PROBLEMATIKA VÝŽIVY U ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH SENIORŮ

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta

PROBLEMATIKA VÝŽIVY U ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH SENIORŮ Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce :

Autorka :

Prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc.

Bc. Tereza Benešová DiS. Studijní program : Ošetřovatelství Studijní obor : Ošetřovatelská péče v gerontologii

Brno, prosinec 2007 1

BIBLIOGRAFICKÁ IDENTIFIKACE

Jméno a příjmení autora : Bc. Tereza Benešová DiS. Název diplomové práce : Problematika výživy u onkologicky nemocných seniorů Pracoviště : Masarykova univerzita Brno, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství Vedoucí diplomové práce : Prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc. Rok obhajoby diplomové práce : 2008

SOUHRN

Diplomová práce pojednává o výživě onkologicky nemocných seniorů. V teoretické části se zabývám otázkou nádorové malnutrice a kachexie, její diagnostikou a léčbou, výživovým doporučením pro pacienty, nutričními doplňky a nutriční podpůrnou výživou. Snažím se přiblížit problematiku paliativní péče s ohledem na výživu. Praktická část mapuje situaci 89 onkologicky

nemocných

seniorů

ve

dvou

zdravotnických

zařízeních

Moravskoslezského kraje. Dokumentuje problematiku v oblastech onkologické bolesti a nežádoucích příznaků onkologické léčby na příjem stravy, úbytek hmotnosti během choroby a riziko malnutrice, zkušenosti s užíváním nutriční podpory.

2

RÉSUMÉ

My diploma thesis deals with the nutrition of senior adult oncology patients. In the theoretical part I address tumorous malnourishment and cachexy, its diagnostics and treatment, nutritional recommendations, supplements and supportive nutrition for patients. I am trying to give an idea of lenitive care and especially of nutrition. The practical part describes the status of 89 senior adult oncology patients from two different medical institutions in Moravian-Silesian region. It covers the problems of oncology pain and also of undesirable effects of oncology treatment related to nutrition, losing weight during sickness, risk of malnourishment and experience with nutritional supplements.

Klíčová slova : výživa, onkologický senior, malnutrice, nádorová kachexie, nutriční podpora.

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3

OBSAH ÚVOD ................................................................................................................... 8 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY ............................................................................. 9 Vymezení problému – teoretická část : 1. Malnutrice a nádorová kachexie u onkologických seniorů ........................... 10 1.1 Vznik a klasifikace malnutrice .................................................................. 11 1.2 Příčiny a důsledky malnutrice ................................................................... 14 1.3 Léčebné zásahy vedoucí k nedostatečné výživě....................................... 15 1.4 Diagnostika malnutričního stavu ............................................................... 16 1.4.1 Laboratorní diagnostika malnutrice .................................................... 19 1.5 Léčebné možnosti pacienta s malnutricí.................................................... 20 1.6 Malnutrice a její dopad na fyziologické funkce ........................................ 22 2. Nutriční podpora onkologicky nemocných seniorů........................................ 22 2.1 Typy nutriční podpory ............................................................................... 24 2.1.1 Sipping................................................................................................. 24 2.1.2 Umělá klinická výživa......................................................................... 26 3. Řešení výživových obtíží v domácím prostředí a za hospitalizace ................ 30 3.1 Dietní doporučení při potížích v domácím prostředí................................ 30 3.2 Nutriční tým a jeho úloha při hospitalizaci pacienta ................................ 33 4. Paliativní a terminální péče............................................................................. 36 4.1 Výživa a tekutiny v paliativní péči ............................................................ 38 4.2 Psychologický přístup k onkologicky nemocným seniorům..................... 39

4

Praktická část : 5. Metodika práce................................................................................................ 41 6. Výsledky výzkumu a jejich analýza................................................................ 43 7. Diskuze............................................................................................................ 66 8. Návrh na řešení zjištěných nedostatků............................................................ 72 ZÁVĚR ............................................................................................................... 74 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ ................................... 75 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ.................................................................... 78 SEZNAM PŘÍLOH ........................................................................................... 80

5

Prohlášení : Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením paní Prof. MUDr. Hany Kubešové, CSc. a uvedla v seznamu literatury všechny použité odborné a literární zdroje.

V Brně dne……………………...

……………………………. 6

Poděkování : Chtěla bych poděkovat paní Prof. MUDr. Haně Kubešové, CSc. za cenné rady a připomínky, které mi při psaní této diplomové práce poskytla. Také velmi děkuji zaměstnancům oddělení radioterapie ve Fakultní nemocnici v Ostravě – Porubě a v nemocnice s poliklinikou v Novém Jičíně za umožnění distribuovat dotazníky jejich pacientům. 7

ÚVOD Hlavní

příčiny

úmrtnosti

kardiovaskulárních chorob

a

ve

vyšším

infekčních

věku

představují

vedle

onemocnění také malignity

(bronchogenní a kolorektální karcinom). Ve stáří narůstá polymorbidita, přibývá onkologických chorob, chronických a degenerativních onemocnění. Dobrý stav výživy snižuje komplikace související jednak se samotným onkologickým onemocněním, ale také s protinádorovou léčbou. Minimalizuje špatné hojení ran, rizika infekce a proleženiny, kterými jsou často ohroženi ležící senioři s těžkou

malnutricí, způsobenou onkologickou diagnózou.

Malnutrice může mít za následek předčasné ukončení protinádorové léčby právě díky zvyšujícím se komplikacím u pacienta. Výživa je důležitá nejen pro správnou funkci organismu ve zdraví, ale především v době onemocnění je její vliv ještě významnější. Výživa znamená jednak pravidelný příjem živin do těla, jednak posiluje člověka v oblasti sociální. Výživa plní určitou sociální roli a zvyšuje kvalitu života nemocného, upevňuje kontakt mezi lidmi. Problematice výživy u onkologicky nemocných jsem se věnovala již ve své bakalářské práci, kde jsem se zaměřovala na pacienty s hematoonkologickou diagnózou. Proto bych se chtěla i v diplomové práci věnovat výživě v onkologii, nyní se zaměřením na onkologicky nemocné seniory.

„Tvá výživa bude tvým lékem!“

(Hippokrates)

8

CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY Cílem mé diplomové práce je zjistit nutriční stav onkologicky nemocných seniorů ve dvou zdravotnických zařízeních Moravskoslezského kraje. Prvním zařízením je nemocnice s poliklinikou v Novém Jičíně a druhou Fakultní nemocnice Ostrava – Poruba. Cílem bude zdokumentovat výživovou situaci v těchto oblastech : - vliv bolesti doprovázející onkologickou diagnózu a přítomnost nežádoucích příznaků vedlejších účinků léčby (chemoterapie, radioterapie) na příjem stravy, - váhový úbytek a riziko rozvoje malnutrice, - užití nutriční výživy jako podpůrné léčby v onkologii.

PRACOVNÍ HYPOTÉZY

H1 : Předpokládám, že nejméně 30% seniorů bude udávat bolest onkologického původu, která bude mít vliv na snížený příjem stravy.

H2 : Předpokládám, že většina seniorů bude udávat potíže v příjmu stravy související s onkologickým onemocněním či s vedlejšími účinky léčby a jako nejčastější a zároveň nejvíce nepříjemný příznak bude uvedena nevolnost a zvracení.

H3 : Předpokládám, že nejméně 50% seniorů bude mít váhový úbytek a 15% již budeme moci označit za malnutriční.

H4 : Předpokládám, že nejméně 40% seniorů bude mít zkušenosti s užíváním některé z typů nutriční podpory.

9

1. MALNUTRICE A NÁDOROVÁ KACHEXIE U ONKOLOGICKÝCH SENIORŮ Definice malnutrice není jednotně přijímaná. Jedná se o úbytek hmotnosti, nedostatečný příjem potravy, nízké hodnoty laboratorních a antropometrických parametrů a nízkou hodnotu indexu tělesné hmotnosti (BMI). Malnutrice je častá nejenom u nemocných před přijetím do nemocnice, ale přibližně 30 % případů se vyvine až v nemocnici jako iatrogenní malnutrice. U 70% nemocných, kteří přicházejí k hospitalizaci již s různým stupněm malnutrice, se během pobytu v nemocnici tento stav zřetelně zhorší. U 3 – 4% hospitalizovaných pacientů je malnutrice natolik závažná, že (pokud není léčena umělou výživou) vede ke smrti nemocného (Onkologická péče 3/2003). Malnutrice

se

vyskytuje

ve

vysokém

počtu

případů

zejména u

následujících rizikových skupin (Zadák 2002) : - staří pacienti – 50%; - nemocní s chronickými respiračními chorobami – 45%; - nemocní se zánětlivým střevním onemocněním – 80%; - nemocní s nádorovým onemocněním – 85%; - nemocní v kritickém stavu – 65%. Malnutrice je vždy patologickým stavem nedostatku živin, který přestavuje negativní prognostický faktor pro nemocného, vede ke zhoršení fyzické výkonnosti i psychického stavu pacienta. Ve stáří je často problém s jejím rozpoznáním a tím i dlouhodobým neléčením. Hubnutí onkologicky nemocných bývá rozdílné u různých typu nádorů. Markantní je u nádorů zažívacího traktu (karcinom pankreatu a žaludku), u karcinomu prsu a sarkomu bývá menší. (tab.1.). Proces hubnutí je závislý nejen na velikosti nádorů a procesu bujení, ale také na stavu a funkci zažívacího traktu a přítomnosti cytokinů.

10

Tab.č.1 Incidence malnutrice dle lokalizace nádoru (Wilhelm 2004) Pankreas Žaludek Jícen Halava a krk Sarkom Plíce Tlusté střevo Prostata Prs Testes

83% 83% 79% 72% 40 – 60% 60% 54 – 60% 56% 9 – 36% 25%

1.1 VZNIK A KLASIFIKACE MALNUTRICE Podle charakteru poruchy rozeznáváme malnutrici : - proteino-energetickou malnutrici (tzv. marantický typ malnutrice), kde je v popředí nedostatečný kalorický příjem, pokles hmotnosti, ztráta kožního tuku a atrofie svalstva, přičemž hladina albuminu zůstává nezměněna; - proteinovou malnutrici (tzv. malnutrice typu kwashiorkor), která vzniká v důsledku nedostatku bílkovin, energetický příjem je dostatečný, hladina albuminu je snížena; - karence jako forma nedostatečného příjmu pouze některých látek (např. stopových prvku); - kachexie, což je zvláštní forma malnutrice spojená s jiným onemocněním (např. s nádorovým onemocněním). Nádorová kachexie je nejčastějším projevem pokročilého onkologického onemocnění, která je přítomna u 50 – 80% onkologických pacientů a má vliv na kvalitu života onkologicky nemocného. Plně vyjádřený klinický obraz malnutrice je znám právě pod označením nádorová kachexie, která se vyskytuje přibližně u 70% onkologických pacientů. Název vychází z řeckých filozofických kořenů a znamená „špatnou kondici“. 11

Má za následek špatnou prognózu, zvyšuje u pacientů pocit úzkosti a snižuje odpověď na léčbu. Nádorová kachexie je metabolický syndrom s přítomností nádorové anorexie (ztráta chuti k jídlu), poruchou metabolismu proteinů, lipidů, sacharidů a dalšími nepříznivými symptomy (úbytek hmotnosti, anemie, atrofie svalstva). Rozeznáváme : primární kachexii - jejichž příčinou jsou hormonální a metabolické změny, kam řadíme zejména zvýšenou produkci glukózy (glukoneogeneze), lipolýzu, proteolýzu a zvýšenou oxidaci mastných kyselin. Nezbytnou úlohu zde mají cytokiny, které jsou produkovány buňkami imunitního systému hostitele a ovlivňují především kostní dřeň, myocyty, hepatocyty aj. a spouštějí řadu tzv. biologických odpovědí vedoucí k nádorové kachexii. Mezi cytokiny řadíme tumor nekrotizující faktor, interleukin 1, interleukin 6, interferon-gamma a D-faktor. Léčba primární kachexie je obtížná. sekundární kachexii - jejichž příčinou jsou funkční nebo anatomické změny trávícího ústrojí, např. částečná obstrukce GIT anebo z terapie (pooperační ileus, kolitida, emetogenní účinky léků). Zde se uplatňuje léčba, která je zaměřena na odstranění příčiny a je dobře zvládnutelná. Podle klinické závažnost se rozeznává (Topinková 2005) : - lehká, klinicky nevýznamná malnutrice (BMI > 18-20*) • pokles hmotnosti do 10% z původní hmotnosti za 6 měsíců • hmotnost nad 80% ideální tělesné hmotnosti • bez somatických a funkčních poruch - středně závažná malnutrice (BMI 16-18) • pokles hmotnosti 10% a více z původní hmotnosti • hmotnost dosahuje 70-80% ideální tělesné hmotnosti • úbytek podkožního tuku, nejsou funkční změny - těžká malnutrice (BMI < 16) • progredující pokles hmotnosti o 15 % 12

• deplece podkožního tuku, svalová atrofie se snížením svalové síly, otoky, špatné hojení ran, nízká vitální kapacita aj.

* U starších osob je doporučená normální hodnota BMI 20 – 24, tedy o něco vyšší než ve středním věku, podle některých autorů až 27.

