ÌÀ>}ÊÛÀÊ`iÊâÜ>}iÀiÊÛÀÕÜ
Intake formulier zwangerfit® na zwangerschap (training per maand)
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursist worden vrijgegeven aan derde.
Naam Voornaam Voorletters Geboortedatum Straat + huisnummer Postcode + Plaats Telefoonnummer Mobiel nummer Telefoonnummer i.g.v. nood E-mailadres Huisarts Verloskundige Gynaecoloog Beroep Hoeveel uur? Privé omstandigheden
Gehuwd
Samenwonend
Jongen
Meisje
Alleenstaand
Naam van uw baby Geslacht Hoe oud is uw baby? Datum van de geboorte (invullen of aanklikken wat van toepassing is in de rode kaders)
pagina 1/6
ÌÀ>}ÊÛÀÊ`iÊâÜ>}iÀiÊÛÀÕÜ
Hoe gaat het met uw baby? Goed Huilt veel Nog geen ritme
Last van darmkrampjes
Anders nl.: En hoe gaat u hiermee om? Ik had dit verwacht Het valt tegen
Ik maak me zorgen
Het leidt tot stress
Anders nl.:
Was dit uw eerste zwangerschap? Zo nee hoeveelste? Was dit uw eerste bevalling? Zo nee hoeveelste? Hoe oud is / zijn uw andere kind(eren)? Hoe verliep de bevalling? Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling? Thuisbevalling Poliklinisch Medische indicatie
Op eigen verzoek
Spoed
Reden indicatie: Ingrepen: Ingeleid
Knip
Ingescheurd
Beetje
Fors meedrukken op de buik bij meepersen: Vacuümpomp
Tangverlossing
Ver Ja
Keizersnee
Totaalruptuur Nee
Spoed
Gepland
(invullen of aanklikken wat van toepassing is in de rode kaders)
pagina 2/6
ÌÀ>}ÊÛÀÊ`iÊâÜ>}iÀiÊÛÀÕÜ
Waren er bijzonderheden in de kraamweek? Heeft u nu klachten? Heeft u nu klachten aan: Lage rug
Bekken
Schaambeen
Lies(en)
Anders nl.: Zijn onderstaande bijzonderheden op u van toepassing? Kruis aan wat op u van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk
Hartafwijking
Diabetes mellitus (suiker)
Hartritmestoornis
Schildklierafwijking
Hoge bloeddruk
Bloedingen/vloeien
Lage bloeddruk
Bloedarmoede
Weinig actief (kunnen) bewegen
Duizeligheid
Extreem ondergewicht
Extreme gewichtstoename
Verminderde psychische gesteldheid Anders, nl.:
Heeft u wel eens last van ongewild urineverlies? Nee Al tijdens zwangerschap Pas na de bevalling Druppeltjes Scheutjes Flinke scheut Hele plas Bij hoesten
Niesen
Springen
Rennen
Opstaan
Kracht zetten
Anders nl.: De klachten worden:
Steeds minder
Blijven gelijk
Heeft u wel eens last van ongewild ontlastingsverlies?
Steeds erger Ja
Nee
(invullen of aanklikken wat van toepassing is in de rode kaders)
pagina 3/6
ÌÀ>}ÊÛÀÊ`iÊâÜ>}iÀiÊÛÀÕÜ
Heeft u last van een verzakking? Gebruikt u medicatie? Ja Zo ja welke en waarvoor?
Ja
Nee
Nee
Bent u wel eens geopereerd aan: Anders nl.: Soort operaties:
Buik
Bekken
Lage rug
Bekkenbodem
Heeft u in de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Ja Nee Zo ja welke? Heeft u na een eventuele eerdere bevalling een vorm van nagym gedaan? Ja Nee N.v.t. Zo ja welke? Heeft u in de zwangerschap aan sport gedaan? Ja Nee Zo ja welke? Tot hoeveel weken? Welke sport zou u na volledig herstel van de bevalling (weer) willen uitoefenen?
