Československá psychologie 2014 / ročník LVIII / číslo 2
Výzkumné studie POSOUZENÍ INTERPERSONÁLNÍ DECENTRACE METODOU TEMATICKÉHO APERCEPČNÍHO TESTU U HOSPITALIZOVANÝCH OSOB SE SCHIZOFRENIÍ MARTIN LEČBYCH, KRISTÝNA HOSÁKOVÁ Katedra psychologie FF UP v Olomouci AB ST R AC T I n t e r p e r so n a l d e c e n terin g lev els i n i n p a t i e n t s w ith s c h izo p h ren ia a s m e a su r e d b y th e T h ema tic Ap p e r c e p t i o n Te s t M. Lečbych, K. Hosáková Objectives. The purpose of this study was to describe interpersonal decentering (ID), a less know concept of social cognition, in patients with schizophrenia. Sample and setting. The research sample included 50 hospitalized patients (36 males, 14 females) with psychotic spectrum disorder (45 with schizophrenia) aged 19-70. For assessment of ID ten cards of the Thematic Apperception Test (TAT): 1, 2, 3BM, 4, 5, 6GF, 8BM, 10, 12M, 13MF were used. 500 TAT stories were collected and scored according to the manual of ID. Hypotheses. The aim was to describe the performances of ID, verify the correlation between ID and selected variables, and compare the findings with studies realized in other populations. Statistical analysis. To verify the hypotheses, Pearson’s correlation coefficient and Student’s t-test were calculated. Results. The levels of ID in the sample were consistently very low and statistically significantly lower than the available data of other clinical groups. This finding is consistent with
the findings of other concepts of social cognition, e.g. Theory of Mind. Results of ID in the sample were not significantly related to gender, education, presence of partner relationship and severity of disorder. This findings support the hypothesis that ID is a stable personality trait of people with schizophrenia, and may be prodrom of psychotic illness. Study limitation. The main limitation of the study is that all participants were inpatients and their ID results might differ from the outpatient population. The conclusion corresponds with the neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia but requires further verification, preferably longitudinal research of children from preschool age to adulthood. key words: schizophrenia, social cognition, theory of mind, interpersonal decentering, projective methods klíčová slova: schizofrenie, sociální kognice, teorie mysli, interpersonální decentrace, projektivní metody
ÚVOD
Mezi důležitá témata, která jsou v souvislosti se schizofrenií v současné době studována, patří sociální kognice. Důležitost tohoto tématu spočívá zejména v prohloubení znalostí o příčinách a důsledcích schizofrenního onemocnění, jeho vývoji, prodromech Došlo: 9. 5. 2013; M. L., Katedra psychologie FF UP, Vodární 6, 779 00 Olomouc; e-mail: martin@ lecbych.cz Studie vznikla díky účelové podpoře specifického vysokoškolského výzkumu udělené roku 2013 Univerzitě Palackého v Olomouci Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy ČR.
98
/ Výzkumné studie
a včasné diagnostice a zejména pak ve tvorbě rehabilitačních programů pro zlepšování sociálních dovedností osob se schizofrenií. Pojem sociální kognice se vztahuje k tomu, jakým způsobem si lidé představují, vnímají a vyvozují závěry o duševních a emočních stavech druhých lidí ve svém sociálním prostředí (Ziv, Leiser, Levine, 2011). Existuje více možných způsobů, kterými lze přistoupit ke studiu tohoto širokého tématu. Green a kol. (2008) uvádějí, že pojem sociální kognice v rámci studia schizofrenie zahrnuje pět velkých oblastí: 1) Teorii mysli (Theory of mind, zkr. ToM); 2) sociální percepci (social perception); 3) sociální vědomosti (social knowledge); 4) atribuční zkreslení (attribution bias); 5) emoční zpracovávání (emotion processing). V rámci naší studie se snažíme přistoupit ke studiu sociální kognice osob se schizofrenií z hlediska Fefferova (1959) konceptu interpersonální decentrace, který je v rámci rozdělení Greena