13

1.2 PŘÍČINY A DŮSLEDKY MALNUTRICE

Tab.č.2 Příčiny malnutrice (Zadák 2002) Příčiny malnutrice

Mechanizmy vzniku

nedostatečný příjem

poruchy polykání, obstrukce GIT poruchy motility GIT poruchy vědomí

poruchy digesce

gastrektomie, poruchy jater, pankreatu enzymové defekty

poruchy resorpce

krátké střevo, píštěle, záněty střeva léky

metabolické poruchy

poruchy jater, renální insuficience, respirační selhání, kardiální selhání poruchy intermediálního metabolismu, diebetes

zvýšená potřeba,

píštěle, abscesy, infekce, sepse, nádory

zvýšené ztráty

polytrauma, operace, MODS, SIRS katabolické stavy různé etiologie endokrinopatie

Klinické důsledky malnutrice : • snížená obranyschopnost a náchylnost k infekcím; • úbytek svalové hmoty, tzv. sarkopenie, která vede ke snížení fyzické výkonnosti, mobility a soběstačnosti a tím zvyšuje riziko pádu a poranění pacienta. Zvýšené riziko plicní infekce v důsledku postižení dýchacích svalů; • zhoršené hojení ran a tvorba dekubitů; • poruchy

vnitřního

hospodářství

(hypokalémie,

hypofosfatémie,

hypomagnezémie), atrofie střevní sliznice, anémie, edémy. 14

1.3 LÉČEBNÉ ZÁSAHY VEDOUCÍ K NEDOSTATEČNÉ VÝŽIVĚ Chirurgické výkony : • orofarynx - ztráta schopnosti polykat; • jícen – porucha polykání; • žaludek – zhoršená resorpce vitamínů B12 a železa; • tenké

střevo

–

malabsorbce,

zhoršená

resorpce

tuků

liposolubilních vitamínů, vitamínu B12, vápníku, zinku a magnesia; • pankreas – endokrinní nebo exokrinní insuficience; • tlusté střevo – ztráta vody a elektrolytů. Ozařování : • centrální nervový systém – ztráta chuti k jídlu, nauzea, zvracení; • ústa a hltan – suchost v ústech, mukozitida, ulcerace; • jícen a plíce – dysfagie, zánět jícnu s ulceracemi; • tenké střevo – průjmy, malabsorpce, píštěle, obstrukce, chronická enteritida a jiné. Chemoterapie : • všechna cytostatika – ztráta chuti k jídlu, nauzea, zvracení; • odpor chuti k jídlu, průjmy; • vikristin, vinblastin - zácpa, paralytický ileus. (Klinická onkologie 1/2003)

15

1.4 DIAGNOSTIKA MALNUTRIČNÍHO STAVU Klinický obraz závisí na typu malnutrice, který u nemocného převažuje. U pacienta zjišťujeme anamnézu, velikost hmotnostního úbytku v % z původní tělesné hmotnosti a časový interval kdy k poklesu tělesné hmotnosti došlo. Fyzikální vyšetření se opírá o inspekci a palpaci podkoží a svalových skupin, kde odhadujeme tělesné zásoby proteinů, stiskem kožní řasy zjišťujeme tukové tělesné zásoby nemocného. Z přístupu k malnutričním pacientům je důležité ihned před začátkem léčby zhodnotit stádium a určit příčinu malnutrice, zhodnotit nutriční stav pacienta hned v období onkologického onemocnění. Dávat přednost orální a enterální formě výživy před způsobem parenterálním, který má nastoupit až když je enterální cesta kontraindikována. Důležité je zachovat kvalitu života nemocného. Cílem vyšetření nutričního stavu je : • předcházet malnutrici; • vyhledávat nemocné ohrožené rozvojem malnutrice; • vyhledávat nemocné ve špatném stavu výživy; • včas zhodnotit účinnost podávané nutriční podpory. Zda-li bude nemocný potřebovat nutriční podporu by mělo být rozhodnuto na základě vyšetření nutričního stavu. U pacienta odebíráme nutriční anamnézu, kde se zajímáme o hmotnost pacienta a její výrazné změny v posledním období. Musíme zároveň zhodnotit, jestli je nemocný – senior schopen nám objektivně odpovědět.

16

Tab.č.3 Nutriční anamnéza (Wilhelm 20004) - vývoj tělesné hmotnosti v posledním období - změny chuti k jídlu - obtíže omezující příjem a využitelnost stravy - dieta a intolerance některých součástí stravy (mléka …) - odhad celodenního příjmu stravy - chronická onemocnění provázena sníženým příjmem stravy - fyzická aktivita, únavnost, fyzická výkonnost - léky, včetně nutričních doplňků

Je důležité správně určit nemocné, u kterých je vhodná konzultace dietologa a užití některé z forem umělé výživy.

Fyzikální vyšetření se zaměřuje na : - výšku a hmotnost, BMI, rychlost váhového úbytku (pokles o více jak 10% hmotnosti za 6 měsíců). Tělesná hmotnost se často hodnotí ve vztahu k výšce nemocného, tzv. Quetelův index, nebo Body mass index (BMI). Posuzuje se aktuální hmotnost k ideální tělesné hmotnosti, kde aktuální hmotnost nižší než 90% ideální hmotnosti nasvědčuje malnutrici; - funkční zdatnost, kam řadíme hodnocení svalové síly (spirometrie, dynamometrie) a celkovou soběstačnost (zhodnocení ADL a IADL); - antropometrické měření, kde měříme střední obvod paže (patologické hodnoty 20,2 cm) a kožní řasu nad tricepsem (patologické hodnoty 10,5 mm) a jiné parametry. K měření se používá kaliper. Nepřesnost antropometrických hodnot v hodnocení svalové hmoty je dána v tom, že měříme pouze na jednom místě těla a usuzujeme přitom na celkovou svalovou hmotu. Mezi metody, které se běžně neuplatňují v klinické praxi patří bioelektrická impedanční analýza (BIA), která je založena na principu odporu vycházející z tkáně proti elektrickému proudu o určité frekvenci. Nevýhodou je její 17

náročnost a závislost na stavu hydratace pacienta, nicméně je stále používána v klinickém výzkumu. - screeningové hodnocení stavu výživy pomocí standardizovaných škál : • Mini – Nutritional Assessment (viz příloha č.2), který je vhodný pro hodnocení rizika malnutrice u seniorů v komunitě; • Notthinghamský sreeningový dotazník (viz příloha č.3) používaný u akutně hospitalizovaných pacientů.

Většina nutricionistů využívá tzv. subjektivní globální hodnocení (Subjective Global Assesment, SGA), podle kanadského autora Alana Detskyho. Toto hodnocení spočívá v anamnestickém a somatickém vyšetření, kde více než 10% pokračující váhový úbytek za posledních šest měsíců je ukazatelem podvýživy. Jedná se o dotazník, který umožňuje přímo u nemocného zhodnotit stav výživy bez zjištěných laboratorních výsledků a současně zařazuje nemocné do jedné ze tří skupin : A – dobře živeni a není přítomna malnutrice B – střední stupeň malnutrice (ztráta 5-10% hmotnosti za měsíc) C – těžká malnutrice (ztráta větší než 10% za poslední měsíc) Známkou váhového úbytku bývá ochabnutí funkcí a to zejména pokles psychomotorické činnosti, snížená schopnost odkašlání, stisku ruky a rozvoj dekubitů. SGA se osvědčilo dokonce lépe, než některá objektivní fyzikální vyšetření jako procento hmotnosti pacienta před přijetím k výkonu, nebo procento tělesného tuku vypočtené z antropometrického vyšetření.

18

1.4.1 Laboratorní diagnostika malnutrice U malnutrice prokazujeme pokles hladin tělesných proteinů (Topinková 2005) : - hypoproteinémie, je však nespecifická; - hypalbuminémie pod 35-38g/l ( poločas albuminu 18-20dní ), má prognostickou hodnotu; - nízké hodnoty transferinu <1,5 g/l (poločas transferinu 7 dní); - nízké hodnoty prealbuminu <0,1 g/l. Poločas prealbuminu je pouze 48 h a proto je dobrým indikátorem aktuálního stavu a pro monitorování úpravy. Dalším

možným

prognostickým

faktorem

je

snížení

celkového

cholesterolu, lymfopenie, hyperglykémie a negativní dusíková bilance. Z dalších laboratorních ukazatelů monitorujeme kreatinin, ureu, glukózu, IgG, IgA, IgM, kožní testy hodnotící buněčnou imunitu, krevní obraz s diferenciálem. Abychom mohli správně diagnostikovat malnutrici, je třeba hodnotit několik různých parametrů současně. Význam hodnocení stavu výživy má preventivní charakter, pacient v dobrém nutričním stavu zvládá lépe onkologickou léčbu a časným zjištěným malnutrice se můžeme zaměřit na dietní úpravu ve formě sippingu a enterální výživy, které jsou pro pacienta pohodlnější. Laboratorní hodnoty nemají přednost před subjektivním zhodnocením anamnestických a klinických ukazatelů.

19

1.5 LÉČEBNÉ MOŽNOSTI PACIENTA S MALNUTRICÍ Ztráta hmotnosti na onkologicky nemocného seniora působí zejména jako stresový faktor, má dopad na úspěšnost léčby a léčebné náklady. Pokud nedochází k zlepšení nutričního stavu dietním opatřením a nadále se prohlubuje a vyvíjí nádorová kachexie a nechutenství, používají se různé farmakologické preparáty. K symptomatické terapii řadíme antiemetika a apetitové stimulancia. Včasnou diagnostikou malnutrice zlepšujeme kvalitu života onkologicky nemocných.

Antikachehtické léky můžeme rozdělit do několika skupin (Wilhelm 2004) : 1. Inhibice produkce cytokinů - Kortikosteroidy - Cannabinoidy - Pentoxyphyllin - Mastné kyseliny 2. Inhibice působení cytokinů v cílových orgánech - Anti-cytokinové monoklonální protilátky - Specifický antagonista cytokinového receptoru 3. Modulace metabolických abnormalit, způsobených cytokiny - Anabolické steroidy

- Růstový hormon

- Cyproheptadin

- Hydrazin sulfát

- Insulin-like growth factor 1 - Megesterol acetát - Glutamin

- Arginin

- Nukleotidy 4. Standardní nutriční podpora - Enterální a parenterální výživa Představitelé první lékové skupiny jsou kortikosteroidy. Mají krátkodobý účinek

a řadu nežádoucích účinků (VCHGO, retenci tekutin, dyspepsii, 20

imunosupresi, svalovou slabost a další). Běžně se používá prednison, který nejvýrazněji stimuluje apetit. Představitel třetí lékové formy je např. cyproheptadin , což je antihistaminikum s antiserotoninovým účinkem. Obecně zvyšuje chuť k jídlu a váhu nemocných, ale u pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním nedostačuje k dlouhodobému ovlivnění hmotnosti. Megeasterol

acetát

(Megace)

je

syntetický

progesteron

s výborným

apetitogenním účinkem. Navozuje chuť k jídlu, vede ke zvýšení příjmu potravy, omezuje pocit na zvracení a zlepšuje pocit dobré pohody. K vzestupu tělesné hmotnosti dochází díky růstu svalové a tukové tkáně, nikoliv shromažďováním tekutin v těle. Lék je kontraindikován u žen, které kojí, u pacientů se sklonem k abnormálně zvýšené krevní srážlivosti a žilním trombózám. U diabetiků je nutné kontrolovat hladiny krevního cukru. Lék je i ve formě orální suspenze. Součástí terapie je i standardní nutriční podpora, která nevede ke zvýšení hmotnosti a má pouze omezený význam, nicméně kvalitu života onkologicky nemocných zvyšuje. Uvedená

farmakologická

léčba

má

pro

nemocného

z hlediska

dlouhodobého výsledku jen omezený význam. Navíc farmakoterapie ve stáří má své zvláštnosti. Léčba ve stáří bývá dlouhodobá a často málo úspěšná, u starých lidí je větší pravděpodobnost nežádoucích reakcí na léky, vedlejších účinků léků, které stoupají s věkem a s větším množstvím aplikovaných léků. Dochází často ke snížené toleranci k lékům, ke zpomalení resorpce (především u perorálních léků), dochází ke změnám transportu a distribuci léků v organismu. Je možná kumulace léčiv v organismu vzhledem ke snížené funkci ledvin a jater.

21

1.6 MALNUTRICE A JEJÍ DOPAD NA FYZIOLOGICKÉ FUNKCE Malnutrice ovlivňuje strukturu a funkci orgánů, dochází k morfologickým a funkčním změnám. Nemocní postižení malnutricí mají zvýšené riziko výskytu komplikací při akutních onemocněních, úrazech a chirurgických výkonech. Dochází ke snížení hmotnosti srdce a jater. Srdce a játra ztrácejí přibližně 30% své původní váhy. Snižuje se minutový srdeční i tepový objemu, klesá systolický objem a dochází tak k srdečnímu selhávání. Klesá glomerulární filtrace. U malnutričních pacientů dochází častěji k bronchopulmonálním infekcím vzhledem k atrofii svalstva, které u malnutrice atrofuje rychleji. Týká se to zejména ventilovaných pacientů, u kterých není svalstvo stimulováno k činnosti. V důsledku malnutrice dochází v gastrointestinálním traktu k atrofii buněk střevní mukózy, zhoršuje se absorpce lipidů a sacharidů v tenkém střevě a díky těmto funkčním změnám se vyskytuje u nemocných průjem, který stav malnutrice dále zhoršuje. Malnutrice působí imunosupresivně, zhoršuje se funkce střevní bariéry a dochází k pronikání baktérií, mnohdy končící peritonitidou. Imunitní systém je oslaben a dochází k častým infekcím, snižují se T-lymfocyty a imunoglobuliny. Je narušena termoregulace, která se projevuje

poruchami

vazokonstrikce

a

dochází

i

v teplém

prostředí

k hypotermii. Týká se to zejména seniorů, kde porucha termoregulace je zhoršena již z endokrinních příčin a úbytku svalové hmoty. Při malnutrici dochází také k narušení centrálního nervového systému, které se projevuje sklonem k depresi.

22

2. NUTRIČNÍ PODPORA ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH SENIORŮ Specializovaná nutriční podpora není rutinně indikována u dobře živených a

mírně

malnutričních

nemocných

podstupující

chirurgický

výkon,

chemoterapii nebo radioterapii, pokud není očekáván neadekvátní příjem živin trvající déle než 10 dnů nebo prolongovaná porucha trávení a resorpce živin v období delším 10 dnů (Klener 2000). Nutriční podpora přináší následující výhody (Onkologická péče 3/2003) : • zmenšuje pokles leukocytů po dávce cytostatik; • udržuje energetickou a iontovou rovnováhu u pacientů, kteří reagují na chemoterapii zvracením; • umožňuje zajištění energetické a bílkovinné rovnováhy u pacientů s projevy těžké stomatitidy a mukozitidy; • zlepšuje funkci střevní sliznice, a tím umožňuje vyšší dávkování při chemoterapii; • zlepšuje imunologický stav pacienta; • snižuje statisticky signifikantně výskyt závažných infekcí; • podle tří kontrolovaných randomizovaných studií zlepšuje kvalitu života, zejména rychlejším návratem do normální výkonnosti po chemoterapii. Vyhledávání rizikových pacientů má za cíl zvýšit úroveň péče v oblasti výživy s cílem zvýšit kvalitu péče a zlepšit prognózu zdravotního stavu. U pacientů v pokročilém stavu onemocnění a terminální fázi, kteří často trpí nejen bolestmi, ale i katabolickým rozvratem a dehydrataci, je nutriční podpora paliativní léčbou. Přesto bývá v onkologii málo využívaná a nevěnuje se ji patřičná pozornost.

