PostaPrémium Csoportos Egészségbiztosítás (termékkód: 15041)
06 40 200 480 www.postabiztosito.hu
Ügyfél-tájékoztató és biztosítási feltételek
1
PostaPrémium Csoportos Egészségbiztosítás Tartalom PostaPrémium csoportos egészségbiztosítási feltételek ......................................................... 5 1. Általános rendelkezések, a biztosítási szerzôdés létrejötte, alanyai ..................................... 5 2. A kockázatviselés kezdete ......................................................................................................... 5 3. Kizárások egészségbiztosítás esetén ...................................................................................... 6 4. Kizárások egészségbiztosítás esetén ...................................................................................... 6 5. Nem biztosítható személyek (egészbiztosítás esetén) .......................................................... 7 6. A biztosítási tartam egészségbiztosítás esetén ...................................................................... 7 7. A biztosítottak kora egészségbiztosítás esetén ...................................................................... 7 8. A biztosítás területi hatálya ....................................................................................................... 7 9. Értelmezô rendelkezések .......................................................................................................... 7 10. Biztosítási események .............................................................................................................. 8 11. Szolgáltatások........................................................................................................................... 8 12. Biztosítási díj ............................................................................................................................. 8 13. Közlési kötelezettség egészségbiztosítás esetén ................................................................. 8 14. A biztosítási szerzôdés megszûnése ...................................................................................... 9 15. A Biztosított kötelezettségei az egészségbiztosítási esemény bekövetkezése után ........ 9 16. A biztosítási esemény bejelentése egészségbiztosítás esetén ........................................... 9 17. Az egészségbiztosítási szolgáltatás kifizetéséhez szükséges iratok .................................. 9 18. A szolgáltatás kifizetése......................................................................................................... 10 19. A biztosítás elévülése ............................................................................................................ 11 20. Személyes adatok kezelése és titoktartás (2003. évi LX. törvény alapján) .” ................... 11 A PostaPrémium (15041 kódszámú) Csoportos Egészségbiztosítás Különös Feltételek .... 19 1. Fogalmak és meghatározások ................................................................................................ 21 2. A biztosítási esemény ............................................................................................................. 22 3. A Biztosító szolgáltatása ......................................................................................................... 22 4. A szolgáltatás iránti igény elfogadásának feltételei ............................................................. 25 5. Kritikus betegség típusok definíciói, illetve a kárelbíráláshoz benyújtandó iratok ........... 26 6. A kockázatviselés korlátozása ................................................................................................. 32 7. A biztosítási esemény bejelentéséhez szükséges iratok ...................................................... 32
Tisztelt Ügyfelünk! Köszönjük a Magyar Posta Biztosító Zrt. (továbbiakban: Posta Biztosító vagy Biztosító) iránti megtisztelô bizalmát! Kérjük, hogy figyelmesen olvassa el a kezében tartott Ügyféltájékoztató és biztosítási szerzôdési feltételek kiadványunkat. Ez mindenben irányadó az Ön által megkötni kívánt biztosítási szerzôdésre, a szerzôdô felek jogaira és kötelezettségeire. A bevezetôben tájékoztatjuk Önt a Posta Biztosító legfontosabb adatairól, a felügyeleti szervünkrôl, a fogyasztói panaszügyintézésrôl, valamint a biztosítási szerzôdés alapjául szolgáló jogszabályokról. Az Ügyfél-tájékoztatónkban részletesen ismertetjük Önnel azokat a tudnivalókat, amelyek a biztosítási szerzôdésre vonatkoznak. A Személyes adatok kezelése és titoktartás részben felsoroljuk az adatvédelem és az adatkezelés szabályait és azokat a szervezeteket is, amelyeknek az Ön biztosítási titkot képezô adatait a Posta Biztosító továbbíthatja. Legfontosabb adatok Posta Biztosító székhelye: 1022 Budapest, Bég utca 3–5.; levélcíme: 1535 Budapest, Pf. 952, Ügyfélszolgálati telefonszáma: 06 40 200 480 (munkanapokon 8:00-18:00 óráig kedvezményes helyi díjjal hívható). Panaszügyintézés Társaságunk számára fontos, hogy Ön, mint a biztosító Ügyfele elégedett legyen szolgáltatásunkkal. Amennyiben Önnek a biztosítási szerzôdésével kapcsolatos panasza van, azt szóban (személyesen a biztosító székhelyén található Ügyfélszolgálaton, vagy telefonon), vagy írásban (személyesen, vagy más által átadott irat útján, postai úton, telefaxon, elektronikus levélben) teheti meg. Kérjük, hogy írásban forduljon közvetlenül a Minôségbiztosítási osztályunkhoz, ahol kivizsgáljuk bejelentését és 15 napon belül válaszolunk Önnek: Posta Biztosító Minôségbiztosítási osztály, 1535 Budapest, Pf. 952 (levélben),
[email protected] (e-mailben), 06 1 423-42-98 (faxon). Amennyiben panaszára nem kapott kielégítô választ a Posta Biztosító Minôségbiztosítási osztályától, panaszával a következô intézményekhez fordulhat: Magyar Nemzeti Bank Ügyfélszolgálati Fôosztálya, Fogyasztóvédelmi Fôfelügyelôség, Pénzügyi Békéltetô Testület. Amennyiben vitás ügyét nem tudja peren kívül érvényesíteni, Önnek jogában áll bírósági utat igénybe venni. Felügyeleti szerv A Posta Biztosító felügyeleti szerve a Magyar Nemzeti Bank (a továbbiakban: MNB), melynek levelezési címe: A 1534 Budapest BKKP Pf. 777, telefon: 06-40-203-776, e-mail cím:
[email protected]. Jognyilatkozatok, szerzôdésre alkalmazandó jog Minden jognyilatkozat csak írásban érvényes, a felmondást – ha nem személyesen nyújtja
be – javasoljuk, hogy ajánlott levélben juttassa el Társaságunk részére. Az Ön jognyilatkozata csak akkor hatályos, ha az a biztosító valamely szervezeti egységének a tudomására jut. Minden iratban az irányadó nyelv a magyar, úgyszintén az esetleges jogvitában, amely magyar bíróság elôtt zajlik a magyar jogszabályok alapján, melyek az itt nem szabályozott kérdésekre mindig vonatkoznak. Jogszabályok A biztosítási tevékenység és a biztosítási szerzôdés alapjául szolgáló két legfontosabb jogszabály a Polgári Törvénykönyvrôl szóló 2013. évi V. törvény (Ptk.), és a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrôl szóló 2003. évi LX. törvény (Bit). A szerzôdésre (díjfizetésre, szolgáltatásra) vonatkozó adójogszabály a mindenkor hatályos személyi jövedelemadóról szóló törvény (1995. évi CXVII. törvény a személyi jövedelemadóról).
4
PostaPrémium csoportos egészségbiztosítási feltételek 1. 1.1. 1.2.
1.3. 1.4. 1.5.
1.6.
1.7.
2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.
2.5.
Általános rendelkezések, a biztosítási szerzôdés létrejötte, alanyai A jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a magyar polgári törvénykönyv rendelkezései és a hatályos magyar jogszabályok az irányadók. A csoportos biztosítási szerzôdés a Szerzôdô és a Biztosító kölcsönös írásbeli megállapodásával jön létre. Csoportos biztosítási szerzôdés legalább 10 biztosított esetében köthetô. A Biztosító a Szerzôdô által neki befizetett díj ellenében vállalja az egészségbiztosítási kockázatot. A Szerzôdô az a nem természetes személy, aki a biztosítás megkötésére ajánlatot tesz, és a biztosítási díj megfizetésére kötelezettséget vállal. A Biztosított az a természetes személy, akinek a betegségével kapcsolatos biztosítási eseményre a biztosítási szerzôdés létrejön. Biztosítottak a PRÉMIUM Önkéntes Egészségpénztár (a továbbiakban: Egészségpénztár) Védôháló Szolidáris Alap szolgáltatásának igénybevételére jogosult tagjai, akik a Magyar Posta Zrt közvetítésével léptek be az Egészségpénztárba. A Biztosító csak azon személyekre, mint Biztosítottakra vállal a kockázatot, amely személyek adatai a csoportos egészbiztosítási szerzôdésben megadott határidôig megérkezik a Biztosító kijelölt egysége részére. Az egészségbiztosítási szerzôdés Kedvezményezettje az a személy, aki a biztosítási esemény bekövetkeztekor a szolgáltatás igénybevételére jogosult. Azegészségbiztosítási szerzôdés Kedvezményezettje a Biztosított. A kockázatviselés kezdete A Biztosító kockázatviselésének kezdete a csoportos biztosítási szerzôdésben meghatározott idôpont. A Biztosító kockázatviselésének feltétele a szerzôdés hatálybalépése. A biztosítási szerzôdés legkorábban az azt követô nap 0 órájától lép hatályba, amikor a Szerzôdô a biztosítás elsô díját a Biztosító számlájára befizette vagy átutalta. A Szerzôdô által kezdeményezett biztosítotti kör módosítása esetében a kockázatviselés kezdete az alábbiak szerint alakul: Új Biztosított belépése esetében a kockázatviselés kezdete az adott biztosított vonatkozásában annak a naptári negyedévenek az elsô napja, amelyre vonatkozóan a Szolidáris Alap hozzájárulási díját az Egészségpénztár a Biztosított egyéni számláján belül elkülönítette és átcsoportosította a Szolidáris alap javára és a díjat a biztosító számára átutalta. A Biztosító az adott Biztosított vonatkozásában a Biztosító kockázatviselésének megkezdése elôtt kockázat elbírálást végezhet. A kockázat-elbírálás során a Biztosító a Biztosítotthoz kérdéseket intézhet, továbbá a Biztosított Egészségi nyilatkozatát, vagy orvosi, egészségi állapotára vonatkozó vizsgálatát, és egyéb írásos nyilatkozatait is kérheti. A Biztosító az Egészségi nyilatkozatot írásban kéri a Biztosítottól. A kockázat-elbírálás eredményétôl függôen a Biztosító adott Biztosítottra a szerzôdést kiterjesztheti vagy elutasíthatja. 5
3. 3.1.
Kizárások egészségbiztosítás esetén A biztosító az alábbi eseményeket kizárja kockázatviselési körébôl: háborús, polgárháborús események, felkelés, zavargás, lázadás, radioaktív vagy ionizáló sugárzás (kivéve a terápiás célú orvosi kezelést), nukleáris energia folytán bekövetkezett balesetek, terrorcselekmények, az elme- és tudatzavarban bekövetkezett balesetek, ha azok a Biztosított alkohol, kábítószer, vagy gyógyszerek miatti lényeges korlátozottsága miatt következtek be, alkohol- és drogfüggôség esetén ezek kezelésével összefüggô események, A Biztosított biztosítási szerzôdés tartamán belül elkövetett öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete. alkohol- és drogfüggôség esetén ezek kezelésével összefüggô egészségbiztosítási események, a biztosított AIDS-betegségével vagy a Biztosított HIV- fertôzöttségével és ezek kezelésével összefüggô egészségbiztosítási események.
4. 4.1.
