Prevenció szintjei Szűrővizsgálatok
Prevenció – megelőzés 1. Az egészség fejlesztése, megőrzése, 2. egészségkárosodás mielőbbi felismerése, az egészség visszaállítása, 3. a károsodás további súlyosbodásának kivédése
Elsődleges megelőzés Primer prevenció Cél: az egészségkárosodás (betegség, baleset) bekövetkezésének megelőzése vagyis incidenciájának csökkentése Eszköz: • a szomatikus ellenálló képesség, a mentális jólét, a környezeti biztonság megőrzése és erősítése • a tömegesen veszélyeztető kockázati tényezők kialakulásának és elterjedésének megelőzése • a fertőző betegségekkel szembeni védettség és védelem erősítése
Másodlagos megelőzés Szekunder prevenció Célja: a betegségek és egyes betegségmegelőző állapotok korai felismerése lehetőleg a tünetmentes (preklinikai) szakban, amikor a biológiai elváltozás már kialakult, de klinikai tünetek még nem jelentkeznek, a beteg panaszmentes. Eszköze: szűrővizsgálat
Harmadlagos megelőzés Tercier prevenció • Célja: a betegséggel/balesettel összefüggő szövődmények, tartós károsodások, rokkantság kivédése, a gyógyulás időtartamának csökkentése. • Eszköze: a rehabilitáció, vagyis az adott betegség/baleset előtti testi, lelki, szellemi szociális állapot lehetőség szerinti visszaállítása.
Negyedleges /quaterner/ prevenció Cél: Szükségtelen/felesleges egészségügyi beavatkozások csökkentése, Ezen beavatkozások negatív következményeinek elkerülése
A betegség természetes lefolyása és a megelőzési lehetőségek kapcsolata Biológiai kezdet
PREVENCIÓ
INTERVENCIÓ
Tünetek
Progresszió, Komplikáció
Fo g é k o n ysá g
P rek lin ik a i sza k a sz
K linik ai sz a k a sz
Elsõ d l e g e s
M á so d l a g o s
H a rm a d la g o s
(primer)
(szekunder)
(tercier)
Egészségmegőrzés Egészségvédelem
Korai diagnózis
Kezelés és rehabilitáció
és
azonnali kezelés
B e t e g s é g m e g e l ő z é s
Kockázati tényező(k) felismerése
Az elváltozás korai felismerése
123
SZŰRÉS?
(a progresszió a komplikáció a halál megelőzése és a rokkantság csökkentése)
Halál
A szűrővizsgálatok általános jellemzői • Magukat (legtöbbször) ”egészségesnek” tartó, tünet- és panaszmentes egyének vizsgálata • a vizsgálat pozitív eredménye önmagában nem diagnózis, további vizsgálatok szükségesek • A diagnózist követően azonnal meg kell kezdeni a kezelést a manifeszt betegség megelőzése vagy lefolyásának pozitív befolyásolása érdekében.
Szűrővizsgálatok típusai:
• életkorhoz kötöttek • egyéni kockázati tényezőkön alapuló Jogszabályi forrás: 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet
Szűrési típusok • Prevalencia becslés keresztmetszeti vizsgálatban • Alkalomszerű (opportunisztikus), például kampányok, akciók keretében • Orvoshoz fordulóknál esetfeltáró kivizsgálás • Eü. alkalmassági vizsgálatok • Rejtett betegségek feltárására irányuló szervezett (kötelező, nem-kötelező) orvosi vizsgálatok
DIAGNOSZTIKAI
SZÛRÉS
vizsgálat KEZDEMÉNYEZŐ: A„BETEG” klinikai tünetek orvoshoz fordulás
Orvosi vizsgálat − anamnézis − fizikális vizsgálat „ − labor „ − műszeres ...
DIAGNÓZIS a terápia a prognózis alapja
(korai felismerés) KEZDEMÉNYEZŐ: Aszűrést szervező VIZSGÁLÓ „nem beteg”, tünetmentes szűrendők a részvétel ÖNKÉNTES
Gyorsan kivitelezhető, egyszerű − tesztek − vizsgálatok − eljárások ...
