomsten, toetsingsgroepen etc

Toelichting: De verpleeghuisarts zal zich permanent ontwikkelingen moeten eigen maken en veranderde inzichten moeten implementeren. Hierdoor zal soms de situatie ontstaan, dat een deel van de verpleeghuisartsen het beleid wel al heeft veranderd en een ander deel nog niet. Op dat moment zijn beide behandelingen conform de professionele standaard. Zet de verandering door, doordat duidelijk wordt, dat de meerderheid van de verpleeghuisartsen één van de behandelingen niet meer acceptabel vindt, dan zal op een gegeven moment de professionele standaard ‘veranderd’ zijn. Dit zal in elk geval zo zijn als recent evidence based onderzoek voorhanden is. Dan zal deze op enig moment ook in een nieuwe of herziene standaard worden opgenomen.

-5-

-

-

Wet- en regelgeving: de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo), de wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), de wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen, etcetera. 2. Jurisprudentie. Opleidingseisen voor de opleiding tot arts en voor de specialisatie tot verpleeghuisarts. De gewoonte en klinische ervaring.

Toelichting: Een flink deel van het gebruikelijke handelen van een verpleeghuisarts is niet expliciet omschreven in geschreven bronnen, maar wordt opgedaan tijdens de opleiding tot arts en daarna tijdens het werken en de specialisatie. Het zal dan ook regelmatig voorkomen, dat op onderdelen niet zozeer één wijze van handelen als de standaard is te omschrijven, maar dat verschillende mogelijkheden van handelen als ‘standaard’ geduid kunnen worden. Het bepalen van wat in een bepaalde situatie als professionele standaard moet gelden is dus een beroepsvaardigheid van de professional, i.c. de verpleeghuisarts. In moeilijke gevallen kan het vragen van een 2 second opinion hulp bieden. Toch dient ook de tuchtrechter een toetsingsmogelijkheid te hebben. De betekenis van richtlijnen bij het vaststellen van de standaard en de wijze waarop de tuchtrechter dit toetst, komt aan de orde in paragraaf 2.4. De hierboven genoemde professionele normen worden geacht de algemeen aanvaarde opvattingen binnen de beroepsgroep van verpleeghuisartsen weer te geven. Dat betekent niet dat verpleeghuisartsen in alle gevallen moeten handelen volgens deze normen, maar dat in het algemeen van hen verwacht mag worden dat zij kunnen aangeven waarom zij van een bepaalde norm zijn afgeweken. Het (gezondheids) belang van de individuele patiënt kan het soms nodig maken een richtlijn of protocol niet of op andere wijze toe te passen. Als dit laatste het geval is en de verpleeghuisarts de afwijking kan motiveren, handelt hij overeenkomstig de 2 Aparte aandacht verdient op dit punt het gebruik van internet en discussiegroepen. Met nieuwe communicatie mogelijkheden wordt het steeds belangrijker om op een efficiënte wijze de overvloedige wetenschappelijke informatie te schiften. Door middel van nieuwsgroepen kan een groot aantal beroepsgenoten naar hun mening gevraagd worden.


professionele standaard. In paragraaf 2.4 komen we op de betekenis en status van richtlijnen en protocollen terug.

2.2

Verschillende rollen van de verpleeghuisarts

Vanwege de wens van patiënten om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen, is de verpleeghuisarts steeds meer vanuit en buiten het verpleeghuis gaan werken (dagbehandeling, consultatie en substitutieprojecten). Naast het aanbod van de traditionele 24-uurs verpleeghuiszorg worden allerlei nieuwe zorgarrangementen, bestaande uit verzorging, verpleging en medische zorg ontwikkeld. Hierbij moet telkens opnieuw gekeken worden welke rol de verpleeghuisarts bij deze arrangementen op zich kan en moet nemen. Een derde verandering is de toename van transmuraal opgezette zorg met ziekenhuizen, verzorgingshuizen en andere zorgaanbieders. De samenwerking en verheldering van taken en verantwoordelijkheden met andere (medische) disciplines wordt steeds belangrijker. Daarbij zal telkens opnieuw bepaald moeten worden welke rol een ieder, waaronder de verpleeghuisarts, op zich neemt. In de Nota Takenpakket verpleeghuisarts/sociaal 3 geriater worden de volgende rollen aangeduid: die van behandelaar en van consulent. Bij de rol van behandelaar wordt een onderscheid gemaakt tussen ‘hoofdbehandelaar’ en ‘medebehandelaar’. Bij het bespreken van de verantwoordelijkheden zal deze verdeling hierna worden aangehouden. Verantwoordelijkheid als behandelaar De nota Takenpakket Verpleeghuisarts/sociaal geriater beschrijft de kerncompetentie van de verpleeghuisarts als volgt: de verpleeghuisarts brengt op grond van medische diagnostiek, psychische, sociale en persoonlijkheidskenmerken de voor de patiënt aangewezen zorg in kaart (zorgdiagnostiek), maakt een inschatting van de ontwikkeling van de zorgvraag (zorgprognostiek) en stelt een plan op om de zorgdoelen te realiseren en de patiënt te monitoren (zorgmanagement) 4 De nota Beroepsprofiel formuleert kwaliteit van leven en het optimaliseren van de functionele autonomie van de patiënt expliciet als doelstelling van het verpleeghuisgeneeskundig handelen.

3 4

NVVA, 2003 NVVA, 2000

-6-

2.2.1 Hoofdbehandelaar Indien meerdere hulpverleners bij een cliënt betrokken zijn, dient één hulpverlener het overzicht en de regie ten aanzien van de inhoud van de zorg te hebben, te weten degene op wiens deskundigheidsgebied de problematiek van de cliënt het meest ligt. Deze hulpverlener wordt in het algemeen aangeduid als hoofdbehandelaar. Dit uitgangspunt vloeit voort uit het vereiste van goede hulpverlening dat een wettelijke basis heeft in de Wgbo, maar ook uit normen als ‘doeltreffende en verantwoorde zorg’ uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet BIG. Bovendien zullen cliënten zelf de gerechtvaardigde verwachting hebben dat de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders voor het realiseren van de zorg en kwaliteit van leven komt te liggen bij de hulpverlener met de meeste deskundigheid over hun specifieke situatie en problematiek.

medisch geriatrische deskundigheid met deskundigheid op het gebied van zorgdiagnostiek, zorgprognostiek en zorgmanagement. Hiertoe maakt hij gebruik van een integrale probleemgeoriënteerde benadering van diagnostiek en interventies op het niveau van ziekten en ziektegevolgen en het zorgsysteem. Dit vereist een integrale wijze van kijken en beoordelen van de patiënt en het zorgsysteem en het bepalen van de benodigde interventies. Om volgens deze integrale benadering te kunnen werken is het noodzakelijk dat de verpleeghuisarts als hoofdbehandelaar voor de doelgroep niet alleen de regie over het zorgplan heeft, maar ook de eindverantwoordelijkheid voor de inhoud van het zorg/behandelplan. Wat wordt hieronder verstaan?

Over het begrip ‘eindverantwoordelijkheid’ bestaan regelmatig misverstanden. De instelling is ‘eindverantwoordelijk’ voor de algemene gang van zaken en bedrijfsvoering. Deze regievoering over de inhoud van de zorg Dit moet onderscheiden worden van de hier betekent dat voor chronisch zieke en kwetsbare bedoelde ‘eindverantwoordelijkheid’ van de oudere cliënten met complexe problematiek, ongeacht waar zij verblijven, de verpleeghuisarts in verpleeghuisarts als hoofdbehandelaar, waarvan ook de nota takenpakket beginsel als hoofdbehandelaar is aan te merken. verpleeghuisarts/ sociaal geriater melding Maar wat houdt nu dit hoofdbehandelaarschap maakt. in?

De hoofdbehandelaar is te karakteriseren met 5 een begrip als primus inter pares. Deze heeft zeggenschap ten aanzien van de inbreng van andere hulpverleners, en regelt de informatie aan en het contact met de cliënt. Deze zeggenschap brengt nadrukkelijk niet per definitie een ondergeschiktheidsrelatie met zich mee en laat de eigen professionele verantwoordelijkheid van de betrokken professionals onverlet. De zeggenschap bestaat uit het regisseren van de inhoud van de zorg en van alle hierbij betrokken hulpverleners. Volgens de gangbare interpretaties van het gezondheidsrecht (ook tussen Arcares en NVVA besproken) bestaat de rol van hoofdbehandelaar in elk geval uit de regierol in deze betekenis. Daarnaast geeft de NVVA een nadere invulling en toevoeging aan de rol van hoofdbehandelaar vanuit de inhoud van het 6 specialisme. De kerncompetentie van het specialisme verpleeghuisgeneeskunde kan worden aangeduid als het verbinden van

5

de eerste onder zijn gelijken nota Takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater, NVVA 2003 6


Dit laatste begrip ‘eindverantwoordelijkheid’ betreft de verantwoordelijkheid voor de inhoud van het concrete zorg/behandelplan voor de cliënten met complexe problematiek. De verpleeghuisarts bespreekt zelf de doelen van het zorg/ behandelplan met de cliënt of zorgt dat dit (op onderdelen) door anderen gebeurt. Daarbij vraagt de verpleeghuisarts de inbreng van andere disciplines en overlegt ook met de cliënt welke andere disciplines ter uitvoering van het zorg/behandelplan zullen worden ingeschakeld. Wanneer ten aanzien van de uitvoering van het zorg/behandelplan tussen de betrokken hulpverleners geen consensus bereikt kan worden, zal de verpleeghuisarts zonodig knopen doorhakken, rekening houdend met de eigen verantwoordelijkheid van de andere hulpverleners en de wensen van de cliënt. Met deze werkwijze wordt een bijdrage geleverd aan kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Over de praktische invulling kunnen op instellingsniveau nadere werkafspraken worden gemaakt. Om de vraag te beantwoorden wanneer de verpleeghuisarts als hoofdbehandelaar kan worden aangemerkt, dient dus in de eerste plaats naar het deskundigheidsgebied te worden gekeken.

