PORUCHY DÝCHÁNÍ VE SPÁNKU U DĚTÍ V DŮSLEDKU ADENO-TONZILÁRNÍ HYPERTROFIE A JEJICH MIKROBIOLOGICKÉ NÁLEZY

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

PORUCHY DÝCHÁNÍ VE SPÁNKU U DĚTÍ V DŮSLEDKU ADENO-TONZILÁRNÍ HYPERTROFIE A JEJICH MIKROBIOLOGICKÉ NÁLEZY Disertační práce v oboru otorinolaryngologie

Školitel: Prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc.

Autor: MUDr. Jaroslav Kraus, MBA

Brno 2015

Abstrakt Úvod. Obstrukční spánková apnoe u dětí je definována jako porucha dýchání během spánku charakterizovaná obstrukcí horních cest dýchacích, která narušuje normální ventilaci během spánku a spánkovou strukturu. Příčinou u jinak zdravých neobézních dětí je adeno-tonzilární hypertrofie. K přesnému stanovení tíţe poruchy je nutná noční polysomnografie. Vzhledem k četnosti příznaků obstrukce v dětské populaci můţe být dostupnost vyšetření problematická. U dospělých se za dostatečně senzitivní a specifickou povaţuje limitovaná polygrafie. Přesná příčina vzniku adeno-tonzilární hypertrofie není jasná, je zvaţována souvislost s chronickou či recidivující infekcí a tedy i s mikrobními nálezy v hltanu. Faryngeální flora zahrnuje širokou škálu bakterií, jak komenzály, tak potenciální patogeny. Helicobacter pylori je známý ţaludeční patogen a v gastroenterologii je rutinně detekován. V posledních letech je diskutován jeho moţný vliv na patologické procesy v oblasti hltanu, kde byla přítomnost baktérie potvrzena. Cílem práce bylo zjištění mikrobiologického profilu na sliznicích horních cest dýchacích a polykacích u dětí s poruchami dýchání ve spánku způsobených adenotonzilární hypertrofií a případný význam bakteriálního osídlení pro vznik onemocnění. Výzkum zahrnoval jednak běţně se vyskytující flóru, obligátní a potenciální patogeny a také Helicobacter pylori. Dalším z cílů bylo zjištění přínosu a praktické proveditelnosti celonoční polygrafie u dětí a význam v dalším diagnostickém a terapeutickém postupu. Metody. Skupina 37 dětí s adeno-tonzilární hypertrofií indikovaných k chirurgickému řešení byla sledována v prospektivní studii. U všech pacientů byla předoperačně indikována celonoční spánková monitorace pomocí limitované polygrafie a na začátku operačního výkonu odebrán bioptický vzorek z hltanu, celkem 49 vzorků, 32 z adenoidní a 17 z tonzilární tkáně. Všechny odebrané vzorky byly vyšetřeny na přítomnost běţných orofaryngeálních patogenů a dále Helicobacter pylori. Výsledky. Nejčastějším mikrobiologickým nálezem z rutinně stanovovaných bakterií byla běţná flora, tedy normální bakteriální osídlení sliznic, ovšem téměř ve dvou třetinách vzorků byl nalezen potenciální patogen. Při vyšetření tkáně na Helicobacter pylori byla nalezena pozitivita u 48 vzorků, tedy jen jeden byl negativní. Spánková monitorace u dětí byla náročná z technického hlediska i z důvodů omezené spolupráce rodičů. Kontrolní pooperační záznamy potvrdily vysokou účinnost chirurgické léčby. Závěr. Mikrobiologický profil běţných baktérií v hltanu u adeno-tonzilární hypertrofie se neliší od nálezů u zdravých jedinců. Omezený efekt antibiotik a dobrou účinnost chirurgické terapie lze vysvětlovat tvorbou biofilmů na povrchu sliznic. Vhodnými detekčními metodami je moţné prokázat výraznou přítomnost Helicobacter pylori v adeno-tonzilární tkáni, kterou lze povaţovat za moţný extragastrický zdroj baktérie. Přesný význam pro patofyziologické procesy v oblasti hltanu je však stále nejasný a vyţaduje další výzkum. Vzhledem k tomu, ţe výsledek celonoční spánkové monitorace neovlivní indikaci chirurgické terapie, mohla by být indikována jen u vybraných pacientů s nejasným nálezem. Klíčová slova: spánková apnoe, děti, adeno-tonzilární hypertrofie, spánková monitorace, bakteriální flóra, Helicobacter pylori.

2

Abstract Introduction. Obstructive sleep apnea in children is defined as a disorder of breathing during sleep characterized by obstruction of the upper airways that disrupts normal ventilation during sleep and sleep structure. The cause in otherwise healthy non-obese children is adeno-tonsillar hypertrophy. Overnight polysomnography is required for precise assessment of the severity of the disorder. Considering the number of pacients with obstruction symptoms in the pediatric population the availability of polysomnography can be problematic. In adults, the sufficient sensitivity and specificity is achieved by limited polygraphy. The exact cause of adeno tonsillar hypertrophy is not clear, but association with chronic or recurrent infection and thus with microbiologic findings in the pharynx is accounted. Pharyngeal flora contains a wide range of bacteria, including commensals and also potential pathogens. Helicobacter pylori is a well known gastric pathogen and it is routinely detected in gastroenterology. Its possible effect on the pathological processes in the pharynx where the pharyngeal presence of bacteria was confirmed has been discussed in recent years. The aim of the study was to determine the microbiological profile of the upper respiratory and digestive tract in children with sleep related disorders caused by adeno-tonsillar hypertrophy and the potential relevance of bacterial colonization for the development of the disease. The research included commonly occurring flora, obligate and potential pathogens and also Helicobacter pylori. Another goal was to determine the benefits and practical feasibility of overnight polygraphy in children and its importance in the diagnostic and therapeutic procedures. Methods. A group of 37 children with adeno-tonsillar hypertrophy indicated for surgery were followed in a prospective study. All patients were preoperatively indicated for an overnight sleep monitoring by limited polygraphy. At the beginning of each surgical procedure the sample of tissue was taken. A total of 49 samples was collected, 32 from adenoids and 17 from tonsils. All samples were examined for the presence of common pharyngeal pathogens and herewith Helicobacter pylori. Results. The most common microbiological finding was normal bacterial flora that means normal bacterial colonization of the mucous membranes. But nearly two-thirds of the samples contained a potential pathogen. 48 samples were found positive for Helicobacter pylori, so only one sample was negative. Sleep monitoring in children has been demanding from a technical standpoint and partly due to limited cooperation of parents. Postoperative polygraphic results confirmed high efficacy of the surgical treatment. Conclusion. Microbiological profile of common bacteria in the pharynx with adeno-tonsillar hypertrophy is not different from the findings in healthy subjects. Limited effect of antibiotics and good efficacy of surgery may be explained by the forming of biofilms on the mucous surface. By using suitable detection method the significant presence of Helicobacter pylori in adeno-tonsillar tissue can be proved and the pharynx may be considered as a possible extragastric source of bacteria. The exact meaning of the bacteria for the pathophysiological processes in the pharynx is still unclear and requires further research. Considering that the result of overnight polygraphy does not affect the indication for surgical therapy the sleep study could be indicated only in selected patients or with unclear findings. Keywords: sleep apnea, children, adeno-tonsillar hypertrophy, sleep monitoring, bacterial flora, Helicobacter pylori

3

Prohlašuji, ţe jsem disertační práci zpracoval samostatně pod vedením školitele Prof. MUDr. Ivo Šlapáka, CSc. s vyuţitím zdrojů uvedených v soupisu literatury.

………………………………………… Podpis autora

4

Děkuji svému školiteli Prof. MUDr. Ivo Šlapákovi, CSc. za ochotu, trpělivost a podporu během celého postgraduálního studia. Dále děkuji Prof. MUDr. Jaromíru Astlovi, CSc. za umoţnění podílet se na vědeckém projektu, který tvoří důleţitou část této práce, skvělou spolupráci a neocenitelné zkušenosti při publikování výsledků. Dále děkuji spolupracovníkům MUDr. Evě Nártové, MUDr. Emilovi Pavlíkovi, CSc. a MUDr. Mariánovi Glasnákovi za pomoc při přípravě, zpracování a hodnocení vzorků i odborné připomínky při publikaci výsledků. Dále děkuji všem kolegům z ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov za trpělivost a pomoc při odběru vzorků.

5

Obsah 1

ÚVOD................................................................................................................................. 8 1.1

1.2

Běţné baktérie sliznic horních cest dýchacích a polykacích ...................................... 8 1.1.1

Vývoj bakteriálního osídlení člověka ............................................................... 8

1.1.2

Dutina nosní a nosohltan................................................................................... 8

1.1.3

Dutina ústní a hltan ........................................................................................... 9

1.1.4

Dolní cesty dýchací ........................................................................................... 9

1.1.5

Metody průkazu běţných baktérií..................................................................... 9

Helicobacter pylori ..................................................................................................... 9 1.2.1

Charakteristika a výskyt baktérie ...................................................................... 9

1.2.2

Faktory virulence ............................................................................................ 10

1.2.3

Imunitní reakce hostitele na HP infekci .......................................................... 10

1.2.4

Kancerogenní působení HP ............................................................................ 10

1.2.5

Metody průkazu HP ........................................................................................ 11

Kultivace................................................................................................................... 11 Ureázové testy .......................................................................................................... 11 Histopatologie........................................................................................................... 12 Molekulární metody ................................................................................................. 12 1.3

Poruchy dýchání ve spánku ...................................................................................... 14 1.3.1

Definice apnoe a symptomy OSA................................................................... 15

1.3.2

Patofyziologie poruch dýchání ve spánku ...................................................... 16

1.3.3

Epidemiologie poruch dýchání ve spánku u dětí ............................................ 16

1.3.4

Diagnostika poruch dýchání ve spánku .......................................................... 19

1.3.5

Léčba poruch dýchání ve spánku u dětí .......................................................... 19

2

CÍL PRÁCE ...................................................................................................................... 20

3

MATERIÁL A METODIKA ........................................................................................... 21 3.1

Charakteristika souboru ............................................................................................ 21

6

Provedená vyšetření a odběr vzorků......................................................................... 21

3.3

Metodika vyšetření na bězné faryngeální patogeny ................................................. 22

3.4

Metodika vyšetření na přítomnost HP ...................................................................... 22

4

3.2

VÝSLEDKY..................................................................................................................... 24 Celonoční spánková monitorace............................................................................... 24

4.2

Výsledky stanovení přítomnosti baktérií .................................................................. 26

5

4.1

4.2.1

Běţné baktérie horních cest dýchacích a polykacích ...................................... 26

4.2.2

Helicobacter pylori ......................................................................................... 28

DISKUZE ......................................................................................................................... 33 5.1

Diagnostika a terapie poruch dýchání ve spánku u dětí ........................................... 33

5.2

Tonzilární hypertrofie a operační výkony na tonzilách ............................................ 37

5.3

Mikrobní nálezy v hltanu u dětí a jejich moţný význam ......................................... 38

5.4

Helicobacter pylori a jeho moţný význam pro tonzilární patologii ......................... 41

6

ZÁVĚR ............................................................................................................................. 52

7

Literární odkazy................................................................................................................ 54

8

Seznam zkratek ................................................................................................................. 64

9

Seznam tabulek ................................................................................................................. 67

10

Seznam grafů .................................................................................................................... 68

11

Seznam příloh ................................................................................................................... 69

12

Seznam odborných publikací autora relevantních tématu disertační práce ...................... 70

13

Souhrn poznatků disertační práce ..................................................................................... 73

14

Přílohy .............................................................................................................................. 74 14.1

Příloha 1 Standardní operační postup SOP č. 9 Oddělení klinické mikrobiologie

NRS Benešov - Streptococcus pyogenes a jiné hemolytické streptokoky (agens tonzilofaryngitidy) – kultivační průkaz bakterií ................................................................... 74

7

1

ÚVOD

1.1 Běžné baktérie sliznic horních cest dýchacích a polykacích 1.1.1

Vývoj bakteriálního osídlení člověka

Člověk se rodí jako sterilní – bezmikrobní organismus, dokud jsou plodové bariéry neporušené.

1, 2

První kontakt s bakteriemi je v okamţiku porodu, novorozenec je potom

rychle kolonizován komenzálními mikroorganismy. Horní cesty dýchací jsou důleţitým rezervoárem bakterií různých druhů, kdy jsou sliznice během ţivota jedince v neustálém koloběhu kolonizovány, zároveň jsou bakterie eliminovány a opět dochází k rekolonizaci. Je zde více ekosystémů se svou charakteristickou bakteriální flórou. 1.1.2

Dutina nosní a nosohltan

V dutině nosní se převáţně vyskytuje Staphylococcus epidermidis, dále koryneformní bakterie a přibliţně u jednoho jedince z deseti Staphylococcus aureus. 1 Nazofaryngeální flora se stabilizuje do prvního roku ţivota a nosohltan je hustě osídlen širokou škálou bakterií, která zahrnuje jak komenzály, tak potenciální patogeny, jako Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nebo Moraxella catarrhalis.

2

Pravděpodobně u kaţdého jedince

dojde alespoň jednou jiţ během raného dětství k osídlení těmito potenciálními patogeny, většinou bez rozvoje klinických příznaků onemocnění. Alterace hostitelova imunitního stavu pak můţe přispět k uplatnění daného agens a vzniku nemoci. Kolonizace nosohltanu potenciálními patogeny byla u ročních dětí prokázána aţ v 54% v případě Streptococcus pneumoniae a aţ v 72% u Moraxella catarrhalis. Výskyt Hemophilus influenzae a jím způsobených onemocnění je poslední dobou ovlivněn zavedeným očkováním proti této bakterii. 2, 3 Značné rozdíly v rozsahu kolonizace jednotlivými druhy bakterií byly zaznamenány v různých studiích v závislosti na podmínkách geografických a socio-ekonomických, které zahrnují bydlení, velikost rodiny, počet sourozenců, hygienické návyky, návštěvu kolektivních zařízení, kvalitu a dostupnost zdravotní péče a mnohé další.

2

Rozdíly

v bakteriálním osídlení nacházíme i v jednotlivých věkových kategoriích. V České republice byla přítomnost potenciálních patogenů v nosohltanu prokázána ve studii na 425 dětech ve věku 3-6 let celkem v 62.8%. Z toho Streptococcus pneumoniae (38.1%), Haemophilus

8

influenzae (24.9%) a Moraxella catarrhalis (22.1%) vykazovaly trend sniţování výskytu se stoupajícím věkem, na rozdíl od Staphylococcus aureus (16%), kde byl trend opačný. 4 1.1.3

Dutina ústní a hltan

Dutina ústní obsahuje velké mnoţství bakterií, které je dáno zejména vysokým obsahem dostupných ţivin a počtem 100 miliard na jeden gram tkáně se podobá tlustému střevu. Vysoký obsah bakterií je zejména v zubním plaku, kde převaţuje Streptococcus mutans. V hltanu nacházíme zejména streptokoky, nepatogenní druhy neisserií a koryneformní tyčky. Nekonstantní je přítomnost Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis a Haemophilus influenzae, u nichţ při nemoci mohou převáţit plně virulentní opouzdřené formy.

1

Gramnegativní tyčky se u zdravých jedinců vyskytují spíše ojediněle, mohou však hrát roli při porušení fyziologických funkcí sliznice. Uplatňují se zejména v podmínkách jednotek intenzivní péče a někdy bývají označovány i jako „nemocniční mikroorganismy“, jedná se hlavně o rody Klebsiella, Enterobacter, Escherichia a Pseudomonas. 1, 5 1.1.4

Dolní cesty dýchací

Dolní cesty dýchací se povaţují za normálních podmínek za sterilní, při patologiích nacházíme podobné bakteriální osídlení jako v horních cestách dýchacích. 1.1.5

Metody průkazu běžných baktérií

Standardním vyšetřením bakteriálního osídlení horních cest dýchacích je kultivační průkaz s uţitím komplexních kultivačních půd, k záchytu se uţívá krevní agar s beranní krví. Při mikroskopickém vyšetření se materiál barví dle Grama. 1

1.2 Helicobacter pylori 1.2.1

Charakteristika a výskyt baktérie

Helicobacter pylori (HP) je spirální gramnegativní pohyblivá bakterie, typická téměř výhradně pro lidskou populaci. Výjimečně byla detekována u primátů, některé kmeny HP byly prokázány i u dalších zvířat, například u delfínů nebo ledních medvědů. Rozvoj patologických procesů je dán stupněm virulence jednotlivých HP genotypů a závisí dále na dědičných predispozicích a ţivotním stylu hostitele, včetně vlivu zevního prostředí.

