Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o.
Pozitivní vliv klíčových osob v léčbě drogové závislosti Sociální práce
Vedoucí práce: Mgr. Markéta Řezníčková Vypracovala:
Markéta Wetzlerová
Čelákovice 2011
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.
V Tetově, dne …..........................
podpis …................................
2
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala Mgr. Markétě Řezníčkové za její pomoc a metodické vedení během vypracování absolventské práce. Dále bych chtěla poděkovat pracovníkům a klientům SANANIM o. s., bez jejichž poskytnutých informací bych tuto práci nemohla zpracovat a též děkuji své rodině za trpělivost, kterou se mnou měla v průběhu studia.
3
Obsah Úvod..........................................................................................................................6 1 Cíle práce...............................................................................................................7 1. 1 Hlavní cíl.............................................................................................................7 1. 2 Dílčí cíle..............................................................................................................7 1. 3 Hypotéza.............................................................................................................7 2 Teoretická část.......................................................................................................8 2. 1 Stručně o drogách................................................................................................8 2. 1. 1 Motivace k užívání psychoaktivních látek..................................................8 2. 2 Rozdělení drog...................................................................................................10 2. 2. 1 Rozdělení drog podle účinku na psychiku................................................10 2. 3 Stupně rizik spojených s užíváním návykovách látek.......................................12 2. 3. 1 Rizika z pohledu účinku............................................................................13 2. 3. 2 Rizika spojená se způsoby aplikace..........................................................13 2. 3. 3 Rizika spojená s čistotou...........................................................................14 2. 4. Harm reduction..................................................................................................15 2. 5 Rozdělení uživatelů drog ..................................................................................15 2. 6 Důsledky drogové závislosti..............................................................................16 2. 6. 1 Biologické důsledky závislosti..................................................................16 2. 6. 2 Psychické důsledky závislosti...................................................................18 2. 6. 3 Sociální důsledky závislosti......................................................................19 2. 7 Motivace k léčbě drogové závislosti.................................................................20 2. 7. 1 Přístupy v České republice........................................................................20 2. 7. 2 Přístup v USA...........................................................................................21 2. 7. 3 Aktivní posilování motivace – motivační trénink.....................................21 2. 8 Léčba drogové závislosti....................................................................................22 2. 8. 1 Detoxifikace..............................................................................................22 2. 8. 2 Ambulantní léčba......................................................................................23 2. 8. 3 Ústavní léčba............................................................................................24 2. 9 Zařízení sociálních služeb - Sananim o. s..........................................................25 2. 9. 1 Terénní programy......................................................................................25 2. 9. 2 Kontaktní centrum.....................................................................................26 2. 9. 3 Centrum specializovaných ambulantních služeb (CADAS).....................27 2. 9. 4 Terapeutické komunity..............................................................................27 2. 9. 5 Denní stacionář..........................................................................................29 2. 9. 6 Doléčovací centrum...................................................................................29 2. 9. 7 Další zařízení Sananimu o. s.....................................................................29 2. 10 Sociální rehabilitace.........................................................................................30 2. 11 Klíčové osoby..................................................................................................31 3 Praktická část.......................................................................................................32 3. 1 Dotazníky – Terénní program............................................................................32 3. 1. 1 Vyhodnocení obecných informací o respondentech .................................33 3. 1. 2 Vyhodnocení podpory klíčových osob......................................................34 3. 2 Dotazníky – TK Karlov......................................................................................36 3. 2. 1 Vyhodnocení obecných informací.............................................................37 3. 2. 2 Vyhodnocení podpory klíčových osob......................................................38 3. 3 Dotazníky – Doléčovací centrum.......................................................................42 4
3. 3. 1 Vyhodnocení obecných informací.............................................................42 3. 3. 2 Vyhodnocení vlivu klíčových osob...........................................................43 3. 4 Shrnutí výsledků o klíčových osobách..............................................................45 3. 4. 1 Osobnostní předpoklady a úskalí..............................................................47 4 Diskuze................................................................................................................48 Závěr........................................................................................................................50 Summary..................................................................................................................51 Bibliografie...............................................................................................................53 Přílohy......................................................................................................................55 1. Vzor dotazníku – Terénní program..................................................................55 2. Vzor dotazníku – Terapeutická komunita Karlov............................................56 3. Vzor dotazníku – Doléčovací centrum.............................................................57
5
Úvod „Neste břemena jeden druhého, a tak naplníte zákon Kristův!“ [BIBLE, GAL 6, 1-2] Výzkumná společnost Cepros prováděla v letech 1996 a 2006 výzkum zaměřený na vývoj názorů a postojů společnosti k drogové problematice. Mimo jiné byl zjišťován názor dotazovaných na řešení problémů s drogami, který se během deseti let prakticky nezměnil. Výzkum však přinesl překvapivé zjištění ohledně otázky, nakolik je společnost ochotna osobně se angažovat při řešení tohoto problému. V roce 2006 pouhých 6,1% dotazovaných uvedlo jako řešení pomoc postiženým, 41,7% zvolilo řešení postihem, 50,8% zvolilo prevenci a zbylých 1,4% by s problémem nedělalo nic. [www.cepros.cz, 1] Tento postoj společnosti se promítá i do praxe, kdy např. rodiče (ne však všichni) přivedou své dítě, které má problém s drogami do zařízení určeného pro pomoc takovým klientům s požadavkem „Tady ho máte, nějak se nám pokazil, tak nám ho opravte.“ Léčba drogové závislosti je však proces dlouhodobý a domnívám se, že pokud je klientovi poskytnuta hlavně psychická podpora a pomoc ze strany jeho blízkých, je tento proces úspěšnější, přestože největší podíl úsilí nese klient sám. Při výběru tématu absolventské práce mě velice ovlivnila má odborná praxe, kterou jsem vykonávala v občanském sdružení Sananim. Toto sdružení je nyní v České Republice jednou z největších nestátních neziskových organizací, které fungují na poli prevence a léčby závislostí na nealkoholových drogách. Práce se závislými mě zaujala, strávila jsem s nimi hodně času a snažila jsem se s nimi co nejvíce komunikovat. Osudy některých ve mně vzbudily otázku „Kde bychom byli my, kteří jsme měli větší štěstí, kdybychom zažili to samé co někteří z klientů?“ V dnešní společnosti orientované na jedince je uznáván přístup „každý sám za sebe“ a pokud se vyskytne problém, vyřeší ho odborníci. Člověk je však tvor společenský, má potřebu někam patřit, mít někoho rád a být milován. Pro závislého člověka je droga vším. Přestože ho ničí, je pro něj jediným „bezpečným“ útočištěm. Kde má takový člověk sebrat odvahu a sílu ke změně, když nemá na světě nikoho, pro koho by žil? Díky této otázce jsem se rozhodla svou práci s názvem Pozitivní vliv klíčových osob v léčbě drogové závislosti věnovat výzkumu zaměřenému na klíčové osoby a na jejich konkrétní pomoc. Vycházela jsem z předpokladu, že klíčovou osobou může být třeba přítel, partner, kamarád, rodič nebo dítě. Zkoumala jsem, která z těchto osob může mít větší vliv na motivaci klienta a která menší. Dále jsem zjišťovala jednotlivé způsoby pomoci a jejich účinnost. V práci chci poukázat na potřeby klientů v léčbě drogové závislosti. V teoretické části jsem informace čerpala z odborné literatury a internetových zdrojů. Praktická část je zaměřena na zpracování a vyhodnocení informací získaných od klientů občanského sdružení Sananim dotazníkovou metodou. Použila jsem dotazníky trojího druhu, první typ dotazníku byl zaměřen na klienty terénních programů, tedy v předléčbě, na druhý typ mi odpovídali klienti Terapeutické komunity Karlov, čili v léčbě a třetí byl zaměřen na klienty doléčovacího centra, tedy po léčbě. 6
Domnívám se, že má práce bude přínosem nejen pro mě, ale bude moci být využita i v terapeutické praxi. Věřím, že by mohla, třeba jen jako kapka v moři, pomoci alespoň malou měrou ke změně pohledu společnosti na drogově závislé.
1 Cíle práce 1. 1 Hlavní cíl Zmapovat zda vůbec, jakým způsobem a do jaké míry mohou klienta v jeho motivaci k léčbě, v léčbě samotné a v průběhu doléčování pozitivně ovlivnit klíčové osoby.
1. 2 Dílčí cíle Vypracovat přehled klíčových osob a zjistit tak, kdo mohou klíčové osoby být. Potvrdit nebo vyvrátit stanovenou hypotézu.
1. 3 Hypotéza Léčba drogové závislosti a následná dlouhodobá abstinence jsou bez podpory klíčových osob neúspěšné.
7
2 Teoretická část 2. 1 Stručně o drogách Drogy známé též jako omamné, psychotropní či psychoaktivní látky, lze rozdělit dle různých hledisek. Obecně jsou to látky, které mění způsob vnímání, emočního prožívání a interpretaci okolního světa. Mají schopnost vyvolat návyk a závislost, některé více jiné méně. Drogy svým působením ovlivňují a mění činnost nervového systému. Některé tyto změny mizí po vyprchání účinku drogy, jiné jsou však trvalé. Tyto trvalé změny nervového systému způsobují závislost, ta je z tohoto hlediska klasifikována jako onemocnění. To znamená, že závislý uživatel není schopen ovládat své jednání, přestože ví, že mu droga škodí. [www.drogovaporadna.cz, 2] Dle 10. mezinárodní klasifikace nemocí nalezneme syndrom závislosti na nealkoholových drogách pod čísly diagnóz F 112, F 122, F 132 až F 192. [www.kruh.euweb.cz, 3] Z historických údajů a biologických poznatků je známo, že člověk, ale i jiné živočišné druhy, využíval účinků drog od pradávna. Jejich konzumace byla převážně spojována s náboženskými rituály napříč všemi kulturními společnostmi, lidé je používali jak k navození duchovního poznání, tak i k různým magickým obřadům. Takovéto užívání však bylo z pohledu rozvoje závislosti relativně bezpečné na rozdíl od dnešní „konzumní“ doby. [www.drogovaporadna.cz, 2] Záměrně používám výraz „konzumní“, který nejlépe vystihuje postoj mladších uživatelů k droze, jakožto prostředku k utlumení nespokojenosti, ať už se světem, či se sebou samotným. Tento konzumní způsob užívání drog může mít již v experimentálním stadiu užívání katastrofální vliv na pozdější rozvoj závislosti.
2. 1. 1 Motivace k užívání psychoaktivních látek Dle Marie Vágnerové mají uživatelé drog různé důvody, k nimž patří potřeba řešení problémů, únik ze stresových situací a frustrací, či k pomoci uvolnění zábran. Psychoaktivní látky pomáhají jejich uživatelům uniknout ze stereotypu, nudy, nebo k získání inspirace. Jiní mohou vyhledávat drogu k dosažení slasti nebo uspokojení, kterého nelze jiným způsobem dosáhnout. Mnohým uživatelům však mohou drogy pomoci zachovat sociální konformitu ve skupinách, ve kterých je užívání drog standardem. Motivace jsou ovlivněny rizikovými faktory, soubor těchto faktorů pak může ovlivnit rozvoj drogové závislosti. Prvým faktorem je osobnost jedince zahrnující fyziologické reakce, vzdělání, zdravotní stav, sociální, rozumovou i mravní vyspělost a schopnost zvládání stresových a obtížných životních situací. Druhým jsou vlivy vnějšího prostředí, které můžeme rozdělit na obecné, sociokulturní, situační podněty a působení menších sociálních skupin. 8
Je třeba brát v úvahu, že každý jedinec je ohrožen vytvořením závislosti na psychoaktivních látkách. [VÁGNEROVÁ, 2002] Jestliže se zabýváme drogovou problematikou, nemůžeme hodnotit psychoaktivní látky pouze z negativního a škodlivého hlediska. Pokud by totiž drogy pouze škodily a nic nenabízely, málokdo by je užíval. Drogy disponují nabídkou, která může ovlivnit psychiku lidí při rozhodování k jejich užívání. Škodlivost a negativa se zvyšují až s rozvojem syndromu závislosti. Tento fakt bychom mohli popsat následujícím vzorcem přístupů uživatele k droze: „Dokud ještě může přestat – nechce, když už přestat chce – nemůže“. PhDr. Magdalena Frouzová popsala šest základních nabídek, kterými drogy disponují: ➢ Umožnění dosažení větší kontroly, moci nad sebou či druhými Drogy, převážně v začátcích užívání, nabízejí uživatelům, stejně jako většina ostatních pokušení, tři klíčové odměny. Těmi jsou poznání, moc a sex. To jsou pozitiva, kvůli kterým zejména mladí lidé začnou drogy užívat. Je však paradoxem, že s postupným rozvojem závislosti naopak kontrolu a moc nad sebou ztrácí. ➢ Urychlení a zkvalitnění vlastního vývoje Převážně v 60. letech u lidí drogy vyvolávaly pocit otevírání mysli. Vědci se zabývali řadou výzkumů účinků psychedelik na člověka. Tyto výzkumy však ukázaly, že nejdůležitějším faktorem účinku jsou ritualizované podmínky užití drogy a subjektivní očekávaní účinku. ➢ Zbavení se nepříjemného stavu Drogy mají schopnost odstraňovat pocity bolesti. K tomuto účelu jsou využívány v lékařství (např. morfium). Droga by mohla být i „lékem na duši“, tato myšlenka je velmi stará. Jednou z přirozených lidských potřeb je uspokojení potřeb v psychosociálním světě. Pokud člověk neuspěje, hledá náhradní strategie a tou může být únik k drogám. ➢ Vyvolání příjemného stavu, slasti, zintenzivnění smyslových zážitků Tento důvod je pro uživatele nejnebezpečnější a pro léčbu nejsložitější. Přestože při rozvoji závislosti je slast propojena se strastí, jiná alternativa se svou intenzitou slasti, kterou způsobuje užití drogy, nevyrovná. Tyto případy jsou nejefektivněji řešeny dlouhodobým zamezením přístupu k droze zároveň s psychoterapií postavenou na formulaci ohrožení života, s následným vytvořením motivace pro přežití a umění žít zdravý život. ➢ Usnadnění přizpůsobení Patřit k nějaké skupině, tuto potřebu může droga často zprostředkovat. Ve skupinách na okraji společnosti, kde droga častěji než jinde slouží k povzbuzování ega potvrzením správnosti životního stylu skupiny. Léčba a následná abstinence může takovýmto jedincům připomínat v mnoha směrech emigraci (jiný jazyk, kultura, jiné vnímání reality). Začínající abstinent tak trpí opuštěností, svérázným kulturním šokem a tzv. „home sick“ syndromem.
