Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra biologických a lékařských věd
Postoje pacientů k léčbě antidepresivy (diplomová práce)
Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Josef Herink, DrSc.
Hradec Králové 2013
Vendula Dvořáčková
Prohlašuji, že tato diplomová práce je mým původním autorským dílem a veškeré myšlenky, data a jejich zdroje, z nichž jsem pro zpracování čerpala, řádně cituji. Práce nebyla využita pro získání jiného kvalifikačního titulu.
...................... datum
……………………………... podpis
PODĚKOVÁNÍ Poděkování patří především mému vedoucímu diplomové práce doc. MUDr. Josefu Herinkovi, DrSc. za laskavé a odborné vedení a neocenitelnou pomoc při zpracování diplomové práce. Dále i celému kolektivu pracovníků Psychiatrické kliniky Ústřední vojenské nemocnice Střešovice za to, že mi umožnili šetření na oddělení provést.
ABSTRAKT Cíl práce: Diplomová práce se zabývá hodnocením postojů k léčbě u pacientů hospitalizovaných na psychiatrické klinice Ústřední vojenské nemocnice Střešovice. Hlavním cílem bylo objasnit, jaký je vztah mezi postoji těchto pacientů k léčbě a podanou antidepresivní medikaci, určenou diagnózou a sociodemografickými charakteristikami. Metody: Data byla sbírána pomocí dotazníku Drug Attitude Inventory v české verzi dle Masopusta a výsledný postoj získán sečtením kladných bodů za pozitivní odpověď a záporných bodů za odpověď negativní. Charakteristiky pacientů byly získány vstupním dotazníkem, přesná medikace z lékařských záznamů. Výsledky: V souboru pacientů jevily pozitivnější postoje ženy proti mužům, lidé s vyšším odborným či vysokoškolským vzděláním oproti ostatním a pacienti ve věku 3140 let v porovnání s ostatními věkovými skupinami. Nejlepší postoje k léčbě byly zjištěny u nemocných užívajících agomelatin, trazodon a paroxetin. Více pozitivních postojů měli také pacienti s diagnózou poruch osobnosti či bipolární poruchou, naopak nejvíce negativních postojů nemocní s diagnózou schizofrenie a schizoafektivní poruchy. Závěry: Zdá se, že větší význam pro vytvoření negativních postojů u většiny nemocných bude mít samotná účinnost či naopak neúčinnost terapie a diagnóza onemocnění. U léčivých přípravků obsahujících jako účinnou látku sertralin byl příznivěji hodnocen originál ve srovnání s generiky.
ABSTRACT Background: The master’s thesis deals with evaluation of attitudes of inpatients in the psychiatric clinic of Military University Hospital Prague. The main task was to clarify the relation between therapy attitude and the prescribed medication, diagnosis and sociodemographic characteristics. Methods: The data were collected using the Drug Attitude Inventory questionnaire (Czech version by Masopust) where sum of negative and positive answers was used to determine the patient’s general attitude. Patients’ characteristics were acquired from a data-entry form, specific medication from the medical records. Results: In the observed group women seemed to have a more positive attitude toward the treatment compared to men, similarly to people with a higher level of education and patients between 31 - 40 years of age in comparison with other age groups. The most positive responses were observed in patients who were prescribed agomelatine, trazodone and paroxetine. People diagnosed with personal disorders or affective bipolar disorder inclined to positive answers as well, on the other hand most negative responses came from patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Conclusions: It seems that higher significance for maintaining negative attitudes in majority of patients results from effectiveness or ineffectiveness of therapy and the diagnosis. Considering medical products with sertralin as active pharmaceutical ingredient the original product was appreciated more positively than generic products.
Obsah 1
Úvod .................................................................................................................. 11
2
Zadání a cíl práce .............................................................................................. 12
3
Etiopatogeneze .................................................................................................. 14 3.1
Biologické teorie.......................................................................................... 15
3.1.1
Genetické............................................................................................. 15
3.1.2
Stresem podmíněné ............................................................................. 15
3.1.3
Chronobiologické ................................................................................. 16
3.2
Neurochemické teorie ................................................................................. 17
3.2.1
Neuromediátorové ............................................................................... 17
3.2.2
Receptorové ........................................................................................ 18
3.2.3
Postreceptorové................................................................................... 19
3.2.4
Membránové ........................................................................................ 20
3.3
Imunoendokrinní teorie ............................................................................... 20
3.4
Psychologické teorie ................................................................................... 21
4
Průběh onemocnění........................................................................................... 23
5
Léčba ................................................................................................................. 24 5.1
Psychoedukace........................................................................................... 26
5.2
Psychoterapie podpůrná a specifická .......................................................... 26
5.3
Elektrokonvulzivní léčba (EKT).................................................................... 26
5.4
Repetitivní transkraniální magnetická stimulace.......................................... 27
5.5
Stimulace nervus vagus .............................................................................. 28
5.6
Spánková deprivace.................................................................................... 28
5.7
Fototerapie.................................................................................................. 28
8
5.8 6
Antidepresiva ..................................................................................................... 31 6.1
Tricyklická antidepresiva ............................................................................. 32
6.2
Monální antidepresiva ................................................................................. 34
6.2.1
Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.......................................... 34
6.2.2
Inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu..................................... 36
6.2.3
Antagonisté serotoninu a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu . 37
6.3
Duální antidepresiva ................................................................................... 37
6.3.1
Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu ................ 37
6.3.2
Noradrenergní a selektivní serotoninergní antidepresiva...................... 38
6.3.3
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu 38
6.4
7
Farmakoterapie........................................................................................... 29
Ostatní antidepresiva .................................................................................. 39
6.4.1
Inhibitory monoaminooxidázy............................................................... 39
6.4.2
Stimulátory zpětného vychytávání serotoninu ...................................... 40
6.4.3
Agonisté melatoninu a selektivní antagonisté serotoninu ..................... 40
6.4.4
Rostlinné drogy .................................................................................... 40
Stabilizátory nálady a léčiva používaná k augmentaci se zaměřením na látky vyskytující se ve studii ........................................................................................ 41 7.1
8
Látky ze skupiny antiepileptik...................................................................... 41
7.1.1
Valproáty.............................................................................................. 41
7.1.2
Ostatní antiepiletika.............................................................................. 41
7.2
Látky ze skupiny antipsychotik .................................................................... 42
7.3
Lithium ........................................................................................................ 42
Adherence pacientů k léčbě ............................................................................... 44 8.1
Definice pojmu ............................................................................................ 44
8.2
Non-adherence a její příčiny ....................................................................... 44
9
9
8.2.1
Faktory související s nemocným .......................................................... 44
8.2.2
Faktory spojené s lékem ...................................................................... 45
8.2.3
Faktory spojené se zdravotníky............................................................ 45
Praktická část – dotazníkové šetření .................................................................. 47 9.1
Použité metody ........................................................................................... 47
9.2
Charakteristika pacientů ve studii................................................................ 47
10
Výsledky ......................................................................................................... 59
10.1
Počet negativních odpovědí ........................................................................ 59
10.2
Jednotlivá tvrzení ........................................................................................ 62
10.3
Skóre DAI-30 pacientů v souboru................................................................ 65
10.4
Statistické zhodnocení ................................................................................ 68
11
Diskuze........................................................................................................... 70
11.1 Výsledky
ve
vztahu
k užívaným
antidepresivům
a sociodemografickým
charakteristikám............................................................................................. 70 11.2
Zhodnocení hypotéz.................................................................................... 73
12
Závěr .............................................................................................................. 75
13
Seznam zkratek.............................................................................................. 76
14
Seznam tabulek.............................................................................................. 77
15
Seznam grafů ................................................................................................. 78
16
Použitá literatura............................................................................................. 79
17
Přílohy ............................................................................................................ 87
10
1
Úvod S depresí se lékařský zdravotnický pracovník při svém výkonu povolání setká
prakticky každý den. Mnoho pacientů si bude stěžovat na depresivní náladu, většinou spojenou s faktem, že se netěší plnému zdraví a jejich kvalita života je tím omezena. Jiní si přijdou vyzvednout antidepresiva na lékařský předpis a úkolem zdravotníka je poskytnout jim adekvátní informace ve formě pro ně pochopitelné tak, aby věděli, co jejich onemocnění znamená, jak je omezuje a jak může správná léčba tato omezení snížit. Pacient musí být v přiměřené míře připraven na nežádoucí účinky léčiv a na možné komplikace z léčby vyplývající, zároveň by měla být posílena jeho touha se na léčbě aktivně podílet a stát se tím, kdo nemoc překoná nebo dostane pod kontrolu. Léčba deprese by měla být komplexní a zahrnovat podle potřeby pacienta nejen praktického lékaře, ale i odborného lékaře – psychiatra a psychologa. Spolu s lékárníkem by se měli stát pacientovými partnery v překonávání této závažné nemoci. Zhodnocení postojů pacienta k léčbě je nezbytným krokem k tomu, abychom mohli posílit jeho spolupráci, předpovědět možná rizika non-compliance a abychom uměli těmto rizikům v ideálním případě předcházet, minimálně je však odhalit. Středem našeho zájmu musí být vždy pacient a jeho názor, protože to jen on, kdo trpí a kdo potřebuje pomoci, a smyslem naší práce je ulevit mu od trýzně spojené s prožíváním deprese. Je potřeba mít představu, jak který lék pacienti vnímají vzhledem k jeho nežádoucím účinkům a k omezením, která jim přináší. Protože je léčba antidepresivy většinou dlouhodobá a někdy i celoživotní, systematická práce a vedení pacienta je nezbytné ke správné farmakoterapii. Přitom to nejsou pouze naše odborné znalosti, ale i názory pacienta, které mají být podkladem k rozhodování.
11
2
Zadání a cíl práce Cílem mé práce bylo zhodnotit postoje pacientů k léčbě antidepresivy na pracovišti
Psychiatrické kliniky Ústřední vojenské nemocnice Střešovice a zaměřit se na možné závislosti, které vyplývají z použité medikace, charakteristik pacientů a jejich osobní anamnézy. Mým úkolem nebylo hodnotit použité farmakoterapeutické postupy, ale zaměřit se na vnímání pacientů – co si myslí o své léčbě, jak se cítí vzhledem k terapii a co je nejvíce omezuje. Protože práce s nemocnými je práce s jedinečnými lidskými individui, přináší mnohá překvapení a nestandardní situace, které ztěžují vytvoření jednoznačných závěrů. Výsledky výzkumu jsou variabilní a jejich zhodnocení obtížné, přesto jsem se pokusila nastínit určité směry, kam by se mohl ubrat další podobný výzkum. Studie probíhala od 23.9.2011 do 25.1.2013 na otevřeném oddělení Psychiatrické kliniky Ústřední vojenské nemocnice Střešovice na základě souhlasného stanoviska Etické komise ÚVN Střešovice po schválení žádosti děkanem Farmaceutické fakulty Univerzity Karlovy prof. PharmDr. Alexandra Hrabálka, CSc. (přílohy 7 a 6). Účast na studii nebyla povinná, pacienti se na ranním setkání (komunitě) dozvěděli o probíhajícím šetření a byli požádáni o spolupráci s vyplněním dotazníku. Podmínkou pro zařazení do studie byl věk nad 18 let, farmakoterapie antidepresivem a dobrovolná účast, kterou každý pacient stvrdil podpisem informovaného souhlasu. Pacienti byli upozorněni, že mohou kdykoli vyplňování dotazníku bez vysvětlení ukončit. Zároveň jim bylo umožněno, aby požádali o seznámení jejich ošetřujícího lékaře s výsledky šetření, čehož ale žádný pacient nevyužil. V jednom případě bylo nutné přeložit všechny informace včetně informovaného souhlasu do anglického jazyka. Byly přeloženy i všechny otázky z dokumentu Vstupní záznamy pacienta a dotazníku DAI (Drug Attitude Inventory). Protože angličtinu ovládal pacient naprosto plynně a v České republice komunikoval pouze tímto jazykem, nevznikla potíž z nedostupnosti materiálů v jeho rodné řečtině. Limitací studie byla metodika samotného sbírání dat. Můžeme předpokládat, že šetření se spíše účastnili pacienti komunikativní, více otevření spolupráci se zdravotníky, pacienti, jejichž stav se během hospitalizace vylepšil a kteří tedy měli pozitivní zkušenost s léčbou. Nebyla hodnocena závažnost onemocnění ani compliance pacientů. Při
12
hospitalizaci na psychiatrickém oddělení lze předpokládat správné užívání léčiv, ovšem zda jde o užívání vynucené či přijímané pacientem je možné dotazníkem DAI zjistit.
Hypotézy, které byly podrobeny bližšímu zkoumání během studie: 1. Postoje pacientů k léčbě antidepresivy závisí na podávané medikaci. Protože se jednotlivá antidepresiva liší svým mechanismem účinku a spektrem svých nežádoucích účinků, budou se lišit i bodová ohodnocení pacientů v DAI-30. 2. Postoj
pacientů
bude
kromě
medikace
ovlivněn
především
socioekonomickými faktory, vzděláním, pohlavím a věkem. 3. Vyššího skóre dosáhnou pacienti, kteří již pravidelně nějakou medikaci užívají a antidepresiva si tedy jen přidají k dosavadní farmakoterapii. Tito pacienti mají pravděpodobně pozitivní zkušenost s vlivem léků na zdravotní stav, navázali již spolupráci s více lékaři a v některém případě i přehodnotili svůj postoj k užívání léčiv. 4. Nižších hodnot dosáhnou pacienti s diagnózou ze spektra schizoafektivních poruch a schizofrenního okruhu. U pacientů s diagnózou afektivní poruchy bude záležet na přítomnosti či nepřítomnosti psychotických příznaků. 5. V případě bipolární poruchy bude rozdíl ve skóre DAI-30 u těch, kteří se nacházejí v depresivní fázi a pacientů, kteří prožívají fázi manickou, obzvlášť pokud je manická fáze doprovázena spíše pocity nadměrné energie, vysokým sebevědomím a tento stav je vnímán pacienty pozitivně.
13
3
Etiopatogeneze Deprese je závažné život ohrožující onemocnění, které se vyskytuje v populaci u 5 –
12 % mužů a u 9 – 26 % žen (Bareš a Novák, 2008 in Seifertová, 2008). Jako diagnostická jednotka spadá depresivní porucha do skupiny tzv. afektivních poruch. Afektivní poruchy jsou doprovázeny patologickými změnami nálady, která může být na jedné straně hluboce depresivní, na druhé straně hypomanická či manická. Depresivní nálada je doprovázena ztrátou zájmů a potěšení, pocity hlubokého smutku bez zjevné příčiny, pocity beznaděje, poklesem energie, zvýšenou unavitelností a pracovní nevýkonností. Přítomny jsou poruchy soustředění, poruchy schopnosti myslet a správně hodnotit. Mezi další příznaky patří poruchy spánku, většinou ve smyslu poruchy usínání a časného ranního probouzení, poruchy chuti k jídlu (typicky anorexie), poruchy soustředění a vůle, neklid, úzkost, napětí. Manické epizody se vyskytují u bipolární poruchy. Jsou charakterizovány zvýšením energie, náladou nepřiměřeně veselou, povznesenou až expanzivní, tryskem myšlenek, nevhodným chováním a ztrátou sociálních zábran, někdy až promiskuitou. Vyjadřování je zrychlené, někdy se proměňuje na slovní salát. Pacient rychle mění plány, je lehkomyslný a nerozvážný. V některých případech je i manická epizoda doprovázena spíše mrzutou náladou, nadměrnou vztahovačností a hněvem, konfliktností a pocity vnitřního napětí. Hypománie představuje méně vyjádřené příznaky manické epizody, které neomezují pacienta v pracovním a společenském životě (Herman et al., 2004; Bouček a Pidrman, 2005; Látalová, 2010). Deprese s převažujícím psychomotorickým útlumem a hypersomnií je častá u bipolární poruchy,
naopak
u unipolární deprese se častěji vyskytuje deprese
s převažující úzkostí a insomnií (Češková, 2005). Měřeno roky života zkrácenými předčasným úmrtím nebo strávenými pod vlivem závažného onemocnění (tzv. Disability Adjusted Life Years, DALY), představují afektivní poruchy největší zdravotní zátěž moderního světa (Murray a Lopez, 1996 in Raboch, 2000).
14
Pacient trpící afektivní poruchou je přímo ohrožen na životě – odhaduje se, že poruchy nálady jsou příčinou 10 – 25 % sebevražd v České republice a podle autopsií Höschl (2002) usoudil, že afektivní porucha je v pozadí až 70 – 80 % dokonaných suicidií. Kolem 15 % nemocných s depresivní poruchou ukončí svůj život sebevraždou a odhaduje se 15 – 19 % dokonaných sebevražd u pacientů s diagnózou bipolární poruchy (Herman et al., 2004; Seifertová a Mohr, 2008 in Seifertová et al., 2008; Doubek a Praško, 2008 in Seifertová et al., 2008). Jednoznačný výklad příčin vzniku depresivní poruchy nebyl zatím předložen, bylo vytvořeno
mnoho
teorií
a
hypotéz
imunoendokrinním a psychologickém.
na
základě
biologickém,
neurochemickém,
Žádná z níže uvedených hypotéz nedokáže
vysvětlit všechny pozorované skutečnosti a jednotlivé teorie se navzájem prolínají. Proto i jejich rozdělení je čistě formální a je třeba depresivní onemocnění vnímat jako poruchu komplexní a vždy i v kontextu s biopsychosociálními podmínkami, ve kterých se pacient nachází.
3.1 Biologické teorie 3.1.1 Genetické V souvislosti s vyšším výskytem afektivních poruch v některých rodinách se mluví o vrozené vulnerabilitě ke vzniku deprese. Nejedná se tedy o dědičnost jako takovou, ale o vrozenou nestabilitu mechanismů plasticity neuronů, která podmiňuje zvýšenou náchylnost k onemocnění. Předmětem výzkumu je i dědičnost špatné chronobiologické adaptace a poruchy v neurochemii serotoninu (Honzák, 1999; Anders, 2005; Seifertová et al., 2008; Fišar et al., 2009).
3.1.2 Stresem podmíněné Značný počet studií se zabýval vztahem mezi výskytem afektivních poruch a stresujícími životními událostmi. Jak ukázala Ezquiagová et al. (1987), stresující životní události mnohem častěji předcházejí první epizodě depresivní poruchy než následným
15
epizodám. Předpokládá se tedy, že stresující životní událost vede k níže popsaným neurobiologickým změnám v mozku, které znamenají i zvýšené riziko vzniku dalších epizod, které nemusí být se stresorem přímo spojeny (Bouček, 2006). Mezi nejzávažnější stresové zátěže počítáme ztrátu milované osoby (úmrtí, rozchod, rozvod), ztrátu zaměstnání a společenského postavení, úraz nebo vážné onemocnění a zhoršení zdravotního stavu člena rodiny (Honzák, 1999). Nekontrolovaná stresová reakce je charakterizována opakující se nebo přetrvávající aktivací kortikálních a limbických struktur mozku, v akutní fázi nejprve ovlivňovaná sympatickým systémem. Následně dochází k nadměrné aktivaci osy hypothalamus – hypofýza – kůra nadledvin a k masivní stimulaci buněk produkujících kortizol. Hippocampus s velkým počtem glukokortikoidních receptorů vykazuje inhibiční působení na osu hypothalamus – hypofýza – nadledviny a vysoké hladiny kortizolu mohou být sníženy stimulací hippocampu. Naopak stres vede k postižení hippocampu, na kterém se podílí nejen glukokortikoidy, ale pravděpodobně i serotonin (prostřednictvím nadměrného uvolňování excitačních aminokyselin). Recentní poznatky také ukazují, že stres může výraznou měrou ovlivňovat expresi neurotrofních faktorů (např. BDNF – brain derived neurotrophic factor) a snižovat tak schopnost reparace a neurogeneze hippocampálních neuronů (Chvála a Trapková, 2006 in Houdek, 2006; Bob, 2009 in Fišar et al., 2009). Teorie stresem podmíněného vzniku deprese přímo souvisí s teorií imunoendokrinní a v rámci psychoneuroimunologie jsou studovány vzájemné vztahy mezi imunitním, endokrinním a nervovým systémem. Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení jsou i samostatnou diagnostickou jednotkou v Mezinárodní klasifikaci nemocí pod kódem F43 (ICD-10, 2013).
