van zorg en welzijn in. Nederland

 

                                                      

                                                                       NOTITIE                   Over de ontwikkelingen in de organisatie en financiering in/van                                                   zorg en welzijn in                                                               Nederland.                     Samengesteld op verzoek van het Wetenschappelijk Bureau                                           van de politieke partij 50PLUS.                Joop Blom,  15 maart 2012              1   

 

Inhoud 

  

Inleiding  Hoofdstuk 1:   De aanloop naar 2000 van de curatieve zorg.        Hoofdstuk 2:    De financiering van de curatieve zorg in 2000  en de jaren tot 2006.             Hoofdstuk 3:    De aanloop naar 2000 voor de langdurige zorg.            Hoofdstuk 4:   De opmaat naar 2006.    Hoofdstuk 5:    Het ontstaan van de Wet op de Zorgverzekering   (WZV)en de ontwikkeling daarin tot 2012.      Hoofdstuk 6:   De ontwikkeling van de Algemene Wet Bijzondere   Ziektekosten (AWBZ) na 2006.          Hoofdstuk 7:   De Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO).        Hoofdstuk 8:   Te verwachten ontwikkelingen.      Colofon                        Bijlagen:   

pagina    3    4‐6 

7‐8  9‐10  11‐12  

13‐25 

26‐29  30‐33  34‐35  36 

1. De gepensioneerde Nederlander ( zgn. Pensionado’s) wonend in het buitenland en de  zorgverzekering.  2. Het Zorgverzekeringsfonds (ZVF), uit financieel beeld zorg, begroting VWS 2012.  3. Uitgaven per sector in 2011 t/m 2016 voor volksgezondheid, gezondheidszorg en  langdurige zorg, begroting VWS 2012. 

            2   

 

 

Inleiding    Door het Wetenschappelijk Bureau van de politieke partij 50PLUS werd ik in december 2011  gevraagd een overzicht te maken van een stukje geschiedenis en wat er nu speelt in de  curatieve zorg en de langdurige zorg in Nederland. Mijn achtergrond als voormalig directeur  van een zorgverzekeraar, voormalig regiovertegenwoordiger en adviseur van  Zorgverzekeraars Nederland en mijn huidige functie als voorzitter van de commissie Zorg en  Welzijn van de Nederlandse Vereniging van Organisaties van Gepensioneerden (NVOG) en  de CSO Adviescommissie Zorg en Welzijn gaf mij voldoende background om deze opdracht  aan te nemen. Het bleek echter dat het geen gemakkelijke opgave was, mede gezien de  enorme berg informatie die voorhanden was en ook moest worden doorgespit.     In de zorg in Nederland gaat nu bijna 80 miljard Euro per jaar om. En dat stijgt tussen de 2 en  4 % per jaar Dat is gemiddeld € 4000, ‐ per inwoner, jong en oud. Dat wordt bijeengebracht  met premies, eigen bijdragen, bijdragen van de overheid uit de belastinginkomsten en een  soort vereveningsfonds waarin de tekorten worden geboekt (en dus nog terugbetaald moet  worden), waarin nu bijna € 20 miljard in opgenomen is.     Wij zijn aan het terugkomen van een in de tweede helft van de vorige eeuw opgebouwde  verzorgingsstaat, die nu niet meer te financieren is. Herman Wijffels zei eens: Het afbouwen  van de verzorgingsstaat doet pijn! En het was nodig om tot een beter georganiseerde  wetgeving te komen die de druk van de komende jaren kan weerstaan.    Daarnaast blijven wij ook nog langer leven. In de afgelopen 10 jaar heeft een 65 jarige er  meer dan twee jaar bij gekregen. Dat is uiteraard ook dankzij de huidige mogelijkheden van  de gezondheidszorg, maar kost wel veel geld! En ook ouder zijn wordt steeds kostbaarder!    Natuurlijk is in het kader van dit korte overzicht niet alles te beschrijven. Er zal bij lezing toch  gedacht kunnen worden, ik mis wat. Laat het mij weten, dan kan ik dat achteraf nog  verwerken.     En zijn er vragen, via het secretariaat van de politieke partij 50PLUS ben ik altijd te bereiken.       Joop Blom.     

                3   

 

Hoofdstuk 1.   De aanloop naar 2000 van de curatieve zorg.    Tot 1942 was de verzekering van ziektekosten ondergebracht bij kleine ziektekostenkassen/  ziekenfondsen en boden ook sommige particulier verzekeraars een polis tegen bv ziekenhuis  kosten tegen een nominale premie. Er was geen overheidstoezicht. De meeste inwoners  waren aangewezen op eigen betalingen als men ziek was. Naast particuliere artsen die thuis  praktiseerden waren de ziekenhuizen meestal opgericht door kloosterorden die de zieken in  tehuizen verzorgden (veelal als liefdewerk), waarin de particuliere artsen geneeskundige  hulp verleenden.    De medische stand had zich eind 19 eeuw al georganiseerd in de Nederlandsche  Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst (NMG). Deze zag met lede ogen de  ontwikkeling van ziekenfondsen aan en probeerden eigen maatschappijziekenfondsen op te  richten zonder vrije artsenkeuze. Dit leidde in 1913 tot de landelijke federatie van het  ziekenfondswezen, later de Centrale Bond van Ziekenfondsen (in 1926 al 527 fondsen). De  wil tot samenwerking van de medische stand en de ziekenfondsen was ver te zoeken   In de tweede helft van de dertiger jaren vond er een discussie plaats om de verplichte  deelneming van werknemers aan een ziekenfonds mogelijk te maken.     Het reeds hiervoor klaarliggende besluit werd per 1‐1‐1942 door de Duitse bezetter  ingevoerd. Dit behelsde dat een ieder die in loondienst was en een jaarinkomen genoot van  maximaal fl. 3.000 (€ 1.360) in de gelegenheid werd gesteld om deel te nemen aan een  ziekenfonds, een ziekenfonds was verplicht de werknemer en zijn gezin dan te accepteren.   Dus geen verplichting om deel te nemen, maar een acceptatieplicht van het ziekenfonds.  Werkgever en werknemer moesten een ieder een deel van de premie betalen. Het  ziekenfonds kreeg de facto het karakter van een uitvoeringsorgaan, de premie, de kring van  verzekerden en het verzekerde pakket werd van overheidswege vastgesteld.    Op 1 januari 1959 werd de zgn. Bejaardenverzekering ingevoerd. 65+ers met een inkomen  onder de AOW grens werden in staat gesteld tegen een aanmerkelijk lagere premie deel te  nemen aan het ziekenfonds. De meerkosten werden vergoed door de overheid. Ook  mochten de ziekenfondsen sinds begin jaren 60 aan studenten een speciaal pakket tegen  gereduceerde premie aanbieden.     In 1966 werd door de overheid als opvolging van het ziekenfondsbesluit het ontwerp  ziekenfondswet ingediend, waarin de verplichte verzekering voor werkenden een  publiekrechtelijke verkering werd, Ook de bejaardenverzekering was hierin opgenomen,  terwijl ook het vrijwillig ziekenfonds bleef bestaan.    Er is veel gekrakeel geweest over de wijze waarop de ziekenfondsen konden gaan  samenwerken. Zij waren meestal regionaal c.q. op basis van religie georganiseerd.  Uiteindelijk werd in 1977 de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen opgericht, mede  onder druk van de intussen opgerichte Ziekenfondsraad, een adviesorgaan van de regering,  waarin in het begin ook de vertegenwoordiging van de ziekenfondsen deelnam.   4   

 

Ziekenfondsen gingen zich ook begeven op het terrein van de vrijwillige particuliere  zorgverzekeringen voor zelfstandigen en werknemers boven de loongrens, zeer tot  ongenoegen van het KLOZ (Kontaktorgaan Landelijke Organisaties van  Ziektekostenverzekeraars). De ziekenfondsen waren ook begonnen met een eigen  vereveningssysteem voor de vrijwillige ziektekostenverzekeringen, wat de  ziektekostenverzekeraars niet konden vanwege de markt concurrentie! Dit heeft uiteindelijk  geleid tot de zgn. “kleine stelselwijziging“ in 1986 door de Wet Toegang  Ziektekostenverzekering (WTZ), waarin een strenge scheiding is gebracht tussen  ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars. Ook de bejaardenverzekering en het zgn.  studentenpakket werd niet meer als ziekenfondsactiviteit beschouwd.     Hoe is het de particuliere zorgverzekeraars vergaan? Deze werkten veelal als afdelingen van  de landelijk of regionaal werkende coöperatieve of commerciële verzekeraars. Zij hadden  een stevig acceptatiebeleid, wat leidde tot problemen. Werknemers wilden bv. niet boven  de loongrens voor het ziekenfonds uitkomen, want een particuliere verzekering zou  onbetaalbaar worden. Ziekenfondsen wilden hen wel in de vrijwillige verzekering accepteren  (ook tegen hogere premie) omdat men een onderling vereveningssysteem was  overeengekomen. Premies werden meestal op basis van de schadeontwikkeling bepaald.  Zelfs in zgn. collectieve contracten voor de werknemers van een bedrijf werden de premies  gebaseerd op de schadeontwikkeling van de verzekerde collectiviteit. Men kon ook  verzekerden weigeren, maar eenmaal verzekerd kon men de verzekering niet meer  opzeggen. Er is een vorm van risicosolidariteit, maar niet van inkomenssolidariteit.    Particuliere zorgverzekeraars waren verenigd in de afdeling ziektekosten verzekeringen van  het Verbond van Verzekeraars (ongeveer 40 leden) en de Federatie van onderlinge  ziektekostenverzekeraars, (ongeveer 25 leden) die weer een samenwerking waren  aangegaan binnen het KLOZ. Bij de kleine stelselwijziging kregen de particuliere  zorgverzekeraars ook de bejaardenverzekering en studentenverzekering uit te voeren. Daar  was men totaal niet op berekend. In  de wereld van de particuliere zorgverzekeraars was de  concurrentie groot , er waren premies voor verschillende leeftijdsgroepen, acceptatie was  afhankelijk van de gezondheidstoestand en sommige ziektekostenverzekeraars hadden zelf  in hun voorwaarden staan dat bij het bereiken van de leeftijd van 65 jaar de verzekering  automatisch werd geroyeerd.      Door de overheid is toen de zgn. “standaardpakketpolis” voor ouderen, chronisch zieken en  studenten ingevoerd in 1987. Dit was bedoeld als een noodmaatregel als overgang naar een  ander zorgverzekeringsstelsel en als tegenmaatregel tegen het acceptatiebeleid van de  particuliere zorgverzekeraars. De verzekerde dekking (nagenoeg gelijk aan het ziekenfonds)  en de (niet kostendekkende) premie werd door de overheid jaarlijks vastgesteld. De  zorgverzekeraars konden het tekort op hun portefeuille declareren bij een centraal fonds,  dat weer werd gevoed door een jaarlijks door de overheid vastgestelde opslag op de premie  voor 65 minners (Opslag Wet Toegang Ziektekostenverzekering, WTZ opslag). Die moesten  de particulier zorgverzekeraars incasseren. Daarnaast moeten de particulier verzekerden  (ook de 65 plussers met een standaardpakketpolis!) ook nog een bijdrage betalen omdat er  relatief meer ouderen in het ziekenfonds waren opgenomen dan in de standaardpakketpolis,  de zgn. MOOZ heffing (Medefinanciering Oververtegenwoordiging Ouderen in de  5   

 

Ziekenfondsverzekering). Zo werd het solidariteitsprincipe inhoud gegeven. Vele  zorgverzekeraars probeerden toen zoveel mogelijk “duurdere” cliënten over te hevelen naar  de standaardpakketpolis, wat zelf tot strafprocedures naar de overtredende  zorgverzekeraars heeft geleid.     Wellicht is het goed nog even te schetsen hoe de curatieve zorg destijds gefinancierd werd.  Er waren twee betalingssystemen van de zorgverzekeraars en de ziekenfondsen aan de  zorgsector. Deze verschilden niet van elkaar. Echter, uitgangspunt was het jaarlijkse totaal  budget dat door de overheid werd bepaald in de jaarlijkse begroting.     Ziekenhuizen werden gefinancierd op basis van jaarlijkse budgetten op basis van  uitgangspunten van de overheid. Door het grootse ziekenfonds ter plaatse en een  vertegenwoordiger namens alle particuliere ziektekostenverzekeraars ( de zgn. KLOZ  regiovertegenwoordiger) werden met het ziekenhuis afspraken gemaakt over het  jaarbudget. Daar moest het ziekenhuis alle gevraagde zorg in dat jaar voor leveren. Via een  vooraf vastgestelde formule werd het budget in rekening gebracht bij het ziekenfonds of  ziektekostenverzekeraar. De formule hield geen verband met de werkelijke kosten, de  meeste kosten werden verrekend via de zgn. verpleegdag, waarin vele ander kosten, zoals  hulpmiddelen waren verwerkt. Als na afloop van het jaar meer was gedeclareerd dan het  toegemeten budget, moest men terug betalen, was er minder gedeclareerd, dan werd dit in  het volgend jaar in het dan geldende budget meegenomen. Dit betekende ook dat het  volgend jaar een lager budget werd gegeven. Ziekenhuizen kwamen meestal tekort met  wachtlijsten en opname stops tot gevolg. Veelal moest de overheid achteraf het budget  verhogen.     Andere onderdelen van de zorg (specialisten, huisartsen, apothekers, fysiotherapeuten etc.)  werden gefinancierd op stuksprijzen / kosten per ingreep, waarvoor de tarieven werden  vastgesteld door het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg ( COTG ),  ingesteld in 1982.   

