Primaire ciliaire dyskinesie bij een West Highland White Terriër

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

Primaire ciliaire dyskinesie bij een West Highland White Terriër door

Stephanie SCHEEMAEKER

Promotor: Dr. T. Rijsselaere Copromotor: Dr. I. Van de Maele

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef

© 2015 Stephanie Scheemaeker

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

Primaire ciliaire dyskinesie bij een West Highland White Terriër door

Stephanie SCHEEMAEKER

Promotor: Dr. T. Rijsselaere Copromotor: Dr. I. Van de Maele

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef

© 2015 Stephanie Scheemaeker

VOORWOORD

Eénmaal aangekomen in mijn laatste jaar diergeneeskunde zijn er een aantal mensen die ik wens te bedanken. Via deze weg grijp ik dan ook mijn kans!

Op de eerste plaats wens ik mijn promotor en copromotor dr. Rijsselaere respectievelijk dr. Van de Maele te danken voor hun tijd en raad bij het schrijven van deze masterproef. Jullie tips en verbeteringen betekenden een meerwaarde voor dit werk. Daarnaast wens ik jullie ook te bedanken voor de casus zelf. Het onderwerp ‘primaire ciliaire dyskinesie’ en de bijhorende differentiaal diagnoses vond ik namelijk zeer interessant om uit te werken. Bij deze ‘een dikke merci’!

De vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren, in het bijzonder professor dr. Saunders en dierenartse Elke Van der Vekens, wens ik te bedanken voor het ter beschikking stellen van de radiografiebeelden. Een welgemeende ‘merci’ aan de dierenartsassistenten en dierenartsen van mijn stageplaats. Eerst en vooral voor hun bepalende rol in mijn optiekeuze ‘gezelschapsdieren’. Daarnaast wens ik hen één voor één te bedanken om hun tijd en kennis met mij te delen. Merci om mijn weekends zo aangenaam te maken!

De voorbije vijf en een half jaar zijn reeds voorbij gevlogen! Hier zijn mijn vrienden medeverantwoordelijk voor. Merci voor alle mooie momenten, die we hebben beleefd en die we nog gaan beleven! Merci om er te zijn! Als laatste wens ik mijn familie te bedanken. Aan mijn ouders en broer: ‘merci’ om mij te steunen in mijn studiekeuze. ‘Last but definitely not least’, wens ik met gans mijn hart mijn grootouders, en in het bijzonder ‘meter’, te bedanken. Jullie waren en zijn nog steeds mijn rode draad! Bedankt voor jullie steun, vertrouwen en de vele mooie herinneringen!

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................... 2 CASUÏSTIEK ........................................................................................................................................... 3 1.

Signalement en anamnese ......................................................................................................... 3

2.

Lichamelijk onderzoek ................................................................................................................ 4

3.

Probleemlijst ................................................................................................................................ 4

4.

Differentiaal diagnose recidiverende respiratoire klachten.................................................... 5 4.1. Niezen en bilaterale muceuze neusvloei ................................................................................. 5 4.1.1. Bacteriële rhinitis .............................................................................................................. 5 4.1.2. Vreemd voorwerp rhinitis .................................................................................................. 6 4.1.3. Allergische rhinitis............................................................................................................. 6 4.1.4. Primaire ciliaire dyskinesie ............................................................................................... 6 4.1.5. Nasale neoplasie .............................................................................................................. 7 4.2. Productieve hoest .................................................................................................................... 7 4.2.1. ‘Post-nasal drip’ ................................................................................................................ 8 4.2.2. (Laryngo)tracheïtis en kennelhoest .................................................................................. 9 4.2.3. Intratracheaal of intrapulmonair vreemd voorwerp ......................................................... 10 4.2.4. Parasitaire pneumonie ................................................................................................... 10 4.2.5. Bacteriële pneumonie ..................................................................................................... 11 4.2.6. Primaire ciliaire dyskinesie ............................................................................................. 11 4.2.7. Mediastinaal en multicentrisch lymfoma ........................................................................ 11

5.

Plan ............................................................................................................................................. 12 5.1. Diagnostisch ........................................................................................................................... 12 5.1.1. Algemeen bloedonderzoek ............................................................................................. 12 5.1.2. Radiografie thorax .......................................................................................................... 12 5.1.3. Echografie abdomen ...................................................................................................... 13 5.1.4. Feacesonderzoek ........................................................................................................... 14 5.2. Therapeutisch ........................................................................................................................ 14

6.

Diagnose .................................................................................................................................... 14

7.

Therapie...................................................................................................................................... 14

8.

Opvolging ................................................................................................................................... 15

BESPREKING ....................................................................................................................................... 21 REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 24

SAMENVATTING Karakteristiek aan primaire ciliaire dyskinesie (PCD) is de aanwezigheid van chronische respiratoire klachten, uitgaande van de bovenste en onderste luchtwegen, sinds neonatale of pediatrische leeftijd in combinatie met een transiënte respons op antibiotica. Bij optreden van dergelijke symptomen mag PCD niet in de differentiaal diagnose ontbreken. Naast rhinosinusitis en bronchopneumonie kan er ook sprake zijn van infertiliteit bij de reu, otitis media, hydrocephalus en nierinsufficiëntie. De symptomen zijn het resultaat van de hypomotiliteit van alle ciliën in het lichaam enerzijds, en spermatozoa in geval van een reu anderzijds. Primaire ciliaire dyskinesie is een zeldzame, congenitale en recessief erfelijke aandoening bij de hond. Een gestructureerde opwerking van de diagnose is vereist om de lijst van differentiaal diagnoses te reduceren tot PCD. De definitieve diagnose van PCD vereist transmissie elektronenmicroscopisch onderzoek van een nasaal- of tracheabiopt ter detectie van ciliaire ultrastructuurdefecten, en scintigrafie van de neus of trachea om de ciliaire functionaliteit in beeld te brengen. Primaire ciliaire dyskinesie is irreversibel en enkel symptomatisch te behandelen met antibiotica op basis van een antibiogram en aerosoltherapie. De prognose is gereserveerd tot slecht en is vaak doorslaggevend in de beslissing tot euthanasie. De, in deze casus besproken, driejarige West Highland White Terriër Kian, vertoonde sinds pediatrische leeftijd chronische recurrente respiratoire klachten. Diverse onderzoeken later werd bij Kian PCD vermoed.

Sleutelwoorden: Asthenoteratozoöspermie - Ciliën - Erfelijk - PCD - Respiratoir

INLEIDING Primaire ciliaire dyskinesie (PCD) is een congenitale, monogenetische erfelijke aandoening. Deze zeldzame aandoening gaat gepaard met een verminderde en ongecoördineerde motiliteit van de ciliën en eventueel de spermatozoa. Naast de ciliaire dyskinesie kan de ciliaire ultrastructuur ook afwijkend zijn. Bij PCD zijn alle gecilieerde cellen in het lichaam, zoals ter hoogte van de bovenste en onderste luchtwegen, de buis van Eustachius, de binnenzijde van de cornea, het middenoor, de sensorische cellen van het vestibulair apparaat, de olfactorische cellen, de ductuli efferentes, de ductus epididymidis, de ductus deferens, de tubae uterinae, de cervix, de renale tubuli en de ependymcellen van het centraal zenuwstelsel aangetast (Randolph en Castleman, 1984; Vaden et al., 1991). Ciliaire dyskinesie leidt tot een verminderde tot afwezige mucociliaire klaring ter hoogte van het respiratoir stelsel, met mucusopstapeling en een verhoogde gevoeligheid voor infectie tot gevolg. Dit resulteert in chronische respiratoire klachten met een transiënte respons op antibiotica. De recurrente aanwezigheid van bilaterale neusvloei, niezen en hoesten sinds jonge leeftijd zijn karakteristiek voor PCD. Deze chronische respiratoire klachten kunnen vergezeld zijn door otitis media, hydrocephalus, renale fibrose, dilatatie van de niertubuli en/of infertiliteit bij het mannelijke dier (Afzelius et al., 1984; Vaden et al., 1991; Kipperman et al., 1992; Watson et al., 1999; Johnston et al., 2001).

De aandoening is niet alleen beschreven bij de hond, maar ook bij de mens, de kat, het varken, de rat en de muis (Torikata et al., 1991; Edwards et al., 1992; Roperto et al., 1993; Mahoney et al., 1994; Roperto et al., 1996). Bij de hond kent PCD een autosomaal recessieve overerving. Anno 2015 is PCD beschreven bij 19 hondenrassen waaronder de Bichon frisé, Border Collie, Chihuahua, Chow Chow, Dalmatiër, Dobermann Pinscher, Engelse Cocker Spaniel, Engelse Setter, Engelse Pointer, Engelse Springer Spaniel, Golden Retriever, Gordon Setter, Newfoundlander, Old English Sheepdog, Rottweiler, Shar Pei, Staffordshire Bull Terriër, Teckel en Toypoedel (Kipperman et al., 1992; Watson et al., 1999; Reichler et al., 2001; De Scally et al., 2004; Merveille et al., 2014). Bij ongeveer 50% van de gevallen bij de mens en de hond komt PCD samen voor met situs inversus. Situs inversus wijst op de gespiegelde positie van thoracale en eventueel abdominale organen in het lichaam. Het gelijktijdig voorkomen van sinusitis, bronchiëctasie secundair aan een chronische luchtwegaandoening, en situs inversus wordt aangeduid als Kartageners syndroom (Randolph en Castleman, 1984; Cavrenne et al., 2008).

In deze casuïstiek wordt een intacte mannelijke West Highland White Terriër besproken, die sinds jonge leeftijd herhaalde episodes van bilaterale neusvloei, niezen en productief hoesten vertoonde. Gebaseerd op het signalement, de anamnese, het lichamelijk onderzoek, thoracale radiografie en microscopisch spermaonderzoek rees het vermoeden van PCD.

2

CASUÏSTIEK 1. Signalement en anamnese Kian, een mannelijke intacte West Highland White Terriër, werd op driejarige leeftijd voor het eerst aangeboden in de dierenkliniek op de vakgroep Geneeskunde en Klinische biologie (faculteit diergeneeskunde, universiteit Gent) te Merelbeke met als voornaamste klacht recidiverende respiratoire problemen, waaronder bilaterale neusvloei, niezen en hoesten. Omwille van deze klachten was Kian reeds meerdere malen op consultatie bij de eigen dierenarts geweest. Reeds bij aankoop als puppy werd bij Kian een bilaterale mucopurulente neusvloei opgemerkt. Hetzelfde symptoom trad op bij een nestgenoot. Gedurende minstens tien dagen werd door de eigen ®

dierenarts een behandeling ingesteld op basis van marbofloxacine (Marbocyl 20 mg , 1 tablet SID), gecombineerd met aerosoltherapie bestaande uit fysiologische oplossing en acetylcysteïne (Lysox ®

Junior 100 mg , ½ zakje SID) als mucolyticum. Ondanks deze behandeling persisteerde de neusvloei, waardoor de dierenarts de aanwezigheid van een vreemd voorwerp (bv. grasaar) intranasaal vermoedde. Bij het uitvoeren van een rhinoscopie werd geen vreemd voorwerp intranasaal opgemerkt. Gezien de aanwezigheid van mucopurulent exsudaat werd de linkerneusholte tijdens de rhinoscopie gespoeld met één liter fysiologisch oplossing. Sindsdien was de neusvloei niet langer mucopurulent maar eerder muceus. Gedurende de afgelopen drie jaar had Kian regelmatig episodes van niezen en luid productief hoesten. Het niezen verergerde bij excitatie en was niet seizoensgebonden. De episodes met respiratoire problemen namen in de loop der tijd in frequentie en intensiteit toe. Soms werden dergelijke episodes voorafgegaan door braken, waarbij er geen sprake was van dysfagie, en acute diarree. Deze gastro-intestinale klachten waren van voorbijgaande aard. Het afgelopen jaar werd Kian ®

tijdens deze episodes behandeld met amoxycilline en clavulaanzuur (Noroclav 250 mg , ¼ tablet BID) gedurende tien dagen. Dankzij die therapie verbeterden de symptomen, maar trad er geen volledig herstel op. Ondanks de recidiverende gezondheidsproblemen vertoonde Kian geen hyporexie noch anorexie, maar de algemene toestand was echter achteruitgegaan gedurende de voorbije drie jaar. Vijf dagen vόόr aanbieden in de dierenkliniek te Merelbeke vertoonde Kian de volgende acute klachten: apathie, anorexie, dyspnee en braken. De eigen dierenarts nam een radiografie van de thorax, waarbij een aspiratiepneumonie werd vermoed. Ter behandeling van de aspiratiepneumonie enerzijds en de misselijkheid en het braken anderzijds werden respectievelijk marbofloxacine ®

®

(Marbocyl 20 mg , 1 tablet SID) en maropitant (Cerenia 24 mg , 1 tablet SID) voorgeschreven. Op moment van aanbieden was Kians toestand dankzij de therapie verbeterd, maar persisteerde het hoesten en niezen.

Bijkomende informatie: Kian had een buitenlandanamnese (Spanje). De vaccinatiestatus (Bordetella bronchiseptica, Leptospirose, canien distemper virus, canien parvovirus type 1, canien para-influenza virus en canien adenovirus type 2) was in orde, terwijl er onduidelijkheid was over het moment en de frequentie van ontwormen.

3

2. Lichamelijk onderzoek Doordat Kian aan het hijgen was, was de ademhalingsfrequentie niet te bepalen. Tijdens de longauscultatie waren, ondanks de klacht ‘productieve hoest’, geen afwijkende longgeluiden te horen: muzikale (“wheezes”) alsook niet-muzikale (“crackles”) ronchi waren afwezig. Om de tracheale gevoeligheid na te gaan werd de trachea gepalpeerd. De tracheareflex was positief: hoesten, luid en productief, kon worden uitgelokt. De andere klinische parameters op lichamelijk onderzoek (hartfrequentie, lichaamstemperatuur, mucosae, capillaire vullingstijd, lymfeknopen, polskwaliteit) vielen binnen de normaalwaarden (tabel 1).

Tabel 1: Klinische parameters bij Kians lichamelijk onderzoek Algemene indruk Ademhalingsfrequentie

Alert Onbepaald wegens hijgen

Hartfrequentie

112/min

Lichaamstemperatuur

38,3°C

Mucosae Capillaire vullingstijd

Roze < 2 sec

Polskwaliteit

Goed

Lymfeknopen

Normaal

Hart- en longauscultatie

Normaal

Ademhalingstype

Normaal

Lichaamsgewicht

6,25 kg

Lichaamsconditiescore

3/5

3. Probleemlijst 1)

Recidiverende respiratoire klachten (bilaterale muceuze neusvloei, niezen, luide productieve hoest)

2)

Transiënte gastro-intestinale klachten (acuut braken en acute diarree)

Op basis van de beschikbare gegevens kan er geen onderscheid worden gemaakt tussen dunne of dikke darm diarree. Het probleem, waarvoor de eigenaars werden doorverwezen naar de kliniek te Merelbeke, was het recidiverend optreden van bilaterale muceuze neusvloei, niezen en productief hoesten.

4

4. Differentiaal diagnose recidiverende respiratoire klachten 4.1. Niezen en bilaterale muceuze neusvloei Beide symptomen, die chronisch aanwezig zijn, zijn karakteristiek voor een aandoening van de bovenste luchtwegen en dan voornamelijk de neus, sinussen en/of nasofarynx (McKiernan, 1995). Een nasale neoplasie, fungale rhinitis en een lymfo-plasmocytaire rhinitis zijn vaak voorkomende oorzaken voor deze chronische klachten. Minder frequent voorkomende oorzaken zijn een primaire bacteriële rhinitis, vreemd voorwerp rhinitis, rhinitis secundair aan een tandprobleem, parasitaire rhinitis, allergische rhinitis en primaire ciliaire dyskinesie (Knotek et al., 2001; Windsor en Johnson, 2006; Lobetti, 2009; Plickert et al., 2014).

Tabel 2: Differentiaal diagnose niezen en neusvloei (naar McKiernan, 1995) Neusvloei Unilateraal

Niezen Bilateraal

Expiratoir –

Inspiratoir – ‘Reverse

Sinus/Intranasaal

sneezing’

probleem Intranasaal vreemd

Infectieuze rhinitis

voorwerp Oronasale fistel

Gespleten

Infectieus (bacterieel,

Nasofaryngeale

viraal, fungaal)

aandoening

Tandprobleem



Vreemd voorwerp



Parasitair



Aëroallergenen

gehemelte Tandprobleem

Allergie

Parasitair

Neoplasie

Primaire ciliaire

Neoplasie

dyskinesie Extranasaal:

Sinusaandoening

pneumonie, oesofagale aandoening

De differentiaal diagnose voor bilaterale muceuze neusvloei en niezen is, rekening houdend met de jonge leeftijd en het recidiverend optreden, te reduceren tot de vijf onderstaande aandoeningen.

4.1.1.Bacteriële rhinitis Zelden is een bacteriële rhinitis primair. Mogelijke primaire oorzaken voor de ontwikkeling van een bacteriële rhinitis zijn: virale, fungale, parasitaire of vreemd voorwerp rhinitis, neoplasie, neustrauma, nasale reflux, tandwortelontsteking, oronasale fistel of een bacteriële bronchopneumonie (Roudebush, 1990). Rekening houdend met het signalement, de anamnese en de bevindingen op lichamelijk onderzoek

bij

Kian

zijn

een

virale

of

vreemd

voorwerp

rhinitis

alsook

een

bacteriële

bronchopneumonie het meest waarschijnlijk als primaire oorzaak voor een secundaire bacteriële 5

rhinitis. Frequent geïsoleerde bacteriën zijn Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp. en Pasteurella multocida (Knotek et al., 2000). De verklaring voor de chronische klachten bij Kian, ondanks de multipele antibioticumbehandelingen, is dat de oorzakelijke bacterie resistent is tegenover de gebruikte antibiotica.