-7-

Het specialisme van de verpleeghuisgeneeskunde en het takenpakket formuleert als belangrijkste doelgroep van de verpleeghuisarts de chronisch zieken en kwetsbare ouderen met complexe problematiek. Voor cliënten met complexe problematiek, ongeacht waar zij verblijven, kan de ver pleeghuisarts in beginsel als hoofdbehandelaar in de bovenstaande zin worden gezien. Om de rol van hoofdbehandelaar uit te kunnen voeren zullen er met de andere betrokken disciplines en hulpverleners afspraken gemaakt moeten worden over de wijze van hulpverlening en informatieverstrekking. Het maken van dergelijke afspraken staat los van hiërarchische verhoudingen in functionele bevoegdheden tussen disciplines of hulpverleners. Afspraken over de verantwoordelijkheid binnen een team kunnen gemaakt worden met andere artsen, psychologen of andere disciplines, die hun eigen professionele verantwoordelijkheid voor het eigen deel van de behandeling houden. Een deel van deze afspraken vloeit echter wel voort uit de functionele bevoegdheden, die de verpleeghuisarts heeft ten opzichte van paramedici en verplegend en 7 verzorgend personeel op grond van de wet BIG. Een deel van de taken kan gedelegeerd worden, bijvoorbeeld aan een eerst verantwoordelijk verzorgende.

2.2.2

Medebehandelaar

Medebehandelaarschap ontstaat, wanneer twee hulpverleners betrokken zijn bij dezelfde patiënt en (soms) hetzelfde probleem. Oudere patiënten zullen vaak onder behandeling zijn van zowel de huisarts als één of meer specialisten. De huisarts zal dan idealiter zorg dragen voor de nodige coördinatie. Een goede afstemming tussen de behandelaars is hierbij uiteraard essentieel8. De termen hoofd- en medebehandelaar zijn situatieafhankelijk. De verpleeghuisarts kan bijvoorbeeld vanuit een dagbehandeling of een substitutieproject als medebehandelaar optreden van de huisarts of ziekenhuisspecialist. Bij het bieden van dagbehandeling treedt de verpleeghuisarts intern op als hoofdbehandelaar en voert de regie wat betreft de werkzaamheden vanuit de 7 voorbehouden handelingen, opdracht aan paramedici 8 Een aantal opties voor samenwerkingsafspraken tussen de huisarts en verpleeghuisarts staat beschreven in de “Handreiking voor de organisatie van de Medische- en farmaceutische zorg aan ouderen in een verzorgingshuis en thuis”, LHV, 2004, p.54 e.v.


dagbehandeling. Ten aanzien van externe hulpverlening kan de dagbehandeling de functie hebben van medebehandeling en treedt de verpleeghuisarts extern op als medebehandelaar van bijvoorbeeld de huisarts, die de rol kan vervullen van hoofdbehandelaar. Als medebehandelaar is de verpleeghuisarts volledig verantwoordelijk voor de uitvoering van het eigen zorg-/behandelplan. De bijdrage van de verpleeghuisarts als medebehandelaar is in ieder geval integraal. Door het generalistisch karakter van het specialisme zal de verpleeghuisarts vaak problemen of aandachtspunten signaleren, die buiten het directe doel van de medebehandeling of waarneming liggen. Goede afstemming en een actief en regelmatig overleg tussen de behandelaars is in deze gevallen aangewezen, waarbij zo duidelijk mogelijke onderlinge afspraken over ieders rol moeten worden gemaakt. Het is dan ook essentieel dat deze afspraken over ieders rol bij voorkeur schriftelijk worden vastgelegd en ook aan de patiënt worden duidelijk gemaakt.

2.3

Professionele verantwoordelijk heid in samenwerkingsverbanden (zorgketens)

In toenemende mate vindt er afstemming van de zorg aan cliënten tussen verschillende zorgaanbieders binnen een regio plaats. Dit gebeurt vaak in de vorm van transmurale samenwerkingsprojecten met als doelstelling ‘ketenzorg’ te leveren.

Dit kan bestaan uit het goed laten aansluiten van de geboden zorg door verschillende hulpverleners binnen een regio, ondersteund 9 door transmurale protocollen. Een kernvraag voor de professionele verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts bij deze samenwerkingvormen is: Welke verantwoordelijkheid heeft de verpleeghuisarts in de keten?

9 Grote zorginstellingen omvatten vaak al verschillende bedrijfsonderdelen die samen voor een goede zorgketen kunnen zorgen

-8-

Verdeling verantwoordelijkheid in zorgketens Bij het opzetten van transmurale samenwerkingsverbanden blijft de professionele verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts voor de eigen werkzaamheden bestaan. De zorgketen kan juridisch gezien worden als keten van zelfstandige schakels, waar elke hulpaanbieder in ieder geval verantwoordelijk is voor de eigen geboden (medische) zorg. De afgrenzing van de verantwoordelijkheden van elke betrokken hulpverlener wordt moeilijker, wanneer de verschillende schakels van de keten ook inhoudelijk op elkaar ingrijpen. Voorbeelden a. Na een heupoperatie vindt er revalidatie plaats volgens een door de operateur (orthopeed) opgesteld protocol. Een deel van de patiënten volgt dit revalidatieprogramma in het verpleeghuis. Daarbij behoort tweemaal een poliklinische controle door de orthopeed. b. Na een periode van revalidatie in het verpleeghuis in verband met een CVA wordt de revalidatie thuis voortgezet met –volgens het regionale protocolinzet van de thuiszorg en eerste lijn fysiotherapie. Bij de verdeling van verantwoordelijkheden moet daarom niet alleen rekening worden gehouden met waar en door wie de zorg verleend wordt, 10 maar vooral met de aard van de hulpverlening. In het eerste voorbeeld is duidelijk dat de orthopeed feitelijk bepaalt hoe de nazorg geboden moet worden. Hij is immers het meest deskundig op dit terrein. Daarmee blijft de orthopeed verantwoordelijk voor hoe de nazorg in het verpleeghuis geregeld is. De locatie is dus niet bepalend voor de verantwoordelijkheid van de betrokken hulpverlener. Het verpleeghuis en de betrokken professionals hebben daarbij de verantwoordelijkheid om te bepalen of zij de zorg ook daadwerkelijk kunnen bieden en of voldoende werkzame afspraken zijn gemaakt over rapportage en het handelen bij tussentijdse problemen. In het tweede voorbeeld hangt het af van welke afspraken gemaakt worden over deze fase van de nazorg.

Wanneer in deze fase de behandeling overgedragen wordt aan de huisarts, dan hoeft de verpleeghuisarts alleen te beoordelen of ontslag naar huis met voortzetting van de revalidatie op deze wijze verantwoord is. Zou het echter om een combinatie van voortzetting van de revalidatie via bezoek aan de dagbehandeling gaan, die gecombineerd wordt met specifieke zorg door de thuiszorg en eerste lijn fysiotherapie, dan blijft de verpleeghuisarts ook mede verantwoordelijk voor de geplande zorg in de verdere keten. De verantwoordelijkheid is met name procesmatig van karakter. De wijze waarop aan deze verantwoordelijkheid vormgegeven moet worden hangt af van: - in welke mate de verpleeghuisarts nog feitelijk sturing aan de behandeling geeft; - de complexiteit en het risico van de te geven behandeling en zorg; - de capaciteiten van de hulpverleners in de verdere keten.

Aandachtspunten De verpleeghuisarts dient zich bij het doorverwijzen of het opzetten van de keten van de volgende punten te vergewissen: a. is de in de verdere keten geplande hulp in beginsel adequaat? b. zijn er duidelijke afspraken over de benodigde terugkoppeling (naar de verpleeghuisarts), met name bij problemen bij de zorgverlening aan de patiënt? c. zijn er voldoende afspraken gemaakt over de wijze van hulpverlening (richtlijnen, protocollen etc.)? d. is bij alle betrokkenen de taakverdeling duidelijk? e. hebben de betrokken hulpverleners toegezegd de zorg volgens afspraak uit te voeren? f. is evaluatie en eventuele bijstelling van de ketenzorg geregeld?