                              6   

 

Hoofdstuk 2.  De Financiering van de curatieve zorg in 2000 en de jaren tot 2006.     De kosten van de curatieve zorg in 2000 bedroegen ongeveer fl. 40 miljard ( € 18 miljard)  waarvan 70 % werd betaald door de ziekenfondsen. De loongrens was f. 64.600 ( € 29.300)  De premie bedroeg 6,1 % voor de werkgevers, waarover de werknemer loonbelasting moest  betalen, en 1,65 % voor de werknemer. Daarnaast betaalde hij een nominale premie die  voor een gezin gemiddeld fl. 414 (€188) bedroeg. Een gezin betaalde dus zelf maximaal,  inclusief de belasting op het werkgeversdeel van de premie ongeveer € 1400 aan  ziektekostenbijdrage of wel ongeveer 5 % van het inkomen, een modaal gezin iets meer  (5,5%) vanwege het vaste nominale deel van de premie en de over de werkgeversdeel te  betalen loonbelasting! (dit percentage vindt men ook weer terug  als maximale premie bij de  berekening van de zorgtoeslag in de vanaf 2006 geldende premiestelling, zie verder).    De premie voor de particuliere sector verschilde nogal per verzekerde, afhankelijk van de  verzekeraar en bv. collectieve contracten, echter de WTZ en MOOZ heffingen waren voor  een ieder gelijk.    Onderstaande grafiek geeft aan de gemiddelde premie voor een zorgverzekering  voor een  gezin met 2 kinderen (er behoefde maar voor maximaal 2 kinderen premie te worden  betaald, die 50 % bedroeg van de premie voor volwassene) in de jaren 2000 t/m 2005.   

                                    (Bron  : blik op de wereld, economie CBS 2010)      Vanuit het statistisch bureau van de Zorgverzekeraars VEKTIS werden de volgende   informatie over de gemiddelde nominale premies van maatschappijpolissen voor volwassen  verzekerden ontvangen:  2000: € 739, 2001: € 820, 2002: € 902, 2003: €  981,  2004: € 1.071, 2005: € 1157  per jaar.    (De premie is een gemiddelde voor Nederland , inclusief kortingen voormogelijke variabele  eigen risico’s en kortingen voor collectiviteiten  in een zeer gevarieerde  commerciële markt  met een rigide acceptatiebeleid en het weren van 65 plussers in de verzekeringsportefeuille)     Voor dit rapport is de van VEKTIS ontvangen informatie als juist genomen    7   

 

Daar bovenop komen nog de WTZ en MOOZ solidariteitsheffingen, in totaal in:  2000: € 280, 200: € 312, 2002: € 315, 2003: € 415, 2004: € 513, 2005: € 534 per jaar.                            Voor een individuele particulier verzekerde  65 minner  bedroeg dus gemiddeld de totaal te  betalen premie inclusief opslagen:  2000: € 1019, 2001: € 1132, 2002: € 1217, 2003: € 1396, 2004: 1584‐ en 2005: € 1691 per  jaar.  De stijgingen in die jaren waren enorm, bijna 70% in 6 jaar!    De kosten van het standaardpakket polis voor ouderen bedroeg inclusief de MOOZ bijdrage  per persoon in:  2000: € 1369, 2001: € 1506, 2002: € 1634, 2003: € 1849,  2004: € 1924, 2005: €1833  per  jaar.  (met in 2001 t/m 2004 een eigen risico van € 115, en in 2005 met een eigen risico van € 250).     Voor werknemers betaalde veelal de werkgever een groot deel van de premie en de  opslagen WTZ en MOOZ.    De kosten voor een standaardpakketpolis inclusief MOOZ  waren hoger dan de kosten voor  een normale verzekering voor 65 minners. De standaardpakketpolis is nl. mede ingevoerd  omdat de zorgverzekeraars in de negentiger jaren  in een commerciële markt te sterk met  elkaar gingen concurreren en dit tot uitdrukking brachten door hogere premies te rekenen  voor ouderen vanwege het hoge consumptierisico. Door de ingreep van de overheid  werden  de verzekeringstechnische verliezen op de standaardpakketpolis vanwege deze hogere zorg  consumptie door ouderen afgewenteld  op de individuele 65 min verzekerden via de WTZ  heffing  De verzekeraars konden  dit declareren door een daarvoor opgericht fonds. Dit werd  gevoed door de WTZ heffingen bij de 65 minners. Uiteraard werden er ook bezwaren  aangevoerd  die uiteindelijk met de WZV in 2006 werden opgelost.     Tot slot van dit hoofdstuk nog enige informatie over de wijze waarop de gezondheidszorg  gepland werd. Eerst met de invoering van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen in 1971 kwam er  landelijk een meer systematische planning van de sector gezondheidszorg tot stand. Daarin  was nog een duidelijke rol vastgelegd voor lagere overheden. Het College voor Ziekenhuis  Voorzieningen vervulde een centrale rol bij de opzet van provinciale en regionale planning  van ziekenhuizen etc. Dit nadat de Wet Zorgvoorzieningen, die in de 60er jaren was  ingevoerd, gebleken was onuitvoerbaar te zijn, mede vanwege de positie van de diverse  verenigingen van zorgverleners en de ziekenfondsen/ziektekostenverzekeraars.   

          8   

 

Hoofdstuk 3.  De aanloop naar 2000 voor de langdurige zorg.    De langdurige zorg, inclusief de ouderenzorg was lange tijd een zaak van liefdewerk en  kerken, inclusief zgn. kruisverenigingen voor thuiszorg, die meestal ook verbonden waren  met kerken. Pas na de tweede wereldoorlog komt de centrale overheid voor wat de zorg  voor ouderen betreft in beeld. De verantwoordelijkheid voor de bejaardenzorg werd in de  jaren 1950‐1960 door de overheid besproken, niet alleen door invoering van de AOW (1956)  maar ook door een ontwikkeling van een meer geïntegreerd zorgbeleid.    In 1963 kwam de Wet Bejaardenoorden tot stand onder druk van de politiek die een wet  wilde die de bejaarden beschermde tegen voorheen gesignaleerde misstanden. De financiële  consequenties van de wet werden uit de algemene middelen voldaan via de bijstandswet.    In 1968 trad de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in werking, Deze had tot  doel de financiering van opname en verder verblijf in een zwakzinnigeninrichting,  verpleeginrichting, medisch kindertehuis, gezinsvervangende tehuizen en dagverblijven voor  gehandicapten, Ambulante geestelijke verzorging (RIAGG) en de kruisorganisaties.    Per 1‐1‐1996 werd een nieuwe Algemene Bijstandwet van kracht die ertoe leidde dat de Wet  Bejaardenoorden werd opgeheven en via een tussentijdse verzorgingshuizenwet werd de  financiering van de verzorgingshuizen ondergebracht in de AWBZ. Dit mede omdat het  aantal verzorgden in verzorgingshuizen sterk steeg (in 1995 al 125.000 verzorgden in 1500  verzorgingshuizen).    Er ontstond veel discussie over de uitvoering van de AWBZ. Eerst werd gedacht aan  uitvoering door de ziekenfondsen. Dat werd in de 70er jaren weer overgelaten aan de  provincies, en in 1997 werd de uitvoering weer ondergebracht in zgn. zorgkantoren (33), die  verbonden waren aan de grootste zorgverzekeraar in de regio. De zorgkantoren hadden  geen eigen juridische status, maar de zorgverzekeraar leverde het personeel voor het aan  hen aangewezen kantoor. De zorgverzekeraars hadden met dit beleid voor ogen dat dit  meer mogelijkheden gaf om t.z.t. de AWBZ uit te voeren als een verlengstuk van de  individuele zorgverzekering. (Dat nu wordt voorbereid per 1‐1‐2013, zie verder).     Een ander punt betreft het besluit dat vanaf 1‐1‐2000 ook de in het buitenland woonachtige  Nederlanders vrijwillig hun deelname aan de AWBZ konden voortzetten op dezelfde  voorwaarden als de Nederlandse ingezeten. Dit leidde tot een massaal gebruik van bv. de in  Spanje of Frankrijk wonende Nederlanders.    Daarnaast moet melding worden gemaakt van de invoering per 1‐1‐1994 van de Wet  Voorzieningen Gehandicapten (WVG). Tot dan toe werden vervoersvoorzieningen en losse  woonvoorzieningen verstrekt via de Algemene Arbeidsongeschiktheid Wet, dus mensen  boven de 65 konden geen aanspraken doen op deze voorzieningen. Dat werd door deze wet  wel mogelijk. De uitvoering (en financiering) werd gelegd bij de gemeenten.      9   

 

      De financiering.    De AWBZ werd en wordt gefinancierd door de premie een onderdeel te maken van de  heffing inkomstenbelasting (nu opgenomen in de eerst en tweede schijf met een percentage  van 12,15%). Bedroeg het percentage in begin van de 70er jaren ongeveer 3 %, dit was in  1995 al opgelopen tot 7,35 %, in 1996 tot 8,85 % over ten hoogste € 20.500 , in 2000  bedroeg dit percentage al 10,25% over ten hoogste € 22.500 inkomen. In 2010 bedroeg de  premie 12,15 % over ten hoogste € 32.718. De tekorten, die aanzienlijk zijn worden gedekt  uit de algemene middelen.    De tekorten werden steeds groter, zeker ook omdat de zorg die door thuiszorgorganisaties  werd verleend steeds uitgebreider werd (huishoudelijke hulp!).    

