Praktische gids voor spoedgevallendiensten bij het herkennen, opvangen en begeleiden van suïcidale patiënten
Colofon Redactie: AZ Sint-Lucas & Volkskliniek, CHU Brugmann, CHR La Citadelle, Kabinet van de Federaal Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Lay-out: dotplus Merelbeke – Drukkerij: Parys Printing Verantwoordelijke uitgever: Dirk Cuypers, Voorzitter, Victor Hortaplein 40, bus 10, 1060 Brussel
Praktische gids voor spoedgevallendiensten bij het herkennen, opvangen en begeleiden van suïcidale patiënten D/2007/2196/20
1. Inleiding Zelfdoding is een belangrijk gezondheidsprobleem. In België sterven elke dag gemiddeld zeven mensen door zelfmoord. Naast meer dan 2.000 gelukte zelfmoorden gebeuren jaarlijks ook 40.000 pogingen. Daarmee staat België bovenaan in de Europese zelfmoordstatistieken, enkel Finland gaat ons voor. Uit de resultaten van de Nationale Gezondheidsenquête 2004 van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid blijkt dat 12% van de bevolking reeds ernstig aan zelfmoord heeft gedacht en dat 4% ooit geprobeerd heeft om zelfmoord te plegen. Vier op duizend personen geven aan dat ze het jaar voor de enquête geprobeerd hebben een einde te maken aan hun leven. Recent onderzoek wijst uit dat een op twee mensen die een zelfmoordpoging hebben ondernomen, hervalt. Cijfers die stemmen tot nadenken en tot actie. De Federaal Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid heeft in 2005 een federaal plan ter bestrijding van zelfmoord gelanceerd. Om het aantal zelfmoorden en het aantal recidivisten te doen dalen, wordt in het plan gekozen voor een aanpak gebaseerd op drie pijlers: de psychofarmaca, de therapeutische opvang en de nazorg. In dit kader is in mei 2006 een pilootproject gestart: ‘Grotere bewustmaking van de opvang en opvolging van mensen met zelfdodingsneigingen die al in een ziekenhuis werden opgenomen’. Drie ziekenhuizen (CHU Brugmann Brussel, CHR La Citadelle Luik en AZ Sint-Lucas Gent) hebben een jaar lang gewerkt rond drie doelstellingen: het ontwikkelen van een observatiestrategie met betrekking tot medicatie, het verbeteren van de therapeutische opvang van suïcidepatiënten op de spoedgevallendiensten en tenslotte het verzekeren van een intensieve opvolging waarbij de samenwerking tussen urgentiediensten en huisartsen cruciaal is. Het resultaat is deze praktische gids met concrete aanbevelingen om de opvang en de opvolging van suïcidepatiënten te verbeteren. Deze gids beoogt geenszins een beschrijving te geven van epidemiologische gegevens, of een onderzoek te zijn naar de beweegredenen van suïcidepogers. Het is in de eerste plaats een handleiding die spoedartsen, en -medewerkers, alsook huisartsen kan helpen suïcidale patiënten te herkennen, op te vangen, door te verwijzen en te begeleiden. De gids is zo gestructureerd dat hij op elke spoedgevallendienst in België bruikbaar is, ongeacht de infrastructuur, de organisatie en de werking.
1 Inleiding
2. Enkele vooroordelen Alvorens aanbevelingen te formuleren, is het van belang om eerst een aantal vooroordelen en mythes ten aanzien van suïcide te ontkrachten. Deze misverstanden maken het moeilijk om zelfmoordgedrag te kaderen en te herkennen. Het is dan ook van belang realiteit en mythes van elkaar te onderscheiden.
2 Vooroordelen
Mythes
Feiten
‘Mensen die erover praten, doen het niet’
Uit onderzoek en registraties in het kader van het pilootproject, blijkt dat 75% van de suïcidepogers die in het ziekenhuis werden opgevangen op voorhand signalen hebben geuit. Een groot deel was reeds in behandeling bij een huisarts, psycholoog, psychiater...
‘Praten over suïcide, moedigt een poging aan’
Integendeel… door te praten over suïcide met een persoon die zich minder goed in zijn vel en hoofd voelt, krijgt hij/zij de kans om zich erkend en begrepen te voelen en wordt hulp vragen gemakkelijker.
‘Niet alle zelfdodingen kunnen voorkomen worden’
Dat klopt. Toch gaat aan een suïcide(poging) een proces vooraf dat op elk moment omkeerbaar is als de patiënt de gepaste hulp ontvangt. Het is de plicht van elke professionele hulpverlener de nodige zorgen aan te bieden. Patiënten die een suïcidepoging overleven, kunnen met de nodige ondersteuning hun situatie anders leren bekijken.
‘Het is allemaal cinema, hij heeft maar pillen genomen…’
Een suïcidepoging is nooit voor de show, ongeacht welke middelen zijn gebruikt. Elke poging moet ernstig genomen worden. Als de patiënt niet geholpen en beluisterd wordt, kan de volgende poging fataal zijn.
Mythes
Feiten
‘Suïcidale patiënten hebben de absolute drang om te sterven’
Het lijkt logisch dat suïcidale personen echt dood willen, maar dat is niet altijd zo. Voor de patiënt die met gevoelens van hopeloosheid leeft en zijn lijden als ondraaglijk ervaart, komt de dood als bevrijdend over. Hij kiest in eerste instantie om een einde te maken aan deze lijdensweg. De dood is hiervan soms het gevolg, niet het doel.
‘Enkel geïsoleerde personen ondernemen suïcidepogingen’
Zelfmoord komt voor in alle lagen van de bevolking.
‘Zelfmoord is een impulsieve daad’
Zelfmoord lijkt voor buitenstaanders en de naaste omgeving vaak ‘een donderslag bij heldere hemel’, maar het gaat zelden om een impulsieve daad. Zelfmoord wordt vaak voorafgegaan door een suïcidaal proces, dat begint met gedachten aan zelfdoding. Deze gedachten kunnen dwingend en concreet worden en kunnen uiteindelijk leiden tot een plan (hoe?, wanneer?, waar?). Vervolgens worden de nodige middelen verzameld waarna een suïcidepoging volgt. (zie figuur 1 op pagina 4)
fdsf
3 Vooroordelen
Model van de suïcidale crisis Niet-efficiënte of ontoereikende oplossingen
Oplossing
?