23

2.1 TYPY NUTRIČNÍ PODPORY 2.1.1 Sipping Pojem sipping znamená popíjení ochucených přípravků enterální výživy pacientem. Farmaceutický průmysl vyrábí celou řadu přípravků různého složení. Existují polymerní přípravky (příloha č.7) o různé energetické hustotě, chuti, obsahu bílkovin a vlákniny a dále modulované přípravky (modulovaná dietetika) obsahující jednotlivé druhy hlavních živin, pomocí níž je možno individualizovat složení výživy. Přípravky se mohou konzumovat pří jakékoliv teplotě, většinou se upřednostňují chlazené. Doporučují se popíjet mezi jídly po malých porcích, začíná se na 50ml a dávka se zvyšuje až na 500ml za den. Zásadou správného užívání těchto výživ je podle přesně stanoveného rozpisu tak, aby nemocný přijímal navíc nad rámec normální stravy. Je důležitá informovanost o složení přípravku, způsobu a době jeho užívání, taktéž kontrola o účinnosti a naopak možných nežádoucích účinků výživy. Výhodou těchto přípravků je vysoká biologická hodnota, vyvážený poměr jednotlivých živin a přesně definované známé složení. Kromě tekutých přípravků existují i práškové formy, které se přidávají do běžné stravy při jejich přípravě a také do hotových pokrmů. Ředí se převařenou vodou zchlazenou na teplotu do 50 stupňů.

Tab.č.4. Polymerní přípravky (Vyzula 2001) Nutridrink Fresubin Nutrodrid Standard obsah kalorií (kcal/ml) 1,5 1 1 bílkovina (kcal %) 13 15 14 sacharidy (kcal %) 48 55 52 tuky ( kcal %) 39 30 34 vitamín C (mg) 15 22,5 23 zinek (mg) 3 3,8 4,5 vláknina (g) 4,5 0 0 balení 200ml krabička 500ml láhev 500ml láhev 24

Modulované přípravky : • Protifar 90 – obsahuje 90% čisté mléčné bílkoviny, má neutrální chuť, přimíchává se do jídel. Neobsahuje laktózu, takže je vhodný i pro nemocné s alergii na mléčný cukr. Je určen především pro ty, kteří nejsou schopni pozřít maso jako zdroj bílkovin. • Fantomalt – obsahuje pouze polysacharidy z kukuřičného škrobu. Je vhodný u nemocných s omezením příjmu tuků nebo bílkovin.

Tab.č.5 Dietní rada pro udržení perorální výživy při nechutenství a nevolnosti (Postgraduální medicína 2/2002) • • • • • • • • • • • • • • • • •

Zrušit všechna neúčelná dietní opatření Jíst po malých porcích 6-8krát denně V době chemoterapie nenutit pacientovi jeho oblíbená jídla Pro příjem výživově hodnotné stravy využít cirkadiánního kolísání apetitu Upravit konzistenci stravy podle typu převažujících obtíží Omezit vliv intenzivní vůně teplé stravy při její přípravě i konzumaci Chlazené potraviny a nápoje mohou být nemocnými lépe přijímány Mléčné výrobky jsou obvykle dobře tolerovány a dostupné Výživné koktejly podle receptury Přijímat jídla s větší energetickou hustotou, včetně tuků Doporučovat potraviny bohaté na bílkoviny Mít pohotově k dispozici kvalitní přesnídávky Podávat pankreatické a jiné enzymy při poruchách trávení Nepít při jídle Jíst v klidu, pomalu, vsedě, ve společnosti blízkých Příjemné prostředí a atraktivní úprava jídla Udržet pravidelnou fyzickou aktivitu přiměřenou stavu nemocného

25

2.1.2 Umělá klinická výživa Samotná perorální výživa nemusí stačit k udržení optimálního nutričního stavu pacienta, a tak bývá indikována enterální nebo parenterální forma výživy. Oba druhy umělé výživy zlepšují nutriční parametry a zlepšují tak nutriční prognózu nemocného. Umělá výživa nepochybně sníží počet komplikací a zlepší kvalitu života v průběhu agresivní chemoterapie či radioterapie a je nepostradatelná v perioperačním období u onkochirurgických výkonů. Hlavním nebezpečím je neindikované používání intenzivní umělé výživy u nemocných s generalizovaným onemocněním v terminálním stavu. Je však nutné zvážit i okolnosti, že při velmi pokročilém nádorovém onemocnění umělá výživa a infuzní terapie sice neovlivní fatální průběh onemocnění, mohou však mnohdy zlepšit za určitých přesně definovaných podmínek kvalitu života nemocného (Zadák 2002). • Enterální výživa Enterální výživa je indikována u nemocných s již vzniklou malnutricí. Musí být zachována funkce trávicího ústrojí, aby mohlo docházet k trávení a resorpci živin a zvýšení imunitního systému. Není vhodná pro řešení závažných metabolických poruch a nefunkčnosti trávícího ústrojí. Hlavní indikací enterální výživy jsou nádorová kachexie, stenózy jícnu, orofaryngu a kardie, syndrom krátkého střeva, insuficience slinivky břišní, sepse a další. Sondová enterální výživa (nazogastrická nebo nazojejunální) je vhodná pro krátkodobý přístup k trávicímu ústrojí (do 6 týdnů), pokud ji nemocný toleruje. Používají se sondy z polyuretanu, silikonového kaučuku, PVC či latexu. Výhodou

nazogastrické sondy je jednoduché zavádění přímo u lůžka

nemocného, výživa je podávána bolusově (jednorázově) do žaludku. Zavedení nazojejunální sondy probíhá až do proximální části jejuna (za skiaskopické 26

kontroly), což zlepšuje fixaci sondy a snižuje riziko aspirace výživy. Výživa musí být sterilní, jelikož odpadá kyselé působení žaludečního obsahu. Je aplikována kontinuálně pomocí enterální pumpy. Perkutánní endoskopická gastrostomie je indikována tehdy, pokud je sondová výživa plánována na dobu delší než 6 týdnů. Provádí se v lokální anestézii punkční technikou přes stěnu břišní přímo do žaludku vytažením přes ústa (metoda pull) anebo přímo do žaludku přes stěnu břišní a připevní se za lumen žaludku ke kůži (metoda push). Výkon má vysokou úspěšnost a málo komplikací (výjimečně infekce v ráně či krvácení). Kontraindikací bývá akutní pankreatitida, ileus, peritonitida, ascites a varixy žaludku. K enterální výživě se používají především tekuté farmaceutické enterální přípravky. U mnoha nemocných lze kombinovat sondovou výživu s perorálním příjmem malého množství stravy. Mezi výhody enterální výživy řadíme především fyziologický přívod živin přes střevo a játra se zachováním výživy střeva, ochranný vliv na sliznici střeva s udržením funkce imunitního systému, zvyšuje rezistenci tenkého střeva proti ozáření a chemoterapii, je technicky jednoduchá (snadno proveditelná v domácích podmínkách), ekonomicky výhodnější. Kontraindikací enterální výživy jsou chorobné změny zažívacího traktu. To znamená především perforace, krvácení, výrazné stenózy, poruchy trávení a resorpce, intolerance některých složek potravy, ileus, náhlá příhoda břišní, megakolon, akutní peritonitida a šokové stavy. Komplikace

enterální

výživy

mohou

souviset

se

zaváděním

sondy (podráždění nazofaryngeální oblasti, nesnášenlivost sondy, dislokace sondy do dýchacích cest s následným dušením, aspirace, perforace, eroze a otlaky v místě zavedení), k pozdějším

komplikacím

řadíme

poruchy

osmolality ve střevě (průjmy a dehydratace). Může dojít také k překročení dávek proteinů a následné neschopnosti ledvin vyloučit katabolity, čemuž se říká „Syndrom enterální výživy“ a bývá častý právě u onkologických seniorů. 27

• Parenterální výživa Parenterální výživa je aplikovaná do centrálního nebo periferního řečiště a tělo nemocného vyživují speciálně upravené energetické substráty (elektrolyty, minerály, stopové prvky a vitamíny). Parenterální výživa se uplatňuje zejména při selhání funkce trávícího ústrojí, střevní obstrukci nebo těžké malabsorbci živin, při mukozitidě. To znamená, že nelze dodat energii formou enterální výživy. Nevýhodou u déletrvající parenterální výživy je rozvoj střevní atrofie s oslabením slizniční bariéry střeva a následné riziko vzniku endogenních infekčních komplikacích. Proto přivádíme současně s parenterální výživou i minimální množství živin enterální cestou. U parenterální výživy je práce za přísně aseptických podmínek nutná. Mezi nejčastější komplikace patří kanylová sepse, trombózy a metabolické komplikace. Je také technicky náročnější a samozřejmě ekonomicky nákladnější než výživa enterální. V současné době se jíž nepoužívají mnoholahvové systémy výživy, které byly nahrazeny kompletní nutriční směsí všech živin v jednom plastikovém vaku „all in one“ . Jsou vyráběny průmyslově či individuálně pro pacienta v nemocniční lékárně. K dispozici jsou i firemní přípravky dvoukomorových a tříkomorových vaků. Parenterální výživu zahajujeme menšími dávkami než je stanovena kalorická potřeba (asi 1000kcal/24 hodin) a s plnou úhradou kalorické potřeby se začíná až od třetího dne. Během podávání parenterální výživy je nutné sledování hladiny draslíku, fosforu a hořčíku, jejichž deficit může vést k respiračnímu selhání a terminální bronchopneumonii. Pokud není přítomen pozitivní efekt parenterální výživy na nemocného, přecházíme na léčbu rehydratační. Je třeba brát v úvahu etické a profesionální aspekty péče. 28

• Imunomodulační výživa Imunomodulační výživa představuje druh nutriční podpory s pozitivním vlivem na imunitní systém. Jedná se speciální nutrienty ve farmakologických dávkách. Mezi imunonutrienty řadíme především glutamin, který není zastoupen ve standardní parenterální výživě. Jedná se o

neesenciální

aminokyselinu, která je běžně přítomna v lidském těle a právě při pokročilém nádorovém onemocnění této látky v těle ubývá tím, že je konzumován tumorózní tkání. Tím pádem se zvyšuje riziko infekčních komplikací a zhoršuje se tolerance protinádorové chemoterapie. Glutamin pro parenterální podání je přítomen v rozpustné formě tzv. preparát Dipeptiven. Omega – 3 polynesaturované mastné kyseliny (účinná látka je kyselina eikosapentaenová obsažená v rybím oleji) zvyšují taktéž imunitní funkce a snižují zánětlivé reakce změnou produkce prostaglandinů a leukotrienů. Tím mohou vést ke zpomalení nádorové kachexie. Zastoupení v parenterální výživě má preparát Omegaven. Preparát Impact (enterální výživa obohacená o arginin, ribonukleovou kyselinu a omega – 3 polynesaturované mastné kyseliny) hodnotilo nejvíce klinických studií. Sedm z devíti těchto studií prokazuje proti standardní enterální výživě signifikantní zlepšení některých sledovaných parametrů, většinou nižší výskyt nebo závažnost infekcí, pooperačních komplikací nebo kratší dobu hospitalizace (Postgraduální medicína 2/2002).

29

3. ŘEŠENÍ VÝŽIVOVÝCH OBTÍŽÍ V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ A ZA HOSPITALIZACE „Jiní lidé žijí, aby jedli, já však jím, abych žil.“ (Sokrates)

Onkologičtí pacienti, kteří se nacházejí v dobrém výživovém stavu se lépe vyrovnávají s vedlejšími účinky protinádorové léčby, jsou odolnější proti infekcím a komplikacím, mají lepší regeneraci tkání, která je poškozena pokročilým nádorem. Aby mohlo dojít k úspěšnému dokončení onkologické léčby, je nutný dobry stav výživy, jinak v opačném případě může být důvod léčbu ukončit. To znamená, že podvýživa zhoršuje u nemocného prognózu a vyhlídky na uzdravení jsou pak mizivé. Pacienti s dobrým stavem výživy se nepochybně cítí lépe, jsou silnější jak po stránce fyzické tak psychické a mají lepší kvalitu života.

3.1. DIETNÍ DOPORUČENÍ PŘI POTÍŽÍCH V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ I v domácím prostředí se může objevovat problém s výživou, pacienti trpí nechutenstvím a nevolností a nadále nutričně strádají. Proto je třeba upravit výživu tak, aby nedocházelo k dalšímu hubnutí a aby příjem stravy byl pro nemocného radostí a potěšením. Zároveň by si neměl pacient odpírat to, na co má sám chuť a co má rád. Úprava diety by měla zahrnovat všechny složky potravy a zdroje energie. To znamená především bílkoviny, kde potřeba bílkovin u onkologicky nemocných vzrůstá i více než na 1g/kg/den. Dostatek bílkovin pacienti nacházejí v mase, mléčných výrobcích, vejcích a luštěninách. Během

30

onkologické léčby většina pacientů udává nechutenství k masu, proto jako náhradní forma bílkovin může sloužit sója nebo sójový sýr (tofu). Z potravy by neměli vyloučit ovoce a zeleninu, obiloviny (cereálie) a mléko. Aby strava byla biologicky hodnotná, musí nadále obsahovat minerály, vitamíny a stopové prvky. Obecná doporučení k úspěšnému překonání výživových potíží : • procházka venku před jídlem zvýší chuť k jídlu a sníží nevolnost z kuchyňského pachu; • měnit místo, prostředí, čas a okolnosti jídla; • jíst častěji a po menších porcích, s jídlem nespěchat a jíst kdykoliv během dne; • volit kaloricky bohatá jídla s dostatkem energie; • během probíhající chemoterapie se vyhnout oblíbeným jídlům, aby nedošlo ke vzniku averze; • dopřávat si podpůrnou tekutou výživu jako je Nutridrink, Resource či Fresubin a pochutiny mezi běžnými jídly.

