Vzdìlávání
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 1
Rubrika pøináší uèební texty urèené celoživotnímu vzdìlávání lékařù. Je pøipravována redakcí ve spolupráci a s garancí Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti (akreditace ÈLK è. 0011/16/2001). Cílem je poskytnout lékaøské veøejnosti ucelený pohled na vybrané psychiatrické problémy z hlediska nejnovìjšího vývoje oboru a umožnit zpìtnovazební vyhodnocení didaktické úèinnosti textu formou testù. Vìøíme, že tato korespondenèní forma celoživotního vzdìlávání lékařù bude pro vìtšinu zájemcù o kontinuální vzdìlávání v psychiatrii užiteèným pomocníkem. prim. MUDr. Ivan Tùma, CSc.
HYPERKINETICKÁ PORUCHA (ADHD) HYPERKINETIC DISORDER (ADHD) PAVEL THEINER1,2, TOMÁŠ KAŠPÁREK1,2, ALENA FI¼OVÁ1,3 Psychiatrická klinika FN Brno Masarykova univerzita v Brnì, lékaøská fakulta 3 Masarykova univerzita v Brnì, filozofická fakulta 1
2
SOUHRN V tomto vzdìlávacím èlánku je popsána hyperkinetická porucha a ADHD, které pøedstavují mírnì odlišné koncepty v MKN 10 a DSM-IV. Kvùli odlišné definici se liší prevalence, která je u ADHD kolem 7 %, u hyperkinetické poruchy kolem 3 %. V etiologii hrají zásadní roli genetické faktory, podílí se i nìkteré faktory prostøedí. Podle katecholaminové hypotézy se u pacientù s ADHD vyskytuje dysbalance mezi dopaminem a noradrenalinem v nìkterých oblastech mozku, hlavnì prefrontální kùøe a striatu. Zobrazovací metody poukazují na pomalejší vývoj mozku a morfologické i funkèní zmìny oproti kontrolám. Neuropsychologické teorie ukazují narušení exekutivních funkcí, které plynou z poruchy inhibice èi motivace. ADHD se manifestuje rùznì v rùzném vìku, ale základní pøíznaky – nepozornost, hyperaktivita a impulzivita – jsou stejné. Léèba je buï nefarmakologická, nebo farmakologická. Jsou k dispozici velmi úèinné léky upravující hladiny neurotransmiterù a výraznì zlepšující klinický stav. U nás jsou schváleny methylfenidát a atomoxetin. Klíèová slova: hyperkinetická porucha, ADHD, neurobiologie ADHD, neuropsychologické teorie ADHD, léèba ADHD
SUMMARY This article describes hyperkinetic disorder and ADHD, a slightly different concepts of ICD 10 and DSM-IV. Due to different definitions the prevalence is 7 % in ADHD and about 3 % in hyperkinetic disorder. The genetic factors play a key role in its etiology while some environmental factors also contribute. The catecholamine hypothesis states that there is a dysbalance in brain dopamine and norepinephrine in ADHD, mainly in prefrontal cortex and striatum. Brain imaging suggests decreased brain development and morphological and functional changes compared to controls. Neuropsychological theories suggest executive functions impairment due to changes in inhibitory or motivational systems. ADHD show different clinical picture in different ages, the core symptoms – inattention, hyperactivity and impulsivity – remain however the same. The therapy is either psychosocial or pharmacological. The available drugs balance the neurotransmitter levels and are highly effective. In the Czech Republic methylphenidate and atomoxetine are officially approved for the treatment of ADHD. Key words: hyperkinetic disorder, ADHD, neurobiology of ADHD, neuropsychological theories of ADHD, treatment of ADHD Theiner P., Kašpárek T., Fi¾ová A. Hyperkinetická porucha (ADHD). Psychiatrie 2013;17(1):27-34.
Úvod Tento text pøináší informace o hyperkinetické poruše a ADHD. Oba tyto pojmy se bìžnì používají, ale jak uvidíme, nejsou plnì synonymní. Vìtšina odborné veøejnosti má o této jednotce nìjaké povìdomí, ale málokdo ji odbornì studoval do hloubky. Mnohem èastìji k ní odborníci zaujímají urèitý postoj, a ten bývá obvykle negativní. Èasto se domnívají, že jde
o nìjaký nový a nepotøebný koncept, import ze Spojených státù èi snahu nálepkovat bìžné dìtské chování, popøípadì i snahu farmaceutických firem najít co nejvíce konzumentù jejich lékù. Proto vzniká potøeba pøedávat odborné veøejnosti aktuální informace, aby si pak každý vytváøel názor na základì znalostí a nikoli na základì emocí. O to se pokouší i tento vzdìlávací text.