10 Hulst E.H., Kerff R Patiëntenrechten en transmurale zorg: wie is verantwoordelijk jegens de patiënt? TvGR 1998 nr. 8 p. 485-499


-9-

2.4

Richtlijnen en protocollen

In deze nota zal de term richtlijn11 als algemeen begrip gebruikt worden voor ‘een advies, waarin wetenschappelijk inzicht en klinische ervaring op adequate wijze tot uitdrukking komen of waarbij juist wordt vermeld waarover de onzekerheid bestaat’12. Het advies is gericht op zorgen behandelbeslissingen.13 Protocollen worden in het algemeen omschreven als ‘afspraken die door beroepsbeoefenaren worden gemaakt om de zorg zo goed mogelijk te laten verlopen’. Protocollen zijn bindende voorschriften, die vaak door de leiding van de instelling worden bekrachtigd. Protocollen bevatten vaak instructies: voor het gebruik van apparatuur, procedures voor het gebruik van ruimten en dergelijke. Ze hebben dan een bindend karakter, hetgeen betekent dat verpleeghuisartsen zich ook aan deze protocollen moeten houden. Hierna staat centraal in hoeverre richtlijnen voor verpleeghuisartsen bindend zijn, en in hoeverre zij zich derhalve aan de inhoud hiervan moeten houden.

2.4.1 Moet de verpleeghuisarts zich houden aan richtlijnen? Richtlijnen bij de verpleeghuisgeneeskundige zorgverlening zijn door de beroepsgroep van verpleeghuisartsen opgesteld en door de vereniging van de beroepsgroep geautoriseerd. Richtlijnen kunnen mono- of multidisciplinair zijn, door één groep (de beroepsgroep) of door verschillende partijen - bijvoorbeeld in het geval van tripartiete richtlijnen door een beroepsgroep samen met vertegenwoordigers van patiënten en verzekeraars - zijn opgesteld. Bij het gezamenlijk opstellen zal echter expliciet onderscheid gemaakt moeten worden tussen de onderdelen, die zich op de verpleeghuisartsen richten en andere onderdelen. Richtlijnen zullen in de eerste plaats opgesteld worden op basis van deskundigheid binnen de beroepsgroep en de stand van de wetenschap.

11

In de handreiking ‘Het schrijven van een NVVArichtlijn’ (versie maart 2000) wordt een wat kortere omschrijving gebruikt: “een samenstelling van algemeen aanvaarde aanwijzingen voor het handelen van verpleeghuisartsen op een bepaald onderdeel van hun vakgebied”. Naar ‘het wetenschappelijk inzicht’ en ‘klinische ervaring’ is daarbij impliciet. 12 Van Everdingen,. J.J.E., consensusontwikkeling in de geneeskunde, Utrecht/Antwerpen 1988 13 Wijmen F.C.B. van, Richtlijnen voor verantwoorde zorg, Preadvies, 2000, p.114 Handreiking Professionele verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts

In het algemeen hebben richtlijnen twee hoofddoelen: kwaliteitsverbetering en - handhaving; een betere inzet van de middelen. Richtlijnen kunnen op verschillende handelingen betrekking hebben. Die handelingen onderscheiden zich in: handelingen in de organisatorische en procedurele sfeer of die raken aan patiëntenrechten; handelingen van medische aard. Dit onderscheid is van belang voor het juridisch bindende karakter van een richtlijn. Valt een richtlijn grotendeels onder de eerste categorie, dan laat de rechter over het algemeen veel minder ruimte voor afwijking door de individuele arts. Aangezien richtlijnen doorgaans onder de tweede categorie vallen, is het van belang te weten wat de status is van deze richtlijnen. In hoeverre zijn ze in juridisch opzicht bindend voor verpleeghuisartsen? Uit jurisprudentie blijkt dat rechters en tuchtrechters aan een aantal eigenschappen van richtlijnen bijzondere betekenis toekennen om dit bindende karakter zo objectief mogelijk te bepalen. De belangrijkste eigenschappen die genoemd worden zijn: Wetenschappelijkheid De wetenschappelijke fundering van richtlijnen is een factor waarmee rechters doorgaans zijdelings rekening houden. De President van de Arrondissementsrechtbank in Utrecht stelde het eenmaal uitdrukkelijk. Hij stelde onder meer dat van de beroepsvereniging verlangd mag worden dat zij aannemelijk kan maken dat het namens deze vereniging collectief geuite standpunt wetenschappelijk in voldoende mate te 14 verantwoorden is. Het begrip ‘in voldoende mate’ werd hierbij overigens nog niet nader ingevuld. Gezag van de opstellende instantie Soms verbindt de (tucht)rechter gevolgen aan de mate van het gezag dat een organisatie geniet. Als algemeen criterium wordt vaak genoemd dat de organisatie geacht moet worden om namens de beroepsgroep te spreken. De NVVA mag gevoeglijk gezien worden als organisatie die namens de beroepsgroep van de verpleeghuisartsen spreekt.

14 Pres. Rb. Utrecht, 3 november 1994 , TvGr 1995/39

- 10 -

Bereik Richtlijnen zijn in de eerste plaats bestemd voor de eigen beroepsgroep. Bij multidisciplinaire richtlijnen kunnen dit meerdere beroepsgroepen zijn. Niet-beroepsbeoefenaren, in de tuchtrechtspraak is het voorbeeld van een bedrijfsvereniging genoemd, kunnen zich niet altijd zonder meer beroepen op richtlijnen die zijn opgesteld door verenigingen van beroepsbeoefenaren. Duidelijkheid De tuchtrechter ziet graag zo duidelijk mogelijke richtlijnen met name daar waar de gevolgen van medisch handelen ernstig kunnen zijn. Een aanwijzing hiervoor vormt de uitspraak van 15 het Medisch Tuchtcollege Den Haag waarin een arts-assistent werd gewaarschuwd voor het niet bezoeken van een suïcidale patiënt. Bij de acute dienst van de RIAGG bestond voor deze situatie een vrijblijvend protocol waarin volstaan werd met een aanmoediging van de dienstdoende arts-assistent om zijn achterwacht te bellen. Aangezien in deze situatie de gevolgen zeer ernstig kunnen zijn, merkte het College op het protocol op dit punt wel erg vrijblijvend te vinden. In het algemeen kan gezegd worden dat hoe duidelijker en dwingender een richtlijn geformuleerd is, hoe zwaarder de eisen zullen zijn aan hiervan afwijkend handelen. Wijze van totstandkoming In sommige gevallen kent de tuchtrechter ook waarde toe aan de wijze waarop richtlijnen tot stand komen. Deze factor overlapt voor een deel de factor ‘wetenschappelijkheid’. Een richtlijn moet met voldoende wetenschappelijke zorgvuldigheid zijn ontwikkeld. Verder moet de richtlijn volgens een zorgvuldige procedure worden ontwikkeld. Kenbaarheid Kenbaarheid wordt als een belangrijk vereiste gezien in de tuchtrechtspraak. Gedrag kan en mag niet worden getoetst aan een norm die niet kenbaar is. De inhoud van de richtlijn moet voldoende openbaar gemaakt worden. Hierbij dient in de eerste plaats gedacht te worden aan publicatie in wetenschappelijke tijdschriften en vakbladen.

Zo nu en dan klinken geluiden dat richtlijnen op termijn tot te dwingende voorschriften kunnen worden en daarmee de professionele autonomie van artsen zullen aantasten. Het risico zou dan bestaan dat de hulpverlener zich te veel laat sturen door de richtlijn en te weinig door de omstandigheden van het individuele geval, wat in strijd kan zijn met de zorgplicht van de hulpverlener. Kan nu een richtlijn zodanig gewicht worden gegeven dat de rechter de professionele autonomie (om hier in een individueel geval van af te kunnen wijken) niet langer respecteert? In het algemeen kan uit de jurisprudentie over de uitleg van richtlijnen worden opgemaakt dat er ruimte is voor beargumenteerd afwijken. Soms is afwijken ook geboden. Al langere tijd geleden stelde de tuchtrechter namelijk dat het automatisch volgen van richtlijnen artsen niet vrijwaart van 16 aansprakelijkheid. De keerzijde hiervan is dat artsen gehouden zijn afwijkingen te motiveren. De aanwezigheid van een richtlijn leidt tot een verantwoordingsplicht, waarbij aangenomen mag worden dat naarmate een richtlijn dwingender geformuleerd is en in de praktijk meer als vaste standaard van het handelen geldt, er aan de rechtvaardiging van een 17 afwijking zwaardere eisen worden gesteld. Wanneer aangetoond kan worden dat de afwijking van een op zichzelf duidelijke norm in een richtlijn het belang van de individuele patiënt dient, is deze afwijking gerechtvaardigd en handelt de arts in overeenstemming met de professionele standaard. Zowel verpleeghuisartsen als de zorgorganisatie waaraan zij zijn verbonden hebben de inspanningsverplichting om te zorgen dat de richtlijn ook geïmplementeerd wordt. De organisatie heeft deze verplichting op basis van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, op grond waarvan de organisatie allereerst verantwoorde (dus patiëntgerichte, doelmatige en doeltreffende) zorg dient te bieden. De verpleeghuisarts heeft deze verplichting op basis van de wet BIG en de WGBO.

