FLAGA s.r.o.
Nádražní 564/47 693 01 Hustopeče u Brna tel.: +420 519407111 fax.: +420 519415426 http://www.flaga.cz
Zpracováno pro provoz: FLAGA s.r.o. Plnírna PB – Praha Satalice Budovatelská 155, 190 15 Praha 9 - Satalice
Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení a proces stáčení LPG ze železničních cisteren v objektu Flaga s.r.o. plnírna PB – Praha, Satalice Dokumentace zpracována podle zákona č. 59/2006 Sb., vyhlášky č. 256/2006 Sb. a 5. metodického pokynu MŽP
Zpracoval: kolektiv autorů
Brno, říjen 2013
Dokument „Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení a proces stáčení LPG ze železničních cisteren“ zpracoval podle požadavků zákona č. 59/2006 Sb. o prevenci závažných havárií způsobených vybranými nebezpečnými chemickými látkami nebo chemickými přípravky a v návaznosti na 5. metodický pokyn Ministerstva životního prostředí k rozsahu a způsobu zpracování dokumentu „Posouzení vlivu lidského činitele na objekt nebo zařízení v souvislosti s relevantními zdroji rizik“ pracovní tým ve složení:
zástupci Flaga s.r.o.: Miloš Kindl – vedoucí výroby provozovny Praha – Satalice Ladislav Hála – zástupce vedoucího výroby Ing. Jaromír Špičák – bezpečnostní poradce Ladislav Stašek – operátor výroby Josef Moravec – operátor výroby
ostatní členové: Prof. Ing. František Babinec, CSc. Ing. Luboš Kotek, Ph.D.
Za zpracovatele:
……................................................ Prof. Ing. František Babinec, CSc.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
2
CHYBA! ZÁLOŽKA NENÍ DEFINOVÁNA.
OBSAH: 1
ÚVOD
5
2
IDENTIFIKACE KRITICKÝCH JEDNOTEK
6
3
IDENTIFIKACE KRITICKÝCH PRACOVNÍCH POZIC
7
4
KATEGORIZACE SYSTÉMU ČLOVĚK – TECHNOLOGIE
9
4.1
Účel jednotky
9
4.2
Popis jednotky
9
4.3
Funkce systému
9
4.4
Technická úroveň systému
10
4.5
Složitost a rozsáhlost systému
11
4.6
Technologická náročnost
14
4.7
Plošná a prostorová velikost pracoviště
15
5 5.1 6 6.1
ANALÝZA ÚKOLŮ PROVÁDĚNÝCH PŘI OBSLUZE ZAŘÍZENÍ Závěry a doporučení analýzy úkolů ANALÝZA HUMAN HAZOP
16 24 26
Závěry analýzy Human HAZOP
33
7
POSOUZENÍ TECHNOLOGIE Z HLEDISKA NÁROČNOSTI PRO OBSLUHU 34
8
ZJIŠTĚNÍ OSOBNOSTNÍCH DETERMINANT SPOLEHLIVOSTI LČ
36
9
ZÁVĚR
40
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
3
Definice: Zdroj rizika
Objekt
Zařízení
Závažná havárie
Lidský činitel Chyba lidského činitele Selhání lidského činitele Chybování
Vlastnost nebezpečné látky nebo fyzická či fyzikální situace, vyvolávající možnost vzniku závažné havárie. Celý prostor, popřípadě soubor prostorů, v němž je umístěna jedna nebo více nebezpečných látek v jednom nebo více zařízeních, včetně společných nebo souvisejících infrastruktur a činností, v užívání právnických osob a podnikajících fyzických osob. Technická nebo technologická jednotka, ve které je nebezpečná látka vyráběna, zpracovávána, používána, přepravována nebo skladována a která zahrnuje také všechny části nezbytné pro provoz, například stavební objekty, potrubí, skladovací tankoviště, stroje, průmyslové dráhy a nákladové prostory. Mimořádná, částečně nebo zcela neovladatelná, časově a prostorově ohraničená událost, například závažný únik, požár nebo výbuch, která vznikla nebo jejíž vznik bezprostředně hrozí v souvislosti s užíváním objektu nebo zařízení, v němž je nebezpečná látka vyráběna, zpracovávána, používána, přepravována nebo skladována, a vedoucí k vážnému ohrožení nebo k vážnému dopadu na životy a zdraví lidí, hospodářských zvířat a životní prostředí nebo k újmě na majetku. Soubor vlastností a schopností člověka, posuzovaných z hledisek psychologických a fyziologických, které ovlivňují výkonnost, efektivnost a spolehlivost pracovního systému. Okamžitý stav, který vznikl selháním člověka, přičemž tato chyba může vést přímo ke vzniku nežádoucí události. Odchylka od žádoucího stavu, který je popsán v příslušné dokumentaci Sekvence přímo souvisejících chyb nebo proces, kdy nepravidelně v čase vznikají chyby bez vzájemné souvislosti.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
4
1
ÚVOD
Lidský činitel je jedním z nejčastějších přispěvatelů vzniku závažné havárie. Odborná literatura uvádí, že až 50 % havárií je způsobeno selháním obsluhy zařízení. Proto ukládá legislativa (kapitola 10 přílohy č. 1 vyhlášky č. 256/2006 Sb.)1 zabývat se hodnocením vlivu obsluhy na zařízení, které spadá do skupiny A nebo B podle zákona č. 59/2006 Sb.2 Vliv LČ se posuzuje v souvislosti s událostmi a procesy, které mohou vést ke vzniku a rozvoji závažné havárie. Jedná se o možné iniciační události, přechodové stavy a řízené procesy, do kterých může LČ přímo anebo nepřímo vstupovat, a to prostřednictvím výkonu kontroly nebo řízení objektů nebo zařízení, ve kterých může ke vzniku závažné havárie dojít. Analýza vlivu LČ je tedy jeden z nejlepších způsobů, jak odhalit slabá místa systému a určit účinná preventivní opatření. Předmětem podnikání Flaga s.r.o. je plnění tlakových nádob plyny a dále nákup, prodej a skladování paliv a maziv. Provozovna Satalice se zabývá skladováním, plněním tlakových nádob plyny, přečerpáváním a expedičním prodejem zkapalněného propan-butanu (dále LPG). Významnou vstupní surovinou jsou LPG, propan a butan, do závodu jsou dováženy v železničních cisternách. Tento dokument slouží pro posouzení vlivu lidského činitele na objekt nebo zařízení v souvislosti s relevantními zdroji rizik v provozovně Praha - Satalice společnosti Flaga s.r.o.
1
Vyhláška č. 256/2006 o podrobnostech systému prevence závažných havárií. Sbírka zákonů ČR. Zákon č. 59/2006 Sb. o prevenci závažných havárií způsobených vybranými nebezpečnými chemickými látkami nebo chemickými přípravky a o změně zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 320/2002 Sb., o změně a zrušení některých zákonů v souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů, ve znění pozdějších předpisů, (zákon o prevenci závažných havárií). Sbírka zákonů ČR. 2
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
5
2
IDENTIFIKACE KRITICKÝCH JEDNOTEK
Vzhledem k charakteru a množství nebezpečných látek a přípravků byla pro identifikaci zdrojů rizika použita metoda Selekce zdrojů rizika závažné havárie a pro hodnocení environmentálního rizika Selekce zdrojů environmentálního rizika (dokument Selekce zdrojů rizika závažné havárie metodou výběru podle CPR 18E v objektu Plnírna LPG – Satalice, Flaga s.r.o.) Identifikované kritické jednotky jsou obsaženy v tabulce 1. Tab. 1: Zdroje rizika závažné havárie (relevantní jednotky) Označení Zařízení zdroje rizika
Množství Q [t]
KZ 1
Kulový zásobník 1 - objem 1000 m3
430
KZ 2
Kulový zásobník 1 - objem 1000 m3
430
ŽC 1
ŽC na pozici stáčení 1
47
ŽC 2
ŽC na pozici stáčení 2
47
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
6
Látka P, B, PB P, B, PB P, B, PB P, B, PB
3
IDENTIFIKACE KRITICKÝCH PRACOVNÍCH POZIC
Při identifikaci kritických pracovních pozic se metodicky vychází ze seznamu všech pracovních pozic, spojených s relevantními zdroji rizika. Kritické pracovní pozice jsou takové pracovní pozice, které významně (primárně) ovlivňují bezpečnost provozu a mohou zásadně ovlivnit, nebo významně přispět ke vzniku, rozvoji nebo i rozšíření neočekávané závažné události. Identifikace kritických pracovních pozic je postavena na metodě Critical Incident Technique.3 Jednotlivé pracovní pozice byly analyzovány při rozpravě na pracovišti osobní prohlídkou s obsluhou podle závažnosti nehody, kterou by pracovníci mohli způsobit, nebo svojí nečinností ovlivnit vývoj této nehody. Jako kritické jsou v souladu s Metodickým pokynem Ministerstva životního prostředí k rozsahu a způsobu zpracování dokumentu „Posouzení vlivu lidského činitele na objekt nebo zařízení v souvislosti s relevantními zdroji rizik“ 4 označeny činnosti, které nejsou automatizované a jsou náročné na vnímání a rozhodování obsluhy, nebo při jejich výkonu už k nehodě nebo skoronehodě došlo. Tab. 2: Seznam pracovních pozic Pracovní pozice
Pracovní úkol
Operátor výroby
kontrola stavu zásobníků 2 x za směnu přezkoušení správné funkce všech 1 x za 1 rok pojišťovacích ventilů max. 1 x za 4 odkalování nádrží měsíce
K2
Operátor výroby
kontrola stavu zásobníků 2 x za směnu přezkoušení správné funkce všech 1 x za 1 rok pojišťovacích ventilů max. 1 x za 4 odkalování nádrží měsíce
ŽC 1
Operátor výroby
stáčení ŽC
každý pracovní den
ŽC 2
Operátor výroby
stáčení ŽC
každý pracovní den
Jednotka
K1
3
Periodicita
KIRWAN, B.: A Guide to Task Analysis. Taylor & Francis Ltd., London, UK, 1992. Metodický pokyn č. 5 odboru environmentálních rizik Ministerstva životního prostředí k rozsahu a způsobu zpracování dokumentu „Posouzení vlivu lidského činitele na objekt nebo zařízení v souvislosti s relevantními zdroji rizik“ podle zákona č. 59/2006 Sb., o prevenci závažných havárií. Věstník MŽP č. 3/2007. 4
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
7
Popis pracovní pozice: Operátor výroby zajišťuje provoz zásobníků LPG a zabezpečuje připojování a odpojování cisteren a zabezpečuje samotné stáčení. Dále dohlíží na bezpečnost prostoru stáčení. Při rozhodování o kritických pracovních pozicích byly kromě informací požadovaných metodou Critical Incident Technique vzaty v úvahu i následující informace: -
fyzikálně-chemické vlastnosti nebezpečné látky, velikost a počet uvažovaných bezpečnostních jednotek (zásobníků, cisteren), množství nebezpečné látky, umístění vůči hranicím objektu, stupeň zabezpečení pracoviště prvky automatizace, ostatní bezpečnostní bariéry, zkušenosti pracovníků společnosti Flaga s.r.o.