27
Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 1
Co je hyperkinetická porucha a co je ADHD
Výskyt poruchy
Tyto dva pojmy se používají èasto jako synonyma, ale plnì synonymní nejsou. Hyperkinetická porucha je diagnóza, kterou používá Mezinárodní klasifikace nemocí ve své 10. revizi (MKN 10) a øadí ji do skupiny F90. Má dvì podjednotky, a to Porucha aktivity a pozornosti (F90.0) a Hyperkinetická porucha chování (F90.1). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) tedy „porucha pozornosti s hyperaktivitou“ je diagnóza 4. revize amerického Diagnostického a statistického manuálu (DSM-IV). Dìlí se zde na 3 subtypy – s pøevahou poruchy pozornosti, s pøevahou hyperaktivity a impulzivity a koneènì kombinovaný typ. Nejprve co mají tyto jednotky spoleèného. V obou klasifikacích jsou vymezeny 3 základní symptomové okruhy – porucha pozornosti (nepozornost), hyperaktivita (tedy motorická složka) a zvýšená impulzivita. DSM-IV definuje 9 konkrétních pøíznakù, které popisují nepozornost a 9, které definují hyperaktivitu a impulzivitu (tyto dvì oblasti spolu souvisí). Je-li pøítomno v nìkteré skupinì minimálnì 6 pøíznakù po dobu minimálnì 6 mìsícù, splòuje pacient diagnostická kritéria pro ADHD. Mùže mít tedy jen pøíznaky nepozornosti a vùbec žádný pøíznak hyperaktivity/impulzivity. A také naopak. Pøíznaky jsou popisnì definovány, napø. pro nepozornost: „Má èasto potíže s udržením pozornosti na úkoly nebo èinnosti pøi høe“ nebo „Když na nìj mluvíte pøímo, èasto se zdá, že neposlouchá“ a pro hyperaktivitu/impulzivitu napøíklad: „Èasto si hraje s rukama nebo s nohama nebo se vrtí na místì“ nebo „Èasto vyhrkává odpovìdi ještì pøed dokonèením dotazu“. MKN 10 vyžaduje, aby jedinec vykazoval pøíznaky ve všech 3 základních oblastech (nepozornost, impulzivita, hyperaktivita). Teprve pak mùže být diagnostikována Hyperkinetická porucha, konkrétnì Porucha aktivity a pozornosti (F90.0). To odpovídá vlastnì kombinovanému podtypu ADHD, pøièemž podtypy „s pøevahou poruchy pozornosti“ a „s pøevahou hyperaktivity/impulzivity“ by nenaplnily diagnostická kritéria a jedinec by tak nebyl diagnostikován. Jednotka „Hyperkinetická porucha chování (F90.1)“ je odlišný koncept, který odpovídá soubìhu Poruchy pozornosti a aktivity a Poruch chování (F91). V DSM-IV se taková jednotka nevyèleòuje a jedná se s ní jako s komorbiditou dvou jednotek. V souhrnu se dá øíct, že americká ADHD zahrne více pøípadù, zatímco MKN 10 jako hyperkinetické diagnostikuje pouze závažné pøípady ADHD. V praxi se ovšem posuzuje spíše míra narušení života a nepohoda jedince a okolí a netrvá se striktnì na kritériích. Tedy i naší bìžné praxi je blíže spíše koncept ADHD. Ten bude patrnì pøevzat i do nové MKN 11. V obou klasifikacích dále platí, že pøíznaky se musí objevit pøed 7. rokem života, musí být trvalé (nejménì 6 mìsícù pøed stanovením diagnózy) a vyskytují se v rùzných prostøedích (škola, rodina, zamìstnání, volný èas).
ADHD je jedna z nejèastìjších pøíèin psychiatrické léèby v dìtském vìku. Odhady prevalence jsou rùzné v závislosti na zvoleném klasifikaèním systému. Pokud použijeme DSM (které je pro výzkum nejèastìji používáno), dostáváme logicky vyšší prevalenci, a to 3–7 %, pøi použití MKN 1–4 %. Pro studium prevalence ADHD však vìtšina studií použila kritéria DSM-III-R a èíslo 3–7 % je konsenzus Americké psychiatrické asociace pro USA z roku 2000. Studie s kritérii DSM-IV ukazují na vyšší prevalenci (7,5–10 %). Pomìr pohlaví se také velmi liší v rùzných studiích. V klinickém vzorku je to asi 6:1 ve prospìch chlapcù, v populaèních studiích 3,5:1 ve prospìch chlapcù. Chlapci i dívky vykazují stejné pøíznaky, ale u dívek je ménì komorbidních projevù opoziènosti a agresivity (Barkley, 2006). Porucha se vyskytuje po celém svìtì, i když prevalence se liší i pøi použití stejných kritérií (Indie 5–29 %, Bhatia et al., 1991; Èína 9 %, Leung et al., 1996; Nizozemsko 3,8 %, Kroes et al., 2001). U dospìlých je odhad prevalence v USA 2–5 %, ale zatím není dostatek výzkumných dat. V jiných zemích je dat ještì ménì, ale lze oèekávat podobná èísla.
Co pøinese DSM-V V letošním roce by mìla být publikována nová revize DSM, kde se podle pøedbìžných zpráv poèítá s drobnými zmìnami v diagnostických kritériích pro ADHD. Zaprvé by se mìl používat odlišný poèet kritérií pro dìti a dospìlé (z 9 definovaných pro nepozornost musí dìti splnit 6, dospìlí jen 4), poèet kritérií pro hyperaktivitu/impulzivitu se rozšíøí na 14 (opìt nutno splnit 6 u dìtí, 4 u dospìlých). Dále se posune kritérium vìku – pøíznaky budou muset být pozorovatelné pøed 12. rokem vìku. Bude též explicitnì øeèeno, že pøíznaky jsou zøetelnìjší pøi studiu a práci než v klidu.
28
