Masarykova univerzita v Brn Filozofická fakulta Psychologický ústav
POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA REFERÁT DO P EDM TU PSYCHOTERAPIE D TÍ
Vypracovala: Loubalová Silvie (21976) V Brn , dne 11. 11. 2005
STRES Jaro K ivohlavý uvádí, že slovo stres pochází z anglického stress, které má sv j p vod v latinském slovu stringo, stringere, což znamená utáhnout, zav ít. Být ve stresu tedy m že znamenat n co jako být n ím svírán nebo sev en, být v tísni nebo pod tlakem. Podle existujících zdroj se pojem stres ve významu strádání objevuje již ve 14. století, ovšem bez dalšího podrobn jšího zpracování. V 17. století se tento pojem ujal ve fyzice a chápala se jím tolerance struktury a konstrukce v i zát ži. B hem 20. století se stres za al používat ve fyziologii, biologii a pozd ji v ostatních v dách. Do psychologie se tento pojem dostal b hem druhé sv tové války v rámci zkoumání vále ných neuróz. Podrobn se tímto konceptem zabýval a nejd ležit jší úlohu ve zkoumání stresu sehrál H. Selye, který zformuloval koncepci všeobecného adapta ního syndromu. Pozd ji se studium stresu, jeho p sobení na zdraví lov ka, mechanism adaptace na n j a jeho zvládání dostalo do pop edí zájmu mnohých psycholog . Podrobný popis stresu p inesl v roce 1949 Hans Selye, když formuloval své pojetí stresu jako charakteristickou fyziologickou odpov
organismu, která se projevuje prost ednictvím
„obecného adapta ního syndromu“ (General Adaptation Syndrome, GAS), sloužící k mobilizaci obranných mechanizm a energetických rezerv. GAS probíhá ve t ech stádiích: •
Poplachová reakce se dv mi fázemi (šok, protišoková reakce) doprovázená sníženou rezistencí (odolností) – b hem alarmové fáze dochází k náhlému narušení vnit ního prost edí, toto narušení je doprovázeno silnou excitací p edevším sympatické nervové soustavy a zvýšením sekrece hormon d en nadledvin.
•
Stav zvýšené rezistence charakterizovaný úsilím udržet adaptaci – v této fázi je adaptace na stres maximální, organismus si na stresující faktor zvyká.
•
Stav exhausce, tj. vy erpání adapta ní energie (nastává v p ípad , kdy je organismus dlouhodob vystaven témuž stresoru, nejd íve se na n j adaptoval, avšak postupn vy erpal veškerou adapta ní energii, takže již není dále schopen udržet adapta ní procesy).
P i dlouhodobém vystavení stresoru dochází k ad t lesných zm n: zv tšení nadledvinek, zmenšení lymfatických uzlin a vzniku žalude ních v ed . Tyto zm ny snižují celkovou schopnost organismu odolávat dalším stresor m, v etn
initel vyvolávajících infekce a
nemoci. Jedinec ve stavu trvalé aktivace tedy m že být zvýšen náchylný k nejr zn jším
2
onemocn ním. Negativní vliv stresu na zdraví je prokázán stovkami studií. M žeme hovo it o nemocech ze stresu, civiliza ních chorobách i psychosomatických onemocn ních. Nej ast jší z nich jsou v edová onemocn ní, ekzémy, astma, ischemická choroba srde ní, hypertenze, impotence, snížená imunitní innost, bolesti hlavy, zad aj.
TRAUMA Psychické trauma vzniká, jestliže na jedince p sobí extrémn stresující zážitek nebo dlouhotrvající stresující situace, mající následující charakteristiky: •
p í ina pro jedince je vn jší
•
je pro jedince extrémn d sivá
•
znamená bezprost ední ohrožení života jedince nebo narušení jeho t lesné integrity
•
vytvá í v jedinci pocit bezmocnosti
Podstatou traumatu je poni ení psychických a biologických adapta ních mechanism jedince p sobením vn jšího initele. Existuje jasný rozdíl mezi stresem a traumatem, tento rozdíl je z eteln vnímán práv traumatizovaným jedincem. D sivý zážitek paralyzuje systém sebeobrany, ni í pocit vnit ní kontroly a kompetence, narušuje d v ru ve smysl, ád a kontinuitu života jedince. lov k je tvá í v tvá vystaven extrémní hr ze, je mu znemožn na smysluplná akce a ocitá se ve stavu totální bezmoci. V situaci, kdy není možný útok ani út k dochází k dezorganizaci obvyklých odpov dí organismu na nebezpe í, které p etrvávají dlouho po odezn ní události. Vyvolávají se tak hluboké a trvalé zm ny v oblasti fyziologické, emo ní a kognitivní. Zásadním rysem traumatické zkušenosti je neuniknutelnost a její nepochopitelnost. Tato zkušenost z stává neasimilována a pozd ji je nutkav znovuprožívána. Následkem prožitého traumatu m že být disociace (odd lení r zných duševních proces , které normáln fungují ve vzájemné integraci) , narušení mezilidských vztah (roste pot eba vztahování se k druhým, stejn jako snaha získat pé i a pocit sdílení druhých), dochází ke ztrát d v ry v sebe a ostatní, zranitelnost a stud z prožité bezmoci, p etrvávají pocity viny za vlastní p ežití a obvi ování se ze slabosti a neschopnosti (nejsiln jší v situacích, kdy byl lov k sv dkem utrpení druhých a nemohl nebo nedokázal jim pomoci).