3.1.3 Chronobiologické U depresivních pacientů byly opakovaně popisovány cirkadiánní fluktuace tělesné teploty, sekrece některých hormonů i dalších markerů. Tento poznatek vedl k hypotéze, že případná úprava těchto výkyvů povede i ke zlepšení depresivní symptomatiky. Deprese je často spojena se zhoršeným usínáním, zkrácením intervalu nástupu první REM fáze, fragmentovaným a mělčím spánkem a předčasným probouzením. Léčba antidepresivy obvykle zlepší délku i kvalitu spánku, ale někteří pacienti naopak uvádějí poruchu spánku jako průvodní projev antidepresivní terapie. Příkladem mohou být parasomnie (např. noční
16
můry) ve spojitosti s léčbou fluoxetinem. Úprava cirkadiánních rytmů tělesné teploty, produkce kortizolu, TSH (tyreotropinu) a sekrece růstového hormonu
je tedy zřejmě
spojena se zlepšením depresivní symptomatiky (Bourgoin a Hamon, 2006; Wirz-Justice, 2006 in Bourgoin a Hamon, 2006; Lepkifker et al., 1995 in Bourgoin a Hamon, 2006; Maršálek, 2012).
3.2 Neurochemické teorie Existuje řada důkazů, že na vzniku afektivních poruch se podílejí poruchy v přenosu nervového signálu v oblasti chemických synapsí. Svědčí pro to jednak změny v koncentraci neurotransmiterů a jejich metabolitů v mozku, mozkomíšním moku a plazmě u některých depresivních pacientů, jednak dosud známé účinky antidepresiv (Fišar et al., 2009).
3.2.1 Neuromediátorové Vychází z předpokladu, že depresivní příznaky jsou obecně způsobeny nižší dostupností neuromediátorů na synapsích neuronů. Tento předpoklad původně vycházel ze zjištění, že některé látky, které snižují množství neuromediátorů, měly depresogenní účinek. Například reserpin, který blokuje skladování monoaminů ve vezikulech presynaptických neuronů, byl nejprve používán jako neuroleptikum a později jako antihypertenzivum a od jeho používání se upustilo právě kvůli výskytu závažných nežádoucích účinků, mimo jiné depresí a sklonům k sebevraždě. Naopak bylo pozorováno, že látky, které jsou přímými prekurzory monoaminů, mohou v některých případech zlepšit klinický obraz deprese. Deldago et al. (1990) provedli pokus, kdy pacientům s depresí, kteří příznivě odpovídali na léčbu antidepresivy, podávali dietu ochuzenou o tryptofan (jedná se o prekurzor serotoninu). Odpověď pacientů na léčbu se poté rapidně zhoršila (Hamon a Bourgoin, 2006). První neuromediátorové teorie, hovořící o nedostatku serotoninu a noradrenalinu, se postupem času neustále upřesňovaly a zdokonalovaly. Katecholaminová hypotéza vycházela z nedostatku katecholaminů, tedy noradrenalinu a adrenalinu, u mánie
17
předpokládala nadbytek těchto neurotransmiterů. Indolaminová hypotéza byla postavena na domněnce, že deprese je alespoň částečně vyvolána nedostatkem indolaminů, tedy především serotoninu. Acetycholinová hypotéza vysvětlovala vznik deprese převahou acetycholinu nad noradrenalinem, zatímco u manické poruchy tomu mělo být naopak. Podle hypotézy biogenních aminů může být deprese způsobena nedostatkem serotoninu, ale nikoli noradrenalinu, nebo naopak dysfunkcí systému noradrenergního, ale nikoli serotoninergního nebo dopaminergního. Tyto teorie vycházejí zpravidla z nepřímých důkazů, hlavně z mechanismů účinku jednotlivých antidepresiv (Fišar, 1998; Anders, 2005). Permisivní hypotéza předpokládá vznik afektivní poruchy v důsledku insuficience indolaminergní transdukce, která však sama o sobě nestačí pro její vznik. Spolupůsobícím faktorem za této situace je alterace centrální katecholaminergní transdukce, která je snížená při depresi a zvýšená při mánii (Fišar, 1998; Fišar et al., 2009). Dopaminergní hypotéza vychází z nedostatku dopaminu. Tato teorie odpovídá i praktické zkušenosti, že některé stavy, které jsou spojeny s nedostatkem dopaminu, jsou doprovázeny depresivní symptomatikou. Jedná se např. o Parkinsonovu chorobu, při které je snížena tvorba dopaminu v pars compacta substantiae nigrae a u které může být mezi prvními příznaky mimo jiné i deprese, celkově pak deprese doprovází
50 – 90 %
nemocných s Parkinsonovou chorobou (Roth, 2006 in Anders, 2006). Pozornost je věnována i dalším neurotransmiterovým systémům, například kyselině γ-aminomáselné (GABA), vasopresinu a endogenním opioidům. K novějším poznatkům se řadí popsání role substance P v ovlivnění depresivní symptomatiky. Protože substance P je významný
modulátor bolesti v CNS (centrálním nervovém systému), nabízí se
otázka, zda deprese není určitou formou projevu „centrální“ bolesti. Toto spojení by odpovídalo tvrzení některých pacientů, kteří popisují depresi jako krutou duševní bolest (Anders, 2005; Štětkářová, 2006; Fišar et al., 2009).
3.2.2 Receptorové Hlavní slabinou mediátorových teorií je to, že nemohou vysvětlit opožděný nástup účinku antidepresiv. Receptorové teorie přikládají při vzniku afektivních poruch význam hypersenzitivitě postsynaptických receptorů pro monoaminy nebo zvýšené hustotě či snížené afinitě receptorů α 2 případně i dalších (přičemž oba tyto stavy se teoreticky nevylučují). Předpokládají tedy změnu citlivosti, afinity a počtu postsynaptických
18
a presynaptických receptorů jako odpověď na deficienci příslušných mediátorových systémů (Anders, 2005; Fišar, 1998). Teorie serotoninové a serotoninové-noradrenalinové berou v úvahu změnu dostupnosti serotoninu, stavu jeho receptorů včetně funkce transportního systému pro serotonin (SERT – transmembránový serotoninový transportér). Pro teorii poruchy SERT mluví některé nálezy, jako je snížený počet vazebných míst SERT v mozkové tkáni sebevrahů (zjištěno pomocí antidepresiv značených
3
H, nízké koncentrace hlavního
produktu metabolismu serotoninu kyseliny 5-hydroxyindoloctové) (Fišar et al., 2009). Vývoj některých novějších antidepresiv zčásti zpochybnil schopnost receptorových teorií zcela vysvětlit příčiny a mechanismy vzniku afektivních poruch, k terapeutické odpovědi na tyto látky totiž dochází, aniž by musela předcházet downregulace nebo desenzitizace receptorů.
3.2.3 Postreceptorové Změny na receptorech úplně nekorelují s terapeutickou odpovědí na antidepresivum. Latence odpovědi na antidepresivum je mnohem delší, než je doba nutná pro desenzitizaci receptorů. Koncem 80. let minulého století se začaly množit důkazy, že snížení odezvy na aktivaci receptorů po chronickém podávání antidepresiv není nezbytně důsledkem downregulace a desenzitizace receptorů. Uvažuje se proto o tom, že psychotropní látky mohou modulovat postreceptorové zesílení signálu působením na transdukční kaskádu. Porucha transdukce signálu v tom místě, kde se navíc mohou setkávat účinky dvou či dokonce více signálních systémů v jednom neuronu, by lépe vysvětlovala klinickou heterogenitu onemocnění a potenciální šíři možných zásahů do tohoto systému, tedy i alternativních mechanismů účinku. Nepřímé důkazy o účasti postreceptorových mechanismů při depresi a její léčbě byly poněkud paradoxně získány studiem přenosu signálu v lymfocytech, trombocytech, buněčných kulturách a u zvířecích modelů. Předpokládané mechanismy obecně vycházejí z
jednotlivých článků transdukce
v metabotropních receptorech a vcelku logicky mohou zahrnovat ovlivnění jednotlivých izoforem
G-proteinů, systému druhých poslů, proteinkináz, fosfatáz a transkripčních
faktorů. Přes ovlivnění inositolmonofosfatázy a tedy i transdukce signálu pravděpodobně působí při léčbě bipolární afektivní poruchy lithium. Mezi další postreceptorové účinky lithia patří
zeslabení
aktivity
adenylátcyklázy,
snížení
19
aktivity
některých
izoenzymů
proteinkinázy C, snížení hladin mRNA pro některé typy podjednotek G-proteinu, zvýšení aktivity Na+/K+-ATPázy. U antidepresiv byla zjištěna inhibice katabolismu cAMP (cyklický adenozin monofosfát) a změny aktivity proteinkináz závislých na cAMP, zvýšení GTPázové aktivity Gα0 a snížení hladin Gαs i Gαi (Fišar 1998; Bouček a Pidrman, 2005; Fišar et al., 2009).
3.2.4 Membránové Membrány a jejich vlastnosti ovlivňují přenos signálu nejen v CNS. Význam má především složení membrány a její fluidita, jakákoli změna v těchto vlastnostech mění funkci transportérů, receptorů a enzymů a může tedy vést ke zvýšené náchylnosti ke vzniku deprese. Protože antidepresiva jsou amfifilní molekuly, mohou se nacházet jak v membráně, tak mohou proniknout do cytoplazmy nebo zůstat v mezibuněčném prostoru (Anders, 2005; Fišar et al., 2009).
3.3 Imunoendokrinní teorie U afektivních poruch byly zaznamenány následující endokrinní abnormality: a) hypersekrece kortizolu b) snížená odpověď na dexamethasonový supresní test c) nižší uvolňování růstového hormonu a snížená odpověď růstového hormonu na podání klonidinu d) nižší reakce TSH na hypothalamický tyreoliberin e) zeslabená prolaktinová odezva prolaktoliberin f)
naopak aktivace neuronů secernujících arginin-vazopresin a oxytocin
U sebevrahů byl zjištěn snížený počet receptorů pro kortikoliberin (CRF) jako důsledek negativní zpětné vazby indukované dlouhodobě zvýšenými hladinami kortizolu. Zatímco u zdravých dobrovolníků vyvolává podání CRF depresivní příznaky, u nemocných je snížená odezva na jeho podání (nepřímo měřeno produkcí ACTH – adrenokortikotropního hormonu). Jako specifický test pro depresivní poruchu se provádí dexamethasonový supresní test, jeho limitem je vysoký podíl non-respondérů (25 – 45 %) a nespecifičnost
20
testu (v podstatě při negativním výsledku nelze vyloučit depresivní poruchu a při výsledku pozitivním musí být vyloučeny i další možné příčiny, jako jsou poruchy metabolismu, podání některých léčiv a gravidita). Pokud má pacient pozitivní dexamethasonový supresní test, po úspěšné odezvě na léčbu antidepresivy se upraví i odpověď na podání dexamethasonu (Anders, 2005; Seifertová et al., 2008; Fišar, 1998). Na základě kvantitativních studií počtu nervových buněk je možné, že podobně jako chronický stres i deprese podmiňuje prostřednictvím zvýšených hladin kortizolu reverzibilní atrofii a úbytek buněk hippokampu a útlum neurogeneze v gyrus dentatus. Podle této teorie by byl potom účinek antidepresiv zprostředkován podporou neurogeneze a neuroplasticity a také ochranou před působením chronického stresu (Maršálek, 2004). Současné poznatky naznačují, že vzájemné komunikace mezi imunitním systémem a CNS je zprostředkována cytokiny, které mohou pronikat hematoencefalickou bariérou a vázat se na specifické receptory neuronů. Naopak je prokázána i vazba mediátorů na receptory imunitních buněk. V případě relapsu onemocnění byl zaznamenán pokles počtu CD8+ T-lymfocytů (resp. zvýšený poměr buněk CD4+ k buňkám CD8+) a zvýšení množství prozánětlivých cytokinů včetně IL-6, dále byla zjištěna změněná hladina proteinů akutní fáze, zvýšený titr antifosfolipidových protilátek, zvýšená sekrece prostaglandinů, poruchy exopeptidázových systémů a zvýšení počtu buněk nesoucích IL-2 receptor. Byl nalezen i vztah mezi depresí a poklesem lýzy NK buněk (Fišar, 1998; Anders, 2005; Kovářů H. a Kovářů F., 2006; Fišar et al., 2009).
3.4 Psychologické teorie Podle Seligmana (Křivohlavý, 1997) vede bezvýchodná situace k apatii, ztrátě zájmu a stažení do sebe, tzv. naučené bezmocnosti (learned helplessness). Toto chování bylo pozorováno u psů a laboratorních potkanů, kterým byl experimentálně zatěžován nervový systém. Zvířata se po počáteční aktivitě začala chovat apaticky a nepodnikala žádný pokus uniknout ze svízelné situace. Podobné pozorování bylo později potvrzeno u lidí. Podle teorie naučené bezmoci je tedy deprese reakcí na subjektivně bezvýchodnou situaci, je adaptací na nadměrnou zátěž a přímým vyústěním pocitu marnosti z jakéhokoli pokusu o řešení. Pokud je každé snažení jedince bezvýsledné, nadhraniční stres, ve kterém se nachází, vede k postižení řady funkčních mozkových systémů a jeho bezmocná
21
reakce se fixuje jako jediná použitelná i pro budoucí situace (Křivohlavý, 1997; Honzák, 1999; Pírko, 2011). Určitým limitem této teorie je, že nebere v potaz interindividuální variabilitu mezi jedinci a reakce, kdy zdánlivě bezvýchodná situace vede k mobilizaci všech sil a nadlidským výkonům. Obojí bylo pozorováno například u vězňů v koncentračních táborech (Pírko, 2011). Křivohlavý (1997) došel k závěru, že precipitujícími faktory deprese jsou černobílé myšlení, příliš rychlé zobecňování, nevidění kladů, perfekcionismus, nepřiměřené obviňování, katastrofické myšlení, rychlé vyvození závěrů z nedostatečných informací. U depresivních jedinců je popisován neobvyklý způsob myšlení, který je vede k vytvoření částečně deformovaných představ o sobě a okolí. Tito lidé vídají neúspěch zpravidla u sebe a u svých vlastních osobních charakterových nedostatků než v pouhé nepřízni okolností nebo shodě náhod. Mají tendenci zveličovat vlastní neschopnost a celkovou podřadnost. K depresi vede dle Tana a Ortberga (1995) i vyšší citová zranitelnost - Depression Prone Personality. Lidé s vyšší citovou zranitelností jsou závislí na lásce a uznání druhé osoby, měří vlastní schopnosti podle hodnocení ostatních, neumí si poradit s nepřátelským chováním druhých lidí a až příliš citlivě reagují na jakoukoli kritiku, která v nich vzbuzuje pocit méněcennosti a zklamání. Tito lidé jsou zároveň neustále ve střehu, aby nikoho nezranili, a mají velký smysl pro zodpovědnost. Navzdory nízkému mínění o vlastní osobě bývají hodně soutěživí a snaží se ve všem podávat dobrý výkon, každé zaváhání a neúspěch berou jako osobní selhání. Honzák nazývá myšlenkovou práci a myšlenková schémata depresivního jedince rigidně negativními, a protože skrz ně probíhá vyhodnocení všech událostí, i okolní svět se jeví negativní (Křivohlavý, 1997; Honzák, 1999). Pasivita, interpersonální závislost a nízké skóre emoční stability zvyšují u uzdravených pacientů riziko relapsu (Hirschfeld et al., 1993 in Bouček et al., 2006).
22
4
Průběh onemocnění Depresivní porucha začíná obvykle mezi 25 až 35. rokem života. Bipolární porucha se
většinou projeví mnohem dříve než depresivní porucha a častěji dochází k opakování. Doubek a Herman udávají výskyt prvních příznaků bipolární poruchy již před patnáctým rokem až u 33 % pacientů a medián věku počátku onemocnění 17,5 let (Doubek a Herman, 2006; Seifertová et al., 2008; Schou, 2009). Typický průběh onemocnění je u asi 30 % pacientů cyklický, fáze depresivní mohou být střídány fázemi bezpříznakovými (remise), manickými či hypomanickými u bipolární poruchy nebo fázemi s dysthymií – pak mluvíme o zdvojené depresi. Při dysthymické fázi je deprese pouze mírná, nasedající na období hluboké a těžké deprese, pacient má sníženou schopnost soustředění a neprožívá potěšení u činností, které jej běžně těší, přestože tyto činnosti stále zvládá s vypětím všech sil a nedochází k jeho sociální izolaci (Praško, Prašková, 2006; Tůma, 2010 in Vlček a Fialová, 2010). Přestože depresivní epizoda může odeznít spontánně, asi 12 % pacientů se nezotaví ani po pěti letech trvání epizody (Bareš a Novák, 2008, in Seifertová et al., 2008). Bouček (2006) uvádí, že až u 70 – 80 % pacientů se depresivní epizody opakují a nemocní prožijí v depresivních epizodách cca 20 % života. U depresivní i bipolární poruchy je obvykle delší časový odstup mezi první a druhou epizodou než mezi druhou a třetí. Postupné zkracování cyklů a intervalů (mezidobí) se později ustálí. Průměrný počet epizod je vyšší u bipolární poruchy než depresivní poruchy. U zhruba 50% nemocných se depresivní porucha manifestuje během celého života jen jednou epizodou (Schou, 2009; Tůma, 2010 in Vlček a Fialová, 2010).
23
5
Léčba Není-li pacient léčen, deprese může spontánně odeznít do 6 – 12 měsíců, v každém
případě však úspěšná léčba zkrátí tento interval až na 2 či 3 měsíce. Cílem léčby je proto v první řadě zmírnit
příznaky onemocnění a tedy utrpení pacienta, zabránit zhoršení
somatického stavu, které vyplývá z poruch spánku, poruchy příjmu potravy, neschopnosti dostát běžným životním nárokům až i zhoršené schopnosti o sebe pečovat. Velice důležité je i předejití suicidálním myšlenkám a pokusům. V další fázi se pokoušíme nemocnému navrátit jeho sociální a pracovní schopnosti a posléze se snažíme zabránit recidivě či relapsu onemocnění (Fišar, 1998; Anders, 2005; Bareš a Novák, 2008 in Seifertová, 2008; Tůma, 2010 in Vlček a Fialová, 2010). Léčbu
depresivní
poruchy
rozdělujeme
na
tři
etapy:
akutní,
pokračovací
a profylaktickou. V akutní fázi je hlavním úkolem dosažení remise, tato fáze trvá dle odpovědi na léčbu obvykle 6 - 8 týdnů. Neodpoví-li pacient na léčbu do čtyř týdnů, doporučuje se v případě farmakoterapie titrovat dávku na maximální možnou a pokračovat v léčbě další čtyři týdny. V této fázi si musíme být vědomi především vysokého rizika suicidia, hlavně zpočátku dochází k upravení somatických příznaků (únava, ztráta energie) bez úpravy nálady a v tu chvíli je pacient víc ohrožen aktivním pokusem o sebevraždu (Anders, 2005; Bouček, 2006; Praško a Prašková, 2006; Bareš a Novák, 2008 in Seifertová et al., 2008). Ve fázi pokračovací se snažíme stabilizovat stav pacienta po odeznění příznaků, tato fáze trvá obvykle 6 měsíců, někdy i déle. Fázi ukončujeme postupným vysazováním medikace v případě farmakoterapie, a to dle doporučení zpravidla o čtvrtinu dávky za týden nebo i pomaleji. Pokud se v průběhu pokračovací léčby znovu objevují příznaky onemocnění, mluvíme o relapsu. 60 – 80 % pacientů relabuje do 1 roku, 97 % do 5 let (Anders, 2005; Bouček a Pidrman, 2005; Praško a Prašková, 2006; Bareš a Novák, 2008 in Seifertová et al., 2008). Profylaktická léčba se obvykle provádí u pacientů, kteří prodělali více než tři epizody deprese, u nichž se onemocnění poprvé objevilo v mladém věku, při pozitivní rodinné anamnéze bipolární afektivní poruchy a u těch nemocných, kteří prožili nejméně dvě závažné epizody v průběhu posledních třech let. Na délce trvání udržovací léčby se zatím
24
odborná veřejnost neshodla, je doporučeno, aby trvala minimálně stejnou dobu jako je latence mezi dvěma epizodami. Recidivy se přitom dostavují u přibližně 45% pacientů, tito jsou jednoznačně indikováni k profylaktické léčbě, někdy se dokonce přistupuje k profylaxi doživotní (Bouček a Pidrman, 2005; Bouček, 2006; Bareš a Novák, 2008 in Seifertová, 2008). V rámci diagnostické úvahy by měl být upřednostněn takový postup, který bude účinný a bude provázen minimálním výskytem nežádoucích účinků léčby, tedy nebude přinášet diskomfort pro pacienta. Tento postup je třeba volit s ohledem na tíži onemocnění, případné komorbidity, výskyt psychotických příznaků a do jisté míry i s ohledem na přání pacienta, pokud jeho zdravotní stav umožňuje správně zhodnotit situaci. V současnosti se nabízejí tyto léčebné přístupy: 1. Psychoedukace 2. Psychoterapie podpůrná a specifická 3. Elektrokonvulzivní léčba 4. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) 5. Stimulace nervus vagus 6. Spánková deprivace 7. Fototerapie 8. Farmakoterapie Při odpovědi na léčbu je dosaženo zřetelného zmírnění depresivních příznaků, což je ≥ 50 % redukce depresivních symptomů měřeno oproti výchozímu stavu standardní psychiatrickou škálou. Použít lze Hamiltonovu psychiatrickou stupnici pro posuzování deprese (HAMD), Beckovu škálu deprese (BDI) nebo Montgomeryho a Åsbergerové stupnici pro posuzování deprese (MADRS) (Bareš a Novák, 2008 in Seifertová, 2008). Pokud dojde k redukci symptomů z 25 – 50 %, mluvíme o částečné odpovědi na léčbu, při redukci depresivní symptomatiky do 25 % se jedná o nedostatečnou odpověď na léčbu a pacient trpí tzv. rezistentní (syn.: refrakterní) depresí. Odhaduje se, že k léčbě je rezistentních nejméně 20 % pacientů. Tito pacienti jsou potom léčeni kombinací antidepresiv, obvykle s antipsychotiky, nebo některým z méně obvyklých postupů, jako je stimulace vagu nebo rTMS (Kennedy, 2006; Praško a Prašková, 2006).