Oplossing
Oplossing
Overgaan tot de daad ? Oplossing
Oplossing
Oplossing
Oplossing
Zelfmoord
Zelfmoord
?
Zelfmoord
Zelfmoord
4 Vooroordelen
Zoeken naar oplossingen
Flash Veelvuldige Piekeren Kristallisatie Indirecte ideeën Verbale Plan boodschappen Vermindering boodschappen Op zoek naar van het middelen zelfbeeld
Figuur 1 Prof. Tera J.L. (Lyon)
Suïcidale intentie
Suïcide Poging
Observeerbaar Niet observeerbaar
Gedachten
Cartharsis-effect Tijd
5 Vooroordelen
Een van de valkuilen bij de opvang en de behandeling van suïcidepatiënten is het “catharsiseffect” dat de patiënt na een suïcidepoging ervaart. De poging betekende een ontlading, de patiënt bevindt zich in een ander perspectief, soms komt er onverwacht steun van zijn omgeving. Deze factoren doen de patiënt zijn poging minimaliseren. Ook uit angst voor een opname zullen patiënten soms spijt uiten en hun echte gevoelens maskeren. Dit kan de zorgverstrekkers op het verkeerde been zetten.
3. Zorgtraject Aan de hand van onderstaande beslissingsboom is geprobeerd om – ongeacht de organisatie en de werking van de spoedgevallendienst, de al of niet aanwezigheid van een erkende A-dienst – het zorgtraject van een suïcidale patiënt op de spoedgevallendienst in kaart te brengen. Het is een houvast dat spoedartsen en -medewerkers kan helpen bij het herkennen, opvangen en doorverwijzen van suïcidale patiënten.
Aanmelden spoedpatiënt
1 2
6 Zorgtraject
3
4 5
Suïcidepoging Suïcidepoging
Anamnese, klinisch onderzoek en behandelen somatische klachten
1
ja
Suïcide-ideatie
neen
ja
Anamnese + hetero-anamnese Informeren patiënt over zorgtraject
Hospitaliseren fysieke redenen
Risico-inschatting op recidiviteit
ja
Ontslag
neen
Risico-inschatting op recidiviteit Patiënt aanvaardt hulp
7
ja
7a Ambulant/residentieel
8
neen
6
Acuut risico
neen
ja
7b Hospitaliseren
Communicatie met de patiënt, zijn naaste omgeving (A) en de huisarts (B)
6a
Overleg zorgverstrekkers Opneming ter observatie
neen
Ontslag
Hospitaliseren fysieke redenen ja
Proces hospitalisatie
7 Zorgtraject
Ambulant/ residentieel
neen
Informeren
Communicatie met de patiënt, zijn naaste omgeving (A) en de huisarts (B)
8
Stap 1 Criteria suïcide, suïcidepoging en suïcide-ideatie Het is niet bij alle patiënten direct even duidelijk of ze in het ziekenhuis binnengebracht worden voor een mislukte suïcidepoging of voor een andere reden. Komt daar nog bij dat patiënten die opgenomen worden voor een andere reden ook suïcidale gedachten kunnen hebben. Het is belangrijk om tijdens de eerste gesprekken met de patiënt te trachten uit te maken waar in het verloop van het suïcidaal proces (gedachten – suïcidale intentie (observeerbaar of niet) – poging) de patiënt zich bevindt. Naargelang deze evaluatie kan een zorgtraject worden uitgestippeld.
Enkele definities: Suïcide is een daad met fatale afloop die de overledene in de wetenschap of de verwachting van een potentieel fatale afloop heeft geïnitieerd en uitgevoerd met als doel zich te bevrijden van een ondraaglijk lijden.
8 Zorgtraject
Suïcidepoging: een niet-habitueel gedrag zonder dodelijke afloop dat de persoon initieert en uitvoert met als doel gewenste veranderingen teweeg te brengen, weliswaar met het risico op overlijden of lichamelijke letsels. Suïcidale ideatie: een breed scala gaande van zelfmoordgedachten, -wensen, -neigingen, en concrete plannen. Hier is dus (nog) geen sprake van suïcidaal gedrag in de enge betekenis van het woord. De gedachten bevinden zich in een continuüm van letaliteit en hebben betrekking op suïcidaal gedrag als middel om problemen op te lossen.
Aan de hand van volgende signalen kan suïcidaal gedrag herkend worden: l
Verbale boodschappen: ik wil er een eind aan maken; ik wil dood; ik zou voor altijd willen inslapen; het leven is de moeite niet meer waard; mijn leven is zinloos; ik zie het niet meer zitten; ik ben een last voor jullie; het hoeft voor mij niet meer; binnenkort hoeven jullie je over mij geen zorgen meer te maken;…
l
Gedragsmatige signalen: een sombere stemming; isolatie; overdreven gebruik van alcohol en/of medicatie; elke plotse gedragsverandering zowel in positieve (zeer rustig) als in negatieve zin (geagiteerd);...
Suïcidale personen hebben volgende kenmerken: l
Ambivalentie: suïcidale patiënten willen niet sterven, maar willen ook niet verder leven. Ze kiezen niet voor de dood, maar willen een einde maken aan hun leven zoals het er nu uitziet.
l
Tunneldenken: suïcidale patiënten zijn gefocust op hun probleem en zijn hierdoor beperkt qua probleemoplossend vermogen. Hun manier van denken is vaak radicaal en té gefocust.