3
T i formy psychické traumatizace: •
primární traumatizace – lov k je p ímým cílem agrese (nap . zabití, zran ní, mu ení, znásiln ní, vyhošt ní, nucené pasivní p ihlížení vražd apod.)
•
sekundární traumatizace – podn tem je blízká zkušenost s traumatizací jiné osoby (nap . rodina zabitého, mu eného, poh ešovaného apod.)
•
terciární traumatizace – lov k není v p ímém vztahu k ob ti traumatizace, ale je v kontaktu s primárn
i sekundárn traumatizovanými jako sv dek, len
perzekuované skupiny, humanitní pracovník nebo terapeut. T i hlavní kategorie symptom traumatu: •
Nadm rné vzrušení = hyperarousal – je následkem stálého o ekávání nebezpe í. lov k se snadno poleká, reaguje podrážd n i na minimální podn ty a trpí poruchami spánku. Tyto zm ny p etrvávají dlouhodob a stávají se zásadní p ekážkou adaptace jedince na život v normálních podmínkách.
•
Intruzivní p íznaky = intrusions – jsou vtíravé a neodbytné pocity opakovaného prožívání traumatické události. Vzpomínky pronikají opakovan do v domí, minulost se stává p ítomností, jedinec stále propadá k d sivým zážitk m. Tyto flashbacky mohou být vyvolány i zdánliv bezvýznamnými podn ty, jedinec je m že vnímat jako skute nou realitu a podle toho se m že také chovat. V noci se dostavují no ní m ry a d sivé sny, p i emž se objevují i ve fázích spánku, p i kterých lidé oby ejn nesní. Traumatické vzpomínky není lehké verbalizovat a pro jedince p edstavují intenzivní emocionální zahlcení.
•
P íznaky stažení, sev ení, konstriktivní = constriction – jsou d sledkem události, kdy byl lov k vystaven totální bezmoci, nemohl utéct ani klást aktivní odpor. Postihují v domí, myšlení, pam , spontánní aktivitu a iniciativu jedince. Ve svém d sledku vedou k inhibici aktivity, impulzivity a emo ního prožívání, ímž ochromují celkovou kvalitu lidského života.
Vzájemná provázanost intruzívních p íznak s p íznaky konstriktivními se projevuje existencí dvou extrémních stav : •
stav amnézie s možností náhlé záplavy emocí
•
stav inhibované aktivity zcela bez emocí
4
Nestabilita t chto stav , jejich dlouhotrvající st ídání a z nich plynoucí zoufalství m že vést až k touze zem ít, k myšlenkám na ukon ení života a k sebevražd .
POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA Pojem posttraumatická stresová porucha (posttraumatic stress disorder – PTSD) se poprvé objevil v roce 1968 ve druhém vydání DSM. V diagnostickém manuálu DSM shrnuje PTSD duševní poruchy, které byly d íve popisované jako následky traumatické zkušenosti – nap . vále ná neuróza, syndrom koncentra ního tábora, syndrom znásiln ní, syndrom zneužívaného dít te, nervový šok apod. PTSD byla v DSM za azena pod velkou skupinu úzkostných poruch a rozlišuje formu akutní a chronickou nebo opožd nou. PTSD je úzkostná porucha, která se typicky rozvíjí po emo n t žké, stresující události, která svou závažností p esahuje obvyklou lidskou zkušenost a bývá traumatickou pro v tšinu lidí. Takovou traumatickou událostí m že být nap . výbuch bomby, vále né události, p írodní katastrofy (zem t esení, záplavy, požáry, výbuch sopky, vich ice, vlny tsunami), traumata zp sobená lidmi (p epadení, znásiln ní), ale také autohavárie apod. Charakteristika poruchy Diagnostická kritéria podle DSM – IV: A: Jedinec byl vystaven traumatické události, pro kterou platí ob následující kritéria: 1. Prožil, byl sv dkem nebo musel elit události nebo událostem, p i kterých došlo k usmrcení n koho jiného, kdy hrozila smrt nebo kdy došlo k t žkému úrazu nebo k ohrožení fyzické integrity vlastní nebo jiných. 2. Odpov odpov
jedince zahrnovala intenzivní strach, beznad j nebo hr zu (u d tí m že být vyjád ena dezorganizovaným nebo agitovaným chováním).
