!
ÌÀ>}ÊÛÀÊ`iÊâÜ>}iÀiÊÛÀÕÜ
!
Intake formulier zwangerfit® tijdens zwangerschap theorie
complete cursus
training per maand
Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursist worden vrijgegeven aan derde
Naam Voornaam Voorletters Geboortedatum Straat + huisnummer Postcode + Plaats Telefoonnummer Mobiel nummer Telefoonnummer i.g.v. nood E-mailadres Huisarts Verloskundige Gynaecoloog Beroep Hoeveel uur? Privé omstandigheden
Gehuwd
Samenwonend
Alleenstaand
Hoeveel weken ben je zwanger? Uitgerekende datum Al eerder zwanger geweest? Zo ja hoe vaak? Al eerder bevallen? Zo ja hoe vaak? (invullen of aanklikken wat van toepassing is in de rode kaders)
Pagina 1/5
ÌÀ>}ÊÛÀÊ`iÊâÜ>}iÀiÊÛÀÕÜ
Hoe is / zijn de eerdere bevalling(en) verlopen? Thuis
Poliklinisch
Medische indicatie
N.v.t.
Reden van de medische indicatie:
Welke ingrepen zijn er geweest? Bij N.v.t. ga door naar “Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe” Ingeleid
Knip
Ingescheurd:
Beetje
Ver
Ja
Nee
Fors meedrukken op de buik bij meepersen: Vacuümpomp
Tangverlossing
Keizersnee:
Totaalruptuur
Spoed
Gepland
(Lang) last gehouden na de bevalling(en) van:
Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe? Complicaties: Kruis aan wat op u van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk
Hartafwijking
Diabetes mellitus (suiker)
Hoge bloeddruk
Gebroken vliezen
Bloedarmoede
Bloeding(en)
Schildklierafwijking
Meerlingzwangerschap
Weinig actief kunnen bewegen
Vroegtijdige geboorte
Extreem ondergewicht
Voorliggende placenta
Extreme gewichtstoename
Groeiachterstand baby
Probleem baarmoedermond
Vroegtijdige weeën
Veelvuldig harde buiken
Anders, nl.:
(invullen of aanklikken wat van toepassing is in de rode kaders)
Pagina 2/5
ÌÀ>}ÊÛÀÊ`iÊâÜ>}iÀiÊÛÀÕÜ
Heeft u nu klachten aan:
Lage rug
Bekken
Schaambeen
Lies(en)
Anders nl.: Gebruikt u medicatie? Zo ja welke en waarvoor
Ja
Nee
Bent u wel eens geopereerd aan: Anders nl.: Soort operaties:
Buik
Bekken
Lage rug
Heeft u wel eens last (gehad) van ongewild urineverlies? Nee Al voor de 1e zwangerschap Tijdens de 1e Na de 1e 2e 3e zwangerschap Deze klachten zijn in de loop der tijd: Geheel verdwenen nog aanwezig Onveranderd Verergerd
2e
Bekkenbodem
3e zwangerschap
Verminderd maar toch
Op dit moment ondervind ik hiervan: Geen last
Lichte hinder
Ernstige hinder
Sport u? Ja regelmatig
Tijdens zwangerschap gestopt
Al lang niet meer
Welke sport doet / deed u? Heeft u wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja welke? Eventuele reactie: Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige/arts over deelname? Ja Nee Eventuele reactie: (invullen of aanklikken wat van toepassing is in de rode kaders)
Pagina 3/5
ÌÀ>}ÊÛÀÊ`iÊâÜ>}iÀiÊÛÀÕÜ
Zijn er verder bijzonderheden over uw fysieke / mentale toestand of privé omstandigheden te melden die voor de docent van belang kunnen zijn om te weten? Waarom heeft u in deze zwangerschap gekozen voor zwangerfit® en wat verwacht u ervan? Kruis aan, meerdere antwoorden zijn mogelijk. verbeteren uithoudingsvermogen ! !