25
5.1 Psychoedukace Tento postup předpokládá navázání terapeutického vztahu s pacientem i s jeho rodinou a blízkými. Poskytuje informace o vlastní poruše, účinku léčiv, jejich nežádoucích i vedlejších účincích a o takovém chování, které může předejít relapsu onemocnění. Objasňuje pacientovi a jeho blízkým, jak lze rozpoznat známky zhoršujícího se stavu, jak obejít
rigidní myšlenková schémata a jak se zbavit
automatických
myšlenek.
Psychoedukační přístup má sám o sobě většinou jen pomocný charakter, jako součást komplexnějšího přístupu k nemocnému (Anders, 2005; Motlová a Holub, 2005; Seifertová, 2008).
5.2 Psychoterapie podpůrná a specifická Samotná psychoterapie je indikována v léčbě mírné až středně těžké poruchy, při nepřítomnosti psychotických příznaků a při výskytu chronických psychosociálních problémů nebo tehdy, pokud si to pacient vyžádá a při jeho současném stavu to není v jeho neprospěch. Kombinace psychoterapie s další terapií je vhodná při depresi a současném výskytu potíží v mezilidské komunikaci, v psychosociální oblasti, při osobnostních problémech a nespolupráci pacienta. Drtílková (2007) zastává názor, že psychoterapie má vždy doprovázet farmakoterapii deprese u dětí a mladistvých.
5.3 Elektrokonvulzivní léčba (EKT) Při elektrokonvulzivní léčbě dochází k aplikaci střídavého nebo stejnosměrného proudu o kmitočtu 50 – 200 Hz (podle typu elektrické stimulace) pacientovi v celkové anestezii. Elektrický proud je přiváděn buď bilaterálně při umístění elektrod na oba spánky nebo unilaterálně, kdy se elektrody umisťují nad spánek dominantní nebo nedominantní hemisféry. Elektrokonvulzivní terapie je indikovaná u pacientů, kteří neodpovídají na léčbu
26
antidepresivy, u depresí s psychotickými příznaky či vysokým rizikem sebevraždy (zde tedy zejména v počáteční fázi léčby) nebo u těch, kteří nemohou užívat psychofarmaka. Přesto neexistuje jednoznačné klinické vodítko, kdy tuto terapii použít, a záleží i na zkušenostech daného pracoviště, jestli se k této terapii přikloní. Neexistují ani jasná doporučení, jak často by měl pacient tento zákrok podstupovat, lze ji aplikovat i podle aktuálního stavu pacienta nebo v předem stanoveném režimu. Pak jde obvykle o sérii 6 12 sezení s frekvencí 2 – 3 krát týdně (Raboch, 2000; Seifertová, 2008 in Seifertová et al., 2008; Šnorek a Tuček, 2010). Mechanismus účinku elektrokonvulzí nebyl zatím uspokojivě vysvětlen. EKT vyvolává mnoho změn na nejrůznějších úrovních a je obtížné odlišit změny specifické od nespecifických. EKT zasahuje účinně do řady mediátorových systémů. Mění se funkce neurotransmiterů, dochází k uvolnění katecholaminů a snížení počtu receptorů, zvyšuje se serotoninergní a dopaminergní aktivita, dochází ke změnám neuroendokrinních hormonů (Seifertová, 2008 in Seifertová et al., 2008). Některé práce naznačují větší procento respondentů na elektrokonvulzivní léčbu ve srovnání s farmakoterapií, k těmto výsledkům dospěly jak recentní metaanalýzy, tak v našich podmínkách i Bareš et al. (2006). Účinnost EKT se dle některých prací pohybuje mezi 80 – 90 % (Prudic et al., 1990; in Látalová, 2010).
5.4 Repetitivní transkraniální magnetická stimulace Repetitivní transkraniální magnetická stimulace je neinvazivní technika, která spočívá v aplikaci pulzního magnetického pole o síle 1 – 2,5 Tesla. Pulzní magnetické pole vyvolá v mozku vznik sekundárního proudu, který aktivuje neurony do vzdálenosti 1,5 až 2 cm od povrchu cívky, tedy povrchu hlavy. Cestou transsynaptického spojení dojde k ovlivnění i neuronů vzdálenějších od místa stimulace. Od elektrokonvulzí se rTMS liší tím, že nedochází ke vzniku křečových záchvatů. Tato léčba je vhodná u pacientů, kteří nedostatečně odpovídají na antidepresiva a u akustických halucinací (Anders, 2005; Přikryl et al., 2007; Seifertová, 2008 in Seifertová et al., 2008; Tůma, 2010 in Vlček a Fialová, 2010).
27
5.5 Stimulace nervus vagus Léčba spočívá ve stimulaci levého bloudivého nervu elektrodou implantovaným stimulátorem. Hypotézy o mechanismu účinku tohoto zásahu v léčbě depresivní poruchy jsou odvozovány z: a) pozorovaného zlepšení nálady u epileptiků léčených stimulací n. vagus, b) účinnosti některých antiepileptik v léčbě deprese, c) studií s funkčními zobrazovacími metodami (pozitronovou emisní tomografií, jednofotonovou výpočetní tomografií a funkční magnetickou rezonancí), d) poznatků ze zvířecích i humánních neurochemických studií e) anatomického propojení levého bloudivého nervu a struktur ovlivňujících poruchy nálady (limbická a kortikální oblast) (Anders, 2005; Bareš a Novák, 2008 in Seifertová et al., 2008; Tůma, 2010 in Vlček a Fialová, 2010).
5.6 Spánková deprivace Na zabránění spánku reaguje podle Tůmy (2010) 50 – 80 % pacientů přechodným zlepšením, které dle Anderse (2005) může prolomit monotónnost závažné deprese v době latence nástupu účinku antidepresiv.
5.7 Fototerapie Využívá působení jasného světla o intenzitě 2500 luxů po dobu 2 hodin nebo 10 000 luxů půl hodiny. Léčba by měla probíhat dlouhodobě, po celé kritické období a ideálně během časných ranních hodin. Mechanismus účinku pravděpodobně spočívá ve fázovém cirkadiánním posunu, kdy se uměle posouvá vnitřní oscilátor opožděný vůči spánku pozdním rozedníváním. Zatím jedinou plně prokázanou indikací je sezónní afektivní porucha. Efektivita léčby je v tomto případě odhadována na 60 – 90 % a odpověď přichází 2. - 3. týden léčby (Anders, 2006; Praško, 2008 in Seifertová et al., 2008).
28
5.8 Farmakoterapie
Zkušenosti z posledních let ukazují, že nejlepších výsledků bývá dosaženo kombinací farmakoterapie a psychoterapie. Výběr farmakoterapie („individualizovaná“ terapie) se přitom řídí především těmito aspekty: a) vlastnosti léčiva – mechanismus účinku, vedlejší a nežádoucí účinky, rychlost nástupu účinku, další možné působení (výrazný anxiolytický či hypnotický účinek, spíše aktivující účinek, anorektické působení či naopak podpora chuti k jídlu), bezpečnost i při dlouhodobé terapii, možnost využít vhodnou galenickou formu (modifikované uvolňování, HVLP 2. generace) b) osobnost pacienta – klinický obraz deprese (útlumová – úzkostná), přítomnost komorbidit, kontraindikací a další farmakoterapie pacienta, dřívější odpověď na léčiva, snášenlivost u konkrétního pacienta, reziduální příznaky, které je vhodné z dlouhodobého hlediska (podpory adherence) ovlivnit, účinná farmakoterapie v rodinné anamnéze (rodinná anamnéza může být například vodítkem u potenciálních respondentů na lithium), přání a motivace pacienta a jeho schopnosti užívat lék (vhodná léková forma a dávkovací schéma pro konkrétního pacienta), manické či hypomanické epizody v anamnéze. Obecně se doporučuje začít léčbu monoterapií, tedy podáním jednoho antidepresiva. V případě výskytu hluboké deprese s rizikem suicidia, výrazné anxiozity nebo psychotických příznaků se zpočátku přidávají antipsychotika či anxiolytika, při nespavosti dočasně hypnotikum. Pokud nedojde v průběhu 4 – 6 týdnů k odpovědi na léčbu, lze zvýšit dávku, zaměnit za jiný lék ze stejné skupiny, za lék z jiné skupiny nebo použít kombinaci antidepresiv. Důležité je kombinovat léky s jasným záměrem, jakého cíle chceme dosáhnout. Můžeme zesílit účinek na jeden receptorový systém různými mechanismy (synergické působení) nebo ovlivnit více receptorových či neurotransmiterových systémů (Češková, 2003; Anders, 2005; Bouček a Pidrman, 2005, Praško a Prašková, 2006). U schizoafektivních poruch a deprese u schizofrenie je nutné dlouhodobé podávání antipsychotik, podle potřeby s antidepresivem (Maršálek, 2007). Při nedostatečné odpovědi na léčbu nebo při farmakorezistentní depresi se používá augmentace účinku antidepresiv. Augmentace je použití léčiva, jehož primární indikací není depresivní porucha. Někteří autoři považují za augmentaci i kombinaci dvou
29
antidepresiv.
Lze
použít
lithium,
valproáty,
karbamazepin,
lamotrigin
a některá
antipsychotika. Další možností je augmentace trijódthyroninem či buspironem, u žen byl prokázán i příznivý účinek augmentace kyselinou listovou (Češková, 2003; Bezdíčková et al., 2004; Látalová a Pidrman, 2007; Seifertová et al., 2008; Češková et al., 2011). V léčbě bipolární afektivní poruchy podáváme dlouhodobě „thymoprofylaktika“ – stabilizátory nálady. Podání antidepresiv je spojeno s rizikem přesmyku do manické epizody, proto se obvykle po odeznění depresivní epizody antidepresiva nemocným s bipolární poruchou vysazují. Výjimkou jsou ti nemocní, u kterých došlo v minulosti opakovaně k relapsu deprese po vysazení antidepresiva (Doubek a Herman, 2005; Seifertová et al., 2008).
30
6
Antidepresiva
Objev antidepresiv v padesátých letech minulého století znamenal velký pokrok pro léčbu tak závažného a život ohrožujícího onemocnění, jakým deprese je. Jako první byl pozorován účinek antituberkulotika iproniazidu, který u léčených pacientů zlepšoval náladu. Později byl objasněn mechanismus jeho účinku – ireverzibilní inhibice MAO (enzymu monoaminooxidázy), která vedla ke zvýšení biodostupnosti monoaminů. Dnes tímto mechanismem působí reverzibilní inhibitory MAO podtypu A (Raboch et al., 2005; Praško a Prašková, 2006). Při obměnách chemické struktury neuroleptik byla objevena léčiva se sedativním potenciálem, která se sice neprokázala jako účinná antipsychotika, ale zato měla pozitivní účinek na náladu a stala se základem skupiny tricyklických antidepresiv (TCA). Tricyklické a později vyvinuté tetracyklické látky ale působí na širší skupinu receptorů – zejména cholinergních, což u některých pacientů významně limituje jejich použití. Proto byly vyvinuty látky, které působí na jeden typ neuromediátoru, „monální“ antidepresiva. Mezi typické představitele monálních antidepresiv patří inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a látky působící jako antagonisté serotoninových receptorů a zároveň inhibující zpětné vychytávání serotoninu. Protože se jednotlivým neurotransmiterům spojeným s depresí přičítá poněkud odlišná funkce, umožňují monální antidepresiva cílené ovlivnění určitého mediátoru na základě aktuálních klinických příznaků (Češková, 2005; Praško a Prašková, 2006). Poznatky o komplexnosti postižení neuromediátorových funkcí alespoň
u části
depresí vedl k vývoji látek působících na dva monoaminergní systémy – serotoninový, noradrenalinový nebo dopaminový. Duální antidepresiva mohou být v některých aspektech lepší než látky ovlivňující pouze jeden monoaminový systém, podle některých studií vedou k lepší odpovědi a signifikantně vyššímu výskytu remisí. Tyto látky lze dělit na inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (NDRI) a NaSSA - noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva (Bouček a Pidrman, 2005; Češková, 2005; Praško a Prašková, 2006; Bareš a Novák, 2008 in Seifertová et al., 2008).
31
Konečným důsledkem terapeutického účinku antidepresiv je zvýšená exprese transkripčního faktoru CREB (cAMP Response Binding Protein). Jeho prostřednictvím dojde k expresi genů pro růstové faktory, např.BDNF. Ten je zodpovědný za antiapoptické působení,
„sprouting“
(růst,
pučení)
serotonergních
vláken,
„sprouting“
dendritů
hippocampálních neuronů a zvýšení synaptické účinnosti. Hippocampus je tak chráněn před toxickým působením kortizolu a zvýšená exprese genů pro růstové faktory vede k reparaci morfologických změn (Bouček a Pidrman, 2005; Bouček, 2006; Fišar, 2009).
6.1 Tricyklická antidepresiva Tricyklická antidepresiva zvyšují koncentraci monoaminů v synaptické štěrbině inhibicí jejich zpětného vychytávání a kromě toho působí i na receptory histaminové, muskarinové a α1 receptory. Akutní účinek je sedativní až hypnotický a projeví se i u zdravých lidí, u nemocných se po 2 - 4 týdnech objevuje i účinek na náladu. Zdá se, že ty látky, u nichž stojí v popředí zvýšení dynamogenie (např. imipramin), zabraňují především zpětnému vychytávání noradrenalinu. U jiných látek je více vyjádřeno zpětné vychytávání serotoninu, což spolu s blokádou histaminových receptorů způsobuje útlum a únavu (Lüllmann, 2004). Ovlivnění histaminových receptorů způsobuje zvyšování chuti k jídlu, přibývání na váze, hypotenzi a sedaci. Působení na muskarinové receptory vede k anticholinergním účinkům, které jsou ve většině případů nežádoucí. Dochází k poruchám akomodace, obstipaci, poruchám močení až retenci moče, suchosti sliznic, sinusové tachykardii, poruchám paměti, u starších pacientů je rizikové vyvolání deliria. Anticholinergní účinky lze terapeuticky využít při léčbě funkčních zažívacích potíží a poruch močení – u inkotinence či nočního pomočování (Janů a Racková, 2006). Adrenolytické působení vede k riziku posturální hypotenze, reflexní tachykardii, poruchám erekce a k tremoru, který lze zvládnout použitím β -blokátorů. Závažné jsou kardiotoxické účinky – prodloužení intervalu PQ a komplexu QRS. Blokáda vychytávání dopaminu může vést k aktivaci psychózy. U bipolární poruchy hrozí přesmyk do mánie. Jsou doporučována spíše v ústavní léčbě, především počátek terapie by měl probíhat při současné hospitalizaci z těchto důvodů: a) Je nutné postupné titrování dávky.
32
b) Hlavně na začátku léčby hrozí výrazné nežádoucí účinky, které lze zvládnout přechodným podáním další medikace. Suchost v ústech lze potlačit podáním betanecholu a důrazem na nutnost pravidelného pitného režimu. Při poruchách močení lze podat reverzibilní inhibitory acetylcholinesterázy (distigmin). Zácpu lze řešit úpravou stravovacího režimu a podáním laktulózy. c) Během hospitalizace zkušený zdravotník lépe odhalí nastupující psychózu nebo přesmyk do mánie. V domácím prostředí při ambulantní léčbě zůstávají tyto komplikace déle neodhaleny. d) Tricyklická (a jim podobná tetracyklická) antidepresiva jsou poměrně toxická a nebezpečná při předávkování. Jednorázové požití patnáctidenní zásoby léků je u většiny
pacientů
letální.
Zvláště
nebezpečná
je
kombinace
tricyklických
antidepresiv a dalších látek tlumících CNS včetně alkoholu (Raboch et al., 2005). e) Některé léky této skupiny zvyšují dynamogenii dříve, než dojde ke zlepšení nálady. Se zvýšením dynamogenie se může objevit i úzkost a vnitřní napětí. V takovém případě je pacient výrazně ohrožen suicidálním pokusem a je třeba mu na oddělení věnovat zvýšenou pozornost až do ústupu depresivní symptomatiky. U starších pacientů nejsou tricyklická antidepresiva léky první volby, protože zhoršují již tak obvyklé komplikace ve stáří – poruchy vyprazdňování, suchost sliznic, riziko zmatenosti. Posturální hypotenze může vést k pádu a zranění pacienta. Nežádoucí účinky bývají potencovány další terapií běžně užívanou u starších nemocných (diuretiky, anxiolytiky, hypnotiky, antiarytmiky), komorbiditami i malým příjmem tekutin (snížený pocit žízně ve stáří). Kontraindikace léčby vyplývají především z nežádoucích účinků těchto léčiv. Jsou to glaukom s uzavřeným úhlem, závažné kardiovaskulární onemocnění, hyperplazie prostaty, současná terapie inhibitory MAO (tedy i některými antiparkinsoniky), ileózní stavy. Relativní kontraindikací je epilepsie (zvýšení záchvatové pohotovosti), poškození jater, gravidita a laktace. Klomipramin Svým působením na zpětné vychytávání serotoninu se blíží látkám ze skupiny SSRI (selektivním inhibitorům vychytávání serotoninu). Kromě depresivních poruch je indikován
33
k léčbě panické poruchy, obsedantně-kompulzivní poruchy, nočního pomočování a chronické bolesti.