Etiologie a patogeneze Etiologie a patogeneze poruchy není zatím plnì známá. Vzhledem k tomu, že jde o fenomenologicky popsanou jednotku, mùže jít ve skuteènosti o nìkolik etiologicky rozdílných onemocnìní, která se projevují podobnými pøíznaky. Uvažuje se, že hyperaktivnì impulzivní podtyp a kombinovaný podtyp ADHD se mohou etiologicky lišit od podtypu nepozorného (Hinshaw, 2001; Lahey, 2001; Nigg, 2006). ADHD je významnì geneticky podmínìnou poruchou. Podíl genetické složky je opakovanì odhadován na 0,75, zbytek variability tvoøí faktory prostøedí (Faraone et al., 2005). ADHD není ale dùsledkem žádné chromozomální abnormity. Je to porucha dìdièná, jak ukazují rodinné studie, adopèní studie i studie dvojèat (Barkley, 2006). Od konce 90. let probíhá mohutný genetický výzkum ADHD a provádí se molekulárnì genetické studie. Ty poukazují na polymorfizmy rùzných genù, které by mohly hrát roli v etiologii ADHD. Zøejmé je, že porucha není monogenní. Pozitivní nálezy byly pro rùzné varianty genù (dopaminový, noradrenergní a serotoninový systém, geny pro interleukiny a rùstové faktory aj.). Nejžhavìjším kandidátním genem je gen pro dopaminový receptor D4 (DRD4) a jeho (48-bp) 7± repeat polymorfizmus, na druhém místì pak gen pro dopaminový transportér (DAT1) a jeho 480-bp polymorfizmus. Dalšími kandidáty jsou gen pro dopamin-β-hydroxylázu (DBH), gen pro dopaminový receptor D5 a gen pro SNAP25 (Barkley, 2006; Paclt, 2007). Ve vlastní studii jsme zjistili i vztah polymorfizmù nìkterých genù pro interleukiny s kognitivními funkcemi u ADHD (Theiner et al., 2004). Genetický základ také nejspíše ovlivòuje, zda porucha bude perzistovat do dospìlosti nebo nikoli (Drtílková et al., 2008). Na genetickém podkladì pak pravdìpodobnì dochází k odlišnému vývoji mozkových struktur a jejich propojení. Pozorovatelným dùsledkem jsou nálezy ze zobrazovacích metod (viz níže). Dalším dùsledkem jsou zmìny v neurotransmiterech, na jejichž základì byla již v 60. letech vystavìna katecholaminová hypotéza. Ta pøedpokládá nepomìr dopaminu (DA) a noradrenalinu (NA) v urèitých mozkových oblastech (Drtílková et al., 2007). Oblastmi mozku, kde je tato dysbalance
Vzdìlávání
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 1 vyjádøena, jsou nejpravdìpodobnìji prefrontální kùra (PFC) a pravdìpodobnì i parietální laloky, striatum a mozeèek. Podstatu neurotransmiterové dysbalance ale pøesnì neznáme (DA > NA, nebo NA > DA?). Zobrazovací metody U ADHD nacházíme zmìny morfologie, konektivity i funkce mozku, které rozšiøují tradièní pøedstavu o fronto-striatální dysfunkci jako podkladu této nemoci. Mozek pacientù s ADHD se vyvíjí odlišnì od zdravých jedincù (Castellanos, 2002) – jeho vývoj je zpomalený, pomaleji se vyvíjí zejména frontální a temporální oblasti. Èasem se nìkteré zmìny upravují – zejména zmìny kaudáta – nìkteré zùstávají – zejména zmìny kortikální a zmìny anatomické konektivity pøetrvávají do dospìlosti (Frodl, 2012; Makris, 2008). Je pøítomné zmenšení subkortikálních i kortikálních oblastí: nejkonzistentnìjší zmìny se týkají bazálních ganglií (nc. caudatus a putamen), mozeèku (Valera, 2007), zmìny jsou nelézány též v pøední èásti gyrus cinguli, temporálním neokortexu, gyrus frontalis superior, suplementární motorické, premotorické i primární senzorimotorické kùøe. Anatomická konektivita je narušená v oblastech, které propojují frontostriatální oblasti (corona radiata anterior) a dále v traktech zprostøedkovávajících kortiko-kortikální spoje, zejména fronto-parietální – fasciculus longitudinalis superior (Liston, 2011); existují však i zmìny v mnoha dalších oblastech. Funkèní studie nalézají nedostateènou aktivitu ve frontálních oblastech (dorso-laterálním prefrontálním, spodním prefrontálním a orbitofrontálním kortexu), v pøedním cingulu (resp. pøesnìji v dorzální pøední èásti støedního cingula, daMCC, BA 24/32), horních parietálních oblastech, kaudátu a thalamu (Dickstein, 2006). Je také pøítomná nedokonalá funkèní spolupráce frontálních a parietálních oblastí (Vloet, 2010) a nedostateèná spolupráce v rámci tzv. default mode sítì (Qiu, 2011). Léèba je spojená s úpravou zmìn morfologie bazálních ganglií a dorso- i ventrolaterálního prefrontálního kortexu (Shaw, 2009), zmìny kortexu jsou spíše spojeny s nepøíznivým prùbìhem nemoci (Shaw, 2006). Léèba také vede ke zlepšení funkèních parametrù mozku – prefrontálních, cingulárních, parietálních i cerebelárních oblastí (Bush, 2008). Neuropsychologické modely V MKN 10 i DSM-IV je základní mechanizmus ADHD popsán na deskriptivní úrovni. Dynamiku základních pøíznakù a jejich vztah k biologickým aspektùm se pokoušejí vysvìtlit nìkteré neuropsychologické modely. Tyto modely se v mnohém pøekrývají a zdùrazòují deficit inhibièních mechanizmù, exekutivních funkcí, energetický stav organizmu a motivaèní okruh odmìny, liší se však v modelování vztahù jednotlivých komponent a v pojetí nìkterých funkcí. Podle jednoho z modelù je ADHD chápána jako vývojová porucha behaviorální inhibice, která vede k sekundárnímu deficitu exekutivních funkcí a následnì k jednání, které je více pod vlivem okamžitého kontextu a ménì zamìøené k cíli. Narušena je schopnost inhibovat probíhající vzorce odpovìdí, schopnost inhibovat odpovìdi, které vedou k okamžitému pozitivnímu a negativnímu posílení, i schopnost odolávat