!
klachtenvermindering
trainen onder fysiotherapeutische begeleiding!
meer bewegen
ter voorkoming van klachten ( preventie)
ontspanning
Anders nl.:
Hoe bent u bij Puf-Fit terecht gekomen? Via internet Verloskundige Anders nl.:
Huisarts
Ga je ermee akkoord dat je e-mailadres wordt opgenomen in een mailinglist? (Wijzigingen in lesdata e.d. worden dan via e-mail toegezonden) Ja
Nee
(invullen of aanklikken wat van toepassing is in de rode kaders)
Zie bijgevoegde algemene voorwaarden. Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® tijdens de zwangerschap. Ik heb kennis genomen van de algemeen geldende voorwaarden. Datum: Naam: Handtekening:
Indien het formulier volledig ingevuld is, oplaan als pdf en als bijlage alvast doorsturen naar:
[email protected] De ondertekening wordt op de eerste les van u gevraagd. Pagina 4/5
ÌÀ>}ÊÛÀÊ`iÊâÜ>}iÀiÊÛÀÕÜ
Algemene voorwaarden Zwangerfit® Puf-Fit.
Zwangerfit® Puf-Fit aanvaardt geen aansprakelijkheid voor verlies, diefstal of schade voor kleding of andere eigendommen.
Zwangerfit® Puf-Fit houdt zich het recht voor om op erkende feestdagen, vakantieperiodes of bij evenementen de lessen te laten vervallen of het rooster aan te passen.
De docente Zwangerfit® zal de door de cursiste verstrekte informatie vertrouwelijk behandelen.
"
"
"
"
"
"
"
Betaling. Het cursusgeld dient uiterlijk 2 weken voor aanvang van de complete zwangerfit®cursus of de theoriecursus betaald te worden. De training per maand zal per de eerste van de maand betaald moeten worden. Indien je halverwege een maand instroomt zul je een evenredig deel moeten betalen. Annulering door Puf-Fit. Puf-Fit behoudt zich het recht voor een cursus te annuleren bij onvoldoende aanmeldingen of overmacht. Het eventuele cursusgeld zal worden geretourneerd. De cursusleidster zal zich inspannen om de cursist de mogelijkheid te bieden de cursus alsnog te volgen. Indien de cursusleidster absent is zal de bijeenkomst worden ingehaald op een ander moment, in overleg met de cursisten. Annulering door de cursiste. Bij annulering tot 2 weken voor de start van de complete zwangerfit®cursus of de theoriecursus zal 50% van het bedrag verschuldigd zijn. Bij annulering tot 1 week voor de zwangerfit®cursus of de theoriecursus zal het hele bedrag verschuldigd zijn. Bij vroeggeboorte kunnen de overige lessen in de zwangerfit®cursus na de bevalling gevolgd worden. Bij afname van training per maand zal een week voor het begin van de volgende maand afgezegd moeten worden. Zo niet dan gaat het abonnement stilzwijgend door. Opzegging dient schriftelijk te gebeuren Intellectueel eigendom 1. Het verstrekte cursusmateriaal is eigendom van Puf-Fit. De rechten van het intellectuele eigendom met betrekking tot de cursus, het cursusmateriaal en eventuele overige stukken/producten met betrekking tot de cursus worden door Puf-Fit voorbehouden. 2. Zonder uitdrukkelijke schriftelijke toestemming vooraf van Puf-Fit mogen geen gegevens uit en/ of gedeelten en/of uittreksels van het verstrekte cursusmateriaal geopenbaard, geëxploiteerd, of op welke wijze dan ook verveelvoudigd worden. Aansprakelijkheid 1. Deelname aan de cursus is voor eigen risico. Puf-Fit is niet aansprakelijk voor enige schade die veroorzaakt is door, of verband houdt met, deelname aan een cursus van Puf-Fit of de annulering van de cursus. 2. Indien Puf-Fit op enig moment ondanks het bepaalde in lid 1 wel aansprakelijk is voor enige schade, dan zal deze beperkt zijn tot maximaal het factuurbedrag van de cursus waarvoor men zich heeft ingeschreven. 3. Indirecte schade wordt niet vergoed. 4. Puf-Fit en de docentes zijn niet verantwoordelijk voor de medische conditie van de cursist. De cursist dient zelf in te schatten of deelname aan de cursus mogelijk is en/of medisch advies in te winnen. Pagina 5/5