Elkülöníti a VALÓSZÍNÛLEG BETEG (pozitív) és a VALÓSZÍNÛLEG NEM BETEG (negatív) személyeket
A betegségek szűrési alkalmassága SÚLYOSSÁG Klinikai szakasz
Tünetek Szűréssel vizsgálható preklinikai szakasz
*
A folyamat javulása, gyógyulás megállítása rosszabbodása
Idő Biológiai kezdet
Preklinikai szakasz modellje, vastagbélrák esetében
Korév
35
A rákos elváltozás kezdete
A
Átmérője 1 cm Bélvérzés kezdete Áttét kezdődik a májban
55
A beteg orvoshoz fordul panaszai (bélvérzés) miatt; KLINIKAI DIAGNÓZIS
A szűrővizsgálati tesztekkel szemben támasztott követelmények: – reproduktivitás – validitás (a teszt azon képessége, hogy mennyire tudja elkülöníteni a valóban betegeket a nem betegektől) • szenzitivitás (érzékenység) • specificitás (fajlagosság) – prediktív érték (pozitív és negatív)
A szűrhető betegségek kiválasztása • Előfordulásuk gyakorisága jelentős népegészségügyi problémát okoz • Ismert a betegség természetes lefolyása: hosszú, tünetmentes, de kimutatható preklinikai szakasza van, ismertek a kialakulásában szerepet játszó tényezők valamint a betegség előtti állapotok. • Alacsony a túldiagnosztizálás és túlkezelés kockázata, mert a preklinikai szakaszban kimutatott elváltozások jelentős hányada – kezelés nélkül – klinikai betegséggé alakul. • A rejtett állapotok felismerésére bizonyítottan alkalmas és hatásos szűrővizsgálati módszer áll rendelkezésre • A szűrővizsgálat után diagnosztizált betegség korai kezelése kedvezően befolyásolja a betegség természetes kórlefolyását • A kiszűrtek teljes ellátásának adottak a feltételei, így biztosított, hogy a szűrővizsgálaton részt vett személyeknek nagyobb az esélye a gyógyulásra
Kivételek Egyes, általában egyszeri vizsgálattal feltárható rendellenességek, melyeknél az időben történő felismerés és kezelés elmulasztása súlyos következményekkel járna (Rh-szűrés, veleszületett fejlődési rendellenességek), anyagcsere betegségek (phenylketonuria)
Hazai kötelező szűrővizsgálatok rendeletei 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szűrővizsgálatok igazolásáról http://net.jogtar.hu/jr/gen/hjegy_doc.cgi?docid=99700051.NM http://www.szakrendelo16.hu/index.php?option=com_content&view=article&id=346 &Itemid=333 33/1998. (VI. 24.) NM rendelet a munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről http://net.jogtar.hu/jr/gen/hjegy_doc.cgi?docid=99800033.NM 26/2014. (IV. 8.) EMMI rendelet a várandósgondozásról http://net.jogtar.hu/jr/gen/hjegy_doc.cgi?docid=A1400026.EMM
Szűrővizsgálati módszer követelményei • Egyszerűen, gyorsan és könnyen kivitelezhető • Biztonságos, ne legyenek nemkívánatos mellékhatások, ne okozzon az elkerülhetetlen mértéknél nagyobb kényelmetlenséget, fájdalmat • Olcsó és költség-hatékony, azaz a ráfordítás arányos a korai kimutatással járó előnyökkel
A szűrővizsgálatok negatív hatásai • Félelem a szűréstől • Bizonytalanság (várakozás az eredményre) • Betegségtudatban eltöltött idő • Aggodalom: a pozitív lelet szubjektív megítélése, a kockázat mint betegség megélése • Hamis pozitív illetve negatív lelet • A szűrővizsgálat normálistól eltérő eredménye megbélyegző lehet
Nil nocere!
A szűrés eredményességét befolyásoló tényezők
-„IDŐELŐNY” – TORZÍTÁS - A PREKLINIKAI SZAKASZ HOSSZÁBÓL SZÁRMAZÓ TORZÍTÁS - AZ ÖNKÉNTES RÉSZVÉTELBŐL SZÁRMAZÓ TORZÍTÁS - TÚLDIAGNOSZTIZÁLÁS
Időelőny - torzítás (A túlélési időtartam szisztematikus meghosszabbodása)
Biológiai kezdet
Szűrés (Korai dg.)