6.2 Monální antidepresiva 6.2.1 Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu Látky řazené k selektivním inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu se specificky vážou na proteinový transportér pro serotonin (SERT) a různou měrou inhibují i zpětné vychytávání ostatních monoaminů. Nemají společnou chemickou strukturu a kromě selektivity působení na „reuptake“ serotoninu a ovlivnění noradrenalinu a dopaminu se liší navzájem farmakokinetikou a farmakodynamikou. Při neúspěchu léčby jedním preparátem této skupiny lze tedy zkusit přípravek s jinou účinnou látkou (Češková, 2003). Působí pouze minimálně na histaminové, adrenergní a muskarinové receptory, nemají tedy nežádoucí anticholinergní účinky, slabé anticholinergní účinky vyvolává jen paroxetin. Nezpůsobují útlum a ospalost, nejsou kardiotoxické a při předávkování jsou relativně bezpečné. K jejich výhodám patří i poměrně jednoduché schéma dávkování, podávají se v jedné denní dávce v závislosti na tom, jestli na konkrétního nemocného působí spíše sedativně nebo excitačně. Nepotencují účinky alkoholu. Jsou vhodná i u starších nemocných zatížených somatickými komorbiditami (Bouček a Pidrman, 2005). Jako typický nežádoucí účinek se objevuje hlavně na začátku terapie nauzea, zvracení a zažívací potíže (díky působení serotoninu na gastrointestinální systém), které lze u některých pacientů zvládnout podáním léku až po jídle. Snížení chuti k jídlu bývá také přechodné. Inhibice příjmu serotoninu do trombocytů může vést ke zvýšení krvácivosti, toto riziko je zvýšené při současné terapii antiagregancii či antikoagulancii (Češková, 2010). Častá je též úzkost, nespavost a agitovanost, event. bolesti hlavy. Při dlouhodobém užívání se vyskytují poruchy sexuálních funkcí – snížení libida, opožděná ejakulace, poruchy orgasmu až anorgasmie. U většiny pacientů nedochází k úpravě těchto nežádoucích účinků. Život ohrožujícím nežádoucím účinkem je serotoninový syndrom. Může k němu dojít při nevhodné kombinaci SSRI s látkami, které mají serotonergní účinek, nebo při
34
předávkování. Typicky se projeví třesem, nevolností, průjmem, pocením, hypertermií, zmateností a ztrátou koordinace pohybů. Pacient je ohrožen kardiovaskulárním kolapsem. Terapeutickým zásahem je okamžité vysazení všech serotonergně působích léčiv a podání antagonistů serotoninových receptorů nebo látek podporujících zpětné vychytávání serotoninu (Češková, 2003). Syndrom z vysazení je charakterizován závratěmi, ataxií, gastrointestinálními příznaky, únavou, insomnií a parestéziemi. Objevuje se zejména po náhlém vysazení paroxetinu a fluvoxaminu (Bouček a Pidrman, 2005). Indikace a) Depresivní porucha b) Poruchy příjmu potravy c) Úzkost – terapii většinou zahajujeme nižší dávkou, abychom se vyhnuli zhoršení úzkostných příznaků na začátku léčby d) Sociální fóbie e) Smíšená úzkostně-depresivní porucha f)
Panická porucha
g) Obsedantně-kompulzivní porucha h) Posttraumatická stresová porucha i)
Ejaculatio praecox – registrován je sertralin (Janů a Racková, 2006)
j)
Premenstruační tenze
k) Gamblerství Antidepresiva skupiny SSRI ovlivňují především CYP3A4 a CYP2D6 (izoformy cytochromu P450). Nejmenší riziko lékových interakcí vykazují sertralin a citalopram, naopak
kombinace
látek
ovlivňujících
tyto
izoformy
s paroxetinem,
fluoxetinem
a fluvoxaminem mohou vést až k závažným komplikacím (Bouček a Pidrman, 2005; Raboch, 2005) Citalopram Kromě svého čistého stereoizomeru escitalopramu je citalopram nejselektivnějším inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu. Je dostupný i v parenterální lékové formě. K hlavním indikacím patří deprese, je vhodný u nemocných, kde nepřevažuje útlum a neklid, lze jej použít u starších nemocných.
35
Escitalopram Čistý S-izomer citalopramu, který je účinkem a použitím prakticky shodný s citalopramem. Protože se jedná o aktivní isomer citalopramu (u nějž je přítomen prakticky neúčinný R-izomer v poměru 1:1 s účinným S-izomerem), stačí poloviční dávkování. Fluvoxamin Pro výrazný anxiolytický efekt je vhodný u pacientů trpících současně úzkostí a u anxiózně agitovaných depresí. Podle Boučka a Pidrmana (2005) zlepšuje poruchy spánku spojené s depresí již po 1. týdnu léčby a tlumí agitovanost během 2 týdnů léčby. Pro sedativní účinky se jako jediný zástupce SSRI podává na noc, dávku je nutné titrovat postupně. Sertralin Potlačuje depresi a úzkost, podává se u všech druhů depresí. Nepůsobí sedativně a po překonání možných počátečních nežádoucích účinků neomezuje pacienta v jeho činnostech včetně práce ve výškách, řízení a obsluze strojů či řízení motorových vozidel. Ve studii SADHART (Sertraline Anti-Depressant Heart Attack Randomized Trial) bylo prokázáno, že sertralin je bezpečné a účinné léčivo pro pacienty s depresí a stavem po infarktu myokardu či s nestabilní anginou pectoris (Glassman et al., 2002). Paroxetin Má i anxiolytický účinek a široké spektrum indikací včetně generalizované úzkostné poruchy, panické a obsedantně-kompulzivní poruchy, posttraumatické stresové poruchy a sociální fóbie. Ze všech SSRI je zatížen nejmenším rizikem přesmyku do mánie (Anders, 2005).
6.2.2 Inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu Selektivní inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu reboxetin zvyšuje kromě noradrenergní transmise i dopaminergní aktivitu v oblasti prefrontálního kortexu, protože zde chybí dopaminové transportéry a dopamin uvolněný v této oblasti je vychytáván mechanismem pro noradrenalin. Reboxetin zvyšuje aktivitu, nepůsobí sedativně,
36
nezhoršuje reaktivitu a nezvyšuje hmotnost (Bouček a Pidrman, 2005; Lincová a Farghali, 2007).
6.2.3 Antagonisté serotoninu a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu Tato skupina antidepresiv je antagonisty receptorů 5-HT2 (podtyp 2 receptorů pro serotonin) a zároveň inhibují zpětné vychytávání serotoninu (SARI). Antagonismus receptorů 5-HT2A a 5-HT2C zlepšuje anxietu, nespavost, iritabilitu a zlepšuje chuť k jídlu. Trazodon Kromě výše uvedeného mechanismu působí i na histaminové a α 1 receptory. Je vhodný u anxiózních depresí, u depresí s výraznou poruchou spánku, u pacientů, kteří na jiná antidepresiva reagovali sexuálními potížemi. Ve studii provedené Žourkovou a Novotnou (2004) byl zjištěn výskyt sexuálních dysfunkcí srovnatelný s běžnou populací.
6.3 Duální antidepresiva 6.3.1 Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu Léky této skupiny (SNRI) v běžných terapeutických dávkách blokují zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu, ve vysokých dávkách zasahují i do „reuptake“ dopaminu. Díky duálnímu účinku mají širší spektrum antidepresivního působení, přitom nemají afinitu ani k muskarinovým, ani k histaminovým či adrenergním receptorům. Venlafaxin Lze jej použít u všech druhů depresí i k léčbě úzkosti a byla prokázána i jeho účinnost u chronických bolestivých stavů (Janů, Racková, 2006; Bouček et al., 2005). Příznivě ovlivňuje utlumenou psychomotoriku, což se příznivě projeví v poměrně rychlém nástupu účinku. Raboch (2005) uvádí, že je účinný i u pacientů, u kterých selhaly jiné terapeutické postupy včetně IMAO (inhibitory monoaminooxidázy) a elektrokonvulzí.
37
6.3.2 Noradrenergní a selektivní serotoninergní antidepresiva Antidepresiva specificky ovlivňující adrenalin a serotononin (NaSSA) mají široké spektrum
působení.
Blokují
presynaptické
α2
receptory
na
serotoninových
i noradrenalinových neuronech, čímž zvyšují syntézu i výdej těchto neurotransmiterů. Serotoninergní účinky se projeví jen na 5-HT1A receptorech, protože tyto látky zároveň blokují receptory 5-HT2 a 5-HT3. Tím zamezují vzniku insomnie, úzkosti, sexuálních dysfunkcí a zažívacích potíží, které se při stimulaci receptorů 5-HT2 a 5-HT3 objevují. Mirtazapin Toto antidepresivum má podle studií (Benkert et al., 2006; Anderson, 2001; Quitkin et al., 2001; Zivkov et al., 1995 in Seifertová et al., 2008) účinek srovnatelný s tricyklickými antidepresivy a SSRI, ale rychlejší nástup účinku. Hodí se k léčbě depresí provázených poruchou spánku a výraznou ztrátou chuti k jídlu, protože díky slabému anticholinergnímu působení navozuje útlum a ospalost a zvýšení hmotnosti. Výhodou je jeho anxiolytické působení a pozitivní vliv na architekturu spánku. Je dobře přijímán i pacienty, u kterých ostatní antidepresiva narušila sexuální funkce (Bouček, 2005; Bareš a Novák, 2008 in Seifertová et al., 2008).
6.3.3 Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu Zatím jediný zástupce látek inhibujících zpětné vychytávání noradrenalinu a dopaminu (NDRI) bupropion je vhodný pro pacienty, kteří neodpovídají na antidepresiva ovlivňující serotonin. Protože působí dopaminergně, není doporučován k léčbě psychotických poruch spojených s depresí, naopak je vhodný u Parkinsonovy choroby.
38
6.4 Ostatní antidepresiva 6.4.1 Inhibitory monoaminooxidázy Monoaminooxidáza je cytosolový enzym nacházející se ve formě dvou izoenzymů – MAO A a MAO B. Zatímco MAO A deaminuje především katecholaminy (noradrenalin, adrenalin) a serotonin, MAO B aktivnější v biodegradaci fenylethylaminu, methylhistaminu a benzylaminu. Pro oba izoenzymy je společným substrátem dopamin a tyramin (Anders, 2005). Dříve dostupné nespecifické inhibitory MAO typu tranylcyprominu kladly velké požadavky na spolupráci pacienta při dodržování dietního režimu. Bylo nutné vyhnout se všem potravinám bohatým na tyramin, jako jsou zrající sýry, olomoucké tvarůžky, silná piva, vína, slanečky, játra, masové extrakty, sója, fazole, fíky, banány, avokádo a potraviny s vyšším množstvím kofeinu. Vyšší příjem tyraminu, jehož biodegradace byla znemožněna inhibicí MAO, mohl vést až k rozvoji hypertenzní krize. Stejný účinek mají při terapii inhibitory MAO látky se sympatomimetickým účinkem. Kontraindikována je tedy kombinace s antidepresivy zvyšujícími koncentraci monoaminů v synaptické štěrbině inhibicí jejich zpětného vychytávání, anorektika a jiné budivé aminy, opiody (zvláště petidin pro riziko hyperpyrexie a tramadol, který inhibuje zpětné vychytávání serotoninu), lokální anestetika s vazokonstrikční
přísadou,
karbamazepin
(je
strukturou
podobný
tricyklickým
antidepresivům). Další nevýhodou ireverzibilních MAO inhibitorů byla jejich hepatotoxicita a riziko vzniku serotoninového syndromu (Bouček a Pidrman, 2005; Raboch et al., 2005; Lincová a Farghali, 2007; Bareš a Novák, 2008). Specifické inhibitory MAO působí preferenčně na podtyp A nebo B. Reverzibilní inhibitor MAO A moklobemid je využíván především v léčbě atypických depresí, útlumových forem deprese a při farmakorezistentní depresi. Při nadbytku tyraminu nedochází k rozvoji hypertenzní krize, protože tyramin dokáže vytěsnit inhibitor z vazby na enzym. Proto se při terapii moklobemidem nemusí dodržovat přísná dietní opatření, přesto je vhodné pacienta na určitá omezení při konzumaci potravin upozornit (Lüllmann, 2004; Bouček a Pidrman, 2005; Raboch et al., 2005; Bouček, 2006; Bareš a Novák, 2008 in Seifertová et al., 2008).
39
U starších nemocných s komorbiditou Parkinsonovy choroby lze s výhodou využít antidepresivního účinku inhibitorů MAO B. Ireverzibilní inhibitor tohoto enzymu selegilin zvyšuje
koncentraci
dopaminu
a
zlepšuje
tedy
příznaky
parkinsonismu.
Jeho
antidepresivní účinek není tolik výrazný a hodí se spíše na mírné formy deprese (Bouček a Pidrman, 2005).
6.4.2 Stimulátory zpětného vychytávání serotoninu Tianeptin je poměrně nová látka s unikátním mechanismem účinku, stimuluje zpětné vychytávání serotoninu, možná ovlivňuje i metabolismus dopaminu. V experimentálních pracích bylo popsáno jeho antistresové působení projevující se i v ochraně buněk hippocampu před zvýšenou koncentrací kortikosteroidů (Raboch et al., 2005).
6.4.3 Agonisté melatoninu a selektivní antagonisté serotoninu Agomelatin je agonistou melatoninových receptorů MT1 a MT2 a antagonistou receptorů 5-HT2C. Upravuje cirkadiánní rytmy a navozuje spánek s minimem nežádoucích účinků jako je únava a ospalost během dne, kardiotoxicita či anticholinergní účinky. Zlepšuje kvalitu spánku zvýšením podílu pomalovlnného hlubokého spánku a normalizuje jeho noční distribuci. Blokáda serotoninových receptorů vede ke zvýšení výdeje noradrenalinu a dopaminu v prefrontální kůře, sama blokáda ale k antidepresivnímu účinku nestačí. Až synchronní působení na melatoninové a 5-HT2C přináší pozitivní výsledky (Bourgoin a Hamon, 2006; Maršálek, 2012).
6.4.4 Rostlinné drogy U lehkých a středně těžkých depresí může být použit i standardizovaný extrakt z třezalky (Hyperici extractum siccum normatum), který podobně jako jiná antidepresiva inhibuje reuptake serotoninu, noradrenalinu a dopaminu. Navíc působí v systému GABA a L-glutamátu. Jako účinné složky byly identifikovány hypericin, hyperforin a flavonoidy (Anders, 2005; Bouček a Pidrman, 2005; Raboch et al., 2005; Bareš a Novák, 2008 in Seifertová et al., 2008).
40
7
Stabilizátory nálady a léčiva používaná k augmentaci se zaměřením na látky vyskytující se ve studii
7.1 Látky ze skupiny antiepileptik 7.1.1 Valproáty Jsou dobře účinné u akutní mánie, pro profylaktické a antidepresivní účinky existuje méně spolehlivých důkazů. Používá se u dysforických mánií, rychlých cyklérů a organických afektivních poruch či při rezistenci na lithium. Má široké spektrum nežádoucích účinků, nezávisle na dávce se mohou objevit poruchy kostní dřeně, poškození jater, v závislosti na dávce nejčastěji nauzea, třes a sedace. (Bouček a Pidrman, 2005; Raboch et al., 2005).
7.1.2 Ostatní antiepiletika Lamotrigin Je účinný zejména u depresivních epizod bipolární poruchy a profylakticky u pacientů s rychlou cyklizací. Obvykle je dobře snášen, přibližně u 10% nemocných léčených lamotriginem byl popsán exantém (Bouček a Pidrman, 2005), kterému lze zčásti předejít postupným zvyšováním dávky.
Gabapentin Příznivě působí u akutních mánií, smíšených stavů a lze jej použít též jako thymoprofylaktikum.
41
Klonazepam Má spíše anxiolytické a sedativní účinky než výrazné antimanické působení (Raboch, 2005; Praško a Prašková, 2008 in Seifertová et al., 2008).
7.2 Látky ze skupiny antipsychotik Zatím největší zkušenost je s podáváním olanzapinu, který dobře působí nejen při akutních manických stavech, ale i jako profylaktikum. Nově se objevují pozitivní údaje o využití quetiapinu, ziprasidonu, risperidonu a aripiprazolu (Raboch et al., 2005). Aripiprazol byl shledán účinným v monoterapii bipolární afektivní poruchy (Látalová a Pidrman, 2007) i jako augmentační léčba u rezistentní deprese (Češková et al., 2011).
7.3 Lithium Tento monovalentní kationt ovlivňuje systém druhých poslů a tím transdukci signálu v neuronu a genovou expresi. Je účinné v léčbě manické i depresivní epizody, v léčbě hypománie je dle mínění Schoua (2009) lepší než jakákoli jiná léčba. Jeho účinek se projeví nejdříve po dvou týdnech a není tedy vhodné ke zvládání akutních manických stavů, u hlubokých forem deprese také není monoterapie lithiem dostatečná. Používá se jako augmentační léčba a thymoprofylaktikum u pacientů, kteří trpí bipolární poruchou s plně vyjádřenými depresivními a manickými epizodami. Může být účinné i po mnoha letech podávání a opětovném přerušení a zahájení léčby (Bouček a Pidrman, 2005; Schou, 2009). Jeho použití je limitováno poměrně úzkým terapeutickým indexem, je nutné pečlivě titrovat dávku a během léčby pravidelně kontrolovat lithémii každých šest měsíců a kdykoli při podezření na toxické účinky. Mezi nežádoucí účinky patří tremor, polyurie, polydipsie, únava, mírná svalová slabost, leukocytóza, a přechodné změny v EKG. Asi u 20 % pacientů se objeví hypothyreóza, která není indikací k vysazení léčby a lze zvládnout přidáním levothyroxinu. Pro pacienty je obtěžující i zvýšení hmotnosti a otoky. Léčba lithiem není vhodná u pacientů s postižením srdce a ledvin, kontraindikací je těhotenství
42
a laktace ( Augustin, 2005; Bouček a Pidrman, 2005; Raboch 2005; Lincová a Farghali, 2007; Bareš a Novák, 2008).
43
8
Adherence pacientů k léčbě
8.1 Definice pojmu Adherence jako míra shody chování pacienta s předem dohodnutým způsobem léčby je někdy používána jako synonymum pro compliance. Pokud chceme tyto dva termíny odlišovat, compliance zahrnuje následování lékařových rad bez aktivní účasti na rozhodnutí o léčbě. Adherence je termín používaný v novém pojetí tehdy, když chceme vyjádřit pacientovu aktivní účast na rozhodovacím procesu a následování pravidel léčby, na kterých se pacient jako rovnoprávný partner domluvil s lékařem.
8.2 Non-adherence a její příčiny Non-adherence je spojena s vyšším výskytem relapsů a recidiv onemocnění, s nutností opětovné hospitalizace a z ekonomického hlediska i s vyššími finančními náklady na léčbu. Faktory ovlivňující non-adherenci lze rozdělit do tří kategorií: faktory spojené s nemocným, faktory spojené s lékem (vlastní farmakoterapií) a faktory spojené s lékařem či zdravotnickým personálem (Ruscher, de Wit a Mazmanian, 1997; Masand, 2003).
8.2.1 Faktory související s nemocným Zahrnují motivaci pacienta, jeho postoj k farmakoterapii jako takové a pocity stigmatizace, podporu od okolí i rodiny a očekávání pacienta směrem k léčbě. Pacient předpokládá, že bude léčen účinně a bezpečně, mnohdy není upozorněn na pozdější nástup účinku antidepresiva a léčbu sám ukončí pro neúčinnost. Bultmanová a Svarstadová (2000) zjistily, že pouze 64 % pacientů vědělo, jak dlouho potrvá, než se se objeví účinky antidepresiva. Úleva od symptomů a pocity subjektivního zlepšení také vedou k svévolnému vysazení medikace bez předchozí rady s lékařem. Důležitější než samotné použité léčivo je předchozí zkušenost pacienta s léčbou. Dále je adherence ovlivněna subjektivní spokojeností s léčbou, vlastními postoji nemocného a očekáváními
44
nejen od léčby, ale i od nemoci. Uvádí se, že až 40 % pacientů s bipolární poruchou není schopno rozpoznat vlastní nemoc. Přesto se nezdá, že by chybějící náhled byl hlavní příčinou nespolupráce pacientů při léčbě (Masand, 2003; Motlová a Holub, 2005; Vanelli a Coca-Perraillon, 2008; Acosta et al., 2012). Postoje pacienta k léčbě vycházejí ze subjektivních názorů na léčbu a jsou důležitým faktorem určujícím míru adherence. Dotazník DAI-30 je jednou z možností, jak zhodnotit postoje pacientů k léčbě (Holma et al., 2010).
8.2.2 Faktory spojené s lékem Především nežádoucí účinky léků jsou důvodem non-adherence. 43 % pacientů, kteří v prvních třech měsících předčasně ukončí terapii, tak činí pro nežádoucí účinky léků. Dále se podílí komplikované dávkovací schéma, opožděný nástup účinku, nutnost titrace dávky a vlastní potíže při aplikaci léku (Bull et al., 2002; Masand, 2003; Masopust, 2009). Ve studii vedené Andersonem et al. (2012) byly nejčastějšími vedlejšími účinky bolest hlavy a nauzea. Tyto účinky se obvykle objevují v počátcích terapie SSRI a přetrvávají 2 4 týdny. Na začátku léčby se jako hlavní důvod pro ukončení ukázaly pocity vyčerpání, úzkost, již zmíněné pocity na zvracení a bolesti hlavy. Naopak 4 – 6 měsíců po začátku terapie byly vedoucími příčinami přerušení léčby sexuální potíže a vyčerpanost. Více než jeden nežádoucí účinek byl zjištěn u 20 % pacientů léčených IMAO, téměř 13 % pacientů s tricyklickými antidepresivy a 12,5 % pacientů léčených SNRI. Relativně nejméně nežádoucích účinků bylo ve skupině léčené bupropionem (Masand, 2003; Anderson et al., 2012).
