Prehospitale zorg aan polytraumapatiënten in Nederland. Rob A. Lichtveld

Prehospitale zorg aan polytraumapatiënten in Nederland

Herman R. Holtslag

Prehospitale zorg aan polytraumapatiënten in Nederland Rob A. Lichtveld

ISBN-10 90-393-4417-0 ISBN-13 978-90-393-4417-0

ISBN-10 90-393-4420-5 ISBN-13 978-90-393-4420-0

Rob A. Lichtveld

Prospects after Major Trauma

Uitnodiging Voor het bijwonen van de openbare verdediging van het proefschrift:

Prehospitale zorg aan polytraumapatiënten in Nederland Datum en tijd Op donderdag 25 januari 2007 om 14.30 uur


Plaats Senaatszaal, Academiegebouw, Domplein 29, Utrecht Na afloop van de plechtigheid bent u van harte uitgenodigd voor de receptie in het Academiegebouw.

Paranimfen Jack Versluis [email protected] Ivo Panhuizen [email protected]

Rob Lichtveld Nassaustraat 127 3601 BE Maarssen [email protected] telefoon 030 - 850 12 18


Evaluatie van kwaliteitsaspecten van de Ambulancezorg

ISBN-10 90-393-4420-5 ISBN-13 978-90-393-4420-0 Ontwerp & vormgeving Noenus Design, Soest Druk Print Partners Ipskamp, Enschede Correspondentie [email protected] Rob Lichtveld, Nassaustraat 127, 3601 BE Maarssen Sponsors Regionale Ambulance Voorziening Provincie Utrecht, AmbulanceZorg Nederland, Nederlandse Ambulance Instituut, Nederlandse Vereniging voor Traumatologie.

Prehospitale zorg aan polytraumapatiënten in Nederland Evaluatie van kwaliteitsaspecten van de Ambulancezorg

Prehospital care of severely injured patients in the Netherlands (with a summary in English)

Proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor aan de Universiteit Utrecht op gezag van de rector magnificus, prof. dr. W.H. Gispen, ingevolge het besluit van het college voor promoties in het openbaar te verdedigen op donderdag 25 januari 2007 des middags te 2.30 uur

door Robert Anton Lichtveld geboren op 18 mei 1952 te Paramaribo, Suriname

Promotor Prof. Chr. van der Werken

Index Hoofdstuk 1 Introductie

7

Hoofdstuk 2 Beschrijving van het onderzoek

17

Hoofdstuk 3 Geschiedenis van de Ambulancezorg

27

Hoofdstuk 4 Onderrapportage van sterfte met een onnatuurlijke doodsoorzaak

59

Hoofdstuk 5 Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers: resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt

75

Hoofdstuk 6 De bruikbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de Ambulancezorg

87

Hoofdstuk 7 Verandering van de Triage-Revised Trauma Score tussen ongeval en aankomst ziekenhuis als voorspeller van sterfte

101

Hoofdstuk 8 Voorspeller van sterfte bij traumapatiënten die levend het ziekenhuis bereiken

115

Hoofdstuk 9 Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de Ambulancezorg bij ernstig gewonde ongevalspatiënten die vervoerd werden naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht

129

Hoofdstuk 10 Samenvatting

143

Hoofdstuk 11 Algemene discussie

153

Hoofdstuk 12 Summary & Discussion

163

Dankwoord

173

Curriculum Vitae

177

Lijst van publicaties

181

Lijst van afkortingen

185

1 Introductie Evaluatie van kwaliteitsaspecten van de Ambulancezorg

Inleiding Volgens het Centraal Bureau van de Statistiek (CBS) overlijden in ons land jaarlijks ruim 5.000 personen ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak. Men spreekt van een niet-natuurlijke dood als het overlijden veroorzaakt wordt door geweld van buitenaf of intoxicatie. Ongevallen zijn veruit de belangrijkste oorzaken van deze sterfte. De meeste mensen sterven in Nederland aan hartziekten, beroerte en longkanker. In de leeftijdsgroep van 25-44 jaar overlijden de meeste mensen door verkeersongevallen, zelfdoding en borstkanker. Het aantal personen dat ongevallen overleeft, is veel hoger dan het aantal dat daaraan overlijdt en wordt geschat op 2 miljoen per jaar. Behandeling op een afdeling Spoedeisende Hulp is in ruim 30% van de gevallen nodig en ziekenhuisopname vervolgens bij 4%.1 Ernstige ongevallen hebben een sterk negatieve invloed op de kwaliteit van leven.2 Na een ernstig ongeval zijn ambulancezorgverleners meestal de eerste professionele Hoofdstuk 1 | Introductie

hulpverleners ter plaatse van het incident. Gedegen kennis, ruime ervaring en goed inzicht van de ambulancemedewerkers in deze fase van de behandeling zijn van essentieel belang voor het optimaliseren van de zorg aan deze patiëntengroep. De aanleiding, achtergrond, en vraagstelling van de verschillende onderzoeken Bij patiënten met een circulatiestilstand ten gevolge van een cardiale oorzaak, is aangetoond dat prehospitale behandeling zoals defibrillatie, endotrachaele intubatie en medicatietoediening tot een aanzienlijke gezondheidswinst leidt. 3 Onderzoeken bij patiënten met een acuut hartinfarct, bij wie prehospitaal trombolyse werd toegepast, lieten een aanzienlijke winst zien in zowel overleving, als in kwaliteit van leven.4 De vraag is of door goede prehospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten ook een dergelijk voordeel haalbaar is. De verwachting is gerechtvaardigd dat door een snellere en juiste (pre)klinische behandeling van polytraumapatiënten de sterfte vermindert, minder complicaties optreden, de totale ziekteduur wordt bekort, met een lagere kans op restinvaliditeit en een betere kwaliteit van leven. Ten einde een dergelijke winst in Nederland te bereiken is het van belang na te gaan, welke prehospitale componenten van de huidige geboden zorg gerelateerd zijn aan het beloop en de uitkomst van ernstige ongevalspatiënten. Systematische (Cochrane) reviews hebben tot nu toe onvoldoende bewijs opgeleverd van gunstige effecten bij ernstig gewonde ongevalspatiënten van bijvoorbeeld training in Advanced Trauma Life Support® van zorgverleners en prehospitale (be)handelingen, zoals infusietherapie en wervelkolomimmobilisatie.5-7

8

Sinds 1992 zijn er diverse proefschriften verschenen die de aspecten van de zorg aan ongevalspatiënten in Nederland hebben beschreven. Teijink heeft in 1992 de preklinische spoedeisende hulpverlening in Nederland onderzocht en in het bijzonder de ambulancehulpverlening. Zijn belangrijkste conclusie was dat de kwaliteit van de ambulancehulpverlening - waarbij vooral gekeken is naar het uitvoeren van een aantal (voorbehouden) handelingen door ambulancezorgverleners - verhoogd kan worden door het invoeren van protocollaire hulpverlening. Verbetering van kwaliteit van de zorg, in termen van reductie van mortaliteit en morbiditeit, werden door hem niet onderzocht.8 Van Beeck heeft in 1998 onderzocht welke de maatschappelijke kosten waren van acuut lichamelijk letsel als gevolg van ongevallen en welke de oorzaken van daarmee samenhangende sterfte waren. Zijn belangrijkste conclusie was, dat de totale sterfte door acute lichamelijke letsels sinds 1950 vrijwel gelijk gebleven is, hoewel binnen de acute lichamelijke letsels grote verschuivingen zijn opgetreden. De sterfte begin van de 20e eeuw tot 1970. Deze daling verklaarde hij door de toegenomen welvaart en collectieve ongevalspreventie. In dezelfde periode werd echter een enorme stijging van de sterfte door verkeersongevallen en accidenteel vallen geconstateerd, die wel worden beschouwd als uiting van de toegenomen welvaart. Vanaf 1970 is er een spectaculaire daling van de sterfte in het bijzonder ten gevolge van verkeersongevallen, vooral door sterk verbeterde preventie (autogordels, bromfietshelm, strenge alcoholcontroles van weggebruikers, etc.). Tegelijkertijd was er meer aandacht voor de behandeling in de prehospitale fase van ernstige ongevalspatiënten. Om te kunnen anticiperen op toekomstige ontwikkelingen c.q. andere ongevalsoorzaken, pleit van Beeck onder andere voor verbetering van de registratie.9 Van der Sluis heeft, eveneens in 1998, onderzocht welke de gevolgen waren van ernstig letsel, qua sterfte en functioneel herstel. Haar belangrijkste conclusie was, dat verkeersslachtoffers een hoge mortaliteit en morbiditeit hadden en dat jongeren vaker betrokken waren bij dergelijke incidenten. Gerichte preventie zou met name beter mogelijk worden als er structurele informatie wordt verkregen over de omstandigheden waaronder ongevallen optreden, waardoor ook de noodzakelijke prehospitale behandeling van de slachtoffers kan worden verbeterd.10 Hübner bestudeerde in 1999 de effecten van preklinische behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten door een helikopter traumateam in Nederland. Zijn belangrijkste uitkomst was dat inzet van een helikopter traumateam resulteerde in een

9

Hoofdstuk 1 | Introductie

als gevolg van verdrinking en andere niet-verkeersongevallen daalde sterk vanaf het

daling van 12 tot 17% van de sterfte vergeleken met die gevallen waarbij uitsluitend ambulancehulpverlening werd gegeven. Het bewijs van de effectiviteit van mobiele medische trauma teams kon door hem niet worden geleverd.11 Edwards onderzocht in 2001 in de regio Leiden onder andere de kosten voor de gezondheidszorg, waarbij werd uitgegaan van de stelling dat elke ongevalspatiënt één of meer letsels heeft totdat het tegendeel aangetoond is. Zijn belangrijkste conclusie was dat implementatie van het Landelijke Protocol Ambulancehulpverlening in de regio Leiden in 1995, geleid heeft tot een stijging van de directe medische kosten, maar dat lange termijn evaluatie noodzakelijk is om hieraan conclusies te verbinden ten aanzien van de totale kosten voor de samenleving.12 Sturms verrichtte in 2003 onderzoek naar de gevolgen van verkeersongevallen bij kinderen. Haar belangrijkste conclusies waren, dat de directe negatieve effecten als gevolg van een verkeersongeval voor de kwaliteit van leven van korte duur leken, Hoofdstuk 1 | Introductie

maar dat na anderhalf jaar de kwaliteit van leven wel degelijk nog steeds iets lager was dan die van een Nederlandse referentiegroep die geen ongeval had doorgemaakt. De ernst van het letsel en de noodzaak tot ziekenhuisopname bleken de meeste invloed op de kwaliteit van leven te hebben.13 Van Olden beschreef in 2003 de prehospitale- en hospitale zorg aan traumapatiënten met als doel om eventuele gebreken in organisatorische zin en in de behandeling aan te tonen. Uit een schriftelijke enquête in 1994 bleek dat slechts 91% van de ambulancediensten stelselmatig ambulanceverpleegkundigen inzetten en dat aanvullende opleidingen lang niet overal verplicht waren. Hij adviseerde om de prehospitale zorg tenminste op het niveau van de Pre Hospital Trauma Life Support® te brengen. Ook deed hij onder andere aanbevelingen om de opleidingseisen voor centralisten van de Meldkamer Ambulancezorg aan te scherpen.14 Vles onderzocht in 2004 de noodzaak tot traumaregistratie om eventuele tekortkomingen in de traumazorg zichtbaar te maken en gerichte veranderingen door te voeren ter verbetering van deze zorg. Zijn belangrijkste conclusie was dat een toekomstige traumaregistratie niet alleen op mortaliteit gericht moet zijn, maar ook aandacht moet schenken aan morbiditeit en kwaliteit van leven. 15 Bijlsma analyseerde in 2005 de kwaliteit van de hospitale traumazorg aan polytraumapatiënten en de langetermijneffecten van deze behandeling op de kwaliteit van leven. Zijn belangrijkste conclusies waren, dat de kwaliteit van leven na ernstige letsels voor patiënten van alle leeftijden lager was, dat de sterfte bij ouderen veel hoger was dan

10

bij jongeren maar dat de kwaliteit van leven bij de eerste groep na een zwaar ongeval voldoende tot goed was.16 De onderzoeken die in dit proefschrift worden beschreven werden verricht in samenwerking met H.R. Holtslag, revalidatiearts met een tweetal proefschriften als resultaat. Onderzoeken in deze proefschriften waren erop gericht om een totaal overzicht te krijgen van de zorg aan ernstig gewonde ongevalspatiënten vanaf het moment van de melding van het incident bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) tot en met een follow-up periode van gemiddeld 15 maanden (range 12-18) na het ongeval. Het doel van de onderzoeken die in dit proefschrift worden beschreven, was het evalueren van de kwaliteit van de Ambulancezorg voor wat betreft de prehospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten door middel van kwantificering van de sterfte c.q. overleving en kwaliteit van leven. Daarnaast is onderzocht hoe groot de totale sterfte ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak in de provincie Utrecht was en de omstandigheden waaronder deze sterfte optrad. kwaliteit van leven, onderverdeeld naar de domeinen: functiestoornissen, activiteiten en participaties en overlijden na ontslag uit het ziekenhuis, onderzocht. De resultaten van zijn onderzoek worden beschreven in een tweede proefschrift, getiteld “Prospects after Major Trauma”. De vraagstellingen van de verschillende onderzoeken die in dit proefschrift werden beschreven waren: - Hoeveel mensen overlijden jaarlijks in de provincie Utrecht door een niet-natuurlijke doodsoorzaak en welke zijn deze niet-natuurlijke doodsoorzaken? - Leiden meer (be)handelingen op de plaats van het ongeval bij ernstig gewonde ongevalspatiënten tot gezondheidswinst? - Resulteert beter opleiden van de ambulancezorgverleners in betere prehospitale behandeling van ernstig gewonde patiënten? - Hoe bruikbaar is de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) voor het inschatten door ambulanceverpleegkundigen in het veld - van de ernst van de letsels van meervoudig gewonde patiënten? - Is het verloop van de Triage-Revised Trauma Score, tussen het moment van het eerste contact met ambulancezorgverleners en het tijdstip van aankomst in het ziekenhuis, een voorspeller van sterfte bij ernstig gewonde ongevalslachtoffers?

11


In het follow-up onderzoek van H.R. Holtslag werden de mate van herstel en de

- Welke zijn de voorspellers van sterfte bij traumapatiënten die levend het ziekenhuis bereiken? - Heeft het missen van letsel(s) op de plaats van het ongeval negatieve gevolgen voor de overlevingskansen en de kwaliteit van leven? Opzet van dit proefschrift Alle onderzoeken die in dit proefschrift zijn beschreven werden uitgevoerd in de regio Utrecht en/of in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Het UMCU is één van de tien traumacentra in Nederland en heeft een adherentiegebied, in middenNederland, van ca. 1,1 miljoen inwoners (bevolkingsdichtheid: 813 inwoners per vierkante kilometer). Alle ernstig gewonde ongevalspatiënten in en om de provincie Utrecht worden in principe naar dit ziekenhuis vervoerd. In hoofdstuk 2 wordt in het kort de opzet van dit proefschrift beschreven en worden Hoofdstuk 1 | Introductie

de scores die gebruikt zijn voor het inschatten van de toestand van de ongevalspatiënten nader toegelicht. Een overzicht van de geschiedenis van de Ambulancezorg voor en na 1900 wordt gegeven in hoofdstuk 3. De Ambulancezorg heeft in de afgelopen 50 jaar een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. Naast vele organisatorische veranderingen zijn voertuigen, uitrusting, scholing en het invoeren van (landelijke) protocollaire geneeskunde voortdurend verbeterd. De ambulancehulpverlener van 1950 is in geen enkel opzicht meer vergelijkbaar met zijn huidige collega. In hoofdstuk 4 wordt een overzicht gegeven van het aantal slachtoffers dat overlijdt ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak alsmede van de verschillende oorzaken. Tevens worden er suggesties gedaan die zouden kunnen leiden tot het terugdringen van deze sterfte. Scholing wordt beschouwd als een belangrijk middel om de kwaliteit van de prehospitale zorg te verbeteren. De vraag of beter opleiden van ambulancezorgverleners tot betere prehospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten leidt, wordt beantwoord in hoofdstuk 5. De Triage-Revised Trauma Score wordt al jaren toegepast om de ernst van de toestand van de ongevalspatiënten te beoordelen om daarmee te bepalen naar welk ziekenhuis (level 1, 2 of 3) het slachtoffer moet worden vervoerd. In hoofdstuk 6 wordt de bruikbaarheid van de T-RTS in de Ambulancezorg toegelicht.

12

Naast de T-RTS, die bepaald wordt bij het eerste contact tussen de patiënt en de professionele hulpverlener, wordt het belang van het beloop van deze score tussen ongeval en aankomst in het ziekenhuis als voorspeller van sterfte toegelicht in hoofdstuk 7. Vele methoden zijn ontwikkeld om de sterfte bij traumapatiënten te voorspellen. De T-RTS wordt samen met onder andere de ernst van de letsels samengevoegd in de Trauma en Injury Severity Score (TRISS) waarmee de kans op overleving kan worden bepaald. De T-RTS kan, door handelingen die verricht zijn in de prehospitale fase, echter beïnvloed worden. Omdat de T-RTS niet bepaald kan worden bij geïntubeerde patiënten, werd een andere methode om de toestand en daarmee de sterftekans van ernstig gewonde ongevalspatiënten in het ziekenhuis te bepalen onderzocht. De resultaten worden besproken in hoofdstuk 8. Diagnostiek bij ernstig gewonde ongevalspatiënten vindt in de Ambulancezorg genoeg is en of het niet tijdig ontdekken van letsel(s) nadelige gevolgen heeft voor de patiënt, worden beantwoord in hoofdstuk 9. De doelen en de resultaten van deze onderzoeken worden samengevat in hoofdstuk 10. In hoofdstuk 11 worden deze resultaten beschouwd en worden aanbevelingen gedaan om de prehospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten te verbeteren. Een samenvatting en discussie in het Engels worden in Hoofdstuk 12 gegeven.

13


plaats onder moeilijke omstandigheden. De vragen of deze diagnostiek nauwkeurig

Literatuur 1.

Hertog Pd, Kampen Lv, Ooijendijk W, Schmikli S, Schoots W, Vriend I. Ongevallen en

2.

Vles WJ, Steyerberg EW, Essink-Bot ML, van Beeck EF, Meeuwis JD, Leenen LP.

Bewegen in Nederland. 2003. Amsterdam, Stichting Consument en Veiligheid.

Prevalence and determinants of disabilities and return to work after major trauma. J Trauma 2005; 58(1):126-135. 3.

Rainer TH, Marshall R, Cusack S. Paramedics, technicians, and survival from out of hospital cardiac arrest. J Accid Emerg Med 1997; 14(5):278-282.

4.

Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348(9030):771-775.

5.

Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002803.

6.

Kwan I, Bunn F, Roberts I. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002245.


7.

Kwan I, Bunn F. Effects of prehospital spinal immobilization: a systematic review of randomized trials on healthy subjects. Prehospital Disaster Med 2005; 20(1):47-53.

8.

Tyink JAW. Evaluation of prehospital trauma care in the Netherlands. Free University, 1992.

9.

van Beeck EF. Injuries: a continuous challenge for public health. Erasmus University Rotterdam, 1998.

10.

van der Sluis CK. Outcomes of Major trauma. 1998.

11.

Hubner BL. Evaluation of the immediate effects of preclinical treatment of severely

12.

Edwards MJ. Quality of Trauma Care. University of Leiden, The Netherlands. 2001.

13.

Sturms LM. Paediatric traffic injuries: consequences for the child and the parents.

injured trauma patients by Helicopter Trauma Team in the Netherlands. 1999.

2003. 14.

van Olden GD. Evaluation of early trauma care. 2003.

15.

Vles WJ. Trauma Registration: The first step in improving trauma care. 2004.

16.

Bijlsma TS. Trauma care in The Netherlands. 2005.

14

2 Beschrijving van het onderzoek

Inleiding Het tweeledig prospectief cohort onderzoek dat vanaf 1 januari 1999 tot en met 31 december 2000 is uitgevoerd, betrof enerzijds alle personen die in de provincie Utrecht overleden als gevolg van een niet-natuurlijke doodsoorzaak en de omstandigheden waaronder dit overlijden heeft plaats gevonden. Anderzijds betrof het alle ernstig gewonde ongevalsslachtoffers uit de provincie Utrecht en omstreken met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van minimaal 16, die primair werden opgevangen en behandeld in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Het onderzoekstraject was verdeeld in vier onderdelen.

Hoofdstuk 2 | Beschrijving van het onderzoek

1) Alle slachtoffers die overleden ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak. 2) Het prehospitale traject: vanaf de melding van het ongeval bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) tot aan de overdracht van de patiënt op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCU. Dit traject betrof de totale prehospitale zorg die werd verleend door ambulancezorgverleners of door een mobiel medisch team, waarbij de diagnostiek en de handelingen die werden verricht, werden vastgelegd op de zogenaamde ‘scoringslijsten preklinische hulpverlening’. De eventuele sterfte werd genoteerd. 3) Intramuraal traject vanaf aankomst op de afdeling SEH tot ontslag uit het ziekenhuis. De opvang op de afdeling SEH werd vastgelegd op video en beoordeeld op de kwaliteit van overdracht en de snelheid en kwaliteit van diagnostiek en behandelingen. De gegevens zijn vastgelegd op de zogenaamde scoringslijst traumaopvang. Het klinisch beloop werd beoordeeld aan de hand van verschillende parameters (aantal ligdagen op de intensive care, de totale opnameduur, etc.). De ontslagbrief werd geanalyseerd om eventueel op de SEH gemiste diagnoses te achterhalen. 4) Posthospitaal traject vanaf het ontslag tot 18 maanden na het ongeval. Onderzoek naar de kwaliteit van leven en eventuele late sterfte tot 18 maanden na het ongeval. Het proefschrift van H.R. Holtslag richt zich op dit posthospitale traject en wel met name op het niveau van functioneren en de kwaliteit van leven. Alle ernstig gewonde ongevalspatiënten van 16 jaar en ouder die primair in het UMCU werden gepresenteerd, onderzocht en behandeld, doorliepen de deeltrajecten prehospitaal, intramuraal en posthospitaal. De mate van herstel en kwaliteit van leven werden niet bepaald bij patiënten jonger dan 16 jaar en bij patiënten die direct vanaf de afdeling SEH van het UMCU waren overgeplaatst naar andere ziekenhuizen. De sterfte is bij alle patiënten tot 18 maanden na het ongeval onderzocht.

18

Bij een (ernstig) ongeval wordt over het algemeen Ambulancezorg ingezet voor de behandeling en het vervoer van het slachtoffer. Ongevalsmeldingen komen, via het alarmnummer 112, terecht bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA). Daar wordt een inschatting gemaakt van de ernst en complexiteit van het incident. Op basis van deze inschatting worden één of meerdere ambulances ingezet en eventueel een (heli)-mobiel medisch team (MMT). Zo’n MMT, dat bestaat uit een in de traumatologie geschoolde arts en een verpleegkundige, kan ook alsnog worden ingezet op verzoek van een inmiddels gearriveerde ambulanceverpleegkundige. Op de plaats van het ongeval worden na snelle diagnostiek, een aantal geprotocolleerde handelingen verricht om de vitale functies te verbeteren en wordt de patiënt zonodig geïmmobiliseerd voor het vervoer naar het ziekenhuis. Een patiënt die bracht. Wanneer een ongevalspatiënt overlijdt, wordt naar gelang van de plaats van overlijden door de politie of de behandelend arts een forensische geneeskundige ingeschakeld. Indien iemand komt te overlijden aan de gevolgen van een niet-natuurlijke doodsoorzaak mag, zoals beschreven in de wet op de lijkbezorging, de behandelend arts niet de overlijdensformulieren invullen. De forensische geneeskundige doet dan onderzoek naar de doodsoorzaak in samenwerking met de politie.

Patiënten en methoden In dit onderzoek zijn twee scoringssystemen gebruikt om de toestand van de patiënten te objectiveren, de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS)1, die gebruik maakt van fysiologische parameters en de Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS), die gebruik maakt van anatomische- en fysiologische parameters. De T-RTS kan variëren tussen de 0 en 12. Drie onderdelen, te weten ademhaling, circulatie en bewustzijn, dragen elk maximaal 4 punten bij aan de totale score. De waarde voor de ademhaling wordt door de ademhalingsfrequentie bepaald, de circulatie door de systolische bloeddruk en het bewustzijn met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS). De GCS2 werd ontworpen om op een eenvoudige wijze de cerebrale functies te scoren bij patiënten met hersenletsel en kent waarden toe aan reacties van het oog (1-4 punten), de motoriek (1-6 punten) en verbale respons (1-5 punten). De maximale score van 15 punten krijgt een patiënt bij een normale functie van het zenuwstelsel.

19


voldoet aan specifieke criteria wordt rechtstreeks naar een traumacentrum overge-

Tabel 1. T-RTS

T-RTS

T1

Ademfrequentie 10-29/min

4

30/min of hoger

3

6-9/min

2

1-5/min

1

Geen

0

Systolische bloeddruk


≥ 90 mmHg

4

76 - 98 mmHg

3

50 - 75 mmHg

2

1 - 49 mmHg

1

Geen druk/geen pols

0

subtotaal Ogen openen (GCS) Spontaan

4

*

Bij aanspreken

3

*

Bij pijn

2

*

Geen

1

*

Opdracht uitvoeren

6

*

Lokaliseren van pijn

5

*

Terugtrekken (pijn)

4

*

Motorische reactie (GCS)

Buigen (pijn)

3

*

Strekken (pijn)

2

*

Geen

1

*

Verbale reactie (GCS) Georiënteerd

5

*

Verward

4

*

Inadequaat

3

*

Onverstaanbaar

2

*

Geen

1

*

subtotaal *GCS = Glasgow Coma Scale 13 9 6 4 totaal 20

– – – –

15 12 8 5 3

= = = = =

4 3 2 1 0

T2

De bijdrage aan de T-RTS van de GCS wordt van 3-15 gehercodeerd naar waarden van 1 tot en met 4 (zie tabel 1). De waarde T-RTS wordt veel sterker beïnvloed door afwijkingen in de ademhalingsfrequentie en systolische bloeddruk dan door afwijkingen van het zenuwstelsel. De waarde van de T-RTS van 12 wordt b.v. bij een ademhalingsfrequentie van 9 ademhalingen per minuut 10. Om ook een T-RTS van 10 te halen dient een patiënt ten gevolge van hersenletsel bewusteloos te zijn. De HTI-ISS is een gecombineerde anatomische en fysiologische schaal die gebruikt wordt om de ernst van het geheel van verwondingen van een patiënt te bepalen. 3-11 De HTI geeft de ernst van de letsels op zes onderdelen van het lichaam weer in een score van één (gering) tot en met vijf (levensbedreigend). De HTI-ISS wordt gevormd Een patiënt met een impressiefractuur van de schedel (3 punten), 500 ml bloedverlies (2 punten) en een gesloten humerusfractuur (2 punten) heeft een HTI-ISS van 17 (32+22+22). De waarde van de HTI-ISS varieert tussen de 1 (geen letsels) en 75 (drie levensbedreigende letsels). Een patiënt met een letsel dat onverenigbaar is met overleving krijgt per definitie de waarden 75. Van alle slachtoffers die - gedurende de periode van dit onderzoek - in de provincie Utrecht overleden als gevolg van een niet-natuurlijke doodsoorzaak, zijn de feiten en omstandigheden waaronder dit overlijden plaatsvond vastgelegd door de politie en door forensische geneeskundigen. De gegevens van patiënten die opgevangen en behandeld werden in het UMCU werden ingebracht in het Registratie Correspondentie Systeem (RCS). Dit systeem is vanaf 1995 in het UMCU in gebruik en bleek een uitstekend instrument voor het verrichten van dit onderzoek. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de datacollectie van de patiënten die opgevangen en behandeld werden in het UMCU.

21


door de som van het kwadraat van elk van de drie hoogste HTI-onderdelen (ISS). 3

Tabel 1. Tijdschema datacollectie

Preklinisch

Klinisch

18 maanden

Rittijden

Tijden

EQ-5D

Handelingen

Diagnostiek

SF-36

Registratie

Lab-waarden

AMA-criteria

Diagnosen

Operaties

GOS

IC-duur

SIP-136

Opnameduur Complicaties Gemiste diagnosen


Ontslagbestemming

De volgende parameters zijn bestudeerd: - Persoonskenmerken o.a. leeftijd, geslacht. - Tijdstip van ongeval. - Sterfte; direct c.q. preklinisch; op afdeling SEH; tijdens opname in het ziekenhuis; tijdens de follow up periode. - Doodsoorzaken en beschrijving uitwendig zichtbaar letsel door forensische geneeskundige. - Bij verkeersongevallen; omstandigheden; het type voertuig; dragen autogordel; plaats slachtoffer in een voertuig; dragen van helm; eventueel opgevoerd zijn van de brom- of snorfiets. - Aard incident. - Ongevalmechanisme. - Scores o.a. GCS/T-RTS op de plaats van het ongeval, tijdens vervoer en bij aankomst op de SEH. - Rittijden: melding; aanrijtijd; verblijfsduur ter plaatse; aankomsttijd ziekenhuis. - Lichamelijk onderzoek ter plaatse van het incident en gestelde diagnoses. - Verrichte interventies; toegediende medicatie. - Verblijfduur op de afdeling SEH. - (Röntgen) diagnostiek met tijdstippen. - Verrichte interventies op de afdeling SEH. - Totale opnameduur. - Aantal IC dagen. - Exacte diagnosen. - Complicaties. - Sterfte. - Ontslagbestemming.

22

Mate van herstel en kwaliteit van leven (proefschrift van H.R. Holtslag) De onderzoeken beschreven in dit proefschrift maken gebruik van de gegevens die door drs. H.R. Holtslag zijn verzameld voor het beoordelen van het herstel en kwaliteit van leven in relatie met de prehospitale (be)handelingen. De patiënten zijn 12 tot 18 maanden na opname onderzocht (gemiddeld 15 maanden). Fysieke stoornissen werden bij alle patiënten na het ongeval in kaart gebracht middels de American Medical Association criteria (AMA-criteria). Voor de somatische beperkingen is de Sickness Impact Profile (SIP-136), de Short Form of RAND-36 (SF-36), de Euroqol (EQ-5D) en de Glascow Outcome Scale (GOS) gebruikt. De SIP is een meetinstrument dat een uitspraak mogelijk maakt over de ervaren gezondheidstoestand, zowel in fysiek als psychosociaal opzicht, waarbij een score perkingen, 10-19 op matige- en ≥ 20 op ernstige beperkingen.7,8

De EQ-5D beschrijft de kwaliteit van leven in 5 dimensies: mobiliteit, zelfverzorging, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie. De score heeft uitersten van 0 (“slechte kwaliteit van leven”) tot 1 (“normale kwaliteit van leven”). De AMAscore is specifiek op functionele stoornissen gericht en is daardoor een objectieve maat die de blijvende beperkingen en handicaps weergeeft. 9 De score varieert van 0 tot en met 100%, waarbij 0% aangeeft dat er geen beperkingen zijn en 100% dat de beperkingen maximaal zijn. De GOS wordt algemeen gebruikt om na een ernstig hoofdletsel de mate van beperking aan te geven.10 Dit is een schaal van 1 tot en met 5, waarbij de score 1 wordt gegeven indien de patiënt overlijdt en een score van 5 bij een goed herstel. Uitkomstparameters De ambulancezorgparameters zijn gerelateerd aan de toestand van de patiënt zoals die direct na aankomst op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) werd gemeten, nog voordat enige intramurale therapie had plaats gevonden (primaire outcomes), en aan de toestand 15-18 maanden na het trauma (secundaire outcomes). Primaire uitkomstparameters: Algehele conditie van de patiënt (inclusief sterfte) gemeten met de Triage-Revised Trauma score en de Glasgow Coma Scale en arteriële bloedgas waarden. Secundaire uitkomstparameters: Kwaliteit van leven van patiënten die het trauma overleven, gemeten met behulp van eerder genoemde scores: eventuele sterfte (datum) en oorzaak, aantal dagen IC behandeling, totale opnameduur en Glasgow Outcome Score. 23


van 0-3 aangeeft dat de patiënt geen beperkingen ervaart, 4-9 duidt op lichte be-

Ambulancezorgparameters De onderstaande Ambulancezorgparameters werden gerelateerd aan bovengenoemde outcome parameters: - de tijd die verliep tussen de melding bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA), het tijdstip van aankomst ter plaatse van het ongeval, de verblijfsduur ter plaatse en de vervoerstijd naar het ziekenhuis. - de diagnostiek en de handelingen die zijn verricht op de plaats van het ongeval. De juistheid van de gestelde diagnosen met als referentie de diagnosen die bekend waren bij ontslag uit het ziekenhuis. - de handelingen die ter plaatse van het ongeval zijn verricht onder andere het toedienen van zuurstof, intubatie, inbrengen van een infuus en de hoeveelheid geïnfundeerd vocht, het stelpen van bloedingen, het meten van de bloeddruk, het


immobiliseren van de wervelkolom en de extremiteiten en het geven van pijnstilling.

Resultaten In de jaren 1999 en 2000 werden 574 sterfgevallen (361 (63%) mannen en 213 vrouwen) ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak onderzocht. 507 Patiënten die in het UMCU werden opgevangen en behandeld voldeden aan de inclusiecriteria. Acht patiënten werden direct overgeplaatst naar elders, terwijl 100 patiënten overleden (74 mannen) waarvan 92 in het ziekenhuis en acht alsnog in de follow-up periode van 18 maanden. In de onderzoeken naar de mate van herstel en van de laattijdige kwaliteit van leven (Qol) die werden verricht door H.R. Holtslag, werden 40 kinderen geëxcludeerd, evenals 2 volwassenen met ernstige co-morbiditeit. Na aftrek van sterfte en ‘lost to follow-up’ (22) hebben 335 patiënten aan zijn onderdeel van dit onderzoek deelgenomen.

24

Literatuur 1.

Goris RJ, van der WC. Revision of the trauma score. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;

2.

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical

3.

Baker SP, O’Neill B, Haddon W, Jr., Long WB. The injury severity score: a method for

136(2):73-74.

scale. Lancet 1974; 2(7872):81-84.

describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14(3):187-196. 4.

Champion HR, Sacco WJ, Hannan DS, Lepper RL, Atzinger ES, Copes WS et al. Assessment of injury severity: the triage index. Crit Care Med 1980; 8(4):201-208.

5.

Champion HR, Sacco WJ, Lepper RL, Atzinger EM, Copes WS, Prall RH. An anatomic

6.

Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981; 9(9):672-676.

7.

Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989; 29(5):623-629.

8.

Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Bain LW, Gann DS et al. A new characterization of injury severity. J Trauma 1990; 30(5):539-545.

9.

Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Injury severity scoring again. J Trauma 1995; 38(1):94-95.

10.

Goris RJ. The injury severity score. World J Surg 1983; 7(1):12-18.

11.

Goris RJ, Draaisma JM. Clinimetrics in traumatology. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134(11):525-527.

25


index of injury severity. J Trauma 1980; 20(3):197-202.

3 Geschiedenis van de Ambulancezorg

R.A. Lichtveld, T. Gras, Chr. van der Werken

Geaccepteerd Tijdschrift voor de geschiedenis van de geneeskunde

Van het eerste begin tot 1900 Ambulancezorg omvat heden ten dage hulp bij acute gezondheidsproblemen buiten het ziekenhuis (prehospitaal) en (liggend) vervoer van of naar een instelling voor gezondheidszorg. Het is een voorziening met logistieke en organisatorische aspecten met apart personeel, aparte werkwijzen en aparte uitrusting. De zorg zoals die nu geleverd wordt kent een lange geschiedenis, want zolang mensen bestaan zijn er acute gezondheidsproblemen en omdat mensen sociale wezens zijn, was er ook al vroeg een vorm van zorg voor getroffenen. Dit artikel geeft een beknopt historisch overzicht van de Ambulancezorg in de loop der tijden met als doel een historisch kader te schetsen.

Hoofdstuk 3 | Geschiedenis van de Ambulancezorg

Om als vorm van Ambulancezorg te kunnen worden gezien zijn drie elementen belangrijk: materiaal dat speciaal gemaakt is voor vervoer van een persoon, personeel om met dit materiaal om te gaan en een organisatie die de inzet van personen en materiaal regelt. Improvisatie is van alle tijden, ook nu nog worden soms ernstig gewonden met eigen vervoer of in een taxi naar het ziekenhuis gebracht. Ook op slagvelden werd veel geïmproviseerd. Deze vormen van zorg vallen buiten het kader van dit artikel. De behoefte aan zorg en vervoer van gewonden en zieken in een land of gebied en de uitvoering ervan zijn cultureel bepaald en worden beïnvloed door maatschappelijke behoefte, de cultuur van de gezondheidszorg, het voorkomen van ziekten en ongevallen, de stand van de medische wetenschap en de mogelijkheden op het gebied van het vervoer. Omdat deze factoren in tijd en per plaats verschillen, is de organisatie van de zorg overal verschillend. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen de organisatie voor burgers en voor militairen. Van de laatste categorie is altijd meer bekend geweest omdat er in beschrijvingen aandacht aan besteed werd en er bij gevechten altijd veel gewonden vielen die zorg behoeften.1 Voor burgers zijn de gegevens veel schaarser, maar ook hier zijn er, zelfs in het verre verleden, sporen van regelingen. In dit artikel wordt per tijdvak aandacht besteed aan de belangrijkste aspecten van de geschiedenis van de Ambulancezorg. Aanvankelijk is het kader breed en internationaal opgezet om dan, gaande de tijd, zich meer en meer te concentreren op Nederland. Het accent voor wat betreft de ontwikkelingen in Nederland ligt vooral in de 20e en 21e eeuw.

28

De antieke oudheid Archeologisch materiaal heeft duidelijk gemaakt dat mensen in de loop van eeuwen veel ontberingen hadden te doorstaan, maar ook dat er een zekere vorm van zorg was, die soms ver reikte. Reeds 10.000 jaar geleden zijn er sporen gevonden van trepanaties.2 Hoewel de Egyptenaren een hoog ontwikkelde medische zorg hadden, is niets bekend van de organisatie van de zorg en de rol van vervoer van zieken en gewonden. De Grieken ontwikkelden de medische wetenschap en vooral Hippocrates (460-ca. 380 v. Chr.) werd bekend. Religie en bijgeloof speelden een belangrijke rol bij behandeling van acute gezondheidsproblemen. Riten, recepten en spreuken worden tot in onze tijd aangewend om leed en lijden te verlichten. Van de oude beschavingen is vooral iets bekend over de zorg in het leger. Homerus regeling dus met apart voor deze taak gemaakt materiaal. Een iets duidelijkere aanwijzing dat er een organisatie bestond zien we bij de Spartaanse ‘Heloten’ (lijfeigenen) rond 500 v. Chr. die gewonde “heren” van het slagveld naar achter de linies moesten dragen waar ze dan door artsen werden verzorgd. 3 Eenzelfde taak was de ‘velites’ van het Romeinse leger beschoren, die tijdens de Tweede Punische oorlog (208-201 v. Chr.) werden ingezet, nu echter voor alle gewonden, ongeacht rang of stand. Ze hadden een drinkfles, twee extra teugels op hun paard voor vervoer van de gewonden en werden beloond voor elk gered leven.4 In de 1e eeuw na Chr. werd het vervoer gedaan door ‘deputati’ die nog rond 600 in de Byzantijnse legers benoemd worden. Keizer Severus regelde begin 3e eeuw tweewielige wagens om gewonden te vervoeren naar particuliere opvangplaatsen.5 Bij de burgers waren het vooral de rijken die voor vervoer en verzorging konden zorgen. Zo genas Jezus een verlamde man die op een draagbaar door vier dragers naar hem toegebracht werd.6 In enkele Latijnse bronnen worden ziekenvervoermiddelen genoemd zoals de ‘arcera’, een overdekte draagbaar die ook voor bejaarden en verlamden werd gebruikt.7 De komst van christelijke ziekenhuizen (Xenodochia) vanaf de 4e en 5e eeuw in het Byzantijnse rijk, gaf een nieuwe impuls aan het ziekenvervoer. Daar haalden de ‘Parabalani’ zieken op uit de stad en brachten ze naar het ziekenhuis.8 Eenzelfde vorm van zorg bestond in het Spaanse Merida uit de 6e en 7e eeuw.9

29


beschreef hoe gewonde “hoge heren” op hun strijdwagen werden afgevoerd. Geen

De middeleeuwen Hoewel er in de middeleeuwen veel oorlogen gevoerd zijn waarbij veel gewonden zijn gevallen, zijn er weinig gegevens over de zorg voor deze onfortuinlijken. Vanaf de 12e eeuw kwam de medische wetenschap in Europa tot ontwikkeling mede dankzij het contact met de hoogontwikkelde Arabische cultuur die de medische kennis uit de klassieke oudheid had bewaard. Dit contact was wel gewelddadig in de vorm van de kruistochten. Tijdens deze grootschalige militaire operaties zouden er speciale mensen belast zijn geweest met EHBO en ziekenvervoer.10 De kruistochten waren het begin van een organisatie die in het Westen een stempel zou drukken op de EHBO: de orde van St. Jan. Deze werd in 1099 te Jeruzalem gesticht en had mede tot doel zieken en gewonden te verzorgen.