Klinika tünetek (dg.)
Halál
Nem szűrt „0” időpont
Szűrt, de nem hatásos korai kezelés
„0” időpont
VÉLT előny VALÓDI előny
Szűrt és hatásos korai kezelés
„0” időpont
Időelőny-torzítás
Meghosszabbodott TÚLÉLÉS (vagy gyógyulás)
Szűrővizsgálati mutatók számítása (1) Vizsgálat
Beteg
Nem-beteg
Összesen
Pozitív
a
b
a+b
Negatív
c
d
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
Összesen
Szenzitivitás = a/a+c vagyis a valóban pozitivak %-a a betegnek jelzettek között Specificitás = d/b+d vagyis a valóban negatívak %-a a nem- betegnek jelzettek között
Szűrővizsgálati mutatók számítása (2) Vizsgálat
Beteg
Nem-beteg
Összesen
Pozitív
a
b
a+b
Negatív
c
d
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
Összesen
Pozitív prediktív érték: a/a+b, vagyis a valóban betegek %-a a pozitívnak jelzettek között Negatív prediktív érték: d/c+d, vagyis a valóban nem-betegek %-a a nem-betegnek jelzettek között
Általános táblázat a szenzitivitás (érzékenység) és a specificitás (fajlagosság) definiálására A teszt
A betegség fennáll
A betegség nem áll fenn
Pozitív
VP (valódi pozitív)
ÁP (ál-pozitív)
Negatív
ÁN (ál-negatív)
VN (valódi negatív)
TP, TN: true positive, negative , FP, FN: false positive, negative
A szűrés két modellje • Alkalomszerű szűrés : a rejtett morbiditás /célállapot/ felismerésére alkalmas módszerek alkalomszerű, más orvosi tevékenységhez kapcsolt, vagy azt spontán igénylőként történő alkalmazása, az ún. Opportunisztikus szűrési modell
A szűrés két modellje A Szervezett lakosságszűrési modell: az egészségügyi ellátórendszer, mint szolgáltató által központilag kezdeményezett, közpénzből finanszírozott vagy veszélyeztetettnek minősülő lakosságcsoportokra kiterjedő, szakmailag indokolt gyakorisággal végrehajtott népegészségügyi program.
A szervezett népegészségügyi szűrés feltétele: bizonyított hatásosság A mértékadó nemzetközi szakmai szervezetek mint az Egészségügyi Világszervezet (WHO), annak lyoni Nemzetközi Rákkutatási Ügynöksége (IARC), Nemzetközi Rákellenes Unió (UICC) és az Európai Unió (EU), azaz a „szakterület mai állása” szerint szervezett, azaz a személyes behíváson és követésen alapuló szűrővizsgálatot csakis a hatásosság epidemiológiai bizonyítékának birtokában szabad végezni https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/
A WHO iránymutatása szerint • 1. A betegség komoly népegészségügyi jelentőséggel rendelkezzen • 2. A betegség korai és látens fázisait pontosan ismerjük • 3. A betegség korai stádiumban gyógyítható legyen • 4. A szűrés biztosítson előnyt a betegség gyógyíthatóságában • 5. Létezzen hatásos szűrési eljárás • 6. A szűrési költségek elfogadhatóak legyenek az adott ország számára 7. A vizsgálandó populáció fogadja el a szűrési módszert, legyen bevonható a kampányba • 8. Legyen adekvát minőségbiztosítási és információs rendszer a szűrési program bevezetésével párhuzamosan
Szervezett szűrővizsgálat • az eü. közigazgatás szervezi • a szűrésre jogosult személyek egyénileg is azonosíthatók • személyre szóló behívási, visszahívási, követési rendszer alapján működik • a szakterület mai állását tükröző ajánlások alapján készült szakmai protokoll szabályozza: - a szűrendő betegségek körét - a résztvevők körét (legtöbbször az életkor alapján) - a szűrővizsgálatok ismétlésének gyakoriságát A minőségbiztosítás a szervezett szűrési rendszer szerves eleme
Szervezett szűrővizsgálat – területi szűrési regiszter működik számítógépes nyilvántartással, mely tartalmazza: • a személyes meghívás alapjául szolgáló lakosságlistát • a megjelenési listát • a különbség-listát, amely lehetővé teszi a meghívott, de meg nem jelent személyek név szerinti azonosítását.