4.1.2.Vreemd voorwerp rhinitis De aanwezigheid van een vreemd voorwerp intranasaal zorgt voor irritatie van de neusmucosae. Initieel leidt de continue irritatie tot een sereuze neusvloei. Uiteindelijk wordt de neusvloei muceus tot mucopurulent ten gevolge van de ontwikkeling van een granulomateuze ontstekingsreactie en secundair eventueel een bacteriële complicatie (Knotek et al., 2001; Lobetti, 2009). Deze differentiaal diagnose is weinig waarschijnlijk bij Kian omwille van verschillende redenen: 1. hij vertoont bilaterale neusvloei, terwijl een vreemd voorwerp rhinitis meestal gepaard gaat met unilaterale neusvloei (Plickert et al., 2014). 2. Met behulp van rhinoscopie bij de eigen dierenarts werd niets opgemerkt, terwijl rhinoscopie de methode is voor de diagnose van een vreemd voorwerp rhinitis (Meler et al., 2008; Lobetti, 2009), en 3. Kian vertoont niet de typische klachten waaronder schudden met de kop en krabben aan de neus.

4.1.3.Allergische rhinitis Allergische rhinitis is een type-1 overgevoeligheidsreactie tegenover aëroallergenen en komt zelden voor bij de hond. De aandoening wordt gekenmerkt door een acuut optreden van de volgende chronische klachten: bilaterale neusvloei, niezen, epistaxis en/of huidklachten. Afhankelijk van het aëroallergeen/ de aëroallergenen vertoont allergische rhinitis een al of niet seizoensgebonden voorkomen. De diagnose van allergische rhinitis is niet eenvoudig: het gaat onder andere gepaard met het uitsluiten van andere oorzaken voor de chronische nasale respiratoire klachten. Daarnaast is histopathologie van de nasale mucosae noodzakelijk voor het stellen van een definitieve diagnose (McDougal, 1977; Kurata et al., 2004; Sharman, 2009). Redenen, die deze differentiaal diagnose minder waarschijnlijk maken bij Kian, zijn: 1. Kians klachten waren reeds op pediatrische leeftijd aanwezig, terwijl de ontwikkeling van een allergische rhinitis een voorafgaande sensibilisatie vereist voor één of meerdere allergenen (Rogosch et al., 2010), en 2. het ®

gebruik van marbofloxacine (Marbocyl 20 mg ) gaf een transiënte verbetering van de klachten bij Kian. In de studie van Kurata et al. (2004) gaven antibiotica, in tegenstelling tot corticosteroïden of antihistaminica, geen verbetering van de symptomen in geval van een allergische rhinitis.

4.1.4.Primaire ciliaire dyskinesie Een chronische rhinitis, gepaard gaande met bilaterale muceuze neusvloei en eventueel niezen, kan in zeldzame gevallen verklaard worden door de aanwezigheid van de congenitale aandoening, primaire ciliaire dyskinesie (PCD). De ciliëndysfunctie leidt tot een vertraagde mucociliaire klaring en is bijgevolg verantwoordelijk voor chronische respiratoire klachten, waaronder een chronische rhinitis (Watson et al., 1999; Reichler et al., 2001; De Scally et al., 2004; Merveille et al., 2014).

6

De volgende argumenten sterken de differentiaal diagnose van PCD bij Kian: 1. het vroege optreden van de symptomen is karakteristiek voor PCD (De Scally et al., 2004; Merveille et al., 2014). In zeldzame gevallen vertonen aangetaste individuen pas symptomen op een leeftijd van zes maand tot 10 jaar (Edwards et al., 1992; Clercx et al., 2003). 2. Het episodisch karakter van de respiratoire klachten, dat te wijten is aan het herhaaldelijk aanwenden van antibiotica (Watson et al., 1999; Clercx et al., 2003), en 3. de bevindingen op lichamelijk onderzoek (positieve tracheareflex), rhinoscopie (afwezigheid van een intranasaal vreemd voorwerp en neoplasie, aanwezigheid van exsudaat in de neusholte) en thoracale radiografie (aanwezigheid van een alveolair longpatroon ter hoogte van de rechter middelste longlob) sluiten PCD bij Kian niet uit.

4.1.5.Nasale neoplasie Nasale neoplasie is de meest voorkomende oorzaak van een chronische rhinitis bij de hond (Lobetti, 2009). Ten gevolge van de continue irritatie van de nasale mucosae, en een eventuele secundaire bacteriële complicatie, kan een nasale neoplasie aanleiding geven tot chronische muceuze neusvloei en niezen. Daarnaast zijn epistaxis, deformatie van de schedel en epiphora ook vaak voorkomende symptomen (Malinowski, 2006). Indien een secundaire bacteriële complicatie optreedt, kan het gebruik van antibiotica een tijdelijke verbetering geven van de symptomen. Omwille van verschillende redenen staat nasale neoplasie als laatste in de differentiaal diagnose: 1. Kians respiratoire klachten zijn reeds aanwezig sinds pediatrische leeftijd. Nasale neoplasieën presenteren zich vooral op een gemiddelde leeftijd van tien jaar met een range van 1-16 jaar (Patnaik, 1989; Malinowski, 2006). 2. Het merendeel van de nasale neoplasieën vertonen een kwaadaardig karakter met een invasieve, deformerende groei, terwijl Kian geen zichtbare deformatie van de neusregio vertoonde (Patnaik, 1989; Lobetti, 2009), en 3. tijdens de eerder uitgevoerde rhinoscopie werden er geen neoplastische veranderingen in de neusholte waargenomen.

4.2. Productieve hoest Hoesten is de tweede belangrijkste beschermingsreflex uitgaande van het respiratiestelsel tegenover geïnhaleerde partikels of agentia. De geïnhaleerde partikels of agentia stimuleren de hoestreceptoren, aanwezig ter hoogte van de caudale orofarynx, larynx, trachea en/of bronchi met hoesten als resultaat. Naast respiratoire oorzaken kunnen ook niet-respiratoire oorzaken aan de basis liggen van hoesten (tabel 3). Onder andere een hartaandoening, een aandoening van de pleura of druk op de luchtwegen uitgaande van een extraluminale massa behoren tot de niet-respiratoire oorzaken (Martin en Pereira, 2013). Bij Kian is er sprake van een productieve hoest: door te hoesten tracht hij het vocht, aanwezig in de alveoli en/of bronchi, te elimineren uit de luchtwegen. Productief hoesten kan ontstaan wegens een verhoogde respiratoire mucusproductie en/of vochtophoping ten gevolge van een pneumonie (parasitair, bacterieel, aspiratie), pulmonaire embolie, (cardiogeen/niet-cardiogeen) longoedeem of een allergie (Ettinger en Barrett, 1995).

7

Tabel 3: Differentiaal diagnose chronisch hoesten (naar Martin en Pereira, 2013) Respiratoir

Niet-respiratoir

Bovenste luchtweg (neus,

Onderste luchtwegen (bronchi,

larynx, trachea)

longparenchym)

‘Post-nasal drip’ bij rhinitis

Chronische bronchitis

Linkercardiomegalie (mitralisinsufficiëntie, dilatorische cardiomyopathie)

Laryngitis / Tracheïtis /

Parasitaire pneumonie

Cardiogeen longoedeem

Larynxparalyse

Bacteriële pneumonie

Pericardiale effusie

Tracheacollaps

Aspiratiepneumonie

Craniale mediastinale massa

Laryngotracheïtis

(lymfoma, megaoesofagus) Kennelhoest

Idiopathische pulmonaire

Neoplasie

fibrose Intratracheaal vreemd

Pulmonaire hemorragie

voorwerp Brachycefaal obstructief

Intrapulmonair vreemd

syndroom

voorwerp

Primaire ciliaire dyskinesie

Neoplasie

Neoplasie

Op basis van de informatie verkregen via het signalement, de anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn een aantal differentiaal diagnoses minder waarschijnlijk of uit te sluiten: larynxparalyse, tracheacollaps, brachycefaal obstructief syndroom, chronische bronchitis, idiopathische pulmonaire fibrose, pulmonaire hemorragie, linkercardiomegalie, cardiogeen longoedeem, pericardiale effusie en neoplasie. 4.2.1.‘Post-nasal drip’ In geval van rhinitis kan er naast uitwendige neusvloei ook ‘post-nasal drip’ optreden. ‘Post-nasal drip’ verwijst naar het druppelen van exsudaat vanuit de neusholte in de farynx met prikkeling van de hoestreceptoren in de orofarynx tot gevolg. Het is aangeraden alsnog een thoracale radiografie uit te voeren om na te gaan of de lagere luchtwegen ook niet zijn aangetast (Martin en Pereira, 2013). Bij Kian kan ‘post-nasal drip’ ten gevolge van de chronische rhinitis medeverantwoordelijk zijn voor het productief hoesten. De aanwezigheid van een positieve tracheareflex verraadt dat ‘post-nasal drip’ niet de enige oorzaak is voor het chronisch productief hoesten.

8

4.2.2.(Laryngo)tracheïtis en kennelhoest Laryngitis en tracheïtis zijn twee entiteiten die op zichzelf of gecombineerd kunnen voorkomen, en eventueel onderdeel uitmaken van het infectieuze tracheobronchitis complex. Laryngotracheïtis kent verschillende oorzaken: infectieus (canien adenovirus type 2, canien para-influenza virus, influenzavirus, Bordetella bronchiseptica, Onchocerca spp., etc.), traumatisch geïnduceerd door intubatie of een vreemd voorwerp, en gastro-oesofagale reflux (Bishop et al., 1985; Papaioannou et al., 2004; Buonavoglia en Martella, 2007; Castleman et al., 2010; Lux et al., 2012). Kennelhoest of infectieus tracheobronchitis complex is een multifactoriële aandoening, waarbij onder andere canien adenovirus type 2, canien para-influenza virus en Bordetella bronchiseptica als infectieuze oorzaken een belangrijke rol spelen. Bij deze zeer besmettelijke aandoening wordt de larynx, trachea, bronchi, occasioneel de nasale mucosae en de longen aangetast. Karakteristiek is het acuut optreden van een paroxysmale droge hoest, vochtig indien bacterieel gecompliceerd, en neusvloei bij honden, die in groep worden gehuisvest (Buonavoglia en Martella, 2007; Mochizuki et al., 2008; Schulz et al., 2014). Kians correcte vaccinatiestatus sluit infectieuze laryngotracheïtis en kennelhoest als differentiaal diagnoses niet uit. Intranasale vaccinatie tegen Bordetella bronchiseptica en subcutane vaccinatie tegen canien adenovirus type 2 en canien para-influenza virus bieden bescherming tegenover de ziekte, met name minder ernstige tot afwezige symptomen, maar verhinderen infectie niet (Gore et al., 2005; Buonavoglia en Martella, 2007; Bulut et al., 2013). Toch zijn deze differentiaal diagnoses weinig waarschijnlijk omwille van de volgende redenen: 1. Kians leeftijd: voornamelijk jonge dieren zijn sensibel voor kennelhoest. Dit sluit kennelhoest bij oudere dieren niet uit, maar het is minder waarschijnlijk. 2. De solitaire levenswijze van Kian: in de meerderheid van de gevallen treedt kennelhoest op bij honden, die in groep leven, en 3. de chroniciteit van de klachten en de transiënte respons op antibiotica. De behandeling van kennelhoest is namelijk afhankelijk van de aanwezigheid van een bacteriële complicatie en/of bronchopneumonie. Hierbij vereist een niet-gecompliceerde infectieuze tracheobronchitis geen behandeling aangezien deze zelflimiterend is na enkele dagen tot weken (Buonavoglia en Martella, 2007; Mochizuki et al., 2008). Wel wordt er aangeraden om antibiotica oraal aan te wenden ter profylaxie van een bacteriële bronchopneumonie. Bij aanwezigheid van een mucopurulente neusvloei en productieve hoest, die wijzen op een bacteriële complicatie van de kennelhoest, is antibioticumtherapie noodzakelijk. Daarnaast dient aerosoltherapie, bestaande uit fysiologische oplossing waaraan eventueel een antibioticum is toegevoegd, te worden opgestart. Afhankelijk van de algemene toestand van het dier wordt deze gehospitaliseerd opdat infuustherapie en systemische antibiotica kunnen worden toegediend (Ford en Vaden, 1992). Kians therapie, ®

bestaande uit een combinatie van marbofloxacine (Marbocyl 20 mg , 1 tablet SID) en aerosoltherapie met fysiologische oplossing, voldoet aan de bovengenoemde aanwijzigen om een gecompliceerde kennelhoest te behandelen. Ondanks deze therapie trad er telkens een transiënte verbetering op van Kians klachten.

9

4.2.3.Intratracheaal of intrapulmonair vreemd voorwerp De aspiratie van een vreemd voorwerp, met lokalisatie in de luchtwegen of longen tot gevolg, kan een acute of chronische hoest teweegbrengen. Initieel gaat het om een droge hoest, die geleidelijk evolueert tot een productieve hoest met eventueel muceus, hemorragisch tot purulent vocht. Afhankelijk van de grootte van het vreemd voorwerp, en bijgevolg de graad van luchtwegobstructie, treedt dyspnee op. In de meerderheid van de gevallen gaat het om inhalatie van plantaardig materiaal, waarbij gras- en korenaren het frequentst voorkomen (Tenwolde et al., 2010; Weinmann et al., 2012). De volgende redenen geven aan waarom deze differentiaal diagnose op basis van de beschikbare gegevens niet uit te sluiten is: 1. het niet opmerken van een vreemd voorwerp op radiografie, zoals bij Kian, is geen bewijs voor de afwezigheid ervan. 2. Het recidiveren van de symptomen na stopzetten van de antibioticumtherapie is kenmerkend bij een vreemd voorwerp pneumonie. Het vreemd voorwerp beschermt namelijk de bacteriën, aanwezig op het vreemd voorwerp, tegenover het antibioticum, en 3. ondanks de chroniciteit van Kians klachten is er nog geen sprake van een pneumonoch pyothorax. Beide zijn een mogelijke complicatie ten gevolge van migratie van het intratracheaal of pulmonair vreemd voorwerp doorheen de tracheawand respectievelijk het longparenchym. De afwezigheid van een pneumo- en pyothorax sluiten een intratracheaal of pulmonair vreemd voorwerp echter niet uit (Tenwolde et al., 2010; Weinmann et al., 2012; Dear, 2014).

4.2.4.Parasitaire pneumonie Angiostrongylus vasorum (Franse hartworm), Crenosoma vulpis (Vossenlongworm), Dirofilaria immitis, Toxoplasma gondii en Neospora caninum zijn enkele oorzakelijke parasieten van pneumonie bij de hond (Greig et al., 1995; Barber, 1998; Dubey et al., 2009; Morgan et al., 2010; Traversa et al., 2010). Gebaseerd op de studie van Traversa et al. (2010) komen de bovengenoemde cardiopulmonaire nematoden in België nog niet voor. Honden met een buitenlandanamnese, die zich aanbieden met respiratoire symptomen zoals Kian, zijn verdacht van infectie door A. vasorum, C. vulpis of D. immitis. De protozoa, T. gondii en N. caninum, zijn wel aanwezig in België (Barber en Trees, 1996; Dubey et al., 2009). Deze protozoa zijn zelden oorzaak van een klinische pneumonie. Voor wat betreft N. caninum gaat het vaak om een congenitale infectie van pups, die zich presenteren met paraparese, progressief optreden van paraplegie en uiteindelijk sterfte ten gevolge van een natuurlijke dood of euthanasie (Barber, 1998; Dubey et al., 2009). Ondanks de onduidelijkheid omtrent Kians ontworming is parasitaire pneumonie weinig waarschijnlijk. Eerst en vooral was het parasitologisch onderzoek van Kians feaces negatief. Eén van de mogelijkheden ter diagnose van een parasitaire pneumonie veroorzaakt door A. vasorum of C. vulpis is feacesonderzoek met de flotatie- of Baermann methode. In de studie van Conboy (2004) vertoonde de Baermann methode in vergelijking met de flotatiemethode de hoogste sensitiviteit ter detectie van de L1-larven van de Franse hartworm en de Vossenlongworm. Daarnaast zal een parasitaire pneumonie geen episodisch karakter vertonen, noch een transiënte respons op antibiotica.

10

4.2.5.Bacteriële pneumonie Een primaire bacteriële pneumonie maakt onderdeel uit van het infectieus tracheobronchitis complex of kennelhoest. Oorzaken voor een secundaire bacteriële pneumonie zijn: aspiratie van gastrointestinale inhoud (aspiratiepneumonie), virale pneumonie, inhalatie van een vreemd voorwerp, nosocomiale infectie of immunodysfunctie (Dear, 2014). De meest voorkomende bacteriën zijn Escherichia coli, Klebsiella spp., Pasteurella spp., Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma spp., coagulase positieve Staphylococcus spp. en β-hemolytische Streptococcus spp. (Johnson et al., 2013). Bij Kian valt een bacteriële pneumonie niet uit te sluiten: 1. een definitieve diagnose van bacteriële pneumonie vereist een cytologisch en bacteriologisch onderzoek van het spoelvocht verzameld na broncho-alveolaire lavage (Dear, 2014). Deze onderzoeken werden niet uitgevoerd bij Kian, en 2. de chroniciteit, het episodisch karakter en de transiënte respons op antibiotica van Kians klachten, alsook de aanwezigheid van een radiografisch alveolair longpatroon kan wijzen op een bacteriële pneumonie secundair aan inhalatie van een vreemd voorwerp of een immunodysfunctie (vb. primaire ciliaire dyskinesie).