                                                    10   

 

    Hoofdstuk 4.   De opmaat naar 2006.    Al in de jaren 70 van de vorige eeuw vond men dat het zorgstelsel moest worden gewijzigd.  De bemoeienis van de overheid is gebaseerd op de Nederlandse Grondwet, waarin staat:   “De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid”.    In 1974 bracht staatssecretaris Hendriks de structuurnota gezondheidzorg uit. De roep om  herstructurering, normering en regulering, maar ook kostenbeheersing werd steeds luider.  Maar verder dan de oprichting van de Vereniging Nederlandse Ziekenfondsen kwam men  niet. Wel volgde hieruit begin 1980 “de Nationale Gezondheidsactie Nederland OKÉ “. Die  had tot doel de Nederlander meer te laten bewegen en gezonder te leven om de kosten van  de gezondheidszorg in de hand te kunnen houden. Toen al!      De overheid gebruikte in die jaren de aanbodregulering om de kosten van de zorg in de hand  te houden. Dit leidde tot wachtlijsten en ontevreden burgers. Begin tachtiger jaren  probeerde staatssecretaris Van der Reijden de structuur van de gezondheidszorg te  veranderen. Dit lukte hem gedeeltelijk door in 1985 de zgn. “Kleine Stelselwijziging” door het  parlement te laten accepteren, waardoor een schot werd gezet tussen particuliere en  ziektekostenverzekeringen en ziekenfondsen (invoering WTZ en MOOZ, zie hiervoor)    In 1986 kreeg de commissie Dekker de opdracht om de sector gezondheidszorg op  beheersbaarheid en doorzichtigheid voor wat betreft financiering te toetsen. Het in maart  1987 uitgebrachte rapport ”Bereidheid tot verandering” bracht veel discussie met zich mee.  In het rapport werd voorgesteld uit te gaan van een systeem van een basis‐ en een  aanvullende verzekering, uit te voeren door onderling concurrerende zorgverzekeraars en in  te voeren in 1992. De staatssecretaris, de heer Dees stelde voor daarbij uit te gaan van een  geleidelijke uitbreiding van de AWBZ, waardoor het mogelijk was om ook voor particuliere  verzekeringen naast de nominale premie ook een procentuele premie te gaan heffen. De  VNZ en het KLOZ zoeken daarvoor toenadering tot elkaar, echter het verschil in denken is  zodanig dat dit niet leidt tot een samenwerking die de door de regering gewenste  veranderingen op korte termijn mogelijk maakt.    Na de heer Dees neemt staatssecretaris Simons in 1989 het stokje over om het plan Dekker  gestalte te geven. Hij brengt het voor elkaar om de raamwet voor ombouw van de AWBZ als  “carrier” voor de basisverzekering (met vele problemen) door de Tweede en Eerste Kamer te  loodsen. Echter, mede omdat de particuliere zorgverzekeraars (Ohra en Zilveren Kruis)  beginnen met nieuwe landelijke ziekenfondsen is het veld niet bereid aan zijn plannen mee  te werken. Ook ziekenfondsen mogen landelijk gaan werken. In tussen is ook door deze  plannen van de overheid een fusiestroom tot stand gekomen, waarbij zowel ziekenfondsen  onderling als met commerciële en onderlinge ziektekostenverzekeraars gaan samenwerken.    Eigenlijk zien de commerciële zorgverzekeraars de toekomst steeds donkerder in nu de  overheid een steeds groter vinger in de pap wil hebben in de financiering van de zorg in  11   

 

Nederland en ook de particulier verzekerden een deel van de premie inkomen gerelateerd  wil laten gaan betalen. Binnen de KLOZ zoeken de commerciële zorgverzekeraars die onder  het verbond van verzekeraars vallen en de onderlinge zorgverzekeraars die verenigd zijn in  de Federatie van Onderlinge Zorgverzekeraars elkaar steeds meer op totdat er gewerkt kan  worden met één bestuur in 1992. In 1992 wordt tevens besloten te komen tot een  brancheorganisatie van alle ziekenfondsen en zorgverzekeraars in 1995. Dit lukt ook door de  oprichting van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in 1996. De weg komt dus vrij voor een  nieuwe opzet van de uitvoering van de financiering van de gezondheidszorg zoals in de  voorgaande jaren al gepland.    Tijdens al deze schermutselingen blijkt dat de kosten van de zorg (en dus ook de premies)  per jaar tot 10 % per jaar stijgen, een onhoudbare situatie. Er vinden vele discussies plaats,  maar er komen geen oplossingen. Wel gaan ziekenfondsen steeds meer concurrentie met  elkaar aan, o.a. door forse verschillen in de nominale premie te noteren. Echter, de paarse  regeringscoalitie onder leiding van premier Kok voelt ook niet veel voor de financiering van  een zorgorganisatie, waarin marktwerking is opgenomen. Ook zij houden de boot wat af,  vooral vanuit de PvdA. Wel werkt de minister van volksgezondheid aan een verdere  uitwerking van het plan Dekker, maar zij krijgt geen voet aan de grond.     In december 2000 werd in de Sociaal Economische Raad (SER) een historisch akkoord  bereikt over de invoering van den basisverzekering in de gezondheidszorg: “Naar en gezond  stelsel van ziektekostenverzekeringen “. Prijsconcurrentie tussen zorgverzekeraars moet een  van de hoekstenen worden van de beoogde basisverzekering. De onderlinge concurrentie  moet zorgverzekeraars aansporen om voor hun verzekerden goede en doelmatige zorg in te  kopen. De aanbodregulering moet dus vervangen worden door zorginkoop van de  zorgverzekeraars en marktwerking.    In het jaar 2000 bedroegen de kosten van de curatieve zorg € 18 miljard, waarin de  ziekenfondsen een aandeel hadden van 70 %. 

                            12   

 

Hoofdstuk 5.   Het ontstaan van de Wet op de Zorg Verzekering en de ontwikkeling daarin  tot 2012.    In mei 2002 treedt het eerste kabinet Balkenende aan met Hoogervorst als minister van  Financiën ( met de Partij van Pim Fortuijn ), in 2003 gevolgd door het kabinet Balkenende II    

                                                                    (CDA, VVD en D66) waarin Hans Hoogervorst als minister van Volksgezondheid (VVD) wordt  benoemd. Zij durven het voorstel van Dekker aan, echter niet als een uitbreiding van de  AWBZ, maar met een geheel losstaande opzet, waarin de particuliere  ziektekostenverzekering en de ziekenfondsen moeten opgaan.     In 2004 wordt door de minister Hoogervorst (die wordt gezien als de geestelijke vader van  de nieuwe zorgverzekering, voortbouwend op de ideeën van zijn voorgangers, een volledig  uitgewerkt wetsvoorstel Zorgverzekeringswet bij de Tweede Kamer ingediend.      De kernmerken zijn:    ‐ Een volksverzekering voor alle ingezetenen van Nederland.  ‐ Een verzekeringsplicht voor alle Nederlandse ingezetenen.  ‐ Een acceptatieplicht voor de door de overheid vastgestelde basisverzekering voor alle  zorgverzekeraars en onopzegbaar vanuit de verzekeraar.  ‐ 50 % van de kosten nominaal gefinancierd en 50 % solidair gefinancierd.  ‐ De nominale premie is vrij te bepalen door iedere zorgverzekeraar. Door de overheid  geeft in de begroting een indicatie af (waarop ook de zorgtoeslag wordt gebaseerd).  De zorgverzekeraar mag binnen zijn verzekerdenbestand maar één nominale premie  hanteren.  ‐ De solidaire premie wordt vastgesteld in een percentage van het loon, te betalen  door de werkgever.  ‐ Vrijheid van vaststelling van de nominale premie door de zorgverzekeraar, echter  geldend voor alle verzekerden van de zorgverzekeraar.   ‐ Voor collectiviteiten mag een maximale korting worden verleend van 10 %.  ‐ Een no claim systeem. Indien het no claim bedrag wordt bereikt in een jaar, wordt  ook dit bedrag vergoed door de zorgverzekeraar.  ‐ Kinderen onder de 18 jaar zijn van rijkswege verzekerd, de premie wordt door de  overheid betaald.   ‐ Aanvullende zorgverzekering wordt een vrije markt, zowel qua dekking als qua  premie.  13   

 

‐ ‐

Inkoop van de zorg door de zorgverzekeraars voor haar verzekerden via  marktwerking.   Een zorgtoeslag voor betaling van de nominale premie tot een bepaald inkomen  i.v.m. de stijging van de kosten voor voormalig ziekenfondsverzekerden, geregeld en  door belastingdienst en betaald uit openbare middelen.  

  Dit voorstel leverde veel discussie op, zowel in het parlement, als in de pers als uiteraard bij  de ziektekostenverzekeraars en de ziekenfondsen. Die hadden dit echter wel zien  aankomen. De commerciële verzekeraars gaven hun positie op en droegen hun portefeuilles  over aan onderlinge verzekeraars, die uiteindelijk voor een groot deel ook weer fuseerden  met (ex) ziekenfondsen.    In 2012 zijn er qua zelfstandige marketing 29 zorgverzekeraars op de markt in Nederland  werkzaam, echter een 15 tal daarvan behoren tot groter concerns, zodat gezegd kan worden  dat thans nog 14 concerns nog werkzaam zijn op de zorgverzekeringsmarkt.     Uiteindelijk mondde dit uit in de volgende besluiten en ontwikkelingen:     A. De verzekeringsplicht voor alle Nederlanders.     Er was tot de invoering van deze wet geen verzekeringsplicht voor niet in loondienst  zijnde ingezetenen, bijstandtrekkers en werkelozen. De verzekeringsplicht voor alle  ingezeten was dus nieuw. Dit gaf veel discussie. Nog steeds zijn er enige  honderdduizenden ingezetenen niet verzekerd, langzamerhand worden zij er wel toe  gedwongen.    Een tweede probleem waren de in het buitenland wonende Nederlanders, die een  inkomen hadden uit Nederland. Die werden onder werking van deze wet gebracht,  echter met de afspraak dat zij het zorgniveau zouden ontvangen van het woonland.  Hoe dat is verlopen: zie bijlage 1.            B.    De acceptatieplicht en onopzegbaarheid door de zorgverzekeraars.     Dit paste wel bij de uitgangspunten van het ziekenfonds, maar niet bij die van de  particuliere verzekeraars. Dit is ook een van de redenen waarom de commerciële  verzekeraars hun portefeuilles overdroegen aan onderlinge zorgverzekeraars, die  weer meestal samengingen met ziekenfondsen. Uiteindelijk zijn er nu 4 grote  zorgverzekeraars in de markt ( VGZ coöperatie, CZ groep, Menzis en Achmea zorg) die  samen ongeveer 85 % van het marktpotentieel bedienen. De door hen gehanteerde  prijzen voor de basisverzekering verschillen niet zoveel. Zij hebben nog wel een  aantal dochters, die zich richten op bijzondere segmenten met lagere prijzen, echter  ook die hebben een acceptatieplicht voor iedereen. Daarnaast zijn er nog een tiental  kleinere zorgverzekeraars die of regionaal werken ( DSW) of ook zich richten op een  bepaald marktsegment (ONVZ). Ieder jaar kan men overstappen naar een andere  zorgverzekeraar, echter daar wordt relatief weinig gebruik van gemaakt (minder dan  gemiddeld 3 á 4 % van de populatie verzekerden.  14   

 

           C. 

Nominale en solidaire financiering.    Het uitgangspunt is dat van de totale curatieve kosten in de basisverzekering 50 %  wordt gefinancierd via een nominale premie, vast te stellen door de zorgverzekeraar,  waarbij hij maar één premie mag noteren voor het gehele jaar voor alle verzekerden.  De premies verschillen niet veel van elkaar. In 2012 zijn zelfs de premies voor de  basisverzekering van Achmea Zorg en Menzis aan elkaar gelijk (50 % van de markt!).  De premiestijgingen wordt veroorzaakt door de stijging van de zorgkosten, maar kan  beïnvloed worden door een scherpe inkoop van de zorgverzekeraar.     De gemiddelde betaalde nominale premie voor de basisverzekering in Nederland  voor volwassen bedroeg:                2006   2007   2008  2009    2010   2011   2012    Door overheid geadviseerd *         nb      nb     1097  1103    1123  1261   1267    Gemiddelde premie in Nederland**:  Individueel**           1053  1135    1078  1086    1107  1240   1247  Collectief  **                                    987  1056    1007  1029    1049  1175   1181             1027   1091   1038  1056    1077  1206   1212      Totaal  **    *Door de overheid geadviseerde individuele premie: uit de begrotingen van het  ministerie van VWS, dit is de zgn. standaardpremie voor de zorgtoeslag, zie verder.  ** Bron Vektis 2006‐2009, de gemiddelde premies voor 2010 t/m 2012 zijn nog niet  gepubliceerd, maar de stijging is nagenoeg gelijk aan de stijging van de door de  overheid geadviseerde premies. Het verschil tussen de individuele premies en  collectieve premies is gemiddeld 5 á 6 %, dus niet de maximale korting van 10 %! 