Z analýzy kritičnosti, která probíhala pohovorem s pracovníky společnosti, vyplynulo, že nejkritičtějším pracovním úkolem je stáčení železničních cisteren operátorem výroby.
Stáčení LPG ze železničních cisteren Uvažované železniční cisterny mají kapacitu 47 t propan-butanu, propanu nebo butanu. Dvě stáčecí pozice, které umožňují současné stáčení dvou železničních cisteren, jsou umístěny západně od zásobníků Z1 a Z2. Detailní postup stáčení LPG ze železničních cisteren je popsán v kapitole 4.3.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
8
4
KATEGORIZACE SYSTÉMU ČLOVĚK – TECHNOLOGIE
V této části je popsán systém člověk – technologie s ohledem na dílčí aspekty (např. složitost techniky, náročnost obsluhy, komunikace atd.) a jsou nalezena kritická místa posuzovaného systému člověk – technologie. Tato část vychází z výsledků analýz rizik obsažených v dokumentu Bezpečnostní zpráva, část III. Analýza a hodnocení rizik Flaga s.r.o., provozovna Satalice. 4.1
Účel jednotky
Jednotka stáčení železničních cisteren slouží pro stáčení LPG ze železničních cisteren do zásobníků v provozovně Satalice. 4.2
Popis jednotky
Železniční cisterna má kapacitu 47 t LPG. Dvě stáčecí pozice, které umožňují současné stáčení dvou železničních cisteren, jsou umístěny západně od zásobníků K1 a K2. Každá železniční cisterna je považovaná za samostatnou jednotku. Manipulační plocha je zpevněna. Stáčecí místo je vybaveno hadicemi pro připojení na výpustná hrdla železničních cisteren. 4.3
Funkce systému
Do společnosti Flaga s.r.o. se LPG dováží v železničních cisternových vozech (dále jen cisterny). K přísunu vlakových souprav dochází po železniční vlečce, která vede z nádraží Praha-Satalice. Posunování železničních cisteren na stáčecí stanoviště se provádí pomocí vlečky (pracovníci firmy ČD Cargo) na základě požadavků vedoucího výroby. Během posunování železničních cisteren je zakázáno zdržovat se v kolejišti a přecházet koleje před jedoucími vozy. Zkapalněný uhlovodíkový plyn (propan-butan, propan, butan) se stáčí z železničních cisteren potrubím do stabilních zásobníků (2 kulové zásobníky o objemu 2x1000 m3 a 3 ležaté válcové zásobníky o objemu 3x100 m3). Přečerpávání se provádí na dvou stáčecích stanovištích železničních cisteren. Ke zvyšování tlaku při stáčení slouží agregáty (čerpadla, kompresory), které jsou umístěny v čerpací stanici PB. Technologie čerpací stanice sestává ze dvou hydrostatických rotačních čerpadel s válcovou skříní a excentricky uloženým rotorem s radiálně výsuvnými lopatkami BLACKMER LG4C a pístového kompresoru SABROE (151 m3/hod.). Množství přijatého LPG je odměřováno pomocí kolejové váhy. V prostoru stáčení železničních cisteren jsou umístěny 2 ks detektorů úniku plynu SIEGER. Ústředna je umístěna na vrátnici. Ovládání čerpadel Blackmer a kompresoru Sabroe je umístěno v čerpadlovně a na velínu.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
9
Postup stáčení železničních cisteren Po přistavení cisteren obsluha, vybavená předepsanými ochrannými pomůckami, zajistí cisterny proti náhodnému posunu položením klínových zarážek. Provede vizuální kontrolu vnějšího stavu cisteren a zejména se přesvědčí, že cisterna obsahuje patřičnou látku (LPG), zkontroluje průvodní lístky. Dále operátor výroby prohlédne armatury a ostatní výstroj cisterny i stáčecí pozice. Případnou závadu ohlásí vedoucímu provozu, který rozhodne o dalším postupu. Fyzická přejímka se provádí v prostoru stáčení na koleji. V dalším kroku operátor označí místa stáčení pomocí terčů a ve vzdálenosti 20 m od poslední cisterny zajistí kolej proti najetí jiného vozidla. Operátor výroby v prvním kroku cisternu uzemní. Na cisterně demontuje záslepky výpustného potrubí, přes přechodové kusy napojí hadice (DN50), otevře potřebné ventily (také podlahový ventil kolejnicovým hákem a lankem, které připraví do pohotovostní polohy). Následně se pěnotvorným prostředkem nebo pomocí detektorů překontroluje těsnost spojů. Poté operátor provede kontrolu média v ŽC plynoměrem. K přečerpávání LPG se používají hydrostatická rotační čerpadla BLACKMER a pístový kompresor SABROE. Čerpadlem se odčerpá veškerá kapalina, po odčerpání kapaliny se pomocí kompresoru sníží ještě tlak v cisterně. Po vyprázdnění cisterny obsluha uzavře všechny armatury na cisterně i na stáčecím zařízení. Odpojí stáčecí potrubí od cisterny, mezikus odtlakuje odfukovacím ventilem. Výpustné potrubí u cisterny zaslepí a zaplombuje. Operátor výroby odpojí uzemnění a nahlásí vrácení cisterny, dále zkontroluje, zda nálepky k označení nebezpečí (v daném případě pro LPG je to nálepka č. 2.1 a č. 13 – opatrně posunovat dle RID) a oranžové označení na voze z obou stran je neporušené, příp. dle stavu danou nálepku vymění za novou, dále připraví nákladní list. 4.4
Technická úroveň systému
Provoz stanice stáčení železničních cisteren je manuální a je řízen zaměstnanci obsluhy. Vizualizace procesních dat je zajišťována pomocí ovládacích prvků umístěných na velínu. Pracoviště se vyznačuje velkou mírou ruční práce. Pracovník stáčení železničních cisteren – operátor výroby obsluhuje strojní zařízení a vykonává nutné provozní manipulace spojené se stáčením LPG. Charakter vykonávané práce, míra rizik a odloučenost pracoviště vyžadují od obsluhy přesné a důsledné dodržování všech provozních a bezpečnostních předpisů, osobní pracovní svědomitost, zodpovědnost, rozvahu a samostatnost při výkonu práce. Veškeré odchylky od standardního režimu jsou pracovníci povinni ihned nahlásit vedoucímu a řídit se jeho pokyny.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
10
Instalovaná bezpečnostní opatření V jednotce stáčení železničních cisteren jsou stanoveny zóny podle nařízení vlády č. 406/2004 Sb. o bližších požadavcích na zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v prostředí s nebezpečím výbuchu. Veškerá zařízení jsou v provedení do prostředí s nebezpečím výbuchu (osvětlení) a pracovní pomůcky jsou v nejiskřivém provedení (montážní klíče atd.). Na potrubí plynné i kapalné fáze (před přípojným místem hadic k ŽC) a na potrubí kapalné fáze (na pozici stáčení AC) jsou nainstalovány trhací spojky. Pro případ havarijního úniku je prostor stáčení vybaven detektory úniku SIEGER. Detektory indikují obsah nebezpečných látek ve vzduchu v prostoru stáčiště i v přilehlých objektech - čerpadlárna (úrovně nastavení detektorů 20 % DMV – alarm a 50 % DMV – odstavení jednotky). Po zvukovém a světelném signálu vedoucí provozu vyhodnotí situaci na stáčišti. Na velínu jsou umístěny hlásič požáru a STOP tlačítko. Na velínu jsou uloženy prostředky první pomoci. Bezpečnostní opatření jsou podrobně popsána v bezpečnostním předpisu Místní provozní řád stáčení, přečerpávání, skladování a plnění plynů, Praha - Satalice. 4.5
Složitost a rozsáhlost systému
Obsluhu stáčení železničních cisteren vykonává 1 pracovník na směně, ve dvousměnném provozu – ranní směna (6:00 – 14:30), odpolední směna (13:30 – 21:30). Pracovníci stáčení železničních cisteren obsluhují strojní zařízení a vykonávají nutné provozní manipulace spojené s přečerpáváním. Vlastním pracovištěm stáčení je areál koleje s přilehlými určenými prostorami a čerpací stanicí. V určeném prostoru zajišťují obsluhy kontrolu, napojování, přečerpávání, odpojování a odsun cisteren. Na obrázku 1 je zobrazeno připojení železniční cisterny.