B: Traumatická událost je neodbytn znovuprožívána jedním nebo n kolika z následujících zp sob : 1. Opakované a neodbytn obt žující vybavování události ve form p edstav, myšlenek nebo vjem (u malých d tí se m že opakovan vyskytnout zp sob hry, který znázor uje téma nebo n které aspekty traumatu).
5
2.
Opakované nep íjemné sny, které se týkají události (u d tí se m že jednat o d sivé sny bez z etelného obsahu).
3. Konání nebo pocity, jakoby se traumatická událost vracela ve form pocitu znovuprožívání, iluzí, halucinací a epizod disocia ních flashback , v etn takových, které se vyskytují p i probouzení nebo p i intoxikaci (u malých d tí se m že jednat o op tovné p ehrávání specifické tématiky traumatu). 4. Závažné psychické obtíže po vystavení vnit ním nebo vn jším podn t m, jež symbolizují nebo n ím p ipomínají traumatickou událost. 5. Somatická reakce na vystavení vnit ním nebo zevním podn t m, které symbolizují nebo n ím p ipomínají traumatickou událost. C: Trvalé vyhýbání se podn t m, které jsou spojeny s traumatem, a ochromení všeobecné vnímavosti, které nebylo p ítomno p ed traumatem, projevuje se t emi nebo více z následujících kritérií: 1. Snaha vyhnout se myšlenkám, pocit m nebo rozhovor m spojeným s traumatem. 2. Snaha vyhnout se innostem, míst m nebo lidem vyvolávajícím vzpomínku na trauma. 3. Neschopnost vyvolat n jaký d ležitý moment traumatu. 4. Zájem o d ležité innosti je z eteln snížen. 5. Pocit lhostejnosti nebo odcizení ve vztahu k jiným. 6. Zúžený rozsah emotivity, nap . neschopnost poci ovat lásku. 7. Pocit omezených možností do budoucna, nap . ztráta zájmu o kariéru, manželství, d ti nebo ztráta normální chuti do budoucna. D: Trvalé p íznaky zvýšené dráždivosti, které nebyly p ítomny p ed traumatem, projevující se dv ma nebo více z následujících kritérií: 1. Obtíže s usínáním nebo s udržením spánku 2. Podrážd nost nebo návaly hn vu 3. Obtíže s koncentrací 4. Hypervigilita 5. Nadm rná úleková reaktivita E: Porucha (p íznaky kritérií B, C a D) trvá déle než jeden m síc.
6
F: Porucha zp sobuje klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních, pracovních nebo jiných d ležitých aktivit. Akutní PTSD – p íznaky trvají mén než 3 m síce. Chronická PTSD – p íznaky trvají 3 m síce a více. PTSD s odloženým za átkem – p íznaky za ínají nejmén 6 m síc po vystavení stresoru. V poslední dob se hovo í také o áste né PTSD, kterou je možné diagnostikovat v p ípad , že pacient trpí mén než 5 výše uvedenými p íznaky déle než jeden m síc. Typické ohrožující události, které spoušt jí PTSD: •
P írodní a lov kem zp sobené katastrofy (záplavy, zem t esení, výbuch sopky, vich ice, požáry apod.)