9 Zorgtraject
Aanbevelingen Volgende vragen kunnen helpen bij het herkennen van suïcidaal gedrag: l
Zijn de lichamelijke verwondingen aangericht om zichzelf te verwonden of om een einde te maken aan het leven?
l
Zijn de verwondingen weloverwogen en met opzet aangericht? Pas op! Automutilatie is géén suïcidepoging. Het wijst op een ernstige psychische stoornis en een goede, integrale zorg is aangewezen.
l
Zendt de patiënt signalen (verbale, non-verbale) uit dat hij een einde wil maken aan zijn leven, het niet meer ziet zitten, dood wil?
l
Is de stemming van de patiënt somber, neerslachtig?
l
Zijn er risicofactoren aanwezig (psychiatrische aandoening, geen sociaal vangnet, verlieservaring in recent verleden,…)?
Stap 2 Anamnese, klinisch onderzoek, behandeling van somatische klachten en hetero-anamnese Suïcidale patiënten hebben naast de somatische behandeling ook behoefte aan psychosociale ondersteuning of begeleiding. Het spreekt vanzelf dat een patiënt die binnengebracht wordt op de spoedgevallendienst in eerste instantie fysiek geholpen wordt. Om dit snel en correct te laten verlopen, dient de arts een gerichte (hetero)anamnese af te nemen. Hierbij dient er extra aandacht te worden besteed aan het gebruik van medicatie.
Aandachtspunten voor fysiek lijden bij suïcidale patiënten
10
l
Traumazorg wordt verleend wanneer het gaat om agressie tegen het lichaam met het oplopen van verwondingen. Het kan hier gaan om een banale wonde, een enkelvoudig trauma, maar ook complexe polytraumatologie is niet zeldzaam.
l
Het merendeel van de patiënten onderneemt een suicidepoging door intoxicatie. Zowel eigen medicatie, medicatie van gezinsleden, combinaties van medicatie als giftige stoffen uit huis, tuin en keuken worden gebruikt, al dan niet samen met sedativa of alcohol. Dit kan leiden tot zeer bizarre en complexe klinische beelden.
l
Anamnese bij patiënt, familie, ambulanciers en politie kan waardevolle informatie opleveren. Men kan een intoxicatie vermoeden bij coma van ongekende oorsprong, hartritmestoornissen bij jonge personen, metabole acidose en toxische syndromen.
l
Laboratorium, bloedgasanalyse en toxicologie-onderzoek gebeuren gericht.
Zorgtraject
Aanbevelingen l
Wacht niet op het bekend worden van de toxicologieresulaten om de noodzakelijke therapie te starten.
l
Waak erover dat de ingenomen toxische stoffen zo snel mogelijk worden verwijderd.
l
Vergewis u ervan dat de patiënt het middel niet verder gebruikt. Het gebruik van antidota kan soms nodig zijn.
Aandachtspunten voor psychische evaluatie en opvang De houding van de hulpverleners is cruciaal bij de opvang van de suïcidepatiënt. Zelfs bij de behandeling van de somatische klachten is het van belang om vanuit een open, explorerende en niet-moraliserende houding een gesprek te proberen aangaan.
Tips voor een goede houding zijn: l
Reageer empathisch en niet bestraffend.
l
Blijf rustig, heb geduld, en probeer het tempo van de patiënt te volgen.
l
Neem de persoon ernstig.
l
Win vertrouwen.
l
Geef niet-verbale tekenen van respect en begrip, toon respect voor de mening van de suïcidant.
l
Concentreer je op de gevoelens.
l
Let op je lichaamstaal. Zorg ervoor dat je lichaamstaal overeenstemt met wat je zegt.
Tips voor een goede communicatie zijn: l
Ga het thema niet uit de weg. Wanneer er een vermoeden is van suïcidale gedachten bij een patiënt, vraag ernaar. Men kan op een tactvolle, maar duidelijke manier de informatie inwinnen die nodig is om een goed beeld te krijgen van de suïcidale gedachten en plannen van de patiënt. Er mag geen genoegen worden genomen met vage antwoorden. Het bespreken van suïcidale gedachten is de eerste stap in de hulpverlening aan suïcidale personen. Het kan de persoon uit zijn (geestelijk) isolement halen zodat hij niet meer alleen staat met zijn suïcidale gedachten. “Heeft u soms zwartgallige gedachten?” moet niet in een reeks onbeduidende en stereotype medische vragen voorkomen, en moet niet worden gesteld door iemand die tegelijk met iets anders bezig is, bijvoorbeeld met zijn computer.
l
Luister aandachtig, laat ventileren bij hevige emoties, geef erkenning aan depressieve gevoelens.
l
Breng nuanceringen aan in zwart-wit denken, breng structuur in de chaos.
l
Spreek eerlijk en oprecht.
l
Toon bezorgdheid, betrokkenheid en warmte.
l
Laat stiltes toe, onderbreek de patiënt niet.
l
Vraag of er reeds vroegere crisissen zijn geweest en hoe die toen zijn opgelost.
11 Zorgtraject
l
Geef hoop zonder wanhoop te miskennen, concretiseer twijfels en problemen.
l
Zoek een oplossing door een actieve samenwerking met de patiënt na te streven.
l
Schat het risico in door concrete, gerichte vragen te stellen.
l
Maak duidelijke afspraken.
l
Ga na of er nog andere personen op de hoogte zijn.
Dus niet:
12 Zorgtraject
l
Onderschatten
l
Moraliseren
l
Uitdagen
l
Minimaliseren
l
Onvoorwaardelijke geheimhouding beloven
l
‘Taboe-anderen’ betrekken: dit zijn personen die oorzakelijk betrokken zijn bij de suïcidale crisis (bvb. contacteer niet de vader van een meisje dat net verteld heeft dat ze een incestslachtoffer is).
l
Geluksrecepten aanbieden (‘t Leven is toch veel te mooi).
l
Oplossingen aandragen (Zou je niet beter naar een rusthuis gaan? Zou je niet beter scheiden?).
l
Ontwijken (Ook naar het tennis gekeken gisteren?).
l
Discuteren (Dat de anderen van u niet moeten weten, dat is toch niet waar, zie eens wie hier allemaal op bezoek komt).
l
Zeggen dat je het te druk hebt.