Obr. 1 Připojení hadic stáčení
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
12
Obr. 2 Pozice stáčení železničních cisteren
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
13
Obr. 3 Velín – panel stáčení železničních cisteren 4.6
Technologická náročnost
Obsluha stáčení má vedle povinností spojených se stáčením železničních cisteren i další povinnosti. Ty jsou obsaženy v předpisu Místní provozní řád stáčení, přečerpávání, skladování a plnění plynů, Praha - Satalice.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
14
4.7
Plošná a prostorová velikost pracoviště
Stáčecí objekt je otevřený. Účelová železniční vlečka vede ke stáčecímu stanovišti cisteren. V blízkosti stáčecího stanoviště se nachází čerpací stanice (asi 7 m) a velín (asi 30 m). Celková poloha závodu a umístění jednotky stáčení jsou zřejmé ze situačního plánu podniku – obr. 4.
Obr. 4 Situační plán objektu s vyznačeným prostorem stáčení ŽC
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
15
5
ANALÝZA ÚKOLŮ PROVÁDĚNÝCH PŘI OBSLUZE ZAŘÍZENÍ
Analýzy úkolů (angl. Task Analysis) představují skupinu kvalitativních metod používaných pro posouzení spolehlivosti LČ při výkonu konkrétních úkolů, jejichž splnění vede ke stanovenému cíli. Účelem je popsat a charakterizovat úkol (např. stáčení nebezpečné látky z cisterny do zásobníku), jehož splnění je podmíněno úspěšným vykonáním dílčích úkolů (např. přistavení cisterny, uzemnění cisterny, napojení atd.), které musí pracovník na kritické pracovní pozici (např. obsluha stáčení) postupně vykonat, aby splnil stanovený cíl (tedy např. úspěšně stočil celý obsahu cisterny do zásobníku). Obsluha zařízení, které bylo analýzou a hodnocením rizik identifikováno jako zdroj rizika, tedy vyžaduje provádění určitých, předem stanovených úkolů. Postup obsluhy těchto zařízení je podrobně popsán v provozní dokumentaci, kterou se musí obslužný personál při výkonu jednotlivých úkonů řídit. Správnost prováděných úkonů, spolehlivost obslužného personálu i dokonalost a vhodnost stanovených provozních předpisů pak umožňuje zhodnotit právě analýza úkolů. Pro analýzu úkolů se v chemickém průmyslu používá metod sekvenčních, hierarchických i dekompozičních, odborná literatura (Red Book – TNO)5 doporučuje dekompoziční metody, protože naplňují všechny výše uvedené požadavky a rozšiřují možnosti metod hierarchických. Hlavní výhody dekompoziční metody jsou: a) možnost použití metody pro nesekvenční činnosti – velká část procesů, které se v chemickém průmyslu vyskytují, nejsou procesy dávkové, ale kontinuální. Jako příklad nesekvenčních činností lze uvést například údržbu zařízení, řízení kontinuálních procesů, opravy, vedení zaměstnanců, atd. b) volitelnost výstupů – analýzu úkolů můžeme použít i pro jiný účel, než pro vytvoření seznamu činností a jejich popisu. c) provázanost s dalšími metodami hodnocení – krokem, který následuje po analýze činností, je identifikace chyb. Ta se obvykle provádí metodou HAZOP, nebo modifikovanou variantou Human HAZOP. Dekompoziční metody jsou kompatibilní s těmito metodami. Analýza úkolu stáčení železničních cisteren je tedy provedena dekompoziční metodou.
5
CPR 12E, Methods for determining and processing probabilities. Der Haag, Netherlands: TNO, 1997. 400 s.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
16
Číslo úlohy
Popis činnosti
2
Příprava kolejiště
1
Popis úlohy
Úlohu provádí
Kolejiště
Kolejová traktor
váha, Dokončení úlohy 2
Zvážení cisterny
Příprava na stáčení
3
5
Spouštěcí událost
Popis zařízení
Výbava
Doba trvání úlohy
Způsob komunikace
Doporučení
Operátor Komunikace Kolejiště Kolejiště OOPP 10 minut výroby s vlečkou Zkontrolování Odstranění všech předmětů a zařízení, která zasahují do průjezdného profilu. kolejiště Kontrola uložení hadic v parkovací poloze. Kontrola odstranění zarážek. Operátor OOPP, Ústní výroby ve Dokončení kolejové Kolejiště 5 minut komunikace úlohy 1 spolupráci s zarážky s posunovači Převzetí cisterny posunovači U přistavených cisteren posunovači zabrzdí vzduchové a ruční brzdy. Operátor výroby zkontroluje zabrzdění cisteren a zajistí železniční cisterny proti samovolnému posunu klínovými zarážkami. Operátor výroby
4
Místo úlohy
OOPP, kolejové zarážky
15 minut
Pokyn vedoucího
Operátor na základě pokynu vedoucího přistaví cisterny na kolejovou váhu, zváží cisternu a potom převeze cisternu na pozici stáčení. Následně zabrzdí vzduchové a ruční brzdy, zkontroluje zabrzdění cisteren a zajistí železniční cisterny proti samovolnému posunu klínovými zarážkami. Operátor Železniční Dokončení Kolejiště OOPP 5 minut výroby cisterny úlohy 3 Kontrola stavu cisteren a pozice Prohlídka přistavených cisteren se zaměřením na stav plomb a obsahu cisteren. Kontrola stavu armatur a záslepek na obou stranách stáčení cisterny. Kontrola stavu zařízení na pozici stáčení, zejména ovládacích armatur a trhacích spojek. Označení ŽC terči a zajištění koleje proti najetí jiné cisterny. Operátor Dokončení Kolejiště Průvodní lístky OOPP 5 minut výroby úlohy 4 Kontrola Sejmutí průvodních lístků dodavatele. průvodních lístků Kontrola čísla vozu s číslem uvedeným na průvodním lístku. Zapsání čísla cisteren do evidence.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
17
Číslo úlohy
Popis činnosti
Popis úlohy Uzemnění cisteren
7
Demontáž záslepky vypouštěcího potrubí
8
Napojení cisteren
6
Spouštěcí událost Zemnicí kleště a Dokončení Operátor výroby Kolejiště zemnicí kabel. úlohy 5 Připojení kleští zemnícího kabelu na zemnící kolík cisterny. Úlohu provádí
Místo úlohy
Popis zařízení
Výbava
Doba trvání úlohy
Způsob komunikace
Doporučení
OOPP
5 minut
-
-
OOPP, bronzový Operátor výroby Kolejiště 5 minut nejiskřivý klíč Odšroubovat zaslepovací příruby na železniční cisterně a na hadicích. Opatrně povolovat nejprve spodní šrouby přírub na železniční cisterně. Se zvýšenou opatrností je třeba postupovat zejména na stranách kapalné fáze. OOPP, Dokončení Operátor výroby Kolejiště Stáčecí hadice nejiskřivý 10 minut úlohy 7 klíč, těsnění Připojení hadice Kontrola stavu dosedacích ploch přírub. Namontování přechodových kusů. V případě potřeby vložení nového těsnění (v případě porušení stávajícího těsnění). Napojit nejprve hadici kapalná fáze, upevnit na všech 8 šroubů a poté hadici plynné fáze a upevnit na 4 šrouby. Vypouštěcí potrubí cisterny
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
18
Dokončení úlohy 6
Číslo úlohy
Popis činnosti
Popis úlohy
Otevření ventilů
10
Kontrola těsnosti a média
Stáčení
9
11
Volba cesty
12
Volba čerpadla
13
Stáčení
Úlohu provádí
Místo úlohy
Popis zařízení
Spouštěcí událost
Výbava
Doba trvání úlohy
Způsob komunikace
Doporučení
Dokončení OOPP, napínací 10 minut úlohy 8 lanko, kolejový hák Do oka pod železniční cisternou zaháknout napínací lanko a připojit jej na kolejový hák. Uvolnit pojistku hydrauliky buď pákou (poloha OF či AUF) nebo kolem po směru otáčení hodinových ručiček (u některých železničních cisteren je to spojeno s optickou kontrolou funkce hydrauliky – nad ventily se vysunou malé písty). Otevřít ventily na železniční cisterně do krajní polohy, poté kulové kohouty na hadicích kapalné a plynné fáze. Operátor výroby Kolejiště