9

1.2.2

Faktory virulence

Helicobacter produkuje takzvané faktory virulence, z nichţ nejdůleţitější jsou sekreční proteiny vakuolizační cytotoxin A (VacA) a cytotoxin-asociovaný gen A (CagA). CagA je kódován genem cagA, který se nalézá v tzv. ostrůvku patogenity – PAI. Ostrůvek kóduje sekreční systém typu IV. CagA protein nacházíme asi u 60 % kmenů (CagA+) a bývá spojován s vyšším výskytem peptických vředů, atrofických gastritid a karcinomu ţaludku. Sekreční systém typu IV (T4SS), kterým se CagA protein dostává do hostitelské buňky, je řízen řadou genů, mimo jiné cagI, cagL, cagY a cagA. Proteiny kódované těmito geny jsou integrovány prostřednictvím vazby s integrinem β1 do hostitelské buňky, kde následně dochází k jejich fosforylaci za účasti onkogenních tyrosinkináz. Tento proces vede k produkci různých cytokinů a růstových faktorů. Dalším důleţitým faktorem virulence je VacA protein. Interakce VacA proteinu s receptory hostitelské buňky má za následek modifikaci endolyzosomálních funkcí, buněčnou vakuolizaci, apoptózu a inhibici některých imunitních mechanismů. Všechny kmeny HP jsou nositeli vacA genu, avšak vlastní VacA protein je produkován jen asi u poloviny z nich. Je to dáno rozdílnou strukturou vacA genu u jednotlivých kmenů. Studovány jsou alely s1 a s2 signální sekvence a m1 a m2 střední části sekvence vacA. Za vysoce toxické jsou povaţovány kmeny genotypu s1 m1, které se spojují s vysokým výskytem intestinálních metaplasií a gastritid.

6, 7

Dalšími faktory virulence jsou

např. lipopolysacharidy, adheziny (babA1, babA2) a enzym ureáza kódovaný ureázovým genem C. 1.2.3

Imunitní reakce hostitele na HP infekci

Dendritické buňky a monocyty nesoucí na svém povrchu receptory TLRs (Toll - like – receptors) hrají hlavní roli v imunitní odpovědi hostitele po proniknutí HP do lamina propria sliznice. Vazbou receptorů na buňky dochází k aktivaci NK buněk (natural killers) a Th1 imunitní odpovědi, která je dominantní imunitní reakcí v patogenezi HP. Indukuje expresi IFN – γ (interferon gama). Po kontaktu s bakterií dochází k vyplavování dalších prozánětlivých cytokinů TNF – α (tumor necrosis factor alfa), IL – 1β, IL – 8, 12, 18 (interleukiny). 7 1.2.4

Kancerogenní působení HP

Helicobacter pylori je řazen mezi karcinogeny I. typu dle IARC (International Agency for Research on Cancer), to znamená prokázané karcinogenní působení této bakterie.

8

Popsány

jsou tři základní moţné cesty karcinogeneze: jednak působení HP jako přímého mutagenu, dále imunitní inhibice T – buněk prostřednictvím vakuolizačního cytotoxinu a také zvýšení

10

hladin řady cytokinů a regulačních molekul. Vzestup hladin EGF (epidermal growth factor), TGF (transforming growth factor) a NOS (nitric oxide synthase) je spojován se vznikem ţaludečních neoplasií a předpokládá se i podíl na orofaryngeální karcinogenezi. U chronických zánětů a tonzilárních karcinomů byly zjištěny na základě imunohistochemického průkazu zvýšené hladiny eNOS (endothelial nitric oxide synthase), iNOS (inducible nitric oxide synthase) a kaspázy-3. 7 1.2.5

Metody průkazu HP

Metody průkazu HP ve tkáni lze rozdělit na neinvazivní a invazivní. Jsou dobře rozpracovány v gastroenterologii. Mezi neinvazivní testy patří UBT (urea breath test), detekce HP antigenů ve stolici, detekce protilátek v séru či v moči.

7, 9, 10

Při invazivních testech je třeba provést

biopsii tkáně a jsou první, které byly pouţity k detekci HP. 10 V extragastrických lokalizacích je třeba pouţít právě invazivních metod, které zahrnují další zpracování bioptického vzorku pomocí kultivace, ureázových testů, histopatologie nebo molekulárních metod. 7, 9, 10 Kultivace Kultivace je metoda s téměř 100% specificitou a u ţaludeční sliznice, kde je povaţována za zlatý standard diagnostiky, dosahuje senzitivity 80-90%.

7

V oblastech mimo ţaludek

senzitivita poněkud kolísá a je značně závislá na celé řadě faktorů. Patří mezi ně i zkušenosti laboratoře a dostatečně dlouhá absence terapie antibiotiky. Pouţívají se speciální transportní média a agarové půdy s obohacovadly, je nutné mikroaerofilní prostředí a 3-7 dní trvající kultivace. HP v situaci nedostatku ţivin mění svou formu ze spirální na kokoidní, která dle některých autorů je formou nekultivovatelnou a případně i neviabilní.

10

Tyto formy jsou

zřejmě častou variantou v oblasti faryngu. Přítomnost dalších bakteriálních druhů v oblasti hltanu vytváří navíc konkurenční prostředí s moţným ovlivněním růstu dané populace bakterií. Inhibice růstu HP v přítomnosti bakterií zubního plaku a slin byla potvrzena in vitro. 11

Pouţití kultivační metody je tedy v oblasti faryngu významně limitováno. 12

Ureázové testy Ureázové testy jsou rychlé, levné a jednoduché detekční metody, které jsou zaloţeny na ureázové aktivitě HP. Test spočívá v hydrolýze urey na oxid uhličitý a amonný iont, jehoţ koncentrace určuje pH. Změna pH potom vyvolává změnu barevného indikátoru. Mezi nejčastěji uţívané ureázové testy patří CLO test (Campylobacter – like – organism ) a RUT test (Rapid Urease Test). V oblasti ţaludku se jedná o velice přínosnou a rutinně uţívanou metodu, avšak přítomnost bakteriálních kmenů produkující ureázu (streptokoky, hemofily,

11

aktinomycety) se zvýšenou pravděpodobností falešně pozitivních výsledků je limitem pouţití v hltanu. 7, 9, 12 Histopatologie Histopatologický průkaz HP se v současné praxi příliš neuţívá, ačkoli se jedná se o metodu, která můţe jako jediná detekovat léze související s HP infekcí (atrofie a buněčná metaplasie). Vzorky jsou fixovány v 10 % formaldehydu a barveny nejčastěji metodou hematoxylin – eosin, Giemsa, Warthin Starry či Genta. Lze vyuţít i imunohistochemické detekce či elektronové mikroskopie. Na rozdíl od kultivace je imunohistochemický způsob detekce schopen zachytit i kokoidní formy HP. Elektronová mikroskopie je časově a finančně velmi náročná. Obě metody se pouţívají převáţně experimentálně a nejsou doposud součástí rutinních diagnostických postupů v oblasti orofaryngu. Kromě toho zde opět nacházíme velké mnoţství dalších bakterií, které mohou limitovat mikroskopické vyšetření – běţně se v orálních vzorcích nacházejí gram negativní spirochety, včetně treponem, jejichţ odlišení od HP můţe být obtíţné. 12 U ţaludeční sliznice dosahuje senzitivita a specificita aţ 96%, pouţití v jiných oblastech je však významně omezené. 7, 9, 12 Molekulární metody Molekulární diagnostika přináší kromě vysoké senzitivity a specificity nejen v oblasti ţaludku také moţnosti typizace jednotlivých kmenů HP. Nejrozšířenější metodou je PCR (polymerázová řetězová reakce), jejímţ základním principem je opakovaná řízená denaturace dvouřetězcové DNA a následná renaturace osamocených řetězců se specifickými oligonukleotidy, které jsou v reakční směsi v nadbytku. Amplifikace DNA probíhá v opakujících se cyklech ve třech krocích: denaturace, hybridizace a elongace. Denaturace spočívá v rozpadu vodíkových můstků spojujících vlákna DNA při teplotě 95°C. Vzniká tak jednořetězcová DNA (templát). Při hybridizaci při teplotě 50 – 60 °C dochází k dosednutí primerů a tím k obnově dimerů DNA. Ve fázi elongace dojde polymerací k syntéze nového řetězce DNA komplementárního s templátem. Pro PCR se pouţívají termostabilní DNA polymerázy, převáţně Taq polymeráza. Při pokusech o detekci orofaryngeálního HP bylo uţito mnoho variací PCR diagnostiky, které se liší pouţitými primery a sondami k detekci různých úseků helicobacterové DNA. Specificita a senzitivita různých primerů se můţe významně lišit. Je také třeba zdůraznit, ţe senzitivita PCR metody je podstatně závislá na typu transportního media a rovněţ na způsobu uchovávání vzorku do doby izolace nukleové kyseliny. Klasicky byla pouţívána k zjištění

12

přítomnosti HP detekce ureázového genu nebo 16S ribozomálních RNA genů, jejich identifikace však nevypovídá nic o virulenci mikroba. Ve většině publikovaných prací byly proto nejčastěji detekovány geny cagA, polymorfismus vacA, případně další geny ostrůvku patogenity (PAI). Nejčastěji vyuţívanými systémy jsou klasická end-point PCR a PCR v reálném čase (real–time PCR). End point PCR je klasickou PCR metodou a uţívá se zejména k detekci cagA a vacA genů. Real – time PCR je zaloţena na měření mnoţství produktu v průběhu amplifikace a v multiplexní aplikaci umoţňuje provádět genotypizaci jednotlivých kmenů HP pomocí různě značených hybridizačních sond. Jejím zavedením se zvýšila senzitivita molekulární diagnostiky HP. Molekulární diagnostika se jeví jako nejvhodnější k detekci HP infekce v oblasti hltanu. 7, 9, 12, 13

13

1.3 Poruchy dýchání ve spánku Význam mikrobních nálezů v oblasti hltanu pro vznik adeno-tonzilární hypertrofie je stále nejasný, ačkoli vliv chronické či recidivující infekce je nesporný. Adeno-tonzilární hypertrofie je také hlavní příčinou poruch dýchání ve spánku u dětí. Mezinárodní klasifikace poruch spánku a bdění ve svém posledním vydání (ICSD-3) rozděluje poruchy dýchání ve spánku na pět základních jednotek (Tabulka 1). 14 Tabulka 1

Rozdělení poruch dýchání ve spánku – dle ICSD3

1. Syndromy obstrukční spánkové apnoe 1. Obstrukční spánková apnoe dospělých 2. Obstrukční spánková apnoe u dětí 2. Syndromy centrální spánkové apnoe 1. Centrální spánková apnoe s Cheyne–Stokesovým dýcháním 2. Centrální spánková apnoe bez Cheyne-Stokesova dýchání sekundární jiným poruchám (vaskulární, malignity, degenerativní nebo traumatické postiţení CNS, kardiální/renální poruchy) 3. Centrální spánková apnoe při periodické dýchání ve vysoké nadmořské výšce 4. Centrální apnoe způsobená uţíváním léků nebo jiných substancí 5. Primární (idiopatická) centrální spánková apnoe 6. Primární centrální spánková apnoe novorozenců a kojenců 7. Primární centrální spánková apnoe nedonošenců 8. Centrální spánková apnoe vyplývající z léčby 3. Syndromy hypoventilace vázané na spánek 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hypoventilační syndrom při obezitě Kongenitální centrální alveolární hypoventilační syndrom Pozdní centrální hypoventilace s hypotalamickou dysfunkcí Idiopatická centrální neobstrukční alveolární hypoventilace Hypoventilace vázaná na spánek způsobená uţíváním léků nebo jiných substancí Hypoventilace vázaná na spánek sekundární při jiných onemocněních

4. Syndromy hypoxie vázané na spánek 5. Izolované symptomy a normální varianty 1. Chrápání 2. Catathrenia (Noční groaning)

14

1.3.1

Definice apnoe a symptomy OSA

Slovo apnoe pochází z řeckého slova „apnoea“ a doslova znamená „bez dechu“. Obstrukční spánková apnoe (OSA) u dětí je definována jako porucha dýchání během spánku charakterizovaná prolongovanou částečnou obstrukcí a/nebo intermitentní úplnou obstrukcí horních cest dýchacích, která narušuje normální ventilaci během spánku a spánkovou strukturu. Zároveň je doprovázena příznaky a klinickými nálezy uvedenými v Tabulce 2.

Tabulka 2

Příznaky a nálezy u OSAS u dětí

Příznaky Časté chrápání (≥3 noci/týden) Namáhavé dýchání během spánku Lapání po dechu/funění Epizody zástavy dechu (apnoe) Noční pomočování (zejména sekundární enuresa*) Spánek v sedě nebo s hyperextenzí krku Cyanóza Bolesti hlavy při probuzení Denní spavost Poruchy pozornosti/hyperaktivita Problémy s učením Klinické nálezy Podvýţiva nebo nadváha Tonzilární hypertrofie Facies adenoidea Micrognatia/retrognatia Gotické patro Neprospívání Vysoký krevní tlak * Enuresa následující po alespoň 6 měsících kontinence

15

Symptomy zahrnují zejména habituální chrápání (často se zjevnými zástavami dechu, hlasitými vzdechy či sípáním) a další poruchy během spánku a neurobehaviorální problémy během dne. Denní spavost, která se vyskytuje velmi často u syndromu obstrukční spánkové apnoe u dospělých, je u dětí spíše výjimečná.

15

Apnoe je definována jako úplná zástava

dýchání, která musí u dospělých a starších dětí trvat nejméně 10 sekund, u předškolních a mladších dětí vzhledem k vyšší dechové frekvenci se počítají dva dechové cykly. 16 Apnoe je moţno dělit na obstrukční, centrální a smíšené. Obstrukční apnoe vzniká s omezením dechového proudu kvůli překáţce v dýchacích cestách, kdy je zachováno dýchací úsilí – lze pozorovat pohyby hrudníku a břicha. Při centrální apnoi není dýchací úsilí přítomno. Smíšená apnoe začíná jako centrální bez dýchacích pohybů, ale během jejího trvání se postupně obnoví a končí jako apnoe obstrukční. Hypopnoe znamená redukci dechového objemu o 50 % a více, její definice však není v literatuře zcela jednotná v poţadavcích na další přidruţené projevy, zejména pokles saturace. 17 1.3.2

Patofyziologie poruch dýchání ve spánku

Porucha dýchání je spojena s poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem a s probouzecí reakcí, která umoţní obnovu ventilace a tím ukončuje apnoickou pauzu. Důsledkem opakovaných zástav dechu s intermitentní chronickou hypoxií je spánek nekvalitní, narušený opakovanými krátkými probuzeními, během nichţ dochází k aktivaci sympatiku, zrychlení srdeční frekvence a vzestupu krevního tlaku. Dle některých studií chronická hypoxie během spánku negativně ovlivňuje vývoj mozku, včetně prefrontální oblasti, která je zodpovědná za rozvoj kognitivních funkcí. Syndrom spánkové apnoe tedy můţe narušovat procesy zpracování informací, rozhodování, plánování, paměť a soustředění a podílet se na poruchách chování i emočních projevů.

18

Kromě neurokognitivních a behaviorálních poruch je dále OSA

spojována s neprospíváním, hypertenzí, kardiálními poruchami a systémovými infekcemi.

15

Prosté chrápání u dětí je některými autory povaţováno za velmi lehkou formu poruchy dýchání ve spánku stojící na opačné straně pomyslného ţebříčku závaţnosti.

17, 18

Určitou

přechodnou formou mezi těmito dvěma jednotkami je syndrom zvýšené rezistence v dýchacích cestách (Upper Airway Resistance Syndrome – UARS), charakterizovaný výskytem probouzecích reakcí vázaných na respirační události během spánku a podobnými symptomy jako u OSA, nedosahuje však definovaných diagnostických kritérií OSA. 14 1.3.3

Epidemiologie poruch dýchání ve spánku u dětí

Výskyt obstrukční spánkové apnoe u dětí je prezentován různě a mění se s věkem. U dětí ve věku 2–8 let se udává u 1–3 % dětí, pak její výskyt klesá. Chrápání je popisováno jako

16

mnohem častější – u 10–12 % dětí. 17, 18 Dle výsledků studií podle principů medicíny zaloţené na důkazech (EBM) je na základě důkazů úrovně I a II prevalence OSAS u dětí stanovena v rozmezí 1,2% aţ 5,7%. 15 Mezi rizikové faktory vzniku OSAS patří zejména adeno-tonzilární hypertrofie a obezita, dále kraniofaciální deformity a neuromuskulární onemocnění. Vysoký výskyt je například u Downova syndromu – aţ 66%. Poměrně dobře ovlivnitelné faktory jsou zejména první dva. Obezita u dětí je definována jako překročení 95. percentilu hodnoty BMI pro daný věk a pohlaví. Procento obezity v dětské populaci narůstá a má za následek ukládání tuku v měkkých tkáních okolo horních dýchacích cest, spolu s OSAS se můţe podílet na rozvoji metabolického syndromu. 15, 18 Dvacet procent dětí s OSAS je obézních. Onemocnění spojená se zvýšeným rizikem OSA v dětském věku shrnuje Tabulka 3. 17

17

Tabulka 3

Onemocnění spojená se zvýšeným rizikem OSA u dětí

Neurologická onemocnění Dětská mozková obrna Vrozené vývojové vady (např. meningokéla, Chiariho malformace) Nervosvalová onemocnění Epilepsie Kraniofaciální abnormality Crouzonův syndrom Apertův syndrom Pierre-Robinův syndrom Anomální utváření čelistí Mikrognacie Retrognacie Vrozené vývojové vady dýchacích cest Stenóza Atrezie choan Deviace nosního septa Laryngomalacie Obstrukce dýchacích cest Adeno-tonzilární hypertrofie Nosní polyposa Rhinosinusitida Makroglosie Tumory hornich cest dýchacích Genetické syndromy Achondroplasie Downův syndrom Prader-Williho syndrom Marfanův syndrom Ostatní onemocnění Gastro-ezofageální reflux Hypothyreoidismus Obezita Mukopolysacharidosy Střádavá onemocnění CNS Dle Nevšímalová S., Šonka K. et al.: Poruchy spánku a bdění. Druhé, doplněné a přepracované vydání. Galén, Praha, 2007. 17

18

1.3.4

Diagnostika poruch dýchání ve spánku

Z uvedeného vyplývá, ţe příčinou poruch dýchání ve spánku u jinak zdravých neobézních dětí je adeno-tonzilární hypertrofie. ORL vyšetření je tedy základním diagnostickým postupem u všech chrápajících dětí nebo jiného podezření na ventilační spánkovou poruchu. K přesnému stanovení tíţe poruchy je nutná noční polysomnografie, která je suverénní diagnostickou metodou. Hlavním posuzovaným indexem při hodnocení záznamu je tzv. apnoe-hypopnoe index (AHI), který vyjadřuje počet apnoí a hypopnoí za hodinu spánku, případně apnoe index (AI) – počet apnoí za hodinu spánku. Dle americké odborné pediatrické společnosti (American Academy of Pediatrics) by měla být polysomnografie provedena u všech pacientů, kteří mají subjektivní obtíţe nebo vykazují příznaky uvedené v Tabulce 2.