interferenci vnìjšími a vnitøními podnìty. Sekundárnì jsou pak narušeny exekutivní funkce, které zde zahrnují verbální a neverbální pracovní pamìś, seberegulaci afektù, motivace a arousalu a schopnost rekonstituce (schopnost vytváøet nové vzorce chování na základì rozložení a složení behaviorálních sekvencí). Výsledkem pak mohou být narušené vzorce motorických odpovìdí (Barkley, 2005, 2006). Kognitivnì-energetický model popisuje procesy zpracování informací probíhající na tøech vzájemnì interagujících úrovních, pøièemž horní a støední úroveò jsou lokalizovány v mozkových strukturách. Dolní úroveò zahrnuje kódování, pamìśové vyhledání spolu s rozhodnutím (jsou souèástí centrálního zpracování) a motorickou organizaci. Støední úroveò zahrnuje tøi energetické rezervy, pøièemž arousal je pøímo vztažený k procesu kódování a aktivace k motorické odpovìdi. K nim je pak vztaženo úsilí, které má také pøímou souvislost s horní úrovní, kterou reprezentuje øídicí systém a systém exekutivních funkcí. Úsilí je nutné, pokud aktuální stav organizmu nesplòuje podmínky pro splnìní úkolu, a zahrnuje tedy motivaci a reakci na vlastní možnosti. Støední a horní úroveò modelu vztahuje autor k mozkovým strukturám (úsilí spojuje s hippokampem, arousal s mesencefalickou retikulární formací a s amygdalou, aktivaci s bazálními ganglii a se striatem, horní úroveò modelu vztahuje k prefrontálnímu kortexu). Dle autora modelu je inhibièní deficit u ADHD prokazatelný, ale ne specifický a vysvìtluje jej souèasnì deficitem energetických stavù (Sergeant, 2000, 2005). Model averze vùèi odkladu zahrnuje rovnìž kognitivní deficit a zdùrazòuje motivaèní dysfunkci, jejímž základem má být snížená síla a efektivita, s jakou je signalizována spojitost mezi aktuální aktivitou a budoucí odmìnou. Základní mechanizmus poruchy je pak vysvìtlován dvìma modely. V prvním je impulzivita chápána jako dùsledek poškození systému odmìny, kdy se v situacích vyžadujících odklad odpovìdí a vyèkávání rozvíjí negativní emoèní reakce, která se pak manifestuje impulzivitou, hyperaktivitou a nepozorností. Není tak rozvíjena zkušenost s využitím èasu a averze vùèi tìmto situacím je posilována dalším selháním a negativními reakcemi sociálního prostøedí. Ve druhém modelu pøipouští autor impulzivitu jako projev primárního poškození exekutivních funkcí, kdy negativní reakce vedou k averzi vùèi úkolùm zatìžujícím exekutivní funkce, èímž je redukována motivace pro øešení tìchto úkolù, zkušenosti s tìmito úkoly jsou omezené a deficit exekutivních funkcí je tím prohlubován. Autor pojednává o neurobiologických korelátech obou teorií a uvádí empirické dùkazy pro nezávislost obou deficitù (Sonuga-Barke, 2005). Mýtus dìtské nemoci ADHD je koncept široce užívaný v dìtské a dorostové psychiatrii. V MKN jsou hyperkinetické poruchy øazeny v oddíle „dìtských“ poruch, tedy F9x, který vìtšina všeobecných psychiatrù ani podrobnìji nestuduje. Bìhem 80. a 90. let se dìtští psychiatøi nauèili poruše lépe rozumìt, diagnostikovat ji a kvalitnì léèit. Postupnì se zjišśovalo, že neplatí starší názory, že naprostá vìtšina dìtí v prùbìhu dospívání dozraje a pøíznaky se ztratí. Naopak výzkumy v oblasti genetiky a zobrazovacích metod ukázaly, že ADHD je vysoce geneticky založené neurovývojové onemocnìní s chronickým prùbìhem a že jen malá èást pacientù dosáhne úplné spontánní remise. Existující deficity vìtšina lidí sice dokáže rùznými mechanizmy kompenzovat, ale jsou i nadále zjistitelné a narušují kvalitu života.
29
Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 1
Pøedstava, že s vìkem pøíznakù ubývá, až mizí, se nyní chápe jako artefakt toho, že pøíznaky se ponìkud s vìkem mìní. Velmi záleží na tom, kdo je zdrojem informací a jaké má vyšetøující zkušenosti (Mick et al., 2004). Pokud byli dospìlí lidé, kteøí v dìtství trpìli ADHD, vyšetøováni zkušeným odborníkem a bylo použito jen klinické vyšetøení a informace od vyšetøovaného, byly perzistující pøíznaky zjištìny u 40 % tìchto osob. Doplnily-li se informace od nejbližších lidí (rodièe, manžel/manželka), stouplo procento na 66 %, a byla-li vzata v úvahu i Škála globálního fungování (GAF), pak bylo i v dospìlosti symptomatických 90 % osob (Biederman et al., 2000; Barkley et al., 2002). Velmi èasto perzistuje v dìtství primárnì nepozorný typ, zvláštì jsou-li patrné podobné pøíznaky u otce. V pubertì se k tomuto typu pøidává komorbidní deprese (Hurtig et al., 2007). V dospìlosti nemusí být již dìlení ADHD na výše popsané subtypy platné (Ramsay et al., 2008). ADHD u dìtí U dìtí jsou èasto pøíznaky patrné již od kojeneckého vìku. Kojenci jsou neklidní, hodnì plaètiví, nìkdy mají pøevrácené biorytmy a spávají pøes den a v noci køièí. U batolat bývá delší období vzdoru, více se projevuje hyperaktivita a narušení sociálních vazeb. U pøedškolákù dominuje hyperaktivita a impulzivita, problémy ve vrstevnickém kolektivu a problémy s výchovnými autoritami. Ve školním vìku se naplno projeví porucha pozornosti, která zásadnì ovlivòuje školní výkon. Dítì mimointelektovì selhává, má ve škole horší hodnocení, než by pøi svém nadání mohlo mít. K tomu se pøidává problémové chování zpùsobené hyperaktivitou a impulzivitou (zapomínání úkolù a pomùcek, vykøikování, neklid ve tøídì). Tyto dìti se cítí ve škole neúspìšné, nìkdy jsou pro zátìžové chování odmítáni spolužáky, uèitelé a èasto i rodièe je neustále kritizují. To ovlivòuje vývoj sebepojetí a èasto celé osobnosti. Tyto dìti pak nìkdy vytváøejí problémové vzorce chování, za které je alespoò nìkteøí vrstevníci ocení (riskantní neuvážené èiny, krádeže, drzosti k autoritám apod.). Tím se rozvíjí problémové chování a nìkdy až klinická diagnóza