Doporučení při pocitu na zvracení a zvracení. Příčinou bývá zejména chemoterapie či ozařování. Je dobré konzumovat malé dávky jídel, spíše chladného. Jíst a pít pomalu a často. Vhodné je zmrazené ovoce, k pití chlazené šumivé nápoje s ledem, citrónem a džusy. Nevhodná jsou všechna mastná, tučná, smažená a kořeněná jídla. Po jídle je dobré odpočívat ve volném oděvu. Doporučení při ztrátě chuti k jídlu. Příčinou je opět chemoterapie či radioterapie, vliv léků (např. morfin, některá antibiotika), infekce, psychický stav, ale i choroba sama. Je dobré podávat stravu, která je chutně upravená, má lákavou podobu, je pestrá (v rozmanitých barvách), lákavě voní a je v malých porcích. Velké porce mohou potlačovat chuť k jídlu. Doporučuje se volit ostrá nebo kyselá jídla, výraznější aromatické chuti, za předpokladu, že není

31

porušena sliznice. Před jídlem si čistit zuby a zapíjet jídlo tekutinami, neboť pomáhají ke zmírnění nepříjemné chuti v ústech. Dobře se snáší acidofilní mléko, podmáslí, jogurty, tvaroh, libové maso, salátové zálivky, omáčky. Při odporu k masu nahrazujeme např. mlékem, vejci či luštěninami. Doporučení pří zánětech sliznice jícnu a úst. Příčinou bývá obvykle chemoterapie a radioterapie, ztráta ochranného působení slin a snížení obranyschopnosti. Doporučuje se preferovat jídla pokojové teploty nebo chlazená, kašovitá, roztíratelná po menších porcích. Mezi vhodná jídla patří pudinky, zmrzliny, tvarohové koláče, omelety s marmeládou, smetana (pokud snáší nemocný větší obsah tuku). Vyvarujeme se kořeněných a kyselých jídel a nápojů (džusy, kofein, alkohol, ústní voda s obsahem alkoholu). Místo kartáčku k čištění zubů používat spíše znecitlivující ústní vodu, k popíjení tekutin používat slámku. Doporučení pří suchosti v dutině ústní a snížené vylučování slin. Příčinou bývá ozařování, cytostatika či léky proti zvracení, chronický zánět příušní žlázy. Popíjet často malé množství tekutin, jíst pokrmy s vysokým obsahem vody, přidávat Nutilis v prášku do jídla. Vhodná jídla jsou s omáčkami, šťávou či dresinkem, jídla ostrá, trpká či sladká. Žvýkání žvýkaček bez cukru, cucání tvrdých kyselých bonbónů či kousků ledu. Vyplachovat ústa dezinfekčním prostředkem jako prevence infekce, ovšem bez obsahu alkoholu. Doporučení při změněné vnímání chuti a zkreslení chuťových pocitů. Příčinou může být radioterapie a léčiva. Nejdříve dochází k návratu ve vnímání chuti sladké, později hořké a nakonec kyselé a slané. Volíme jídla dle vlastní chuti. Mezi problematické potraviny patří káva, čokoláda a tmavé maso. Doporučení při průjmech. Příčinou je chemoterapie, radioterapie, antibiotika, onemocnění jater, infekce zažívacího traktu, porucha vstřebávání v tenkém střevě atd. Mezi vhodná jídla patří drůbeží maso, vařená zelenina, rýže, nudle, bílé pečivo, banány. Potraviny bohaté na draslík a sodík (hovězí nebo kuřecí 32

vývar). Nevhodné potraviny jsou mastná, tučná a nadýmavá jídla, mléko a mléčné výrobky (obsahují špatně stravitelnou laktózu), syrové ovoce, celozrnné výrobky. Je nutné pít 3litry tekutin denně, nejlépe slabý černý čaj, minerálky, netučné řídké polévky. Nevhodné jsou šumivé nápoje a nápoje obsahující kofein. Doporučení pří zácpě. Příčinou může být málo pohybu či změna jídelníčku, vliv léků (opiáty). Doporučuje se pít alespoň 2,5litru tekutin denně (ovocné šťávy, džusy), jíst potraviny s dostatkem vlákniny (celozrnné pečivo, syrová zelenina a ovoce – zejména sušené či rozvařené švestky, kukuřičné lupínky, ovesné vločky atd.). Vyhýbat se jídlům, které vedou k plynatosti, jíst pravidelně ve stejnou dobu k nácviku pravidelného vyprazdňování. Je povoleno používání šetrnějších projímadel tzv. solná projímadla (Šaratice, Karlovarská jedlá sůl) anebo projímadla s laktulózou (Duphalac, Importal), také glycerinový čípek.

3.2 NUTRIČNÍ TÝM A JEHO ÚLOHA PŘI HOSPITALIZACI PACIENTA Nutriční tým je interdisciplinární skupina zodpovědná za úroveň nutriční podpory ve zdravotnickém zařízení, to znamená za hospitalizace pacienta. Péče o pacienta není nikdy záležitostí jednotlivce, ale vždy záleží na bezchybné práci týmu. Cílem nutričního týmu je rozpoznat nemocného s nedostatečnou výživou, zhodnotit jeho stav, zvolit vhodný způsob léčebné výživy a tuto léčbu provádět bezpečným a účinným způsobem (Onkologická péče 4/2004). Nutriční tým funguje lépe tam, kde je zodpovědný za řízení a dohled nad indikováním a praktickým prováděním enterální a parenterální výživ, než tam, kde zaujímá v oblasti umělé výživy pouze poradní roli (Zadák 2002).

33

Mezi hlavní úkoly nutričního týmu patří : 1)

vyhledávání nemocných, kteří jsou ohroženi malnutricí, katabolizmem a je nutné zajištění jejich nutriční podpory;

2)

časté konzultování vhodných postupů a vedení dokumentace nutriční podpory;

3)

kontrolování dodržování ordinací nutriční podpory na odděleních;

4)

dohlížení na optimální využívání prostředků nutriční podpory;

5)

zajištění nutriční podpory po propuštění do domácího ošetřování;

6)

edukování v nutriční podpoře ostatní zdravotnický personál;

7)

podílení se na pregraduální výuce studentů v oblasti umělé výživy;

8)

podílení se na výzkumu, zavádění nových poznatků do klinické praxe;

9)

spolupracování při účelném využívání finančních prostředků na umělou výživu v nemocnicích.

Vedoucí nutričního týmu je lékař, který se specializuje na problematiku výživy a metabolismu*. Vedoucí nutričního týmu zodpovídá nejen za správné vedení dokumentace a statistické zpracování dat nutričního týmu, ale také za správné ošetřování a využívání perkutánních enterálních sond a centrálních intravenózních katetrů. Rozhoduje o umělé výživě nejen u onkologických pacientů, ale také u pacientů s kardiopulmonální problematikou, jaterního a renálního selhání, geriatrických pacientů diabetiků a celkově u pacientů v kritickém stavu. Nutriční sestra (sestra specializovaná na nutriční péče) musí mít znalosti a dovednosti v ošetřovatelské problematice enterální a parenterální výživy. To znamená ošetřování centrálních katétrů, aplikace parenterální výživy, monitorace klinického stavu pacienta a vyhledávání případných komplikací ( např. vznik katétrové sepse ). Sleduje u pacienta funkční a nutriční ukazatele, edukuje ostatní zdravotnický personál, který se podílí na nutriční podpoře. Dohlíží na funkčnost a správné zacházení s přístrojovou technikou, která je nutná pro práci nutričního týmu. Podílí se na vedení klinické dokumentace 34

nutričního týmu a má důležitou úlohu v komunikaci mezi lékaři nutričního týmu. * V České republice může být vedoucím nutričního týmu pouze lékař, který má licenci pro klinickou výživu a metabolickou péči. Tuto licenci vydává Česká lékařská komora na základě doporučení výboru Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (Zadák 2002).

Dietní sestra stanovuje zejména u pacienta příjem potravy (konkrétně denní příjem bílkovin a energie), sleduje nutriční stav nemocného, vyhledává pacienty ohrožené malnutricí (při zhoršení stavu dává podnět k zahájení parenterální výživy) a dohlíží nad dietními standardy v nemocnici. Lékárník je zodpovědný především za sterilní přípravu nutričních formulí typu all in one a dohlíží na správné podávání všech přípravků z hlediska techniky podání, dávek a biologické dostupnosti jednotlivých složek. Biochemik zajišťuje laboratorní testy důležité pro zahájení umělé výživy a podílí se na správné interpretaci laboratorních nálezů. Mikrobiolog má důležitou úlohu při léčbě febrilních pacientů. To znamená, že rychlá dostupnost kultivačních výsledků a informací o citlivosti na antibiotika jsou základem pro léčbu febrilního pacienta s onkologickou diagnózou. Do nutričního týmu můžeme také zařadit sestru, která o pacienta pečuje na onkologickém oddělení a také se podílí na jeho ošetřování, do kterého bezpochyby patří i výživa a stravování (příloha č.4). Také i ona musí řešit nevolnost, zvracení či jiné nežádoucí příznaky onkologické léčby či samotné choroby, a proto by i ona měla mít znalosti či zkušenosti v nutriční oblasti, aby tak mohla lépe svému pacientovi pomoci.

35

4. PALIATIVNÍ A TERMINÁLNÍ PÉČE „Smrt není porážka, jako ani život není vítězství“

(Reinhard Abeln, Anton Kner) Definice WHO (Světové zdravotnické organizace) z roku 2002 zní : „Paliativní medicína je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocného. Cílem je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin“. Paliativní neboli útěšná medicína představuje naději a pomoc umírajícím a jejich rodinám. Lze ji poskytovat v domácím prostředí agenturou DP anebo ve zvláštních zdravotnických zařízeních, které se jmenují hospice. Důraz je kladen na kvalitu života a na holistický (celostní) přístup k jedinci a k jeho rodině. Paliativní medicína se zabývá léčbou a péčí o nemocné s aktivním, progredujícím a pokročilým onemocněním. Hlavním cílem paliativní péče je dosažení fyzické a psychické pohody. Důležité je odlišit paliativní a terminální péče, která bývá často poslední kvalifikovanou službou umírajícímu. Charakteristika geriatrické paliativní péče (Topinková 2005): • Komplexnost (totální péče), multidisciplinární charakter • Blízkost smrti ve stáří - jiný sociální a kulturní kontext umírání a terminální péče • Široké spektrum chorob - značná heterogenita potřeb nemocných v intenzitě péče, délce jejího poskytování a symptomech - odlišné příčiny úmrtí než ve středním věku - jiná trajektorie umírání

36

• Široké spektrum poskytovatelů (domácí péče, praktický lékař, specialista, nemocnice, LDN, hospic) - problémová organizace péče a její financování Dle Světové zdravotnické organizace paliativní péče (Haškovcová 2000): - podporuje život a považuje umírání za samostatný proces; - ani neurychluje, ani neoddaluje smrt; - poskytuje úlevu od bolesti a jiných svízelných symptomů; - začleňuje do péče o pacienta psychické a duchovní aspekty; - vytváří podpůrný systém, který pomáhá pacientům žít co nejaktivnější život až do smrti; - vytváří podpůrný systém, který pomáhá rodině vyrovnat se s pacientovou nemocí a zármutkem po jeho smrti. Principy paliativní péče : - celostní přístup k léčbě zahrnující oblast tělesnou, psychickou, sociální a spirituální (viz příloha č.5 ); - uplatnění interdisciplinární týmové péče (lékař, sestra,

rehabilitační

pracovník,

psycholog,

dobrovolníci), včetně rodiny; - uplatnění

obou

léčebných

postupů,

symptomatických (převažují) i kurativních; - členové týmu poskytují nemocnému komunikaci, aktivní naslouchání, empatii; - volí se nejvhodnější místo pro poskytování péče (domov, hospic a jiné), péče je dostupná 24 hodin.

37

4.1 VÝŽIVA A TEKUTINY V PALIATIVNÍ PÉČI Senioři vyžadující paliativní péči nesou často zjevné známky nedostatečné výživy a dehydratace, jsou křehcí a kachektičtí. Je mylné se domnívat, že není nutné věnovat se problémům výživy a hydratace, jelikož se jedná o pacienta v terminální fázi života. Pacient v terminální fázi onemocnění by neměl zemřít na podvýživu a ne každý pacient, který vyžaduje tuto péči je bezprostředně blízko smrti. …,, péče o výživu není snahou o prodloužení života pacienta, ale provádí se za účelem zmírnění symptomů a zlepšení kvality života…“ (Connor 2005) Nutriční stav pacienta mohou ovlivňovat léky, které se v paliativní péči často podávají a mají řadu nežádoucích vedlejších účinků (např. morfin), ke kterým patří hlavně snížená chuť k jídlu, nevolnost a zácpa. Také ascites, který se u pacientů v terminální fázi onemocnění často vyskytuje, ovlivňuje schopnost přijímat potravu. Tekutiny se mohou podávat i subkutánně tzv. „hypodermoklýza“, která se velmi osvědčuje v domácí péči anebo tam, kde není přítomnost personálu 24 hodin denně. Během období umírání přijde doba, kdy pacient začne ztrácet zájem nejen o každodenní aktivity, ale také o jídlo a tekutiny. A právě v této fázi začíná být výživa pro pacienta zatěžující.

Umělá výživa může někdy smrt oddálit

způsobem pro pacienta ne vždy důstojným. Na místě zde stojí již tolikrát zmiňovaná holistická péče a léčba všech symptomů , zejména léčba bolesti a nevolnosti. Pacient který nemá bolesti a netrpí nevolností bude schopen spíše přijímat potravu v takovém množství, které mu osobně vyhovuje. „Lékařské intervence pro podávání výživy a tekutin léčit malnutrici a dehydrataci mohou, ale nemusí zmírnit hlad a žízeň. Hlad a žízeň můžeme na druhé straně řešit bez použití lékařských metod, aniž bychom nezbytně upravili dehydrataci a výživu“ (Connor 2005).

38

Jestliže nemocný využívá výhod i jiných medicínských metod (dialýzy, mechanické ventilace, transfuze, antibiotik, paliativní chemoterapie apod.), nesmí být nutriční podpora opomenuta nebo odmítnuta (Zadák 2002).

4.2 PSYCHOLOGICKÝ PŘÍSTUP K ONKOLOGICKY NEMOCNÝM SENIORŮM Zásady přístupu : Pravdivě informovat, pokud pacient tyto informace vyžaduje • Pacient má právo na pravdivé informace • Informace o zdravotním stavu má podávat lékař • Sestra sleduje jak sdělení na nemocného zapůsobilo • Poskytuje prostor pro sdělování negativních emocí • Dává nemocnému možnost abreakce (prožití pocitů, pláč) • Důležitá je technika rozhovoru (nedirektivní rozhovor) Každému nemocnému musí zůstat naděje na zlepšení nebo vyléčení • Bez naděje se nelze s chorobou vyrovnat Neodhadovat čas, který nemocnému zbývá Nepoužívat slova, které posilují strach a úzkost • Při práci s vážně nemocným pečlivě volit výrazy Pacient má právo na důstojné umírání • U řady nemocných je pod strachem ze smrti skryt ani ne tak strach z možnosti smrti jako takové, ale spíše strach z umírání, z bolesti, bezmocnosti, ztráty lidské důstojnosti. Právo nemít bolest • Pacient, u kterého jsou indikovány opiáty či jiná silná analgetika, by je měl dostávat v takových intervalech, aby jejich hladina nepoklesla k hodnotám, při kterých nemocný opět bolest pociťuje. 39

Nezapomínat, že prvořadou potřebou umírajícího je fyzická přítomnost a přímý tělesný kontakt blízkých osob Je důležité umožňovat a podporovat u nemocných jejich emoční stavy negativního charakteru (starosti a obavy), ale také naděje a přání. Nechat nemocného projevovat emoce a nesnažit se je změnit, tolerovat výkyvy nálad, agresivitu – projevy zoufalství, podporovat nemocného v životních aktivitách a v hledání nového smyslu života. Nebrat nemocnému novou naději a plány do budoucna, i když by byly zcela nereálné. Neutěšovat nemocného přehnaně a nezlehčovat jeho trápení, které by mohlo vést ke ztrátě jeho důvěry. Hovořit k pacientovi jako k rovnocennému partnerovi, komunikaci přizpůsobit jeho chápání a myšlení. Aby byla zachována důstojnost onkologicky nemocných seniorů, je nutná péče onkologů (příloha č.8), která je založena na znalostech, dovednostech a odborných vědomostech v oblasti onkologické geriatrie. Australská vláda v současné době připravuje standardy pro poskytování paliativní péče v geriatrických zařízeních a v budoucnu hodlá věnovat více na to, aby paliativní péče byla dostupná všem starým lidem (Connor 2005).