Kizárások egészségbiztosítás esetén Olyan biztosítási események, amelyek oka részben vagy egészben a Biztosított csoportos biztosításba belépését megelôzô balesete, vagy olyan betegsége, amely a Biztosító kockázatviselésének kezdete elôtti 3 évben bizonyíthatóan fennállott, és amelyet a kockázatviselést megelôzôen diagnosztizáltak, a kockázatviselési kezdetet megelôzô 3 évben kórisméztek vagy ez idô alatt egészségügyi ellátást igényelt, egészségügyi szolgáltatás igénybevételét tette szükségessé. Nem terjed ki a Biztosító kockázatviselése azokra az eseményekre sem, amelyek oka részben vagy egészben a Biztosítottnak öröklôdô (genetikai) vagy veleszületett betegsége, vagy a Biztosító kockázatviselését megelôzôen megállapított maradandó egészségkárosodása. Az egészségbiztosítás nem terjed ki az alábbiakra: a HIV-fertôzéssel okozati összefüggésben álló események, továbbá a szexuális úton átvihetô betegségek miatti események (STD), esztétikai céllal végzett kezelés és sebészeti beavatkozás, reumatológiai kezelések, kivéve, ha az akut állapotrosszabbodás megszüntetésére irányulnak, orvosi illetve egészségügyi végzettséggel és mûködési engedéllyel nem rendelkezô személy által folytatott kezelés, az emelt szintû egészségügyi (kórházi és hotel jellegû) szolgáltatás, alkohol, drog vagy kábítószer illetve szenvedélybetegség miatti elvonókúrák, egészségügyi ellátás vagy szolgáltatás, jogszabályban meghatározott, a nem-konvencionális eljárások, természetgyógyászati kezelés, akupunktúra, alternatív gyógyászat, wellness szolgáltatások, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, fürdôkúra, fogyókúra, természetes gyógytényezôk, fürdô- és klímagyógyintézetek, gyógyhelyek által teljesített szolgáltatások,
4.2.
4.3.
6
az alábbi fertôzô betegségekkel összefüggô szolgáltatási igények: TBC, tetanusz, poliovírusok, kanyaró, mumpsz, rubeola, hepatitis B, C vírusfertôzés, diftéria, pertussis, trópusi betegségek, mint malária, sárgaláz, kolera, Dengue-láz, SARS, szaruhártyán végzett látásjavító mûtét, beavatkozás, látásjavító eszközök és szemvizsgálat, hallókészülék és kellékeik, illetve védôoltás vakcinájának beszerzése, költségtérítése, gyógyszerek, kötszerek és gyógyászati segédeszközökprotézisek, mesterséges és korrekciós segédeszközök beszerzése, beültetése, cseréje 5. 5.1.
5.2.
Nem biztosítható személyek (egészbiztosítás esetén) Nem lehet biztosított személy, aki testi fogyatékosságban vagy betegségben szenved, súlyos betegségen vagy mûtéten esett át, és ennek a baleseti eseményekre kihatása lehet. Ezen betegségek, mûtétek a következôk: szív- és érrendszeri betegségek, a gerincoszlop és a gerincvelô sérülései, betegségei, a csípôízület betegségei, isiász, csontvelôgyulladás, cukorbetegség, nagyothallás, rosszindulatú daganatok, valamint az ideg- és elmebetegségek, illetve a felsorolt betegségek következményeként fellépô ájulás, szédülés, erôsen korlátozott látás (8 dioptriától). Nem lehet biztosított, aki a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatalhoz (NRSZH, vagy annak mindenkori törvényes utódjához) nyújtott már be igénybejelentést rokkantsági nyugdíj, baleseti rokkantsági nyugdíj, rehabilitációs járadék, baleseti járadék, átmeneti járadék, rendszeres szociális segély, bányász dolgozó egészségkárosodási járadéka vagy rokkantsági járadék elbírálásához, vagy ilyen ellátásban részesül.
6. 6.1. 6.2.
A biztosítási tartam egészségbiztosítás esetén A biztosítás határozott, vagy határozatlan tartamra köthetô. A biztosítási idôszak egy év.
7. 7.1.
A biztosítottak kora egészségbiztosítás esetén A biztosítás 16. életévüket betöltött biztosítottakra köthetô.
8. 8.1.
A biztosítás területi hatálya A biztosítás területi hatálya az egész világ.
9. 9.1.
Értelmezô rendelkezések Betegség: az egészségügyi, illetve orvos-szakma általánosan elismert állása szerinti rendellenes testi vagy szellemi állapot. Egészségbiztosítással kapcsolatos szolgáltatás (Szolgáltatás): Az egészségügyrôl szóló 1997. évi CLIV. törvényben (a továbbiakban: Eüt.) meghatározott olyan egészségügyi szolgáltatási tevékenység, amelyet a Szolgáltatásszervezô jogosult végezni, valamint amelyre a Szolgáltatásszervezô tevékenysége jelen
9.2.
7
9.3.
feltételek alapján kiterjed, és amely Szolgáltatásokra a Szolgáltatásszervezô megfelelô engedélyekkel rendelkezik. Szolgáltatási limit: A szolgáltatásra vonatkozó limiteket a PostaPrémium Különös feltételek tartalmazzák.
10. 10.1.
Biztosítási események A biztosítási eseményeket a PostaPrémium Különös Feltételek határozzák meg.
11. 11.1.
Szolgáltatások A biztosítási szolgáltatásokat a Posta Prémium Különös Feltételek határozzák meg.
12. 12.1.
Biztosítási díj A biztosítás díja éves, a díjfizetési gyakoriságot a Szerzôdô és a biztosító között létrejött csoportos egészségbiztosítási szerzôdés szabályozza. A díj elsô részlete a csoportos biztosítási szerzôdés létrejöttekor, minden késôbbi díj pedig annak a naptári negyedévnek az elsô napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik.
13. 13.1.
Közlési kötelezettség egészségbiztosítás esetén A Szerzôdô és a Biztosított köteles a szerzôdés megkötésekor a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges minden olyan körülményt a Biztosítóval írásban közölni, amelyeket ismer vagy ismernie kell. Ha a Biztosító csak a szerzôdéskötés után szerez tudomást a szerzôdést érintô lényeges körülményekrôl, továbbá ha a szerzôdésben meghatározott lényeges körülmények változását közlik vele, 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerzôdés módosítására, illetve ha a kockázatot a feltételek értelmében nem vállalhatja, a szerzôdést 30 napra írásban felmondja. A közlésre, illetve a változás bejelentésére irányuló kötelezettség a Szerzôdô felet és a Biztosítottat egyaránt terheli. A Szerzôdô (Biztosított) köteles a szerzôdés tartama alatt a következô változásokat 8 munkanapon belül írásban bejelenteni: lakcím (Szerzôdô, Biztosított), személyi adatok (Szerzôdô, Biztosított), rendszeresen ûzött sporttevékenység (Biztosított). A közlésre, illetôleg a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértése esetén a Biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól, kivéve, ha bizonyítják, hogy: a Biztosító az elhallgatott körülményt a szerzôdés megkötésekor ismerte, a közlés elmaradása sem a Szerzôdônek, sem a Biztosítottnak nem róható fel, a Biztosított idôközben elhunyt és az elhallgatott vagy nem a valóságnak megfelelôen közölt körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkezésében, a biztosítási szerzôdés megkötése óta 5 év már eltelt.
13.2.
13.3. 13.4.
13.5.
8
14. 14.1.
14.2.
15. 15.1.
15.2.
16. 16.1. 16.2.
17. 17.1.
A biztosítási szerzôdés megszûnése A biztosítási szerzôdés megszûnik: az egyes Biztosítottak vonatkozásában a Biztosított biztosítási tartamon belüli halála esetén, a csoportos szerzôdésbôl kilépô Biztosított esetében a szerzôdés az adott biztosított vonatkozásában annak a hónapnak az utolsó napján szûnik meg, amikor a biztosított személy Prémium Egészségpénztári tagsága a szerzôdônél megszûnik, ha a Biztosított számlájáról egy adott biztosítási idôszakra az egyéni számlán elkülönített keret nem nyújt fedezetet a biztosítási díjra, akkor a biztosítási fedezet a sikertelen átcsoportosítást követô negyedév elsô napjától számított 30 nap után megszûnik az adott biztosított vonatkozásában, a Szerzôdô és a Biztosító között létrejött, jelen feltételek alapját képezô Csoportos egészségbiztosítási szerzôdés tartamának lejáratakor, vagy határozatlan tartamú csoportos szerzôdés felmondása esetén az adott biztosítási idôszak végén szûnik meg a szerzôdés. Afelmondási idô 30 nap. Ha a Szerzôdô a biztosítás elsô vagy folytatólagos díját az esedékességtôl számított 45 napon belül nem egyenlíti ki, halasztást sem kapott, illetôleg a Biztosító díjkövetelését bírósági úton nem érvényesítette, a szerzôdés az esedékességtôl számított 45. nap után megszûnik. A Biztosított kötelezettségei az egészségbiztosítási esemény bekövetkezése után A baleset vagy betegség után mindent meg kell tenni a kár enyhítése érdekében, haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe venni és az orvosi kezelést a gyógyító eljárás befejezéséig folytatni kell. A biztosítási eseménnyel foglalkozó intézményeket és hatóságokat fel kell kérni, illetve fel kell hatalmazni arra, hogy a Biztosító számára a biztosítási eseménnyel kapcsolatos információkat a biztosítónak átadja. A biztosítási esemény bejelentése egészségbiztosítás esetén A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétôl számított 8 munkanapon belül kell írásban a Biztosítónak bejelenteni. A bejelentési határidô elmulasztása esetén a Biztosító annyiban tagadhatja meg a biztosítási szolgáltatás kifizetését, amennyiben a késedelem miatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak. Az egészségbiztosítási szolgáltatás kifizetéséhez szükséges iratok Az egészségbiztosítási szerzôdésben meghatározott biztosítási szolgáltatás igénybevételéhez a Biztosító a következô iratok bemutatását kéri: kárbejelentô, az Egészségpénztár igazolását, arról, hogy a káresemény idôpontjában rá is kiterjedt a csoportos biztosítási védelem. 9
17.2.
17.3.
17.4.
17.5.
17.6.
18. 18.1.
18.2.