  De solidaire financiering geschiedt door het heffen van een percentage van het  inkomen tot een bepaald maximum. Voor werknemers wordt deze premie betaald  door de werkgever, de werknemer betaald daar belasting over. Echter, zelfstandigen  en gepensioneerden moeten deze premie zelf betalen.    In de voorstellen van 2005 was deze premie qua percentage voor iedereen gelijk, nl.  5,9 %. De ouderenorganisaties hebben hier een fel protest over laten horen omdat  werknemers slechts de belasting over de premie behoefden te betalen. Dit heeft  uiteindelijk geleid tot een vermindering van de premie die gepensioneerden zouden  gaan betalen over het niet AOW pensioen, nl tot 4,4 % (tot het maximum premie‐  inkomen verminderd met de AOW). Dit leidde wel tot een verhoging van de premie  voor werknemers tot 6,5 %  Het verschil bedroeg 2,1 %. Het lage tarief wordt ook  toegepast voor free lancers. Er zijn later protesten ingediend bij de stijging van de  premies, omdat men vond dat bij stijging dit verschil relatief moest blijven, nl.  de  15   

 

premie voor loon en pensioen voor gepensioneerden 67,5 % van die voor  werknemers.  In 2011 was dit 72,9% , indien het relatieve verschil was gehandhaafd  zou het percentage 5,25 % moeten zijn i.p.v. 5,65%. Echter, deze protesten bleven   zonder resultaat.    Over de AOW moest het normale percentage worden betaald omdat in de bepaling  van de hoogte van de AOW al van het begin van de AOW was rekening gehouden  met de betaling van de premie voor het bejaardenziekenfonds. De AOW werd niet  verlaagd.    De percentages van de inkomensafhankelijke premie voor gepensioneerden en  zelfstandigen zijn als volgt:            2006  2007   2008   2009   2010    2011   2012    AOW        6,5%  6,5%   7,2%    6,9%   7,05%  7,75%  7,1%    Loon en pensioen    4,4%  4,4%   5,1%    4,8%   4,95%  5,65%  5,0 %    Maximum premie‐inkomen  30015 30623 31231 32369 33189 33427 50064    Door gepensioneerden wordt premie betaald eerst over de AOW en daarna over het  meerdere inkomen tot in totaal het maximum premie‐inkomen het hogere  percentage. Er is geen franchise. Daar op beide uitkeringen de premie wordt  ingehouden ontvangen degenen die meer inkomen hebben dan het maximum  premie‐inkomen in de loop van het jaar het teveel ingehouden bedrag terug!     Deze solidaire premie wordt gestort in het zgn. zorgverzekeringsfonds (waar ook de  overheid de premie voor de kinderen in stortte), waaruit de zorgverzekeraars via een  systeem van verevening gebaseerd op leeftijden, regio, ziektebeelden etc. in zijn  portefeuille ex ante zijn aandeel kreeg (zie voor de beschrijving bijlage 2) Ex post  werd nog een na‐verrekening gedaan op basis van o.a. hoge individuele kosten, maar  dat wordt met ingang van 2013 geschrapt.      Het fonds had in 2010 een tekort opgelopen van meer dan 4 miljard €, dat via extra  premieverhogingen in 2011 en 2012 moest worden ingelopen. De verhoging in 2011  was procentueel, de verhoging in 2012 was voornamelijk de verhoging van de  maximale premiegrens waardoor de inkomenssolidariteit is toegenomen.  Vermeld moet hier nog worden dat een groot aantal gepensioneerden van hun  voormalige werkgever een tegemoetkoming kregen in de premie voor een  particuliere verzekering, die dikwijls in een collectief contract was opgenomen. Dit  werd door vele werkgevers ingetrokken. Er werden diverse procedures gevoerd door  gepensioneerden verenigingen, die hebben geleid tot correcties achteraf, wat  meestal niet door de werkgevers in dank werd afgenomen. Werknemers die voor de  invoering in het ziekenfonds zaten kregen een dergelijk tegemoetkoming niet, omdat  de compensatie al in de AOW was opgenomen.    16   

 

   D.      Collectiviteiten.    Hoewel het gebruikelijk was in de particuliere ziektekostenverzekering te werken met  collectiviteiten, waarvoor de premie een onderhandelingsresultaat was tussen  werkgever en zorgverzekeraar (meestal op basis van schade en kosten), wilde de  minister er eerst niet aan. Onder druk van de werkgevers wilde hij wel een korting op  de nominale premie toestaan, echter gebaseerd op de kostenreductie die het  administreren van een collectiviteit met zich mee zou kunnen brengen. Dit schatte hij  op maximaal 5 %. Echter, de Tweede Kamer verhoogde dit naar maximaal 10%.  Daar een collectiviteit onvoldoende gedefinieerd was, konden zelfs leden van bv. een  ouderenorganisatie of de ANWB korting bedingen. Di is volkomen uit de  hand  gelopen.  2/3 van de verzekerden heeft nu collectiviteitskorting (bron Marktscan  Zorgverzekeringsmarkt NZA 07/11).    Daar de kosten van de gemiddelde zorgverzekeraar ongeveer 4% van de premie  bedragen, leidt dit tot een zgn. kruissubsidie: particulieren financieren in hun premie  een groot deel van de korting van de collectiviteiten. Hier is al regelmatig met de  politiek over gesproken, maar men durft een ingreep hierin niet aan.  Er is een  (kleine) zorgverzekeraar die geweigerd heeft  om kortingen voor collectiviteiten in te  voeren, nl. DSW in Schiedam. Die noteert dan ook een gemiddeld lagere premie voor  de individuele verzekeringen dan de andere zorgverzekeraars en is steeds in staat om  als eerste de premie voor het komend jaar te publiceren.       E.        No Claim en Eigen risico.    Door de Tweede Kamer werd goedgekeurd dat bij de invoering van de WZV zou  gewerkt worden met een no‐claim systeem voor een bedrag van € 255 per volwassen  verzekerde. Dit betekende dat als je minder dan € 255 aan zorgkosten verbruikte, je  het verschil terug kreeg van de zorgverzekeraar. Alleen huisarts, kraamzorg en  verloskundige hulp vielen daarbuiten.     Al snel bleek dat vanwege de ondoorzichtigheid bij de verzekerden, de  ondoorzichtigheid van de zorgtarieven en de hoge lasten voor administratieve  uitvoering dit niet gehandhaafd kon blijven. In de loop van 2007 werd door de  Tweede Kamer beslist dit systeem in te trekken en te vervangen door een eigen risico  systeem, voor 2008 van € 150 per volwassen verzekerde. De eerste € 150 zorgkosten  (behoudens huisarts en verloskundige kosten) moest de verzekerde zelf betalen.     Het eigen risico bedroeg in:    2008 € 150 , 2009: € 155, in 2010 € 165, in 2011: € 170 en in 2012: € 220 .    Vanaf 2006 mochten de zorgverzekeraars ook een vrijwillig eigen risico aanbieden  tussen de € 100 en € 500 per polis. Zij mochten zelf de premiereductie bepalen. Hier  wordt slechts weinig gebruik van gemaakt     17   

 

Chronisch zieken en gehandicapten worden financieel gecompenseerd met maximaal  € 47. Deze groep wordt geselecteerd door te kijken naar specifiek medicijngebruik bij  bepaalde aandoeningen. Het verplicht eigen risico geldt, net als de no‐claim, alleen  voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Een consult bij de huisarts of verloskundige is  uitgezonderd van de regeling.    Voor de overheid is belangrijk dat het eigen risico niet valt binnen de zorgkosten die  tot de overheidsuitgaven worden gerekend en dus niet onder de begrotingsdiscipline  valt.    Een punt dat zeker nog moet worden genoemd is de compensatieregeling eigen risico  voor Chronisch zieken en gehandicapten. De Tweede Kamer vond bij de overgang van  no‐claim naar een eigen risico dat de chronisch zieken en gehandicapten nagenoeg  altijd dat eigen risico moesten betalen en dat vond men niet rechtvaardig ten  opzichte van de het gezonde deel van de bevolking. Er is toen besloten dat er een  compensatieregeling voor mensen met hoge zorgkosten. Die krijgen een deel van het  betaald eigen risico terug. Dit deel is gelijk aan het eigen risico, verminderd met het  gemiddelde eigen risico van verzekerden die geen beroep doen op zorg uit de  zorgverzekering boven het eigen risico.     Dit deel bedroeg in 2008 € 47 en wordt ieder jaar verhoogd, voor 2012 is dit gesteld  op € 85. Het wordt uitgekeerd door het CAK zonder dat een aanvraag hiervoor hoeft  te worden ingediend. Zij ontvangt de gegevens hiervoor van de zorgverzekeraars.  In 2010 is volgens het jaarverslag van het CAK  aan bijna 2 miljoen verzekerden een  totaal bedrag uitgekeerd van ruim € 100 miljoen. Dit wordt betaald uit het zgn.  Zorgverzekeringsfonds dat wordt gevoed door de procentuele inkomensafhankelijke  premie.    Wie krijgen de compensatie bv. in 2012?  a. Degene die op 1‐7‐2011 ten minste een halfjaar in een AWBZ instelling was  opgenomen.  b. Degene die in 2010 en 2011  met een chronisch aandoening  die in 2010 en 2011   meer dan 180 standaard dagdoseringen van bepaalde geneesmiddelen gebruikt  volgens een officiële lijst.   c. Degene die voor bepaalde chronische aandoeningen in 2009 en 2010 werden  behandeld in een ziekenhuis.     Het gaat om een dure regeling, waar vele mensen niet op zitten te wachten. De  minister overweegt dit jaar een voorstel in te dienen om dit te gaan veranderen,  tezamen met de uitkeringen volgens de WTCG (zie verder).        F.     Kinderen.    Hoewel voor gepensioneerden niet zo belangrijk toch even een opmerking over de  zorgverzekering voor kinderen. Mede vanwege het feit dat de premie voor kinderen  binnen het ziekenfonds niet werd geheven en dat in de particuliere zorgverzekering  18   

 

voor maximum 2 kinderen premie werd gevraagd (totaal maximum gelijk aan de  premie voor één volwassene) en vanwege het feit dat kinderen voor het  voortbestaan van de natie belangrijk zijn, is besloten om kinderen tot 18 jaar per kind  een premievrije zorgverzekering te geven. De kosten daarvan werden betaald uit de  algemene middelen en in één bedrag overgemaakt aan het zorgverzekeringsfonds  dat dit verdeelde over de zorgverzekeraars.     De kosten daaraan bedroegen in 2008: 2,071 miljard, in 2009: 2,081 miljard, in 2010:  2,133 miljard, in 2011: 2,319 miljard en in 2012: 2,379 miljard €. De stijging was  nagenoeg gelijk aan de stijging van de door de overheid geadviseerde nominale  premie.    G. Aanvullende verzekeringen.    Net als naast het ziekenfonds was er in de markt behoefte aan aanvullende  verzekeringen voor zorgbehandelingen die niet of op een te laag niveau zijn  opgenomen in het door de overheid vastgestelde basispakket. Een belangrijke zaak  daarin zijn bv de behandelingen door een tandarts.    De zorgverzekeraars hebben de vrijheid om dergelijke pakketten zowel qua inhoud  als prijs zelf samen te stellen. Het blijkt dat ongeveer 80 % van de individueel  verzekerden een aanvullend pakket heeft en ongeveer 95 % van de collectief  verzekerden (bron : VEKTIS).    De premie bedraagt, afhankelijk van de dekking, 10 tot 30 % van de premie voor de  basisverzekering. Voor een tandartsverzekering wordt, afhankelijk van het gekozen  pakket, daarnaast nog ook 10 tot 30 % van de premie voor de basisverzekering  gevraagd.     Dit zijn behoorlijke bedragen, waarbij eraan gedacht moet worden meestal degenen  die denken van een aanvullende verzekering te kunnen profiteren juist een  aanvullende verzekering sluiten. Het is een puur commercieel product van de  zorgverzekeraars waar zij mee uit moeten komen. Daarom zijn er ook  acceptatievoorwaarden. Dit geeft wel eens problemen met het overstappen naar een  andere zorgverzekeraar. Hoewel formeel wel mogelijk hebben de zorgverzekeraars er  grote moeite mee als men met de basisverzekering overstapt, maar de aanvullende  verzekering wil handhaven.      Noot:   In 2008 bedroeg het totaal aan ontvangen premies voor aanvullende verzekering,  incl. de tandarts, van de zorgverzekeraars € 4 miljard, ongeveer 30 % van het totaal  aan nominale premies voor de basisverzekering. Daaruit kan worden worden afgeleid  dat van degenen die een aanvullende verzekering hebben gesloten ongeveer de helft  van de maximale dekking (die conform het bovenstaande 60 % van de nominale  premie vraagt!)  heeft gesloten. Het uitbreiden van de zorgverzekering met een   aanvullende verzekering is dalende, mede vanwege de hoge kosten.  19   