Aanbevelingen l
Luister met warmte.
l
Behandel met respect.
l
Leef mee met emoties.
l
Verzorg met vertrouwen.
Hetero-anamnese Indien familie, vrienden of kennissen aanwezig zijn op de spoedgevallendienst, is het van belang om even bij hen te informeren eenmaal de patiënt gestabiliseerd is. Is er niemand aanwezig, dan is het toch belangrijk om met hen contact op te nemen. Het eerste contact met de naasten is namelijk cruciaal, omdat de sociale omgeving kan worden geëvalueerd en het risico op recidiviteit beter kan worden ingeschat. In ieder geval moet er met voorzichtigheid worden gehandeld als er een vermoeden bestaat dat de omgeving een negatieve invloed heeft op de patiënt. Als men voor de patiënt een gevaar vermoedt (vb: familiaal geweld op minderjarige), is het aan te raden om de bevoegde rechter te contacteren.
Aanbevelingen l
Zijn er familieleden, kennissen of vrienden mee naar het ziekenhuis? Praat ermee.
l
Neem contact op met de huisarts.
l
Indien de patiënt binnengebracht is met de ambulance of in het bijzijn van politie, is het altijd interessant om ook bij hen te luisteren of zij iets opgemerkt hebben.
13 Zorgtraject
Stap 3 Informeer de patiënt over het verdere zorgtraject Suïcidepogers willen vaak het ziekenhuis verlaten nog voor een volledig onderzoek (somatische behandeling, psychologische en sociale analyse) is gebeurd. Ze hebben de neiging de poging te minimaliseren naar aanleiding van schuldof schaamtegevoelens en het catharsiseffect (gevoel van ontlading direct na de poging). Bijgevolg zijn ze vaak weinig gemotiveerd voor nazorg en staan ze wantrouwig tegenover de therapieën. Naar aanleiding van dit pilootproject is gebleken dat, indien vanaf de opvang van de patiënt duidelijk wordt gemaakt welk zorgtraject hij zal volgen en wat hem allemaal te wachten staat, hij minder geneigd is het ziekenhuis vroegtijdig te verlaten. Bij het begin van de behandeling is een proactieve houding wenselijk.
Aanbeveling l
Informeer de patiënt over het verdere traject in het ziekenhuis (duur, zorgverstrekkers,...) en bespreek met hem de zaken die niet duidelijk zijn. Zo heeft hij minder de neiging om vroegtijdig het ziekenhuis te verlaten.
l
Volg de patiënt niet als hij de ernst van zijn poging minimaliseert. Zeg bijvoorbeeld: “Ik zou een slechte professional zijn als ik dit niet ernstig zou nemen.”
14 Zorgtraject
Stap 4 Hospitaliseren om fysieke redenen De fysieke toestand kan van dien aard zijn dat de suïcidepoger onmiddellijk moet doorverwezen worden naar een dienst intensieve zorgen of een andere hospitalisatieafdeling. Het is niet omdat de patiënt zware lichamelijke letsels heeft, dat deze poging ernstiger moet genomen worden dan een poging waarbij de verwondingen niet zo aanzienlijk zijn.
Aanbevelingen l
Neem elke suïcidepoging ernstig, ongeacht de ernst van het letsel of de aanleiding van de poging.
l
Laat de medische ernst van de letsels niet meewegen in de beoordeling van het risico op recidief.
Stap 5 Risico-inschatting op recidief Suïcidepogers melden zich vaak rechtstreeks aan bij een ziekenhuis voor verzorging en komen dan terecht op de spoedgevallendienst. Een van de drukste en minst voorspelbare diensten binnen het ziekenhuis: er is weinig privacy, er is een hoge tijdsdruk en de hulpverleners hebben weinig of geen ervaring in gesprekstraining. Toch is het belangrijk dat de spoedarts of een andere spoedmedewerker een eerste risico-inschatting maakt, zodat de patiënt gericht kan worden doorverwezen (ambulante opvolging, dagcentrum, hospitalisatie). Hierbij is het van belang rekening te houden met verschillende factoren. Zelfmoordgedachten worden namelijk niet bepaald door één enkele factor, maar ontstaan altijd vanuit een combinatie van verschillende factoren. Hoe meer factoren aanwezig, hoe ernstiger het risico en hoe hoger de kans op recidief.
Biologische/psychologische factoren l l
Psychiatrische ziektebeelden zoals depressie, bipolariteit… Psychologische kenmerken
Deze factoren kan je nagaan door te vragen naar pogingen in het verleden, opnames in een psychiatrische ziekenhuis nu of in het verleden, diagnose, therapeutische of medicamenteuze behandelingen, psychiatrische ziektebeelden in de familie.
Sociale factoren l
Ook ervaringen in het sociaal milieu kunnen mede oorzaak zijn van suïcidaliteit. Denk hierbij aan: incest, huiselijk geweld, kansarmoede, religieuze verplichtingen, partnergeweld, racisme, schulden, gevangenisschap, ….
l
Bovenstaande factoren definiëren de kwetsbaarheid van een patiënt. Wanneer zich verlieservaringen voordoen (uitlokkende factoren) en bepaalde middelen de suïcidepoging faciliteren (ontremmende factoren), is de kans groot dat de persoon een poging zal ondernemen.
Uitlokkende factoren l
Elke (vermeende) verlieservaring zoals een relatiebreuk, ontslag, ziekte, overlijden van een dierbare, verhuis, slecht rapport, ruzie, ...
15 Zorgtraject
Ontremmende factoren l
Alcohol die de pijn tijdens een poging verdooft;
l
Middelen die het bewustzijn kunnen beïnvloeden (bvb. drugs) of de angst verminderen (bvb. anxiolytica);
l
Beschikbaarheid van middelen (bvb. apothekers);
l
Info op internet;
l
Kennis van het verloop van suïcide door een poging in het verleden;
l
Voorbeeldgedrag in de omgeving (bvb. suïcidepoging van familielid en de wens erbij te zijn) of van een idool (cf. berichtgeving in de media).