Ventily
Operátor výroby Kolejiště
Hrdla hadic
Dokončení úlohy 9
OOPP, štětec, pěnotvorný roztok
5 minut
-
-
Obě příruby překontrolovat na těsnost. Zjistit a odstranit případný únik plynu dotažením šroubů, příp. výměnou těsnění. Kontrola média v ŽC hustoměrem. Čerpací Dokončení Potrubní trasa OOPP 5 minut stanice úlohy 10 Navolit cestu do určeného zásobníku. Čerpací Dokončení Operátor výroby Čerpadla OOPP 5 minut stanice úlohy 11 Obsluha překontroluje stav oleje v ložiskách, ručně protočí čerpadlo, nastaví cestu. Překontroluje tlak v sacím a výtlačném potrubí. Čerpací Železniční Dokončení Operátor výroby OOPP 160 minut stanice cisterny úlohy 12 Otevřít armatury před a za čerpadlem čerpací stanici a armatury před a za měřidlem. Potom spustit stisknutím tlačítka chod čerpadla. Po dobu stáčení kontrolovat stav hladiny v zásobníku (zda hladina přibývá či nikoliv). Vyčkat do vyprázdnění kapalné fáze plynu z železniční cisterny do zásobníku. Operátor výroby
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
19
Číslo úlohy
Popis činnosti
14
Volba cesty
Odplynění
15
Popis úlohy
Kontrola kompresoru
16
Spuštění kompresoru
17
Odplynění
Úlohu provádí
Místo úlohy
Popis zařízení
Spouštěcí událost
Výbava
Doba trvání úlohy
Způsob komunikace
Doporučení
Čerpací Dokončení Operátor výroby stanice, Cisterna, hadice OOPP 5 minut úlohy 13 kolejiště Uzavřít vstup kapalné fáze do zásobníku. Uzavřít kohout na hadici kapalné fáze. Uzavřít armatury kapalné fáze před a za čerpadlem, a armatury před a za měřidlem a kulový kohout na konci hadice kapalné fáze. V čerpací stanici navolit na rozvaděči plynné fáze cestu na odsávání plynné fáze z železniční cisterny do zásobníku. Čerpací Dokončení Operátor výroby Kompresory OOPP 5 minut stanice úlohy 14 Obsluha překontroluje stav kompresoru. Překontroluje tlak v sacím a výtlačném potrubí. Čerpací Dokončení Operátor výroby Kompresory OOPP 5 minut stanice úlohy 15 Otevřít armatury na vstupu a výstupu z kompresoru a spustit chod kompresoru v čerpací stanici. Čerpací Železniční Dokončení Operátor výroby OOPP 50 minut stanice cisterny úlohy 16 Po odčerpání kapaliny se pomocí kompresoru sníží tlak v cisterně. Při dosažení min. tlaku se kompresor odstaví automaticky (ochrana proti podsátí, případně vypnout chod kompresoru manuálně tlačítkem.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
20
Číslo úlohy
Popis činnosti
19
20
Odstavení
18
Spouštěcí Doba trvání Způsob Výbava Doporučení událost úlohy komunikace Ventily na Dokončení Kolejiště OOPP 5 minut Uzavření ventilů Operátor výroby hadicích úlohy 17 na hadicích Uzavřít kohout na konci hadice plynné fáze a armatury na potrubní cestě plynné fáze od železniční cisterny do zásobníku. Uzavírací Dokončení Kolejiště OOPP 5 minut Uzavření ventilů Operátor výroby ventily úlohy 18 na cisternách Uzavřít ventily na železniční cisterně. Vyháknout napínací lanko z kolejového háku (uzavřou se spodní ventily železniční cisterny). Dokončení Operátor výroby Kolejiště Příruby OOPP 10 minut úlohy 19 Odpuštění plynné a Kontrolním ventilem na mezikusu kapalné fáze mezi hadicí a připojovacím hrdlem železniční cisterny zvolna odpustit kapalnou fázi a kapalné fáze poté i zbylou plynnou fázi (do nulového přetlaku). Opatrným povolením šroubů na spojovacích přírubách plynné fáze zvolna odpustit zbylou plynnou fázi (do nulového přetlaku). Opatrně povolovat nejprve spodní šrouby přírub. Popis úlohy
Úlohu provádí
Místo úlohy
Popis zařízení
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
21
Číslo úlohy
Popis činnosti
Popis úlohy
Úlohu provádí
Odpojení hadice Odpojení
22
Montáž záslepky na vypouštěcí potrubí cisterny
Popis zařízení
Spouštěcí událost
Výbava
Doba trvání úlohy
Způsob komunikace
Doporučení
Dokončení OOPP, klíč 10 minut úlohy 20 Kontrolním ventilem na mezikusu kapalné fáze mezi hadicí a připojovacím hrdlem železniční cisterny zvolna odpustit kapalnou fázi a poté i zbylou plynnou fázi (do nulového přetlaku). Opatrným povolením šroubů na spojovacích přírubách plynné fáze zvolna odpustit zbylou plynnou fázi (do nulového přetlaku). Opatrně povolovat nejprve spodní šrouby přírub. Odpojit hadice kapalné i plynné fáze. Hadice umístit do prostoru vně průjezdného profilu kolejových vozidel a zajistit proti možnému posunutí. Dokončení Operátor výroby Kolejiště Příruby hadic OOPP, klíč 5 minut úlohy 21 Namontovat zaslepovací příruby na hrdla kapalné i plynné fáze na železniční cisterně (upevnit na všech 8 šroubů na hrdle kapalné fáze a na 4 šrouby na hrdle plynné fáze). Namontovat zaslepovací příruby na hadice kapalné i plynné fáze. Operátor výroby
21
Místo úlohy Kolejiště
Příruby hadic
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
22
Číslo úlohy
Popis činnosti
Odpojení uzemnění cisteren
25
Příprava na odjezd
23
24
Popis úlohy
Zkontrolování kolejiště
Spouštěcí Doba trvání Způsob Výbava Doporučení událost úlohy komunikace Operátor Zemnicí kleště Dokončení Kolejiště OOPP 5 minut výroby a zemnicí kabel úlohy 22 Odpojit uzemnění železniční cisterny (sejmout kabel ze zemnicího bodu železniční cisterny a uložit na bezpečné místo). Úlohu provádí
Popis zařízení
Operátor Dokončení Kolejiště Kolejiště OOPP výroby úlohy 23 Odstranění všech předmětů a zařízení, která zasahují do průjezdného profilu. Kontrola uložení hadic. Operátor výroby
Zvážení cisterny
Místo úlohy
Kolejiště
Kolejová váha, Dokončení traktor úlohy 24
10 minut
OOPP, kolejové 15 minut zarážky
Telefon na velíně
Pokyn vedoucího
Operátor na základě pokynu vedoucího přistaví cisterny na kolejovou váhu, zváží cisternu a potom převeze cisternu na pozici určenou pro převzetí. Následně zabrzdí vzduchové a ruční brzdy, zkontroluje zabrzdění cisteren a zajistí železniční cisterny proti samovolnému posunu klínovými zarážkami.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
23
5.1
Závěry a doporučení analýzy úkolů
Stáčení jedné cisterny je časově náročné, celková doba stáčení je více než 6 hodin (je ovlivněno vnější teplotou, složením obsahu žel. cisterny, atd.). Zaměstnanec provede 25 činností. Obsluha potřebuje pro stáčení tyto pomůcky: ochranný oděv, ochrannou obuv, rukavice, helmu, záložky cisteren, montážní klíč v nejiskřivém provedení, kolejový hák. Zaměstnanci jsou vybaveni osobními ochrannými pracovními prostředky (dále jen OOPP), které musí používat při všech níže uvedených operacích. Do OOPP patří: pracovní oděv (100% bavlna nebo z antistatického materiálu), který zamezí vzniku statické elektřiny, pracovní obuv s ocelovou špicí a antistatickou podrážkou, pracovní kožené rukavice, ochranná přilba, ochranné brýle nebo ochranný štít (nutno používat při samotném stáčení). Na základě analýzy doporučujeme doplnit označení armatur a zařízení na potrubních trasách. Pro přehlednost posloupnosti jednotlivých úkolů byl vypracován i graf hierarchického uspořádání úloh (viz obrázek 5).