CMT 18 november 1976, Stcrt. 1977, 51. Zo ook CMT 10 februari 1988, TvGr 1989/92 16

15

MT ’s-Gravenhage 8 januari 1992, TvGr 1992/33


17 TvGr 1/2000 en CMT 27 februari 1997, TvGr 1997/38

- 11 -

Maatschappelijke of beleidsmatige keuzen die ertoe leiden dat een richtlijn de facto in een organisatie niet geïmplementeerd wordt, dienen duidelijk gemaakt te worden. In paragraaf 3.5 wordt verder ingegaan op het dilemma van kostenoverwegingen bij het bieden van verpleeghuisgeneeskundige zorg.

Met andere woorden: Bij aanwezigheid van een richtlijn geldt deze in beginsel als standaard voor de beroepsuitoefening en het handelen van verpleeghuisartsen. Afwijkingen hiervan in het belang van de individuele patiënt zijn mogelijk, mits de verpleeghuisarts de noodzaak van deze afwijking beargumenteerd kan aangeven.

2.4.2 Richtlijnen en de instelling Op grond van ‘goed werkgeverschap’ moet de instelling een hulpverlener in staat stellen te handelen overeenkomstig de beroepsnormen. Bovendien is de instelling gehouden om verantwoorde zorg te bieden. Als gevolg hiervan geldt het uitgangspunt dat ook de instelling gebonden is aan richtlijnen van wetenschappelijke verenigingen (in dit geval richtlijnen die verantwoord en met draagvlak van de NVVA als wetenschappelijke vereniging tot stand zijn gekomen). Het kan voorkomen dat in redelijkheid van de instelling niet gevraagd kan worden de richtlijn uit te voeren, als de richtlijn het kennelijk onredelijke vraagt en zich een feitelijke overmachtsituatie voordoet. Wanneer zich dergelijke knelpunten voordoen bij de invoering en implementatie van een richtlijn, dient in onderling overleg een oplossing gevonden te worden. Het verdient aanbeveling om hierover op instellingsniveau afspraken te maken door het overeenkomen van een eenduidige procedure tussen instelling en professionals. Om op instellingsniveau zo veel mogelijk draagvlak te creëren is het vanzelfsprekend wel van belang om in de procedure van ontwikkeling van de richtlijn de instellingen (vertegenwoordigd door hun koepelorganisatie Arcares) te consulteren en waar mogelijk een aantal essentiële punten van de richtlijn af te stemmen.


- 12 -

Verpleeghuisarts en organisatie 3.1 De verpleeghuisarts in dienstverband Verpleeghuisartsen verrichten hun werkzaamheden in dienst van een instelling.18 Hoe verhoudt zich nu de ‘zelfstandigheid’ van de verpleeghuisarts op basis van de professionele autonomie tot het gezag dat de werkgever uitoefent? Dit spanningsveld kan in de praktijk een aantal dilemma’s opleveren, waarop in dit hoofdstuk wordt ingegaan. Hierbij zal het dilemma geschetst worden en waar mogelijk richtingen worden aangegeven voor de wijze waarop hiermee in de praktijk kan worden omgegaan19. De tuchtrechter heeft in een uitspraak ook duidelijk gemaakt, dat een verpleeghuisarts mede verantwoordelijk is voor de wijze waarop een instelling de zorg organiseert.20

3.2 Opname en in behandeling nemen Het aangaan van een zorgverleningsovereenkomst houdt onder andere in dat de instelling de patiënt toezegt kwalitatief verantwoorde zorg te bieden. Een van de doelen van een opnameprocedure is vast te stellen of de te verlenen zorg ook redelijkerwijs geboden kan worden. Voorkomen moet worden, dat kort na de opname blijkt, dat niet de juiste zorg geboden kan worden. In het merendeel van de gevallen zal de gevraagde behandeling en zorg wel in redelijke mate gegeven kunnen worden.

Hierdoor is er weinig aandacht voor het feit, dat de professionele verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts (en andere hulpverleners) inhoudt, dat zij voor elke potentiële patiënt beoordelen of zij wel in staat zijn de gevraagde zorg te bieden. Is op voorhand duidelijk, dat vitale onderdelen van een zorg-/behandelplan niet of niet binnen een redelijke termijn uitgevoerd kunnen worden, dan zal niet zonder meer tot een daadwerkelijke opname overgegaan kunnen worden. Om te voorkomen dat een discussie over het wel of niet kunnen bieden van voldoende zorg gevoerd moet worden nadat de patiënt is opgenomen, is het aan te bevelen dat de instelling met de verpleeghuisartsen en andere betrokken disciplines een systeem van zorgtoewijzing opzet door bijvoor beeld vast te stellen in welke situaties overlegd wordt over de voorwaarden, waaronder een opname daadwerkelijk kan plaatsvinden.

18 Voor zover bekend zijn er geen verpleeghuisartsen zelfstandig werkzaam. 19 Een regeling van professionele aangelegenheden voor verpleeghuisartsen die werkzaam zijn o.b.v. een arbeidsovereenkomst, is in het Professioneel Statuut Verpleeghuisartsen opgenomen, LAD, januari 2001 20 MT Den Haag 3 september 1997, TvGR (1998), p154 – 157 De tuchtrechter verwacht van een arts dat hij niet akkoord gaat met maatregelen die tot gevolg hebben dat de arts zijn beroep niet behoorlijk kan uitoefenen.


- 13 -

23

Voorbeeld Een vrouw van 25 jaar krijgt na vier maanden verblijf in een revalidatiekliniek een AWBZ indicatie voor verblijf en behandeling. Zij is sterk ADL-afhankelijk door ernstige verlammingen aan benen en armen. Er is ondanks uitgebreide diagnostiek geen duidelijke somatische verklaring voor haar klachten; gedacht wordt aan een conversie. Psychiatrische diagnostiek en hulp wordt afgewezen. De arts die verantwoordelijk is voor de beoordeling van de opname overlegt met de intern betrokkenen - de zorgafdeling en de vakgroep verpleeghuisgeneeskunde. Op basis hiervan wordt het volgende beleid geformuleerd. Gezien het ernstige invaliderende ziektebeeld met mogelijk een psychiatrische component bij een jonge vrouw is het verpleeghuis niet toegerust om deze patiënt op te nemen. Een overleg met de behandelaars en de vrouw zal gestart worden om te komen tot plaatsing in een behandelsetting met psychiatrische expertise. Daarnaast wordt, mocht toch een verpleeghuisopname gerealiseerd moeten worden, de vaste consulent psychiater gevraagd op welke wijze dan de zorg ingericht dient te worden. Aan de hand van deze adviezen zal dan intern in overleg met het management bepaald worden op welke wijze dit gerealiseerd kan worden.

3.3

Verantwoordelijkheid voor basiszorg De instelling is als hulpverlenende instantie verantwoordelijk voor het totaal aan verleende zorg. Onderdeel daarvan vormt de verpleeghuisgeneeskundige zorg, die door de verpleeghuisarts gegeven wordt. Dit 21 verpleeghuisgeneeskundig handelen , waarvoor de verpleeghuisarts verantwoordelijk is, richt zich naast de behandeling en preventie ook op zorgdiagnostiek, zorgprognostiek en 22 zorgmanagement.

21 De verpleeghuisgeneeskundige behandeling wordt in het ‘beroepsprofiel verpleeghuisarts’ zorgplan genoemd. De term ‘verpleeghuisgeneeskundige behandeling’ geeft duidelijker aan, dat de aan de patiënt geboden zorg als grondslag de analyse op basis van de kennis en ervaring van de verpleeghuisarts heeft. Zie ook de toelichting in de bijlage begrippen. 22 De omschrijving van deze begrippen is opgenomen in de Bijlage Begrippen.


Met het begrip basiszorg wordt gepoogd een scheiding aan te brengen tussen dat deel van het zorgaanbod waarvoor alleen de instelling verantwoordelijk is en niet de verpleeghuisarts en het andere deel van het zorgaanbod waarvoor de verpleeghuisarts voor wat betreft het vaststellen van de inhoud naast de instelling verantwoordelijk is. Een probleem bij het maken van dit onderscheid is dat nu juist bij een verpleeghuisgeneeskundige behandeling meestal gebruikt gemaakt wordt van delen van de basiszorg. Hierdoor is het niet goed mogelijk om in het algemeen een scherpe grens te trekken tussen de geplande zorg waarvoor de verpleeghuisarts mede verantwoordelijk is en waarvoor de verpleeghuisarts niet mede-verantwoordelijk is. De instelling zal duidelijk moeten maken wat de te bieden basiszorg inhoudt en welke voorzieningen hieronder vallen. De verpleeghuisarts zal vervolgens de consequenties van deze zorg in kaart moeten brengen voor de omvang en continuïteit van de verpleeghuisgeneeskundige zorg. Allereerst zal afgesproken moeten worden of de verpleeghuisgeneeskundige zorg in alle gevallen verleend moet worden. Kan in de organisatie verpleeghuisgeneeskundige zorg bijvoorbeeld geboden worden bij zowel intramurale opname als in dagbehandeling? Aan de hand hiervan dient dan concreet verder gesproken te worden over welke basiszorg en andere organisatorische voorwaarden nodig zijn voor het geven van de benodigde zorg. De verpleeghuisarts moet weten of het niveau en de mogelijke variatie van de basiszorg verantwoord is. Als vuistregel kan gelden, dat ‘hoe meer een voorziening een essentiële voorwaarde is voor de uitvoering van het zorg-/behandelplan en hoe groter het risico op gezondheidsschade bij het ontbreken of tekortschieten van de voorziening, des te groter wordt de verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts om dit te signaleren’. Anders gezegd, de verpleeghuisarts moet aan de hand van fictieve zorg-/behandelplannen aan kunnen geven welke rol onderdelen van de basiszorg bij de behandeling vervullen, waarom en in welke mate deze essentieel zijn bij de zorg-/behandelplannen, en wat de gevolgen zijn bij het tekortschieten van deze onderdelen van de basiszorg. In de volgende paragraaf zal op de professionele verantwoordelijkheid en de inzet van middelen verder ingegaan worden. 23 Beroepsprofiel verpleeghuisarts, NVVA, Utrecht, 2000

- 14 -

Aandachtspunt Hoe meer een voorziening een essentiële voorwaarde is voor de uitvoering van het zorgbehandelplan en hoe groter het risico op gezondheidsschade bij het ontbreken of tekortschieten van de voorziening, des te groter wordt de verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts. De verpleeghuisarts dient dit te signaleren.

