Profesionální alergická onemocnění v ČR Occupational allergic diseases in the Czech Republic BEATRICA DLOUHÁ, DANA HAVLOVÁ, ZDEŇKA FENCLOVÁ, JAROMÍR ŠAMÁNEK, LUDMILA BEČVÁŘOVÁ, LENKA RYCHLÁ, MICHAELA ČERSTVÁ
Státní zdravotní ústav Praha, Centrum pracovního lékařství SOUHRN V článku je uvedena statistika profesionálních respiračních a kožních alergických nemocí z povolání do r. 2007. Jsou referovány nejčastější příčiny onemocnění i odvětví a profese, kde se vyskytuje nejvíce případů. Klíčová slova: profesionální respirační alergie, profesionální kožní alergie, profesionální astma, profesní alergeny, profese
SUMMARY The authors present the statistic data on occupational respiratory and skin allergy diseases until 2007. The present the most frequent occupational allergens, sectors of economic activity, and occupations. Key words: occupational respiratory allergy diseases, occupational skin allergy diseases, occupational asthma, occupational allergens, occupations
Práce byla přednesena na Světovém dnu astmatu 6. 5. 2008
Definice nemocí z povolání, platná legislativa a pohled do historie Mezi profesionální onemocnění řadíme nemoci z povolání a ohrožení nemocí z povolání. Nemoc z povolání (NzP) a ohrožení NzP je především právní pojem a uznání profesionálního onemocnění je spojeno s následnými kompenzacemi. Zdaleka ne každé onemocnění, které vznikne u pracujícího člověka, lze takto uznat. Definice praví, že jsou to nemoci vznikající nepříznivým působením chemických, fyzikálních, biologických nebo jiných škodlivých vlivů pracovního prostředí, pokud jsou uvedeny v seznamu nemocí z povolání a vznikly za podmínek uvedených v tomto seznamu. Legislativně je upraven i postup při uznávaní nemoci z povolání/ohrožení nemocí z povolání, a to vyhláškou 342/1997 Sb., v platném znění. Uznávání profesionálních onemocnění je přísně rajonizováno a k uznávání jsou oprávněná pouze střediska nemocí z povolání vyjmenovaná v uvedené vyhlášce. V současnosti platí Seznam nemocí z povolání, který je přílohou NV 290/1995 (platí od 1. 1. 1996). Ten obsa-
Alergie, Supplementum 1/2008
huje 88 položek v šesti kapitolách. Podle tohoto seznamu můžeme v současnosti uznávat i alergická onemocnění respirační a kožní. Respirační alergie jsou zařazeny v seznamu nemocí z povolání v kapitole III. (NzP týkající se dýchacích cest, plic, pohrudnice a pobřišnice) pod položkami 3.9 – Exogenní alergická alveolitida (EAA) a 3.10 – Astma bronchiale a alergická onemocnění horních cest dýchacích. Kožní profesionální onemocnění jsou v kapitole IV., která obsahuje jednu položku (položka 4.1 Nemoci z povolání kožní způsobené fyzikálními, chemickými nebo biologickými faktory pracovního prostředí). Pro účely této prezentace byly do přehledu zahrnuty diagnózy kontaktní alergický ekzém a iritační dermatitida. Nebylo tomu vždy tak. Statistika profesionálních onemocnění je odvislá od platné legislativy a počty sledovaných onemocnění jsou limitovány úrovní povinné registrace nemocí z povolání. To je důležité si uvědomit a při posuzování vývoje profesionálních onemocnění je nutno hodnotit dostupné údaje v kontextu historického vývoje způsobu hlášení NzP.