15

Vzhledem k četnosti těchto příznaků v dětské populaci můţe být zejména v našich podmínkách problematická dostupnost vyšetření. Alternativní vyšetřovací metody – dotazníky, zkrácená či ambulantní polysomnografie a další nejsou diagnosticky spolehlivé. 17 Přesto

je

monitorace

spánku

alternativní

metodou

při

nedostupnosti

kompletní

polysomnografie doporučena. Jedná se například o videozáznam spánku nebo noční oxymetrii.

15

V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit zejména centrální apnoe a

neobstrukční alveolární hypoventilaci, které jsou většinou sekundární a doprovázejí zejména neuromuskulární onemocnění. 1.3.5

Léčba poruch dýchání ve spánku u dětí

Chirurgie ve smyslu adeno-tonzilektomie je léčbou první volby a dosahuje účinnosti aţ 90%. Dochází k úpravě dýchání a vymizení apnoických pauz, často jiţ těsně po operaci. Průměrně po 6-8 týdnech po výkonu se zlepšuje celkové prospívání, kognitivní funkce a ustupují kardiovaskulární komplikace i poruchy chování. 17 Přetlaková léčba pomocí CPAP není u dětí na rozdíl od dospělých pacientů metodou první volby. Pouţívá se při kontraindikaci chirurgické léčby nebo při přetrvávání OSAS po výkonu, nejčastěji při jiném základním onemocnění. 18

19

2

CÍL PRÁCE

Cílem práce bylo zjištění mikrobiologického profilu na sliznicích horních cest dýchacích a polykacích u dětí s poruchami dýchání ve spánku způsobených adeno-tonzilární hypertrofií a případný význam tohoto bakteriálního osídlení pro vznik onemocnění. Výzkum zahrnoval jednak běţně se vyskytující flóru, obligátní a potenciální patogeny a také Helicobacter pylori. Dalším z cílů bylo zjištění přínosu a praktické proveditelnosti celonočního polygrafického monitorování spánku v diagnostice poruch dýchání ve spánku u dětí a jeho význam v dalším diagnostickém a terapeutickém postupu.

20

3

MATERIÁL A METODIKA

3.1 Charakteristika souboru Skupina 37 dětských pacientů s adeno-tonzilární hypertrofií indikovaných k chirurgickému řešení byla sledována v prospektivní studii. Rozsah chirurgického zákroku se lišil dle klinického nálezu, obtíţí a příznaků obstrukce horních cest dýchacích.

Nejčastěji šlo o

kombinaci chirurgických výkonů v jedné době. (Tabulka 4)

Tabulka 4

Provedené chirurgické výkony a jejich kombinace

Operace

AT

AT + RFITT

AT + TT

AT + PCT

AT + TST

AT + TE

AT + TT + Frenulotomie

AT + TT + TST

TT

37 pacientů

7

5

11

4

4

2

1

2

1

Operace

AT

RFITT

TT

PCT

TST

TE

Frenulotomie

69 výkonů

36

5

15

4

6

2

1

AT = adenotomie, PCT = paracentéza s odsátím, RFITT = radiofrekvenční termoterapie tonzil, TE = tonzilektomie, TST = tympanostomie (zavedení gromety), TT = tonzilotomie

V době operace byly nejmladšímu pacientovi 3 roky, nejstarší byl jedenáctiletý, průměrný věk 5.22 let, medián 5 let, směrodatná odchylka 1.97. 28 bylo chlapců, od 3 do 11 let věku, průměr 5.18 roku, medián 5 let, směrodatná odchylka 1.89 a 9 dívek, od 3 do 10 let, průměr 5.22 roku, medián 5 let, směrodatná odchylka 2.33. Všechny děti vykazovaly příznaky obstrukce horních cest dýchacích s typickými nočními příznaky – chrápání, poruchy dýchání s různě výraznými a dlouhými apnoickými pauzami. Pravidelné noční chrápání se vyskytovalo u všech dětí, při odebírání anamnézy byli rodiče dotazováni na přítomnost apnoických pauz.

3.2 Provedená vyšetření a odběr vzorků U všech pacientů byla předoperačně indikována celonoční spánková monitorace pomocí limitované polygrafie přístrojem Alice PDx. Na začátku operačního výkonu byl za pomoci ostrého nástroje odebrán vzorek z nosohltanové nebo patrové tonzily, případně z obou. Celkem bylo odebráno 49 vzorků, 32 z adenoidní a 17 z tonzilární tkáně. U dvanácti dětí jsme

21

odebrali vzorky z adenoidní vegetace i tonzily. Všechny odebrané vzorky byly odeslány do laboratoře k stanovení přítomnosti běţných orofaryngeálních patogenů a dále na přítomnost Helicobacter pylori. Vzorky byly dále zpracovány ke genotypizaci alel vacA a cagA genů.

3.3 Metodika vyšetření na bězné faryngeální patogeny Vyšetření na běţné orofaryngeální patogeny bylo provedeno na Oddělení klinické mikrobiologie Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov dle Standardního operačního postupu (SOP) č.9 „Streptococcus pyogenes a jiné hemolytické streptokoky (agens tonzilofaryngitidy) – kultivační průkaz bakterií“ (Příloha č. 1). Pro účel dané studie se uvedený SOP upravil takto: Kromě beta-hemolytických streptokoků (Streptococcus pyogenes (skupina A), beta-hemolytické streptokoky skupin C, F, G) se identifikují vţdy také potenciálně patogenní taxony, které se vyskytují běţně na sliznicích horních cest dýchacích, tj.: Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis Moraxella (Branhamella) catarrhalis Haemophilus influenzae enterobakterie Vyšetření nemohlo prokázat případnou přítomnost (mimo jiné): Arcanobacterium haemolyticum Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphtheriae Bordetella pertusis

3.4 Metodika vyšetření na přítomnost HP Tkáňové vzorky k stanovení přítomnosti Helicobacter pylori byly vloţeny do transportního media Remel Microtest 4RT (Remel. Inc. USA). DNA Helicobacter pylori byla izolována uţitím MagNA Pure Compact System (Tegimenta AG, Rotkreuz, Switzerland) a MagNA

22

Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I (Roche Diagnostics), protocol ,,Total_NA 400_100“, s uţitím MagNA Pure Bacteria Lysis Buffer (Roche Diagnostics). Izolované vzorky nukleových kyselin byly uloţeny do -80°C. Genetická analýza Helicobacter pylori byla zaloţena na uţití primerů a hybridizačních sond dle van Doorna. 6 Ve spolupráci s TIB – Molbiol GmbH., Berlin, Germany byly vyvinuty 3 real – time PCR assaye: pro cagA gen, střední region vacA genu a pro signální region vacA genu. Pro komerční Light Cycler TaqMan Master (Roche Applied Science) bylo pouţito 15 μl pracovního Master Mixu a 5 μl vzorku izolované DNA tkáňového vzorku tonzilární tkáně do 20 μl kapiláry. Pro real – time PCR detekci signálního regionu vacA genu byly uţity hybridizační sondy S1aLC ( LC610), S1bLC (LC640) a S2LC (LC705) společně s komerčními Light Cycler Fast Start DNA Master PLUS hybridizačními sondami (Roche Diagnostics). K oveření přítomnosti Helicobacter pylori ve vzorcích adenoidních tkání byl proveden RealLine HP PCR test zaloţený na detekci sekvence fla genu.

23

4

VÝSLEDKY

4.1 Celonoční spánková monitorace Celkem bylo vyšetřeno 37 pacientů s poruchami dýchání ve spánku se zjevnou hypertrofií adenoidní a/nebo tonzilární tkáně. U 30 z nich byla provedena předoperační celonoční spánková monitorace pomocí limitované polygrafie. Sedm dětí nebylo moţno monitorovat pro omezenou spolupráci nebo z technických příčin. Kvalita obdrţeného záznamu se u jednotlivých vyšetření značně lišila, asi jedna třetina polygrafií byla velmi obtíţně hodnotitelná aţ validně zcela nehodnotitelná. (Tabulka 5)

Tabulka 5

Předoperační spánková monitorace (polygrafie)

Polygrafie předoperační

Kvalitní

Středně kvalitní

Nekvalitní

Nehodnotitelné

Neprovedena

37 pacientů

11

9

6

4

7

Pooperační spánková polygrafie byla indikována u dvaceti dětí, jejichţ předoperační záznamy byly hodnoceny jako dostatečně kvalitní k validnímu hodnocení a srovnání. Z důvodu nezájmu rodičů o kontrolní vyšetření byla však kontrolní celonoční spánková monitorace provedena jen u osmi pacientů. Z hlediska kvality mohlo být validně zhodnoceno sedm záznamů. (Tabulka 6)

Tabulka 6

Pooperační spánková monitorace (polygrafie)

Polygrafie pooperační

Kvalitní

Středně kvalitní

Nekvalitní

Nehodnotitelné

Neprovedena

20 pacientů

6

1

0

1

12

24

U všech hodnotitelných záznamů byla předoperačně verifikována obstrukční spánková apnoe. Ve srovnání výsledků před a po výkonu bylo zřejmé zlepšení ve všech parametrech dýchání ve spánku. Průměrný AHI (apnoe-hypopnoe index) klesl z 28,9 na 2,31 a ODI (desaturační index) ze 4,77 na 2,3. Výskyt apnoických pauz v anamnéze bylo moţno prakticky rozdělit na třetiny - rodiče popírali jejich výskyt ve dvanácti případech, stejné mnoţství rodičů je pozorovalo v různé četnosti a u třinácti dětí rodiče nemohly apnoe vyloučit ani potvrdit. U monitorovaných dětí ale anamnestické údaje přímo nekorelovaly se zjištěnými parametry spánku během celonoční polygrafie. (Tabulka 7)

Tabulka 7

Srovnání parametrů dýchání ve spánku před a po operaci

Věk v Iniciály době operace J.B. 4 E.V. A.H. J.K. T.R.

7 5 5 3

T.P.

4

A.A.

10

Výkon AT + TT AT + TT AT + PCT AT + TT AT + TT AT + TT + frenulotomia TT + revisio nasopharyngis

Apnoické pauzy

AHI před

ODI před

AHI po

ODI po

ne rodiče nevylučují často občas občas

27,9

1,3

0,4

0,8

16,8 31,2 27,7 48,8

3,1 3,1 5,4 5,7

2,7 1,5 3,7 4,5

2,0 3,2 2,3 2,8

32,8

11,2

2,1

2,0

17,4 28,9

3,6 4,77

1,3 2,31

2,8 2,3

ne ano Ø

25

4.2 Výsledky stanovení přítomnosti baktérií Během operačního výkonu bylo odebráno celkem 49 vzorků od 37 pacientů. Všech 49 vzorků bylo podrobeno analýze na přítomnost běţných orofaryngeálních patogenů a dále na přítomnost bakterie Helicobacter pylori. 32 vzorků bylo odebráno z adenoidní tkáně a 17 z tkáně tonzilární.

4.2.1

Běžné baktérie horních cest dýchacích a polykacích

Nejčastějším mikrobiologickým nálezem z běţně stanovovaných bakterií byla běţná flora, tedy normální bakteriální osídlení sliznic. Ovšem téměř ve dvou třetinách vzorků byl nalezen potenciální bakteriální patogen, nejčastěji zastoupeným byl Streptococcus pyogenes skupiny A, následovaný beta-hemolytickým streptokokem skupiny C a zlatým stafylokokem. Výskyt ostatních bakterií byl jiţ sporadický. V jednom vzorku byla nalezena Neisseria meningitidis ve své neaglutinující variantě v kombinaci se Streptococcus pneumoniae. (Tabulka 8)

Tabulka 8

Kultivační nálezy vzorků adeno-tonzilární tkáně celkem Streptococcus

49 vzorků

pyogenes

Běžná flora

(skupina A)

18

13

Streptococcus

Neisseria betahemolytický, Staphylococcus Haemophilus Streptococcus meningitidis + Negativní aureus influenzae pneumoniae skupina C Streptococus pneumoniae

7

7

1

26

1

1

1

Podobná dominance pyogenního streptokoka jako nejčastějšího patogena je patrná i při rozdělení dle lokality – v tonzilární i adenoidní tkáni. (Tabulka 9)

Tabulka 9

Kultivační nálezy dle lokality (adenoidní tkáň – tonzily) Streptococcus

32 adenoidní tkáň

17 tonzil

49 celkem

pyogenes

Streptococcus

Neisseria betahemolytický, Staphylococcus Haemophilus Streptococcus meningitidis + Negativní aureus influenzae pneumoniae skupina C Streptococus pneumoniae

Běžná flora

(skupina A)

12

9

3

5

1

1

1

0

6

4

4

2

0

0

0

1

18

13

7

7

1

1

1

1

Negativní výsledek nalezený v jednom případě je nutno povaţovat za technickou chybu odběru, transportu či zpracování vzorku. V případě odběru tkáně z patrové tonzily i nosní mandle u stejného pacienta byl výsledek kultivace z obou lokalit shodný ve všech případech, pomineme-li jeden výše uvedený negativní vzorek. Všechny vykultivované kmeny betahemolytického streptokoka byly citlivé na penicilin, rezistence na erytromycin byla zaznamenána ve 20 procentech. Kmeny zlatého stafylokoka byly dobře citlivé na cefoxitin a kotrimoxazol.

27

4.2.2

Helicobacter pylori

Při vyšetření tkáně k detekci Helicobactera pylori byla nalezena pozitivita HP u 48 vzorků, tedy jen jeden byl negativní na přítomnost bakterie. Analyzovali jsme 6 různých genotypů HP. (Tabulka 10)

Tabulka 10

Genotypy Helicobacter pylori celkem a jejich kombinace Cag A

HP

VacAs1am2 VacAs1bm1 VacAs1bm2 VacAs2m1 VacAs2m2

Genotypy 10

Rozložení genotypů

CagA +

7

CagA +

11

CagA +

VacAs1bm1 VacAs1bm2 VacAs2m2

17

3

10

VacAs1am2 VacAs1bm1 VacAs1bm2 VacAs2m1 VacAs2m2

48 vzorků 1

8

1

7

10

9

3

9

1 negativní

Zatímco genotyp VacAs1bm2 byl jasně dominantní mezi vzorky adenoidní tkáně, v polovině případů v kombinaci s genem cagA, ve vzorcích z tonzilární tkáně byla pozorována širší distribuce HP genotypů. (Tabulka 11, Graf 1)

28

Tabulka 11

Genotypy Helicobacter pylori v adenoidní a tonzilární tkáni

Genotypy CagA + CagA + CagA + VacAs1am2 VacAs1bm1 VacAs1bm2 VacAs2m1 Adenoidní VacAs1bm1 VacAs1bm2 VacAs2m2 tkáň 32 vzorků

Genotypy Tonzily

0

7

0

5

4

7

VacAs2m2

2

CagA + CagA + CagA + VacAs1am2 VacAs1bm1 VacAs1bm2 VacAs2m1 VacAs1bm1 VacAs1bm2 VacAs2m2

7

VacAs2m2

17 vzorků 1

1

1

2

6

2

1

2

1 negativní

Graf 1

Rozložení genotypů Helicobacter pylori v adenoidní a tonzilární tkáni

Rozložení HP genotypů 8

7 6 5 4 3

Adenoidní tkáň

2

Tonzilární tkáň

1 0

29

Celkem u deseti vzorků byl nalezen cagA gen, tedy u 21% HP pozitivních tkání. Dvanáct pacientů s odebranými vzorky z obou lokalit vykazovalo shodný genotyp v 8 případech, zatímco u čtyř pacientů byly prokázány různé genotypy HP v patrové a nosohltanové tonzile. Nebyla zaznamenána ţádná souvislost mezi subjektivními obtíţemi, objektivním klinickým nálezem a laboratorními výsledky kultivace nebo detekce jednotlivých HP genotypů. Kompletní přehled pacientů a jejich nálezů shrnuje Tabulka 12.

30

Tabulka 12

Přehled pacientů a jejich nálezy

#

Iniciály

Věk

Výkon

1 2

F.D. W.J.R.