 

De zorgverzekeraars noteren als uitvoeringskosten voor de aanvullende verzekering  een percentage van 10 % van de premie. Dit is aanmerkelijk meer dan voor de  basisverzekering (4,5%). De winstmarge bedroeg in 2008 6% van de premie en dat is  dalende, vandaar de premieverhogingen daarna (Bron: VEKTIS).      H.       Inkoop van zorg door de zorgverzekeraars.    Zoals al eerder vermeld was de inkoop van zorg door de zorgverzekeraars tot 2006  gebaseerd op budgetten, verrekenprijzen voor het vullen van het budget voor  ziekenhuizen en tarieven die door het COTG werden voorgeschreven voor andere  zorgverleners. Het geheel was gebaseerd op de begroting van de overheid. Het was  de bedoeling dat de zorgverzekeraars zorg voor hun verzekerden zouden gaan  inkopen en dat er zodoende een vorm van marktwerking in de zorg zou gaan  ontstaan. Echter, de basis moest blijven de begroting van de overheid, omdat dat  onderdeel uitmaakte van de rijksuitgaven. Dat is eigenlijk een farce. De zorgverleners,  zeker de ziekenhuizen, hadden nog weinig inzicht in de werkelijke totaalkosten van  een ingreep, daar moest men aan gaan wennen. Zeker de medisch specialisten  wilden geen inzicht geven in hun tijdsbesteding per eenheid. De behandeltijden per  ingreep waren zeer verschillend en men was bang dat men in Nederland tot een  uniforme tijd per ingreep zou worden gedwongen en ook tot een uniform inkomen.  Hier is sinds de tweede helft van de negentiger jaren over gesteggeld. Uiteindelijk  kwam er een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) tot stand waaraan een prijs  kan worden gehangen. Echter, het waren er meer dan 30.000, nagenoeg  onhanteerbaar. De bedoeling was te komen tot een prijs per ingreep of consult,  waarbij alle kosten waren begrepen. Het kwam dan ook de eerste jaren niet van de  grond.    In 2008 is voorzichtig begonnen met een klein deel (10 %) van de ingrepen in  ziekenhuizen te “prijzen” en onderhandelbaar te maken voor de zorgverzekeraars  Eén van de eerste was het plaatsten van een kunstheup. De prijs daarvan varieerde in  de ziekenhuizen (all‐in) van € 9.000 tot € 12.000. De ziekenhuizen konden bv.  onderhandelen en korting krijgen als men per jaar in dat ziekenhuis bv. 50 heupen  aanbood, uiteraard van een uitstekende kwaliteit.    Het probleem daarbij was dat alle zorgverzekeraars contracten moesten aangaan met  alle ziekenhuizen in Nederland. In 2010 was men zo al aan het systeem gewend  geraakt dat men kon besluiten het aantal uit te breiden tot 30 % en in 2012 tot 70%.   In 2010 kwam CZ als eerste met het idee om ziekenhuizen die te weinig ingrepen  hadden van een bepaald type (men koos borstkankeroperaties) niet meer te  contracteren. Dat gaf toen een enorme rel, echter dit werd gevolgd door het idee van  de minister om te komen tot specialistische ziekenhuizen zoals het oogziekenhuis in  Rotterdam, het orthopedisch ziekenhuis in Nijmegen en het kankerziekenhuis in  Amsterdam, evenals tot vermindering van het aantal eerste hulp afdelingen  Dit stuitte op grote bezwaren van de ziekenhuizen die graag alles in huis willen  hebben. Echter, 100 ziekenhuizen in ons kleine Nederland die alle soorten ingrepen  20   

 

willen doen met uitstekende kwaliteit is met de huidige stand van de techniek  onmogelijk en niet meer van deze tijd. Het proces zal dus door gaan.     Een goede beschrijving hierover is te vinden in het boekje met de inaugurele rede van  prof. Dr. De Winter: Zorgondernemerschap als therapie, ISBN 978‐90‐817917‐00    De ziekenhuizen konden voor 2006, als men vergunning voor de bouw had van het  college voor ziekenhuisvoorzieningen, de bouw van een ziekenhuis bekostigen met  een door de overheid gegarandeerde lening. Dat werd in 2007 afgeschaft , men  moest nu als onderneming geld gaan lenen op de markt en dat was men niet gewend.  Ook voor banken betekende dit een grote ombuiging, men moest nu ook de balansen  en V&W ’s en de toekomstplannen en mogelijkheden van de ziekenhuizen gaan  beoordelen.     De directies van ziekenhuizen moesten echte ondernemers worden. Dit heeft gelid  tot vele wisselingen in de directies en raden van bestuur. En als de minister vond dat  de ziekenhuizen teveel hadden uitgegeven werd er op hun totale omzet gekort. Wel  vrij ondernemerschap, maar onvrij wegens de landelijke door de Tweede Kamer  vastgestelde budgetten voor de zorg.     Het totaal budget voor de ziekenhuizen, inclusief specialisten, bedraagt in 2012 bijna  € 20 miljard, ongeveer 55 % van de totale kosten van de curatieve zorg. Een apart  probleem is de honorering van specialisten werkzaam in maatschappen of als ZZP‐er.  Zij wensten het vrij ondernemerschap te handhaven, ook onder de nieuwe wet. Eerst  werden door het COTG tarieven vastgesteld, echter dat bleek onhoudbaar omdat de  opgegeven tijden per consult of ingreep niet klopten. Uiteindelijk heeft de minister in  2011 ingegrepen en verordonneerd dat met ingang van 2012 per ziekenhuis een  budget zou worden vastgesteld voor alle specialisten (ook die in loondienst, 30 % van  de specialisten is al in loondienst) en dat de directie dat maar moest gaan verdelen  over de specialisten. De problemen daarbij zullen groot zijn! Met de belastingdienst is  afgesproken dat de komende 5 jaar niet aan hun zelfstandigheid zal worden  geknaagd! De vrijgevestigde specialisten ontvangen op dit moment gezamenlijk  ongeveer € 2 miljard per jaar, ongeveer 5 % van de kosten van de curatieve zorg.    Een ander punt is de positie van huisartsen. In de wet is vastgelegd dat iedere  ingezetene op naam moet zijn ingeschreven bij een huisarts. De huisarts krijgt  hiervoor, afhankelijk van de leeftijd en wijk, voor 65 plussers ongeveer € 85 per jaar  en per consult of visite € 9 resp. € 13,67. Daarnaast krijgt men extra geld voor  bepaalde ingrepen. Het is de bedoeling van de minister dat er meer  samenwerkingsverbanden komen tussen huisartsen (en andere zorgverleners) en dat  zgn. “Buurtzorg” gaat ontstaan, waarin zgn. 1 1/2  lijnszorg (= basiszorg die nu door  de huisarts en  paramedici wordt verleend , vermeerderd met kleine ingrepen die tot  nu toe worden uitgevoerd door ziekenhuizen) kan worden gegeven, dus waarmee de  ziekenhuizen ontlast worden. Op dit moment is het totaal budget voor huisartsen  ongeveer € 2,1 miljard ofwel 5 % van de kosten van de curatieve zorg.    21   

 

Als laatste de genees‐ en hulpmiddelen. De apothekers staan de laatste jaren onder  zware druk om tot kostenbeheersing te komen.  Zij werden beloond met de kostprijs  van het geneesmiddel en een opslag per receptregel. Echter, de kostprijs werd  gemajoreerd, waarna de apotheker van de fabrikant kortingen kreeg. Daar is steeds  meer aan geknabbeld, zeer tot verdriet van de apothekers, met als resultaat dat nu in  het Geneesmiddelen Vergoeding Systeem (GVS ) de prijzen staan voor een  geneesmiddel met de werkzame stof die het goedkoopst is, verhoogd met een  vergoeding voor de apotheker, waarbij hij sinds 2012 vrij is de totaal prijs te bepalen.  Echter, de zorgverzekeraar vergoedt meestal niet meer dan de GVS prijs en de  patiënt moet dan zelf bij betalen als de apotheker een hogere prijs rekent. Wel kan  de zorgverzekeraar een duurder geneesmiddel vergoeden als de behandelende arts  dit met redenen omkleedt voorschrijft.    Uit het bovenstaande blijkt dat het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar sterk wordt  beperkt door de voorschriften van de overheid wat betreft prijs en mogelijkheden  van de zorgsector. Dat wringt en zal blijven wringen. Van een echte marktwerking zal  geen sprake kunnen zijn. Dit zou nl. ook de solidariteit tussen ziek en gezond in  Nederland niet ten goede komen. Daarnaast heeft de minister aan de  zorgverzekeraars gevraagd tot een zodanig inkoopbeleid te komen dat de kosten van  de curatieve zorg met niet meer dan 2 ½ % per jaar gaan stijgen in deze  kabinetsperiode (was 4 tot 5%). Een bijna onmogelijke opgave om ook  de kwaliteit  van zorg te kunnen handhaven.     Noot.  Niet ter sprake is gekomen de ontwikkeling bij tandartsen. Daar de tandarts,  behoudens voor kinderen onder de 18 jaar, niet in het basispakket is opgenomen, zijn  daar ook geen begrotingscijfers over. Tot 2012 werden de tarieven van de tandartsen  nog vastgesteld door de overheid via het GVS, dat in 2012 is losgelaten. Wat daar de  gevolgen van zullen zijn is nog afwachten. Echter,  publicaties in de pers geven aan  dat de gemiddelde stijging van de tarieven ongeveer 4 % is. Nagenoeg alle  zorgverzekeraars vergoeden in de aanvullende polis nog slechts de kosten zoals die in  2011  volgens het GVS  vastgesteld waren.  In de basisverzekering is wel de  tandartsvergoeding voor kinderen opgenomen. Er wordt aan gewerkt dat daarop  geen verhogingen door tandartsen worden doorgevoerd De zorgverzekeraars  proberen nu tot contracten met de tandartsen te komen.         I.         De Zorgtoeslag.    Zoals al eerder omschreven betaalden de ziekenfondsverzekerden slecht een gering  percentage van de kosten. Als gezin in het jaar 2000  1,65 % van het inkomen, een  vaste bijdrage van € 188 en de loonbelasting over het door de werkgever te betalen  deel van de premie van 6,1 %.  Ook vele werkgevers betaalden een bijdrage in de  kosten van de particuliere zorgverzekering voor hun werknemers. In de opzet van de  nieuwe zorgverzekering werd gezocht naar een compensatie voor degenen die door  de nieuwe opzet veel meer ziektekostenpremie zouden moeten gaan betalen. Dit  werd gevonden in een zgn. zorgtoeslag. De zorgtoeslag is in feite een soort  22   