– a szűrővizsgálat elvégzéséhez szűrőállomások, azaz a szükséges szaktudással rendelkező, minőségbiztosítással rendelkező egységek biztosítottak – a szűrési tevékenység az egészségügyi ellátórendszerhez illeszkedik. A szűrőállomással együttműködő szakellátási egységek a háziorvosi szolgálattal összehangoltan működnek – biztosítják a diagnosztikus vizsgálatok elvégzését, a kezelést és a beteg követését
Szervezett szűrővizsgálat – a személyes meghívás alapjául szolgáló lakosságlista forrása lehet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) adatbázisa, a háziorvosi szolgálat adatbázisa vagy a választási névjegyzék – A daganatok korai felfedezésére irányuló szervezett szűrővizsgálaton való részvétel jogi értelemben nem kötelező, a szűrővizsgálaton való részvétel önkéntes – A támogatásnak tájékoztatás formáját kell ölteni, amely már a meghívólevél szövegében is benne van – A szervezett szűrés a szűrési nyilvántartás segítségével azokat is megszólítja, akik korábban nem vették igénybe a szűrővizsgálatot. https://www.antsz.hu/data/cms75553/Konyv4_20130904.pdf
Szervezett szűrővizsgálatok Emlőszűrés • 45-65 év közötti nők 2 évente • kijelölt szűrőállomásokon Méhnyakszűrés • 25-65 év közötti nők 3 évente • nem központosított, de területi alapon szervezett, akkreditált citopatológiai laboratóriumokhoz kötött https://www.youtube.com/watch?v=RbYhRUudH0k Vastagbélszűrés (modell program) • 50-70 év közötti férfiak és nők 2 évente szűrik székletbeli rejtett vér laboratóriumi kimutatása útján
Emlőszűrés Magyarországon jelenleg szervezett emlőszűrési feladatot 37 mammográfiás szűrővizsgálatra és klinikai betegkövetésre egyaránt alkalmas komplex szűrőközpont, és 7 kizárólag szűrővizsgálatokat végző mammográfiás szűrőállomás látja el. A rendszer földrajzilag lefedi az országot, és rendelkezik a teljes veszélyeztetett népesség vizsgálatára alkalmas kapacitással. A Nemzetközi Rákkutató Ügynökség (IARC) becslése szerint a méhnyakrák okozta halálozást 80%-kal, az emlőrák halálozást 30-40%-kal lehet csökkenteni a nemzetközileg elfogadott szűrőprogramok bevezetésével.
Védőnői Méhnyakszűrő Program Célja, hogy a célcsoportba tartozó nők a lakóhelyükhöz közel, az alapellátás keretében érhessék el a szűrővizsgálatot. A program indulása óta a védőnők több mint 54 ezer méhnyakszűrést végeztek el. A szűrések negyedénél volt szükség további vizsgálatra vagy ismételt kenetvételre. Az esetek 6 %-ban valamilyen gyulladásos betegségre derült fény, míg a daganatgyanús eredmények aránya 3% körül alakult. A népegészségügyi célú méhnyakszűrés tantárgyként a felsőoktatási képzésbe is beépült. A felvett védőnő hallgatók már így kapnak diplomát, eddig 1500 védőnő szerezte meg a szükséges kompetenciát.