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
24
Obr. 5: Hierarchické uspořádání úloh obsluhy
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
25
6
ANALÝZA HUMAN HAZOP
Protože při analýze úloh bylo nalezeno několik kritických úloh, při nichž může dojít ke vzniku havárie, jsou vybrané činnosti posouzeny metodou Human HAZOP. Cílem tohoto postupu je nalézt možné chyby a jejich potenciální příčiny. Identifikace možných selhání obsluhy je důležitá část identifikace scénářů možných havárií. Identifikační proces lidských chyb musí splnit následující kritéria: musí zajistit komplexnost identifikovaných scénářů, musí poskytnout odpovídající popis scénářů pro případ, že se budeme pokoušet riziko snižovat. Pro identifikaci možných selhání obsluhy byla vybrána metoda Human HAZOP, která je doplněním metody HAZOP, která již byla pro jednotku provedena v předchozích analýzách. Metoda Human HAZOP může být použita i nezávisle na analýze HAZOP na analýzu rizik závažné havárie (např. pro určení vlivu lidského činitele na zařízení a určení příčin chyb). Tab. 3: Základní vodicí slova metody Human HAZOP a jejich všeobecný význam Vodicí slovo NEPROVEDENO OPAKOVÁNO MÉNĚ VÍCE DŘÍVE POZDĚJI A TAKÉ OBRÁCENĚ JINÝ NEŽ ČÁST
Význam Akce neprovedena Akce provedena vícekrát Akce byla provedena s menším účinkem Akce byla provedena s vyšším účinkem Akce byla provedena dříve Akce byla provedena později Byla provedena ještě jiná akce Posloupnost akcí byla porušena Byla provedena jiná akce Byla provedena jen část akce
Samotný postup metody Human HAZOP je obdobný jako v případě základního HAZOP, pouze se využívají další vodicí slova, která jsou interpretována z hlediska lidského činitele (jsou uvedena v tabulce 3). Pro posouzení byly vybrány tyto úlohy: Příprava kolejiště, Demontáž záslepky vypouštěcího potrubí, Připojení hadice.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
26
Objekt: Flaga s.r.o., Satalice
datum: 29. 8. 2013
Human HAZOP – systematická bezpečnostní studie spolehlivosti LČ - odstranění všech předmětů a zařízení, která zasahují do Systém: průjezdného profilu, - kontrola aretace hadic v parkovací poloze, - kontrola odstranění zarážek z kolejí.
Činnost: Úloha: bezpečnostní výstroj:
klíčové slovo neprovedeno
neprovedeno
odchylka
příčina
následek
- neprovedena kontrola zaaretování hadic
- opomenutí obsluhy,
- hadice uvolněna z aretované polohy, - při přistavování cisteren může dojít k zachycení a poškození hadic, - poškození zařízení,
- neprovedena kontrola odstranění předmětů z kolejiště a blokovacích zarážek
- opomenutí obsluhy,
- možnost vykolejení přistavované cisterny, - poškození zařízení, - únik LPG,
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
27
Příprava kolejiště Zkontrolování kolejiště - detekce úniku,
bezpečnostní funkce - není,
- vizualizace pracoviště,
- detekce úniku,
- dodržování předpisů,
akce, opatření
Objekt: Flaga s.r.o., Satalice
datum: 29. 8. 2013
Human HAZOP – systematická bezpečnostní studie spolehlivosti LČ - hlavní armatura na železniční cisterně, Systém: - kontrola uzavření ruční armatury důsledně před zahájením přípravy ke stáčení ŽC, - kontrola stavu zařízení na pozici stáčení, zejména ovládacích armatur a trhacích spojek, - v případě zjevné netěsnosti na armatuře se cisterna nestáčí,
Činnost: Úloha bezpečnostní výstroj:
klíčové slovo
odchylka
příčina
následek
není
- obsluha nezkontroluje uzavření hlavní armatury kapalné fáze na cisterně,
- závažné opomenutí obsluhy,
- v případě otevřené armatury (chyba dodavatele) možnost havarijního úniku LPG,
a také
- kontrola uzavření hlavní armatury kapalné fáze, souběžně až při demontáži záslepky,
- hrubá chyba obsluhy,
- v případě chybné manipulace otevření hlavní armatury, havarijní únik podle stupně uvolnění záslepky,
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
28
Příprava na stáčení Kontrola stavu cisteren a pozice stáčení - ochranné pomůcky obsluhy, - detekce úniku,
bezpečnostní funkce - ochranné pomůcky, - detekce úniku,
- ochranné pomůcky, - detekce úniku,
akce, opatření - školení obsluhy, - přesné dodržování pracovního postupu,
- školení obsluhy, - přesné dodržování pracovního postupu,
Objekt: Flaga s.r.o., Satalice
datum: 29. 8. 2013
Human HAZOP – systematická bezpečnostní studie spolehlivosti LČ
Činnost:
Napojení cisteren
Úloha bezpečnostní výstroj:
Demontáž záslepky vypouštěcího potrubí - rukavice, štít, klíč, - detekce úniku,
Systém:
klíčové slovo více
- demontáž záslepky potrubí kapané fáze, záslepka na hlavní armatuře, 8 přírubových šroubů záslepky, těsnicí plochy na přírubách typu pero – drážka odchylka
příčina
- nesprávný postup demontáže záslepky výstupního potrubí – větší povolení šroubů záslepky, (povolují se mírně 3 šrouby, odklonění proudu úniku),
- chyba obsluhy,
- nesprávný postup demontáže záslepky výstupního potrubí – povolení většího počtu šroubů záslepky, (povolují se mírně jen 3 šrouby, odklonění proudu případného úniku),
- chyba obsluhy,
následek
bezpečnostní funkce - pracovní pomůcky - vyškolená obsluha (očekává tuto situaci),
- možné odfouknutí plynné fáze LPG nebo dvoufázový únik při uvolnění záslepky z důvodu natlakování výstupního potrubí z cisterny plynným odparem zbytku v potrubí (vliv teploty), - pokud je uvolněný - pracovní pomůcky, podlahový a hlavní - vyškolená obsluha vypouštěcí ventil, tlak (očekává tuto situaci), kapalné fáze LPG na záslepku, možný menší únik kapalné fáze z cisterny, - chyba u dodavatele,
akce, opatření - bezpečná pracovní pozice (postoj mimo směr úniku),
- bezpečná pracovní pozice (postoj mimo směr úniku), - při průniku kapalné fáze okamžitě přerušit stáčení,
Poznámka: na záslepce kapalné fáze je 8 přírubových šroubů, tři spodní se povolují, aby případný únik směřoval na obuví chráněné nohy, nikoliv do obličeje.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
29
Objekt: Flaga s.r.o., Satalice
datum: 29. 8. 2013
Human HAZOP – systematická bezpečnostní studie spolehlivosti LČ
Činnost:
Napojení cisteren
Úloha bezpečnostní výstroj:
Demontáž záslepky vypouštěcího potrubí - rukavice, štít, klíč, - detekce úniku, - kolejový hák,
Systém:
klíčové slovo více
- demontáž záslepky potrubí kapané fáze, záslepka na hlavní armatuře cisterny, 8 přírubových šroubů záslepky, přírubového spoje, těsnicí plochy na přírubách typu pero – drážka příčina
následek
- okamžitá demontáž záslepky výstupního potrubí,
- hrubá chyba obsluhy,
- při otevřených armaturách dvoufázový únik LPG, požár, výbuch, únik významné části obsahu ŽC),
jiné
- povolení jiných šroubů (horních) při demontáži záslepky výstupního potrubí,
- hrubá chyba obsluhy,
- únik LPG v plynné nebo kapalné fázi směrem nahoru, možnost zasažení obsluhy,
- detekce úniku, - kolejový hák s bezpečnostním lankem,
- zásah obsluhy, pokusit se zastavit únik (v případě velkého úniku nemožnost odstranění kolejnicového háku ani uzavření ventilů), - zásah hasičů,
a také
- povolení všech šroubů při demontáži záslepky výstupního potrubí,
- hrubá chyba obsluhy,
- únik LPG v plynné nebo kapalné fázi, - při úniku kapaliny clona vytvářená obtékáním záslepky, - možnost zasažení obsluhy,
- detekce úniku, - kolejový hák s bezpečnostním lankem,
- zásah obsluhy, pokusit se zastavit únik (v případě velkého úniku nemožnost odstranění kolejnicového háku ani uzavření ventilů), - zásah hasičů,
odchylka
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
30
bezpečnostní funkce - detekce úniku, - kolejový hák s bezpečnostním lankem,
akce, opatření - zásah obsluhy, pokusit se zastavit únik (v případě velkého úniku nemožnost odstranění kolejnicového háku ani uzavření ventilů), - zásah hasičů,
Objekt: Flaga s.r.o., Satalice
datum: 29. 8. 2013
Human HAZOP – systematická bezpečnostní studie spolehlivosti LČ
Činnost:
Napojení cisteren
Úloha bezpečnostní výstroj:
Připojení hadice - rukavice, štít, klíč, těsnění, - detekce úniku,
Systém:
klíčové slovo dříve
Postup před připojením hadice: - kontrola stavu dosedacích ploch přírub, namontování přechodových kusů, - v případě potřeby vložení nového těsnění, (těsnicí plocha péro – drážka), - šroubový spoj obou přírub, šrouby v počtu 8 ks, - vkládané těsnění musí být vyrobeno z materiálu deklarovaného výrobcem pro použití na rozvodech LPG, - všechny šrouby se musí rovnoměrně dotáhnout. odchylka - obsluha otevře ventily stáčení dříve, než připojí hadici,
příčina - opomenutí obsluhy,
následek - velký únik LPG, dvoufázový tok, rozptyl, výbuch, požár,
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
31
bezpečnostní funkce - detekce úniku, - kolejový hák,
akce, opatření - zásah obsluhy, pokusit se zastavit únik (v případě velkého úniku nemožnost odstranění kolejnicového háku ani uzavření ventilů), - zásah hasičů,
Objekt: Flaga s.r.o., Satalice
datum: 29. 8. 2013
Human HAZOP – systematická bezpečnostní studie spolehlivosti LČ Postup před připojením hadice: Systém: - kontrola stavu dosedacích ploch přírub, - v případě potřeby vložení nového těsnění, (těsnicí plocha péro – drážka), - šroubový spoj obou přírub, šrouby v počtu 8 ks, - vkládané těsnění musí být vyrobeno z materiálu deklarovaného výrobcem pro použití na rozvodech LPG, - všechny šrouby se musí rovnoměrně dotáhnout.