Er zijn verschillende checklisten beschikbaar die kunnen helpen bij de inschatting van de ernst van suïcidale gedachten of de zelfmoordpoging: Beck Hopeless Scale, Reasons for Attempting Suicide Questionnaire (RASQ) van R.R. Holden en L.D. McLeod,…
16 Zorgtraject
Na de eerste risico-inschatting door de spoedarts of -medewerker, wordt een diepgaander interview met de suïcidant aangemoedigd, ‘een psychosociaal assessment’. Indien de patiënt ambulant verder zal behandeld worden, kan dit assessment plaatsvinden op de spoedgevallendienst. Een dergelijk interview kan afgenomen worden door een psychiater, een psycholoog, of een spoedarts, of psychiatrisch verpleegkundige, die een specifieke vorming hebben gevolgd met betrekking tot gesprekstechnieken, het herkennen van suïcidaal gedrag... Wie het assessment afneemt, is afhankelijk van de situatie, de structuur, de werking en organisatie en de mogelijkheden in het ziekenhuis. Indien de patiënt wordt gehospitaliseerd, kan dit interview plaatsvinden op de hospitalisatieafdeling. Ook hier zal het afhankelijk zijn van de interne werking en organisatie wie het assessment zal opnemen. De ervaring tijdens het project leerde dat een rustig gesprek met de psycholoog door de patiënten ten zeerste wordt gewaardeerd, ook bij hen die zeggen dat ze geen hulp nodig hebben. Tijdens het pilootproject is het belang van teamwerk in het geval van een zelfmoordpoging benadrukt. Evaluatievergaderingen en debriefing met alle betrokken hulpverleners zijn zinvol, zowel voor de patiënt als de zorgverstrekkers.
Aanbevelingen l
3 criteria moeten worden geëvalueerd: de risicofactoren, de toegang tot dodelijke middelen en de urgentie (mogelijkheid tot zelfdoding binnen de 48u).
l
Stel concrete, duidelijke vragen naar: – frequentie en aard van de gedachten; – concreetheid van de plannen; – mate van voorbereiding; – beschikbaarheid en letaliteit van het middel; – redenen om te blijven leven; – betekenis van het dood willen zijn en het doel van de poging (weg zijn, dood, wraak).
l
Ga na of de persoon de gevolgen van zijn/haar daden kan overzien.
l
Ga na in welke mate risicofactoren aanwezig zijn. Hoe meer, hoe hoger het risico, hoe meer een hospitalisatie is aangewezen (in het eigen ziekenhuis of in een gespecialiseerd centrum).
17 Zorgtraject
Stap 6 Patiënt aanvaardt geen hulp
Aanbeveling Indien de patiënt geen hulp aanvaardt, laat hem dan niet met lege handen naar huis gaan. Vraag hem of hij een behandelende arts heeft en of hij deze gemakkelijk kan contacteren. Eventueel zelf voorstellen om contact op te nemen. Probeer enkele contactgegevens mee te geven, bvb. van Tele-Onthaal of van interne specialisten (psychiater, psycholoog).
18
Stap 6a
Zorgtraject
Indien de patiënt alle hulp weigert en indien het risico acuut is, behoort opneming ter observatie tot de mogelijkheden, maar dit is een ingrijpende beslissing, die gebonden is aan specifieke wetgeving1. Grondig overleg tussen de zorgverstrekkers is aangewezen, alvorens over te gaan tot een dergelijke opname. Er zijn 5 voorwaarden om over te gaan tot opneming ter observatie: l het
betreft een geestelijke ziekte;
l de
patiënt betekent een gevaar voor zichzelf of de samenleving;
l de
patiënt weigert de aangeboden en noodzakelijke zorgen;
l er
is geen ander therapeutisch alternatief voorhanden;
l het
betreft geen misdrijf.
1 Wet van 26/6/1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (BS 27/07/1990), Wet van 18/07/1991 (BS 26/07/1991), Koninklijk Besluit van 18/07/1991
19 Elke belanghebbende kan een aanvraag doen voor een opneming ter observatie. Normaliter is dat de partner, familie of buren die nadeel zouden ondervinden van het gedrag van de patiënt. Er zijn 2 procedures mogelijk: l
Gewone procedure: via de vrederechter. Vergeet niet dat er tien dagen kunnen verlopen tussen de indiening van het verzoekschrift en een opname.
l
Spoedprocedure of hoogdringendheid: via de Procureur des Konings. Een opname kan onmiddellijk na het indienen van het verzoekschrift. Het omstandig medisch verslag moet het spoedeisende karakter van de gedwongen opname aantonen.
Aanbevelingen l
Een opneming ter observatie moet de laatste oplossing blijven. Ze moet het onderwerp vormen van grondig overleg tussen de betrokken zorgverstrekkers.
Zorgtraject
Stap 7 Patiënt aanvaardt hulp: doorverwijzing Stap 7a – Ambulante opvolging In een minder acute gevaarsituatie hoeft de patiënt niet per definitie gehospitaliseerd te worden. Misschien zijn er voldoende beschermende factoren bij de patiënt of zijn omgeving aanwezig zoals: de motivatie om in therapie te gaan, inzicht in de eigen situatie, een stabiele gezinssituatie, vrienden en familie die een beurtrol afspreken om bij de patiënt te blijven, een afspraak bij een psycholoog/psychiater (privé of verbonden aan een ziekenhuis), contact met een centrum voor geestelijke gezondheidszorg, nauwe opvolging door de huisarts, ….
Aanbevelingen
20
l
Indien de patiënt een huisarts heeft en de patiënt wenst dat deze op de hoogte wordt gesteld, neem dan contact op met de huisarts. Uit het pilootproject is gebleken dat een telefonisch contact een extra stimulans is voor de organisatie van een goede nazorg.
l
Indien de patiënt geen huisarts heeft, stel hem dan een huisarts voor in zijn buurt.
l
Indien de patiënt niet wenst dat zijn huisarts wordt gecontacteerd, is het van belang om de patiënt niet met lege handen naar huis te sturen. Geef hem enkele telefoonnummers of namen van contactpersonen of centra mee waar hij terecht kan. Maak de patiënt duidelijk dat hulp vragen oké is!