6 4

AT + RFITT AT + PCT

3

K.K.

6

AT + TT

Apnoické pauzy občas ne rodiče nevylučují

Tkáň

HP

Kultivace

Citlivost

A A

VacAs1bm2 VacAs2m2

běţná flora běţná flora

A

VacAs1bm2

Strept. Beta-haemolyticus, skupina C

PNC, ERY

T

VacAs1bm2


ERY R, CLIN R, PNC není

4

Š.CH.

8

AT + TST

rodiče nevylučují

A

VacAs1bm2

Streptoc. Pneumoniae

5

M.V.

5

AT


A

VacAs2m2

běţná flora

6

A.H.

5

AT + PCT

často

A

VacAs1bm2

Staphylococcus aureus

CEFOXITIN, CLIN, KOT, ERY R

7

A.K.

6

AT + PCT


A

VacAs1bm2

Streptococcus pyogenes, skupina A

PNC, ERY

8

T.CH.

6

AT


A

VacAs2m2


ERY R, CLIN R, PNC

9

A.K.

3

AT + RFITT

často

A

VacAs2m2

běţná flora

10

Š.M.

5

AT


A

VacAs2m2


CEFOXITIN, KOT

11 12

D.D. A.K.

3 5

AT + RFITT AT

občas ne

A A

VacAs1am2 VacAs1am2

běţná flora Haemophilus influenzae

není


A

VacAs1bm2

běţná flora

13

J.V.

4

AT + TST l.dx., PCT l.sin.

14

Š.G.

3

AT


A

VacAs1am2

běţná flora

15

M.B.

3

AT

ne

A

CagA + VacAs1bm2


16

J.K.

5

AT + TT

občas

A

CagA + VacAs1bm2

běţná flora

T

CagA + VacAs1bm1

běţná flora

T

CagA + VacAs2m2


ERY R, CLIN R, PNC

A

CagA + VacAs1bm2


ERY R, CLIN R, PNC

A

CagA + VacAs1bm2

běţná flora

T

CagA + VacAs1bm2

běţná flora

17

18

T.R.

T.P.

3

4

AT + TT

AT + TT + frenulotomia

občas

ne

19

M.B.

4

AT

ne

A

CagA + VacAs1bm2


20

J.J.

5

AT + TT

ne

A

CagA + VacAs1bm2

běţná flora

T

VacAs1bm1

běţná flora

31

není

PNC, KOT, CEFOXITIN

21

O.H.

3

AT + TST.


A

VacAs1bm1


22

T.H.

4

AT + TE


T

VacAs1bm1

běţná flora

23

M.B.

5

AT + RFITT

ne

A

VacAs1bm1


CEFOXITIN, KOT

24

T.V.

5

AT + TT

ne

T

VacAs2m2


PNC, ERY

25

E.V.

7

AT + TT


A

VacAs2m2


PNC, ERY

T

VacAs2m2


PNC, ERY

A

VacAs1bm1


PNC, ERY

T

VacAs1bm1


PNC, ERY

A

VacAs2m1


KOT R, CLIN, ERY, PNC

T

VacAs2m1


KOT R, CLIN, ERY, PNC

A

VacAs2m2

běţná flora

26

27

28

K.S.

Z.H.

M.S.

6

8

5

AT + TT

AT + TE

AT + RFITT

ne


ne

29

F.J.

5

AT + PCT

ano

A

VacAs2m1


30

J.B.

4

AT + TT

ne

A

CagA + VacAs1bm2

běţná flora

T

VacAs1bm2

běţná flora

PNC, ERY

PNC, ERY

31

A.N.

4

AT + TST

ne

A

VacAs1bm2


32

D.V.

9

AT + TT


A

VacAs1am2

Neisseria meningitidis (neaglutinující kmen), Streptococcus pneumoniae

T

VacAs1am2

negativní

A

VacAs1am2


PNC, ERY

T

VacAs1am2


PNC, ERY

33

A.B.

4

AT + TT

ano

PNC, ERY

34

A.A.

10

TT + revisio nasopharyngis

ano

T

VacAs1bm1


CEFOXITIN, KOT

35

M.S.

3

AT + TT + TST

občas

T

VacAs1bm1


PNC, ERY

A

VacAs1bm1


PNC, ERY CEFOXITIN, KOT

36

V.O.

6

AT + TT + TST

ano

T

VacAs1bm1


37

A.D.

11

AT + TT

často

T

0

běţná flora

32

5

DISKUZE

5.1 Diagnostika a terapie poruch dýchání ve spánku u dětí Poruchy dýchání ve spánku u dětí jsou stále aktuálnějším tématem, kdyţ za období 1999-2008 bylo publikováno ve světové literatuře 3166 článků v anglickém jazyce. Analýzou této literatury na principech EBM s doplněním dle specifických kritérií pro vysokou sílu důkazů za roky 2008-2011 vydala americká odborná pediatrická společnost (American Academy of Pediatrics) v roce 2012 doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu těchto poruch.

15

Prvním

doporučením je screening dětských pacientů na chrápání. U všech chrápajících, kteří zároveň vykazují příznaky a nálezy uvedené v Tabulce 2, má být provedena celonoční videopolysomnografie. Kompletní videopolysomnografie je obecně uznávána jako jediná suverénní spolehlivá metoda stanovení tíţe OSA u dětí. Jako alternativa při nedostupnosti celonoční polysomnografie v americkém prostředí jsou popsány noční videozáznam nebo noční oxymetrie a dále krátkodobá ambulantní polysomnografie během dne. Pravidla pro hodnocení polysomnografie a patologických nálezů u poruch dýchání ve spánku jsou dobře popsána u dospělých pacientů, zatímco u dětí jednoznačná a obecně platná kritéria dosud stanovena nebyla. Délka apnoické pauzy, která musí dle pravidel u dospělých trvat nejméně deset sekund, není u malých dětí aplikovatelná. Při pouţití kritérií pro dospělé dochází k přehlédnutí těţkých stupňů spánkové apnoe. Proto se u dětí skórují apnoe a hypopnoe trvající dva a více dechových cyklů. První studie zdravých dětí monitorovaných celonoční polysomnografií byla prezentována v roce 1992 na souboru 50 bezpříznakových dětí a mladistvých.

19

Výskyt apnoických pauz u zdravých dětí je ojedinělý, byl zaznamenán

v 18% a ţádná z nich nebyla delší deseti sekund. Za statisticky významnou odchylku je povaţován apnoe index (AI) vyšší neţ 1 a apnoe-hypopnoe index (AHI) vyšší neţ 5, hranice saturace krve kyslíkem byla stanovena na 92%. Jediná další podobná studie publikovaná v roce 2004 potvrdila na souboru 70 dětí od 1 do 15 let věku hraniční normální hodnoty v těchto mezích. Neshoda panovala jen u hyperkapnie, kdy novější studie doporučuje za hranici trvání hladiny parciálního tlaku CO2 nad 45 mm Hg do 10 procent trvání spánku. 20 Za těţký syndrom spánkové apnoe je povaţována hodnota AI > 10, indikace k terapeutickému zásahu je pak u kaţdého dětského pacienta s AI > 5. U lehkých forem OSA (AI 1-4) je přístup individuální dle klinického nálezu a v úvahu by měl být vzat i stupeň narušení architektury spánku, probouzecí reakce a poklesy saturace.

17

Význam hypopnoí u dětí je nejasný a

výklady se různí, někteří autoři povaţují za hranici patologie stejně jako u AI hodnotu AHI >

33

1, jiní AHI > 5, případně někde mezi těmito limity.

18

Hodnotu AHI 5 povaţujeme za

kritickou z hlediska normálního nálezu i na našem pracovišti. Vzhledem k velkému mnoţství pacientů se suspekcí na obstrukční spánkovou apnoi, která je udávána u dospělých pacientů aţ v 31% u muţů a 21% ţen, a omezené dostupnosti polysomnografie je v široké míře uţíváno tzv. limitované polysomnografie či polygrafie. Oproti kompletní videopolysomnografii chybí záznam EEG, pohybů očí (elektrookulografie – EOG) a EMG aktivity svalů brady. Minimální poţadavky na polygrafický přístroj zahrnují registraci vzduchového proudění přes nos a ústa, dýchacích pohybů, EKG nebo srdeční frekvence, saturace kyslíku a polohy těla. Pro diagnostiku poruch dýchání ve spánku je polygrafie dostatečně přesná a s dostatečnou specificitou. V USA dle zvyklostí americké spánkové medicíny doporučována není a jedinou uznávanou laboratorní metodou je kompletní polysomnografie.

17

V evropských zemích je však všeobecně přijímána jako

vhodná diagnostická metoda při podezření na OSA a je také součástí doporučených postupů, včetně doporučení České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu (ČSVSSM). 21

To platí beze zbytku u dospělých pacientů, u dětí je přínos polygrafie diskutován.

Álvarez et al. na souboru 53 dětí prováděli současně polysomnografii a limitovanou polygrafii u kaţdého pacienta s podezřením na OSA. Prokázali těsnou korelaci detekce spánkových respiračních událostí oběma metodami, a proto povaţují pouţití polygrafie u dětské OSA za validní a přínosné.

22

Stejná autorka potom sledovala soubor 100 dětí operovaných pro

obstrukční spánkovou apnoi, kdy byla provedena polygrafie předoperačně a pooperačně. Na základě výsledků studie povaţuje limitovanou polygrafii u dětí za dobrý diagnostický nástroj k monitoraci efektu chirurgické léčby a zjištění reziduálních spánkových respiračních událostí.

23

Oproti tomu jiní autoři zjistili moţnou omezenou detekci hypopnoí u dětí při

pouţití limitované polygrafie. U souboru 100 dětí provedli kompletní polysomnografii s klasickým skórováním spánkových událostí. Poté byly záznamy kanálů EEG, EMG a EOG smazány, tím vytvořen záznam odpovídající limitované polygrafii a znovu přeskórován. Obě metody se nelišily v hodnocení obstrukčních apnoí, ale v případě polygrafie byl niţší počet hypopnoí. Rozdíl byl způsoben omezením dýchání, které bylo doprovázeno probouzecí reakcí, ale nikoli poklesem saturace a proto tato událost nemohla být bez záznamu EEG hodnocena jako hypopnoe. Autoři se domnívají, ţe tento rozdíl můţe být významný v terapeutických indikacích zejména u lehkých forem obstrukční apnoe a hraničních stavů. 24

34

Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu poruch dýchání ve spánku v České republice byl vypracován chirurgickou sekcí ČSVSSM. Dle tohoto dokumentu je jedinou doporučenou spolehlivou diagnostickou metodou obstrukční spánkové apnoe (OSAS) u dětí v současné době celonoční videopolysomnografie, při její nedostupnosti je potom vhodnou alternativou provedení celonoční polygrafie. Alternativní vyšetření ale není doporučeno u některých stavů, mimo jiné u reziduálních příznaků po adenoidektomii a tonzilektomii nebo u nejasné diagnózy OSAS. Dokument ovšem připouští ve výjimečných případech diagnózu a následnou indikaci léčby opřít o klinické příznaky a lokální nález. 25 Z klinické zkušenosti lze říci, ţe se jedná spíše o rutinní praxi neţ výjimečnou situaci. Jestliţe se podíváme na dostupnost vyšetření ve spánkové laboratoři, zjistíme, ţe Česká republika není dostatečně saturovaná odbornými pracovišti, která jsou schopna provést celonoční spánkovou monitoraci. Garanci kvality péče dává Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu (ČSVSSM) udělením akreditace. V současné době je v ČR 16 akreditovaných spánkových center, která se zabývají problematikou spánku v celé jeho šíři a kde je dostupná kompletní videopolysomnografie.

26

Dále je k dispozici 12 akreditovaných

spánkových laboratoří s vymezenou působností, které řeší poruchy dýchání ve spánku. Tyto laboratoře jsou většinou vybaveny limitovanou polygrafií.

27

Ale oba typy pracovišť jsou

kapacitně naplněny dospělými pacienty s dlouhou čekací dobou a jen minimum z nich provádí vyšetření dětských pacientů. Tím se dostupnost celonoční spánkové monitorace u dětí ještě sniţuje. Spánková laboratoř Benešov disponuje limitovanou polygrafii, kterou je moţno modulově rozšířit o EEG, EMG i EOG. Připojením těchto dalších kanálů se však zvyšuje technická náročnost monitorace a sniţuje compliance dětského pacienta. Polygrafii povaţujeme u běţných poruch dýchání ve spánku jako dostatečně senzitivní a specifickou metodu i u dětí. Stejně jako u jiných spánkových laboratoří velkou většinu kapacity zabírají dospělí pacienti. Děti jsou tedy vyšetřovány ve vybraných případech, případně experimentálně. Jako limitující se ukazuje jednak spolupráce dítěte, ale i rodičů. Tato spolupráce má zásadní vliv na kvalitu záznamu a moţnosti jejího hodnocení. Ve dvou třetinách v rámci vyšetření před výkonem bylo moţno záznam hodnotit a tedy určit závaţnost poruchy dýchání vázané na spánek. Pouze u sedmi pacientů však bylo moţno provést validní kontrolu výsledků pooperačně. U všech těchto dětí došlo k normalizaci sledovaných parametrů dýchání ve spánku. V jednom případě nebylo moţné pooperačně hodnotit pro omezenou kvalitu záznamu, ale ve dvou třetinách případů nemohla být indikovaná kontrolní celonoční spánková monitorace vůbec provedena

35

kvůli nezájmu rodičů. Zájem a ochota rodičů rapidně klesá s ústupem klinických příznaků obstrukce dýchacích cest, monitorace je potom vnímána jako technicky náročná, obtěţující a při absenci obtíţí zbytečná. Jestliţe adeno-tonzilární hypertrofie je u jinak zdravých neobézních dětí příčinou obstrukční spánkové apnoe a prosté chrápání budeme jako mnozí autoři povaţovat za její nejlehčí formu, je ovšem indikace spánkové monitorace před a po výkonu skutečně ke zváţení. Metodou volby v léčbě je adeno-tonzilektomie. Obstrukce dýchacích cest je jednou z indikací k provedení této operace v různém rozsahu, dalšími jsou potom infekční fokus v lymfatické tkáni tonzily a také poruchy funkce středouší v případě nosohltanové mandle. Chirurgická terapie má excelentní úspěšnost, kdy vede k úpravě dýchání a vymizení klinických příznaků u 70-90% dětí a je indikována i v případech přidruţených onemocnění (obezita, Downův syndrom, kraniofaciální malformace atd.)

17, 18

Bude indikována i v případě prosté

ronchopatie, tedy bez ohledu na stupeň poruchy dýchání vázané na spánek. Výsledek předoperační spánkové monitorace tedy neovlivní další terapeutický postup, kterým bude indikace chirurgického řešení. Mohl by snad ovlivnit rozsah výkonu, kdy doporučenou operací je adeno-tonzilektomie. Tato doporučení ale vycházejí z americké literatury a jedná se tedy o „adenotonsillectomy“.

15

Výkon na patrových tonzilách (tonsillectomy) zahrnuje jak

úplné odstranění tonzilární tkáně, tak takzvanou subkapsulární nebo parciální tonzilektomii. V našem prostředí takový výkon označujeme nejspíše jako tonzilotomii, výraz „tonsillotomy“ je uţíván v anglicky psané literatuře spíše ojediněle a to některými evropskými autory. Při parciálním výkonu je vţdy zachováno pouzdro patrové mandle a tkáň je seříznuta pomocí noţe, nůţek, případně elektronoţe, laseru, ale také radiofrekvenční sondy nebo power shaveru. Tyto výkony se vyznačují niţší morbiditou, riziky a mírou komplikací oproti klasické tonzilektomii. Zároveň byl prokázán dostatečný účinek na klinické příznaky OSA, v některých studiích i kontrolní spánkovou monitorací. 28, 29, 30 Dostatečný efekt tonzilotomie pomocí drátěné kličky byl prokázán na souboru 42 dětí a validovaný celonoční polysomnografií.

31

Dobrá účinnost s ústupem klinických příznaků a

bezpečnost výkonu byla zjištěna studií na souboru 62 dětí i u radiofrekvenčně indukované termoterapie tonzil (RFITT). 32 V našem souboru byl rozsah výkonu určován individuálně dle klinického nálezu a zásah na tonzilách zahrnoval jak kompletní tonzilektomii, tak tonzilotomii pomocí kličky i radiofrekvenční ablace. Velkou roli při plánování rozsahu výkonu mají opět rodiče a zatímco

36

odstranění nosní mandle je všeobecně dobře přijímáno, zásah na krčních mandlích je vnímán podstatně kontroverzněji a některými rodiči je přímo odmítán. V našem souboru byly dvě děti, které v minulosti podstoupily adenotomii a přes výraznou hypertrofii krčních mandlí rodiče výkon na tonzilách odmítli. Teprve přetrvávání klinických příznaků je přimělo změnit rozhodnutí. To však jiţ znamená další výkon v celkové anestézii. Ţádoucí je proto provést operaci v obou lokalitách v jedné době. Relativně účinným argumentem bývá jednak ponechání části funkční tkáně tonzily a dále v mnoha případech objektivizace klinického nálezu pomocí spánkové monitorace a prezentace záznamu. Zde je potom význam předoperační spánkové monitorace zjevný. Jinak její provedení v podstatě nezmění terapeutické rozhodování. Jistě by měla být provedena pooperačně při přetrvávání klinických příznaků. Ovšem nebylo-li vyšetření realizováno před výkonem, chybí srovnání záznamů a tím objektivní hodnocení efektu chirurgické léčby. Při účinnosti operace aţ 90% je ale přetrvávání klinických příznaků spíše výjimečné. V České republice je ročně provedeno na kaţdém ORL pracovišti průměrně 466 adenotomií a 116 tonzilektomií.