3.4

Materiële en personele middelen als invulling van professionele verantwoordelijkheid Bij het adviseren van een patiënt en het opstellen van een zorg-/behandelplan betrekt de verpleeghuisarts de facto telkens de daarbij (gewenste) in te zetten materiële en personele middelen. Dit maakt het wenselijk, dat een instelling in overleg met de verpleeghuisarts(en) de in te zetten materiële en personele voorzieningen bepaalt. De inbreng van de verpleeghuisartsen is om (zo mogelijk) per doelgroep of voorziening aan te geven, welke zorgvragen te verwachten zijn en welke personele en materiële inzet daarbij nodig is om te voldoen aan de professionele standaard. Doorgaans zal het nodig zijn dat er door de instelling prioriteiten gesteld worden bij het verdelen van de inzet van middelen. Belangrijk is dat de verpleeghuisartsen bij het besluitvormingsproces de professionele standaard expliciteren en op basis daarvan aan kunnen geven: welke (creatieve) alternatieven zijn er? hoe groot is de discrepantie tussen de professionele standaard en een mogelijk alternatief? hoe essentieel zijn de voorzieningen voor de uitvoering van de behandeling welke risico’s zijn in het geding bij welke groepen patiënten is een voorgestelde oplossing op grond van de professionele standaard naar het professioneel oordeel van de verpleeghuisarts nog aanvaardbaar? In een overleg over de inzet van middelen hebben de instelling en de verpleeghuisartsen een gemeenschappelijk doel: het verlenen van goede en verantwoorde zorg. Daarentegen hebben zij een te onderscheiden verantwoordelijkheid.


De instelling is verantwoordelijk voor de gehele 24 bedrijfsvoering , waarvan de te leveren verpleeghuisgeneeskundige zorg onderdeel uitmaakt. De verpleeghuisarts heeft daarnaast een eigen persoonlijke verantwoordelijkheid voor de te leveren verpleeghuisgeneeskundige zorg. De verpleeghuisarts zal bij zijn zorgverlening met de feitelijke geboden zorg in de instelling rekening moeten houden. Een bekend voorbeeld betreft de uitspraak van de tuchtrechter, waarin deze aangeeft, dat de verpleeghuisarts bij de planning van bloedsuikercontroles onvoldoende rekening had gehouden met de hem bekende slechte 25 personele situatie.

3.4.1. Welke verplichtingen heeft de verpleeghuisarts bij een (dreigend) tekort aan mensen en middelen? In een zo vroeg mogelijk stadium is het wenselijk dat de verpleeghuisarts een (dreigend) structureel tekort aan mensen en middelen aan de leiding van de instelling meldt. Er zal dan overleg moeten plaatsvinden over de gevolgen van het (dreigende) tekort. Kern van de melding kan dan zijn, dat niet (meer) aan de professionele standaard voldaan kan worden. In discussie tussen verpleeghuisarts en management zal aan de orde moeten komen welke consequenties dit heeft. Dit hangt af van verschillende factoren zoals: - Hoe groot is de ‘inbreuk’ op de professionele standaard en betreft het een essentieel deel? - Wat zijn de risico’s en gevolgen voor de gezondheidstoestand van de patiënt? - Is het tekort tijdelijk en is er uitzicht dat er weer voldaan kan worden aan de professionele standaard?

24 Hier wordt de bedrijfsvoering in volle omvang bedoeld: in de vorm van continuïteit in het bieden van verantwoorde zorg, maar ook het personeelsbeleid in het algemeen, verantwoord financieel beleid, het bieden van continuïteit van het bedrijf etc. 25 MT Eindhoven 24 juni 1996, TvGR 1997/25, p.231233

- 15 -

Voorbeeld Zowel de fysiotherapie als de logopedie kampen met een forse onderbezetting, die de komende twee maanden niet zal verbeteren. Wat betreft de fysiotherapie wordt voorgesteld bijna alle behandelingen met één keer per week te verminderen. De wachttijd van aanvraag tot daadwerkelijk begin van de behandeling zal dan van 1 a 2 werkdagen iets oplopen tot 3 a 4 werkdagen. Bij de logopedie is de situatie ernstiger. Ondanks een vermindering van behandelfrequentie dreigt de wachttijd van aanvraag tot daadwerkelijk begin van de behandeling op te lopen tot twee à drie maanden. Door de verpleeghuisartsen wordt de situatie bij de fysiotherapie minder ernstig ingeschat dan bij de logopedie. Veel van het werk van de fysiotherapie valt onder de noemer ‘onderhoudsbehandeling’. Harde criteria voor de frequentie van deze indicaties ontbreken; besloten wordt de bewoner en de eerst verantwoordelijk verzorgende eventuele achter kleine groep kortdurende revalidanten een uitzondering gemaakt en na raadpleging van enkele deskundigen een minimale oefenfrequentie van zesmaal per week ingesteld. Bij de logopedie worden de behandelingen onderverdeeld in kort- en langdurende behandelingen of observaties. Voor de kortdurende behandelingen wordt zoveel tijd gereserveerd, dat de wachttijd weer gering is en bijvoorbeeld slikobservaties zonodig ‘meteen’ uitgevoerd kunnen worden. Bij de langdurige behandelingen wordt zo mogelijk de behandelfrequentie vermin-derd. In overleg met enkele andere instellingen in de buurt worden sommige behandelingen door deze instellingen overgenomen. Als laatste wordt geprobeerd het aantal opnames waarbij vermoedelijk langdurige logopedische behandeling nodig is door te verwijzen. Bij ernstige inbreuken, die gepaard gaan met gezondheidsrisico’s voor de patiënt zal de verpleeghuisarts actief moeten zorgdragen dat alsnog voldoende zorg geboden kan worden of dat zonodig elders de zorg wel gerealiseerd wordt. Dit kan (tijdelijke) overplaatsing in overleg met de patiënt naar een ziekenhuis of andere instelling betekenen, of het niet opnemen of in behandeling nemen van een nieuwe patiënt. (Zie ‘Opname en in behandeling nemen’).


In minder ernstige situaties, waarbij gezondheidsrisico’s voor de patiënt niet meteen in het geding zijn, zal onderzocht moeten worden hoe zo spoedig mogelijk wel aan de professionele standaard voldaan kan 26 worden. Niet altijd kan er binnen de instelling een goede oplossing gevonden worden. Vooral bij structurele oorzaken die deels buiten de instelling liggen, zoals onvervulde vacatures bij een krappe arbeidsmarkt. In dergelijke gevallen moet naar het beste alternatief gezocht worden. Het verdient aanbeveling daarbij advies te vragen van externe partijen zoals collega-instellingen en beroepsgenoten. Daarnaast ligt het voor de hand dat instelling en verpleeghuisartsen dit gezamenlijk op regionaal of landelijk niveau aan de orde stellen, in overleg met relevante partijen als zorgverzekeraars, Arcares, NVVA, Inspectie voor de Volksgezondheid. De verpleeghuisarts moet een patiënt informeren over de mate waarin een gangbare behandeling volgens de professionele standaard mogelijk is. Daarbij komen ook de gevolgen en mogelijke alternatieven aan de orde. Het betreft hier zowel de verplichting tot het geven van informatie over de behandeling en de voortgang, zoals vastgelegd in de Wgbo art. 448, als de uit de professionele autonomie voortvloeiende verplichting de patiënt te adviseren uitsluitend op basis van deskundigheid, kennis van de stand van de wetenschap, ervaring met vergelijkbare patiënten in vergelijkbare situaties en op de specifieke persoonlijke aspecten van de betreffende patiënt.

26 In de praktijk is het bepalen waar een gangbare behandeling eindigt en waar het ‘zich alleen nog maar aan passen aan de locale mogelijkheden’ begint niet zo duidelijk. Er bestaat een breed gebied tussen optimale behandeling en minimaal voldoende behandeling. Voor de frequentie van bijvoorbeeld wisselligging of fysiotherapeutische behandeling bestaan in het veld slechts grove criteria. Voor de verpleeghuisarts betekent dit, dat deze niet op eenvoudig te hanteren criteria kan teruggrijpen, maar op basis van kennis, kunde en ervaring in elke situatie opnieuw de grens tussen vallend binnen de normen van de beroepsgroep en daarbuiten vallend moet bepalen. Een extra complicatie daarbij is, dat een ‘behandeling’ vaak uit met elkaar samenhangende deelbehandelingen bestaat. Het is dan nog lastiger om te beoordelen in welke mate het tekort schieten van een deelbehandeling leidt tot het tekort schieten van de gehele behandeling.