40

5. METODIKA PRÁCE Ke zjištění výsledků průzkumu jsem použila předem vypracovaný anonymní dotazník (příloha č.1), který se týkal mužů i žen nad 65let s onkologickou diagnózou. Zde se nejčastěji vyskytoval karcinom tlustého střeva, karcinom prsu u žen a bronchogenní karcinom u mužů. Dotazníky byly distribuovány během období březen – květen 2007 na stacionáři chemoterapie v nemocnici v Novém Jičíně a rovněž na stacionáři chemoterapie ve Fakultní nemocnici v Ostravě – Porubě. Byly určeny pacientům, kteří docházeli ambulantně do těchto zdravotnických zařízení k aplikaci chemoterapie. Dotazník obsahuje celkem 20 položek a je rozdělen na několik částí. Každá část dotazníku zjišťuje určitou problematiku vztahující se k hypotézám. Dotazník sčítá 11 položek uzavřených, 7 polouzavřených a 2 položky otevřené. Položka č.3 a č.4 (+ její podotázka) zjišťovala přítomnost bolesti a jejího vlivu na příjem stravy. Položka č.2, 5, 6, 7, 8, 9 a 12 zjišťovala potíže související s chorobou, které mohou být způsobeny onkologickým onemocněním nebo příznaky protinádorové léčby a jejich dopad na příjem stravy. Položka č.10, 11, 15 a 17 zjišťovala snížený příjem stravy a její dopad na hmotnost pacienta. Položka č.13 a č.14 zjišťovala u nemocných dietní opatření a užívání umělé podpůrné výživy. Položka č.19 se zajímala o stav hydratace pacienta, která má souvislost, stejně jako položka č.16, která mapovala přítomnost kožních změn u seniorů, s výživou. Položka č.1 a č.20 chtěla po nemocných subjektivně zhodnocení celkového zdravotního stavu a potíží s výživou. 41

První část dotazníkového šetření se zaměřuje na celkový stav pacienta, na přítomnost bolesti a na subjektivní pocit nemocného. V další části zjišťuje příznaky vedlejších účinků léčiv, které nejen zhoršují kvalitu života nemocného, ale také negativně ovlivňují příjem stravy a chuť k jídlu. Následující část se týká váhového úbytku pacienta (před a po nemoci) jako ukazatele rizika malnutrice a užívání některé z forem umělé výživy. V nutričním dotazníku nechybí otázky týkající se užívání léků na zvýšení hmotnosti, otázky zaměřené na výskyt kožních problémů pacienta, na stav hydratace či výskyt jiných chronických onemocnění. Výsledky výzkumné části jsou zpracovány do tabulek programem Microsoft Excel, hodnoty v nich jsou uváděny v procentech. Některé výsledky šetření jsou také znázorněny v sloupcových a výsečových grafech, které se nacházejí pod tabulkami. Statistické zpracování dat bylo využito pomocí programu Excel, funkce KURT a SKEW.

42

6. VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA Rozdáno bylo celkem 120 dotazníků. 60 dotazníků bylo umístěno v nemocnici v Novém Jičíně, vrácených bylo 42. Dalších 60 dotazníků bylo rozdáno ve Fakultní nemocnici v Ostravě - Porubě, vrácených bylo 47. Vrácené dotazníky byly způsobilé k hodnocení. V nemocnici v Novém Jičíně byl průměrný věk mužů i žen 70let. Ve Fakultní nemocnici v Ostravě – Porubě byl průměrný věk mužů 72let, průměrný věk žen 71let.

Počet mužů a žen Tabulka č.1 muži ženy

pacienti - Nový Jičín 59,50% 40,50%

pacienti - Ostrava 55,30% 44,70%

Počet mužů a žen

Graf č.1

pacienti - Ostrava

pacienti - Nový Jičín

40,5%

44,7% 55,3%

59,5%

muži

muži

ženy

ženy

* Tabulka č.1 a graf č.1 nám ukazuje, kolik procent odpovídalo mužů a kolik procent žen v jednotlivých zdravotnických zařízení.

43

Otázka č. 1 Jak se nyní cítíte?

a) dobře b) normálně c) špatně

Zhodnocení současného stavu seniorem Tabulka č.2 a) b) c)

pacienti - Nový Jičín 14,30% 50,00% 35,70%

pacienti - Ostrava 10,60% 51,10% 38,30%

Komentář : Výsledky výzkumu ukazují, že zhruba polovina nemocných seniorů se subjektivně cítí normálně. Skoro 40% se pak dobře necítí a subjektivně se cítí špatně. Zanedbatelné procento se cítí dobře. Je překvapující, že odpověď za c) špatně, onačila méně než polovina dotazovaných, i když by se dala očekávat vzhledem k jejich zdravotnímu stavu.

Zhodnocení současného stavu seniorem

Graf č.2

otázka č. 1

60,00%

50,0%

51,1%

50,00%

38,3% 35,7%

40,00% 30,00% 20,00%

14,3%

10,6%

10,00% 0,00% a)

b)

c)


pacienti - Ostrava

44

Otázka č. 2 Máte nyní nějaké potíže související s Vaší chorobou?

ANO

NE

Potíže související s chorobou Tabulka č.3 ANO NE



Komentář : Na výsledku tohoto šetření je pozoruhodné, že skoro 70% pacientů z Nového Jičína má potíže, které souvisejí s onkologickým onemocněním, kdežto u pacientů z ostravské nemocnice se objevují potíže méně než u poloviny dotazovaných.

Otázka č. 3 Máte v současné době bolest, která souvisí s Vašim onemocněním?

ANO NE

Jestli ano, označte, prosím, číslo na stupnici, které nejvíce bolest vystihuje. minimální bolest 1

2

nesnesitelná bolest 3

4

5

6

7

8

9

10

Přítomnost onkologické bolesti, škála bolesti Tabulka č.4 ANO NE 1 2 3 4 5 6 7

pacienti - Nový Jičín 50,00% 50,00% 0,00% 9,40% 38,10% 9,40% 14,30% 19,00% 9,40%

pacienti - Ostrava 44,70% 55,30% 0,00% 23,80% 33,30% 14,30% 23,80% 4,80% 0,00%

Komentář : Z šetření vyplývá, že přesně polovina respondentů z Nového Jičína bolest udává, v ostravské nemocnici to byla méně než polovina dotazovaných. 45

Na škále od 1 do 10 se objevovala nejčastěji mezi čísly 2 až 5, číslo 8, 9 a 10 charakterizované jako velká bolest neudával žádný z pacientů, rovněž číslo 1 jako bolest minimální nebylo označeno. Přítomnost onkologické bolesti

Graf č.3

otázka č. 3

60,00%

50,0%

50,0%

55,3%

44,7% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% ANO

NE


pacienti - Ostrava

Škála bolesti

Graf č.4

otázka č. 3 38,1%

40,00%

33,3%

35,00% 30,00%

23,8%

23,8%

25,00%

19,0%

20,00%

14,3% 14,3%

15,00%

9,4%

9,4%

9,4%

10,00% 5,00%

4,8% 0,0%

0,0% 0,0%

0,00% 1

2

3

4


46

5 pacienti - Ostrava

6

7

Otázka č.4 Pokud bolest máte, ovlivňuje Vaši chuť k jídlu?

ANO

NE

Bolest ovlivňující chuť k jídlu Tabulka č.5 ANO NE



Komentář : Výsledek průzkumu nám ukazuje, že odpovědi pacientů v obou krajích jsou obdobné, u zhruba polovina dotazovaných z obou zdravotnických zařízení bolest ovlivňuje chuť k jídlu (v Ostravě je to menší polovina dotazovaných), druhá polovina vliv bolesti na příjem stravy nepociťuje.

ANO NE

Nový Jičín Ostrava 24 20 18 27 42 47

Hodnoty očekávané 20,76404 21,23596 p=

44 45 89

23,23595506 23,76404494 0,169348848 p>0,05

Nulová hypotéza byla zamítnuta. Mezi nemocnicemi nebyl v případě otázky 4 žádný statisticky významný rozdíl.

ANO NE

Nový Jičín hypotéza 24 13 18 29 42 42


37 47 84

18,5 23,5 0,015623698 p<0,05

Nulová hypotéza v intervalu 30 až 100% byla zamítnuta. H1 byla statisticky potvrzena.

celkem ANO NE

hypotéza 44 27 45 62 89 89


71 107 178

35,5 53,5 0,009263237 p<0,01

Nulová hypotéza v intervalu 30 až 100% byla zamítnuta. H1 byla statisticky potvrzena.

47

ANO NE

Ostrava hypotéza 20 14 27 33 47 47

Hodnoty očekávané 17 30 p=

34 60 94

17 30 0,197762325 p>0,05

Nulová hypotéza (H0) v intervalu 30 až 100% byla zamítnuta. H1 byla statisticky potvrzena.

Otázka č. 5 Pociťujete často nežádoucí příznaky vedlejších účinků léčby?

ANO

NE

Pokud ano, jaké? Lze označit více možností. a) nevolnost a zvracení

d) zánět dutiny ústní a jícnu

g) suchost v ústech

b) průjem

e) ztráta chuti k jídlu

h) jiné…………….

c) zácpa

f) změna ve vnímání chuti

Nežádoucí příznaky onkologické léčby, druhy příznaků Tabulka č.6 ANO NE a) b) c) d) e) f) g) h)

pacienti - Nový Jičín 90,50% 9,50% 44,70% 31,60% 7,90% 18,40% 36,80% 23,70% 39,50% 7,90%

pacienti - Ostrava 57,50% 42,50% 59,30% 51,90% 22,20% 11,10% 37,00% 25,90% 48,20% 3,70%

Komentář : Z výsledku šetření vyplývá, že téměř všichni pacienti z Nového Jičína pociťují nežádoucí příznaky vedlejších účinků léčiv, kdežto u nemocných seniorů z Ostravy je to zhruba polovina. Nejvíce udávaná byla nevolnost a zvracení, za nimi následoval průjem a suchost v ústech, dále ztráta chuti k jídlu a její změněné vnímání. Mezi položky „jiné“ udávali 2 nemocní z Nového Jičína afty a 1 pacient celkovou ochablost 2 – 3 dny po chemoterapii. Z Ostravy udával pouze 1 nemocný ospalost.

48

Nežádoucí příznaky onkologické bolesti

Graf č.5

otázka č. 5 90,5% 100,00% 90,00% 80,00% 57,5%

70,00%

42,5%

60,00% 50,00% 40,00% 9,5%

30,00% 20,00% 10,00% 0,00% ANO

NE


pacienti - Ostrava

Druhy příznaků

Graf č.6

otázka č. 5 59,3%

60,00%

51,9% 50,00% 44,7%

48,2% 39,5% 36,8% 37,0%

40,00% 31,6% 30,00%

23,7%

22,2% 18,4%

25,9%

20,00% 11,1% 7,9%

7,9%

10,00% 0,00% a)

b)

c)

d)


49

e)

f)

pacienti - Ostrava

g)

h)

3,7%

Otázka č. 6 Který z výše označených příznaků je Vám nejvíce nepříjemný? Napište………………………………………………………… Nejvíce nepříjemný příznak Tabulka č.7 pacienti - Nový Jičín 34,20% 26,30% 0,00% 2,60% 18,40% 7,90% 5,30% 5,30%

a) b) c) d) e) f) g) h)

pacienti - Ostrava 37,10% 14,80% 3,70% 0,00% 22,20% 7,40% 11,10% 3,70%

Komentář : Výsledek výzkumu ukazuje, že u obou skupin pacientů je jako nejvíce nepříjemný považován příznak nevolnosti a zvracení. Mezi pacienty z Nového Jičina to byl dále průjem a pacienti z Ostravy udávali spíše ztrátu chuti k jídlu.

Nejvíce nepříjemný příznak

Graf č.7

otázka č. 6 40,00%

34,2% 37,1%

35,00% 30,00%

26,3%

25,00%

22,2%

20,00%

18,4%

14,8% 15,00%

11,1%

10,00%

7,9% 7,4% 5,3%

3,7%

5,00%

0,0%

5,3% 3,7%

2,6% 0,0%

0,00% a)

b)

c)

d)


e)

f)

pacienti - Ostrava

50

g)

h)

Mezi nemocnicemi nebyl v této otázce prokázán žádný významný statistický rozdíl. Nový Jičín STRAVOVACÍ POTÍŽE OSTATNÍ

Hodnoty očekávané

hypotéza 38 0 38

20 18 38

58 18 76

29 9 p=

29 9 1,19441E-06 p<0,001

H0 v intervalu 50 až 100% byla zamítnuta. H2 byla statisticky potvrzena.

Ostrava STRAVOVACÍ POTÍŽE OSTATNÍ


hypotéza

26 1 27

14 13 27

40 14 54

20 7 p=

20 7 0,00019427 p<0,001


celkem STRAVOVACÍ POTÍŽE OSTATNÍ


hypotéza 64 1 65

33 32 65

97 33 130

48,5 16,5 p=

48,5 16,5 4,17679E-10 p<0,001

H0 v intervalu 50 až 100% byla zamítnuta. H2 byla statisticky potvrzena. Statisticky se hodnotil výskyt sledovaného jevu – výskyt nevolnosti a zvracení ve srovnáním s druhým v nejčastěji se vyskytujícím problémem což byl průjem nebo ztráta chuti k jídlu. Mezi nemocnicemi nebyl v této otázce prokázán žádný významný statistický rozdíl.