Zorgtraject
Voorschrijven van medicatie l
Het louter voorschrijven van medicatie bij patiënten met suïcidale neigingen volstaat niet. Alvorens een behandeling voor te schrijven moet de diagnose vaststaan: een depressieve patiënt vereist immers een andere behandeling dan een psychotische of borderline patiënt. Bij twijfel, is het beter om te verwijzen naar een specialist.
l
Depressieve stoornissen worden in hoofdzaak behandeld met moleculen van het type SSRI/SNRI. Het gebruik van benzodiazepines wordt zoveel mogelijk vermeden. Wijs de patiënt op het gevaar van alcoholgebruik tijdens de behandeling.
l
Als bij de patiënt vooral angst, slaap- en eetstoornissen opvallen, kunnen bepaalde moleculen van dezelfde categorie (bij inname ’s avonds) een efficiëntere werking hebben. Enkele deskundigen adviseren het gebruik van neuroleptica in geringe doses, als adjuvans bij de behandeling met antidepressiva. Dit vooral tijdens de eerste weken in geval van slaapstoornissen, irritabiliteit en impulsiviteit.
l
Als beslist wordt de patiënt met SSRI/SNRI te behandelen, is het raadzaam vooraf voldoende uitleg te geven over zijn ziekte en de werking van de medicatie. De nadruk moet vooral worden gelegd op de vertraagde werking (3 weken) en op de wijze waarop de behandeling werkt (vermindering van bepaalde symptomen, maar geen resolutie van de globale problematiek van de patiënt).
l
Tijdens de opstartfase van een behandeling met antidepressiva, wanneer deze nog geen gunstig effect hebben op de depressie, kunnen bepaalde patiënten in een toestand van verhoogde impulsiviteit en verminderde gedragscontrole verkeren, wat de overgang tot de daad kan bevorderen. Een nauwgezette opvolging is dus in deze periode aangewezen.
l
De eerste weken moet de patiënt op de voet gevolgd worden. Hier geldt het principe van de proactieve beschikbaarheid: ter beschikking zijn en blijven voor het geval zich een crisis voordoet, wekelijkse consultaties inbouwen zolang de behandeling geen uitwerking heeft.
l
Naast een medicamenteuze therapie blijft de globale aanpak heel belangrijk: psychisch, medisch en sociaal, door alle professionals waarover de patiënt kan beschikken in te roepen: behandelende arts, gespecialiseerde dienst, familie, spoedgevallendienst, …
21 Zorgtraject
Stap 7b – Opname (in het eigen ziekenhuis of in een gespecialiseerd centrum) Een opname moet overwogen worden indien uit de risico-inschatting blijkt dat het risico erg hoog is. De ernst is afhankelijk van de aard van de onderliggende problematiek, het al dan niet aanwezig zijn van een psychiatrische stoornis en beschermende factoren. Vaak is een opname de veiligste oplossing voor de suïcidale persoon. In ieder geval is het essentieel om met alle betrokken zorgverstrekkers te overleggen. Het is aan te raden om een hospitalisatie te overwegen als:
22 Zorgtraject
l
de patiënt na de poging te kennen geeft spijt te hebben dat de poging mislukt is;
l
de patiënt nog steeds suïcidegedachten en/of een suïcideplan heeft;
l
de patiënt heel onrustig en angstig is;
l
er pogingen zijn in de voorgeschiedenis;
l
er onvoldoende sociale ondersteuning is of als er een ernstige crisis in de sociale omgeving is;
l
er sprake is van comorbiditeit zoals depressie, psychose, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornis,… die zo erg is dat ambulante hulp onvoldoende veiligheid kan garanderen.
Aanbevelingen l
Hoe meer risicofactoren en hoe minder beschermende factoren er aanwezig zijn, hoe meer het aangewezen is om te hospitaliseren.
l
Het is van belang dat de behandelende arts zo snel mogelijk contact neemt met de huisarts, zodat de nazorg reeds tijdens het verblijf in het ziekenhuis wordt opgestart.
l
Als de patiënt een opname in het ziekenhuis weigert, kan een periode van observatie noodzakelijk zijn (zie bovenstaande voorwaarden).
Stap 8 Communicatie met de patiënt en zijn naaste omgeving en met de huisarts A. Communicatie met de patiënt en zijn naaste omgeving over het te volgen zorgtraject De keuze van de nazorg komt best tot stand in samenwerking met de omgeving van de patiënt. Wanneer de patiënt het ziekenhuis verlaat, is het van belang om de onderling gemaakte afspraken nogmaals te herhalen en te verifiëren, zodat duidelijk is wat er staat te gebeuren en continuïteit van zorg verzekerd is.
Aanbeveling De rol van de zorgverstrekker bij de bepaling van het zorgtraject is primordiaal en bestaat erin om therapie op lange termijn te bevorderen. l
Responsabiliseer en betrek de patiënt en zijn omgeving bij het traject.
l
Neem contact op (mondeling, niet enkel schriftelijk) met externe zorgverstrekkers, beleg eventueel afspraken om continuïteit te verzekeren.
B. Communicatie met de huisarts Een van de meest ingrijpende zaken die een huisarts kan meemaken, is een zelfmoord of een suïcidepoging van een patiënt. Deze gebeurtenis kan gevoelens teweegbrengen van professioneel falen, twijfels… Bovendien wordt de huisarts geconfronteerd met de familie en de naaste omgeving. De huisarts is een schakelfiguur in alle fases van het suïcidale proces: vroegdetectie, behandeling, verwijzing en opvolging.