- 16 -

bepalend zijn bij gelijkwaardige behandelopties. Bij het adviseren aan de patiënt moet de verpleeghuisarts dus in de eerste plaats uitgaan van de gangbare behandeling, alternatieven en wensen van de patiënt. De verpleeghuisarts zal hierbij evenwel niet blind kunnen zijn voor de feitelijke mogelijkheden en onmogelijkheden van de instelling. De patiënt dient immers zo volledig mogelijk geïnformeerd te zijn, zodat bij beperkte mogelijkheden naar andere oplossingen gezocht kan worden. Langdurige onderbezetting, de afwezigheid van bepaalde apparatuur of ruimten of het ontbreken van een discipline zijn voorbeelden van beperkte mogelijkheden. In voorkomende gevallen kunnen kwalitatieve beperkingen van de instelling voor de verpleeghuisarts reden zijn om extra instructies aan zorgverleners te geven, om zelf actiever te zijn in het controleren en volgen van patiënten, dan wel te verwijzen naar of opname te regelen in een andere zorgsetting.

3.5

Interne budgetten

Om (kosten)effectief te werken zijn in vele instellingen interne budgetteringsystemen ingevoerd. Ook wordt vaak een geneesmiddelformularium gebruikt, waarbij naast kwaliteitsdoelen, ook het doel is om tot een zo kosteneffectief mogelijk voorschrijfgedrag van de verpleeghuisartsen te komen. Welke gevolgen heeft een intern budget of een 27 formularium voor de verpleeghuisarts?

Voorbeeld Sinds kort is bekend dat middel x de kans op een tweede beroerte flink vermindert. Wanneer alle geïndiceerde patiënten dit middel krijgen voorgeschreven, wordt het interne geneesmiddelenbudget met 20% overschreden. Het middel is nog niet opgenomen in het interne formularium. De vakgroep is verantwoordelijk voor het gebruik van het betreffende budget.

De verpleeghuisarts heeft in de eerste plaats de verplichting om de patiënt te adviseren volgens de professionele standaard. In dit geval zullen de geneeskundige en farmacotherapeutische overwegingen het voorschrijfbeleid moeten bepalen. Kostenoverwegingen zullen daarvan moeten worden onderscheiden en kunnen 27 Bedrijfsorganisatorische aspecten van interne budgettering zullen hier verder buiten beschouwing blijven.


Afspraken over het interne budget kan het advies betreffende een behandeling volgens de professionele standaard in beginsel niet inperken. De nieuwe inzichten rond het middel vormen een goede reden om van het huidige formularium af te wijken en het formularium zonodig bij te stellen. Aan de andere kant zal de verpleeghuisarts een bijdrage moeten leveren aan het vinden van oplossingen voor de problemen van de instelling. Dit kan in de eerste plaats door vroegtijdig aan het management inzicht te geven in de gevolgen van veranderde inzichten omtrent behandeling en begeleiding. Verder kan het management geholpen worden bij het zoeken naar extra (externe) financiering door een goede onderbouwing van de noodzaak van de gewijzigde behandeling. Zo kon bijvoorbeeld gewezen worden op de door het CTG in 2001 vastgestelde beleidsregel, waarin een oplossing voor de kosten van dure medicijnen in verpleeghuizen wordt geboden. De oplossing bestond uit een budgettaire tegemoetkoming bij geneesmiddelen die voldoen aan de beleidsregel. Op deze wijze wordt in elk geval geen financiële belemmering opgeworpen voor een vrije toegang van patiënten tot instellingen. Zij kunnen dan verblijven op de plek waar zij het beste worden verpleegd en behandeld.

3.6 Overleg en verantwoording 3.6.1 Overleg Om goede en verantwoorde zorg te kunnen leveren is een structureel overleg tussen instelling en verpleeghuisarts van groot belang. Zowel als uitvloeisel van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wgbo en de wet BIG als uit praktische overwegingen is een dergelijk overleg zeer gewenst. Ook vanwege de hiervoor beschreven onderscheiden verantwoordelijkheden en mogelijke dilemma’s in de zorgtoewijzing en hulpverlening is de noodzaak van een structureel overleg evident. Dit overleg kan op verschillende wijzen vormgegeven worden. In grotere organisaties, waaraan meer verpleeghuisartsen zijn verbonden zal het overleg met de verpleeghuisartsen getrapt verlopen, zodat niet telkens met alle verpleeghuisartsen overlegd hoeft te worden.

- 17 -

Vaak wordt gekozen voor het instellen van een vakgroep en het aanstellen van een hoofd van de vakgroep (in de vorm van een eerste geneeskundige).

voor het management.

B. Degene die verantwoordelijk wordt gesteld voor het voeren van structureel overleg met het management van de instelling beschikt doorgaans over specifieke overleg- en onderhandelingsvaardigheden. In de handreiking Managementparticipatie 28 door verpleeghuisartsen is al aandacht besteed aan verschillende overlegmodellen tussen verpleeghuisarts en instelling.

3.6.2 Verantwoording van de professionele autonomie Over welke mogelijkheden beschikt een instelling om de eigen verantwoordelijkheid voor het bieden van verantwoorde zorg, waaronder de verpleeghuisgeneeskundige zorg, waar te maken? De professionele autonomie en de professionele verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts kunnen de directe mogelijkheden voor controle en sturing door het instellingsmanagement bij de patiëntenzorg beperken. Daarnaast is voor het beoordelen van de kwaliteit van het verpleeghuisgeneeskundig handelen de professionele kennis nodig, die buiten de vakgroep verpleeghuisgeneeskunde binnen een instelling niet aanwezig zal zijn. In plaats van de meer directe beoordeling en sturing bieden de verschillende vormen van kwaliteitsbewaking een goed instrumentarium voor het management van een instelling zich een eigen oordeel over de individuele en collectief geboden verpleeghuisgeneeskundige zorg te vormen en daar invloed op uit te oefenen. Daarbij kan een onderscheid gemaakt worden in:

Het periodiek maken van afspraken met de vakgroep of individuele verpleeghuisarts over te behalen doelstellingen in het professioneel handelen. Management en vakgroep maken afspraken over te behalen doelen (wat betreft het verpleeghuisgeneeskundig handelen) en over de wijze waarop dit getoetst wordt. Op deze wijze kunnen specifieke doelen van de instelling in overeenstemming worden gebracht met het professioneel handelen.

Dit biedt niet alleen het management de gelegenheid invulling te geven aan hun verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de geboden zorg, de verpleeghuisartsen hebben hiermee ook een goede mogelijkheid hun werkzaamheden inzichtelijk te maken en hierover verantwoording af te leggen. Door verantwoording af te leggen over de professionele autonomie en het professioneel handelen zal de verpleeghuisarts hiervoor ook meer draagvlak creëren. Professionele autonomie is daarmee geen statisch gegeven, maar wordt verdiend door de verpleeghuisarts door zijn professioneel handelen zo veel mogelijk inzichtelijk te maken.

A. Het stimuleren en bewaken van een cultuur, waarbij er onderlinge toetsing (casusbesprekingen, onderlinge consultatie, externe consultatie etc.) door de verpleeghuisartsen plaatsvindt en problemen vroegtijdig gesignaleerd worden. Hierbij wordt de vakgroep een belangrijke rol in het bewaken van het professioneel handelen gegeven. Door middel van een rapportage kan verantwoording worden afgelegd en krijgt het management de mogelijkheid zich een eigen oordeel te vormen. Het professioneel handelen wordt op deze wijze meer geobjectiveerd en inzichtelijk gemaakt 28 Handreiking: Managementparticipatie door Verpleeghuisartsen, NVVz en NVVA, 1998