Védőnői Méhnyakszűrő Program A védőnők bevonásának előnyei: a védőnő személyesen is ismeri a körzetében élőket • megvalósul a védőnői körzetekhez tartozó céllakosság nyilvántartása • javul a kenetvételhez való hozzáférés, különösen a falvakban élő lakosság számára • a citológiai vizsgálat eredményét a védőnő személyesen adja át és szükség esetén egyéb szakorvosi ellátásban ösztönöz • a védőnői tanácsadás keretében egyéb népegészségügyi szempontból fontos preventív ellátás is végezhető (vérnyomás, haskörfogat, testtömeg, testmagasság, BMI stb.) • szélesebb körű, eredményesebb megelőző ellátás biztosítható és szükség esetén a megfelelő szakemberhez irányít. http://epa.oszk.hu/02500/02535/00011/pdf/EPA02535_acta_med_2015_16_021-038.pdf
A citológiai szűrővizsgálat hatásossága a szűrés gyakoriságának függvényében A 25 és 65 év közötti női lakosság 100%-os átszűrtségét feltételezve a megbízhatóan negatív lelet után háromévente megismételt szűrés 90 %-kal csökkentheti az invazív méhnyakrák kialakulásának kockázatát.
A szűrés gyakorisága
Az invazív cervixrák gyakoriságának csökkenése (%)
Az elvégzendő szűrővizsgálatok gyakorisága
1 évente
93,3
30
2 évente
93,3
15
3 évente
91,4
10
5 évente
83,9
6
10 évente
64,2
3
Feltételezve: •35-64 év közötti korcsoport szűrését •100%-os részvételt •előzőleg egy negatív eredménnyel járt szűrővizsgálatot Forrás:N.E.Day,The epidemiological basis for evaluating different screening policies,pp.199-212.In:Screening for cancer of uterine cervix,IARC.Sci.publ.no.76.Lyon,1986.
Vastagbélszűrés eredményei: A magyar népegészségügyi program tervbe vette a vastagbélszűrés lépcsőzetes bevezetését „kétlépcsős” stratégiával, azaz a székletvér-kimutatás és szükség esetén tisztázó kolonoszkópos vizsgálat, Jelenleg négy megyében zajlik a székletvérminta vizsgálaton alapuló vastag- és végbélszűrési pilot program az 50-70 éves nők és férfiak körében. A program országos kiterjesztésének előkészítése 2016-ban indult. A kísérleti vastagbélszűrés eredményei alapján a teljes népességet érintő szervezett szűrésre a minimum két évente rutinszerűen elvégzett széklet rejtett vér keresését, annak pozitivitása esetén pedig második lépésben elvégzendő kolonoszkópia a reális elvárás.
A szűrési programok értékelése Megfelelően hasznosultak-e a szűrésekre tervezett és ráfordított költségvetési források A programok végrehajtásában érvényesült-e az egyenlő hozzáférés a morbiditási adatokkal összhangban A szűrési programok eredménye megmutatkozott-e a regisztrált új betegek számában és az ellátásuk költségeiben Hogyan változott a halandóság a szűrővizsgálat hatására
Megújuló törzskarton-rendszer • Célja: minden magyar állampolgár egészségi állapotáról naprakész és átfogó információval rendelkezzen az ellátórendszer. • 2017 januárjától kell megkezdeni a lakosság állapotának népegészségügyi felmérését az Alapellátás-fejlesztési Modellprogram szerint, amely az egyén adatai mellett az egészségi állapotával kapcsolatos alapvető információkat is tartalmazza. • A vizsgálatok nemcsak rávilágítanak az életmódbeli rizikókra, de feltérképezik a rejtett betegségeket, és a törzskarton teszi lehetővé azt, hogy egységessé váljon a védőoltások és a családi anamnézisek adatrögzítése is. • Az első, minden lakosra kiterjedő egészségtérkép 2019 végére készülhet el.
SZÁMÍTÁSI FELADATOK • a prevalencia hatása a prediktív értékekre:
Egy új tesztet vezettek be a cervix Chlamydia fertőzésének kimutatására. A megvizsgált nők negyedének lett pozitív a tesztje. Összehasonlítva a standard eljárással a pozitív teszteredménnyel rendelkezők 35%-ának volt Chlamydia fertőzése, és 90%-ban a negatív teszteredménnyel bírók fertőzésmentesnek bizonyultak. Számolja ki a következőket! 4. Mennyi a teszt szenzitivitása? 5. Mennyi a teszt specificitása? 6. Mennyi a teszt pozitív prediktív értéke? 7. Mennyi a teszt negatív prediktív értéke?