a kol. (2008) svým obsahem nejbližší konceptu Teorie mysli, který taktéž vychází z Piagetovské tradice uvažování o lidském kognitivním vývoji. Samotná koncepce Teorie mysli (ToM) se stala velmi vlivnou teorií, která se v současné době uplatňuje v porozumění mnoha formám patologie. Aplikaci ToM na problematiku schizofrenie nacházíme u Ch. Fritha (1992), který ji využil při návrhu neuropsychologického modelu schizofrenie. Poukazuje na skutečnost, že přestože se hlavní příznaky schizofrenie obvykle projevují až v mladé dospělosti, má zřejmě stejně jako autismus neurovývojový základ. Lidé, u kterých je diagnostikována schizofrenie, jsou v dětství popisováni často jako samotáři s méně rozvinutými sociokognitivními dovednostmi. Schizofrenii proto považuje mimo jiné za poruchu reprezentace mentálních stavů. Frith (1992) upozorňuje, že na symptomy schizofrenie lze nahlížet jako na: 1) narušení schopnosti dobře vnímat vlastní psychické záměry a propojit své záměry s důsledky svého chování (což může vést k apatii a bizarnímu chování); 2) narušení schopnosti průběžně sledovat vlastní psychické stavy (důsledkem mohou být poruchy sebeuvědomování, vznik bludu kontroly, sluchové halucinace); 3) narušení schopnosti průběžně sledovat mentální stavy druhých osob (což může souviset s nepochopením záměrů druhých osob, formací persekučního bludu, dezorganizací komunikace). Tento model koresponduje s vývojovým pojetím rozvoje ToM, ve kterém autor rozlišuje tři po sobě následující fáze: 1) uvědomění si vlastních cílů; 2) uvědomění si vlastních motivů a dalších psychických stavů; 3) uvědomění si mentálních stavů druhých osob. Neurovývojové pojetí schizofrenie obecně předpokládá, že onemocnění vzniká časně (v pre– nebo perinatálním stadiu), určité příznaky se projevují již v dětství a samotný rozvoj psychotické symptomatiky v kritické vývojové periodě je jen jeho dalším stadiem. Předpoklad, že je vloha onemocnění přítomna již od nejranějších stadií, vede ke snaze o časnou diagnostiku s cílem zabránit druhotným změnám vyplývajícím ze vztahu nemocného a nároků okolí. Tato představa je aktuálně podporována řadou výzkumů studujících prenatální faktory (např. zánětlivá onemocnění matky v období těhotenství), které představují zvýšené riziko rozvoje schizofrenie. Zmíněné studie přehledně shrnuje Miller a kol. (2013). Rozsáhlou kritickou přehledovou studii o vztahu mezi ToM a schizofrenií vypracovali Harrington, Siegert a McLure (2005). Tito autoři konstatují, že narušení ToM u schizofrenie je evidentní, ale tento nález spíše otevírá mnoho dalších otázek. Autoři se zamýšlejí nad tím, zdali by měl být deficit v oblasti ToM chápán jako stav, který vzniká v důsledku schizofrenního onemocnění, nebo zdali se jedná o rys osobnosti, který by mohl být rizikovým faktorem předcházejícím jeho rozvoji. Autoři studie dokládají, že i když se výsledky výzkumu spíše přikládají na stranu ToM jako rizikového rysu, není tato diskuse dosud uzavřená. V této studii je taktéž zmíněno více možných
Výzkumné studie
/
99
postupů k diagnostice ToM a upozorněno na problém srovnávání výsledků mezi metodami a nutnost ověření tohoto konceptu z více různých metodických zdrojů. Otázky, které zde autoři vytyčují, se pokusíme částečně reflektovat i v naší studii. K oncept interpersonáln í decentrace M elvina F effera
V ucelené podobě s ohledem na praktické klinické využití se můžeme s konceptem interpersonální decentrace (dále jen ID) seznámit v rozsáhlém pojednání o TAT editovaném Jenkinsovou (2008). V tomto díle nalezneme i manuál ke skórování míry ID, ze kterého v naší studii vycházíme (Leeper, Dobbs, Jenkins, 2008). V českém prostředí seznamují s konceptem ID Čermák a Fikarová (2012), kteří ve svém díle taktéž demonstrují kazuistiku s jeho klinickou aplikací. Feffer vychází z vývojové teorie Piageta, který popisuje decentraci jako schopnost přenášet pozornost na více aspektů najednou. V oblasti socializace se pak jedná o