- 18 -

Verpleeghuisarts en patiënt 4.1 De verpleeghuisarts als goed hulpverlener Bij het voldoen aan de normen uit de Wgbo, waaronder de informatievoorziening aan patiënten, hebben zowel de instelling als de verpleeghuisarts (als individuele hulpverlener) een eigen verantwoordelijkheid. In een verpleeghuissituatie sluit de patiënt een behandelingsovereenkomst met de instelling. De instelling is als hulpverlener op grond van de Wgbo gehouden om de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen in overeenstemming met de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Ook op de verpleeghuisarts rust op basis van de wet BIG een zelfde verplichting om als goed hulpverlener te handelen. In de directe relatie met de patiënt heeft de verpleeghuisarts –naast de instelling- ook zelf de verplichting te handelen volgens normen zoals neergelegd in de Wgbo en de professionele standaard, waarnaar de Wgbo verwijst. De professionele autonomie en verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts zijn vanzelfsprekend niet los te zien van de patiënt. De arts–patiëntrelatie is ook in juridisch opzicht in de eerste plaats een vertrouwensrelatie. Het betreft een tweezijdige relatie, waarbij de patiënt vertrouwen in de arts moet hebben, en de arts ook moet kunnen vertrouwen op de patiënt. Hoewel de relatie in strikte zin tweezijdig is, is deze toch in veel gevallen niet gelijkwaardig. De patiënt is kwetsbaar en vertrouwt op de arts voor zijn gezondheid. Bovendien verstrekt de patiënt doorgaans intieme en persoonlijke informatie aan de arts. De kwetsbaarheid van patiënten doet zich in de verpleeghuisgeneeskunde bij uitstek voor. Mede vanwege deze kwetsbaarheid en vanwege de wens om de patiënt in zijn relatie met hulpverleners te ondersteunen, zijn in de


loop van de tijd patiëntenrechten ontwikkeld. Deze rechten zijn inmiddels in tal van wetten verankerd. Deze normen zijn ook deel gaan uitmaken van de professionele standaard van artsen. Professionele autonomie houdt niet in dat de arts helemaal vrij is in zijn handelen. De arts blijft verantwoording schuldig voor zijn professioneel handelen. Deze verantwoording kan gegeven worden door duidelijk te maken dat het handelen in overeenstemming is met de professionele standaard. De verpleeghuisarts zal doorgaans het informeren en overleggen met de patiënt als vanzelfsprekend onderdeel van zijn werk zien. Ook de evaluatie van de Wgbo uit 2000 toonde aan dat artsen zich in het algemeen goed bewust zijn van de normen uit de Wgbo en hieraan in de praktijk redelijk invulling weten te geven. Over de inhoud van de informatie (waarover moet er geïnformeerd worden) en wie voor het verstrekken van bepaalde informatie verantwoordelijk is, bestaat in de praktijk soms wat meer onduidelijkheid. De verantwoordelijkheid om de patiënt zo duidelijk mogelijk te informeren, is een onderdeel van de professionele verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts. In paragraaf 4.3 wordt daarom kort ingegaan op de inhoud van de informatie en de verantwoordelijkheid voor het verstrekken ervan.

4.2

Kwaliteit van leven en functionele autonomie

Bijzonder aan de verpleeghuisgeneeskunde is dat haar focus ligt op het beïnvloeden van de functionele en psychosociale gevolgen van (chronische) ziekten. In de Nota Takenpakket verpleeghuisarts/ sociaal geriater is deze formulering ook terug te vinden. Als doelstelling van de verpleeghuisgeneeskunde wordt genoemd het ‘behouden of bereiken van het voor de betrokken

- 19 -

patiënt optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van leven’. Van functionele autonomie is in dit geval sprake wanneer een oudere zich zelfstandig kan handhaven. Deze autonomie hangt sterk samen met de door ouderen zelf ervaren gezondheid en kwaliteit van leven. De mate waarin de patiënt in staat is in zijn welzijn en zelfstandigheid te voorzien (de ‘functionele status’) vormt een belangrijke effectmaat voor diens functionele autonomie. Naast behandeling en begeleiding, behoort ook het indiceren van ondersteunende zorg tot de middelen waarmee de verpleeghuisarts dit doel nastreeft. De wijze waarop het behoud van functionele autonomie en kwaliteit van leven van de patiënt op individueel niveau wordt ingevuld is steeds onderwerp van overleg tussen de patiënt en zijn vertegenwoordigers (naasten) enerzijds en de verpleeghuisarts anderzijds.29

Overleg met en informatie aan de patiënt 4.3.1 Hoofdbehandelaar heeft informatieplicht

informatieplicht blijft liggen bij de hoofdbehandelaar.

4.3.2 Inhoud van de informatie: waarover informeren Informatie over behandeling en zorgbehandelplan De patiënt moet op grond van de Wgbo in elk geval een beschrijving krijgen van zijn gezondheidssituatie, ziekte(n), de aard van de behandeling, de daarvan te verwachten risico’s en gevolgen, van de consequenties van het nalaten van de behandeling en –wanneer voor de patiënt een reële keuzemogelijkheid bestaat – van de mogelijke alternatieven. Als een niet-reguliere behandeling volgt, dient de patiënt dat te weten. De arts moet de informatie goed overdragen en zich ervan verzekeren dat de patiënt (of -bij volledige of partiële wilsonbekwaamheid, zoals bij dementie- zijn vertegenwoordiger) de informatie begrepen heeft. Bij het bespreken van het zorgbehandelplan wordt de patiënt of diens vertegenwoordiger zo veel mogelijk betrokken.

4.3.

Al eerder in de handreiking is geconstateerd dat de taken en verantwoordelijkheden van de verpleeghuisarts anders kunnen zijn naarmate zijn rol anders is: als hoofdbehandelaar, medebehandelaar of consulent. Nogal wat dilemma’s in de praktijk hangen samen met het feit dat in de patiëntenzorg veel in teamverband wordt gewerkt en dat knelpunten ontstaan in de samenwerking met beroepsbeoefenaren die op grotere afstand bijvoorbeeld buiten de instelling van de verpleeghuisarts werkzaam zijn. Ook in de informatieverstrekking kan dat problemen opleveren. Vaak zijn meer personen betrokken bij het onderzoek en de behandeling van de patiënt. Het is dan vrijwel onontkoombaar dat de informatie niet steeds door dezelfde persoon wordt gegeven. Uit de tuchtrechtspraak blijkt dat de arts in zijn rol als behandelend arts het door hem te voeren beleid (op het gebied van onderzoek en behandeling) met de patiënt en/ of zijn vertegenwoordigers behoort te bespreken.30 Er mag dan worden aangenomen dat een taakverdeling tussen de arts en anderen weliswaar mogelijk is, bijvoorbeeld delegatie aan de verpleegkundige, maar dat primair de verantwoordelijkheid voor het voldoen aan de

Informatie over gevolgen en risico’s Het verstrekken van informatie over gevolgen, risico’s en mogelijke complicaties van de voorgestelde behandeling en het zorgbehandelplan hoort tot de informatieplicht van de arts. Geldt dit voor alle mogelijke gevolgen en risico’s? Het antwoord is nee. De arts hoeft niet elk denkbaar risico te vermelden en niet passende behandelmethode te bespreken. Risico’s moeten zich met enige regelmaat voordoen en een behandelmethode moet een redelijk alternatief zijn binnen de beroepsgroep. Het criterium dat hierbij in de rechtspraak is genoemd is dat ‘wat van een redelijk bekwaam vakgenoot verwacht mag worden’. De rechter hanteert doorgaans de formulering dat de patiënt moet worden geïnformeerd over de redelijkerwijs te verwachten gevolgen van de behandeling en over de risico’s en complicaties die, gelet op de aard van het risico en de kans dat het risico zich daadwerkelijk voordoet, voor de patiënt van belang moet worden geacht. Dit betekent niet dat de arts gehouden is om de patiënt alle inlichtingen over mogelijke ontwikkelingen te verstrekken. Het gaat om die inlichtingen die de patiënt in staat stellen om een redelijke afweging te maken.

29

Beroepsprofiel verpleeghuisarts, NVVA 2000, par. 3.2 zie o.a. MT Amsterdam, 26 juni 1990, TVGR 1991/4, MC 1991 (7), p.221 en CT voor de Gezondheidszorg, 24 juni 1999, TVGR 1999/69 30


- 20 -

Informatie over alternatieven De patiënt moet volgens de Wgbo ook geïnformeerd worden over mogelijke alternatieven voor de voorgestelde behandeling of zorgbehandelplan. Dit vereiste heeft tot op heden nog niet tot veel rechtspraak geleid. Voor het onderwerp van de handreiking is een uitspraak van het Gerechtshof Amsterdam uit 1998 echter wel 31 degelijk de moeite waard. Hierin oordeelde de rechter dat het informeren over alternatieven ook kan inhouden dat de arts uit ziekenhuis A de patiënt vertelt dat het naburige ziekenhuis B waarschijnlijk betere faciliteiten heeft om diens probleem te behandelen en/ of hem goede nazorg te geven. Aan het eind van paragraaf 3.4 was de vraag aan de orde waarover de verpleeghuisarts de patiënt moet adviseren en of hierbij de feitelijke beperkingen/ onmogelijkheden van de instelling wel moeten worden betrokken. Wanneer de uitspraak van het Hof Amsterdam wordt doorgetrokken kan het antwoord hierop bevestigend zijn. De verpleeghuisarts zal met eventuele feitelijke beperkingen rekening moeten houden en als gevolg hiervan oplossingen (zoals voorgesteld in 3.4) voor de patiënt zoeken. Informatie over taakverdeling De tuchtrechtspraak over voorlichting ten aanzien van taakverdeling is niet overvloedig en heeft betrekking op ziekenhuissituaties. Toch geeft het CT voor de Gezondheidszorg een algemene lijn aan, die ook voor de verpleeghuisgeneeskunde (zeker in transmurale samenwerkingsrelaties) geldig kan worden geacht. Het CT voor de Gezondheidszorg publiceerde een beslissing over een voor de patiënt onduidelijke taakverdeling binnen de afdeling chirurgie van een ziekenhuis in een nazorgsituatie. Het was de patiënt niet duidelijk wie voor haar nabehandeling verantwoordelijk was en wie zij daarvoor kon aanspreken. Het CT beargumenteerde het feit dat zij deze beslissing publiceerde door te wijzen op het grote belang dat aan patiënten duidelijk wordt gemaakt dat de medische verantwoordelijkheden over meer artsen 32 verdeeld zijn en hoe deze verdeling is.