Činnost: Úloha bezpečnostní výstroj:
klíčové slovo
odchylka
příčina
následek
Napojení cisteren Připojení hadice - rukavice, štít, klíč, těsnění - detekce úniku, - kolejový hák,
bezpečnostní funkce - detekce úniku,
akce, opatření
menší
- obsluha nepoužije plný počet šroubů přírubového spoje,
- chyba obsluhy,
- drobný únik LPG,
menší
- obsluha nezajistí těsnost přírubového spoje, neutáhne šrouby,
- chyba obsluhy,
- významný únik LPG netěsností spoje,
- detekce úniku, - kolejový hák - uzávěry na potrubí před hadicemi
- zásah obsluhy, přerušit stáčení, zajistit těsnost přírubového spoje, - zásah hasičů,
není
- obsluha nepoužije v případě potřeby těsnění,
- opomenutí obsluhy,
- únik LPG velkou netěsností, dvoufázový únik,
- detekce úniku, - kolejový hák - uzávěry na potrubí před hadicemi
- zásah obsluhy, přerušit stáčení, zajistit těsnost přírubového spoje, - zásah hasičů,
- obsluha použije poškozené staré těsnění,
- opomenutí obsluhy,
- drobný únik LPG malou netěsností,
- detekce úniku,
- zásah obsluhy, přerušit stáčení, zajistit těsnost přírubového spoje,
jiné
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
32
- zásah obsluhy, přerušit stáčení, zajistit těsnost přírubového spoje,
6.1
Závěry analýzy Human HAZOP
Analýza Human HAZOP byla použita pro odhalení slabých míst procesu stáčení železničních cisteren a pro nalezení preventivních opatření. Jako nejslabší místa procesu stáčení byla odhalena příprava kolejiště, odstraňování záslepky a připojování hadic. Kaskáda kritických operací je uvedena v tabulce 4. Tab. 4: Kaskáda kritických operací dle Human HAZOP Úkol
Činnost
Úloha
Slabé místo
Stáčení ŽC
Příprava kolejiště
Zkontrolování kolejiště
Napojení cisteren
Odstranění záslepky výpustného potrubí Připojení hadic
Neprovedená kontrola kolejiště Nesprávné sejmutí záslepky Nesprávný postup připojování
Analýzou Human HAZOP lze doporučit zásady bezpečného postupu při stáčení cisteren: před připojováním se přesvědčit, zda jsou všechny ventily na cestě v zavřené poloze, povolování záslepky na výpusti – nutno povolovat postupně 3 a 3 šrouby, nechat záslepku na víčku, stát bokem, aby při případné netěsnosti nebyl pracovník zasažen plynem nebo proudem kapaliny, připojení musí být provedeno vždy plným počtem šroubů dostatečné délky a velikosti. Jako těsnicí materiál smí být použito těsnění předepsaných rozměrů a typu, který výrobce deklaruje pro použití na LPG. Je třeba zabránit jakékoliv manipulaci s uzávěry, dokud není napojena hadice. Pokud nelze některý uzávěr otevřít, je nutno vzniklou situaci nahlásit vedoucímu provozu, který určí další postup.
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
33
7
POSOUZENÍ TECHNOLOGIE Z HLEDISKA NÁROČNOSTI PRO OBSLUHU
Pro hodnocení pracovní pozice a stanovení náročnosti obsluhy slouží metoda Kategorizace systému. Ta se využívá pro hodnocení vhodnosti obsazování operátorů chemických výrob. Tab. 5: Kategorizace systému – celkový přehled Bezpečnostní zpráva
Podnik:
Pracovní pozice/funkce:
Flaga s r. o.
Operátor výroby Objekt (zařízení):
Nebezpečná látka/ množství: LPG, 47 t
Provozovna Praha - Satalice Název obsluhovaného/řízeného systému: Zařazení A/B:
ŽC s LPG
B
KRITÉRIUM
1
STUPEŇ 2
3
1-2
3-5
>5
jednoduché
složité
velmi složité
1.
SLOŽITOST
1.1
Počet kontrolovaných a regulovaných subsystémů (technologie)
1.2
Návaznost a vazby mezi subsystémy
2.
NAJÍŽDĚNÍ, ODSTAVENÍ, BĚŽNÝ CHOD SYSTÉMU
2.1
Počet kontrolovaných veličin (tlaky, teploty, atd.)
0 - 20
21 - 50
> 50
2.2
Počet zdrojů zrakových informací (sdělovačů)
0 - 30
31 - 60
> 60
2.3
Variabilita změn informací
malá
střední
velká
2.4
Vazby mezi informacemi
jednoduché
složité
velmi složité
2.5
Interpretace významu informací
jednoduchá
složitá
velmi složitá
2.6
Nutnost vyhledávání dalších informací
není
častá
velmi častá
2.7
Kompatibilita zdrojů informací (obrazovek, apod.)
úplná shoda
částečná shoda
komplikovaná
2.8
Počet regulovaných veličin (tlaky, teploty, atd.)
0 - 20
21 - 50
> 50
0 - 30
31 - 60
> 60
snadná
složitá
velmi náročná
2. 9 Počet ovladačů 2.10 Náročnost regulace
Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
34
3.
MIMOŘÁDNÉ SITUACE, ODCHYLKY
3.1
Pravděpodobnost jejich vzniku
velmi malá
střední
značná
3.2
Likvidace odchylky od požadovaných parametrů
jednoduchá
složitá
velmi složitá
3.3
Rozsah (účinek) důsledků mimořádné události pro technologicky související prostory, provozy apod.
jen lokální
větší
rozsáhlý
3.4
Poznání příčiny odchylky (diagnóza)
snadné
složité
velmi složité
4.
POŽADAVKY NA OBSLUHU
4.1
Škola (vzdělání)
základní
střední
vysokoškolské
4.2
Provozní praxe (v oboru)
žádná/malá
1 rok
> 1 rok
4.3
Odborné teoretické znalosti
základní
průměrné
specializované
4.4
Speciální dovednosti, např. práce s počítačem apod.
nejsou nutné
základní
značné
4.5
Délka nutného zácviku
1 - 2 měs.
3 - 5 měs.
> 5 měs.