Nový Jičín hypotéza NEVOLNOST A ZVRACENÍ PRUJEM

13 10 23

12 11 23

25 21 46

12,5 10,5 p=

12,5 10,5 0,76722615 p>0,05


51

Ostrava NEVOLNOST A ZVRACENÍ ZTRÁTA CHUTI


hypotéza

10

9

19

9,5

9,5

6 16

7 16

13 32

6,5

6,5

p=

0,718894235 p>0,05


celkem NEVOLNOST A ZVRACENÍ PRŮJEM


hypotéza 23 14 37

19 18 37

42 32 74

21 16 p=

21 16 0,347940968 p>0,05


Otázka č.7 Dostáváte léky, které zmírňují vedlejší účinky léčby?

ANO

NE

Léky na zmírnění nežádoucích příznaků Tabulka č.8 ANO NE



Komentář : Výsledky šetření ukazují, že více než polovina obou skupin respondentů dostává léky na zmírnění vedlejších účinků léčiv.

52

Otázka č. 8 Pokud ano, pomáhají Vám tyto léky a zmírňují vaše obtíže?

ANO

NE

Účinnost léků na zmírnění potíží Tabulka č.9 pacienti - Nový Jičín 75,00% 25,00%

ANO NE


Komentář : Tato tabulka ukazuje, že u všech pacientů z Ostravy léky zmírňují jejich potíže. Zhruba 1/3 respondentů z Nového Jičína tyto léky nepomáhají.

Otázka č. 9 Pociťujete v současné době změny chuti k jídlu a jíte méně?

ANO

NE

Změny chuti k jídlu a omezený příjem stravy Tabulka č.10 pacienti - Nový Jičín

pacienti - Ostrava

ANO

78,60%

66,00%

NE

21,40%

34,00%

Komentář : Výsledky průzkumu ukazují u větší poloviny obou skupin dotazovaných seniorů změněnou chuť k jídlu a omezené přijímání stravy. Je to bezpochyby důsledek samotné onkologické choroby a vliv nežádoucích příznaků onkologické léčby.

ANO NE



46 38 84

23 19 1,16367E-05 p<0,001


53

ANO NE



45 49 94

22,5 24,5 0,000448087 p<0,001


celkem ANO NE

hypotéza 64 27 25 62 89 89


91 87 178

45,5 43,5 2,89062E-08 p<0,001


Rozdíl mezi nemocnicemi Nový Jičín ANO NE


Ostrava 33 9 42

31 64 16 25 47 89

33,79775281 13,20224719 0,186239867 p>0,05

Mezi nemocnicemi nebyl v této otázce prokázán žádný významný statistický rozdíl.

Otázka č. 10 Jaký byl Váš úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce? a) nebyl úbytek hmotnosti b) 1-3kg c) více než 3kg d) nevím Úbytek hmotnosti Tabulka č.11 a) b) c) d)

pacienti - Nový Jičín 21,40% 35,70% 42,90% 0,00%

pacienti - Ostrava 19,20% 29,80% 51,00% 0,00%

54

Komentář : Z tabulky vyplývá, že všichni dotazovaní senioři vědí jaký byl pokles jejich hmotnosti, která se objevovala u více než poloviny dotazovaných. Převažovala odpověď za c), tedy váhový úbytek více než 3 Kg.

Úbytek hmotnosti

Graf č.8

otázka č. 10

60,00%

51,0%

50,00%

42,9% 35,7%

40,00% 30,00%

29,8% 21,4%

19,2%

20,00% 10,00%

0,0%

0,0%

0,00% a)

b)

c)


Nový Jičín nebyl úbytek hmotnosti úbytek hmotnosti

d)

pacienti - Ostrava


hypotéza

9

21

30

15

15

33 42

21 42

54 84

27

27

p=

0,006285182 p<0,01


Ostrava nebyl úbytek hmotnosti úbytek hmotnosti


hypotéza 9

24

33

16,5

38 47

23 47

61 94

30,5 p=

16,5 30,5 0,001189421 p<0,01


55

celkem nebyl úbytek hmotnosti úbytek hmotnosti


hypotéza 18

45

63

31,5

31,5

71 89

44 89

115 178

57,5 p=

57,5 2,31533E-05 p<0,001

H0 v intervalu 50 až 100% byla zamítnuta. H3 byla statisticky potvrzena. Nový Jičín nebyl úbytek hmotnosti 1 až 3 kg více než 3 kg


Ostrava

9 15 18 42

9 14 24 47

18 29 42 89

8,494382 13,68539 19,82022 p=

9,505617978 15,31460674 22,17977528 0,58632717 p>0,05

Mezi nemocnicemi nebyl v této otázce prokázán žádný významný statistický rozdíl.

Otázka č. 11 Kolik jste vážil(a), když jste byl(a) zdráv(a) a kolik vážíte nyní? Před nemocí :

kg

Současná váha :

kg

Průměrný váhový úbytek Tabulka č.12 průměrný váhový úbytek

pacienti - Nový Jičín 4,4 kg

pacienti – Ostrava 4,7 kg

Komentář : Průměrný váha seniorů z Nového Jičína byla před onemocněním 79,8kg a po onemocnění 75,4kg, průměrný váhový úbytek byl 5,5%. Váha seniorů z Ostravy byla 81,6kg před onemocněním a po onemocnění 76,9kg, průměrný váhový úbytek byl 5,8%. Zajímavý byl největší váhový úbytek, který činil u jednoho respondenta z Nového Jičína 22kg a jeden dotazovaný senior z Ostravy uvedl jako ztrátu hmotnosti 20kg. Raritou byl jeden nemocný senior z Nového Jičína, který během onemocnění přibral 5kg.

56

Mezi váhou před onemocněním a nyní byl prokázán Studentovým T-testem statisticky významný rozdíl na hladině pravděpodobnosti p<0,001. Pacienti celkem AVG (aritmetický průměr) SD (směrodatná odchylka)

úbytek >10% úbytek menší

Před nemocí 81,64 16,48

celkem hypotéza 12 13 77 76 89 89

Po nemoci 76,87 16,57

25 153 178


12,5 76,5 0,829204512 p>0,05


Nový Jičín

hypotéza 5 7 42 40 47 47



12 82 94

OV

6 41 0,536474121 p>0,05





15 93 108

7,5 46,5 0,780825569 p>0,05


Otázka č. 12 Uveďte, která jídla nyní preferujete a která naopak nesnesete. Oblíbená jídla…………………………………………………………………….. Neoblíbená jídla…………………………………………………………………...

Komentář : V této otázce se měli možnost respondenti volně rozepsat o svých oblíbených a neoblíbených jídlech. Bylo pozoruhodné, že většina dotazovaných uváděla, že nemají oblíbená jídla a jedí vše, taktéž se dost často objevovala odpověď o ztrátě chuti k jídlu („nemám chuť, tak nejím“). 57

Mezi jídla oblíbená patřily polévky, omáčky a kuřecí maso. Mezi neoblíbená jídla uváděli senioři často sladká jídla, luštěniny, špenát a ryby.

Otázka č. 13 Dodržujete nějakou dietu?

ANO

NE

Pokud ano, jakou? Prosím, napište……………………………………………….

Dodržování diety, druhy diet Tabulka č.13 ANO NE Diabetická Tekutá Šetřící Dělená Žlučníková vegetariánská protisklerotická

pacienti - Nový Jičín 21,40% 78,60% 55,60% 11,10% 0,00% 11,10% 11,10% 0,00% 11,10%

pacienti - Ostrava 31,90% 68,10% 46,70% 6,70% 20,00% 6,70% 13,20% 6,70% 0,00%

Komentář : Z šetření vyplývá, že většina seniorů žádnou dietu nedrží. U obou skupin dotazovaných respondentů se objevovala celkem 12krát diabetická dieta, 3krát dieta šetřící, 3 respondenti uváděli dietu „žlučníkovou“, 2krát byla uváděna dieta „dělená“, 2krát dieta tekutá, 1 respondent z Ostravy drží vegetariánskou dietu a jeden respondent z Nového Jičína drží dietu, kterou uváděl jako „protisklerotickou“.

58

Dodržování diety

Graf č.9

otázka č. 13 78,6% 68,1%

80,00% 70,00% 60,00% 50,00%

31,9%

40,00%

21,4%

30,00% 20,00% 10,00% 0,00% ANO

NE


pacienti - Ostrava

Druhy diet

Graf č.10

otázka č. 13 60,00% 50,00%

55,6% 46,7%

40,00% 30,00% 20,0% 20,00% 6,7%

10,00%

11,1% 13,2%

11,1%

11,1%

11,1%

6,7%

6,7%

0,0%

0,0%

0,0%

0,00% diabetická

tekutá

šetřící

dělená


59

žlučníková

pacienti - Ostrava

vegetariánská protisklerotická

Otázka č. 14 Užíval(a) jste některý z typů této nutriční podpůrné výživy? a) ne, nikdy jsem neužíval(a) b) sipping (popíjení ochucených nápojů, např. Nutridrink) c) enterální (výživa sondou) či parenterální výživa (výživa do žíly) Užívání nutriční podpůrné výživy Tabulka č.14 a) b) c)



Komentář : Tabulka ukazuje, že většina seniorů má zkušenosti s užíváním podpůrné výživy. Je pozoruhodné, že většina odpovědí směřovala k výživě enterální a parenterální a méně odpovědí k sippingu, který by se dal označit za „počáteční“ podpůrnou výživu, dříve volitelnou před výživami enterální či parenterální. Užívání nutriční podpůrné výživy

Graf č.11

otázka č. 14

70,00%

61,6%

60,00%

50,0%

50,00%

42,9%

40,00% 25,6%

30,00% 20,00% 10,00%

12,8% 7,1%

0,00% a)

b)

c)


pacienti - Ostrava

60

výživa neužívá



56 28 84

28 14 3,54286E-07 p<0,001


výživa neužívá



60 34 94

30 17 2,32969E-06 p<0,001


celkem výživa neužívá

hypotéza 80 36 9 53 89 89


116 62 178

58 31 4,44998E-12 p<0,001


Nový Jičín parent. a ent. výživa sipping ne

21 18 3 42


Ostrava 29 12 6 47

50 30 9 89

23,59551 14,1573 4,247191 p=

26,40449438 15,84269663 4,752808989 0,112716585 p > 0,05


Otázka č. 15 Máte jiné chronické onemocnění, které Vám způsobuje snížený příjem stravy a úbytek hmotnosti?

ANO

NE

Přítomnost jiného chronické onemocnění Tabulka č.15 ANO NE

Pacienti - Nový Jičín 21,40% 78,60%


61

Komentář : Většina dotazovaných žádné jiné přidružené onemocnění způsobující snížený příjem stravy nemá.

Otázka č. 16 Máte na kůži proleženiny, bércové vředy či jiné kožní změny?

ANO

NE

Přítomnost kožního onemocnění Tabulka č.16 ANO NE

Pacienti - Nový Jičín 4,80% 95,20%


Komentář : Výsledky průzkumu ukazují, že skoro u většiny dotazovaných respondentů se kožní změny na těle nevyskytují.

Otázka č. 17 Užíváte nyní nějaké léky na zvýšení hmotnosti a případně chuti k jídlu ANO NE Léky na zvýšení hmotnosti Tabulka č.17 ANO NE

Pacienti – Nový Jičín 42,90% 57,10%


Komentář: Tabulka ukazuje, že více než polovina dotazovaných obou skupin seniorů nedostává léky, které ovlivňující hmotnost a chuť, i když většina z nich udává snížený příjem stravy (viz otázka č.9).

62

Otázka č. 18 Kolik jídel sníte za den? a) jen jedno jídlo b) dvě jídla c) tří a více jídel

Počet porcí jídla za den Tabulka č.18 a) b) c)



Komentář : Výsledky šetření ukazují, že většina dotazovaných seniorů jí tři a více porcí jídla denně, což můžeme hodnotit jako uspokojivé.

Počet porcí jídla za den

Graf č.12

otázka č. 18

81,0%

90,00% 80,00%

66,0%

70,00% 60,00% 50,00% 31,9%

40,00% 30,00% 16,7%

20,00% 10,00%

2,3% 2,1%

0,00% a)

b)

c)


pacienti - Ostrava

63

Otázka č. 19 Kolik tekutin přes den vypijete? a) méně než 0,5 litru b) 0,5 – 1 litr c) 1 – 2 litry

Denní příjem tekutin Tabulka č.19 a) b) c)



Komentář : Tabulka ukazuje dostatečný příjem tekutin u více než poloviny respondentů, i když pro seniory je typický snížený příjem tekutin a častá dehydratace. Denní příjem tekutin

Graf č.13

otázka č. 19

70,00%

61,9%

60,00% 50,00%

38,1%

38,3%

40,00% 30,00% 20,00% 10,00%

0,0%

0,0%

0,00% a)

b)

c)


pacienti - Ostrava

64

61,7%

Otázka č. 20 Myslíte si, že máte s výživou v současné době nějaké problémy? a) ne, žádné problémy nemám b) nevím, možná mám nějaké problémy c) ano, jsem podvyživený(á) Nutriční potíže Tabulka č.20 a) b) c)



Komentář : Z šetření vyplývá, že většina dotazovaných seniorů připouští a je si vědoma problémů v oblasti výživy.

Nutriční potíže

Graf č. 14

otázka č. 20 76,2% 80,00%

70,2%

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00%

23,8% 25,5%

20,00% 10,00%

0,0%

0,00% a)

b)

c)


pacienti - Ostrava

65

4,3%

7. DISKUSE Cíl mé diplomové práce byl zaměřen na nutriční situaci onkologicky nemocných seniorů ve dvou městech Moravskoslezského kraje, Nového Jičína (Nemocnice s poliklinikou v Novém Jičíně) a Ostravy (Fakultní nemocnice Ostrava – Poruba). Do těchto zdravotnických zařízení docházeli nemocní senioři

ambulantně

na

oddělení

radioterapie

k aplikaci

chemoterapie.