31 32

Hof Amsterdam, 19 februari 1998, TVGR 1998/48 CT 16 april 1998, TVGR 1999/5


- 21 -

Literatuurlijst 1.

Everdingen J.J.E. van, Consensusontwikkeling in de geneeskunde, Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht/ Antwerpen 1988.

2.

Gevers J.K.M., De rechter en het medisch handelen, Deventer 1991.

3.

Hulst E.H, Tiems I. (red), Het domein van de arts, Elsevier/ De tijdstroom, Maarsen 1999.

4.

Knook H. Professionele autonomie niet direct in het gedrang door protocollen. MC 1991, pag. 1288-1289.

5.

Leenen, H.J.J., Handboek gezondheidsrecht deel II, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2003.

6.

Reijsen van P.P.M. Medisch-professionele autonomie en gezondheidsrecht, Koninklijke Vermande, Lelystad, 1999 (dissertatie).

7.

Weeder W.E., Melkert G.P., Managementparticipatie door verpleeghuisartsen; Handreiking als bijdrage aan de discussie. NVVz en NVVA, Utrecht februari 1998.

8.

Wijmen F.C.B. van, Richtlijnen voor verantwoorde zorg. Preadvies uitgebracht ten behoeve van de jaarvergadering van de Vereniging voor Gezondheidsrecht, 14 april 2000.

9.

Zijp E.M., Kopmans M.I. Medische Adviesraad: een vorm van managementparticipatie door verpleeghuisartsen en psychologen. Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde 2000; 24-3: 18- 21.

10. NVVA, Nota Takenpakket verpleeghuisarts/ sociaal geriater, Utrecht april 2003. 11. LAD, Professioneel statuut verpleeghuisartsen, Utrecht januari 2001. 12. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ), Professionals in de gezondheidszorg, 2000. 13. Zorg Onderzoek Nederland, Evaluatie Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, Den Haag, september 2000


- 22 -

Bijlage 1

Gehanteerde begrippen Basiszorg:

Professionele verantwoordelijkheid:

het geheel aan voorzieningen (verstrekking) op het gebied van verplegen, verzorgen, en welzijn dat instellingen (verzorgingshuis, verpleeghuis, thuiszorg) ter beschikking stellen aan hun cliënten, zonder specificatie naar de individuele (functionele) mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Gedacht kan worden aan maaltijdvoorziening, (frequentie van) hulp bij wassen en kleden, douchen.

de verantwoordelijkheid om conform de professionele standaard te werken.

Beginsel van medische onafhankelijkheid:

Verpleeghuisgeneeskundig behandelplan:

het belang van patiënten op onafhankelijk medisch advies; de arts heeft daartoe een hoge mate van vrijheid in de keuze en inzet van diagnostische en therapeutische middelen bij de advisering en behandeling van een patiënt.

het samenhangend geheel van multidisciplinaire, probleemgerichte interventies op het gebied van behandelen, begeleiden, verplegen, verzorgen, welzijn en wonen, gericht op het realiseren van een individuele, met de patiënt of diens vertegenwoordiger overeengekomen zorgdoelstelling. Het zorg-/behandelplan staat hiërarchisch hoger dan de basiszorg en specificeert het aanbod daarvan: enerzijds bevat het aanwijzingen omtrent welke onderdelen uit dit basiszorgpakket op welke wijze - rekening houdend met de gezondheidstoestand van de patiënt, diens beperkingen en de overeengekomen individuele zorgdoelstelling - aan de patiënt ‘verstrekt’ moeten worden; anderzijds vult het de basiszorg aan met specifieke (para)medische en psychosociale zorg.

Medisch-professionele standaard: het zorgvuldig volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring handelen als redelijk bekwaam arts van gelijke medische categorie in gelijke omstandigheden met middelen die in redelijke verhouding staan tot het concreet behandelingsdoel. Toelichting: De medisch-professionele standaard is een deelgebied van de gehele professionele standaard. De medisch-professionele standaard betreft het vaktechnische gebied - het domein van de professionele autonomie -.

Professionele autonomie: de vrijheid om als beroepsbeoefenaar in belangrijke mate invulling te geven aan de eigen werkzaamheden.

Professionele standaard: alle voor een goed hulpverlener geldende regels, voorschriften voortvloeiend uit maatschappelijke normen, rechtspraak en door de beroepsgroep zelf opgestelde regels.


Richtlijn: een advies, waarin wetenschappelijk inzicht en klinische ervaring op adequate wijze tot uitdrukking komen of waarin juist wordt vermeld waarover de onzekerheid bestaat; het advies is gericht op zorgen behandelbeslissingen.

Toelichting: De verpleeghuisgeneeskundige behandeling wordt in het ‘beroepsprofiel verpleeghuisarts’ zorgplan genoemd. De term ‘verpleeghuisgeneeskundige behandeling’ geeft duidelijker aan, dat de aan de patiënt geboden zorg als grondslag een analyse op basis van de kennis en ervaring van de verpleeghuisarts heeft. Ook wordt in het beroepsprofiel verpleeghuisarts gesproken van een ‘behandelplan’: term die soms als synoniem voor ‘zorgplan’ wordt gebruikt; in deze nota opgevat als het onderdeel van het zorgplan dat de doelen van de medische behandeling omvat.

- 23 -

Echter: ook de aanvullende afspraken die de arts maakt in het kader van intercurrente of nieuwe medische problemen waarin het zorgplan (nog) niet voorziet, maken deel uit van het medisch behandelplan.” Gebruik van de term behandelplan in deze betekenis, roept de vraag op wat het verschil is tussen ‘medische’ behandeling en de behandeling in ruimere zin door een verpleeghuisarts? Net zoals andere specialismen omvat de verpleeghuisgeneeskunde elementen, die door meerdere specialismen en basisartsen uitgevoerd kunnen worden – zoals het stellen van de diagnose pneumonie en het instellen van een therapie – en elementen, die specialistische kennis en vaardigheden vragen. Vermeden moet worden, dat door het gebruik van de term behandelplan in de zin van ‘medische behandeling’ de suggestie gewekt wordt, dat de verpleeghuisgeneeskunde te verdelen is in ‘medische (be) handelingen’ en overige taken.

Zorgdiagnostiek: de beoordeling en vaststelling van de individueel aangewezen ondersteunende zorg, op basis van ziektegerichte diagnostiek en ziektegevolgendiagnostiek.

Zorgmanagement: activiteiten gericht op het sturen van zorginspanningen en daarbij in te zetten disciplines gericht op het bepaalde doel, respectievelijk het vervolgen en ‘monitoren’ van de patiënt in relatie tot zijn zorgsysteem

Zorgprognostiek: activiteiten ter vaststelling van de prognose ten aanzien van de in de toekomst te verwachten zorgvraag als basis voor een anticiperend zorgbeleid.

Zorgsysteem: het geheel van de bij de individuele zorgverlening aan een patiënt betrokken formele, semi-formele en informele zorgverleners.


- 24 -

Bijlage 2

Relevante wetteksten Wgbo Art. 448. BW 1.

De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. De hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen. 2. Bij het uitvoeren van de in lid 1 neergelegde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van: a. de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de uit te voeren verrichtingen; b. de te verwachten gevolgen en risico's daarvan voor de gezondheid van de patiënt; c. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; d. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling.

Wet BIG Art 47, lid 1 1. Degene die in een der in het tweede lid vermelde hoedanigheden in een register ingeschreven staat, is onderworpen aan tuchtrechtspraak ter zake van: a. enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van: 1°. degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen; 2°. degene die, in nood verkerende, bijstand met betrekking tot zijn gezondheidstoestand behoeft; 3°. de naaste betrekkingen van de onder 1° en 2° bedoelde personen; b. enig ander dan onder a bedoeld handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg.

Art. 453 De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.


- 25 -

Kwaliteitswet Zorginstellingen Artikel 2 De zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.

Artikel 3 De zorgaanbieder organiseert de zorgverlening op zodanige wijze, voorziet de instelling zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel, en draagt zorg voor een zodanige


verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. Hierbij betrekt hij de resultaten van overleg tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/ consumentenorganisaties. Voor zover het betreft zorgverlening die verblijf van de patiënt of cliënt in de instelling gedurende het etmaal met zich brengt, draagt de zorgaanbieder er tevens zorg voor dat in de instelling geestelijke verzorging beschikbaar is, die zoveel mogelijk aansluit bij de godsdienst of levensovertuiging van de patiënten of cliënten.

- 26 -

Bijlage 3

Samenstelling begeleidingscommissie Samenstelling begeleidingscommissie: J. Edwards van Muijen, verpleeghuisarts J.H.J. Konst, verpleeghuisarts H.J.G.M. Meens, verpleeghuisarts C. Visser-Mol, verpleeghuisarts

Medewerking vanuit de NVVA B.N. Liedmeier, eindredacteur Drs. W.E. Weeder, directeur


- 27 -

Professionele. Handreiking. verantwoordelijkheid. van de verpleeghuisarts

Recommend Documents