schopnost počítat s rozdíly hledisek mezi mluvčími. Rozvoj decentrace zasazuje do období konkrétních myšlenkových operací, kdy dítě začíná překonávat egocentrickou perspektivu myšlení, která je charakteristická pro předoperační stádium (Piaget, Inhelderová, 1997). Egocentrismus se v sociální interakci projevuje jako neschopnost brát v úvahu vlastní pocity a myšlenky zároveň s pocity a myšlenkami druhého. Pro rozvoj schopnosti rozeznávat vlastní i cizí myšlenky a pocity je důležité zrání kognitivních dispozic a zisk sociálních zkušeností zejména do ukončení předškolního období. Míra ID vyjadřuje, jak je jedinec schopen rozumět různým aspektům sociálních situací a přizpůsobit tomu své chování. Lidé s nízkou mírou ID se nedokáží na sociální situaci podívat z více úhlů pohledu, a tím pádem nezvládají přiměřeně přizpůsobit své chování. Primitivní formu ID nazývá Feffer sekvenční decentrací, která je pouze sledem akcí a reakcí, kdy subjekt střídavě reaguje na podněty a vyvolává tím další akci, aniž by však své chování reguloval dle úvahy o mysli druhého člověka. Rozvinutou formu ID označuje pak jako simultánní decentraci, kdy člověk zároveň přemýšlí o akci své i člověka, se kterým je v interakci, čímž své chování více reguluje (Leeper, Dobbs, Jenkins, 2008). Právě přechod od sekvenční k simultánní decentraci, tedy uvědomění, že lidé existují na sobě nezávisle a mohou vidět stejné věci z různých pohledů, je nezbytným předpokladem pro schopnost přemýšlet o druhých bez jejich fyzické přítomnosti a zaujímání různých perspektiv (Čermák, Fikarová, 2012). Proti konceptu ToM je toto pojetí méně známé a ve studiích zkoumajících sociální kognici u dospělých pacientů se schizofrenií se s ním obvykle nesetkáváme. Interpersonální decentraci studoval ve skupině adolescentů se schizofrenií Strober (1979), který zjistil, že výkony adolescentů se schizofrenií jsou proti jiným adolescentům s jinými psychiatrickými problémy statisticky signifikantně nižší. Studie s využitím TAT věnující se ID u dospělé populace osob se schizofrenií se nám dohledat nepodařilo. V Česku je aktuálně koncept ID studován v rámci diplomových prací vedených I. Čermákem (např. Hloušková, 2011; Lukšová, 2011; Winklerová, 2011). C í le studie
Cílem naší studie je především popsat výkony hospitalizovaných pacientů se schizofrenií v oblasti interpersonální decentrace a diskutovat o nich právě s ohledem na vývojově neuropsychologickou teorii. Sekundárně si klademe za cíl ověřit vztah mezi mírou interpersonální decentrace a pohlavím, vzděláním, partnerským svazkem a závažností onemocnění. Snažíme se také porovnat naše zjištění s již dosavadními studiemi realizovanými na jiných populacích.
100 / Výzkumné studie
METODA
Postup výzkumu K posuzování míry interpersonální decentrace (ID) jsme využili Tematický apercepční test (TAT). Na základě studia literatury (Jenkins, 2008; Teglasi, 2001) a klinické zkušenosti jsme vybrali deset karet, které bývají často ve výběrech pro klinické aplikace testu v praxi (pro potřeby praxe je obvykle cíleně vybíráno 5-10 tabulí dle charakteru diagnostického zájmu klinika). Naší snahou bylo zvolit sadu tabulí, na kterých budou zastoupeny osoby různého věku, pohlaví, vyskytující se jak samostatně, tak ve skupině, zobrazujících různě mnohovýznamové situace. Zvolili jsme následujících deset karet: 1, 2, 3BM, 4, 5, 6GF, 8BM, 10, 12M, 13MF. Vzhledem k charakteru studované skupiny jsme využili zjednodušenou formu instrukce (Murray, 1943), která bývá doporučována u osob s nižším vzděláním, nižší mírou inteligence a případně psychotickým onemocněním. Instrukce byla předložena následovně: „Ukážu vám teď nějaké obrázky a vy si ke každému zkusíte vymyslet příběh. Co se stalo, co se děje teď, co ti lidé cítí, o čem přemýšlejí a jak to dopadne. Můžete si vymyslet jakýkoliv příběh“. Příběhy byly nahrávány na diktafon a následně doslovně přepsány. Přepisy příběhů byly analyzovány v souladu s postupy, které