4.2.6.Primaire ciliaire dyskinesie Primaire ciliaire dyskinesie geeft naast chronische rhinitis ook aanleiding tot bronchitis en bronchopneumonie, die beiden resulteren in chronisch hoesten. Wegens de ciliaire dyskinesie komt de mucociliaire klaring ter hoogte van het respiratoir stelsel in het gedrang met mucusophoping in de lagere luchtwegen, atelectase en secundair bacteriële bronchopneumonie tot gevolg (De Scally et al., 2004). De aanwezigheid van het chronische hoesten sinds vroege leeftijd alsook de recurrente acute episodes van respiratoire klachten, zoals bij Kian het geval was, zijn karakteristiek voor PCD (Cavrenne et al., 2008).

4.2.7.Mediastinaal en multicentrisch lymfoma Multicentrisch lymfoma is de meest voorkomende vorm van lymfoma bij de hond. Het betreft een gegeneraliseerde lymfadenopathie met in twee derde van de gevallen een lymfadenomegalie van de thoracale lymfeknopen. Mediastinaal lymfoma tast de lymfeknopen in het craniaal mediastinum enerzijds en/of de thymus anderzijds aan (Ettinger, 2003). Een lymfoma van de tracheobronchale lymfeknopen kan, wegens het massa-effect, op de trachea druk uitoefenen met chronisch hoesten tot gevolg (Borska et al., 2009). De redenen, om mediastinaal lymfoma bij Kian als laatste differentiaal diagnose in overweging te nemen, zijn: 1. hoesten, veroorzaakt door mediastinaal lymfoma, vertoont een progressief verloop en geen recurrent verloop zoals bij Kian. 2. Kian vertoonde een positieve tracheareflex. In geval van een mediastinaal lymfoma is deze negatief. 3. De radiografieën van Kians thorax vertoonden geen abnormaliteiten ter hoogte van het craniaal mediastinum, en 4. Kians algemeen bloedonderzoek vertoonde geen afwijkingen. Dit betekent echter geen uitsluiting van lymfoma als differentiaal diagnose. Het maakt lymfoma als differentiaal diagnose minder waarschijnlijk (Ettinger, 2003).

11

5. Plan 5.1. Diagnostisch 5.1.1.Algemeen bloedonderzoek Omwille van de recidiverende respiratoire en gastro-intestinale klachten werd een algemeen bloedonderzoek (hematologie en biochemie) uitgevoerd. Via dit bloedonderzoek kunnen mogelijke oorzaken alsook gevolgen van de klachten worden waargenomen. Zo kan er ten gevolge van de chronische respiratoire problemen sprake zijn van een chronisch ontstekingsbeeld op hematologie, die gekenmerkt wordt door een lymfo- en monocytose. Daarnaast kan het incidenteel optreden van braken en diarree leiden tot dehydratatie gekenmerkt door hemoconcentratie en/of hypokalemie, natremie, -chloremie en -proteïnemie. Kians bloedonderzoek vertoonde echter geen significante afwijkingen op hematologie en biochemie. Op basis van deze bloedresultaten kon het volgende worden besloten: 1. er was geen sprake van een acuut noch chronisch inflammatoir proces in het lichaam. 2. De gastro-intestinale klachten gingen gepaard met niet significante verliezen van ionen, vocht en eiwitten. 3. Meer dan een kwart van de nier was nog functioneel, en 4. de hepatocellulaire integriteit was normaal.

5.1.2.Radiografie thorax ®

Om na te gaan in welke mate de therapie met marbofloxacine (Marbocyl 20 mg ), ter behandeling van de aspiratiepneumonie, efficiënt was, is het aangeraden een controleradiografie van de thorax uit te voeren. Er werd zowel een rechts laterale en een ventrodorsale opname gemaakt opdat het longpatroon overzichtelijk zou zijn (figuur 1). Bij vergelijking van de radiografieën met deze van vijf dagen geleden werd een verbetering van de radiografische tekens opgemerkt: het alveolair longpatroon, voornamelijk aanwezig ter hoogte van de rechter middelste longlob en mild aanwezig in de linker craniale en caudale longlob, was verminderd. Ondanks de verbetering was de bacteriële pneumonie onvoldoende gecontroleerd.

12

Fig. 1 Ventrodorsale opname van de thorax. Caudoventraal alveolair patroon t.h.v. de rechter middelste longlob (veelhoek) en mild uitgesproken t.h.v. de craniale en caudale linker longlobben (ovaal). ‘Lobar sign’ tussen de rechter craniale en middelste longlob (pijlen)

5.1.3.Echografie abdomen Omwille van de acute transiënte gastro-intestinale klachten (braken en diarree) werd geopteerd voor een echografie in plaats van een radiografie van het abdomen. Met behulp van echografie kan elk abdominaal orgaan immers in beeld worden gebracht. Op basis van wijzigingen in de echogeniciteit en/of wanddikte van de organen kunnen een aantal differentiaal diagnoses worden uitgesloten of bevestigd. Op de abdominale echografie van Kian werden geen significante afwijkingen gedetecteerd.

13

5.1.4.Feacesonderzoek Kians feaces werden onderzocht om de waarschijnlijkheidsdiagnose van Angiostrongylus vasorum en Crenosoma vulpis al of niet uit te sluiten. Wegens de intermitterende uitscheiding van de parasieten werden drie feacesstalen, verzameld over drie opeenvolgende dagen, aangeboden

voor

parasitologisch onderzoek. De L1-larven van beide parasieten kunnen met behulp van de Baermann methode of de flotatietechniek in een feacesstaal worden aangetoond (Conboy, 2004). Kians feaces testten negatief.

5.2. Therapeutisch Zoals eerder al vermeld wordt ter behandeling van een bacteriële pneumonie geopteerd voor een antibioticum en aerosol met fysiologische oplossing. Aangezien Kian zowel symptomatisch als ®

radiografisch beterschap vertoonde met marbofloxacine (Marbocyl 20 mg ) is het ook aangeraden om dit antibioticum verder te gebruiken. De behandelingsduur van bacteriële pneumonie wordt bepaald aan de hand van de radiografische evolutie van het longpatroon. Dear (2014) stelt te behandelen tot 1-2 weken na normaliseren van het radiografisch longpatroon. Indien er geen verdere verbetering ®

optreedt met het antibioticum marbofloxacine (Marbocyl 20 mg ), is het aangewezen om de keuze van het antibioticum te baseren op een antibiogram.

6. Diagnose Op basis van het radiografisch afwijkend longpatroon waren Kians respiratoire klachten vermoedelijk te wijten aan een aspiratie- of bacteriële pneumonie. Door het recidiverend karakter alsook de afwezige of incomplete respons van de muceuze neusvloei, het niezen en productief hoesten op antibiotica werd de aanwezigheid van een predisponerende factor vermoed. De aanwezigheid van een intranasaal vreemd voorwerp of primaire ciliaire dyskinesie werden als predisponerende oorzaak vernoemd. Voor het acuut transiënt optreden van braken en diarree, voorafgaand aan de respiratoire klachten, werd op basis van het algemeen bloedonderzoek en de abdominale echografie geen oorzaak gevonden. De meest waarschijnlijke oorzaak voor het braken en de diarree was een parasitaire gastro-enteritis aangezien er onvoldoende gekend was over Kians ontworming.

7. Therapie Aangezien de reeds één week durende therapie met het marbofloxacine bevattend breedspectrum ®

antibioticum (Marbocyl 20 mg , 1 tablet SID) een verbetering gaf van de klinische en radiografische tekenen wijzend op een pneumonie, werd besloten de therapie gedurende vier weken verder te zetten. De antibioticumtherapie werd gecombineerd met twee tot drie keer per dag aerosoltherapie met steriel fysiologische zoutoplossing (NaCl 0,9%), gevolgd door coupage. Bij een coupage wordt met één of twee handen de thorax respectievelijk uni- of bilateraal gepercuteerd. Met behulp van de aerosoltherapie en coupage wordt getracht de expectoratie van de intrapulmonaire en tracheale slijmen te faciliteren.

14

Na de voorgeschreven therapieduur zal op basis van een thoracale controleradiografie worden beslist hoe lang de behandeling met marbofloxacine moet worden verlengd. Zoals eerder vermeld is het ideaal om te behandelen tot 1-2 weken na het verdwijnen van de radiografische tekenen van pneumonie (Dear, 2014).

8. Opvolging Na één maand de voorgestelde therapie te hebben uitgevoerd, kwam Kian op vier februari op controlebezoek. Kians toestand was verbeterd: hij was actiever, had opnieuw een goede eetlust en de frequentie van hoesten en niezen was verminderd. Daarnaast was de neusvloei eerder sereus en transparant dan muceus. De enige afwijkingen op lichamelijk onderzoek waren een milde tachypnee (40 ademhalingen/min) en een matige tachycardie (132 slagen/min). De afwijkende ademhalings- en hartfrequentie zijn vermoedelijk te wijten aan stress door excitatie. Om na te gaan in welke mate de radiografische tekenen van pneumonie waren verbeterd ten opzichte van het voorgaand bezoek, werd er een rechts laterale en ventrodorsale radiografie gemaakt van de thorax (figuur 2).

Fig. 2 Ventrodorsale opname van de thorax. Alveolaire patch en een matig broncho-interstitieel patroon t.h.v. de rechter middelste longlob (grote ovaal) en de linker craniale longlob (kleine ovaal) 15

De radiografische tekenen waren sterk verbeterd in vergelijking met de voorgaande radiografieën. Zowel ter hoogte van de rechter middelste en linker craniale longlob was er een matig bronchointerstitieel longpatroon aanwezig, wijzend op een resterende pneumonie. Aangezien de klinisch en radiografische tekenen nog niet volledig verdwenen waren, werd de huidige therapie met 14 dagen verlengd.

Bij de herevaluatie van Kians toestand drie weken later was deze quasi onveranderd: de neusvloei was verdwenen, maar de droge hoest en het niezen waren nog aanwezig. Ondanks de aanslepende respiratoire klachten bleef Kians algemene toestand goed: hij had een goede eetlust en activiteit, en zijn lichaamsgewicht bleef constant. Wegens het hijgen was Kians ademhalingsfrequentie op lichamelijk onderzoek niet te bepalen. Daarnaast was er sprake van een matige tachycardie (132 slagen/min). Andere klinische parameters, inclusief de longauscultatie, werden als normaal bevonden tijdens het lichamelijk onderzoek. Via radiografie van de thorax, een rechts laterale en ventrodorsale opname, werd nagegaan in welke mate het radiografisch longpatroon was verbeterd (figuur 3).

Fig. 3 Ventrodorsale opname van de thorax. Een zeer mild diffuus bronchiaal patroon is aanwezig 16

Ondanks het aanhoudend niezen en hoesten werd op basis van de thoracale radiografieën besloten dat de bronchopneumonie onder controle was. Het mild bronchiaal longpatroon, zichtbaar op de radiografieën, was vermoedelijk littekenweefsel te wijten aan de chronische respiratoire klachten. De ®

behandeling met marbofloxacine (Marbocyl 20 mg , 1 tablet SID) en aerosol werd nog gedurende één week toegepast.

Zoals eerder vermeld was er wegens het recidiverend karakter van de klachten een vermoeden van een onderliggende oorzaak, met name een intranasaal vreemd voorwerp of primaire ciliaire dyskinesie. Om deze twee differentiaal diagnoses verder te onderzoeken werd aangeraden een rhinoen bronchoscopie uit te voeren. Rhino- en bronchoscopie werden uiteindelijk niet uitgevoerd doordat Kian symptoomloos was en de eigenaars geen onnodige kosten wilden uitvoeren.

Twee en een half maand na de laatste consultatie, op 25 februari 2014, herviel Kian. Het hoesten en niezen ging vergezeld met koorts, apathie en anorexie. Ondertussen was de eigenaar op eigen ®

initiatief gestart met toedienen van marbofloxacine (Marbocyl 20 mg ). Omwille van een verbetering van Kians toestand werd de antibioticumbehandeling gedurende drie weken verdergezet. Bij het stoppen van de behandeling herviel Kian. Wegens de aanhoudende klachten, en het vermoeden van primaire ciliaire dyskinesie, werd Kian eind mei voor een sperma-afname en spermaonderzoek aangeboden op de vakgroep Voortplanting, Verloskunde en Bedrijfsdiergeneeskunde (faculteit diergeneeskunde, universiteit Gent) te Merelbeke. Voor wat betreft de sperma-afname bij de reu wordt sperma verkregen via manuele stimulatie van de bulbus penis. Als alternatief kan gebruik gemaakt worden van een kunstvagina. Om de sperma-afname te faciliteren is de aanwezigheid van een loopse teef of het gebruik van een ingevroren vaginale swab, afkomstig van een loopse teef, aangeraden. Ideaal gezien vindt de sperma-afname plaats in een rustige ruimte (Van Soom et al., 2001; Freshman, 2002; Rijsselaere, 2013). Kians sperma werd bekomen door manuele stimulatie van de bulbus penis doorheen het preputium, alsook door olfactorische stimuli, uitgaande van een vaginale swab van een loopse teef. Eénmaal de bulbus penis gezwollen was, werd het preputium caudaal van de bulbus penis gebracht en volgde de ejaculatie. Het ejaculaat van een reu bestaat uit drie fracties: de eerste fractie is sperma-arm en bestaat uit helder prostaatvocht, de tweede fractie is spermarijk en wordt gevolgd door de derde fractie, namelijk prostaatvocht. Bij het opvangen van het ejaculaat wordt geprobeerd enkel de spermarijke tweede fractie, die bij Kian 2,5 ml bedroeg, in een recipiënt op te vangen (Van Soom et al., 2001). Na de sperma-afname is het aangeraden om met de reu te wandelen opdat hij kan ontspannen en zijn erectiele toestand verdwijnt. Daarna wordt gecontroleerd op het volledig inschachten van de penis zonder dat de distale preputiaalhuid mee inwaarts is gerold (Freshman, 2002). Na afname werd het gecollecteerde sperma van Kian zowel macroscopisch (kleur, bijmengingen, homogeniteit en volume) als microscopisch onderzocht en beoordeeld. De kleur van Kians sperma was de enige afwijkende macroscopische parameter (tabel 4). Het microscopisch spermaonderzoek gebeurt met behulp van een conventionele lichtmicroscoop enerzijds en/of via computergeassisteerde sperma-analyse (CASA) anderzijds (Van Soom et al., 2001; Rijsselaere et al., 2005; Rijsselaere et al., 2012; Rijsselaere, 2013). Kians sperma werd met beide methodes

17

onderzocht. Ter beoordeling van de (progressieve) motiliteit werd een spermadruppel op een voorverwarmd draagglaasje gepipetteerd. Dit alles werd bedekt door een voorverwarmd dekglaasje. De beoordeling, bij gebruik van de conventionele lichtmicroscoop, bestaat uit een schatting. Bij Kian werden er echter geen motiele spermatozoa gedetecteerd (tabel 4). In de studie van Klimowicz et al. (2005), waarbij de conventionele methode met CASA werd vergeleken, werd het percentage spermatozoa met progressieve motiliteit met de conventionele methode hoger geschat. Voor de conventionele beoordeling van de concentratie en het aantal spermatozoa in Kians ejaculaat werd gebruik gemaakt van de Bürkerse telkamer. De Neubauer hemacytometer, zoals aangewend door Freshman (2002), is een mogelijk alternatief voor de Bürkerse telkamer. In de telkamer werd een verdunning van het spermastaal gepipetteerd, waarna een dekglaasje met bevochtigde randen werd aangebracht. Via een eenvoudige formule, die rekening houdt met de verdunningsfactor van het spermastaal, werd de concentratie berekend (figuur 4). De vermenigvuldiging van de concentratie met het geëjaculeerd volume resulteert in het aantal spermatozoa aanwezig in het ejaculaat. De concentratie alsook het aantal spermatozoa in het ejaculaat waren bij Kian ondermaats (tabel 4). Om de morfologie van de spermatozoa op conventionele wijze te beoordelen worden specifieke kleuringen aangewend, meer bepaald een eosine-nigrosine kleuring of supravitaalkleuring, en/of een Diff-Quick kleuring (Freshman, 2002; Root Kustritz, 2007; Rijsselaere, 2013). Bij Kian werd enkel een eosinenigrosine kleuring toegepast. Hiervoor werd een druppel eosine-nigrosine kleurstof en een druppel van Kians spermarijke fractie op een draagglaasje aangebracht. Met een tweede draagglaasje werden beide druppels voorzichtig gemengd, waarna met het draagglaasje onder een hoek van 45 graden een uitstrijkje werd gemaakt. Alvorens de morfologie van de spermatozoa te beoordelen werd het uitstrijkje aan de lucht gedroogd. Alle spermatozoa van Kian vertoonden een afwijkende morfologie (tabel 4). De abnormale morfologie kan onderverdeeld worden in primaire afwijkingen, die ontstaan tijdens de spermatogenese, enerzijds en secundaire afwijkingen, die ontstaan tijdens het epididymaal transport en/of sperma-afname en preparatie van het uitstrijkje, anderzijds (tabel 5). Freshman (2002) stelt dat het sperma afwijkend is indien onder de spermatozoa ≥ 10% primaire afwijkingen, ≥ 20% secundaire afwijkingen of ≥ 20-30% primaire en secundaire afwijkingen voorkomen. In Kians geval zijn alle spermatozoa primair afwijkend (tabel 4). De verschillende microscopische afwijkingen in Kians ejaculaat worden gedefinieerd als oligoasthenoteratozoöspermie.