9
➢ Součást asociálního životního stylu Někteří jedinci ve společnosti jsou více náchylní k asociálnímu typu chování. Samotné drogy jsou v podsvětí atraktivní součástí obchodu s vysokými zisky. Pro tyto sociální skupiny se staly drogy součástí životního stylu a někteří jedinci se na nich stali závislými. Samotná závislost na droze, přestože je uznána jako nemoc, je však úzce spjata s kriminalitou i pro jedince, kteří se v oblasti „drogových mafií“ nepohybují (např. krádeže, šíření toxikomanie, sexuální delikty). [KALINA 1, 2003]
2. 2 Rozdělení drog 2. 2. 1 Rozdělení drog podle účinku na psychiku Toto rozdělení navazuje na předchozí kapitolu, ve které popisuji motivace k užívání psychoaktivních látek. To jaký člověk je a jaké má potřeby, souvisí s výběrem drogy samotné. Vyplývá z toho že: „každý má svou drogu“. Například pokud je někdo nesmělý, bojácný a málo průbojný, může se uchýlit ke stimulačním látkám. Naopak, když je někdo nervozní, roztěkaný a potřebuje zklidnění, sáhne spíše po látkách tlumivých. Pokud někdo hledá nevšední zážitky, mohou mu je nabídnout halucinogeny. V následujícím rozdělení jsou jednotlivé drogy zařazeny do skupin podle účinku na psychiku. Tlumivé látky ➢ Opioidy – heroin, metadon, buprenorfin (Subutex, Suboxone) ➢ Psychofarmaka – barbituráty, benzodiazepiny ➢ Rozpouštědla (včetně alkoholu) Stimulační látky – Psychostimulancia ➢ pervitin ➢ kokain ➢ amfetamin ➢ crack ➢ MDMA – extáze Halucinogeny ➢ cannabinoidy – marihuana, hašiš ➢ psylocybin – lysohlávky ➢ LSD [www.drogovaporadna.cz, 2]
10
Nyní, zde popíši jednotlivé psychoaktivní látky. Zaměřím se však převážně na ty, jejichž užívání je v Čechách nejrozšířenější a z hlediska důsledků nejzávažnější. Domnívám se, že popis všech psychoaktivních látek uvedených v předchozím přehledu není pro směr mé práce důležitý. Pozornost proto soustředím na ty látky, na kterých jsou (nebo byli) závislí klienti Sananimu o. s., se kterými jsem během své praxe pracovala a podíleli se tak na mém výzkumu. Opiáty mají silný analgetický účinek, proto se v lékařství využívají jako nejsilnější léky tišící bolest, dále jako léky tišící kašel, jelikož tlumí kašlací reflex. Způsobují euforii. Mají centrálně tlumivý efekt, ovlivňují hladké svalstvo a při vyšších dávkách tlumí funkce dechového centra. Dříve se používaly při úporných průjmech ve formě Tinctury opii, dnes se v podobné formě tento lék využívá v léčbě odvykacího stavu u novorozenců, jejichž matky jsou závislé na heroinu. ➢ Heroin: Je synteticky vyrobený diacetylmorfin, patřící mezi polosyntetické deriváty morfinu. Po léta byl využíván jako účinný lék pro léčbu závislosti na morfinu a předpokládalo se, že má nulové riziko vzniku závislost. Nyní je po řadu desetiletí nejrozšířenější drogou této skupiny v celosvětovém měřítku. V ČR se do roku 1994 vyskytoval jen vyjímečně, od tohoto roku však jeho užívání mnohonásobně vzrostlo. Zdrojovou látkou pro jeho výrobu je morfin nebo přímo opium. ➢ „Braun“: Je specificky česká droga, vyráběná v domácích laboratořích z léků obsahujících kodein. Patří též do skupiny polosyntetických opioidů. Jedná se o tinkturu hnědé barvy, podle které dostala tato droga název. Ve druhé polovině 90. let byl z české drogové scény prakticky vytlačen heroinem. Nyní je používán jako náhradní droga při výkyvech heroinového trhu. ➢ Metadon: Je vyráběn pouze legálně pro medicínské účely v substituční léčbě. Patří do skupiny syntetických opioidů. V CNS účinkuje podobně jako morfin. V ČR je určen pro aplikaci per os. Prosakuje však na nelegální trh, kde ho uživatelé vyhledávají jako náhradní nebo doplňkovou drogu, nebo za účelem abstinenčních pokusů. Hrozí zde vysoké riziko předávkování. [KALINA 1, 2003] ➢ Buprenorfin: Je polosyntetickým derivátem jednoho z alkaloidů opia (thebainu). Jako lék byl využíván přibližně od 80. let k tišení bolesti (stále dnes ve veterinárním lékařství). Později našel uplatnění při substituční a detoxifikační léčbě závislosti na opiátech. [www.drogovaporadna.cz, 4] Buprenorfin má tlumivý efekt, ale ve srovnání s ostatními látkami této skupiny (metadon, morfin, heroin) má mnohem menší dosažitelný účinek v důsledku aktivace opioidních receptorů v mozku. Jeho hlavní výhodou je nemožnost předávkování, i při překročení vysoké dávky se intoxikace dále neprohlubuje. [www.prevcentrum.cz, 5] Je vyráběn, podobně jako metadon, pouze legální cestou, pro medicínské účely v různých formách, nejčastěji však jako lék Subutex a Suboxone. Lze ho sehnat jak v lékárně na předpis (recept s modrým pruhem), tak na černém trhu přibližně za trojnásobnou cenu. Je stále více zneužíván k nelegálnímu prodeji mezi uživateli. Kvůli zneužívání Subutexu k injekční aplikaci je dnes více využíván k substituční léčbě Suboxone, ve kterém je přidána látka Naloxon. Naloxon je blokátor opioidních receptorů účinný 11
pouze při intravenózní aplikaci. Bývá používan záchranáři, při předávkování opiáty. Naloxon se při správném a doporučeném užití Suboxonu, tedy sublingvální aplikaci, ze zažívacího ústrojí nevstřebává. Pokud je však užit injekční formou, zablokuje opioidní receptory, čímž vyvolá silné abstinenční příznaky, trvající zhruba dvě hodiny. [DEKONTAMINACE, 2008] Stimulační látky jsou látky, které mají nefyziologicky budivý efekt na CNS. Ten způsobuje zvýšené psychomotorické tempo a bdělost. Urychlují myšlení, zvyšují nabídku asociací a výbavnost paměti, nutno však podotknout, že na úkor přesnosti. Vyvolávají pocit síly a energie, jak duševní tak fyzické. Zahánějí únavu a pocit hladu. Jejich užití může vyvolat úzkost, agresivitu a přecenění hranic psychosomatických možností. Zvyšují tepovou frekvenci a krevní tlak. Po odeznění jejich účinku nastává vyčerpání organismu doprovázené bolestí kloubů, únavou a silným pocitem hladu. ➢ Pervitin: Neboli metamfetamin patří do skupiny budivých aminů spolu s dalšími zástupci (amfetamin, MDMA – extáze, léky proti únavě). V čisté formě jde o mikrokrystalický bílý prášek bez zápachu a hořké chuti. Na černém trhu se však vyskytuje s různým zabarvením (do žluta či fialova), které je způsobeno zbytky látek používaných při domácí výrobě. Z českého trhu proniká pervitin na evropské trhy pod názvem „čeko“. [KALINA 1, 2003]
2. 3 Stupně rizik spojených s užíváním návykovách látek V úvodu této kapitoly bych se ráda zmínila o různých způsobech, jakými lze drogy rozdělit. Veřejností je hojně používané dělení na tzv. tvrdé a měkké, které je velice nepřesné a z odborného hlediska zavádějící. Například je paradoxem, že dle tohoto dělení je alkohol tvrdou drogou, pro velkou část populace je však běžnou součástí života a za tvrdou drogu není považován. Rizikovost návykových látek je ovlivněna převážně množstvím a způsobem, jakým jsou užívány. Ve své práci se spíše zaměřím na dělení odborné dle stupně rizika, které zneužívání psychoaktivních látek přináší. Při hodnocení rizik se soustředíme na tři základní pohledy: ➢ Stupeň rizika z pohledu účinku drogy ➢ Stupeň rizika z pohledu způsobu aplikace drogy ➢ Stupeň rizika z pohledu čistoty drogy
12
2. 3. 1 Rizika z pohledu účinku Při tomto rozdělení se zaměřujeme převážně na účinek drogy a jeho následky, riziko předávkování, potenciál pro vznik závislosti a rizika spojená s trvalým poškozením nervového systému. Vysoce rizikové z tohoto hlediska je užívání heroinu, morfinu, toluenu, pervitinu, durmanu, ale i LSD a lysohlávek. U opiátů hrozí spíše předávkování s následným selháním dechového centra (díky tlumícímu efektu). U halucinogenů, přestože jsou užívány spíše příležitostně hrozí při vyšších dávkách poškození nervového systému. Toto poškození je předem neodhadnutelné, jak z hlediska dávky, tak z hlediska doby užívání. Jedná se o individuální reakci organismu. Uživatel může upadnout do těžké toxické psychózy, jejíž následky nemusí odeznít a vzniká tak trvalé poškození CNS. Středně rizikové je užívání kokainu, alkoholu, extáze, kodeinu a efedrinu. Relativně malé riziko vzniká při užívání hašiše a marihuany. I zde však hrozí zdravotní rizika (např. rakovina plic). Prakticky bez rizika je pak pouze konzumace takových drog jako jsou káva a čaj, avšak pouze v přijatelném množství. [www.drogovaporadna.cz, 2]
2. 3. 2 Rizika spojená se způsoby aplikace Psychoaktivní látky lze aplikovat různými způsoby, přičemž vynalézavost některých aktivních uživatelů by se dala nazvat „obdivuhodnou“. Nyní zde popíši nejčastější způsoby aplikace seřazené od nejrizikovější po méně rizikové. Ráda bych se však zmínila o tom, že jakákoliv aplikace návykových látek je riziková sama o sobě a jediná bezriziková aplikace je: „žádné drogy nebrat“. Intravenózní (nitrožilní) Jedná se o způsob vpravení tekuté látky přímo do žíly. V lékařství je využívána jak jednorázově ve formě injekce, tak kontinuálně ve formě infuze. Rizikovost je zde jak z pohledu dlouhodobého poškozování cévního systému a dalších zdravotních rizik s ním spojených (viz. kapitola biologické důsledky), tak z pohledu odhadu množství drogy a možnosti předávkování. Touto cestou je největší riziko přenosu infekčních onemocnění. Zde je také nutné, zmínit se o tzv. „závislosti na jehle“, která je psychického charakteru a může být v některých případech závažnější, než závislost na látce jako takové. Uživatelé tuto aplikaci upřednostňují hlavně z důvodu okamžitého nástupu účinku drogy (tzv. nájezd) a větší euforie. Tímto způsobem bývá užíván převážně heroin, pervitin, subutex, braun, ale i jiné. Intramusculární (do svalu) Tento způsob injekční formy aplikace je vyhledáván převážně dlouhodobými injekčními uživateli, kteří mají natolik poškozený žilní systém, že jim prostě „žíly neberou“ (viz. kapitola 2. 5. 1). Nástup účinku je o něco pomalejší, nicméně však srovnatelný s nitrožilní aplikací. To platí i pro riziko předávkování. Navíc je zde vysoké riziko vzniku hlubokých abscesů. Tímto způsobem bývají užívány stejné látky jako u předchozí aplikace. 13
Intranasální (šňupání) Jedná se o podání látky přes nosní sliznici, kterou se vstřebává. Nástup účinku bývá okolo deseti minut. Jde o nižší riziko než u injekční aplikace např z hlediska přenosu infekčních onemocnění (jsou však i vyjímečné případy přenosu hepatitidy A při užití společné „trubičky“), riziko předávkování či jiných zdravotních následků (např. poškození kardiovaskulárního systému či nosní sliznice) však hrozí i při této aplikaci. Tímto způsobem bývá užíván heroin, pervitin, kokain, subutex. Per os (ústy) Jde o vstřebávání účinné látky přes sliznice zažívacího ústrojí. Nástup účinku při této aplikaci je zhruba do jedné hodiny (liší se dle užité látky). Rizika jsou jak ze zdravotního hlediska např. poškození žaludeční sliznice, tak z hlediska odhadu množství požité látky a tím pádem možnosti předávkování. Tímto způsobem může být užíván pervitin, amfetaminy, lysohlávky, MDMA, extáze, metadon, hašiš a marihuana (ve formě pokrmů či nápojů), lze však užít i jiné látky např. heroin ve formě kapslí. Kouření a inhalace z aluminiové folie Jedná se, v porovnání s předchozími způsoby, o nejbezpečnější formu aplikace. Jak z hlediska přenosu infekčních onemocnění (hrozí pouze žloutenka typu A při užití jedné trubičky z pusy do pusy), tak z hlediska možnosti předávkování (uživatel cítí, že má dost a může aplikaci ukončit). Nástup účinku je okamžitý, jelikož látka přechází z výparů přes plíce okysličenou krví přímo do mozku. [DEKONTAMINACE, 2009], [KALINA 1, 2003] Sublingvální (rozpuštění pod jazykem) Jde o rozpuštění účinné látky v ústech a následným vstřebáním přes ústní sliznici. Nástup účinku je okolo půl až třičtvrtě hodiny. Touto cestou je užíváno LSD, ale v mé práci se o ní zmiňuji spíše v souvislosti se substituční léčbou, kdy je k této aplikaci určen Buprenorfin ve formě Subutexu a Suboxone.
2. 3. 3 Rizika spojená s čistotou Čistotou je zde myšlena jak kvalita drogy, tak čistota spojená s aplikací a životním stylem jako takovým. Mnohé zdravotní komplikace jsou způsobeny špatnými hygienickými podmínkami, ve kterých uživatelé žijí. Rizika spojená s kvalitou a čistotou drogy jsou vysoká vzhledem k faktu, že drogoví dealeři většinou nepatří mezi poctivé občany. Drogy jsou ředěny různými směsi (paracetamol, různá veterinární léčiva), čímž se snižuje jejich čistota. Důsledkem toho může být výsledná směs jedovatá např. po přidání strychninu (tato praktika bývá obvykle způsobem, jak se zbavit nepohodlného dealera „malé ryby“). Tento proces ředění týkající se každého dealera, kterému droga přijde do ruky, má za následek sníženou kvalitu této látky. Průměrná čistota drogy zakoupené na ulici je okolo 15% u 14
heroinu a 70% u pervitinu. S pervitinem se obchoduje výhradně na maloobchodní úrovni, tím pádem neprojde přes tolik dealerů jako heroin. [DEKONTAMINACE, 1/2011]
2. 4. Harm reduction Neboli princip snižování škod. Rizika zmíněná v předchozích kapitolách jsou středem zájmu tohoto programu, kterému se věnují pracovníci terénních programů a kontaktních center. Cílem je klienty udržet relativně v co nejlepším zdravotním stavu, aby náklady na léčbu, pokud se v budoucnu rozhodnou pro změnu životního stylu, byly co nejnižší. Je totiž prokázáno, že tyto náklady vynaložené na prevenci jsou mnohonásobně nižší, než samotná léčba např. hepatitidy. V rámci programu Harm reduction je klientům poskytováno kromě bezplatné výměny injekčních setů a distribuce zdravotního materiálu také poradenství o tzv. „bezpečné aplikaci“. Sem patří například používání vždy čistého (nového, sterilního) a svého vlastního „nádobíčka“, návody jak se starat o své tělo (žíly) atp. Sananim o. s. vydává (přibližně čtyřikrát do roka) pro klienty – uživatele a odbornou veřejnost časopis DEKONTAMINACE, který obsahuje užitečné rady a návody jak z oblasti zdravotní (o bezpečné aplikaci atp.), tak právní. Dále obsahuje novinky z drogové scény a informace o rizicích a účincích nových drog. Každé číslo je zaměřeno na určité téma (např. práce, těhotenství a mateřství, infekční nemoci atp.)
2. 5 Rozdělení uživatelů drog Toto rozdělení bychom mohli též nazvat podle jednotlivých fází neboli stádií užívání psychoaktivních látek. Jde ve zkratce o popis tzv. „drogové kariéry“, tedy doby užívání nelegálních látek. Není však pravidlem, že z experimentátora či příležitostného uživatele se nutně postupem času stane závislý. Je však potřeba zmínit, že sociální práce s uživateli návykových látek je zaměřena hlavně na uživatele v posledních dvou fázích tedy na problémové a závislé (kromě poradenství a primární prevence). Experimentátor – je osoba, která drogy tzv. „zkouší”, různé druhy a typy drog užívá nepravidelně a občasně, není přitom rozhodující, zda má problémy v jiných oblastech Příležitostný, rekreační uživatel – pro takovou osobu se stalo užívání drog součástí životního stylu, není však častější než jednou týdně a nemá (nebo dosud nemá) za následek vznik závislosti a další problémy, toto užívání je typické pro marihuanu, LSD a extázi Pravidelný uživatel – je osobou, která drogy užívá častěji než jednou týdně, tato pravidelnost již znamená nejen určitý životní styl, ale značí i jistý škodlivý účinek odpovídající užívané látce
15
Problémový uživatel – podle Evropského monitorovacího centra pro drogy a drogové závislosti je problémové užívání definováno jako intravenózní užívání nebo dlouhodobé a pravidelné užívání kokainu, opiátů a drog amfetaminového typu. Tento pojem však nezahrnuje užívání konopí a extáze. Závislý - takový uživatel již splňuje diagnostická kritéria syndromu závislosti např. silná touha užívat látku, potíže v kontrole užívání, tělesný odvykací stav při vysazení dávky, průkaz tolerance, zanedbávání jiných zájmů nebo potěšení ve prospěch užívané látky. Často, ne však vždy se zároveň jedná o „problémového uživatele” [KALINA, 1, 2003]
2. 6 Důsledky drogové závislosti Drogová závislost má mnoho negativních důsledků, které ovlivňují jak současný život uživatelů, tak i jejich budoucnost. Tyto důsledky se dělí do tří kategorií na biologické, psychologické a sociální.