49
Jak praví definice NzP, jednou z podmínek pro přiznání je skutečnost, že dané onemocnění je uvedeno v Seznamu nemocí z povolání. Tyto seznamy v průběhu let prodělaly svůj vývoj. První seznam NzP (vyhl. 102/1964 Sb.) vešel v platnost v r. 1964 a obsahoval 40 položek, mezi nimi pod položkou 22 i kožní onemocnění – podle toho bylo tudíž možné hlásit kožní alergie. Ale alergická onemocnění respiračního traktu v něm vůbec zahrnuta nebyla. Až od r. 1976 (vyhl. 128/1975 Sb.) lze jako nemoc z povolání hlásit astma, od r. 1988 (vyhl. 149/1988 Sb.) exogenní alergickou alveolitidu a teprve od r. 1996 (NV 290/1995 Sb., v platném znění) lze jako nemoc z povolání hlásit i alergická onemocnění horních cest dýchacích. Do konce roku 1995 bylo možné nemoci, které nebyly v seznamu NzP, ale u kterých bylo prokázáno, že vznikla v přímé příčinné souvislosti s pracovní činností, přiznávat výjimečně jako tzv. „jiné poškození zdraví z práce“ (do r. 1976 bylo jako jiné poškození zdraví z práce uznáváno např. astma, v letech 1976–1995 alergická rýma). Tento pojem již v současnosti není platný, takže v současnosti nelze jako profesionální hlásit jiná onemocnění než ta, která jsou v seznamu jmenovitě uvedena. Pro přiznání NzP však musí být, kromě uvedení v seznamu nemocí z povolání, splněny i další podmínky. U všech alergických NzP se vyžaduje a vždy i vyžadoval průkaz expozice noxe na pracovišti a prokázání příčinné souvislosti mezi nemocí a vykonávanou prací. Ale některé další podmínky se měnily nebo upřesňovaly tak, jak se rozšiřoval seznam nemocí z povolání a jak se vyvíjely poznatky. U kožních NzP bylo původní doplňující podmínkou z r. 1964, že „onemocnění vede ke změně zaměstnání“. V souladu s vývojem poznatků byly tyto podmínky postupně upraveny následovně: v roce 1976 „kde bylo nutno vyloučit styk se škodlivinou“ a od r. 1996 lze tato onemocnění přiznávat jako nemoci z povolání, pokud „vznikají při práci, u níž se uvedené faktory vyskytují a jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci“ (tj. látky jsou známé senzibilizátory nebo se jedná o látky s významným iritačním potenciálem). U astmatu bylo období, kdy se pro přiznání NzP požadoval průkaz primární alergizace a monovalentní alergie na profesní alergen. Od takového značně limitujícího požadavku bylo posléze ustoupeno a v současnosti lze astma a alergická onemocnění HCD uznávat jako NzP, pokud je u nich „prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími nebo iritujícími účinky“. U EAA se podmínky neměnily, pouze se zpřesnila formulace. Zpočátku byla podmínka formulována jako onemocnění „způsobené vdechováním organických prachů typu farmářské plíce“, od r. 1996 je podmínka formulována, že se jedná o onemocnění, které: „vzniká při práci spojené s vdechováním prachu s antigenním a infekčním účinkem“.
Profesní alergeny – informační zdroje V současnosti je známo již více než 400 profesních alergenů, mezi nimi jsou látky vysokomolekulární i nízkomolekulární, a to jak chemické látky, tak i prachy. Alergeny se vyskytují ve více než 140 profesích (1,2). Informační zdroje jsou shrnuty v tab. 1.