Waarom heeft u in deze zwangerschap gekozen voor zwangerfit® en wat verwacht u ervan? Kruis aan, meerdere antwoorden zijn mogelijk. verbeteren uithoudingsvermogen
klachtenvermindering
trainen onder fysiotherapeutische begeleiding
meer bewegen
ter voorkoming van klachten ( preventie)
ontspanning
Anders nl.: Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige / arts over deelname? Ja Nee Eventuele reactie: Zijn er verder bijzonderheden over uw fysieke / mentale toestand of privé omstandigheden te melden die voor de docent van belang kunnen zijn om te weten?
pagina 4/6
ÌÀ>}ÊÛÀÊ`iÊâÜ>}iÀiÊÛÀÕÜ
Hoe bent u bij Puf-Fit terecht gekomen? Via internet Verloskundige Huisarts Anders nl.: Ga je ermee akkoord dat je e-mailadres wordt opgenomen in een mailinglist? (Wijzigingen in lesdata e.d. worden dan via e-mail toegezonden) Ja
Nee
Zie bijgevoegde algemene voorwaarden. Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® na de zwangerschap. Ik heb kennis genomen van de algemeen geldende voorwaarden.
Datum:
Naam:
Handtekening:
Indien het formulier volledig ingevuld is, opslaan als pdf en als bijlage alvast doorsturen naar:
[email protected]
De ondertekening wordt op de eerste les van u gevraagd.
pagina 5/6
ÌÀ>}ÊÛÀÊ`iÊâÜ>}iÀiÊÛÀÕÜ
Algemene voorwaarden Zwangerfit® Puf-Fit.
Zwangerfit® Puf-Fit aanvaardt geen aansprakelijkheid voor verlies, diefstal of schade voor kleding of andere eigendommen.
Zwangerfit® Puf-Fit houdt zich het recht voor om op erkende feestdagen, vakantieperiodes of bij evenementen de lessen te laten vervallen of het rooster aan te passen.
De docente Zwangerfit® zal de door de cursiste verstrekte informatie vertrouwelijk behandelen.
"
"
"
"
"
"
"
Betaling. Het cursusgeld dient uiterlijk 2 weken voor aanvang van de complete zwangerfit®cursus of de theoriecursus betaald te worden. De training per maand zal per de eerste van de maand betaald moeten worden. Indien je halverwege een maand instroomt zul je een evenredig deel moeten betalen. Annulering door Puf-Fit. Puf-Fit behoudt zich het recht voor een cursus te annuleren bij onvoldoende aanmeldingen of overmacht. Het eventuele cursusgeld zal worden geretourneerd. De cursusleidster zal zich inspannen om de cursist de mogelijkheid te bieden de cursus alsnog te volgen. Indien de cursusleidster absent is zal de bijeenkomst worden ingehaald op een ander moment, in overleg met de cursisten. Annulering door de cursiste. Bij annulering tot 2 weken voor de start van de complete zwangerfit®cursus of de theoriecursus zal 50% van het bedrag verschuldigd zijn. Bij annulering tot 1 week voor de zwangerfit®cursus of de theoriecursus zal het hele bedrag verschuldigd zijn. Bij vroeggeboorte kunnen de overige lessen in de zwangerfit®cursus na de bevalling gevolgd worden. Bij afname van training per maand zal een week voor het begin van de volgende maand afgezegd moeten worden. Zo niet dan gaat het abonnement stilzwijgend door. Opzegging dient schriftelijk te gebeuren Intellectueel eigendom 1. Het verstrekte cursusmateriaal is eigendom van Puf-Fit. De rechten van het intellectuele eigendom met betrekking tot de cursus, het cursusmateriaal en eventuele overige stukken/producten met betrekking tot de cursus worden door Puf-Fit voorbehouden. 2. Zonder uitdrukkelijke schriftelijke toestemming vooraf van Puf-Fit mogen geen gegevens uit en/ of gedeelten en/of uittreksels van het verstrekte cursusmateriaal geopenbaard, geëxploiteerd, of op welke wijze dan ook verveelvoudigd worden. Aansprakelijkheid 1. Deelname aan de cursus is voor eigen risico. Puf-Fit is niet aansprakelijk voor enige schade die veroorzaakt is door, of verband houdt met, deelname aan een cursus van Puf-Fit of de annulering van de cursus. 2. Indien Puf-Fit op enig moment ondanks het bepaalde in lid 1 wel aansprakelijk is voor enige schade, dan zal deze beperkt zijn tot maximaal het factuurbedrag van de cursus waarvoor men zich heeft ingeschreven. 3. Indirecte schade wordt niet vergoed. 4. Puf-Fit en de docentes zijn niet verantwoordelijk voor de medische conditie van de cursist. De cursist dient zelf in te schatten of deelname aan de cursus mogelijk is en/of medisch advies in te winnen.
pagina 6/6