Fig.4 Formule ter berekening van de spermaconcentratie bij gebruik van de Bürkerse telkamer

18

Tabel 4: Vergelijking van de resultaten van het macroscopisch en microscopisch spermaonderzoek van Kian met de normaalwaarden bij de hond Ejaculaat Kian

Normaalwaarden (Van Soom et al., 2001)

Macroscopische parameters Volume spermarijke fractie (ml) Kleur

2,5

0,1-5

Transparant en

Melk- tot roomachtig

waterachtig Microscopische parameters Totaal

aantal

spermatozoa

in

het

2,5

100-2000

Concentratie (miljoen/ml)

1

> 200

Motiliteit (%)

0

> 80

Progressieve motiliteit (%)

0

> 70

ejaculaat (miljoen)

Morfologie spermatozoa 

Levend (%)

50

> 90



Normale (%)

0

> 80



Abnormale kop (%)

80

-



Abnormale staart (%)

0

-



Proximale

20

-

0

-

protoplasmadruppel

(%) 

Distale protoplasmadruppel (%)

Tabel 5: Morfologische afwijkingen van spermatozoa (naar Freshman, 2002) Primaire afwijkingen Kopabnormaliteiten

Conisch

/

Peervormig

Secundaire afwijkingen /

Losliggend

Versmald / Te klein / Te groot / Rond / Misvormd / Dubbel Middenstukabnormaliteiten

Dubbel / Gezwollen / Proximale

Distale protoplasmadruppel

protoplasmadruppel Staartabnormaliteiten

Sterk opgerold / Dubbel

Gebogen / Distaal opgerold / Omgekeerd

Andere

Vrijgelaten acrosoom

19

Naast het spermaonderzoek werd een rechts laterale en ventrodorsale thoracale radiografie uitgevoerd wegens de aanwezige respiratoire klachten, die een transiënte respons vertonen op ®

toediening van marbofloxacine (Marbocyl 20 mg ), en bijgevolg ter controle van een recidiverende bacteriële pneumonie (figuur 5).

Fig. 5 Rechtslaterale opname van de thorax. Alveolair patroon t.h.v. de rechter middelste longlob (cirkel) en ‘lobar signs’ tussen de rechter middelste en rechter craniale longlob enerzijds en de rechter caudale longlob anderzijds (pijlen)

Het vermoeden van een recidiverende bacteriële pneumonie werd bevestigd door de aanwezigheid van een alveolair patroon ter hoogte van de rechter middelste longlob. Het gecombineerd voorkomen van een recidiverende bacteriële pneumonie en oligoasthenoteratozoöspermie versterkte het vermoeden van primaire ciliaire dyskinesie (PCD) bij Kian. Ter behandeling van de pneumonie werd ®

de therapie met marbofloxacine (Marbocyl 20 mg , 1 tablet SID) heropgestart voor 3-4 weken, en uiteindelijk tot één week na het verdwijnen van het afwijkend radiografisch longpatroon. Verdere onderzoeken ter bevestiging van PCD ontbraken bij Kian.

20

BESPREKING Ter hoogte van het ademhalingsstelsel bevinden zich een aantal defensiemechanismen ter eliminatie van partikels en agentia, die worden geïnhaleerd. Tot de defensiemechanismen worden onder andere de hoest- en niesreflex en de mucociliaire klaring gerekend. Kortom kan er bij Kian worden besloten dat de chronische aanwezigheid van niezen en hoesten wijzen op een chronische irritatie van de nasale mucosae respectievelijk de luchtwegen (Cohn en Reinero, 2007). Daarnaast vertoonde Kian verschillende indicaties, die wijzen op een stoornis van de mucociliaire klaring ten gevolge van primaire ciliaire dyskinesie (PCD): 1. het optreden van respiratoire klachten vanaf de geboorte, 2. het recidiverend karakter van de respiratoire symptomen ondanks de antibioticumbehandeling(en), en 3. de inferieure spermakwaliteit. De vertraagde mucociliaire klaring, gelinked aan PCD, gaat gepaard met een mucusopstapeling in de lagere luchtwegen met partiële luchtwegobstructie, atelectase, secundaire bacteriële pneumonie en eventueel irreversibele bronchiëctasie tot gevolg (Watson et al., 1999; Szentiks et al., 2007; Cavrenne et al., 2008).

Om een vermoedelijke diagnose van PCD te bekomen is een grondige opwerking in de diagnose noodzakelijk. Wat betreft de anamnese, is het van belang navraag te doen naar de initiële aanvang van de symptomen, het voorkomen van gelijkaardige symptomen bij nestgenoten en aanverwanten, en een reeds ingestelde therapie en de geassocieerde respons. In verband met het lichamelijk onderzoek is een grondige hart- en longauscultatie van belang ter detectie van abnormale longgeluiden en/of een bijgeruis. Aansluitend mag een thoracale radiografie ter beoordeling van een eventueel aanwezige mega-oesofagus, cardiomegalie, longpatroon en/of situs inversus niet ontbreken. Om de invloed van de chroniciteit van de klachten op het bloedbeeld te zien, is een algemeen bloedonderzoek gewenst. Daarnaast is een diagnostisch therapie op basis van antibiotica, en rhino- en bronchoscopie ter detectie van een vreemd voorwerp, aangevuld met cytologisch en bacteriologisch onderzoek met antibiogram van het spoelvocht, verzameld via broncho-alveolaire lavage, niet misplaats in de verdere opwerking naar een uiteindelijke waarschijnlijkheidsdiagnose. Additioneel kan microscopisch spermaonderzoek worden uitgevoerd in geval van een geslachtsrijpe intacte reu. Met behulp van deze bovenstaande diagnostisch technieken zijn alle differentiaal diagnoses passende bij Kians klachten, met uitzondering van PCD, uit te sluiten. De casus besproken door Randolph en Castleman (1984), Vaden et al. (1991), Kipperman et al. (1992), Watson et al. (1999), De Scally et al. (2004), Szentiks et al. (2007), Cavrenne et al. (2008) en Merveille et al. (2014) vertonen eenzelfde profiel: a. de aanwezigheid van bilaterale mucopurulente neusvloei en een recurrente hoest sinds jonge leeftijd met transiënte respons op antibiotica, b. sporadisch pyrexie en aanwezigheid van respiratoire ronchi bij longauscultatie, c. neutrofilie en monocytose wijzend op een acute ontsteking, d. een alveolair longpatroon cranioventraal, e. de aanwezigheid van mucopurulent exsudaat tijdens rhino- en bronchoscopie, f. de aanwezigheid van gedegenereerde neutrofielen en een positieve bacteriële cultuur van het broncho-alveolair spoelvocht, en g. astheno(terato)zoöspermie en eventueel oligozoöspermie bij de reu. Met uitzondering van een bronchoscopie, inclusief een broncho-alveolaire lavage, zijn bij Kian alle bovenstaande afwijkingen onderzocht en aanwezig.

21

Zoals hierboven vermeld draagt microscopisch spermaonderzoek, in geval van een geslachtsrijpe intacte

reu,

bij

tot

de

waarschijnlijkheidsdiagnose

van

PCD.

Tijdens

het

microscopisch

spermaonderzoek wordt de (progressieve) motiliteit, de concentratie en de morfologie van de spermatozoa bepaald. Alle microscopische parameters kunnen via een conventionele lichtmicroscoop enerzijds en/of computergeassisteerde sperma-analyse (CASA) anderzijds worden beoordeeld (Van Soom et al., 2001; Rijsselaere et al., 2005; Rijsselaere et al., 2012; Rijsselaere, 2013). Spermaonderzoek via conventionele lichtmicroscopie kent echter verschillende nadelen: 1. het is subjectief, 2. slechts een gering aantal spermatozoa worden beoordeeld, en 3. minimale variaties in de microscopisch parameters worden niet gedetecteerd (Rijsselaere et al., 2012). Wegens deze verschillende nadelen is CASA aangeraden. Gebruik van CASA komt namelijk tegemoet aan de nadelen verbonden met de conventionele methode. Bijkomstige voordelen van CASA zijn de simultane bepaling van verschillende microscopisch parameters alsook de snelheid van analyse (< 1 min). CASA is echter wegens de hoge kostprijs niet in elke praktijk beschikbaar. Niettemin bezit de meerderheid van de praktijken een lichtmicroscoop, waardoor microscopisch spermaonderzoek alsnog mogelijk is (Root Kustritz, 2007; Rijsselaere et al., 2012). Een definitieve diagnose van PCD vereist: 1. het aantonen van ciliaire dysfunctie aan de hand van scintigrafie van de neus of trachea, en 2. het aantonen van ultrastructurele defecten in een groot percentage van de ciliën met behulp van transmissie elektronenmicroscopisch onderzoek van een biopt afkomstig van de nasale mucosae en/of trachea enerzijds of van de spermatozoa anderzijds (Edwards et al., 1992; Watson et al., 1999; Clercx et al., 2000; De Scally et al., 2004; Szentiks et al., 2007; Merveille et al., 2014). Ultrastructurele ciliaire defecten, pathognomonisch voor PCD, zijn: afwezigheid van dyneïne armen, radiale spaken en/of één of beide centrale microtubuli (Reichler et al., 2001; De Scally et al., 2004). Transmissie elektronenmicroscopisch onderzoek van een nasaal- of tracheabiopt brengt een aantal beperkingen met zich mee. Zo vertonen niet alle individuen met PCD ciliaire ultrastructurele defecten. Net daarom is het van belang om additioneel de ciliaire functionaliteit in vivo na te gaan met behulp van nasale of tracheale scintigrafie. Daarnaast wijst een abnormale ciliaire ultrastructuur niet noodzakelijk op PCD. Twee tot vijf procent van de ciliën in gezonde honden kunnen namelijk een abnormale ultrastructuur bezitten. Ook kan een infectieuze of inflammatoire respiratoire aandoening enerzijds of bepaalde toxines anderzijds aanleiding geven tot secundaire of verworven ciliaire dyskinesie. In geval van verworven ciliaire dyskinesie kunnen tot 20% van de ciliën een reversibele afwijkende ultrastructuur bezitten, waaronder samengestelde en gezwollen ciliën, een verschillend aantal perifere doubletten, verkorte dyneïne armen en gedesorganiseerde axonema’s (Jorissen en Cassiman, 1991; Watson et al., 1999; Clercx et al., 2000; De Scally et al., 2004; Szentiks et al., 2007). Kians eigenaars besloten echter geen verder onderzoek uit te laten voeren, waardoor de definitieve diagnose van PCD bij Kian uitbleef. Primaire ciliaire dyskinesie is enkel symptomatisch te behandelen. De therapie bestaat uit levenslang, periodiek gebruik van antibiotica, en aerosol met fysiologische oplossing en eventueel een mucolyticum gevolgd door coupage. Deze therapie heeft tot doel secundaire infectie tegen te gaan en de expectoratie te bevorderen (Vaden et al., 1991; Watson et al., 1999; De Scally et al., 2004; Cavrenne et al., 2008). Doordat een levenslange toepassing van antibiotica predisponeert voor de

22

ontwikkeling van antibioticumresistentie is het aangewezen om de keuze van het antibioticum telkens te baseren op een antibiogram, uitgevoerd op het exsudaat aanwezig in de luchtwegen (Vaden et al., 1991). Aangezien de behandeling van een bacteriële pneumonie tot 1-2 weken na het verdwijnen van de radiografische tekenen wordt toegepast, is het in de verdere opvolging aangeraden regelmatig thoracale radiografieën te maken om de evolutie van het longpatroon te bestuderen. Dit heeft tot doel het recidiveren van de bacteriële pneumonie te vermijden (Dear, 2014). Wegens de aanwezigheid van een productieve hoest bij PCD is het absoluut tegenaangewezen om antitussiva te gebruiken. Antitussiva zullen echter de expectoratie nog meer onderdrukken (Vaden et al., 1991; Watson et al., 1999; De Scally et al., 2004). De prognose bij PCD is afhankelijk van het voorkomen van geassocieerde complicaties. Samengevat gaat het om een gereserveerde tot slechte prognose. Volgens Edwards et al. (1992) sterft de meerderheid van de individuen, al of niet door euthanasie, binnen de zes maand na de diagnose. De andere gevallen kennen een verkorte levensduur ten gevolge van een ineffectieve respiratoire defensie en therapie tegenover een ernstige levensbedreigende bacteriële pneumonie en/of multiresistente kiem (Dear, 2014). De prognose is zonder meer slecht in aanwezigheid van bronchiëctasie, hydrocephalus en/of nierinsufficiëntie (Reichler et al., 2001). Vaak is de slechte prognose de oorzaak van de beslissing tot euthanasie bij PCD. Kians eigenaars hadden ondanks de slechte prognose echter besloten om Kian, die sterk verdacht werd van PCD, een kwaliteitsvol leven te bieden met behulp van periodieke symptomatische antibioticumbehandelingen.

23

REFERENTIELIJST Afzelius B.A., Carlsten J., Karlsson S. (1984). Clinical, pathologic, and ultrastructural features of situs inversus and immotile-cilia syndrome in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 184, p. 560-564. Barber J.S. (1998). Canine neosporosis. Waltham Focus 8, p. 25-29. Barber J.S., Trees A.J. (1996). Clinical aspects of 27 cases of neosporosis in dogs. Veterinary Record 139, p. 439-443. Bishop M.J., Hibbard A.J., Raymond Fink B., Vogel A.M., Weymuller E.A. (1985). Laryngeal injury in a dog model of prolonged endotracheal intubation. Anesthesiology 62, p. 770-773. Borska P., Faldyna M., Blatny J., Leva L., Vejrostova M., Doubek J., Moore P.F. (2009). Gamma/delta T-cell lymphoma in a dog. Canadian Veterinary Journal 50, p. 411-416. Bulut O., Yapici O., Avci O., Simsek A., Atli K., Dik I., Yavru S., Hasircioglu S., Kale M., Mamak N. (2013). The serological and virological investigation of Canine Adenovirus infection on the dogs. The Scientific World Journal 2013, p. 1-6. Buonavoglia C., Martella V. (2007). Canine respiratory viruses. Veterinary Research 38, p. 355-373. Castleman W.L., Powe J.R., Crawford P.C., Gibbs E.P.J., Dubovi E.J., Donis R.O., Hanshaw D. (2010). Canine H3N8 Influenza Virus Infection in Dogs and Mice. Veterinary Pathology 47, p. 507517. Cavrenne R., De Busscher V., Bolen G., Billen F., Clercx C., Snaps F. (2008). Primary ciliary dyskinesia and situs inversus in a young dog. Veterinary record 163, p. 54-55. Clercx C., Peeters D., Beths T., McEntee K., Votion D., Snaps F., Henroteaux M., Jorissen M. (2000). Use of ciliogenesis in the diagnosis of primary ciliary dyskinesia in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 217, p. 1681-1685. Clercx C., Reichler I., Peeters D., McEntee K., German A., Dubois J., Schynts F., Schaaf-Lafontaine N., Willems T., Jorissen M., Day M.J. (2003). Rhinitis/Bronchopneumonie syndrome in Irish Wolfhounds. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, p. 843-849. Cohn L.A., Reinero C.R. (2007). Respiratory defenses in health and disease. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice 37, p. 845-860. Conboy G. (2004). Natural infections of Crenosoma vulpis and Angiostrongylus vasorum in dogs in Atlantic Canada and their treatment with milbemycin oxime. Veterinary record 155, p. 16-18. Dear J.D. (2014). Bacterial pneumonia in dogs and cats. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice 44, p. 143-159. De Scally M., Lobetti R.G., Van Wilpe E. (2004). Primary ciliary dyskinesia in a Staffordshire bull terrier. Journal of the South African Veterinary Medical Association 75, p. 150-152. Dubey J.P., Lindsay D.S., Lappin M.R. (2009). Toxoplasmosis and other intestinal coccidial infections in cats and dogs. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice 39, p. 1009-1034. Edwards D.F., Patton C.S., Kennedy J.R. (1992). Primary ciliary dyskinesia in the dog. Compendium: Continuing Education for Veterinarians 14, p. 1440-1445. Ettinger S.J., Barrett K.A. (1995). Coughing. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. (editors) Textbook of th

Veterinary Internal Medicine, 4 edition, Saunders, Philadelphia, p. 57-60.