50
Tab. 1: Informační zdroje o profesních alergenech www.asmanet.com/asmapro/asmawork.htm NV 361/2007, příloha č. 2, část A – látky s indexem „S“ (mohou způsobovat senzibilizaci) NV 361/2007, příloha č.3, tab. 4 – prachy s dráždivými a senzibilizujícími účinky bezpečnostní listy – látky s větou R42 (může vyvolat senzibilizaci při vdechování), R43 (může vyvolat senzibilizaci při styku s kůží), R42/43 (může vyvolat senzibilizaci při vdechování a při styku s kůží)
Odhad počtu exponovaných v ČR V ČR je cca 10,3 mil. obyvatel, přibližně 4,9 mil. tvoří pracující, z nich 2,6 mil. pracuje v odvětvích s nejčastějším výskytem alergenů na pracovišti – zpracovatelský a výrobní průmysl, zemědělství, stavebnictví a zdravotnictví (3). Odhadnout, kolik osob je v ČR exponováno alergenům na pracovišti, nám umožňuje informační systém kategorizace prací (KaPr), podle kterého je v ČR profesionálně exponováno alergenům nejméně 172 000 osob (tj. cca 6,6 % pracovníků v nejvíce „rizikových odvětvích“, nebo-li cca 3,5 % všech pracovníků v ČR). Z tohoto celkového počtu je cca 71 000 osob exponováno jednotlivým chemickým alergenům (např. formaldehyd, isokyanáty, akryláty, anhydridy, Cr, Co, Ni apod.) a asi 101 000 pracovníků je exponováno prachům, které mají senzibilizující a/nebo iritační účinky (mouka, obilí, prach dřevní, rostlinný, živočišní, textilní, chemický). Podrobnější údaje jsou v tab. 2.
Profesionální respirační alergie Přehled o situaci v ČR od r. 1976 je znázorněn v grafu 1 a počet jednotlivých hlášených onemocnění v letech 1992–2007 je v tabulce 3. Tato onemocnění se drží v první desítce nejčastějších profesionálních onemocnění vůbec. Do r. 1976 bylo možno alergická onemocnění dýchacích cest ojediněle přiznat jako tzv. „jiné poškození zdraví z práce“. V letech 1970–1975 bylo takto přiznáno celkem 37 případů (z toho astma 28×). V posledních letech je ročně uznáváno cca 50–60 případů profesionálního astmatu a 20–30 případů alergické rýmy. Na tomto místě je však opět vhodné upozornit, že počty případů souvisí se způsobem registrace. Pokud budeme chtít posuzovat trendy a srovnávat počty v jednotlivých letech, musíme si být vědomi, že od r. 2005 se poněkud změnil systém v hlášení respiračních alergických onemocnění. Do r. 2004 se počty onemocnění rovnaly počtu postižených osob. Od r. 2005 byla zrušena položka pro kombinaci astmatu a alergické rýmy a u osoby, která má kombinaci těchto onemocnění, jsou hlášeny 2 nemoci z povolání – astma i rýma samostatně. Zatímco při posuzování počtu onemocnění můžeme odhadem konstatovat, že trend je od konce 80. let 20. století víceméně stabilní nebo mírně kolísající, při posuzování počtu nemocných osob je v posledních 3 letech pozorován markantnější pokles – v r. 2005 byla tato onemocnění uznána celkem u 68 osob, v r. 2006
Alergie, Supplementum 1/2008
Tab. 2: Počet pracovníků exponovaných chemickým látkám se senzibilizujícími účinky a prachům s iritačními a senzibilizujícími účinky (zdroj: informační systém kategorizace prací SZÚ, údaje k 30. 5. 2008) Kat. 2
Kat. 2R+3+4
Celkem
Chemické látky s větou R42, R43, R42+43
58137
3334
61471
Chemické látky se symbolem „S“
1938
7484
9422
16
993
1009
isokyanáty
693
1035
1728
anhydridy
0
66
66
formaldehyd
392
2316
2708
Ni
623
1854
2477
Co
50
406
456
Cr
84
614
698
kalafuna
0
10
10
v tom: akryláty
ostatní
80
190
270
81340
20104
101444
v tom: mouka a obilí
9871
4291
14162
textilní prach
19040
3937
22977
živočišný prach
6596
327
6923
rostlinný prach
8631
660
9291
dřevěný prach
27697
8002
35699
chemický prach
8862
2821
11683
Prachy s dráždivými a senzibilizujícími účinky
ostatní Celkem
643
66
709
141415
30922
172337
130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07
0
Exogenní alergická alveolitida
Bronchiální astma (BA)
Alergická rýma (AR)
Kombinace BA+AR
Pozn.: do r. 1995 byly profesionální astma i profesionální alergická rýma hlášeny pod jednou společnou položkou. V letech 1996–2004 se počty onemocnění = počtu osob. Od r. 2005, kdy byla zrušena položka pro kombinaci obou chorob, je celkový počet onemocnění vyšší než počet osob, protože u osoby, která má kombinaci onemocnění, jsou hlášeny 2 nemoci z povolání – astma i rýma samostatně. (počty osob: 2005 – 68; 2006 – 71; 2007 – 60)
Graf 1: Profesionální alergická respirační onemocnění v ČR v letech 1976–2007 (zdroj: Registr nemocí z povolání SZÚ a ÚZIS)
u 71 a v r. 2007 jen u 60 osob (zahrnuty jsou osoby s hlášenou NzP i osoby, u kterých bylo hlášeno ohrožení profesionálním astmatem nebo alergickou rýmou). Průměrný
Alergie, Supplementum 1/2008
věk nemocných s profesionálním astmatem nebo alergickou rýmou je 39 let. EAA je v ČR jako NzP hlášena pouze ojediněle.