8.2.3 Faktory spojené se zdravotníky Podpora adherence pacienta k léčbě spočívá v aktivním naslouchání, správném kladení otázek a jasném vysvětlení postupů. Zdravotník by měl nechat pacientovi prostor na to, aby sdělil vše, co považuje důležité a co mu pomáhá cítit se lépe. Je nezbytné, aby byl pacient informován o opožděném nástupu účinku antidepresiv a nevytvářel si nejen marné naděje, ale na druhé straně i představy o jejich neúčinnosti. Pacient by měl být upozorněn na možné nežádoucí účinky a na způsob, jak jim lze předejít. Také je nutné objasnit obecný mechanismus účinku antidepresiv a z toho plynoucí fakt, že nežádoucí
45
účinky se mohou objevit dříve než pozitivní efekt léku a mohou se zmírnit nebo během léčby úplně vymizet. Každý pacient by měl dopředu počítat s délkou léčebné kúry a v jakých intervalech bude docházet na kontroly, pokud se jeho stav bude vyvíjet tak, jak lékař očekává. Samozřejmou úlohou lékaře v podpoře adherence je správně zvolená léčba, která sleduje potřeby pacienta a zabírá i na reziduální příznaky. Protože předchozí zkušenost s léčbou ovlivní adherenci pacientů, je potřeba vést terapii dostatečně dlouhou dobu a v dostatečných dávkách tak, aby nedošlo k relapsu onemocnění (Bultman a Svarstad, 1999; Masand, 2003).
46
9
Praktická část – dotazníkové šetření
9.1 Použité metody Po obdržení Informací pro pacienta (příloha 1) byl každý pacient informován o svých právech a požádán, aby podepsal Informovaný souhlas (příloha 2). Poté sám vyplnil Vstupní záznam pacienta (příloha 3) nebo odpovídal na otázky z tohoto záznamu a jeho odpovědi byly zapsány. K zhodnocení postojů pacientů k léčbě antidepresivy byl použit dotazník DAI-30, česká verze podle Masopusta et. al. (2009). Dotazník (příloha 4) se skládá z třiceti tvrzení, se kterými pacient buď plně, převážně či částečně souhlasí nebo plně, převážně či částečně nesouhlasí. Každé tvrzení vyjadřuje na jedné straně pozitivní postoj k léčbě (vyjádřením souhlasí či nesouhlasí) a při zaškrtnutí opačného vyjádření negativní postoj. Celkem 15 tvrzení je pozitivních, pokud jsou ohodnoceny jako souhlasí, a 15 tvrzení je pozitivních, pokud jsou ohodnoceny jako nesouhlasí. Pozitivní tvrzení je bodováno 1 bodem, negativní tvrzení – 1 bodem. Tyto body se pro celý dotazník sečtou. Nejvyšší možné skóre tedy 30 bodů, nejnižší možné – 30 bodů. Ve studii byly hodnoceny počty negativních postojů, souhlas či nesouhlas s jednotlivými tvrzeními a skóre DAI v závislosti na podaném léku a charakteristice souboru. Ve statistickém hodnocení byl počítán Spearmanův korelační koeficient dle Chrásky (2007) a na programu Statistica vypočítán test shodnosti dvou průměrů. Výsledná hodnota byla porovnána s tabelizovanými hodnotami Studentova t-rozdělení. (Prášilová, 2011).
9.2 Charakteristika pacientů ve studii Celkem se do studie zapojilo 37 pacientů, z toho dva byli vyřazeni, protože nesplňovali podmínky účasti ve studii (mezi jejich medikací nebylo žádné antidepresivum), a jedna
47
pacientka odstoupila v průběhu vyplňování pro únavu. Vrátilo se tedy 34 platných dotazníků. Při každé návštěvě kliniky záleželo na potřebách pacientů, jak byly dotazníky vyplňovány. Pomoc jim byla poskytnuta, kdykoli o to požádali. Dle svých potřeb mohli nechat vyplňování na studentce a pouze odpovídat na otázky, které jim mohly být i více přiblíženy. Pokud si některý pacient chtěl promluvit i o jiných tématech, bylo mu to umožněno a byl upozorněn, že na vše, co řekne, se vztahuje lékařské tajemství. Studentka se vyhýbala hodnocení medikace, léčebných postupů a rad lékařů, poskytovala pouze informace v rozsahu svých znalostí a s cílem poskytnout co největší úlevu pacientovi a zároveň nezasáhnout do léčebného plánu, se kterým nebyla podrobně seznámena. Průměrný věk pacientů ve studii byl 42 let (směrodatná odchylka SD=12,7), z toho 11 mužů (32 %) a 23 žen (68 %) . Z celkového počtu 34 pacientů byli do 20 let dva pacienti – jeden muž a jedna žena. V kategorii 21 – 30 let bylo pět pacientů (4 ženy a 1 muž). V kategorii 31 – 40 let bylo nejvíce pacientů z celého souboru, celkem jedenáct pacientů, z toho 7 žen a 4 muži. V početním zastoupení následovala kategorie 41 – 50 let s počtem devíti pacientů, a to 7 žen a 2 muži. Kategorie 51 – 60 let byla zastoupena pěti pacienty – 3 ženami a 2 muži. V kategorii nad 61 let se nacházela 1 žena a 1 muž, celkem tedy dva pacienti.
48
Rozložení pohlaví podle věku 61 a více
1
věkové kategorie
51 - 60
1
3
2
41 - 50
7
ženy
2
muži
31 - 40
7
21 - 30
4
4
do 20 let
1
0
1
1
2
4
6
8
10
12
absolutní počet
Graf č. 1: Poměrné zastoupení mužů a žen ve studii podle věku 14 pacientů (41 %) bylo svobodných, 3 pacienti (9 %) rozvedení a 4 pacienti (12 %) ovdovělí (vdovec či vdova). Se stálým partnerem žilo 13 pacientů (39 %). Tato kategorie zahrnovala vdané ženy, ženaté muže a všechny, kteří žili s druhem či družkou.
Stav rozvedený/á 9%
ovdovělý/á 12%
svobodný/á 41%
stálý partner 38%
Graf č. 2: Rodinný stav pacientů ve studii
49
10 pacientů (26 %) hodnotilo sociální podmínky, ve kterých žijí, jako výborné. 20 pacientů (59 %) je hodnotilo jako dobré a 4 pacienti (12 %) jako špatné. 1 pacientka (3 %) neuměla své sociální podmínky zhodnotit.
Sociální podmínky neumí zhodnotit 3%
špatné 12%
výborné 26%
dobré 59%
Graf č. 3: Sociální podmínky pacientů ve studii Největší část pacientů – dohromady 11 mužů a žen (32 %) – zhodnotila své zaměstnání jako duševní pracovník v řadové funkci (v grafu pod DPVŘF). Následovalo 9 pacientů (26 %) v invalidním důchodu (v grafu pod ID), 6 pacientů (18 %) jako duševních pracovníků ve vedoucí funkci (v grafu pod DPVVF). Shodně po 2 pacientech (6 %) se zařadilo do kategorie studující, v domácnosti, ve starobním důchodu (v grafu pod SD) a do kategorie jiné. Žádný pacient nehodnotil své zaměstnání jako manuálně pracující.
Zaměstnání SD 6%
jiné studující v domácnosti 6% 6% 6% ID 26%
DPVŘF 32% DPVVF 18%
Graf č. 4: Zaměstnání pacientů ve studii
50
Vysokoškolského vzdělání dosáhlo 12 pacientů (35 %). Maturitou ukončilo své vzdělání 17 pacientů (50 %). Výuční list měli 2 pacienti (6 %) a nejvyšším vzděláním byla základní škola pro 1 pacienta (3 %). Jako jiné hodnotili své vzdělání 2 pacienti (6 %), toto jiné vzdělání zahrnovalo v obou případech vyšší odbornou školu.
Vzdělání jiné 6%
základní výuční list 3% 6%
maturita 50%
VŠ 35%
Graf č. 5: Nejvyšší dosažené vzdělání pacientů ve studii
Nejčetnější diagnózou v souboru byla smíšená úzkostně-depresivní porucha, byla diagnostikována u 9 pacientů (26 %). Následovala periodická deprese ve středně těžké fázi u 7 pacientů (21 %). Další nejčastější poruchou byla reakce na akutní stres a porucha přizpůsobení, vyskytovala se u 3 pacientů (9 %). U 2 pacientů (6 %) byl diagnostikován depresivní typ schizoafektivní poruchy, 2 pacienti (6 %) trpěli středně těžkou depresivní fází a 2 pacienti (6 %) periodickou depresí v těžké fázi bez psychotických symptomů. 1 pacient (3 %) byl hospitalizován s Aspergerovým syndromem, 1 pacient (3 %) s bipolární
51
poruchou v lehké nebo středně těžké fázi, 1 pacient (3 %) s bipolární poruchou v těžké fázi bez psychotických příznaků, 1 pacient (3 %) se záchvatovitou panickou poruchou a 1 pacient (3 %) s akutní stresovou reakcí. Po 1 pacientovi (3 %) trpělo hypochondrickou poruchou, emočně nestabilní poruchou osobnosti, schizofrenií a smíšenou či jinou poruchou osobnosti.
Aspergerův syndrom
1
smíšené a jiné poruchy osobnosti
1
emočně nestabilní porucha osobnosti
1
hypochondrická porucha
1
porucha přizpůsobení akutní stresová reakce
3 1
smíšená úzkostná a depresivní porucha záchvatovitá panická porucha
9 1
periodická deprese, těžká bez psychotických symptomů
2
periodická deprese, středně těžká fáze
7
depresivní fáze středně těžká
2
bipolární porucha, depresivní fáze těžká bez psychotických symptomů
1
bipolární porucha, depresivní fáze lehká nebo střední
1
depresivní typ schizoafektivní poruchy schizofrenie
2 1
Graf č. 6: Diagnózy pacientů ve studii
52
U pacientů ve studii se afektivní porucha (bipolární porucha, depresivní fáze nebo periodická deprese) vyskytovala celkem v 13 případech (38 %). Z tohoto souboru trpělo unipolární formou 11 pacientů, což představuje 32 % ze všech nemocných zahrnutých do studie. Bipolární porucha se vyskytovala pouze u 2 pacientů (6 % ze všech pacientů ve studii). Průměrná délka trvání současné fáze byla 24,1 týdnů (SD=50,5). Byla zjištěna průměrná délka trvání remise 9,6 měsíců (SD=16,1), avšak 14 pacientů (41 %) nedosáhlo remise vůbec. Průměrná délka trvání onemocnění byla 13,8 let (SD=11,1), u 2 pacientů (6 %) bylo onemocnění diagnostikováno nově (délka trvání onemocnění méně než jeden rok) a 2 pacienti (6 %) nebyli schopni určit, před jakou dobou se u nich první fáze objevila. Počet depresivních či manických fází u nemocných v souboru nelze vyhodnotit, protože většina udávala „mnoho fází“, „kolísání nálady“ či manické fáze i tam, kde ošetřující lékař diagnostikoval unipolární průběh. Ze dvou pacientů s diagnózou bipolární poruchy se u jednoho z nich vyskytlo 7 depresivních fází a 2 manické, druhý nebyl schopen určit počet ani manických, ani depresivních fází. Průměrný počet hospitalizací byl 3,9 (SD=5,8). U 13 pacientů (38 %) se jednalo o první hospitalizaci. Podruhé bylo hospitalizováno 7 pacientů (21 %). Třetí hospitalizaci udali 4 nemocní (12 %), o pátou hospitalizaci šlo u 5 pacientů (15 %). Vždy 1 pacient (3 %) udal šestou, devátou, desátou, dvacátou či třicátou hospitalizaci. Průměrná délka trvání všech hospitalizací byla 3,7 měsíců (SD=7,1). Na tento údaj si ale 6 pacientů nebylo schopno vzpomenout, vyplnilo jej jen 28 pacientů (82 %). Nejčastěji udaná hodnota u těchto 28 pacientů byla celková délka trvání hospitalizace méně než jeden měsíc, což odpovídá tomu, že pacienti častěji hospitalizovaní měli větší problém si jednotlivé hospitalizace vybavit a odhadnout jejich celkovou délku. U častěji hospitalizovaných lze také předpokládat větší závažnost onemocnění a větší ovlivnění kognitivních funkcí, které patří mezi příznaky deprese.
53
Počet hospitalizací deset 3% devět 3% šest 3%
dvacet třicet 3% 3% jedna 37%
čtyři 15%
tři 12%
dvě 21%
Graf č. 7: Relativní četnost počtu hospitalizací pacientů ve studii
Monoterapie antidepresivem byla použita u 10 pacientů (29 %). Kombinace antidepresiv pouze u 1 pacienta (3 %). Obvyklejší byla augmentace podávaného antidepresiva antiepileptiky, atypickými antipsychotiky nebo lithiem jak při léčbě bipolární poruchy (potom byly použity thymoprofylakticky), tak při léčbě depresivních příznaků. Augmentace jednoho antidepresiva byla použita u 16 nemocných (47 %), kombinace antidepresiv a augmentace u 7 nemocných (21 %).
54
Intervence kombinace antidepresiv a augmentace 21%
monoterapie antidepresivem 29%
antidepresivum a augmentace 47%
kombinace antidepresiv 3%
Graf č. 8: Použité intervence
Nejčastěji předepisovaným antidepresivem byl venlafaxin, který užívalo 10 pacientů (29 %) v průměrné dávce 150 mg denně (SD=93,54). Druhým nejčastěji předepisovaným lékem byl sertralin, který byl podáván 9 nemocným (26 %) v průměrné denní dávce 100 mg (SD=47,14). Třetím byl mirtazapin předepsaný u 7 pacientů (21 %) v průměrné denní dávce 36,43 mg (SD=10,93). Následoval klomipramin indikovaný u 5 pacientů (15 %) v průměrné denní dávce 195 mg (SD=60,00) a trazodon u 3 pacientů (9%) v průměrné denní dávce 200 mg (SD=70,71). U 2 pacientů (6%) byl použit paroxetin v průměrné denní dávce 35 mg (SD=15,00), 2 pacienti (6 %) užívali escitalopram v průměrné dávce 15 mg denně (SD=5,00). 1 pacient (3 %) užíval agomelatin v dávce 25 mg a 1 pacient (3 %) fluvoxamin v dávce 100 mg denně.
55
Zastoupení antidepresiv escitalopram
6%
agomelatin
3%
fluvoxamin
3%
paroxetin
6%
trazodon citalopram
9% 6%
mirtazapin
21%
sertralin
26%
klomipramin
15%
venlafaxin
29%
Graf č. 9: Antidepresiva podávaná pacientům ve studii – relativní četnost účinných látek
Graf č. 5 zachycuje nejčastěji předepisované léčivé přípravky (bez rozlišení síly) podle firemních názvů. Nejčastěji předepisovaným přípravkem byl Apo-Venlafaxin, který užívalo 7 pacientů (17,5 %). Z přípravků obsahujících sertralin bylo nejčastěji užíváno originální léčivo Zoloft (4 pacienti, což je 10 %), potom generický přípravek Apo-Sertral (3 pacienti, 7,5 %) a Sertralin – Teva (2 pacienti, 5 %).
56
Zastoupení jednotlivých přípravků v procentech Valdoxan
2.50%
Mirtazapin Actavis
2.50%
Mirtazapin Sandoz
2.50%
Mirzaten
10.00%
Apo-Venlafaxin
17.50%
Venlafaxin - Teva
2.50%
Velaxin
2.50%
Efectin
2.50%
Trittico
7.50%
Remood Fevarin
5.00% 2.50%
Apo-Sertral Sertralin - Teva
7.50% 5.00%
Zoloft
10.00%
Cipralex
5.00%
Citalec
5.00%
Anafranil
12.50%
Graf č. 10: Jednotlivé přípravky firem podávané pacientům ve studii (relativní četnost)
Z antiepiletik byl v augmentaci nebo jako stabilizátor nejčastěji použit gabapentin, a to u 5 pacientů (15 %) v průměrné denní dávce 1140 mg (SD=349,86). Valproát užívali 4 pacienti (12 %) v průměrné denní dávce 875 mg (SD=216,51). 4 pacienti (12 %) užívali lamotrigin v průměrné denní dávce 131,25 mg (SD=73,69). Klonazepam byl podáván 3 pacientům (9%) v průměrné denní dávce 1,33 mg (SD=0,24) a pregabalin 2 pacientům (6 %) v průměrné dávce 300 mg na den (SD=0,00).
57
Ze skupiny atypických antipsychotik byl pro augmentaci či jako thymoprofylaktikum nejčastěji použit olanzapin. Užívalo jej 5 pacientů (15 %) v průměrné denní dávce 11 mg (SD=3,74), tento lék se vyskytoval v souboru jako antipsychotikum u schizofrenních poruch. Dalším použitým antipsychotikem byl aripiprazol v průměrné denní dávce 12,5 mg (SD=2,50) u 2 pacientů (6 %). Lithium užívali 3 pacienti (9 %), průměrné denní dávka byla 750 mg (SD=212,13). K dalším použitým léčivům patřila anxiolytika alprazolam, hydroxyzin a diazepam, většinou fakultativně. Podle potřeby byl některým pacientům při úzkosti podáván i chlorprothixen, gabapentin a klonazepam. Při nespavosti byl fakultativně indikován promethazin, zolpidem, trazodon a chlorprothixen.
58
10 Výsledky
10.1 Počet negativních odpovědí Z celkového počtu 34 pacientů 3 ženy a 1 muž nezatrhli ani jednu negativní odpověď, z toho jedna žena se u dvou otázek vyjádřila nevím a její celkové skóre dosáhlo 28 bodů, ostatní tři pacienti dosáhli skóre 30 bodů. Nejvyšší počet negativních odpovědí bylo 17, tento pacient získal ve skóre - 4 body. Nejčastěji se vyskytovaly 3 negativní odpovědi, tento počet zaškrtlo 7 pacientů (21 %). Tři nejčastější negativní odpovědi byly: a) Nesouhlasím s tvrzením: Když užívám léky, uvědomuji si lépe, co dělám a co se děje kolem mne. S tvrzením nesouhlasilo 44 % pacientů. b) Nesouhlasím s tvrzením: Když užívám léky, lépe vycházím s lidmi. Nesouhlasilo 41 % pacientů. c) Souhlasím s tvrzením: Po lécích se cítím unavený/á a zpomalený/á. Další nejčastější počet negativních odpovědí bylo shodně 9, 4 a 0. Devět, čtyři a žádnou negativní odpověď vyplnili vždy 4 pacienti (12 %). Záznam počtu negativních odpovědí s počtem pacientů, kteří tento počet negativních odpovědí označili, je uveden v tabulce č. 1.
59
Počet negativních postojů
Absolutní počet pacientů
Relativní počet pacientů
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
4 3 1 7 4
12%
3 1 2 4
9% 3% 6% 12%
1 1 1 1
3% 3% 3% 3%
1
3%
celkem
34
100%
9% 3% 21% 12%
Tabulka č. 1: Počet negativních postojů a jejich relativní četnost
V následující tabulce č. 2 jsou jednotlivé negativní odpovědi seřazeny podle četnosti výskytu. Každé tvrzení je uvedeno v té formě, v jaké značí negativní postoj pacienta k léčbě.
60
Pořadí dle četnosti
1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 10 11 12 12 13 13 14 14 14 14 14 14 14 15 15 15 15 16 17
Tvrzení Když užívám léky, neuvědomuji si lépe, co dělám a co se děje kolem mne. Když užívám léky, nevycházím s lidmi lépe. Po lécích se cítím unavený/á a zpomalený/á. Když užívám léky, nemám jasnější myšlenky. Nepříjemné účinky léků jsou vždy přítomné (v období posledních 4 týdnů). Když užívám léky, nejsem šťastnější a necítím se lépe. Když užívám léky, necítím se normálněji. Po užívání léků se necítím uvolněnější. Užívání léků mi škodí. S léky se neuvolním. V okamžiku, kdy se cítím lépe, již žádné léky nepotřebuji. Když beru léky, nekontroluji a neovládám se lépe. Užíváním léků nezabráním tomu, abych se duševně zhroutil. Když užívám léky, cítím se divně, jako zdrogovaný/á (v období posledních 4 týdnů). Z mého pohledu nepřevažují dobré stránky léku. Cítím se stále stejně bez ohledu na to, zda beru nebo neberu léky. Soustavným užíváním léků nemohu předejít dalšímu onemocnění. Léky beru jen proto, aby ovlivnily chování, které se nelíbí jiným lidem. Věci, které bych jinak dělal/a snadno, jsou s léky mnohem obtížnější. Nemusím své léky nadále užívat, když se už cítím dobře. Léky užívám jen když se cítím špatně. Cítím, že je proti přírodě, že léky ovlivňují mou mysl a mé tělo. Když užívám léky, nemohu se na nic soustředit. Léky jsou pomalu účinkující jed. Když nejsem hospitalizován/a, nepotřebuji pravidelně užívat předepsané léky. Užívám léky jen proto, že mě k tomu jiní lidé nutí. Rozhodnutí, kdy bych měl/a přestat brát léky, není věcí lékaře. Pravidelně neužívám léky na základě svého vlastního rozhodnutí. Vím lépe než lékař, kdy mám s užíváním léků přestat. Raději budu nemocný/á než abych užíval(a) léky.