24

Ettinger S.N. (2003). Principles of treatment for canine lymphoma. Clinical Techniques in Small Animal Practice 18, p. 92-97. Ford R.B. (1992). Chapter 6 Canine Infectious Tracheobronchitis. In: Ford R.B., Vaden S.L. (editors) th

Infectious Diseases of the Dog and Cat, 3 edition, Saunders, Philadelphia, p. 54-68. Freshman J.L. (2002). Semen collection and evaluation. Clinical Techniques in Small Animal Practice 17, p. 104-107. Gore T., Headley M., Laris R., Bergman J.G.H.E., Sutton D., Horspool L.J.I., Jacobs A.A.C. (2005). Intranasal kennel cough vaccine protecting dogs from experimental Bordetella bronchiseptica challenge within 72 hours. Veterinary Record 156, p. 482-483. Greig B., Rossow K.D., Collins J.E., Dubey J.P. (1995). Neospora caninum pneumonia in an adult dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 206, p. 1000-1001. Johnson L.R., Queen E.V., Vernau W., Sykes J.E., Byrne B.A. (2013). Microbiologic and cytologic assessment of bronchoalveolar lavage fluid from dogs with lower respiratory tract infection: 105 cases (2001-2011). Journal of Veterinary Internal Medicine 27, p. 259-267. Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (2001). Immotile cilia syndrome (Primary ciliary dyskinesia). In: Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (editors) Canine and Feline st

Theriogenology,1 edition, Philadelphia, p. 383-384. Jorissen M., Cassiman J.-J. (1991). Relevance of the ciliary ultrastructure in primary and secondary ciliary dyskinesia: a review. American Journal of Rhinology 5, p. 91-101. Kipperman B.S., Wong V.J., Plopper C.G. (1992). Primary ciliary dyskinesia in a Gordon Setter. Journal of the American Animal Hospital Association 28, p. 375-379. Klimowicz M., Nizanski W., Savic M.A., Zbyryt I., Dubiel A. (2005). Evaluation of dog semen quality using a conventional microscope method, flow cytometry and HTM IVOS computer sperm quality analyzer. Medycyna Weterynaryjna 61, p. 1250-1255. Kurata K., Maeda S., Yasunaga S., Masuda K., Sakaguchi M., Ohno K., Tsujimoto H. (2004). Immunological findings in 3 dogs clinically diagnosed with allergic rhinitis. Journal of Veterinary Medical Science 66, p. 25-29. Knotek Z., Fichtel T., Husnik R., Benak J. (2000). Endoscopic diagnostics of chronic diseases of the nasal cavity in dogs. Acta Veterinaria Brno 69, p. 319-326. Knotek Z., Fichtel T., Kohout P., Benak J. (2001). Diseases of the nasal cavity in the dog. Aetiology, symptomatology, diagnostics. Acta Veterinaria Brno 70, p. 73-82. Lux C.N., Todd M.A., Lunsford K.V. (2012). Gastroesophageal reflux and laryngeal dysfunction in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 240, p. 1100-1103. Lobetti R.G. (2009). A retrospective study of chronic nasal disease in 75 dogs. Journal of the South African Veterinary Medical Association 80, p. 224-228. Malinowski C. (2006). Canine and feline nasal neoplasia. Clinical techniques in Small Animal Practice 21, p. 89-94. Martin M., Pereira Y.M. (2013). Approach to the coughing dog. In practice 35, p. 503-517. McDougal B.J. (1977). Allergic rhinitis-A cause of recurrent epistaxis. Journal of the American Veterinary Medical Association 171, p. 545-546.

25

McKiernan B.C. (1995). Sneezing and nasal discharge. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. (editors) th

Textbook of Veterinary Internal medicine, 4 edition, Saunders, Philadelphia, p. 79-85. Meler E., Dunn M., Lecuyer M. (2008). A retrospective study of canine persistent nasal disease: 80 cases (1998-2003). Canadian veterinary journal 49, p. 71-76. Merveille A.-C., Battaille G., Billen F., Deleuze S., Fredholm M., Thomas A., Clercx C., Lequarré A.-S. (2014). Clinical findings and prevalence of the mutation associated with primary ciliary dyskinesia in Old English Sheepdogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 28, p. 771-778. Mochizuki M., Yachi A., Ohshima T., Ohuchi A., Ishida T. (2008). Etiologic study of upper respiratory infections of household dogs. Journal of Veterinary Medical Science 70, p. 563-569. Morgan E.R., Jefferies R., van Otterdijk L., McEniry R.B., Allen F., Bakewell M., Shaw S.E. (2010). Angiostrongylus vasorum infection in dogs: presentation and risk factors. Veterinary Parasitology 173, p. 255-261. Narayan D., Krishnan S.N., Upender M., Ravikumar T.S., Mahoney M.J., Dolan Jr. T.F., Teebi A.S., Haddad G.G. (1994). Unusual inheritance of primary ciliary dyskinesia (Kartagener’s syndrome). Journal of Medical Genetics 31, p. 493-496. Papaioannou N., Psalla D., Papadopoulos E., Adamama-Moraitou K.K., Petanidis T., Rallis T., Vlemmas I. (2004). Obstructive, granulomatous tracheitis caused by Onchocerca sp. in a dog. Journal of Veterinary Medicine 51, p. 354-357. Patnaik A.K. (1989). Canine sinonasal neoplasms: clinicopathological study of 285 cases. Journal of the American Animal Hospital Association 25, p. 103-114. Plickert H.D., Tichy A., Hirt R.A. (2014). Characteristics of canine nasal discharge related to intranasal diseases: a retrospective study of 105 cases. Journal of Small Animal Practice 55, p. 145-152. Randolph J.F., Castleman W.L. (1984). Immotile cilia syndrome in two Old English Sheepdog littermates. The Journal of small animal practice 25, p. 679-686. Reichler I.M., Hoerauf A., Guscetti F., Gardelle O., Stoffel M.H., Jentsch B., Walt H., Arnold S. (2001). Primary ciliary dyskinesia with situs inversus totalis, hydrocephalus internus and cardiac malformations in a dog. Journal of Small Animal Practice 42, p. 345-348. Rijsselaere T. (2013). Sperma-afname en –onderzoek bij de reu. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 82, p. 310-311. Rijsselaere T., Van Soom A., Maes D., Nizanski W. (2012). Computer-assisted sperm analysis in dogs and cats: an update after 20 years. Reproduction in Domestic Animals 47, p. 204-207. Rijsselaere T., Van Soom A., Tanghe S., Coryn M., Maes D., de Kruif A. (2005). New techniques for the assessment of canine semen quality: a review. Theriogenology 64, p. 706-719. Rogosch T., Kerzel S., Sikula L., Gentil K., Liebetruth M., Schlingmann K.-P., Maier R.F., Zemlin M. (2010). Plasma cells and nonplasma B cells express differing IgE repertoires in allergic sensitization. The Journal of Immunology 184, p. 4947-4954. Root Kustritz M.V. (2007). The value of canine semen evaluation for practitioners. Theriogenology 68, p. 329-337. Roperto F., Brunetti A., Saviano L., Galati P. (1996). Morphologic alterations in the cilia of a cat. Veterinary Pathology 33, p. 460-462.

26

Roperto F., Galati P., Rossacco P. (1993). Immotile cilia syndrome in pigs – A model for humandisease. American Journal of Pathology 143, p. 643-647. Roudebush P. (1990). Bacterial infections of the respiratory system. In: Green C.E. (editor) Infectious st

Diseases of the dog and cat, 1 edition, Saunders, Philadelphia, p. 114-121. Schulz B.S., Kurz S., Weber K., Balzer H.-J., Hartmann K. (2014). Detection of respiratory viruses and Bordetella bronchiseptica in dogs with acute respiratory tract infections. The Veterinary Journal 201, p. 365-369. Sharman M.J. (2009). Canine allergic rhinitis – a diagnosis for the destitute? In: Australian College of Veterinary Scientists Dermatology Chapter Science Week Proceedings 2009: Allergies: Food, Respiratory and Testing, Venom Allergy and Atopic Dermatitis, p. 1-2. Szentiks C., Döpke C., Hungerbühler S., Wohlsein P. (2007). Ziliäre Dyskinesie mit Bronchiektasien bei einem Mischlingshund. Tierärztliche Praxis. Ausgabe Kleintiere, Heimtiere 35, p. 435-440. Traversa D., Di Cesare A., Conboy G. (2010). Canine and feline cardiopulmonary parasitic nematodes in Europe: emerging and underestimated. Parasites & Vectors 3, p. 62-83. Tenwolde A.C., Johnson L.R., Hunt G.B., Vernau W., Zwingenberger A.L. (2010). The role of bronchoscopy in foreign body removal in dogs and cats: 37 cases (2000-2008). Journal of Veterinary Internal Medicine 24, p. 1063-1068. Torikata C., Kijimoto C., Koto M. (1991) Ultrastructure of respiratory cilia of WIC-Hyd male rats – An animal model for human immotile cilia syndrome. American Journal of Pathology 138, p. 341-347. Vaden S.L., Breitschwerdt E.B., Henrikson C.K., Metcalf M.R., Cohn L., Craig W.A. (1991). Primary ciliary dyskinesia in Bichon Frise litter mates. Journal of the American Animal Hospital Association 27, p. 633-640. Van Soom A., Rijsselaere T., Van Den Broeck W., de Kruif A. (2001). Beoordeling van fertiliteit van vers en ontdooid hondensperma. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 70, p. 262-270. Watson P.J., Herrtage M.E., Peacock M.A., Sargan D.R. (1999). Primary ciliary dyskinesia in Newfoundland dogs. The Veterinary Record 144, p. 718-725. Weinmann T., Neiger R., Stengel C. (2012). Endoskopische Entfernung tracheobronchialer Fremdkörper: 27 Hunde und 3 Katzen (2005-2011). Kleintierpraxis 57, p. 521-528. Windsor R.C., Johnson L.R. (2006). Canine chronic inflammatory rhinitis. Clinical Techniques in Small Animal Practice 21, p. 76-81.

27

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

De diagnose van jejunale intussusceptie bij een cavia door Stephanie SCHEEMAEKER

Promotor: prof. Dr. J. Saunders Copromotor: dierenarts E. Van der Vekens

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef

© 2015 Stephanie Scheemaeker

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

De diagnose van jejunale intussusceptie bij een cavia door Stephanie SCHEEMAEKER

Promotor: prof. Dr. J. Saunders Copromotor: dierenarts E. Van der Vekens

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef

© 2015 Stephanie Scheemaeker

VOORWOORD

Na zes jaar studies mag ik eindelijk het voorwoord van het laatste onderdeel van mijn masterproef schrijven. Via dit voorwoord wens ik mijn dankbaarheid uit te drukken aan alle mensen, die een rol hebben gespeeld in het bereiken van mijn doel, namelijk dierenarts worden.

In het kader van deze masterproef wens ik mijn promotor, professor dr. Saunders, en copromotor, dierenarts Van der Vekens, te bedanken voor hun tijd en tips bij het schrijven van deze masterproef. Daarnaast wens ik ook dierenarts Gatel te bedanken: ‘many thanks for your reports and beautiful images. Thank you also for your time to discuss the images with me.’ Dierenarts Moeremans, ook u bedankt voor uw toestemming betreffende het gebruik van deze casuïstiek als onderwerp van mijn masterproef.

Aan iedereen van mijn stageplaats een dikke merci voor jullie steun, vertrouwen en vriendschap!

Daarnaast wens ik ook de vele dierenartsen en dierenartsassistenten op de faculteit te Merelbeke te bedanken voor het delen van hun kennis!

Aan mijn vrienden een dikke merci voor de fijne zes jaren! Dankzij jullie aanwezigheid is de tijd voorbij gevlogen!

Uiteindelijk wens ik mijn familie, en dan voornamelijk mijn grootouders, ouders en broer te bedanken voor hun steun en geloof in mij!

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................... 2 CASUÏSTIEK ........................................................................................................................................... 3 1.

Signalement en anamnese......................................................................................................... 3

2.

Algemene indruk en lichamelijk onderzoek ............................................................................. 3

3.

Probleemlijst ............................................................................................................................... 3

4.

Differentiaal diagnose ................................................................................................................ 4 4.1. Abdominale distentie ................................................................................................................ 4 4.1.1. Functionele obstructie ...................................................................................................... 4 4.1.1.1.

Maagdilatatie en volvulus ......................................................................................... 4

4.1.1.2.

Intestinale torsie, volvulus of intussusceptie ............................................................. 5

4.1.2. Mechanische obstructie .................................................................................................... 6 4.1.2.1.

Gastro-intestinaal Vreemd voorwerp ........................................................................ 6

4.1.2.2.

Gastro-intestinale Neoplasie..................................................................................... 6

4.2. Anorexie ................................................................................................................................... 6 5.

Plan .............................................................................................................................................. 7 5.1. Diagnostisch plan ..................................................................................................................... 7 5.2. Therapeutisch plan ................................................................................................................... 7

6.

Diagnose ...................................................................................................................................... 7 6.1. Abdominale radiografie ............................................................................................................ 8 6.2. Abdominale echografie .......................................................................................................... 10 6.3. Diagnose ................................................................................................................................ 13

7.

Therapie ..................................................................................................................................... 13

8.

Opvolging .................................................................................................................................. 14

BESPREKING ....................................................................................................................................... 15 REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 21

SAMENVATTING Intestinale intussusceptie is een zeldzame oorzaak van gastro-intestinale klachten bij de cavia. Onder de cavia’s zouden labo- en jonge dieren gepredisponeerd zijn voor de aandoening. Een aflatoxicose en/of een intoxicatie met organische fosforverbindingen worden als oorzaak voor een intestinale intussusceptie bij cavia’s vermoed. Factoren zoals parasitaire enteritis, gastro-intestinaal vreemd voorwerp en darmchirurgie predisponeren voor een intestinale intussusceptie bij cavia’s. Echter, vaak gaat het bij cavia’s om een idiopathische intussusceptie. Cavia’s met een intestinale intussusceptie vertonen vage symptomen waaronder apathie, anorexie, verminderde tot afwezige faecesproductie, acuut abdomen, en abdominale distentie. Afwijkingen op lichamelijk onderzoek, waaronder de cardiovasculaire parameters en/of een palpeerbare abdominale massa, vereisen medische beeldvorming voor de definitieve diagnose van intussusceptie. Met abdominale radiografieën kan een mechanische obstructie worden gediagnosticeerd, terwijl met echografie de oorzaak van deze obstructie kan worden achterhaald. De echografische weergave van een intussusceptie op dwarsdoorsnede wordt als multipele ‘concentric ring sign’ benoemd. Typisch is het meerlagig aspect van het letsel op transversale en longitudinale doorsnede. Aangezien een intestinale intussusceptie een levensbedreigende aandoening is, is chirurgie direct na de diagnosestelling vereist!

Sleutelwoorden: Abdominale distentie - Cavia - Intussusceptie - Medische beeldvorming Multipele ‘concentric ring sign’

INLEIDING Radiografie en echografie zijn als diagnostisch hulpmiddel niet meer weg te denken uit de veterinaire geneeskunde. Beide beeldvormingtechnieken zijn complementair aan elkaar, met andere woorden ze kunnen elkaar niet vervangen (Redrobe, 2001; Larson en Biller, 2009; Krautwald-Junghanns et al., 2011). Echografie vult aan waar radiografie tekortschiet en omgekeerd. Met (abdominale) radiografie wordt de grootte, vorm en positie van de organen intra-abdominaal bestudeerd, terwijl echografie evaluatie van het inwendig parenchym mogelijk maakt (Redrobe, 2001; Heng, 2012). In deze casuïstiek werd gebruik gemaakt van abdominale radio- en echografie ter diagnose van een jejunale intussusceptie bij de cavia. De medische beeldvorming bij de kleine bijzondere zoogdieren is samen met hun toenemende populariteit geëvolueerd: voornamelijk radio- en echografie worden geprefereerd bij de diagnose van abdominale aandoeningen (Lamb, 1990; Beregi et al., 2000; Beregi et al., 2001; Agthe, 2009). Sedatie of algemene anesthesie is bij deze kleine zoogdieren geadviseerd om de stressrespons, die samengaat met het uitvoeren van de radiografie, tot een minimum te beperken. De voordelen omtrent het sederen/anestheseren van de patiënt overtreffen de nadelen: 1. betere radioprotectie. De dieren kunnen met zandzakjes, touw en/of tape aan de tafel worden gefixeerd zonder humane tussenkomst, 2. een optimale positionering van de patiënt is mogelijk, en 3. het bespaart tijd en geld: doordat de patiënt ‘meewerkt’, zijn minder pogingen nodig om kwalitatieve radiografieën te bekomen. Echografie daarentegen vereist zelden sedatie of algemene anesthesie. In dorsale decubitus laten cavia’s, chinchilla’s, fretten en konijnen zich vaak probleemloos echografisch onderzoeken (Krautwald-Junghanns et al., 2011). De radiografische diagnose van een intussusceptie is eerder een waarschijnlijkheidsdiagnose. Een aanvullende abdominale echografie levert de definitieve diagnose van een jejunale intussusceptie: een intussusceptie heeft een echografische karakteristieke weergave, de multipele ‘concentric ring sign’ op transversale doorsnede van de darm. Met echografie is niet alleen de oorzaak, maar ook de lokalisatie, grootte en ernst van de mechanische intestinale obstructie te achterhalen (Lamb, 1990; Agthe, 2009; Larson en Biller, 2009; Garcia et al., 2011).

In deze casuïstiek gaat het om Robin, de intacte mannelijke cavia van twee jaar oud met de acute klachten van anorexie en abdominale distentie. Via een complete opwerking bestaande uit lichamelijk onderzoek, en abdominale radio- en echografie werd een jejunale intussusceptie met lokale peritonitis gediagnosticeerd. Zonder medische beeldvorming zou dergelijke definitieve diagnose niet zijn gesteld.

2

CASUÏSTIEK 1. Signalement en anamnese Robin, een mannelijke intacte, tweejarige cavia, werd aangeboden in de Kliniek vogels en bijzondere dieren (faculteit diergeneeskunde, Universiteit Gent) te Merelbeke omwille van acute anorexie en abdominale distentie. Ondanks de goede eetlust de dag voordien werd Robin acuut slecht tijdens de nacht: decubitus en abdominale distentie traden op. Met uitzondering van een blaadje peterselie was Robin ’s morgens anorectisch. Het beertje heeft een vrij beloop binnenshuis onder toezicht van de eigenaar, waarbij opname van een vreemd voorwerp onwaarschijnlijk is. Medische voorgeschiedenis: Robin werd tot vier dagen geleden behandeld voor een ongekend ®

probleem ter hoogte van zijn achterpoot met meloxicam (Metacam , 0,7 mg/kg). Ondertussen was dit reeds genezen.

2. Algemene indruk en lichamelijk onderzoek Robin gaf een rustige indruk. Desondanks het mild gewichtverlies verkeerde Robin in een goede voedingstoestand. Verder vertoonde hij een matige bradycardie (130 slagen/min). Abdominale palpatie werd bemoeilijkt wegens een gespannen abdomen. Naast een sterke distentie van de maag, werd een niervormige massa midabdominaal gepalpeerd. De aanwezige faeces in zijn kooi waren afwijkend: lichtbruine kleur en verminderde consistentie. De

andere

klinische

parameters

(lichaamstemperatuur,

mucosa,

capillaire

vullingstijd,

ademhalingsfrequentie, pols, lymfeknopen) vielen binnen de referentiewaarden (tabel 1).