popisují Leeper, Dobbs a Jenkins (2008) v manuálu pro skórování ID. Jednotlivé příběhy jsou rozloženy do tzv. interakčních jednotek (série akcí a myšlenek s jednotou místa, času a osob). Interakční jednotky jsou následně dle příslušných pravidel skórovány na devítibodové škále. Úrovně 1 – 4 odpovídají jednoduchým (sekvenčním) formám decentrace, úrovně 5 – 9 odpovídají pokročilejším (simultánním) formám decentrace. Škála je sestavena tak, že s přibývajícím skórem roste míra uvědomění obsahu mysli druhých osob a vlastních intencí. Dolní krajní bod škály (1) reprezentuje například odpověď „rádi sportují“ (známka decentrace zde chybí, charaktery nejsou rozlišeny, jsou popsány stejně se stejnou činností, chybí jejich vzájemná interakce). Horní bod škály (9) reprezentuje například odpověď „chlapec si myslí, že když se mu nebude dařit hrát na housle, budou jeho rodiče velmi zklamaní“ (v této odpovědi je přítomna reprezentace vlastního self ve vztahu k mysli druhých osob). Vzhledem k tomu, že Feffer a kol. (2008) nedoporučují při posuzování ID doptávání, které však patří k běžným postupům administrace TAT, rozhodli jsme se skórovat zvlášť škálu ID před doptáváním a zvlášť po doptávání. Feffer a kol. (2008) považují za důležitý diagnostický fakt, že známky decentrace by se měly objevit spontánně. Na druhou stranu předpoklad, že doptávání stimuluje k projevení známek ID, není zcela jednoznačně potvrzen. Hodnoty na škále ID jsme dále zpracovávali dle doporučení autorů Lepper, Dobbs a Jenkins (2008) trojím způsobem: 1) hodnota nejvyššího skóru ze všech příběhů (tzv. best effort method, BE); 2) průměrná hodnota ze všech skórovaných interakčních jednotek (tzv. overall mean method, OM); 3) průměrná hodnota všech nejvyšších skórů za jednotlivé příběhy (tzv. mean of highest method, MH). První a třetí způsob výpočtu (BE, MH) odpovídá spíše koncepci ID jako „výkonové“ charakteristiky osobnosti (v přeneseném slova smyslu). Přesněji řečeno, jedná se spíše o kapacitu (schopnost) jedince dosahovat v dané chvíli individuálně nejvyšší míru decentrace. Druhý způsob (OM) odpovídá koncepci ID jako osobnostního rysu (ve smyslu stabilní tendence k reakcím určitého typu). Tyto skóry jsme počítali ve variantě před doptáváním a po doptávání, abychom mohli odlišit případný vliv examinátora a jeho otázek.
Výzkumné studie
/ 101
V ýzkumný soubor
Výzkumný soubor tvořilo 50 pacientů s onemocněním z okruhu psychotických poruch dle MKN-10 kapitola F2. Z toho 45 pacientů se schizofrenií (nejčastěji v paranoidní formě) a 5 pacientů s jinou diagnózou z tohoto okruhu. Detailní přehled podle diagnózy uvádíme v tab. 1. Tab. 1 Četnost diagnóz ve výzkumném souboru Diagnóza Schizofrenie (F 20) paranoidní schizofrenie (F 20.0) nediferencovaná schizofrenie (F 20.3) postschizofrenní deprese (F 20.4) reziduální schizofrenie (F 20.5) Ostatní diagnózy porucha s bludy (F 22) akutní psychotická porucha (F 23) schizoafektiní porucha (F 25) Celkem
Četnost 45 42 1 1 1 5 2 2 1 50
Výběr účastníků studie probíhal v PL Opava, PL v Havlíčkově Brodě a PL Jihlava. Účast pacientů na studii byla dobrovolná, pacienti byli informováni o charakteru výzkumu prostřednictvím informovaného souhlasu. Sběr dat provedla druhá autorka této studie (KH) pod supervizí prvního autora (ML). Všem účastníkům byla administrována stejná sada TAT tabulí ve stejném pořadí. Celkem jsme tedy získali 500 příběhů k analýze. Prvních dvacet protokolů z našeho souboru jsme v rámci sledování reliability měření na škále ID hodnotili nezávisle na sobě a získali velmi uspokojivé koeficienty reliability (ICC(BE) = 0,993; ICC(MH) = 0,989; ICC(OM) = 0,996). Vyšší míra shody než bývá obvyklá je dána do značné míry jednoduchostí získaných příběhů, o které budeme níže pojednávat. Z účastníků výzkumu bylo 36 mužů a 14 žen. Nejmladšímu participantovi bylo 19 let, nejstaršímu 70 let, modus i medián pak 33 let. 16 pacientů mělo partnera, se kterým bylo průměrně 13 let (medián 5 let), a 6 z nich se svým partnerem bydlelo. Účastníci měli průměrně 11,9 let vzdělání (modus i medián 12 let). Zjišťovali jsme také poměr atak nemoci a hospitalizací v psychiatrickém zařízení vůči věku jako kritérium závažnosti nemoci. Nejméně závažný poměr byla 1 ataka a 1 hospitalizace u 48-leté ženy, nejzávažnější 24 atak a 24 hospitalizací u 33-letého muže. Medián závažnosti byl 0,15, což přibližně odpovídá 3 atakám ve věku 20 let nebo 5 atakám ve věku 34 let. VÝSLEDKY