10
a Kedvezményezett személyazonosságának igazolására alkalmas iratok: l személyazonosító igazolványának másolata (az érvényességet tartalmazó rész is) és l lakcímkártya Hatósági (szabálysértési vagy büntetô) eljárás indulása esetén az eljárást lezáró határozat, ezen határozat rendelkezésre állásának hiánya azonban a biztosító szolgáltatásának esedékessé válását nem érinti. A jelen pontban felsorolt dokumentumok benyújtásának kötelezettsége nem érinti a biztosítási szerzôdés teljesítését igénylô fél azon jogát, hogy a biztosítási esemény bekövetkezését és az elszenvedett kár mértékét a bizonyítás általános szabályai szerint egyéb dokumentumokkal is igazolja. A szolgáltatás feltétele, hogy fenti iratokon túl a PostaPrémium Különös feltételekben meghatározott dokumentumokat is benyújtásra kerüljenek. Amennyiben az egészségbiztosítási káresemény a biztosított halálát követôen kerül bejelentésre a biztosító visszamenôlegesen nem szolgáltat. A Biztosító szolgáltatásának feltétele lehet, hogy a Kedvezményezett, amennyiben a mindenkori hatályos jogszabályok lehetôvé teszik: mentse fel az érintett orvosokat, az egészségügyi intézményeket és hatóságokat titoktartási kötelezettségük alól a biztosítóval szemben, annak érdekében, hogy a Biztosító a biztosítási eseménnyel összefüggô információkat az orvosoktól, egészségügyi intézményektôl, hatóságoktól – akik, illetve amelyek a Biztosítottat kezelték, vizsgálták – a kért felvilágosításokat, orvosi jelentéseket és dokumentumokat beszerezze, illetve járuljon hozzá, hogy a Biztosított tisztázatlan halála esetén a holttestet a biztosító megvizsgáltassa, szükség szerint a boncolását és exhumálását elvégeztesse. A biztosítási esemény bekövetkeztekor, a Biztosított életben léte esetén a Biztosító megkövetelheti, hogy a Biztosított a Biztosító által elôírt orvos-szakértôi vizsgálatokon részt vegyen. A hiteles orvosi dokumentumokat a Biztosító orvos szakértôje bírálja el. Vitás esetekben a Biztosítottnak joga van orvos-szakértôi bizottság felállítását kérni. A bizottság egyik tagját a Biztosító, a másik tagját a Biztosított vagy annak képviselôje, harmadik tagját pedig a bizottság közösen jelölheti meg. A Biztosító beszerezhet továbbá egyéb okiratokat, melyek a biztosítási esemény és a jogosultság tisztázásához szükségesek. Minden olyan adatszerzés költsége, amely a biztosítási esemény tisztázásához elengedhetetlenül szükséges, azt a felet terheli, aki érdekeit érvényesíteni kívánja és ezt igazolja. A szolgáltatás kifizetése A Biztosító az egészségbiztosítási szolgáltatását a biztosítási esemény elbírálásához szükséges valamennyi iratnak a Biztosítóhoz való beérkezésétôl számított 15 napon belül teljesíti, egyidejûleg egyértelmû írásos tájékoztatást ad a Szerzôdônek (Kedvezményezettnek) a kifizetés jogcímérôl. Késedelmes kifizetés esetén az esedékes biztosítási összeg után a Biztosító a törvényben elôírt késedelmi kamatot fizet.
18.3.
A Biztosító a szolgáltatást a Kedvezményezett bankszámlájára átutalással vagy lakcímére postai kifizetéssel teljesíti.
19. 19.1.
A biztosítás elévülése Az egészségbiztosításból eredô igények az esedékességtôl számított két év alatt elévülnek.
20. Személyes adatok kezelése és titoktartás (2003. évi LX. törvény alapján) .” 153. § Biztosítási titok minden olyan - minôsített adatot nem tartalmazó -, a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítô, a biztosítási szaktanácsadó rendelkezésére álló adat, amely a biztosító, a viszontbiztosító, a biztosításközvetítô, a biztosítási szaktanácsadó egyes ügyfeleinek (ideértve a károsultat is) személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval, illetve a viszontbiztosítóval kötött szerzôdéseire vonatkozik. 154. § Az ügyfél egészségi állapotával összefüggô adatokat a biztosító a 155. § (1) bekezdésében meghatározott célokból, az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésérôl szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezései szerint, kizárólag az érintett írásbeli hozzájárulásával kezelheti. 155. § (1) A biztosító, a biztosításközvetítô és a biztosítási szaktanácsadó ügyfeleinek azon biztosítási titkait jogosult kezelni, amelyek a biztosítási szerzôdéssel, annak létrejöttével, nyilvántartásával, a szolgáltatással összefüggnek. Az adatkezelés célja csak a biztosítási szerzôdés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerzôdésbôl származó követelések megítéléséhez szükséges, vagy az e törvény által meghatározott egyéb cél lehet. (2) Az (1) bekezdésben meghatározott céltól eltérô célból végzett adatkezelést a biztosító, a biztosításközvetítô és a biztosítási szaktanácsadó csak az ügyfél elôzetes hozzájárulásával végezhet. A hozzájárulás megtagadása miatt az ügyfelet nem érheti hátrány és annak megadása esetén részére nem nyújtható elôny. (3) A biztosítási titok tekintetében, idôbeli korlátozás nélkül - ha törvény másként nem rendelkezik - titoktartási kötelezettség terheli a biztosító, a független biztosításközvetítô, a biztosítási szaktanácsadó tulajdonosait, vezetôit, alkalmazottait és mindazokat, akik ahhoz a biztosítóval kapcsolatos tevékenységük során bármilyen módon hozzájutottak. 156. § Biztosítási titok csak akkor adható ki harmadik személynek, ha a) a biztosító, a biztosításközvetítô és a biztosítási szaktanácsadó ügyfele vagy annak törvényes képviselôje a kiszolgáltatható biztosítási titokkört pontosan megjelölve, erre vonatkozóan írásban felmentést ad, b) e törvény alapján a titoktartási kötelezettség nem áll fenn. 157. § (1) A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn a) a feladatkörében eljáró Felügyelettel, b) a folyamatban lévô büntetôeljárás keretében eljáró nyomozó hatósággal és ügyészséggel, továbbá az általuk kirendelt szakértôvel, c) büntetôügyben, polgári ügyben, valamint a csôdeljárás, illetve a felszámolási eljárás ügyében eljáró bírósággal, a bíróság által kirendelt szakértôvel, továbbá a végrehajtási ügyben eljáró önálló bírósági végrehajtóval, 11
d) a hagyatéki ügyben eljáró közjegyzôvel, továbbá az általa kirendelt szakértôvel, e) a (2) bekezdésben foglalt esetekben az adóhatósággal, f) a feladatkörében eljáró nemzetbiztonsági szolgálattal, g) a feladatkörében eljáró Gazdasági Versenyhivatallal, h) a feladatkörében eljáró gyámhatósággal, i) az egészségügyrôl szóló 1997. évi CLIV. törvény 108. § (2) bekezdésében foglalt egészségügyi hatósággal, j) a külön törvényben meghatározott feltételek megléte esetén a titkosszolgálati eszközök alkalmazására, titkos információgyûjtésre felhatalmazott szervvel, k) a viszontbiztosítóval, valamint közös kockázatvállalás (együttbiztosítás) esetén a kockázatvállaló biztosítókkal, l) az e törvényben szabályozott adattovábbítások során átadott adatok tekintetében a kötvénynyilvántartást vezetô kötvénynyilvántartó szervvel, m) az állományátruházás keretében átadásra kerülô biztosítási szerzôdési állomány tekintetében az átvevô biztosítóval, n) a kárrendezéshez és a megtérítési igény érvényesítéséhez szükséges adatok tekintetében, továbbá ezek egymásközti átadásával kapcsolatban a Kártalanítási Számlát, illetve a Kártalanítási Alapot kezelô szervezettel, a Nemzeti Irodával, a levelezôvel, az Információs Központtal, a Kártalanítási Szervezettel, a kárrendezési megbízottal és a kárképviselôvel, illetve a károkozóval, amennyiben az önrendelkezési jogával élve a közúti közlekedési balesetével kapcsolatos kárrendezés kárfelvételi jegyzôkönyvébôl a balesetben érintett másik jármû javítási adataihoz kíván hozzáférni, o) a kiszervezett tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekintetében a kiszervezett tevékenységet végzôvel, p) fióktelep esetében - ha a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítô adatkezelés feltételei minden egyes adatra nézve teljesülnek, valamint a harmadik országbeli biztosító székhelye szerinti állam rendelkezik a magyar jogszabályok által támasztott követelményeket kielégítô adatvédelmi jogszabállyal - a harmadik országbeli biztosítóval, biztosításközvetítôvel, szaktanácsadóval, q) a feladatkörében eljáró alapvetô jogok biztosával, r) a feladatkörében eljáró Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósággal, s) a bonus-malus rendszer, az abba való besorolás, illetve a káresetek igazolásának részletes szabályairól szóló rendeletben meghatározott kártörténeti adatra és bonus-malus besorolásra nézve a rendeletben szabályozott esetekben a biztosítóval szemben, ha az a)-j), n), s) és t) pontban megjelölt szerv vagy személy írásbeli megkereséssel fordul hozzá, amely tartalmazza az ügyfél nevét vagy a biztosítási szerzôdés megjelölését, a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját, azzal, hogy a k)-m) és p)-r) pontban megjelölt szerv vagy személy kizárólag a kért adatok fajtáját, az adatkérés célját és jogalapját köteles megjelölni. A cél és a jogalap igazolásának minôsül az adat megismerésére jogosító jogszabályi rendelkezés megjelölése is. (2) Az (1) bekezdés e) pontja alapján a biztosítási titok megtartásának kötelezettsége abban az esetben nem áll fenn, ha adóügyben, az adóhatóság felhívására a biztosítót törvényben meghatározott körben nyilatkozattételi kötelezettség, illetve, ha biztosítási szerzôdésbôl 12