•
Dlouhodobá internace, mu ení – syndrom koncentra ního tábora
•
Loupeže a p epadení
•
Znásiln ní
•
Nehody
•
Ztráta smrtí (nap . p ítomnost p i suicidu, zabití nebo vražd )
•
Ekologické ohrožení a p írodní katastrofy (záplavy, požáry)
•
Nezvyklé události (nap . d sivý halucinatorní zážitek p i intoxikaci)
Diferenciální diagnóza Klinický psycholog by m l pamatovat, že PTSD se n kterými svými symptomy p ekrývá s depresivní poruchou, úzkostnou poruchou (zejména panickou), se specifickými fobiemi a závislostmi na návykových látkách (akutní intoxikace i abstinen ní p íznaky mívají obraz podobný PTSD), pozornost je t eba v novat také úraz m, zejména úraz m hlavy a epilepsii. Mezi základní rozlišovací znaky pat í, znovuprožívání traumatu, flashbacky o minulé hrozb , úleková reaktivita, fyziologické reakce spojené s traumatem, poruchy spánku (ubývání REM spánku + prodloužení REM latence) a doprovázející no ní m ry, které p esn opakují traumatický zážitek, objevují se jak b hem nonREM, tak b hem REM spánku. Prevalence Celoživotní prevalence PTSD v západní populaci je 10,4 – 12,3% u žen a 5,0 – 6,0% u muž . Studie ukazují, že ženy trpí poruchou dvakrát ast ji než muži. Porucha m že vzniknout
7
v kterémkoli v ku, ast ji se však vyskytuje v mladším v ku, kdy je lov k více vystaven traumatickým událostem. Nejtypi t jšími traumatickými zážitky u muž jsou vále né události a autonehody, u žen znásiln ní nebo jiné sexuální zneužití. Porucha ast ji postihuje jedince svobodné, rozvedené, ovdov lé, ekonomicky handicapované nebo sociáln izolované. Prevalence PTSD je asi dvacetkrát v tší u psychicky narušených osob trpících somatizací, schizofrenií, panickou poruchou, ve v tšin p ípad se jedná o návaznost na prožitá traumata z d tství. Etiopatogeneze PTSD nem že vzniknout, aniž by byl postižený vystaven traumatické události. Trauma je nezbytným faktorem pro vznik PTSD, ale nesta í sám o sob . Na vzniku se také podílejí predisponující faktory premorbidní osobnosti a její biologická výbava, také environmentální faktory a jiné. Komorbidita Komorbidita PTSD je vysoká. Nej ast ji PTSD doprovází výskyt úzkostných stav a depresí, závislosti na návykových látkách (drogy, alkohol), asté jsou manželské problémy a suicidální myšlenky nebo pokusy. Výzkumy v USA prokázaly, že 98,8% osob trpících PTSD sou asn trp lo nejmén jednou psychiatrickou poruchou – u muž bylo nej ast jší zneužívání alkoholu, deprese a generalizovaná úzkostná porucha, u žen to byla nej ast ji deprese, generalizovaná úzkostná porucha, zneužívání alkoholu a panická porucha. Pr b h a prognóza PTSD se objevuje zpravidla brzy po traumatu nebo po ur itém období latence. Latence rozvoje p íznak od prožité traumatické události m že trvat týdny až m síce. Pr b h poruchy bývá prom nlivý. Asi 30% pacient se v pr b hu asu spontánn uzdraví, asi u 40% pacient p etrvávají mírné p íznaky, asi u 20% pacient p etrvávají st edn t žké p íznaky a asi u 10% pacient se stav nezlepšuje v bec. U n kterých jedinc m že mít porucha chronický pr b h a trvat mnoho let s p ípadnou p em nou v p etrvávající zm nu osobnosti. Poruchu obvykle doprovází nadm rné vegetativní podrážd ní s hypervigilitou (= nadm rná ostražitost), zvýšená úleková reakce a insomnie. Ukazuje se, že stupe vystavení traumatu má vliv jak na samotný vznik PTSD tak na její pr b h.
8
Faktory, které ovliv ují symptomatologii •
V k a vývojová fáze – citlivost na stres je v tší ve fázích vývoje, ve kterých je celkov zvýšena citlivost a kognitivní procesy nejsou dostate n schopné ke zvládnutí extrémní zát že (d tství, puberta, adolescence, d chodový v k)
•
Stav somatického a duševního zdraví – lidé se zdravotním handicapem jsou na jedné stran v i zát ži oslabeni, na stran druhé mohou být ur itým zp sobem psychicky siln jší, d ív jší nebo p ítomné duševní onemocn ní m že být traumatem posíleno
•
Osobnost – lidé, kte í jsou vybaveni silnými kognitivními a adapta ními mechanismy se s traumatem vyrovnávají snadn ji, lépe zvládají náro né situace a frustraci, jsou mén bojácní a více schopni požádat o pomoc
•
Zvládání stresu a krizí v minulosti – lidé, kte í mají pozitivní zkušenosti se zvládáním zát že a nalézáním adekvátních ešení, budou lépe zvládat i traumatické zážitky
•
O ekávání od sebe a od druhých – nadm rné a nereálné požadavky, které jedinec klade na sebe nebo o ekává od druhých, zvyšují míru prožívaného stresu
PSYCHOTERAPIE PTSD Cíl psychoterapie Obecným cílem psychoterapie PTSD je integrace traumatu do celku osobnostních zkušeností a odstran ní nebo alespo zmenšení jeho negativního vlivu na duševní i t lesný stav jedince. Fáze psychoterapeutického procesu •
Po áte ní fáze - hlavním úkolem této fáze je vytvo ení bezpe ného terapeutického vztahu. Zahrnuje první kontakt klienta s terapeutem, první prezentaci jeho potíží a p ekonání po áte ní ned v ry. Ze strany terapeuta p edstavuje posouzení motivace klienta k terapii, zvážení možností a postupu terapie, stejn jako informování klienta o možnostech a okolnostech lé by.