33

Při současné dostupnosti

polysomnografie, případně limitované polygrafie a to zejména vyšetření dětí, není moţné dodrţet poţadavek na celonoční spánkovou monitoraci u kaţdého dítěte s podezřením na poruchu dýchání ve spánku. Je vhodné vyšetřovat vybrané pacienty, zejména rizikové. Tuto praxi dodrţujeme na našem oddělení a není ojedinělá na velkém mnoţství pracovišť. 30

5.2 Tonzilární hypertrofie a operační výkony na tonzilách Nosohltanová mandle vzniká po 16. týdnu embryonálního vývoje subepiteliální infiltrací lymfocytů. Po narození se zvětšuje a zhruba od sedmého roku věku postupně involvuje. Patrové tonzily se zakládají jiţ ve 14.-15. gestačním týdnu, ale první lymfatické folikly se objevují aţ o jeden aţ dva týdny později a germinální centra vznikají aţ po narození.

34

Patrové tonzily a nosohltanová tonzila jsou součástí Waldeyerova mízního okruhu. Anatomii nosohltanu poprvé detailně popsal německý anatom Hubert von Luschka z Tübingenu v roce 1868 a byl prvním, který pouţil termín tonsilla pharyngea (Der Schlundkopf des Menschen 1868). V anglosaské literatuře se také můţeme setkat s pojmenováním po autorovi – Luschka´s tonsil. Wilhelm Meyer z Kodaně poté popsal poprvé hypertrofii nosohltanové tonzily, nazval ji adenoidní vegetací a spojil s typickými příznaky obstrukce nosohltanu a Eustachovy tuby – dýchání ústy, huhňání, chrápání, typické vzezření obličeje, poruchy

37

sluchu, recidivující záněty středouší. 35 Adenotomie jako chirurgické odstranění nosohltanové mandle se v různých modifikacích tedy začala rozvíjet od 60. let devatenáctého století, zatímco tonzilektomie byla popsána jiţ v prvním století před Kristem Aulem Corneliem Celsiem v díle De Medicina. 36

5.3 Mikrobní nálezy v hltanu u dětí a jejich možný význam Význam chronické nebo recidivující infekce pro růst tonzilární tkáně je všeobecně přijímán. Snaha o izolaci specifických bakteriálních kmenů zodpovědných za klinické obtíţe však doposud nebyla úspěšná. Tonzilární tkáň obsahuje i u zdravých asymptomatických dětí polymikrobiální aerobní i anaerobní floru včetně potenciálních respiračních patogenů. 37 Poměrně velké soubory zdravých dětí navštěvujících kolektivní zařízení byly vyšetřovány na přítomnost

běţných

potenciálních

respiračních

patogenů

(konkrétně

Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus). Ţemličková et al. nalezli v souboru 425 českých dětí podíl streptokoka v 38%, ale také vysoký podíl hemofila.

4

V našem souboru byl z patogenů taktéţ dominantní streptokok, ale

Hemophilus influenzae byl zachycen zcela sporadicky. Vzhledem k desetiletému odstupu obou zkoumání se mohl potenciálně projevit vliv očkování proti této bakterii, vakcinace byla v České republice zavedena v červenci roku 2011. Byla zkoumána i citlivost na antibiotika, zejména penicilin. Rezistence k penicilinu je dána u většiny bakterií produkcí beta-laktamázy. Zatímco v současné době většina kmenů Staphylococcus aureus produkuje beta-laktamázu a je tudíţ rezistentní na penicilin, celosvětově zatím nebyl popsán jediný kmen Streptococcus pyogenes produkující betalaktamázu a tudíţ rezistentní na toto antibiotikum.

38

V našem souboru jsme nezaznamenali

rezistenci na penicilin u ţádného z druhů streptokoka, včetně Streptococcus pneumoniae. U pneumokoků však není rezistence dána produkcí beta-laktamázy, ale přítomností tvz. alterovaných penicilin vázajících proteinů (PBP), které mají niţší afinitu pro vazbu penicilinu. Pneumokoky je získávají od viridujících streptokoků a míra rezistence k penicilinu se odvíjí od mnoţství těchto alterovaných PBP proteinů daného kmene baktérie. Proto se také u pneumokoků rozlišují dvě kategorie necitlivosti k penicilinu - takzvaná intermediární citlivost a rezistence.

38

Ta se můţe geograficky velmi lišit a zatímco v České republice byla zjištěna

intermediární citlivost ve 3% izolovaných pneumokokových kmenů, jiţ v sousedním Polsku byla baktérie intermediárně citlivá v 36.2% a rezistence dosahovala téměř 12%.

4, 39

Polská

studie analyzovala 226 zdravých dětí, které byly dále rozděleny do skupin podle návštěvy

38

kolektivních dětských zařízení. Děti navštěvující jesle nebo mateřské školky vykazovaly vyšší procento nosičství potenciálních respiračních patogenů a vyšší procento bakteriálních kmenů rezistentních k antibiotikům. 39 Studie na zdravých dětech pochopitelně není prováděna biopticky a vyţaduje stěr z nosohltanu, coţ můţe být samo o sobě poměrně obtíţné. Stěry z patrových tonzil jsou jiţ technicky poněkud snazší. U symptomatických dětí s adeno-tonzilární hypertrofií jsou prováděny biopsie z tkáně, ale uţité techniky se mohou lišit. Jiní polští autoři u souboru 57 dětí indikovaných k adenotomii pro recidivující záněty odebírali klasický stěr z povrchu tkáně a následně z nitra odebrané adenoidní vegetace po jejím rozkrojení a výsledky posuzovali odděleně.

40

Ţádný signifikantní rozdíl v sérotypech

izolovaných bakterií nebo v rezistenci na antibiotika nebyl pozorován v porovnání výsledků z povrchu a nitra adenoidní tkáně. Zajímavé je srovnání s předchozí polskou studií na asymptomatických dětech, u operovaných dětí s recidivujícími záněty byla nalezena významnější přítomnost Streptococcus pneumoniae - aţ u 70% dětí a také častější sníţená citlivost na penicilin - aţ u 45% izolovaných kmenů. 39, 40 Rajeshwary et al. prezentovali práci na souboru 100 dětí indikovaných k adenotomii nebo adenotonzilektomii. Zajímavostí je, ţe přítomnost adenoidní vegetace byla ověřována i bočním rtg snímkem. I zde byly odebírány vzorky z povrchu a nitra tkáně, tentokrát biopticky. Vzhledem k tomu, ţe vzorky z povrchu tkáně obsahovaly převáţně komenzály a další se shodovaly s nálezy bakterií v nitru mandle, k další analýze byly pouţity pouze vzorky z vnitřní části tonzily. Dále byl soubor rozdělen na dvě skupiny, první tvořily děti s recidivujícími adenotonzilitidami a druhou děti s tonzilární hypertrofií. Rozdělení bylo zaloţeno na klinickém nálezu přítomnosti specifických příznaků. První skupina vykazovala stálou nebo recidivující nosní sekreci, oboustrannou obstrukci nosu a recidivující bolesti v krku. Druhá byla charakterizována stálým dýcháním ústy, chrápáním, nosní obstrukcí nebo ušními příznaky, ale bez přítomnosti nosní sekrece nebo bolestí krku. Dýchání ústy a chrápání však bylo přítomno u všech dětí v celém souboru. Vzhledem k tomu, ţe druhá skupina čítala jen 12 pacientů oproti 88 ve skupině první, je srovnání výsledků v obou skupinách obtíţnější. Ţádný z patogenů nebyl dominantní oproti ostatním a jejich rozloţení se výrazněji v obou skupinách nelišilo. Stejně jako v našem souboru byla přítomnost Hemophilus influenzae minimální, ale výraznější byl naopak podíl pyogenního streptokoka. Dle autorů není rozdíl

39

mezi bakteriálními nálezy na povrchu a v nitru tonzilární tkáně a také mezi oběma skupinami – chronického a recidivujícího zánětu a adenotonzilární hypertrofie bez známek zánětu. 41 Dle našeho názoru lze jen těţko odlišit takzvanou prostou adenotonzilární hypertrofii bez známek zánětu a hypertrofii na základě chronického či recidivujícího zánětu. Nelze stanovit přesnou klinickou hranici mezi těmito jednotkami, není jasný nutný počet proběhlých infekcí a lze si jen velmi těţko představit pacienta bez jediného proběhlého zánětu horních cest dýchacích. Někteří autoři ale tomuto rozlišení jistý význam přikládají a upozorňují zejména na vyšší zastoupení Hemophilus influenzae ve skupině se zánětem.

37

S ohledem na techniku

adenotomie je potom obtíţné zajistit odběr tkáně přímo z nitra tonzily s vyloučením kontaminace z povrchu. I proto nepovaţujeme za podstatné odlišit vzorky z obou míst, nález obdobného bakteriálního sloţení v nitru a na povrchu s tím koresponduje. Bakteriální sloţení flóry orofaryngu a nosohltanu je podobné. To odpovídá i našim výsledkům podobného rozloţení četnosti jednotlivých mikrobů u patrových tonzil a adenoidních vegetací. DeDio et al. došli ke stejnému nálezu a nezjistili rozdíl mezi oběma lokalitami.

42

Jiní autoři nalezli v kaţdé z lokalit asi 20% bakteriálních druhů, které se

nevyskytovaly v druhé z nich. 37 Při předpokladu jistého významu bakteriální infekce pro adenotonzilární hypertrofii lze také očekávat určitý efekt antibiotické terapie. Byla skutečně prokázána redukce počtu bakterií ve vzorcích pacientů, kteří podstoupili adenotomii po předchozí desetidenní antibiotické terapii amoxicilinem a potencovaným amoxicilinem oproti kontrolní skupině bez této předoperační léčby. Byl také zaznamenán větší pokles počtu potenciálních bakteriálních patogenů a kmenů produkujících

betalaktamázu

ve

skupině

amoxicilinu

s klavulanátem

ve

srovnání

s amoxicilinem samotným a kontrolní skupinou. 43 Dvacet dva dětí ve věku od dvou do dvanácti let s prokázaným syndromem zástavy dechu ve spánku bylo sledováno v prospektivní dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studii. Byl zjišťován efekt azitromycinu podávaného celkem ve třech pětidenních periodách ve 30 dnech na tíţi spánkové apnoe. Dva týdny po skončení terapie byla provedena kontrolní polysomnografie. Ačkoli bylo zaznamenáno mírné zlepšení některých spánkových parametrů ve skupině s antibiotiky, nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami. Jen u jednoho dítěte došlo k normalizaci polysomnografických parametrů. 44

40

Klinická zkušenost také odpovídá pouze omezenému a dočasnému efektu antibiotické terapie na adenotonzilární hypertrofii a recidivující záněty. Naopak prokazujeme velmi dobrý vliv chirurgické léčby ve smyslu adenotomie, tonzilektomie nebo kombinace výkonů. Vysvětlením můţe být vytvoření bakteriálních biofilmů, jejichţ tvorba byla prokázána na slizničním povrchu tonzilární tkáně pomocí elektronového mikroskopu. Tyto biofilmy jsou tvořeny stejnými bakteriemi běţně ve faryngu kultivovanými.

45-47

V provedených studiích

byly prokázány opět stejné bakterie jako v našem souboru, jen podíl Hemofilus influenzae byl podstatně vyšší. Al-Mazrou et al. prokázali tvorbu biofilmů na povrchu adenoidní a tonzilární tkáně celkem u 61% pacientů. Soubor byl znovu rozdělen na pacienty se zánětem a s prostou adenotonzilární hypertrofií bez zánětu. V první skupině byl záchyt tvorby biofilmů aţ v 85% proti 41% ve skupině prosté hypertrofie.

47

Rozrušení bakteriálních biofilmů tvořených

potenciálními respiračními patogeny operačně můţe pomoci obnovit přirozenou bakteriální flóru faryngu a můţe být vysvětlením pro efekt adeno-tonzilektomie. Dobrý účinek intranazálních kortikosteroidů na chronickou rhinosinusitis je dobře znám. Vliv topické protizánětlivé léčby na velikost adenoidní vegetace a příznaky chronické nosní obstrukce byl sledován na souboru 60 dětí v randomizované placebem kontrolované studii s aplikací mometazon furoátu. Téměř u 80% dětí ve skupině s kortikosteroidem došlo ke zmenšení adenoidní tkáně a zlepšení příznaků obstrukce, zatímco ve skupině s placebem ke zlepšení nedošlo. Autoři povaţují intranazální kortikosteroid za dobrou a bezpečnou léčebnou alternativu k zmenšení adenoidní vegetace s následnou indikací adenotomie při omezeném efektu kortikoidní léčby. 48 V jiné studii na souboru 44 dětí byla adeno-tonzilární tkáň zkoumána na přítomnost respiračních virů a atypických baktérií. Vzorky byly pozitivní téměř u poloviny dětí, nejčastějším nálezem byl adenovirus a virus parainfluenzy. Jestli má přítomnost těchto virů a atypických baktérií význam pro kliniku však není jasné. 49

5.4 Helicobacter pylori a jeho možný význam pro tonzilární patologii Detekce Helicobacter pylori je velmi dobře rozvinuta a také rutinně pouţívána v gastroenterologii. Od devadesátých let minulého století, kdy byly provedeny první studie v mimoţaludečních lokalitách, bylo pouţito mnoho detekčních metod.

41

9-12

Nejsenzitivnější

metodou se ukazuje PCR (polymerase chain reaction), která dosahuje nejlepších výsledků v detekci HP v oblasti hltanu. 7, 13, 50-52 Většina metod dobře fungujících v oblasti ţaludku se jen omezeně hodí ke stanovení přítomnosti baktérie v jiných lokalizacích. V kaţdém případě je třeba uţít metody invazivní s biopsií

tkáně.

Následně

je

vzorek

zpracován

pomocí

kultivace,

histologie,

imunohistochemie, ureázových testů nebo molekulárních metod. Volba vhodné metody je potom zcela zásadní k přesnému stanovení přítomnosti HP. Rychlý ureázový test (RUT) a imunohistochemie vykazují velmi často falešně pozitivní výsledky.

7, 9

První studie se snaţily prokázat přítomnost HP právě pomocí testů na základě

ureázové aktivity – RUT (Rapid Urease Test) nebo CLO test (Campylobacter-Like Organism). Za přítomnosti viabilní baktérie je urea hydrolyzována na amoniak a oxid uhličitý, coţ má za následek změnu pH, která je prezentována změnou barevného indikátoru. V oblasti ţaludku, kde je HP jedinou bakterií produkující ureázu, se jedná o velice uţitečnou metodu. Dosahuje zde senzitivity přes 93% a specificity aţ 98%. 7, 53, 54 V hltanu za bohaté přítomnosti dalších bakteriálních druhů produkujících ureázu (např. streptokoky, hemofily, aktinomycety) je spolehlivost metody jiţ značně omezená. 9, 12 Při histologickém zpracování se pouţívají různé barvící metody. Kromě standardního barvení hematoxylin-eozin jsou nejuţívanější následující: modifikovaný Giemsa, Warthin Starry, Diff-Quik, Gimenez, Genta. Tyto metody dosahují u vzorků ţaludeční sliznice vysokou senzitivitu a specificitu – aţ 96%. Lze ji dosáhnout při absenci jiných bakteriálních druhů v ţaludku, ale v polymikrobním prostředí faryngu specificita rychle klesá. Odlišení HP od ostatních baktérií bývá velmi obtíţné a nálezy jednotlivých patologů se u stejných vzorků často liší. Obtíţnost metody klade značné nároky na edukaci a trénink personálu a přináší vysoké náklady na infrastrukturu. 9, 12, 54 Přínos histologie pro detekci HP v mimoţaludečních lokalitách je tedy velmi limitovaný. Z podobných důvodů je omezené vyuţití imunohistochemie, která byla dosud pouţívána převáţně experimentálně – protilátky rozeznávají za přítomnosti velkého mnoţství bakteriálních druhů epitopy jiných baktérií. 55 Zlatým standardem v diagnostice HP v ţaludku je v současné době kultivace. vysoké specificity 90-100% a jen o něco niţší senzitivity.