Tabel 1 Klinische parameters: normaalwaarden cavia versus Robins waarden (Flecknell, 2002) Parameters

Normaalwaarden cavia

Robins waarden

Rectale temperatuur

37,2-39,5°C

Normaal (geen exacte waarde gekend)

Ademhalingsfrequentie

90-150/min

Normaal (geen exacte waarde gekend)

Hartfrequentie

190-300 slagen/min

130 slagen/min

Hart- en longauscultatie

-

Geen significante afwijkingen

Pols

Goed geslagen

Goed geslagen

Lymfeknopen

Niet opgezet

Niet opgezet

Lichaamsgewicht

Beertje 1-1,200 kg

1,285 kg

Zeugje 0,750-1 kg

3. Probleemlijst 1. Abdominale distentie 2. Anorexie 3. Matige bradycardie

3

4. Differentiaal diagnose 4.1. Abdominale distentie Distentie van het abdomen kan veroorzaakt worden door een toename van intra-abdominaal vocht (ascites, exsudaat, hemo- of uroabdomen), weefsel (neoplasie) of gas (tympanie), of door constipatie of spieratrofie van de abdominale wand. Via abdominale palpatie en percussie is differentiatie mogelijk. In deze casuïstiek was de abdominale distentie te wijten aan de aanwezigheid van gastrointestinaal gas. De tympanie werd met een abdominale radiografie bevestigd. Tympanie of overmatige gasopstapeling in het gastro-intestinaal stelsel kent verschillende oorzaken bij de cavia en andere knaagdieren (tabel 2). Rekening houdend met het signalement, de anamnese en de bevindingen op het lichamelijk onderzoek kan de differentiaal diagnose voor Robins tympanie gereduceerd worden tot een functionele of mechanische obstructie.

Tabel 2: Differentiaal diagnose tympanie bij knaagdieren (Ward, 2009; Oglesbee, 2011; DeCubellis en Graham, 2013) Hypomotiliteit/stase

Functionele obstructie

Anorexie

Maagdilatatie en volvulus

Chronische stress

Intestinale

Pijn

intussusceptie

torsie,

volvulus

of

Onvoldoende voedingsvezel Dehydratatie Onvoldoende beweging

Mechanische obstructie

(Postoperatieve) ileus

Gastro-intestinaal vreemd voorwerp

Zuur - base imbalans

Gastro-intestinale neoplasie

Elektrolyten imbalans Toxemie Dysbacteriose

Klinische symptomen gepaard gaande met tympanie zijn een verminderde faecesproductie, abdominale distentie, dehydratatie, abdominale pijn en te palperen gedilateerde darmlussen (Ward, 2009). Robins anamnese sluit hier volledig op aan.

4.1.1.Functionele obstructie 4.1.1.1. MAAGDILATATIE EN VOLVULUS

Onder de dieren komt maagdilatatie en volvulus (MDV) het frequentst voor bij de hond en het varken. Occasioneel treedt deze spoedeisende aandoening ook op bij de cavia. Mogelijke predisponerende en/of causale factoren voor dilatatie van de maag met vloeistof en gas gevolgd door volvulus zijn: stress, impactie ten gevolge van haarballen, snelle voedselopname, bacteriële gastro-enteritis, anesthesie, adhesieve peritonitis na abdominale chirurgie, of gastro-intestinale hypomotiliteit. Bij alle diersoorten geeft MDV aanleiding tot een acuut abdomen gekenmerkt door abdominale distentie, anorexie en lethargie. De aandoening gaat gepaard met een verminderde abdominale veneuze retour 4

en een bemoeilijkte ademhaling. Omwille van deze nefaste invloed op het cardiovasculair en respiratoir stelsel is MDV geassocieerd met de volgende symptomen: bradycardie of tachycardie, aritmieën, cyanose, hypovolemische of endotoxemische shock respectievelijk dyspnee. Maagdilatatie en volvulus kunnen zich ook presenteren als een acute dood zonder voorafgaande symptomen. Kenmerkend bij de cavia is de afwezigheid van niet-productieve braakneigingen: de stevige cardiasfincter verhindert braken bij de cavia. Kleinere keutels kunnen ook een veruiterlijking zijn van MDV bij de cavia (Ward, 2009; Dudley en Boivin, 2011; Oglesbee, 2011; DeCubellis en Graham, 2013). Via abdominale palpatie werd bij Robin een sterk gedilateerde maag vastgesteld. Echter de aanwezigheid van een volvulus van de maag kan zonder abdominale radiografie niet worden gediagnosticeerd. Bijkomstig werd een niervormige massa midabdominaal gepalpeerd. Hierdoor rijst het vermoeden dat de maagdilatatie secundair is aan een intestinale obstructie (mechanisch of functioneel). Maar de niervormige massa midabdominaal kan ook een niet-obstructief proces zijn, die al of niet ter hoogte van de intestini plaatsvindt. Kortom, MDV kan als differentiaal diagnose bij Robin op basis van het lichamelijk onderzoek en de abdominale palpatie niet worden uitgesloten.

4.1.1.2. INTESTINALE TORSIE, VOLVULUS OF INTUSSUSCEPTIE

Een intestinale torsie, volvulus en intussusceptie zijn drie spoedeisende gastro-intestinale aandoeningen die een partiële tot volledige obstructie van het darmlumen veroorzaken. Een intestinale torsie verwijst naar een rotatie van een darmsegment omheen zijn longitudinale as. Bij een intestinale volvulus daarentegen is het mesenterium omheen zijn lengte-as geroteerd. Er zijn echter nog geen casuïstieken beschreven omtrent een intestinale torsie of volvulus bij de cavia noch bij andere knaagdieren (Gagnon en Brisson, 2013). Echter dilatatie en torsie van het caecum komt incidentieel voor bij de cavia, gepaard gaande met acute sterfte zonder voorafgaande symptomen (Ward, 2009; Reavill 2014). Omwille van de lage tot afwezige prevalentie van de aandoeningen bij de cavia en de afwezigheid van acute sterfte bij Robin zijn een intestinale torsie of volvulus weinig tot onwaarschijnlijk in deze casuïstiek. De verplaatsing van een proximaal darmsegment, het intussusceptum, in het daaropvolgend distaal darmsegment, de intussuscipiens, wordt gedefinieerd als een intestinale intussusceptie of invaginatie (Pellaz et al., 2012). Intestinale intussuscepties worden volgens de lokalisatie in het gastro-intestinaal stelsel onderverdeeld in gastro-oesofagaal, pyloro-enterisch, enterisch-enterisch, ileo-caecaal en colocolicaal. Deze obstructieve aandoening wordt regelmatig gediagnosticeerd bij honden en katten. Bij die species komt een ileo-caecale intussusceptie het frequentst voor (Levitt en Bauer, 1992). Bij de cavia wordt deze aandoening echter zelden gerapporteerd. Net zoals bij honden en katten treedt een intestinale intussusceptie voornamelijk op bij jonge cavia’s. Predisponerende factoren voor deze gastro-intestinale aandoening, die aanleiding geven tot hypermotiliteit van een darmsegment, bij de cavia zijn: parasitaire enteritis, gastro-intestinaal vreemd voorwerp en darmchirurgie. In de studie van Schoenbaum et al. (1972), waar twee derde van de gestorven cavia’s een intestinale intussusceptie vertoonden, werd een intoxicatie via gecontamineerd luzernehooi met aflatoxines en/of organische fosforzuurverbindingen als oorzaak vermoed. De aandoening gaat bij de cavia met weinig specifieke symptomen gepaard: apathie, anorexie, verminderde faecesproductie, ruig haarkleed en pijnlijke 5

abdominale palpatie. Eventueel kan een nodulaire massa in het abdomen worden gepalpeerd. Braken, een typisch symptoom van intestinale intussusceptie bij honden en katten, komt bij cavia’s met een intussusceptie niet voor. Cavia’s, en knaagdieren in het algemeen, kunnen niet braken omwille van een goed ontwikkelde cardiasfincter (Schoenbaum et al., 1972; Levitt en Bauer, 1992; Oglesbee, 2011; Hawkins en Bishop, 2012; Pellaz et al., 2012). De gelijkaardige symptomen en de palpeerbare abdominale massa op lichamelijk onderzoek maken deze differentiaal diagnose zeer waarschijnlijk bij Robin.

4.1.2.Mechanische obstructie 4.1.2.1. GASTRO-INTESTINAAL VREEMD VOORWERP

Partiële of volledige obstructie van het gastro-intestinaal stelsel is bij de cavia zelden het gevolg van een vreemd voorwerp. In de casuïstieken van Kunzel en Hittmair (2002), en Theus et al. (2008) werden in de maag van een cavia een vreemd voorwerp, meer bepaald een trichobezoaar, gediagnosticeerd aan de hand van abdominale palpatie, en radio- en/of echografie. Het obstructief vreemd voorwerp kan oorzaak zijn van anorexie, lethargie, abdominale pijn, en/of gastro-intestinale stase of constipatie gepaard gaande met tympanie (Kunzel en Hittmair, 2002; Theus et al., 2008; Oglesbee, 2011; Hawkins en Bishop, 2012). Wegens de levensomstandigheden van Robin (sporadisch vrij beloop), alsook de bevindingen bij abdominale palpatie, is een gastro-intestinaal vreemd voorwerp een zeer waarschijnlijke differentiaal diagnose.

4.1.2.2. GASTRO-INTESTINALE NEOPLASIE

Volgens Ward (2009), Hawkins en Bishop (2012), Meurer en Laik (2012), en DeCubellis en Graham (2013) zijn neoplasieën van het gastro-intestinaal stelsel zeldzame aandoeningen bij de cavia. Anno 2015 zijn slechts enkele types gastro-intestinale tumoren bij de cavia waargenomen waaronder lymfoma, adenocarcinoma ter hoogte van de maag en het caecum, en gastro-intestinale stromaceltumor (Jelínek et al., 2009; Meurer en Laik, 2012; DeCubellis en Graham, 2013). Net zoals bij andere diersoorten kan een gastro-intestinale neoplasie bij de cavia gepaard gaan met acute tot chronische vage symptomen: gewichtsverlies, anorexie, diarree of constipatie, gastro-intestinale hypomotiliteit of stase, tympanie en/of polyurie polydipsie (Jelínek et al., 2009; Oglesbee, 2011; Hawkins en Bishop, 2012; Meurer en Laik, 2012). Ondanks de lage prevalentie kan een gastro-intestinale neoplasie op basis van de beschikbare informatie bij Robin niet worden uitgesloten. Een gastro-intestinale neoplasie kan als differentiaal diagnose fungeren voor de niervormige abdominale massa, die bij Robin werd gepalpeerd.

4.2. Anorexie Anorexie of de afwezigheid van eetlust is een atypisch, vaag symptoom van pijn, algemeen ziek zijn en/of een systemische aandoening (Oglesbee, 2011). Eén van de belangrijkste oorzaken voor anorexie bij knaagdieren zijn tandproblemen. De incisivi, premolaren en molaren van een cavia zijn elodont en aradiculair: de tanden hebben een open wortelkanaal, waardoor ze continu groeien. Continue slijtage van de elodonte tanden is vereist 6

om tandpunten en brugvorming overheen de tong te vermijden. Congenitale of verworven malocclusie, een vezelarm dieet, chronische hypervitaminose C en anorexie ten gevolge van een andere aandoening dan een tandprobleem zijn mogelijke oorzaken. De letsels en pijn, gepaard gaande met het tandprobleem, leiden tot chronisch gewichtsverlies, anorexie, ptyalisme en malocclusie van de incisivi. Een grondige mondinspectie, bij voorkeur onder sedatie, en radiografieën van de schedel zijn van belang voor de diagnose (Flecknell, 2002; Ward, 2009; Oglesbee, 2011; Hawkins en Bishop, 2012; DeCubellis en Graham, 2013; Kohles, 2014). Het acuut optreden van de klachten en de aanwezigheid van abdominale distentie, alsook de bevindingen op lichamelijk onderzoek bij Robin maken tandproblemen als differentiaal diagnose voor Robins anorexie onwaarschijnlijk.

5. Plan Via het diagnostisch en therapeutisch plan wordt getracht om de meest waarschijnlijke differentiaal diagnoses, passend bij Robins anamnese en lichamelijk onderzoek, te diagnosticeren respectievelijk te behandelen. De meest waarschijnlijke differentiaal diagnoses zijn: maagdilatatie en volvulus, en gastro-intestinale intussusceptie of vreemd voorwerp.

5.1. Diagnostisch plan Om de differentiaal diagnose van Robins tympanie te reduceren, is medische beeldvorming van het abdomen onontbeerlijk. Met een rechts laterale en ventrodorsale radiografie van het abdomen kan reeds een onderscheid gemaakt worden tussen maagdilatatie met volvulus enerzijds en een intestinale obstructie ten gevolge van een intussusceptie of vreemd voorwerp anderzijds. Indien op basis van de radiografische beelden een intestinale obstructie wordt vermoed, kan met een abdominale echografie de aard van de obstructie, mechanisch of functioneel, worden achterhaald.

5.2. Therapeutisch plan Zowel in het geval van een maagdilatatie en volvulus als in het geval van een intestinale intussusceptie of vreemd voorwerp is een (exploratieve) laparotomie aangeraden.

6. Diagnose Radiografische

en

echografisch

onderzoek

van

Robins

abdomen

gebeurden

zonder

sedatie/anesthesie. De abdominale radiografieën kenden in deze casuïstiek enkel een educatieve waarde. Abdominale echografie was reeds voldoende om de aan- of afwezigheid van de differentiaal diagnoses voor tympanie, die op Robin van toepassing zijn, te onderzoeken.

7

6.1. Abdominale radiografie Er werden twee radiografische opnames van Robins abdomen uitgevoerd: een links-rechts laterale (Le-Rt L) en ventrodorsale (VD) opname (figuren 1 en 2).

Fig. 1 Radiografische Le-Rt L opname abdomen. Lichaamsharen zichtbaar (pijlpunten). Aanwezigheid van ernstige distentie van de maag (veelhoek), duodenum gevuld met gas (blauwe punten), en gedilateerd jejunum gevuld met gas (groene punten). B – blaas, C – caecum, L – lever, en N – nier

8

Fig. 2 Radiografische VD opname abdomen. Lichaamsharen zichtbaar (pijlpunten). Aanwezigheid van ernstige distentie van de maag (veelhoek), duodenum gevuld met gas (blauwe punten), en gedilateerd jejunum gevuld met gas (groene punten). C – caecum, L – lever, en N – nier

Zowel de Le-Rt L en VD opname zijn asymmetrisch. De volgende indicaties wijzen op asymmetrie in de Le-Rt L opname: het zichtbaar zijn van de ribben van beide lichaamszijden, de processi transversi van de lumbaalwervels, en beide bekkenhelften, heupgewrichten en foramina obturatoria. Op de VD opname is het bekken quasi symmetrisch geprojecteerd, maar de wervelkolom vertoont een milde bocht naar rechts. Beide radiografieën kennen een goede belichting, collimatie en positionering. Het intra-abdominaal contrast is goed aangezien de belangrijkste intra-abdominale organen direct en/of indirect af te lijnen zijn. 9

De zichtbare lichaamsharen, die als een radio-opake waas aanwezig zijn ter hoogte van de externe zijde van de lichaamswand, worden aanzien als een artefact (Redrobe, 2001). Er zijn geen afwijkingen te detecteren ter hoogte van de abdominale perifere structuren (lichaamswand, musculoskeletaal stelsel en diafragma). Door verlies aan serosaal detail in het craniaal abdomen zijn de leverranden niet direct af te lijnen. Zoals Zwingenberger en Silverman (2009) meldden, kan de volledige lever (vorm en grootte) indirect worden geëvalueerd door de omgevende, met gas gevulde structuren mee in rekening te brengen. Op die manier valt er op te merken dat de lever, die de ruimte tussen het diafragma enerzijds en de met gas gevulde maag anderzijds opvult, niet significant afwijkend is. Het gastro-intestinaal stelsel, en dan voornamelijk het craniaal deel, is overmatig met gas gevuld. Omwille van de ernstige gasopstapeling is er distentie van de maag en het proximaal deel van het jejunum. Het resterend deel van het gastro-intestinaal stelsel bevat een normale inhoud, namelijk een combinatie van gas (radiolucent) en faeces (radiodens). De vergrote maag creëert een massa-effect op het caecum met een verplaatsing op de Le-Rt L en VD opname naar caudaal respectievelijk caudolateraal tot gevolg. Verder zijn andere intra-abdominale organen niet significant afwijkend of radiografisch niet zichtbaar.

Aan de hand van de radiografieën werd Robin sterk verdacht van een jejunale obstructie met secundair distentie van de maag en een lokale peritonitis. Echografie van het abdomen is noodzakelijk om de voorlopige diagnose te bevestigen en de oorzaak van de jejunale obstructie te achterhalen.