Waarschijnlijk speelden schildknapen een belangrijke rol bij de opvang en verzorging van hun heer als deze in strijd of toernooi gewond raakte. De Angelsaksen zouden rond 900 een speciale wagen hebben voor vervoer van gewonden en ook rond 1300 wordt in Engeland een dergelijk vervoermiddel genoemd.11 Er zijn afbeeldingen van middeleeuwse ziekenvervoermiddelen in de vorm van brancards en draagbaren. Religieuze instellingen, in het bijzonder kloosters kregen een functie in het verlenen van hulp, dus ook eerste hulp. In 962 stichtte St. Bernhard een klooster in de

Figuur 1. Ridder te paard die gewonde kameraad vervoerd naar klooster

Figuur 2. Draagbaar en mannen met pij

In de middeleeuwen behielp men zich met simpele middelen: hier wordt een gewonde krijgsheer op een paard naar een klooster gebracht. De man te paard is mogelijk een schildknaap die een functie lijken te hebben gehad in de eerste medische opvang van hun heer (naar een Franse illustratie uit de 14e eeuw, collectie Thijs Gras).

De Misericordie waren religieuze broederschappen die in het middeleeuwse Italië onder andere het vervoer van zieken verzorgden. Hier een afbeelding uit de 16e eeuw van een draagbaar uit Sansepolcro met vier broeders, gehuld in pijen (prentbriefkaart collectie Thijs Gras). Figuur 1

30

Op deze afbeelding van de oudste Misericordia van Florence (opgericht 1244) zien we dat de pijen het gezicht geheel bedekken. Dit beschermde niet alleen tegen besmettelijke ziekten, maar zo kon men niet met het doen van goede werken te koop lopen en er maatschappelijke munt uit slaan (prentbriefkaart collectie Thijs Gras).

Zwitserse Alpen waar monniken scholing in EHBO en verbandleer kregen. Hun speurhonden zouden legendarisch worden.12 Aanvankelijk concentreerde zich de medische kennis in de kloosters omdat de monniken tot de geletterden behoorden en over bibliotheken beschikten. Dat de paus het aan geestelijken in de 12 e eeuw verboden zou hebben chirurgie te bedrijven is niet juist: zij mochten het alleen niet buiten de deur van het klooster doen. De paus vreesde dat dit ten koste ging van het godsdienstig werk.13 De ontwikkeling van het ziekenvervoer kreeg in de latere middeleeuwen een belangrijke impuls door epidemieën en bedevaarten. De pest die in 1348 Italië teisterde en zich vandaar over Europa verspreidde, werd berucht omdat een kwart van de Europese bevolking kwam te overlijden als gevolg hiervan. In 1244 was in Florence een Broederschap van de Heilige Maria van Barmhartigheid gesticht, de Misericordia. Deze organisatie van gelovigen had de doelstelling om behoeftigen te helpen en daar hoorde ook verzorging en vervoer van zieken bij. De leden hulden zich in pijen die hen onherkenbaar maakten. Enerzijds was dat een bescherming tegen besmettelijke ziekten, maar anderzijds voorkwam het herkenning, zodat men niet kon pronken met de goede daden. Met het uitbreken van de pest werden in vele plaatsen in Umbrië en Toscane dergelijke broederschappen opgericht. Voorts werden relieken en heiligen vereerd, die genezende kwaliteiten kregen toebedeeld. Dit leidde tot verplaatsing van zieken naar bedevaartsoorden in de hoop op genezing (vergelijk het huidige Lourdes).

31


Figuur 3. Draagbaar Misericordia

Waarschijnlijk zijn hiervoor regelingen getroffen, al zijn hier (nog) geen sporen van gevonden. Op het scheiden van de middeleeuwen heeft Isabella van Castilië (1451-1504) een omvangrijke medische organisatie in het leven geroepen om de Spaanse legers bij te staan tijdens belegeringen van steden in de strijd tegen de Moren. De medische tak bestond uit maar liefst 400 wagens, ‘ambulancias’ genaamd. Hierin werd materiaal en personeel voor een veldhospitaal in tenten mee vervoerd, maar er waren ook wagens met bedden voor vervoer van zieken en gewonden.14

Van renaissance tot Napoleontische tijd Hoofdstuk 3 | Geschiedenis van de Ambulancezorg

De acute medische hulp werd sinds circa 1400 vooral verleend door twee beroepsgroepen. Er waren doktoren (doctores medicinae) die aan een universiteit gestudeerd hadden en vooral theoretisch bezig waren (voorschrijven van diëten, baden en behandelingen), en chirurgijns die in de praktijk geschoold waren en het handwerk verrichtten (botbreuken zetten, aderlaten). Voor hen kwamen steeds meer handleidingen en studies beschikbaar, zowel in het Latijn als in de volkstaal. Deze gingen soms ook over het verlenen van spoedeisende medische hulp. Zelfs voor de ‘gewone’ man waren er vanaf de 16e en 17e eeuw gezondheidsvoorschriften met aandacht voor EHBO. Men voelde zich toenemend verantwoordelijk voor slachtoffers die acuut hulp nodig hadden, hetgeen blijkt uit de oprichting van Maatschappij tot Redding van Drenkelingen in 1767 te Amsterdam. Dit initiatief zou internationaal navolging krijgen en geleidelijk breidde men de doelgroep uit naar alle acuut zieken en gewonden buiten het ziekenhuis.

Figuur 4. Draagbaar gevelsteen Dordrecht In 1616 sierde deze gevelsteen het Heilige Sacramentsgasthuis te Dordrecht. Daarop is te zien hoe men zoal in het ziekenhuis kon geraken. Opmerkelijk is dat beide zieken op de draagbaar begeleid worden door een vrouw en dat de dragers zowel mannen als vrouwen zijn. Vermoedelijk handelden deze mensen uit religieuze motieven zoals de Cellebroeders van Dordrecht die ziekenvervoer in hun takenpakket hadden (collectie Thijs Gras).

32

Op dit schilderij van Jan Steen (1626-1679) zien we een vrouw haar blijkbaar zieke man in een kruiwagen naar de kwakzalver brengen. Het is te hopen voor de man dat zijn comfort met kussens of stro enigszins de aandacht heeft gekregen. (prentbriefkaart collectie Thijs Gras, schilderij hangt in Rijksmuseum Amsterdam).

Over het ziekenvervoer voor burgers is er weinig bekend. In Nederland waren in diverse steden orden van Cellebroeders en Cellezusters actief die tot taak hadden zieken te verzorgen en zij werden ook ingeschakeld bij het vervoer. 15 Hier en daar zijn er regelingen voor pestlijders zoals in Ulm in 1611.16 In Enkhuizen kocht het Rochushuis in 1602 draagberries voor vervoer van pestzieken. 17 Diverse steden hadden tijdens pestepidemieën pestdragers in dienst die de zieken naar het pesthuis moesten brengen en vaak ook een taak hadden bij het vervoer van overledenen. Een gevaarlijk beroep waar een aardig centje mee te verdienen viel.18 In Amsterdam werd van 1636 tot 1641 een ‘Sieckevoerder van ‘t Pesthuys’ aangesteld die tot taak had pestlijders over te brengen van het Binnengasthuis naar het Pesthuis.19 Voorts zijn er afbeeldingen op gevelstenen die brancards, draagbaren en draagmanden tonen die in Nederland gebruikt werden. Er zijn ook dragers afgebeeld zodat men wel een bepaalde graad van organisatie kan veronderstellen. 20 Het Amsterdamse Binnengasthuis had een draagstoel21 en waarschijnlijk hadden meer inrichtingen voor gezondheidszorg in Nederland eigen vervoermiddelen. Voorbeeld van een 18e eeuwse regeling elders in Europa zijn de zg. ‘Sessel-träger’ uit Wenen die men vanaf 1713 thuis kon ontbieden. Vaak was ziekenvervoer een taak van de politie. Zo werden er in 1778 brancards geplaatst bij politiebureaus in Parijs.22 Het zou tot halverwege de 19e eeuw duren eer er serieuze initiatieven ontplooid werden om het vervoer voor burgers structureel te regelen.

33


Figuur 5. Kruiwagen van Jan Steen

Iets meer is bekend over het vervoer in het leger. De Nederlandse legers vochten ten tijde van de Tachtigjarige Oorlog (1568-1648) op eigen grondgebied en wilden hun zieken en gewonden liefst in reguliere gasthuizen onderbrengen. Er waren verdeelsleutels gemaakt in welke steden hoeveel soldaten konden worden opgenomen. Dat deze steden vooral aan grote waterwegen lagen, maakt duidelijk dat veel vervoer per schip ging. In een reglement van 1673 moesten door de commissaris van ’s lands legerschepen en de wagenmeester-generaal ‘Wagens, Karren en Schepen ofte Schuyten’ beschikbaar worden gesteld voor vervoer van gewonden naar de gasthuizen.23 Voorts zijn verdragen bekend die het vervoer van zieke en gewonde soldaten regelden bij overgave van één van de partijen. Er werden dan (soms honderden) wagens of boten geregeld alsmede medische begeleiding. Ook was Hoofdstuk 3 | Geschiedenis van de Ambulancezorg

voorzien wat er moest gebeuren met mensen die om medische redenen niet vervoerd konden worden.24 Hoewel legerarts Paré (1517-1590) wagens beschrijft die waren voorzien van bedden, zijn elders geen aanwijzingen gevonden voor speciaal voor ziekenvervoer gebouwde wagens.25 In een verslag van de slag bij Nieuwpoort (1600) beschrijft Pieter Bor hoe baron van Ghent gewond raakte. Hij werd uiteindelijk “op een Waghen op Mantels ende anders geleyt” naar Oostende gebracht.26 Naast wagens waren er ook simpelere middelen voor gewondenvervoer. Paré zou een brancard hebben uitgevonden. Dichter bij huis een voorbeeld uit een rapport dat in 1786 werd opgemaakt ter voorbereiding op eventuele vijandelijkheden in het gebied van de stad Utrecht. Het Collegium Medicum zorgde voor chirurgijns op verbandplaatsen maar ook voor mensen die belast werden met het vervoer van gewonden en hiertoe werden voorzien ‘van genoegzame en gemakkelijke draagstoelen of burries of matrassen met zeelen...’. Bij schermutselingen buiten de stad werd het vervoersmateriaal uitgebreid met ‘eenige karren of wagens of schuyten met beddens of matrassen’.27 Frankrijk heeft altijd een vooraanstaande rol gespeeld in de ontwikkeling van het ziekenvervoer, vooral in het leger. In 1708 werd een decreet uitgevaardigd dat de verzorging van gewonden te velde regelde, inclusief het vervoer. Er werden wagens voor gewondenvervoer aan eenheden verbonden en men maakte een getrapt systeem voor opvang (verbandplaats, noodziekenhuis, basisziekenhuis). Rond 1750 verviel deze organisatie door onderlinge verdeeldheid.28 Maar er bleef belangstelling. De legerarts Ravaton schreef in 1768 een belangrijke studie niet alleen over de uitvoering van medische hulp maar ook over de organisatie.29 Ook was er interesse vanuit de overheid. Zo schreef de Minister van Oorlog in 1793 een prijsvraag uit voor een geschikt vervoermiddel van gewonden. Er werden elf modellen en vier

34

In 1792 zag legerarts Larrey hoe vele soldaten stierven omdat ze niet werden afgevoerd en hij bedacht de ‘ambulance volante’ (vliegende ambulance): een licht rijtuig dat makkelijk kon manoeuvreren in het veld. Deze moest de gewonden snel oppikken en naar achter de linies brengen waar ze verder verzorgd werden. Zijn aanpak legde de basis voor het moderne ziekenvervoer zowel voor militairen als voor burgers.

ontwerpen ingestuurd, maar geen daarvan was bruikbaar.30 Dat was anders met de in 1793 door legerarts Larrey (1766-1842) ontworpen ‘ambulances volantes’. Deze lichte twee- en vierwielige wagens volgden de troepen en transporteerden gewonden naar verbandplaatsen. De aanwezigheid van Larrey bleef nodig voor het goed functioneren van de eenheid en zijn principes zouden pas later op grotere schaal toegepast worden. Hij hielp zowel vriend als vijand en liet zich leiden door de medische urgentie, niet door rangen of standen. Hij stond snelle amputatie voor maar was zelfkritisch en liet zich bij zijn besluit leiden door onderzoek: een vroeg voorbeeld van evidence based medicine.31 Een andere beroemde Franse arts was Percy (1754-1825) die in 1799 ook een systeem ontwierp voor snelle hulp op het slagveld. Zijn voertuigen met artsen en veel materiaal kregen de bijnaam ‘Wurst’ en waren te log zodat het systeem niet beklijfde.

De 19e eeuw In de 19e eeuw werd in veel opzichten de basis gelegd voor zaken die we heden ten dage heel gewoon vinden. De regelingen voor EHBO en ziekenvervoer begonnen echter zeer verspreid en pas in het laatste kwart van de eeuw kwam er lijn in. Opmerkelijk genoeg werd nu de meeste vooruitgang geboekt op het domein van de hulp aan burgers, hoewel de ontwikkeling in het leger niet stil bleef staan.

35


Figuur 6. Ambulance volante van Jean-Dominque Larrey

In 1803 werd in Wenen door de stedelijke overheid een ‘Rettungsanstalt’ opgezet. Ook in andere steden, zoals Parijs werd aan een organisatie voor EHBO gedacht, vooralsnog met simpele middelen. Continuïteit bleek echter het grootste probleem en viel de initiator weg, dan betekende dit vaak ook het einde van de regeling. Toch ging dit geleidelijk veranderen. In 1824 werden in Nederland twee reddingsmaatschappijen opgericht voor hulp aan schipbreukelingen. Zij werkten met vrijwilligers. In de tweede helft van de 19e eeuw kwam er een hausse op het gebied van EHBO en ziekenvervoer. Aanvankelijk op zeer bescheiden schaal, werden hier en daar rijtuigen speciaal voor ziekenvervoer vervaardigd. Een teken dat men de voorziening serieus nam. Tot nog toe zijn de volgende rijtuigen bekend: - Hamburg (Duitsland) 1850, bij de stedelijke overheid, gemaakt door de Lauensteinse Hoofdstuk 3 | Geschiedenis van de Ambulancezorg

Wagenfabrik.32 - West Philadelphia (VS), 1860 bij de brandweer, rijtuig had rubber veren.33 - Castiglion Fiorentino (Italië),1860 bij de Misericordia.34 - Anghiari (Italië), 1861, bij de Misericordia, rijtuig staat in het plaatselijk museum. 35 Vaak worden de diensten van enkele Amerikaanse ziekenhuizen de eerste civiele ambulancediensten genoemd, maar dit blijkt dus niet juist. Zij kwamen mondjesmaat tot ontwikkeling na de Amerikaanse Burgeroorlog (1861-1865). Deze oorlog heeft een belangrijke invloed gehad op de ontwikkelingen in de Verenigde Staten.

Figuur 7. Rijtuig Anghiari Een vroeg voorbeeld van een rijtuig speciaal gemaakt voor ziekenvervoer van burgers, in juli 1861 geschonken aan de ‘Confraternità di Misericordia’ (broederschap van de barmhartigheid) van het Italiaanse Anghiari. Deze wagen was in het nabijgelegen Castiglion Fiorentino gemaakt en gebaseerd op het daar in dienst zijnde ziekenrijtuig. Het staat tentoongesteld in het museum van de Misericordia te Anghiari (prentbriefkaart, collectie Thijs Gras).

36

Veel typen rijtuigen werden gebruikt en uitgetest en er werd door dr. Letterman een organisatie opgezet die zeer leek op die van Larrey. Naast wagens werd tevens gebruik gemaakt van schepen en treinen om de gewonden over grotere afstanden te vervoeren.36 In Europa was men op dit gebied weer teruggezakt, zoals de ervaringen in de Krimoorlog (1854-1856) toonden. Het vervoer, maar ook de rest van de medische hulp was daar totaal onvoldoende en dat trok de aandacht van Florence Nightingale. Er waren echter meer conflicten nodig om zaken te veranderen. De zakenman en filantroop Henri Dunant woonde één ervan bij (de slag bij Solferino in 1856) en regelde samen met omwonenden hulp aan de gewonden. Het bracht hem op het idee hiervoor een internationale organisatie op te zetten die in 1863 van de grond kwam: het Internationale Rode Kruis. De organisatie richtte zich vooral op oorlogsdoor bevolkingsgroei, toegenomen mobiliteit en industriële bedrijvigheid. In 1877 kwam uit de ridderorde van St. Jan, die al sinds de middeleeuwen bestond, de St. Johns Ambulance Association voort. John Furley zag hier een mogelijkheid de Rode Kruisbeginselen van hulp aan gewonden los te weken van de oorlogscontext. Zijn organisatie richtte zich op het opleiden voor en verlenen van Eerste Hulp bij Ongelukken, vooral bij evenementen (uitgevoerd door de St. John’s Ambulance Brigade, opgericht 1887).37 Door de omvangrijke koloniale bezittingen van Groot Brittannië, verspreidde de organisatie zich over alle uithoeken in de wereld, inclusief Australië en Nieuw Zeeland. In de tien jaar die hierop volgden, werden in vele landen Eerste Hulpverenigingen opgericht, zoals in 1881 de Wiener Freiwillige Rettungsgesellschaft na de vreselijke brand in het theater waarbij honderden doden te betreuren vielen. In de stad waren posten bemand door artsen en speciaal opgeleid personeel. Men beschikte ook over eigen rijtuigen. De Duitse arts Friedrich von Esmarch was zo onder de indruk van de verrichtingen van de St. Johns Ambulance Association dat hij in 1882 een Samariterverein voor het Duitse grondgebied stichtte. Daar zette hij vooral in de grote steden ‘Unfallstationen’ op, EHBO-posten bemand met artsen en vrijwillig hulppersoneel verspreid in de stad. Boedapest kreeg in 1887 een vrijwillige vereniging, die beschikte over diverse en bijzondere voertuigen: ze had er een stuk of twintig waaronder een omnibus voor meerdere gewonden, een geblindeerd met rubber bekleed rijtuig voor psychiatrische patiënten en Landauers die niet herkenbaar waren als ambulance en de gegoeden zonder ophef ophaalden.38 In 1888 volgde Zwitserland. De opkomst van de arbeidersbeweging en de aandacht voor bedrijfsongevallen zorgden voor een nieuwe impuls van voorzieningen voor EHBO in bedrijven. Soms

37


omstandigheden, maar in de burgermaatschappij gebeurden steeds meer ongelukken


Figuur 8. Franse ambulancerijtuig Het Hôpital St. Louis was het eerste ziekenhuis in Parijs dat in 1887 rijtuigen voor ziekenvervoer inzette voor de inwoners van de stad. Ze deden zowel ongevallen als ziekenvervoer en werden bemand door een arts en een koetsier. Interessant was ook dat in de omgeving van het ziekenhuis 28 melders werden geplaatst. Hier een gravure uit 1888 met het ziekenrijtuig van de Ambulance Urbaine in actie (onbekend tijdschrift, collectie Thijs Gras).

konden mensen uit het stadje of dorp waar het bedrijf zat, van deze voorzieningen gebruik maken en niet zelden was aan vervoer gedacht. Frankrijk had een eigen invulling. De Franse arts Nachtel reisde in 1880 naar New York en zag de ambulancediensten bij de ziekenhuizen die op dat moment wijd verbreid waren. Zijn voorstellen werden in 1887 gerealiseerd door de instelling van de Ambulances Urbaines te Parijs. Een koetsier en een arts bemanden de rijtuigen die verbonden waren aan het ziekenhuis St. Louis, zodat die vooral in het gebied rond dat ziekenhuis konden worden ingezet. In dezelfde tijd werden ook de ‘ambulances municipales’ te Parijs opgericht die bemand werden met een koetsier en een verpleger. Zij waren actief in heel Parijs en ook verbonden aan ziekenhuizen. Meer Franse steden zouden dit voorbeeld volgen.39 Nederland was relatief laat met regelingen voor EHBO en ziekenvervoer. In 1893 werd te Amsterdam een EHBO-vereniging opgericht die zich geleidelijk over het land verspreidde. Ziekenvervoer kreeg al eerder belangstelling mede dankzij de Wet Besmettelijke Ziekten van 1872 waarin was opgenomen dat de gemeente een regeling moest treffen voor vervoer en opvang van lijders aan besmettelijke ziekten. Hoewel in Amsterdam hiervoor in 1893 de Gemeentelijke Gezondheidsdienst was opgericht, duurde het tot 1896 eer deze dienst rijtuigen aanschafte voor het vervoer. Ook in de rest van Nederland ontwikkelden de gemeenten weinig initiatieven en, als ze er al waren, op zeer bescheiden schaal. De eerste particuliere ziekenvervoersdienst was die van Lammert Bakker, uit Ermelo die deze in 1898 oprichtte voor de Veluwe. In 38

de meeste Nederlandse steden waren de ongevallen zaak van de politie, die beschikte over bescheiden vervoermiddelen en samenwerkte met de plaatselijke artsen. Toch was er op veel plaatsen een regeling voor eerste hulp bij ongevallen. Deze kon voortkomen uit de lokale overheid, maar ook uit particulier initiatief. Men was duidelijk beter georganiseerd en de continuïteit was hierdoor beter gewaarborgd. Hier en daar waren er speciale ziekenvervoermiddelen. Het meeste zag men simpele draagbaren, maar er waren ook brancards voorzien van wielen. In Nederland verwierf de arts C. de Mooy (1834-1926) bekendheid met zijn versie van de raderbrancard (ontwikkeld vanaf 1872), maar ook elders waren dergelijke voertuigen in gebruik. Zij werden met mankracht voortbewogen. De uitvinding van de fiets bracht met zich mee dat ook hiermee zieken en gewonden begin 20e eeuw duren eer er een seriemodel rijwielbrancard werd geproduceerd. In toenemende mate kwamen rijtuigen ter beschikking die veelal door lokale carrosseriebouwers werden aangepast voor liggend vervoer. De verleners van de hulp waren vooral vrijwilligers met een karige opleiding. Zij brachten de mensen naar artsen, waarvan in 1865 in Nederland de opleiding grondig was herzien. Voorts waren er steeds meer ziekenhuizen die steeds beter waren uitgerust en voorzien van deskundig verplegend personeel, zodat zieken en gewonden een steeds betere kans maakten. Op dit fundament werd in de 20e eeuw voortgebouwd.

Figuur 9. Plaatje van raderbrancard De Nederlandse legerarts C. de Mooy heeft in 1867 een populair geworden versie van de raderbrancard ontworpen die behalve in het leger, ook in de burgermaatschappij ruime verspreiding vond. De brancard was opgehangen tussen twee grote wielen en voorzien van een huif ter bescherming van de patiënt. Via een opening kon de bestuurder contact houden met de patiënt. Hier zien we de raderbrancard bij een legertent (prentbriefkaart begin 1900, collectie Thijs Gras).

39


werden vervoerd. De eerste ontwerpen dateren uit 1885 en 1890, het zou echter tot

Van 1900 tot aan de huidige dag Een nieuw ziekenvervoermiddel: de opkomst van de ziekenauto Nog net in de 19e eeuw werden de eerste gemotoriseerde ambulances geïntroduceerd in Amerika: het Michael Reese ziekenhuis te Chicago nam de eerste in gebruik in 1899. Europa volgde later. Men was het nog niet geheel eens over de optimale wijze van voortbewegen. Sommigen pleitten nog voor paardentractie wat gezien de toestand van de wegen niet eens zo’n vreemde optie was, maar men zag de voordelen van mechanische aandrijving al snel in. Er waren echter verschillende mogelijkheden. Stoom viel al snel af - al heeft in Engeland een ambulance op stoom gereden -, maar er waren de benzine- of elektrische motoren. Dit dilemma komt terug toen de Hoofdstuk 3 | Geschiedenis van de Ambulancezorg

eerste Nederlandse ambulances in 1907 in dienst werden gesteld: eerst nam het Haagse Gemeenteziekenhuis een uit Duitsland geïmporteerde elektrische wagen in gebruik, terwijl in Amsterdam het particuliere bedrijf van Dr. Essers een benzine-auto van Nederlandse makelij op de weg bracht. De meeste Europese landen kregen in dezelfde periode hun eerste ambulances zowel aangeschaft door overheidsinstellingen (bijvoorbeeld brandweerkorpsen in Duitsland) als door particuliere diensten of organisaties als het Rode Kruis. Een Nederlands overzicht van het reddingswezen aan de vooravond van de Eerste Wereldoorlog gaf het volgende beeld te zien: totaal 39 ziekenautomobielen waaronder 30 (3/4) van particuliere ondernemers, veelal garage- en taxibedrijven, 4 van gemeenten en 5 van het Rode Kruis. Verder waren er 42 rijtuigen (bijna de helft in overheidsdienst) en 33 rijwielbrancards in gebruik.40 Toen de Eerste Wereldoorlog in 1914 uitbrak hadden de meeste legers wel ziekenauto’s, maar er werd nog veel van rijtuigen gebruik gemaakt. Gaande de oorlog won het gemotoriseerde ziekenvervoer terrein. Een belangrijke impuls kwam vanuit Amerika: diverse instanties organiseerden ambulancediensten om de Fransen te helpen, zoals de American Field Service die voornamelijk gebruik maakten van studenten.41 Toch wisten ook de eigen Militair Geneeskundige Diensten al gauw de waarde van de automobiel voor het ziekenvervoer in te schatten en groeide het aantal ambulances van het Franse leger van 450 in de zomer van 1914 tot 5427 in 1918.42 Ook veranderde het karakter: waren er in het begin nog gevorderde voertuigen van veel verschillende merken, tegen het eind van de oorlog werkte men slechts met enkele merken en speciaal als ambulance geconstrueerde wagens, veelal met een houten opbouw.

40

Het interbellum: een begin van organisatie In Nederland begonnen aan het eind van de 19e en begin van de 20e eeuw in de grotere steden Gemeentelijke Geneeskundige en/of Gezondheidsdiensten te ontstaan. Amsterdam had het fundament gelegd met de Gezondheidsdienst uit 1893 en de Geneeskundige Dienst in 1901. Een paar diensten ontstonden vóór de Eerste Wereldoorlog, de meeste zijn van daarna. Het takenpakket, en daarmee de grootte van de dienst, verschilde echter per gemeente. Onderdelen hiervan maken nu deel uit van de Ambulancezorg zoals eerste hulp bij straatongevallen en ziekenvervoer. Voor het eerste zette men vaak de gemeentelijk arts in, voor het tweede vaak verplegers (maar ook lokale particuliere bedrijven). In de periode tot de Tweede Wereldoorlog was het vooral de EHBO op de openbare weg waar veel GGD-en actief mee waren. Ziekenvervoer was minder prominent: de GG&GD in Amsterdam regelde trische ambulance. Toen had Dr. C.W.A. Essers, een apotheker met een particuliere onderneming in Amsterdam, al diverse rijtuigen en ambulances rondrijden. Ook elders werden ziekenwagens later pas aangeschaft. Vóór 1915 beschikte de stad Utrecht over twee rijtuigen die ondergebracht waren bij de Gemeentelijke Reinigingsdienst. Deze speciale rijtuigen waren bedoeld voor het vervoer van patiënten naar het ziekenhuis. Er was in Utrecht een Eerste Hulpdienst die in 1912 een overeenkomst sloot met de Nederlandsche Auto Ziekenvervoer Onderneming (NAZO) van Dr. Essers.

Afbeelding 10. Ambulance uit WO I Hier zien we de drie aspecten van het artikel in één foto verenigd: vrouwen werden in de Eerste Wereldoorlog ingezet als chauffeuses voor onder andere ambulances. De opbouw van de wagen is geheel van hout. Het witte nummer op de motorkap verwijst naar de ingewikkelde logistieke operatie die het vervoer van grote aantallen gewonden in deze oorlog was (prentbriefkaart, collectie Thijs Gras).

41


in 1905 het ziekenvervoer met rijwielbrancards en kocht pas in 1908 de eerste elek-

Van 1 maart 1913 tot januari 1914 rukte de ambulance 143 maal uit. Een assistent uit de kliniek ging mee om het transport te begeleiden. Toen in 1915 de GGD Utrecht ontstond die, in navolging van Amsterdam, de zorg voor de eerste hulp en het vervoer van gewonden beschouwde als kernactiviteit, kwam er een eind aan de samenwerking tussen Dr. Essers en de gemeente. De eerste ambulance die gekocht werd door de GGD Utrecht in 1915 was een Spyker, die heeft dienst gedaan tot 1931. Ook kruisverenigingen waren actief op het gebied van de organisatie en uitvoering van ziekenvervoer. Naast het Noord Hollandse Witte Kruis (opgericht in 1875) ontstond in de andere provincies in 1900 de vereniging het Groene Kruis. Hun voornaamste taak was wijkverpleging, maar zij speelden ook een belangrijke rol bij het zieken-vervoer .43 Hoofdstuk 3 | Geschiedenis van de Ambulancezorg

Zij schaften in bescheiden mate zelf ziekenvervoermiddelen aan en stelden deze vaak ter beschikking van de gemeente en zij trachtten het oproepen van een ziekenwagen provinciaal te regelen door het instellen van een nachttelefoondienst. De eerste regeling stamde uit Groningen waar in 1919 via één nummer dag en nacht een ambulance - van particulier garagehouder Bakker - kon worden besteld. Ook stimuleerden de kruisverenigingen het particuliere ziekenvervoer door contracten met vervoerders te sluiten waardoor hun leden tegen een betaalbaar tarief vervoerd werden. Voor de vervoerder betekende dit een wat zekerder bron van inkomsten, voor de kruisverenigingen een mooie reclame en voor de patiënten een garantie dat een redelijk goed vervoermiddel kwam voorrijden. In de periode tot aan de Tweede Wereldoorlog werd de rol van de particuliere vervoerders verder uitgebouwd. Het waren vooral garage- en autoverhuurbedrijven die zich richtten op het opname- en ontslagvervoer. Ook verzorgden zij zittend ziekenvervoer. Voor begeleiding werd vaak een beroep gedaan op ziekenhuispersoneel of wijkverpleegsters maar ook EHBO-ers van de EHBO-vereniging of het Rode Kruis hielpen hierbij. De huisarts was een belangrijke spil die in landelijke gebieden maar ook in steden geregeld bij ongevallen gehaald werd. De regelingen waren echter lokaal van karakter en alleen in beperkte kring bekend. Tijdens de bezetting (1940-1945) werd deze opzet voortgezet: er kwam echter nauwelijks iets bij en er ging eerder af: auto’s werden gevorderd of kwamen door benzinegebrek of mechanische problemen tot staan. Op organisatorisch gebied was de grootste verandering de komst van de ziekenfondswet (1941) die de werkzaamheden van de GG&GD-en belangrijk zou beïnvloeden: een groot deel van de armenzorg viel weg.

42

1945-1971: Lokale organisatie Het lokale karakter van de organisatie van het ambulancevervoer bleef een belangrijk kenmerk in de jaren vijftig en zestig. Door toenemende welvaart, groeiende bevolking, vergrijzing en toenemende mobiliteit traden in de Nederlandse maatschappij problemen op die van grote invloed waren op de ambulancehulp. Aanvankelijk trokken verkeersongevallen de meeste aandacht. Het aantal doden en gewonden steeg explosief en in veel plaatsen kwam een ambulancedienst van de grond. Vooral in middelgrote plaatsen begon de GG&GD met ambulancehulp. In de meeste plaatsen echter werd de hulp geboden door een particuliere dienst. Hier en daar hadden ziekenhuizen en Rode Kruiscolonnes een ambulance waarmee ze ziekenongeval bij Harmelen op 8 januari 1962. Hierbij vielen 93 doden en 94 gewonden. Van heinde en verre kwamen ambulances ter plaatse, maar daar ontdekte men dat de ene brancard niet in een andere ambulance paste. De provinciale overheid begon zich voor het ziekenvervoer te interesseren en vrijwel alle provincies lieten halverwege de jaren zestig een onderzoek doen naar de hulp aan verkeersslachtoffers. Vanuit de landelijke overheid werd de commissie Muntendam ingesteld die adviezen gaf over de beste inrichting van de medische spoedhulp. Uiteindelijk mondde dit uit in een wetsvoorstel: de Wet Ambulancevervoer die op 23 april 1971 werd afgekondigd en

Afbeelding 11. Mercedesambulance Utrecht Twee ambulances van voorname merken, te weten Spyker (1915) en Mercedes (1921), prijken hier bij het gebouw van de GG&GD Utrecht aan de Wittevrouwensingel. In de jaren twintig groeide het ziekenvervoer in Nederland, mede door economische vooruitgang (collectie Gerard van Kooten).

43


vervoer uitvoerden en hulp verleenden bij ongevallen. Veel indruk maakte het trein-

in 1979 volledig was ingevoerd. Eén van de belangrijkste bepalingen was het invoeren één Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) die tot taak kreeg al het ambulancevervoer binnen een regio te coördineren. Uitvoering van deze taak werd in veel gebieden ondergebracht bij de GG&GD-en die vaak al een telefooncentrale hadden en hun ambulances aanstuurden. Op sommige plaatsen werd de brandweer belast met deze taak. Aan elke CPA was een arts verbonden die werd aangeduid als medisch leider. De provinciale overheid stelde het spreidingsplan vast en bepaalde waar en hoeveel ambulances in een stad of dorp stonden. Bij mogelijk of apert levensgevaar moest de ambulance binnen 15 minuten na alarmering ter plaatse zijn. Dit was het zogenaamde A1-vervoer dat met optische en akoestische signalen (drietonige hoorn en blauw zwaailicht) gereden moest worden. Hoofdstuk 3 | Geschiedenis van de Ambulancezorg

Er werden nog twee andere soorten vervoer onderscheiden: A2-vervoer, spoedvervoer zonder levensgevaar, dat wil zeggen meteen uitrijden, maar geen bijzondere signalen; B-vervoer, al het overige vervoer zoals poliklinisch en interklinisch vervoer. Ook werden regels gemaakt voor de financiering. Uitgangspunt was dat het kostendekkend moest zijn en gefinancierd werd zoals een ziekenhuis. De wet leidde tot veel beweging in de ambulancewereld: gemeenten werden gedwongen over hun grenzen heen te kijken en samen te werken in regionaal verband. Ook ambulancediensten moesten nauwer gaan samenwerken, hetgeen door de provincies werd gestimuleerd.

Afbeelding 12. Een vroeg Nederlands ziekenrijtuig In 1906 nam het Friesche Groene Kruis een door de firma Oostwoud uit Franeker opgebouwd ziekenrijtuig in gebruik dat te Leeuwarden werd gestationeerd. Een tweede rijtuig kwam in 1910 te Sneek terecht (Het Groene en Witte Kruis 3e jrg. Mei 1906).

44

Typisch jaren zestig ongeval met veel schade. Doordat gordels niet verplicht waren en er geen airbags bestonden, raakten inzittenden vaak ernstig gewond (Fr. Van der Werf, Utrecht, collectie Thijs Gras).

Buitenlandse ontwikkelingen De ontwikkelingen in Nederland pasten in een Westers patroon, dat parallellen vertoont met de eerder beschreven opkomst van Eerste Hulp organisaties rond 1880. Vrijwel alle Westerse landen hadden in de jaren vijftig en zestig te maken met dezelfde problematiek, waarbij vooral verkeersongevallen de aandacht trokken. Vrijwel alle landen zochten het antwoord in praktische oplossingen, gevolgd door weten regelgeving die paste in de gezondheidszorgcultuur en -structuur van het betreffende land. Ter illustratie de ontwikkeling in vijf landen: Engeland, België, Frankrijk, Duitsland en de Verenigde Staten van Amerika. In Engeland werd eerst een wet gemaakt, die daarna leidde tot de oprichting van ambulancediensten. De National Health Service Act uit 1946 droeg lokale overheden op onder meer een ambulancedienst op te zetten. De diensten kenden vaak drie lagen: rolstoelvervoer, liggend ziekenvervoer en spoedvervoer, met overeenkomstige voertuigen.

45


Afbeelding 13. Ongeval jaren 60

Het personeel kreeg weinig training, maar groeide in het werk door ‘onderop’ te beginnen. In 1974 werd de ambulancedienst in een proces van schaalvergroting van lokaal naar regionaal niveau opgetrokken. Het aantal diensten nam af van 120 tot 40.44 Pas eind jaren tachtig deden paramedics hun intrede die een uitgebreider pakket medische maatregelen boden (vergelijkbaar met het niveau van de Nederlandse ambulanceverpleegkundige). België is een vroeg voorbeeld van een landelijke regeling voor preklinische medische spoedhulp. In 1964 kwam hier, ook onder invloed van de toename van verkeersongevallen, een wet die de hulp aan acuut zieken en gewonden op de openbare weg regelde. Die hulp werd vooral verleend door vrijwilligers van het Rode Kruis en brandweerlieden, beiden met een EHBO-diploma. Ziekenhuizen moesten aan bepaalde Hoofdstuk 3 | Geschiedenis van de Ambulancezorg

eisen voldoen om spoedgevallen te mogen opnemen en ambulancediensten waren in principe verplicht naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis te gaan. Er kwam een landelijk telefoonnummer (900, vanaf 1987 100) en een landelijk net van 16 centrales, ondergebracht bij de brandweer. Ter aanvulling kwamen sinds eind jaren zestig en begin jaren zeventig teams uit het ziekenhuis met artsen en/of verpleegkundigen voor gespecialiseerde hulp ter plaatse (Medische of Mobiele Urgentie Groepen, beter bekend als MUG-teams).

Afbeelding 14. Treinramp te Harmelen Een berucht treinongeval vond plaats op 8 januari 1962 bij Harmelen: voor de vele gewonden waren wel vele ambulances, maar materiaal noch methoden waren op elkaar afgestemd zodat het een puinhoop was. Resultaat was een versnelling van de regelgeving. (collectie Gerard van Kooten).

46

Een Mercedes Benz en een Volvo snelle interventiewagen ten dienste van de Medische Interventie Groep (MIG) van het Academisch Ziekenhuis te Gent, ca. 1975. België had al vroeg een landelijk alarmnummer (900, nu 100) voor ambulance en brandweer. (A. van Derheggen, centrale fotodienst AZU Gent).