9, 54

56

Dosahuje

V roce 1989 byl HP poprvé

vykultivován mimo ţaludek v dutině ústní z dentálního plaku. Jeho kultivace extragastricky

42

se však v dalších letech ukázala velmi obtíţnou a byla prováděna se střídavými úspěchy. 12, 57 HP je velmi citlivá baktérie vyţadující speciální transportní médium, mikroaerofilní prostředí a obohacené kultivační půdy. Je nutné zabránit prolongované expozici okolního vzduchu a inkubovat pět aţ sedm dní do vytvoření viditelných kolonií. Tyto náročné laboratorní podmínky opět znamenají vysoké finanční náklady. 9, 12, 54 Kromě přirozené citlivosti mikroba a náročných podmínek na jeho kultivaci dochází k častému přerůstání jinými baktériemi. Byla prokázána i přímá inhibice růstu HP ostatními bakteriálními druhy v experimentech in vitro. 11

Dalším problémem při kultivaci HP je jeho transformace do viabilních kokoidních forem,

které baktérie tvoří v nepříznivých podmínkách a jsou běţnými technikami nekultivovatelné. Tato forma pravděpodobně převládá i v orofaryngu za inhibičního působení orální flóry na HP. 7, 11, 12, 58 Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) dosahuje vyšší senzitivity neţ standardní barvící metody, umoţňuje detekci HP v biopsiích ze ţaludku bez nutnosti extrakce DNA a dokáţe detekovat i kokoidní formy. specificita dosahuje 100%.

59

54

Senzitivita FISH pro stanovení ţaludečního HP je 98% a

Tato metoda byla uţita i k průkazu HP v biopsiích z adeno-

tonzilární tkáně, ale všechny vzorky byly negativní. 55 Největší potenciál k detekci HP vykazují molekulární metody, ačkoli jsou pouţívány převáţně experimentálně, vyţadují speciální vybavení a nejsou k dispozici jako rutinní diagnostický postup. Umoţňují také typizaci HP kmenů včetně nosičství genů faktorů virulence. Pouţívají se různé modifikace polymerázové řetězové reakce (PCR), které dosahují senzitivity a specificity blíţící se 100%. 54 Počet HP pozitivních vzorků z oblasti orofaryngeální však ve studiích velmi široce kolísá od 0 do 90%.

12

Tato obrovská inkonzistence výsledků můţe být způsobena různými postupy od

odběru vzorku po jeho laboratorní zpracování. Správný odběr tkáně a jeho okamţité vloţení do vhodného transportního média se ukazuje jako zcela zásadní.

50

Další laboratorní

zpracování se v různých studiích liší a neexistuje ţádný univerzální standard. Nejednotnost laboratorních procesů můţe mít opět významný vliv na výsledky detekce HP. Kromě extrakce a purifikace DNA je důleţitý výběr primeru. Byly pouţívány různé primery a sondy k stanovení různých úseků DNA mikroba. Nejčastěji byly v publikovaných studiích zaloţeny na detekci ureázových genů, 16S ribosomálních RNA genů, specifického 26-K proteinu a náhodně vybraných DNA fragmentů. Specificita a senzitivita různých primerů se můţe značně lišit. Můţe být zvýšena pouţitím tzv. nested PCR, která pomocí reamplifikace

43

redukuje tvorbu nespecifických produktů. Pouţijí se dvě sady primerů ve dvou po sobě jdoucích cyklech, kdy ve druhém cyklu se pouţije jiný pár primerů, který leţí mezi primery pouţitými pro první amplifikaci. Ve druhé PCR se tedy mnoţí kratší úsek neţ v první tak, aby se ve druhém cyklu PCR amplifikovaly jen specifické (ţádoucí) fragmenty. Velmi důleţité je pouţití pozitivních a negativních kontrol. 9, 12, 50 Kvantitativní real-time PCR je zaloţena na měření mnoţství produktu v průběhu amplifikace, umoţňuje rychlou genotypizaci a detekci mutací HP kmenů pomocí tzv. LightCycler (LC) real-time PCR (Roche) a hybridní termální analýzu v jediné uzavřené reakční kapiláře. 7, 60 Při porovnání uţívaných metod (CLO test, sérologie, PCR) se jako nejsenzitivnější a nejspecifičtější metodou k detekci HP v adenoidní tkáni ukázala polymerázová řetězová reakce.

61

Byly také porovnávány výsledky stanovení HP v tonzilární tkáni pomocí RUT,

konvenční PCR a tzv. Scorpion real-time PCR na jednom souboru. Ureázový test se výsledkově výrazně lišil od PCR, zatímco obě PCR metody vykazovaly podobné závěry a autoři povaţují Scorpion real-time PCR za metodu volby v orofaryngu. 13 PCR je obecně povaţována za metodu volby k detekci HP v extragastrických lokalizacích. 13, 50, 51, 61

9,

Jak jiţ bylo uvedeno, v současné době však neexistuje jednotný standard v pouţité

technice PCR a výsledky jednotlivých studií výrazně kolísají. Minimální či dokonce nulový záchyt baktérie v některých studiích můţe být ovlivněn volbou ne zcela optimální techniky, výběr vhodné DNA sondy je zcela fundamentální.

50

Je však také třeba poznamenat, ţe PCR

je schopná detekovat i velmi malé mnoţství mikrobů a také baktérie neviabilní, které nemohou ovlivnit vznik, vývoj či progresi chorobných stavů. Nosohltan je z hlediska anatomického i funkčního v úzkém vztahu k ostatním lokalitám, zejména orofaryngu, nosní dutině, středouší a Eustachově trubici. Orofarynx a nazofarynx obsahuje v principu stejnou mikroflóru a patologické procesy v drtivé většině postihují simultánně obě části. V mnoha studiích proto nejsou rozlišeny vzorky z jednotlivých lokalit a popisuje se obecně adeno-tonzilární tkáň. I v našem souboru nebyl nalezen rozdíl ve výskytu HP v adenoidní a tonzilární tkáni, porovnání podílu jednotlivých genotypů je jiţ obtíţnější pro chybu malých čísel a nejasný význam různých alel. Ve dvou třetinách se ale genotypově vzorky odebrané z obou lokalit nelišily.

44

Nosohltan má velmi blízký patofyziologický vztah ke středouší prostřednictvím Eustachovy trubice, coţ se týká zejména sekretorické otitis. Středoušní tekutina byla také vyšetřována spolu se vzorky adenoidní tkáně celou řadou autorů. 62-69 Park et al. porovnávali nálezy HP v adenoidní hypertrofické tkáni nosohltanu u dětí se sekretorickou otitis a bez středoušní patologie. Prevalence HP v adenoidní tkáni se u obou skupin nelišila, autoři ovšem povaţují přítomnost HP za jednu z moţných příčin chronické sekretorické mezootitidy. 69 Patologie nosohltanu a středouší se týká v drtivé většině dětských pacientů, coţ přináší některé problémy v rovině eticko-legální. Je obtíţné dodrţet zásady vědeckého bádání a zejména vytvoření kontrolní skupiny je krajně sloţité. Někteří autoři porovnávali soubory dětí s přítomností sekretu ve středouší a bez přítomnosti sekretu.

62, 65

K získání validního

kontrolního vzorku u „prázdného“ středouší byl prováděn i výplach středoušní dutiny fyziologickým roztokem.

66

Další moţností vytvoření kontrolního souboru je vyuţití celkové

anestezie z jiné indikace a odběr vzorku u zdravých dětí například během dentálního ošetření.70 Jak jiţ uvedeno, inkonzistence nálezů a velmi široká variabilita nálezů HP v oblasti hltanu můţe být způsobena různými postupy a technikou detekce. Samostatné kultivační nebo ureázové testy, které v orofaryngu povaţujeme za nespolehlivé, byly pouţity v dřívějších studiích. 57, 66, 71-73 Khademi et al. porovnávali výsledky získané z povrchu a nitra tonzilární tkáně a zjistili, ţe detekce vzorků z povrchu tonzily nejsou specifickým ani senzitivním indikátorem přítomnosti nebo absence HP v tonzilární tkáni. 72 PCR pouţil k detekci HP v orofaryngu jako první Di Bonaventura na přelomu tisíciletí.

74

Tato metoda, která je přijímána obecně i dle našeho názoru jako nejvýhodnější v extragastrických lokalizacích, dominuje zejména v posledních letech. 55, 61, 62, 64, 65, 68, 70, 75-84 Kombinace detekčních metod je poměrně častá. Některé práce nacházejí minimální nebo dokonce ţádnou přítomnost HP ve faryngu a tím pádem také odmítají souvislost HP s patologií této oblasti.

55, 57, 63, 64, 70, 74, 80, 81-83, 85-88

Jiní autoři připouštějí určitou přítomnost

HP v nosohltanu u symptomatických dětí, ale odmítají jeho podíl na vzniku či průběhu sekretorické otitis media.

68

Oproti tomu stojí názor odmítající přítomnost HP v hltanu, ale

zároveň předpokládá jeho význam pro středoušní patologii.

45

62

Část autorů nedochází

k jednoznačnému závěru z dosavadních výsledků, zejména pro moţnou chybu malých čísel.67, 89

Další skupina prací prokazuje pozitivitu HP ve faryngu v různé míře a povaţuje adenotonzilární tkáň za moţný extragastrický rezervoár této baktérie.

53, 58, 61, 65, 66, 71-73, 75-79, 84, 90-93

Tyto práce jsou v souladu s našimi výsledky, které byly publikovány v roce 2014.

76

Pokud

byla pouţita shodná technika detekce na dalších souborech, dosahoval záchyt HP v adenotonzilární tkáni více neţ 80% u dospělých pacientů a přes 90% u dětí.

77, 90

To potvrzuje

důleţitost pouţití správné technologie k získání validních výsledků. Samostatná studie, která by zkoumala prevalenci HP v hltanu u zdravých dětí však dosposud publikována nebyla. Přehled publikovaných studií detekce HP v oblasti orofaryngu a nazofaryngu a jejich výsledky shrnuje Tabulka 13.

46

Tabulka 13

Autor Di Bonaventura et al. (57) Unver et al. (71)

Přehled publikovaných studií detekce HP v hltanu Po čet Rok pac ien tů 2000 72 2001 19

Věk

Tkáň

Diagnostická metoda

Tonzilární tkáň

Počet pozitivních vzorků na přítomnost H. pylori

Kultivace IHC

0 (0%)

CLO test

57.89% celkem 25% (3/12) adenoidní tkáň 62.5% (10/16) tonzily

PCR

0 (0 %)

Tonzilární tkáň

Histologie IHC

0 (0%)

Adenotonzilární tkáň 13xTE 9xATE 1xAT 44 tonzil 10 adenoidní tkáň Tonzilární tkáň Stolice Krev Adenoidní tkáň 18 OMS+ (studijní soubor) 20 OMS- (kontrolní soubor) Středoušní tekutina 18 pacientů-34 vzorků

PCR (16S ribosomal RNA, CagA)

30 % (7/23) celkem 71 % (5/7) CagA+ 33% (3/10) adenoidní tkáň 67% (2/3) CagA+ 18.2% (4/22) tonzily 75% (3/4) CagA+ 0 (0%) tonzily 50% (25/50) stolice 56% (28/50) krev Adenoidní tkáň celkem 1/38 (2.6%) 0/18 (0%) OME+ 1/20 (5%) OMEStředoušní tekutina 12/18 (67%) pacientů 16/34 (47%) vzorků

4-38

Adenotonzilární tkáň 12 adenoidní tkáň 4-11 16 tonzil AT 3xAT 18-38 7xTE TE 9xATE 4-13 ATE Tonzilární tkáň

Di Bonaventura et al. (74) UygurBayramiçli et al. (87) Cirak et al. (75)

2001 75

2003 23

4-42

Yilmaz et al. (88)

2004 50

2-10

Yilmaz et al. (62)

2005 38

3-13

Khademi et al. (72)

2005 56

3-43

Adenotonzilární tkáň 56 15xAT 10xTE 31xATE

CLO test

Celkem 48.21% Adenoidní tkáň 46.7% (7/15) AT 62.5% (15/31) ATE 47.8% (22/46) AT+ATE Tonzily 40% (4/10) TE

Pitkäranta et al. (63)

2005 20

1-7

Adenoidní tkáň (20) Vzorky stolice (10) Středoušní tekutina (12 uší, 8 dětí)

Kultivace 0% (adenoidní tkáň a středoušní tekutina) Serologie 20% (stolice)

Bitar et al. (82)

2005 25

3-10

Adenoidní tkáň

Kultivace (adenoidní tkáň, středoušní tekutina) ELISA IgG IgA Fekální antigenové testy (stolice) nested PCR (UreA) RUT Histologie

2002 27

47

CLO test ELISA IgG RT PCR (23S RNA)

PCR 0 % RUT 84% Histologie 16%

Bitar et al. (64)

2006 18

3-8

13 vzorků adenoidní tkáně 28 vzorků středoušní tekutiny

RUT (adenoidní tkáň) Kultivace (středoušní tekutina) PCR (ureázový C gen, adhesinový gen)

PCR 0 % RUT 76.9% 10/13 Kultivace 0%

Bulut et al. (84)

2006 71

4-10

Adenotonzilární tkáň 118 vzorků 71 tonzil 47 vzorků adenoidní tkáně

PCR (CagA - glmM gen) CLO test

PCR 24.57% (29/118) 58.62% (17/29) cagA+ CLO test 13.55% (6/118)

Yilmaz et. al. (65)

2006 42

Agirdir et al. (66)

2006 45

Khademi et al. (73) Kusano et al. (91)

Vayisoglu et al. (85)

2008 91

DağtekinErgür et al. (93) Ozcan et al. (67)

2008 20

22 OMS+ (studijní RT PCR (16S RNA) soubor) - středoušní tekutina a sliznice promontoria 20 OMS- (kontrolní soubor) - sliznice promontoria Adenoidní a tonzilární tkáň (oba soubory)

Kultivace 28.6% celkem PCR 47.6% celkem Studijní soubor středouší 7 (32%) pozitivních, adenoidní a tonzilární tkáň 14 (64 %) pozitivních

Adenoidní tkáň 30 OMS + (studijní soubor) středoušní tekutina 15 OMS- (kontrolní soubor) výplach středouší

CLO test

Adenoidní tkáň Celkem 53.3% (24/45) Studijní soubor 33.3% (10/30) Kontrolní soubor 26.6% (4/15) Středoušní tekutina 66.6% (20/30) Výplach středouší 0%

2007 55

Adenotonzilární tkáň

CLO test

82%

2007 172

Tonzilární tkáň 32 IgA nefropatie 141 recidivující faryngo-tonzilitida

IHC Elektronová mikroskopie PCR

72.8%

Adenotonzilární tkáň 18xAT 42xATE 31xTE Krev

RUT IHC ELISA IgG IgA


RUT IHC

RUT Celkem 2.2% (2/91) Tonzily 0% Adenoidní tkáň 3.3% (2/60) IHC celkem 2.2% (2/91) Tonzily 0% Adenoidní tkáň 3.3% (2/60) ELISA IgA celkem 7.7% (7/91) Adenoidní tkáň 3.3% (2/60) ELISA IgG celkem 23% (21/91) Adenoidní tkáň 13.3% (8/60) RUT 5% (1/20) IHC 20% (4/20)

Adenoidní tkáň 9 AT 10 ATE Středoušní sekret 25 Krev

CLO test IHC ELISA IgG IgA

2009 25

3-13

2-14

2-10

48

CLO test 0% IHC 0% ELISA IgG 32% (8/25) IgA 12% (3/25)

Jabbari Moghaddam et al. (53)

2009 285

Fancy et al. (68)

2009 82

Eyigor et. al. (81)

2009 55

Vilarinho et al. (55)

2010 62

Kusano et al. (58)

2010 55

Lin et al. (92)

2010 94

AbdelMonem et al. (61)

4-14

Tonzilární tkáň Krev

RUT Histologie ELISA IgG

RUT 14% (40/285) Histologie 39.6% (113/285) ELISA IgG 5.3% (15/285)

Adenoidní tkáň 45 OMS + (studijní soubor) 37 OMS- (kontrolní soubor)

PCR

19.5% celkem 22.2% (10/45) studijní soubor 16.2% (6/37) kontrolní soubor 32% středoušní tekutina

4-42

Adenotonzilární tkáň 8xATE 27xAT 12xTE 35 adenoidní tkáň 20 tonzil

PCR (glmM gen) RUT

RUT 3/55 (5.5%) PCR 0

3-13

Adenotonzilární tkáň 101 vzorků 55 adenoidní tkáň 46 tonzil Krev

PCR - DNA (vacA gen) RUT IHC FISH Elisa IgG

RUT celkem 4% (4/101) Tonzily 4.3% (2/46) Adenoidní tkáň 3.6% (2/55) IHC Tonzily 6.5% (3/46) Adenoidní tkáň 0% FISH 0% PCR 0% Serologie 39% (24/62)

Tonzilární tkáň

IHC Elektronová mikroskopie Kultivace

78.2% (43/55) cagA+ 88.4% (38/43)

prům. Tonzilární tkáň 30 50 prostá hypertrofie 44 recidivující záněty

RUT

Celkem 35% (33/94) Hypertrofie 24% (12/50) Recidivující záněty 48% (21/44)

2011 20

2-10

Adenotonzilární tkáň 30 vzorků 20 tonzil 10 adenoidní tkáň Krev

PCR (ureC-gen) ELISA IgG

RUT celkem 53.3% (16/30) tonzily 60% (12/20) adenoidní tkáň 40% (4/10) PCR (ureC gene) celkem 16.6% (5/30) tonzily 15% (3/20) adenoidní tkáň 20% (2/10) Serologie IgG 20% (4/ 20) pacientů

Hussey et al. (70)

2011 93

2-10

Adenoidní tkáň nested-RT-PCR (RNA) 78 hyperplastická Histologie adenoidní tkáň 15 normální adenoidní tkáň

0% HP 1 pozitivní (Wollinela africanus)

Toros et al. (86)