Tabulka č. 2: Negativní tvrzení dle relativní četnosti
61
% 44 41 39 36 34 33 33 32 30 24 21 21 19 18 18 15 15 9 9 9 9 9 9 9 6 6 6 6 3 0
10.2 Jednotlivá tvrzení 1. V okamžiku, kdy se cítím lépe, již žádné léky nepotřebuji. S tvrzením souhlasilo 7 pacientů (21 %), nesouhlasilo 27 (79 %). 2. Z mého pohledu převažují dobré stránky léku. Souhlasilo 28 pacientů (82 %), nesouhlasilo 6 pacientů (18 %). 3. Když užívám léky, cítím se divně, jako zdrogovaný/á. Souhlasilo 6 pacientů (18 %), nesouhlasilo 28 (82%). 4. Vím, že i když nejsem hospitalizován/a, potřebuji pravidelně užívat předepsané léky. 32 pacientů (94 %) souhlasilo, nesouhlasili 2 pacienti (6 %). 5. Užívám léky jen proto, že mě k tomu jiní lidé nutí. S tvrzením souhlasili 2 pacienti (6 %), nesouhlasilo 32 (94 %). 6. Když užívám léky, uvědomuji si lépe, co dělám a co se děje kolem mne. Souhlasilo 19 pacientů (56 %) , nesouhlasilo 15 (44 %). 7. Užívání léků mi neškodí. Souhlasilo 23 pacientů (70 %), nesouhlasilo 10 pacientů (30 %). 8. Léky pravidelně užívám na základě svého vlastního rozhodnutí. 32 (94 %) pacientů souhlasilo, 2 (6 %) nesouhlasili. Jedna pacientka souhlasila s tvrzením, že užívá léky na základě vlastního rozhodnutí a souhlasila i s tvrzením č. 5 (Užívám léky jen proto, že mě k tomu jiní lidé nutí). Jeden pacient souhlasil s tvrzením č. 5 a nesouhlasil s tvrzením, že léky užívá na základě vlastního rozhodnutí. Jeden pacient nesouhlasil s tvrzením č. 5 i 8, nepociťoval tedy užívání léků jako vlastní rozhodnutí, ale necítil se k jejich užívání nucen. 9. Po užívání léků se cítím uvolněnější. Souhlasilo 23 (68 %) pacientů, uvolněněji se necítilo 11 pacientů (32 %).
62
10. Cítím se stále stejně bez ohledu na to, zda beru nebo neberu léky. 5 pacientů (15 %) souhlasilo, 29 (85 %) nesouhlasilo. 11. Nepříjemné účinky léků jsou vždy přítomné. Souhlasilo 11 pacientů (34 %), nesouhlasilo 21 (66 %). 12. Po lécích se cítím unavený/á a zpomalený/á. 12 pacientů (39 %) souhlasilo, 19 nesouhlasilo (61 %). Nepanovala shoda mezi tímto tvrzením a tvrzením č. 11, někteří pacienti pociťovali stále nežádoucí účinky, ale necítili se unavení a zpomalení, jiní naopak byli po lécích unavení a zpomalení, ale nevnímali to jako vždy přítomný nežádoucí účinek. 13. Léky užívám jen když se cítím špatně. Souhlasili 3 pacienti (9 %), 31 (91 %) nesouhlasilo. 14. Léky jsou pomalu účinkující jed. Souhlasili 3 (9 %), nesouhlasilo 31 pacientů (91 %). 15. Když užívám léky, lépe vycházím s lidmi. 20 pacientů (59 %) souhlasilo, nesouhlasilo 14 pacientů (41 %). 16. Když užívám léky, nemohu se na nic soustředit. 3 pacienti (9 %) souhlasili, nesouhlasilo 31 (91 %). 17. Vím lépe než lékař, kdy mám s užíváním léků přestat. Souhlasil 1 pacient (3%), ostatních 33 (97 %) nesouhlasilo. Tento 1 pacient souhlasil i stvrzením č. 1 (V okamžiku, kdy se cítím lépe, jíž žádné léky nepotřebuji) a č. 13 (Léky užívám jen když se cítím špatně). Zároveň nesouhlasil s tvrzením č. 22 (Měl bych své léky nadále užívat, i když se už cítím dobře), č. 23 (Užíváním léků zabráním tomu, abych se duševně zhroutil), č. 24 (Rozhodnutí, kdy bych měl přestat brát léky, je věcí lékaře) a č. 30 (Soustavným užíváním léků mohu předejít dalšímu onemocnění). 18. Když užívám léky, cítím se normálněji. 22 pacientů (67 %) souhlasilo, 11 (33 %) nesouhlasilo.
63
19. Raději budu nemocný/á než abych užíval(a) léky. Žádný pacient nevyjádřil souhlas s tímto tvrzením, 34 (100 %) pacientů nesouhlasilo. 21. Cítím, že je proti přírodě, že léky ovlivňují mou mysl a mé tělo. Souhlasili 3 pacienti (9 %), nesouhlasilo 31 (91 %). Ve dvou případech pacient souhlasil s tímto tvrzením i tvrzením č. 14 (Léky jsou pomalu účinkující jed). 22. Měl bych své léky nadále užívat, i když se už cítím dobře. 30 pacientů (91 %) souhlasilo, nesouhlasili 3 (9 %). 23. Užíváním léků zabráním tomu, abych se duševně zhroutil. Souhlasilo 26 (81 %), nesouhlasilo 6 pacientů (19 %). 24. Rozhodnutí, kdy bych měl přestat brát léky, je věcí lékaře. 32 pacientů (94 %) souhlasilo, 2 (6 %) nesouhlasili. 25. Věci, které bych jinak dělal snadno, jsou s léky mnohem obtížnější. Tento pocit měli 3 pacienti (9%), 30 (91 %) nesouhlasilo. 26. Když užívám léky, jsem šťastnější a cítím se lépe. Souhlasilo 22 pacientů (67 %), 11 pacientů (33%) nesouhlasilo. Nebyla plná shoda s tvrzením č. 18 (Když užívám léky, cítím se normálněji). Ne všichni pacienti souhlasili zároveň s tímto tvrzením a tvrzením č. 18, někteří se s užíváním léků cítili normálněji, ale nikoli šťastnější, jiní se cítili šťastnější, ale necítili se normálněji. 27. Léky beru jen proto, aby ovlivnily chování, které se nelíbí jiným lidem (mně samotnému nevadí). S tvrzením souhlasili 3 pacienti (9 %), nesouhlasilo 30 (91 %). 28. S léky se neuvolním. 8 pacientů (24 %) souhlasilo, 25 pacientů (76 %) nesouhlasilo. 29. Když beru léky, lépe se kontroluji a ovládám. Souhlasilo 27 (79 %), nesouhlasilo 7 pacientů (21 %).
64
30. Soustavným užíváním léků mohu předejít dalšímu onemocnění. 28 pacientů (85 %) souhlasilo, 5 (15 %) nesouhlasilo.
10.3 Skóre DAI-30 pacientů v souboru V tabulce č. 3 je zaznamenáno skóre DAI-30 jednotlivých pacientů spolu s antidepresivy, která užívali. Nejčastěji, celkem u 7 pacientů (21 %), skóre DAI-30 dosáhlo 24 bodů. Těchto 7 pacientů užívalo antidepresiva ze skupiny SSRI (paroxetin a sertralin), NaSSA (mirtazapin), SARI (trazodon) a SNRI (venlafaxin). 4 pacienti (12 %) získali 22 bodů, v jejich medikaci se vyskytovaly SSRI (escitalopram, fluvoxamin), NaSSA (mirtazapin), SARI (trazodon) a SNRI (venlafaxin). Třetí nejčastější hodnotou bylo shodně 12 a 30 bodů u 3 pacientů (9%). Pacienti, kteří neoznačili žádné negativní tvrzení a jejich skóre DAI bylo 30 bodů, byli léčeni SSRI (sertralin, escitalopram), SARI (trazodon), agomelatinem a TCA (klomipramin). 12 bodů získali pacienti, kterým byl podáván NaSSA (mirtazapin), SSRI (sertralin) a TCA (klomipramin). Nejnižší skóre v dotazníku DAI-30 dosáhl pacient, který byl léčen venlafaxinem.
65
Číslo pacienta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Antidepresivum
DAI
venlafaxin klomipramin venlafaxin sertralin venlafaxin mirtazapin venlafaxin sertralin mirtazapin klomipramin + sertralin sertralin fluvoxamin + trazodon paroxetin klomipramin sertralin paroxetin + trazodon agomelatin + trazodon venlafaxin mirtazapin sertralin venlafaxin + mirtazapin mirtazapin venlafaxin mirtazapin escitalopram klomipramin mirtazapin + sertralin venlafaxin citalopram escitalopram + klomipramin venlafaxin sertralin sertralin venlafaxin
Tabulka č. 3: Skóre DAI-30 pro jednotlivé pacienty
66
22 6 -4 18 28 24 6 24 12 26 12 22 24 12 30 24 30 26 4 24 24 24 8 22 22 2 16 10 18 30 28 17 27 14
Následuje tabulka č. 4 s výsledky zjištěnými pro jednotlivá antidepresiva. Nejméně negativních odpovědí označili pacienti léčení agomelatinem (žádná negativní odpověď), trazodonem (průměrné DAI 25,33 bodů, SD=3,40), paroxetinem (průměrné skóre DAI 24 bodů,
SD=0,00)
a escitalopramem
(průměrně
23
bodů,
SD=3,00).
Nejčastěji
předepisované léčivo v souboru byl venlafaxin, pacienti léčení tímto antidepresivem dosáhli průměrně 16,20 bodů (SD=10,45). Sertralin byl druhým nejčastěji užívaným antidepresivem a nemocní, jimž byl indikován, měli průměrně 21,56 bodů (SD=5,66).
Antidepresivum
Průměrný DAI
klomipramin
15.20
citalopram
15.00
escitalopram
23.00
sertralin
21.56
paroxetin
24.00
fluvoxamin
22.00
trazodon
25.33
venlafaxin
16.20
mirtazapin
18.00
agomelatin
30.00
Tabulka č. 4: Skóre DAI-30 podle jednotlivých antidepresiv
Srovnání jednotlivých přípravků, které obsahují stejnou účinnou látku, je v tabulce č. 5. Pro generické přípravky obsahující venlafaxin byl zjištěn velký rozptyl průměrných hodnot DAI u pacientů, kteří jej užívali. Velké rozdíl mezi průměrnými hodnotami DAI byl pozorován i u přípravků s obsahem mirtazapinu. Naopak ne příliš rozdílné byly průměrné hodnoty DAI pacientů užívajících generický sertralin (Apo-Sertal 18,67 bodů, SD=5,73; Sertralin – Teva 16,50 bodů, SD=0,50). Pacienti užívající originální léčivo Zoloft získali průměrně 27 bodů (SD=2,49).
67
Účinná látka Přípravek
Počet pacientů
Průměrná hodnota DAI
venlafaxin
10
16.20
Efectin
1
22.00
Apo-Venlafaxin
7
17.14
Velaxin
1
24.00
Venlafaxin - Teva
1
-4.00
sertralin
9
21.56
Apo-Sertral
3
18.67
Sertralin - Teva
2
16.50
Zoloft
4
27.00
mirtazapin
7
18.00
Mirtazapin Sandoz
1
24.00
Mirzaten
5
18.00
Mirtazapin Actavis
1
12.00
Tabulka č. 5: Průměrné skóre DAI pro jednotlivá generika (a originální léčivo Zoloft)
10.4 Statistické zhodnocení Spearmanův korelační koeficient pro závislost hodnoty DAI-30 a počtu hospitalizací je -0,1233. Záporná hodnota svědčí o trendu klesajícího skóre DAI se vzrůstajícím počtem hospitalizací, ale podle Chrásky (2007) absolutní hodnotu 0,1233
interpretujeme jako
velmi slabou závislost. Žádná závislost nebyla zjištěna ani mezi věkem a skórem DAI (Spearmanův korelační koeficient se rovná -0,0648), ani mezi délkou trvání choroby a hodnotou DAI (Spearmanův korelační koeficient je rovný 0,0451). Pro ověření, zda hodnoty DAI jsou závislé na vybraných socioemografických charakteristikách, byl použit test o shodnosti dvou průměrů. Testové kritérium má Studentovo t-rozdělení pro počet stupňů volnosti dané vztahem:
68
SV = m + n - 2 kde m je počet jedinců s jednou charakteristikou a n je počet jedinců s druhou charakteristikou. Při srovnání dvou vybraných skupin pacientů metodou shody dvou průměrů získáme tyto výsledky: a) Pro pacienty s vysokoškolským vzděláním a ostatní pacienty t=1,52. b) Pro pacienty z výborných sociálních podmínek a pacienty hodnotící své sociální podmínky jako dobré či špatné t=1,66. c) U nemocných s diagnózou schizofrenie či schizoafektivní poruchy ve srovnání s ostatními t=1,06. d) Pro pacienty s diagnózou depresivní poruchy (depresivní fáze či periodická deprese) t=1,52. e) Ve srovnání mužů oproti ženám t=0,52. Tabelizovaná hodnota Studentova t-rozdělení pro vypočítaný počet stupňů volnosti je ve všech případech 2,04 (hladině pravděpodobnosti α=0,05). Žádná hodnota Studentova t-rozdělení pro námi sledované charakteristiky nebyla větší než tabelizovaná hodnota. Nebyl tedy prokázán statisticky významný rozdíl mezi průměry jednotlivých výběrových souborů.
69
11 Diskuze
11.1 Výsledky
ve
vztahu
k užívaným
antidepresivům
a sociodemografickým charakteristikám V souboru pacientů měly lepší postoje ženy, u kterých byla průměrná hodnota DAI-30 20,17 bodů. Naproti tomu muži dosáhli průměrně pouze 15,27 bodů. Toto pozorování je v souladu se studií provedenou Sernou et al. (2009), kde ženy ve věku 35 – 64 let zůstávaly adherentní k léčbě po delší dobu. Nicméně rozdíl mezi pohlavími se podle této studie s časem vyrovná a ženy jsou adherentnější k léčbě pouze první čtyři měsíce po začátku
terapie.
Protože
hodnocení
ve
střešovické
nemocnici
probíhalo
u hospitalizovaných pacientů, nebylo možno tento fenomén v našem případě ověřit. Naopak podle Holmy et al. (2010) ženy měly častěji negativní postoje k léčbě než muži. Protože Holmova studie zjišťovala postoje k léčbě převážně u ambulantních pacientů, nebyly charaktery souborů zcela srovnatelné a je možné, že v podmínkách ambulantní léčby mají ženy odlišný přístup a postoj k léčbě. Nejvyšší míru adherence vykazovali pacienti s diagnózou bipolární poruchy a poruchou osobnosti. Nejméně adherentní naopak byli nemocní s hypochondrickou poruchou, schizofrenií a schizoafektivní poruchou. U pacientů s poruchou integrity je možné předpokládat nižší adherenci, častější odmítání léčby a problematičtější vnímání farmakoterapie. Obecně vyššího skóre DAI dosahovali pacienti s udaným vysokoškolským či vyšším odborným vzděláním. Lze předpokládat, že tito pacienti si ve větší míře uvědomují všechny souvislosti mezi léčbou, svým onemocněním a vývojem v jeho léčbě. Pravděpodobně jsou ochotni tolerovat více nežádoucích účinků, pokud pozorují zlepšení stavu, a jsou zřejmě i méně kritičtí k možným neúspěchům v počátcích léčby. Gáliková (2011) ve své práci zjistila, že pacienti s úspěšnou léčbou dobře tolerují i řadu nežádoucích účinků. Pacienti v její studii si spontánně v dotazníku DAI na nežádoucí účinky nestěžovali, přestože při konkrétním dotazu nežádoucí účinky léčby hlásili. Naopak
70
pacienti refrakterní k léčbě byli velmi kritičtí k nežádoucím účinkům, přestože jich bylo zjištěno méně. Byla prokázaná velice slabá nepřímá závislost mezi věkem a hodnotou DAI. Vzhledem k tomu, že s vyšším věkem narůstá i pravděpodobnost, že pacient prodělal více epizod, několik relapsů onemocnění a navíc užívá i mnohé další léky, které mají své nežádoucí účinky, nelze z tohoto pozorování v souboru vyvozovat žádné závěry. Bylo zjištěno, že výsledné skóre DAI je jen slabě závislé na délce choroby. Můžeme se domnívat, že každý pacient reaguje na opakování se epizod choroby různě v závislosti nejen na základní diagnóze, ale i v souladu s dalšími okolnostmi. Je možné, že někteří se postupně naučí s chorobou – podle svého vlastního vyjádření – vycházet a pozorovat, kdy nad ní ztrácejí kontrolu. Tito pacienti pak při celkově delším trváním choroby budou více adherentní k léčbě, pozitivní zkušenost s terapií jim pomůže překonat období na začátku léčby, kdy se stav zdánlivě nezlepšuje a jsou dominantní spíše nežádoucí účinky. Jiní mohou s délkou trvání choroby snáze propadat beznaději a únavě z vyčerpávajících pokusů o prolomení deprese. Nejvíce negativních postojů měli pacienti ve starobním či invalidním důchodu a studující. Naopak nejvíce pozitivních postojů vykazovali pacienti v domácnosti, udávající své zaměstnání jako „jiné” a jako duševní pracovník ve vedoucí funkci. Lze usoudit, že trvalé zaměstnání je do jisté míry faktor, který pomáhá pacientům v lehčí fázi deprese vyrovnat se s pocity vlastní zbytečnosti. Naopak nepříjemné pracovní prostředí bude tento postoj zhoršovat. Kvalitní pracovní kolektiv je spojen se sociální sítí a možností kontaktu. Do jaké míry pracovní prostředí ovlivňuje postoje pacienta k léčbě ale nelze z takto malého souboru určit. Serna et al. (2010) ve své práci určil jako významný faktor adherence k léčbě polypragmázii, lepších výsledků dosahovali pacienti, kteří užívali více než 4,3 léků. Ve studii provedené ve Střešovické nemocnici se podobná závislost nepotvrdila. Jako nejideálnější antidepresivum se v souboru pacientů jeví agomelatin. Pacientka užívající agomelatin dosáhla skóre 30 bodů. Toto antidepresivum je spojeno s minimem nežádoucích účinků a můžeme předpokládat, že i tento fakt se na výhradně kladném postoji k léčbě podílel. Výpovědní hodnota tohoto zjištění je samozřejmě limitována tím, že agomelatin jako nové antidepresivum byl podán pouze jedné pacientce. Pokud se stane v budoucnu používanějším léčivem, bude možné lépe usoudit na možný vztah jeho farmakoterapeutického profilu a postojů pacientů k léčbě.