In Frankrijk was de Ambulancezorg verdeeld over particuliere ondernemers en ziekenhuizen voor het gewone vervoer, en brandweerkorpsen die vooral werden ingezet bij ongevallen. Vanaf eind jaren vijftig leverden ziekenhuizen hier en daar een team met artsen en/of verpleegkundigen voor hulp bij ongevallen. In 1965 werd een belangrijk decreet afgekondigd waarbij ziekenhuizen de plicht kregen mobiele teams op te richten.45 In 1972 werd de SAMU (Service d’Aide Médicale Urgente) opgericht, die bestond uit een meldkamer, bemand door een arts, bereikbaar onder het nummer 15, die acute gezondheidsvragen beantwoordde en kon bemiddelen in hulp, zo nodig door een team van artsen en verpleegkundigen, de SMUR (Service Mobile d’Urgences et de Réanimation). Deze SMUR’s waren verbonden aan ziekenhuizen. Naast ambulances voor vervoer waren er ook snelle interventiewagens indien alleen de expertise van het team nodig was. Deze teams bleven echter aanvullend bij de particuliere diensten en brandweerkorpsen die nog steeds het leeuwendeel van het zieken- en ongevallenvervoer voor hun rekening namen. In Duitsland werkte men veel met vrijwilligers van diverse liefdadigheidsinstellingen (Malteser Kruis, Johanniter Unfallhilfe, Rode Kruis, Arbeiter Samariterbund) en brandweerlieden met EHBO-niveau. Vooral door de groei van het aantal verkeersslachtoffers wilde men de arts naar de patiënt brengen in plaats van andersom. In 1957 was er een eerste experiment met een spoedarts (Notartz) en gaande de jaren zestig werd dit uitgebreid. Voor wetgeving op ambulancegebied waren de deelstaten verantwoordelijk.

47


Afbeelding 15. MUG-ambulance

Duitsland had een sterke drang tot normering van de voertuigen. In 1967 werden de eisen vastgelegd waar een Rettungswagen (RTW) en een Krankentransportwagen (KTW) aan moesten voldoen wat betreft maten en inrichting. Naast deze twee types kent men ook een NAW (NotArztWagen) die te beschouwen is als een RTW waar een spoedarts (Notarzt) op rijdt. Veel gebieden werkten echter met een arts die in een aparte personenauto ter plaatse kwam (rendez-vous-systeem).46 In de Verenigde Staten maakten het merendeel van de ambulances onderdeel uit van de bedrijfsvoering van begrafenisondernemers. Voorts waren er vrijwillige diensten. In de grote steden deden vooral politie- of brandweerkorpsen de ambulancedienst erbij. Het personeel kreeg nauwelijks een gerichte opleiding, er waren geen minimumeisen voor de inrichting van de ambulances. In 1970 kwamen de eerste richtlijnen Hoofdstuk 3 | Geschiedenis van de Ambulancezorg

voor de opleiding van Emergency Medical Technician (EMT).47 Pas in 1975 kwam de eerste paramedic-opleiding van de grond. Inmiddels is deze flink uitgebreid, al zijn er tussen de diverse staten nog steeds verschillen. De begrafenisondernemers zijn van het toneel verdwenen en vervangen door particuliere diensten en brandweerkorpsen. Artsen en verpleegkundigen zijn vrijwel niet actief in het preklinisch veld, hooguit in helikopters (dan voornamelijk verpleegkundigen, zogenaamde “Flight nurses”).

1971-1990: van ambulancevervoer tot ambulancehulpverlening In Nederland werd in 1976 bij algemene maatregel van bestuur het Eisenbesluit vastgesteld waarin regels waren opgenomen omtrent de minimum opleidingseisen te stellen aan de bemanning van de ambulance. De overheid gaf weliswaar de voorkeur aan iemand met een diploma ziekenverpleging A (algemeen) of B (psychiatrie), maar een EHBO-diploma was wettelijk voldoende. Met deze laatste bepaling kwam men vooral de vele kleine diensten buiten de grote steden tegemoet die nog veel met EHBO-ers reden. Omdat iedereen zich wel realiseerde dat een EHBO-diploma mager was, kwam er een opleiding tot ambulancebegeleider. Eerst werd deze intern door de diensten zelf aangeboden. In de provincie Groningen is door de arts C.A.E. Volckmann de opleiding voor ambulancebegeleiders ontwikkeld.48 Het eerste handboek ambulancehulpverlening in Nederland is eveneens van zijn hand.49 Vanaf 1984 werden de opleidingen voor de ambulancehulpverlening een zaak van de Stichting Opleiding en Scholing voor Ambulancevervoer (SOSA). In het veld stelden veel diensten verpleegkundigen aan, liefst nog voorzien van een gespecialiseerde aantekening zoals Intensive Care (IC) of Coronary Care Unit (CCU).

48

De ambulancehulp werd steeds technischer met de komst van een monitor/ defibrillator. Dit was resultaat van experimenten met een cardulance die in Utrecht en Heerlen gedaan werden in 1971 en 1972. (collectie Gerard van Kooten).

Deze opleidingen waren een gevolg van toenemende technische mogelijkheden van de zorg in ziekenhuizen. De aangestelde verpleegkundigen konden meer doen en hierdoor werd de behoefte aan gespecialiseerde uitrusting op de ambulance groter. In het Inventarisbesluit van 1978 werd voorgeschreven waaraan de medische uitrusting op een ambulance tenminste moest voldoen. In dit besluit werden de minimum eisen vastgesteld voor de inventaris, maar er waren ook diensten die verder gingen dan dit minimum. Begin jaren zeventig werd in Utrecht en Heerlen geëxperimenteerd met een ambulance die was uitgerust met hartmonitor en een hartdefibrillator. Als uitvloeisel hiervan kwamen er vanaf 1973 geleidelijk monitoren en defibrillatoren op alle Nederlandse ambulances alsmede medicijnen, infuus- en intubatiemateriaal. Inmiddels was wel duidelijk dat het ziekenvervoermiddel in Nederland alle soorten vervoer aan moest kunnen. Dit was vooral ingegeven uit efficiency overwegingen. Grofweg waren er twee typen ambulances: de wat kleinere modellen op een personenwagenchassis die meestal meer rijcomfort boden en de wagens op bestelwagenchassis die vooral meer ruimte hadden.

49


Afbeelding 16. Cardulance Utrecht

In de organisatie was vooral de ontwikkeling naar schaalvergroting duidelijk. Meldkamers gingen fuseren en ook veel diensten bundelden hun krachten. Aanvankelijk was er een hang naar het onderbrengen van de ambulancediensten bij Gemeentelijke Geneeskundige Diensten, maar de overheid bezon zich op haar taak in de gezondheidszorg en Ambulancezorg werd niet als kernactiviteit gezien. Een golf fuserende diensten was het gevolg.

1990-2005: van ambulancehulpverlening tot Ambulancezorg De ambulances werden nu definitief bemand door een speciaal opgeleide verpleegkundige en chauffeur. Er werd veel aandacht besteed aan bijscholingen zowel regionaal als landelijk. Een voorbeeld van dit laatste is de Pre Hospitale Trauma Life Hoofdstuk 3 | Geschiedenis van de Ambulancezorg

support (PHTLS), een in de Verenigde Staten ontwikkelde cursus die leert snel

Afbeelding 17. Motorambulance In de jaren negentig kwamen andere vervoermiddelen in beeld buiten de ambulance: ligtaxi’s, helikopters en motoren. Hier een motor van de Utrechtse ambulancedienst waarop een verpleegkundige zich ter plaatse spoed om zo snel mogelijk te kunnen beginnen met de behandeling.

50

Asthma cardiale

13.12 11.1 dyspnoe

13.1

cardiale klachten

7.2 zuurstoftherapie

zuurstoftherapie FiO2 : 0.32 - 1

syst. RR > 90

nee Hoofdstuk 3 | Geschiedenis van de Ambulancezorg

ja

nitrogycerine spray

furosemide 80 mg i.v.

resultaat < 5 min

nee

syst. RR > 90

nee

ja morfine 2 mg i.v. 2 minuten (bij onvoldoende resultaat na 5 minuten herhalen)

nitrogycerine spray herhalen

nee

resultaat < 5 min

morfine 5 mg i.v. langzaam in 2 minuten

ja

ja

nitrogycerine spray z. n. iedere 5 minuten blijven herhalen mits RR > 90mmHg

halfzittend vervoeren

5.1.7 bewaking

Afbeelding 18. Protocollenboek/voorbeeld protocol In een poging de hulp beter te omschrijven, inzichtelijk te maken en landelijk een gelijk niveau te krijgen, werden eind jaren tachtig overal protocollen opgesteld die in 1991 uitkwamen in een landelijke versie. Inmiddels is de 7e druk verschenen.

51


Afbeelding 19. Complexe hulpverleningssituatie Een verongelukte motorrijder op de Soestdijkerstraatweg te Amersfoort krijgt hulp van twee ambulanceteams die hun materiaal rondom de plaats des onheils hebben opgesteld. Iemand houdt een infuuszak vast en de traumahelikopter van Amsterdam arriveert ter ondersteuning (RAVU).

problemen in de vitale functies te onderkennen en hier gerichte maatregelen voor te nemen. Deze cursus is een verplicht onderdeel van de opleiding geworden. Wettelijk werden de bevoegdheden van het personeel vastgelegd in de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG, 1993), waarbij de ambulanceverpleegkundigen apart geregistreerd staan voor het mogen doen van enkele voorbehouden handelingen. De handelingen werden vastgelegd in landelijke protocollen. Het eerste Landelijk Protocol Ambulancehulpverlening (LPA) verscheen in oktober 1992.50 Thans wordt

52

gewerkt met de 7e versie. Elke 2 à 3 jaar verschijnt er een versie die de actuele stand van de prehospitale zorg beschrijft. Ook de CPA heeft belangrijke veranderingen doorgemaakt. De CPA heeft zich ontwikkeld tot Meldkamer Ambulancezorg (MKA). In 2004 verscheen het eerste landelijk protocol voor de MKA de Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg (LSMA). De inrichting van de voertuigen veranderde nauwelijks, wel kregen alle ambulancezorgverleners eenzelfde kleur uniform: enamel blue met geel. Nieuw was de komst van hulpambulances - aanvankelijk ligtaxi’s geheten - in Den Haag en ambulanceverpleegkundigen op motoren, inmiddels actief op diverse plaatsen in Nederland.

op de reguliere Ambulancezorg. Vier van deze teams kregen de beschikking over een helikopter. De teams bestaan uit een arts en een verpleegkundige die worden ingezet bij ernstige of grootschalige ongevallen. De schaalvergroting zette door. Het Ministerie van Binnenlandse Zaken zette in op de vorming van 25 zogenaamde Veiligheidsregio’s waardoor regiogrenzen van brandweer, politie en ambulancedienst samen zouden vallen. Voorts werd beoogd dat meldkamers van deze drie disciplines steeds inniger zouden samenwerken. Mede hierdoor kwam er weer een beweging op gang ambulancediensten onder te brengen bij overheidsorganen. Als term werd gekozen voor de Regionale Ambulancevoorziening (RAV) bestaande uit een meldkamer en de ambulancedienst(en) van de regio. Er werd steeds meer aan het veld overgelaten en daarmee zijn vele bepalingen van de Wet Ambulancevervoer vervallen. De kwaliteit van Ambulancezorg is echter wel degelijk geborgd in de Wet Kwaliteit Zorginstellingen (1996) waar alle ambulancediensten en meldkamers onder vallen. Om de nieuwe situatie wettelijk beter te borgen is een nieuwe Wet Ambulancezorg in de maak. In vogelvlucht zijn de drie elementen waar Ambulancezorg uit bestaat de revue gepasseerd: de mensen, de materialen en de regelingen. Niet alle elementen waren overal en altijd even sterk aanwezig. In de huidige Ambulancezorg zijn ze echter aanééngesmeed tot een hecht geheel. De ontwikkelingen gaan door, maar het is goed deze in een historisch en internationaal kader te plaatsen.

53


Voorts kwam er een netwerk mobiel medische teams (MMT) tot stand ter aanvulling

Literatuur 1.

Haller jr., J.S., Farmcarts to Fords. A history of the military ambulance, 1790-1925.

2.

Majno, The healing hand (1975) 24-28.

Carbondale and Edwardsville, 1992.

3.

Verdoorn, Arts en Oorlog (1972) 15.

4.

Mijnlief, Eerste Hulp bij Ongelukken (1905) 3,4 en Mostyn Bird, The errand of mercy

5.

Lampridius, Alexander Severus Cap. XLVII.

6.

Mattheus 9:2; Marcus 2:3; Lukas 5:18.

7.

Beschreven bij Aulus Gellius, Noctes Atticae liber 20 caput I.29.

8.

Philipsborn, A., La compagnie d’ambulanciers ‘Parabalani’ d’Alexandrie. In: Byzantion 20

(1913) 36.


(1950) p. 185-190. Tevens: Codex Theodosianus 16:2:42, 43 en Codex Justinianus 1:3:18. 9.

Paulus Diaconus, De vita patrum emeritensium caput 9, Patrologiae latina ed. J.P. Migne volume 80:139.

10.

Mijnlief, Eerste Hulp bij Ongelukken (1905) 7, noemt het voor met name de Franse legers. Zijn bron is onduidelijk.

11.

Barkley, K.T., The ambulance. (1990) 13, 14. Ze geeft helaas geen bronvermelding.

12.

Müller, W., Mit einem Unfall fing es an (1988) 7.

13.

Amundsen, D, W., Medieval canon law on medical and surgical practice by the clergy. In: Medicine, society and faith in the ancient and medieval world (1996) 222-247.

14.

Mostyn Bird, The errand of mercy (1913) 77,78.

15.

Schotel, P., de Dordtse Cellebroeders 1442-1690 (1983) 8. In een oorkonde van juli 1463 worden hun taken als volgt omschreven: “infirmorum seu defunctorum visitatione et tractatione” (bezoek en vervoer van zieken en overledenen).

16.

Mijnlief, Eerste Hulp bij Ongelukken (1905) 10,11.

17.

Hoorn, C.M. van, Kool-Blokland, J.L., Geneeskunde in Zierikzee (s.a.) 62.

18.

Noordegraaf, L., De Gave Gods (1992) 157, 158.

19.

Gras, Th. Van Sieckevoerder tot ambulancedienst (2004) 24.

20.

Die van Alkmaar en Haarlem (1612) tonen een gevlochten draagmand, die van Dordrecht (1616) en Den Briel een houten draagbaar met gebogen staken. Zie Haneveld, G.T., Oude Medische gebouwen van Nederland (1976) 62 en afbeeldingen 21 en 25.

21.

Archief van de Gasthuizen, inventarisnummer 1185 (GAA). Helaas zijn de instructies

22.

Grunberg, J., De l’organisation des secours aux blessés dans les grandes villes.

23.

Kerkhoff, Over de geneeskundige verzorging in het Staatse leger (1976) 72.

24.

Gurlt, E., Krankenpflege im Kriege (1873) 34 e.v.

niet gedateerd.

Parijs, 1897.

54

25.

Mostyn Bird, The errand of mercy (1913) 125.

26.

Kerkhoff, Over de geneeskundige verzorging in het Staatse leger (1976) 60

27.

Geijl, Voorstellen tot georganiseerde hulp aan gekwetsten op het eind der achttiende

28.

Mostyn Bird, The errand of mercy (1913) 140-142.

29.

Hugues Ravaton, Chirurgie d'armée ou traité des plaies d'armées à feu. Paris, 1768.

eeuw. In: Geneeskundige Courant nr. 61 (05-10-1907) 319-321. Het citaat is van 320.

Hij zou als eerste een tractiesysteem hebben bedacht voor beenfracturen. 30.

Cabanès, Chirurgiens et blessés (s.a.) 376-380.

31.

Richardson, R.G., Larrey: surgeon to Napoleon’s Imperial Guard. London, 1974.

32.

Ghil, M., Rettungsfahrzeuge. Von der Krankenkutsche zum Notarztwagen. (1986) 16.

33.

Stewart, M.J., Moving the wounded. Litters, cacolets & ambulance wagons, U.S. Army,

34.

Babbini, L., Benedetti, A., La Misericordia di Anghiari. Una lunga vita per gli altri. (1987) 31.

35.

Babbini, L., Benedetti, A., La Misericordia di Anghiari. Una lunga vita per gli altri. (1987) 31 en 62, 63.

36.

Adams, G.W., Doctors in blue. The medical history of the Union Army in the Civil War. (Baton Rouge, 1996 (herdruk van 1952) p. 59-83. Stewart, M.J., Moving the wounded. Litters, cacolets & ambulance wagons, U.S. Army, 1776-1876 (Fort Collins, 1979) 33-54.

37.

Hutchinson, J.F., Civilian ambulances and lifesaving societies: the European experience,

38.

Hutchinson, J.F., Civilian ambulances and lifesaving societies: the European experience,

1870-1914. In: Cooter, R., Luckin, B. (ed.) Accidents in history (1997) 162, 163.

1870-1914. In: Cooter, R., Luckin, B. (ed.) Accidents in history (1997) 171, 172. 39.

Grunberg, J., De l’organisation des secours aux blessés dans les grandes villes. Parijs, 1897. Mauroy, G., Le service des prompts secours de la ville de Paris. Considérations sur son fonctionnement en modifications à y apporter. Parijs, 1906.

40.

Mijnlief, C.J., Quanjer, A.A., Gegevens omtrent de in Nederland bestaande organisaties en regelingen en omtrent het aanwezige personeel en materieel op het gebied van het reddingwezen en eerste hulp bij ongelukken. Rotterdam, 1915.

41.

Hansen, A.J., Gentlemen volunteers.The story of the American ambulancedrivers in the Great war august 1914-september 1918.New York 1996

42.

Boniface, J.M., Jeady, J.G., Les camions de la Victoire 1914-1918 (Masson, 1997) 64, 68.

43.

Gras, Th. Kruisverenigingen en ziekenvervoer. In: NTSR 18e jrg nr. 6 (1997) 14-19. Ook verschenen in: TGV 4e jrg. nr. 2 (1997) 4-12.

44.

Batten, C., Ambulances (Princes Risborough, 1996) 20 en 30.

45.

Fontanella, J.M., Ammirati, Ch., Ferracci, C., Leclercq, G., Tartiere, S., Fonrouge, J.M., Les SAMU - Centre 15. Organisation, activités, techniques de régulation médicale, éléments historiques (Parijs, 1997) 316 e.v.

46.

Gihl, M., Rettungsfahrzeuge. Von der Krankenkutsche zum Notarztwagen. (Stuttgart etc., 1986) 79 e.v.

55


1776-1876. (1979) 118,119.

47.

Boyd, D.R., The history of Emergency Medical Services (EMS) in the United States of America. In: Boyd, D.R., Edlich, R.F., Micik, S.H. (ed.), Systems approach to emergency medical care (Norwalk, 1983) 1-83.

48.

Volckmann, C.A.E., Handboek voor de ambulancebegeleider. Lochem, 1978.

49.

Volckmann, C.A.E., Handboek ambulancehulpverlening. Lochem, 1978.

50.

R.A.Lichtveld, J. Verwijs, W. ten Wolde, Landelijk Protocol Ambulancehulpverlening,


NAP/SOSA te Zwolle, oktober 1991.

56

4 Onderrapportage van sterfte met een onnatuurlijke doodsoorzaak Dodelijke incidenten in Utrecht

R.A. Lichtveld, R.B.J. Smit, Chr. van der Werken

Ingestuurd Nederlands Tijdschrift voor Sociale geneeskunde

Samenvatting Doel Het bepalen van het aantal personen dat overlijdt in de provincie Utrecht als gevolg van een niet-natuurlijke oorzaak en de omstandigheden waaronder dit sterven optreedt. Opzet Prospectieve cohort studie Methode Het onderzoek werd uitgevoerd in de periode 1 januari 1999 tot en met Hoofdstuk 4 | Onderrapportage van sterfte met een onnatuurlijke doodsoorzaak

31 december 2000 en betrof het verzorgingsgebied van de Regionale Ambulance Voorziening Utrecht, dat de provincie Utrecht met circa 1.100.000 inwoners omvat. In dit onderzoek zijn gegevens gebruikt vanuit meerdere bronnen namelijk van het Openbaar Ministerie, forensische geneeskundigen, politie, ambulancezorgverleners en het centraal bureau voor de statistiek (CBS). Resultaten 574 sterfgevallen (361 (63%) mannen en 213 vrouwen) ten gevolge van niet-natuurlijke doodsoorzaak zijn onderzocht. 366 (64%) patiënten stierven buiten het ziekenhuis. Zelfdoding was de belangrijkste oorzaak, gevolgd door verkeersongevallen en ongevallen in de privé-sfeer. Veel van de dodelijk verongelukte verkeersdeelnemers hadden zich niet aan de verkeersregels gehouden. Mannen stierven tweemaal zo vaak een niet-natuurlijk dood dan vrouwen. Er was een onderrapportage bij het CBS wat betreft het aantal personen dat overleed als gevolg van een verkeersongeval. Conclusie Het aantal sterfgevallen ten gevolge van een niet-natuurlijk overlijden kon door het gebrek aan eenduidige gegevens niet worden vastgesteld. De registratie van sterfgevallen moet enerzijds beter op elkaar worden afgestemd en anderzijds aangevuld worden met gegevens van Ambulancezorg en ziekenhuizen. Investering in verbetering van registratie en de uitvoering van onderzoek kunnen de basis vormen van preventieve activiteiten.

60

Inleiding In Nederland zijn meerdere instellingen betrokken bij de afhandeling van dodelijke incidenten. Door het gebrek aan samenhang in de registratie hiervan is deze mogelijk incompleet, waardoor het totale aantal sterfgevallen als gevolg van een niet-natuurlijke overlijden niet bekend is. Hiervan is sprake als het overlijden veroorzaakt is door een van buitenaf komend onheil zoals moord, doodslag, geweld, ongeval, of door zelfdoding. Dit in tegenstelling tot een natuurlijke dood waarbij iemand sterft door ouderdom of het normale beloop van een ziekte. Volgens het door een zogenaamde niet-natuurlijke doodsoorzaak.1 Uitgaande van het totale aantal sterfgevallen van 140.000 per jaar, sterft in ons land 1 op de 28 mensen een niet-natuurlijke dood. Procedure afhandeling incident In de provincie Utrecht komt een melding van een ernstig incident, via het alarmnummer 112, terecht bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA). Een verpleegkundige met ervaring in spoedeisende geneeskunde weegt de melding en dirigeert een ambulance en eventueel politie en/of brandweer naar de plaats van het ongeval. Wanneer een slachtoffer buiten het ziekenhuis door een incident overlijdt, schakelt de politie een forensische geneeskundige in. Overlijdt iemand later in een ziekenhuis aan de gevolgen van een niet-natuurlijke doodsoorzaak dan mag - zoals beschreven in de wet op de lijkbezorging - de behandelend arts geen overlijdenspapieren invullen, maar dient onverwijld de forensische geneeskundige te waarschuwen. Deze zal, samen met de politie, een onderzoek naar de toedracht van het overlijden instellen. Alle sterfgevallen als gevolg van een niet-natuurlijke doodsoorzaak worden gemeld bij het Openbaar Ministerie (OM) die, bij verdenking op een strafbaar feit, een gerechtelijk vervolgonderzoek gelast en bepaalt of er obductie verricht moet worden door een forensische patholoog anatoom. Dit onderzoek is uitgevoerd om meer duidelijkheid te verkrijgen over het exacte aantal personen dat overlijdt ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak en de omstandigheden waaronder het overlijden plaatsvindt.

61

Hoofdstuk 4 | Onderrapportage van sterfte met een onnatuurlijke doodsoorzaak

Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) overlijden jaarlijks ruim 5.000 personen

Methode Het onderzoek werd uitgevoerd in de periode 1 januari 1999 tot en met 31 december 2000 en betrof het verzorgingsgebied van de Regionale Ambulance Voorziening Utrecht (RAVU), dat de provincie Utrecht met circa 1.100.000 inwoners omvat. - Uitgegaan is van de op dat moment bestaande bestanden van verschillende organisaties te weten: dossiers van het OM, door de lijkschouwers ingevulde doodsoorzaakformulieren en opgestelde rapportages, ongevalsrapporten van de politie, gegevens van de ambulancezorgverleners en data van het CBS. Omdat het OM de centrale plek Hoofdstuk 4 | Onderrapportage van sterfte met een onnatuurlijke doodsoorzaak

is waar alle informatie over deze sterfgevallen van de verschillende disciplines bijeenkomt is bij de vaststelling van het aantal dodelijke ongevalsslachtoffers uitgegaan van de dossiers van het OM aangevuld met de gegevens van de ambulancezorgverleners. De politie en de verkeersdienst stellen ingeval van een verkeersongeval een rapport op voor het OM. In Nederland worden, in tegenstelling tot andere landen, geen juridisch gevoelige gegevens vastgelegd over mogelijke oorzakelijke factoren van het overlijden (eventueel alcohol gebruik, wel of niet dragen van een gordel of helm etc.). In het kader van dit onderzoek zijn deze gegevens door de politie echter wel genoteerd. Alle dossiers zijn persoonlijk door de onderzoekers beoordeeld en werden de van te voren vastgestelde parameters volgens een vast stramien verzameld: - Persoonskenmerken o.a. leeftijd, geslacht. - Tijdstip van ongeval, aard incident en ongevalsmechanisme. - Sterfte; direct c.q. preklinisch; op afdeling SEH; tijdens opname in het ziekenhuis; tijdens de follow up periode. - Doodsoorzaken en beschrijving uitwendig zichtbaar letsel door forensische geneeskundige. - Bij verkeersongevallen: omstandigheden, het type voertuig; dragen autogordel; plaats slachtoffer in een voertuig; dragen van helm; eventueel opgevoerd zijn van de brom- of snorfiets. Een oorzakelijke indeling van het niet-natuurlijk overlijden is gemaakt, te weten een bedrijfsongeval, verkeersongeval, ongeval in de privé-sfeer, overlijden t.g.v. medische handelen, moord of suïcide. Ongevallen in de privé-sfeer omvatten ongevallen in- of om de woning en in openbare gebouwen (school, winkels e.d.), in de recreatieve sfeer (park, strand e.d.), sportongevallen en ongevallen op de openbare weg voor zover dit geen verkeersongeval betrof. Statistische analyse De gegevens werden geanalyseerd met behulp van Statistical Product and Service Solutions (SPSS) versie 12. De Mann-Whitney U-test is gebruikt om de eventuele verschillen tussen de diverse groepen te toetsen.

62

Resultaten In de onderzoeksperiode werden 574 sterfgevallen (361 (63%) mannen en 213 vrouwen) ten gevolge van niet-natuurlijke doodsoorzaak gemeld bij het OM. In tabel 1 zijn deze weergegeven naar oorzaak en locatie van overlijden. 366 (64%) patiënten stierven buiten het ziekenhuis. Suïcide was de belangrijkste oorzaak, gevolgd door verkeersongevallen en ongevallen in de privé-sfeer. Deze laatste twee waren de belangrijkste doodsoorzaken van de groep die in het ziekenhuis overleed (tabel 1). De gemiddelde leeftijd van degenen die overleden buiten het ziekenhuis was 46,1 jaar ziekenhuis stierven de meeste slachtoffers in de leeftijdscategorie van 23 tot 55 jaar en in het ziekenhuis waren de meeste dodelijke slachtoffers ouder dan 55 jaar (tabel 2). Tabel 1. Oorzaak overlijden verdeeld in buiten en binnen ziekenhuis

Oorzaak

Buiten ziekenhuis

In ziekenhuis

Totaal

(n=366) (64%)

(n=208) (36%)

(n=574)

Suïcide

191

13

204

Verkeer

83

74

157

Privé-sfeer

60

93

153

Misdrijf

27

10

37

Bedrijf

4

13

17

Medisch handelen

0

5

5

Onbekend

1

0

1

Tabel 2. Leeftijdsverdeling

leeftijd in jaren

Leeftijd

<3

4 (1.1)

In ziekenhuis

Totaal

14 (6.7)

18

9 (2.5)

5 (2.4)

14

16 tot 23

27 (7.4)

19 (9.1)

46

23 tot 55

218 (59.6)

69 (33.2)

287

≥ 55

108 (29.5)

101 (48.6)

209

366

208

574

3 tot 16

Totaal

Buiten ziekenhuis

63


tegen over 52,5 jaar van hen die in het ziekenhuis overleden (p=0,002). Buiten het

Suïcide In de onderzoeksperiode slaagden 204 personen in een suïcidepoging. De meesten waren mannen (127; 62,3%) met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar (range 10,4-93,6) en een mediaan van 43,1 jaar. Bij vrouwen was de gemiddelde leeftijd 49 jaar (range 16,8-88,2) met een mediaan van 47,7 jaar. 94% van de personen die suïcide pleegden stierven buiten het ziekenhuis. Meer dan de helft van de personen die met succes suïcide pleegde, was niet onder behandeling van de geestelijke gezondheidszorg. Acht suïcides vonden plaats tijdens een opname in een psychiatrische instelling en 2 tijdens het verblijf in een algemeen ziekenhuis. Bij tien personen was Hoofdstuk 4 | Onderrapportage van sterfte met een onnatuurlijke doodsoorzaak

er sprake van onderliggend somatisch lijden zoals neurologische problematiek (3 personen) en kanker (3 personen). Zowel bij de mannen (43,3%) als bij de vrouwen (29,9%) kwam verhanging op de eerste plaats van de methoden waarmee suïcide werd gepleegd, direct gevolgd door auto-intoxicatie. Vrouwen (22,1%) kozen vaker voor deze laatste methode dan mannen (15%). ‘Treinsuïcides’ kwamen bij vrouwen vaker voor (18,2%) dan bij mannen (14,2%). Verdrinking was de oorzaak van 13% van de suïcides bij vrouwen en 4,7% bij mannen. Het springen van hoogte kwam bij mannen viermaal vaker voor. In de studie pleegde 1 vrouw suïcide met een vuurwapen, terwijl 8 mannen door middel van een vuurwapen de hand aan zichzelf sloegen (Figuur 1). Verkeersslachtoffers Gegevens over de 157 dodelijke verkeersslachtoffers (83 in 1999 en 74 in 2000) (Figuur 2) die gemeld waren bij het OM werden uit verschillende bronnen verkregen. De verkeerspolitie rapporteerde echter over 116 ongevallen in de regio (65 in 1999 en 51 in 2000). Het CBS meldde 133 verkeersdoden (76 in 1999 en 57 in 2000). De gemiddelde leeftijd van de 157 verkeersslachtoffers was 39,6 jaar (de oudste was bijna 94 jaar). Van de 84 automobilisten hadden de 62 mannen (73,8%) een gemiddelde leeftijd van 35,7 jaar (jongste 0,9 oudste 78,1), de 22 vrouwelijke automobilisten waren gemiddeld 42,5 jaar (oudste 89). De mannelijke motorrijders (9 personen) waren gemiddeld 31,6 jaar oud (jongste 20,7, oudste 50). 53% van de verkeersslachtoffers overleed buiten het ziekenhuis. Van alle slachtoffers onder de automobilisten droegen 21 personen (13,4%) geen veiligheidsgordel. Dit betrof 14 bestuurders, 5 passagiers voorin en 2 achterin. Bij 14 sterfgevallen (8,9%) was alcohol in het spel, 5 keer bij snelverkeer (motor of auto) en 9 keer bij langzaam verkeer (fiets of brommer). Vijftien (9,6%) dodelijk verongelukte bromfietsers/snorfietsers reden 6 keer op een opgevoerde brommer of scooter en 8 keer werd geen helm gedragen door bestuurder of passagier.

64

Figuur 1. Methoden van suïcide bij mannen (127) en vrouwen (77)

geslacht man

60

vrouw

40

30

20

10

0 rs de An g in to nd Au rwo ve es M en ap w ur Vu ng ki tik rs Ve ng ro Sp ng ki rin rd Ve

n ei Tr ie at ic ed M ng gi an rh Ve

De sterfte op de plaats van het ongeval trad bij alle personen in (met uitzondering van één) voordat professionele hulp ter plaatse was. De belangrijkste doodsoorzaken waren schedelhersenletsel bij 36 personen (39%), verbloeding bij 18 personen (22%) en nekfractuur bij 11 personen (13%). Van alle patiënten die levend het ziekenhuis bereikten overleden er 42 binnen 24 uur, 12 tussen de 1-5 dagen en 14 tussen 6-28 dagen. Drie patiënten overleden na 28 dagen. De belangrijkste doodsoorzaken binnen de groep die in het ziekenhuis stierf waren schedelhersenletsel (62%) en verbloeding (20%) (tabel 3). Ongevallen in de privé-sfeer In de privé-sfeer vonden 153 dodelijke ongevallen plaats (77 mannen). De gemiddelde leeftijd van de mannen (56,9 jaar) was ruim 14 jaar lager dan die van de vrouwen (71,2 jaar) (p<0,001). 117 personen (76,5%) overleden aan de gevolgen van een val, waarbij alcohol 23 maal (15%) een rol speelde. De gemiddelde leeftijd van de slachtoffers van een valpartij was bij de 62 vrouwen eveneens significant hoger dan bij mannen (76,6 jaar tegen over 62,7 jaar, p<0,001). Hierbij ontstonden vaak fracturen van heup of bekken. Binnen deze patiëntengroep kwam in 12% neurologische ziekten voor en in 5% diabetes mellitus. Twee baby’s overleden door een val. 65


Aantal zelfdoingen

50

Figuur 2. Aantal dodelijke verkeersslachtoffers naar geslacht en soort vervoermiddel

geslacht man

70

vrouw

Aantal dodelijke slachtoffers

50

40

30

20

10

0 rs de An

or ot M

er m om Br

er ng ga et Vo

s et Fi

to Au


60

De andere oorzaken van ongevallen in de privé-sfeer waren verdrinking (8), verstikking (8), verbranding (3), onderkoeling (3), vergiftiging (5) en overig (9). Negen kinderen met een leeftijd jonger dan 3 jaar zijn overleden als gevolg van verdrinking. In 4 gevallen door val van hoogte en in 2 gevallen door verstikking, waarbij de hals per ongeluk werd omsnoerd. Eén kind overleed aan de gevolgen van een glassplinter die door de grote fontanel in de sinus sagitalis terecht kwam. De doodsoorzaken van de personen die ten gevolge van een ongeval in de privésfeer kwamen te overlijden waren in 36% schedelhersenletsel, gevolgd door Adult Respiratory Distress Syndroom (17%) en cardiaal lijden, verbloeding, verdrinking en verstikking (tabel 4). Misdrijven Van de 37 slachtoffers van een misdrijf waren 22 man (60%) met een gemiddelde leeftijd van 35,3 jaar, de gemiddelde leeftijd van de 15 vrouwen was iets lager (33,4 jaar). Vuurwapens, messen en verwurging waren de meest toegepaste methoden (Figuur 3).

66

Tabel 3. Doodsoorzaken verkeersslachtoffers buiten- en in het ziekenhuis

Plaats van overlijden

Schedelhersenletsel

Buiten het ziekenhuis

In het ziekenhuis

32 (41 %)

46 (59 %)

Verbloeding

78

18 (55 %)

15 (45 %)

33

Nekfractuur

11 (92 %)

1 (8 %)

12

Onbekend

11

10 (91 %)

1 (9 %)

Cardiaal lijden

4 (50 %)

4 (50 %)

8

Verdrinking

4 (67 %)

2 (33 %)

6

Adult Respiratory Distress Syndroom

0

3 (100 %)

3

3 (100 %)

0

3

0

2 (100 %)

2

Onderkoeling

1 (100 %)

0

1

Totaal

83 (52 %)

74 (48 %)

157

Verbranding Multiple Organ Failure


Doodsoorzaak

Totaal

Tabel 4. De doodsoorzaken van de ongevallen in de privé sfeer

Aantal

Percentage

35,9

Schedelhersenletsel

55

Adult Respiratory Distress Syndroom

26

17

Onbekend

13

8,5

Cardiaal lijden

10

6,6

Verbloeding

10

6,5

Verdrinking

10

6,5

Verstikking

9

5,9

Intoxicatie

5

3,3

Multiple organ failure

4

2,6

Nekfractuur

3

2

Onderkoeling

3

2

Verbranding

3

2

Nierinsufficiëntie

2

1,3

153

100,0

Totaal

67

Figuur 3. Ongevalsmechanisme bij dodelijke slachtoffers van een misdrijf

12

Aantal dodelijke slachtoffers misdrijf

10

8

6

4

2

0 s ug Dr nd ie ed eg to

en ed er ng aa

Ongevalsmechanisme

to au or Do

ng ki rin rd Ve

ng gi ur W

ek ste es M

d on tw ho Sc


12

Bedrijfsongevallen 15 mannen en 2 vrouwen overleden ten gevolge van een bedrijfsongeval; 4 van hen op de plaats van het ongeval. Schedelhersenletsel (71%) was hierbij de meest voorkomende doodsoorzaak, gevolgd door verbloeding (3 personen), traumatische asfyxie bij beknelling van de thorax (1 persoon) en multiple ribfracturen in combinatie met een haematothorax (1 persoon). Bespreking Onderzoek naar de oorzaken van niet-natuurlijk overlijden in Nederland is tot 1999 beperkt gebleven. Ook zijn geen gegevens beschikbaar over de mogelijkheden van vermijdbare sterfte. 574 niet-natuurlijke sterfgevallen zijn door ons onderzocht. Het is niet gelukt om alle noodzakelijke informatie te verzamelen, zodat harde uitspraken over factoren die de niet-natuurlijke sterfte kunnen beïnvloeden onder voorbehoud worden gemaakt. Het beperkte aantal postmortale gegevens, én het ontbreken van standaardnormen voor de registratie hiervan door forensische geneeskundigen, was

68

deels verantwoordelijk voor het tekort aan benodigde informatie. Nederland kent in tegenstelling tot het Verenigd Koninkrijk geen traditie van postmortaal onderzoek. Daar wordt bij ieder overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak een gerechtelijke obductie uitgevoerd. In Nederland wordt in geval van een niet-natuurlijke doodsoorzaak meestal volstaan met een uitwendige lijkschouw door een forensische geneeskundige. Slechts bij een (sterke) verdenking op een misdrijf wordt door de officier van justitie een gerechtelijke obductie gelast. De rapportage van de afzonderlijke lijkschouwers kent een gebrek aan eenduidigheid. De inhoud en volledigheid van de verslaglegging varieerde sterk van zeer summier tot gedetailleerd. Tevens werden

Postmortale gegevens (verkregen door obducties) over de exacte doodsoorzaak waren slechts in 26 gevallen (4,5%) beschikbaar en dit betrof in vijf gevallen een ongeval, éénmaal een zelfmoord onder verdachte omstandigheden en in twintig gevallen een misdrijf. Met name over de sterfgevallen buiten het ziekenhuis werden geen gedetailleerde diagnosen beschreven. De verwachting bestond dat de gegevens bij het overlijden in het ziekenhuis wel betrouwbaar zouden zijn. Deze diagnosen moeten echter kritisch worden bezien. Alan E. O’Connor et al. hebben aangetoond dat klinische diagnosen lang niet altijd overeen kwamen met bevindingen bij obductie.2 Bij patiënten die gereanimeerd werden op de afdeling Spoedeisende Hulp werd in éénderde van de gevallen een belangrijke doodsoorzaak gemist. Mannen stierven tweemaal zo vaak een niet-natuurlijk dood dan vrouwen. Dit is niet opmerkelijk en past bij de algemene opvatting dat mannen vaker betrokken zijn bij criminele activiteiten, geweld en risicovol (rij-)gedrag. De meeste personen stierven buiten het ziekenhuis. De meest voorkomende oorzaken van een onnatuurlijke dood waren suïcides, verkeersongevallen en ongevallen in de privé-sfeer, samen ongeveer 90%. Misdrijven, bedrijfsongevallen en medisch handelen droegen met 10% bij aan de niet-natuurlijke sterfte. De grootste winst in het terugdringen van de sterfte zou - tenminste theoretisch bereikt kunnen worden in het terugdringen van de eerste groep (suïcide, verkeersongevallen en ongevallen in de privé-sfeer). Van de sterfgevallen buiten het ziekenhuis waren 258 personen (70%) jonger dan 55 jaar, wat verklaarbaar is door het grote aantal suïcides in deze leeftijdscategorie. Jaarlijks overlijden landelijk circa 1.500 (vaak jonge) mensen door suïcide. De methoden van suïcide kwamen overeen met bevindingen van eerdere studies in Nederland.3 Bij suïcides zijn mannen verreweg in de meerderheid. De jongste persoon was 10 jaar en de oudste 94 jaar. Opmerkelijk was het feit dat meer dan de helft van deze personen niet onder behandeling was bij de geestelijke gezondheidszorg. In

69


bij letselbeschrijvingen lang niet alle diagnosen vermeld.

vergelijking met de landelijke cijfers werd in de provincie Utrecht relatief vaak voor autointoxicatie gekozen (17,6% tegen 14,5% landelijk) of voor een sprong voor een voertuig (15,7% tegen 11,4% landelijk). Voor verdrinking (7,8%) is geen verschil gevonden. In de leeftijdscategorie boven de 55 jaar was de sterfte in het ziekenhuis het hoogst (101 personen 48,6%). Dit hing samen met de hoge gemiddelde leeftijd van de patiënten die kwamen te overlijden aan de complicaties van een val in de privé-sfeer, waarbij zij meestal een heupfractuur hadden opgelopen.