2011 84

4-12

Adenotonzilární tkáň 43 ATE 9 ATE+grometa 13 AT 19 AT+grometa

RUT Histologie

RUT 0% Histologie 0%

Aliakbari et al. (83)

2011 90

6-80

Adenotonzilární tkáň Krev

PCR (glmM gen, 16S rRNA) ELISA IgG

PCR 0% ELISA 65% (58/90)

49

Park et al. (69)

2011 62

Wibawa et al. 2011 19 (89) Farhadi et al. 2012 53 (78) (40 rhi nosin usit is) Farivar et al. 2012 103 (79)

2-12

3-9

3-9

Adenoidní tkáň 32 AT+grometa 30 AT Středoušní tekutina 60 pacientů

CLO test (adenoidní tkáň, Adenoidní tkáň celkem středoušní tekutina) 14.5% (9/62) PCR (středoušní tekutina) AT+grometa 15.6% 5/32 AT 13.3% 4/30 Středoušní tekutina CLO test 26.7% (16/60) PCR 33.3% (11/33)

Tonzilární tkáň

Kultivace IHC PCR (Cag A) ELISA IgG IgA

15.7% (3/19)

Tonzilární tkáň (chronická tonzilitida)

RUT Konvenční PCR Scorpion RT-PCR


PCR

RUT 48.5% (50/103) Konvenční PCR 19% (20/103) Scorpion RT-PCR 20% (21/103) 8.7% (2/23)

Adenoidní tkáň Krev

Kaymakçı et al. (80) Nártová et al. (90)

2014 23 2014 89

20-63 Tonzilární tkáň (60 chronická tonzilitida 29 SAS) Krev 57 vzorků

RT PCR (cagA, vacA m, vacA s) ELISA

Kraus et al. (76)

2014 37

3-11

Adenotonzilární tkáň 49 vzorků 32 adenoidních veg. 17 tonzil

RT PCR (cagA, vacA m, vacA s)

Katra et al. (77)

2014 30

3-7

Adenoidní tkáň

RT PCR (cagA, vacA m, vacA s)

50

PCR 15% (6/40) IgA 17.5% (7/40) IgG: 20% (8/40)

PCR Celkem 81% (72/89) Tonzilitida 80% (48/60) cagA+ 25% (12/48) SAS 83% (24/29) cagA+ 21% (5/24) ELISA 72% (41/57) Celkem 98% (48/49) Tonzily 94% (16/17) CagA+ 19% (3/16) Adenoidní veg. 100% (32/32) CagA+ 22% (7/32) 90% 27/30 CagA+ 33.3% (9/27)

Pozitivita genu cagA kolísá v literatuře od 21% do 59% izolovaných HP kmenů.

75, 77, 84

V našem případě dosahovala pozitivita cagA genu 21%. Bulut et al. zjistili signifikantní rozdíl pozitivity cagA genu při porovnání vzorků tkáně u recidivující adeno-tonzilitidy a prosté adeno-tonzilární hypertrofie. Předpokládají význam cagA+ kmenů pro vznik hypertrofie.

84

Také Lin et al. zjistili rozdíl u souborů 44 pacientů s chronickou tonzilitidou a 50 pacientů s prostou tonzilární hypertrofií i v prevalenci HP v tonzilární tkáni.

92

Opět je nutné

poznamenat obtíţné rozlišení obou nozologických jednotek klinicky i histopatologicky. Kromě toho následnou meta-analýzou dosud publikovaných studií nebyl zjištěn signifikantní rozdíl ve výskytu Helicobacter pylori u recidivujícího zánětu a prosté hypertrofie.

94

Přesný

význam HP pro patologické procesy v oblasti orofaryngu a nosohltanu je stále nejasný a k jeho objasnění je třeba dalších studií.

51

6

ZÁVĚR

Poruchy dýchání ve spánku jsou relativně častým a v mnoha případech podceňovaným problémem. U jinak zdravých neobézních dětí je příčinou adeno-tonzilární hypertrofie a terapeutickou metodou volby chirurgická léčba, která má excelentní účinnost. Spolehlivou metodou k určení tíţe poruchy je celonoční videopolysomnografie, jejíţ dostupnost je ale v našem prostředí velmi omezená. Alternativní metodou je limitovaná polygrafie, která je široce pouţívaná u dospělých jako dostatečná technika k spolehlivému určení poruch dýchání vázaných na spánek u dospělých, ale u dětí je její uţívání omezené. Asi u třetiny dětí je také hodnocení výsledků problematické pro omezenou spolupráci a niţší kvalitu záznamu. Vzhledem k tomu, ţe výsledek celonoční spánkové monitorace neovlivní indikaci chirurgické terapie, mohla by být indikována jen u vybraných pacientů s nejasným nálezem. Můţe být také dobrou pomůckou k ovlivnění rodičů k získání souhlasu s chirurgickým výkonem, zejména na patrových tonzilách, kde je často získání konsenzu s operací problematické. Jasná indikace ke spánkové monitoraci je potom u přetrvávajících obtíţí a klinických příznaků pooperačně. Naopak při jejich vymizení po výkonu je ochota rodičů k podstoupení kontrolní spánkové monitorace minimální. Doporučený rozsah chirurgického výkonu je adeno-tonzilektomie, kde se adenoidní tkáň odstraňuje radikálně, ovšem výkon na tonzilách zahrnuje i parciální odstranění tkáně, které je ve většině případů dostatečné v terapii poruch dýchání ve spánku s prokazatelným zlepšením spánkových parametrů. Přesný rozsah výkonu na tonzilách je třeba posuzovat individuálně. Mikrobiologické nálezy u symptomatických dětí s poruchami dýchání ve spánku způsobených adeno-tonzilární hypertrofií se výrazně neliší od dětí bezpříznakových, včetně přítomnosti potenciálních patogenů. Nejčastějším mikrobiologickým nálezem je běţná orální flóra. Přetrvává příznivá nízká rezistence streptokoků na penicilin v naší zeměpisné oblasti, u makrolidů pak dosahuje 20%. Kmeny zlatého stafylokoka jsou dobře citlivé na cefoxitin a kotrimoxazol. Omezený efekt antibiotické léčby a naopak dobrou účinnost chirurgické terapie lze vysvětlovat tvorbou bakteriálních biofilmů na povrchu sliznic hornich cest dýchacích a polykacích. Operačním výkonem lze dosáhnout rozrušení těchto souvislých biofilmů, coţ nejspíše umoţňuje lepší uplatnění imunitního systému i zlepšení účinku případných podaných antibiotik.

52

Při pouţití vhodné detekční metody je moţné prokázat výraznou přítomnost baktérie Helicobacter pylori v oblasti hltanu. Adeno-tonzilární tkáň lze povaţovat za moţný extragastrický zdroj Helicobacter pylori. Jeho přesný význam pro patofyziologické procesy v oblasti orofaryngu a nazofaryngu je však stále nejasný a vyţaduje další výzkum.

53

7

Literární odkazy

1. Bednář M, Fraňková V, Schindler J, Andrej Souček, Jiří Vávra a kolektiv. Lékařská

mikrobiologie. Praha, Czechia: Marvil; 1996 2. Garcia-Rodriguez JA, Martinez MJF. Dynamics of nasopharyngeal colonization by

potential respiratory pathogens. J Antimicrob Chemother. 2002;50(supple 3):59-73. 3. Kříţová P, Lebedová V, Beneš Č. Vliv rutinní vakcinace v České republice na výskyt

invazivních onemocnění způsobených Haemophilus influenzae b. Klin mikrobiol inf lék. 2004;10(3):118-123. 4. Zemlickova H, Urbaskova P, Adamkova V, Motlova J, Lebedova V, Prochazka B.

Characteristics of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis and Staphylococcus aureus isolated from the nasopharynx of healthy children attending day-care centres in the Czech Republic. Epidemiol Infect. 2006;134(6):1179-1187. 5. Mobbs KJ, van Saene HKF, Sunderland D, Davies PDO. Oropharyngeal gram-

negative bacillary carriage - A survey of 120 healthy individuals. Chest. 1999;115(6):1570-1575. 6. van Doorn LJ, Figueiredo C, Rossau R, et al. Typing of Helicobacter pylori vacA gene

and detection of cagA gene by PCR and reverse hybridization. J Clin Microbiol. 1998;36(5):1271-1276. 7. Nártová E, Astl J, Lukeš P, Katra R, Pavlík E, Betka J. Helicobacter pylori a jeho

úloha v patogenezi a patologii orofaryngu a epifaryngu ve vztahu k ORL onemocněním. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/. 2012;61(2):120-129. 8. IARC Working Group on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to

Humans. Review of Human Carcinogens: Part B: Biological Agents. Lyon, France: Iarc; 2012. http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100B/mono100B.pdf. Accessed September 1, 2015. 9. Lukes P, Astl J, Pavlik E, et al. Helicobacter pylori – Not Only a Gastric Pathogene?

Peptic Ulcer Disease. 2011; Dr. Jianyuan Chai (Ed.). ISBN: 978-953-307-976-9,

54

InTech, http://www.intechopen.com/books/peptic-ulcerdisease/helicobacter-pylorinot-only-a-gastric-pathogene. Accessed September 1, 2015. 10. Mégraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility

testing. Clin Microbiol Rev. 2007;20(2):280-322. 11. Ishihara K, Miura T, Kimizuka R, Ebihara Y, Mizuno Y, Okuda K. Oral bacteria

inhibit Helicobacter pylori growth. Fems Microbiol Lett. 1997;152(2):355-361. 12. Dowsett SA, Kowolik MJ. Oral Helicobacter pylori: can we stomach it? Crit Rev Oral

Biol Med. 2003;14(3):226-233. 13. Najafipour R, Farivar TN, Pahlevan AA, Johari P, Safdarian F, Asefzadeh M.

Agreement rate of rapid urease test, conventional PCR, and scorpion real-time PCR in detecting helicobacter pylori from tonsillar samples of patients with chronic tonsillitis. J Glob Infect Dis. 2012;4(2):106-109. 14. American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep

disorders. (3rd ed.). Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014. 15. Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, et al. Diagnosis and Management of Childhood

Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics. 2012;130(3):576-584. 16. American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep

disorders : diagnostic & coding manual. (2nd ed.). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005. 17. Nevšímalová S., Šonka K., et al.: Poruchy spánku a bdění. (2nd ed.). Praha, Czechia:

Galén; 2007. 18. Příhodová I.: Obstrukční spánková apnoe u dětí – opomíjená diagnóza. Pediatr. pro

Praxi. 2010;11(1):26–28. 19. Marcus CL, Omlin KJ, Basinski DJ, et al. Normal polysomnographic values for

children and adolescents. Am Rev Respir Dis. 1992;146(5):1235–1239. 20. Uliel S, Tauman R, Greenfield M, Sivan Y. Normal polysomnographic respiratory

values in children and adolescents. Chest. 2004;125(3):872-878.

55

21. Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu. Doporučené postupy.

http://www.sleep-society.cz/doporucene-postupy/index.html. Accessed September 1, 2015. 22. Alvarez MLA, Santos JT, Guevara JAC, et al. Reliability of respiratory polygraphy for

the diagnosis of sleep apnea-hypopnea syndrome in children. Arch Bronconeumol. 2008;44(6):318-23 23. Alonso-Alvarez ML, Navazo-Eguia AI, Cordero-Guevara JA, et al. Respiratory

polygraphy for follow-up of obstructive sleep apnea in children. Sleep Med. 2012;13(6):611-615. 24. Tan HL, Gozal D, Ramirez HM, Bandla HPR, Kheirandish-Gozal L. Overnight

Polysomnography versus Respiratory Polygraphy in the Diagnosis of Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Sleep.2014;37(2):255-260. 25. Ondrová M., Příhodová I., Janoušek P., et al. Doporučený diagnostický a terapeutický

postup pro pracoviště zajišťující diagnostiku a chirurgickou léčbu poruch dýchání ve spánku u dětských pacientů do 15 let. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/. 2013;62(1):50-52. 26. Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu. Akreditovaná centra

diagnostiky a léčby poruch spánku. http://www.sleep-society.cz/pracoviste/ akreditovana-centra.html. Accessed September 1, 2015. 27. Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu. Akreditované laboratoře

s vymezenou působností. http://www.sleep-society.cz/pracoviste/akreditovanelaboratore.html. Accessed September 1, 2015. 28. Tunkel DE, Hotchkiss KS, Carson KA, Sterni LM. Efficacy of Powered Intracapsular

Tonsillectomy and Adenoidectomy. Laryngoscope. 2008;118(7):1295-1302. 29. Vlastos IM, Parpounas K, Economides J, Helmis G, Koudoumnakis E, Houlakis M:

Tonsillectomy versus tonsillotomy performed with scissors in children with tonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(6):857-863.

56

30. Moriniere S, Roux A, Bakhos D, et al. Radiofrequency tonsillotomy versus bipolar

scissors tonsillectomy for the treatment of OSAS in children: A prospective study. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(2):67-72. 31. Ondrová, M., Ryzí, M., Máchalová, M.: Efekt tonzilotomie u dětí s hypertrofií

patrových tonzil validovaný celonoční polysomnografií. Kazuistiky alergol pneumol ORL. 2010;7(1):16-19. 32. Příhodová P., Kraus J., Plzák J.: Radiofrekvenčně indukovaná termoterapie tonzil u

dětí. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/. 2009;58(2):83-88. 33. Chrobok V., Kabelka Z., Komínek P., et al. Současný pohled na adenotomii a

tonzilektomii v České republice (dotazníková studie). Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/. 2012;61(2):83-94. 34. Noussios G, Xanthopoulos J, Zaraboukas T, Vital V, Konstantinidis I. Morphological

study of development and functional activity of palatine tonsils in embryonic age. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2003;23(2):98-101. 35. Meyer W.: On adenoid vegetations in the naso-pharyngeal cavity: their pathology,

diagnosis, and treatment. Med Chir Trans. 1870;53:191-216.1 36. Júnior JFN, Hermann DR, Américo RR, Stamm RG, Hirata CW. A brief history of

tonsillectomy. Int Arch Otorhinolaryngol. 2006;10(4):314-317 37. Brook I. Effects of antimicrobial therapy on the microbial flora of the adenoids. J

Antimicrob Chemother. 2003;51(6):1331-1337. 38. Ţemličková H.: Penicilinová ATB – chyby a mýty v jejich podávání. Med Trib

(Praha). 2012;8(19):C1-C2. 39. Sulikowska A., Grzesiowski P., Sadowy E., Fiett J., Hryniewicz W.: Characteristics of

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis isolated from the nasopharynges of asymptomatic children and molecular analysis of S. pneumoniae and H. influenzae strain replacement in the nasopharynx. J Clin Microbiol. 2004;42(9):3942-3949. 40. Niedzielski A.; Korona-Glowniak I.; Malm A.: High prevalence of Streptococcus

pneumoniae in adenoids and nasopharynx in preschool children with recurrent upper

57

respiratory tract infections in Poland – distribution of serotypes and drug resistance patterns. Med Sci Monit. 2013;19:54-60 41. Rajeshwary A, Rai S, Somayaji G, Pai V. Bacteriology of symptomatic adenoids in

children. N Am J Med Sci. 2013;5(2):113-118. 42. DeDio, R. M., Tom, L. W. C., McGowan, K. L., Wetmore, R. F., Handler, S. D. &

Potsic, W. P. Microbiology of the tonsils and adenoids in a pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114(7):763-765. 43. Brook I., Shah K.: Effect of amoxycillin with or without clavulanate on adenoid

bacterial flora. J Antimicrob Chemother. 2001;48(2):269-273. 44. Don DM, Goldstein NA, Crockett DM, Ward SD. Antimicrobial therapy for children

with adenotonsillar hypertrophy and obstructive sleep apnea: A prospective randomized trial comparing azithromycin vs placebo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133(4):562-568. 45. Nistico, L.; Kreft, R.; Gieseke, A.; et al.: Adenoid reservoir for pathogenic biofilm

bacteria. J Clin Microbiol. 2011;49(4):1411-1420. 46. Galli J., Caló L., Ardito F., et al. Biofilm formation by Haemophilus influenzae

isolated from adeno-tonsil tissue samples, and its role in recurrent adenotonsillitis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007;27(3):134-138. 47. Al-Mazrou KA, Al-Khattaf AS. Adherent biofilms in adenotonsillar diseases in

children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(1):20-23 48. Berlucchi M, Salsi D, Valetti L, Parrinello G, Nicolai P. The role of mometasone

furoate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatric age group: Preliminary results of a prospective, randomized study. Pediatrics. 2007;119(6):E1392-E1397. 49. Drago L.; Esposito S.; De Vecchi E; et al.: Detection of respiratory viruses and

atypical bacteria in children’s tonsils and adenoids. J Clin Microbiol. 2008;46(1):369370.