Poruchy chování (v tomto pøípadì by dle MKN 10 šlo o Hyperkinetickou poruchu chování). Tento nepøíznivý prùbìh nemusí být patrný u dìtí, které mají výborné sociální zázemí doma, ve škole a mezi vrstevníky, a u dìtí, které jsou kvalitnì léèeny. U dìtí jsou èastými psychiatrickými komorbiditami tikové poruchy, neorganická enuréza a obsedantnì kompulzivní porucha (Drtílková, 2007). ADHD v dospívání Hyperaktivita se v dospívání postupnì zmíròuje, nìkdy však dochází k její internalizaci – trvalému subjektivnímu pocitu potøeby stále nìco dìlat. Porucha pozornosti a narušení exekutivních funkcí pøetrvává v prakticky nezmìnìné míøe (Ramsay et al., 2008). Nepozornost nadále narušuje školní výkon. Impulzivita, která se v dospívání ještì zvyšuje, má negativní dopad pøedevším na mimoškolní aktivity a projeví se jako vyhledávání adrenalinových zážitkù, experimenty s návykovými látkami, riskantním øízením motorových vozidel, rizikovým sexuálním chováním, verbální impulzivitou a reaktivní agresí. Objevuje se ještì další dùležitý pøíznakový okruh, emoèní dysregulace. S vydáním manuálu DSM-II (1968) byly emoèní impulzivita a emoèní dysregulace oddìleny od jádrových
30
symptomù ADHD (nepozornost, impulzivita a hyperaktivita) a nadále se s nimi zachází jako s pøidruženými pøíznaky u nìkterých pøípadù ADHD. Klinicky se projevují jako nízká frustraèní tolerance, netrpìlivost, prchlivost se snadným rozzlobením se a snadná rozrušitelnost rùznými emocemi obecnì. Existuje snaha, aby byla emoèní dysregulace navrácena mezi jádrové pøíznaky ADHD, neboś má klinické dùsledky a dopady na každodenní život a je tøeba ji terapeuticky oslovit (Barkley, 2009). Kromì toho se v dospívání objevují nové psychiatrické komorbidity – úzkostné poruchy, poruchy nálady, návykové nemoci a pøíznaky disharmonického vývoje osobnosti a poruch osobnosti. ADHD v dospìlosti Dnes odhadujeme, že prùmìrnì 80 % dìtí s ADHD zùstává symptomatickými i v dospìlosti (Biederman et al., 2000; Barkley et al., 2002; Ramsay et al., 2008). Specifická kritéria pro dospìlé zatím nejsou stanovena a používají se modifikovaná kritéria pro dìtský vìk. Dospìlý jedinec s ADHD v anamnéze tak nemusí naplòovat všechna kritéria požadovaná pro stanovení diagnózy, a pøesto mùže mít závažné funkèní postižení (Ramsay et al., 2008). U dospìlých už nejsou výraznìji patrné pøíznaky hyperaktivity a ubývá i impulzivity, ale i dospìlí s ADHD èasto referují o subjektivním pocitu neklidu, nervozity, mají drobné známky tìlesného neklidu, napø. poklepávání nohama, hraní si s drobnými pøedmìty a nadmìrnou hovornost. Èasto mají problém èekat. Jejich myšlenkový proud se snadno pøeruší novými myšlenkami a nápady. Takové nejrùznìjší vnitøní rozptylování vytváøí stálé potíže pøi fungování tìchto jedincù, narušuje jejich motivaci k dokonèení úkolù a negativnì ovlivòuje fungování ve škole a uèení, výkon v zamìstnání, mezilidské vztahy a dokonce i rekreaèní aktivity. Nepozornost vede k neschopnosti úèinnì vìdomì zacílit a rozdìlit pozornost a koncentraci, zvláštì když úkoly nejsou pøíliš zábavné, napø. studium, organizace placení úètù èi plánování. Dospìlí s ADHD (podobnì jako dìti) hùøe odolávají rušivým lákadlùm a vyhledávají spíše aktivity, které je okamžitì odmìní a jsou pøíjemnìjší, než aby se vìnovali ménì pøíjemným, ale nepochybnì dùležitìjším úkolùm. Obtížnìji tedy zahajují úkoly, které pro nì nejsou vnitønì pøitažlivé, obtížnìji v nich vytrvají a s menší pravdìpodobností je dotáhnou do konce (Ramsay et al., 2008). Vyšetøení na ADHD U dìtí a dospívajících je základní metodou anamnéza s rodièem a klinické vyšetøení dítìte. Pøíznaky ADHD jsou pomìrnì specifické. Pomoci mohou seznamy pøíznakù a dotazníky. Z dotazníkù se nejvíce využívají škály Connersové (The Conners Rating Scales), které mají verzi pro rodièe a verzi pro uèitele (CPQ a CT) (èesky in Filip et al., 1997). Mùže se využít i ADHD rating scale (ADHD-RS), která má 18 položek hodnocených rodièi a v souèasnosti se validizuje na èeskou populaci. U adolescentù lze využít rùzné sebeposuzovací škály (Brown, Conners). Existuje øada škál pro výzkum ADHD, ale bohužel nejsou validizované na èeskou populaci. V diagnostice je znaènì pøínosné psychologické vyšetøení zamìøené na testování kognitivních funkcí. V jasných pøípadech ale není pro stanovení diagnózy nezbytné. U dìtí je vždy vhodné doplnit neurologické vyšetøení a EEG.
Vzdìlávání
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 1 Tabulka 1: Dávkování léèiv na ADHD Děti a dospívající
Dospělí*
Methylfenidát (Ritalin®)
Úvod: 5 mg 1–2× denně Navyšování: 5–10 mg/týden (2–4 dávky) Max. dávka: 60 mg/den
Cíl: 1 mg/kg/den (ve 2–4 dávkách)
Methylfenidát OROS (Concerta®)
18 mg ráno (odpovídá Ritalin 5 mg 3× denně) 36 mg ráno (odpovídá Ritalin 10 mg 3× denně) 54 mg ráno (odpovídá Ritalin 15 mg 3× denně)
Cíl: 1 mg/kg/den
Atomoxetin (Strattera®)
Do 70 kg Úvod: 0,5mg/kg/d (min. 7 dnů) Cíl: 1,2 mg/kg/den Nad 70 kg Úvod: 40 mg/den (min. 7 dnů) Cíl: 80 mg/den Maximální denní dávka: 100 mg/den
Úvod: 0,5 mg/kg/den (min. 14 dnů) Cíl: 1,2–1,4 mg/kg/den (maximálně ale 100 mg/den)
*Pozn.: Žádný z těchto léků není v ČR schválen pro léčbu dospělých. Údaje z SPC jednotlivých preparátů, pro dospělé Barkley, 2006).