25% van de dodelijk verongelukte inzittenden van een auto droeg geen veiligheidsgordel. James Mayrose et al. hebben aangetoond dat de kans op overlijden aanmerkelijk groter was voor de bestuurder, indien de passagier achter de bestuurder geen gordel droeg.4 De kans op overlijden was ook hoger voor de andere passagiers op de achterbank indien er geen gordels werden gedragen. Bromfietsers zijn een kwetsbare groep omdat zij de verkeersregels niet altijd in acht nemen. In 40% van de gevallen was de bromfiets opgevoerd en bij ruim de helft werd geen helm gedragen. In dit onderzoek werd in 12% van de sterfgevallen ten gevolge van een verkeersongeval alcoholgebruik geconstateerd. Het aantal verkeersdoden daalde in 2000 ten opzichte van 1999. Deze tendens is in het begin van de zeventiger jaren van de vorige eeuw ingezet. Het aantal verkeersdoden in de provincie Utrecht bedroeg in 1990 nog 9.2 /100.000. Tien jaar later is dit cijfer gedaald naar 6,8/100.000 inwoners (CBS). Deze cijfers moeten echter met voorzichtigheid worden gehanteerd en geïnterpreteerd, omdat tijdens dit onderzoek een verschil in het aantal geregistreerde verkeersslachtoffers aan het licht kwam. Zo verschilden de cijfers van het CBS sterk met die van het OM en de verkeersdienst. Het CBS registreerde 6% meer verkeersdoden dan de politie. Het lage aantal van de politie kan verklaard worden door de systematiek van de afhandeling door de politie. De dossiers van de politie worden dertig dagen na het ongeval afgesloten en het is mogelijk dat het slachtoffer daarna pas overlijdt. Dan wordt deze niet als dode geregistreerd. De cijfers van het OM wat betreft de verkeersdoden waren 10% hoger dan die van het CBS. We concluderen hieruit dat een onderrapportage door het CBS plaats heeft gevonden. Het CBS maakt gebruik van dezelfde gegevens als wij, echter zonder die van de rapportages van de lijkschouwers en de gegevens van de ambulancezorgverleners. Dit maakt het aannemelijk dat de daadwerkelijke landelijke cijfers met betrekking tot de verkeersdoden wel eens hoger zouden kunnen uitkomen dan die van het CBS.

70

Aanbevelingen De gegevens van het OM, de politie en het CBS betreffende niet-natuurlijke dood moeten beter op elkaar worden afgestemd. Voorgesteld wordt dat ze aangevuld worden met gegevens van de Ambulancezorg en de ziekenhuizen. Om de kennis van de factoren die bijdragen aan het overlijden van ongevalslachtoffers te vergroten, zouden registratie en onderzoek verfijnd moeten worden. Specifieke kenmerken zoals de aard van de letsels, de wijze waarop het geweld op het slachtoffer inwerkte, het wel of niet dragen van helm of gordels en gebruik van alcohol moeten, naast algemene kenmerken, expliciet vastgelegd worden. Primair zou meer aandacht opleiding tot arts. Na het overlijden door een ongeval wordt in ons land - uitgezonderd bij verdenking op een misdrijf - slechts globaal uitwendig onderzoek op een lichaam uitgevoerd door een forensische geneeskundige. Hierdoor gaat relevante informatie verloren. Obductie of CT-scan van het hele lichaam en bloedonderzoek (afwijkende bloedsuiker waarden, hartenzymen, etc.) van een slachtoffer zouden standaard uitgevoerd moeten worden op zoek naar traumatische letsels en organische beschadiging (hartinfarct etc.) of intoxicaties (alcohol, drugs, medicatie etc.).4,5 Invoering van een duidelijke systematiek in de (regionale) registratie door de forensische geneeskundigen zal zeker bijdragen aan een betere verslaglegging. Bij de scholing tot forensische geneeskundige zal tevens specifiek moeten worden stilgestaan bij letselbeschrijving van slachtoffers van ongevallen met dodelijke afloop. Een betere controle op het dragen van veiligheidsgordels door automobilisten, helmen door bromfietsers en het strenger handhaven van snelheidsbeperkingen kunnen het aantal letsels en dodelijke ongevallen verder doen dalen. Ook strengere alcoholcontroles en betere informatiecampagnes zullen hiertoe bijdragen. De aanbeveling om altijd de autogordel te dragen is, weliswaar oud maar nog steeds actueel.7 Patiënten van auto-ongevallen, die geen gordel droegen, verbleven na een ongeval langer in het ziekenhuis en hadden ernstigere letsels. Bij de ongevallen in de privé-sfeer is meer aandacht aan het voorkomen van het vallen wenselijk en zal het gebruik van alcohol beter moeten worden gereguleerd.8 Conclusie Het aantal personen dat overleed kon niet nauwkeurig worden vastgesteld door het gebrek aan eenduidige gegevens. Er is een discrepantie gevonden tussen de landelijke cijfers over het aantal verkeersdoden en de regionale gegevens. De registratie van sterfgevallen moet beter op elkaar worden afgestemd en aangevuld worden met gegevens van Ambulancezorg en ziekenhuizen. Investering in verbetering van registratie en uitvoeren van onderzoek kunnen de basis vormen van preventieve activiteiten.

71


moeten worden gegeven aan forensische geneeskundige aspecten tijdens de basis-

Literatuur 1.

Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/Heerlen 2006-10-16.

2.

O'Connor AE, Parry JT, Richardson DB, Jain S, Herdson PB. A Comparison of the Antemortem Clinical Diagnosis and Autopsy Findings for Patients Who Die in the Emergency Department. Acad Emerg Med 2002; 9(9):957-959.

3.

Timen A, Venrooy van HMJM, Das C. Suïcides in Amsterdam en omstreken, 1993-1997.

4.

Mayrose J, Jehle D, Hayes M, Tinnesz D, Piazza G, Wilding GE. Influence of the

Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2000; 78:342-346.


Unbelted Rear-seat Passenger on Driver Mortality: “The Backseat Bullet” Acad Emerg Med 2005; 12(2):130-134. 5.

Aghayev E, Yen K, Sonnenschein M, Ozdoba C, Thali M, Jackowski C et al. Virtopsy post-mortem multi-slice computed tomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating descending tonsillar herniation: comparison to clinical studies. Neuroradiology 2004; 46(7):559-564.

6.

Osuna E, Perez-Carceles MD, Alvarez MV, Noguera J, Luna A. Cardiac troponin I (cTn I) and the postmortem diagnosis of myocardial infarction. Int J Legal Med 1998; 111(4):173-176.

7.

Allen S, Zhu S, Sauter C, Layde P, Hargarten S. A Comprehensive Statewide Analysis of Seatbelt Non-use with Injury and Hospital Admissions: New Data, Old Problem. Acad Emerg Med 2006; 13(4):427-434.

8.

Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353(9147):93-97.

72

5 Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers: resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt

R.A. Lichtveld, R. Adema, R.J. Brendel, Chr. van der Werken

Nederlands Tijdschrift voor Traumatologie 2006; 14:86-92

Hoofdstuk 5 | Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt

Samenvatting Doel Het onderzoeken of er verschillen waren in de behandeling van ernstig gewonden patiënten tussen verschillend opgeleide ambulancezorgverleners. Opzet Prospectief cohort. Methode Aspecten van de prehospitale zorg van 409 polytraumapatiënten (71% mannen) zijn geëvalueerd gedurende twee jaren (1999 en 2000). Vergeleken werden de ambulancediensten van de RAVU, bij wie sinds eind jaren 80 naast de landelijke scholing die door alle diensten werd gevolgd, een intensive interne scholing en training werd gegeven en andere diensten die ten tijde van dit onderzoek nauwelijks interne scholing en training gaven. Ook werd jaarlijks een verplichte toets afgenomen bij de RAVU. Resultaten Patiënten die door de RAVU werden behandeld hadden vaker infusietherapie en pijnbestrijding ontvangen. Na corrigeren van deze verbanden voor leeftijd, geslacht, de HTI-ISS geïsoleerd neurotrauma en intubatie bleef de kans op infusietherapie 1,5 maal zo groot (95% CI 0.8 tot 2.7, p=0.187) en op pijnbestrijding 2,3 maal zo hoog (95% CI 1.3 tot 3.9, p=0.003) bij de RAVU vergeleken met andere diensten. Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, geïsoleerd neurotrauma, en intubatie, was de behandeltijd op de plaats van het ongeval bij de RAVU 4,7 minuten korter (95% CI 0,9 tot 8,4, p<0.001). Er was geen relatie tussen deze maatregelen en morbiditeit en mortaliteit. Conclusie Een andere training van personeel op ambulancediensten leidt tot daadwerkelijk andere behandeling van patiënten op de plaats van het ongeval. Scholing en training van ambulancepersoneel leiden tot een striktere protocollaire behandeling in de Ambulancezorg. Als ambulancepersoneel gestructureerd wordt opgeleid en regelmatig wordt getoetst is de verblijfsduur op de plaats van het ongeval korter, ondanks het feit dat er vaker en meer handelingen worden uitgevoerd. Deze maatregelen lijken niet te resulteren in een lagere morbiditeit en mortaliteit.

76

De pre-hospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten door ambulancezorgverleners is in ons land sterk geprotocolleerd. Het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) dat in 1991 werd geïntroduceerd, geeft de norm aan waaraan deze (be)handelingen zouden moeten voldoen.1 De Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht (RAVU) heeft een lange traditie op het gebied van scholing en toetsing van de vorderingen van ambulancezorgverleners. In het opleidingsplan van de RAVU worden jaarlijks, exclusief de landelijke scholing, 32 uren besteed aan verplichte interne nascholing. Ook worden de kennis en vaardigheden van de ambulancezorgverleners elk jaar theoretisch en praktisch getoetst. Deze structurele vaardigheidstrainingen en selectieve toetsingen (theoretisch en praktisch) werden in 1995 geïntroduceerd. De ambulanceverpleegkundige en de ambulancechauffeur worden in teamverband getraind en getoetst, waarbij het accent ligt op methodieken en vaste procedures. Bij de trainingen wordt zowel gebruik gemaakt van lotusslachtoffers als van Advanced Life Support fantomen. De toets moet door de ambulancezorgverleners met goed gevolg worden afgelegd om opnieuw een jaar zelfstandig te mogen functioneren. In vergelijking met de meeste andere ambulancediensten was ten tijde van dit onderzoek (1999 en 2000) deze vorm van training uitzonderlijk. Tevens werd, voor zover bekend, nergens een dergelijke toets afgenomen. Het is regel dat op de plaats van het ongeval bij ernstig gewonde patiënten na snelle diagnostiek door de ambulanceverpleegkundige een aantal geprotocolleerde handelingen wordt verricht zoals het toedienen van zuurstof, het inbrengen van een infuus, het geven van pijnbestrijding en immobiliseren van de wervelkolom en instabiele fracturen van de extremiteiten. Adequate en snelle prehospitale behandeling is van belang om zo veel mogelijk tijd van het ‘gouden uur’ beschikbaar te houden voor verdere behandeling van het slachtoffer in de hospitale fase. De gedachte achter het gouden uur is dat de morbiditeit en de mortaliteit negatief worden beïnvloed als de klinische behandeling van ongevalsslachtoffers niet tenminste binnen het 1e uur na een ongeval wordt gestart.2 Diagnostiek en handelingen door ambulanceverpleegkundigen kosten uiteraard tijd en het is aannemelijk dat deze tijd verkort kan worden door gerichte training en consequente toetsing. De onduidelijkheid over de vraag of deze vorm van training en toetsing daadwerkelijk leidt tot aanwijsbare veranderingen in de prehospitale behandeling, hebben geresulteerd in de volgende vraagstellingen van dit onderzoek: - zijn er verschillen in de prehospitale behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten tussen verschillend opgeleide ambulancezorgverleners?

77


Inleiding

- heeft dit eventuele verschil gevolgen voor de morbiditeit en mortaliteit van de Hoofdstuk 5 | Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt

slachtoffers?

Patiënten en methoden Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) is één van de tien traumacentra in Nederland. Ernstig gewonde patiënten in de regio Utrecht en omstreken worden zoveel mogelijk naar dit ziekenhuis vervoerd. De RAVU is één van de tien ambulancediensten die ernstig gewonde patiënten in de regio Utrecht naar het UMCU brengen. Voor dit onderzoek werden de patiënten ingedeeld in twee groepen: enerzijds zij die behandeld en vervoerd werden door RAVU-opgeleide ambulancezorgverleners en anderzijds patiënten die behandeld en vervoerd werden door ambulancezorgverleners van negen andere betrokken diensten. Alle ambulancezorgverleners maakten gebruik van hetzelfde Landelijk Protocol Ambulancezorg. Bij de analyses zijn de patiënten geëxcludeerd bij wie het Mobiel Medisch Team (MMT) aanwezig was op de plaats van het incident omdat de handelingen die ter plaatse werden uitgevoerd beïnvloed zullen zijn door de aanwezigheid van het MMT. In de periode januari 1999 tot en met december 2000 werden alle meervoudig gewonde patiënten met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van minimaal 16, die primair door ambulancediensten werden gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCU, geïncludeerd in een prospectief cohortonderzoek. Patiënten met een HTI-ISS van 16 en hoger worden beschouwd als polytraumapatiënten.3 De HTI-ISS is een gecombineerde anatomische en fysiologische schaal, die ontwikkeld is om de ernst van het geheel van verwondingen van een patiënt te bepalen, en werd ten tijde van dit onderzoek gebruikt in het UMCU. Het belangrijkste verschil tussen de HTI-ISS en de Abbreviated Injury Scale (AIS) die onder andere in de landelijke traumaregistratie gebruikt wordt, was dat bij de HTIISS ook de status van het cardiovasculair systeem werd meegenomen in de scores. De HTI geeft de ernst van de letsels op zes onderdelen van het lichaam weer in een score van één (gering) tot en met vijf (levensbedreigend). De ISS wordt berekend door de som van het kwadraat van elk van de drie hoogste HTI-onderdelen (ISS). Bijvoorbeeld een patiënt met een impressiefractuur van de schedel (3 punten), 500 ml bloedverlies (2 punten) en een gesloten humerusfractuur (2 punten) heeft een HTI-ISS van 17 (32+22+22). Van alle patiëntencontacten maakt de ambulancezorgverlener en/of de arts van het Mobiel Medisch Team (MMT) een verslag. Hierin worden een aantal gegevens vastgelegd zoals:

78

- personalia van de patiënt (naam, leeftijd en geslacht). patiënt, tijdstip van het vertrek van de ambulance/MMT met de patiënt naar het ziekenhuis en de aankomsttijd van de patiënt op de afdeling SEH). - in het veld gestelde diagnosen. - verrichte handelingen in de pre-hospitale fase. Gebruikmakend van deze verslagen zijn de volgende data prospectief verzameld (tabel 1): Tabel 1. Prospectief verzamelde data

Preklinisch

Klinisch

Rittijden

Tijden

Diagnosen

Diagnostiek

Handelingen

IC-opnameduur HTI-ISS

Van de opvang, diagnostiek en behandeling van patiënten in de traumakamer van de SEH-afdeling werden gedurende de periode van het onderzoek in het UMCU video-opnames gemaakt. Alle relevante bevindingen bij deze patiënten werden geregistreerd.4 Deze informatie werd voor dit onderzoek aangevuld met gegevens van de intensive care afdeling, verpleegafdeling en eventueel revalidatiecentrum. Naast de prospectief verzamelde data uit de verslagen van de patiëntencontacten van de ambulanceverpleegkundigen werd ook de HTI-ISS bij ontslag uit het ziekenhuis of overlijden vastgelegd. Daarnaast werd onderzocht of de patiënten alsnog overleden in de follow-up periode van 18 maanden. De richtlijnen en protocollen voor de ambulancediensten en de Spoedeisende Hulp werden in 1999 en 2000 niet veranderd. Statistische analyse De samenhang tussen uitgangskarakteristieken werd getoetst met Mann-Whitney U-test en de Student t-toets. Univariate en multivariate logistische regressie-analyses werden toegepast om te beoordelen of de soort ambulancedienst, en daarmee de soort opleiding, van invloed was op de kans op het uitvoeren van de verschillende handelingen bij patiënten in het veld. Cox regressie werd gebruikt om de sterfte in de groepen te vergelijken. Lineaire regressie-analyse werd gebruikt om na te gaan wat de invloed

79


- belangrijke tijdstippen (tijdstip ongeval, tijd aankomst ambulance/MMT bij de


van de soort ambulancedienst was op de verblijfsduur ter plaatse van het ongeval en de intensive care (IC) opnameduur. Het significantieniveau α is 0,05. Alle analyses werden uitgevoerd met Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versie 12.

Resultaten Van januari 1999 tot en met december 2000 voldeden 507 polytraumapatiënten (367 (72,4%) mannen en 140 vrouwen) aan de inclusiecriteria. 294 patiënten werden door de RAVU gepresenteerd en 213 door de negen andere diensten tezamen. Het MMT was ter plaatse van het incident bij 98 patiënten (RAVU 41 en andere diensten 57) zodat 253 RAVU patiënten en 156 patiënten van de andere diensten werden geanalyseerd. De karakteristieken van de onderzoeksgroep zijn samengevat in tabel 2. De Hospital Trauma Index Severity Score (HTI-ISS) van de totale groep varieerde van 16 tot 75, met een mediaan van 21. Na exclusie van de MMT patiënten werd de mediaan 20. Tabel 3 toont de relaties tussen de RAVU enerzijds en de andere ambulancediensten anderzijds als determinant van de handelingen zuurstoftoediening, infusie, pijnbestrijding en immobilisatie. Univariate analyse toonde aan dat patiënten die door de RAVU waren behandeld een even hoge kans hadden op toediening van zuurstof en immobilisatie als bij andere ambulancediensten. De kans op het toepassen van infusie was bij de RAVU-groep 1,4 maal hoger, de kans op pijnbestrijding was 2,1 maal zo hoog. Het aantal patiënten dat infusie kreeg was in de RAVU-groep 218 (n=250) versus de andere groep 117 (n=141). Het aantal patiënten dat pijnbestrijding kreeg was in de RAVU-groep 72 (n=252) versus de andere groep 23 (n=154). In de multivariate analyse waarbij gecorrigeerd werd voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, geïsoleerd neurotrauma, en intubatie, bleek de behandeling door de RAVU geassocieerd met een 1,5 maal hogere kans op infuustherapie (niet statistisch significant; p=0,187) en 2,3 maal zo hoge kans op het toedienen van pijnbestrijding (p=0,003). De kans op zuurstoftherapie was 10% hoger in deze analyse, maar dit verschil was statistisch niet significant. De verblijfsduur ter plaatse van het ongeval was, exclusief patiënten die bevrijd moesten worden, in de RAVU-groep met 4,7 minuten significant korter (95% CI 0,98,4, p<0,001) dan in de andere groep gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, geïsoleerd neurotrauma en intubatie. Ongecorrigeerd voor alle bovengenoemde variabelen bedroeg de verblijfsduur ter plaatse van het ongeval bij de andere diensten 30,2 minuten (RAVU 25,2) met een mediaan van 26 (RAVU 23). De IC-opnameduur

80

(dagen) van de patiënten was in de RAVU groep niet korter (verschil 0,5 dagen 95% De sterftekans in de RAVU groep (referentie) ten opzichte van de anderen (hazard ratio 1,0 95% CI 0,5-1,7 p=0,889) was even groot, waarbij gecorrigeerd werd voor dezelfde variabelen als bij de andere analyses.

Tabel 2. Uitgangskarakteristieken

Variabele

Totaal

RAVU

(n=507)

(n=294)

RAVU

Andere

Andere

ex.MMT

diensten

diensten

(n=252)

(n=213)

ex.MMT (n=154)

Leeftijd (jaren)

36,8±19,6

37,9±20,6

37,9±20,7

34,9±18,5

34,8±18,6

Geslacht (% mannen)

367 (72,4)

201 (39,6)

168 (41,4)

166 (32,7)

120 (29,6)

Intubatie (%)

75 (14,8)

34 (6,7)

14 (3,4)

41 (8,1)

9 (2,2)

98 (19)

41 (8)

MMT (%)

57 (11)

Gemiddelde vervoerstijd naar UMCU

17,8±11,2

14,6±7,6

14,8±7,6

22,2±13,7

24,2±11,5

Geïsoleerd neurotrauma

81 (16,1)

39 (7,7)

39 (9,7)

42 (8,3)

30(7,4)

HTI-ISS

26,4±13

26,1±13

24,7±11,9

27,0±13

24,9±10,3

Levend tot in follow up periode (%)

407 (80)

235 (46)

205 (47)

172 (34)

130 (24)

Waarden zijn gemiddelden±SD, tenzij anders aangegeven; vetgedrukt p<0,05.

Tabel 3. Soort ambulancedienst als determinant van zorg

Karakteristieken van gegeven zorg

Ambulancedienst

Zuurstof

Infusie

Immobilisatie

Pijnbestrijding

(ja/nee)

ja/nee)

ja/nee)

ja/nee)

RAVU/andere

1,0 (0,7-1,6)

1,4 (0,8-2,5)

1,0 (0,7-1,6)

2,1 (1,4-3,3)**

RAVU/andere*

1,1 (0,7-1,6)

1,5 (0,8-2,7)

1,0 (0,6-1,5)

2,3 (1,3-3,9)**

* = gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, geïsoleerd neurotrauma en intubatie. Waarden zijn odds ratios (95% betrouwbaarheidsintervallen) verkregen met logistische regressieanalyse met zorg-variabelen als afhankelijke en ambulancedienst als onafhankelijke variabelen. **p<0,05.

81


CI -2,8-3,9. p=0,753).

Beschouwing Hoofdstuk 5 | Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt

Het eerste doel van dit onderzoek was om na te gaan of er verschillen waren in de toegepaste behandelingen van ernstig gewonde patiënten in het veld door medewerkers van ambulancediensten die verschillend werden opgeleid. Het secundaire doel was te onderzoeken of eventuele verschillen resulteerden in aantoonbare verschillen in morbiditeit en sterfte bij de slachtoffers. Een belangrijke eerste vraag daarbij was of de patiënten die door verschillende ambulancediensten behandeld en vervoerd werden wel vergelijkbaar zijn. In beginsel werden alle polytraumapatiënten die voldeden aan de criteria, conform het landelijk ambulanceprotocol, naar het regionale traumacentrum gebracht. Uit vergelijking van de uitgangskarakteristieken bleek dat de patiënten die door de RAVU-groep zijn behandeld gemiddeld drie jaar ouder waren en mannen relatief oververtegenwoordigd waren. De vervoerstijd naar het traumacentrum was significant langer voor de andere groep, hetgeen voor de hand ligt omdat de meeste patiënten die zij vervoerden van buiten de regio Utrecht kwamen. Ook hadden de patiënten in de andere groep vaker een geïsoleerd neurotrauma. De handelingen toediening van infusie, maar met name pijnbestrijding, werden in de RAVU-groep vaker uitgevoerd en waren onafhankelijk van de ernst van de toestand van de patiënt. Het vaker uitvoeren van handelingen zou normaliter moeten leiden tot een langere verblijfsduur op de plaats van het ongeval. Ondanks het feit dat er gemiddeld meer handelingen uitgevoerd werden in de RAVU-groep, heeft dit niet geleid tot een langere verblijfsduur op de plaats van het ongeval, maar deze verblijfsduur was juist significant korter. De intensieve trainingen in teamverband (ambulanceverpleegkundige en ambulancechauffeur) waarbij bewezen goede methodieken en vaste procedures werden aangeleerd, hebben kennelijk bijgedragen aan de kortere verblijfsduur op de plaats van het ongeval terwijl toch meer handelingen werden uitgevoerd. Dit is opmerkelijk omdat in verschillende studies is aangetoond dat meer handelingen leiden tot een langere verblijfstijd op de plaats van het ongeval.5-8 De verblijfsduur ter plaatse van het ongeval is lang te noemen. In het Landelijk Protocol Ambulancezorg wordt geadviseerd om bij patiënten bij wie de vitale functies zijn gestoord de verblijfsduur ter plaatse van het ongeval maximaal 10 minuten te laten duren, tenzij in geval van bijvoorbeeld beknelling.1 Davis et al. toonde een verblijfsduur ter plaatse van gemiddeld 23,2 minuten bij patiënten die ter plaatse werden geïntubeerd.9 In de opleiding en toetsing moet meer aandacht geschonken worden aan het verkorten van de verblijfsduur ter plaatse van het ongeval. In dit onderzoek is er geen verschil aangetoond in morbiditeit en mortaliteit van slachtoffers tussen de beide groepen, ondanks wel aangetoonde verschillen in uit-

82

gevoerde handelingen. Mogelijke oorzaken hiervoor zou kunnen zijn dat de groepen (omdat dit geen gerandomiseerd onderzoek was), dat de genoemde handelingen blijkbaar geen invloed op de overleving hadden of omdat alleen is gekeken naar de totale groep en niet specifiek naar bijvoorbeeld patiënten met bedreigde vitale functies. Deze observatie komt overeen met de gegevens van Eckstein et al.10 Conclusie Scholing en training van ambulancepersoneel leiden tot een striktere protocollaire behandeling in de Ambulancezorg. Als ambulancepersoneel gestructureerd wordt opgeleid en regelmatig wordt getoetst, is de verblijfsduur op de plaats van het ongeval, ondanks het feit dat vaker en meer handelingen worden uitgevoerd, korter. In dit onderzoek bleken al deze maatregelen voor de individuele patiënt niet aantoonbaar te resulteren in een lagere morbiditeit en mortaliteit.

83


patiënten ondanks correctie voor de variabelen toch niet geheel vergelijkbaar waren


Literatuur 1.

Hartman JAM, Lichtveld RA, Vries de GMJ, Wolde W.L.M. Landelijk Protocol

2.

Lerner EB, Moscati RM. The golden hour: scientific fact or medical “urban legend”?

3.


Ambulancezorg. 2005.

Acad Emerg Med 2001; 8:758-60.

describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14:187-96. 4.

Meijer JM, Janssens M, Hammacher ER. Injuries missed in diagnosing severely injured accident victims in the emergency room. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143:1742-45.

5.

Rainer TH, Houlihan KP, Robertson CE, Beard D, Henry JM, Gordon MW. An evaluation of paramedic activities in prehospital trauma care. Injury 1997; 28:623-7.

6.

Sampalis JS, Boukas S, Lavoie A, Nikolis A, Frechette P, Brown R et al. Preventable death evaluation of the appropriateness of the on-site trauma care provided by Urgences-Sante physicians. J Trauma 1995; 39:1029-35.

7.

Sampalis JS, Tamim H, Denis R, Boukas S, Ruest SA, Nikolis A et al. Ineffectiveness

8.

Turner J, Nicholl J, Webber L, Cox H, Dixon S, Yates D. A randomised controlled trial

of on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit? J Trauma 1997; 43:608-15.

of prehospital intravenous fluid replacement therapy in serious trauma. Health Technol Assess 2000; 4:1-57. 9.

Davis DP, Stern J, Sise MJ, Hoyt DB. A follow-up analysis of factors associated with head-injury mortality after paramedic rapid sequence intubation. J Trauma 2005; 59:486-90.

10.

Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. J Trauma 2000; 48:643-8.

84

6 De bruikbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de Ambulancezorg

Samenvatting Doel Het doel van deze studie was het bepalen van de bruikbaarheid en de betrouwbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de spoedeisende medische zorg bij ernstig gewonde patiënten. Opzet Prospectieve cohort studie

Hoofdstuk 6 | De bruikbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de Ambulancezorg

Methoden Gegevens werden verzameld van 507 meervoudig gewonde ongevalsslachtoffers met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van minimaal 16 die door een ambulancedienst primair werden gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) in de jaren 1999 en 2000. Resultaten Bij een lage T-RTS verbleven de patiënten korter in de resuscitatieruimte in het UMCU. De IC verblijfsduur hing sterk af van de waarde van de T-RTS. Er bleek een goede samenhang te zijn tussen de T-RTS en de HTI-ISS. De T-RTS was een goede voorspeller van de kans op sterfte met een OR 11,8 (95% BI 6,4-21,5) bij een T-RTS lager dan 10 ten opzicht van T-RTS van 12. Conclusie De T-RTS heeft een goede bruikbaarheid voor het inschatten van de ernst van de verwondingen van de patiënt. De kans op sterfte van patiënten met een T-RTS van 11 is 5 keer groter dan die van patiënten met een T-RTS van 12. Deze grotere kans maakt onderzoek noodzakelijk om te beoordelen of ook patiënten met een T-RTS van 11 primair in een traumacentrum moeten worden gepresenteerd. Het huidige advies van de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie verdient nadere onderbouwing.

88

Inleiding Er zijn in de traumatologie vele scoringssystemen ontwikkeld voor triage doeleinden in de prehospitale zorg en om de extra- en intramurale zorg te kunnen evalueren. Ze zijn gebaseerd op fysiologische parameters, anatomische letsels of een combinatie van beide. De Triage-Revised Trauma Score (T-RTS)1, die gebruik maakt van fysiologische parameters, wordt in de Ambulancezorg gebruikt voor triage doeleinden en om de toestand van patiënten te objectiveren. Hierdoor is het mogelijk om een dient te worden.2 Dit is van belang omdat de kans op overleving van deze ernstig gewonden patiënten groter is in de traumacentra.3 Het bepalen van de T-RTS levert echter in de praktijk problemen op, hetgeen blijkt uit de grote variatie in scores tussen verschillende traumacentra. Een ander nadeel is dat sommige noodzakelijke medische handelingen bij de patiënt, zoals toediening van opiaten en sedativa, het bepalen van sommige onderdelen praktisch onmogelijk maken.4 De bruikbaarheid van de T-RTS voor het inschatten van de ernst van de verwondingen stond centraal in dit onderzoek. Door de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT) werd in haar beleidsnota 20045 geadviseerd om traumapatiënten met een T-RTS < 11 primair naar een traumacentrum te vervoeren en patiënten met een T-RTS van 11 of 12 afhankelijk van het soort verwondingen. Dit met het oog op het garanderen van voldoende behandelcapaciteit in de traumacentra. De NVT is enerzijds van mening dat hiermee optimaal gebruik wordt gemaakt van de behandelcapaciteit in de traumacentra en anderzijds van de aanwezige expertise in de andere ziekenhuizen. De bruikbaarheid van de T-RTS werd onderzocht door kritisch te kijken naar deze triage aanbeveling op basis van de volgende onderzoeksvragen; was er een relatie tussen de hoogte van de T-RTS op de plaats van het ongeval en de sterfte of de duur van opname op de Intensive Care?

89


rationele keuze te maken in welk ziekenhuis een ernstig gewonde patiënt behandeld

Patiënten en methoden Het UMCU is één van de tien traumacentra in Nederland. Ernstig gewonde patiënten in de regio Utrecht worden bij voorkeur naar dit ziekenhuis gebracht. In de periode januari 1999 tot en met december 2000 zijn alle meervoudig verwonde patiënten met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van minimaal 16 die primair door een ambulancedienst werden gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCU geïncludeerd in een prospectief cohortHoofdstuk 6 | De bruikbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de Ambulancezorg

onderzoek. Patiënten met een HTI-ISS van 16 en hoger worden beschouwd als polytraumapatiënten.6 De HTI geeft de ernst van de letsels op zes onderdelen van het lichaam weer in een score van één (gering) tot en met vijf (levensbedreigend). De HTIInjury Severity Score (HTI-ISS) wordt berekend door de som van het kwadraat van elk van de drie hoogste HTI-onderdelen. Van elke ambulance-inzet maakt de ambulanceverpleegkundige een verslag van de hulpverlening. Hierin worden naast de verrichte medische handelingen, een aantal tijden (rittijden) vastgelegd zoals het tijdstip van het ongeval, tijdstip van aankomst bij de patiënt, tijdstip van vertrek naar het ziekenhuis en tijdstip van aankomst op de afdeling SEH. Tevens wordt de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) van de patiënt zowel bij het eerste contact als bij aankomst in het ziekenhuis vastgelegd. De T-RTS kan variëren tussen de 0 en 12. Drie onderdelen, te weten ademhaling, circulatie en bewustzijn, dragen elk maximaal 4 punten bij aan de totale score. De waarde voor de ademhaling wordt door middel van de ademhalingsfrequentie bepaald, de circulatie door de systolische bloeddruk en het bewustzijn met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS). De GCS7 werd ontworpen om op een eenvoudige wijze de cerebrale functies te scoren bij patiënten met een trauma capitis en bestaat uit scores voor reacties van het oog (1-4 punten), de motoriek (1-6 punten) en verbaal (1-5 punten). De maximale score van 15 punten krijgt de patiënt bij een normale functie van het zenuwstelsel. De bijdrage aan de T-RTS van de GCS wordt van 15 gehercodeerd naar waarden van 1 tot en met 4 (tabel 1). Van de opvang van patiënten werden in de crashkamer van de SEH afdeling in het UMCU video opnames gemaakt. Alle relevante bevindingen bij deze patiënten werden geregistreerd.8 Deze informatie werd voor dit onderzoek aangevuld met gegevens uit ontslagbrieven van intensive care afdeling, verpleegafdeling en eventueel revalidatie centrum.

90

Tabel 1. T-RTS T-RTS

T1

T2

Ademfrequentie 4

30/min of hoger

3

6-9/min

2

1-5/min

1

Geen

0 Hoofdstuk 6 | De bruikbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de Ambulancezorg

10-29/min

Systolische bloeddruk ≥ 90 mmHg

4

76 - 98 mmHg

3

50 - 75 mmHg

2

1 - 49 mmHg

1

Geen druk/geen pols

0


4

*

Bij aanspreken

3

*

Bij pijn

2

*

Geen

1

*

Opdracht uitvoeren

6

*


5

*

Terugtrekken (pijn)

4

*

Buigen (pijn)

3

*

Strekken (pijn)

2

*

Geen

1

*

Georiënteerd

5

*

Verward

4

*

Inadequaat

3

*

Onverstaanbaar

2

*

Geen

1

*


Verbale reactie (GCS)

subtotaal *GCS = Glasgow Coma Scale 13 9 6 4

– – – –

15 12 8 5 3

= = = = =

4 3 2 1 0

totaal

91

De richtlijnen en protocollen voor de Ambulancezorg en de Spoedeisende Hulp werden in de studieperiode niet veranderd. De volgende data (tabel 2) werden prospectief verzameld:


Tabel 2. Prospectief verzamelde data

Ambulance

SEH

Ontslag

Interventies

Patiëntgegevens

Diagnosen

Rittijden

Tijd in resuscitatieruimte in het UMCU

Opnameduur IC

T-RTS T1 en T2

HTI-ISS

MMT aanwezig

Overleving

Statistische analyse De overeenkomst tussen verschillende variabelen werd berekend met de Spearman’s coëfficiënt (rho). De Mann-Whitney U-test, de Kruskal-Wallis toets en de Student’s t-toets zijn gebruikt om verschillen tussen de diverse T-RTS categorieën te toetsen. De invloed van de hoogte van de T-RTS op de kans op overleving is onderzocht met behulp van Cox regressie analyse. De gegevens werden statistisch geanalyseerd met behulp van SPSS voor Windows® versie 11.5. Het significantieniveau α is 0,05.

Resultaten Van januari 1999 tot en met december 2000 voldeden 507 polytrauma patiënten aan de inclusiecriteria. Er waren 367 (72,4%) mannen en 140 vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de mannen was 35,8 jaar (SD = 18,4) en van de vrouwen 39,5 (SD 22,4). Van de 507 patiënten kon de T-RTS worden bepaald door de ambulanceverpleegkundige bij het eerste contact met de patiënt. Bij 499 patiënten (98,4%) kon de T-RTS worden achterhaald en die varieerde van 0 tot en met 12, 49,7% had een T-RTS van 12, de 25e percentiel was 9 en een mediaan van 11. De T-RTS verschilde niet significant tussen mannen en vrouwen (p>0,05). Van de 507 patiënten waren er 75 (14,8%) in de prehospitale fase geïntubeerd en hadden 125 (24,7%) pijnbestrijding gekregen. De HTI-ISS van de totale groep lag tussen de 16 en de 75 met een mediaan van 21 en een 75e percentiel van 32. Er bleek een goede samenhang te zijn tussen de

92

T-RTS op tijdstip 1 en de HTI-ISS (r = -,307, p<0,001). Hoe hoger de HTI-ISS des te lager de T-RTS. Figuur 1 toont de verdeling van de T-RTS bij de verschillende categorieën HTI-ISS. De totale sterfte bedroeg 100 (19,7%). De T-RTS was gemiddeld 8,0 bij de overleden patiënten en 10,9 bij de patiënten die het trauma overleefden (p<0.001). Van de 10 patiënten met een T-RTS van 0 of 1 overleefde geen enkele het ongeval. Van de 42 patiënten met een T-RTS van 3 tot en met 7 overleefden 20. Het aantal Hoofdstuk 6 | De bruikbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de Ambulancezorg

patiënten met een T-RTS van 8 tot en met 10 (n=127) dat het trauma overleefde

Figuur 1. Verdeling van T-RTS per HTI-ISS categorieën

93

was 87. Het aantal overlevenden met een T-RTS van 11 of 12 was uiteraard veel hoger, namelijk 292 van de 320 patiënten (figuur 2). De sterfte was 5,2% bij een T-RTS van 12, 20,8% bij een T-RTS van 11, 26.9% bij een T-RTS van 10 en 45,7% bij een T-RTS kleiner dan 10. De kans op overlijden was bij een T-RTS lager dan 10 ongeveer 15 maal hoger dan bij een T-RTS van 12. Deze kans was respectievelijk 6,7 maal en 4,8 maal hoger bij

Figuur 2. Verdeling overlevenden versus overledenen voor de T-RTS

Levend of dood dood levend

Aantal patiënten


een T-RTS van 10 en 11 (tabel 3).

T-RTS

Tabel 3. Cox regressie analyse van TRTS als determinant van sterfte binnen 1,5 jaar

Dood

Levend

Totaal

Odds ratio

95% BI

T-RTS<10

58 (45,7%)

69 (54,3%)

127 (100%)

15,2

7,9-29,4

T-RTS=10

14 (26,9%)

38 (73,1%)

52 (100%)

6,7

2,9-15,3

T-RTS=11

15 (20,8%)

57 (79,2%)

72 (100%)

4,8

2,1-10,6

T-RTS=12

13 (5,2%)

235 (94,8%)

248 (100%)

Referentie

-

Totaal

100 (20%)

399 (80%)

499 (100%)

-

-

Aantal patiënten overlevenden en overledenen naar hoogte van T-RTS. De twee meest rechtse kolommen tonen Odds ratio met de 95% -BI gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht.