2. 6. 1 Biologické důsledky závislosti Mortalita neboli úmrtnost drogově závislých většinou není způsobená samotným užíváním drog, jako spíše zdravotními komplikacemi, které s tímto užíváním souvisí. Dlouhodobé užívání psychoaktivních látek může způsobit primární či sekundární poškození somatického zdraví jedince. [VÁGNEROVÁ, 2002] Rozvoj jednotlivých somatických obtíží závisí na specifickém efektu užívané drogy, způsobu její aplikace, množství užívané látky a v neposlední řadě také na délce „drogové kariéry“. Do fyzických důsledků jsou zahrnuty mnohé zdravotní problémy například poškození žilního systému, poruchy spánku, vysoký krevní tlak, gastrointestinální obtíže, zjevný úbytek na váze, onemocnění vnitřních orgánů (srdce, játra, ledviny), parazitální onemocnění v důsledku nehygienických podmínek. Patří sem i různá poranění či nehody v souvislosti s užíváním drog. [ROTGERS, 1999] Pokud hovoříme o důsledcích užívání návykových látek na organismus, je nutno zmínit, že velké množství problémů nesouvisí pouze se samotným „braním“, ale i vnějšími okolnostmi. K těmto patří hlavně špatné hygienické podmínky, ve kterých se uživatelé pohybují. Druhým hlavním faktorem je, že uživatelé drog obecně mají negativní vztah k lékařům. Tím pádem nevyhledávají lékařskou pomoc, většinou se léčí sami. Z toho vyplývá často chybná „diagnóza“ a nedostatečná léčba nemocí. Pokud již lékaře navštíví a je jim diagnostikováno nějaké onemocnění, jde často o pozdní diagnózu s malou nadějí na úspěšnou léčbu.
16
MUDr. Jakub Minařík popisuje nejčastější onemocnění ohrožující uživatele drog. Již zmíněná neochota uživatelů k návštěvě lékaře vede ke zvyšování dávky z důvodu utlumení příznaků a bolestí. Tato onemocnění mohou být jak infekčního, tak i nádorového původu. Uživatelé mohou často trpět horečkami, které však mohou být pouze reakcí organismu na nečistoty aplikované společně s drogou. Lékařská diagnostika u uživatelů drog je proto mnohdy obtížná jak z hlediska reakce organismu na odnětí drogy, tak i z častého nedoléčení (pacienti odcházejí na vlastní žádost z lékařských zařízení). Nejčastějším onemocněním dlouhodobých uživatelů - vedle poškození dýchacího systému - jsou bezpochyby infekce. [KALINA 1, 2003] Lokální infekce postihují převážně kůži, sliznice a měkké tkáně, nejsou zpravidla doprovázeny celkovými příznaky infekce jako jsou horečka nebo schvácenost. Projevují se hnisavou sekrecí, vznikem žlutavých krust či okolním zarudnutím s otokem. Při rozsáhlejší infekci (vznik hlubokého abscesu, flegmóny) již uživatelé pociťují výraznou bolestivost a mají již celkové příznaky infekce. Neléčené lokální infekce se mohou rozvinout v invazivní infekci, při tomto onemocnění bakterie překonají místní obranné mechanismy a dostanou se do krevního řečiště. Může být buď krátkodobá, kdy se díky přirozeným obranným mechanismům z krve po čase odbourá. Zde se jedná o tzv. přechodnou bakteriémii. Pokud však organismus nápor bakterií nezvládne, rozvine se sepse, při které již pozorujeme příznaky zánětu (horečka, zrychlený dech a puls). Při neléčených sepsích se často lékaři setkávají s projevy závažné sepse s postižením a poruchou funkce více orgánů. „Tento stav může vyústit až v tzv. septický šok, při kterém dochází k selhání více orgánů, především ledvin a plic.“ [KALINA 1, 2003, s. 225] Převážně u injekčních uživatelů dochází vždy k mechanickému poškození cévního systému. Žíly se po opakované injekční aplikaci stávají neprůchodnými, z tohoto důvodu si později injekční uživatelé aplikují drogu do velkých cév (vena nebo arteria femoralis), tato aplikace sebou nese vysoké riziko vzniku mikrotraumat, z nichž následně vznikají trombózy a ischemie okolních tkání. Přestože může být zpočátku trombus bez přítomnosti bakterií, dříve či později bakterie trombus osídlí. Trombózy nesou vysoké riziko vzniku masivní plicní embolie, srdečního selhání a hlubokých žilních zánětů převážně dolních končetin, které mohou v některých případech skončit i amputací končetiny. Uživatelé drog jsou dále ohroženi akutním či chronickým poškozením plic, které má za následek poškození dalších orgánů, díky nedostatečnému okysličení krve. U uživatelů opiátů může dojít k zástavě dechové činnosti v důsledku intoxikace, kdy intoxikovaný netrpí pocitem dušení, jelikož má sníženou citlivost dechového centra k CO2 (dolní index). Vzhledem k faktu, že uživatelé drog jsou často silnými kuřáky, jejich průdušky a průdušinky mají narušenou samočistící funkci. Uživatelé jsou tak více ohroženi propuknutím infekce, nebo aspirací žaludečního obsahu při poruše vědomí.
17
Vysokým rizikem jsou pro uživatele drog virová onemocnění hepatitidy typu A, B, C a infekce HIV/ onemocnění AIDS. Hepatitida typu A je pouze ve vyjímečných případech přenášena krevní cestou. Hlavním způsobem přenosu je nedostatečná hygiena (mytí rukou po použití WC), která je pro dlouhodobé uživatele standardem. Hepatitidy B a C a HIV virus jsou přenášeny krví a sexuálním stykem. [KALINA 1, 2003]
2. 6. 2 Psychické důsledky závislosti Drogová závislost má za následek změnu celé osobnosti jedince z hlediska změn reakcí a vlastností. Dlouhodobé užívání může pak vyvolat změny osobnosti způsobené poškozením mozku tzv. organický psychosyndrom, projevující se v několika rovinách. Jednou z nich je deformace emočního prožívání, kdy je závislý více labilní a dráždivý, též má sklony k nepřiměřeným citovým reakcím a prožitkům. Další rovinou je kognitivní oblast, ve které jde převážně o zhoršování schopností koncentrace pozornosti, paměťových funkcí a může vést až k demenci. V této oblasti se nejvíce projevuje poškození CNS, velmi nápadné např. při inhalaci organických rozpouštědel. Dále je u závislého člověka změněna aktivační úroveň zejména v závislosti na užité látce (např. opiáty – útlum, stimulanty – zvýšená aktivita), nebo cílené užití drogy k aktivizaci alespoň do „provozního stavu“. Drogou je ovlivněna hierarchie hodnot uživatele a jeho schopnost sebeovládání. Po delší době užívání se vytrácí pocit viny a droga se stává jediným cílem života závislého člověka. Život s drogou znamená zásadní změnu životního stylu, kdy se závislý dostává do každodenního kolotoče spočívajícího v činnosti získávání peněz na dávku, shánění dávky a poté její aplikace, a to stále dokola. Je paradoxem, že závislí často na začátku své drogové kariéry užívají drogy, aby unikli z každodenního stereotypu, s rozvojem závislosti se ale propadají do stereotypu „drogového“, který je mnohem horší. V důsledku tohoto faktu ztrácí pro uživatele postupně význam vše ostatní, co se netýká drog. Zbyde mu tak jen droga, která je pro něj vším. Závislý člověk ztrácí pojem o čase, neuvažuje o budoucnosti ani ji neplánuje. V důsledku života bez budoucnosti postupně degraduje osobnost závislého, ubývají mu schopnosti a dovednosti, často si tento fakt uvědomuje a tím se zhoršuje i jeho sebehodnocení, častý je výskyt depresí a sebevražedných myšlenek, výjimkou nejsou ani sebevražedné pokusy. Závislému se zhoršuje paměť, může se projevit i demence. U nadměrného užívání trpí poruchami vnímání, halucinacemi a bludy. Tyto projevy nazýváme poruchy psychotického charakteru. [VÁGNEROVÁ, 2002]
18
2. 6. 3 Sociální důsledky závislosti Životní styl drogově závislých přináší mnohé komplikace v sociální oblasti, čili v soužití s majoritní společností. K nejzávažnějším sociálním důsledkům však beze sporu patří bezdomovectví. Z důvodů problémů finančních, právních, i vztahových se často z aktivních uživatelů stávají osoby bez přístřeší. Právní důsledky vyplývající z častých konfliktů se zákonem (přechovávání a výroba omamných látek, šíření toxikomanie, krádeže aj.). Převážná většina uživatelů bez domova nemá doklady, jelikož na ulici o ně velmi rychle přijdou. To má za následek další problémy např. konflikty s policií, prakticky nulové možnosti při hledání příležitostného zaměstnání atp. Finanční důsledky zahrnují náklady na samotné drogy. Přestože jsou uživatelé převážně bez finančních prostředků, suma, kterou závislý utratí během své drogové kariéry, dosahuje často závratné výše. Slova jednoho klienta z Prahy: „Za peníze co jsem profetoval bych si býval mohl koupit luxusní auto.“ Jsou zde též náklady na důsledky spojené s užíváním drog jako jsou pokuty za MHD, a mnohatisícové dluhy u zdravotních pojišťoven. U závislých je totiž typické, že jakmile ztratí stálé zaměstnání, přestanou si zdravotní pojištění platit. Sociální důsledky velice úzce souvisí s psychickými důsledky závislosti a tím jak se mění osobnost závislého člověka . Většina těchto důsledků se odvíjí od problémů a konfliktů v mezilidských vztazích. Partnerské odcizení, zhoršení pracovních výkonů, selhávání v rodičovských rolích, ztráta dřívějších přátel. Závislý člověk má omezené sociální kontakty, stýká se převážně s lidmi „okolo drog“, mezi nimi však málokdy nachází přítele. Na pořadu dne jsou různé krádeže a násilnosti mezi uživateli. Pokud se zmiňujeme o problémech v mezilidských vztazích, nemůžeme opominout ani sexuální oblast. Tyto důsledky spojené s užíváním drog mohou být jak ve formě dysfunkcí (neschopnost dokončení pohlavního styku, ztráta libida, poruchy erekce), tak ve formě sexuální viktimizace a zneužívání. Není vyjímkou, že dlouhodobé uživatelky, ale i někteří uživatelé si vydělávají na drogu prostitucí, která přináší mnohá rizika (zdravotní, život ohrožující). [ROTGERS, 1999]
19
2. 7 Motivace k léčbě drogové závislosti 2. 7. 1 Přístupy v České republice Motivace je považována za nejdůležitější součástí léčby závislostí. Bez motivace k léčbě nemůže být léčba samotná úspěšná. Jak však závislého klienta správně motivovat? MUDr. Karel Nešpor, CSc. Popsal šest stádií motivace, které mohou být ovlivněny již v rámci sociální práce při vedení terapeutického rozhovoru se závislým klientem. ➢ 1. stadium, při kterém je klient aktivním uživatelem návykových látek a chce dále pokračovat v užívání. V tomto stádiu motivace se uplatňují principy Harm reduction v terénních programech a v kontaktních centrech, kdy je u klienta vyvolávána pochybnost o návykovém chování a je upozorňován na možná rizika ohrožující jeho život a zdraví. ➢ 2. stadium, při kterém je klient stále aktivním uživatelem, ale již začíná uvažovat o změně, se kterou však stále váhá. V tomto stadiu je doporučeno postupovat podobně jako v prvním stadiu, navíc se zde posiluje sebevědomí a důvěra klienta ve změnu. V tomto stadiu je možno využít služeb kontaktních center, terénních programů a internetové drogové poradny. ➢ 3. stadium, ve kterém je klient rozhodnutý ke změně, v tomto stadiu je doporučeno navrhovat postupy, co konkrétně by měl klient učinit. To mohou dělat jak pracovníci kontaktních center, tak již denního stacionáře, nebo centra ambulantních služeb. ➢ 4. stadium, jde již o samotné jednání a postupy léčby, kdy terapeut pomáhá klientovi pozitivní změnu uskutečnit. Uskutečňují se buď ambulantně v denních stacionářích nebo pobytových zařízeních. Těmi jsou buď psychiatrické léčebny nebo terapeutické komunity. ➢ 5. stadium je stadium udržování, kdy jsou s klientem probírány strategie prevence recidivy v průběhu doléčování, dodržování určených zásad jako např. vyhýbání se rizikovým místům, lidem a situacím, tomu odpovídá doržování přiměřeně zdravého životního stylu. Tyto služby zajišťují doléčovací centra popř. chráněná bydlení. ➢ 6. stadium, které může a nemusí nastat je stadium recidivy. Je nebezpečné, protože se v něm může klient dostat zpět do 1. stadia a nemusí stát o změnu. Je zde důležité pomoci recidivu rychle zastavit. Zde mohou pomoci jak v doléčovacím centru, tak v kontaktním centru či terénních programech. [KALINA 1, 2003]
20
2. 7. 2 Přístup v USA Sdružení amerických anonymních narkomanů (Narcotics Anonymous) úzce spolupracující se sdružením anonymních alkoholiků (Alcoholics Anonymous) na motivaci nahlíží takto. Samotná motivace podporuje proces léčby, většinou však nestačí pouhé přání klienta přestat s „braním“. Někteří klienti sice vyjadřují přání ke změně, nejsou však ochotni podnikat kroky, které jsou pro úspěšnou léčbu nezbytné. V takovýchto případech se doporučuje na těchto krocích pracovat. To znamená postupně přejít od pasivního uznání problému k aktivní účasti na jeho řešení. V procesu jsou důležité dva hlavní body, těmi jsou přijetí a podrobení se. ➢ Přijetí V této fázi klient přiznává svou bezmoc vůči drogám a ztrátu schopnosti řídit svůj vlastní život svobodnou vůlí. Podstatou a cílem této fáze je vyjádření pokory a uznání omezených možností, spočívajích v neschopnosti řídit si svůj život sám, kdy samotná vůle ke změně nestačí. V této fázi terapeut rozebírá s klientem období jeho „drogové kariéry“ se zaměřením na období ztráty schopnosti ovládání vlastního života a jeho důsledky. Mohou se také zaměřit jak na vzorce chování vedoucí ke ztrátě kontroly, tak na vzorce chování, které v minulosti fungovaly při omezení užívání návykové látky. Cílem této fáze je klientovo uznání, že potřebuje s užíváním návykových látek přestat a zároveň s pokorou přijímá fakt, že toho dosud nebyl schopen. ➢ Podrobení se Jde o proces klientova rozhodnutí pokorně vyhledat pomoc a opustit sílu vlastní vůle jako prostředku k ukončení užívání drog. To znamená posunutí se od sebestřednosti směrem k ochotě pracovat na získání a přijetí síly odborné pomoci. Tento proces se odrazí v klientově naději v úspěšnou léčbu. [ROTGERS, 1999]
2. 7. 3 Aktivní posilování motivace – motivační trénink Také v České republice se využívá přístupů vycházejících z „amerického modelu“ uvedených v předchozí kapitole. Spočívají v motivačních rozhovorech, které vede terapeut s klientem. Zaměřují se v nich především na otázky, co klientovi užívání drog vzalo. Dále si klient stanoví cíle, kterých by chtěl v budoucnu dosáhnout. Tím společně dosahují změn ve směru bezpečnějšího, úspěšnějšího a tím pádem i šťastnějšího životního stylu. Úspěšnost aktivního posilování motivace není pouze záležitostí klienta, ale jde o vzájemnou interakci mezi klientem a terapeutem. Jedná se o strukturované poradenství, jehož základy spočívají v umění vést motivační rozhovor a v předpokladu, že klient je víceméně sám dostatečně motivován ke změně, ale může být ovlivněn množstvím vnějších i vnitřních faktorů. [KALINA 1, 2003]
21
V USA Miller a Rollnick popsali šest aktivních složek motivačního rozhovoru za pomoci zkratky FRAMES. Přičemž F- znamená poskytování zpětné vazby (feedback), Rodpovědnost (responsibility) klienta za rozhodnutí ke změně, A- poskytování jasných a objektivních rad (advice), M- nabídka možností změn (menu), E- empaticky poskytované informace a S- podpora klientovi sebedůvěry (self-efficiacy). [ROTGERS, 1999]
2. 8 Léčba drogové závislosti Samotná léčba je dlohodobý proces založený na bio-psycho-sociálním modelu mezioborového přístupu. To znamená, že s klientem pracuje tým odborníků ve třech rovinách. První rovina je hledisko zdravotní, druhá je založena na psychoterapii a třetí zahrnuje řešení různých sociálních problémů a potřeb klienta včetně re-socializace. Tyto tři roviny musí být vzájemně provázané, jsou individuální u každého klienta v závislosti k jeho konkrétním potřebám. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Tuto problematiku popisuje takto: „...sebelepší psychoterapeutická intervence není k ničemu, když se nebudeme zajímat o to, zda našemu klientovi současně nehnisají pod košilí žíly, nebo zda se nenachází v pokročilém stadiu rozvoje infekčního onemocnění.” [KALINA 2, 2003, s. 15] Léčba využívá různých metod a forem, zvolených individuálně podle potřeb klienta. Základními typy metod jsou ambulantní léčba, léčba v denním stacionáři, ústavní detoxifikace, rezidenční léčba, která se dělí na ústavní a komunitní. Formy, které jsou užívány v těchto typech jsou farmakoterapie, individuální a skupinová terapie, léčebný režim, rehabilitace, výchova, volnočasové akltivity, práce s rodinou, sociální práce, principy terapeutické komunity.