51
Tab. 3: Počet profesionálních alergických onemocnění dýchacích cest v ČR v letech 1992–2007 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
celkem
Exogenní alergická alveolitida
6
8
8
6
4
10
4
4
5
2
3
7
5
0
1
3
76
Bronchialní astma (BA)
55
59
68
71
70
57
56
43
50
43
50
38
71
51
51
48
881
Alergická rýma (AR)
10
19
6
11
12
34
22
31
33
25
23
30
44
29
44
25
398
Kombinace BA+AR
0
0
2
4
8
23
15
8
12
16
31
27
6
.
.
.
152
Profesionální alergická respirační onemocnění celkem
71
86
84
92
94
124
97
86
100
86
107
102
126
80
96
76
1507
Profesionální respirační onemocnění celkem – kap. III.
748
692
508
639
545
480
395
377
363
311
310
329
282
243
239
212
6673
Podíl prof. alergických respiračních onemocnění na všech prof. respiračních onemocněních
9,5
12,4
16,5
14,4
17,2
25,8
24,6
22,8
27,5
27,7
34,5
31
44,7
32,9
40,2
35,8
22,6
lytické enzymy, kalafuna, latex, formaldehyd), rostlinné a biologické alergeny (seno, sláma, dřevný prach, plísně), živočišné alergeny, textilní prach, dezinfekční a čistící prostředky a další. Zastoupení jednotlivých etiologických činitelů u respiračních alergických NzP v ČR je v grafu 2. V průmyslově vyspělých státech již častěji dominují chemické látky (zejména izokyanáty a aldehydy), kalafuna, dřevný prach, živočišné alergeny a problémem je i narůstající počet případů alergie na latex (u zdravotníků). Nejvíce rizikovými profesemi a odvětvími v ČR jsou pekař, chemický průmysl, zemědělské profese, zdravotnictví, elektronický průmysl a automobilový průmysl.
6% 6%
Příčinný alergen Mouka
9% Rostlinné a biologické
41% Organické CHL Ostatní CHL
13% Živoþišné Textilní
10%
Ostatní
15%
Graf 2: Zastoupení etiologických činitelů u profesionálních alergických respiračních onemocnění v letech 1992–2007
V etiologii astmatu a alergické rýmy v ČR stále převládají klasické vysokomolekulární alergeny jako mouka a obilí, následují je chemické látky (izokyanáty, akryláty, pryskyřice, organická barviva, aldehydy, soli kovů, proteo-
Profesionální kožní alergie Výskyt profesionálního kontaktního ekzému a profesionální iritační dermatitidy v letech 1994–2007 je v grafu 3. Tyto dvě položky představují až 90 % všech profesionálních kožních onemocnění – tj. naprostou většinu. Je patrný pokles výskytu těchto onemocnění v průběhu let, přesto představují kolem 20 % všech hlášených NzP.
700 631 600
552 490
500
452 416
400
400 363
360
346
323
300
272
249
246 197
200
100
0 1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Graf 3: Profesionální kožní alergická onemocnění v ČR v letech 1994–2007 (zdroj: Registr nemocí z povolání SZÚ)
52
Alergie, Supplementum 1/2008
16%
27%
pryže a gumy plasty þistící prostĜ. 15%
ropné výr. chróm dezinf. prostĜ.