94

Bij patiënten met een T-RTS lager dan 11 was de gemiddelde tijd in minuten vanaf het ongeval tot de aankomst in het UMCU 59,6 ± 26,5, terwijl deze periode bij patiënten met een T-RTS van 11 en 12 gemiddeld 63,3 ± 27,0 was (p=0,21). Bij patiënten met een T-RTS lager dan 11 was de gemiddelde verblijfsduur in minuten op de ongevalsplek 28,5 ± 15,7 en bij patiënten met een T-RTS van 11 en 12 gemiddeld 29,9 ± 16,5 (p=0,46). De vervoerstijd in minuten naar het UMCU bedroeg 16,2 ± 11,0 bij patiënten met een T-RTS lager dan 11 terwijl deze bij patiënten met een T-RTS van 11 en 12 met De tijd die patiënten doorbrachten in de resuscitatieruimte in het UMCU was sterk afhankelijk van de T-RTS. 22 patiënten zijn overleden in de resuscitatieruimte in het UMCU en zijn niet meegenomen in de berekening. De verblijfsduur in minuten was gemiddeld 31,2 ± 14,2 bij een T-RTS lager dan 10, bij T-RTS van 10 was het gemiddeld 34,0 ± 11,6, bij T-RTS van 11 was dit 43,1 ± 22,5 en tenslotte 46,9 ± 19,3 bij een T-RTS van 12 (p<0,001). Van de 407 patiënten die het trauma uiteindelijk overleefden, waren er 213 opgenomen op de IC (54%). De gemiddelde IC-opnameduur bedroeg 12,4 dagen met een mediaan 6 en een 75e percentiel van 15 dagen. Bij de patiënten die het trauma overleefden was er een significant verband tussen de ligduur op de IC en de T-RTS (Spearman’s rho -0,391; p<0,001) (figuur 3). Van de 100 overleden patiënten, stierven er 41 nog voordat ze opgenomen konden worden op de IC. De overige 59 patiënten zijn allemaal op de IC opgenomen. De gemiddelde opnameduur van de overleden patiënten was 13,3 dagen met een

Tabel 4. Gemiddelde tijd in de resuscitatieruimte in het UMCU per T-RTS

T-RTS

Gemiddeld

N

Std. Deviatie

T-RTS<10

31,2

57

14,2

T-RTS=10

34,0

23

11,6

T-RTS=11

43,1

27

22,5

T-RTS=12

46,9

92

19,3

Totaal

40,4

199

18,9

De verblijfsduur van patiënten in de resuscitatieruimte in het UMCU naar hoogte van de T-RTS.

95


18,7 ± 10,9, significant verschillend was (p=0,03)

duur IC-opname


Figuur 3. IC-opnameduur in dagen van de patiënten die het trauma hadden overleefd voor verschillende T-RTS scores

T-RTS

25e percentiel van 2 dagen. De 75 percentiel bedroeg 12 dagen met een range van 1 tot 254 dagen. Bij de patiënten die het trauma niet overleefden maar wel opgenomen konden worden op de IC, was er een significant verband tussen de T-RTS en de opnameduur in dagen op de IC (Spearman’s rho 0,269; p<0,05). Hoe lager de T-RTS hoe korter de opname op de IC. Beschouwing Een goede bruikbaarheid van de T-RTS is van groot belang voor enerzijds een goede triage van traumapatiënten in het veld en anderzijds om in het ziekenhuis de kans op overleving te voorspellen, de kwaliteit van zorg te objectiveren en eventuele verschillen tussen de verschillende ziekenhuizen te verklaren.9 In de Ambulancezorg is het regel dat de T-RTS onmiddellijk bepaald wordt door de ambulanceverpleegkundige bij het eerste onderzoek van de patiënt. De overeenkomst tussen de T-RTS en de HTI-ISS was goed. Dit geeft aan dat beide scores een redelijke tot goede maat geven voor de toestand van de patiënt. Wel waren er veel patiënten met een T-RTS van 11 en 12 die een hoge HTI-ISS hebben. Uit de gegevens van dit onderzoek bleek dat de sterfte bij patiënten sterk afhankelijk was van de T-RTS. De T-RTS gaf daarmee een goede voorspelling van de kans op overlijden en is derhalve een goede maat voor de ernst van de toestand.

96

Zoals is te verwachten was er geen overleving bij patiënten die met een T-RTS van 0 en 1 de SEH bereikten. Deze patiënten werden allen gereanimeerd en zijn direct aansluitend aan het ongeval op de SEH overleden. Van patiënten met een T-RTS van 12 overleed 5%. De oorzaak van overlijden was in de helft van de gevallen schedelhersenletsel en in een kwart verbloeding. Met name bij verbloeding kan de T-RTS aanvankelijk ten onrechte te hoog zijn als gevolg van compensatie mechanismen van het lichaam.

richtlijnen van de NVT, aan dat ook patiënten met een T-RTS van 11 door ambulancediensten primair gepresenteerd moeten worden in een traumacentrum onafhankelijk van het wel of niet hebben van duidelijk uitwendig letsel. Het is bekend dat niet zelden diagnosen gemist worden in de preklinische zorg. Het hoge sterfterisico van patiënten met een T-RTS van 11 in dit onderzoek geeft aan dat dergelijke ongevalslachtoffers niet zelden overlijden en dat deze intensieve behandeling en zorg nodig hebben. De gegevens uit dit onderzoek ondersteunen de Amerikaanse richtlijnen om ook deze groep in een traumacentrum te presenteren omdat vereiste zorg daar het beste kan worden gegeven10. De vervoerstijd en het totale tijdsverloop tussen ongeval en de aankomst in het UMCU was korter bij patiënten met een T-RTS lager dan 11 dan van patiënten met een hogere T-RTS. Dit is natuurlijk te verklaren uit het met spoed rijden naar het UMCU en het terecht inschatten dat deze patiënten sneller ziekenhuiszorg nodig hadden. De verblijfsduur in de resuscitatieruimte in het UMCU was significant korter bij ernstig verwonde patiënten met een lage T-RTS. De gemiddelde verblijfsduur bij de patiënten met een T-RTS lager dan 10 was ruim 15 minuten korter dan bij de patiënten met een T-RTS van 12. De kortere aanrijtijd en het kortere verblijf op de SEH maakten het mogelijk dat de definitieve therapie eerder kon worden ingezet. Van de patiënten die het trauma overleefden was 54% opgenomen op de IC. De IC-opnameduur was sterk afhankelijk van de T-RTS: hoe lager de T-RTS hoe langer de IC-opname. Van de 100 patiënten die het trauma niet overleefden stierven er 22 al op de SEH en werden 56 patiënten op de IC opgenomen. De IC-opnameduur was ook in dit geval sterk afhankelijk van de T-RTS maar dan omgekeerd ten opzichte van de overlevers: hoe lager de T-RTS hoe korter de IC-opnameduur.

97


De richtlijnen van de American College of Surgeons10 geven, in tegenstelling tot de

Conclusie De T-RTS blijkt goed bruikbaar in de Ambulancezorg om de ernst van de toestand van een patiënt in te schatten zoals blijkt uit de duidelijke relatie van de hoogte van de T-RTS enerzijds met de IC-opnameduur en de overlevingskans anderzijds. Het maakt een objectieve triage mogelijk. De aanbeveling van de NVT om ongevalslachtoffers met een T-RTS lager dan 11 primair naar een traumacentrum te vervoeren en patiënten met een T-RTS van 11 of 12 afhankelijk van het soort letsel naar een groot regionaal ziekenhuis, dient Hoofdstuk 6 | De bruikbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score in de Ambulancezorg

onderbouwd te worden middels een vergelijkend onderzoek waarbij ook de andere ziekenhuizen in een regio betrokken worden. Op basis van de gegevens uit dit onderzoek kan niet gezegd worden dat patiënten met een T-RTS van 11 ook in andere ziekenhuizen dan een traumacentrum adequaat behandeld kunnen worden.

98

Literatuur 1.

Goris RJ, van der WC. Revision of the trauma score. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 1992;

2.

Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care

3.

Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Improvement in outcome from trauma center

4.

Buechler CM, Blostein PA, Koestner A, Hurt K, Schaars M, McKernan J. Variation

73-4.

Med. 1981;672-6.

among trauma centers’ calculation of Glasgow Coma Scale score: results of a national survey. J Trauma 1998;429-32. 5.

Hammacher ER, Pahlplatz PVM, Biert J, Duis ten HJ, Schipper IB, Thiel van ThPH, Veen van der AH. Traumatology in Perspective. Dutch Policy of the Dutch Association of Traumatology 2004.

6.

Baker SP, O’Neill B, Haddon W, Jr., Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;187-96.

7.

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;81-4.

8.

Meijer JM, Janssens M, Hammacher ER. Injuries missed in diagnosing severely injured accident victims in the emergency room. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 1999;1742-5.

9.

Al Salamah M, McDowell I, Stiell IG, Wells GA, Nesbitt L. Multicenter Comparison of the Predictive Value of the Revised Trauma Score and the Glasgow Coma Scale. Academic Emergency Medicine 2003;476-b.

10.

Appendix E to hospital resources document. Field categorization of trauma patients and hospital trauma index--American College of Surgeons Committee on Trauma. Bull.Am.Coll.Surg. 1980;28-33.

99


care. Arch.Surg. 1992;333-8.

7 Verandering van de Triage-Revised Trauma Score tussen ongeval en aankomst ziekenhuis als voorspeller van sterfte

R.A. Lichtveld, A.T.E. Spijkers, J.M. Hoogendoorn, I.F. Panhuizen, Chr. van der Werken

Ingestuurd voor publicatie

Samenvatting Doel Het doel van deze studie was na te gaan of de veranderingen in de TriageHoofdstuk 7 | Verandering van de Triage-Revised Trauma Score tussen ongeval en aankomst ziekenhuis als voorspeller van sterfte

Revised Trauma Score tussen het moment van eerste bepaling en het tijdstip van aankomst in het ziekenhuis een onafhankelijke voorspeller is van sterfte bij ernstig gewonde ongevalslachtoffers. Opzet Prospective cohort studie. Methode Data van 507 traumapatiënten met multipele verwondingen met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van 16 of hoger, die werden gepresenteerd door de ambulancedienst op de afdeling Spoedeisende Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) gedurende de periode 1999 en 2000. Resultaten Vergeleken met de niet-geïntubeerde patiënten bij wie de T-RTS gelijk bleef (referentie categorie) was risico op sterfte 3,1 keer hoger (95% betrouwbaarheids interval 1,5 tot 6,3, p=0,001) voor patiënten met een verslechterde T-RTS, 2,9 keer hoger (95% betrouwbaarheidsinterval 1,3 tot 6,5, p<0,001) voor patiënten met een goede initiële T-RTS die desondanks geïntubeerd waren en 5,7 maal hoger (95% betrouwbaarheids interval 3,6 tot 9,0, p<0,001) voor patiënten met een initiële slechte T-RTS die waren geïntubeerd. Deze verbanden waren onafhankelijk van factoren waarvan verwacht mag worden dat zij een direct effect hebben op de T-RTS zoals intraveneuze therapie, zuurstof toediening en de aanwezigheid van een Mobiel Medisch Team (MMT) op de plaats van het ongeval. Samen met de T-RTS verandering, was hogere leeftijd geassocieerd met een hoger sterfterisico. Conclusie Intubatie en achteruitgang van T-RTS tussen ongeval en aankomst in een ziekenhuis zijn krachtige voorspellers van sterfte na aankomst in het ziekenhuis. Samen met hogere leeftijd zouden verslechtering van de pre-hospitale T-RTS waarden de primaire leidraad voor preklinisch handelen moeten zijn.

102

Inleiding Traumatologen hebben vele scoringssystemen ontwikkeld voor triage doeleinden in zijn in het algemeen gebaseerd op fysiologische parameters (zoals ademhalingsfrequentie, bloeddruk en bewustzijnsniveau), anatomische letsels of een combinatie van beide. De eerste score die op grote schaal gebruikt werd was de Trauma Score. Deze score maakt, naast de genoemde fysiologische parameters, onder andere gebruik van de capillaire refill en de beoordeling van de ademhaling.1 Sinds de jaren 60 van de vorige eeuw is veel onderzoek verricht naar de bruikbaarheid van deze score om te bepalen welke categorie patiënten behandeld moet worden in een traumacentrum. Het bepalen van deze score leverde echter zoveel problemen op dat de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) werd ontwikkeld.2 Deze nieuwe score maakt geen gebruik van de capillaire refill en de beoordeling van de ademhaling, en het bleek in de praktijk dat de T-RTS goed bruikbaar was in de Ambulancezorg voor triage doeleinden en om de toestand van patiënten te objectiveren. 3 Het werd voor ambulancezorgverleners mogelijk om een rationele keuze te maken in welk ziekenhuis een ernstig gewonde patiënt behandeld zou moeten worden op basis van zijn verwondingen.4,5 Dit is van belang omdat de kans op overleving van deze ernstig gewonde patiënten in een traumacentrum het hoogst is.6 De T-RTS is in vele studies gevalideerd en is in staat onderscheid te maken tussen patiënten met een goede en slechte prognose.7 Het doel van deze studie was na te gaan of verandering van Triage-Revised Trauma Score tussen het moment van eerste bepaling en het tijdstip van aankomst in het ziekenhuis een onafhankelijke voorspeller is van sterfte bij ernstig gewonde ongevalsslachtoffers.

Patiënten en methoden Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) is één van de tien traumacentra in Nederland. Ernstig gewonde patiënten in de regio Utrecht met een bevolking van 1,1 miljoen (bevolkingsdichtheid: 813 inwoners per vierkante kilometer) worden in principe naar dit ziekenhuis vervoerd. Wij definieerden een prospectief cohort van meervoudig gewonde patiënten op basis van de ernst van de letsels zoals die routinematig worden bepaald bij aankomst in het ziekenhuis en bevestigd bij ontslag. In de periode januari 1999 tot en met december 2000 werden alle patiënten met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS)8,9 van minimaal 16 die primair door een ambulancedienst

103

Hoofdstuk 7 | Verandering van de Triage-Revised Trauma Score tussen ongeval en aankomst ziekenhuis als voorspeller van sterfte

de prehospitale zorg en om de extra- en intramurale zorg te evalueren. Deze systemen

werden gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCU geïncludeerd. De HTI-ISS is een gecombineerde anatomische en fysiologische schaal die gebruikt wordt om de ernst van het geheel van verwondingen van een patiënt te Hoofdstuk 7 | Verandering van de Triage-Revised Trauma Score tussen ongeval en aankomst ziekenhuis als voorspeller van sterfte

bepalen. De HTI geeft de ernst van de letsels op zes onderdelen van het lichaam weer in een score van één (gering) tot en met vijf (levensbedreigend). De ISS wordt berekend door de som van het kwadraat van elk van de drie hoogste HTI-onderdelen (ISS). Bijvoorbeeld een patiënt met een impressiefractuur van de schedel (3 punten), 500 ml bloedverlies (2 punten) en een gesloten humerusfractuur (2 punten) heeft een HTI-ISS van 17 (32+22+22). Patiënten bij wie de HTI-ISS bij ontslag uit het ziekenhuis lager was dan 16 werden geëxcludeerd. Ons onderzoek van deze meervoudig verwonde patiënten met een hoge HTI-ISS maakte gebruik van prehospitale gegevens die routinematig voor elke patiënt in de Ambulancezorg worden vastgelegd. Van alle patiëntencontacten maakt de ambulanceverpleegkundige en/of de arts van het Mobiel Medisch Team (MMT) een verslag met: - de persoonsgegevens (naam, geslacht, leeftijd). - een aantal tijdstippen (tijdstip ongeval, tijd aankomst ambulance/MMT bij de patiënt, tijdstip van het vertrek van de ambulance/MMT met de patiënt naar het ziekenhuis en de aankomsttijd van de patiënt op de SEH). - de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) bij het eerste contact en bij aankomst in het ziekenhuis.10 - de in het veld gestelde diagnosen. - de verrichte medische handelingen voor aankomst in het ziekenhuis. De T-RTS, die gebruik maakt van de fysiologische parameters ademhalingsfrequentie, bloeddruk en bewustzijnsniveau gemeten met de Glasgow Coma Scale (GCS), wordt in de Ambulancezorg gebruikt om de traumapatiënten te classificeren naar ernst van de letsels (zie tabel 1). De T-RTS varieert tussen 0 (geen tekenen van leven) en 12 (normale vitale functies). De drie onderdelen te weten ademhaling, circulatie en bewustzijn dragen elk maximaal 4 punten bij aan de totale score. De GCS11 werd ontworpen om op een eenvoudige wijze de cerebrale functies te scoren bij patiënten met een trauma capitis en bestaat uit scores voor reacties van het oog (1-4 punten), de motorische reacties (1-6 punten) en verbale respons (1-5 punten). De maximale score van 15 punten krijgt de patiënt bij een normale functie van het zenuwstelsel. De bijdrage aan de T-RTS van de GCS wordt van 3-15 gehercodeerd naar waarden van 1 tot en met 4 (zie tabel 1).

104

Tabel 1. Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) T-RTS

T1

T2

Ademfrequentie 4

30/min of hoger

3

6-9/min

2

1-5/min

1

Geen

0


10-29/min

Systolische bloeddruk ≥ 90 mmHg

4

76 - 98 mmHg

3

50 - 75 mmHg

2

1 - 49 mmHg

1

Geen druk/geen pols

0


4

*

Bij aanspreken

3

*

Bij pijn

2

*

Geen

1

*

Opdracht uitvoeren

6

*


5

*

Terugtrekken (pijn)

4

*

Buigen (pijn)

3

*

Strekken (pijn)

2

*

Geen

1

*

Georiënteerd

5

*

Verward

4

*

Inadequaat

3

*

Onverstaanbaar

2

*

Geen

1

*


Verbale reactie (GCS)

subtotaal *GCS = Glasgow Coma Scale 13 9 6 4

– – – –

15 12 8 5 3

= = = = =

4 3 2 1 0

totaal

105

Tabel 2 toont de categorieën van T-RTS die we gebruikten voor verdere analyse van sterfte. Deze categorieën werden gebruikt op basis van de a-priori aanname dat deze belangrijk zijn voor het uiteindelijke resultaat. Als referentiecategorie werden patiënten Hoofdstuk 7 | Verandering van de Triage-Revised Trauma Score tussen ongeval en aankomst ziekenhuis als voorspeller van sterfte

genomen bij wie de T-RTS niet veranderde tussen de eerste bepaling en bij aankomst in het ziekenhuis. Patiënten in de categorie ‘verbetering’ zijn patiënten met elke verbetering van T-RTS, onafhankelijk van hun initiële score, tussen de eerste bepalingen en bij aankomst in het ziekenhuis. Patiënten werden geclassificeerd als ‘verslechterend’ bij elke verslechtering van de T-RTS, onafhankelijk van de initiële score. Patiënten met een goede initiële score of een slechte initiële score die in het veld waren geïntubeerd werden apart ingedeeld, omdat de T-RTS niet bepaald kon worden in het ziekenhuis. Tabel 2. Categorieën van T-RTS T-RTS categorieën

Score T-RTS ziekenhuis –

Score T-RTS

Aantal

score T-RTS ongeval

ongeval

patiënten

Geen verandering

0

341

Verbetering

≥1

56

Verslechterend

<0

25

Initieel goed en geïntubeerd

≥ 10

20

Initieel slecht en geïntubeerd

< 10

55

Tijdens dit onderzoek werden gegevens van de opvang, diagnostiek en behandeling van patiënten in de crashkamer van de SEH routinematig geregistreerd.12 Voor dit onderzoek werd deze informatie aangevuld met gegevens uit ontslagbrieven van intensive care afdeling, verpleegafdeling en eventueel revalidatie centrum. De richtlijnen en protocollen voor de Ambulancezorg en de SEH werden in de studieperiode niet veranderd. Naast de prospectief verzamelde data uit de verslagen van de patiëntencontacten van de ambulanceverpleegkundigen en MMT-artsen, werden de HTI-ISS bij ontslag uit het ziekenhuis evenals de overleving met een maximale follow-up tot 18 maanden vastgelegd. Statistische analyse Voor de duidelijkheid werden enkele baseline karakteristieken van de overlevenden en overledenen samengevat. Univariate Cox regressie analyse werd gebruikt om na te gaan of de verandering in T-RTS scores tussen de eerste bepaling (T1) en aankomst in het ziekenhuis (T2) van invloed waren op de kans op sterfte. Multivariate

106

Cox regressiemodellen werden gebruikt om na te gaan of de relatie tussen verandering in T-RTS scores en sterfte verklaard werden door leeftijd en geslacht als mogelijke confounders. Vervolgens werd nagegaan of deze relatie kon worden verklaard door daarin konden beïnvloeden.

Het significantieniveau α is 0,05, tenzij anders vermeld. Alle analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 12.

Resultaten Van januari 1999 tot en met december 2000 voldeden 507 polytraumapatiënten aan de inclusiecriteria. Er waren 367 (72,4%) mannen en 140 vrouwen. De Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van de totale groep lag tussen de 16 en de 75 met een mediaan van 21. Tabel 3. Baseline karakteristieken De karakteristieken van de onderzoeksgroep zijn samengevat in Tabel 3.

Variabele

Totaal

Overlevenden

Overledenen

(n=507)

(n=407)

(n=100)

Leeftijd (jaren)

36,8±19,6

34,9±18,1

44,4±23,4

Geslacht (% mannen)

367 (72)

293 (72)

74 (74)

Infuus (%)

424 (87)

337 (87)

87 (89)

Zuurstof (%)

258 (53)

203 (52)

55 (56)

Arts (%)

98 (19)

69 (17)

29 (29)

Gemiddelde totale tijd buiten UMCU (min.) ±SD

61,9±26,8

61,9±24,7

62,1±33,4

De gemiddelde leeftijd van de mannen was 35,8 jaar (SD = 18,4) en van de vrouwen 39,5 (SD 22,4). In totaal overleden 100 patiënten (19,7%), waarvan 92 tijdens de opname, acht overleden alsnog tijdens de follow-up periode van 18 maanden. Tabel 3 laat zien dat overledenen ongeveer 10 jaar ouder waren dan overlevenden, dat bij overledenen vaker een arts als lid van het MMT ter plaatse van het ongeval aanwezig was, maar dat er verder nauwelijks verschillen waren tussen overlevenden en overledenen. Bij 499 van de 507 patiënten (98,4%) was de initiële Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) aanwezig. Deze T-RTS van de patiënten varieerde tussen de 0 en 12 met een mediaan van 11, 49,7% had een T-RTS van 12.

107


factoren waarvan op voorhand verwacht werd dat die de T-RTS en de verandering

Van de 507 patiënten werden er 75 (14,8%) in de prehospitale fase geïntubeerd en kregen 125 (24,7%) per injectie pijnbestrijding.


De univariate analyse in tabel 4 laat zien dat, vergeleken met patiënten bij wie de T-RTS gelijk bleef (referentie categorie), de kans op sterfte 3,1 keer hoger was voor patiënten met een verslechterde T-RTS, 2,9 keer hoger voor initieel goed en geïntubeerd en 5,7 keer hoger voor initieel slecht en geïntubeerd. De leeftijd en aanwezigheid van een arts ter plaatse van het ongeval waren geassocieerd met hogere sterfte. De kans op sterfte was ruim 2 keer zo groot bij de patiënten ouder dan 50 jaar dan degene jonger dan 30 jaar (Hazard Rate = 2,2, 95% BI 1,4-3,5, p<0,001). De relatie tussen verandering van de T-RTS en sterfte werd maar marginaal beïnvloed door leeftijd en geslacht als confounders (model 1). Verder rekening houdend met factoren die mochten worden verondersteld direct invloed te hebben op de T-RTS, infusie, zuurstoftoediening en aanwezigheid van een arts op de plaats van het ongeval, bleken de associaties nauwelijks te veranderen (model 2). In de groep patiënten met een goede initiele T-RTS die werd geïntubeerd (n=20) in de prehospitale fase was er één patiënt met geïsoleerd schedelhersenletsel. De redenen van intubatie waren grote onrust (2), verslechtering van bewustzijn (1), schedelhersenletsel (3), pijnbestrijding (4), hypovolaemische shock (2), preventie vrije luchtweg (2), reanimatie (3), en thoraxletsel (3). Bij alle patiënten werd Rapid Sequence Intubatie gebruikt met uitzondering van een patiënt met schedelhersenletsel en de drie patiënten die gereanimeerd zijn. Beschouwing T-RTS wordt momenteel gebruikt door ambulancezorgverleners om het meest geschikte ziekenhuis te bepalen gebaseerd op de ernst van het trauma. Het is ook een onafhankelijke voorspeller van de kans op sterfte in het ziekenhuis. 13-17 Onze studie toont aan dat in de groep van ernstig gewonde patiënten, pre-hospitale T-RTS veranderingen ook een onafhankelijke voorspeller zijn van sterfte en erg bruikbaar zijn om de prognose te bepalen. In de Ambulancezorg is de regel dat de T-RTS score onmiddellijk door de ambulanceverpleegkundige bepaald wordt bij het eerste onderzoek van de patiënt op de plaats van het ongeval, evenals bij aankomst op de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis (SEH). De T-RTS-score op de SEH kon in deze studie bij ongeveer 15% van de patiënten niet nauwkeurig worden bepaald vanwege intubatie. Het is aannemelijk dat medische (be)handelingen en interventies op de plaats van het ongeval en tijdens het transport de score hebben beïnvloed. De T-RTS wordt na hercodering samen met de HTI-ISS samengevoegd in de Trauma Score-Injury Severity Score (TRISS) waarmee

108

109

0,7 (0,3-1,5) 1,1 (0,7-1,8) 0,7 (0,4-1,4)

1,2 (0,6-2,2) 1,1 (0,8-1,7) 1,8 (1,2-2,8) 1,00 (0,99-1,01)

Infusie (ja/nee)

Zuurstof (ja/nee)

MMT arts (ja/nee)

Tijd tussen ongeval en aankomst ZH (minuten)

0,98 (0,99-1,01)

1,3 (0,8-2,3)


aanwezigheid van de arts op de plaats van het ongeval en de totale tijd tussen ongeval en aankomst ziekenhuis. Vetgedrukte waarden zijn statistisch significant.

95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval. Model 1: T-RTS verandering als determinant van sterfte, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Model 2: gelijk aan Model 1 plus infusie, zuurstof, de

1,2 (0,8-2,0)

1,1 (0,7-1,8)

Geslacht (man)

1,02 (1,00-1,03)

1,02 (1,01-1,03)

7,3 (3,9-13,6)

5,2 (3,3-8,3)

Initieel slecht en geïntubeerd

3,4 (1,3-9,0)

3,6 (1,7-7,6)

1,02 (1,01-1,03)

2,5 (1,1-5,7)

2,9 (1,3-6,5) 5,7 (3,6-9,0)

2,8 (1,4-5,8)

3,1 (1,5-6,3)

Verslechtering

Initieel goed en geïntubeerd

1,1 (0,5-2,6)

Leeftijd (jaren)

0,8 (0,3-1,9)

referentie 0,8 (0,3-1,9)

Geen verandering

referentie

Model 2

Model 1

referentie

Multivariaat

Multivariaat

Verbetering

T-RTS categorie

Univariaat

Hazard ratios (95% BI)

Tabel 4. Cox regressie analyse van verslechtering in T-RTS score, patiëntkarakteristieken en baseline metingen als determinanten van sterfte binnen 1,5 jaar

de overlevingskansen van patiënten in het ziekenhuis worden bepaald. De TRISS is natuurlijk niet beschikbaar voor ambulancezorgverleners in de pre-hospitale fase. Het is desalniettemin belangrijk in de pre-hospitale fase om de individuele prognose van Hoofdstuk 7 | Verandering van de Triage-Revised Trauma Score tussen ongeval en aankomst ziekenhuis als voorspeller van sterfte

patiënten te bepalen, omdat dit consequenties heeft voor de interventies in deze fase en voor de keuze van het ziekenhuis waar de patiënt gepresenteerd moet worden. Een verslechterde T-RTS bleek een nauwkeurige voorspellers te zijn van een verhoogde kans op sterfte. Hoewel hogere leeftijd, met name bij patiënten boven de 50 jaar, geassocieerd was met een hogere sterfte kans, wordt de relatie tussen verandering in T-RTS en sterfte hierdoor niet verklaard, hetgeen aangeeft dat de verandering in de T-RTS primair verantwoordelijk is voor de hogere sterftekans. De hogere kans op sterfte bij de aanwezigheid van een arts op de plaats van het ongeval wordt verklaard door de toestand van deze patiënten, die blijkbaar zo ernstig was dat de hulp van een MMT werd ingeroepen. Gecorrigeerd voor variabelen die de T-RTS konden veranderen, zoals behandeling, bleef de verandering in de T-RTS een krachtige voorspeller voor de kans op sterfte. Patiënten die infusie hadden ontvangen hadden een iets lagere sterftekans dan diegene die het niet hadden gekregen, maar dit verschil was niet statistisch significant. De tijd die verliep tussen ongeval en aankomst op de afdeling SEH bleek geen invloed te hebben op de sterftekans. De hoge kans op sterfte bij patiënten die ter plaatse moesten worden geïntubeerd kan voor een deel verklaard worden door de slechte initiële T-RTS. Opmerkelijk was de grote sterftekans bij patiënten die ter plaatse waren geïntubeerd ondanks initieel een goede T-RTS. Blijkbaar is intubatie een voorspeller van een slechte uitkomst, onafhankelijk van de initiële T-RTS. Dit betekent niet dat dit de oorzaak is van deze hogere kans op sterfte. Intubatie reflecteert de ernst van de toestand van de patiënt (3 reanimaties) en geeft aan dat de professionals ter plaatse de ernst van de toestand van een patiënt goed inschatten, ondanks de hoge T-RTS. De richtlijnen van Advanced Trauma Life Support (ATLS) en Pre Hospital Trauma Life Support voor de behandeling van traumapatiënten in het veld, bestaan uit het plaatsen van een intraveneuze canule voor het toedienen van vocht, intubatie en het geven van medicatie die, conform protocol, worden uitgevoerd op basis van de beoordeling door de hulpverleners. Deze handelingen zijn recent bekritiseerd.13,18 Een observationele studie uitgevoerd door Sampalis et al.19 heeft aangetoond dat toediening van vocht op de plaats van het ongeval geassocieerd was met een hogere kans op sterfte, en in de literatuur is eenzelfde tendens te zien voor endotracheale intubatie. 19,20 Dit laatste is in overeenstemming met de bevindingen in deze studie.

110

De richtlijnen van de American College of Surgeons21 geven aan dat patiënten met een T-RTS van 11 en lager primair gepresenteerd moeten worden in een traumacentrum. De Nederlandse Vereniging voor Traumatologie adviseert ambulancezorgtraumacentrum, onafhankelijk van het wel of niet hebben van duidelijk uitwendig letsel.22 Op basis van onze studie zouden ook patiënten die ter plaatse geïntubeerd worden of een verslechterende T-RTS hebben in de prehospitale fase, primair in een traumacentrum moeten worden gepresenteerd, omdat vereiste zorg daar het beste kan worden gegeven.23 Conclusie Intubatie en achteruitgang in T-RTS tussen de eerste bepaling en aankomst in een ziekenhuis zijn krachtige voorspellers van sterfte na aankomst in het ziekenhuis. Deze achteruitgang van de T-RTS zouden samen met hogere leeftijd de primaire leidraad voor preklinisch handelen moeten zijn.

111


verleners om patiënten met een T-RTS lager dan 11 primair te presenteren in een

Literatuur 1.

Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care

2.

Goris RJ, van der WC. Revision of the trauma score. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;

3.

Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision

4.

Bouillon B, Neugebauer E, Rixen D, Lefering R, Tiling T. Value of clinical scoring systems


Med 1981; 9(9):672-676.

136(2):73-74.

of the Trauma Score. J Trauma 1989; 29(5):623-629.

for evaluation of injury severity and as an instrument for quality management of severely injured patients. Zentralbl Chir 1996; 121(11):914-923. 5.

Roorda J, van Beeck EF, Stapert JW, ten Wolde W. Evaluating performance of the Revised Trauma score as a triage instrument in the prehospital setting. Injury 1996; 27(3):163-167.

6.

Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Improvement in outcome from trauma center

7.

Al Salamah MA, McDowell I, Stiell IG, Wells GA, Perry J, Al Sultan M et al. Initial emer-

care. Arch Surg 1992; 127(3):333-338.

gency department trauma scores from the OPALS study: the case for the motor score in blunt trauma. Acad Emerg Med 2004; 11(8):834-842. 8.

Appendix E to hospital resources document. Field categorization of trauma patients and hospital trauma index--American College of Surgeons Committee on Trauma. Bull Am Coll Surg 1980; 65(2):28-33.

9.

Baker SP, O'Neill B, Haddon W, Jr., Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14(3):187-196.

10.

Gabbe BJ, Cameron PA, Finch CF. Is the revised trauma score still useful? ANZ J Surg 2003; 73(11):944-948.

11.

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2(7872):81-84.

12.

Meijer JM, Janssens M, Hammacher ER. Injuries missed in diagnosing severely injured accident victims in the emergency room. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143(34): 1742-1745.

13.

Brennan PW, Everest ER, Griggs WM, Slater A, Carter L, Lee C et al. Risk of death among cases attending South Australian major trauma services after severe trauma: the first 4 years of operation of a state trauma system. J Trauma 2002; 53(2):333-339.

14.

Jones JM, Maryosh J, Johnstone S, Templeton J. A multivariate analysis of factors related to the mortality of blunt trauma admissions to the North Staffordshire Hospital Centre. J Trauma 1995; 38(1):118-122.

112

15.

Kuhls DA, Malone DL, McCarter RJ, Napolitano LM. Predictors of mortality in adult trauma patients: the physiologic trauma score is equivalent to the Trauma and Injury Severity Score. J Am Coll Surg 2002; 194(6):695-704. Luk SS, Jacobs L, Ciraulo DL, Cortes V, Sable A, Cowell VL. Outcome assessment of physiologic and clinical predictors of survival in patients after traumatic injury with a trauma score less than 5. J Trauma 1999; 46(1):122-128.

17.

Moini M, Rezaishiraz H, Zafarghandi MR. Characteristics and outcome of injured

18.

Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support

19.

Sampalis JS, Tamim H, Denis R, Boukas S, Ruest SA, Nikolis A et al. Ineffectiveness of

20.

Stockinger ZT, McSwain NE, Jr. Prehospital endotracheal intubation for trauma does

21.

Trauma Scoring: Triage and Management of the Injured Patient--American College of

22.

Hammacher ER, Pahlplatz PVM, Biert J, Duis ten HJ, Schipper IB, Thiel van ThPH et al.

patients treated in urban trauma centers in Iran. J Trauma 2000; 48(3):503-507.

on outcomes of major trauma patients. J Trauma 2000; 48(4):643-648.

on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit? J Trauma 1997; 43(4):608-615.

not improve survival over bag-valve-mask ventilation. J Trauma 2004; 56(3):531-536.

Surgeons Committee on Trauma. 65(2), 28-33. 1988. Ref Type: Pamphlet

Traumatology in Perspective. Dutch Policy of the Dutch Association of Traumatology 2004. 23.

Nicholl J, Turner J. Effectiveness of a regional trauma system in reducing mortality from major trauma: before and after study. BMJ 1997; 315(7119):1349-1354.

113


16.

8 Voorspellers van sterfte bij traumapatiënten die levend het ziekenhuis bereiken

R.A. Lichtveld, I.F. Panhuizen, R.B.J. Smit, H.R. Holtslag, Chr. van der Werken

Geaccepteerd European Journal of Trauma

Samenvatting Doel Het bepalen welke factoren voorspellers zijn van overlijden bij traumapatiënten die levend het ziekenhuis bereiken. Opzet Prospective cohort studie.

Hoofdstuk 8 | Voorspellers van sterfte bij traumapatiënten die levend het ziekenhuis bereiken

Methode Data werden verzameld van 507 trauma patiënten met multipele verwondingen met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van 16 of hoger, die werden gepresenteerd door ambulancediensten op de afdeling Spoedeisende Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) gedurende de periode 1999 en 2000. Resultaten Univariate analyse liet zien dat per jaar hogere leeftijd er 2% meer kans was op sterfte. Indien de patiënt ter plaatse was geïntubeerd was de kans op sterfte 4,5 maal zo hoog. Per punt toename van de T-RTS was er een 30% lagere kans op sterfte. Ook bij de HTI-ISS score was een vergelijkbare (maar omgekeerde) tendens aanwezig. Per toename van de HTI-ISS score van 1 punt was er een 5% hogere kans op sterfte. Er was een duidelijke relatie tussen kans op sterfte en de base-excess (BE) en het haemoglobine gehalte waarbij de kans op sterfte bij een per mmol/l lagere BE 8% hoger was en per mmol/l lager Hb 22% hoger. De kans op sterfte was 3,4 maal hoger bij geïsoleerd neurotrauma. In de multivariate analyse veranderden deze verbanden nauwelijks, alleen de verbanden met het al dan niet geïntubeerd zijn op de plaats van het ongeval en het Hb gehalte verdwenen. Conclusie De sterftekans na presentatie van ernstig gewonde ongevalspatiënten in het ziekenhuis wordt vooral bepaald door de T-RTS, de leeftijd, eventueel geïsoleerd neurologisch letsel, de base-excess en het Hb. Schedelhersenletsel en verbloeding lijken de belangrijkste doodsoorzaken in de eerste 24 uur na het ongeval. De tijd die verstrijkt tussen ongeval en aankomst in het ziekenhuis lijkt niet van invloed op de sterftekans.

116

Inleiding In Nederland overlijden jaarlijks ruim 5.000 personen ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak waarvan ruim 60% sterft buiten een ziekenhuis (hoofdstuk 4). Men spreekt van een niet-natuurlijke dood als het overlijden veroorzaakt wordt door een van buitenaf komende oorzaak en van een natuurlijke dood wanneer iemand sterft door ouderdom of als gevolg van het normale beloop van een ziekte. De meeste nietmoord en als derde verkeersongevallen. Bijna de helft van de slachtoffers overlijdt ter plaatse van het ongeval door letsel van hersenen of hart of door verscheuring van grote vaten. Ongeveer een derde deel overlijdt enige uren later alsnog ten gevolge van hersenbeschadiging of interne verbloeding. De sterfte die later optreedt, variërend van enkele dagen tot weken en zelfs maanden na een ongeval, wordt meestal veroorzaakt door late complicaties als gevolg van het ongeval en heeft vaak geen directe relatie meer met de oorspronkelijke verwondingen.1 Bij ernstig gewonde traumapatiënten ligt het accent van de hulpverlening in de acute fase vooral op een zo kort mogelijk verblijf op de plaats van het ongeval, op een snelle en adequate oxygenatie en op een verbetering van de orgaanperfusie om de kans op overleven te vergroten. Op basis van data afkomstig uit de Vietnamoorlog is het algemeen geaccepteerd beleid dat ernstig gewonde traumapatiënten binnen 1 uur na het ontstaan van het letsel (het gouden uur) definitieve behandeling in het ziekenhuis moeten krijgen om de kans op overleving te optimaliseren.2 Er is informatie over de periode voorafgaand aan ziekenhuisbehandeling, maar er is nog onvoldoende bekend welke de voorspellers van sterfte zijn van patiënten die levend in het ziekenhuis komen. Bij onvoldoende weefselperfusie schakelt het lichaam over op anaërobe stofwisseling.3,4 Bij deze vorm van metabolisme komt lactaat in de circulatie waardoor een acidose ontstaat en een afname van de base-excess optreedt. Base-excess is gedefinieerd als de hoeveelheid zuur die nodig is om 1 liter bloed te titreren tot een normale pH (7,40) bij normale waarden van paO2, paCO2 en een temperatuur van 37,0 oC. De normaal waarde voor de base-excess is ± 2,5 mmol/l. Davis et al. toonde aan dat een baseexcess lager dan -6 mmol/l sterk overeenkomt met de ernst van de letsels en de kans op sterfte.5 De onduidelijkheid omtrent de voorspellers van sterfte heeft geleid tot de volgende vraagstelling van dit onderzoek: welke factoren zijn voorspellers van de kans op overlijden bij traumapatiënten die levend het ziekenhuis bereiken?