2. 8. 1 Detoxifikace Detoxifikace je u nás v České republice prováděna zejména v tzv. detoxifikačních jednotkách, v jiných zemích je hojně využívána domácí detoxifikace (u nás méně častá). Detoxifikační jednotky jsou zařízení určená k zvládání odvykacích stavů a akutní intoxikace návykovou látkou, pokud nevyžadují jinou odbornou lékařskou péči např. na jednotce intenzivní péče. Způsoby a délka trvání samotné detoxifikace se liší podle druhu užívané látky a tolerance klienta k užívané návykové látce. Různé okolnosti v životě klienta mohou být důvodem k detoxifikaci. Takovými mohou být např. nebezpečnost klienta sobě i svému okolí, snaha připravit klienta na některou z navazujících forem léčby, při zdravotních komplikacích a následné hospitalizaci, nebo některé zvláštní důvody (vazba, brzké uvěznění, vycestování ze země). Někteří klienti s vysokou tolerancí vyhledají detoxifikaci za účelem snížení tolerance k droze, z finančních nebo sociálních důvodů (klient nemá zájem se léčit, ale ocitl se v tíživé 22
sociální situaci, po dobu detoxu má kde bydlet a dostává léky, pomáhající zmírnit odvykací stav). [KALINA 2, 2003] Detoxifikační jednotky mohou být součástí zařízení určeného k léčbě závislostí (psychiatrické léčebny), nebo jako samostatná detoxifikační jednotka v nemocničním komplexu. Mimo jiné by mělo být schopno provést detoxifikaci každé lůžkové zdravotnické zařízení, pokud se sem pacient dostane např. po těžkém úrazu a není schopen převozu do specializovaného zařízení. [KALINA 2, 2003]
2. 8. 2 Ambulantní léčba Ambulantní léčba je určena především motivovaným uživatelům buď jako předstupeň léčby pobytové. Nebo klientům, kteří nechtějí nebo nemohou nastoupit léčbu ústavní nebo v komunitě (např. mají rodinu, práci). Může být zajišťována buď v rámci specializovaných ambulantních služeb (dlouhodobá - udržovací), nebo v denním stacionáři (krátce až střednědobá). Jde především o zprostředkování ambulantní psychiatrické léčby, ambulantní substituce, detoxifikace nebo intenzivního stacionárního programu. Denní stacionář též zajišťuje specifický program pro matky s dětmi. Cílem těchto služeb je na prvním místě zajistit včasnou, přiměřenou, komplexní a dostatečně intenzivní léčbu vedoucí k trvalé změně životního stylu klienta (abstinence a sociální integrace). Dále zajišťuje léčbu kontinuální čili navazující. Dalším cílem je stabilizace a léčba různých onemocnění (duševních i infekčních). Substituční léčba K léčbě závislostí využívá substitučních látek, které jsou podávány pacientovi jako náhražka drogy. Jsou to látky, které mají podobný účinek jako zneužívaná návyková látka, její užívání však nese mnohem méně rizik než droga samotná. Navíc účinkují déle takže je možné jejich užití 1 krát za den. Substituční léčba má dvojí uplatnění. V prvním případě jde o náhražku drogy a postupné vysnižování během detoxifikace (čili krátkodobě) a druhé je při dlouhodobé udržovací převážně ambulantní léčbě. Cílem substituce je skončit s injekční aplikací drog, omezit užívání nelegálních drog, omezit rizika spojená se získáváním a užíváním ilegálních drog, stabilizace pacienta, snížení kriminality, zlepšení vztahů s okolím, udržení nebo znovuzískání pracovního místa. [KALINA 2, 2003] Substituční léčba má však i své nevýhody, ty vyplývají především z jejího zneužívání samotnými klienty. K těm patří zejména prodej substitučních léků na předpis na černém trhu. To znamená, že klient si vyzvedne léky v lékárně a jde je rozprodat za mnohonásobně vyšší cenu. Pak to může být užívání dalších nelegálních látek pro větší účinek tzv. „domašťování“ a mimo jiné i samotná závislost na jehle, kvůli které jsou substituční látky užívány nesprávným způsobem.
23
První oficiální zařízení poskytující substituční léčbu u nás začalo fungovat v roce 1997 pod názvem pražský Metadonový program Apolinář. Léčba Metadonem v ČR je soustředěna do substitučních center, kde je organizována dvouprahově. Klienti nízkoprahové substituce musí docházet do centra denně, což je handicapuje např. na trhu práce. Bývají v substituci dlouhodobě, někteří bez vyhlídky budoucí abstinence již od roku 1997. Klienti vysokoprahové substituce mohou využít týdenního výdeje. Od roku 2003 se začal využívat k substituci Buprenorfin ve formě léku s názvem Subutex. Tím se rozšířila dostupnost substituce, jelikož ho může předepsat kterýkoliv lékař mající k dispozici opiátové recepty (s modrým pruhem). Převážně kvůli hojnému zneužívání k injekční aplikaci (díky níž se stala ČR objektem nemalých kritik EU) se od roku 2008 využívá Buprenorfin ve formě léku Suboxone (viz. Kapitola 2. 2. 1 Opiáty). Tím se podařilo u velkého množství klientů v ambulantní léčbě dosáhnout kýženého výsledku, a sice skončení s injekční aplikací (klienti se obávají „absťáku“). Někteří klienti jsou však neponaučitelní. Jsou známy i vyjímečné případy z praxe, terénní pracovník popisuje svou zkušenost: „Klient si aplikoval Suboxone nitrožilně, dostavil se abstinenční syndrom, který chtěl klient překonat s pomocí heroinu, účinek se však nedostavil, a tak dávku heroinu ještě zvýšil, k jeho překvapení stále bez výsledku. Přibližně po dvou hodinách od podání Suboxonu se postupně uvolnil Naloxon z receptorů v CNS a u klienta se objevily příznaky akutní intoxikace a předávkování. Byla přivolána rychlá záchranná služba, která pacientovi podala Naloxon. Tento proces se opakoval ještě jednou, než klientovi došlo, že ten absťák musí prostě vydržet.“
2. 8. 3 Ústavní léčba Ústavní lečba se zaměřuje na střednědobou až dlouhodobou léčbu závislostí, zajišťuje též krátkodobou léčbu převážně ve formě detoxifikace před nástupem do jiného zařízení (terapeutická komunita). Léčba je dobrovolná. Tato činnost je soustředěna v psychiatrických léčebnách určených pro řešení problémů se závislostmi různého druhu (návykové látky, alkohol, gambling). Pro úspěšnou léčbu a bezpečný chod psychiatrických léčeben jsou určena přísná pravidla, jejichž dodržování je nutnou podmínkou pro setrvání v léčbě. K těmto pravidlům zejména patří: ➢ udržování bezdrogového prostředí - jakékoli porušení abstinence během léčby a veškerá manipulace s drogou vedou k předčasnému propuštění z léčby (pravidelné provádění rozborů moči a kontroly dechu na alkohol, během celého pobytu kontrola pošty, určitá omezení ve vycházkách a v návštěvách) ➢ spolupráce a účast na všech terapeutických aktivitách ➢ zákaz psychického nátlaku, fyzické agrese, či projevů rasismu ➢ zákaz sexuálních kontaktů mezi pacienty, včetně nedoporučení současného léčení závislých partnerů
24
Organizace a správa psychiatrických léčeben spadá do kompetence Ministerstva zdravotnictví. V České republice jsou k této léčbě určeny tyto psychiatrické léčebny: Psychiatrická léčebna Bohnice, Psychiatrická léčebna Červený Dvůr, Psychiatrická léčebna Brno (zaměřena spíše na alkoholovou závislost a patologické hráčství), Psychiatrická léčebna Horní Beřkovice, Psychiatrická léčebna Bílá Voda (zřizuje i terapeutickou komunitu), Psychiatrická léčebna v Dobřanech, Psychiatrická léčebna v Kroměříži. [www.mzcr.cz, 6]
2. 9 Zařízení sociálních služeb - Sananim o. s. Sociální práce se závislými zahrnuje všechny čtyři hlavní typy sociální práce (jednotlivec, skupina, rodina, komunita). V ČR se touto činností zabývají převážně nestátní neziskové organizace, poskytující širokou škálu služeb pro klienty potýkající se se závislostmi. Jednou z těchto organizací je Sananim o. s., která poskytuje komplexní a kontinuální souhrn služeb pro klienty , kteří mají problém se závislostí na nealkoholových drogách. Tyto služby sociální prevence jsou zakotveny v zákoně o sociálních službách č. 108/2006 Sb.
2. 9. 1 Terénní programy Zákon o sociálních službách nám říká, že: „Terénní programy jsou terénní služby poskytované osobám, které vedou rizikový způsob života nebo jsou tímto způsobem života ohroženy.“ a dále, že: „Cílem služby je tyto osoby vyhledávat a minimalizovat rizika jejich způsobu života. Služba může být osobám poskytována anonymně.“ [www.portal.gov.cz, 7] Co však tato slova znamenají v praxi? Terénní program bývá zpravidla prvním kontaktem klienta se sociální službou. Nabízí tři hlavní služby. Těmi jsou výměnný program, základní zdravotní ošetření a poradenství. Využít těchto služeb může klient, který se rozhodl pro změnu svého dosavadního způsobu života. Nebo klient, který je se svým způsobem života relativně spokojený a službu využívá z důvodu, že je pro něj výhodná nebo má zájem chránit sebe i společnost. V terénních programech se uplatňují dva hlavní souběžné přístupy. Cílem jednoho je zdraví klienta a druhý je zacílen na veřejnost. Jedná se o již zmiňovaný Harm reduction a tzv. Public health čili veřejné zdraví, respektive jeho ochrana. Společnost je chráněna před šířením infekčních onemocnění. Klient má k dispozici sterilní injekční materiál. Dostane stejný počet, jaký odevzdal (popř. maximálně dva kusy navíc), tak jsou klienti motivováni, aby použité jehly neodhazovali, ale odevzdávali. Může dále dostat sterilní vodu určenou k nitrožilní aplikaci, desinfekci, náplasti, masti, kondomy aj. 25
Terénní pracovníci (chodí zpravidla ve dvou až třech) vyhledávají klienty na místech, o kterých ví, že se na nich obvykle vyskytují uživatelé. Nabízejí jim službu „výměnu“, tím způsobem, že je osloví, nebo jsou klienty osloveni. „Výměna“ probíhá zpravidla tak, že jeden pracovník vydává čistý materiál a druhý údaje zapisuje. Sledovanými údaji jsou převážně počet klientů, přijaté použité a vydané čisté injekční stříkačky. Dalšími údaji jsou jednotlivé úkony např. poradenství, krizová intervence, ošetření. Tyto údaje se pak po ukončení terénu denně sčítají, takže má organizace přehled o počtu kontaktů, použitém materiálu, který od klientů dostane, a o vydaném materiálu. Během své praxe v terénu jsem se nesetkala s žádným agresivním klientem, proto je má zkušenost s nimi pozitivní. Klienti jsou převážně „hodní“ a spolupracující a dá se s nimi bez problémů komunikovat, většinou jsou rádi za pomoc a zájem o ně.
2. 9. 2 Kontaktní centrum Je nízkoprahové zdravotnické zařízení, které kromě „výměnného programu“ poskytuje uživatelům návykových látek starším patnácti let pomoc a odborné poradenství v oblasti sociální např. vyřizování dokladů aj., právní i zdravotní. Klientem zde může být jak aktivní uživatel, tak klient motivovaný ke změně. Pracovníci motivují klienty ke změně životního stylu popřípadě k léčbě samotné, kterou pomáhají klientovi zprostředkovat a poskytují jim potřebné kontakty na další návazné služby. Klienti zde mohou dostat základní zdravotní ošetření a využít možnosti zdarma si nechat udělat testy na infekční choroby (Hepatitidy, HIV, Syfilis). Také se zde po předchozí domluvě mohou osprchovat a přeprat si oblečení. Dále jsou klientům zprostředkovány i různé společenské a kulturní akce např. „filmové neděle“. O prostory kontaktního centra určené pro klienty se starají sami v rámci služeb, jedná se převážně o úklid hygienických prostor (WC, sprcha). Jsou tak zapojeni do chodu zařízení, tím pádem je u nich posilována odpovědnost k prostředí, ve kterém se pohybují. V kontaktním centru platí daná bezpečnostní pravidla pro pracovníky i klienty. Vstup do kontaktního centra je řízen sociálním pracovníkem. Klient si zazvoní a pracovník ho vpustí dovnitř. Pokud jde o klienta, který se v minulosti choval nevhodně či agresivně a má tím pádem do kontaktního centra zakázaný vstup po určitou dobu tzv. „plot“, pracovník ho dovnitř nepustí. Klienti si nesmí v prostorách kontaktního centra domlouvat mezi sebou prodej drog, či jinou nelegální činnost, dále si zde nesmí drogy aplikovat a jinak s nimi manipulovat.
26
2. 9. 3 Centrum specializovaných ambulantních služeb (CADAS) Je zdravotnické zařízení poskytující komplexní a specializované ambulantní služby. Název CADAS je složen z prvních písmen názvů služeb, které toto zařízení poskytuje. Znamená Centrum ambulantní detoxifikace a substituce. V těchto službách jsou zahrnuty psychoterapie, farmakoterapie a sociální poradenství. Jejich cílem je pomoc klientům při zvládání specifických obtíží spojených s užíváním návykových látek. Dále nabízí pomoc při léčbě duševních onemocnění, která mohou doprovázet drogovou závislost. Také jde o pomoc při zvládání odvykacích stavů a při stabilizaci celkového zdravotního stavu klienta. [www.sananim.cz, 8]
2. 9. 4 Terapeutické komunity Jsou zařízení určená k střednědobé a dlouhodobé rezidenční léčbě. Podmínkou pro nástup léčby v terapeutické komunitě je předchozí absolvování detoxifikace v jiném zařízení. Tím se liší od Psychiatrických léčeben, které zajišťují léčbu včetně detoxifikace. Klientům se mohou převážně z počátku léčby zdát její nároky vysoké, vzhledem k jejich sociálnímu poškození způsobenému drogovou závislostí. Každý klient má svého garanta (terapeuta), který mu během léčby pomáhá řešit jeho individuální potřeby. Klienti v komunitách se učí novému, zdravějšímu způsobu života, odpovědnosti vyplývající z jejich povinností, zdravější komunikaci a hlavně řešení problémů bez drog. Denní režim v komunitách se skládá z psychoterapie (skupinové, individuální), pracovních bloků, ve kterých se klienti učí principům ve společnosti běžných, a volnočasových aktivit zdravého způsobu života (sport, výlety atp.). Mimo jiné je zde posilována participace klientů na chodu komunity, klienti mají služby a plní si tak svůj individuální terapeutický plán. Principem denního režimu je pravidelný časový rozvrh, který je nutné dodržovat. Klienti se tak učí odpovědnosti a dochvilnosti. Velkou výhodou léčby v komunitě je komunikace, skoro úplně o všem se zde mluví v rámci skupinové terapie, kdy i ostatní klienti mohou vyjádřit svůj názor např. na pocity a problémy jiného klienta. Jde vlastně o takovou velkou rodinu, ve které může člověk mluvit naprosto o všem, nachází zde bezpečí a emocionální zázemí. Pravidla režimu léčeben (bezdrogové prostředí atd.) jsou pro režim terapeutické komunity stejná. V některých směrech jsou pravidla přísnější, je to však z důvodu ochrany klienta a vytvoření bezpečného prostředí, dokud klient není schopen odolat svodům okolního světa, respektive jeho hrozbám. Například zde nesmí klienti mít mobilní telefony a hovory si smí vyřizovat pouze po předchozím dovolení při ranní komunitě a za přítomnosti terapeuta. To platí i o vycházkách, korespondenci a návštěvách. Při porušení pravidel či neplnění povinností dostávají klienti sankce (např. musí opakovat službu, kterou dostatečně nesplnili).