Míru ID jsme určili prostřednictvím všech tří možných způsobů posuzování před doptáváním (BE1, MH1, OM1) a po doptávání (BE2, MH2, OM2). Přehled našich výsledků uvádíme v tab. 2. Statistické porovnání výsledků před doptáváním a po doptávání prostřednictvím Studentova t-testu neukázalo statisticky signifikantní rozdíl mezi těmito způsoby vyhodnocení škály ID. Drtivá většina všech participantů naší studie skórovala na škále ID v rozpětí 1 – 4 bodů, což odpovídá jednoduché formě decentrace, tzv. sekvenční decentraci. V příbězích vytvořených těmito participanty nedocházelo k internalizaci jiného charakteru, ale objevoval se pouze popis činností, společné činnosti postav či
102 / Výzkumné studie
Tab. 2 Přehled výsledných skórů ID
BE1 MH1 OM1 BE2 MH2 OM2
Nejnižší průměrný skór 1* 1,00 1,00 1* 1,00 1,00
Nejvyšší průměrný skór 9* 7,00 6,67 9* 5,44 4,80
Celkový průměr skórů 3,66 2,20 2,06 3,92 2,19 1,99
Sm. odchylka Rozptyl 2,31 1,08 0,90 2,34 0,88 0,67
5,34 1,17 0,81 5,48 0,77 0,45
BE (best effort): nejvyšší ze všech skórů ID; MH (mean of highest): průměr nejvyšších skórů ze všech příběhů; OM (overall mean): průměr všech skórů ze všech příběhů. * V případě BE jsou uváděna pouze celá čísla místo průměrů, posuzuje se zde nejvyšší dosažený skór.
sled vzájemných akcí a reakcí bez potenciálu reflexe mentálních stavů popisovaných postav příběhu. Pouze menšina participantů skórovala v rozpětí 5 – 9 bodů škály ID na úrovni rozvinutější formy decentrace, tzv. simultánní decentraci, prostřednictvím metody posouzení BE. V případě posouzení metodami MH a OM se jednalo pouze o jednotlivce. Přehled četností výskytu participantů dle úrovně decentrace uvádíme v tab. 3. Tab. 3 Četnosti výskytu úrovní ID dle úrovně decentrace ID 1–4 (Sekvenční decentrace) ID 5–9 (Simultánní decentrace)
BE1 33 17
MH1 48 2
OM1 49 1
BE2 32 18
MH2 49 1
OM2 49 1
Z hlediska míry výskytu ID na jednotlivých tabulích námi užité sady se nejnižší míra decentrace objevovala na tabulích s jednou postavou – na tabuli 1 (chlapec s houslemi) a tabuli 3BM (zády otočená klečící postava) a na tabuli s emočně náročným obsahem – tabule 8BM (mladý muž s puškou v popředí a v pozadí probíhající operace). K projevení vyšších skórů decentrace nejvíce stimulovala tabule 6GF (mladá žena s mužem s dýmkou) a tabule 12M (starší muž natahující ruku nad mladým mužem). Tyto tabule stimulovaly k popisům interakce mezi postavami. Přehled výsledků průměrného skóru ID na jednotlivých tabulích TAT uvádíme v tab. 4. Tab. 4 Průměrné skóry ID u jednotlivých tabulí TAT ID před ID po
1 0,57 1,07
2 1,18 1,23
3BM 0,77 0,82
4 1,65 1,62
5 1,05 1,02
6GF 1,90 1,95
8BM 0,77 0,86
10 1,12 1,22
12M 1,59 1,86
13MF 1,37 1,41
V rámci našeho souboru jsme provedli srovnání výsledků ID zvlášť u mužů a žen a zvlášť u osob žijících v partnerském vztahu. Pro ověření statistické významnosti jsme využili Leveneův test a t-test. V žádném z těchto sledovaných parametrů se neukázal statisticky významný rozdíl bez ohledu na způsob měření ID a doptávání. K posouzení vztahu mezi počtem let vzdělávání a závažností onemocnění (hodnoceného jako poměr počtu atak k věku) jsme využili Pearsonův korelační koeficient. Korelace mezi ID a počtem let vzdělání se podle typu měření pohybuje mezi <0,233; 0,283>. Žádná z korelačních hodnot nedosahuje statistické signifikance. Korelace mezi ID a závažností onemocnění se pohybuje v rozmezí <-0,048; 0,030>, což ukazuje spíše na nezávislost těchto proměnných.