6.2. Abdominale echografie Na het scheren van het ventraal abdomen werd Robin in dorsale decubitus gefixeerd. Met een microconvexe sonde van 8 MHz werden de verschillende intra-abdominale organen volgens een vast patroon echografisch onderzocht. Allereerst werd de lever, die geen significante afwijkingen vertoonde, onderzocht. Ook de matig gevulde galblaas was echografisch normaal. Rondom de vena porta werd een focale zone van ernstige steatitis opgemerkt. Aansluitend werd getracht de milt in beeld te brengen. Deze kon niet worden gevisualiseerd omwille van de overmaat aan gastrointestinaal gas. Zoals reeds radiografisch opgemerkt, was de maag zeer groot en met gas gevuld. Tijdens het verder echografisch onderzoek van het gastro-intestinaal stelsel werd een intussusceptie ter hoogte van het jejunum gevisualiseerd (figuur 3). Een onderscheid kan gemaakt worden tussen de intussusceptum (inwendige cirkel) en de intussuscipiens (uitwendige cirkel). Het hyperechogeen centrum is mesenteriaal vet, die samen met het intussusceptum is geïnvagineerd in de intussuscipiens.

10

Fig. 3 Echografisch beeld van de jejunale intussusceptie. I – intussuscipiens, i – intussusceptum en M – mesenteriaal vet

Na visualisatie van de intussusceptie werd via Doppler-echografie de vascularisatie van het mesenteriaal vet, die in de intussusceptie werd betrokken, geëvalueerd: een normale vascularisatie was aanwezig. Samen met het gastro-intestinaal stelsel werd getracht de pancreas en bijhorende lymfeknopen te visualiseren. De pancreas was niet significant afwijkend, terwijl de mesenteriale lymfeknopen niet konden worden gedetecteerd. Hierna volgde een evaluatie van de grootte en vorm van de nieren en nabijgelegen bijnieren. Ook deze organen waren niet significant afwijkend: de linker nier en bijnier maten 2,68 cm respectievelijk 5,5 mm, de rechter nier en bijnier maten 2,4 cm respectievelijk 5,7 mm, en de overgang tussen niercortex en medulla van beide nieren was duidelijk te onderscheiden. Na de nieren en bijnieren werd de blaas onderzocht (figuur 4). De blaas was matig gevuld met een anechogene inhoud en hyperechogene vlekken met afwezigheid van een distale akoestische schaduw. Distaal, uitgaande van de laterale randen van de blaas, zijn twee schaduwen zichtbaar. Dergelijke schaduwen zijn een artefact en worden aangeduid met de Engelse term ‘edge shadowing’ (Penninck, 2002).

11

Fig. 4 Echografisch beeld van de urineblaas. Echografisch artefact ‘edge shadowing’ zichtbaar (pijlen). A – anechogene inhoud en H – hyperechogene vlekken

Als laatste werden de zaadblaasjes, die zich intra-abdominaal en ventraal van de urethra bevinden, en de testis geëvalueerd. Beide genitale structuren vertoonden geen echografische afwijkingen. Tijdens het echografisch onderzoek van Robins abdomen werd een milde hoeveelheid anechogeen vrij peritoneaal vocht gedetecteerd tussen een darm, de buikwand en de linkernier (figuur 5).

12

Fig. 5 Echografisch beeld van vrij peritoneaal vocht. B – buikwand, D – darm, N – nier, en Vpv – vrij peritoneaal vocht

6.3. Diagnose Robins klachten waren te wijten aan een jejunale intussusceptie met secundaire maagdilatatie, gecompliceerd met peritonitis.

7. Therapie Een intestinale intussusceptie is zoals eerder vermeld een spoedeisende aandoening, die éénmaal gediagnosticeerd directe chirurgische interventie vereist (Hawkins en Graham, 2007). Preoperatief ®

werd Robin gepremediceerd met buprenorfine intramusculair (Vetergesic , 0,05 mg/kg) en geïnduceerd met isofluraan via maskerinductie. Voor de onderhoud van de anesthesie werd ook ®

isofluraan gebruikt. Als allerlaatste stap preoperatief werd enrofloxacine (Baytril , 10 mg/kg) en ®

meloxicam (Metacam , 0,7 mg/kg) intramusculair geïnjecteerd. Eénmaal Robin onder anesthesie was, werd een mediane celiotomie uitgevoerd. Een jejunale intussusceptie met een lengte van 5 cm werd opgemerkt. Na het uitvoeren van een enterectomie werd het abdomen grondig gespoeld en gesloten.

13

8. Opvolging Tijdens de ‘recovery’ warmde Robin op in een couveuse tot hij normoterm was. Ondertussen werd Robin subcutaan voorverwarmd-en-met-glucose-gesupplementeerd fysiologische zoutoplossing (NaCl 0,9%) toegediend om te corrigeren voor het peroperatief vochtverlies. Naast de vochtsupplementatie ®

®

werd ook peroraal cisapride (Cisaral , 0,5 mg/kg) en intramusculair metoclopramide (Primperan , 0,5 mg/kg) toegediend ter stimulatie van de gastro-intestinale transit. Toediening van dergelijke prokinetica bij Robin zijn van belang ter behandeling van de gastro-intestinale stase ten gevolge van de dehydratatie, abdominale pijn, intussusceptie en/of anesthesie (DeCubellis en Graham, 2013). ®

Postoperatieve analgesie werd bekomen door toediening van buprenorfine (Vetergesic , 0,3 mg/kg) intramusculair. Opiaten zijn in tegenstelling tot niet-steroïdale ontstekingsremmers effectieve gastrointestinale analgetica bij cavia’s (Hawkins en Bishop, 2012). Standaard bij een enterectomie, alsook wegens de aanwezigheid van vrij peritoneaal vocht en om bacteriële overgroei van de gastro®

intestinale flora tegen te gaan, werd preventief metronidazole (Flagyl , 20 mg/kg) en enrofloxacine ®

(Baytril , 10 mg/kg) peroraal respectievelijk intramusculair toegediend. Desondanks de invasieve therapie overleed Robin de volgende nacht.

14

BESPREKING Een intestinale intussusceptie, waarmee Robin werd gediagnosticeerd, gaat gepaard met een partiële tot complete obstructie van het darmlumen (Levitt en Bauer, 1992). Gebaseerd op een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, inclusief abdominale palpatie, kan een intestinale obstructie worden vermoed. Medische beeldvorming is noodzakelijk ter bevestiging van het vermoeden enerzijds en ter detectie van de lokalisatie, ernst en oorzaak van de obstructie anderzijds (Maglinte et al., 2003; Garcia et al., 2011). Hiervoor wordt zowel in de humane als in de diergeneeskunde, zoals ook in deze casuïstiek, geopteerd voor abdominale radio- en/of echografie (Maglinte et al., 2003; Tyrrell en Beck, 2006; Agthe, 2009; Garcia et al., 2011; Pellaz et al., 2012). Zoals Redrobe (2001), Larson en Biller (2009), Krautwald-Junghanns et al. (2011) het mooi verwoorden, zijn beide beeldvormingtechnieken complementair aan elkaar. Het uitvoeren van een abdominale echografie sluit de behoefte voor een abdominale radiografie niet uit (Larson en Biller, 2009). Echter volgens het onderzoek van Tyrrell en Beck (2006) is abdominale echografie voldoende ter detectie van een intestinale obstructie. Robin werd, omwille van de palpeerbare abdominale massa, eerst echografisch onderzocht ter detectie van de onderliggende oorzaak. Met de daaropvolgende abdominale radiografie, die slechts om educatieve redenen werd uitgevoerd, werd de ernst van de tympanie gevisualiseerd. Kortom, deze casuïstiek bevestigt de beide opinies omtrent de complementariteit van abdominale radio- en echografie enerzijds en het afzonderlijk gebruik van echografie in de diagnosestelling van een intestinale obstructie anderzijds.

Voor een adequate interpretatie van (abdominale) radiografieën zijn kwalitatieve beelden enerzijds en een goede kennis van de normale speciespecifieke anatomie anderzijds van belang. Kwalitatieve radiografieën vereisen een correcte belichtingstechniek, aangepast aan het type en de breedte van het lichaamsdeel, alsook een correcte positionering. Om het inherent abdominaal contrast, dat van nature laag is, te optimaliseren, wordt geopteerd voor een belichtingstechniek met lage kilovoltpiek (kVp) en hoge milliampèreseconde (mAs). De kVp en mAs bepalen de energie van de X-stralen respectievelijk de hoeveelheid X-stralen, die het weefseloppervlak per seconde bereiken (Heng, 2012). Silverman en Tell (2005) stellen een kVp van 44 en een mAs van 5,0 voor ter visualisatie van een cavia’s abdomen. Hogere waarden werden ingesteld bij de uitvoering van Robins abdominale radiografieën, namelijk 54 kVp en 12,5 mAs. De hogere kVp geeft meer energierijke X-stralen, wat de weefselpenetratie faciliteert en bijgevolg het contrast van de radiografie ten goede komt. Terwijl een hogere mAs zorgt voor de penetratie van meer X-stralen per weefseloppervlakte, wat voordelig is voor de densiteit van de radiografie. Daarnaast worden de grenzen van een correct gepositioneerde abdominale radiografie aangegeven door het craniaal aspect van het diafragma en het caudaal aspect van de heupgewrichten (Krautwald-Junghanns et al., 2011; Heng, 2012). Zoals hierboven reeds gesuggereerd, is een uitgebreide anatomische kennis noodzakelijk bij het interpreteren van radiografieën. Radiografische bijzonderheden van het gastro-intestinaal stelsel en geassocieerde organen bij de cavia zijn de volgende: 1. de lever is asymmetrisch en voornamelijk rechts gelokaliseerd. Uitbreiding van de lever tot caudaal van de ribbenboog is mogelijk, 2. de maag ligt links met een verlenging naar rechts. De VD opname van Robins abdomen toont een correcte lokalisatie

15

van de maag, die wegens de gasopstapeling sterk naar links lateraal uitpuilt (figuur 2), 3. de dunne darmen bevinden zich hoofdzakelijk in het rechterabdomen, 4. de milt is radiografisch niet zichtbaar, 5. het caecum, die één derde inneemt van het abdomen, ligt midabdominaal uitbreidend naar dorsaal. Door het massa-effect uitgaande van de maag bevindt Robins caecum zich voornamelijk in het linkerabdomen (figuur 2), en 6. het colon is wegens superpositie niet te differentiëren van het caecum zonder contraststudie (Krautwald-Junghanns et al., 2011). In deze casuïstiek werden geen contrastradiografieën van het gastro-intestinaal stelsel uitgevoerd, wegens het gebrek aan indicaties voor de visualisatie van het colon. De interpretatie van (kwalitatieve) radiografieën omvat een beschrijving van de vorm, (absolute en relatieve) grootte, lokalisatie, aflijning en opaciteit van de radiografisch zichtbare organen, alsook van de aanwezige radiografische en/of anatomische abnormaliteiten (Wolvekamp, 1996). Belangrijk om weten bij de radiografische interpretatie zijn de vijf radiografische opaciteiten, hierna opgesomd volgens toenemende opaciteit: gas, vet, vocht en weke delen, mineralisaties, en metaal (Heng, 2012). De visualisatie (cfr. aflijning) van de radiografisch zichtbare abdominale organen is voornamelijk gebaseerd op de verschillende opaciteit van abdominale weke delen enerzijds en intra-abdominaal vet anderzijds (Bahr, 2008; Heng, 2012). Op de abdominale radiografieën in deze casuïstiek zijn Robins lichaamsharen zichtbaar. Normaliter worden lichaamsharen radiografisch niet geprojecteerd. Mogelijke redenen, aangehaald door Redrobe (2001), voor dergelijk artefact zijn natte en/of bevuilde lichaamsharen. Aangezien Robin eerst echografisch werd onderzocht, is de radiografisch zichtbare beharing hier te wijten aan restanten echogel. Indien op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek een intestinale obstructie wordt vermoed, is de eerstvolgende stap vaak abdominale radiografie (Maglinte et al., 2003; Silva et al., 2009). Standaard wordt het abdomen via een links-rechts laterale en ventrodorsale radiografie gevisualiseerd (Redrobe, 2001; Silverman en Tell, 2005). Deze twee orthogonale radiografieën kunnen de aanwezigheid van een intestinale obstructie bevestigen, alsook de obstructie lokaliseren (Silva et al., 2009). Echter abdominale radiografie kent een aantal gebreken omtrent de diagnose van intestinale obstructie: 1. het is niet 100% diagnostisch voor een intestinale obstructie. Zo is radiografie in de humane geneeskunde bij één derde van de gevallen met een intestinale obstructie niet diagnostisch (Maglinte et al., 1997), en 2. met behulp van abdominale radiografie is de oorzaak van een intestinale mechanische obstructie niet altijd te achterhalen. Zo kon de aanwezigheid van een intestinale intussusceptie in deze casuïstiek niet met abdominale radiografieën worden gediagnosticeerd. Enkel het vermoeden van een intestinale obstructie kon aan de hand van de radiografieën worden bevestigd. Echografie was hier onontbeerlijk in de definitieve diagnose. De radiografische weergave van een intestinale intussusceptie is echter equivalent met eender welke oorzaak van intestinale obstructie. Radiografisch wordt een obstructie van de darm gekenmerkt door een gelokaliseerde distentie van de darm proximaal van de obstructie ten gevolge van vocht- en/of gasretentie. Hierbij is de mate van distentie afhankelijk van de lokalisatie en graad (partieel vs. compleet) van de obstructie (Tyrrell en Beck, 2006; Bahr, 2008). Dergelijke radiografische weergave van een intestinale obstructie werd ook in deze casuïstiek vastgesteld: een sterke, milde en matige gasretentie in de maag, het duodenum respectievelijk het proximale jejunum was aanwezig (figuren 1 en 2). Tot de differentiaal

16

diagnose van een intestinale obstructie behoort een vreemd voorwerp, torsie, volvulus, intussusceptie, strictuur, neoplasie van het gastro-intestinaal stelsel, en een extra-gastro-intestinale massa met compressie van de darm (Tyrrell en Beck, 2006). Kortom, radiografische diagnose van een intestinale intussusceptie is slechts een waarschijnlijkheidsdiagnose. Bijkomende beeldvorming, zoals het echografisch onderzoek van Robins abdomen, is noodzakelijk voor een definitieve diagnose van intestinale intussusceptie.

Echografie bezit ten opzichte van radiografie het grote voordeel dat de inwendige structuur van weefsels en organen wordt gevisualiseerd (Redrobe, 2001; Heng, 2012). Inherent aan abdominale echografie is de aanwezigheid van gastro-intestinaal gas, die een complete evaluatie van het abdomen vaak onmogelijk maakt. De grote hoeveelheid gastro-intestinaal gas bij Robin was de reden voor het niet echografisch visualiseren van de milt en de mesenteriale lymfeknopen. Ter reductie van de hoeveelheid gastro-intestinaal gas en andere inhoud is het bij honden en katten aangeraden, indien mogelijk, het dier 12 uur te laten vasten alvorens abdominale echografie uit te voeren (Aghte, 2009; Larson en Biller, 2009; Sporea en Popescu, 2010). Echter wegens risico op ileus adviseren Krautwald-Junghanns et al. (2011) om cavia’s niet te laten vasten voorafgaand aan een echografie. Een bijkomend nadeel aan het voorafgaand vasten bij cavia’s is dat het nefast is voor de kwaliteit van de echografie wegens de optredende gasproductie uitgaande van de aanwezige gastro-intestinale flora. Eventueel kan een voorafgaande abdominale radiografie ter inschatting van de grootte van de abdominale organen, de gastro-intestinale inhoud en de aanwezigheid van intraperitoneaal gas worden uitgevoerd om praktische informatie te verwerven voor het echografisch onderzoek (Aghte, 2009). In deze casuïstiek werd geen voorafgaande radiografie uitgevoerd: abdominale palpatie en percussie bevestigden reeds de aanwezigheid van een ernstige hoeveelheid gastro-intestinaal gas. De postechografisch uitgevoerde abdominale radiografie gaf wel aan dat het om een proximaal gelokaliseerde gasretentie ging. Indicaties voor echografisch onderzoek van het gastro-intestinaal stelsel volgens Agthe (2009) zijn de aanwezigheid van gastro-intestinale symptomen: braken, diarree en/of melena, abdominale pijn, palpeerbare abdominale massa, en/of gewichtsverlies. Zo was de niervormige massa, die bij Robin midabdominaal werd gepalpeerd, de reden voor abdominale echografie. Algemeen wordt geadviseerd om het volledige gastro-intestinaal stelsel en geassocieerde organen af te scannen ter detectie van al of niet symptoomgerelateerde, klinische of subklinische letsels (Agthe, 2009). Tot dergelijk echografisch onderzoek behoort de evaluatie van de dikte en de verschillende lagen van de darmwand, de gastro-intestinale motiliteit en inhoud, en bijkomend de pancreas, geassocieerde lymfeknopen en het peritoneum. Echografisch kunnen de vijf verschillende lagen van de gastrointestinale wand worden onderscheiden bij de hond en kat: de mucosale oppervlakte, tunica mucosa, tunica submucosa, tunica muscularis en tunica serosa worden afwisselend hyperechogeen respectievelijk hypoechogeen gevisualiseerd (Lamb, 1990; Larson en Biller, 2009; Sporea en Popescu, 2010). Echter, de echografische weergave van de gastro-intestinale wand bij de cavia, alsook het konijn en de chinchilla, verschilt ten opzichte van de hond en de kat. Bij deze kleine bijzondere zoogdieren zijn er slechts drie verschillende lagen in de maagwand te onderscheiden: de