27
Léčba je zde organizována v jednotlivých fázích (0., I., II., III., IV.). Tyto fáze se od sebe liší jak kompetencemi tak možnostmi, které klient má. Nový klient je ve fázi 0. Tato fáze je zvána nultou fází z důvodu, aby se klient zorientoval v chodu komunity a rozhodl se, zda chce v komunitě zůstat a zahájit vlastní léčbu. Pokud se rozhodne zůstat, požádá při „velké komunitě“ o přestup do 1. fáze. Každá fáze obsahuje souhrn povinností, které musí klient splnit, aby mohl požádat o přestup do vyšší fáze. Pro jednotlivé fáze jsou určena pravidla, převážně v kontaktování okolního světa. Např. v nulté fázi nesmí klient telefonovat ani psát dopisy. Klient ve třetí fázi má povoleny vycházky a tzv. „velké opuštění“, kdy může na víkend opustit komunitu za účelem návštěvy svých blízkých. Sananim o. s. provozuje dvě terapeutické komunity: TK Karlov je zařízení určené pro mladistvé, mladé dospělé a pro matky s dětmi. Cíle TK Karlov jsou uzpůsobeny specifickým potřebám, které mají její klienti. Těmi jsou mladiství, matky a děti. Specifické cíle: ➢ pro mladistvé jsou konstruktivní zvládnutí období dospívání; stabilizace vztahů v rodině; motivace ke vzdělávání a získání kvalifikace; příprava na profesní život; vytvoření zdravého hodnotového systému a změna základních životních postojů; příprava na partnerství ➢ pro matky jsou vytvoření pevného svazku mezi matkou a jejím dítětem; přijetí role matky; výchova k rodičovství a partnerství; osvojení si základních dovedností v péči o dítě; získání dovedností potřebných k vytvoření bezpečného a zdravého prostředí pro sebe a své dítě po návratu z léčby ➢ pro děti jsou zajištění láskyplné péče matky v období jejího léčení; diagnostika zdravotního stavu dítěte a v případě potřeby zajištění jeho adekvátního léčení a speciálních potřeb; zajištění odpovídající výchovy a tím i vývoje dítěte [www.sananim.cz, 9] TK Němčice byla založena roku 1991 jako úplně první zařízení tohoto druhu v naší republice. Specializuje se na dlouhodobou léčbu starších klientů s dlouhou drogovou kariérou. Cíle TK Němčice jsou převážně v získávání sociálních a komunikačních dovedností klientů, v přijetí odpovědnosti za sebe a svůj budoucí život. Dále získání odolnosti vůči relapsu a tím dosažení dlouhodobé abstinence. Vyrovnání se se svou minulostí a plánování zdravé budoucnosti. Řešení sociálních a právních problémů správným způsobem a dalších. Problémy, které mohou terapeuti řešit v TK, jsou např. narušení bezdrogového prostředí nebo porušení pravidla zákazu navazování sexuálních vztahů v komunitě (v TK Karlov vyjímečně, spíše v Němčicích). Tento druhý problém vzniká z několika důvodů. Klienti TK Němčice jsou muži i ženy převážně svobodní, věkový průměr těchto klientů je okolo 28
30ti let, kapacita zařízení je 20 klientů, klienti spolu tráví většinu času izolováni od okolního prostředí, zdravotní i psychický stav klientů se po delším pobytu výrazně zlepší. Není proto vyjímečné pokud se některý z klientů zamiluje do některé z klientek, či naopak. Přestože by se mohlo zdát, že je dobré mít někoho hodně blízkého vedle sebe (klíčovou osobu) pro úspěšnou léčbu, je tato situace spíše kontraproduktivní, jelikož může ohrozit léčbu, jak z důvodu předčasného ukončení léčby, tak z dlouhodobého hlediska. Hrozí zde, i po úspěšné léčbě, dvojnásobné riziko recidivy, díky vzájemnému pokušení a chutím, kterým se ani vyléčení klienti nevyhnou.
2. 9. 5 Denní stacionář Léčbu závislostí lze nastoupit i v ambulantní formě v tomto zařízení. Může mít dvě formy. Jedná se buď o intenzivní - krátkodobou tříměsíční ambulantní léčbu, nebo o dlouhodobou udržovací. Poskytuje též speciální program pro těhotné nebo matky s dětmi. Dále toto zařízení nabízí sociální a rodinné poradenství. Léčba je zde prováděna v rámci skupinových terapií. Klient do stacionáře dochází denně.
2. 9. 6 Doléčovací centrum Je zařízení navazující na motivační a léčebnou péči, je zaměřeno na klienty, kteří prošli úspěšně léčbou a pomáhá jim při zvládání „normálního“ života a předchází tak vzniku recidivy. Poskytuje tři typy služeb. Ambulantní doléčovací program, program chráněných dílen a program chráněného bydlení. Sananim o. s. provozuje také doléčovací centrum pro matky s dětmi, který navazuje na léčbu zajišťovanou v Terapeutické komunitě Karlov. Jsou zde využívány skupinové programy, které klientům pomáhají při vytváření bližších vztahů s okolím a vnějším světem, a při získávání sebedůvěry. [www.sananim.cz, 10]
2. 9. 7 Další zařízení Sananimu o. s. Tato zařízení jsou dvojího typu. Prvními jsou specifické služby určené aktivním i bývalým uživatelům a druhé jsou v rámci poradenství orientovány na veřejnost. První typ zařízení by se dal nazvat jakýmsi „rozvinutým kontaktním centrem“. Do této skupiny patří: Centrum pro osoby v konfliktu se zákonem (COKUZ) Nabízí poradenství, podporu, asistenci a léčbu uživatelům návykových látek během všech fází trestního řízení. Zaměřuje se především na klienty po výkonu vazby nebo trestu a ve výkonu podmíněného trestu z důvodu předcházení rizika recidivy. Motivované klienty zařazuje do stávající sítě služeb. [SANANIM, 2008] 29
Pracovní a sociální agentura Pomáhá bývalým nebo stabilizovaným uživatelům návykových látek uplatnit se na pracovním trhu. Klient má zde možnost využít pracovně – právního poradenství. Je mu zde nabízena pomoc při hledání vhodného místa, sepsání strukturovaného životopisu, přípravě na pohovor a jiné např. asistence při jednání se zdravotní pojišťovnou nebo úřadem práce. Pracovní a sociální agentura též spolupracuje s některými zaměstnavateli, kteří jsou ochotni zaměstnávat bývalé uživatele, kteří jsou na volném pracovním trhu často handicapováni například z důvodu nízkého vzdělání či záznamu v trestním rejstříku. Druhý typ je zaměřen na odborné poradenství. Sem patří: Poradna pro rodiče Klienty této služby jsou především rodiče a partneři uživatelů v různém stadiu závislosti, kteří se s tímto problémem zabývají již delší dobu (vědí o závislosti jejich blízkého člověka), nebo rodiče, kteří se obávají, že jejich děti užívají návykové látky. Je jim zde poskytováno odborné poradenství a psychická podpora a také dlouhodobější systematická či podpůrná terapie (individuální, skupinová). [SANANIM, 2008] Drogové informační centrum (DIS) Je službou poskytování informací. Provozuje několik veřejných portálů týkajících se drogové problematiky. Mezi tyto portály patří internetové stránky Občanského sdružení Sananim, Drogový informační server a Internetová drogová poradna. Na těchto serverech najdou odpovědi na své otázky týkající se drog jak uživatelé, tak i laická a odborná veřejnost.
2. 10 Sociální rehabilitace V odborné literatuře a v praxi se také můžeme setkat s pojmy rehabilitace, či resocializace. Použití pojmu „sociální rehabilitace“ je však nejpřesnější, tento termín má oporu v mezinárodní odborné terminologii a v praxi západních zemí. Je v souladu s pojetím drogové závislosti jako nemoci. Klade důraz na všechny aspekty, příčiny i následky. Mimo jiné i na souvislost psychosociálních a sociálních změn v procesu léčby a péče. Z hlediska jazykového citu vnímáme sociální rehabilitaci jako „třešničku na dortu“ procesů samotné léčby, která naplňuje její vlastní smysl. Profesionálové z oboru léčby závislostí se shodují, že teprve reálná konfrontace klienta s okolním světem (mimo areál léčebny či komunity) ověřuje, jestli klient dosáhl svých vytyčených cílů, a zda obstál v tzv. „normálním světě“ bez pomoci drog. [KALINA 2, 2003] Mezi profesionály je však známo, že sociální rehabilitace nejsou jen procesy následující po léčbě samotné, ale že jde o kontinuální a komplexní součást každé fáze léčby a typu služeb. Metody sociální rehabilitace vnímáme jako službu a je tedy možné ji poskytovat jak aktivním uživatelům, tak klientům v substituční léčbě i v abstinenčních programech. Je tedy důležité adekvátně upravit služby jednotlivým fázím procesu vzhledem k 30
aktuálním potřebám.[KALINA 2, 2003] Mgr. Dušan Dvořák popisuje sociální rehabilitaci takto: „Cílem sociální rehabilitace je (re)integrace závislého do společnosti prostřednictvím (znovu)nabytých sociálních a profesních dovedností a podpůrného sociálního prostředí a vztahů. V individuálně psychologickém pohledu pak tyto skutečnosti ovlivňují (znovu)nabytí sebeúcty a kompetence vést život v běžné společnosti.“ [KALINA 2, 2003, s. 64]
2. 11 Klíčové osoby S tímto pojmem se v odborné literatuře nesetkáváme, odborníci používají spíše termíny jako jsou rodina, nebo skupina blízkých v okolí závislého. Tyto termíny však označují klíčové osoby pouze obecně. Proto jsem se rozhodla ve své práci (praktické části) tyto osoby zmapovat. Zjistit, kdo může být klíčovou osobou, jak a v jaké míře a rozsahu může ovlivnit závislého v jeho motivacích. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc. popisuje práci s klíčovými osobami v rámci rodinné terapie a práce s rodinou. Tento přístup v oblasti léčby závislostí vychází z poznatků ve vztahové oblasti v systémech širších než je jednotlivec. To znamená, že je nutno v psychoterapii brát v potaz nejen klienta samotného, ale i jeho rodinu a prostředí. Rodinná terapie je tedy kauzálně zaměřena zejména na stopy v minulosti a děje spojené se zpracováním minulých traumatických nebo konfliktních záležitostí. Předpokladem úspěšnosti je však jejich aktuální uvědomění. Dále se specializuje na vztahové kontexty a jejím cílem je změna negativních jevů a postojů v rámci rodiny. Rodinná terapie se zabývá především „hranicemi mezi rodiči a dětmi“ a narušením těchto hranic, které mohou být příčinou vážných komplikací ve vývoji rodiny a jsou rizikové pro zdravý vývoj jejích členů. Nemusí však nutně vyústit pouze v drogovou závislost u dětí, mohou vést i k jiným patologickým jevům. Podrobněji toto téma zpracovala PhDr. Magdalena Frouzová. Sepsala pravidla, která je potřeba při práci s rodinou závislého dodržovat a ošetřit všechny její členy tak, aby: ➢ nesabotovali proces léčby (vědomě či nevědomě) a neškodili ➢ získali schopnost konkrétně napomáhat svým chováním a postojem v jednotlivých fázích léčby a terapeutického procesu ➢ byli schopni (úměrně své úrovni) pochopit možnosti a limity autonomie závislého ➢ byli schopni napomáhat úzdravnému procesu díky svému osobnostnímu růstu [KALINA 2, 2003]
31
3 Praktická část Praktická část je stěžejním bodem absolventské práce. Pilířem teoretické části jsou známé informace z odborné literatury, v části praktické vyhodnotím informace, o kterých se domnívám, že zatím nebyly v odborné literatuře zpracovány. Ty jsem získala od klientů Sananim o. s. dotazníkovou metodou, v rámci své odborné praxe v létě roku 2010. Použila jsem tři druhy dotazníku. Každý typ byl určen klientům v jednotlivých fázích sociální práce a byl proto upraven vzhledem k jejich momentálnímu stavu (předléčba, léčba, doléčba). Každý z dotazníků byl rozdělen na dvě části. V první části jsem zjišťovala pohlaví, věk a délku drogové kariéry u klientů. Druhá část byla zaměřena na potřeby pomoci a podpory od nějaké klíčové osoby v rámci léčby, či abstinence. Dále jsem zjišťovala, kdo pro klienta takovou klíčovou osobou je, byl, nebo by mohl být (u klientů terénních programů). Tyto informace se pokusím v praktické části přehledně zpracovat. Dále popíši některé kazuistiky a pro doplnění uvedu názory odborníků z praxe, které jsem získala také dotazníkovým šetřením v rámci své stáže.
3. 1 Dotazníky – Terénní program Sběr dat v rámci terénních programů byl pro mě nejobtížnější. Kvůli návratnosti dotazníků jsem zvolila způsob vyplnění v rámci rozhovoru. Tím jsem sice dosáhla 100% návratnosti, ale musela jsem překonat svůj přirozený ostych z oslovování „cizích lidí“ a také obavu z jejich reakce. Dalším úskalím byla ochota respondentů. Tento problém jsem však vyřešila pomocí odměny respondentům za vyplnění dotazníku. Klientům jsem dala na výběr mezi cigaretou a sterilní „rozdělávačkou“ (používá se místo lžíce, k rozdělání dávky). Tento způsob se mi velice osvědčil, někteří klienti mi pak sami nabízeli vyplnění dotazníku: „kámoš říkal, že dostal cígo za nějakej dotazník, tak ho jdu taky vyplnit“. Kromě věku, pohlaví a délky drogové kariéry v první části dotazníku jsem zjišťovala, zda klient někdy abstinoval déle než tři měsíce. Pokud ano, zajímalo mě, zda mu v tom pomáhala nějaká klíčová osoba, nebo to dělal kvůli sobě. U klíčových osob mě zajímala konkrétní pomoc, kterou klientovi tato osoba poskytla. Dále jsem pokládala klientům hypotetickou otázku, zda by do budoucna potřebovali podporu klíčové osoby v případě, že by se rozhodli pro léčbu. Jazykovou stylistiku a spisovnost dotazníku jsem upravila podle užívaného slangového slovníku klientů, pro jeho lepší srozumitelnost (viz. příloha č. 1). Někteří klienti ochotnější k poskytnutí informací mi vyprávěli své příběhy.
32
3. 1. 1 Vyhodnocení obecných informací o respondentech Tabulka č. 1 – Terénní program - obecné informace
Pohlaví počet
muži 25
ženy 14
průměrný věk
31
29
věkové rozmezí
23 – 43
21 – 37
průměrný věk zahájení drogové kariéry
17
16,9
věkové rozmezí zahájení drogové kariéry
11 – 21
14 – 22
věkový medián zahájení drogové kariéry
18,5
16
14
11,9
průměrná délka drogové kariéry Celkový počet respondentů
39
Z těchto obecných informací vyplývá, že klienty terénních programů jsou převážně dlouhodobí uživatelé starší 21 ti let. Z poměru počtu oslovených respondentů muži – ženy je patrné, že klientů mužů se pohybuje na ulici více. Tento fakt vyplývá i z výroční zprávy Sananim o. s. za rok 2009, kdy klientů mužů bylo 1443 a žen pouze 482. [www.sananim.cz, 11] Při zjišťování věku zahájení drogové kariéry, jsem se zaměřila až na věk, kdy respondenti začali s užíváním jiných drog než alkoholu a cigaret. Kdybych totiž zjišťovala věk, kdy respondenti začali s užíváním těchto legálních návykových látek, délka drogové kariéry by se o hodně prodloužila a nebyla by patrná délka užívání nelegálních návykových látek. Dále jsem tuto informaci nezjišťovala z důvodu, že zneužívání alkoholu a cigaret ještě nemusí nutně vést k těžké závislosti na nelegálních návykových látkách.