eredô adókötelezettség alá esô kifizetésrôl törvényben meghatározott adatszolgáltatási kötelezettség terheli. (2a) Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét a biztosító által az adóhatóság felé történô adatszolgáltatás a Magyarország Kormánya és az Amerikai Egyesült Államok Kormánya között a nemzetközi adóügyi megfelelés elômozdításáról és a FATCA szabályozás végrehajtásáról szóló Megállapodás kihirdetésérôl, valamint az ezzel összefüggô egyes törvények módosításáról szóló 2014. évi XIX. törvény (a továbbiakban: FATCA-törvény) alapján az adó- és egyéb közterhekkel kapcsolatos nemzetközi közigazgatási együttmûködés egyes szabályairól szóló 2013. évi XXXVII. törvény (a továbbiakban: Aktv.) 43/B-43/C. §-ában foglalt kötelezettség teljesítéséhez. (3) A biztosító, a biztosításközvetítô és a biztosítási szaktanácsadó az (1) és (5) bekezdésekben, a 156. §-ban, a 158. §-ban és a 159. §-ban meghatározott esetekben és szervezetek felé az ügyfelek személyes adatait továbbíthatja. (4) A biztosítási titoktartási kötelezettség az eljárás keretén kívül a (1) bekezdésben meghatározott szervek alkalmazottaira is kiterjed. (5) A biztosító, a biztosításközvetítô és a biztosítási szaktanácsadó a nyomozó hatóság, a nemzetbiztonsági szolgálat és az ügyészség írásbeli megkeresésére akkor is köteles haladéktalanul tájékoztatást adni, ha adat merül fel arra, hogy a biztosítási ügylet a) a 2013. június 30-ig hatályban volt 1978. évi IV. törvényben foglaltak szerinti kábítószerrel visszaéléssel, új pszichoaktív anyaggal visszaéléssel, terrorcselekménnyel, robbanóanyaggal vagy robbantószerrel visszaéléssel, lôfegyverrel vagy lôszerrel visszaéléssel, pénzmosással, bûnszövetségben vagy bûnszervezetben elkövetett bûncselekménnyel, b) a Btk. szerinti kábítószer-kereskedelemmel, kábítószer birtoklásával, kóros szenvedélykeltéssel vagy kábítószer készítésének elôsegítésével, új pszichoaktív anyaggal visszaéléssel, terrorcselekménnyel, terrorcselekmény feljelentésének elmulasztásával, terrorizmus finanszírozásával, robbanóanyaggal vagy robbantószerrel visszaéléssel, lôfegyverrel vagy lôszerrel visszaéléssel, pénzmosással, bûnszövetségben vagy bûnszervezetben elkövetett bûncselekménnyel van összefüggésben. (6) A biztosító, a biztosításközvetítô és a biztosítási szaktanácsadó a nyomozó hatóságot a „halaszthatatlan intézkedés” jelzéssel ellátott, külön jogszabályban elôírt ügyészi jóváhagyást nélkülözô megkeresésére is köteles tájékoztatni az általa kezelt, az adott üggyel összefüggô, biztosítási titoknak minôsülô adatokról. (7) A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn abban az esetben, ha a biztosító, biztosításközvetítô és a biztosítási szaktanácsadó az Európai Unió által elrendelt pénzügyi és vagyoni korlátozó intézkedések végrehajtásáról szóló törvényben meghatározott bejelentési kötelezettségének tesz eleget. (8) Nem jelenti a biztosítási titok és az üzleti titok sérelmét a felügyeleti ellenôrzési eljárás során az összevont alapú felügyelet esetében a csoportvizsgálati jelentésnek a pénzügyi csoport irányító tagja részére történô átadása. 157/A. § A biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn abban az esetben, ha a) a magyar bûnüldözô szerv - nemzetközi kötelezettségvállalás alapján külföldi bûnüldözô 13
szerv írásbeli megkeresésének teljesítése céljából - írásban kér biztosítási titoknak minôsülô adatot a biztosítótól. b) a pénzügyi információs egységként mûködô hatóság a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelôzésérôl és megakadályozásáról szóló törvényben meghatározott feladatkörében eljárva vagy külföldi pénzügyi információs egység írásbeli megkeresésének teljesítése céljából írásban kér biztosítási titoknak minôsülô adatot a biztosítótól. 158. § (1) Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét a biztosító által a harmadik országbeli biztosítóhoz vagy harmadik országbeli adatfeldolgozó szervezethez (harmadik országbeli adatkezelô) történô adattovábbítás abban az esetben: a) ha a biztosító ügyfele (adatalany) ahhoz írásban hozzájárult, vagy b) ha - az adatalany hozzájárulásának hiányában - az adattovábbításnak törvényben meghatározott adatköre, célja és jogalapja van, és a harmadik országban a személyes adatok védelmének megfelelô szintje az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 8. § (2) bekezdésében meghatározott bármely módon biztosított. (2) A biztosítási titoknak minôsülô adatoknak másik tagállamba történô továbbítása esetén a belföldre történô adattovábbításra vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni. 159. § (1) Nem jelenti a biztosítási titok sérelmét a) az olyan összesített adatok szolgáltatása, amelybôl az egyes ügyfelek személye vagy üzleti adata nem állapítható meg, b) fióktelep esetében a külföldi székhelyû vállalkozás székhelye (fôirodája) szerinti felügyeleti hatóság számára a felügyeleti tevékenységhez szükséges adattovábbítás, ha az megfelel a külföldi és a magyar felügyeleti hatóság közötti megállapodásban foglaltaknak, c) a jogalkotás megalapozása és a hatásvizsgálatok elvégzése céljából a miniszter részére személyes adatnak nem minôsülô adatok átadása, d) e törvény Nyolcadik részének III. és III/A. fejezetében, a pénzügyi konglomerátumok kiegészítô felügyeletérôl szóló törvényben foglalt rendelkezések teljesítése érdekében történô adatátadás. (2) Az (1) bekezdésben meghatározott adatok átadását a biztosító a biztosítási titok védelmére hivatkozva nem tagadhatja meg. 160. § (1) Az adattovábbítási nyilvántartásban szereplô személyes adatokat az adattovábbítástól számított 5 év elteltével, a 154. § alá esô adatok vagy az adatvédelmi törvény szerint különleges adatnak minôsülô adatok továbbítása esetén 20 év elteltével törölni kell. (2) A biztosító az érintett személyt nem tájékoztathatja a 157. § (1) bekezdés b), f) és j) pontjai, illetve a 157. § (5) bekezdése alapján végzett adattovábbításokról. (3) A biztosító, a biztosításközvetítô és a biztosítási szaktanácsadó a személyes adatokat a biztosítási, illetve a megbízási jogviszony fennállásának idején, valamint azon idôtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási, illetve a megbízási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthetô. 161. § (1) A biztosító a létre nem jött biztosítási szerzôdéssel kapcsolatos személyes adatokat kezelhet, ameddig a szerzôdés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthetô. (2) A biztosító, a biztosításközvetítô és a biztosítási szaktanácsadó köteles törölni minden 14
olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerzôdéssel kapcsolatos személyes adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszûnt vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. (3) E törvény alkalmazásában az elhunyt személyhez kapcsolódó adatok kezelésére a személyes adatok kezelésére vonatkozó jogszabályi rendelkezések az irányadók. (4) Az elhunyt személlyel kapcsolatba hozható adatok tekintetében az érintett jogait az elhunyt örököse, illetve a biztosítási szerzôdésben nevesített jogosult is gyakorolhatja. 161/A. § (1) A biztosító (e § alkalmazásában: megkeresô biztosító) - a veszélyközösség érdekeinek a megóvása érdekében - a jogszabályokban foglalt vagy a szerzôdésben vállalt kötelezettségének teljesítése során a szolgáltatások jogszabályoknak és szerzôdésnek megfelelô teljesítése, a biztosítási szerzôdésekkel kapcsolatos visszaélések megakadályozása céljából megkereséssel fordulhat más biztosítóhoz (e § alkalmazásában: megkeresett biztosító) az e biztosító által - a 155. § (1) bekezdésében meghatározottak szerint, a biztosítási termék sajátosságainak a figyelembevételével - kezelt és a (3)-(5) bekezdésben meghatározott adatok vonatkozásában, feltéve, ha a megkeresô biztosító erre vonatkozó jogosultsága a biztosítási szerzôdésben rögzítésre került. (2) A megkeresett biztosító a jogszabályoknak megfelelô megkeresés szerinti adatokat a megkeresésben meghatározott megfelelô határidôben, ennek hiányában a megkeresés kézhezvételétôl számított tizenöt napon belül köteles átadni a megkeresô biztosítónak. (3) A megkeresô biztosító az 1. számú melléklet A) rész 1. és 2. pontjában, továbbá a 2. számú mellékletben meghatározott ágazatokhoz tartozó szerzôdés megkötésével vagy teljesítésével kapcsolatban az alábbi adatokat kérheti: a) a szerzôdô, a biztosított, a kedvezményezett személyazonosító adatait; b) a biztosítandó vagy a biztosított személy adatfelvételkori, a szerzôdéses kockázattal kapcsolatos egészségi állapotára vonatkozó adatokat; c) az a) pontban meghatározott személyt érintô korábbi - az e bekezdésben meghatározott ágazathoz tartozó szerzôdéssel kapcsolatos - biztosítási eseményekre vonatkozó adatokat; d) a megkeresett biztosítónál megkötött szerzôdés megkötésével kapcsolatban felmerült kockázat felméréséhez szükséges adatokat; és e) a megkeresett biztosítónál megkötött szerzôdés alapján teljesítendô szolgáltatások jogalapjának vizsgálatához szükséges adatokat. (4) A megkeresô biztosító az 1. számú melléklet A) rész 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9., 14., 15., 16., 17., 18., és 19. pontjában meghatározott ágazatokhoz tartozó szerzôdés megkötésével vagy teljesítésével kapcsolatban az alábbi adatokat kérheti: a) a szerzôdô, a biztosított, a kedvezményezett és a károsult személy azonosító adatait; b) a biztosítandó vagy biztosított vagyontárgyak, követelések vagy vagyoni jogok beazonosításához szükséges adatokat; c) az b) pontban meghatározott vagyontárgyakat, követeléseket vagy vagyoni jogokat érintôen bekövetkezett biztosítási eseményekre vonatkozó adatokat; d) a megkeresett biztosítónál megkötött szerzôdés megkötésével kapcsolatban felmerült kockázat felméréséhez szükséges adatokat; és 15
e) a megkeresett biztosítónál megkötött szerzôdés alapján teljesítendô szolgáltatások jogalapjának vizsgálatához szükséges adatokat. (5) A megkeresô biztosító az 1. számú melléklet A) rész 10., 11., 12., és 13. pontjában meghatározott ágazatokhoz tartozó szerzôdés megkötésével vagy teljesítésével kapcsolatban a károsult személy elôzetes hozzájárulása esetén az alábbi adatokat kérheti: a) a (4) bekezdés a)-e) pontjában meghatározott adatokat; b) a személyi sérülés miatt kárigényt vagy személyiségi jogsérelem miatt sérelemdíj iránti igényt érvényesítô személy adatfelvételkori, a szerzôdéses kockázattal kapcsolatos egészségi állapotára vonatkozó adatokat; és c) a károsodott vagyontárgyat vagy a személyi sérülés miatt kárigényt, vagy személyiségi jogsérelem miatt sérelemdíj iránti igényt érvényesítô személyt érintô korábbi - az e bekezdésben meghatározott ágazathoz tartozó szerzôdéssel kapcsolatos - biztosítási eseményekre vonatkozó adatokat. (6) Az (1) bekezdésben meghatározott megkeresésnek tartalmaznia kell az ott meghatározott személy, vagyontárgy vagy vagyoni jog azonosításához szükséges adatokat, a kért adatok fajtáját, valamint az adatkérés céljának megjelölését. A megkeresés és annak teljesítése nem minôsül a biztosítási titok megsértésének. (7) A megkeresô biztosító a megkeresés eredményeként tudomására jutott adatot a kézhezvételt követô kilencven napig kezelheti. (8) Ha a megkeresés eredményeként a megkeresô biztosító tudomására jutott adat e biztosító jogos érdekeinek az érvényesítéséhez szükséges, az adatkezelés (7) bekezdésben meghatározott idôtartama meghosszabbodik az igény érvényesítésével kapcsolatban indult eljárás jogerôs befejezéséig. (9) Ha a megkeresés eredményeként a megkeresô biztosító tudomására jutott adat e biztosító jogos érdekeinek az érvényesítéséhez szükséges, és az igény érvényesítésével kapcsolatban az eljárás megindítására az adat megismerését követô egy évig nem kerül sor, az adat a megismerést követô egy évig kezelhetô. (10) A megkeresô biztosító az (1) bekezdésben meghatározott megkeresésrôl, az abban szereplô adatokról, továbbá a megkeresés teljesítésérôl az ügyfelet a biztosítási idôszak alatt legalább egyszer értesíti, továbbá az ügyfél kérelmére az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló törvényben szabályozott módon tájékoztatja. (11) A megkeresô biztosító a megkeresés eredményeként kapott adatokat a biztosítandó vagy biztosított érdekre nem vonatkozó, tudomására jutott, illetve általa kezelt egyéb adatokkal az (1) bekezdésben meghatározottól eltérô célból nem kapcsolhatja össze. (12) A megkeresésben megjelölt adatok helyességéért és pontosságáért a megkeresett biztosító a felelôs. 161/B. § (1) A biztosítók - az 1. számú melléklet A) rész 3., 4., 5. és 6. pontjában meghatározott ágazatokhoz tartozó szerzôdésekkel kapcsolatban - a biztosítási szerzôdés vonatkozásában - a veszélyközösség érdekeinek a megóvása érdekében - a szolgáltatások jogszabályoknak és szerzôdésnek megfelelô teljesítése, a biztosítási szerzôdésekkel kapcsolatos visszaélések kiszûrése céljából közös adatbázist (a továbbiakban: Adatbázis) hozhatnak létre, amely tartalmazza 16