•
Fáze zpracování - tato fáze je založena na pevném vztahu klienta s terapeutem. Terapeut pomáhá klientovi vyjád it slovy jeho extrémní, chaotický a ohrožující zážitek. Dává klientovi dostatek asu, je trp livý, citliv spolupracuje s klientem na jeho tématu. Klient za íná s rekonstrukcí svého p íb hu návratem do života p ed
9
traumatem, což má sv j význam pro obnovení smyslu a kontinuity jeho dosavadního života. Dále následuje rekonstrukce traumatu ( asto nejd íve pomocí nejr zn jších neverbálních metod) a zkoumání významu této události pro klienta a osoby jemu blízké. Hlavním úkolem této fáze je objevení kontinuity klientova života, znovunalezení nad je a síly k životu. Traumatický zážitek by se m l stát minulostí, klient by m l naplno vnímat p ítomnost a plánovat cíle do budoucnosti. •
Fáze zakon ení - pro tuto fázi je typické sm ování klienta k samostatnosti a budoucnosti. Klient by m l být schopný si p iznat, že se stal ob tí, m l by chápat následky traumatizace, m l by dokázat odvrátit se od minulosti sm rem k p ítomnosti a budoucnosti, jeho schopnost každodenního fungování by m la být obnovena. Obavy ze ztráty bezpe ného terapeutického vztahu mohou zp sobit p echodné zhoršení klientova stavu, proto je t eba na klienta nesp chat a poskytnout mu dostatek asu k odpoutání. Lé bu nem žeme nikdy považovat za absolutní a ukon enou, klientovi z stává možnost svého terapeuta kontaktovat v p ípad pot eby.
SPECIFIKA PTSD V D TSKÉM V KU Rodi e, p íbuzní, známí a p átelé se v tšinou snaží o traumatické události p ed dít tem nemluvit. Tímto zp sobem se dít ti snaží pomoci „zapomenout“, co se stalo a tak se s událostmi vyrovnat. Sami se tak vyhýbají konfrontaci s vlastní bolestí a pocity viny. asto ale dojde k tomu, že dít vypadá, že na událost zapomn lo a nemluví o ní, ale o to intenzivn jší mohou být jeho myšlenky a sny týkající se d sivého zážitku. Mohou se p idružit i r zné somatopsychické obtíže, které rodi e s traumatem zpravidla nespojují. Psychické obtíže d tí závisí na intenzit prožitého traumatu, podp rné funkci rodiny, na vývojové fázi, ve které se dít nachází a na zkušenosti s d ív jšími konflikty. Velký vliv na stav dít te má kvalita jeho vztahu s rodi i, reakce rodi chování v zát žových situacích. Posttraumatický stres rodi
na trauma a jejich
má vliv na vývoj traumatu dít te
a na vznik psychopatologie uvnit rodinného systému. Nejt žší reakce vykazují d ti, které byly od vlastní rodiny odlou eny nebo byly sv dky smrti n koho blízkého. Schopnost zvládat traumatickou úzkost a bezmocnost je u d tí závislá také na dosaženém stupni zralosti. Mladší d ti mívají slabší kognitivní zdroje a mén zkušeností se zvládáním 10
stresu, na druhou stranu mohou mívají slabší obranné mechanismy a otev en ji reagují na p ímé otázky, které se týkají jejich pocit a úzkostí. N které výzkumy ukazují, že úrove stresu je obecn vyšší u dívek než u chlapc . Dívky vykazují vyšší míru úzkosti a emo ních projev , ímž si dívky mohou být snáze v domy svých emocí, sledovat a zkoumat své emo ní stavy. Naproti tomu chlapci, vzhledem k sociálnímu o ekávání, mívají sklon potla ovat a popírat své emoce, což jim znesnad uje proces zvládání úzkosti z dlouhodobého hlediska a asto vede k somatizaci potíží. Znovuprožívání traumatu Opakované nutkavé vzpomínky na traumatickou událost, asto ve form živých flashback nebo d sivých sn , trápí v tšinu d tí s traumatickým prožitkem. Objevují se kdykoli, asto ve chvílích ticha nebo ve spojení s n ím, co trauma p ipomene. Vyhýbání se vzpomínkám na traumatickou zkušenost Protože vzpomínky oživují bolestivé emoce a myšlenky, d ti se jim snaží vyhýbat, bojí se, že by nápor tak silných emocí nemusely zvládnout. Vyhýbají se tak hovor m s rodi i (necht jí rodi m p id lávat starosti) a vrstevníky. Mohou prožívat pocity viny za vlastní p ežití. Uv dom ní si k ehkosti života m že vést k neschopnosti dlouhodob plánovat, pop . k út ku k alkoholu i drogám. Zvýšená