33
3. 1. 2 Vyhodnocení podpory klíčových osob Tabulka č. 2 – Terénní program - podpora klíčových osob – muži
Abstinovali Muži
počet důvody kvůli sobě klíčové osoby 8 7 Rodina 5 20 Přítelkyně 2
Neabstinovali
5
Celkem
25
Potřeba podpory v budoucnosti
25
kvůli sobě
klíčové osoby
o léčbě neuvažují
11
12
2
Tabulka č. 3 – Terénní program – podpora klíčových osob - ženy počet důvody kvůli sobě klíčové osoby 2 6 Rodina 2 Abstinovaly 9 Přítel 2 Ženy Dítě 2 Neabstinovaly
5
Celkem
14
Potřeba podpory v budoucnosti
14
vnější okolnosti – uvěznění 5
vnější okolnosti – uvěznění 1
kvůli sobě
klíčové osoby
o léčbě neuvažují
6
7
1
Z celkového počtu oslovených respondentů je patrné, že necelých 75 % z nich již někdy uvažovalo o změně, tj. již někdy abstinovali déle než tři měsíce. U mužů to bylo 80 % a u žen 64 %. Z tohoto ukazatele však nelze posoudit míru odpovědnosti klientů za své životy v porovnání muži – ženy, vzhledem k nestejnému počtu oslovených respondentů mužů a respondentů žen. Dále z důvodu, že celkově léčba stejně nebyla úspěšná (jsou stále aktivními uživateli návykových látek. Z výsledků též vyplývá větší množství mužů, kteří abstinovali kvůli vnějším okolnostem – čili byli uvězněni. Tento fakt je doložitelný i výsledky z výroční zprávy, který ukazuje počet klientů agentury COKUZ, jejíž služby využívalo za rok 2009 mužů 152 a žen 41. [www.sananim.cz,11]
34
Co se týče podpory klíčových osob v průběhu abstinence jsou výsledky takové: 45 % z celkového počtu respondentů mělo podporu nějaké klíčové osoby, 34 % abstinovalo kvůli sobě a 21 % abstinovalo kvůli vnějším okolnostem tj. byli uvězněni (byli bez motivace, ale nezbylo jim nic jiného). Při otázce, co se pokazilo, proč jsou klienti opět aktivními uživateli, nejčastěji uváděli ztrátu klíčové osoby, zaměstnání, nebo fakt, že nezměnili prostředí (čili stále se stýkali s aktivními uživateli). Jednotlivé klíčové osoby a jejich počet je uveden v tabulce č. 1 u mužů a v tabulce č. 2 u žen. Dalším prvkem dotazníku byla potřeba podpory do budoucna. Potřebu podpory klíčové osoby uvedlo 49 % respondentů, 44 % respondentů by se léčilo pouze kvůli sobě a 7 % z dotazovaných o léčbě neuvažuje. Z celkového vyhodnocení odpovědí respondentů v terénním programu vyplývá, že více klientů upřednostňuje pomoc nějaké klíčové osoby a uvádí, že by jim taková pomoc léčbu usnadnila. Respondenti nejčastěji při odpovědi na otázku „kdo by mohl takovou osobou být“ uváděli partnera, partnerku, dítě nebo kamaráda, rodinné příslušníky méně často. Předpokladem však bylo, že musí být taková osoba „čistá“ tj. nebýt uživatelem návykových látek. Je však nutno dodat, že i ti respondenti, kteří nepovažují podporu klíčových osob za důležitou, mají také požadavky související s úspěšností léčby. Těmito požadavky jsou nejčastěji zázemí, práce a změna prostředí. Tyto potřeby jsou pro ně klíčové. Dovolím si citovat názor terénní sociální pracovnice Hanky na vliv klíčových osob na motivaci k léčbě: „Tyto osoby mají značný vliv na motivaci k léčbě, ale v prvotních fázích (např. ve fázi uvažování o změně) je někdy důležitější to, co říká a jak s vámi pracuje odborný pracovník, v pozdějších fázích, když už se na změnu chystáte, je důležitější podpora a opora ze strany osoby blízké. Dále je patrné, že jinak vás ovlivní profesionál a jinak osoba blízká. Profesionál předává informace, osoba blízká je zatížená starostí a péčí o vás.“ Jiný názor má terénní pracovník Aleš: „Je to dvousečná záležitost.... Řada uživatelů drog se rozhodne abstinovat či léčit se z důvodu např. zamilování nebo touze udělat radost klíčové osobě. U některých z nich v průběhu procesu léčby takové "poblouznění" vyprchá, a pak selhávají v léčbě, protože nemají dostatečnou samostatnou motivaci.... Ale v doléčování je vliv klíčových osob zásadní pro pomoc k návratu do života.“
Mohou se však vyskytnout i případy, kdy mohou klíčové osoby svou nedostatečnou či přehnanou podporou nevědomě uškodit v procesu léčby či spíše v průběhu udržení dlouhodobé abstinence. Příklad uvedu v následující kazuistice.
35
Kazuistika č. 1 Klientka Lenka z Prahy (36 let) závislá na opiátech. Její závislost trvá 20 let, z toho 3 roky abstinovala. Seznámila se z přítelem, který nebyl uživatelem návykových látek. Po nějakém čase otěhotněla. Její přítel a rodiče jí podporovali převážně psychicky, dodávali jí odvahu, že dokáže podstoupit léčbu. Lenka nastoupila substituční léčbu Buprenorfinem a během těhotenství se jí podařilo dávku vysnižovat na minimum (1 mg-denně). Lenka uvedla, že hlavním důvodem rozhodnutí pro léčbu bylo miminko, kterému nechtěla ubližovat a chtěla mu být dobrou matkou. Po porodu se jí podařilo buprenorfin vysadit úplně. S přítelem a dcerkou bydleli u jejích rodičů, kteří jim pomáhali ve všech směrech (finančně i v péči o dítě). Postupně však jejich péče začala překračovat zdravou hranici. Neustále jí připomínali selhání v minulosti a nedůvěřovali jejím schopnostem převážně ve vztahu k dítěti. Z tohoto postoje vyplývalo jejich přebírání rodičovské péče a zodpovědnosti. Lenka naléhala na přítele, aby se odstěhovali od rodičů pryč z Prahy. Ten však tuto variantu odmítl. Jednou potkala v centru svou známou z drogové scény, a tak se stalo, že zrecidivovala. Nyní je rok zpátky na drogách, přítel se s ní rozešel a o dcerku se starají rodiče. Klientka trpí pocity viny a nedostatkem sebedůvěry ze svého selhání. Uvažuje však o léčbě v TK Karlov. Z této kazuistiky vyplývá, že jen podpora v době léčení nestačí. Podpora je možná ještě důležitější po léčbě a není radno ji podceňovat. Myslím, že je chybou, že klientka a její rodina nevyhledala pomoc odborníků i v průběhu abstinence. Takovou pomoc by jim mohlo poskytnout jak doléčovací centrum, tak poradna pro rodiče.
3. 2 Dotazníky – TK Karlov Sběr dat v Terapeutické komunitě, byl pro mě jednodušší než v rámci terénních programů. Mezi klienty jsem pobývala jeden pracovní týden (24 hodin denně) jako stážistka. Měla jsem stejný program jako oni, což mi umožnilo klienty lépe poznat. Po příchodu jsem se jim představila (v rámci tzv. „seznamovací komunity), sdělila jim, proč tam jsem a o co bych je ráda poprosila. Díky tomu se mnou všichni klienti ochotně spolupracovali při sběru dat a pomohli mi tak ke 100% návratnosti. Stejně jako v terénu jsem dotazníky vyplňovala sama během rozhovoru s klientem. Koncepce dotazníku byla podobná jako v terénním programu (viz. příloha č. 2). Výchozím bodem však byla abstinence klientů, respektive jejich motivace k léčbě. I zde jsem zjišťovala pohlaví, věk, délku drogové kariéry a délku doby abstinence (přibližně odpovídala délce pobytu v TK). V druhé části dotazníku, která byla zaměřena na klíčové osoby, jsem se též soustředila na míru vlivu této osoby na motivaci k léčbě. Tato procentuálně vyjádřená míra byla uváděna v porovnání s vnitřní motivací a léčbou samotnou (viz. grafy č. 1, 2) . Přestože mi informace poskytli všichni klienti, jediným nedostatkem týkajícím se sběru dat v TK, je poměrně malý počet respondentů, ovlivněný kapacitou zařízení.
36
3. 2. 1 Vyhodnocení obecných informací Tabulka č. 4 – TK Karlov - obecné informace
pohlaví
muži
ženy
počet
3
13
průměrný věk
20
24,4
věkové rozmezí
17 – 23
17 – 33
průměrná délka drogové kariéry
5
8,2
průměrná délka doby abstinence v měsících
4,5
5,3
celkový počet respondentů
16
Z tabulky č. 4 je patrný značný nepoměr mezi ženami a muži. Ten je způsoben faktem, že TK Karlov je zařízení, určené pro dvě cílové skupiny klientů. První cílová skupina jsou mladiství, kteří jsou jak ženy tak muži. Z druhé cílové skupiny matek se muži automaticky vyřazují. Přesto však ve skupině mladistvých počet žen převažuje nad počtem mužů v poměru 6 : 3. V TK Karlov se léčilo v roce 2009 57 žen a 24 mužů. Oproti tomu v TK Němčice bylo více mužů (27) než žen (11).[www.sananim.cz,11] Průměrný věk respondentů je vyšší u žen, jak z důvodu většího počtu dotazovaných matek, tak z důvodu vyššího věku matek. Věkové rozmezí žen – mladistvích bylo od 17ti do 24 let, což odpovídá věkovému rozmezí u mužů, zatímco věkové rozmezí žen – matek bylo od 20-ti do 33 let. Tyto důvody nerovnosti se týkají i položky o délce drogové kariéry, která v tomto případě též souvisí s věkem. Může se zdát, že délka doby abstinence je poměrně krátká, tento dotazníkový prvek je ovlivněn dobou léčby. Rozmezí délky abstinence bylo od 1 do 12 měsíců. V době mé stáže byli v TK Karlov 3 „noví“ klienti ze skupiny mladistvých, jejichž délka abstinence trvala od 1 do 2 měsíců, čímž se celkový průměr snížil. Lépe o délce abstinence vypovídá medián, který je 6 měsíců.
37
3. 2. 2 Vyhodnocení podpory klíčových osob Tabulka č. 5 – TK Karlov – podpora klíčových osob - přehled
podpora klíčové osoby
kvůli sobě
celkem
dcera, syn
partner, kamarád, sourozenec
matka, otec
prarodiče
muži
0
1
1
1
0
3
ženy
7
3
3
0
0
13
celkem
7
4
4
1
0
16
Z tabulky č. 5 je patrné, že všichni respondenti uvedli vliv nějaké klíčové osoby na jejich motivaci k léčbě. Všechny ženy – matky uvedly jako klíčovou osobu své dítě. Přestože se může zdát, že dítě je klíčovou osobou „pasivní“ to znamená, že nepřesvědčuje svou matku vědomě k léčbě a dlouhodobé abstinenci, má pro motivaci nejsilnější potenciál. Ten je dán samotným narozením dítěte, bytím a soužitím s matkou. To také většina matek uvedla jako způsob podpory. Většina matek také uvedla jako důvod k léčbě, že nechtějí o své dítě přijít. Jedna z matek dokonce sdělila, že k léčbě ji motivovalo až třetí dítě, které je nyní s ní v komunitě. Předtím, měla již dvě děti, o které přišla, jelikož nebyla, díky závislosti, schopna se o ně postarat. Mladiství uváděli podporu od partnerů, kamarádů či sourozenců, rodičů a v jednom případě to byla babička klienta. Ve většině případů se podpora od těchto osob týkala psychické roviny. Překvapivým zjištěním byl fakt, že někteří klienti uvedli podporu této osoby spíše jako pasivní. Jednalo se o případy, kdy klienti těmto klíčovým osobám nějakým způsobem ublížili, nebo je zklamali a motivací pro léčbu tedy byla touha po odpuštění, kterého mohli dosáhnou úspěšným zvládnutím léčby. V terapeutické komunitě mají klienti velký prostor přemýšlet o svých motivacích, to je také jedním z cílů během terapie, ať už individuální či skupinové. Terapeuti se snaží, motivace klientů stabilizovat a upevnit, aby je mohli klientovi např. připomenout při nějakém momentálním neúspěchu či psychické krizi. V následující tabulce č. 6 je procentuální vyjádření míry podpory klíčových osob, jak ji označili samotní klienti.
38
Tabulka č. 6 – TK Karlov – míra vlivu klíčových osob
míra vlivu klíčové osoby
V%
0 – 24%
25 – 49%
50 – 74%
75 – 100%
celkem
muži
/
/
3
/
3
ženy
1
2
4
6
13
Pro lepší přehlednost jsem data z tabulky převedla do následujících grafů. Graf č. 1 – Vliv klíčových osob v % - muži
vliv klíčových osob v % muži vliv klíčové osoby 38%
vnitřní motivace, léčba samotná
62%
Graf č. 2 – Vliv klíčových osob - ženy
Vliv klíčových osob v % ženy
34,15%
66,10%
39
vliv klíčové osoby vnitřní motivace, léčba samotná
Grafické znázornění míry vlivu potvrzuje mou domněnku zmíněnou v úvodu absolventské práce a sice, že klient je více motivován k léčbě, pokud má někoho pro koho by žil. Klíčovým faktorem je zde láska k bližnímu a altruismus. Ten vyplývá z uvedené nadpoloviční většiny motivace k léčbě kvůli blízké osobě (muži 62%, ženy 66%). Tedy, že klienti mají více zájem léčit se spíše kvůli někomu, než kvůli sobě. Dalším prvkem dotazníku bylo, zda si klient myslí, že na něj bude mít klíčová osoba pozitivní vliv i po skončení léčby. Až na jednu klientku, která odpověděla, že neví (klíčovou osobou byl expřítel, který se šel také léčit a jehož míra vlivu byla 0-24%), všichni odpověděli, že ano, určitě. Což je např. u dítěte – klíčové osoby logické. Tato potřeba klientů však může být úskalím léčby, kdyby klient o klíčovou osobu nějakým způsobem přišel. Mohlo by to však být i určitým „hnacím motorem“. To by jistě záleželo na individualitě klienta a jeho stupni léčby. Domnívám se totiž, že čím více je klient „vyléčen“, tím více se učí žít sám se sebou. „Uzdravený“ klient sice potřbuje podporu klíčové osoby, neměl by však být na ní závislý. Závislost na klíčové osobě by totiž značila o tom, že klient pouze vyměnil drogu za klíčovou osobu, což by nebylo pro budoucnost žádoucí. Nyní uvedu názor MUDr. Jakuba Minaříka na vliv klíčových osob, který reflektuje s předchozími zjištěnými údaji. Pan doktor Minařík sice nepracuje v TK Karlov, působí však v centru specializovaných ambulantních služeb (CADAS), které provozuje Sananim o. s. „Klíčové osoby mají zásadní vliv v určitých obdobích drogové kariery. Akceptace, či odmítnutí klienta a jeho problému může mít zcela zásadní vliv na nalezení motivace ke změně. Nepochybně platí, že akceptace může mít na motivaci pozitivní i negativní vliv, stejně tak odmítnutí.“ Dále mi pan doktor poskytl kazuistiku jednoho klienta (s jeho souhlasem), který prošel ambulatní léčbou za pomoci dlouhodobé podpůrné substituce. Zařazuji ji zde proto, že se týká léčby, sice v jiné formě než je léčba v TK. Ukazuje však, že klienti jak v ambulantní, tak v rezidenční léčbě, mají stejné potřeby. Tento klient též vyplnil dotazník shodný s tím, který byl určen pro TK Karlov. Pro něj byla klíčovou osobou manželka a později syn. Rozmezí míry vlivu označil jako velký – tedy 50 – 74%. Způsobem podpory byla láska manželky, dále její důvěra v úspěšnost léčby a její pýcha na jeho dílčí úspěchy během léčby. Kazuistika č. 2 Klient Josef (28 let) z Prahy byl závislý na opiátech od 17-ti let. Užíval převážně heroin a subutex, oboje nitrožilně. Patřil spíše mezi ty disciplinovanější „slušnější“ klienty, což mohlo být ovlivněno faktem, že bydlel u rodičů. Vždy se snažil, aby měl nějaké zaměstnání a jeho závislost nebyla takového stupně, aby ho v jeho zaměstnáních výrazně omezovala, přesto je však často střídal. Poměrně dobře se mu dařilo svou zálibu v drogách tajit, což by mohlo ukazovat na nižší stupeň rozvoje závislosti. Díky tomuto faktu se nikdy nedostal na úplné dno, kterého může závislý člověk dosáhnout. V 40
25 letech se seznámil s dívkou, do které se zamiloval. Ona nebyla uživatelkou drog a „tvrdé“ drogy striktně odsuzovala. Z počátku před ní svou závislost tajil a svěřil ji své tajemství až později, když už do něj byla zamilovaná. Dívka mu dala ultimátum, že pokud s ní chce i nadále chodit, heroinu se už nikdy nedotkne a začne se léčit. Přestat brát heroin se mu úspěšně podařilo, subutex však nadále užíval. Přítelkyně mu pomohla vyhledat odbornou pomoc v CADASU. Díky legální substituční léčbě si již nemusel shánět subutex na černém trhu, což znamenalo jistému zamezení kontaktu se škodlivým prostředím. Poté co přítelkyně otěhotněla, oženil se sní a našel si zaměstnání v zahraniční firmě, kde měl díky svým schopnostem šanci na postup. Byl však stále závislý na „jehle“ a subutex užíval nadále rizikově. Po zavedení suboxonu na český trh, mu ho pan doktor Minařík začal předepisovat. Díky suboxonu přestal s rizikovou aplikací. Po roce a půl dávku vysnižoval a poté substituci vysadil úplně. Nyní je již třičtvrtě roku čistý. Pana dotora Minaříka nadále pravidelně navštěvuje, jde však spíše o podpůrně – přátelské setkávání. Je nutno také zmínit, že během tohoto dlouhého procesu navštěvovali s manželkou poradnu pro rodiče a rodinné příslušníky, jelikož i manželka potřebovala psychickou podporu. Bylo pro ni psychicky náročné nést tíhu „tajemství“ svého manžela. Na této kazuistice je patrný velký přínos a pozitiva dlouhodobé substituční léčby, při které je důležité stanovování dílčích cílů, jejichž dosažení je jednodušší, než striktně – kategorického řešení, tedy okamžité ukončení braní návykových látek. Dílčími cíli zde bylo: 1)ukončení užívání heroinu, 2)vyhledání odborné pomoci, 3) legální substituce, 4) zbavení se závislosti na jehle, 5) postupné snižování substituční látky, 6) ukončení léčby. Dále též stanovení hranic a jejich dodržování. V tomto příběhu byla velmi důležitá podpora klíčové osoby, tedy manželky, která svou důvěrou v úspěch celého procesu dodávala Josefovi sílu a odvahu k dosahování jednotlivých dílčích cílů. Přestože se může zdát, že doba sublingvální substituční léčby byla v tomto případě poměrně dlouhá (rok a půl). Je toto řešení méně rizikové, než předčasné ukončení léčby. Proces je propojen s psychoterapií a je tedy potřeba léčbu ukončit, až když je na to klient připraven. Tím se zabrání možné recidivě. Navíc pro Josefovu manželku to bylo přijetelné řešení, jelikož užití substituční látky ve správném množství a správným způsobem klienta v běžném životě nijak neomezuje (např. někdo užívá léky na vysoký krevní tlak, jiný si ráno „vycucá“ substituční lék).