U dospìlých je rovnìž základní metodou anamnéza a klinický rozhovor, vhodné je použití dotazníkù a škál, z nichž jmenujme Conners´Adult ADHD Rating Scales – CAARS a Brown Attention Deficit Disorder Scale for Adults – BADDS a Wenderovu škálu (WURS), která vyšla v èeském pøekladu (Paclt, 2002). Neuropsychologické vyšetøení je zde opìt velmi pøínosnou metodou. Léèba ADHD Jako u vìtšiny ostatních psychiatrických poruch je pro léèbu ADHD možno využít rùzných pøístupù. K nejdùležitìjším patøí farmakoterapie, nácvik kognitivních funkcí, rodinná terapie a rodièovský trénink a individuální psychoterapie. Ideální je využití více pøístupù u jednoho pacienta. Kromì toho je dùležitá edukace pacienta a rodiny, spolupráce se školou a v nìkterých pøípadech se sociálními pracovníky, trenéry a vedoucími zájmových èinností. Souèasná farmakologická léèba ADHD patøí k nejúèinnìjším farmakologickým pøístupùm v psychiatrii. Vychází z katecholaminové hypotézy a používané léky tak mùžeme rozdìlit na ty, které ovlivòují oba transmitery (DA, NA) (amfetamin, methylfenidát), léky ovlivòující pouze noradrenalin (atomoxetin, guanfacin) a léky ovlivòující pouze dopamin (bupropion). Léky, které mají nejvíce dùkazù o úèinnosti a jsou zároveò všude doporuèeny jako léky první volby, jsou jednak stimulanty, kam patøí a) amfetaminové preparáty (dl-amfetamin, d-amfetamin, l-amfetamin, lisdexamfetamin a smíšené amfetaminové soli) a b) methylfenidát a dalším lékem první volby je nestimulující látka atomoxetin. V Evropì jsou schválené d-amfetamin, lisdexamfetamin, methylfenidát a atomoxetin, v Èeské republice pak jen methylfenidát a atomoxetin. Léèba divokých, nepozorných a neklidných dìtí stimulanty se mùže jevit zvláštní, až paradoxní. Historie použití tìchto lékù a jejich mechanizmus úèinku však situaci snadno objasní. Stimulanty (konkrétnì benzedrin) byly poprvé využity v roce 1937 v USA. Pediatr a neurolog Charles Bradley (1902–1979) využíval jako výzkumník v dìtské neurologii tehdy rozšíøenou zobrazovací metodu pneumoencefalografii. Po ní však dìti trpìly bolestmi hlavy, o nichž Bradley pøedpokládal, že souvisí se ztrátou mozkomíšního moku pøi výkonu. Aby malým pacientùm urychlil zotavení, rozhodl se stimulovat plexus chorioideus k produkci mozkomíšního moku
benzedrinem. To sice nemìlo velký efekt, ale sestry a uèitelky, které se o dìti staraly, si všimly, že dìti jsou mnohem klidnìjší a lépe se uèí. Bradley pak publikoval nìkolik èlánkù o vlivu benzedrinu na chování. Nicménì jeho objev ještì mnoho let èekal na své využití v léèbì ADHD (Wikipedia). V 60. a 70. letech nadešla éra neuroleptik a tyto léky byly využívány i k potlaèení nežádoucího chování u dìtí. Z dnešního pohledu to nebyla rozumná volba, neboś sice docházelo k sedaci, nikoli ale k nápravì kognitivních funkcí, jejichž deficit je podstatou ADHD (Drtílková et al., 2007). Teprve v 80. letech (a u nás až ve druhé polovinì 90. let) zaèínají v léèbì ADHD dominovat moderní léky doporuèované v souèasnosti. Ještì v roce 2004 jsme v našem malém prùzkumu v Jihomoravském kraji zjistili, že v léèbì ADHD (hyperkinetických poruch) pøevažují neuroleptika a stabilizátory nálady, tedy léky v té dobì již nedoporuèované, zatímco stimulanty si jen obtížnì hledaly svou cestu na výsluní (Drtílková et al., 2004). Methylfenidát (MPH) je v souèasnosti dostupný jako tablety s bezprostøedním uvolòováním (f.o. RITALIN) nebo jako tablety s øízeným uvolòováním pomocí osmotického systému (f.o. CONCERTA). MPH se rychle absorbuje z GIT, vrchol koncentrace v plazmì dosahuje za 1,5–3 hod., potrava mùže pozdržet dosažení max. koncentrace o 1 hod. Tablety s bezprostøedním uvolòováním jsou úèinné asi 4 hod., proto je tøeba 2–4 denních dávek, tablety s øízeným uvolòováním pokrývají 12 hod. a podávají se v jedné denní dávce ráno. Úèinek methylfenidátu je rychlý, prakticky okamžitý, èasto již po první tabletì. Stejnì tak je rychle patrné i vynechání dávky léku. Methylfenidát zvyšuje hladinu NA i DA v prefrontálním kortexu a hladinu dopaminu ve striatu. Èiní tak vazbou na dopaminový transportér DAT. Úèinnost methylfenidátu u ADHD byla opakovanì prokázána kvalitními studiemi (Barkley, 2006). Není vhodný pøi tikové poruše (i v anamnéze), nìkdy mùže narušovat spánek, snižovat chuś k jídlu, zvyšovat úzkost a iritabilitu a zvyšovat srdeèní frekvenci a krevní tlak. Hodnì byl diskutován jeho vliv na rùst v dìtství. Stimulanty obecnì zpomalují rùst a pøibývání na hmotnosti, ale toto ovlivnìní není klinicky pøíliš významné (pøi dlouhodobém užívání v dìtství je vzrùst v dospìlosti asi o 1 cm menší proti oèekávanému) (Poulton, 2003). V dospívání a dospìlosti je vìtší riziko zneužívání (zmìna dávek tak, aby èlovìk vydržel déle bdìlý – na veèírku nebo kvùli studiu, obchodování s lékem apod.). Proto je vhodnìjší forma s øízeným uvolòováním. Riziko vzniku závislosti na MPH u ADHD populace je minimální, neprokázané. Platí to za
31
Vzdìlávání tìchto podmínek: je-li správnì postavena diagnóza, je-li léèba zahajována v dìtském vìku, nikoli v adolescenci, dokonce je prokázáno, že léèba MPH v dìtství je prevencí budoucí závislosti (na „poulièních“ drogách) (Barkley, 2008). Podává se v dávce kolem 1 mg/kg/den, u formy s øízeným uvolòováním 1× dennì ráno, u formy s bezprostøedním uvolòováním obvykle ráno, dopoledne a v èasném odpoledni (v intervalu asi 4 hod.). Nejèastìjší chybou je poddávkování. Atomoxetin je selektivní inhibitor zpìtného vychytávání noradrenalinu (vysoce afinitní a selektivní), blokuje presynaptický noradrenalinový transportér (NET). V prefrontální kùøe dochází po podání atomoxetinu k trojnásobnému vzestupu noradrenalinu, ale i dopaminu (!) (Malá, 2007). Na rozdíl od bazálních ganglií je totiž v prefrontální kùøe dopamin vychytáván mnohem razantnìji noradrenalinovým transportérem (NET) než transportérem dopaminovým (DAT). Klinický úèinek jedné dávky pøetrvává asi 24 hod., koncentrace látky v mozku a v plazmì se liší. Signifikantní zmìny v klinickém stavu se objevují v prùbìhu 4. týdne léèby a efekt léèby narùstá až do 12. týdne. Tím se podobá úèinku antidepresiv a v této indikaci byl také pùvodnì zkoumán. Atomoxetin není úèinný v léèbì depresivní poruchy, ale pøece jen pozitivnì ovlivòuje úzkostné a depresivní symptomy u dìtí i dospìlých s ADHD (Barkley, 2008). Atomoxetin je stejnì úèinný jako methylfenidát. Nìkdy mùže být na zaèátku hùøe snášen kvùli úèinkùm na GIT, a proto se doporuèuje pozvolná titrace, u dìtí první týden