a) a szerzôdô személy azonosító adatait; b) a biztosított vagyontárgy azonosító adatait; c) az a) és b) pontokban meghatározott szerzôdôt vagy vagyontárgyat érintô korábbi biztosítási eseményekre vonatkozó adatokat; és d) a biztosító megnevezése és a biztosítást igazoló okirat számát. (2) A biztosító az (1) bekezdésben meghatározott adatokat az adat keletkezését követô 30 napon belül továbbítja az Adatbázisba. (3) A biztosító - a veszélyközösség érdekeinek a megóvása érdekében - a jogszabályokban foglalt vagy a szerzôdésben vállalt kötelezettségének teljesítése során a szolgáltatások jogszabályoknak és szerzôdésnek megfelelô teljesítése és a visszaélések megakadályozása céljából az Adatbázisból adatot igényelhet. (4) Az Adatbázis kezelôje a jogszabályoknak megfelelô igénylés szerinti adatokat 8 napon belül köteles átadni az igénylô biztosítónak. (5) Nem áll fenn a biztosító titoktartási kötelezettsége az Adatbázis irányában, az Adatbázisba való adatátadás vonatkozásában, továbbá az Adatbázis kezelôjét terhelô biztosítási titok megtartására vonatkozó kötelezettsége a biztosító vonatkozásában, amely a jogszabálynak megfelelô igényléssel fordul hozzá. (6) Az Adatbázis kezelôjének az Adatbázisban kezelt adatokra vonatkozó titoktartási kötelezettségére, továbbá a kezelt adatokra vonatkozó igénylések teljesítésére nézve a biztosítási titokra vonatkozó szabályok megfelelôen alkalmazandóak. (7) Az Adatbázis kezelôje - amennyiben a megkeresés érdemi megválaszolása a kért adatok hiányában nem lehetséges - a hozzá intézett, a Bit. 157. § (1) bekezdés b), f), q) és r) pontjában, illetve a (3) bekezdésben foglaltaknak megfelelô igényléseket köteles továbbítani a megkereséssel érintett biztosítási ágazatok mûvelésére tevékenységi engedéllyel rendelkezô biztosítók számára. Az Adatbázis kezelôje az igénylés továbbításáról az igénylôt egyidejûleg köteles tájékoztatni. (8) Az igénylô biztosító az igénylés eredményeként kapott adatokat a biztosítandó vagy biztosított érdekre nem vonatkozó, tudomására jutott, illetve általa kezelt egyéb adatokkal a (3) bekezdésben meghatározottól eltérô célból nem kapcsolhatja össze. (9) Az Adatbázisban továbbított adatok helyességéért és pontosságáért az azt továbbító biztosító felelôs. (10) Az (1) bekezdésben meghatározott adatok a (11) bekezdésben meghatározott kivétellel a nyilvántartásba vételt követô öt évig kezelhetôk. (11) Biztosítási szerzôdés létrejötte esetén az (1) bekezdésben meghatározott adatok a szerzôdés fennállása alatt, a szerzôdésbôl származó igények elévüléséig kezelhetôk az (1) bekezdésben meghatározott nyilvántartásban. A szerzôdés megszûnésének és a szerzôdésbôl származó igények elévülésének tényérôl a biztosító tájékoztatja az Adatbázis kezelôjét. (12) Az Adatbázisból adatot igénylô biztosító az adatigénylés eredményeként tudomására jutott adatot a kézhezvételt követô kilencven napig kezelheti. (13) Ha az igénylés eredményeként az igénylô biztosító tudomására jutott adat e biztosító jogos érdekeinek az érvényesítéséhez szükséges, az adatkezelés (12) bekezdésben meghatározott idôtartama meghosszabbodik az igény érvényesítésével kapcsolatban indult eljárás jogerôs befejezéséig. 17
(14) Ha az igénylés eredményeként az igénylô biztosító tudomására jutott adat e biztosító jogos érdekeinek az érvényesítéséhez szükséges és az igény érvényesítésével kapcsolatban az eljárás megindítására az adat megismerését követô egy évig nem kerül sor, az adat a megismerést követô egy évig kezelhetô. (15) Az Adatbázisból adatot igénylô biztosító az adatigénylés eredményeként tudomására jutott adatot csak az (1) bekezdésben meghatározott célból kezelheti. (16) Az igénylô biztosító a (3) bekezdésben meghatározott igénylésrôl, az abban szereplô adatokról, továbbá az igénylés teljesítésérôl az ügyfelet a biztosítási idôszak alatt legalább egyszer értesíti, továbbá az ügyfél kérelmére az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló törvényben szabályozott módon tájékoztatja. 161/C. § (1) A 161/B. § (1) bekezdésében meghatározott Adatbázist a biztosítók abban az esetben hozhatják létre, ha a 161/B. § (1) bekezdésében meghatározott biztosítási ágazatokat mûvelô minden biztosító megállapodik az adatbázis létrehozásáról, a mûködésében történô részvétel feltételeirôl és az Adatbázis fenntartásával kapcsolatos költségek fedezetérôl. (2) Az adatbázis létrehozásának további feltétele, hogy az Adatbázisba adatot szolgáltató biztosítók az Adatbázisba továbbított adatok továbbításának és lekérdezésének lehetôségét az érintett szerzôdések feltételeiben meghatározzák. A fenti adatcsere rendelkezések 2015.01.01-tôl érvényesek.
18
A PostaPrémium (15041 kódszámú) Csoportos Egészségbiztosítás Különös Feltételek Mirôl szól ez az összefoglaló? Az összefoglaló célja, hogy megismertesse Önt a PostaPrémium Csoportos Egészségbiztosítással kapcsolatos legfontosabb tudnivalókkal, és bemutassa Önnek a lényeges fogalmakat, illetve a biztosító legfontosabb szolgáltatásait. A tájékoztató nem teljes körû, az összefoglaló nem része a biztosítási feltételeknek. A termék részletes leírását a PostaPrémium Csoportos Egészségbiztosítás Ügyféltájékoztató és biztosítási feltételek (általános és különös feltételei) tartalmazzák. Mi a biztosítási esemény az egészségbiztosítás esetén? A biztosítási esemény a biztosítás különös feltételei szerint biztosítási esemény, ha a Biztosított a kockázatviselési tartamon belül az alábbiakban felsorolt kritikus betegség típusok bármelyikét elszenvedi: 1. Rosszindulatú daganatban való megbetegedés (rák) 2. Szívinfarktus 3. Egyéb súlyos szívkoszorúér betegség 4. Agyi érkatasztrófa 5. Vakság 6. Süketség 7. Beszédképesség elvesztése, 8. Elôrehaladott bôrkérgesedés (scleroderma progressiva) 9. Szisztémás lupus erythematosus (SLE) 10. Csontvelô-elégtelenség (aplasztikus anémia) 11. Végállapotú tüdôbetegség 12. Krónikus veseelégtelenség 13. Kóma 14. Sclerosis multiplex 15. Parkinson kór 16. Alzheimer kór 17. Agyvelôgyulladás 18. Bakteriális agyhártyagyulladás 19. Aortamûtét 20. Szívbillentyûmûtét 21. Koponya megnyitásával járó mûtét 22. Szervátültetés 23. Nagyfokú égés
19
Milyen szolgáltatást nyújt a PostaPrémium egészségbiztosítás? A Biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a meghatározott biztosítási összeg mértékéig megtéríti biztosítási eseményenként a Biztosított által a biztosítási esemény bekövetkezését követô 3. naptári évig bezárólag igénybe vett egészségügyi szolgáltatás(ok) számlával igazolt költségét. A maximális biztosítási összeg 600.000,- forint, mely a kor függvényében változik. Biztosítási összeg alakulása a biztosított kora függvényében: 65 éves korig a biztosítási összeg 100%-a 66–70 éves korig a biztosítási összeg 50%-a 71 éves kortól a biztosítási összeg 25%-a. Mit nem fedez az egészségbiztosítás? A biztosító nem téríti meg a gyógyszer és gyógyászati segédeszköz költségét. Hol nyújt védelmet az egészségbiztosítás? A biztosítás területi hatálya az egész világ. A kockázatviselés tartama a biztosítottak vonatkozásában A biztosító a kockázatot az egyes biztosítottak (Magyar Posta Zrt. közremûködésével Prémium Egészségpénztári taggá vált személyek ) vonatkozásában az alapszabályban és a biztosítási szerzôdésben leírtak szerint viseli, feltéve hogy a az Egészségpénztár mint Szerzôdô és a Biztosító között létrejött PostaPrémium Csoportos Egészségbiztosítási szerzôdés érvényben van és a díj megfizetésre került. A szerzôdés díja A csoportos biztosítás díját a Prémium Egészségpénztár naptári negyedévente utalja át a biztosítónak. A biztosító a biztosítási díj megfizetése ellenében vállalja az egészségbiztosítási kockázatot. Kárbejelentés Káresemény esetén, kérjük hívását a 06 40 200 480 telefonszámon megtenni (hétfô 8:0020:00 óra, kedd-péntek 8:00-18:00 óra között). A biztosító levelezési címe: 1535 Budapest, Pf. 952. E-mail címe:
[email protected]. tegye meg. Hova fordulhat kérdéseivel, problémáival? Ha Önnek a biztosítási szerzôdéssel kapcsolatban kérdése, észrevétele van, lépjen velünk kapcsolatba ügyfélszolgálatunk elérhetôségeinek valamelyikén. Munkatársaink mindent meg fognak tenni azért, hogy segítsenek Önnek.
20
PostaPrémium Csoportos Egészségbiztosítás Különös Feltételek Csoportos kritikus betegségekre szóló, szolgáltatást finanszírozó biztosítás Jelen feltételek hatályba lépésének idôpontja: 2014. november 15. A Magyar Posta Biztosító Zrt. (székhelye: 1022 Budapest, Bég utca 3-5.) – a továbbiakban Biztosító PostaPrémium (15041) Csoportos Egészségbiztosítás Általános Feltételei és jelen Különös Feltételei együtt a biztosítási szerzôdés elválaszthatatlan részét képezik, abban az esetben, ha a szerzôdés ezen feltételekre hivatkozással érvényesen létrejön. A Biztosító jelen csoportos biztosítási fedezetet a PRÉMIUM Önkéntes Egészségpénztár (a továbbiakban: Egészségpénztár) Védôháló Szolidáris Alap szolgáltatásának igénybevételére jogosult azon tagjaira vonatkozóan nyújtja, akik a Magyar Posta Zrt. közremûködésével lettek az Egészségpénztár tagjai. Az itt nem szabályozott egyéb kérdésekben az Egészségpénztár és a Biztosító között létrejött csoportos egészségbiztosítási szerzôdés, az Egészségpénztár Alapszabálya, valamint a hatályos magyar jogszabályok rendelkezései az irányadóak. 1. 1.1
1.2.