úzkostnost a aktivace U d tí a dospívajících se projevuje poruchami koncentrace (utlumení/rozrušení p i nutkavých vzpomínkách), spánku (strach ze tmy, samoty, ticha, d sivých sn ), problémy se separací (touha být neustále v blízkosti rodi , spát v jejich posteli apod.), poruchy pam ti (potíže se zapamatováním nového materiálu/vybavováním minulých dovedností), zvýšená ustrašenost (strach z ur itých situací, lidí a v cí, v domí, že život je plný nebezpe í), zvýšená podrážd nost a hn vivost. Dít , které prod lalo traumatický zážitek, prochází t mito fázemi, p i kterých se snaží vlastními silami vyrovnat se svými prožitky: •
fáze vyplakání – bezprost ední odpov
na traumatickou událost, projevuje se formou
akutní poplachové reakce a úzkosti, a koli dít v tšinou význam prožitku nechápe •
fáze pop ení – se projevuje nespavostí, amnézií, stažením, t lesnou ochablostí nebo naopak hyperaktivitou a somatickými symptomy 11
•
fáze intruze – dít je siln emo n labilní, m že zažívat silné úlekové reakce, stavy chronického vzrušení, které zasahují i do spánku
•
fáze zpracování – dít p emýšlí o p í inách traumatu, prožívá bolestivé vzpomínky, p esto ale za íná vnímat budoucnost a získávat nad ji na odezn ní symptom a normální život
P edškolní d ti D ti ve v ku do šesti let jsou ve svých pot ebách pln odkázány na pé i dosp lých. V nebezpe ných situacích jsou bezmocné, neum jí si p edstavit, jak by mohly zabránit nebo se vyhnout traumatu. Menší d ti bývají po traumatu on m lé, stažené do sebe, neschopné projevovat spontánní aktivitu. Trpí strachem ze separace a z cizích lidí. Drží se pevn rodi , bojí se a vztekají, pokud jsou ponechány o samot . Vyskytují se u nich poruchy p íjmu potravy (dít bu nadm rn jí nebo jídlo odmítá), poruchy spánku, somnambulismus, no ní pomo ování, cucání palce, bojí se z stat potm . Ml ení ale neznamená, že dít na událost zapomn lo. Traumatický zážitek se objevuje v d tských hrách a kresbách. Pokud najdou osobu, které pln d v ují, jsou schopné o traumatu podrobn vypráv t. D ti školního v ku D ti ve v ku od šesti do dvanácti let disponují v tší ší í kognitivních, emocionálních a behaviorálních reakcí. Rušivé vzpomínky na traumatickou událost nebo deprese snižují schopnost koncentrace a ovliv ují i mentální vývoj dít te. D ti tak mívají problémy ve škole, nej ast ji to jsou potíže se soust ed ním, problémy s chováním, asté bývají i poruchy u ení. S traumatickou událostí se v tšinou vyrovnávají pomocí fantazie (p edstavují si, jak zachránily rodi e i zneškodnily úto níka). Školní d ti už mají ucelen jší p edstavu o smrti. Na rozdíl od malých d tí v dí, že je nevratná, kone ná a ne ekají, že se zem elá osoba vrátí. Zárove jsou také náchyln jší k pocit m viny a sebeodsuzování. Tato v ková skupina je obzvláš náchylná k psychosomatickým komplikacím (jako nap . bolesti hlavy/b icha) a vyžadují zvýšenou pozornost a pé i svých rodi
a u itel .
Dospívající Dospívající jsou kognitivn zralejší ješt více než d ti školního v ku a mohou si tak snáze domyslet d sledky traumatu do podrobností. Nepopírají skute nost pomocí fantazie i p edstavivosti, ani se s traumatem nevyrovnávají pomocí hry i p ehráváním zážitk . Dlouhodobá nejistota, bezradnost, frustrace a z toho plynoucí agresivita asto vede 12
k sebedestruktivnímu chování. M že u nich nastat období, kdy se v dom bou í, ignorují školu i rodi e, chovají se promiskuitn nebo asociáln , kradou, zneužívají drogy nebo alkohol. Vzhledem k svému v ku jsou schopni posoudit, jak mohli nebo nemohli zabránit d sledk m prožitého traumatu, p esto mohou zakoušet silné pocity viny. Jsou schopni posoudit a porozum t tomu, jak trauma postihlo jejich život. Nechápou sami sebe jako nezranitelné. asto se necítí být p ipraveni na budoucnost, pop ípad jsou k vyhlídkám na budoucnost pesimisti tí. Hledání smyslu života, které je typické pro toto v kové období, bývá t žce poznamenáno skepsí a frustrací z traumatické události.