 

bijstand/lastenverlichting voor degene die meer zouden moeten betalen aan  nominale premie dan vóór de invoering van de ZVW. De uitkering geschiedt  maandelijks door de belastingdienst ten laste van de algemene middelen.  Uitgangspunt is de door de overheid berekende standaardpremie voor de nominale  premie, dus niet de werkelijke premie die men betaalt, verhoogd met het gemiddelde  eigen risico van de verzekerden die geen kosten declareren, voor 2012: € 135. In  totaal dus € 1402.     Een tweede uitgangspunt is dat een gezin  voor de basisverzekering  geen hoger  percentage van zijn inkomen zou behoeven te betalen dan het gezin betaalde vóór de  invoering van de WZV, nl. ongeveer 5 tot 5,5 %. Dat heeft geleid tot een ingewikkelde  regeling, waarbij ook is betrokken de belasting die  men moest betalen over  de door  de werkgever te betalen inkomensafhankelijke premie.    Als eerste maatregel is besloten de premie voor  de basisverzekering voor kinderen  onder de 18 ja te betalen uit het zorgverzekeringsfonds via de rijkskas (zie pag. 18)  Daarnaast wordt Jaarlijks een percentage van het inkomen vastgesteld dat men  vervolgens zou mogen betalen. Voor 2012 is dat percentage:  voor een verzekerde  zonder partner  2,930 % van het minimumloon, vermeerderd met 5,435 % van het  meerdere van het minimumloon Is de standaardpremie ( 2012: € 1267) hoger dan dit  uitgerekende bedrag dan krijgt men maandelijks het verschil uitbetaald met een  maximum van € 835 per jaar voor 2012 met een na‐verrekening achteraf wanneer  het werkelijke belastbare inkomen bekend is. Voor een verzekerde met partner  wordt rekening gehouden met het gezamenlijke inkomen, waarbij voor het  gezamenlijke minimumloon een percentage van 5,530 % geldt en voor het meerdere  gezamenlijke inkomen een percentage van 5,435 %. Rekening wordt dus gehouden  met 2X de Standaard verzekeringspremie ( voor 2012: 2 maal € 1402). Het maximum  te ontvangen bedrag is € 1753 over 2012. Er geschiedt ook uiteraard een na‐  verrekening  achteraf als beide inkomens over 2012 vaststaan. Het is een zeer  ingewikkelde regeling die qua uitvoering veel kost en door de bevolking niet  begrepen wordt, maar graag als uitkering geaccepteerd. Men moet deze wel  aanvragen bij de belastingdienst.     Ongeveer 5 miljoen huishoudens (ongeveer 60 % van alle gepensioneerden)  ontvangen jaarlijks een zorgtoeslag, kosten ongeveer € 5 miljard in 2012. Er is in 2010  besloten te komen tot een vermindering van het aantal uitkeringen en de hoogte  daarvan door verhoging van de bovengenoemde percentages en verlaging van de  maxima ‘s. Tussen 2012 en 2020 gaan de percentages in totaal met 25 % omhoog en  van 2020 tot 2040 nu nog met 5 tot 10 %, waarbij is afgesproken deze percentages  verder aan te passen aan de verhogingen van de nominale premie, zodat het aantal  rechthebbenden op een zorgtoeslag aanmerkelijk gaat verminderen.    Daarnaast is een wetsontwerp ingediend (momenteel bij de Raad van State) om.  ongeacht het inkomen. geen zorgtoeslag meer toe te kennen aan degenen die een  netto (gezamenlijk voor paren) belastbaar vermogen in box 3 hebben van € 80.000,  ongeacht het belastbaar  inkomen.   23   

 

    J.        De Wet Toeslagen Chronisch Zieken en Gehandicapten (WTCG).    Voor 2009 waren ziektekosten, inclusief de premie voor de ziektekostenverzekering,  als buitengewone last aftrekbaar voor de inkomstenbelasting. Vele miljoenen  belastingplichtigen maakten hier gebruik van. Daarbij ook veel ouderen met een laag  inkomen, die daarbij werden geholpen door vrijwillige belastingadviseur/ aangifte  invullers van de ouderenbonden. Zij kregen bij een laag inkomen nagenoeg altijd iets  terug van de belastingdienst.    Als in 2007 kwam de regering met ideeën om hier een eind aan te maken, immers  deze aftrekregeling was bedoeld voor belastingplichtigen die door ziekte etc. veel  meer aan uitgaven hadden dan de gemiddelde belastingplichtige. In het  overgangsjaar 2008 werd als overgang de aftrekmogelijkheden zelfs verhoogd, maar  vanaf 2009 sterk verminderd. De Tweede Kamer eiste compensatiemaatregelen.     Als compensatie werd uiteindelijk het volgend pakket aan maatregelen doorgevoerd:  a. Een jaarlijkse tegemoetkoming voor chronisch zieken en gehandicapten.  b. Korting op de eigen bijdrage AWBZ en WMO.  c. Een nieuwe fiscale regeling voor specifieke zorgkosten.    De jaarlijkse tegemoetkoming voor ouderen bedraagt belastingvrij € 150 of € 350,  afhankelijk van hun beperkingen (65 minners kregen € 300 of € 500). Mensen met  lichte beperkingen krijgen geen tegemoetkoming. Matig beperkt is men als men  bepaalde genees‐ of hulpmiddelen gebruikte, chronische aandoeningen heeft die  door een fysiotherapeut of revalidatiecentrum worden behandeld, meer dan 26  weken intra‐ of extramurale AWBZ zorg geniet of 1 tot 10 uur per week  huishoudelijke verzorging via de WMO krijgt vergoed. Men ontvangt dan het lagere  bedrag. Ernstig beperkt is men als men combinaties heeft van matige beperkingen of  volledig was opgenomen in een AWBZ instelling. Men ontvangt dan het hogere  bedrag.    De regeling wordt uitgevoerd door het CAK. Men hoeft dit niet aan te vragen, het  CAK krijgt de gegevens van Zorgverzekeraars Nederland/Vektis, Zorgaanbieders en  het CIZ. Uitkering geschiedt aan het eind van het jaar. De uitkering geschiedt vanuit  de algemene middelen.     Volgens het jaarverslag CAK 2010 ontvingen in dat jaar ongeveer 2 miljoen mensen  een uitkering tot een totaal bedrag van € 500 miljoen. 50 % zijn 65 plussers die in  totaal € 350 miljoen ontvingen, dus zij hebben zowel relatief als absoluut een zeer  groot aandeel in deze uitkering. Net als de zorgtoeslag is dit in feite een  inkomensondersteuning, die veel werk en uitvoeringkosten met zich meebrengt en  velen zitten niet op dit relatieve kleine bedrag te wachten.     Mede in het kader van de bezuinigingsronde is besloten een aantal ingrijpende  veranderingen aan te brengen met ingang van 2012. De voornaamste verandering is  24   

 

dat de WTCG inkomensafhankelijk wordt. Alleenstaanden met een bruto inkomen  vanaf € 24.570 en gezinnen met een inkomen vanaf € 35.100 krijgen vanaf het  belastingjaar 2012 geen tegemoetkoming meer. Ook worden er enige veranderingen  doorgevoerd in de voorwaarden waaronder men nog een tegemoetkoming kan  krijgen, bv. blinden en mensen met een auditieve beperking krijgen een  tegemoetkoming, maar de voorwaarde ”gebruik van fysiotherapie” wordt  aanmerkelijk beperkt. Er is ook voorgesteld de uitkering met 4 % te korten. Er zijn in  de Tweede Kamer stemmen opgegaan om dit terug te draaien, mede vanwege de  vele veranderingen  in de zorg met financiële consequenties, die op mensen die  hogere zorgkosten hebben afkomen.   Berekend is dat op dit moment 580.000 ontvangers onder de 65 jaar en 200.000  boven de 65 jaar hun tegemoetkoming verliezen door deze ingreep. Er blijven dus  landelijk ruim 1 miljoen ontvangers over.     Een belangrijke aankondiging is dat de minister gaat onderzoeken of de  compensatieregeling eigen risico, de WTCG en de regeling Tegemoetkoming Ouders  gehandicapte kinderen zouden kunnen worden samengevoegd tot één regeling.         K.        De uitvoeringskosten.    De kosten voor de uitvoering van de wet, dit zijn vooral de kosten van de  zorgverzekeraars, bedragen, afhankelijk van de zorgverzekeraar, 3 tot 5% van de  ontvangen premies en uitkeringen uit het zorgverzekeringsfonds. In 2012 is daaraan   1 ½ % toegevoegd omdat de Nederlandse Bank heeft besloten dat het vermogen van  de zorgverzekeraars onvoldoende is om de risico’s op te vangen. Dat vermogen moet  worden uitgebreid. De regering vindt dat dit moet geschieden door een verhoging  van de beheerskosten en niet mag worden gefinancierd uit overschotten uit de  ontvangen premies die voor zorg zijn bestemd.      

                          25   

 

Hoofdstuk 6.  De ontwikkeling van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) na  2006.     In de brief van de staatssecretaris dd. 1 juni 2011 gaat zij uitvoerig in op de visie die de  regering heeft op de ontwikkeling van de langdurige zorg in de lopende kabinetsperiode   In 2010 genoten 600.000 inwoners langdurige zorg in het kader van de AWBZ, 340.000  thuiszorg en ondersteunende begeleiding en 260.000 in instellingen (intramuraal). 75%  daarvan zijn 65 jaar of ouder (bron CAK).     Daarnaast is via deze brief ingevoerd dat de contracteerplicht voor de zorgkantoren voor alle  aanbieders in de regio komt te vervallen. Wat tot nu toe niet mogelijk was voor  zorgkantoren, name;ijk een zorgverlener geen contract aanbieden, wordt nu wel mogelijk.   Men kan dus een contract weigeren als de kwaliteit onder de maat is of de instelling te duur  is.     Al in het begin van deze eeuw was besloten om het aantal intramurale verzorgingsplaatsen  niet uit te breiden, maar zich te richten op zo lang mogelijk thuis blijven wonen en thuiszorg  verlenen. De kosten van een intramurale verzorgingsplaats bedroegen in 2010 gemiddeld  ongeveer € 58.000 per jaar, incl. kapitaallasten. Een beleid dat de kosten zeer sterk deed  stijgen, zeker met een sterke vergrijzing in aantocht, kan niet meer worden gehandhaafd.    Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 is besloten om ook de langdurige zorg  verder te moderniseren. De AWBZ was ook teveel vervuild geraakt met “verzekerde zorg”  die daar eigenlijk niet thuis hoorde, zoals huishoudelijke hulp. Men was er toen al over eens  dat de AWBZ moest beperkt worden tot echte langdurige zorg in verpleeghuizen,  verzorgingshuizen, psychiatrisch inrichtingen en langdurige zorg thuis.     Het mogelijk maken om langer thuis wonen van ouderen en gehandicapten en langdurig  zieken voor mensen die dit niet zelf konden regelen zou door de gemeenten moeten worden  geregeld. Reden hiervoor was ook de snelle stijging van de kosten. Van 1985 tot 2006 waren  de kosten met iets meer dan 100 % toegenomen (4 % per jaar) tot € 22 miljard (bron SCP) en  tot 2012 tot € 26 miljard (bron financieel beeld zorg 2012).     De premie was in 2006 12 % van het inkomen in de eerste en tweede schijf van de  inkomstenbelasting. Premie (2012: € 12,7 miljard) en eigen bijdragen (1,6 miljard) waren  maar voor 2/3 voldoende om de uitgaven te dekken, de rest moest bijgelegd worden uit de  algemene middelen via het algemeen fonds (dat eind 2012 een negatief saldo heeft van €  14,5 miljard, een stijging € 4 miljard per jaar, en een bedrag dat eens betaald zal moeten  worden) en de zgn. Bijdrage in de kosten van kortingen (BIKK).  Dat is een bijdrage uit  belastingen vanwege de invoering van de algemene belastingkorting ( 2012 ruim € 5  miljard), waarover ook geen AWBZ premie behoeft te worden betaald. De premie is in 2008  nog verhoogd tot 12,15 %, maar een verdere verhoging is onbespreekbaar, terwijl de kosten  sterk stijgen. In 2012 worden de uitgaven geschat op 26 miljard, waarvan 16 miljard door de  premie wordt gedekt en 1,7 miljard door eigen bijdragen.   26   

 