41
3. 3 Dotazníky – Doléčovací centrum Sběr dat v Doléčovacím centru byl jediný, kterého jsem se nezúčastnila osobně. Po dohodě se sociální pracovnicí, která má na starost stážisty, jsem dotazníky (viz. příloha č. 3) do centra zaslala poštou v počtu 25-ti kusů, což odpovídalo momentálnímu počtu klientů v tomto zařízení. Vyplněné dotazníky jsem si osobně v doléčovacím centru vyzvedla. Bylo jich 11 kusů, což odpovídá 44-ti % návratnosti. Dotazníky byly téměř shodné s použitými v TK Karlov.
3. 3. 1 Vyhodnocení obecných informací Tabulka č. 7 – Doléčovací centrum – obecné informace pohlaví
muži
ženy
počet
2
9
průměrný věk
37
28
26 – 48
21 – 36
17,5
9,4
9
20,6
věkové rozmezí průměrná délka drogové kariéry průměrná délka doby abstinence v měsících celkový počet respondentů
11
Opět je zde patrný velký nepoměr mezi ženami a muži. Ten může značit buď vyšší míru odpovědnosti žen za svou budoucnost a s tím související ochota úspěšně dokončit léčbu. Vzhledem k tomu, že nevím, jaký je celkový poměr mužů a žen v doléčovacím centru v tomto roce, nemohu posoudit, nakolik je tento nepoměr způsoben větší ochotou žen k vyplnění dotazníku, či k doléčbě samotné. Z výroční zprávy za rok 2009 by však spíše vyplývala první varianta – tedy ochota k vyplnění dotazníku, jelikož v tomto roce využívalo služeb doléčovacího centra 80 mužů a 72 žen. [www.sananim.cz, 11] Průměrný věk respondentů je okolo 28-mi let. Z tohoto rozmezí vybočuje pouze jeden klient – muž, jehož věk je 48 let. Průměrné hodnoty v kategorii mužů jsou také zkresleny nízkým počtem respondentů. To se týká i prvku délky drogové kariéry u mužů. Druhý muž spíše odpovídá svým věkem i délkou užívání návykových látek hodnotám shodným u žen. Z prvku průměrné doby abstinence vyplývá, že ženy mají silnější vůli k udržení dlouhodobé abstinence. Rozmezí této doby se u žen pohybovalo od 13-ti do 30-ti 42
měsíců, přičemž u většiny žen se tato doba pohybuje okolo 24 měsíců. U mužů je tato hodnota poměrně nízká, jelikož muž – 48 let abstinuje jen 7 měsíců. Uvedl, že jde o délku doby abstinence po relapsu, neuvedl však jak dlouho abstinoval před relapsem.
3. 3. 2 Vyhodnocení vlivu klíčových osob Tabulka č. 8 – Doléčovací centrum – podpora klíčových osob - přehled
Podpora klíčové osoby dcera, syn
rodinní příslušníci terapeut, garant
muži 6
1
1
celkem
6
1
1
celkem
1
2
1
9
2
11
kamarád 1
ženy
kvůli sobě
1
Stejně jako u výsledků z TK Karlov uvedly všechny ženy, které jsou zároveň matkami, klíčovou osobu své dítě. Způsoby podpory jsou téměř shodné s výsledky z komunity. Navíc dvě matky uvedly, že měly své děti v kojeneckém ústavu, a chtěly je dostat zpět do péče. Což se jim v Doléčovacím centru s chráněnými byty úspěšně podařilo. Podpora rodinných příslušníků byla uváděna jako psychická a finanční, dále pak jako pomoc při hledání odpovídajících odborných informací o službách a léčbě. Co se týče podpory od kamaráda, jednalo se o bývalého uživatele, který úspěšně dokončil léčbu. Respondenta motivovat tím, že u něj vzbutil naději, v úspěšnost léčby. U podpory terapeuta garanta bylo důležité vytvoření terapeutického vztahu, ve kterém je klíčová důvěra a psychická podpora v léčbě, ale i v průběhu doléčby. Pouze dva respondetti uvedli, že se léčí pouze kvůli sobě. Jedna žena a již zmíněný 48 -mi letý muž. Ten ještě uvedl, že je věřící. Ráda bych poznamenala, že tento respondent uvedl, že přestože se léčí pouze kvůli sobě, relapsoval. Zdá se, že tento klient se pokouší o léčbu opakovaně bez dostatečné motivace (kvůli komu to má smysl). Domnívám se, že, přestože mu je již 48 let, stále ještě hledá svou „cestu“ nebo klíčovou osobu. V závěru dotazníku však přece jen poznamenal, že bez pomoci terapeutů a kněží, by léčbu nezvládl, čímž vlastně potřebu pomoci klíčových osob potvdil. Nyní ještě uvedu odpověď terapeutky z Doléčovacího centra na dotaz jakým způsobem může být klíčová osoba nápomocna během léčby a po ní. Odpověděla, že: „Může podporovat, pomáhat, úkolovat, chápat a může jít příkladem.“
43
V následující tabulce č. 9 je procentuální vyjádření míry podpory klíčových osob, jak ji označili samotní klienti. Tabulka č. 9 – Doléčovací centrum – míra vlivu klíčových osob
Míra vlivu klíčové osoby nedůležitý vliv kvůli sobě 0% 0 – 24%
malý vliv 25 - 49%
velký vliv 50 - 74%
zásadní vliv 75 – 100%
celkem
muži
1
1
/
/
/
2
ženy
1
/
1
5
2
9
celkem
2
1
1
5
2
11
Data z tabulky č. 9 jsem sečetla a výsledek znázornila pomocí grafu, který je přehlednější. Vzhledem k nízkému počtu respondetů mužů jsem kategorie muži a ženy spojila.
Graf č. 3 – Míra vlivu klíčových osob – doléčovací centrum
Míra vlivu klíčových osob muži i ženy
vliv klíčové osoby
48,50%
51,50%
44
vnitřní motivace, léčba samotná
Přestože více jak polovina respondentů uvedla míru vlivu klíčové osoby vyšší než 50%, z grafického znázornění je patrný úbytek této hodnoty oproti výsledkům z TK Karlov. Tento fakt je způsoben zařazením respondentů s nulovou měrou vlivu klíčové osoby, kteří v Karlově nebyli žádní, přesto je znatelný mírný úbytek %. To však považuji za pozitivní a z hlediska úspěšnosti léčby žádoucí. Je logické, že čím více se stává klient samostatnějším a zdravějším, klíčovou osobu potřebuje čím dál tím méně. Jak jsem již zmínila, vyléčený klient by neměl být na klíčové osobě závislý a měl by se umět i vyrovnat s případnou ztrátou podpory této osoby, bez návratu k návykovým látkám. To samozřejmě závisí na okolnostech a individualitě klienta. V budoucnu jde již o životní zkoušky, kterým mimo jiné, musí čelit každý z nás.
3. 4 Shrnutí výsledků o klíčových osobách Některé klíčové osoby mají silnější potenciál pro motivaci klienta k léčbě a udržení abstinence a některé menší, jak ukazuje následující graf, který znázorňuje množství jednotlivých klíčových osob respondentů oslovených v léčbě a během doléčování. Graf č. 4 – Poměrné množství jednotlivých klíčových osob
Jednotlivé klíčové osoby pro muže i ženy během léčby a po ní 1
děti 5
rodiče, prarodiče
terapeuti
partneři, sourozenci, kamarádi,
13
6
Nyní popíši jednotlivé osoby a jejich způsoby podpory. Děti Mají nepochybně nejsilnější potenciál vzbutit u klienta vůli ke změně. Vyplývá to jak z výsledků zjištěných v průběhu léčby tak i v doléčbě. Ze všech respondentů uvedlo tuto klíčovou osobu 13 žen a jeden muž (viz. kazuistika č. 2). Přestože motivují klienta spíše pasivně, základem této motivace ja láska, jak rodičovská, tak dítěte k rodiči. Už pouhý fakt, že se dítě narodí, je samotnou podporou. Je samozřejmé, že je zde velmi důležitá 45
odborná pomoc. Matky nechtějí o své dítě přijít, chtějí mu být dobrou matkou a vytvořit pro ně bezpečné a hezké prostředí pro život. Tyto výsledky vyplývají z přirozené lidské potřeby – rozmnožování. U většiny savců je péče po porodu o mláďata převážně na bedrech matky. To také vysvětluje, proč muži dítě jako klíčovou osobu uvádějí ve vyjímečných případech. Nevylučuje to však jejich potřebu mít děti v budoucnu. Jsou však i případy, kdy ani fakt, že uživatelka otěhotní, není dostatečnou motivací pro změnu. Může jít o případy, kdy sama prožila dětství v zařízení náhradní péče, převážně v kojeneckém období, nebo její dětství bylo traumatické. Její mateřské pudy nejsou tím pádem dostatečně rozvinuté vzhledem k nedostatku mateřské lásky. Rodiče a prarodiče Rodiče a prarodiče byli uváděni jako klíčové osoby na druhém místě. Častěji je uváděli mladiství v léčbě (4 respondenti) než v doléčbě (1 respondent). Též byli uváděni i respondenty z terénních programů, kteří abstinovali (7 respondentů). U mladistvých je tento fakt vcelku normální a spojení s rodiči respektive dosavadní neodpoutanost od nich je v tomto věku typická i pro mladistvé, kteří nemají problém s návykovými látkami. Pro motivaci k léčbě však nemusí být rodiče vždy vhodnými klíčovými osobami. Mají více sklony k výtkám a často nejsou ochotni připustit si alespoň část viny na drogové závislosti svých dětí. Ta může být propojena s nevhodnými výchovnými styly či dokonce patologickými vlivy v rodině (alkohol, zneužívání, týrání apod.) O tom může vypovídat i fakt, že respondenti uváděli rodiče spíše jako pasivní klíčové osoby, kdy hlavní motivací byla touha po jejich odpuštění. Nejlepší pomoc od rodičů může být psychická podpora a důvěra ve schopnosti svého potomka. Ty však souvisí s tím, co do něj v průběhu dětství „vložili“ a jak se mu věnovali. Také mohou pomoci finančně či s poskytnutím bezpečného zázemí. Stejně však musí počítat s tím, že se jejich dítě jednou osamostatní a vezme svůj život do vlastních rukou. Partneři, kamarádi, sourozenci U těchto klíčových osob je důležité pevné pouto mezi nimi a závislou osobou. Ať už jde o přátelství či lásku (i sourozeneckou), míra vlivu je závislá na pevnosti tohoto pouta. Přátelé mohou být také vzorem pro závislého, pokud jde o vyléčeného bývalého uživatele návykových látek. Ti potom dodávají sílu a víru v úspěšnost léčby. Mohou také poskytnout užitečné rady v průběhu léčby i po ní. I zde je však nejdůležitější psychická podpora a fakt, že tzv. „drží závislému palce“ a věří, že to dokáže. Terapeuti U terapeutů a sociálních pracovníků je nutné vytvoření terapeutického vztahu. To je odvislé převážně od profesionálních schopností a osobnostních předpokladů takového pracovníka. Terapeutický vztah je založen na vzájemné důvěře a kvalitě poskytovaných služeb.
46
3. 4. 1 Osobnostní předpoklady a úskalí Aby mohly klíčové osoby poskytnout kvalitní podporu závislým osobám, měly by splňovat určité předpoklady. Klíčová osoba ➢ Nesmí být uživatelem návykových látek ➢ Měla by umět klienta vést (stanovovat dílčí cíle, dohlížet na jejich plnění) ➢ Měla by mít „pevnou ruku“ - tzv. nenechat se klientem zmanipulovat (je poměrně časté, že závislí mají v průběhu léčby krize a mohou se snažit nacházet si různé „cestičky“, jak léčbu ošidit) ➢ Měla by být trpělivá ➢ Měla by být vytrvalá (pokud se rozhodne, že závislému pomůže, je to určitá odpovědnost, které se nelze bezdůvodně zbavit) ➢ Měla by respektovat, že i závislý je lidskou bytostí a má svá práva, neměla by ho tudíž ponižovat, urážet a chovat se nadřazeně ➢ Měla by závislého podporovat v léčbě i v různých volnočasových aktivitách podporujících zdravý životní styl ➢ Měla by umět hodně chválit, hlavně za dílčí úspěchy ➢ Měla by věřit v úspěšnost léčebného procesu a nepochybovat o klientovi ➢ Měla by mít pevný, odmítavý postoj k návykovým látkám (z důvody ochrany sebe sama před závislostí) ➢ Při sdílení společné domácnosti, by měla respektovat klientovu potřebu splatit své finanční závazky, tedy dluhy I klíčové osoby však mohou čelit různým úskalím týkajících se závislosti jejich blízkého člověka. Mezi ty patří například ochrana soukromí závislého. S tím souvisí udržení tajemství, což může být převážně v dlouhodobé léčbě těžké. Dále by zde mohl vzniknout problém, pokud by klíčová osoba nebyla dostatečně osobně zralá, mohla by podlehnout pokušení a drogu vyzkoušet spolu s blízkou osobou. Na to velký pozor!!! Pokud se jednou klíčová osoba rozhodne pomoci závislému, měla by mít vyrovnaný osobní postoj k drogám. Pro úspěšnost léčby tedy odmítavý. Pokud by totiž někoho lákalo stát se klíčovou osobou pro závislého kvůli osobnímu zájmu o drogy, hrozí zde vysoké riziko vzniku závislosti samotné klíčové osoby. Nastala by tak paradoxní situace, kdy by se role klíčové osoby obrátily a závislý by se tak stal klíčovou osobou pro rozvoj závislosti zdravého člověka. V léčbě se mohou vyskytnout i jiné problémy a úskalí související s osobností všech zúčastněných a vnějšími okolnostmi. S těmito, ale i jinými problémy se však mohou klíčové osoby obrátit na odborníky ve specializovaných zařízeních, kteří jim je pomohou překonat.