Výzkumné studie
/ 103
Při naší analýze jsme se také snažili porovnat naše výsledky s jinými studiemi ID, které se nám podařilo dohledat, a u kterých byly uvedeny konkrétní hodnoty ID pro daný soubor. Využili jsme studii Burkman (2008), ze které jsme zjistili data klientů kliniky psychologie při University of North Texas, z této studie jsme zároveň získali data Jenkinsové u rozsáhlejšího souboru studentů této univerzity. Z českých studií jsme získali srovnávací data z práce Winklerové (2011), která zjišťovala ID u osob s alexithymií. Ve všech sledovaných způsobech měření byly výsledky našeho souboru výrazně nižší, než u souborů jiných autorů a všechny rozdíly můžeme hodnotit jako statisticky signifikantní. Statisticky vysoce signifikantní rozdíl jsme přitom zaznamenali u metody měření MH. Přehled posouzení ID u jiných souborů a hodnoty našeho statistického srovnání uvádíme v tab. 5. Tab. 5 Srovnání výsledků výzkumů interpersonální decentrace Burkman N
48 průměr
BE
MH
OM
SD
8,75
Jenkins 1166
1,13
1,32
-38,15
-30,85
p
0,02
0,02
průměr
5,30
5,40
t
1,90
1,13
-621,00
-641,00
p
0,001
0,001
průměr
3,83
3,80
SD
20
7,80
t
SD
Winklerová
3,54
1,02
0,83
0,72
t
-51,57
-50,71
-43,29
p
0,01
0,01
0,01
DISKUSE
Naše výsledky ukazují, že v souboru hospitalizovaných pacientů s poruchami psychotického spektra je celková úroveň ID velmi nízká a odpovídá sekvenčním formám interpersonální decentrace. Srovnání výsledků se studiemi Winklerové (2011) a Burkman (2008) ukazuje, že výkony jsou nižší než u jiných klinických skupin, u kterých jsou dostupná data relevantní k ID. Tento výsledek není překvapivý a potvrzuje již známé poznatky o poruše ToM u pacientů s psychotickou poruchou, které shrnují Harrington, Siegert a McLure (2005). K tomuto zjištění jsme však dospěli odlišnou metodikou, než bývá běžné, skrze operacionalizaci konceptu M. Feffera interpersonální decentrace v metodě TAT. Předností tohoto přístupu je posouzení ID na třech rovinách – nejlepšího aktuálního výkonu (BE), průměru nejlepších výkonů (MH) a celkového průměrného výkonu (OM). Pokud budeme interpretovat naše data s ohledem na tyto tři roviny, můžeme konstatovat, že 34 % (tj. 17 z 50) pacientů bylo schopno při tvorbě příběhu v TAT projevit rozvinutější schopnost ID, tzv. simultánní decentraci, která již odpovídá schopnosti
104 / Výzkumné studie
mentalizovat svůj vlastní duševní stav i stav druhých osob, nicméně tato schopnost se neprojevuje pravidelně. Pokud nahlédneme na výkon ve zbývajících dvou rovinách (MH, OM), které se vztahují ke stabilitě tohoto výkonu s ohledem na všechny vytvořené příběhy, můžeme konstatovat, že rozvinutější formy decentrace se v rámci našeho souboru vyskytují pouze ojediněle u 2–4 % (tj. 1–2 z 50) pacientů. Jinými slovy pouze u jedné třetiny pacientů našeho souboru nacházíme známky rozvinutější formy ID, avšak nejedná se u nich o stabilní výkonovou charakteristiku, ale spíše o ojediněle se vyskytující jev. U našeho souboru jsou stabilní výkony napříč