Terapie d tí s PTSD P ístup k d tem s PTSD musí být velmi citlivý, terapeut musí pln respektovat individuální stav dít te a jeho reakce. Protože traumatizované dít není schopné reagovat na p ímý strukturovaný dotazník ani na interview, tvo í základ psychoterapie empatický a citlivý osobní kontakt a rozhovor. 1. fáze – otvírání Terapeut vede dít k vyjád ení traumatu prost ednictvím hry, fantazie nebo metafory, užívá p itom projektivní techniky. Základem první fáze je vytvo ení bezpe ného vztahu d v ry. Volná kresba a vypráv ní p íb hu Po uvoln ní atmosféry dít dostane papír a tužku a je požádáno, aby nakreslilo cokoli, co ho napadne, ale n co, o em bude schopné vypráv t p íb h. Kresba poukazuje na jádro d tské úzkosti a na zp sob zvládání traumatu (dít nap . nakreslí hr znou scenerii, ale popisuje ji chladn , bez emocí apod.). Nej ast ji se d ti vyrovnávají s úzkostí pomocí: -
pop ení
-
vyhýbání se vzpomínkám na trauma a inhibicí spontánních myšlenek
-
fixací na trauma
-
konstantní stav aktivace
13
2. fáze – trauma Druhá fáze se zam uje na p ímou diskusi o traumatu. Terapeut musí být p ipraven sdílet s dít tem zármutek a hr zu prožitého traumatu, p ípadn mu poskytnout fyzickou út chu. Poskytuje dít ti bezpe ný a chrán ný prostor, ve kterém dít m že elit svým pocit m bez ohledu na zvyšování hladiny úzkosti. Terapeut vede dít k vyjád ení všech podrobností traumatického zážitku. Musí si být v dom toho, jak emocionáln a fyzicky je tato fáze pro dít náro ná a vy erpávající, musí mu nabídnout dostatek asu pro uvoln ní, citlivou pé i a podporu. Zásadním bodem je chvíle, kdy se terapeut ptá na nejhorší moment celého zážitku, takový bod dokáží reflektovat i velmi malé d ti. V záv ru této fáze nastupuje problematika sou asného zp sobu života dít te, jeho p edstavy o vlastním život a jeho sm ování, otázka interpersonálních vztah a budoucnosti. Rekonstrukce Ve chvíli, kdy už se dít necítí být ohroženo p ívalem vlastních emocí a kdy za íná mít pocit, že tyto emoce zvládne, m že se vrátit ke svému traumatickému prožitku a znovu jím projít. M že se pokusit jej nejd íve nakreslit, ale terapeut se snaží p im t jej k p evedení obrazu do slov. Zárove podporuje dít k zam ení se na primárn násilné iny (rána p stí, bodnutí nožem, výst el z pistole apod.). Smyslová zkušenost Terapeut dít povzbuzuje, aby krom popisu události udalo i popis smyslových vjem (vzhled a zvuk výst elu, výk ik ob ti, náhlé ticho, první pohled na krev apod.). Kdykoli dít popisuje intenzivní pocit, je dobré se jej zeptat na smyslový vjem (p . Dít : „To bylo odporné.“ Terapeut: „Kde v t le jsi tento pocit vnímal?“). Zvládání zážitku Platí, že pokud stresorem, které vyvolalo PTSD, bylo lidské násilí, následky budou daleko výrazn jší a trvalejší. Pro dít je velmi obtížné vyrovnat se s takovou realitou, s nespravedlivou, nepochopitelnou zlobou a lidským zlem. D ležitá je také otázka msty a potrestání viníka, kterou se d ti v myšlenkách zabývají, aby se tak bránily vzpomínkám na svou bezmocnost ve chvíli ohrožení. Terapeut dává dít ti prostor pro vyjád ení takových
14
myšlenek, pocit hn vu, nenávisti a vzteku a pomáhá mu projevit sv j hn v aktivn v bezpe ném prost edí terapeutického vztahu. 3. fáze – uzavírání Poslední fáze p edstavuje rekapitulaci a shrnutí celého pr b hu terapie. Terapeut op t zd raz uje, že pocity a reakce dít te jsou pochopitelné, realistické a adekvátní dané situaci. Dít se tak stává schopn jší p ekonat pocity osamocení a odcizení a p ijímat budoucí pomoc. Terapeut by m l dát dít ti najevo sv j respekt a d v ru, radost z možnosti setkání a vzájemného poznání a zd raznit otev enost pro další možné setkání.
STOP MODEL = model pomoci d tem v krizi po t žké traumatizaci S = STRUKTURA – dít , které ztratilo pocit bezpe í a stabilní strukturu a prožívá vnit ní chaos, má zoufalou pot ebu struktury. Struktura (pravidelnost každodenních aktivit, as pro hru, as pro odpo inek, p im ená míra zodpov dnosti) v takovém p ípad p sobí terapeuticky. T = TALKING, TIME – p evypráv ním dostávají vzpomínky novou strukturu, proto d ti, které prožily trauma, o n m pot ebují hovo it s dosp lým, který dokáže naslouchat, sdílet, chápat a má dostatek asu.