4.6
Nutnost přezkušování odborných znalostí
1x za 2 roky
1x za 1 rok
2x za 1 rok
4.7
Nutnost ověřování znalostí havarijních plánů
1x za 2 roky
1x za 1 rok
2x za 1 rok
Celkový výsledek:
Hodnotící škála:
Kategorie 1:
23-35
Kategorie 2:
36-50
Kategorie 3:
51-69
Posuzovaný systém přísluší podle hodnocení (35 bodů) do kategorie č. 1, tento proces výrazně nezatěžuje obsluhu. Pozici operátor výroby je nutno obsazovat zaměstnanci s dostatečnou zkušeností s technologií, s dostatečným zácvikem. Pro udržování úrovně znalostí je potřebné, aby se zaměstnanci aktivně účastnili školení bezpečnosti práce a požární ochrany (obecná 1 x za 2 roky, odborná 1 x 3 roky). S havarijními plány jsou zaměstnanci seznamování formou každoročních požárních cvičení. Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
35
8
ZJIŠTĚNÍ OSOBNOSTNÍCH DETERMINANT SPOLEHLIVOSTI LČ
Kvalitativní výběr personálu je klíčovou podmínkou bezpečného provozu zařízení. Jeho podcenění nebo nedocenění má za následek ztráty ve výkonnosti, efektivitě a může vyvolat přímá bezpečnostní rizika s možnými katastrofálními důsledky. Výběr zaměstnanců Za základní kritéria pro hodnocení způsobilosti obsluhy byly přijaty: a) Motivace a pracovní orientace – dispozice ke vzniku a udržení pozitivního postoje k práci. Motivace se projevuje potřebou dosáhnout ve své práci úspěchu, pozitivním přijímáním změn v provozu, ochotou učit se nové vědomosti pro výkon povolání a provází ji pozitivní postoj ke sportu. b) Interpersonální dovednosti – schopnost vytvořit a udržet vzájemné vztahy k jiným lidem. Interpersonální dovednosti se projevují ochotou pracovat týmově, schopností přijmout skupinové cíle a role. Největší význam mají snaha o začlenění do kolektivu (introverce/extroverce – obě krajní polohy jsou negativní), nutnost udržovat si dominantní postavení ke kolegům, schopnost empatie a případně sklony k agresivitě. c) Zvládání stresu – jedná se o schopnost vyrovnat se se stresory (vnitřní, vnější), bez snížení výkonnosti a spolehlivosti. Ke zvládnutí stresu přispívají tři základní faktory, jsou to emoční stabilita, tedy schopnost kontrolovat a zmírňovat emocionální reakce racionálním chováním, schopnost snášet problémy a schopnost zvládnout stres. Výcvik zaměstnanců Každý nový zaměstnanec přijatý na pozici obsluhy stáčení železničních cisteren je zařazen ve zkušební době (3 měsíce) do výcvikového programu pod dohledem zkušeného zaměstnance. Ve zkušební době je vedle přijetí dobrých pracovních návyků ověřena i jeho osobní způsobilost, a to zejména bezpečné chování, samostatnost, manuální zručnost, chápání profesních vazeb a souvislostí. Po ověření osobní způsobilosti je se zaměstnancem prodloužena smlouva a je povolena samostatná činnost. Školení a výcvik zaměstnanců Všichni zaměstnanci jsou pravidelně školeni a podrobují se ověřování znalostí potřebných pro výkon zastávané pracovní pozice. Program školení zaměstnanců se ve společnosti řídí interními směrnicemi. Operátor výroby má patřičnou kvalifikaci v oblasti obsluhy tlakového a plynového zařízení a vlastní platné osvědčení o způsobilosti pracovníka k obsluze tlakového a plynového zařízení. Obsluha je proškolena, zacvičena a přezkoušena revizním technikem plynových zařízení a tlakových zařízení. Obsluha je zaškolena podle Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
36
předpisů ADR a RID bezpečnostním poradcem pro přepravu nebezpečných věcí a je zaškolena pro vstup do kolejiště podle zákona o drahách. Součástí pravidelných školení je i školení zaměstnanců o systému PZH, s následujícím programem:
politika prevence závažné havárie v objektu Flaga s.r.o. způsob organizace prevence závažné havárie na pracovišti, identifikace nebezpečí, hodnocení rizika a (regulace) řízení rizika, specifická nebezpečí, účinky vyvolané působením zdrojů rizika, právní předpisy vztahující se k prevenci závažné havárie, způsob ochrany před nebezpečím, bezpečnostní systémy a opatření, postupy a činnosti při mimořádných událostech v objektu Flaga s.r.o.
S politikou prevence závažné havárie společnosti jsou zaměstnanci prokazatelně seznamováni v rámci nástupního školení a v rámci periodického školení bezpečnosti práce. Součástí periodického školení je prokazatelné seznamování zaměstnanců s identifikovanými riziky jednotlivých pracovišť společnosti, jejich hodnocením a přijatými opatřeními k regulaci těchto rizik. Organizační a technologické postupy při mimořádných událostech, tj. odchylkách od normálního chodu technologie, jsou uvedeny v provozní dokumentaci a technologických reglementech. Represivní postupy jsou popsány ve vnitřním havarijním plánu společnosti. Za náplň a zaměstnanci.
provádění
školení
zaměstnanců
odpovídají
příslušní
vedoucí
Odpovědnost při práci Za dodržování bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a za zlepšování pracovních podmínek a pracovního prostředí je zodpovědný každý zaměstnanec v rámci svých pracovních povinností, zejména pak vedoucí provozu a mistři, kteří uplatňují nebo stanovují pracovní úkoly, organizují, řídí a kontrolují práci. Za splnění těchto povinností odpovídají osobně v rozsahu svého pracovního zařazení a zodpovědnosti vedoucí provozu, mistři, předáci a jednotliví pracovníci na příslušných pracovištích. Komunikace V organizační struktuře společnosti Flaga s.r.o. jsou vytvořeny podmínky pro dobrou komunikaci. Pracovníci mají možnost se kdykoliv vyjádřit k otázkám bezpečnosti nebo ochrany zdraví při práci. K seznámení zaměstnanců s informacemi v oblasti bezpečnosti slouží, mimo oficiálních postupů (porady, školení, apod.), také intranet a nástěnky. Všichni zaměstnanci Flaga s.r.o. jsou seznamování se systémem prevence závažné havárie a zajištěním bezpečnosti v rámci pravidelných školení. Ve společnosti Flaga s.r.o. je podporováno, aby zaměstnanci podávali návrhy a náměty na organizační úpravy směřující k vyšší úrovni bezpečnosti, účastnili se projednávání bezpečnostních záležitostí a byli seznamováni s výsledky vyhodnocování plnění úkolů z oblasti prevence závažné havárie. Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
37
Podmínky pro práci zaměstnanců jiných organizací Zaměstnanci jiných organizací jsou povinni řídit se při práci bezpečnostními a požárními předpisy platnými pro dané pracoviště. Motivace zaměstnanců Motivace zaměstnanců k aktivnímu přístupu k otázkám prevence závažné havárie je zvyšována: soustavným vysvětlováním významu PZH, objasňováním podílu každého zaměstnance na systému PZH, budováním a posilováním vědomí každého zaměstnance o tom, že otázky bezpečnosti a prevence závažné havárie jsou zejména v jeho zájmu a ve prospěch jeho samotného, dále pak ve prospěch jeho blízkých, spolupracovníků a ostatních občanů. Kontroly, zkoušky a revize zařízení K provádění revizí vyhrazených plynových zařízení je oprávněn pouze revizní technik, který má k této činnosti osvědčení odborné způsobilosti vystavené na základě přezkoušení státním odborným dozorem. K provádění zkoušek je oprávněn pracovník s osvědčením ITI, resp. TIČR. Kontrolou plynového zařízení může být pověřen provozovatelem pouze dostatečně kvalifikovaný pracovník obsluhy. Zajištění revizí a zkoušek může realizovat provozovatel přímo, nebo v rámci smluvního ujednání s pracovníky k této činnosti oprávněnými. O provedených zkouškách, revizích a kontrolách jsou vedeny a archivovány záznamy. Provozní revize plynových zařízení se provádí ve lhůtách podle harmonogramu na zařízení, které je pod plynem provozováno a může být i funkčně vyzkoušeno. Provozní revize se provádí po skončení zkušebního provozu a po zásazích, které mají vliv na bezpečnost a spolehlivost zařízení, dále po odstavení zařízení z provozu na dobu delší než 6 měsíců. Prověřuje se zejména:
změna stavu zařízení od předchozí revize, dokumentace o provedených revizích, úplnost a správnost dokumentace, těsnost zařízení, vybavení výstražnými tabulkami, hasicí technikou, bezpečnostními značkami, kvalifikace obsluhy, obsluhovací předpisy a místní provozní řád, jiné důležité okolnosti hlediska bezpečnosti, spolehlivost a požární ochrany.