47
4 Diskuze Ve své absolventské práci jsem se zabývala problematikou drogové závislosti a její léčbou. Praktickou část jsem zaměřila na zmapování potřeb závislých klientů, převážně na podporu blízkých osob. Zjišťovala jsem, kdo může být klíčovou osobou a jakým způsobem může závislému pomoci. Téma drogové problematiky je poměrně často medializováno a dobře zmapováno v odborné literatuře. Přestože je k dispozici hodně známých faktů, nebylo pro mě snadné vyhledat ty správné a vhodné informace pro mou práci. Jelikož byla stěžejním bodem až praktická část mé práce, musela jsem teoretickou část zpracovat tak, aby byla jakýmsi úvodem pro část praktickou. Informace v teoretické části jsem se snažila seřadit v pořadí, aby mapovaly celou problematiku od vzniku závislosti přes její dopady až po její léčbu. Je však mnoho informací, které jsem do své práce nezařadila a přesto v ní mohly být. To bylo hlavně z důvodu omezeného rozsahu absolventské práce a zároveň potřeby srozumitelnosti a pochopení drogové problematiky i pro osoby, které se tímto tématem nezabývají a nejsou s ním seznámeni na odborné úrovni, tedy i pro laiky. Domnívám se, že toho se mi podařilo celkem dobře dosáhnout a má práce by tak mohla být malým návodem pro potencionální klíčové osoby, pokud by se rozhodly pomoci závislému člověku. Při zpracování praktické části jsem narazila na různé rozpory v názorech klientů a pracovníků zabývajících se závislostmi, převážně terapeutů. Prvním je rozdílný pohled na míru vlivu terapeutů. Pro terapeuty bylo překvapující, že pouze jeden respondent uvedl terapeuta jako hlavní klíčovou osobu. Dalším rozporem je pohled na vliv rodičů. Terapeuti se domnívají, že rodiče mají na závislé malý vliv, ale výsledky dotazníků ukazují, že celých 18% respondentů je uvedlo jako hlavní klíčové osoby. Myslím si, že pokud závislý uvádí jako klíčovou osobu rodiče, je třeba zaměřit se v léčbě na otázky, proč tomu tak je. Někdy to může být z důvodu touhy po odpuštění a někdy také touhy po pozornosti a rodičovské lásce, které se mohlo závislému v dětství nedostávat. Tento nedostatek emocionálního zázemí pak mohl být jedním z důvodů, proč klient začal drogy užívat. Z těchto úsudků vyplývá má domněnka: závislý člověk potřebuje během léčby a po ní podporu v takové formě, jejíž nedostatkem trpěl v období dětství a dospívání. Pro někoho to může být láska, pro jiného zázemí, jiný potřebuje pochvalu nebo pocit důležitosti ve světě. Na to by se mohly klíčové osoby při práci se závislými zaměřit. Z dotazníkového šetření vyplynulo, že klienti potřebují k úspěšné léčbě převážně psychickou podporu od klíčové osoby, zázemí a pocit, že nejsou na světě sami a mají pro koho žít. V úvodu své práce jsem stanovila hypotézu, kterou jsem chtěla svou prací buď potvrdit nebo vyvrátit. Tato hypotéza zněla: „Léčba drogové závislosti a následná dlouhodobá abstinence jsou bez podpory klíčových osob neúspěšné“. Na základě výsledků získaných dotazníkovou metodou mohu tuto hypotézu potvrdit. Z celkového počtu 66-ti dotazovaných respondentů uvedlo podporu klíčové osoby 66, 7%. V tomto počtu respondentů jsou zahrnuti i respondenti z terénních programů, kteří by v budoucnu 48
potřebovali podporu klíčové osoby. Z 27 respondentů dotazovaných v léčbě a doléčbě jich podporu klíčové osoby uvedlo 25 což je 92,6%. To ukazuje na značnou důležitost klíčových osob v léčbě i při udržení dlouhodobé abstinence. Následující graf znázorňuje potřebu podpory klíčových osob u všech dotazovaných respondentů. Graf č. 5 – Celková podpora klíčových osob – potvrzení hypotézy
Podpora klíčové osoby celkový počet respondentů 66
Podpora klíčové osoby
4,50%
neuvažují o léčbě
28,80%
kvůli sobě 66,70%
Mohu zde citovat i odborníky, kteří mou hypotézu potvrzují též. Na otázku, zda souhlasí s uvedenou hypotézou odpověděli: MUDr. Jakub Minařík: „Souhlasím, ovšem s výhradou, že léčba a abstinence může být úspěšná i bez podpory klíčových osob. Jedná se však spíše o výjimečnou situaci.“ Terénní pracovnice Hanka: „Ano, bezvýhradně.“ Terénní pracovník Aleš: „Obecně ano, ale je to moc široká hypotéza“ Terapeutka v doléčovacím centru: „Je to řečeno příliš absolutně, ale v podstatě souhlasím“
49
Závěr Hlavním cílem mé práce bylo zmapovat zda, jakým způsobem a do jaké míry mohou klienta v jeho motivaci k léčbě, v léčbě samotné a v průběhu doléčování pozitivně ovlivnit klíčové osoby. Praktická část byla zaměřena na plnění tohoto cíle. Podrobně v ní rozepisuji jakým způsobem i v jaké míře mohou klíčové osoby pozitivně ovlivnit závislého člověka. Vedlejším cílem bylo zjišťování, kdo může klíčovou osobou být a dále potvrzení hypotézy. Těchto cílů se mi též podařilo úspěšně dosáhnout. Jak jsem již zmínila samotný fakt, že se o drogové problematice v dnešní společnosti poměrně často hovoří, ještě neznamená, že by široká veřejnost chtěla tento problém více řešit. Přestože se o drogách více mluví, pokud se vyskytne problém např. v rodině, stává se z něj jakési TABU a řešení se přenechává odborníkům. Celkově se společnost staví k drogově závislým odmítavě s jakýmsi odporem bez přiznání vlastního podílu viny na jejich závislosti. Často mě napadá, že jsou lidé příliš hrdí na to, aby si uvědomili své vlastní chyby a snažili se je nějakým způsobem napravit nebo je alespoň neopakovat. Samozřejmě, že jsme jen lidé a všichni dělají chyby, jelikož chybovat je lidské. Je třeba však brát v úvahu, že i drogově závislí jsou lidské bytosti, které cítí a jsou často nešťastné. Které za sebou mají různou minulost a jejichž osudy mohou být často velice smutné. Ve většině případů působila souhra okolností v jejich životě na rozvoj závislosti. Je velice málo případů, kdy měl závislý krásné a harmonické dětství, dostalo se mu dokonalé výchovy s upřímnou a nepodmíněnou rodičovskou láskou a přesto svým vlastním přičiněním spadl do drogové závislosti. Chtěla bych proto apelovat na veřejnost a rodiče, aby před drogovou problematikou nezavírali oči a starali se spíše o to „jak žít a být“ než o to „jak mít“. Vychovávali své děti a starali se o ně jak nejlépe umí a pokud to dostatečně neumí, sebevzdělávali se a pracovali na svém osobním růstu. Také bych se zde, v závěru mé práce, ráda zmínila o riziku alkoholu a jeho akceptaci širokou veřejností. I když je alkohol drogou legální, jeho nebezpečnost a potenciál k rozvoji závislosti je srovnatelný s opiáty. Jeho běžná konzumace v rodinách má vliv na děti a mladistvé, kteří přijmou užívání návykových látek jako normu. Ta se pak může stát jakýmsi odrazovým můstkem pro konzumaci nelegálních návykových látek, zvláště pak při jejich běžné a snadné dostupnosti. Je tedy třeba zaměřit se na zamezení konzumace alkoholu dětmi a mladistvými a na tvrdé postihy při jeho porušení, jak pro rodiče tak např. majitele restaurací. Pevně věřím, že jsou v dnešní společnosti i lidé, které nezajímá pouze to, kolik kdo vydělává a jaké má auto. Takoví, kteří mají sílu pomáhat ostatním. Pokud se takovým lidem podaří změnit osud aspoň jediného člověka, přispějí tak k jeho lepší budoucnosti. Tím pozitivně ovlivní i prostředí, ve kterém žijí. Všem budoucím potencionálním klíčovým osobám proto držím palce a přeji hodně sil a úspěchů.
50
Summary The Positive Impact of Key Individuals in Drug Treatment The assignment deals with the problematic of drug addictions and describes social work with addicted people predominantly within framework activities of Sananim o. s. Sananim is one of the largest non-governmental organization operating in the area of prevention, treatment and re-socialization of non-alcoholic drug addictions in the Czech Republic. Besides direct services for clients, all facilities offer professional consultations and internships for experts and students. There are currently 11 facilities: Outreach Programs, Contact Center, Specialized outpatient services CADAS, Day Care Centre, Therapeutic Community Nemcice, Therapeutic Community Karlov, Aftercare Centre, Agency for Employment and Social Services, Centre For People In Conflict With Law, Consulting Room for Parents, Drug Information Centre. My assignment deals with a question where drug addicted person may get the power and motivation for treatment and for living of best live, if he or she hasn't anybody to live for. And that my assignment researches into the question of key individuals and their help in drug treatment. The goal of my assignment is to chart who may be a key individual and how may influence the motivation for treatment of drug addicted people. The second goal is to verify or controvert my hypothesis that „Drug treatment isn't useful without support and help of key individuals“. The term key individual means somebody who may give a power to drug addicted person for change. They may be partners, parents, children or social workers in some cases . The assignment has a two parts. Theoretical and practical. The theoretical part deals with the drug problematic generally. Describes the social work and their mainly principal in outreach programs, therapeutic communities and other establishments. The mainly principals of social work in Sananim are: to allow anonymous access, to protect clients and public health from infectious diseases, to help motivate clients for positive changes and to learn them for better style live. 51
The practical part contains the information acquired from respondents – clients of Sananim by questionnaire methods and analysis of these information. There has been applied three types of questionnaires. First from outreach programs, second from therapeutic community and third from follow-up treatment establishment. The results of researches are diagrammed in pie charts for better visibility. The established results validated my hypothesis. The 66,7% of overall number of respondents (66 persons) confirmed the need of support from the key individuals. According to the questionnaire the most highly motivated for the changes in the live including the treatment have children. Parents and grandparents a rank on the second place. Then at the third place partners, friends and siblings follow.
Key words: drugs, development of dependence and their results, motivations, treatment, resocialization, social work, key individuals and their impact
52
Bibliografie Monografie 1. Bible – Nový zákon. 3. vydání. Praha : Česká katolická charita, 1970. 693 s. (z původního řeckého znění přeložil Dr. Rudolf Col) 2. KALINA, KAMIL, a kol. Drogy a drogové závislosti: mezioborový přístup. 1. vydání. Sv. 1., 2. Praha : Úřad vlády České republiky, 2003. 662 s. ISBN 80-86734-05-6. 3. ROTGERS, FREDERICK, a kol. Léčba drogových závislostí. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 1999. 264 s. ISBN 80-7169-836-9. 4. VÁGNEROVÁ, MARIE. Psychopatologie pro pomáhající profese: variabilita a patologie lidské psychiky. 3. vydání. Praha : Portál, 2002. 444 s. ISBN 80-7178-678-0. 5. Výroční zpráva o. s. Sananim. 1. vydání. Praha : o. s. Sananim, 2008. 60 s.
Seriálové publikace 1. Dekontaminace, jaro 2008. Časopis pro uživatele návykových látek a odbornou veřejnost - neprodejné. 2006 o. s. Sananim. Tiskárna Prager, náklad 2500 ks 2. Dekontaminace, I/2011. Časopis pro klienty a pracovníky terénních programů a kontaktních center – neprodejné. 2006 Praha : o. s. Sananim. náklad 5500 ks
Elektronické odkazy 1. Cepros. Sekce věda a výzkum. [online]. 2007 [cit. 2011-01-03]. Dostupný z http://www.cepros.cz/veda-a-vyzkum/zmeny-postoje-spolecnosti-k-drogam-mezi-roky1996-a-2006.html 2. Drogová poradna. Sekce o drogách obecně. [online]. 2009 [cit. 2011-01-04]. Dostupný z http://www.drogovaporadna.cz/o-drogach-obecne.html 3. Kruh EU. Sekce 10. mezinárodní klasifikace nemocí. [online]. 2002 [cit. 2011-03-22]. Dostupný z http://kruh.euweb.cz/mkn/
53
4. Drogová poradna. Sekce Opiáty. [online]. 2009 [cit. 2011-03-23]. Dostupný z http://www.drogovaporadna.cz/opiaty/subutex-reg;-%28buprenorfin%29.html 5. Prevcentrum. Sekce Drogy - Subutex. [online]. [cit. 2011-03-01]. Dostupný z http://www.prevcentrum.cz/Drogy-Subutex.aspx 6. Ministerstvo zdravotnictví. Sekce Dokumenty. [online]. 2010 [cit. 2011-03-02]. Dostupný z www.mzcr.cz/dokumenty/primo-rizene-organizace_3059_843_1.html 7. Veřejný portál GOV. Sekce Zákon o sociálních službách. [online]. 2003 - 2011 [cit. 2011-02-23]. Dostupný z http://portal.gov.cz/wps/portal/_s.155/701? number1=108%2F2006&number2=&name=&text= 8. Sananim o. s. Sekce Specializované ambulantní služby CADAS. [online]. 2007 [cit. 2011-04-11]. Dostupný z http://www.sananim.cz/specializovane-ambulantni-sluzbycadas.html 9. Sananim o. s. Sekce Terapeutická Komunita Karlov. [online]. 2007 [cit. 2011-03-02]. Dostupný z http://www.sananim.cz/zarizeni-3-Terapeuticka-komunita-Karlov-%28TKK %29/nase-cile.html 10. Sananim o. s. Sekce Doléčovací centrum. [online]. 2007 [cit. 2011-03-05]. Dostupný z http://www.sananim.cz/dolecovaci-centrum-s-chranenymi-byty-%28dc%29.html 11. Sananim o. s. Sekce Výroční zprávy. [online]. 2007 [cit. 2011-04-11]. Dostupný z http://www.sananim.cz/ke-stazeni/vyrocni-zpravy.html
Přílohy 1. Vzor dotazníku – Terénní program 2. Vzor dotazníku – Terapeutická Komunita Karlov 3. Vzor dotazníku – Doléčovací centrum
54
Přílohy 1. Vzor dotazníku – Terénní program VLIV KLÍČOVÝCH OSOB PRO ROZHODNUTÍ K ABSTINENCI U KLIENTŮ TERÉNNÍCH PROGRAMŮ SANANIM O.S. 1.
muž
2.
věk
žena
3. Jak dlouho bereš?
Jak dlouho injekčně?
4. Zkoušel jsi někdy abstinovat aspoň 3 měsíce? a) pokud ANO Byl někdo, kdo ti v tom pomohl nebo kvůli komu jsi to dělal? ANO Kdo to byl? ANO Jakým způsobem? NE, dělal jsem to kvůli sobě NE, ale zpětně si myslím, že bych …
b) pokud NE Myslíš si, že by ti rozhodnutí abstinovat usnadnila blízkost jiného člověka? Kdo by to tak mohl být? Jak by sis takovou podporu představoval? Ne, dělal bych to kvůli sobě, protože …
2. Vzor dotazníku – Terapeutická komunita Karlov VLIV KLÍČOVÝCH OSOB PRO ROZHODNUTÍ K ABSTINENCI A JEJÍMU UDRŽENÍ U KLIENTŮ TERAPEUTICKÉ KOMUNITY KARLOV SANANIM O.S. 1. muž
žena
2. věk 3. Jak dlouho jsi užíval drogy? 4. Jak dlouho teď abstinuješ? 5. Je nějaký člověk, který tě motivuje, nebo kvůli kterému jsi teď tady (max. 2 klíčové osoby)? ANO Kdo to je (nemusíš jmenovat - obecně)? ANO Jakým způsobem?
Myslíš, že bude mít tento člověk na tebe pozitivní vliv i po skončení léčby?
Zkus vyjádřit, jak moc je tento člověk důležitý pro tvou motivaci k léčbě ( v porovnání s tvojí vnitřní motivací a léčbou samotnou). 1. Zásadní vliv (75-100%) 2. Velký vliv (50-74%) 3. Malý vliv (25-49%) 4. Nedůležitý vliv (0-24%)
NE, nepotřebuji nikoho, jsem tady kvůli sobě
NE, ale myslím, že by mi podpora takového člověka pomohla, protože …
3. Vzor dotazníku – Doléčovací centrum VLIV KLÍČOVÝCH OSOB NA UDRŽENÍ DLOUHODOBÉ ABSTINENCE U KLIENTŮ DOLÉČOVACÍHO CENTRA SANANIM O.S. (klíčovou osobou může být někdo, kvůli komu jsi se rozhodl/la jít se léčit např. partner, dítě, rodič, kamarád, sociální pracovník atd.) 1.
muž
2.
věk
3.
Jak dlouho jsi užíval drogy?
4.
Jak dlouho teď abstinuješ?
5.
žena
Je nějaký člověk, který tě motivoval, nebo kvůli kterému jsi se rozhodl/la pro léčbu (max. 2 klíčové osoby)? A)
ANO Kdo to byl (nemusíš jmenovat - obecně)? ANO Jakým způsobem?(ti pomohl, co pro tebe udělal…..)
Má na tebe tento člověk pozitivní vliv i nyní po léčbě? Pomáhá ti nějak? Jakým způsobem?
Zkus vyjádřit, jak moc je tento člověk důležitý pro tvou motivaci „zůstat čistý/tá“ ( v porovnání s tvojí vnitřní motivací. 1.
Zásadní vliv (75-100%)
2.
Velký vliv (50-74%)
3.
Malý vliv (25-49%)
4.
Nedůležitý vliv (0-24%)
B) NE, šel/šla jsem se léčit jen kvůli sobě.
NE, ale myslím, že by mi podpora takového člověka pomohla, protože …