71
Druhé nejvyšší skóre získali nemocní léčení trazodonem. Jeho pozitivní vliv na spánek a anxiolytické působení je možnou příčinou dobré adherence pacientů k léčbě. Jako nejméně vhodná antidepresiva s ohledem na postoje pacientů se ukázala klomipramin, mirtazapin a citalopram. Klomipramin jako tricyklické antidepresivum s množstvím nežádoucích účinků zdánlivě ve zkoumaném souboru zaujímá jednu z nejnižších příček oprávněně, o to paradoxnější se mohou jevit negativní postoje pacientů k léčbě citalopramem, který byl vůbec nejméně pozitivně hodnoceným lékem. Pacienti, kteří byli léčení escitalopramem, naproti tomu vykazovali mnohem pozitivnější postoj k léčbě (průměrně 15,00 bodů u citalopramu a 23,00 bodů u escitalopramu). Pokud uvážíme, že escitalopram je aktivní stereoisomer, který je nositelem účinku v citalopramu (racemátu) a není zatížen tolika nežádoucími učinky (neobsahuje R-stereoizomer, který antidepresivní účinky nemá a naopak způsobuje účinky nežádoucí), můžeme si dovolit vysledovat souvislost s nežádoucími účinky a hodnotou DAI v té skupině pacientů, kteří byli citalopramem léčeni. Z klinického hlediska se lze domnívat, že léčba escitalopramem je pro pacienta výhodnější. Nakolik může být výrazné zvýšení hmotnosti při podívání hmotnosti příčinou nespokojenosti pacientů s léčbou nelze vzhledem k malé velikosti souboru určit, každopádně pacientky spontánně o tomto nežádoucím účinku referovaly. Při porovnání průměrné hmotnosti pacientů léčených mirtazapinem a průměrné hmotnosti pacientů v souboru ovšem nebyl zjištěn signifikantní rozdíl. Byl zjištěn rozdíl mezi hodnotami DAI-30 u pacientů léčených léky stejnou účinnou látkou od různých výrobců – tedy léčených buď originálním přípavkem nebo generikem. U přípravků s obsahem venlafaxinu a mirtazapinu nelze zhodnotit, do jaké míry se mezi sebou generika lišila, protože vždy dominoval jeden přípravek a zbylé dva užíval pouze jeden pacient. Naproti tomu u sertralinu byl originální přípravek Zoloft užíván 4 pacienty, Apo-Sertral 3 a Sertralin 2 pacienty. Zoloftem léčení pacienti dosáhli nejvyšších skóre DAI-30, v souboru pacientů lze mluvit o významném rozdílu (Zoloft 27,00 bodů, Apo-Sertral 18,67 a Sertralin - Teva 16,50 bodů). Nakolik je pozitivnější přístup ovlivněn pozitivní zkušeností s léčbou Zoloftem, který byl jako originál dlouhou dobu jediný na trhu, ale nelze říci. Vzhledem k tomu, že cena přípravku je jedním z rozhodujících faktorů pro management nemocnice a tvorbu pozitivních listů, můžeme předpokládat stále větší zastoupení relativně levnějších generik u hospitalizovaných pacientů. Ovšem při předepisování bychom se měli řídit nejen cenou léku, ale i zkušeností pacienta s konkrétním generickým nebo originálním přípravkem, protože pozitivní zkušenost hraje ve většině případů pro pacienty velkou roli.
72
V porovnání s prací Mikeskové (2009) bylo pozorováno v tomto souboru více negativních postojů u pacientů léčených citalopramem než venlafaxinem, přesto tento rozdíl nebyl významný (skupina léčená citalopramem v DAI-30 dosáhla průměrně 15.00 bodů, skupina léčená venlafaxinem 16,20 bodů). Mikesková ve své práci zjistila pozitivnější postoje pacientů k léčbě citalopramem než venlafaxinem. Soubor jejích pacientů ale zahrnoval pouze pacienty ambulantně léčené, v této práci se zabývám pacienty hospitalizovanými, u nichž se může vyskytovat s větší pravděpodobností komplikovanější průběh onemocnění, těžší epizoda deprese a psychotické komorbidity. Studie provedená Gálikovou (2011) přinesla odlišné výsledky ve srovnání s výsledky zde
předložené
práce.
V jejím
souboru
nebyl
pozorován
výrazný
rozdíl
mezi
escitalopramem a citalopramem, pacienti léčení citalopramem dokonce dosáhli průměrně menšího počtu negativních postojů než pacienti léčení escitalopramem. Pacienti užívající sertralin vykazovali nejvíce negativní postoj k léčbě, ve výše popsaném souboru pacientů byl sertralin léčivem, u něhož lze pozorovat spíše nadprůměrně pozitivní postoje pacientů (průměrná hodnota DAI-30 ve studii je 18,59, pacienti léčení sertralinem dosáhli průměrně 21,56 bodů).
11.2 Zhodnocení hypotéz
Postoje pacientů k léčbě antidepresivy závisí na podávané medikaci. Protože se jednotlivá antidepresiva liší svým mechanismem účinku a spektrem svých nežádoucích účinků, budou se lišit i bodová ohodnocení pacientů v DAI-30. V souboru pacientů zařazených do studie lze pozorovat souvislost mezi podávanou medikací a počtem negativních postojů. Vzhledem k malému souboru a velkému rozptylu hodnot se nelze s konečnou platností vyslovit k jednotlivým přípravkům, každopádně lze říci, že agomelatin, trazodon, paroxetin a escitalopram byly spojeny s nejvíce pozitivními postoji. Postoj pacientů bude kromě medikace ovlivněn především socioekonomickými faktory, vzděláním, pohlavím a věkem. Byl zjištěn pozitivnější přístup k léčbě u žen než u mužů, u lidí s vyšším vzděláním (vysoká škola a vyšší odborná škola) a slabá nepřímá závislost mezi věkem a skórem DAI-30.
73
Vyššího skóre dosáhnou pacienti, kteří již pravidelně nějakou medikaci užívají a antidepresiva si tedy jen přidají k dosavadní farmakoterapii. Tito pacienti mají pravděpodobně pozitivní zkušenost s vlivem léků na zdravotní stav, navázali již spolupráci s více lékaři a v některém případě i přehodnotili svůj postoj k užívání léčiv jako takovému. Nebylo pozorováno, že by užívání více léčiv vedlo k pozitivnějšímu přístupu k léčbě. Nižších hodnot dosáhnou pacienti s diagnózou se spektra schizoafektivních poruch a schizofrenního okruhu. U pacientů s diagnózou afektivní poruchy bude záležet na přítomnosti či nepřítomnosti psychotických příznaků. Ve sledovaném souboru se hypotéza potvrdila. Vzhledem k nepřítomnosti nemocných s diagnózou afektivní poruchy s psychotickými příznaky ale nelze vyvodit, do jaké míry tyto příznaky ovlivňují postoje k léčbě u depresivních nemocných. V případě bipolární poruchy bude rozdíl ve skóre DAI-30 u těch, kteří se nacházejí v depresivní fázi a pacientů, kteří prožívají fázi manickou, obzvlášť pokud je
manická
fáze
doprovázena
spíše
pocity
nadměrné
energie,
vysokým
sebevědomím a tento stav je vnímán pacienty pozitivně. Hypotézu nebylo možné potvrdit ani vyvrátit, protože se do šetření zapojili pouze dva pacienti s bipolární poruchou, oba v depresivní fázi.
74
12 Závěr V šetření
nebyly
zjištěny
statisticky
významné
rozdíly
skóre
DAI-30
mezi
vysokoškolsky vzdělanými pacienty a pacienty s dosaženým nižším vzděláním, mezi pacienty se subjektivně výbornými sociálními podmínkami a dobrými či špatnými sociálními podmínkami ani mezi pacienty s diagnózou deprese (depresivní fáze, periodická deprese) a ostatními diagnózami. Nebyla zjištěna ani významná závislost mezi postoji k léčbě a věkem, počtem hospitalizací či délkou trvání onemocnění. Při srovnání průměrné hodnoty DAI u mužů a žen v souboru měly ženy pozitivnější přístup k léčbě než muži. Toto pozorování nelze aplikovat na celou populaci díky malé velikosti souboru, ovšem fenomén rozdílného postoje k léčbě u mužů a žen by se mohl stát předmětem dalšího výzkumu. Pacienti s diagnózou schizofrenie či schizoafektivní poruchy vykazovali vzhledem k ostatním pacientům v souboru více negativních postojů k léčbě. Nicméně vzhledem k malému počtu pacientů v jednotlivých skupinách diagnóz nemůžeme považovat tento výsledek za obecnou charakteristiku, přestože podobný trend lze v některých obdobně zaměřených studiích vysledovat. Ačkoli užívání určitých antidepresiv bylo spojeno s nižším počtem negativních postojů, lze předpokládat, že na postoji pacienta se nepodílejí jenom samotná léčiva a jejich charakteristiky, ale i prostředí, ve kterém je léčivo podáváno, individuální reakce na lék, pochopení účinku léčiva a důvěra v podanou medikaci. Jednotlivá antidepresiva se liší svým individuálním přínosem a při správném posouzení stavu pacienta, komorbidit a reziduálních příznaků mohou být prospěšná i tehdy, pokud se všeobecně soudí, že mají mnoho nežádoucích účinků a patří do skupiny léčiv již překonávaných. Ve studii byl prokázán pozitivní přístup k léčbě i u pacientů, kteří užívali klomipramin řazený k antidepresivům „1. generace”. Je tedy povinností zdravotníka, především lékaře a farmaceuta, seznámit se důkladně s účinky léku, s nemocným a jeho potřebami a především sledovat, jak pacient na léčbu reaguje a jak je s ní spokojený. Prospěch pacienta je naší nejvyšší metou a jako takový nemůže být dosažen ničím jiným, než pacientovou spoluprácí s chápajícím, laskavým a poučeným zdravotníkem.
75
13 Seznam zkratek ACTH
adrenokortikotropní hormon
BDI
Beckova škála deprese
BDNF
mozkový neurotrofický faktor (brain derivered neurotrophic factor)
cAMP
cyklický adenozin monofosfát
CD4+
cytotoxický lymfocyt T
CD8+
pomocný lymfocyt T
CREB
cAMP Response Element Binding Protein
CRF
kortikoliberin
DAI
dotazník postojů k léčbě (Drug Attitude Inventory)
EKT
elektrokonvulzivni terapie
GABA
kyselina γ-aminomáselná
HAMD
Hamiltonova psychiatrická stupnice pro posuzování deprese
5HT
serotonin (5-hydroxytryptamin)
IMAO
inhibitor monoaminooxidázy
MADRS
Montgomeryho a Åsbergerové škála deprese
MAO
monoaminooxidáza
NaSSA
noradrenergní a selektivní serotoninergní antidepresiva
NDRI
inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu
NK
přirozený zabíječ (natural killer cell)
NRI
inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu
rTMS
repetitivní transkraniální magnetická stimulace
SERT
transmembránový serotoninový transportér
SARI
látky působící jako antagonisté
serotoninu a inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu SD
směrodatná odchylka (standard deviation)
SNRI
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu
SSRI
selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
TCA
tricyklické antidepresivum
TSH
tyreotropin
TRH
tyreoliberin, hormon uvolňující tyreotropin
76
14 Seznam tabulek Tabulka č. 1: Počet negativních postojů a jejich relativní četnost................................ 60 Tabulka č. 2: Negativní tvrzení dle relativní četnosti ................................................... 61 Tabulka č. 3: Skóre DAI-30 pro jednotlivé pacienty .................................................... 66 Tabulka č. 4: Skóre DAI-30 podle jednotlivých antidepresiv ....................................... 67 Tabulka č. 5: Průměrné skóre DAI pro jednotlivá generika (a originální léčivo Zoloft). 68
77
15 Seznam grafů Graf č. 1: Poměrné zastoupení mužů a žen ve studii podle věku ..................................... 49 Graf č. 2: Rodinný stav pacientů ve studii......................................................................... 49 Graf č. 3: Sociální podmínky pacientů ve studii ................................................................ 50 Graf č. 4: Zaměstnání pacientů ve studii .......................................................................... 50 Graf č. 5: Nejvyšší dosažené vzdělání pacientů ve studii ................................................. 51 Graf č. 6: Diagnózy pacientů ve studii .............................................................................. 52 Graf č. 7: Relativní četnost počtu hospitalizací pacientů ve studii ..................................... 54 Graf č. 8: Použité intervence ............................................................................................ 55 Graf č. 9: Antidepresiva podávaná pacientům ve studii – relativní četnost účinných látek ....................................................................... 56 Graf č. 10: Jednotlivé přípravky firem podávané pacientům ve studii (relativní četnost) ... 57
78
16 Použitá literatura KNIHY 1. ANDERS, M., UHROVÁ, T., ROTH, J.: Depresivní porucha v neurologické praxi. 1.vyd. Praha: Galén, 2005, 280 s. 2. ANDERS, M.: Deprese z různých úhlů pohledu. 1.vyd. Praha: Galén, 2006, 117 s. 3. BEZDÍČKOVÁ, D., KOTT, A., PACLT, I.: Augmentace antidepresivní terapie kyselinou listovou in HOUDEK, L.: Česká psychiatrie a svět; 2004: 110-112 4. BOUČEK, J., PIDRMAN, V.: Psychofarmaka v medicíně. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 286 s. 5. BOUČEK, J.: Speciální psychiatrie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2006, 244 s. 6. DOUBEK, P., HERMAN, E.: Mnoho tváří bipolární afektivní poruchy in HOUDEK, L.: Nemocná duše – nemocný mozek: klinická zkušenost a fakta; 2005: 20-21 7. FIŠAR, Z.: Biochemické hypotézy afektivních poruch. 1. vyd. Praha: Galén, 1998, 103 s. 8. FIŠAR, Z., JIRÁK, R., BOB, P., PAPEŽOVÁ, H.: Vybrané kapitoly z biologické psychiatrie. 2. vyd. Praha: Grada, 2009, 383 s. 9. HERMAN, E., PRAŠKO, J., DOUBEK, P., HOVORKA, J.: Bipolární porucha a její léčba. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2004, 81 s. 10. HONZÁK, R.: Deprese: depresívní nemocný v nepsychiatrické ordinaci. 1. vyd. Praha: Galén, 1999, 109 s. 11. HOUDEK, L.: Česká psychiatrie a svět. Sborník přednášek a abstrakt V. sjezdu České psychiatrické společnosti s mezinárodní účastí. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, 303 s. 12. HOUDEK, L.: Nemocná duše - nemocný mozek: klinická zkušenost a fakta. Sborník přednášek a abstrakt VI. Sjezdu České psychiatrické společnosti s mezinárodní účastí. 1. vyd. Praha: Galén, 2006, 286 s.
79
13. CHRÁSKA, M.: Metody pedagogického výzkumu: základy kvantitativního výzkumu. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 265 s. 14. CHVÁLA, V., TRAPKOVÁ, L.: Nemocné společenství – nemocná duše a pak i tělo in HOUDEK, L.: Nemocná duše – nemocný mozek: klinická zkušenost a fakta; 2005: 55-58 15. KOPEČEK, M., ŠULÁK, J., RASZKA, M., BAREŠ, M.: Účinnost antidepresivních intervencí z pohledu hospitalizovaných pacientů in HOUDEK, L.: Nemocná duše – nemocný mozek: klinická zkušenost a fakta; 2005: 84-86 16. KOVÁŘŮ F., KOVÁŘŮ H.: Antidepresiva, afektivní choroby a neuroimunomodulace in HOUDEK, L.: Nemocná duše – nemocný mozek: klinická zkušenost a fakta; 2005: 95-98 17. KŘIVOHLAVÝ, J.: Jak zvládat depresi. 1. vyd. Praha: Grada, 1997, 125 s. 18. KURZOVÁ, H., HONZÁK, R., KROMBHOLZ, J.: Psychiatrie v ordinaci praktického lékaře: postgraduální učebnice psychiatrie pro praktické lékaře, příručka k atestaci, každodenní pomocník v ambulanci, úvod do malé i velké psychiatrie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003, 139 s. 19. LÁTALOVÁ, K.: Bipolární afektivní porucha. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 247 s. 20. LINCOVÁ, D., FARGHALI, H.: Základní a aplikovaná farmakologie. 2. vyd. Praha: Galén, 2007, 672 s. 21. LÜLLMANN, H., MOHR, K., WEHLING, M.: Farmakologie a toxikologie: překlad 15., zcela přepracovaného vydání. 2. české vyd. Praha: Grada, 2004, 725 s. 22. MARŠÁLEK, M.: Neurobiologie deprese in HOUDEK, L.: Česká psychiatrie a svět; 2004: 145-146 23. MARŠÁLEK, M.: Deprese u schizofrenie (průvodce ošetřujícího lékaře). Praha: Maxdorf, 2007, 80 s. 24. RABOCH, J., JIRÁK, R., PACLT, I.: Psychofarmakologie pro praxi. 1. vyd. Praha: Triton, 2005, 167 s. 25. ROTH, J.: Bazální ganglia a deprese in ANDERS, M.: Deprese z různých úhlů pohledu: 9-21
80
26. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HORÁČEK, J., HÖSCHL, C.: Postupy v léčbě psychických poruch. Algoritmy České neuropsychofarmakologické společnosti. 2. vyd. Praha: Medical Tribune, 2008, 616 s. 27. SCHOU, M.: Lithium v léčbě poruch nálad: praktický průvodce. 1. české vyd. Praha: Triton, 2009, 58 s. 28. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I.: Deprese a bolest in ANDERS, M.: Deprese z různých úhlů pohledu: 101-117 29. PRÁŠILOVÁ, M., ZEIPELT, R.: Cvičení ze statistiky II: Praha, ČZÚ, 2011, 118 s. 30. TAN S., ORTBERG, J. Jr.: Understanding depression. Michigan: Baker Publishing Group, 1995, 136 p. In: KŘIVOHLAVÝ, J.: Jak zvládat depresi. 1. vyd. Praha: Grada, 1997, 125 s. 31. TŮMA, I.: Deprese in VLČEK, J., FIALOVÁ, D.: Klinická farmacie I: 324-341 32. VLČEK, J., FIALOVÁ, D.: Klinická farmacie I. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 368 s. 33. ŽOURKOVÁ, A., NOVOTNÁ, J.: Sexuální funkce při léčbě trazodonem in HOUDEK, L.: Česká psychiatrie a svět; 2004: 296-298
ČLÁNKY ODBORNÝCH PERIODIK 1. ACOSTA, F., RODRÍGUEZ, L., CABRERA, B.: Beliefs about depression and its treatments: Associated variables and the influence of beliefs on adherence to treatment. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.); 2012: 7 pages 2. ANDERSON, H. D., PACE, W. D., LIBBY, A. M., WEST, D. R., VALUCK, R. J.: Rates of 5 common antidepressant side effects among new adult and adolescent cases of depression: A retrospective US claims study. Clinical Therapeutics; 2012; 34(1): 113-123 3. AUGUSTIN, P.: Rizika při léčbě lithiem. Psychiat. pro Praxi; 2005; 6(5): 259-261 4. BOURGOIN, S., HAMON, M.: Pharmacological profile of antidepressants: a likely basis for their efficacy and side effects? European Neuropsychopharmacology; 2006; 16: 625-632
81