Jednotlivé cíle se snažily zdokumentovat problematiku výživy v oblastech nádorové bolesti a příznaků vedlejších účinků léčiv na příjem stravy. Dále pak možný váhový úbytek během choroby a výskyt malnutričních seniorů. V neposlední řadě také zkušenosti s užíváním umělé podpůrné výživy, jako je sipping a enterální či parenterální výživa. Zvolila jsem si metodu dotazníkového šetření. Vlivu bolesti na příjem stravy a vnímání celkového stavu pacienta (fyzického i psychického) a jeho potíží se týkaly 4 otázky v dotazníku. Na odpovědích u položky č.1 (tabulka č.2, graf č.2, strana 44) bylo pozoruhodné, že 51% dotazovaných se cítí normálně a 37% se cítí špatně. Dalo by se předpokládat, vzhledem k onkologické diagnóze, více procent špatně se cítících seniorů. Přesto celkem 73% pacientů připouštělo, že má potíže v oblasti výživy, jak uvádí položka č.20 (tabulka č.20, graf č. 14, strana 65). Myslím si, že řada seniorů připisuje potíže vlastnímu stáří a jsou na ně zvyklí. Je tady také možná určitá adaptace na „diskomfort“ vlastního těla. Z jejich pohledu se možná domnívají, že pokud by neměli onkologické onemocnění, cítili by se stejně. V položce č.2 (tabulka č.3, strana

45)

uvádělo

celkem

59%

dotazovaných

potíže

související

s onkologickou chorobou. Překvapila mne ostravská skupina dotazovaných seniorů, kde méně než polovina respondentů připouštěla potíže související s onemocněním, zatímco v Novém Jičíně potíže udávalo kolem 70% seniorů. Nabízí se otázka, zda ostravští senioři vnímají potíže vlastního onemocnění jinak, anebo to může také souviset se samotnou onkologickou léčbou, která 66

může být volena v Ostravě šetrněji, a proto by se dalo předpokládat, že tyto potíže vnímají daleko méně. Ovšem to je diskutabilní a pouze moje domněnka. Možná proto také v položce č.3 (tabulka č.4, graf č.3, graf č.4, strana 45, 46) méně než polovina ostravských respondentů má onkologickou bolest, kdežto v Novém Jičíně je to přesně polovina dotazovaných. Opět to může mít souvislost s volenou onkologickou léčbou či medikamenty k potlačení nežádoucích příznaků či bolesti. Celkem 47% seniorů trápí bolest onkologického původu a u 50% ovlivňuje jejich chuť k jídlu., jak můžeme vidět u položky č.4 (tabulka č.5, strana 47, 48). Na škále bolesti se nejčastěji vyskytovala bolest označená číslem 3, překvapivě se nevyskytovala bolest od čísla 8 a výše, i když práh bolesti u seniorů je zvýšený a bolest onkologického charakteru by někteří mohli vnímat velmi intenzivně. Samozřejmě záleží na tom, kde se primární nádor vyskytuje a jaká je jeho povaha. Nežádoucích příznaků vedlejších účinků léčiv a jejich vlivu na příjem stravy se týkalo dalších 5 otázek. Nežádoucí příznaky protinádorové léčby se vyskytují celkem u 74% dotazovaných seniorů, které zjišťovala položka č.5 (tabulka č.6, graf č.5, graf č.6, strana 48, 49) 90% seniorů z Nového Jičína pociťuje vedlejší účinky nádorové léčby (míní se tím nežádoucí účinky radioterapie a chemoterapie), naproti tomu zhruba 40% ostravských seniorů tyto příznaky nepociťuje. Opět se nám ukazuje, že u pacientů z Ostravy samotné onkologické onemocnění dělá méně potíží než pacientům z nemocnice v Novém Jičíně. Za nejvíce nepříjemný příznak byla označena nevolnost a zvracení u celkem 36% respondentů v položce č.6 (tabulka č.7, graf č.7 strana 50, 51, 52). Mezi další rovněž nepříjemné příznaky vedlejších účinků léčby uváděli senioři průjem a ztrátu chuti k jídlu. Celkem 72% respondentů dostává léky na zmírnění těchto příznaků, jak ukazuje položka č.7 (tabulka č.8, strana 52). Celkem 88% tyto léky pomáhají, V Ostravě pomáhají překvapivě 100% pacientů, naproti tomu 25% respondentům z Nového Jičína nepomáhají v položce č.8 ( tabulka č.9, strana 53). Opět se nabízí otázka, zda léky užívané 67

novojičínskými seniory jsou voleny správně a v čem se asi odlišují od léků, které užívají pacienti z Ostravy. V položce č.9 (tabulka č.10, strana 53, 54) 72% respondentů měla sníženou chuť k jídlu a jedla méně, což můžeme chápat jako důsledek onkologické léčby či samotného onemocnění. Váhový úbytek a riziko malnutrice u seniorů měly zjistit další 2 položky. Položka č.10 (tabulka č.11, graf č.8, strana 54, 55, 56) nám udává, že 47% respondentů mělo úbytek hmotnosti o více jak 3 kila, 33% poklesla hmotnost o 1 – 3 kila a 20% ztratilo méně než 1 kilo původní váhy. Z otázky vyplynulo, že všichni dotazovaní senioři ví, kolik ztratili na hmotnosti, což je potěšující. Průměrný váhový úbytek činil 5,7%, jak nám ukazuje položka č.11 (tabulka č.12, strana 56, 57). MUDr. Wilhelm ve své knize Výživa v onkologii uvádí úbytek hmotnosti víc jak 5% u 59% onkologických ambulantních pacientů. Výsledky v mé práci jsou obdobné. Položka č.14 (tabulka č.14, graf č.11, strana 60, 61) nám uvádí, že 56% respondentů mělo zkušenosti s užíváním parenterální a enterální výživy, 34% se sippingem a 10% umělou podpůrnou výživu nikdy neužívalo. Je pozoruhodné, že více seniorů uvádělo užívání enterální a parenterální výživy a méně pak zkušeností se sippingem, který by měl být první volbou při onkologické výživě. Je možné, že řada seniorů pojmu sipping nerozuměla i přesto, že jsem měla vysvětlení uvedeno v závorce za otázkou. Myslím si, že více zkušeností bylo s užíváním parenterální než enterální výživy vzhledem k pacientům, kteří docházeli pouze ambulantně, kde bývá častá aplikace glukózy a Nutraminu v infuzi. V položce č.13 (tabulka č.13, graf č.9, graf č.10, strana 58, 59) pouze 27% seniorů užívá nějakou dietu, z diet převažuje dieta diabetická u 52% seniorů. Tato otázka byla u dotazovaných seniorů těžko hodnotitelná, neboť někteří uváděli druhy diet (např. dieta dělená a protisklerotická) , které nejsou zcela známy anebo existují pod jiným odbornějším názvem.

68

Zarážející byla položka č. 17 (tabulka č.17, strana 62) kde pouhých 31% dotazovaných užívá léky na zvýšení hmotnosti a chuti k jídlu, i když v položce č.9 (tabulka č.10, strana 53, 54) 72% respondentů měla sníženou chuť k jídlu a jedla méně. Podobný byl i výsledek v mé předchozí bakalářské práci Výživa u onkologicky

nemocných.

Na

tu

stejnou

otázku

jsem

se

ptala

hematoonkologických pacientů, kteří bohužel také většinou žádné podpůrné léky nedostávali, i když zhruba 70% jich udávala právě ztrátu chuti k jídlu. Naopak příjemným zjištěním byla u většiny seniorů nepřítomnost dalšího chronického onemocnění u položky č.15 (tabulka č.15, strana 61, 62) a téměř žádný výskyt kožních problémů u položky č.16 (tabulka č.16, strana 62). Uspokojivé byly i odpovědi na otázku počet porcí jídla přes den u položky č. 18 (tabulka č.18, graf č.12, strana 63), kde většina seniorů udávala tří a více porcí denně. Onkologičtí senioři také dodržují pitný režim, 62% dotazovaných vypije přes den 1 – 2litry, jak nám ukazuje položka č.19 ( tabulka č19, graf č. 13, strana 64). Tento výsledek je uspokojivý, jelikož právě u seniorů je často problém s příjmem tekutin a s dehydratací. MUDr. Burkoň a prim. MUDr. Spurný ve svém příspěvku k řešení nádorové kachexie (Onkologická péče 2/2002) uvádějí, že anorexie nádorového původu spojená s kachexií se objevuje až u 90% pacientů, kteří se dostávají do stadia paliativní péče a léčba samotné anorexie a váhového úbytku je chápána jako symptomatická, paliativní, směřující ke zlepšení kvality života pacienta. Rovněž ve svém příspěvku uvádějí, že nutriční podpora závisí v první řadě na účinném ovlivnění příznaků, jako jsou bolest nejrůznějšího charakteru, zácpa a nevolnost. Pokud tyto potíže přetrvávají delší dobu, stávají se významnou překážkou přijmu potravy. Je tedy nezbytné na prvním místě cíleně pátrat po těchto příznacích a snažit se je odstranit. Totéž zmiňují také MUDr. Tomíška a prof. MUDr. Vorlíček (Postgraduální medicína 2/2002) ve svém článku Nutriční podpora onkologicky nemocných. Píší, že všichni nemocní, označení screeningovým vyšetřením jako malnutriční, ale také nemocní s rizikem vzniku 69

malnutrice v důsledku plánované onkologické léčby, by měli být co nejdříve po tomto zjištění vyšetřeni dietologem. Nutriční terapie, pokud je indikována, by měla začít brzy, dříve než dojde k nenávratnému vyčerpání organismu. Důležité je ovlivnění příznaků, jako jsou bolest, zácpa a nevolnost. Úspěšná kontrola těchto potíží může významně přispívat ke zvýšení příjmu přirozené stravy. Výsledky mého průzkumu ukazují, že 75% seniorů pociťuje příznaky léčby nádorového onemocnění, u 72,5% tyto příznaky snižují chuť k jídlu, ale paradoxně pouhých 31% dostává léky na jejich zmírnění. Právě nejčastěji byla udávaná nevolnost a zvracení, která byla i nejvíce nepříjemným příznakem a rozhodně se negativně podílí na příjmu stravy. Rovněž dotazníkové šetření ukazuje, že u 50% seniorů bolest ovlivňuje chuť k jídlu. Uvádí se, že bolest můžeme zvládnout až u 90% onkologicky nemocných velmi úspěšně. Téměř v každé dostupné literatuře můžeme najít, co zmiňují ve svém článku Dr. Tomíška a Dr. Vorlíček o vlivu bolesti a nevolnosti na příjem stravy a proto také nutnost jejich léčby, aby tak došlo k zlepšení příjmu stravy. Stále ale pro mne zůstává záhadou, proč i nadále málo onkologicky nemocných nedostává léky, které by napomohly jejich zvýšenému příjmu stravy a protly tak stále začarovaný kruh výskytu malnutrice. Prim. Mudr. Jelínková (Zdravotnické noviny 21/1997), zmiňuje že odpor k tučnému a snížení apetence sladké chuti znamenají u nemocných změnu výběru stravy. Protinádorová léčba skutečně způsobuje změnu vnímání chuti, která může vést k averzi na některé druhy jídla. Je přítomen častý odpor a nechuť zejména k červenému masu, jelikož se snižuje práh pro vnímání hořkého. V mém dotazníku v položce č.12 (strana 57) převažovala obliba polévek a omáček, z masa skutečně pouze kuřecí bílé maso. Onkologičtí senioři nemají rádi ryby a sladká jídla. V mé předchozí bakalářské práci naopak hematoonkologičtí pacienti jako oblíbená uváděli sladká jídla a ryby. Rozdíly mohou být způsobeny jednak věkem, ale také odlišnou chemoterapií a jinou léčbou hematoonkologických a solidních nádorů. Mezi neoblíbená jídla, kromě 70

tučných jídel, patřily luštěniny a špenát, které patřily také jako neoblíbené u seniorů, v čemž jediném se shodují. Mudr. Nekulová (Sestra 8/2000) píše, že Americká onkologická společnost prokazuje o 60% vyšší mortalitu na kolorektální karcinom u obézních mužů a zvýšenou mortalitu na nádory prsu, cervixu, endometria, ovárií a žlučníku u obézních žen. V roce 1999 Severoamerická společnost pro studium obezity (NAASO) prezentovala názor, že vztah obezity a nádoru může souviset s celkově větším počtem buněk, a tedy i mitóz. Proto je rovněž důležitá prevence, která by nás chránila před nádorovým onemocněním, které se nemusí vyskytnout pouze ve vyšším věku, ale může nás zaskočit již dříve. Prevencí myslím zejména oblast životosprávy a střídmého jídelníčku po celý život (příloha č.6). Jen tak budeme u sebe snižovat výskyt některých nádorových onemocnění, které mají souvislost s obezitou a budeme se tak chránit.

71

8. NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Některé výsledky v dotaznících byly uspokojivé, některé naopak zarážející. 47% onkologicky nemocných seniorů pociťuje bolest, která u 50% dotazovaných způsobuje snížený příjem stravy a chuť k jídlu, což je normální. Zároveň 74% pacientů udává příznaky vedlejších účinků léčby, které rovněž mají vliv na snížený příjem stravy. Proto je také pro ně nejvíce nepříjemný příznak pocit nevolnosti a samotné zvracení. To je také zcela pochopitelné. Uspokojivé bylo zjištění, že 72% pacientů dostává léky, které zmírňují nežádoucí účinky onkologické léčby a že 88% tyto léky alespoň částečně pomáhají. Naproti tomu ale 72% seniorů udává ztrátu chuti k jídlu a jeho omezené přijímaní, ale pouhých 31% dostává léky na zvýšení hmotnosti a chuti k jídlu. Jak jsem uvedla v kapitole Diskuse, tento stejný problém nastal i v mé bakalářské práci u hematoonkologických pacientů. Je vidět, že i tento nedostatek se vyskytuje v péči o onkologicky nemocné seniory. Jak jsem se již zmiňovala v bakalářské práci, je vhodné zkonzultovat problém s výživou s dietologem. Dietolog nebo dietní sestra se nachází v každém zdravotnickém zařízení, takže v tom problém neshledávám. Na místě by také byla podpůrná výživa, jelikož u takovýchto pacientů dochází bezpochyby ke snížení hmotnosti a také k omezenému příjmu jednotlivých složek potravy. V neposlední řadě stojí za zmínku také možnost užívání léků, které stimulují apetit. Jedná se o gestagenní hormony, např. lék Megace. Doporučená dávka začíná na 400mg s pokračováním na 800mg v jedné dávce na den. Tento lék je ve formě tablet i suspenze, což je pro onkologicky nemocné rozhodně vítanější. Megace v suspenzi mohou předepisovat lékaři, kteří mají v péči onkologického pacienta. Zřídka se vyskytujícím nežádoucím účinkem Megace je retence tekutin, která je ale dobře zvládnutelná diuretiky. Další volbou by mohly být také kortikosteroidy, ale ty pro celou řadu nežádoucích účinků a krátkodobé působení nejsou téměř indikovány. 72

V této kapitole stojí rozhodně za zmínku také občasné rozdíly mezi dvěma zdravotnickými zařízeními, i když to nebylo hlavním cílem mé práce. Chtěla bych se zde zmínit hlavně o výskytu bolesti, příznaků nežádoucích účinků léčby a potíží s chorobou vyskytující se ve větší míře u respondentů z Nového Jičína než u respondentů z Ostravy. Také léky, které dostávají na zmírnění těchto příznaků, pomáhají daleko více seniorům z ostravské nemocnice, kdežto v Novém Jičíně je těchto seniorů pár. Můžeme si klást otázku, co zatím stojí a v čem tkví hlavní problém. Možnou příčinou je buď špatně indikovaná léčba, či podávání špatně zvolených a neúčinných léků. Proto by zde byly na místě občasné pohovory či dotazníky umístěné v ambulanci pro nemocné, které by se týkaly právě těchto oblastí. Došlo by tak k vytvoření zpětné vazby pro zdravotnický personál.