Het gemiddelde bedrag per volwassen inwoner dat betaald wordt aan premie en eigen  bijdragen ( jong en oud) is ongeveer € 1350. Echter, iemand die een inkomen geniet waarbij  hij de volledige twee eerste schijven van de IB gebruikt betaald € 4000.    Echter, tussen 2006 en 2012 is er een aantal wijzigingen in de AWBZ aangebracht c.q. is  voorgenomen wijzigingen in te voeren. In de programmabrief langdurige zorg aan de  Tweede Kamer dd. 1 juni 2011 is het beleid voor de komende jaren uiteengezet.    Onderdelen van de veranderingen:    a. Recht op zorg?    Er was in Nederland de gewoonte ontstaan dat met recht had op ondersteuning als   men langdurige zorg nodig had. Door de overheid werd steeds meer duidelijk  gemaakt dat er geen recht op zorg meer bestond, maar als men geïndiceerd werd  voor zorg door het CIZ dat de overheid haar uiterste best moet doen om de zorg te  verlenen. Dit moest wel passen binnen het door de Tweede Kamer goedgekeurde  budget.      b. De wijze van financiering van intramurale langdurige zorg.    Tot 2009 ontvingen de intramurale zorginstellingen (die inclusief kapitaallasten een  begroting hebben voor 2012 van ongeveer € 17 miljard) een gemiddeld bedrag per  cliënt en het aantal beschikbare bedden via de zorgkantoren. Sinds 2009 bepaalt nu  de hoeveelheid zorg die cliënten nodig hebben, de zorgzwaarte per cliënt, het budget  dat instellingen krijgen. De zorgzwaartepakketten voor cliënten in de langdurige zorg  zijn gebaseerd op de zorgbehoefte van vergelijkbare cliënten (cliëntprofielen) in de  gehele zorgketen. Het pakket moet de cliënt in staat stellen om daarbinnen de door  de cliënt gewenste zorg en zorgaanbieder te kiezen. Zorgaanbieder en cliënt maken  hierover afspraken in en zorgplan. Voor ieder sector (psychiatrische inrichtingen,  verpleeghuizen en verzorgingshuizen) zijn een tiental profielen ontworpen (1 =  minimale zorg, 10 = zeer uitgebreide zorg). Het CIZ bepaalt het uiteindelijke  zorgpakket per cliënt. De instellingen krijgen per zorgpakket een vast bedrag per  cliënt.    De financiering van de gebouwen is buiten de zorgzwaartepakketten gelaten en  wordt apart bekostigd op basis van de gedane uitgaven via nacalculatie, mede  vanwege de mogelijke invoering van het scheiden van wonen en zorg.    De directies en besturen van deze instellingen zijn nu door de andere financiering op  andere gedachten gekomen over hoe de zorg met de meeste kwaliteit en laagste  kosten in te vullen. Tot eind 2012 moesten zorgkantoren met iedere intramurale  zorginstelling een contract aangaan (contracteerplicht). Dit is in afwachting van de  invoering van het scheiden van wonen en zorg per 1‐1‐2012 komen te vervallen.  Informatie is te vinden op de website: www.zorgzwaarte‐pakket.nl    27   

 

      c. Het schonen van de AWBZ van zaken die thuis horen in de Wet Maatschappelijke               Ondersteuning.     In 2007 is reeds besloten om huishoudelijke hulp voor degenen die dat onvoldoende  zelf kunnen, over te brengen naar de WMO. Dit heeft veel discussies opgeleverd, o.a.  ontslagen bij thuiszorgorganisaties omdat gemeenten deze zorg gingen aanbesteden  en de thuiszorgmedewerkers dikwijls te duur waren. De gemeenten kwamen terecht  bij andere verleners van huishoudelijke hulp, zoals schoonmaakbedrijven. Dit is nu  echter geaccepteerd, de rechten vanuit de AWBZ zijn vervangen door  compensatieplicht van de gemeente (zie WMO). De kosten worden voortaan door  het gemeentefonds gedragen ( 2010 subsidie € 1,1 miljard bij verwachte kosten van €  1,4 miljard ) en komen niet meer ten laste van het AWBZ budget.    In 2011 is besloten om met ingang van 2013 de ondersteunende begeleiding ook over  te brengen naar de WMO. Dat zal ook een bedrag van ongeveer € 2,5 miljard  bedragen. Dit is een heel ingewikkelde operatie die veel begeleiding vergt.  Vooralsnog worden deze uit de AWBZ geschrapte en naar de WMO overgebrachte  voorzieningen nog betaald uit het AWBZ budget en niet uit de algemene middelen.  (De VNG heeft gepleit voor uitstel tot 1‐1‐2014).     d. Het rigoureus schappen van de Persoons Gebonden Budgetten (PGB).    In 1997 was door het paarse kabinet het Persoons Gebonden Budget ingevoerd. In  plaats van zorg in natura kon men ook een bedrag krijgen per tijdseenheid om zelf  zorg in te kopen. In de afgelopen jaren steeg het gebruik daarvan zeer snel, er  kwamen bureaus die de zorg wel voor je gingen regelen en de verantwoording  opstelden voor de overheid. Naast diverse niet geheel te vertrouwen organisaties  was er een grote betrouwbare organisatie, MEZZO die de financiële verantwoording  voor de patiënt deed, als hij dat wenste, maar er was ook veel kaf onder het koren Er  werd ook veel fraude gepleegd met een PGB. De zorgconsumptie via een PGB was in  2011 al opgelopen tot € 2,3 miljard, bijna 10 % van het AWBZ budget. 130.000  Mensen maakten in 2011 gebruik van een PGB om hun langdurige zorg te  financieren. De minister besloot om vanaf 2012 alleen maar PGB’s toe te kennen als  het om echter langdurige zorg gaat die opname vervangt. Dit heeft veel commotie  gegeven, op dit moment is nog steeds veel onduidelijk, omdat lopende toezeggingen  mogen worden gehonoreerd tot de afspraakdatum. Dit zal in de loop van het jaar  duidelijker worden. Of dit gaat leiden tot bezuinigingen valt te betwijfelen.    e. Het scheiden van wonen en zorg.    Als vele jaren is in discussie gaande om in de intramurale langdurige zorg wonen en  zorg van elkaar te scheiden. Ieder Nederlander moet tenslotte ergens wonen, is het  28   

 

niet in een huis, een hotel of in een intramurale zorginstelling. En als men de kosten  van huisvesting niet kan betalen dan is er de huursubsidie.  De wet en regelgeving wordt op dit moment door de regering voorbereid. Daarbij  hoort ook een systeem van normatieve bekostiging van kapitaallasten, de  nacalculatie zal worden losgelaten. Men denkt aan een geleidelijke invoering in de  periode 2012 tot 2017. Eerst met pilots, dan met een opslag op de  Zorgzwaartepakketten en tenslotte met de individuele betaling van de huisvesting   Het wordt dan ook gemakkelijker voor de geïndiceerde patiënt zijn of haar langdurige  zorg zelf te regelen , ook in zijn eigen huis !!!  (In maart 2012 komt de RVZ met een uitvoerige nota hierover!)    f. Uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden.    Bij de oprichting van de 33 regionale zorgkantoren in 1997 hadden de  zorgverzekeraars al het idee dat zij de AWBZ zouden kunnen gaan uitvoeren voor hun  eigen verzekerden. Daarom hebben zij aan de overheid voorgesteld de  verantwoording van het beheer van de 33 zorgkantoren aan regionale  zorgverzekeraars te geven. De overheid  stond toe dat de zorgkantoren geen eigen  juridische entiteiten , maar als een aparte afdeling gingen fungeren van de  zorgverzekeraars . De verdeling vond onderhands plaats door de grote  zorgverzekeraars. Zij kregen wel een aparte raad van toezicht. De zorgverzekeraars  probeerden wel tegelijk met de invoering van de ZVW de andere opzet door te  voeren, maar het duurde tot 2011 tot het besluit door de overheid werd genomen  om de zorgkantoren op te heffen en de uitvoering met ingang van 1‐1 2013 over te  dragen aan de zorgverzekeraars voor hun eigen ZVW verzekerden (of deze datum  wordt gehaald is afhankelijk van de besluitvorming door de Tweede en Eerste  Kamer). Dit is een enorme operatie die op dit moment wordt voorbereid. Bv. de  zorgkantoren moeten hun dossiers overdragen aan de zorgverzekeraars. Zo gaven  MENZIS en CZ aan dat hun 5 zorgkantoren 60 % tot 70 % van hun dossiers aan andere  zorgverzekeraars moeten overdragen. Dat gevoegd bij het feit dat de zorgverleners  niet meer hun betalingen gaan krijgen van één zorgkantoor, maar in principe van alle  zorgverzekeraars geeft al aan dat ook in het betalingsverkeer een grote omwenteling  moet komen.     Zorgverzekeraars Nederland heeft voor deze structurele omwenteling een task force  in het leven geroepen en hier in januari 2012 een brochure over uitgegeven:  “Toekomstbeeld AWBZ 2013, Hoe ziet de uitvoering AWBZ per 1 januari 2013 eruit.”    g. Eigen bijdrage in de AWBZ zorg.    Gebruikers van AWBZ zorg moeten een inkomensafhankelijke eigen bijdrage betalen,  die berekend  en geïncasseerd wordt door het Centraal Administratiekantoor (CAK).  De regels hiervoor zijn nogal ingewikkeld . Op de site van het CAK (www.cak.nl) is  hierover veel te vinden en kan men ook als men AWBZ zorg  wil ontvangen, de eigen  bijdrage uitrekenen. Het CAK  heeft dikwijls veel tijd nodig om de definitieve eigen  bijdrage in rekening te brengen. Dit komt ook omdat zij afhankelijk zijn van  29   

 

inkomensgegevens van de belastingdienst en de ontvangen zorg van de  zorgverleners. Er wordt ook rekening gehouden met  het totaal aan  AWBZ zorg dat  men gebruikt, er zijn maximumpercentages vastgesteld.     Gebruikers van AWBZ zorg  zijn vooral te vinden in de lagere inkomensklassen.    Dit blijkt ook uit het percentage van de AWBZ zorg dat gefinancierd wordt door eigen  bijdragen , dat is ongeveer 6 % van de totale kosten.    h. De beheerskosten    De beheerskosten van de AWBZ bedragen  thans  nog geen 1 % van de uitgaven .   

 

30   

 

Hoofdstuk 7  De Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO).    In de discussie over de invoering van de WZV per ‐1‐1‐2006 kwam ook op tafel de uitvoering  van de ondersteuning van oudere en gehandicapte burgers door gemeenten. De hoofdlijnen  van de regering daarbij waren:    ‐ Versterken van de eigen verantwoordelijkheid van de burger en zijn sociale  leefomgeving.  ‐ Terugbrengen  van de verantwoordelijkheid en de regie op het schaalniveau waar  de processen zich afspelen. Uitgangspunt van de regering, dat de gemeenten  onderschrijven, is  dat de gemeente verantwoordelijk is voor de samenhang tussen  wonen, mobiliteit en zorg en welzijn op lokaal niveau.  ‐Realiseren van de houdbaarheid van het stelsel op langere termijn als het gaat over  nakomen van verzekerde rechten.   ‐Het moet een maatschappelijk en financieel houdbaar systeem zijn, wat  overzichtelijk en bestuurbaar is en transparant wat betreft maatschappelijke  opbrengsten (brief VWS februari 2004).    Normale deelname in het maatschappelijk verkeer voor gehandicapten staat voorop,  daaronder wordt verstaan:    ‐ Het kunnen voeren van een huishouden.  ‐ Het normale gebruik van een woning.  ‐ Het zich kunnen verplaatsen in en om de woning.  ‐ Het zich zodanig kunnen verplaatsen dat aansluiting kan worden gevonden bij  regionale, bovenregionale en landelijke vervoerssystemen.  ‐ Het kunnen ontmoeten van andere mensen en het aangaan en onderhouden van  sociale verbanden om op die manier te kunnen deelnemen aan het lokale sociaal‐  maatschappelijk leven.    De gemeente voerde al een tweetal wetten op dit terrein uit die hier verband mee hadden,  nl. de Algemene Bijstandswet en de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG). Deze laatste  wet is in de WMO opgenomen.     In 2006 werd deze wet ingevoerd waarbij de volgende 9 prestatievelden werden  meegegeven:   1.  Het bevorderen van de sociale samenhang en leefbaarheid in de gemeente.  2. Preventieve voorzieningen voor problemen met opgroeien en opvoeden.  3. Het geven van informatie en advies.  4. Ondersteunen van mantelzorg en vrijwilligers.  5.  Bevorderen van deelnamen aan het maatschappelijk verkeer van mensen met een  beperking of een chronisch psychisch probleem of psychisch sociaal probleem.   6. Voorzieningen voor ouderen, gehandicapten, chronisch psychiatrische patiënten en  mensen met psychische of psychologische problemen.  7. Maatschappelijke opvang.  31   