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 1 0,5 mg/kg/den a následující týden pak úèinná dávka 1,2 mg/ kg/den. U dospìlých je cílová dávka podobnì asi 1,2–1,4 mg/ kg/den, maximálnì ale 100 mg/den. Lék se podává v jedné denní dávce. Stejnì jako methylfenidát mùže zvyšovat krevní tlak a pulz a je tedy nutná monitorace. Methylfenidát i atomoxetin jsou v souèasnosti schválené pro léèbu dìtí a dospívajících do 18 let s ADHD. Použití u dospìlých a jiné léky nejsou v naší zemi zatím schválené, i když se v jiných zemích používají. Z ostatních („off-label“) lékù mají studie bupropion, nìkterá tricyklická antidepresiva (desipramin, imipramin a nortriptylin), modafinil, klonidin a guanfacin (èasto v kombinaci se stimulanty). Guanfacin je schválen ve Spojených státech (Ramsay, 2008). Podpoøeno projektem koncepèního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno).
MUDr. Pavel Theiner, Ph.D. Psychiatrická klinika FN a MU Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail:
[email protected]
LITERATURA American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.).
Drtílková I, Theiner P. Léèba hyperkinetických poruch v souèasné praxi. Psychiatr pro Praxi 2004; 3: 25-27.
Barkley RA. Deficient Emotional Self-Regulation: A Core Component of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. J ADHD and Related Disorder 2009; 5-37.
Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren MA, Sklar P. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005; 57(11):1313-23.
Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. 3rd ed. New York: The Guilford Press 2006; 770.
Filip V, Sikora J, Maršálek M, Jirák R, Paclt I. Praktický manuál psychiatrických posuzovacích stupnic. Praha 1997, Psychiatrické centrum, 75 pp.
Barkley RA. ADHD and the nature of self-control. New York: The Guilford Press; 2005. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. The persistence of attention deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. J Abnorm Psychol 2002; 111(2):279-89.
Frodl T, Skokauskas N. Meta-analysis of structural MRI studies in children and adults with attention deficit hyperactivity disorder indicates treatment effects. Acta Psychiatr Scand 2012; 125 (2): 114-126. Hinshaw SP. Is the inattentive type of ADHD a separate disorder? Clinical Psychology: Science and Practice 2001; 8: 498-501.
Bhatia MS, Nigam VR, Bohra N, Malik SC. Attention deficit disorder with hyperactivity among paediatric outpatients. J Child Psychol Psychiatry 1991; 32: 297-306.
Hurtig T, Ebeling H, Taanila A. ADHD symptoms and subtypes: relation between childhood and adolescent symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46(12):1605-13.
Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry 2000; 157(5):816-8.
Lahey BB. Should the combined and predominantly inattentive sybtypes of ADHD be considered distinct and unrelated disorders? Not now, at lest. Clinical Psychology: Science and Practice 2001; 8: 494-497.
Bush G, Spenser TJ, Holmes J, Shin LM, Valera EM, Seidman LJ, Makris N, Surman C, Aleardi M, Mick E, Biederman J. Functional magnetic resonance imaging of methylphenidate and placebo in attention-deficit/ hyperactivity disorder during the multi-source interference task. Arch Gen Psychiatry 2008; 65 (1): 102-114.
Leung PWL, Luk SL, Ho TP, Tailor E, Mak FL, Bacon-Shone J. The diagnosis and prevalence of hyperactivity in Chinese schoolboys. Br J Psychiatry 1996; 168: 486-496.
Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffries NO, Greenstein DK, Clasen LS, Blumenthal JD, James RS, Ebens CL, Walter JM, Zijdenbos A, Evans AC, Giedd JN, Rapoport JL. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA 2002; 288 (14): 1740-1748. Dickstein SG, Bannon K, Castellanos FX, Milham MP. The neural correlates of attention deficit hyperactivity disorder: an ALE meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry 2006; 47 (10): 1051-1062. Drtílková, I., Theiner, P. Klinické a biologické markery perzistentní formy hyperkinetické poruchy/ADHD. Èeská Slov Psychiatr 2008; 103(4): 167-171. Drtílková, I., Šerý, O., Balaštíková, B., Theiner, P., Uhrová, A., Žáèková, M. Hyperkinetická porucha / ADHD. První vydání. Praha: Galén, 2007. 268.
32
Liston C, Malter Cohen M, Teslovich T, Levenson D, Casey BJ. Atypical prefrontal connectivity in attention-deficit/hyperactivity disorder: pathway to disease or pathological end point? Biol Psychiatry 2011; 69 (12): 1168-1177. Makris N, Buka SL, Biederman J, Papadimitriou GM., Hodge SM, Valera EM, Brown AB, Bush G, Monuteaux MC, Caviness VS, Kennedy DN, Seidman LJ. Attention and executive systems abnormalities in adults with childhood ADHD: A DT-MRI study of connections. Cereb Cortex 2008; 18 (5): 1210-1220. Malá E, Kuèera Z. Atomoxetin, Remedia 2007; 17: 542–550. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10.revize. Duševní poruchy a porucha chování. Praha, Psychiatrické centrum 1992.