73

ZÁVĚR Cílem mé diplomové práce bylo zjistit stav onkologicky nemocných seniorů v oblasti výživy. Položky v dotazníku jsem zaměřila na bolest a vedlejší účinky onkologické léčby na příjem stravy, úbytek hmotnosti během onkologického onemocnění a užívání podpůrné výživy. V průběhu šetření jsem zjistila, že bolest onkologického původu se vyskytovala zhruba u poloviny dotazovaných seniorů a zároveň

u poloviny respondentů ovlivňovala chuť

k jídlu. Má první pracovní hypotéza (H1, strana 47 - 48) se statisticky potvrdila. Nežádoucí příznaky vedlejších účinků léčby pociťuje 74% seniorů a 36% z nich považuje za nejvíce nepříjemný příznak nevolnost a zvracení. Rovněž má druhá pracovní hypotéza (H2, strana 51 - 54) se potvrdila. Pozitivním zjištěním byla skutečnost, že 72% seniorů dostává léky na zmírnění těchto příznaků a 88% z nich pomáhají. Úbytek hmotnosti během onemocnění nastal u 80% pacientů a průměrný váhový úbytek činil 5,7%. Má třetí pracovní hypotéza (H3, strana 55 - 57) se také potvrdila. 90% respondentů má zkušenost s užíváním umělé podpůrné výživy, tedy má čtvrtá pracovní hypotéza (H4, strana 61) se rovněž potvrdila. Za klíčový výsledek považuji bohužel zjištění, že 72% seniorů potvrzuje snížený příjem stravy a chuť k jídlu, ale pouhých 31% dostává léky na zvýšení hmotnosti a chuti k jídlu. Výživa se stále řadí až na konec žebříčku v popularitě léčebných možností a je odsouvána do pozadí, přestože se podílí na celkovém zvýšení kvality života onkologicky nemocných. Proto by se na ni nemělo zapomínat a měla by se stát součástí léčebného postupu zejména u onkologicky nemocných seniorů. Myslím si, že má práce přispěla k rozšíření problematiky v oblasti výživy u seniorů s onkologickým onemocněním. Pojala jsem svoji práci jako doplňkovou literaturu pro ty, kteří se o výživu v onkologii zajímají, ale i pro ostatní laickou veřejnost.

74

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ Knižní literatura

1. Haškovcová, H. Thanatologie. Praha : Galén, 2000. 191 s. ISBN 80-7262-034-7 2. Kafková, T. Výživa u onkologicky nemocných. Bakalářská práce. MU v Brně. Lékařská fakulta, 2005. 71 s. 3. Klener, P., Vorlíček, J. Podpůrná léčba v onkologii. 1.vydání. Praha : Galén, 2000. 136 s. ISBN 80-7262-061-4 4. O´Connor, M., Aranda, S. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha : Grada, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4 5. Placheta, J. a kolektiv. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. 1.vydání. Brno : Masarykova univerzita, 2000. 38 s. ISBN 80-210-2431-3 6. Topinková, E. Geriatrie pro praxi . Praha : Galén, 2005. 270 s. ISBN 80-7262-365-6 7. Vyzula, R. Výživa při onkologickém onemocnění. Praha : Galén, 2001. 122 s. ISBN 80-7262-120-3 8. Wilhelm, Z. a kolektiv. Výživa v onkologii. 2.vydání. Brno : NCO NZO, 2004. 259 s. ISBN 80- 7013-410-0 9. Zadák, Z. Výživa v intenzivní péči. Praha : Grada, 2002. 496 s. ISBN 80-247-0320-3

75

Časopisecká literatura

10. Burkoň, P., Spurný, V. Příspěvek k řešení nádorové kachexie. Onkologická péče, 2002, roč. 6, č. 2, s. 9-10. 11. Bartoňová, P., Zítková, M. Výživová doporučení u onkologicky nemocných. Sestra, 2003, roč. 13, č. 2, s. 38-40. 12. Černá-Šípková, H. Specifika výživy onkologicky nemocných. Sestra, 2002, roč. 12, č. 9, s. 29. 13. Grofová, Z. Paliativní medicína a výživa. Sestra, 2002, roč. 12, č. 11, s. 32-33. 14. Havlíková, J. Vedlejší účinky chemoterapie nádorových onemocnění nauzea a zvracení. Sestra, 2004, roč. 14, č. 2, s. 37. 15. Jelínková, A. Kachexie - častý následek onkologických onemocnění. Zdravotnické noviny, 1997, roč. 46, č. 21, s. 10. 16. Kadlčíková, H., Zítková, M. Potřeby nemocného s nechutenstvím, nevolností a zvracením v onkologii. Sestra, 2002, roč. 12, č. 11, s. 34-36. 17. Kirschová, J. Výživa terminálně nemocných z pohledu sestry. Sestra, 2003, roč. 13, č. 10, s. 42. 18. Lafková, R. Malnutrice – podvýživa u onkologicky nemocných. Sestra, 2004, roč. 14, č. 10, s. 20-21. 19. Malá, T. Naše první zkušenosti s monitorací stravy u onkologicky nemocných. Onkologická péče, 2003, roč. 7, č. 3, s. 4-6. 20. Mändlová, S., Štouralová, P. Ošetřovatelská péče u onkogeriatrických nemocných s malnutricí. Sestra, 2006, roč. 16, č. 1, s. 45-46. 21. Nekulová, M. Výživa a onkologická onemocnění. Sestra, 2000, roč. 10, 76

č. 8, s. 8. 22. Šachlová, M. Výživa onkologických pacientů. Klinická onkologie, 2003, roč. 16, č. 2, s. 38. 23. Šachlová, M. Sestra – nezbytný článek nutričního týmu. Onkologická péče, 2004, roč. 8, č. 4, s. 11-13. 24. Šachlová, M. Výživa onkologických pacientů. Zdravotnické noviny, 2001, roč. 50, č. 36, s. 28-36. 25. Šachlová, M. Výživa onkologicky nemocných. Zdravotnické noviny, 2003, roč. 52, č. 36, s. 11-14. 26. Tomíška, M. Nutriční podpora onkologicky nemocných. Postgraduální medicína, 2002, roč. 4, č. 2, s. 143-150. 27. Tomíška, M. Úvod do výživy nemocných s maligními nádory. Onkologická péče, 2003, roč. 7, č. 3, s. 1-4.

77

SEZNAM TABULEK A GRAFŮ Tabulka č.1 - Počet mužů a žen Tabulka č.2 - Zhodnocení současného stavu seniorem Tabulka č.3 - Potíže související s chorobou Tabulka č.4 - Přítomnost onkologické bolesti, škála bolesti Tabulka č.5 - Bolest ovlivňující chuť k jídlu Tabulka č.6 - Nežádoucí příznaky onkologické léčby, druhy příznaků Tabulka č.7 - Nejvíce nepříjemný příznak Tabulka č.8 - Léky na zmírnění nežádoucích příznaků Tabulka č.9 - Účinnost léků na zmírnění potíží Tabulka č.10 - Změny chuti k jídlu a omezený příjem stravy Tabulka č.11 - Úbytek hmotnosti Tabulka č.12 - Průměrný váhový úbytek Tabulka č.13 - Dodržování diety, druhy diet Tabulka č.14 - Užívání nutriční podpůrné výživy Tabulka č.15 - Přítomnost jiného chronické onemocnění Tabulka č.16 - Přítomnost kožního onemocnění Tabulka č.17 - Léky na zvýšení hmotnosti Tabulka č.18 - Počet porcí jídla za den Tabulka č.19 - Denní příjem tekutin Tabulka č.20 - Nutriční potíží

78

Graf č.1 - Počet mužů a žen Graf č.2 - Zhodnocení současného stavu seniorem Graf č.3 - Přítomnost onkologické bolesti Graf č.4 - Škála bolesti Graf č.5 - Nežádoucí příznaky onkologické léčby Graf č.6 - Druhy příznaků Graf č.7 - Nejvíce nepříjemný příznak Graf č.8 - Úbytek hmotnosti Graf č.9 - Dodržování diety Graf č.10 - Druhy diet Graf č.11 - Užívání nutriční podpůrné výživy Graf č.12 - Počet porcí jídla za den Graf č.13 - Denní příjem tekutin Graf č.14 - Nutriční potíže

79

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 : Seznam zkratek Příloha č. 2 : Dotazník Příloha č. 3 : Škála pro orientační hodnocení stavu výživy - Mini Nutritional Assessment Příloha č. 4 : Nottinghamský screeningový systém pro hodnocení rizika malnutrice - Nottingham Screening Tool Příloha č. 5 : Výživové rady pro sestry pečující o onkologického pacienta Příloha č. 6 : Příklady otázek pro systematické zhodnocení terminálně nemocného

Informační letáky pro onkologické pacienty na MOU v Brně Příloha č. 7 : Nutriční pyramida pro prevenci nádorových onemocnění Příloha č. 8 : Umělá podpůrná výživa – Nutridrink Příloha č. 9 : Péče onkologů o seniory

80

Příloha číslo 1

SEZNAM ZKRATEK

ADL - Index of Independence in Activities of Daily Living, index pro měření stupně samostatnosti chronicky nemocných lidí (zejména starších) BMI - body mass index DP - domácí péče GIT - gastrointestinální trakt H0 - nulová hypotéza H1 - hypotéza číslo 1 H2 - hypotéza číslo 2 H3 - hypotéza číslo 3 H4 - hypotéza číslo 4 IADL - Instrumental activietes of daily living, test hodnotící instrumentální činnosti IgA - imunoglobulin A IgG - imunoglobulin G IgM - imunoglobulin M LDN - léčebna dlouhodobě nemocných MODS - Multiple organ dysfunction syndrome, syndrom mnohočetného orgánového (multiorgánového) selhání PVC - polyvinylchlorid SIRS - systémová zánětová odpověď organismu VCHGO - vředová choroba gastroduodena

81

Příloha číslo 2

Dobrý den. Jsem studentkou lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně,

navazujícího

magisterského

studia

Ošetřovatelská

péče

v gerontologii. Píši diplomovou práci, jejíž součástí je i tento výživový dotazník. Dotazník je anonymní a veškeré Vámi poskytnuté informace budou sloužit čistě pro účely mé práce. Tímto Vás laskavě žádám a prosím o jeho vyplnění. Předem děkuji. Tereza Benešová Vámi zvolené odpovědi, prosím, zakroužkujte. MUŽ

ŽENA

1. Jak se nyní cítíte?

VĚK :

a) dobře b) normálně c) špatně

2. Máte nyní nějaké potíže související s Vaší chorobou?

ANO

NE

3. Máte v současné době bolest, která souvisí s Vašim onemocněním? ANO NE Jestli ano, označte, prosím, číslo na stupnici, které nejvíce bolest vystihuje. minimální bolest 1

2

nesnesitelná bolest 3

4

5

6

4. Pokud bolest máte, ovlivňuje Vaši chuť k jídlu?

7

8

9

10

ANO NE

5. Pociťujete často nežádoucí příznaky vedlejších účinků léčby?

ANO

NE

Pokud ano, jaké? Lze označit více možností. a) nevolnost a zvracení

d) zánět dutiny ústní a jícnu

g) suchost v ústech

b) průjem

e) ztráta chuti k jídlu

h) jiné……………….

c) zácpa

f) změna ve vnímání chuti

6. Který z výše označených příznaků je Vám nejvíce nepříjemný? Napište…………………………………………………………………………………………………….. 7. Dostáváte léky, které zmírňují vedlejší účinky léčby?

ANO

NE

8. Pokud ano, pomáhají Vám tyto léky a zmírňují vaše obtíže?

ANO

NE

9. Pociťujete v současné době změny chuti k jídlu a jíte méně?

ANO

NE

10. Jaký byl Váš úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce? a) nebyl úbytek hmotnosti 82

b) 1-3kg c) více než 3kg d) nevím 11. Kolik jste vážil(a), když jste byl(a) zdráv(a) a kolik vážíte nyní? Před nemocí :

kg

Současná váha :

kg

12. Uveďte, která jídla nyní preferujete a která naopak nesnesete. Oblíbená jídla………………………………………………………………………………………….. Neoblíbená jídla………………………………………………………………………………………. 13. Dodržujete nějakou dietu?

ANO

NE

Pokud ano, jakou? Prosím, napište…………………………………………………………… 14. Užíval(a) jste některý z typů této nutriční podpůrné výživy? a) ne, nikdy jsem neužíval(a) b) sipping (popíjení ochucených nápojů, např. Nutridrink) c) enterální (výživa sondou) či parenterální výživa (výživa do žíly) 15. Máte jiné chronické onemocnění, které Vám způsobuje snížený příjem stravy a úbytek hmotnosti?

ANO

NE

16. Máte na kůži proleženiny, bércové vředy či jiné kožní změny?

ANO NE

17. Užíváte nyní nějaké léky na zvýšení hmotnosti a případně chuti k jídlu ANO NE 18. Kolik jídel sníte za den? a) jen jedno jídlo b) dvě jídla c) tří a více jídel 19. Kolik tekutin přes den vypijete? a) méně než 0,5 litru b) 0,5 – 1 litr c) 1 – 2 litry 20. Myslíte si, že máte s výživou v současné době nějaké problémy? a) ne, žádné problémy nemám b) nevím, možná mám nějaké problémy c) ano, jsem podvyživený(á) Ještě Ješt jednou Vám velmi děkuji d kuji za vyplnění vypln ní mého dotazníku.

83

Příloha číslo 3

84

Příloha číslo 4

85

Příloha číslo 5

86

Příloha číslo 6

87

Příloha číslo 7

88

Příloha číslo 8

89

Příloha číslo 9

90

91

PROBLEMATIKA VÝŽIVY U ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH SENIORŮ

Recommend Documents