 

8. Bieden van openbare geestelijke gezondheidszorg.  9. Bieden van ambulante verslavingszorg.    Het uitgangspunt was dat de gemeente compensatieplicht kreeg opgelegd  om  gemeentenaren die problemen hebben op bovenvermelde terreinen te helpen. Het is dus  geen recht van het individu meer maar een plicht van de gemeente. Vanuit deze  compensatieplicht moet in gesprekken met de aanvrager (zgn. keukentafelgesprekken)  duidelijk worden wat het op te lossen probleem is. Als het probleem niet kan worden  opgelost door de aanvrager zelf, zijn partner of kinderen of andere familie, de buren, het  vrijwilligerswerk etc., dan zal de gemeente dit kunnen compenseren.     De invoering was een grote opgave voor de gemeenten, die o.a. ook tegelijktijdig de  opdracht kregen om de financiering (€ 1,5 miljard uit de AWBZ) en uitvoering van de  huishoudelijke hulp, die verzekerd was in de AWBZ, over te nemen van de zorgkantoren.  De gemeenten zijn verplicht ook een WMO adviesraad, bemenst door “deskundigen ”uit de  samenleving, in te stellen die de gemeente moet adviseren bij de uitvoering van de wet. Dat  is erg moeizaam gegaan.    Het publiek moet worden geïnformeerd en de ambtenaren moesten worden opgeleid.  Dikwijls viel de verzuchting dat men beter met een nieuw ambtenarenapparaat zou kunnen  beginnen dan de voormalige WVG ambtenaren, die gewend waren te werken met lijstjes,  om te scholen.    In 2007 bleek dat de gemeenten er grote moeite mee hadden. De VNG heeft toen met de  patiënten‐ en ouderenorganisaties met subsidie van VWS het zgn. kantelingsproject gestart.  Door voorlichting van zowel de gemeenten als de gebruikers van WMO zorg moesten  duidelijk gemaakt worden dat de rechten waren komen te vervallen en dat de  compensatieplicht nu bij de gemeente lag.  Dit project is onlangs beëindigd.      Nu staat er weer een groot (door VWS gefinancierd) voorlichtingsproject op stapel voor de  overdracht van de ondersteunende begeleiding naar van de zorgkantoren naar de gemeente  per 1‐1‐2013. Dit is een gezamenlijke actie van de patiënten‐ en ouderenorganisaties. Daar  het (niet geoormerkt) uit de AWBZ overgaande bedrag naar de gemeenten zeker te laag zal  zijn om op dezelfde wijze compensatie te verlenen als de AWBZ aan “rechten” gaf zal er  zeker een probleem ontstaan. Het wordt ook gezien als een bezuinigingsproject van de  regering.    Belangrijk is ook dat de gemeente vrij is om een beleid op te stellen en uit te voeren in de  WMO, terwijl er geen “geoormerkt geld naar de gemeenten toevloeit in het kader van de  WMO “. De gemeente kan besluiten dus het WMO geld ook voor andere doeleinden te  gebruiken dan WMO uitkeringen. Hierdoor kunnen grote verschillen ontstaan tussen  gemeenten in de uitvoering van de WMO. Wel is gesteld dat bij het toekenningsbeleid de  gemeente geen inkomensbeleid mag voeren. De gemeente bepaalt zelf de   inkomensafhankelijke eigen bijdragen, maar kan voor de inning gebruik maken van het CAK.  Het kan dus zijn dat voor hogere inkomens de eigen bijdrage zo hoog wordt dat men beter  de nodige hulp zelf kan regelen.  32   

 

  Een ander punt is het feit dat de regering heeft gezegd dat iedere gemeente vrij is om wel of  geen PGB in te voeren. Dit kan tot problemen leiden. Vooral veel gebruikers van  huishoudelijke hulp, maar ook ondersteunende begeleiding hebben een PGB. Er wordt in  vele gemeenten nog over gesproken. Helaas zijn de kosten van de WMO niet zo te traceren,  maar ik schat deze thans zeker op 5 miljard Euro, exclusief wat er nu nog overkomst uit de  AWBZ.     De komende jaren zal de uitvoering van de WMO nog tot veel discussies en ingrepen leiden.   

                                                              33   

 

Hoofdstuk 8.  Te verwachten ontwikkelingen.    Uit dit overzicht blijkt dat er veel is gebeurd en aan de hand is in de zorg en de financiering  van de zorg. De kosten stijgen ieder jaar met een hoger percentage dan de inflatie. Dit komt  door meer technische mogelijkheden en een grotere vraag door meer mogelijkheden, de  vergrijzing en mondiger patiënten. Door vele maatregelen tracht zowel de zorgverzekeraars  als het zorgveld de kostenstijging in de hand te houden. In de pers ziet men wekelijks  voorbeelden en voorstellen hoe dat zou kunnen.    Mede door het invoeren van “marktwerking” in de zorg en  de zorgverzekeraars  meer risico  te laten lopen door de zorginkoop, de eigen verantwoordelijkheid voor de premiestelling en  het afschaffen van de  nacalculatie voor hogere uitgaven door het zorgverzekeringsfonds  hebben de zorgverzekeraars van de overheid een grote verantwoordelijkheid gekregen in  veranderingen, echter wel gecontroleerd door de overheid.     Zeker in de curatieve zorg kan nog veel worden bespaard. Het oprichten van behandelcentra  waar huisartsen en paramedici samenwerken, waar een geriatrisch deskundige aanwezig is,  waar kleine ingrepen kunnen worden verricht, zal kosten besparend kunnen gaan werken.  Daar heeft men wel de medewerking van zowel ziekenhuisbesturen als vrijgevestigde  specialisten voor nodig. Het is niet meer van deze tijd dat er in ons kleine Nederland 100  ziekenhuizen zijn die alle soorten specialismen in huis willen hebben. Schoorvoetend wordt  er onder druk van de zorgverzekeraars en de overheid gewerkt aan de inrichting van meer  specialistischer ziekenhuizen. Diverse privéklinieken voor b.v. orthopedische operaties zijn  hiervan een voorloper.    Belangrijk is ook preventie. De overheid laat preventie over aan het veld en de inwoners zelf.  Dat is niet goed, de overheid zal preventieactiviteiten juist moeten aanwakkeren om te  komen tot een gezondere bevolking die minder curatieve zorg nodig heeft.    Ook E‐health (gezondheidszorg via digitale media) en zelfmanagement, waardoor mensen  zelf regie kunnen nemen over hun gezondheid, zal veel besparingen kunnen opleveren, maar  ook tijdwinst voor de medische sector (APE heeft dit onderzocht en daar het rapport “E‐ health en zelfmanagement: een panacee voor arbeidstekorten en kostenoverschrijdingen in  de zorg“ over uitgegeven).    Verhoging van het algemene eigen risico zal niet werken. Hoogstens doet dat het aandeel  van de zorgkosten van de overheid (= premie zorgverzekering) niet stijgen en dus kan men  sneller voldoen aan de Europese normen. Wel zal de invoering van zgn. remgelden voor  consulten die ook achterwege zouden kunnen blijven (bv. bij huisarts en paramedici) iets aan  de zorgconsumptie kunnen veranderen. Remgelden doen wel de kosten van mensen, die  zorg nodig hebben, verhogen.    In de langdurige zorg zal meer gewerkt moeten worden aan de eigen verantwoordelijkheid  van de burgers. Moeten de (niet voor curatieve zorg gemaakte) kosten die ouder worden  met zich meebrengt nu door de samenleving worden betaald of door de oudere zelf of zijn  34   

 

directe omgeving? In vele landen van Europa worden daarmee via de wet ook kinderen mee  belast. Natuurlijk zijn er financiële consequenties van ziekten die het nodig maken dat de  noodzakelijke zorg solidair betaald wordt door de samenleving. Vergaande dementie is daar  een voorbeeld van. Maar waar ligt de grens tussen het nog in eigen huis kunnen blijven en  opgenomen worden in een instelling?    Ook het beleid van de overheid om langer thuis wonen te activeren zal moeten leiden tot  meer levensbestendige woningen en tot het aanpassen van bestaande woningen aan  het  wonen door fysiek gehandicapte burgers. Daar wordt tot nu toe te weinig aan gedaan.  Het scheiden van wonen en zorg is daarvoor niet de oplossing, maar zal mede de aanleiding  moeten zijn om tot een ander aangepast beleid te komen.     En is een WMO in de huidige vorm wel noodzakelijk in de toekomst? Zal er niet veel meer op  een andere wijze een beroep moeten worden gedaan op de samenleving, bv. door  vrijwilligers en belangenorganisaties? De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties  (CSO) heeft onlangs een beroep gedaan op de jongere ouderen (65‐76 jaar ) om meer te  helpen bij oudere ouderen. Als de ouderenzorg op dezelfde leest blijft geschoeid als nu dan  zijn er door de vergrijzing honderdduizenden medewerkers in de ouderenzorg meer nodig  als op dit moment. Dat is onmogelijk door de ontgroening en onbetaalbaar. De discussie  komt er aan of ook de ouderen hierin zelf mee kunnen bijdragen door het gebruiken van  opgebouwd vermogen.     Wij moeten niet vergeten dat de 65 plussers grootgebruiker van zorg zijn.  In 1950 was nog 7,7% 65 plusser, in 1980 11,5 %, in 2000 13,6 %, in 2008 14,8 %, in 2012 16  % en in 2040 25 %.  De 16 % 65 plussers in 2012 gebruiken ongeveer 40 % van de kosten van de curatieve zorg  en 75 % van de kosten voor de langdurige zorg. De kosten van de WMO zijn niet zo bekend,  maar naar schatting zal ook 75 % van de gebruikers van WMO zorg 65 plusser zijn.    En vergeet niet de vraag waarmee de arbeidzame samenleving, die in aantallen zowel  absoluut als relatief gaat afnemen, zitten: moeten wij dat via een solidaire financiering nog  allemaal blijven betalen? Dit doet nu nogal opgeld voor de pensioensector, maar speelt  straks zeer zeker ook in voor de kosten van zowel de curatieve zorg als de langdurige zorg.     Er zal de komende jaren nog veel op tafel komen en worden bediscussieerd om de curatieve  zorg en de langdurige zorg betaalbaar te houden, zowel voor het individu als voor de  samenleving in Nederland.           

35   

 

Colofon.    Bij de samenstelling van deze notitie is gebruik gemaakt van veel op internet te vinden  informatie over de ontwikkelingen in de zorg en stukken en informatie uit mijn eigen archief.    Alsmede van:                 De begroting VWS 2010               De begroting VWS 2012  Diverse kamerstukken en brieven van VWS aan de Tweede Kamer uit de  afgelopen     jaren.  Het boek: Het ziekenfondsbestel in historisch perspectief, Stichting Historie                 Ziekenfondswezen, Drs. R.T.S.M Teeuwen, 1998.  Een terugblik op de totstandkoming van de zorgverzekeringswet 2006, Geert  Hamilton 2011.  Het boek: zorgondernemerschap als therapie, Prof Dr. L.H.L. de Winter, 2011.  Het boek: Vergrijzing Betaalbaar, Nico Schouten 2007.  Het boek: Kwetsbare Ouderen in de praktijk, SCP 2011.  Medisch Specialistische zorg in 2020, RVZ 2011.  Toekomstbeeld AWB 2013, Zorgverzekeraars Nederland, 2012.  Trends in de gezondheidszorg, CPB policy brief 2011.  Vektis, AWBZ cijfers uit het informatiesysteem 2008.  Vektis, vooruitblik 2011, 2010.  Vektis, jaarcijfers 2009.  Wikipedia, zorgverzekering in Nederland.                                

36