23 Zorgtraject
B.1. Vroegdetectie De huisarts speelt een cruciale rol bij vroegdetectie. Wanneer er indicaties zijn dat een patiënt suïcidale neigingen heeft, is het essentieel om het risico niet te ontkennen of te negeren. De aanbevelingen en de factoren zoals hierboven beschreven, kunnen helpen bij het detecteren. In sommige gevallen is het van belang om de patiënt door te verwijzen naar gespecialiseerde zorg of de patiënt te laten hospitaliseren. Een patiënt met suïcidale gedachten wordt het best naar een psychiater/ psycholoog doorverwezen, indien hij: l psychiatrische ziektebeelden heeft; l
reeds in het verleden een poging heeft ondernomen;
l
geen sociaal vangnet heeft.
Bij een doorverwijzing is het van belang om volgende zaken in gedachten te houden: l Licht de patiënt in waarom een verwijzing van belang is.
24 Zorgtraject
l
Maak duidelijk dat therapie kan helpen.
l
Benadruk dat verwijzing niet betekent dat u de patiënt in de steek laat.
l
Regel zelf een afspraak bij de psychiater of psycholoog.
l
Maak een afspraak met de patiënt om na de afspraak met de specialist terug contact met u op te nemen.
Bij een patiënt met concrete plannen en/of een hoge intentie om in de nabije toekomst een poging te ondernemen, wordt het best overgegaan tot hospitalisatie.
Aanbevelingen voor de huisarts l
Laat de patiënt niet alleen.
l
Regel een hospitalisatie en transport naar het ziekenhuis.
l
Breng de familie op de hoogte.
l
Neem telefonisch contact op met de urgentiearts van de spoedgevallendienst.
B.2. Nazorg In het geval van ambulante nazorg speelt de huisarts een belangrijke rol, aangezien hij voor de suïcidant en zijn naaste familieleden meestal een vertrouwenspersoon is. Het organiseren van nazorg is echter niet vanzelfsprekend en wordt het best op gang gebracht in het ziekenhuis. Het is dan ook aangewezen dat de spoedarts of de behandelende arts contact opneemt met de huisarts om in onderling overleg een nazorgtraject uit te stippelen. De huisarts is vaak meer vertrouwd met de thuissituatie en leefomgeving van de patiënt en kan beter inschatten welke nazorg het meest optimaal is. Er wordt bijvoorbeeld vastgesteld dat het uitwisselen van SMS-berichten tussen de behandelende arts en de zelfmoordpatiënt erg wordt geapprecieerd door jongeren. De huisarts kan de nazorg zelf op zich nemen of de patiënt doorverwijzen naar een gespecialiseerd centrum of zorgverstrekker. Belangrijk is om de patiënt en zijn omgeving te motiveren om na de suïcidepoging hulp te zoeken.
25 Zorgtraject
Aanbevelingen voor de huisarts l
Overleg met de spoedarts of doorverwezen arts over de meest geschikte zorgen. Informatie over de leefomgeving van de patiënt helpt om de juiste nazorg te bepalen.
l
Motiveer de patiënt en zijn omgeving om hulp te zoeken.
l
Bij vragen, aarzel niet een gespecialiseerd centrum of een psychiater/ psycholoog in de omgeving te contacteren.
4. Praktijkvoorbeelden CHU Brugmann Campus Victor Horta Place A. Van Gehuchten 4 – 1020 Brussel Contactpersoon suïcideproject: Dr. Minner (Tel: 02 477 35 16 – E-mail:
[email protected]) Gespecialiseerde spoedgevallendienst: permanentie van een psychiater 24h/24h A-bedden: 123 (waarvan 6 bedden voorbehouden voor crisispatiënten)
26 Praktijk voorbeelden
Elk jaar melden zich zo’n 3.000 patiënten (op een totaal van 25.000 spoedopnames) bij de psychiatrische spoeddienst van het UVC Brugmann, waarvan 11% naar aanleiding van een suïcidepoging. In het kader van het federaal pilootproject werden binnen het ziekenhuis onderstaande initiatieven opgezet:
1. De verzameling van statistische gegevens over suïcidepogingen om zo een beter zicht te krijgen op de problematiek en het adequaat inzetten van middelen Op basis van gegevens die op de spoeddienst tussen 1998 en 2006 werden ingezameld, werd een eerste database opgemaakt. Deze registratie was bedoeld om meer gedetailleerde informatie te bekomen over personen die zich na een suïcidepoging aanmelden en om de opvang en de behandeling van deze patiënten te verbeteren. Een tweede, meer gerichte steekproef had plaats tijdens de duur van het federaal pilootproject. Daarnaast werden alle patiënten, die na een suïcidepoging in het Instituut voor Psychiatrie werden opgenomen, verzocht een vragenlijst in te vullen om zo kwalitatieve en subjectieve gegevens te verzamelen. Elke behandelde patiënt werd opnieuw gecontacteerd en bevraagd een maand nadat de vragenlijst werd ingevuld.
2. De ontwikkeling van een zorgtraject Het zorgtraject dat het UVC Brugmann biedt, stemt grotendeels overeen met het zorgtraject dat in deze praktische gids wordt uitgestippeld. Contact met de familie en met de behandelende arts van de patiënt staat centraal. Twee specifieke kenmerken van het UVC Brugmann hebben trouwens hun belang bewezen in de behandeling van suïcidanten:
opname in het Crisiscentrum gedurende 3 tot 5 dagen blijkt bijzonder aangewezen te zijn in geval van suïcidale crisis. De intensieve behandeling die er geboden wordt, is een alternatief voor de lange ziekenhuisopnames en heeft tot doel de patiënten naar een ambulante sector te oriënteren.
l De
l De samenwerking met de Cellule d’Intervention Psychologique van het Centre
de Prévention du Suicide (Cel Psychologische Tussenkomst van het Centrum ter Preventie van Zelfmoord) (Brussel). Als suïcidanten bij hun ontslag uit de spoedgevallendienst psychologische/psychiatrische ambulante nazorg weigeren, neemt deze cel binnen de 48 uur telefonisch contact op met hen. Op die manier vervult de cel zijn brugfunctie tussen de medische zorgverstrekkers en de therapeutische diensten. De cel garandeert daarmee een langdurige, psychologische, sociale ondersteuning op maat van de patiënt.