3%
cement
5%
ostatní 15%
6% 13%
Graf 4: Zastoupení etiologických činitelů u kožních alergických profesionálních onemocněních v ČR v letech 1992–2007 (zdroj: Registr nemocí z povolání SZÚ)
V etiologii profesionální iritační dermatitidy se nejčastěji uplatňují mýdla, tenzidy, dezinfekční látky, deriváty ropy a nafty (oleje, mazadla), slabé kyseliny a louhy, organická rozpouštědla, dimetylsulfoxid, cement, vápno, šťávy rostlin atd. U profesionálního kontaktního alergického ekzému to jsou plasty – epoxidové pryskyřice (laky, lepidla), akryláty (nátěrové hmoty, zubní protetika), polyesterové pryskyřice (výroba skelných laminátů), fenolformaldehydové pryskyřice (lepidla, slévárenská jádra); guma, pryže – paraaminosloučeniny: N-fenyl-isopropylparafenylendiamin (pneumatiky, holínky, duše, hadice, kabely, těsnění, držadla), parafenylendiamin, akcelerátory vulkanizace – thiuram (rukavice); dezinfekční prostředky – formaldehyd, glutaraldehyd, kvarterní amoniové soli, persteril, méně chloramin, jodonal, chlorhexidin; azo-barviva, prokain, sulfonamidy, dinitrochlorbenzen; kovy – chrom (cement, koželužny – chromčiněná kůže, rukavice, chladící emulze), nikl (legovaná ocel, mince); proteinové alergeny – latex (rukavice), srst zvířat, pesticidy, rostliny apod. Přehledně je podíl nejčastějších etiologických činitelů u kožních alergických NzP uveden v grafu 4. Mezi nejčastější odvětví s výskytem kožních alergických NzP se řadí chemický a gumárenský průmysl, kovoprůmysl a strojírenství, zdravotnictví, zemědělství a stavebnictví.
Závěr Podíl profesionálních astmat ze všech nově diagnostikovaných onemocnění astmatem v dospělosti se ve světě odhaduje na cca 5–15 %. Odráží počet hlášených profesionálních alergických onemocnění v ČR realitu, nebo je jen pověstnou „špičkou ledovce“? Na rozdíl od narůstajícího
Alergie, Supplementum 1/2008
počtu alergiků a alergických onemocnění v obecné populaci ČR mají profesionální alergická onemocnění spíše klesající trend. Je otázkou, zda tento trend je důsledkem zlepšování pracovních podmínek na pracovištích, nebo zda se zachytí jen ty nejvíce zřejmé případy. Vzhledem k situaci v jiných průmyslově vyspělých státech, kde je patrný nárůst profesionálních alergických onemocnění, jež koresponduje s nárůstem alergiků v populaci i s narůstajícím počtem ofenzivních alergenů a výrob používajících látky se senzibilizujícími účinky (zejména průmysl plastů), je více pravděpodobná varianta, že udávaný počet těchto onemocnění v ČR podhodnocuje realitu. Je nutné na tato onemocnění myslet, zvažovat vždy i profesionální příčinu obtíží a při podezření na příčinnou souvislost onemocnění s prací pacienta včas odeslat na spádové oddělení nemoci z povolání – dříve než se onemocnění zhorší natolik, že znemožní provést průkaz příčinné souvislosti, což je jeden ze závažných faktorů znemožňujících uznání nemoci z povolání.
LITERATURA 1. www.remcomp.fr/asmanet/asmapro/asmawork.htm 2. Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, v platném znění. Příloha č. 2, část A – látky s indexem „S“. Příloha č. 3, tab. 4 – prachy s dráždivým účinkem. 3. Český statistický úřad – http://www.czso.cz/
MUDr. Beatrica Dlouhá Státní zdravotní ústav, Centrum pracovního lékařství Šrobárova 48 100 42 Praha 10 e-mail:
[email protected]
53