17

hyperechogene mucosale oppervlakte, de hypoechogene mucosa en dunne spierlaag, en de hyperechogene serosa. Terwijl de intestinale wand van cavia’s en andere kleine zoogdieren echografisch een gelaagd aspect kan vertonen, waarbij de verschillende lagen niet te onderscheiden zijn (Krautwald-Junghanns et al., 2011). Een verlies van dit gelaagd patroon kan door een gastrointestinaal inflammatoir, ischemisch of neoplastisch proces worden veroorzaakt (Lamb, 1990; Aghte, 2009; Larson en Biller, 2009). Wegens de sterke distentie van Robins maag was het onmogelijk om de verschillende lagen in de maagwand te visualiseren: de maagwand was als één laag zichtbaar. Op het echografisch beeld van de jejunale intussusceptie bij Robin valt het gelaagd aspect van de intestinale wand op zonder mogelijkheid tot differentiatie van de lagen (figuur 3). Indien de anamnese en het lichamelijk onderzoek, en/of abdominale radiografie een gastro-intestinale obstructie laten vermoeden zoals bij Robin, is echografie aangewezen ter bevestiging van de obstructie. Via echografisch onderzoek wordt een betere visualisatie van de obstructie en zijn ernst, alsook de oorzaak en lokalisatie verkregen in vergelijking met radiografie. Net zoals bij een radiografische weergave van een intestinale obstructie wordt er echografisch meestal een distentie van de darm met gas of vocht proximaal van de obstructie waargenomen. Daarnaast gaat een intestinale obstructie ook gepaard met een verminderde tot afwezige peristaltiek, eventueel voorafgegaan door een tijdelijke hypermotiliteit van het darmsegment proximaal van de obstructie (Lamb, 1990; Aghte, 2009; Larson en Biller, 2009; Garcia et al., 2011). Een intestinale intussusceptie, als oorzaak van een intestinale obstructie, wordt echografisch gekarakteriseerd door de multipele ‘concentric ring sign’ op een dwarse doorsnede van de darm. Zoals op Robins echografische beelden zichtbaar, wordt een intestinale intussusceptie als een alternatie van hyperechogene en hypoechogene concentrische ringen omheen een hyperechogeen centrum gevisualiseerd. De concentrische ringen zijn een weergave van de verschillende lagen van de darmwand van de intussuscipiens (uitwendig) en het geïnvagineerd intussusceptum (inwendig). Het hyperechogeen centrum representeert het mesenteriaal vet, dat mee is geïnvagineerd, en eventueel het inwendig deel van het intussusceptum, die wordt samengeperst in de invaginatie (Lamb en Mantis, 1998; Patsikas et al., 2004). Echografische visualisatie van dergelijk multipele ‘concentric ring sign’ kan volgens Patsikas et al. (2004) ook door andere intra-abdominale anatomische en pathologische situaties worden nagebootst: normale darm, lymfeknopen en involutio uteri respectievelijk elke oorzaak van een lokale verdikking van de darmwand (inflammatie, neoplasie, oedeem, bloeding), intestinale Ascariasis, alsook volvulus. Enkele tips van Patsikas et al. (2004), om de kans op een misinterpretatie van de multipele ‘concentric ring sign’ te reduceren, zijn: 1. tracht het letsel echografisch in verschillende vlakken (transversaal, longitudinaal en schuin) te visualiseren opdat de volledige omtrek van de verschillende concentrische ringen in beeld wordt gebracht. In de studie van Patsikas et al. (2004) werd een normaal intestinaal patroon namelijk als een onderbroken multipel ‘concentric ring sign’ gevisualiseerd. Dergelijke mimicry kan teweeg worden gebracht door een normale darmperistaltiek, die echografisch leidt tot appositie van opeenvolgende darmsegmenten. Echter, de gelaagdheid van de multipele ‘concentric ring sign’ kan ook verstoord worden door necrose of een infarct van de wand van het intussusceptum, secundair aan de intussusceptie (Lamb en Mantis, 1998). Voorzichtigheid is dus geboden bij het interpreteren van de continuïteit van de multipele ‘concentric ring sign’, 2. een

18

totale breedte van de letselwand groter dan het dubbele van de normale, speciespecifieke darmwanddikte is sterk indicatief voor een intestinale intussusceptie. Volgens Krautwald-Junghanns et al. (2011) is de normale maximale darmwanddikte bij knaagdieren, waaronder de cavia, gemiddeld 4 mm. Gegevens omtrent de totale wanddikte van de jejunale intussusceptie bij Robin ontbreken, maar volgens de regel van Patsikas et al. (2004) neemt de waarschijnlijkheid van een intussusceptie toe indien deze echografisch ten minste 8 mm is, en 3. de aanwezigheid van een semilunair hyperechogeen centrum zonder akoestische schaduw, zoals hier aanwezig, maakt de diagnose van een intestinale intussusceptie meer waarschijnlijk. Kortom, afwezigheid ervan sluit een intestinale intussusceptie niet uit. Terwijl aanwezigheid van een akoestische schaduw distaal van het hyperechogeen centrum volgens Penninck (2002) verwijst naar gastro-intestinaal gas of een darmobstructie door een vreemd voorwerp. Eénmaal echografisch een intestinale intussusceptie wordt gediagnosticeerd, is het van belang om de aanwezigheid van een onderliggende oorzaak, alsook een peritonitis na te gaan (Lamb en Mantis, 1998). Een peritonitis kent verschillende oorzaken waaronder een intestinale intussusceptie. In deze casuïstiek werd een lokale peritonitis vermoed en gediagnosticeerd omwille van het radiografisch opmerken van verminderd serosaal detail in het craniaal abdomen respectievelijk het echografisch voorkomen van een gelokaliseerde steatitis en anechogeen vrij peritoneaal vocht. Andere echografische kenmerken van een peritonitis zijn: verminderde tot afwezige intestinale motiliteit en/of een onregelmatige intestinale wand (Boysen et al., 2003; Agthe, 2009; Larson en Biller, 2009). Idealiter gebeurt een echografisch begeleide abdominocenthese om het peritoneaal vocht cytologisch en bacteriologisch te evalueren en te karakteriseren (Agthe, 2009). Mogelijks leidden de milde hoeveelheid vrij peritoneaal vocht, alsook de lokalisatie van het vocht tot het niet uitvoeren van een abdominocenthese bij Robin wegens het verhoogd risico op aanprikken van omgevende organen. Naast een jejunale intussusceptie met secundair lokale peritonitis werden bij Robin ook echografische abnormaliteiten ter hoogte van de blaas gedetecteerd. Allereerst vertoonde de anechogene blaasinhoud een hyperechogene spikkeling zonder distale akoestische schaduw. Tot de differentiaal diagnose van hyperechogene partikels in de urine behoren kristalurie, urolithiasis, bloedstolsels en celdebris (Léveillé, 1998; Stieger et al., 2003). De hyperechogene gespikkelde urine in deze casuïstiek wijst hoogstwaarschijnlijk op kristalurie omwille van de volgende redenen: 1. de species (cfr. cavia). De urine van cavia’s is wegens de hoge pH en concentratie aan mineralen gepredisponeerd tot kristalvorming en/of precipitatie (Hawkins en Bishop, 2012). Zo kunnen calciumcarbonaat- en magnesiumammoniumfosfaatkristallen in normale urine van een cavia worden teruggevonden (Hoefer en Latney, 2009), 2. de afwezigheid van urinaire symptomen gelinked aan urolithiasis (hematurie, dysurie, strangurie, pollakisurie), en 3. de afwezigheid van een akoestische schaduw. Kristalurie, bloedstolsels en celdebris geven echografisch nooit een akoestische schaduw. Urolithiasis daarentegen leidt, afhankelijk van de urolithgrootte en –compositie tot een akoestische schaduw (Léveillé, 1998). Daarnaast werd op de echografie van Robins blaas het artefact, ‘edge shadowing’, opgemerkt. ‘Edge shadowing’ wordt door Penninck (1995 en 2002) beschreven als een akoestische schaduw distaal van de laterale wanden van een ronde structuur. Het artefact wordt regelmatig gevisualiseerd tijdens echografie van de urine- en galblaas, alsook de nieren en de

19

overgang van medulla naar diverticula ter hoogte van de nieren (Penninck, 1995; Penninck, 2002). Niet alleen de blaas, maar ook de nieren werden bij Robin als onderdeel van het urinair stelsel echografisch onderzocht. Beide nieren vertoonden geen significante afwijkingen en bezaten een lengte binnen de normale range, die 14,0-25,0 cm bedraagt bij de cavia (Krautwald-Junghanns et al., 2011).

Er is weinig literatuur voorhanden omtrent de aanwezigheid van een intestinale intussusceptie bij de cavia (Schoenbaum et al., 1972; Pellaz et al., 2012). Eventuele verklaringen hiervoor zijn: 1. de aandoening kent een lage prevalentie bij cavia’s, 2. de aanwezige intestinale intussusceptie wordt niet of verkeerdelijk gediagnosticeerd, of 3. het wordt gediagnosticeerd, maar niet in de literatuur beschreven. Doordat Robins eigenaar snel om diergeneeskundige hulp vroeg en verder onderzoek wenste, kon bij Robin een jejunale intussusceptie worden gediagnosticeerd. Ondanks het uitvoeren van een correcte therapie liep het voor Robin fataal af. Mogelijke oorzaken voor dit nefast verloop zijn: 1. per- en postoperatieve ontwikkeling van hypothermie. Echter hypothermie bij cavia’s is een frequent optredende perioperatieve complicatie, die hen fataal kan zijn (Pellaz et al., 2012). Dit is minder waarschijnlijk bij Robin aangezien zijn temperatuur postoperatief was genormaliseerd, en 2. de postoperatieve ontwikkeling van een septische shock. De aanwezigheid van de lokale peritonitis en/of peroperatieve contaminatie van het operatieveld kunnen de oorzaak zijn van septicemie met shock tot gevolg (Pellaz et al., 2012). Desondanks het grondig naspoelen van de peritoneale holte in deze casuïstiek kan een septische shock Robins doodsoorzaak geweest zijn.

20

REFERENTIELIJST Agthe P. (2009). Ultrasonography of the gastrointestinal tract and associated organs in dogs and cats. In Practice 31, p. 182-188. Beregi A., Molnár V., Zorn S., Felkai C., Vörös K. (2000). Abdominal ultrasonography in pet guinea pigs. Acta Veterinaria Hungarica 48, p. 261-269. Beregi A., Molnár V., Perge E., Felkai C. (2001). Radiography and ultrasonography in the diagnosis and treatment of abdominal enlargements in five guinea pigs. Journal of Small Animal Practice 42, p. 459-463. Boysen S.R., Tidwell A.S., Penninck D.G. (2003). Ultrasonographic findings in dogs and cats with gastrointestinal perforation. Veterinary Radiology & Ultrasound 44, p. 556-564. DeCubellis J., Graham J. (2013). Gastrointestinal disease in guinea pigs and rabbits. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice 16, p. 421-435. Dudley E.S., Boivin G.P. (2011). Gastric volvulus in guinea pigs: comparison with other species. Journal of the American Association for Laboratory Animal Science 50, p. 526-530. Flecknell P. (2002). Guinea pigs. In: Meredith A., Redrobe S. (editors) BSAVA Manual of Exotic Pets, th

4 edition, BSAVA, Gloucester, p. 52-64. Gagnon D., Brisson B. (2013). Predisposing factors for colonic torsion/volvulus in dogs: a retrospective study of six cases (1992-2010). Journal of the American Animal Hospital Association 49, p. 169-174. Garcia D.A.A., Froes T.R., Vilani R.G.D.O.C., Guérios S.D., Obladen A. (2011). Ultrasonography of small intestinal obstructions: a contemporary approach. Journal of Small Animal Practice 52, p. 484490. Hawkins M.G., Bishop C.R. (2012). Disease problems of guinea pigs. In: Quesenberry K., Carpenter J. th

(editors) Ferret, Rabbits, and Rodents Clinical Medicine and Surgery, 3 edition, Elsevier/Saunders, Saint Louis, p. 295-310. Hawkins M.G., Graham J.E. (2007). Emergency and critical care of rodents. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice 10, p. 501-531. Heng HG. (2012). Abdominal radiology 101: back to basics. The North American Veterinary Conference. Small Animal and Exotics Proceedings, Gainesville, USA, 2012. Hoefer H., Latney L.’T. (2009). Rodents: urogenital and reproductive system disorders. In: Keeble E., st

Meredith A. (editors) BSAVA Manual of Rodents and Ferrets, 1 edition BSAVA, Gloucester, p. 150160. Jelínek F., Hron P., Hozmanová F. (2009). Gastrointestinal stromal tumour in a guinea pig: a case report. Acta Veterinaria Brno 78, p. 287-291. Kohles M. (2014). Gastrointestinal anatomy and physiology of select exotic companion mammals. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice 17, p. 165-178. Krautwald-Junghanns M.-E., Pees M., Reese S., Tully T. (2011). Chapter 2 Small Mammals. In: Krautwald-Junghanns M.-E., Pees M., Reese S., Tully T. (editors). Diagnostic Imaging of Exotic st

Pets. Birds, Small Mammals, Reptiles, 1 edition, Schlütersche, Hannover, p. 143-307. Kunzel F., Hittmair K. (2002). Ultrasonographic diagnosis of a trichobezoar in a guinea pig. Wiener tierärztliche Monatsschrift 89, p. 66-69.

21

Lamb C.R. (1990). Abdominal ultrasonography in small animals: intestinal tract and mesentery, kidneys, adrenal glands, uterus and prostate. Journal of Small Animal Practice 31, p. 295-304. Lamb C.R., Mantis P. (1998). Ultrasonographic features of intestinal intussusception in 10 dogs. Journal of Small Animal Practice 39, p. 437-441. Larson M.M., Biller D.S. (2009). Ultrasound of the gastrointestinal tract. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 39, p. 747-759. Léveillé R. (1998). Ultrasonography of urinary bladder disorders. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice 28, p. 799-821. Levitt L., Bauer M.S. (1992). Intussusception in dogs and cats: a review of thirty-six cases. The Canadian Veterinary Journal 33, p. 660-664. Maglinte D.D.T., Balthazar E.J., Kelvin F.M., Megibow A.J. (1997). The role of radiology in the diagnosis of small-bowel obstruction. American Journal of Roentgenology 168, p. 1171-1180. Maglinte D.D.T., Heitkamp D.E., Howard T.J., Kelvin F.M., Lappas J.C. (2003). Current concepts in imaging of small bowel obstruction. Radiologic Clinics of North America 41, p. 263-283. Meurer J., Laik C. (2012). Gastrointestinaler stromaler Tumor (GIST) bei einem Meerschweinchen (Cavia porcellus). Kleintierpraxis 57, p. 640-643. Oglesbee B.L. (2011). Guinea pigs. In: Oglesbee B.L. (editor) Blackwell’s Five Minute Veterinary Consult: Small Mammal, 2

nd

edition, John Wiley & Sons, West Sussex, p. 226-343.

Patsikas M.N., Papazoglou L.G., Papaioannou N.G., Savvas I., Kazakos G.M., Dessiris A.K. (2003). Ultrasonographic findings of intestinal intussusception in seven cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 5, p. 335-343. Pellaz

V.,

Pellaz

U.,

Müller

K.

(2012).

Ileozökale

Invagination

bei

einem

jungen

Hausmeerschweinchen (Cavia porcellus). Kleintierpraxis 57, p. 192-195. Penninck D.G. (1995). Chapter 2 Imaging artifacts in ultrasound. In: Nyland T.G., Mattoon J.S. st

(editors). Veterinary Diagnostic Ultrasound, 1 edition, Saunders, Pennsylvania, p. 19-29. Penninck D.G. (2002). Artifacts. In: Nyland T.G., Mattoon J.S. (editors) Small Animal Diagnostic nd

Ultrasound, 2 edition, Saunders, Philadelphia, p. 19-29. Reavill D. (2014). Pathology of the exotic companion mammal gastrointestinal system. The Veterinary Clinics of North America. Exotic Animal Practice 17, p. 145-164. Redrobe S. (2001). Imaging techniques in small mammals. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine 10, p. 187-197. Schoenbaum M., Klopper U., Egyed M.N. (1972). Spontaneous intussusception of the small intestine in guinea-pigs. Laboratory Animals 6, p. 327-330. Silva A.C., Pimenta M., Guimarães L.S. (2009). Small bowel obstruction: what to look for. Radiographics 29, p. 423-439. Silverman S., Tell L.A. (2005). Chapter 6 Domestic guinea pig. In: Silverman S., Tell L.A. (editors) st

Radiology of Rodents, Rabbits, and Ferrets: An Atlas of Normal Anatomy and Positioning, 1 edition, Elsevier, USA, p. 1-8. Sporea I., Popescu A. (2010). Ultrasound examination of the normal gastrointestinal tract. Medical Ultrasonography 12, p. 349-352.

22

Stieger S.M., Wenker C., Ziegler-Gohm D., Flückiger M. (2003). Ureterolithiasis and papilloma formation in the ureter of a guinea pig. Veterinary Radiology & Ultrasound 44, p. 326-329. Theus M., Bitterli F., Foldenauer U. (2008). Successful treatment of a gastric trichobezoar in a Peruvian guinea pig (Cavia aperea porcellus). Journal of Exotic Pet Medicine 17, p. 148-151. Tyrrell D., Beck C. (2006). Survey of the use of radiography vs. ultrasonography in the investigation of gastrointestinal foreign bodies in small animals. Veterinary Radiology & Ultrasound 47, p. 404-408. Ward M.L. (2009). Rodents: digestive system disorders. In: Keeble E., Meredith A. (editors) BSAVA st

Manual of Rodents and Ferrets, 1 edition, BSAVA, Gloucester, p. 123-141. Wolvekamp W.T.C. (1996). Radiology of exotic pets (small mammals, birds, and reptiles). The Veterinary Quaterly 18, p. S52-54. Zwingenberger A., Silverman S. (2009). Rodents: diagnostic imaging. In: Keeble E., Meredith A. st

(editors) BSAVA Manual of Rodents and Ferrets, 1 edition, BSAVA, Gloucester, p. 32-41.

23