1.3.
1.4.
Fogalmak és meghatározások Egészségpénztári tag: minden olyan természetes személy, aki betöltötte a 16. életévét, az Egészségpénztár Alapszabályának rendelkezéseit magára kötelezônek ismeri el, tagdíjfizetést vállal, továbbá aláírja a belépési nyilatkozatot és azt az Egészségpénztár záradékolja és ezzel tagjai sorába felveszi. Védôháló Szolidáris Alap: a Védôháló Szolidáris Alap (továbbiakban: Szolidáris Alap) az Egészségpénztár közösségi szolgáltatása, amelyhez csatlakozik minden érvényes egészségpénztári tagsággal rendelkezô Pénztártag. A Pénztártag Szolidáris Alaphoz való csatlakozása a tagsági viszony megszûnése vagy megszûntetése esetén szûnik meg. Biztosított: Biztosított minden, az Egészségpénztárral a Magyar Posta Zrt. közremûködésével tagsági jogviszonyt létesített személy abban a naptári negyedévben, amelyet megelôzô naptári negyedévben az Egészségpénztár a Szolidáris Alap hozzájárulási díját az egyéni számlán belül elkülönített Szolidáris Alap javára átcsoportosította. A Csoportos Egészségbiztosítási Általános Feltételei az irányadóak Általános Feltételektôl eltérôen, amennyiben a Szolidáris Alap hozzájárulási díját a Pénztár fedezethiány miatt nem tudta átcsoportosítani a Szolidáris Alap javára, és emiatt a Pénztártag jelen szerzôdési feltételek alapján, a soron következô negyedévre nem Biztosított, akkor az Egészségpénztári tagra vonatkozó biztosítási fedezet a sikertelen átcsoportosítást követô negyedév elsô napjától számított 30 napig áll fenn. Kedvezményezett: a jelen feltételekben meghatározott szolgáltatás igénybevé21
1.5.
1.6.
1.7.
telére minden esetben a Biztosított jogosult. Kockázatviselési tartam: az az idôszak, amelyre vonatkozóan a Szolidáris Alap hozzájárulási díját a Biztosított egyéni számláján belül elkülönített Szolidáris Alap javára az Egészségpénztár átcsoportosította. Egészségügyi szolgáltató: a 3.8. pontban meghatározott egészségügyi szolgáltatások nyújtására jogosult szolgáltató, aki az igénybe vett szolgáltatásról érvényes számlát állít ki a Kedvezményezett részére. Szolgáltatásszervezô: Azon intézmény, amely szakértôket és orvosokat alkalmaz, akik segítségével a Biztosító egészségügyi szolgáltatásokat szervezhet a Kedvezményezett részére. A Szolgáltatásszervezô elérhetôségeit a Biztosító a Szerzôdô részére eljuttatja, amelyrôl a Szerzôdô a Biztosítottakat tájékoztatja.
2.
A biztosítási esemény A biztosítási esemény a jelen biztosítás különös feltételei szerint biztosítási esemény, ha a Biztosított a kockázatviselési tartamon belül az alábbiakban felsorolt kritikus betegség típusok bármelyikét elszenvedi: 1. Rosszindulatú daganatban való megbetegedés (rák) 2. Szívinfarktus 3. Egyéb súlyos szívkoszorúér betegség 4. Agyi érkatasztrófa 5. Vakság 6. Süketség 7. Beszédképesség elvesztése, 8. Elôrehaladott bôrkérgesedés (scleroderma progressiva) 9. Szisztémás lupus erythematosus (SLE) 10. Csontvelô-elégtelenség (aplasztikus anémia) 11. Végállapotú tüdôbetegség 12. Krónikus veseelégtelenség 13. Kóma 14. Sclerosis multiplex 15. Parkinson kór 16. Alzheimer kór 17. Agyvelôgyulladás 18. Bakteriális agyhártyagyulladás 19. Aortamûtét 20. Szívbillentyûmûtét 21. Koponya megnyitásával járó mûtét 22. Szervátültetés 23. Nagyfokú égés
3.
A Biztosító szolgáltatása A Biztosító a jelen különös feltételek alapján a következô szolgáltatást nyújtja: A Biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a 3.3. pontban megha-
3.1. 22
3.2. 3.2.1.
3.2.2.
3.3.
3.4. 3.5.
3.6.
3.7. 3.8. 3.8.1.
tározott szolgáltatási keretösszeg mértékéig megtéríti a Kedvezményezett által a biztosítási esemény bekövetkezését követô 3. naptári évig bezárólag igénybe vett egészségügyi szolgáltatás(ok) számlával igazolt költségét. A Biztosító a szolgáltatást kétféle módon nyújthatja: A Kedvezményezett a saját szervezésében igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokról kiállított számlát benyújtja a Biztosítóhoz. A Biztosító az igénybe vett egészségügyi szolgáltatások számlával igazolt költségét – amennyiben az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás megfelel a jelen feltételek 3.8 és 4. pontjában foglaltaknak – az Egészségpénztárnak fizeti meg és ezt az összeget az Egészségpénztár utalja tovább az arra jogosult Egészségügyi szolgáltatónak, vagy amennyiben az igénybe vett egészségügyi szolgáltatást a Kedvezményezett fizette meg, akkor közvetlenül a Kedvezményezettnek. A Kedvezményezett az egészségügyi szolgáltatás iránti igényét a szolgáltatásszervezônél jelezi. Az igény elbírálását követôen a Szolgáltatásszervezô az egészségügyi szolgáltatást megszervezi és annak számlával igazolt költségét az Egészségpénztáron keresztül az Egészségügyi szolgáltató számára megtéríti. A biztosítási összeg 600.000 forint. A Biztosító a szolgáltatási keretösszeg mértékét a Biztosított Szolidáris Alaphoz történô csatlakozásakor aktuális életkorát alapul véve, a lenti táblázatban foglaltak szerint határozza meg. A Biztosító a Biztosított csatlakozáskori életkorát úgy állapítja meg, hogy a Szolidáris Alaphoz történô csatlakozás idôpontjának naptári évbôl levonja a Biztosított születésének évszámát. Biztosítási összegek alakulása a kor függvényében: 65 éves vagy ez alatti a biztosítási összeg 100%-a 66–70 éves korig a biztosítási összeg 50%-a 71 éves kortól a biztosítási összeg 25%-a Több különbözô típusú kritikus betegség egyidejû bekövetkezése esetén a szolgáltatási keretösszege nem többszörözôdik. Különbözô típusú kritikus betegségek idôben elkülönült bekövetkezése esetén a Biztosított kritikus betegség típusonként jogosult a 3.1. pont szerinti biztosítási szolgáltatásra, amennyiben megfelel a jelen feltételekben foglalt rendelkezéseknek, feltéve hogy a különbözô típusú kritikus betegségek bekövetkezésének okai jól elkülöníthetôek, egymástól függetlenek, és nem áll fenn közöttük ok-okozati kapcsolat. Adott kritikus betegség típusra vonatkozóan a Biztosító csak egyszer szolgáltat, így az adott kritikus betegség típus ismételt bekövetkezése esetén a Kedvezményezett nem jogosult a Biztosító újbóli szolgáltatására. Amennyiben a kockázatviselési tartam során nem következik be biztosítási esemény, a Biztosító nem teljesít biztosítási szolgáltatást. A Kedvezményezett az alább felsorolt kategóriákba tartozó egészségügyi szolgáltatások költségeinek megtérítését kérheti a szolgáltatási keretösszeg terhére: 23
a) A biztosítási esemény következményeként fellépô egészségkárosodás rehabilitációja, gyógykezelése, illetve a Biztosított állapotának után követése érdekében igénybe vett egészségügyi szolgáltatások. b) A Biztosított egészségi állapotának, életminôségének javítása, a fájdalom és a szenvedés csökkentése érdekében igénybe vett egészségügyi szolgáltatások. c) A Biztosított további megbetegedéseinek megelôzése, korai felismerése, megállapítása, valamint a megbetegedése következtében kialakult állapot javítása érdekében igénybe vett egészségügyi szolgáltatások. d) A Biztosított egészségi állapotának javítását célzó egészségügyi szolgáltatások. 3.8.2.
Az egészségügyi szolgáltatás kiterjed az alábbi fôbb ellátási területekre: a) orvosi ellátás (fekvô és járóbeteg) b) fogászati ellátás c) fizioterápia d) szövet és sejtbanki tevékenység e) szakpszichológiai ellátás f) dietetika g) egészségügyi szolgáltatáshoz szükséges fekvôbeteg intézményben vagy speciális rehabilitációs intézményben való elhelyezés h) mozgáskorlátozottság esetén a lakókörnyezet átalakítása i) tartós ápolás j) gyógyászati segédeszközök kölcsönzése k) kiegészítô gyógyászati tevékenységek, nem konvencionális gyógyászati módok: I. Orvos által végezhetô gyógyászati módok: homeopátia, hagyományos kínai orvoslás (ezen alapuló egyéb technikák), manuálterápia (gyógytornász/gyógytornász-fizioterapeuta által is végezhetô), indiai (ájurvédikus gyógyászati eljárások), méregtelenítô módok, tibeti gyógyító eljárások, pszichológiai eljárások, neurálterápia. II. Szakképesítéssel végezhetô tevékenységek: akupresszúra, keleti mozgás- és masszázsterápia, életmód oktatás és tanácsadás, reflexzóna terápia. III. Vizsgával záruló képzésben szerzett képesítéssel végezhetô tevékenységek, kiegészítô fizioterápiás módszerek: fitoterápia, fülakupunktúrás addiktológiai eljárások, kineziológiai módszerek, szemtréning eljárások. 24
3.9. 3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
4. 4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Gyógyszer és gyógyászati segédeszköz költsége nem téríthetô meg a szolgáltatási keretösszeg terhére. A Kedvezményezett által igénybe vett 3.8. szerinti egészségügyi szolgáltatások számlával igazolt költségét a Biztosító csak a szolgáltatási keretösszeg erejéig téríti meg. Amennyiben a szolgáltatási keretösszeg csak részben fedezi az egészségügyi szolgáltatás költségét, a Biztosító csak a szolgáltatási keretösszeg erejéig téríti meg annak költségét, a fennmaradó összeg megfizetése a Kedvezményezettet terheli. Az egészségügyi szolgáltatásokat a biztosítási esemény bekövetkezésétôl számított 3. naptári évet követô nap 0. órájáig lehet igénybe venni. Amennyiben a fenti határidôig igénybe vett egészségügyi szolgáltatások megtérített költségei nem merítik ki a szolgáltatási keretösszeget, a fennmaradó összeg tekintetében a Kedvezményezett nem jogosult további egészségügyi szolgáltatások költségének megtérítésére. A 3.8. szerinti egészségügyi szolgáltatások számlával igazolt költségét a Biztosító az Egészségpénztárnak fizeti meg és ezt az összeget az Egészségpénztár utalja tovább az arra jogosult Egészségügyi szolgáltatónak vagy amennyiben az igénybe vett egészségügyi szolgáltatást a Kedvezményezett fizette meg, akkor közvetlenül a Kedvezményezettnek. A Biztosító a számla beérkezését követô 15 munkanapon belül teljesít kifizetést az Egészségpénztár felé. A szolgáltatás iránti igény elfogadásának feltételei A Biztosító jelen feltételek szerinti biztosítási fedezetet az Egészségpénztár Szolidáris Alap szolgáltatásának igénybevételére jogosult Biztosítottakra vonatkozóan nyújtja. A Kedvezményezett által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások költségét a Biztosító abban az esetben téríti meg, ha a) a költséget a Kedvezményezett nevére az Egészségügyi szolgáltató által kiállított és a Kedvezményezett nevére szóló számla igazolja; b) az egészségügyi szolgáltatás megfelel 3.8. pontban meghatározott kategóriák valamelyikének; c) a szolgáltatási keretösszeg erre részben vagy egészben fedezetet nyújt; d) ha a Biztosító a vonatkozó szolgáltatást indokoltnak ítélte meg. A Biztosító az igénybe vett szolgáltatások indokoltságának ellenôrzése céljából a Kedvezményezettôl bekérheti a szakorvosi javaslatot, illetve más az indokoltságot alátámasztó iratot és ezek alapján dönthet a szolgáltatási igény elfogadásáról vagy elutasításáról. A Biztosító a benyújtott szolgáltatási igény ellenôrzésénél bekérheti az egészségügyi szolgáltató mûködési engedélyére vonatkozó adatokat. Amennyiben azok nem felelnek meg a vonatkozó jogszabályok rendelkezéseinek a szolgáltatási igényt elutasíthatja. Amennyiben a Kedvezményezett a Szolgáltatásszervezô által szervezett egészségügyi szolgáltatást veszi igénybe annak költségérôl az Egészségügyi szolgál25
4.5.