117


natuurlijke doden zijn het gevolg van ongevallen in de privé-sfeer, gevolgd door zelf-

Patiënten en methoden Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) is één van de tien traumacentra in Nederland. Ernstig gewonde patiënten in de regio Utrecht, dat een stedelijk gebied omvat met 1,1 miljoen inwoners (813 inwoners per vierkante kilometer), worden zoveel mogelijk naar dit ziekenhuis vervoerd. In de periode januari 1999 tot en met december 2000 werden alle meervoudig


verwonde patiënten met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van minimaal 16, die primair door een ambulancedienst werden opgevangen en behandeld op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCU, geïncludeerd in een prospectief cohortonderzoek. De HTI-ISS is een gecombineerde anatomische en fysiologische schaal die ontwikkeld is om de ernst van het geheel van verwondingen van een patiënt te bepalen. De HTI geeft de ernst van de letsels op zes onderdelen van het lichaam weer in een score van één (gering) tot en met vijf (levensbedreigend). De ISS wordt berekend door de som van het kwadraat van elk van de drie hoogste HTI-onderdelen (ISS).6 Bijvoorbeeld een patiënt met een impressiefractuur van de schedel (3 punten), 500 ml bloedverlies (2 punten) en een gesloten humerusfractuur (2 punten) heeft een HTI-ISS van 17 (32+22+22). Van alle patiëntencontacten maakt de ambulanceverpleegkundige en/of de arts van het Mobiel Medisch Team (MMT) een verslag. Hierin wordt een aantal gegevens vastgelegd zoals: - de personalia van de patiënt. - belangrijke tijdstippen (tijdstip ongeval, tijd aankomst ambulance/MMT bij de patiënt, tijdstip van het vertrek van de ambulance/MMT met de patiënt naar het ziekenhuis en de aankomsttijd van de patiënt op de afdeling SEH). - de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS). - de in het veld gestelde diagnosen. - de verrichte handelingen in de pre-hopsitale fase. De T-RTS7, die gebruik maakt van fysiologische parameters als ademhalingsfrequentie, bloeddruk en bewustzijnsniveau gemeten met de Glasgow Coma Scale (GCS),8 wordt in de Ambulancezorg gebruikt om traumapatiënten te classificeren naar ernst van de letsels. De T-RTS varieert tussen 0 (geen tekenen van leven) en 12 (normale vitale functies). Wij hebben de T-RTS in de analysen gebruikt die als eerste bepaald is op de plaats van het ongeval. Zo spoedig mogelijk na aankomst van de patiënt in het ziekenhuis wordt arterieel bloed afgenomen voor het bepalen van Hb, Ht, base-excess, bicarbonaat, paO2, paCO2 en SaO2. Het Hb-gehalte en de base-excess zijn gebruikt als mogelijke voorspellers in dit

118

onderzoek. Bij ontslag van de patiënt zijn gegevens vastgelegd in een brief aan de huisarts. Voor dit onderzoek zijn onder andere gebruikt de ontslagdiagnosen, de aard van de letsels, en de eventuele doodsoorzaak. Tot slot is in de follow-up tot 18 maanden meegenomen of de patiënt alsnog is overleden ten gevolge van het trauma. De richtlijnen en protocollen voor de ambulancediensten en de spoedeisende hulp zijn gedurende de studieperiode niet veranderd.

De Chi-kwadraat en de t-toets dan wel de Mann-Whitney U-toets werden gebruikt om verschillen tussen de diverse groepen te toetsen. Partiële correlatie werd gebruikt om de invloed van de ernst van de verwonding en het tijdsverloop op de hoogte van de base-excess te bepalen. Univariate en multivariate Cox regressie analyse is gebruikt om na te gaan welke factoren van invloed waren op de kans op

sterfte. Het significantieniveau α is 0,05. Alle analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 12.

Resultaten Van januari 1999 tot en met december 2000 voldeden 507 polytraumapatiënten (367 (72,4%) mannen en 140 vrouwen; 493 (97,2% stompletsel)) aan de inclusiecriteria. De karakteristieken van de onderzoeksgroep zijn samengevat in tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de mannen was 35,8 jaar (SD = 18,4) en van de vrouwen 39,5 (SD 22,4). In totaal overleden 100 patiënten (19,7%), waarvan 92 tijdens de opname en acht overleden alsnog tijdens de follow-up periode van 18 maanden. Onder de patiënten met een T-RTS van 0 of 1 (allen met stompletsel, n=10) waren er geen overlevers. Het ongevalsmechanisme was hoog energetisch letsel in 84%, de oorzaken waren in 60% verkeersongevallen en in 30% een val van de trap of hoogte. De verblijfstijd op de plaats van het ongeval was gemiddeld ongeveer 30 minuten, zowel bij overledenen als bij overlevenden. Met behulp van Cox regressie is onderzocht of er een significant verband bestond tussen de kans op sterfte en het tijdsverloop in de prehospitale fase bij patiënten met letsel van hoofd, borst en buik, rib, clavicula en schouder, rug, bekken, heup en extremiteiten. Bij geen enkel letsel bleek er een verband tussen het tijdsverloop en de kans op sterfte (p>0,05). Patiënten met een initiële (op de plaats van het ongeval) T-RTS van lager dan 10 hadden in 45,2% van de gevallen een base-excess lager dan -6 terwijl patiënten

119


Statistische analyse

Tabel 1. Baseline karakteristieken


Variabele

Totaal

Overlevenden

Overledenen

(n=507)

(n=407)

(n=100)

Leeftijd (jaren)

36,8±19,6

34,9±18,1

44,4±23,4

Geslacht (% mannen)

367 (72)

293 (72)

74 (74)

Intubatie (%)

75 (15)

36 (9)

39 (39))

Infuus (%)

424 (87)

337 (87)

87 (89)

T-RTS

10,3±2,5

10,9±1,7

8,0±3,5

HTI-ISS

26,5±13.0

24,5±10,2

34,8±18,6

Gemiddelde totale tijd buiten UMCU (min.)

61,9±26,8

61,9±24,7

62,1±33,4

Gemiddelde tijd ter plaatse (min.)

29,4±16,2

29,6±16,2

28,6±16,1

Vervoerstijd (min.)

17,8±11.0

18,2±10,5

16,5±12,5

Base-excess (mmol/l, mediaan: minimum, maximum)

-3,3; -26,1-6,12

-3,1; -22,3-6,12

-4,2; -26,1-2,4

Hb (mmol/l)

7,6±1,4

7,7±1,3

7,1±1,6

Waarden zijn gemiddelden±SD, tenzij anders aangegeven.

met initiële T-RTS van 10, 11 of 12 in respectievelijk 19,2%,16,4% en 19,2% een base-excess lager dan -6 hadden (p<0,001). Bij patiënten met een HTI-ISS lager dan 34 was de base-excess in 38,4% van de gevallen lager dan -6 versus 61,6% bij patiënten met een HTI-ISS hoger dan 34 (p<0,001). Er bestond geen relatie tussen de hoogte van de base-excess en het tijdsverloop tussen het ongeval en de aankomst in het UMCU gecorrigeerd voor de T-RTS en de HTI-ISS (p=0,618). Tabel 2 laat de relaties zien tussen een aantal patiëntkarakteristieken en variabelen gemeten op de baseline en de kans op sterfte binnen 1,5 jaar na het ongeval. Univariate analyse liet zien dat per jaar toename in leeftijd er 2% meer kans was op sterfte. Patiënten van 55 jaar en ouder hadden een 2,2 maal (BI 1,5 3,4; p<0,001) hogere kans op sterfte dan patiënten jonger dan 55 jaar. Indien de patiënt ter plaatse was geïntubeerd was de kans op sterfte 4,5 maal verhoogd. Per punt toename van de T-RTS was er een 30% lagere kans op sterfte. Ook bij de HTI-ISS score was een vergelijkbare (maar omgekeerde) tendens aanwezig. Per toename van de HTI-ISS score van 1 punt was er een 5% hogere kans op sterfte. De base-excess (BE) en het haemoglobine (Hb) gehalte hadden een duidelijke

120

Tabel 2. Cox regressie analyse van patiëntkarakteristieken en baseline metingen als determinanten van sterfte binnen 1,5 jaar

Univariaat

Multivariaat

Leeftijd (jaren)

1,02 (1,01-1,03)*

1,02 (1,01-1,03)*

Geslacht (man)

0,6 (0,7-1,7)

Intubatie (ja/nee)

4,5 (3,0-6,7)*

Infusie (ja/nee)

1,2 (0,6-2,2)

1,1 (0,7-1,9)

T-RTS

0,7 (0,7-0,8)*

0,8 (0,7 -0,9)*

HTI-ISS

1,1 (1,0-1,1)*

1,02 (1,01-1,04)**

Tijd tussen ongeval en aankomst ZH (minuten)

1 (0,99-1,01)

Tijd op de plaats ongeval (minuten)

0,99 (0,98-1,01)

Vervoerstijd naar ZH (minuten)

0,98 (0,96-1,01)

Base-excess (mmol/l)

0,92 (0,89-0,95)*

0,95 (0,91-0,99)**

Hb (mmol/l)

0,78(0,69-0,88)*

0,89 (0,77-0,99)

Referentie

Referentie

Neurotrauma Geen In combinatie met andere letsels Geïsoleerd

1,6 (1,0-2,7)**

1,5 (0,9-2,4)

3,4 (2,1-5,8)*

4,3 (2,4-7,7)*

95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval. *p<0,001, **p<0,05. De significante variabelen uit de eerste kolom zijn multivariaat geanalyseerd.

relatie met de kans op sterfte, waarbij de kans op sterfte per mmol/l lagere BE 8% hoger was en per mmol/l lager Hb 22% hoger. De kans op sterfte was 3,4 maal hoger bij geïsoleerd neurotrauma. In de multivariate analyse veranderden deze verbanden eigenlijk nauwelijks, alleen de verbanden met het al dan niet geïntubeerd worden op de plaats van het ongeval en het hemoglobine gehalte verdwenen. Iets meer dan de helft van alle overledenen (51,9%) stierf in de eerste 24 uur na het ongeval en 80,2% binnen één week. Tweeëntwintig patiënten overleden op de afdeling SEH, waarvan twaalf patiënten reeds bij aankomst in het UMCU gereanimeerd werden dan wel direct reanimatie behoeftig bleken. De doodsoorzaken van de patiënten die op de afdeling SEH overleden waren verbloeding (acht patiënten), ernstig schedelhersenletsel (tien patiënten), hoge dwarslaesie (een patiënt) en compressie letsels van borst en buik (een patiënt). De doodsoorzaken van alle patiënten die binnen

121


Hazard ratios (95% BI)

24 uur overleden (n=42) waren schedel-/hersenletsel (23 patiënten; 54,8%), verbloeding (twaalf patiënten; 28,6%), hartritmestoornis (vier patiënten; 9,5%), respiratoire insufficiëntie (twee patiënten; 4,8%) en hoge dwarslaesie (een patiënt; 2,4%). Bij de patiënten die overleden ten gevolge van schedel-/hersenletsel was de baseexcess gemiddeld -5,36 versus -12,93 bij patiënten die overleden als gevolg van


verbloeding (p=0,008). Bespreking Het doel van deze studie was om voorspellers van het risico op sterfte bij ernstig gewonde patiënten te onderzoeken. De totale sterfte van de onderzoekspopulatie met een HTI-ISS van 16 of meer bedroeg 19,7%. Ongeveer de helft van deze sterfte trad op in de eerste 24 uur na het ongeval. Bij deze patiënten was schedel-/hersenletsel de belangrijkste doodsoorzaak (ruim de helft) gevolgd door verbloeding (ongeveer een derde van de gevallen). De leeftijd van patiënten speelt een cruciale rol bij de sterfte kans. Dit is vaker beschreven in de literatuur en hangt samen met een grotere kans op complicaties, met een afname van de lichaamsreserves en aanwezige co-morbiditeit bij oudere patiënten.9 In het bijzonder hadden patiënten van 55 jaar en ouder een verhoogde kans op sterfte. De kans op sterfte was sterk afhankelijk van de mate van verwonding zowel bij de T-RTS score als bij de HTI-ISS score. Per punt toename van de T-RTS was de kans op sterfte met 30% afgenomen. Het tijdsverloop tussen het ongeval en de aankomst in het ziekenhuis was niet verschillend tussen overlevenden en overledenen en had geen invloed op de sterftekans. Wel was de verblijfstijd op de plaats van het ongeval van gemiddeld ongeveer 30 minuten lang te noemen, gelet op de streeftijd van 10 minuten bij instabiele patiënten die genoemd wordt in het Landelijk Protocol Ambulancezorg.10 De sterk verhoogde kans op sterfte bij de patiënten die ter plaatse waren geïntubeerd kon grotendeels verklaard worden door de ernst van het letsel, maar was nog licht verhoogd na correctie voor leeftijd, T-RTS score, BE, Hb en neurotrauma. Modellen voor het voorspellen van sterfte zijn door verschillende onderzoeksteams voorgesteld. Guzzo, JL et al. hebben een model ontwikkeld met als variabelen de GCS, base-excess, transfusiebehoefte, ISS en leeftijd. Dit model voorspelt de mortaliteit met een sensiviteit van 45% en een specificiteit van 96%. 11 Andere onderzoekers hebben aangetoond dat een negatieve base-excess duidelijk de ernst van de verwondingen aangeeft en sterfte voorspelt.12-21

122

Van de patiënten, die prehospitaal werden gereanimeerd dan wel reanimatiebehoeftig waren bij binnenkomst op de afdeling SEH, heeft niemand het ongeval overleefd. Er waren geen overlevenden met een T-RTS van 0 of 1 (allen met stompletsel). Dit zou ervoor kunnen pleiten om bij ongevallen met meer gewonden, waarbij de behandelingscapaciteit beperkt is, bij dergelijke patiënten niet over te gaan tot reanimatie. Stockinger ZT et al. vonden geen overlevenden bij penetrerend letsel en minder dan sluiten aan bij de richtlijnen voor het ter plaatse stoppen van de reanimatie van de National Association of Emergency Physicians (NAEP) en the American College of Surgeons Committee on Trauma in de VS. Volgens deze richtlijnen moeten slachtoffers met penetrerende letsels met een T-RTS score = 0 (combinatie van ademhalingsstilstand, geen bloeddruk en een Glasgow Coma Schaal van 3) beschouwd worden als overleden op de plaats ongeval.23 Hier tegenover geven Pickens JJ et al. aan dat deze richtlijn niet moet worden opgevolgd totdat er grondige studies zijn uitgevoerd. In hun retrospectief cohort studie bleek 7,6 % van de patiënten die voldeden aan de richtlijnen om niet te behandelen levend het ziekenhuis verlieten.24 Meer onderzoek is nodig om te bepalen bij welke categorie ongevalspatiënten reanimatie zinvol is. In onze studie heeft een langere duur tussen het ongeval en aankomst in het ziekenhuis niet geleid tot een hogere sterftekans bij alle onderzochte letsels. De factor tijd lijkt bij de prehospitale zorg van ernstige traumapatiënten van ondergeschikt belang te zijn. Dit komt overeen met de publicatie van Lerner die aantoonde dat na correctie voor ISS, patiëntenkarakteristieken en behandelingsaspecten er geen relatie was tussen de verstreken tijd vanaf het moment van het ongeval tot de aankomst in het ziekenhuis enerzijds met de sterfte kans anderzijds.25 De conclusies van Lerner’s studie en van ons onderzoek moeten echter met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Het betekent niet dat de gangbare regel in de Ambulancezorg om ter plaatse slechts noodzakelijke handelingen uit te voeren en vervolgens de patiënt snel naar het ziekenhuis te vervoeren ontmoedigd worden. Reanimatie op de plaats van het ongeval en op de afdeling SEH verschilt en wordt uitgevoerd door teams met verschillende expertise en training. Dit betekent dat het noodzakelijk is ernstige gewonde ongevalspatiënten zo snel mogelijk te presenteren in een traumacentrum. Voor de Ambulancezorg geldt dat eerst nader prospectief gerandomiseerd onderzoek duidelijkheid moet geven wat de beste werkwijze is. Onze bevindingen tonen aan dat de sterfte kans van traumapatiënten steeg bij een slechte orgaanperfusie. De base-excess, die daalt bij onvoldoende weefselperfusie

123


1% overleving bij alle andere letsels bij patiënten met een T-RTS = 0.22 Deze bevindingen

als gevolg van anaerobe verbranding, was significant lager bij de patiënten die overleden. Bij patiënten die overleden ten gevolge van verbloeding was de base-excess significant lager dan bij patiënten die overleden ten gevolge van schedel-/hersenletsel. Deze waarneming komt overeen met Kaplan et al. die hebben aangetoond dat de hoogte van het base-excess goed in staat is de overlevers te onderscheiden ten opzicht van de overledenen bij ernstig vaatletsel.26 De kans op sterfte was lager bij een


hoger hemoglobine gehalte bij aankomst op de afdeling SEH. Conclusie De sterftekans na presentatie van ernstig gewonde ongevalspatiënten in het ziekenhuis wordt vooral bepaald door de T-RTS, de leeftijd, eventueel geïsoleerd neurologisch letsel, de base-excess en het Hb. Schedelhersenletsel en verbloeding lijken de belangrijkste doodsoorzaken in de eerste 24 uur na het ongeval. De tijd die verstrijkt tussen ongeval en aankomst in het ziekenhuis lijkt niet van invloed op de sterftekans.

124

Literatuur 1.

Cales RH, Trunkey DD. Preventable trauma deaths. A review of trauma care systems

2.


3.

Davis JW, Kaups KL, Parks SN. Base deficit is superior to pH in evaluating clearance

4.

Siegel JH, Rivkind AI, Dalal S, Goodarzi S. Early physiologic predictors of injury severity

5.

Davis JW, Kaups KL. Base deficit in the elderly: a marker of severe injury and death.

6.


development. JAMA 1985; 254(8):1059-1063.

Acad Emerg Med 2001; 8(7):758-760.

and death in blunt multiple trauma. Arch Surg 1990; 125(4):498-508.

J Trauma 1998; 45(5):873-877.

describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14(3):187-196. 7.

Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989; 29(5):623-629.

8.

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2(7872):81-84.

9.

Perdue PW, Watts DD, Kaufmann CR, Trask AL. Differences in mortality between elderly and younger adult trauma patients: geriatric status increases risk of delayed death. J Trauma 1998; 45(4):805-810.

10.

Hartman JAM, Lichtveld RA, Vries de GMJ, Wolde W.L.M. Landelijk Protocol Ambulancezorg. Zwolle: Stichting LAMP, 2005.

11.

Guzzo JL, Bochicchio GV, Napolitano LM, Malone DL, Meyer W, Scalea TM. Prediction of outcomes in trauma: anatomic or physiologic parameters? J Am Coll Surg 2005; 201(6):891-897.

12.

Davis JW, Mackersie RC, Holbrook TL, Hoyt DB. Base deficit as an indicator of significant abdominal injury. Ann Emerg Med 1991; 20(8):842-844.

13.

Davis JW, Kaups KL, Parks SN. Effect of alcohol on the utility of base deficit in trauma. J Trauma 1997; 43(3):507-510.

14.

Huerta S, Bui T, Porral D, Lush S, Cinat M. Predictors of morbidity and mortality in patients with traumatic duodenal injuries. Am Surg 2005; 71(9):763-767.

15.

Kincaid EH, Chang MC, Letton RW, Chen JG, Meredith JW. Admission base deficit in pediatric trauma: a study using the National Trauma Data Bank. J Trauma 2001; 51(2):332-335.

16.

Martin MJ, Weng J, Demetriades D, Salim A. Patterns of injury and functional outcome after hanging: analysis of the National Trauma Data Bank. Am J Surg 2005; 190(6):836840.

125


of acidosis after traumatic shock. J Trauma 1998; 44(1):114-118.

17.

Nirula R, Gentilello LM. Futility of resuscitation criteria for the “young” old and the “old” old trauma patient: a national trauma data bank analysis. J Trauma 2004; 57(1):37-41.

18.

Peterson DL, Schinco MA, Kerwin AJ, Griffen MM, Pieper P, Tepas JJ. Evaluation of initial base deficit as a prognosticator of outcome in the pediatric trauma population. Am Surg 2004; 70(4):326-328.

19.

Rutherford EJ, Morris JA, Jr., Reed GW, Hall KS. Base deficit stratifies mortality and

20.

Tremblay LN, Feliciano DV, Rozycki GS. Are resuscitation and operation justified in injured

21.

Rixen D, Raum M, Bouillon B, Lefering R, Neugebauer E. Base deficit development


determines therapy. J Trauma 1992; 33(3):417-423.

patients with extreme base deficits (less than -20)? Am J Surg 2003; 186(6):597-600.

and its prognostic significance in posttrauma critical illness: an analysis by the trauma registry of the Deutsche Gesellschaft fur unfallchirurgie. Shock 2001; 15(2):83-89. 22.

Stockinger ZT, McSwain NE, Jr. Additional evidence in support of withholding or terminating cardiopulmonary resuscitation for trauma patients in the field. J Am Coll Surg 2004; 198(2):227-231.

23.

Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, Domeier RM, Krohmer J, McSwain NE, Jr. et al. Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest. J Am Coll Surg 2003; 196(3):475-481.

24.

Pickens JJ, Copass MK, Bulger EM. Trauma patients receiving CPR: predictors of survival. J Trauma 2005; 58(5):951-958.

25.

Lerner EB, Billittier AJ, Dorn JM, Wu YW. Is Total Out-of-hospital Time a Significant Predictor of Trauma Patient Mortality? Acad Emerg Med 2003; 10(9):949-954.

26.

Kaplan LJ, Kellum JA. Initial pH, base deficit, lactate, anion gap, strong ion difference, and strong ion gap predict outcome from major vascular injury. Crit Care Med 2004; 32(5):1120-1124.

126

9 Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de Ambulancezorg bij ernstig gewonde ongevalspatiënten die vervoerd werden naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht, 1999-2000 R.A. Lichtveld, A.T.E. Spijkers, I.F. Panhuizen, H.R. Holtslag, Chr. van der Werken

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 7 oktober 2006; 2197-2203

Samenvatting Doel Het onderzoeken van achtergronden en gevolgen van het missen van letsels Hoofdstuk 9 | Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de Ambulancezorg bij ernstig gewonde ongevalspatiënten

in de Ambulancezorg. Opzet Prospectief cohortonderzoek. Methode Data werden verzameld van 507 traumapatiënten met multipele verwondin-

gen en een “Hospital Trauma Index-Injury Severity Score” ≥ 16 die door ambulance-

diensten naar de afdeling Spoedeisende Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) werden gebracht gedurende de periode 1999-2000. Resultaten Het percentage gemiste letsels varieerde van 9-55. Elk jaar dat de patiënt ouder was, was het risico op het missen van thoraxletsel 2% hoger. De kans op het missen van hoofdletsel was 84% lager bij een Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) < 11. Het missen van een diagnose hing alleen samen met de duur van de intensivecareopname bij patiënten met letsel van de onderste extremiteiten. Verschil in kwaliteit van leven was er alleen bij patiënten bij wie een letsel van rib, schouder of clavicula gemist was. Per jaar toename in leeftijd was er 2% meer kans op sterfte binnen 1,5 jaar. Een T-RTS < 11 gaf een 5,6 maal zo hoge kans op sterfte. Er was geen hogere kans op sterfte bij gemiste letsels. Conclusie Het vaak missen van letsels in de prehospitale zorg leidde niet tot een slechtere overleving of mindere kwaliteit van leven. De sterftekans hing vooral samen met een hogere leeftijd en een slechtere algehele toestand ter plaatse van het ongeval. Deze bevindingen geven geen aanleiding om het huidige beleid voor de eerste opvang en het vervoer van traumapatiënten aan te passen.

130

Inleiding In ons land ligt het accent bij de zorg voor ernstig gewonde traumapatiënten de laatste men alleen strikt noodzakelijke handelingen uit en brengt de patiënt zo snel mogelijk naar een gespecialiseerd ziekenhuis. Dit concept wordt kernachtig “load and go”1 genoemd. Anders dan bij traumapatiënten neemt de overlevingskans van patiënten met een circulatiestilstand echter aanzienlijk toe door prehospitale behandelingen ter plaatse, zoals defibrillatie, endotracheale intubatie en medicatietoediening,2 en met name snelle trombolyse bij patiënten met een myocardinfarct.3 Het concept waarbij men behandeling reeds op de plaats van het incident begint en een patiënt pas vervoert naar het ziekenhuis nadat deze behandeling is afgerond, duidt men in de ambulancewereld aan met het begrip “stay and play”. In de praktijk komen meldingen van ernstige ongevallen binnen bij de Meldkamer Ambulancezorg. Daar maakt men met protocollen een inschatting van de ernst en de complexiteit van de toestand van de patiënt. Op basis van deze inschatting worden één of meer ambulances ingezet en eventueel een Mobiel Medisch Team (MMT), al dan niet met een helikopter. Het MMT, dat bestaat uit een in traumatologie geschoolde arts en een verpleegkundige, kan ook worden ingezet op verzoek van de ambulanceverpleegkundige ter plaatse. Op de plaats van het ongeval wordt na lichamelijk onderzoek volgens protocol een aantal handelingen verricht ter verbetering van de vitale functies en wordt de patiënt zo nodig geïmmobiliseerd voor het transport naar het ziekenhuis. De behandelingen in de eerste 60 minuten na een ongeval zijn voor een belangrijk deel bepalend voor de sterftekans van en het uiteindelijke functionele resultaat bij ernstig verwonde patiënten.4 Uitgangspunt voor de korte duur van de prehospitale behandeling is zoveel mogelijk tijd van dit “gouden uur” beschikbaar te houden voor diagnostiek en behandeling in de kliniek. Het verrichten van een grondig lichamelijk onderzoek en het afnemen van de anamnese door ambulanceverpleegkundigen of artsen van een MMT ter plaatse kost tijd en het is onvoldoende duidelijk of het daadwerkelijk zinvol is om hieraan veel tijd te besteden. Echter, wanneer snel vervoer naar de kliniek prioriteit lijkt te hebben kan het zijn dat, indien men minder tijd besteedt aan diagnostiek, belangrijke letsels onopgemerkt blijven. Hierdoor krijgt de patiënt mogelijk niet de juiste

131

Hoofdstuk 9 | Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de Ambulancezorg bij ernstig gewonde ongevalspatiënten

jaren vooral op een zo kort mogelijk verblijf op de plaats van het ongeval. Hierbij voert

behandeling, ter plaatse noch gedurende het vervoer naar de kliniek, met mogelijk nadelige gevolgen voor het verdere beloop. Vanwege deze onduidelijkheid omtrent de consequenties van het eventueel missen Hoofdstuk 9 | Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de Ambulancezorg bij ernstig gewonde ongevalspatiënten

van afwijkingen op de plaats van het ongeval, verrichtten wij een onderzoek gericht op de vragen: welke factoren zijn van invloed op het missen van afwijkingen, en heeft het missen van letsels invloed op de overleving en de kwaliteit van leven?

Patiënten en methoden Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) is 1 van de 10 traumacentra in Nederland. Ernstig gewonde patiënten in de regio Utrecht worden dan ook zoveel mogelijk naar dit ziekenhuis gebracht. Inclusie In de periode januari 1999 tot en met december 2000 werden alle patiënten met een “Hospital Trauma Index-Injury Severity Score” (HTI-ISS) van minimaal 16, oftewel polytraumapatiënten,5 die primair door een ambulancedienst naar de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCU werden gebracht, geïncludeerd in ons prospectief cohortonderzoek. De HTI-ISS is een gecombineerde anatomische en fysiologische schaal die gebruikt wordt om de ernst van het geheel van de verwondingen van een patiënt te bepalen. De HTI-ISS geeft de ernst van de letsels op 6 onderdelen van het lichaam weer in een score van 1 (“gering”) tot en met 5 (“levensbedreigend”). De HTI-ISS wordt berekend door de som van het kwadraat van elk van de 3 HTI-onderdelen met de hoogste score.5 Als voorbeeld: een patiënt met een impressiefractuur van de schedel (3 punten), 500 ml bloedverlies (2 punten) en een gesloten humerusfractuur (2 punten) heeft een HTI-ISS van 17 (= 3 2 + 22 + 22). Bij elke ambulance-inzet maakte de ambulanceverpleegkundige of de MMT-arts een verslag van het patiëntencontact. Hierin werd een aantal tijden vastgelegd, zoals het tijdstip van het ongeval, de tijd van aankomst van de ambulance bij de patiënt, de duur van het verblijf op de plaats van het ongeval en de aanrijtijd naar het ziekenhuis. Tevens werden de gestelde diagnosen, de verrichte handelingen en de TriageRevised Trauma Score (T-RTS) van de patiënt zowel bij het eerste contact als bij aankomst in het ziekenhuis vastgelegd. De T-RTS scoort fysiologische parameters, te weten ademhalingsfrequentie, bloeddruk en bewustzijnsniveau. De score wordt in de prehospitale zorg gebruikt om de traumapatiënten te classificeren naar ernst van de letsels. Een score van 0 duidt op het ontbreken van vitale functies en een van 12 op maximale vitale functies.

132

Metingen De verzamelde gegevens van patiënten naar fase van behandeling staan weergegeven in tabel 1. In de preklinische fase werden gegevens verkregen uit verslagen Meldkamer Ambulancezorg actief werden gevolgd. In de klinische fase werden gegevens verzameld uit ontslagbrieven. Gegevens van de patiënten in de followupfase werden verkregen door enquêtes en door lichamelijk onderzoek, 12-18 maanden na het ongeval, met een gemiddelde follow-upduur van 15 maanden. Tot slot werd tot 18 maanden follow-up bepaald of de patiënt alsnog was overleden ten gevolge van het trauma. Er werden video-opnamen gemaakt van de opvang van alle patiënten in de crashkamer van de SEH-afdeling en relevante bevindingen werden geregistreerd. 6

Tabel 1. Prospectief verzamelde data van geïncludeerde polytraumapatiënten in de preklinische en de klinische fase en tijdens de follow-up

preklinisch

klinisch

follow-up

rittijden

diagnostiek

AMA-criteria

T-RTS

IC-opnameduur

GOS

diagnosen

opnameduur

SIP-136

handelingen

complicaties

EQ-5D

diagnosen

AMA = American Medical Association; T-RTS = Triage-Revised Trauma Score; GOS = Glasgow outcome scale; SIP-136 = Sickness impact profile-136; EQ-5D = EuroQOL-5D.

Metingen van de kwaliteit van leven in de follow-upfase De metingen in de follow-upfase betroffen de kwaliteit van leven van de patiënten, bepaald met 4 meetschalen: de Sickness impact profile-136 (SIP), de EuroQOL-5D (EQ-5D), de score van de American Medical Association (AMA) en de Glasgow Outcome Scale (GOS). De SIP is een meetinstrument dat een uitspraak mogelijk maakt over de ervaren gezondheidstoestand, zowel in fysiek als psychosociaal opzicht, waarbij een score van 0-3 aangeeft dat de patiënt geen beperkingen ervaart, 4-9 duidt op lichte beperkingen, 10-19 op matige- en ≥ 20 op ernstige beperkingen.7,8

133


van patiëntencontacten, waarbij de geïncludeerde patiënten vanaf de melding op de

De EQ-5D beschrijft de kwaliteit van leven in 5 dimensies: mobiliteit, zelfverzorging, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie. De score heeft uitersten van 0 (“slechte kwaliteit van leven”) tot 1 (“normale kwaliteit van leven”). De AMAmaat die de blijvende beperkingen en handicaps weergeeft. 9 De score varieert van 0 tot en met 100%, waarbij 0% aangeeft dat er geen beperkingen zijn en 100% dat de beperkingen maximaal zijn. De GOS wordt algemeen gebruikt om na een ernstig hoofdletsel de mate van beperking aan te geven.10 Dit is een schaal van 1 tot en met 5, waarbij de score 1 wordt gegeven indien de patiënt overlijdt en een score van 5 bij een goed herstel. Alle diagnosen die werden gesteld door de ambulanceverpleegkundigen of MMT-artsen werden vergeleken met de uiteindelijke diagnosen die bekend waren bij ontslag uit het ziekenhuis of bij overlijden en die werden beschouwd als gouden standaard. Figuur 1. Aantal letsels en aantal prehospitaal gemiste letsels bij 507 ernstig gewonde ongevalspatiënten in de Ambulancezorg

Aantal patiënten


score is specifiek op functionele stoornissen gericht en is daardoor een objectieve

en

g it Ru ite m tre ex ste er it nd ite O m tre ex la te cu ns vi ve cla Bo en er ud ho sc b, Ri up he

en kk Be

ik Bu

t rs Bo

fd oo H

134

De letsels werden achteraf in groepen ingedeeld om de honderden diagnosen tot een overzichtelijk aantal hoofddiagnosen terug te brengen en worden genoemd in de eerste kolom van tabel 2. De keuze voor deze indeling is ingegeven door de diagnostiek in de onderzoek, en niet op beeldvormend onderzoek. De richtlijnen en de protocollen voor de ambulancediensten en de Spoedeisende Hulp zijn in 1999 en 2000 niet veranderd. Statistische analyse Met de t-toets werden de gemiddelde waarden van de leeftijd, T-RTS en HTI-ISS vergeleken tussen patiënten bij wie afwijkingen waren gediagnosticeerd dan wel waren gemist. Univariate en multivariate logistische-regressieanalyses werden gebruikt om na te gaan welke factoren van invloed waren op het missen van de verschillende afwijkingen. Daarbij werd de nadruk gelegd op belangrijke patiëntkenmerken, zoals leeftijd, markers van vitale functies, ernst van de verwonding en aanwezigheid van een MMT bij het ongeval. De samenhang van het prehospitaal missen van letsels met de overleving werd onderzocht met proportional-hazardsregressieanalyse van Cox. Tot slot werden verbanden tussen het missen van letsels, de IC-opnameduur en de kwaliteit van leven nagegaan met multinomiale logistische regressie. Als significantieniveau α werd gekozen voor 0,05. Alle analysen werden uitgevoerd met Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 12 (Gorinchem).

Resultaten In de onderzoeksperiode voldeden 507 polytraumapatiënten aan de inclusiecriteria: 367 mannen (72,4%) en 140 vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de mannen was 35,8 jaar (SD: 18,4) en van de vrouwen 39,5 (SD: 22,4). In totaal overleden 100 patiënten (19,7%), van wie 92 tijdens de opname; 8 overleden alsnog tijdens de follow-up periode van 18 maanden. Bij 499 van de 507 patiënten (98,4%) was een uitslag van de T-RTS aanwezig. De score varieerde van 0-12 met een 25e percentiel van 9, een mediaan van 11 en een interkwartielgebied van 3. Van de patiënten hadden 248 (49,7%) een T-RTS van 12. De T-RTS verschilde significant tussen mannen en vrouwen: deze was 0,5 scorepunten hoger bij vrouwen (95%-BI: 0,9-0,03). De HTI-ISS van de totale groep was 16-75 met een mediaan van 21, een 75e percentiel van 32 en een interkwartielgebied van 15. De gemiddelde HTI-ISS verschilde niet significant tussen mannen en vrouwen: het verschil was 0,4 scorepunten (95%-BI: -1,4-3,7). In totaal werden in het UMCU 1058 diagnosen gesteld bij de 507 patiënten; ze staan in tabel 2. Het percentage gemiste letsels varieerde van 9-55. In tabel 2 worden de gemiste letsels apart aangegeven. 135


Ambulancezorg die vrijwel uitsluitend is gebaseerd op symptomen en op lichamelijk

136

37 (38,1)

87

letsels van de onderste extremiteiten

rugletsel (inclusief zenuwletsel)

||Waarde van p < 0,05.

§Waarde van p < 0,001.

‡Van 499 van de 507 patiënten was een T-RTS bekend.

†Oddsratio van het missen van letsels per jaar leeftijdsverhoging.

*Per patiënt konden meerdere letsels aanwezig zijn.

76 155

letsels van de bovenste extremiteiten

97 127

bekken-/heupletsel

rib-, schouder- en claviculaletsel

142 89

inwendig letsel van de borst

inwendig letsel van de buik

44 (50,6)

24 (15,5)

13 (17,1)

70 (55,1)

59 (41,5) 34 (38,2)

285

3,04 (0,95-9,72)

1,78 (0,73-4,33)

1,06 (0,27-4,09)

0,8 (0,4-1,9)

1,40 (0,53-3,69)

0,85 (0,31-2,38)

1,08 (0,51-2,30)

1,0 (0,99-1,01)

(ja versus nee)

gemist (%)

25 (8,8)

arts aanwezig

1,01 (0,98-1,03)

1,01 (0,99-1,03)

0,99 (0,962-1,02)

1,01 (0,99-1,03)

0,99 (0,97-1,01)

0,99 (0,96-1,01)

1,03 (1,01-1,04)||

0,98 (0,99-1,02)

leeftijd (in jaren)†

afhankelijk van

(n = 1058)*

waarvan prehospitaal

oddsratio (95%-BI) voor het missen van een letsel

aantal letstels

van het aangezicht)

hoofdletsel (schedel-/hersenletsel en letsel

diagnose van het letsel

op basis van de gegevens van 507 polytraumapatiënten

3,0 (1,1-8,7) ||

0,7 (0,2-1,9)

1,4 (0,4-5,6)

2,4 (1,1-5,1) ||

1,0 (0,4-2,9)

2,0 (0,8-5,0)

1,4 (0,7-2,8)

0,16 (0,05-0,49)§

(versus 11 of 12)‡

T-RTS < 11

Tabel 2. Multvariate analyse van aanwezigheid van een arts, leeftijd van de patiënt en de “Triage-Revised Trauma Score” (T-RTS) als determinanten van het missen van verschillende letsels,


In de univariate analyse waren de belangrijkste determinanten voor het missen van letsels: de aanwezigheid van een arts, de leeftijd van het slachtoffer en de T-RTSscore (resultaten niet apart getoond). De aanwezigheid van een arts gaf een 3,5 maal patiënt ouder was, was het risico op het missen van thoraxletsel 2% hoger (1,02; 95%-BI: 1,00-1,04). De kans op het missen van hoofdletsel ging bij een T-RTS < 11 samen met een 80% lagere kans op het missen van dit letsel (0,2; 95%-BI: 0,1-0,5). Ook was de kans op het missen van een letsel van rib, schouder, clavicula en van rugletsel bij een T-RTS < 11 respectievelijk 2,3 maal (95%-BI: 1,2-4,8) en 3,2 maal zo hoog (95%-BI: 1,2-8,9). Bij multivariate analyse werd gekeken naar de variabelen in samenhang (zie tabel 2). Daarbij bleef de samenhang bestaan van het vaker missen van rugletsel met de aanwezigheid van de arts, zij het dat deze samenhang niet meer significant was op het 5%-niveau. Hogere leeftijd bleef verband houden met het missen van thoraxletsel. Een T-RTS < 11 gaf een 84% lagere kans op het missen van een hoofdletsel, gaf nog steeds een 2,4 maal verhoogde kans op het missen van rib-, schouder- of claviculaletsel en een 3 maal verhoogde kans op het missen van rugletsel. Het prehospitaal missen van een diagnose was alleen van invloed op het aantal dagen opname op de IC bij de patiënten met letsel van de onderste extremiteiten. De kans op een IC-duur > 20 dagen was in dit geval met een factor 9 verhoogd, ook na correctie voor de aanwezigheid van een arts op de plek van het ongeval, de leeftijd en de T-RTS (oddsratio: 9,0; 95%-BI: 1,1-75,7). Kwaliteit van leven in de follow-upmetingen Het aantal patiënten dat in de vervolgstudie naar kwaliteit van leven na gemiddeld 15 maanden participeerde, was 335. Van de oorspronkelijke 507 patiënten waren 8 direct na behandeling op de afdeling SEH overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. Dit betrof met name patiënten met ernstige brandwonden. Van de patiënten overleefden 100 het ongeval niet en 40 kinderen jonger dan 16 jaar werden buiten beschouwing gelaten. Van 24 patiënten konden de gegevens niet worden achterhaald of waren ze incompleet of werd geen medewerking gekregen. Verschil in kwaliteit van leven bij de 335 patiënten in de vervolgstudie werd alleen gevonden bij de patiënten bij wie een letsel van rib, schouder of clavicula gemist was in de prehospitale fase. De kans op een slechtere AMA-score was 60% lager bij het missen van deze letsels, gecorrigeerd voor de leeftijd (oddsratio: 0,4; 95%-BI: 0,2-1,0). Echter, als ook nog gecorrigeerd werd voor de T-RTS, was er geen significant verband meer. Latere sterfte Tabel 3 laat de relatie zien tussen determinanten van het missen van letsels en sterfte in de volgende 1,5 jaar. Univariate analyse toonde dat er per jaar toename in leeftijd

137


zo grote kans op het missen van rugletsel (95%-BI: 1,1-11). Voor elk jaar dat de

2% meer kans was op sterfte. Een T-RTS < 11 gaf een 5,6 maal zo hoge kans op sterfte, gecorrigeerd voor aanwezigheid van een arts en leeftijd. In de multivariate analyse bleef leeftijd samenhangen met sterfte, gaf een T-RTS < 11 nog steeds een Hoofdstuk 9 | Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de Ambulancezorg bij ernstig gewonde ongevalspatiënten

4,8 maal verhoogde kans op sterfte en hield het missen van een rib-, schouder- of claviculaletsel verband met een 50% lagere kans op sterfte. Het missen van bekkenof heupletsels en van letsels van bovenste en onderste extremiteiten leek een “beschermend” effect op sterfte te hebben, terwijl borst- en buikletsels een risicoverhogend effect leken te hebben, maar geen van deze verbanden was statistisch significant.