3. Vorming en bewustmaking suïcidale problematiek Medewerkers van UVC Brugmann (Dienst voor Psychiatrie en Spoedgevallendienst) en het Militair Hospitaal krijgen vorming en worden gesensibiliseerd. Ook naar de huisartsen uit de Brusselse regio worden gerichte stappen ondernomen. Zo werd een folder “Le médecin généraliste face au patient suicidaire” gepubliceerd.
27 Praktijk voorbeelden
CHR de la Citadelle Campus citadelle Boulevard du 12E de Ligne 1 – 4000 Luik Contactpersoon suïcideproject: dhr. Eric Adam (Tel: 02 223 85 31 – E-mail:
[email protected]) Gespecialiseerde spoedgevallendienst: permanentie van psychiater en psycholoog A-bedden: 60
28 Praktijk voorbeelden
In de spoedgevallendienst van het regionaal ziekenhuis CHR “La Citadelle” worden dagelijks gemiddeld 250 patiënten opgevangen. Veel van die patiënten lijden onder psychiatrische problemen en hebben suïcidale gedachten. Die personen worden 24/24 uur opgevangen door een gespecialiseerd team van spoedartsen, verpleegkundigen, psychiaters en psychologen. Naast de opleiding van personeel en huisartsen werden in het kader van het pilootproject volgende acties ondernomen:
1. Onderzoek naar de kenmerken van mensen met zelfmoordneigingen. Elementen in het onderzoek zijn: sociaal-demografische gegevens, aard van de ingenomen toxische stof, welke medische hulpmiddelen werden voor de poging aangesproken,… Er vond ook een gerandomiseerd onderzoek plaats naar de doeltreffendheid van bepaalde opvangmodaliteiten in de spoedgevallendiensten, in het licht van het risico op recidief.
2. Ontwikkeling van specifieke hulpmiddelen. Ten dienste van de huisartsen werden een aantal hulpmiddelen ontwikkeld met als doel een betere opvang van de doelgroep te garanderen: een diagnose- en oriëntatiecentrum, ziekenhuisconsultaties voor de opname, crisisconsultaties en netwerkverbinding met de buurtdiensten. In een speciale gids worden die verschillende faciliteiten nader toegelicht.
29 Praktijk voorbeelden
3. Analyse van toxicologische gegevens. Op de doelgroep werd een analyse van alle toxicologieën afgenomen om zo gemiddelde concentraties te bepalen en op die manier preciezere richtlijnen te formuleren voor de spoedopvang (duur en aard van het toezicht, …)
AZ Sint-Lucas & Volkskliniek Gent Campus Sint-Lucas Groenebriel 1 – 9000 Gent Contactpersoon suïcideproject: dr. Chris Machtelinckx (Tel: 09 224 55 69 – E-mail:
[email protected]) Gespecialiseerde spoedgevallendienst: wachtdienst psychiatrie, maar geen permanentie Geen A-dienst
30 Praktijk voorbeelden
Jaarlijks worden meer dan 200 patiënten die een suïcidepoging hebben ondernomen of suïcidale gedachten hebben geuit via de spoedgevallendienst opgenomen. Daarnaast worden meer dan 120 patiënten na de behandeling op de spoed ambulant doorverwezen. In het kader van het pilootproject legde AZ Sint-Lucas de nadruk op volgende drie zaken:
1. Het ontwikkelen van een zorgtraject Het zorgtraject dat in AZ Sint-Lucas is ontworpen, is identiek aan de beslissingsboom, zoals hierboven uitgewerkt. Een aantal zaken zijn van belang om te
beklemtonen. Zo krijgt elke patiënt, of deze nu hulp aanvaardt of niet, een folder mee waarin verschillende contactadressen van hulpverleners staan vermeld (intern en extern, in nood Tele-onthaal, de zelfmoordlijn,…). Daarnaast is er ook een noodkaart ontworpen, die de patiënt bij zich kan houden (bv. in portefeuille). Aan de achterkant kan hij zelf telefoonnummers invullen van personen (huisarts, familie…) die hij in noodsituaties kan contacteren.
2. Het verbeteren van de opvang op de spoedgevallendienst Een registratieformulier vormt de leidraad voor de spoedartsen bij de inschatting op recidief. Het is als volgt gestructureerd: 1. reden van opname 2. aanwezigheid van risicofactoren (op basis van de aanwezigheid van deze factoren, bepaalt de spoedarts de suïcidale intentie (hoog of laag risico)) 3. elke patiënt krijgt het aanbod om zich te laten opnemen 4. elke patiënt krijgt het aanbod op een diepgaander gesprek met een psycholoog. Indien de patiënt verder ambulant behandeld wordt, gebeurt dit gesprek op de dienst spoedgevallen. Indien de patiënt wordt gehospitaliseerd dan vindt dit gesprek plaats op de afdeling. Het doel van dit gesprek is beter te kunnen inschatten en te motiveren welke zorg het best is om zo de meest optimale doorverwijzing te kunnen voorstellen. Dit gebeurt in overleg met de spoedarts of de behandelende arts.
3. Optimaliseren van de samenwerking met de huisarts in het kader van de nazorg De communicatie naar de huisarts gebeurt via verschillende kanalen: l
De spoedarts neemt binnen de 48 uur telefonisch contact op met de huisarts (bij voorkeur tussen 8 en 10 uur). Voor de ambulante patiënten stuurt hij een kopie van het medisch verslag en de risico-inschatting naar de huisarts (aan de hand van een standaardbrief).
l
Tijdens de opname in het ziekenhuis contacteert de behandelende arts de huisarts om zo de nazorg reeds op te starten. Bij ontslag wordt een kopij van het medisch verslag opgestuurd.
31 Praktijk voorbeelden
Contact: .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... ....................................................................................................................
.................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... ....................................................................................................................
Verantwoordelijke uitgever: Dirk Cuypers, Voorzitter, Victor Hortaplein 40 bus 10, 1060 Brussel