5. 5.1.
5.2.
26
tató számlát állít ki a Kedvezményezett nevére. Az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás ellenértékét a Biztosító a szolgáltatási keretösszeg terhére az Egészségpénztáron keresztül megtéríti az Egészségügyi szolgáltató részére. A Kedvezményezett csak az egészségügyi szolgáltatás ellenértékének szolgáltatási keretösszegen felüli részét köteles megfizetni az Egészségügyi szolgáltatónak. Az igénybe vett egészségügyi szolgáltatásról kiállított, a Kedvezményezett nevére szóló számlát a Szolgáltatásszervezôhöz kell benyújtani a számla kiállítását követô 30 napon belül. Kritikus betegség típusok definíciói, illetve a kárelbíráláshoz benyújtandó iratok Rosszindulatú daganat (rák): rosszindulatú daganat a rosszindulatú sejtek kontrollálatlan osztódása és az egészséges szövetek közé terjedése, azok elpusztítása. A rák meghatározása magában foglalja az egyéb szervi daganatok mellett a nyirokszövet rosszindulatú daganatait (Hodgkin és Non-Hodgkin lymphoma), a myeloma multiplexet, a leukémiát. A biztosítás nem terjed ki az alábbiakra: körülírt, a környezetét nem elárasztó un. lokális daganatok (carcinoma in situ), a szövettanilag premalignus, korai stádiumú, non-invazív daganatok (ide számítva az in situ melldaganatokat és a CIN-1, CIN2, CIN-3 méhnyaki diszpláziákat), korai stádiumú prosztatarák (T1a, 1b, 1c), bazálsejtes rák (basalioma), pikkelyes bôrrák (epithelioma), áttét nélküli melanoma, ha a tumor vastagsága 1,5 mm alatt van vagy a Clark osztályozás szerint a 3-as szint alatti HIV vírus jelenléte mellett kialakult malignus tumorok, pajzsmirigy 1 cm-nél kisebb átmérôjû T1N0M0 besorolású papilláris mikrocarcinómája, húgyhólyag papilláris mikrocarcinómája, RAI III stádiumnál alacsonyabb besorolású krónikus lymphoid leukémia. A biztosítási esemény bekövetkezésének idôpontja a diagnózis felállításának napja. Benyújtandó iratok: onkológiai szakorvosi vélemény, zárójelentés, a daganatot bizonyító szövettani vizsgálat lelete. Szívinfarktus: a szívizom egy részének elhalása az érintett terület elégtelen vérellátása következtében. A diagnózis az alábbi kritériumokon alapszik: típusos mellkasi fájdalom friss és szívinfarktust bizonyító EKG eltérés, ST-szakasz elevációval járó szívinfarktus (STEMI) kialakulása, szívizom elhalást jelzô specifikus enzimek szintjének típusos emelkedése a vérben (CK-MB, Troponin T vagy I, egyéb biokémiai markerek). A biztosítás nem terjed ki a nem ST-szakasz elevációval járó, emelkedett Troponin
I vagy T-vel kísért szívinfarktusra (NSTEMI). A diagnózist kardiológus szakorvos állítja fel. A biztosítási esemény bekövetkezésének idôpontja a diagnózis felállításának napja. Benyújtandó iratok: kardiológiai szakvélemény, zárójelentés (a típusos mellkasi fájdalom leírása, az akut ST-szakasz elevációval járó, jellemzô EKG-elváltozások igazolása, a szívizom elhalást jelzô specifikus enzimek szintjének emelkedésének dokumentálása). 5.3.
Egyéb súlyos szívkoszorúér betegség: A szívkoszorúér átmérôjének, koszorúér-festéssel igazolt, legalább 75%-os beszûkülése, vagy másik két artéria 60%-os átmérô csökkenése, függetlenül attól, hogy mûtéti beavatkozás történt-e. A jelen definíció szempontjából a szív koszorú-érrendszer részei a következôk: bal fôtörzs, bal elülsô leszálló ág (LAD, RDA), a körbefutó ág RCX) és a jobb koszorúér (RCA, ACD). A diagnózist kardiológus szakorvos állítja fel. A biztosítási esemény bekövetkezésének idôpontja a diagnózis felállításának napja. Benyújtandó iratok: kardiológiai szakvélemény, zárójelentés, a koszorúér-festés (coronarographia) lelete.
5.4.
Agyi érkatasztrófa: Az agyi érkatasztrófa olyan idegrendszeri történés – agyi trombózis, agyvérzés, koponyán kívüli embóliaforrásból eredô agyi embólia – melynek akut tünetei 24 óránál hosszabb ideig fennállnak és a következményeként maradandó idegrendszeri károsodás keletkezik. A neurológiai szakorvosi diagnózist meg kell erôsítenie az agy CT vagy MRI vizsgálatának, amely friss agyi elváltozást mutat. A biztosítás nem terjed ki az alábbiakra: átmeneti agyi vérkeringési zavarok (TIA), balesetbôl eredô koponyaûri vérzés, migrén okozta idegrendszeri tünetek, lacunaris stroke idegrendszeri jelek nélkül. A biztosítási esemény idôpontja megegyezik az akut esemény napjával, feltéve, hogy az ettôl számított 90 nap elteltével a maradandó idegrendszeri károsodást neurológiai szakvélemény igazolja. Benyújtandó iratok: ideggyógyászati szakvélemény, zárójelentés, CT vagy MRI vizsgálat lelete az akut eseményrôl, valamint ideggyógyászati szakvélemény a 90 napon túl fennálló, maradandó idegrendszeri károsodásról.
5.5.
Vakság: mindkét szem látóképességének teljes, végleges elvesztése betegség vagy baleset következtében. Nem képez biztosítási eseményt a súlyos látásgyengülés, részleges vakság, látótércsökkenés. A biztosítási esemény bekövetkezési idôpontját szemész szakorvos állapítja meg. Benyújtandó iratok: a látóképesség teljes elvesztését igazoló vizsgálatok leletei, szemészeti szakvélemény.
27
5.6.
Süketség: mindkét fül hallóképességének teljes, végleges elvesztése betegség vagy baleset következtében. A biztosítási esemény bekövetkezését (a hallás minden frekvencia tartományában legalább 80 decibeles hallás csökkenését jelenti) és annak idôpontját audiometriás és hallásküszöb-vizsgálattal fül-orr-gégész szakorvos állapítja meg. A biztosítási esemény a hallásvesztés diagnosztizálásának idôpontja. Benyújtandó iratok: a teljes hallásvesztést igazoló vizsgálatok leletei, fül-orr-gégészeti, audiológiai szakvélemény.
5.7.
Beszédképesség elvesztése: A beszédképesség teljes és visszafordíthatatlan elvesztése a hangszálak betegsége vagy sérülése következtében. A biztosítási esemény idôpontja megegyezik a beszédlépesség elvesztésének idôpontjával feltéve, hogy az ettôl számított 6 hónap után igazoltan fennáll. Benyújtandó iratok: a diagnózis felállításakor és az azt követô 6 hónap elteltével elvégzett vizsgálatok leletei és fül-orr-gégészeti szakvélemény.
5.8.
Elôrehaladott bôrkérgesedés (scleroderma progressiva): szisztémás kötôszövetérrendszeri megbetegedés a bôrben, erekben és belsô szervekben. A biztosítási eseményt biopsziás és szerológiai vizsgálat egyértelmû eredményével kell alátámasztani, és bizonyítani kell egy vagy több belsô szerv (szív, tüdô, vese) érintettségét. A biztosítás nem terjed ki az alábbiakra: helyi bôrkérgesedés (sceloderma lineáris, morphoea), Fasciitis eosinophylica, CREST szindróma. A biztosítási esemény bekövetkezésének idôpontja a diagnózis felállításának napja. Benyújtandó iratok: immunológus szakvélemény, szerológiai, szövettani vizsgálatok eredményei.
5.9.
Szisztémás lupus erythematosus nephritisszel (SLE): több szervet érintô autoimmun betegség, amelyben a veseszövetet autoantitestek és immunkomplexek lerakódása károsíthatja, amelynek eredményeképpen lupus nephritis alakulhat ki. Ebben a biztosításban az SLE diagnózisát azokra az esetekre tartjuk fenn, amikor az SLE érinti a veséket. A biztosítás kiterjed a WHO szerinti III-VI osztályú lupus nephritis. A lupus nephritis WHO szerinti klasszifikációja: Class I. Lupus glomerulonephritis minimális elváltozás, Class II. Mesangiális lupus glomerulonephritis, Class III. Focalis segmentalis vagy proliferatív glomerulonephritis, Class IV. Diffúz proliferatív glomerulonephritis, Class V. Diffúz membranózus glomerulonephritis, Class VI. Elôrehaladott, szklerotizáló glomerulonephritis.
28
A biztosítás nem terjed ki a WHO szerinti I-II osztályú lupus nephritisre, a discoid lupusra. A biztosítási esemény bekövetkezésének idôpontja a diagnózis felállításának napja. Benyújtandó iratok: nephrológus, immunológus, rheumatológus szakvéleménye, zárójelentések, vesebiopszia lelete. 5.10.