Tabel 3. Regressieanalyse volgens Cox van de determinanten aanwezigheid van een arts, leeftijd van de patiënt, “Triage-Revised Trauma Score” (T-RTS) en gemiste letsels, voor de sterfte binnen 1,5 jaar na het letsel

Hazard ratios (95% BI) voor sterfte

Univariate analyse*

Multivariate analyse

arts aanwezig (ja versus nee)

1,2 (0,8-1,8)

1,3 (0,8-2,1)

leeftijd: per jaar leeftijdsverhoging

1,02 (1,01-1,03)

1,02 (1,01-1,04)

11 of 12

1

1

< 11

5,6 (3,6-8,8)

4,8 (2,9-8,1)

hoofd

1,3 (0,5-3,7)

1,4 (0,5-4,3)

borst

1,0 (0,6-1,8)

1,5 (0,8-2,6)

T-RTS

gemist letsel van

buik

0,9 (0,4-2,1)

1,2 (0,5-3,0)

bekken/heup

0,5 (0,2-1,4)

0,5 (0,2-1,3)

rib, schouder of clavicula

0,7 (0,4-1,2)

0,5 (0,3-1,0)

bovenste extremiteiten

0,4 (0,1-2,7)

0,3 (0,0-2,1)

onderste extremiteiten

0,5 (0,2-1,6)

0,5 (0,2-1,7)

rug

1,1 (0,6-2,1)

1,1 (0,5-2,1)

*De letsels werden geanalyseerd in modellen met als covariabelen: aanwezigheid van een arts, leeftijd en T-RTS.

138

Beschouwing In de prehospitale zorg werden veel diagnosen niet gesteld dan wel niet vermeld in het verslag van de ambulanceverpleegkundige of de MMT-arts. Hoofdletsels werden consequenties zouden kunnen hebben indien adequate therapie in de prehospitale fase niet ingesteld zou zijn, bijvoorbeeld door het niet immobiliseren van de wervelkolom bij een instabiel wervelletsel. Patiënten bij wie inwendig letsel van de borst werd gemist, waren gemiddeld ouder dan bij wie dat niet werd gemist. Voor elk jaar dat de patiënt ouder was, steeg het risico op het missen van borstletsel. Dat zou erop kunnen wijzen dat de symptomen van dit letsel minder op de voorgrond treden bij ouderen. Bij patiënten met een lagere T-RTS, die dus ernstiger gewond waren, was de kans op het missen van hoofdletsel in het veld veel lager. Blijkbaar ging de aandacht bij deze patiënten vooral uit naar eventueel hoofdletsel. Bij patiënten die ernstig gewond waren en dus een lage T-RTS hadden, werd vaker letsel van ribben, schouder en clavicula en rug gemist. Dat is niet verwonderlijk omdat andere ernstige verwondingen meer op de voorgrond stonden; echter, het missen van rugletsel kan ernstige gevolgen hebben. Dit bevestigt de juistheid van het algemeen geaccepteerd beleid om alle ernstig gewonde traumapatiënten volledig te immobiliseren alvorens hen op transport te stellen naar het ziekenhuis, zodat ter plaatse verdere diagnostiek veilig uitgesteld kan worden.11 In de praktijk moet er daarom bij elke patiënt die een hoogenergetisch ongeval heeft doorgemaakt en daardoor een grote kans heeft op meervoudig letsel, worden uitgegaan van ander ernstig letsel tot het tegendeel bewezen is. Er werden relatief weinig traumatische letsels van extremiteiten gemist. Slechts in ongeveer 15% werden dergelijke verwondingen later in de kliniek alsnog geconstateerd. Rib-, schouder- of claviculafracturen werden prehospitaal bij meer dan de helft van de patiënten niet gediagnosticeerd. Een verklaring hiervoor is dat er in de prehospitale zorg geen specifieke therapie voor deze letsels nodig is en er daarom weinig aandacht aan behoeft te worden besteed. Opvallend was de verlaagde sterftekans bij patiënten bij wie deze letsels gemist waren in de prehospitale fase, waarbij gecorrigeerd was voor onder andere leeftijd en ernst van het totaal van de verwondingen. Hier is geen duidelijke verklaring voor. Wanneer een MMT was ingezet, werden er, ondanks de specialistische kennis op het gebied van de traumatologie van MMT-artsen, niet minder diagnosen gemist, rekening houdend met verschil in trauma-ernst tussen gevallen met en zonder inzet

139


echter zelden gemist. Bij de gemiste letsels waren veel verwondingen die ernstige

van MMT-artsen. Het bleek dus geen verschil te maken of een MMT-arts of een ambulanceverpleegkundige de diagnostiek verrichtte, hetgeen erop duidt dat de specialistische kennis van de artsen en de ruime ervaringsdeskundigheid van Hoofdstuk 9 | Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de Ambulancezorg bij ernstig gewonde ongevalspatiënten

ambulanceverpleegkundigen tegen elkaar opwogen. Mogelijke verklaringen voor het missen van letsels zijn de tijdsdruk en de soms moeilijke omstandigheden waaronder de prehospitale diagnostiek met weinig hulpmiddelen moet worden verricht. De laattijdige gevolgen van het missen van letsels werden onderzocht aan de hand van de IC-opnameduur, overleving en de kwaliteit van leven. Er werd alleen een verband gevonden tussen gemiste letsels van de onderste extremiteiten en een langere IC-opnameduur. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat als zelfs die worden gemist, de algehele toestand van de patiënt wel zo slecht zal zijn dat langere IC-opname nodig is. De kwaliteit van leven was niet lager bij patiënten bij wie diagnosen in het veld werden gemist. Het prehospitaal missen van letsels was evenmin van invloed op de sterfte. Dit is opmerkelijk omdat het voor de hand ligt te veronderstellen dat sommige letsels, indien deze niet tijdig herkend en daardoor niet of te laat behandeld worden in de prehospitale fase, de prognose voor de patiënt sterk negatief beïnvloeden. Dat er in dit onderzoek geen nadelige gevolgen waren voor de sterfte, ondanks het missen van letsels, kan worden verklaard doordat het gebruikelijk is in de Ambulancezorg om elke ernstig gewonde traumapatiënt standaard te behandelen met zuurstof, infusie en immobilisatie. Conclusie In ons onderzoek werd tijdens de Ambulancezorg rugletsel vaker gemist naarmate de bijkomende verwondingen ernstiger waren. Dit pleit voor het handhaven van de standaardbehandeling van polytraumapatiënten in de prehospitale zorg waarvan immobilisatie een vast onderdeel is. Het op het eerste gezicht betrekkelijk vaak missen van letsels in de prehospitale zorg leidde in deze studie in het algemeen niet tot een slechtere overleving of een mindere kwaliteit van leven. De sterftekans hing vooral samen met een hogere leeftijd en een slechtere algehele toestand ter plaatse van het ongeval. Onze bevindingen geven geen aanleiding om het huidige beleid bij de eerste opvang en het vervoer van traumapatiënten aan te passen.

140

1.

McNicholl BP. The golden hour and prehospital trauma care. Injury. 1994;25:251-4.

2.

Rainer TH, Marshall R, Cusack S. Paramedics, technicians, and survival from out of hospital cardiac arrest. J Accid Emerg Med. 1997;14:278-82.

3.

Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet. 1996;348:771-5.

4.

Sampalis JS, Lavoie A, Williams JI, Mulder DS, Kalina M. Impact of on-site care, prehospital time, and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma. 1993;34:252-61.

5.

Baker SP, O’Neill B, Haddon jr W, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974;14:187-96.

6.

Rainer TH, Houlihan KP, Robertson CE, Beard D, Henry JM, Gordon MW. An evaluation of paramedic activities in prehospital trauma care. Injury. 1997;28:623-7.

7.

Bergner M, Bobbitt RA, Pollard WE, Martin DP, Gilson BS. The sickness impact profile: validation of a health status measure. Med Care. 1976;14:57-67.

8.

Jurkovich G, Mock C, MacKenzie E, Burgess A, Cushing B, deLateur B, et al. The Sickness Impact Profile as a tool to evaluate functional outcome in trauma patients. J Trauma. 1995;39:625-31.

9.

McCarthy ML, McAndrew MP, MacKenzie EJ, Burgess AR, Cushing BM, deLateur BJ, et al. Correlation between the measures of impairment, according to the modified system of the American Medical Association, and function. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:1034-42.

10.

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-4.

11.

Hartman JAM, Lichtveld RA, Vries GMJ de, Wolde WLM. Landelijk Protocol Ambulancezorg Stichting LAMP, Zwolle;2005.

141


Literatuur

10 Samenvatting

Samenvatting In hoofdstuk 1 wordt de impact van ongevallen met name op de Nederlandse samenleving, alsmede de achtergronden en vraagstellingen van de verschillende verrichte onderzoeken beschreven en wordt een kort overzicht gegeven van de opzet van dit proefschrift. In hoofdstuk 2 wordt de opzet van de gepresenteerde onderzoeken in het kort beschreven en worden onder andere de gebruikte scores voor de indeling van de ernst van de verwondingen nader toegelicht. De resultaten worden gepresenteerd van prospectieve cohortonderzoeken, die van 1 januari 1999 tot en met 31 december 2000 werden uitgevoerd bij twee onderzoeksgroepen te weten: - alle personen, die in de provincie Utrecht overleden als gevolg van een niet-natuur-

Hoofdstuk 10 | Samenvatting

lijke doodsoorzaak en de omstandigheden waaronder dit overlijden plaatsvond; - de ernstig gewonde ongevalspatiënten uit de provincie Utrecht en omstreken met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van minimaal 16 die primair zijn opgevangen en behandeld in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Deze patiënten werden door verschillende ambulancediensten behandeld en vervoerd. Van alle slachtoffers die overleden ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak zijn, naast de omstandigheden waaronder dit overlijden plaatsvond, de vastgestelde letsels als mede de doodsoorzaak beschreven. Het onderzoek van de ernstig gewonde ongevalspatiënten die in het UMCU werden opgevangen en behandeld omvat drie onderdelen: - de prehospitale zorg; - de behandeling in het ziekenhuis; - het beloop na ontslag uit het ziekenhuis tot 18 maanden na het ongeval. De onderzoeken die beschreven worden in dit proefschrift richtten zich op relevante parameters voor de kwaliteit van de prehospitale zorg, waaronder tijdsintervallen en uitgevoerde behandelingen in het veld. Van de hospitale fase die hierop aansloot werden gegevens vastgelegd tijdens het verblijf van de patiënt op afdeling Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) en van de klinische opname, onder andere tijdsintervallen van behandelingen, Intensive Care (IC) en ziekenhuis opnameduur alsmede diagnosen en complicaties. Na ontslag uit het ziekenhuis zijn de mate van herstel en de kwaliteit van leven, van dezelfde patiënten - exclusief onder andere kinderen jonger dan 16 jaar -, onderzocht

144

door drs. H.R. Holtslag, revalidatiearts, met behulp van de criteria van de American Medical Association (AMA), de Sickness Impact Profile (SIP-136), de Short Form of RAND-36 (SF-36), de Euroqol (EQ-5D) en de Glascow Outcome Scale (GOS). De AMA score is een maat voor de fysieke stoornissen. De andere scores zijn opgebouwd uit gezondheidsvragenlijsten die de beperkingen in het functioneren aangeven. In dit onderzoek zijn Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) en de Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) toegepast om de ernst van de toestand van de patiënten te objectiveren. De T-RTS kan variëren tussen 0 (geen vitale functies) en 12 (normale vitale functies). Drie onderdelen, te weten ademhaling, circulatie en bewustzijn, dragen elk maximaal 4 punten bij aan de totale score. De waarde voor de ademhaling wordt door de ademhalingsfrequentie bepaald, de circulatie door de systolische bloeddruk en het bewustzijn met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS). De GCS is ontworpen hersenletsel en kent waarden toe aan reacties van het oog (1-4 punten), de motoriek (1-6 punten) en de verbale respons (1-5 punten). De maximale score van 15 punten krijgt de patiënt bij een normale functie van het zenuwstelsel. De bijdrage van de GCS aan de T-RTS wordt omgezet naar een score van 1-4. De T-RTS waarde wordt sterk beïnvloed door afwijkingen in de ademhalingsfrequentie en systolische bloeddruk en in mindere mate door functievermindering van het zenuwstelsel. Zo is bij een ademhalingsfrequentie van 9 per minuut (normaal 10-29/min.) en normale bloeddruk en neurologische functies de waarde van de T-RTS 10. Voor eenzelfde T-RTS van 10 moet een patiënt met een normale ademhaling en bloeddruk diep bewusteloos zijn. De Hospital Trauma IndexInjury Severity Score is een gecombineerde anatomische en fysiologische schaal, die gebruikt wordt om de ernst van het geheel van verwondingen van een patiënt te bepalen. De HTI geeft de ernst van de letsels op zes onderdelen van het lichaam weer in een score van één (gering) tot en met vijf (levensbedreigend). De HTI-Injury Severity Score wordt gevormd door de som van het kwadraat van elk van de drie hoogste HTI-onderdelen (ISS). De waarden variëren tussen de 1 (geen letsels) en 75 (drie levensbedreigende letsels). Een patiënt met een HTI-ISS van 75 heeft praktisch geen kans het ongeval te overleven. In 1999 en 2000 werden in de provincie Utrecht 574 sterfgevallen (361 (63%)) mannen en 213 vrouwen) ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak onderzocht. In

dezelfde periode werden 507 multitraumapatiënten met een HTI-ISS ≥ 16 in het UMCU opgevangen en behandeld. Acht patiënten zijn vroegtijdig overgeplaatst naar elders,

145


om op een eenvoudige wijze de neurologische functies te scoren bij patiënten met

100 patiënten zijn overleden (74 mannen), waarvan 92 in het ziekenhuis en acht alsnog in de follow-up periode van 18 maanden. Het onderzoek naar de mate van herstel en kwaliteit van leven op langere termijn (Qol) werd zoals gezegd verricht door H.R. Holtslag, revalidatiearts. Voor dit deel van het onderzoek werden 40 kinderen alsmede 2 volwassenen met ernstige co-morbiditeit geëxcludeerd. Na aftrek van sterfte en ‘lost in follow-up’ (22) zijn 335 patiënten in dit onderzoek betrokken. De resultaten van zijn onderzoeken worden beschreven in het proefschrift ‘Prospects after Major Trauma’ (in press). In hoofdstuk 3 wordt een overzicht van de geschiedenis van de Ambulancezorg voor en na 1900 gegeven. De (medisch-inhoudelijke) ontwikkeling van deze zorg heeft hoofdzakelijk onder invloed van oorlogen en epidemieën plaatsgevonden. In de 19e eeuw werd in veel opzichten de basis gelegd voor zaken die we heden ten dage heel vanzelfsprekend vinden. Er verschenen speciale voertuigen voor ziekenvervoer


in het straatbeeld. Het Internationale Rode Kruis werd in 1863 opgericht, primair voor hulpverlening tijdens oorlogsomstandigheden, maar in toenemende mate ook gericht op hulpverlening in de maatschappij, waarin steeds meer ongelukken plaatsvonden door de bevolkingsgroei, de toegenomen mobiliteit en de industriële revolutie. Ook werden in Europa de eerste ambulancediensten opgericht en kwamen er aan het eind 19e eeuw ook in Nederland bescheiden regelingen voor EHBO en ziekenvervoer. Na de Tweede Wereldoorlog was er een toenemende behoefte aan Ambulancezorg ten gevolge van een explosieve stijging van het aantal gewonden en dodelijke verkeersslachtoffers. Veel indruk heeft de chaos bij een treinongeval bij Harmelen in 1962 gemaakt waarbij 93 doden en 94 gewonden vielen. De gebrekkige alarmering, de slechte coördinatie en de diversiteit van materialen die werden gebruikt hebben uiteindelijk geleid tot de eerste Wet Ambulancevervoer in 1971. In deze wet werden de eisen vastgesteld voor de kwaliteit van de hulpverleners en het materiaal. In de grote steden werden de ambulances hoofdzakelijk bemand doorverpleegkundigen, op het platteland daarentegen meestal door EHBO-ers. Eind jaren zeventig van de vorige eeuw ontstonden de eerste specifieke beroepsopleidingen en werden de ambulances uitgerust met monitoren, defibrillatoren, medicijnen, infuus- en intubatiemateriaal. Pas aan het eind van de 20e eeuw waren alle ambulances bemenst met speciaal opgeleide verpleegkundigen en dito chauffeurs. Door de invoering van de Prehospitale Trauma Life Support (PHTLS) en de Landelijke Protocollen Ambulancezorg werd de kwaliteit van de Ambulancezorg verder verbeterd. De meldkamers en de ambulancediensten werden in een Regionale Ambulancevoorziening (RAV) ondergebracht, waardoor een betere aansturing van de Ambulancezorg per regio werd bereikt. Voorts is er een landelijk netwerk van ca. 10 mobiele medische teams (MMT) tot stand

146

gekomen als aanvulling op de reguliere Ambulancezorg. Vier van deze teams kregen de beschikking over een helikopter. Deze MMT’s bestaan uit een arts en een verpleegkundige - beiden speciaal opgeleid - en worden ingezet bij ernstige- of grootschalige ongevallen. In hoofdstuk 4 wordt een beschrijving gegeven van de patiënten die in 1999 en 2000 in de provincie Utrecht zijn overleden als gevolg van een niet-natuurlijke doodsoorzaak. Voor dit onderzoek zijn gegevens van het Openbaar Ministerie (O.M.), forensische geneeskundigen, politie, ambulancezorgverleners en het CBS als bronnen gebruikt. In totaal zijn er 574 sterfgevallen (361 (63%) mannen en 213 vrouwen) ten gevolge van niet-natuurlijke doodsoorzaak onderzocht. Van hen stierven 366 (64%) buiten het ziekenhuis.

twee keer hoger dan bij vrouwen. Zelfdoding was de belangrijkste niet-natuurlijke doodsoorzaak, gevolgd door verkeersongevallen en ongevallen in de privésfeer. Van de 204 personen die suïcide pleegden, stierf 94% buiten het ziekenhuis. Meer dan de helft was niet onder behandeling van de geestelijke gezondheidszorg. In de groep van verkeersslachtoffers (157) speelden verkeersovertredingen vaak een rol. Van de verkeersslachtoffers overleed 53% buiten het ziekenhuis. Er vonden 153 dodelijke ongevallen (77 mannen) plaats in de privé-sfeer. Gebleken is, dat er een aanzienlijke onderrapportage is van het aantal personen dat overlijdt als gevolg van een niet-natuurlijke doodsoorzaak. De registratie kan worden verbeterd door gegevens van de Ambulancezorg, ziekenhuizen, forensische geneeskundigen en politie samen te voegen. Hierdoor kunnen Openbaar Ministerie en CBS over betrouwbare informatie beschikken. Scholing van ambulancezorgverleners is een belangrijk middel om de kwaliteit van de prehospitale zorg te verbeteren. De vraag of een betere opleiding van ambulancezorgverleners ook daadwerkelijk leidt tot een beter resultaat voor ernstig gewonde ongevalspatiënten, wordt beantwoord in hoofdstuk 5. De onderzochte patiënten zijn ingedeeld in twee groepen: - behandeld en vervoerd door RAVU-opgeleide ambulancezorgverleners; - behandeld en vervoerd werden door ambulancezorgverleners van de negen andere betrokken ambulancediensten.

147


De totale sterfte bij mannen ten gevolge van een niet-natuurlijk doodsoorzaak was

Bij de RAVU volgen de medewerkers sinds eind jaren 80 van de vorige eeuw naast de gebruikelijke landelijke opleiding, een intensieve interne scholing en training. De resultaten worden jaarlijks verplicht getoetst. Univariate analyse toont aan dat bij ernstig gewonde ongevalspatiënten die door de RAVU zijn behandeld en vervoerd, de kans op het toepassen van infusie 1,4 maal hoger en de kans op pijnbestrijding 2,1 maal hoger is in vergelijking met patiënten die door de andere diensten zijn behandeld en vervoerd. In de multivariate analyse, na correctie voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, eventueel geïsoleerd neurotrauma en uitgevoerde intubatie, blijkt de patiëntengroep die door de RAVU is behandeld, een 1,5 maal hoger kans te hebben op infusietherapie en 2,3 keer hogere kans op pijnbestrijding. De verblijfsduur ter plaatse van het ongeval - exclusief die van patiënten die bekneld


waren - is in de RAVU-groep met 4,7 minuten significant korter dan in de andere groep, na correctie voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, geïsoleerd neurotrauma en intubatie. Ongecorrigeerd voor de genoemde variabelen bedraagt de verblijfsduur bij de andere diensten 30,2 minuten (RAVU 25,2). De IC-opnameduur van de patiënten is in de RAVU-groep echter niet korter en de sterfte is in beide groepen even groot. Uit dit onderzoek blijkt dat gerichte en intensieve scholing, training en toetsing van ambulancepersoneel leiden tot een strikte protocollaire behandeling en tot een kortere verblijfsduur op de plaats van het ongeval, ondanks het feit dat er daar vaker en meer handelingen worden uitgevoerd. E.e.a. blijkt voor de individuele patiënt echter niet aantoonbaar te resulteren in een lagere morbiditeit en mortaliteit. De Triage-Revised Trauma Score wordt al ruim 10 jaar toegepast om ongevalspatiënten te categoriseren ter beoordeling van de ernst van hun toestand. De uitkomst van de score bepaalt in hoge mate in welk ziekenhuis de klinische behandeling moet plaatsvinden. De Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT) adviseert ongevalspatiënten met een T-RTS lager dan 11 ongeacht de letsels en met een T-RTS gelijk aan 11, naar gelang van zichtbare ernstige letsels, te vervoeren naar een van de 10 Nederlandse traumacentra. In hoofdstuk 6 wordt de bruikbaarheid van de T-RTS voor het inschatten van de ernst van de verwondingen in de Ambulancezorg nader toegelicht. Er blijkt een goede samenhang te zijn tussen de T-RTS, bepaald op het moment van het eerste contact met de patiënt en de HTI-ISS. Hoe hoger de HTI-ISS, des te lager de T-RTS. De sterfte is sterk afhankelijk van de T-RTS en is bij een T-RTS van 11 bijna 5 keer hoger dan bij een T-RTS van 12.

148

De tijd die patiënten doorbrachten in de resuscitatieruimte van het UMCU werd eveneens sterk bepaald door de T-RTS. De verblijfsduur in minuten was gemiddeld 31,2 ± 14,2 van patiënten met een T-RTS lager dan 10, bij een T-RTS van 10 was het gemiddelde 34,0 ± 11,6 bij een T-RTS van 11 was dit 43,1 ± 22,5 en tenslotte 46,9 ± 19,3 minuten bij een T-RTS van 12. Bij de patiënten die het trauma overleefden, is er een significant verband tussen een lagere T-RTS en een langere opnameduur op de IC. Bij patiënten die het trauma niet overleefden, maar wel opgenomen werden op de IC, is er een significant verband tussen een lagere T-RTS en een kortere overleving. Dit ligt voor de hand omdat deze patiënten zeer ernstige letsels hadden. Samenvattend blijkt dat de T-RTS goed bruikbaar is om de ernst van de toestand van een patiënt door ambulancezorgverleners in te kunnen schatten.

ongeval en aankomst in het ziekenhuis als voorspellers van sterfte toegelicht in hoofdstuk 7. De patiënten zijn ingedeeld in vier categorieën op basis van de apriori aanname dat deze belangrijk zijn voor het uiteindelijke resultaat. Als referentiecategorie werden patiënten genomen bij wie de T-RTS niet veranderde tussen de eerste bepaling en bij aankomst in het ziekenhuis. Patiënten in de categorie ‘verbetering’ zijn patiënten met elke verbetering van de T-RTS, onafhankelijk van hun initiële score, tussen de eerste bepaling en bij aankomst in het ziekenhuis. Patiënten werden geclassificeerd als ‘verslechterend’ bij elke verslechtering van de T-RTS, onafhankelijk van de initiële score. Patiënten met een goede initiële score of een slechte initiële score die in het veld waren geïntubeerd werden apart ingedeeld, omdat de T-RTS in het ziekenhuis praktisch niet bepaald kon worden in. De uitkomsten van dit onderzoek zijn als volgt. De kans op sterfte is 3,1 keer hoger voor patiënten met een T-RTS die verslechtert vergeleken met patiënten bij wie de T-RTS gelijk blijft (referentie groep). Deze kans op sterfte stijgt naar 3,6 wanneer rekening wordt gehouden met factoren die verondersteld mogen worden direct invloed te hebben op de T-RTS, zoals infusie, zuurstoftoediening en aanwezigheid van een arts op de plaats van het ongeval. Veranderingen van de pre-hospitale T-RTS blijken dus een onafhankelijke voorspeller van sterfte en zijn goed bruikbaar om de prognose te bepalen. Vele methoden zijn ontwikkeld om de sterfte van traumapatiënten te voorspellen. De T-RTS wordt samen met onder andere de ernst van de letsels samengevoegd in de Trauma en Injury Severity Score (TRISS), waarmee de kans op overleving redelijk

149


Naast de initiële T-RTS wordt het belang van het beloop van deze score tussen

nauwkeurig kan worden bepaald. De T-RTS kan echter gunstig beïnvloed worden door de (be)handeling die al door ambulancezorgverleners worden uitgevoerd en is bij geïntubeerde patiënten niet te beoordelen. Een andere methode om de sterftekans van ernstig gewonde ongevalspatiënten bij aankomst in het ziekenhuis in te schatten wordt besproken in hoofdstuk 8. Indien de menselijke bloedcirculatie tekort schiet, schakelt het lichaam over op de zo genaamde anaerobe stofwisseling, waardoor er een metabole acidose ontstaat, die leidt tot daling van de base-excess (BE). Deze BE en het hemoglobinegehalte worden bij ernstig gewonde ongevalspatiënten altijd direct bij binnenkomst op de afdeling SEH bepaald. Analyses laten zien dat patiënten ouder dan 54 jaar - onafhankelijk van de ernst van hun verwondingen - gemiddeld een 2,2 maal zo hoge kans hebben op sterfte. Deze sterftekans is uiteraard vooral sterk afhankelijk van zowel de T-RTS als de HTI-ISS. Het blijkt dat patiënten die op de plaats van het ongeval moeten worden geïntubeerd


een 4,5 keer verhoogde kans op sterfte hebben, deze kans hangt uiteraard voor een groot deel samen met de ernst van de toestand van de patiënten. Zowel een lage BE als een laag haemoglobine gehalte hebben een duidelijke relatie met de kans op sterfte. De kans op sterfte is 1,5 keer hoger bij patiënten met schedelhersenletsel in combinatie met andere letsels en 4,3 keer hoger bij een geïsoleerd neurotrauma ten opzichte van patiënten zonder dit hoofdletsel. Het blijkt dat de sterftekans van ernstig gewonde ongevalspatiënten die levend het ziekenhuis bereiken, vooral wordt bepaald door de initiële T-RTS, zoals die wordt gemeten bij het eerste contact met de patiënt op de plaats van het ongeval, de leeftijd, eventueel geïsoleerd neurologisch letsel, de base-excess en het Hb bepaald bij binnenkomst op de afdeling SEH. Schedelhersenletsel en verbloeding zijn de belangrijkste doodsoorzaken in de eerste 24 uur na het ongeval. De tijd die verstrijkt tussen ongeval en aankomst in het ziekenhuis blijkt in dit onderzoek niet van invloed op de sterftekans. Diagnostiek in het veld bij ernstig gewonde ongevalspatiënten door ambulancezorgverleners vindt vaak plaats onder moeilijke omstandigheden. De vraag welke factoren van invloed zijn op het missen van diagnosen, en wat de gevolgen zijn van het niet prehospitaal ontdekken van letsels, wordt beantwoord in hoofdstuk 9. Extremiteit- en hoofdletsel zijn het minst gemist, gevolgd door inwendig letsel van de borst en buik en bekken/heup (ruim 30% gemist) en letsels van ribben, schouder, clavicula en rug (ruim de helft gemist).

150

Bij oudere patiënten is het risico op het missen van thoraxletsel hoger, wat erop zou kunnen duiden dat de symptomen minder op de voorgrond treden bij deze leeftijdsgroep. De kans op het missen van hoofdletsel was bij een T-RTS-score < 11 aanzienlijk lager dan bij een hogere score, hetgeen aangeeft dat de aandacht bij deze ernstig gewonden met name gericht is op eventueel hersenletsel. De kans op het missen van letsels van rib, schouder, clavicula en rug is bij patiënten met een T-RTSscore < 11 respectievelijk 2,3 keer en 3,2 zo hoog. Dit is niet verwonderlijk aangezien de aandacht bij ernstige gewonden vooral uitgaat naar andere - levensbedreigendeverwondingen. Het missen van rugletsel kan ernstige gevolgen hebben voor de uiteindelijke kwaliteit van leven van het slachtoffer. Dit bevestigt de juistheid van het algemeen geaccepteerde beleid om elke ernstig gewonde traumapatiënt voldoende te immobiliseren, alvorens op transport naar het ziekenhuis te gaan. Het prehospitaal missen van een diagnose is alleen van invloed op de IC-opnameduur bij patiënten met miskend letsel van de onderste extremiteiten. De kans op een correctie voor andere potentiële factoren die hierbij een rol kunnen spelen. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat deze letsels onvoldoende of geen aandacht krijgen, omdat de ernst van de toestand van de patiënt alle aandacht vraagt. Verschil in kwaliteit van leven bij de 335 patiënten in het vervolgonderzoek bij wie letsels gemist waren in de prehospitale fase kan, na correctie voor de ernst van het totaal van de letsels, niet aangetoond worden. De conclusie is dat het missen van diagnosen in de prehospitale zorg niet leidt tot een mindere kwaliteit van leven van het slachtoffer op lange termijn en/of een hogere sterftekans.

151


IC-opnameduur van langer dan twintig dagen is in dit geval 9 keer hoger, ook na

11 Algemene discussie

Algemene discussie Ernstige ongevallen hebben grote gevolgen, niet alleen voor de slachtoffers maar ook voor de samenleving. Ambulancezorgverleners zijn meestal de eerste professionele hulpverleners op de plaats van een ernstig ongeval. Moderne zorg voor ernstig gewonde ongevalspatiënten is ketenzorg, verlopend vanaf het ongeval tot en met de revalidatie, waarbij de keten zo sterk is als de zwakste schakel. Zoals reeds aangeven in de inleiding van dit proefschrift, is het doel van de verrichte studies om vast te stellen welke prehospitale factoren van de huidige Ambulancezorg bepalend zijn voor het beloop en de uitkomst van de behandeling van ernstige ongevalspatiënten. In hoofdstuk 1 is een aantal vragen geformuleerd die, aan de hand van de ver-

Hoofdstuk 11 | Algemene discussie

schillende onderzoeken die in dit proefschrift zijn beschreven, worden beantwoord. Het antwoord op de vraag naar de oorzaken van overlijden ten gevolge van geweld van buitenaf en intoxicaties - de zogenaamde niet-natuurlijk doodsoorzaken - wordt gegeven in hoofdstuk 4. Gebleken is, dat de cijfers van het Openbaar Ministerie, de politie en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) onvoldoende overeenkomen. Uit ons onderzoek is gebleken, dat er bij het CBS een onderrapportage was van ongeveer 10% bij verkeersdoden. Omdat de CBS-cijfers landelijk gebruikt worden om beleid te bepalen op diverse terreinen, moeten die verbeterd worden om meer betrouwbare gegevens te verkrijgen. Bij sterfte als gevolg van een niet-natuurlijke doodsoorzaak zouden de gegevens van het OM, de politie en het CBS beter op elkaar moeten worden afgestemd en worden aangevuld met gegevens van ambulancediensten en ziekenhuizen. Om de kennis van de factoren die bijdragen aan het overlijden van ongevalsslachtoffers te vergroten, zou de registratie verfijnd moeten worden. Specifieke kenmerken zoals de aard van de dodelijke letsels, de wijze waarop geweld op het slachtoffer heeft ingewerkt, het wel of niet dragen van helm of autogordels en gebruik van alcohol of drugs, moeten naast algemene kenmerken meer expliciet vastgelegd worden. Forensische geneeskunde moet meer aandacht krijgen tijdens de basisopleiding tot arts. Obductie of CT-scan van het hele lichaam en/of bloedonderzoek (afwijkende bloedsuikerwaarden, hartenzymen, etc.) van dodelijke ongevalsslachtoffers zouden standaard uitgevoerd moeten worden om traumatische letsels en organische beschadigingen (hartinfarct, etc.) of intoxicaties (alcohol, drugs, medicatie, etc.) aan te tonen.1,2 Hierdoor ontstaat er meer inzicht in de doodsoorzaken op basis waarvan gerichte preventieve maatregelen genomen kunnen worden.

154

Betere controle op het dragen van veiligheidsgordels of helm en het strenger handhaven van snelheidsbeperkingen zullen het aantal letsels en dodelijke ongevallen verder kunnen doen dalen. Ook strengere alcoholcontroles en betere voorlichtingscampagnes zullen hiertoe wellicht bijdragen. Bij ongevallen in de privésfeer moet aan het voorkomen van vallen meer aandacht besteed worden en er moet beter gelet worden op alcohol ge-/misbruik.3 Na een val zou, naast gericht medisch onderzoek van de patiënt, ook de thuissituatie moeten worden gecontroleerd op risicovolle omstandigheden. De Ambulancezorg zou een actieve rol kunnen spelen bij het verwijzen naar de huisarts - na een val - van die patiënten voor wie presentatie in het ziekenhuis niet geïndiceerd is.4 De vraag of beter opleiden van de ambulancezorgverleners resulteert in betere behandeling van de patiënt wordt beantwoord in hoofdstuk 5. Uit ons onderzoek blijkt geen verschil in morbiditeit en mortaliteit tussen patiënten opleiding en toetsing ten opzichte van ambulancezorgverleners die een minder uitgebreide aanvullende opleiding kregen. Wel werden in de eerste groep meer (be)handelingen tijdens de prehospitale fase uitgevoerd, maar was de verblijfsduur op de plaats van het ongeval desalniettemin korter. Deze groep patiënten had ook vaker pijnbestrijding gekregen. De grootste winst van intensieve aanvullende opleiding en toetsing van de ambulancezorgverleners voor deze ernstig gewonde ongevalspatiënten, ligt waarschijnlijk in het - op medisch inhoudelijke gronden - verantwoord verkorten van de verblijfsduur op de plaats van het ongeval en het strikter protocollair handelen, onder andere het adequaat bestrijden van pijn. Het onderzoek naar de bruikbaarheid van de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) voor het inschatten - door ambulanceverpleegkundigen in het veld - van de ernst van de letsels van meervoudig gewonde patiënten komt aan de orde in de hoofdstukken 6 en 7. Deze T-RTS blijkt goed de ernst van de toestand van een patiënt in te schatten. Er is een duidelijke relatie tussen de T-RTS waarde en de IC-opnameduur enerzijds en de overlevingskans anderzijds, hetgeen bevestigt dat een lage T-RTS overeenkomt met een slechtere toestand van de patiënt. De T-RTS maakt objectieve triage door ambulancezorgverleners in het veld mogelijk en hierdoor kan er beter bepaald worden welk ziekenhuis het best is geëquipeerd voor de optimale behandeling van een patiënt. Er zijn in ons onderzoek geen slachtoffers met een T-RTS van 0 of 1 die het ongeval hebben overleefd (hoofdstuk 7). Dit zou er voor kunnen pleiten om bij

155


die behandeld en vervoerd zijn door ambulancezorgverleners met een intensieve

dergelijke patiënten niet over te gaan tot reanimatie. In de VS wordt door the National Association of Emergency Physicians (NAEP) en the American College of Surgeons Committee on Trauma geadviseerd om slachtoffers met penetrerende letsels met een T-RTS score = 0 op de plaats ongeval te beschouwen als overleden.5,6 Andere onderzoeken hebben echter in een retrospectief cohortonderzoek aangetoond dat 7,6% van de patiënten die voldeden aan de richtlijnen van de NAEP niet te reanimeren, wel degelijk levend het ziekenhuis hebben verlaten.7 Daarom kan het incidenteel geïndiceerd zijn om traumapatiënten met een T-RTS van 0 of 1, reanimerend naar een traumacentrum te vervoeren om hen optimale kansen te geven. Bij ongevallen met meerdere gewonden, waarbij de behandelcapaciteit tekort schiet, zouden traumapatiënten met een T-RTS van 0 of 1 niet gereanimeerd moeten worden om aandacht te kunnen besteden aan patiënten met een betere


kans op overleving. Uit ons onderzoek blijkt dat de kans op sterfte bij patiënten bij wie de T-RTS verslechterde ongeveer 3 maal zo hoog is ten opzichte van patiënten bij wie die gelijk bleef. De belangrijkste conclusie van dit onderzoek is dat een verslechtering van de T-RTS een krachtige onafhankelijke voorspeller is van sterfte en goed bruikbaar is om de prognose beter in te schatten. De leeftijd van patiënten heeft een grote invloed op de sterftekans. Deze is bij patiënten van 55 jaar en ouder ruim 2 maal hoger dan bij patiënten die jonger zijn. Deze bevinding wordt beschreven in de hoofdstukken 6, 7, 8 en 9. In de literatuur wordt de invloed van hogere leeftijd vaker aangegeven, hetgeen samenhangt met een grotere kans op complicaties, een afname van de lichaamsreserves en aanwezige co-morbiditeit bij oudere patiënten.8 Op grond hiervan zouden ambulancezorgverleners vaker moeten besluiten oudere ongevalspatiënten in een traumacentrum te presenteren. De onderzoeken om antwoord te geven op de vragen of en zo ja welke (be)handelingen op de plaats van het ongeval door ambulancezorgverleners leiden tot gezondheidswinst voor het slachtoffer, worden beschreven in de hoofdstukken 5, 7 en 8. (Be)handelingen die ter plaatse worden verricht- zoals intraveneuze vochttoediening, pijnbestrijding en zuurstoftherapie blijken in ons onderzoek geen invloed op de sterftekans te hebben. Er is een verhoogde kans op sterfte vastgesteld bij patiënten die ter plaatse moesten worden geïntubeerd. Dit kan grotendeels verklaard worden door de ernst van de letsels maar ook na correctie is deze kans nog licht verhoogd. De tijd die verstrijkt tussen ongeval en aankomst in het ziekenhuis lijkt niet van invloed op de sterftekans. 156

De meerwaarde van Advanced Trauma Life Support (ATLS) handelingen bij traumapatiënten in het veld, zijn al enige tijd onderwerp van kritiek. 9 Onderzoek van Liberman et al. toonde aan dat de sterfte hoger wordt naarmate er meer handelingen ter plaatse van het ongeval worden uitgevoerd. Het is de vraag of intraveneuze toediening van vocht en endotracheale intubatie zinvol zijn of de patiënt zelfs meer goed dan kwaad doen.10,11 Ook zijn er onderzoeken die een gunstig effect aantonen van endotracheale intubatie bij patiënten met schedel-/hersenletsel in tegenstelling tot andere onderzoeken die een hogere sterfte en slechtere neurologische uitkomst laten zien.12-21 Op basis van onze gegevens en de geraadpleegde literatuur kunnen er geen eenduidige richtlijnen worden gegeven wat de beste prehospitale behandeling is voor ernstig gewonde patiënten. Op basis van onze bevindingen adviseren wij om patiënten die ter plaatse geïntubeerd moeten worden, te presenteren in een traumacentrum omdat de vereiste ziekenhuiszorg daar het beste kan worden gegeven. 22 In diverse artikelen in de literatuur komt de tijd die ter plaatse van het ongeval wordt zijn niet eenduidig: een aantal artikelen maakt melding van een hogere sterftekans ten gevolge van de negatieve effecten van verrichte handelingen, andere onderzoekers verklaren dit door de daarmee samenhangende langere verblijfsduur ter plaatse. Onze eigen bevindingen laten geen verband zien tussen de tijd en handelingen ter plaatse uitgevoerd en een hogere sterftekans. Op grond van het feit dat in dit onderzoek verbloeding één van de belangrijkste doodsoorzaken is (in de eerste 24 uur), wordt door ons geadviseerd om het tijdsinterval tussen ongeval en presentatie in het ziekenhuis zo kort mogelijk te houden. Ongevalspatiënten met ernstig bloedverlies zijn meestal alleen echt gebaat bij een operatieve ingreep. Welke de voorspellers zijn van sterfte van traumapatiënten die levend het ziekenhuis bereiken wordt vermeld in hoofdstuk 8. Deze sterftekans wordt vooral bepaald door de T-RTS, de leeftijd, de aanwezigheid van neurologisch letsel, de base-excess (BE) en het hemoglobine gehalte. De BE geeft een indicatie over de kwaliteit van de circulatie en zal bij shock dalen. Het hemoglobine (Hb) gehalte is een maat voor het bloedgehalte en zal bij in- en uitwendig bloedverlies dalen. Schedel-/hersenletsel en verbloeding blijken, in de eerste 24 uur na het ongeval, de belangrijkste doodsoorzaken te zijn, zoals dat ook in andere onderzoeken werd vastgesteld. De vraag of het missen van letsel(s) op de plaats van het ongeval negatieve gevolgen heeft voor de overlevingskansen en de kwaliteit van leven van een ernstig gewonde ongevalspatiënt wordt in hoofdstuk 9 beantwoord. Het blijkt dat het missen van letsel(s) geen negatieve gevolgen heeft voor de overlevingskansen en de kwaliteit van leven. Dit pleit voor het beperken van het lichamelijk onderzoek op de plaats van het

157


doorgebracht aan de orde.23-25 De conclusies van deze gepubliceerde onderzoeken

ongeval om daarmee de verblijfsduur te verkorten. Rugletsel werd vaker gemist naarmate de bijkomende verwondingen ernstiger waren, hetgeen aangeeft dat standaard immobilisatie van de wervelkolom als onderdeel van de prehospitale behandeling van polytraumapatiënten inderdaad noodzakelijk is. Tenslotte Optimale Ambulancezorg aan ernstig gewonde ongevalspatiënten wordt bepaald door goed opgeleide ambulancezorgverleners met het accent op snelheid, methodiek en juist protocollair handelen. De diagnostiek op de plaats van het ongeval behoeft niet zeer uitgebreid plaats te vinden, omdat het missen van een diagnose zelden leidt tot een slechtere uitkomst. Er moet dan ook spaarzaam met de tijd worden omgegaan door beperkt onderzoek en het snel en adequaat uitvoeren van noodzakelijke handelingen volgens vaste protocollen. De gangbare indicator voor het inschatten van de ernst van de toestand van patiënten, de T-RTS, is in staat om Hoofdstuk 11 | Algemene discussie

die patiënten te identificeren die primair naar een traumacentrum moeten worden vervoerd. Patiënten van 55 jaar en ouder verdienen bijzondere aandacht in verband met de sterk verhoogde kans op sterfte.