5. BULL, S. A., HUNKELER, E.M., LEE J.Y. et al.: Discontinuing or switching selective serotonine reuptake inhibitors. Ann Pharmacother.; 2002; 36: 578-584. In: MASAND, 2003 6. BULTMAN, D.C., SVARSTAD, B. L.: Effects of physician communication style on client medication beliefs and adherence with antidepressant treatment. Patient Education and Counseling; 2000; 40: 173-185 7. ČEŠKOVÁ, E.: Kombinace antidepresiv v klinické praxi. Psychiat. pro Praxi; 2003; 4(4): 154-158 8. ČEŠKOVÁ, E.: Možnosti farmakoterapie deprese. Psychiat. pro Praxi; 2005; 6(5): 233-236 9. ČEŠKOVÁ, E.: Komu a jaké antidepresivum. Čes. a slov. Psychiat.; 2010; 106(2): 93–97 10. ČEŠKOVÁ, E., PŘIKRYL, R., USTOHAL L.: Augmentace antidepresiv antipsychotiky. Psychiat. pro Praxi; 2011; 12(3): 98-99 11. DELDAGO, P. L. et al.: Serotonine function and the mechanism of antidepressant action: Reversal of antidepressant induced remission by rapid depletion of plasma tryptophan. Arch. Gen. Psychiatry; 47: 411-418. In: BOURGOIN, S., HAMON, M., 2006 12. DRTÍLKOVÁ I.: Klinická vodítka NICE léčby depresivních poruch u dětí a adolescentů, Psychiat. pro Praxi; 2007; 8(4): 158–161 13. EZQUIAGA, E., GUTIERREZ, J. L. A., LÓPEZ, A. G: Psychosocial factors and episode number in depression. Affective disorders; 1987; 12: 135-138 [abstrakt] 14. GLASSMAN, A. H. et al.: Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. The Journal of the American Medical Association; 2002; 288(6): 701-709 15. HOENCAMP, E., STEVENS, A., HAFFMANS, J.: Patients’ attitudes toward antidepressants. Psychiatric Services; 2002; 53(9): 1180-1181 16. HOLMA, I. A. K., HOLMA, K. M., MELARTIN, T. K., ISOMETSÄ, E. T.: Treatment attitudes and adherence of psychiatric patients with major depressive disorder: A five year prospective study. Journal of Affective Disorders; 2010; 127: 102-112 17. JANŮ, L. RACKOVÁ, S.: Nežádoucí a vedlejší účinky psychofarmak, Psychiat. pro Praxi; 2006; 6(2): 64-65
82
18. KENNEDY, S. H.: A review of antidepressant treatments today. European Neuropsychopharmacology; 2006; 16: 619-624 19. KIKUCHI, T., SUZUKI, T., UCHIDA, H., WATANABE, K., MIMURA, M.: Coping strategies for antidepressant side effects: An internet survey. Journal of Affective Disorders; 2012; 143: 89-94 20. KONRÁD, J.: Syndrom depresivní pseudodemence – je to ještě deprese, nebo již demence, nebo obojí? Psychiat. pro Praxi; 2006; 6(2): 70-72 21. KUČEROVÁ, H., PŘIKRYL, R., KREJČÍŘOVÁ, M.: Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS), depresivní porucha a kognitivní funkce. Čes. a slov. Psychiat.; 2007; 103(6): 285-290 22. LAUBER, C., NORDT, C., RÖSSLER, W.: Patients‘ attitudes toward antidepressants. Psychiatric Services; 2003; 54(5): 746-747 23. LÁTALOVÁ, K., PIDRMAN, V.: Atypická antipsychotika jako stabilizátory nálady, Psychiat. pro Praxi; 2007; 8(3): 111-114 24. LEE, M., LEE, H., KANG, S., YANG, J., AHN, H., RHEE, M., KO, Y., JOE, S., JUNG, I., KIM, S.: Variables influencing antidepressant medication adherence for treating outpatients with depressive disorders. Journal of Affective Disorders; 2010; 123: 216-221 25. LEPKIFKER, E. et al.: Nightmares related to fluoxetine treatment. Clin. Neuropharmacol.; 1995; 18: 90-94 In HAMON a BOURGOIN, 2006 26. MARŠÁLEK, M.: Cirkadiánní rytmy a deprese. Psychiat. praxi; 2012; 13(2): 50-53 27. MASOPUST, J., LIBIGER, J., KÖHLER, R., URBAN, A., ČERMÁKOVÁ, E.: Spokojenost nemocných s léčbou antipsychotiky. Čes. a slov. Psychiatr.; 2009; 105(1): 12-19 28. MASAND, P. S.: Tolerability and adherence issues in antidepressant therapy. Clinical therapeutics; 2003; 25(8): 2289-2304 29. MONTGOMERY, S. A., BALDWIN, D. S., RILEY, A.: Antidepressant medications: a review of the evidence for drug-induced sexual dysfunction. Journal of Affective Disorders; 2002; 69: 119-140 30. MOTLOVÁ, L., HOLUB, D.: Compliance a adherence: spolupráce při léčbě. Remedia; 2005; 15(6): 514-516
83
31. PRAŠKO, J., PRAŠKOVÁ, H.: Farmakoterapie deprese. Psychiat. pro Praxi; 2006; 7(5): 214-224 32. PRUDIC, J., SACKEIM, H. A.: Electroconvulsive therapy and suicide risk. Journal of Clinical Psychiatry; 1990; 60(2): 104-110 In LÁTALOVÁ, K., 2010 33. RUSCHER, S. M., de WIT, R., MAZMANIAN, D.: Psychiatric patients’ attitudes about medication and factors affecting noncompliance. Psychiatric Services; 1997; 48(1): 82-85 34. SERNA, M. C., CRUZ, I., REAL, J., GASCÓ, E., GALVÁN, L.: Duration and adherence of antidepressant treatment (2003 – 2007) based on prescription database. European Psychiatry; 2010; 25: 206-213 35. SCHEERDER, G., DE COSTER, I., VAN AUDENHOVE, C.: Pharmacists’ role in depression care: A survey of attitudes, current practices and barriers. Psychiatric Services; 2008; 59(10): 1155-1160 36. TUČEK, J., ŠNOREK, V.: Elektrokonvulzivní terapie a její vliv na kognitivní funkce. Čes. a slov. Psychiatr.; 2010; 106(5): 283-291 37. TŮMA, I.: Antipsychotika druhé generace v léčbě bipolární poruchy. Psychiat. pro Praxi; 2005; 6(5): 220-224 38. VANELLI, M., COCA-PERRAILLON, M.: Role of patient experience in antidepressant adherence: A retrospective data analysis. Clinical Therapeutics; 2008; 30(9): 1737-1745 39. WIRZ-JUSTICE, A.: Biological rhytm disturbances in mood disorders. Int. Clin. Psychofarmacol.; 2006; 21(1): 11-15 In HAMON a BOURGOIN, 2006
ZDROJE DOSTUPNÉ ONLINE 1. MURRAY, C. J. L., LOPEZ, A. D.: The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, Harvard University Press 1996 In RABOCH, 2000 2. RABOCH, J.: Můžeme vyléčit depresi? [online]. 2000, [cit.2013-03-15], dostupné na http://www.lundbeck.com/upload/cz/files/pdf/Brozury/Muzeme_vylecit_depresi.pdf
84
3. Státní ústav pro kontrolu léčiv. SPC přípravku Jarsin [online]. Aktuální znění k 9.4.2013, dostupné na http://www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC31136.pdf&type=sp c&as=jarsin-300-spc 4. Státní ústav pro kontrolu léčiv. SPC přípravku Velaxin [online]. Aktuální znění k 9.4.2013, dostupné na http://www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC11895.pdf&type=sp c&as=velaxin-75-mg-spc 5. Státní ústav pro kontrolu léčiv. SPC přípravku Venlafaxin Teva [online]. Aktuální znění k 9.4.2013, dostupné na http://www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC4897.pdf&type=spc &as=venlafaxin-teva-150-mg-retard-spc 6. Státní ústav pro kontrolu léčiv. SPC přípravku Sertralin Teva [online]. Aktuální znění k 9.4.2013, dostupné na http://www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC37870.pdf&type=sp c&as=sertralin-teva-100-mg-spc 7. United Kingdom Psychiatric Pharmacy Group. Drug attitude inventory [online]. 2006, [cit.2013-03-28], dostupné na http://www.ukppg.org.uk/DAI-30.html 8. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených chorob, aktualizovaná verze k 1.1.2013 [online]. 31.1.2013 [cit.201303-19], dostupné na http://www.uzis.cz/system/files/mkn-tabelarni-cast_1-1-2013.pdf 9. ZVÁROVÁ, J. et al.: Základy statistiky pro biomedicínské obory [online]. [cit.201304-17], dostupné na http://ucebnice.euromise.cz/index.php?conn=0§ion=biostat1&node=13#SECTI ON001330000000000000000
DIPLOMOVÉ PRÁCE 1. GÁLIKOVÁ, P.: Postoje pacientů k léčbě antidepresivy III. Pardubice, 2011. Magisterská diplomová práce. Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice. Vedoucí diplomové práce Josef Herink. Dostupné online http://dspace.upce.cz/bitstream/10195/38853/1/GalikovaP_PostojePacientu_JH_1c ast_2011.pdf 2. MIKESKOVÁ, A.: Hodnocení klinického efektu antidepresiv. Hradec Králové, 2009. Magisterská diplomová práce. Farmaceutická fakulta Univerzity Karlovy, Katedra biologických a lékařských věd. Vedoucí diplomové práce Josef Herink.
85
3. PÍRKO, M.: Pohled evoluční psychologie na depresivní poruchu. Brno, 2011. Magisterská diplomová práce. Filosofická fakulta Masarykovy univerzity, Psychologický ústav. Vedoucí diplomové práce Tomáš Urbánek. Dostupné online http://is.muni.cz/th/210522/ff_m/?lang=en;so=ea
86
17 Přílohy Příloha 1: Informace pro pacienta Příloha 2: Informovaný souhlas Příloha 3: Vstupní záznam pacienta Příloha 4: Dotazník postojů k léčbě (DAI) Příloha 5: Žádost pro děkana Farmaceutické fakulty v Hradci Králové prof. PharmDr. Alexandra Hrabálka, CSc. o souhlas s realizací dotazníkového šetření Příloha 6: Souhlas děkana Farmaceutické fakulty v Hradci Králové prof. PharmDr. Alexandra Hrabálka, CSc. s realizací dotazníkového šetření Příloha 7: Stanovisko Etické komise Ústřední vojenské nemocnice Střešovice
87
Příloha 1: Informace pro pacienta INFORMACE PRO PACIENTA Jmenuji se Vendula Dvořáčková a jsem studentkou Univerzity Karlovy, Farmaceutické fakulty v Hradci Králové, kde studuji obor Farmacie. Pro svoji práci jsem si zvolila téma Postoje pacientů k léčbě antidepresivy. Následující odstavce objasňují podstatu mé práce a její hlavní cíl. Přečtěte si proto pozorně tyto informace a neváhejte se zeptat na cokoliv, co Vás zajímá, ať již nyní či kdykoliv během vlastního šetření. Vaše účast v tomto průzkumu je zcela dobrovolná a případné odmítnutí nebude mít vliv na zdravotní péči, které se Vám dostává. Po prostudování následujícího textu obdržíte 1 výtisk informovaného souhlasu, který si můžete ponechat. Účel studie Antidepresiva představují širokou skupinu léků, která odstraňuje nejen příznaky Vašeho onemocnění, ale používá se i u dalších poruch, např. u potíží vyvolaných stresem, některých forem úzkosti nebo při prevenci migrény. Vámi užívané léky působí na úrovni centrálního nervového systému, kde pozitivně ovlivňují hladiny chemických látek, které produkují nervové buňky. Obvykle však trvá nejméně 10 dní, než se jejich léčebný efekt projeví. Se samotným užíváním antidepresiv je však spojen, podobně jako prakticky u všech léků, i výskyt některých vedlejších účinků, a to dříve, než se projeví vlastní pozitivní působení. Tento fakt může v některých případech
pacienta odradit od pravidelného
a déletrvajícího užívání léku, což může mít i velmi nepříjemné následky. Důležité je proto ze široké palety antidepresiv na našem trhu vybrat takový přípravek, který bude mít co nejméně vedlejších účinků a zároveň bude účinně tlumit nepříznivé projevy Vašeho onemocnění. Cílem mé práce je proto ověřit, jak různá antidepresiva
předepisovaná na psychiatrickém oddělení Ústřední vojenské
nemocnice Střešovice účinkují a jaké mají vedlejší účinky. Vámi poskytnuté
88
hodnocení jejich efektu v průběhu nemoci tak umožní další zlepšení léčby s jejím přesnějším zacílením na výběr nejvhodnějšího přípravku. Použité metody Můj výzkum je založen pouze na vyplnění několika dotazníků, v žádném případě nebudu zasahovat do léčby předepsané ošetřujícím lékařem ani nebudu odebírat biologický materiál (např. krev, moč
atd). Nejprve vyplníte vstupní
dotazník, který mi má poskytnout přehled o průběhu Vašeho onemocnění. Další dotazník má naopak umožnit Vám zhodnotit průběh dosavadní léčby z hlediska její úspěšnosti. Tento dotazník se tedy týká jednak Vašeho posouzení dosavadního průběhu onemocnění, dále pak současného stavu, jak ho pociťujete v době vyplňování dotazníku. Bude Vám poskytnut dostatek času pro jeho samostatné vyplnění. Poslední dotazník se zabývá pozorováním vedlejších účinků Vaší léčby a opět Vám bude poskytnut dostatek času pro jeho samostatné vyplnění. S ohledem na Vaši léčbu tak vyjde z vyplněných údajů subjektivní zhodnocení jak její úspěšnosti, tak i případné zátěže. Zajištění důvěrnosti a další informace Se získanými daty bude nakládáno v souladu s platným zákonem České republiky o ochraně osobních údajů. Mimo mne bude k nim mít přístup pouze vedoucí práce, školitel specialista z psychiatrické kliniky, případně člen nezávislé etické komice Ústřední vojenské nemocnice Střešovice. V samotné práci ani v dalších z ní vzešlých materiálech nebude nikde uvedena Vaše totožnost (tzn. jméno, adresa). Pokud by došlo ke konkrétnímu uvedení Vašich výsledků, vždy Vaše identita zůstane skrytá za kódem. Váš ošetřující lékař nebude informován, pokud si to nebudete výslovně přát.
89
Příloha 2: Informovaný souhlas pacienta INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA Název studie: Postoje pacientů k léčbě antidepresivy Jméno pacienta/pacientky: Datum narození: Zařazení do studie pod kódem: Hodnocení provedla:
1. Já níže podepsaný/podepsaná souhlasím s účastí ve studii. Je mi více než 18 let. 2. Byl/byla jsem podrobně informován/informována o cílu studie, použitých postupech a o tom, co se ode mě očekává. 3. Informoval/informovala jsem výzkumného pracovníka provádějícího studii o všech skutečnostech, na které se ptal a které by mohly ovlivnit šetření. 4. Vím, že moje účast ve studii je dobrovolná a že mám právo kdykoliv ze studie vystoupit, aniž bych musel/musela udávat jakýkoliv důvod a aniž by se to dotklo poskytované lékařské péče. 5. Po zařazení do studie bude s mými osobními daty zacházeno s plnou ochranou důvěrnosti podle platných zákonů ČR. K dokumentaci bude mít přístup mimo osob uvedených v informaci pro pacienta (tj. výzkumná pracovnice provádějící šetření, školitel-specialista, vedoucí diplomové práce) pouze pověřený člen nezávislé etické komise Ústřední vojenské nemocnice Střešovice. Pro jakékoliv další účely budou data vyplývající ze šetření uváděna bez možnosti mé identifikace (pomocí kódu). 6. Můj ošetřující lékař bude informován pouze na mé výslovné přání. Datum a podpis pacienta/pacientky
Datum a podpis výzkumné pracovnice provádějící studii
90
Příloha 3: Vstupní záznam pacienta
Vstupní záznam pacienta 1. 2.
Pacient Antidepresiva
3.
Pohlaví
iniciály
1-žena 2-muž 4. 5.
Věk Stav
6.
Sociální podmínky
1-svobodný 2-ženatý, vdaná, žije s druhem/družkou 3-rozvedený/á 4-ovdovělý/á 1-výborné 2-dobré 3-špatné
7.
Zaměstnání 1-studující 2-v domácnosti 3-manuální-nekvalifikovaný 4-manuální-kvalifikovaný 5-duševní pracovník v řadové funkci 6-duševní pracovník ve vedoucí funkci 7-důchodce invalidní 8-důchodce starobní 9-jiné
8.
Vzdělání
9. 10.
1-neúplné základní 2-základní 3-výuční list 4-maturita 5-vysoká škola 6-jiné Diagnóza uveďte kód MKN 10 Průběhový typ onemocnění 1-unipolární 2-bipolární 3-nelze se vyjádřit Doba uběhlá od počátku právě probíhající fáze uveďte v týdnech, je-li kratší než 1 týden-označte 00 Trvání klinické remise (vymizení příznaků onemocnění)
11. 12.
91
18. 19.
uveďte v měsících je-li remise kratší než 1měsíc- uveďte 01, nejedná-li se o remisi-uveďte 00 Prvá fáze se objevila před uveďte v letech, je-li méně než před rokem-uveďte 00 Celkový počet depresivních fází od počátku onemocnění Celkový počet manických fází od počátku onemocnění Celkový počet hospitalizací Celkové trvání všech hospitalizací uveďte v měsících, je-li kratší než 1 měsíc-uveďte 00 Váha Současná farmakoterapie
20.
V minulosti užívaná antidepresiva
13. 14. 15. 16. 17.
92
Příloha 4: Dotazník postojů k léčbě (DAI) Dotazník postojů k léčbě Drug Attitude Inventory (DAI)
Pacient: Datum: Vyhodnocení: Odpovězte prosím na následně uvedené otázky, jak vidíte aplikaci psychiatrických léčiv a jaké jsou Vaše osobní zkušenosti s tímto léčivem v posledních 4 týdnech. Na každou otázku prosím odpovězte SOUHLASÍ NESOUHLASÍ
pokud s odpovědí částečně nebo převážně souhlasíte, nebo pokud s odpovědí vůbec, téměř vůbec nebo spíše nesouhlasíte.
Nejde o test, ale o dotazník. Sdělte nám tedy prosím svůj vlastní názor – nikdo nehodnotí správné nebo nesprávné odpovědi. Nebudeme z odpovědí vyvozovat žádné důsledky, které by se Vás mohly dotýkat. Souhlasí nesouhlasí 1. V okamžiku, kdy se cítím lépe, již žádné léky nepotřebuji.
2. Z mého pohledu převažují dobré stránky léku.
4. Vím, že i když nejsem hospitalizován/a, potřebuji pravidelně užívat předepsané léky.
5. Užívám léky jen proto, že mě k tomu jiní lidé nutí.
6. Když užívám léky, uvědomuji si lépe, co dělám a co se děje kolem mne.
7. Užívání léků mi neškodí.
8. Léky pravidelně užívám na základě svého vlastního rozhodnutí.
3. Když užívám léky, cítím se divně, jako zdrogovaný/á (jedná se o období posledních 4 týdnů).
93
9. Po užívání léků se cítím uvolněnější.
10. Cítím se stále stejně bez ohledu na to, zda beru nebo neberu léky.
11. Nepříjemné účinky léků jsou vždy přítomné (jedná se o období posledních 4 týdnů).
12. Po lécích se cítím unavený/á a zpomalený/á. + 3 neuměli vůbec odpovědět
13. Léky užívám jen když se cítím špatně.
14. Léky jsou pomalu účinkující jed.
15. Když užívám léky, lépe vycházím s lidmi.
16. Když užívám léky, nemohu se na nic soustředit.
17. Vím lépe než lékař, kdy mám s užíváním léků přestat.
18. Když užívám léky, cítím se normálněji.
19. Raději budu nemocný/á, než abych užíval(a) léky.
20. Cítím, že je proti přírodě, že léky ovlivňují mou mysl a mé tělo.
21. Když užívám léky, mám jasnější myšlenky.
22. Měl bych své léky nadále užívat, i když se už cítím dobře.
23. Užíváním léků zabráním tomu, abych se duševně zhroutil.
24. Rozhodnutí, kdy bych měl přestat brát léky, je věcí lékaře.
25. Věci, které bych jinak dělal snadno, jsou s léky mnohem obtížnější.
26. Když užívám léky, jsem šťastnější a cítím se lépe.
28. S léky se neuvolním.
29. Když beru léky, lépe se kontroluji a ovládám.
30. Soustavným užíváním léků mohu předejít dalšímu onemocnění.
27. Léky beru jen proto, aby ovlivnily chování, které se nelíbí jiným lidem (mně samotnému nevadí).
94
Příloha 5: Žádost pro děkana Farmaceutické fakulty v Hradci Králové Vendula Dvořáčková Lessnerova 270 Praha 10 109 00
Prof. PharmDr. Alexandr Hrabálek, CSc. Děkan Farmaceutické fakulty v Hradci Králové Univerzity Karlovy v Praze Heyrovského 1203 Hradec Králové 500 05
V Hradci Králové dne 5.ledna 2010
Žádost o souhlas s realizací dotazníkového šetření pacientů
Vážený pane děkane, žádám Vás laskavě o souhlas s realizací dotazníkového šetření pacientů Psychiatrického oddělení Ústřední Vojenské nemocnici Střešovice. Dotazníkové šetření je nutné pro zpracování studie na téma Postoje pacientů k léčbě antidepresivy, jejímž vedoucím je doc. MUDr. Josef Herink, DrSc. Počet vyšetřovaných pacientů není omezen, předpokládám kontaktování 70 -100 osob s diagnózou depresivní poruchy s manickými periodami i bez, bližší určení bude ponecháno na vedení nemocnice. Odborným garantem v ÚVN je primář psychiatrického oddělení plk. MUDr. Vlastimil Tichý. Přílohou této žádosti je Informace pro pacienta, Informovaný souhlas pacienta, Životopis studenta, Dotazník pro pacienta a Vstupní záznam pacienta.
S pozdravem Vendula Dvořáčková
95
Příloha 6: Souhlas děkana Farmaceutické fakulty v Hradci Králové prof. PharmDr. Alexandra Hrabálka, CSc. s realizací dotazníkového šetření
96
Příloha 7: Stanovisko Etické komise Ústřední vojenské nemocnice Střešovice
97