všemi vytvořenými příběhy v TAT charakteristické pro jednoduché, sekvenční formy decentrace, které představují spíše vývojově egocentrickou formu myšlení s nerozvinutou schopností mentalizovat duševní stavy druhých osob. Stabilně nízký výkon v oblasti ID pozorujeme u 98 % (tj. 49 z 50) pacientů našeho souboru. Tyto výsledky podle našeho názoru podporují neurovývojovou hypotézu, podle níž je deficit v oblasti rozvoje ID a potažmo i ToM stabilním osobnostním rysem u pacientů se schizofrenií. Toto tvrzení podporuje i naše další zjištění, že výsledky v oblasti ID v rámci našeho souboru nijak významně nesouvisí s pohlavím, vzděláním, přítomností partnerského vztahu a závažností poruchy (resp. počtem atak k věku pacienta). Zdají se tedy být stabilní proměnnou společnou takřka pro všechny osoby našeho souboru, i když by se u některých z nich dala teoreticky očekávat vyšší míra ID (např. u vzdělanějších pacientů žijících v partnerském svazku s minimem psychotických atak). Domníváme se, že pokud by byla porucha ID důsledkem psychotického onemocnění, měla by se také měnit s jeho závažností a ve větší míře kolísat. Z hlediska stability výkonu je však náš soubor proti tomu předpokladu velmi homogenní. Podle našeho názoru je tak možné uvažovat, že porucha mentalizace mysli druhých osob je jedním z možných prodromů psychotického onemocnění. Pro ověření tohoto předpokladu by byl však nutný longitudinální výzkum dětí od předškolního věku a jejich sledování do dospělosti. Pro potřeby klinické praxe můžeme konstatovat, že doptávání v rámci administrace TAT nijak významně nemění výsledky v oblasti ID u pacientů s psychotickými poruchami a lze doporučit zachování standardní administrace i pro potřeby hodnocení ID. Zajímavé zjištění pro potřeby klinické praxe může být rozdílnost, s jakou osoby s psychotickým onemocněním reagují na tabule TAT s jednou postavou. U těchto tabulí byla v našem souboru míra ID nejnižší (tab. 1 a 3BM). Tento nález je proti očekáváním a zjištěním, která uvádí Leeper, Dobbs a Jenkins (2008). Neklinická populace má např. u tab. 1 jeden z nejvyšších průměrných skórů, neboť spontánně rozvíjí příběh o vztahových postavách chlapce, i když na obrázku nejsou přítomny (např. rodiče nutí chlapce hrát na housle). Pacienti našeho souboru reagují na tento podnět odlišně a zůstávají u samotného popisu tabule, bez popisu vztahové roviny příběhu. ZÁVĚR
Interpersonální decentrace u osob se schizofrenií je stabilně nízká a statisticky signifikantně nižší, než u jiných známých souborů. Neprokázala se souvislost s vybranými proměnnými (pohlaví, délka vzdělání, závažnost onemocnění, přítomnost partnerského vztahu). Naše výsledky dokládají, že nízká míra interpersonální decentrace je stabilní charakteristika výkonu u hospitalizovaných osob se schizofrenií. Toto zjištění podporuje hypotézu, že se jedná o stabilní osobnostní rys a jeden z možných prodromů rozvoje schizofrenie. Pro ověření této hypotézy by byl žádoucí longitudinální výzkum.