158

Literatuur 1.

Aghayev E, Yen K, Sonnenschein M, Ozdoba C, Thali M, Jackowski C et al. Virtopsy post-mortem multi-slice computed tomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating descending tonsillar herniation: comparison to clinical studies. Neuroradiology 2004; 46(7):559-564.

2.

Osuna E, Perez-Carceles MD, Alvarez MV, Noguera J, Luna A. Cardiac troponin I (cTn I) and the postmortem diagnosis of myocardial infarction. Int J Legal Med 1998; 111(4):173-176.

3.


4.

Close JC, Halter M, Elrick A, Brain G, Swift CG. Falls in the older population: a pilot study to assess those attended by London ambulance service but not taken to A&E. Age Ageing 2002; 31(6):488-489. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, Domeier RM, McSwain NE, Krohmer J. Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. J Am Coll Surg 2003; 196(1):106-112.

6.


7.

Pickens JJ, Copass MK, Bulger EM. Trauma patients receiving CPR: predictors of

8.

Perdue PW, Watts DD, Kaufmann CR, Trask AL. Differences in mortality between elderly

survival. J Trauma 2005; 58(5):951-958.

and younger adult trauma patients: geriatric status increases risk of delayed death. J Trauma 1998; 45(4):805-810. 9.

Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. J Trauma 2000; 48(4):643-648.

10.

Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Advanced or basic life support for trauma: metaanalysis and critical review of the literature. J Trauma 2000; 49(4):584-599.

11.

Liberman M, Mulder D, Lavoie A, Denis R, Sampalis JS. Multicenter Canadian study of prehospital trauma care. Ann Surg 2003; 237(2):153-160.

12.

Demetriades D, Chan L, Cornwell E, Belzberg H, Berne TV, Asensio J et al. Paramedic vs private transportation of trauma patients. Effect on outcome. Arch Surg 1996; 131(2):133-138.

13.

Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med 2003; 42(6):721-728.

159


5.

14.


15.

Lerner EB, Billittier AJ, Dorn JM, Wu YW. Is Total Out-of-hospital Time a Significant

16.

Murray JA, Demetriades D, Berne TV, Stratton SJ, Cryer HG, Bongard F et al. Prehospital

17.

Shafi S, Gentilello L. Pre-hospital endotracheal intubation and positive pressure

Acad Emerg Med 2001; 8(7):758-760.

Predictor of Trauma Patient Mortality? Acad Emerg Med 2003; 10(9):949-954.

intubation in patients with severe head injury. J Trauma 2000; 49(6):1065-1070.

ventilation is associated with hypotension and decreased survival in hypovolemic trauma patients: an analysis of the National Trauma Data Bank. J Trauma 2005; 59(5):1140-1145. 18.

Spaite DW, Criss EA. Out-of-hospital rapid sequence intubation: are we helping or

19.

Stockinger ZT, McSwain NE, Jr. Prehospital endotracheal intubation for trauma does

20.

Wang HE, Yealy DM. Out-of-hospital rapid-sequence intubation for trauma patients.

21.

Winchell RJ, Hoyt DB. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients

hurting our patients? Ann Emerg Med 2003; 42(6):729-730.


not improve survival over bag-valve-mask ventilation. J Trauma 2004; 56(3):531-536.

J Trauma 2004; 56(3):722-723.

with severe head injury. Trauma Research and Education Foundation of San Diego. Arch Surg 1997; 132(6):592-597. 22.


23.

Sampalis JS, Lavoie A, Williams JI, Mulder DS, Kalina M. Impact of on-site care, prehospital time, and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma 1993; 34(2):252-261.

24.

Sampalis JS, Boukas S, Lavoie A, Nikolis A, Frechette P, Brown R et al. Preventable death evaluation of the appropriateness of the on-site trauma care provided by Urgences-Sante physicians. J Trauma 1995; 39(6):1029-1035.

25.

Sampalis JS, Tamim H, Denis R, Boukas S, Ruest SA, Nikolis A et al. Ineffectiveness of on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit? J Trauma 1997; 43(4):608-615.

160

12 Summary & Discussion

Summary This thesis evaluates the prehospital care and outcomes of severely injured patients. Serious accidents have major consequences, not only for the victims themselves, but also for society. The first professional care providers to arrive at the scene of a serious accident in the Netherlands are usually the ambulance crew. Modern care for seriously injured victims takes the form of a continuous and coordinated series of interventions between accident and rehabilitation, with the strength of this ‘chain of care’ determined by its weakest link. Chapter 1 addresses the impact of trauma on society and presents a brief outline of this thesis with description of the different studies that are reported. The aim was to identify the prehospital factors in current ambulance care that determine the

Hoofdstuk 12 | Summary & Discussion

course and outcome of treatment of seriously injured patients. Chapter 2 describes the patients who were studied and the methods that were used. The studies had a prospective cohort design. Data were collected on 507 trauma patients with multiple injuries, with a Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) of 16 or more, who were initially delivered by the Emergency Medical Services at the Emergency Department of the University Medical Centre Utrecht (UMCU) during the years 1999 and 2000. Also data was collected on 574 victims of non-natural death during the same period from several sources: the public prosecution service, forensic medical officers, police, ambulance services and Statistics Netherlands (CBS). Chapter 3 describes the history of prehospital care from ancient times to the present, with emphasis on the Dutch situation. Chapter 4 presents the results of the study on non-natural deaths. This study included 361 (63%) men and 213 women who had died from non-natural causes. Three hundred and sixty-six (64%) patients had died outside the hospital. Suicide was the most frequent cause, followed by traffic accidents and accidents at home. In many of the fatal traffic accidents, the victims had ignored traffic rules. Men were twice as likely to die of non-natural causes as women. It was found out that the CBS data considerably underestimated the number of persons who had died as a result of traffic accidents. Since these CBS data are used by the national government in various areas of policymaking, its reliability should to be improved. In any situation involving a non-natural cause of death, data provided by the public prosecution service, the police and Statistics Netherlands ought to be in a more uniform way and

164

supplemented with data from ambulance services and hospitals. Knowledge of factors that contribute to mortality among traffic victims could be improved by further refinement of the registration systems. In addition to general characteristics, registration should include specific data like the nature of the fatal injuries, the way the violent event affected the victim, whether the victim had been wearing a helmet or seat belt and the use of alcohol or drugs. Forensic medicine should be given a more prominent place in the curriculum at medical schools. Victims of fatal accidents should be routinely subjected to autopsy or a CT-scan and/or blood tests (checking for abnormal blood sugar levels, cardiac enzymes, etc.) to identify traumatic injuries and organic damage (cardiac infarction, etc.) or intoxications (alcohol, drugs, medication, etc.). 1,2 This would provide important information about causes of death, allowing specific preventive measures to be taken. should reduce the numbers of injuries and fatalities. Further contributions towards this goal could be made by more rigorous alcohol testing and better public education campaigns. As regards accidents at home, more efforts should be invested in the prevention of falls and more attention should be given to the use or abuse of alcohol.3 If someone falls, he/she should not only be medically examined, but the home environment should be inspected for hazardous conditions. Ambulance crews could play a more active role to ensure that patients who have fallen but do not need presentation at a hospital are referred to their GPs.4 Chapter 5 reports on the study entitled ‘Ambulance care for seriously injured patients: do intensive training and examinations result in better outcome for patients?’ The objective was to examine differences in the treatment of seriously injured patients between different ambulance staffs with different training levels. Aspects of prehospital care for 409 polytraumapatients (71% men) were evaluated over a two-year period (1999 and 2000). The study compared the ambulance services offered by the Utrecht Regional Ambulance Service (RAVU), whose staff had been receiving additional intensified in-house training since the 1980s, and other services whose staff at the time were receiving only the compulsory national training for all Dutch ambulance staff. The RAVU staffs were also obliged to take an annual exam/skills test. Patients handled by RAVU staffs were more likely to receive intravenous infusion therapy and painkillers. After correction for age, sex, Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS), isolated neurotrauma and intubation, the likelihood of infusion therapy being provided remained 1.5 times as high for the patients handled by RAVU as for those handled by other services (95% confidence interval (CI) 0.8

165


Stricter enforcement of rules on the use of seat belts and helmets and of speed limits

to 2.7, p=0.187), while that of analgesic treatment being given was 2.3 times as high (95% CI 1.3 to 3.9, p=0.003). After correction for age, sex, HTI-ISS, isolated neurotrauma and intubation, treatment time at the scene of the accident was 4.7 minutes shorter for those handled by RAVU (95% CI 0.9 to 8.4, p<0.001). There was no relation between these measures and ultimate mortality rates or morbidity. It was concluded that different training for ambulance staff does result in differences in treatment at the scene of the accident. More intensive training of ambulance staff results in stricter adherence to ambulance care protocols. Consistently structured training of ambulance staff results in shorter treatment times at the scene, even though more interventions are likely to be carried out. These measures do not, however, seem to reduce morbidity or mortality. Chapter 6 describes the value and reliability of the Triage-Revised Trauma Score


(T-RTS) in ambulance care in seriously injured patients. The time patients spent in the crashroom and the duration of ICU admission were highly dependent on the T-RTS. There was a good correlation between the T-RTS and the HTI-ISS. The T-RTS was a good predictor of a patient’s probability of survival, with an odds ratio for predicting the mortality of 11.8 (95%CI 6.4-21.5) between T-RTS lower than 10 versus T-RTS of 12. The T-RTS appeared to be a very useful instrument to determine the severity of patients’ injuries. The probability of a patient with a T-RTS of 11 dying was five times higher as those for a patient with a T-RTS of 12. This increased risk justifies further research to decide whether the category of patients with a T-RTS of 11 should (also) be presented primarily to a trauma centre, unlike what is prescribed by the current guidelines of the Dutch Association for Traumatology. Chapter 7 reports on a study of the changes in Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) between first assessment in the field and arrival at the hospital, as a predictor of mortality. The objective was to assess whether changes in the T-RTS of seriously injured victims between their first assessment and their arrival at the hospital independently predicted mortality. The univariate analysis showed that, compared to patients whose T-RTS remained unchanged (the reference category), the mortality risk was 3.1 times higher for deteriorating patients, 2.9 times higher for initially good

(T-RTS ≥ 10) but intubated patients and 5.7 times higher for initially poor (T-RTS < 10) and intubated patients. These associations were independent of factors that could be assumed to have a direct effect on T-RTS, e.g. intravenous infusion therapy, oxygen administration and being attended to by a mobile medical team at the scene of the accident. Along with T-RTS changes, more advanced age was associated with a higher mortality risk. The conclusion was that intubation and deteriorating T-RTS values between the time of the accident and the patient’s arrival at the hospital are

166

powerful predictors of mortality after presentation in the hospital. Together with advanced age, prehospital T-RTS values should be the main parameter guiding preclinical procedures. Chapter 8 discusses a study with the objective to determine which factors predict death in polytraumapatients who are alive on arrival in hospital. Univariate analysis showed that each year of age increase resulted in a 2% greater risk of death. If the patient had been intubated at the scene of the accident, this risk was increased 4.5-fold. Every point of increase in the T-RTS reduced the risk of death by 30%. A similar (but inverse) tendency was found for the HTI-ISS, with every point of increase in this score resulting in a 5% greater risk of death. There was a clear relationship between the base-excess (BE) and haemoglobin levels measured at arrival in the ER and the risk of death, the latter being increased by 8% for each mmol/l drop in BE, and higher in cases with isolated neurotrauma. These associations hardly changed in the multivariate analysis; only the relation with having been intubated at the scene and Hb levels disappeared. The conclusion was that the mortality risk of severely injured patients after arriving in hospital is mainly determined by T-RTS, age, presence of isolated neurological damage, base-excess and haemoglobin level. Skull/brain damage and haemorrhage appear to be indeed the most important causes of death in the first 24 hours after an accident. The time interval between the accident and the arrival at the hospital did not affect the risk of death. None of the victims with a T-RTS of 0 or 1 in our studies survived their accident, which might suggest that such patients should not be resuscitated. The US National Association of Emergency Physicians (NAEP) and the American College of Surgeons Committee on Trauma recommend that victims with penetrating injuries and a T-RTS score of 0 should be classified as dead at the scene.5,6 However, another study, with a retrospective cohort design, found that 7.6% of the patients who met the NAEP criteria for non-resuscitation did actually leave the hospital alive. 7 Hence, there may be situations in which even trauma patients with a T-RTS of 0 or 1 should be resuscitated and transferred to a trauma centre to optimise their chances of survival. On the other hand, if an accident involves several injured patients and treatment capacity is insufficient, trauma patients with a T-RTS of 0 or 1 should not be resuscitated, to allow all efforts to be concentrated on patients with a better chance of survival. Chapter 9 discusses a study to determine the background and consequences of failing to diagnose certain injuries in severely injured accident victims in prehospital care. The percentage of diagnoses missed varied from 9 to 55%. For every additional year of age, there was a 2% greater risk of missing thorax injuries. The risk of missing

167


increased by 22% for each mmol/l decrease in Hb. The risk of death was 3.4 times

head injuries was 84% lower in cases with a T-RTS below 11 versus patients with a T-RTS ≥ 11. Initially missing an injury had no consequences for the duration of stay at the

ICU, except for patients with injuries of the lower extremities. A difference in quality of life on the long term was only found in patients in whom injuries of the rib, shoulder and clavicle had been missed. For every additional year of age, there was a 2% greater risk of death, and a T-RTS below 11 led to a 5.6-fold greater mortality risk. Failing to diagnose an injury did not in itself increase the risk of death. We concluded that missing a diagnosis in polytraumapatients prior to presentation at the hospital does not result in lower chances of survival or worse quality of life. The risk of dying was mainly determined by age and general physical condition at the scene of the accident. This conclusion suggests that physical examination at the scene of the accident should be limited, thus speeding up the transfer to hospital. Spine injuries were more frequently missed if associated injuries were more serious, indicating that


routine immobilisation of the spinal column remains a necessary component of prehospital treatment for polytraumapatients.

General discussion Patient’s age mainly affects the risk of death in seriously injured patients, which is over twice as high in patients aged over 55 than in younger patients, as is described in chapters 6, 7, 8 and 9. Literature also frequently reports this effect of advancing age, which relates to a greater risk of complications, reduced physiological reserves and co-morbidities in the elderly.8 In view of this, ambulance staff should more often decide to present seriously injured patients over the age of 55 to a trauma centre. Our study confirmed that medical interventions applied at the scene of the accident, like intravenous infusion therapy or analgesics and oxygen treatment, had no effect on the mortality risk. An increased risk of death was found for patients who had to be intubated at the scene. Although this can be largely explained from the severity of the injuries, the risk of death remained slightly elevated even after correction for this influence. The time that elapses between the accident and the patient’s presentation at the hospital did not seem to affect the death risk. There has been some debate on the added value of Advanced Trauma Life Support (ATLS) interventions for severely injured patients at the scene of the accident. 9 Research by Liberman et al. showed that mortality rose as more interventions were implemented at the scene. It may therefore be questioned whether intravenous infusion therapy and endotracheal intubation are useful interventions, or whether they might actually do more harm than good.10,11 Although some studies have reported a beneficial effect of endotracheal intubation for patients with skull/brain injury, other

168

studies found higher mortality rates and worse neurological outcome.12–21 Our own findings and the available literature do not allow clear guidelines to be established for the best prehospital care for severely injured patients. On the basis of our findings we recommend that patients who need to be intubated at the scene should by definition be presented at a trauma centre, therewith offering the best opportunities for the necessary in-hospital care.22 Various published articles have discussed the relationship between the time that elapses at the scene of the accident and the interventions implemented there. 23–25 Conclusions have been contradictory: some authors have reported increased mortality to be the result of unfavourable effects of the interventions as such, while others attributed it to the increased time spent at the scene as a result of the interventions. Our own findings also suggest that there is no relationship between interventions at the scene and mortality rates. In view of the fact that we found haemorrhage to be one of accident and presentation at the hospital should be reduced to a minimum, since victims of accidents who suffer severe blood loss usually benefit only from surgical intervention. Conclusion Optimisation of ambulance care for severely injured trauma patients is determined by the availability of highly trained ambulance staff who concentrate on speed, a methodical approach and adherence to validated and accepted protocols. Elaborate diagnostic workup at the scene of the accident is not essential, since missing a diagnosis rarely results in a worse outcome. It is important to gain time by limiting examinations and implementing the necessary interventions rapidly and correctly, on the basis of established protocols. The T-RTS, the indicator frequently used to assess the severity of a patient’s state, is able to identify patients who should primarily be transferred to a trauma centre. Special care should be exercised in patients aged 55 years and over, in view of their considerably increased risk of dying.

169


the main causes of death in the first 24h, we recommend that the interval between the

References 1.

Aghayev E, Yen K, Sonnenschein M, Ozdoba C, Thali M, Jackowski C et al. Virtopsy postmortem multi-slice computed tomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating descending tonsillar herniation: comparison to clinical studies. Neuroradiology 2004; 46(7):559-564.

2.

Osuna E, Perez-Carceles MD, Alvarez MV, Noguera J, Luna A. Cardiac troponin I (cTn I) and the postmortem diagnosis of myocardial infarction. Int J Legal Med 1998; 111(4): 173-176.

3.


4.

Close JC, Halter M, Elrick A, Brain G, Swift CG. Falls in the older population: a pilot study to assess those attended by London ambulance service but not taken to A&E.


Age Ageing 2002; 31(6):488-489. 5.

Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, Domeier RM, McSwain NE, Krohmer J. Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. J Am Coll Surg 2003; 196(1):106-112.

6.


7.

Pickens JJ, Copass MK, Bulger EM. Trauma patients receiving CPR: predictors of

8.

Perdue PW, Watts DD, Kaufmann CR, Trask AL. Differences in mortality between elderly

survival. J Trauma 2005; 58(5):951-958.

and younger adult trauma patients: geriatric status increases risk of delayed death. J Trauma 1998; 45(4):805-810. 9.

Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. J Trauma 2000; 48(4):643-648.

10.

Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Advanced or basic life support for trauma: metaanalysis and critical review of the literature. J Trauma 2000; 49(4):584-599.

11.

Liberman M, Mulder D, Lavoie A, Denis R, Sampalis JS. Multicenter Canadian study of prehospital trauma care. Ann Surg 2003; 237(2):153-160.

12.

Demetriades D, Chan L, Cornwell E, Belzberg H, Berne TV, Asensio J et al. Paramedic vs private transportation of trauma patients. Effect on outcome. Arch Surg 1996; 131(2):133-138.

13.

Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med 2003; 42(6):721-728.

170

14.


15.

Lerner EB, Billittier AJ, Dorn JM, Wu YW. Is Total Out-of-hospital Time a Significant

16.

Murray JA, Demetriades D, Berne TV, Stratton SJ, Cryer HG, Bongard F et al. Prehospital

17.

Shafi S, Gentilello L. Pre-hospital endotracheal intubation and positive pressure ventila-

Acad Emerg Med 2001; 8(7):758-760.

Predictor of Trauma Patient Mortality? Acad Emerg Med 2003; 10(9):949-954.

intubation in patients with severe head injury. J Trauma 2000; 49(6):1065-1070.

tion is associated with hypotension and decreased survival in hypovolemic trauma patients: an analysis of the National Trauma Data Bank. J Trauma 2005; 59(5):1140-1145. 18.

Spaite DW, Criss EA. Out-of-hospital rapid sequence intubation: are we helping or hurting our patients? Ann Emerg Med 2003; 42(6):729-730.

19.

Stockinger ZT, McSwain NE, Jr. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation. J Trauma 2004; 56(3):531-536. Wang HE, Yealy DM. Out-of-hospital rapid-sequence intubation for trauma patients. J Trauma 2004; 56(3):722-723.

21.

Winchell RJ, Hoyt DB. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe head injury. Trauma Research and Education Foundation of San Diego. Arch Surg 1997; 132(6):592-597.

22.


23.

Sampalis JS, Lavoie A, Williams JI, Mulder DS, Kalina M. Impact of on-site care, prehospital time, and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma 1993; 34(2):252-261.

24.

Sampalis JS, Boukas S, Lavoie A, Nikolis A, Frechette P, Brown R et al. Preventable death evaluation of the appropriateness of the on-site trauma care provided by Urgences-Sante physicians. J Trauma 1995; 39(6):1029-1035.

25.

Sampalis JS, Tamim H, Denis R, Boukas S, Ruest SA, Nikolis A et al. Ineffectiveness of on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit? J Trauma 1997; 43(4):608-615.

171


20.

* Dankwoord

Dankwoord Een proefschrift schrijven in combinatie met een drukke baan lukt nooit zonder hulp van anderen. Tijdens het hele traject ben ik in aanraking gekomen met enthousiaste, medische studenten en nu, jonge collega’s. Dit is de plaats om deze groep mensen te bedanken voor hun bijdrage. Ik vraag bij voorbaat excuses aan de mensen die ik misschien vergeet. In de eerste plaats ben ik veel dank verschuldigd aan Prof. Chris van der Werken. Beste Chris in alle proefschriften waar jij de promotor bent geweest komen in het dankwoord dezelfde typeringen voor jou naar voren. In enkele woorden samengevat: snel, doortastend, scherp, taalgevoelig en zeer kritisch. Jouw tempo heeft op mij grote indruk gemaakt en heeft mij door moeilijke momenten geloodst. Ik heb het als een voorrecht beschouwd om promovendus bij je te mogen zijn. Hartelijk dank. Ik wil de beoordelingscommissie bedanken voor het kritisch beoordelen van het

* | Dankwoord

manuscript: Prof. dr. A.J. Verbout, Prof. dr. H.E.M. Kerkkamp, Prof. dr. A.J.H. Prevo en Prof. dr. A.J. van Vught. Jullie vormden de laatste horde voor de finish. In de voorbereidingsfase van dit onderzoek heb ik waardevolle steun gekregen van Prof. Dr. K.G.M. Moons en Dr. E.R. Hammacher. Beste Carl en Eric, dank voor het meedenken over de opzet en de methoden. Het halen van de finish is afhankelijk van een goede start. Vele jonge collega’s hebben een bijdrage geleverd aan het onderzoek. Anique Spijkers, Jochem Hoogendoorn, Ivo Panhuizen en Ronald Smit, hartelijk dank voor jullie inzet en vriendschap. Het was een plezier met jullie te werken. De geneeskunde is door jullie komst versterkt. Taco Bijlsma, Marc Besselink en Paul van Minnen jullie waren de ogen en oren voor mij in het UMCU, waarvoor dank. Medewerkers van de politie en het Openbaar Ministerie hebben hun volledige medewerking gegeven aan dit onderzoek. Mr. R.B. Eigeman, officier van justitie, beste Rolf, hartelijk dank de medewerking. Dan ben ik veel dank verschuldigd aan Annemarie Neuman en Otto Oosterwijk die mij geholpen hebben de databestanden te koppelen. Het was de essentiële stap naar de analyses. Wat is een onderzoeksdokter zonder rekenmeesters, de statisticus Leo Nijo. Beste Leo, ik kijk met veel plezier terug op onze bijeenkomsten. Ik wil je danken voor het 174

delen van jouw fundamentele kennis van de statistiek en jouw opvattingen over ‘not to lie with statistics’. Dr. C.S.P.M. Uiterwaal, beste Cuno. Toen ik vast liep met de analyses ben ik via Carl bij jou terecht gekomen. Jouw rustige en plezierige werkwijze heeft mij zeer geholpen de reviewers tevreden te stellen. Dank voor je snelle reacties op de analyses. Dank aan alle collega’s van de RAVU, de buur MKA’s, de heli (MMT), forensische geneeskundigen en de andere ambulancediensten die op een enthousiaste manier hebben meegewerkt aan het leveren van de patiëntengegevens. Ook dank aan de collega’s LAMP en in het bijzonder Wim ten Wolde. Beste Wim, dank voor het meedenken en meelezen. Drs. J.H. Sauer, beste Hans. Jij hebt gedurende het onderzoek veel belangstelling getoond voor mijn vorderingen. Hartelijk dank voor je support. Toen drs. H.R. Holtslag aan boord kwam van dit onderzoek werd de laatste schakel van de keten acute zorg gesmeed. Beste Herman, jouw bijdrage aan het inzichtelijk hiervoor. Mijn beide paranimfen, drs. J.P. Versluis en drs. I.F. Panhuizen. Beste Jack en Ivo, jullie boffen dat ik niet echt een feestganger ben. Ik dank jullie voor alle support en als ik het even niet meer weet vallen jullie wel in. Mijn medeauteurs in alfabetische volgorde: Ruud Adema, Ron Brendel, Thijs Gras, Herman Holtslag, Jochem Hoogendoorn, Ivo Panhuizen, Ronald Smit, Anique Spijkers en Chris van der Werken, hartelijk dank voor jullie inbreng en steun. Ik hoop in de toekomst nog eens met jullie te publiceren. In de afrondingsfase heb ik veel plezier ondersteuning gehad van Karin Lelieveld, Renée van der Pal en Sabine Wernars. Dank voor het kritisch lezen van de tekst. Mijn familie heeft mee geleefd en soms ook geleden. Ik dank jullie voor jullie support. Soms werd ik uit mijn ‘hok’ gehaald om mee uit eten te gaan. Mijn oom, Arnie van Lier, refereerde vaak aan zijn eigen promotie en stond altijd klaar met raad. Helaas kan hij mijn promotie niet meer mee maken. Ginny, van de vierendertig jaar die wij inmiddels samen zijn hebben zeven jaren in het teken gestaan van dit onderzoek. Zeker de laatste 4 jaar is bijna al mijn vrije tijd in dit onderzoek gaan zitten. Maar zoals je weet is kwaliteit belangrijker dan kwantiteit. Dank je voor je steun. Voor mij geldt nog steeds dat ‘echtgenote’ nog steeds echt genieten is. 175

* | Dankwoord

maken van herstel en kwaliteit van leven is van grote waarde geweest. Hartelijk dank

* Curriculum Vitae

Curriculum Vitae Rob Lichtveld werd op 18 mei 1952 geboren te Paramaribo. Na het behalen van het MULO diploma, heeft hij in 1972 aan het Christelijk Lyceum te Veenendaal, het diploma HBS-B behaald. De studie natuurkunde werd hierna begonnen aan de Vrije Universiteit te Amsterdam en werd na 1 jaar, gedurende enkele jaren, gecombineerd met de studie geneeskunde. Gedurende deze studies is hij werkzaam geweest als student-assistent Histologie onder Professor H. Langevoort en als ambulancebegeleider bij de firma Leewis te Veenendaal. Na het behalen van het artsexamen in 1981 werd de dienstplicht bij de Koninklijke Landmacht (KL) vervuld in de functie van officierarts. Na het vervullen van de dienstplicht is hij vier jaar werkzaam geweest bij de KL als commandant van de geneeskundige- en tandheelkundige verzorgingsgroep Utrecht. Hierna in dienst getreden van de Geneeskundige- en Gezondheidsdienst Utrecht (GG&GD). Gedurende tien jaar, van 1982 tot 1992, was hij als vrijwilliger verbonden aan het Nederlands Rode Kruis in de functie van provinciaal stafarts te Utrecht. kundigen, tak algemene gezondheidszorg, en is momenteel ingeschreven in het register van artsen voor maatschappij en gezondheid. Op 22 november 1991 werd de opleiding tot Forensische geneeskundige succesvol afgerond. Gedurende vele jaren verbonden geweest als docent aan de opleiding voor anesthesieverpleegkundigen en O.K.-assistenten “De Gelderse Vallei”. Sedert 1991 is hij één van de auteurs van de Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg en het Landelijk Protocol Ambulancezorg. Momenteel actief in het onderwijs voor ambulancemedewerkers en is instructeur voor de Pre Hospital Trauma Life Support cursus. Sedert 1986 als hoofd medische zaken werkzaam bij de Regionale Ambulance Voorziening Provincie Utrecht. Rob is gehuwd met Ginny en heeft drie kinderen Roger, Rene en Nathalie.

179

* | Curriculum Vitae

Op 12 juni 1989 werd hij ingeschreven in het register van erkende sociaal-genees-

* Lijst van publicaties

Lijst van publicaties UytdeHaag FGCM, Loggen HG, Logtenberg T, Lichtveld RA, Steenis G, van Asten JAAM, van Osterhaus ADME. Human peripheral blood lymphocytes from recently vaccinated individuals produce both type-specific and intertypic cross-reacting neutralizing antibody on in vitro stimulation with one type of poliovirus. J. Immunol. 135 (5): 3094-3101 (1985). Hammacher ER, Schouwerwou RJ, Lichtveld RA, van der Werken C. Een vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van vier halskragen. Nederlands Tijdschrift voor Traumatologie. 1996; jaargang 4, nr. 1:6-10. Lichtveld RA, van der Werken C. Eerste hulp bij asphyxie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 1996; 140(21):1115-1118.

* | Lijst van publicaties

Meertens JHJM, Lichtveld RA, Hammacher ER, van der Werken C. Stabilisatie van de wervelkolom bij ongevalsslachtoffers. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 1996;140:1635-1639. Anker FWG van den, RA Lichtveld. Early Evaluation of New Technologies. In: Ch. Vincent, BAJM de Mol (eds.); Safety in Medicine. Elsevier Science Ltd., Oxford. 2000; p. 193-215. ISBN: 90 232 3538 X. Meertens JHJM, Lichtveld RA. Protection Of The Spinal Cord During Stabilisation Of Vital Functions And Extrication Of Trauma Victims. The Internet Journal of Rescue and Disaster Medicine. 2001. Volume 2 Number 2. Lichtveld RA. Algemene observatie en verpleegkundig onderzoek. In: Boel R, Machielsen P, Lichtveld RA, Bierens JJLM, redactie. Leerboek Spoedeisende hulp verpleegkunde. Amsterdam: Elsevier; 2002. p. 27-55. Lichtveld RA. Zuur-base evenwicht. In: Boel R, Machielsen P, Lichtveld RA, Bierens JJLM, redactie. Leerboek Spoedeisende hulp verpleegkunde. Amsterdam: Elsevier. 2002; p. 93-103. Lichtveld RA, Gruijters WJGG. Ambulanceverpleegkundige in perspectief. In: Lichtveld RA, hoofdredacteur, Ende v.d. R, Gruijters WJGG, redactie. Leerboek Ambulanceverpleegkundige. Zwolle: SOSA. 2003; p. 11-63.

182

Lichtveld RA. Methodisch handelen. In: Lichtveld RA, hoofdredacteur, Ende v.d. R, Gruijters WJGG, redactie. Leerboek Ambulanceverpleegkundige. Zwolle: SOSA. 2003; p. 63-99. Vugt van AB, Lichtveld RA, Meulenbelt J, Bierens JJLM. Traumatologie. In: Lichtveld RA, Ende v.d. R, Gruijters WJGG, redactie. Leerboek Ambulanceverpleegkundige. Zwolle: SOSA. 2003; p. 383-465. Hartman JAM, Lichtveld RA, Vries de GMJ, Wolde WLM. Landelijk Protocol Ambulancezorg. Zwolle: Stichting LAMP. 2005. Lichtveld RA, Gras T, Hammacher ER. “Een weg vol hobbels en kuilen”. Vakblad voor Ambulancezorg. 2006; 2:18-23. Lichtveld RA, Spijkers ATE, Panhuizen IF, Holtslag HR en Werken Chr van der. ernstig gewonde ongevalspatiënten die vervoerd werden naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht, 1999-2000. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2006; 150(40); 2197-202. Lichtveld RA, Adema R, Brendel RJ, Werken Chr van der. Ambulancezorg van ernstig gewonde ongevalslachtoffers: resulteert intensieve opleiding en toetsing in een beter resultaat voor de patiënt. Nederlands Tijdschrift voor Traumatologie. 2006; 14:86-92. Lichtveld RA, Spijkers ATE, Hoogendoorn JM, Panhuizen IF, Werken Chr van der. Verandering van de Triage-Revised Trauma Score tussen ongeval en aankomst ziekenhuis als voorspeller van sterfte. Ingestuurd voor publicatie. Lichtveld RA, Panhuizen IF, Smit RBJ, Holtslag HR, Werken Chr van der. Voorspellers van sterfte bij traumapatiënten die levend het ziekenhuis bereiken. Geaccepteerd European Journal of Trauma. Lichtveld RA, Gras T, Werken Chr van der. Geschiedenis van de Ambulancezorg. Geaccepteerd 2006 Tijdschrift voor de Geschiedenis van de Geneeskunde. Lichtveld RA, Smit RBJ, Werken Chr van der. Onderrapportage van sterfte met een onnatuurlijke doodsoorzaak. Dodelijke incidenten in Utrecht. Ingestuurd voor publicatie. 183

* | Lijst van publicaties

Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de Ambulancezorg bij

* Lijst van afkortingen

* | Lijst van afkortingen

Afkortingen ATLS

Advanced Trauma Life Support

ADL

Activities of Daily Living

AMA

American Medical Association

AIS

Abbreviated Injury Scale

BE

Base-Excess

CBS

Centraal Bureau van de Statistiek

CPA

Centrale Post Ambulancevervoer

EHBO

Eerste hulp Bij Ongelukken

EMT

Emergency Medical Technician

EQ-5D

Euroqol met 5 Dimensies

GCS

Glasgow Coma Scale

GGD

Gemeentelijke Geneeskundige en/of Gezondheidsdiensten

GOS

Glasgow Outcome Scale

HTI-ISS

Hospital Trauma Index- Injury Severity Score

HTI

Hospital Trauma Index

ICU

Intensive Care Unit

ISS

Injury Severity Score

KTW

Krankentransportwagen

LPA

Landelijk Protocol Ambulancehulpverlening

NVT

Nederlandse Vereniging Voor Traumatologie

MKA

Meldkamer AmbulanceZorg

MMT

(heli)-Mobiel Medisch Team

OM

Openbaar Ministerie

OR

Odds Ratio

QoL

Quality of Life (kwaliteit van leven)

PHTLS

Pre Hospital Trauma Life Support

RTW

Rettungswagen

RCS

Registratie Correspondentie Systeem

SAMU

Service d’Aide Médicale Urgente

SEH

Afdeling Spoedeisende Hulp

SD

Standard Deviation

186

Short Form-36

SIP

Sickness Impact Profile-136

SMUR

Service Mobile d’Urgences et de Réanimation

SOSA

Stichting Opleiding en Scholing voor Ambulancevervoer

SPSS

Statistical Product and Service Solutions

TRISS

Trauma en Injury Severity Score

T-RTS

Triage-Revised Trauma Score

UMCU

Universitair Medisch Centrum Utrecht

* | Lijst van afkortingen

SF

187

* Notities

Notities

Notities


Herman R. Holtslag


ISBN-10 90-393-4417-0 ISBN-13 978-90-393-4417-0

ISBN-10 90-393-4420-5 ISBN-13 978-90-393-4420-0

Rob A. Lichtveld

Prospects after Major Trauma

Uitnodiging Voor het bijwonen van de openbare verdediging van het proefschrift:

Prehospitale zorg aan polytraumapatiënten in Nederland Datum en tijd Op donderdag 25 januari 2007 om 14.30 uur


Plaats Senaatszaal, Academiegebouw, Domplein 29, Utrecht Na afloop van de plechtigheid bent u van harte uitgenodigd voor de receptie in het Academiegebouw.

Paranimfen Jack Versluis [email protected] Ivo Panhuizen [email protected]

Rob Lichtveld Nassaustraat 127 3601 BE Maarssen [email protected] telefoon 030 - 850 12 18

Prehospitale zorg aan polytraumapatiënten in Nederland. Rob A. Lichtveld

Recommend Documents