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 1
Vzdìlávání
Mick E, Faraone SV, Biederman J. Age-dependent expression of attention deficit/hyperactivity disorder symptoms. Psychiatric Clinics of North America 2004; 27(2):215-24.
Shaw P, Sharp WS, Morrison M, Eckstrand K, Greenstein DK et al. Psychostimulant treatment and the developing cortex in attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2009; 166 (1): 58-63.
Nigg JT. What causes ADHD?: Understanding what goes wrong and why. New York: Guilford 2006.
Shaw P, Lerch J, Greenstein D, Sharp W, Clasen L, Evans A., Giedd J, Castellanos FX, Rapoport J. Longitudinal mapping of cortical thickness and clinical outcome in children and adolescents with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 2006; 63 (5): 540-549.
Paclt I et al. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. První vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 234. Paclt I. Diagnostika hyperkinetického syndromu v dospìlosti. Psychiatr pro Praxi, 2002;3: 155-117.
Sonuga-Barke EJS. Causal Models of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: From Common Simple Deficit to Multiple Developmental Pathways. Biol Psychiatry 2005; 57: 1231-1238.
Poulton A, Cowell CT. Slowing of growth in height and weight on stimulants: a characteristic pattern. J Paediatr Child Health 2003;39(3):180-5.
Theiner P, Drtílková I, Šerý O. Association of the Attention deficit hyperactivity disorder with IL-6 and DRD2 gene polymorphismsInt J Neuropsychopharmacol 2004; 7, suppl. 2: 325-325.
Qiu MG, Ye Z, Li QY, Liu GJ, Xie B, Wang J. Changes of brain structure and function in ADHD children. Brain Topogr 2011; 24 (3-4): 243-252. Ramsay JR., Rostain AL.: Cognitive-Behavioral Therapy for Adult ADHD. An Integrative Psychosocial and Medical Approach. Routledge, 2008. Sergeant J. Modeling Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A critical Appraisal of the Cognitive-Energetic Model [Electronic version]. Biol Psychiatry 2005; 11: 1248-1255.
Valera EM, Faraone SV, Murray KE, Seidman LJ. Meta-analysis of structural imaging findings in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2007; 61 (12): 1361-1369. Vloet TD, Gilsbach S, Neufang S, Fink GR., Herpertz-Dahlmann B, Konrad K. Neural mechanisms of interference control and time discrimination in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49 (4): 356-367.
Sergeant J. The cognitive-energetic model: an empirical approach to Attention-Deficit Hyperactivity Disorder [Electronic version]. Neurosci Biobehav Rev 2004; 24: 7-12.
33
Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 1
Test: Hyperkinetická porucha (ADHD)
1. Hyperkinetická porucha a ADHD jsou a) dva synonymní pojmy pro totéž b) dva zcela rozdílné koncepty c) mírnì odlišné koncepty, což má praktický význam d) mírnì odlišné koncepty, což má pouze akademický význam 2. Podle souèasných diagnostických kritérií musí být pøíznaky ADHD patrné a) od narození b) od 3 let vìku c) pøed 7. rokem vìku d) po 12. roce vìku 3. Genetický podklad ADHD souvisí a) s chromozomální aberací na 6. chromozomu b) s polymorfizmy více genù c) s patologickou mutací jediného genu, a to genu pro DRD4 d) s náhodnou mutací genu pro rùstový neuronální faktor BDNF 4. Pøíznaky v ADHD v prùbìhu vývoje a) zùstávají u vìtšiny lidí pøítomny, ale mohou se modifikovat b) spontánnì mizí v dospívání c) se u dospìlých zmìní tak, že se výraznì lepší porucha pozornosti d) pøinášejí problémy pouze ve školním vìku 5. Mezi èasté komorbidity ADHD v dìtství nepatøí a) noèní pomoèování b) schizofrenie c) Touretteùv syndrom d) OCD 6. Mozek pacientù s ADHD a) se morfologicky neliší od zdravých jedincù b) se vyvíjí pomaleji, zejména temporální a frontální oblasti c) vykazuje zvìtšení bazálních ganglií vlevo d) je obvykle celkovì o nìco vìtší než u kontrol 7. Kvalitní léèba ADHD a) vede k úpravì morfologických zmìn na mozku b) zlepšuje neurotransmisi, pøièemž morfologii nijak neovlivní c) vede k úpravì morfologie prefrontálního kortexu, ale nemá vliv na bazální ganglia d) zpùsobuje prohlubování morfologických zmìn pøi zlepšení funkce 8. V léèbì ADHD podle katecholaminové hypotézy je tøeba a) omezit nabídku dopaminu v bazálních gangliích b) zvýšit hladinu noradrenalinu v prefrontální kùøe c) zvýšit produkci dopaminu v prefrontální kùøe d) zmìnit pomìr dopaminu a noradrenalinu v prefrontální kùøe a dalších oblastech 9. Úèinek methylfenidátu u dìtí s ADHD pozorujeme a) velmi brzy na poèátku léèby b) po týdnu léèby c) po 3–4 týdnech pravidelné léèby d) po 2 mìsících pravidelné léèby 10. Atomoxetin je z farmakodynamického hlediska a) selektivní blokátor presynaptických alfa-adrenergních receptorù b) selektivní inhibitor zpìtného vychytávání noradrenalinu c) selektivní inhibitor zpìtného vychytávání serotoninu d) blokátor dopaminového transportéru, èímž nepøímo zvyšuje hladinu i noradrenalinu
Odpovìdi na testové otázky mohou ètenáøi zasílat s oznaèením „CME – test“ na adresu: Psychiatrická klinika FN, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové, faxem 495 833 041 nebo e-mailem:
[email protected] do 30. 5. 2013. Pøi minimálnì 80 % správných odpovìdí bude respondentùm zasláno potvrzení o získání kreditu v rámci projektu celoživotního vzdìlávání. Správné odpovìdi z èísla 4/2012: 1b, 2b, 3b, 4d, 5a, 6c, 7d, 8a, 9b, 10c.
34
