Poruchy imunity v hematologii Stomatologické komplikace léčby v hematologii
Seminář pro mediky E.Faber
Témata Poruchy imunity v hematologii Principy léčby v hematologii a transplantace krvetvorných buněk Některé aspekty podpůrné péče v onkohematologií Úloha stomatologa v péči o hematologické nemocné
Poruchy imunity v hematologii Vrozené: CVID, cyklická neutropenie, deficit IgA, DiGeorgův syndrom, Wiskott-Aldrich syndrom,… Získané: maligní – leukemie, lymfomy, myelom, MDS nemaligní – útlumy krvetvorby, agranulocytózy; idiopatické, polékové, poinfekční, při nehematologických nemocech,…
Principy hematologické terapie Cílená/biologická léčba: vybraná onemocnění Imuno/chemoterapie: kurativní, paliativní; indukční, konsolidační, udržovací; vysoce dávkovaná chemoterapie Transplantace krvetvorných buněk: regenerace krvetvorby, náhrada nemocné krvetvorné buňky, nejúčinnější imunoterapie nádorů, které nejsou chemosenzitivní
TKB vs transplantace orgánů Bez operace, ale conditioning Transplantuje se také imunitní systém – graft versus tumour effect V ideálním případě není trvalá imunosuprese nezbytná Prolongovaný imunodeficit do obnovení imunity (cca 1 rok)
Zdroje krvetvorných buněk Pupečníková krev, fetální játra Kostní dřeň Periferní krev – po stimulaci (zdraví dárci) nebo chemoterapií a stimulaci (nemocní)
Autologní–zamražení (dimethylsulfoxid) základní onemocnění v remisi
Komplikace po transplantaci Autologní (TRM do 5%) hlavní komplikací relaps onemocnění (purging?) Alogenní (TRM 20 – 30%) GVHD, infekce, relaps
Komponenty podpůrné péče
Analgetická léčba Antiemetická léčba Antiinfekční opatření Nutrice a vnitřní prostředí + venózní přístup Stomatologická péče Resucitace Transfuzní léčba a léčba hemorhagické diatézy Psychologická péče Prevence dlouhodobých následků
Nemocní v riziku Po chemoterapií / auto / alogenní transplantaci krvetvorných buněk pro nádorová onemocnění Vysoké riziko: akutní leukemie, alloTKB Nižší riziko: maligní lymfomy, autoTKB, solidní nádory Nově: kombinované a vysoce dávkované chemoterapie, více imunosupresivní cytostatika, manipulace se štěpem
Rizikové faktory
Neutropenie – hloubka 1,0 – 0,5 – 0,1x109/l – trvání do 7 – 14 dní – a déle Lymfopenie – deficit T4 subpopulace Monocytopenie Hypogamaglobulinemie Porušení bariér / žilní kanylace Asplenie Latentní a fokální infekce
Rizikové faktory
Katabolismus Diabetes melitus GVHD Imunosupresivní terapie Hospitalizace / iatrogenní intervence (antibiotika) Věk, …………
Mikroorganizmy
G-pozitivní zapříčiňují 60 – 70% infekcí Staphylococcus aureus, epidermidis Streptococcus pneumoniae, pyogenes, viridující (mitis, oralis, salivarius,..) Enterococcus foecalis, faecium Corynebacterium Stomatococcus mucilag., Bacilus cereus, Rhodococcus equi, Lactobacillus sp.
Mikroorganizmy G-negativní zapříčiňují 15 – 30 % infekcí E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Haemophilus influenzae, Salmonella sp., Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia, Legionella sp., Alcaligenes xylosoxidans, Burkholderia cepacia
Mikroorganizmy
PLÍSNĚ Candidy, aspergily, mucor, zygomycéty VIRY CMV, VZV, HSV, influenza, adenoviry, RSV PARAZITY Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii MYKOBAKTERIA
Profylaxe Hygienická a epidemiologická opatření včetně výstavby oddělení, izolace nemocných, manipulace s infekčním materiálem, informací nemocným, atd. Profylaktická aplikace antibiotik Vakcinace Péče o hygienu dutiny ústní
Empirická ATB léčba
Různé režimy (samostatná ATB, kombinace) (parenterální a perorální) dosáhly dostatečné efektivity Komplikací je zvyšující se výskyt mikrobiální rezistence MRS, VRE, viridující streptokoky, polyrezistentní G-negativní mikroby
Empirická léčba
Nemocní s nízkým rizikem Perorální terapie: fluorochinolon / penicilinové antibiotikum / antimykotikum Nemocní ve vysokém riziku Parenterální terapie: cefalosporin / pipercilintazobaktam / aminoglykosid / karbapenem NE vankomycin jako součást empirické terapie
Oddálené komplikace
Orgánová toxicita, GVHD Poruchy růstu Endokrinní deficity Sexuální problémy, sterilita Psychologické problémy Pracovní schopnost Sekundární malignity KVALITA ŽIVOTA
Stomatologická intervence u hematologického pacienta Léčíte se na hematologií? Krvácivost / imunodeficience Hemofilie, aspirin, warfarin!!! Lokální hemostáza, sutura, lepidla Antibiotické krytí: baktericidní penicilinové antibiotikum krátkodobě (do zhojení defektu)
Stomatologická péče Význam stavu chrupu a hygieny dutiny ústní pro riziko vzniku komplikací Prevence: eradikace fokální infekce edukace správné ústní hygieny Výskyt mukositidy a její rozsah obecně korelují s dalšími komplikacemi a přežitím
Stomatologická péče Nové metody (např. profylakticky podávaný keratinocyty stimulující faktor (palifermin) mají sporný význam Význam počtu granulocytů ve slinách – koreluje s průběhem stomatitidy a přihojení štěpu
Cytostatika způsobující mukositidu dutiny ústní
5-azacytidin 5-fluorouracil Antracykliny BCNU, CCNU Bleomycin Busulfan
Cytosinarabinosid Etoposid Hydroxyurea Methotrexat Prokarbasin Vinblastin
Stomatologická péče DIAGNÓZA HEMATOLOGICKÉHO ONEMOCNĚNÍ U STOMATOLOGA ELIMINACE FOKÁLNÍ INFEKCE PÉČE O CHRUP A DUTINU ÚSTNÍ – EDUKACE, PROFYLAXE