Výzkumné studie
/ 105
L I T E R AT U R A B u r k m a n , S. D. (2008): Interpersonal decentering and psychopathology in a university clinic sample. (Nepublikovaná diplomová práce). Denton, University of North Texas. Č e r m á k , I . , F i k a r o v á , T. (Eds.) (2012): Tematicko-apercepční test: interpretační perspektivy. Nové Zámky, Psychoprof. F e ff e r, M. H. (1959): The cognitive implications of role taking behavior. Journal of Personality 27, 152-168. Fe ff e r, M. , L ee p er, M . , D o b b s , L . , J e n k i n s , S . R . , P e r e z , L. E. (2008): Scoring Manual for Feffer’s Interpersonal Decentering. In: Jenkins, S. R. (Ed.), A handbook of clinical scoring systems for thematic apperceptive techniques. New York, Lawrence Erlbaum Associates, 157-180. F r i t h , C. D. (1992): The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Hove, Psychology Press. Gr e e n , M. F. , P e n n , D . L . , B en tall, R . , C a r p e n t e r, W. T. , G a e b e l , W. , G u r, R. C., et al. (2008): Social cognition in schizophrenia: An NIMH workshop on definitions, assessment, and research opportunities. Schizophrenia Bulletin 34, 1211-1220. Harrington, L., Siegert, J. R., McLure, J. (2005): Theory of mind in schizophrenia: A critical review. Cognitive Neuropsychiatry 10, 249-286. H l o u š k o v á , M. (2011): Percepce nepřímé agrese u dětí s poruchami chování. (Nepublikovaná diplomová práce). Brno, Masarykova univerzita. J e n k i n s , S. R. (Ed.) (2008): A handbook of clinical scoring systems for thematic apperceptive techniques. New York, Lawrence Erlbaum Associates. P i a g e t , J . , I n h e l d e r o v á , B. (1997): Psychologie dítěte. Praha, Portál. L e e p e r, M . , D o b b s , L . , J e n k i n s , S. R. (2008): Melvin Feffer’s interpersonal decentering. In: Jenkins, S. R. (Ed.), A handbook of clinical scoring systems for thematic apperceptive techniques. New York, Lawrence Erlbaum Associates, 149-156. L u k š o v á , R. (2011): Tematický apercepční test u dětí s Aspergerovým syndromem. (Nepublikovaná diplomová práce). Brno, Masarykova univerzita. Mi l l e r, B . J. , Cu lp e p p e r, N . , R ap ap o rt, M . H . , B u c k l e y, P. (2013): Prenatal inflammation and neurodevelopment in schizophrenia: A review of human studies. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 42, 92-100. M u r r a y, H. A. (1943): Thematic Apperception Test: Manual. Cambridge, Harvard University Press.
106 / Výzkumné studie
Strober, M. (1979): The structuring of interpersonal relations in schizophrenia adolescents: A decentering analysis of Thematic Apperception Test stories. Journal of Abnormal Child Psychology: An official publication of the International Society for Research in Child and Adolescent Psychopathology 7, 309-316. Teglasi, H. (2001): Essentials of TAT and other storytelling techniques assessment. New York, John Wiley & Sons. Winklerová, L. (2011): Projevy alexithymie v příbězích TAT. (Nepublikovaná diplomová práce). Brno, Masarykova univerzita. Ziv, I., Leiser, D., Levine, J. (2011): Social cognition in schizophrenia: Cognitive and affective factors. Cognitive Neuropsychiatry 16, 71-91. SOUHRN Sociální kognicí, tedy způsobem, jakým si lidé představují, vnímají a vyvozují závěry o duševních a emocionálních stavech druhých lidí, se zabývá několik teorií. Mezi nejvlivnější patří Teorie mysli (ToM), méně známý je koncept interpersonální decentrace (ID), kterou Feffer definuje jako schopnost brát v úvahu vlastní pocity a myšlenky zároveň s pocity a myšlenkami druhého. Autoři provedli výzkum ID u 50 hospitalizovaných pacientů s poruchou psychotického spektra (z toho 45 se schizofrenií) s cílem popsat jejich výkony v oblasti ID, ověřit vztah mezi mírou ID a vybranými proměnnými, a srovnat zjištění se studiemi realizovanými na jiných populacích. K posuzování míry ID využili Tematický apercepční test (TAT), konkrétně následujících deset karet: 1, 2, 3BM, 4, 5, 6GF, 8BM, 10, 12M, 13MF. Získaných 500 příběhů vyhodnotili dle manuálu z hlediska ID. Výzkumný soubor tvořilo 36 mužů a 14 žen ve věku 19–70 let s průměrnou délkou vzdělání 12 let. Celkově byla míra ID u hospitalizovaných pacientů stabilně velmi nízká a statisticky signifikantně nižší, než ukazují dostupná data jiných klinických skupin. Toto zjištění je v souladu s poznatky ToM. Výsledky v oblasti ID v rámci zkoumaného souboru nesouvisí s pohlavím, vzděláním, přítomností partnerského vztahu a závažností, což podporuje hypotézu, že jde o stabilní osobnostní rys osob se schizofrenií, a může se jednat o prodrom psychotického onemocnění. Tento závěr by byl v souladu s neurovývojovou hypotézou schizofrenie, avšak vyžaduje další ověření, nejlépe longitudinální výzkum dětí od předškolního věku do dospělosti.
Copyright of Ceskoslovenska Psychologie is the property of Institute of Psychology of the Academy of Sciences and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.