= ORGANIZOVANÁ HRA – traumatizované d ti si spontánn
asto v bec
nehrají. Hra je ale p irozenou cestou k sebe vyjád ení a vnit ní harmonizaci a je t eba ji smyslupln podporovat. P = PARENTAL – traumatizované dít nemá být separováno od rodi , pokud to není bezpodmíne n nutné. Rodi ovská podpora je nezbytná. Rodina bývá lé ena jako celek. Rodi e mají být informováni o následcích traumatu a vhodné podpo e dít te. V p ípad , že rodi e zem eli, je terapie zam ena na proces vyrovnání se se ztrátou.
15
Speciální techniky z oblasti kognitivn behaviorální terapie Technika „rozptýlení“ – používá se, když se dít ocitá v bludném kruhu t žkých záchvat paniky nebo sebepoškozování, které ho zbavují kontroly nad sebou. Technika rozptýlení má rozbít tento cyklický proces okamžitým zam ením pozornosti na ur itou innost (b hání, tancování, cvi ení, malování apod.) Technika „mluvení o sob “ – terapeut u í dít mluvit o minulosti, aktualizovat ji a „kotvit“ p ítomné s novou ideou do budoucnosti (kotvení je metoda satiterapie). Tak terapeut pomáhá rušit sebeznehodnocující postoje dít te a p ijímat postoje nové. Technika „hraní rolí“ – obecn se týká sebep ijetí. Jde o podporu integrace r zných ohrožujících nebo izolovaných ástí psychiky (dít nap . vede dialog mezi „dobrou“ a „špatnou“ dívenkou apod.). terapeut musí pe liv vybírat p íb hy a inscenovat role, aby terapie nevytvo ila podmínky pro disociativní chování.
KAZUISTIKY PTSD Petr byl sv dkem t žké autonehody. Samotnému se mu nic nestalo, ale vid l mrtvé a t žce ran né lidi, kterým neum l pomoci. Ten den nebyl schopen dále ídit – dom dojela manželka. V dalších týdnech na událost zapomn l, op t ídil své auto. T i m síce po události dostal náhle p i ízení auta záchvat úzkosti se silným bušením srdce. Objevila se mu vzpomínka na tragickou událost. Od té doby se mu podobné vzpomínky vracejí n kolikrát denn . Má dojem, že p icházejí bez p í iny. Snaží se je potla it, ale p esto vždy zažívá silnou úzkost. Mívá d sivé sny, ze kterých se probouzí celý zpocený, s bušením srdce. Má strach znovu usnout, aby sen nepokra oval. Autem p estal jezdit, protože má strach, že by tam op t dostal záchvat úzkosti. V práci se nedokáže soust edit, je stále napjatý, všechno ho znervóz uje. Opakovan p ehnan „vybuchl“ p i drobné výtce nad ízeného. Zuzana zažila požár rodinného domu, ve kterém žila sama s d tmi. Zachránili si pouze holé životy. Vid la, jak plameny šlehaly z oken, rozpálily plechovou st echu, jak se d m zbortil. Nábytek a celé za ízení, úspory, oble ení – o vše p išli. Vynesla pouze novou televizi. Po požáru litovala, že nem la odvahu vynést víc. M la vztek na hasi e, že ohe hasili, ale nic z domu nezachra ovali. Zuzana byla v následujících dnech v šoku. Snažila se však svoje 16
emoce potla it, protože je necht la dát najevo p ed d tmi. Fungovala jako stroj. P est hovali se do ubytovny a b hem roku získala byt v paneláku. Její život se však zm nil. Cítí se stále podrážd ná, nic jí nebaví, neumí se pot šit. Ob as se jí vracejí vzpomínky na požár – snaží se je potla it, protože jinak propadá panice. Vyd sí ji zvuk telefonu. I p i zazvon ní budíku vyd šen vysko í. V noci mívá d sivé sny o ohni. V práci má konflikty – má pocit, že lidé jsou zlí a snad mají radost z jejího nešt stí. Uv domuje si, že je to p ehnané, ale vztek na jiné lidi se objevuje asto. Musí ho v sob potla ovat. Lucie, která prožila znásiln ní t emi opilci, se po letech izolace a trápení zamilovala do Petra. P esto, že mu pln d v uje, není schopna se s ním pomilovat, i když po tom sama touží. Kdykoliv se jí Petr dotkne, prožívá Lucie silný záchvat úzkosti.
LITERATURA Elliott, J., Place, M. (2002). Dít v nesnázích - prevence, p í iny, terapie. Praha: Grada. Höschl, C., Libiger, J., Švestka, J. (2002). Psychiatrie. Praha: Tigris. Vizinová, D., Preiss, M. (1999). Psychické trauma a jeho terapie (PTSD). Praha: Portál.
17