Csontvelô-elégtelenség (aplasztikus anaemia): Krónikus csontvelô elégtelenség, mely vérszegénységben, csökkent neutrophyl fehérvérsejt és thrombocytaszámban nyilvánul meg. A biztosítási esemény bekövetkezésének idôpontja a diagnózis felállításának a napja. A biztosítás nem terjed ki a vérszegénység nem csontvelô elégtelenség miatt kialakult eseteire. Benyújtandó iratok: haematológiai, immunológiai szakvélemény, kórházi zárójelentés, a diagnózist alátámasztó laboratóriumi és csontvelô vizsgálat leletei.
5.11.
Végállapotú tüdôbetegség: a krónikus légzôszervi elégtelenség következtében kialakuló végállapotú tüdôbetegség. A diagnózis alátámasztásához az alábbi feltételek mindegyikének a teljesülése szükséges: FEV 1 teszt eredménye három egymást követô vizsgálat alkalmával kevesebb, mint 1 liter. A FEV1 az egy másodperc alatt erôltetett légzéssel kilégzett levegô mennyisége; Állandó oxigénpótló kezelést igényelô állapot; Nyugalmi nehézlégzés. A biztosítási esemény bekövetkezésének idôpontja a fent leírt feltételek bekövetkezésének a tüdôgyógyász szakorvos által megállapított idôpontja. Benyújtandó iratok: tüdôgyógyászati szakvélemény, légzésfunkciós vizsgálatok eredményei.
5.12.
Krónikus veseelégtelenség: mindkét vese mûködésének krónikus, visszafordíthatatlan, végállapotnak megfelelô beszûkülését jelenti, mely rendszeres vesedialysist (haemodialysis, peritoneális dialysis) vagy veseátültetést tesz szükségessé. A biztosítás nem terjed ki az akut vesekárosodás miatti átmeneti idôre szükséges vese dialysisre illetve a szerzôdéskötéskor már várólistán levô egyénre. A biztosítási esemény bekövetkezésének idôpontja a legalább 60 napot meghaladó rendszeres dialysis kezelés igazolása a dialysist végzô intézmény által vagy a veseátültetés napja (attól függôen, hogy melyik következik be elôbb). Benyújtandó iratok: a kivizsgálás, a dialysis szükségességét igazoló nephrológiai leletek, kórházi zárójelentések, a legalább 60 napot meghaladó rendszeres dialysis igazolása a dialysist végzô intézmény által, veseátültetés esetén a beültetést végzô intézmény zárójelentése.
29
5.13.
Kóma: kómának minôsülô állapot, amikor az eszméletvesztés legalább 96 óráig folyamatosan fenn áll. A diagnózis alátámasztásához az alábbi feltételek mindegyikének a teljesülése szükséges: legalább 96 óráig nincs válasz a külsô ingerekre, az életfontos funkciók mûszeres fenntartása szükséges; közvetlenül az alkohol és drogfüggôség következtében kialakult eszméletvesztésre a biztosítás nem terjed ki. A biztosítási esemény idôpontja a Kóma állapot bekövetkeztének napja. Benyújtandó iratok: intenzív terápiás szakorvosi vélemény, zárójelentés.
5.14.
Szklerózis multiplex: a szklerózis multiplex krónikus, a központi idegrendszer fehérállományának gyulladásos betegsége, melynek következtében károsodik az idegsejteket körülvevô, úgynevezett myelinhüvely és az idegsejtállomány is. A biztosítás nem terjed ki az idegrendszer vírus eredetû demyelinizációval járó betegségeire, illetve a neuritis optikára (neuritis retrobulbaris). A biztosítási esemény idôpontja a diagnózis felállításának idôpontja. Benyújtandó iratok: ideggyógyász szakorvosi vélemény, zárójelentés.
5.15.
Parkinson kór: parkinson-kór idült, betegség, mely az agyi ún. extrapiramidális, dopamin ingerületátvivô anyaggal mûködô agyi területek pusztulásával jár. A biztosítás nem terjed ki az azonosítható okból (gyógyszerhatás, baleset, vérzés, stb.) kialakuló Parkinson szindróma eseteire. A biztosítási esemény idôpontja a diagnózis felállításának idôpontja. Benyújtandó iratok: ideggyógyász szakorvosi vélemény, zárójelentés.
5.16.
Azheimer kór/Súlyos elbutulás (60 éves kor betöltése elôtt): lzheimer kór vagy visszafordíthatatlan szervi rendellenesség következtében kialakult értelmi képesség hanyatlás, ami olyan magatartásváltozással jár, hogy a biztonságos mindennapi életvitel folyamatos külsô felügyeletet igényel. A biztosítás nem terjed ki a pszichiátriai betegségek vagy az alkoholfüggôség okozta elbutulás eseteire, és a 60 éves kor betöltését megelôzôen felállított diagnózisokra. A biztosítási esemény idôpontja a diagnózis felállításának idôpontja. Benyújtandó iratok: ideggyógyász szakorvosi vélemény, zárójelentés.
5.17.
Agyvelôgyulladás: az agy állományának (agyfélteke, agytörzs vagy kisagy) súlyos gyulladását okozó fertôzés, amely tartós idegrendszeri károsodáshoz vezet. A biztosítás nem terjed ki a HIV vírus okozta agyvelôgyulladásra. A biztosítási esemény idôpontja a diagnózis felállításának idôpontja. Benyújtandó iratok: ideggyógyász vagy infektológus szakorvosi vélemény, zárójelentés.
30
5.18.
Bakteriális agyhártyagyulladás: bakteriális fertôzés, ami az agyhártyák és a gerincvelô gyulladásos folyamatain keresztül súlyos ideggyógyászati károsodást okoz. A biztosítási esemény idôpontja a diagnózis felállításának idôpontja. Benyújtandó iratok: ideggyógyász vagy infektológus szakorvosi vélemény, zárójelentés.
5.19.
Aortamûtét: Nyitott mellkasban vagy hasban végzett nagymûtét az aorta szûkületének, elzáródásának, aneuryzmájának (verôértágulat), dissectiojának (az aorta belsô rétegének hosszanti, tovafutó berepedése) megszüntetése céljából. Ebben a megfogalmazásban a mellkasi és hasi aorta mûtétérôl van szó, az oldalágak nélkül. A biztosítás nem terjed ki a nem nagysebészeti megoldásokra, az endoszkópos vagy katéteres eljárásokra. A biztosítási esemény idôpontja a mûtét napja. Benyújtandó iratok: kardiológiai, szívsebészeti szakvélemény, zárójelentés, mûtéti leírás.
5.20.
Szívbillentyûmûtét: Egy vagy több mûbillentyû (aorta, mitrális, pulmonális, tricuspidális) nyitott mellkasban való mûtéti behelyezése a billentyû szûkület, elégtelenség vagy a kettô kombinációja miatt. A billentyûbetegség diagnózisát szívkatéteres és szívultrahang vizsgálattal kell igazolni, a mûtét szükségességét kardiológus, szívsebész szakvéleményével kell alátámasztani. A biztosítás nem terjed ki az alábbiakra: valvuloplasztika, valvulotómia. A biztosítási esemény bekövetkezésének idôpontja a mûtét elvégzésének napja. Benyújtandó iratok: kardiológiai szakvélemény, szívsebészeti zárójelentés, mûtéti leírás.
5.21.
Koponya megnyitásával járó mûtét: a koponya és az agyhártyák megnyitásával járó mûtéti eljárás, melyet betegség vagy baleset okozta elváltozás vagy állapot miatt válik indokolttá. A biztosítás nem terjed ki a katéteres eljárásokra. A biztosítási esemény bekövetkezésének idôpontja a mûtét elvégzésének napja. Benyújtandó iratok: ideggyógyászati szakvélemény, idegsebészeti zárójelentés, mûtéti leírás.
5.22.
Szervátültetés: a szervátültetés olyan mûtéti beavatkozást jelent, amelynek során a Biztosított, mint szervet kapó (recipiens) testébe az adott szerv végállapotú károsodása miatt, más személy (donor) testébôl szívet, tüdôt, májat vagy vesét elsô alkalommal ültetnek át. Az itt felsoroltakon kívül más szervekre nem terjed ki a kockázatviselés, így ôssejt, 31
csontvelô, bôr, csont beültetésre, vérátömlesztésre sem. A biztosítási esemény idôpontja a beültetés napja. Benyújtandó iratok: a transzplantációt megelôzô kivizsgálás, a transzplantációt végzô intézmény zárójelentései. 5.23.
6. 6.1.
6.2.
6.3.
7. 7.1. 7.2.
7.3.
32
Nagyfokú égés: harmadfokú (teljes bôrvastagságot érintô) égési sérülés, amely a Biztosított testfelületének legalább 20%-át érinti. Az égési sérülés a hôforrás (tûz, forró felület, gôz) vagy elektromos áram által kiváltott élôszöveti sérülés. A biztosítás nem terjed ki nap-, röntgen-, radioaktív-, infrasugárzás, lézer, mikrohullám által okozott égési sérülésekre. A biztosítási esemény bekövetkezésének idôpontja a harmadfokú égési sérülés bekövetkezésének idôpontja, amelyet bôrgyógyász, sebész szakorvos igazol. Benyújtandó iratok: bôrgyógyászati, sebészeti szakvélemény. A kockázatviselés korlátozása A Biztosító mentesül a Csoportos Egészségbiztosítási Általános Feltételei az irányadóak Általános Feltételekben megfogalmazott kizárások és mentesülések esetén a szolgáltatás teljesítése alól. A Biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben a Biztosított olyan betegsége, amely a Biztosított Szolidáris Alaphoz való csatlakozása elôtti három évben bizonyíthatóan fennállott, és amelyet a kockázatviselést megelôzô három éven belül kórisméztek, vagy mely ez idô alatt gyógykezelést igényelt. A Biztosító kizárja azon káreseményeket, ahol az esemény hátterében ugyanaz az elsôdleges kórfolyamat áll, melyre a kár bekövetkezte elôtti 3 évben a biztosítási keretösszeget már megítélte. A biztosítási esemény bejelentéséhez szükséges iratok Az 5. fejezetben az egyes kritikus betegség típusok leírásánál részletezett dokumentáció Biztosítóhoz történô benyújtása szükséges a károk elbírálásához. A Biztosító a káresemény elbíráláshoz szükséges utolsó dokumentum benyújtásától számított 15 munkanapon belül értesíti a Biztosítottat a kárigény elutasításáról, illetve annak elfogadása esetén a biztosítási szolgáltatás igénybe vételének a 4. pontban meghatározott feltételeirôl. A Biztosító teljesítési kötelezettsége nem áll be, ha a Kedvezményezett nem jelenti be 8 munkanapon belül a kár iránti igényét, illetve a szükséges felvilágosítást nem adja meg, vagy a felvilágosítások tartalmának ellenôrzését nem teszi lehetôvé, és emiatt a Biztosító kötelezettsége szempontjából lényeges körülmények kideríthetetlenekké válnak.
Elérhetôségeink: 1535 Budapest, Pf. 952 06 40 200 480
[email protected] www.postabiztosito.hu
Nyomtatványszám: F 150410 011411
Személyesen bármely postán
33