Zkoušky plynových zařízení jsou zaměřeny na kontroly těsnosti, funkce regulačních, zabezpečovacích a pojistných zařízení. Zkoušky se provádějí podle metodických postupů pro jednotlivá zařízení, prvky i celky. Pro zkoušky jsou stanovena kritéria, kdy jsou zkoušky uznány za úspěšné. Před zkouškami se vyznačí bezpečnostní pásma, zajistí se, aby se v těchto pásmech nevyskytovaly nepovolané osoby, Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
38
přezkouší se zařízení i správnost měřicích přístrojů. Dále jsou prováděny zkoušky železničních cisteren dle RID 8 let a 4 roky majitelem vozu. Revize a zkoušky tlakových nádob stabilních-zásobníků /TN/ Provozní revize se provádí na tlakových nádobách s výjimkou zásobníků LPG nejpozději po 1 roce dle ČSN 69 0012 dle harmonogramu. Na tlakových nádobách na LPG – zásobnících se provádí běžná kontrola v termínech 1 x ročně a zkoušky (dříve provozní revize) po 2 letech provozu dle písemného plánu revizí a harmonogramu zpracovaných dle ČSN EN 12 819. Prověřuje se zejména: celkový stav TN a bezpečností výstroj, uzávěry, armatury, funkce měřicích přístrojů, těsnost zařízení, způsob provozu, tlak, teplota (mimo zásobníků na LPG), hladina, pojistný ventil, usazení. Vnitřní revize dle ČSN 69 0012 na tlakových nádobách mimo LPG má za účel zjistit a posoudit stav TN na vnitřní straně včetně hrdel a výstroje. Provádí se po odpojení tlaku, všechna potrubí se zaslepí na uzavíracích armaturách, vyvěsí se tabulka s nápisem „Na zařízení se pracuje“. Na zásobnících s objemem větším než 13 m3 se provádí revize max. po 12 letech provozu jedním z pěti způsobů (např. metodou akustické emise, nebo měřením tloušťky stěny nebo vnitřní revize). Ergonomie pracoviště Cílem ergonomicky řešeného pracovního místa je vytvořit takové pracovní podmínky, aby nedocházelo k nepřiměřené pracovní zátěži a pracoviště bylo po všech stránkách přizpůsobeno pracovníkovi. Veškeré vzdálenosti, výšky a úhly musí být nastaveny tak, aby odpovídaly antropometrickým a biomechanickým požadavkům a fyziognomii příslušného uživatele. Z pohledu fyzické zátěže je práce nenáročná. Nejčastější pracovní polohou jsou stoj a sed. Psychologický profil práce je zmíněn v kapitole 7, jedná se o práci nenáročnou. Zdravotní a hygienické aspekty vykonávané práce Vzhledem k rizikům, která se na pracovišti vyskytují, jsou podle §37 odst. 1 a 2 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví ve znění pozdějších předpisů práce vykonávané operátorem výroby zařazeny do kategorie práce 2. Pro tyto práce jsou stanoveny následující faktory pracovních podmínek: hluk – kategorie faktoru 2, psychická zátěž – kategorie faktoru 2, zraková zátěž – kategorie faktoru 2. Plnírna PB – Praha Satalice, 2013 Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení
39
9
ZÁVĚR
Tento dokument byl vypracován za účelem posouzení vlivu lidského činitele ve společnosti Flaga s.r.o., provozovně Satalice v souvislosti s relevantními zdroji rizik podle požadavků zákona č. 59/2006 Sb. o prevenci závažných havárií způsobených vybranými nebezpečnými chemickými látkami nebo chemickými přípravky v aktuálním znění. Předložený dokument je zpracován v návaznosti na 5. metodický pokyn Ministerstva životního prostředí, který se týká rozsahu a způsobu zpracování dokumentu „Posouzení vlivu lidského činitele na objekt nebo zařízení v souvislosti s relevantními zdroji rizik“ Hodnocená jednotka je z hlediska zákona č. 59/2006 Sb. o prevenci závažných havárií způsobených vybranými nebezpečnými chemickými látkami nebo chemickými přípravky v aktuálním znění hodnocena jako možný zdroj rizika závažné havárie. Předložený dokument je posouzením spolehlivost LČ z hledisek: identifikace a charakteristiky kritických pracovních pozic, které mohou ovlivnit bezpečnost subsystému, včetně vzniku potenciální havárie z příslušného scénáře, kategorizace náročnosti systému člověk – technologie s ohledem na dílčí subsystémy a aspekty, nalezení kritických míst posuzovaného systému člověk – technologie, analýzy úkolů a činností vykonávaných pracovníky na kritických pracovních pozicích, stanovení náročnosti pro obsluhu, zjištění a kvalitativního zhodnocení osobnostních determinant u pracovníků na kritických pracovních pozicích. V popisné části dokumentu byly shrnuty informace o jednotce z hlediska lidského činitele a byly rozčleněny do osnovy doporučené v metodickém pokynu č. 5 odboru environmentálních rizik Ministerstva životního prostředí. V kapitole analýza úkolů prováděných při obsluze zařízení byly podrobně analyzovány identifikované činnosti (s přímým vlivem na bezpečnost). Pro přehlednost posloupnosti jednotlivých úkolů byl vypracován graf hierarchického uspořádání úloh, viz obrázek 5. Na základě analýzy lze doporučit označení armatur a zařízení na potrubních trasách. Analýza Human HAZOP byla použita pro odhalení slabých míst jednotky a pro nalezení preventivních opatření. Analýze byly podrobeny identifikované kritické činnosti - příprava kolejiště, demontáž záslepky vypouštěcího potrubí a připojení hadice. Na základě analýzy Human HAZOP se navrhuje zvýšení bezpečnosti technologie důsledným dodržováním předepsaného pracovního postupu a pravidelný nácvik havarijních situací. Za uplatnění přístupu dobré praxe lze považovat vizualizaci procesu stáčení, která obsahuje jednak fotograficky dokumentovaný správný postup, tak i příklady nesprávného jednání. V části posouzení technologie z hlediska náročnosti pro obsluhu bylo zjištěno, že posuzovaný systém přísluší podle hodnocení do kategorie č. 1, tento proces tedy
zatěžuje obsluhu pouze mírně. Zaměstnavatel by měl ale přesto na analyzované pracovní pozice dosazovat osoby s dostatečnou zkušeností s technologií, s dostatečným zácvikem, měl by být vytvořen systém ověřování znalostí a havarijních plánů. V kapitole zjištění osobnostních determinant spolehlivosti LČ byl popsán způsob výběru zaměstnanců, požadavky na kvalifikaci, popsán systém školení a výcviku zaměstnanců, je popsán systém implementace informací z nehod do systému školení a způsob vyšetřování nehod, popsán je i systém práce zaměstnanců jiných organizací. Důležitým aspektem bezpečnosti, kterému je věnována v této kapitole pozornost, je také způsob motivace zaměstnanců, zajištění ergonomických požadavků na pracoviště a jsou popsány i ergonomické, zdravotní a hygienické aspekty vykonávané práce.
Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení Provozovna Praha - Satalice – Flaga s.r.o.
41
Seznam použité literatury [1] [2] [3] [4] [5]
[6] [7]
[8] [9]
[10]
[11] [12]
[13] [14] [15] [16]
HOLLNAGEL, E. Human Reliability Analysis: Context and Control. London, UK: Academic Press Inc., c1993. 336 s. KIRWAN, B. A.: Guide to Practical Human Reliability Assessment. Taylor & Francis Ltd., London, UK, 1994. KIRWAN, B.: A Guide to Task Analysis. Taylor & Francis Ltd., London, UK, 1992. KLETZ, T.: An Engineer’s view of human error. Institution of chemical engineers, Rugby, 1991. KOTEK., L.: Analýza a redukce chyb obsluhy vybraných zařízení. In.: Sborník 2 - V. sympozium - 54. konference chemického a procesního inženýrství – Údržba, zvyšování bezpečnosti a předcházení ztrátám v chemickém průmyslu CHISA 2007. Srní, Šumava 2007, str. 16. RETZLAFF, P. D., Gibertini, M.: Air Force pilot personality: Hard data on the Right Stuff, Multivariate behavioural research, 22, 1987. SWAIN, A. D., GUTTMANN, H. E. NUREG/CR 1278 - Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications: Final Report. ŠTIKAR, J., at al.: Analýza lidských chyb vedoucích k nehodám. Fakulta sociálních věd UK, Praha, 2006. Zákon č. 59/2006 Sb. o prevenci závažných havárií způsobených vybranými nebezpečnými chemickými látkami nebo chemickými přípravky a o změně zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 320/2002 Sb., o změně a zrušení některých zákonů v souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů, ve znění pozdějších předpisů, (zákon o prevenci závažných havárií). Sbírka zákonů ČR. Nařízení vlády č. 406/2004 Sb. o bližších požadavcích na zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v prostředí s nebezpečím výbuchu. Sbírka zákonů ČR. Vyhláška č. 256/2006 o podrobnostech systému prevence závažných havárií. Sbírka zákonů ČR. Metodický pokyn č. 5 odboru environmentálních rizik Ministerstva životního prostředí k rozsahu a způsobu zpracování dokumentu „Posouzení vlivu lidského činitele na objekt nebo zařízení v souvislosti s relevantními zdroji rizik“ podle zákona č. 59/2006 Sb., o prevenci závažných havárií. Věstník MŽP č. 3/2007. CPR 12E, Methods for determining and processing probabilities. Der Haag, Netherlands: TNO, 1997. 400 s. CPR 18E, Guidelines for Quantitative Risk Assessment. Der Haag, Netherlands: TNO, 1999. COUNCIL DIRECTIVE 96/82/EC of 9 December 1996 on the control of majoraccident hazards involving dangerous substances. Podniková dokumentace Flaga s.r.o.
Posouzení vlivu lidského činitele na zařízení Provozovna Praha - Satalice – Flaga s.r.o.
42