58

50. Pavlik E, Lukes P, Potuznikova B, et al. Helicobacter pylori isolated from patients

with tonsillar cancer or tonsillitis chronica could be of different genotype compared to isolates from gastrointestinal tract. Folia Microbiol (Praha). 2007;52(1):91-94. 51. Lukes P, Astl J, Pavlík E, Potuzníková B, Sterzl I, Betka J. Helicobacter pylori in

tonsillar and adenoid tissue and its possible role in oropharyngeal carcinogenesis. Folia Biol (Praha). 2008;54(2):33-39. 52. Lukes P, Pavlik E, Potuznikova B, et al. Comparison of Helicobacter pylori genotypes

obtained from the oropharynx and stomach of the same individuals - a pilot study. Prague Med Rep.2012;113(3):231-239. 53. Moghaddam YJ, Rafeey M, Radfar R. Comparative assessment of Helicobacter pylori

colonization in children tonsillar tissues. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(9):1199-1201. 54. Testerman TL, Morris J. Beyond the stomach: An updated view of Helicobacter pylori

pathogenesis, diagnosis, and treatment. World J Gastroenterol. 2014;20(36):1278112808. 55. Vilarinho S, Guimarães NM, Ferreira RM, et al. Helicobacter pylori colonization of

the adenotonsillar tissue: fact or fiction? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(7):807-811. 56. Makristathis A, Hirschl AM, Lehours P, Mégraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori

infection. Helicobacter. 2004;9 Suppl 1: 7-14. 57. Di Bonaventura G, Catamo G, Neri M, Neri G, Piccolomini R. Absence of

Helicobacter pylori in tonsillar swabs from dyspeptic patients. New Microbiol. 2000;23(4):445-448. 58. Kusano K, Inokuchi A, Fujimoto K, et al. Coccoid Helicobacter pylori exists in the

palatine tonsils of patients with IgA nephropathy. J Gastroenterol. 2010;45(4):406412. 59. Samarbaf-Zadeh AR, Tajbakhsh S, Moosavian SM, et al. Application of fluorescent in

situ hybridization (FISH) for the detection of Helicobacter pylori. Med Sci Monit. 2006;12(10):CR426-CR430.

59

60. Ruzsovics A, Molnar B, Tulassay Z. Review article: deoxyribonucleic acid-based

diagnostic techniques to detect Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(11):1137-1146. 61. Abdel-Monem MH, Magdy EA, Nour YA, Harfoush RA, Ibreak A. Detection of

Helicobacter pylori in adenotonsillar tissue of children with chronic adenotonsillitis using rapid urease test, PCR and blood serology: a prospective study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75(4):568-572. 62. Yilmaz MD, Aktepe O, Cetinkol Y, Altuntaş A. Does Helicobacter pylori have role in

development of otitis media with effusion? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69(6):745-749. 63. Pitkäranta A, Kolho KL, Rautelin H. Helicobacter pylori in children who are prone to

upper respiratory tract infections. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131(3):256-258. 64. Bitar M, Mahfouz R, Soweid A, Racoubian E, Ghasham M, Zaatari G et al. Does

Helicobacter pylori colonize the nasopharynx of children and contribute to their middle ear disease? Acta Otolaryngol. 2006;126(2):154-159. 65. Yilmaz T, Ceylan M, Akyön Y, Ozçakýr O, Gürsel B. Helicobacter pylori: a possible

association with otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134(5):772-777. 66. Agirdir BV, Bozova S, Derin AT, Turhan M. Chronic otitis media with effusion and

Helicobacter pylori. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2006;70(5):829-834. 67. Ozcan C, Vayisoglu Y, Otag F, Polat A, Görür K, Ismi O. Does Helicobacter pylori

have a role in the development of chronic otitis media with effusion? A preliminary study. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;38(5):526-531. 68. Fancy T, Mathers PH, Ramadan HH. Otitis media with effusion: A possible role for

Helicobacter pylori? Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140(2):256-258. 69. Park CW, Chung JH, Min HJ, et al. Helicobacter pylori in middle ear of children with

otitis media with effusion. Chin Med J. 2011;124(24):4275-4278.

60

70. Hussey DJ, Woods CM, Harris PK, Thomas AC, Ooi EH, Carney AS. Absence of

Helicobacter pylori in pediatric adenoid hyperplasia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(10):998-1004. 71. Unver S, Kubilay U, Sezen OS, Coskuner T. Investigation of Helicobacter pylori

colonization in adenotonsillectomy specimens by means of the CLO test. Laryngoscope. 2001;111(12):2183-2186. 72. Khademi B, Imanieh M, Gandomi F, Yeganeh F, Niknejad N. Investigation of H

pylori colonization in adenotonsillectomy specimens by means of rapid urease (CLO) test. Iran J Med Sci. 2005;30(3):138-140. 73. Khademi B, Niknejad N, Gandomi B, Yeganeh F. Comparison of Helicobacter pylori

colonization on the tonsillar surface versus tonsillar core tissue as determined by the CLO test. Ear Nose Throat J. 2007;86(8):498-501. 74. Di Bonaventura G, Neri M, Neri G, Catamo G, Piccolomini R. Do tonsils represent an

extragastric reservoir for Helicobacter pylori infection. J Infect. 2001;42(3):221-222. 75. Cirak MY, Ozdek A, Yilmaz D, Bayiz U, Samim E, Turet S. Detection of

Helicobacter pylori and its CagA gene in tonsil and adenoid tissues by PCR. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(11):1225-1229. 76. Kraus J, Nártová E, Pavlík E, Katra R, Sterzl I, Astl J. Prevalence of Helicobacter

pylori in adenotonsillar hypertrophy in children. Acta Otolaryngol. 2014;134(1):8892. 77. Katra R, Kabelka Z, Jurovcik M, et al. Pilot study: Association between Helicobacter

pylori in adenoid hyperplasia and reflux episodes detected by multiple intraluminal impedance in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014;78(8):1243-1249. 78. Farhadi M, Noorbakhsh S, Taj FE, Javahertrash N, Tabatabaei A, Bakhshyeh M.

Unusual infections in resected adenoid of children: PCR for C. pneumonia, M. pneumonia, H. pylori. East J Med.2011;16(1):32. 79. Farivar TN, Pahlevan A, Johari P, et al. Assessment of helicobacter pylori prevalence

by scorpion real-time PCR in chronic tonsillitis patients. J Glob Infect Dis. 2012;4(1):38-42.

61

80. Kaymakci M, Aydin M, Yazici S, Sagir O, Gur OE, Sayan M. Detection of

Helicobacter pylori in adenoid tissue by real-time polymerase chain reaction. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2014;24(2):78-82. 81. Eyigor M, Eyigor H, Gultekin B, Aydin N. Detection of Helicobacter pylori in

adenotonsillar tissue specimens by rapid urease test and polymerase chain reaction. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(10):1611-1613. 82. Bitar MA, Soweid A, Mahfouz R, Zaatari G, Fuleihan N. Is Helicobacter pylori really

present in the adenoids of children? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005;262(12):987992. 83. Aliakbari I, Noohi S, Safavi SA, et al. The role of adenotonsillar tissues as a reservoir

for Helicobacter pylori and Helicobacter hepaticus. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2011;4(3):153-158.1 84. Bulut Y, Agacayak A, Karlidag T, Toraman ZA, Yilmaz M. Association of cagA+

Helicobacter pylori with adenotonsillar hypertrophy. Tohoku J Exp Med. 2006;209(3):229-233. 85. Vayisoglu Y, Ozcan C, Polat A, Delialioglu N, Gorur K. Does Helicobacter pylori

play a role in the development of chronic adenotonsillitis? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(10):1497-1501. 86. Toros SZ, Toros AB, Kaya KS, Deveci I, Ozel L, Naiboglu B, et al. A study to detect

Helicobacter pylori in adenotonsillar tissue. Ear Nose Throat J. 2011;90(4):E32. 87. Uygur-Bayramicli O, Yavuzer D, Dabak R, Aydin S, Kurt N. Helicobacter pylori

colonization on tonsil tissue. Am J Gastroenterol. 2002;97(9):2470-2471. 88. Yilmaz M, Kara UO, Kaleli I, et al. Are tonsils a reservoir for Helicobacter pylori

infection in children? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68(3):307-310. 89. Wibawa T, Surono A, Widodo I. Isolation of viable Helicobacter pylori in the tonsillar

tissues of chronic tonsillitis patients. J Infect Dev Ctries. 2011;5(7):561-564. 90. Nartova E, Kraus J, Pavlik E, et al. Presence of different genotypes of Helicobacter

pylori in patients with chronic tonsillitis and sleep apnoea syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;271(3):607-613.

62

91. Kusano K, Tokunaga O, Ando T, Inokuchi A. Helicobacter pylori in the palatine

tonsils of patients with IgA nephropathy compared with those of patients with recurrent pharyngotonsillitis. Hum Pathol. 2007;38(12):1788-1797. 92. Lin HC, Wu PY, Friedman M, Chang HW, Wilson M. Difference of Helicobacter

pylori Colonization in Recurrent Inflammatory and Simple Hyperplastic Tonsil Tissues. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136(5):468-470. 93. Dağtekin-Ergür EN, Eren F, Ustün MB, Eren Y, Taş E, Gürsel AO. Investigation of

Helicobacter pylori colonization in pharyngeal and palatine tonsils with rapid urease test and immunohistochemical analysis. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2008;18(2):85-89. 94. Hwang MS, Forman SN, Kanter JA, Friedman M. Tonsillar Helicobacter pylori

colonization in chronic tonsillitis: Systematic review and meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;141(3):245-249.

63

8

Seznam zkratek

AHI

Apnoe – Hypopnoe Index

AI

Apnoe Index

AT

Adenotomie

BMI

Body Mass Index

CagA

Cytotoxin-asociovaný gen A

CLIN

Clindamycin

CLO

Campylobacter – Like – Organism

CNS

Centrální nervový systém

CO2

Oxid uhličitý

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure

ČR

Česká republika

ČSVSSM

Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu

DNA

Deoxyribonucleic acid (Deoxyribonukleová kyselina)

EBM

Evidence - Based Medicine

EEG

Elektroencefalografie

EGF

Epidermal Growth Factor

EKG

Elektrokardiografie

EMG

Elektromyografie

eNOS

Endothelial Nitric Oxide Synthase

EOG

Elektrookulografie

ERY

Erytromycin

64

FISH

Fluorescenční in situ hybridizace

Hg

Rtuť (hydrargyrum)

HP

Helicobacter pylori

IARC

International Agency for Research on Cancer

ICSD

International Classification of Sleep Disorders

IFN

Interferon

IL

Interleukin

iNOS

Inducible Nitric Oxide Synthase

KOT

Kotrimoxazol

NK

Natural Killers

NOS

Nitric Oxide Synthase

NRS

Nemocnice Rudolfa a Stefanie

ODI

Oxygen Desaturation Index (desaturační index)

ORL

Otorhinolaryngologie

OSA

Obstrukční spánková apnoe

OSAS

Obstrukční syndrom spánkové apnoe

PAI

Pathogenecity Island (ostrůvek patogenity)

PBP

Penicilin vázající proteiny (Penicilin Binding Proteins)

PCR

Polymerase Chain Reaction (Polymerázová řetězová reakce)

PCT

Paracentéza s odsátím

PNC

Penicilin

RFITT

Radiofrekvenční termoterapie tonzil

RUT

Rapid Urease Test

65

SOP

Standardní operační postup

T4SS

Sekreční systém typu IV

TE

Tonzilektomie

TGF

Transforming Growth Factor

TLRs

Toll - Like – Receptors

TNF

Tumor Necrosis Factor

TST

Tympanostomie (zavedení gromety)

TT

Tonzilotomie

UARS

Upper Airway Resistance Syndrome

UBT

Urea Breath Test

USA

United States of America (Spojené státy americké)

VacA

Vakuolizační cytotoxin A

66

9

Seznam tabulek

Tabulka 1

Rozdělení poruch dýchání ve spánku – dle ICSD3 ............................................ 14

Tabulka 2

Příznaky a nálezy u OSAS u dětí ....................................................................... 15

Tabulka 3

Onemocnění spojená se zvýšeným rizikem OSA u dětí ..................................... 18

Tabulka 4

Provedené chirurgické výkony a jejich kombinace ............................................ 21

Tabulka 5

Předoperační spánková monitorace (polygrafie) ................................................ 24

Tabulka 6

Pooperační spánková monitorace (polygrafie) ................................................... 24

Tabulka 7

Srovnání parametrů dýchání ve spánku před a po operaci ................................. 25

Tabulka 8

Kultivační nálezy vzorků adeno-tonzilární tkáně celkem .................................. 26

Tabulka 9

Kultivační nálezy dle lokality (adenoidní tkáň – tonzily) .................................. 27

Tabulka 10 Genotypy Helicobacter pylori celkem a jejich kombinace................................. 28 Tabulka 11 Genotypy Helicobacter pylori v adenoidní a tonzilární tkáni ............................ 29 Tabulka 12 Přehled pacientů a jejich nálezy ......................................................................... 31 Tabulka 13 Přehled publikovaných studií detekce HP v hltanu ............................................ 47

67

10 Seznam grafů Graf 1 Rozloţení genotypů Helicobacter pylori v adenoidní a tonzilární tkáni ..................... 299

68

11 Seznam příloh Příloha 1 Standardní operační postup SOP č. 9 Oddělení klinické mikrobiologie NRS Benešov - Streptococcus pyogenes a jiné hemolytické streptokoky (agens tonzilofaryngitidy) – kultivační průkaz bakterií ...................................................................................................... 74

69

12 Seznam odborných publikací autora relevantních tématu disertační práce

Původní práce: Kraus J., Glasnák M., Nártová E., Pavlík E., Astl J.: Mikrobiologické nálezy u dětí s adenotonzilární hypertrofií. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, přijato k publikaci Kraus J, Nártová E, Pavlík E, Katra R, Sterzl I, Astl J: Prevalence of Helicobacter pylori in adenotonsillar hypertrophy in children. Acta oto-laryngologica 2014 Jan;134(1):88-92. Epub 2013 Nov 21. (Impact Factor: 0.98). R. Katra, Z. Kabelka, M. Jurovcik, O. Hradsky, J. Kraus, E. Pavlik, E. Nartova, P. Lukes, J. Astl: Pilot study: Association between Helicobacter pylori in adenoid hyperplasia and reflux episodes detected by multiple intraluminal impedance in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 01/2014; DOI:10.1016/j.ijporl.2014.04.040 (Impact Factor: 1.35). Nártová E, Kraus J, Pavlík E, Lukeš P, Katra R, Plzák J, Kolářová L, Sterzl I, Betka J, Astl J: Presence of different genotypes of Helicobacter pylori in patients with chronic tonsillitis and sleep apnoea syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 Jul 18. (Impact Factor: 1.29). 07/2013; DOI:10.1007/s00405-013-2607-9 Lánský M., Plzák J., Ondrová M., Janoušek P., Kraus J., Minařík R.: Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro pracoviště zajišťující diagnostiku a chirurgickou léčbu poruch dýchání ve spánku u dospělých pacientů, Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 62, 2013, No. 1, pp. 48-49. Ondrová M., Příhodová I., Janoušek P., Kraus J., Lánský M., Minařík R., Plzák J.: Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro pracoviště zajišťující diagnostiku a chirurgickou léčbu poruch dýchání ve spánku u dětských pacientů do 15 let, Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 62, 2013, No. 1, pp. 50-52. Příhodová P., Kraus J., Plzák J.: Radiofrekvenčně indukovaná termoterapie tonzil u dětí, Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 58, 2009, č. 2, s. 83-88

70

Publikovaná abstrakta: Ondrová M., Floriánová L., Máchalová M., Kraus J.: Obstructive sleep apnea syndrome treated by both side tonsillotomy in childhood. 3rd Congress of European ORL-HNS, 6. česko-slovenský kongres otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 77. kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Kongresové centrum Praha, 7.11.6.2015 Kraus J., Haasová T., Šimonová P.: Therapeutic trends of sleep apnea in ENT sleep lab. 3rd Congress of European ORL-HNS, 6. česko-slovenský kongres otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 77. kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Kongresové centrum Praha, 7.-11.6.2015 Kraus J., Haasová T., Šimonová P., Vesecká V., Nedeliak T.: Trendy uţití léčebných modalit v terapii spánkové apnoe. XVI. Český a XI. Česko-Slovenský sjezd spánkové medicíny, Hotel Pyramida, Praha, 6.-8.11.2014 Kraus J., Haasová T., Šimonová P., Vesecká V., Nedeliak T.: Chrápání a syndrom spánkové apnoe. Zásady diagnostiky a terapie poruch dýchání ve spánku. Léčba přetlakem. 76. kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP. Clarion Congress Hotel Ostrava. 4.-6.6.2014. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 63, 2014, No. 2 , pp. 101-102 Kraus J., Haasová T., Šimonová P., Vesecká V., Nedeliak T.: Diagnostika poruch spánku a léčba přetlakem na oddělení chirurgického typu, X. Slovensko-Český a XV. Český kongres spánkovej medicíny, Košice, Hotel Yasmin, Slovensko, 11.-12.10.2013 Kraus J., Haasová T., Šimonová P., Vesecká V., Nedeliak T.: Diagnosis of Sleep Disorders and the Positive Airway Pressure Therapy at the ENT Department, 12. Česko-německé ORL dny, Liberec, 11.-12.10.2013 Katra R., Kraus J., Pavlík E., Nártová E., Lukeš P., Astl J., Kabelka Z.: Přítomnost Helicobacter pylori v hypertrofické lymfatické tkáni nosohltanu u dětí ve vztahu k 24hodinové pH-impedancometrii, 5. česko – slovenský kongres otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 75. kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP, 60. kongres Slovenskej spoločnosti pre ORL a chirurgiu hlavy a krku, Hradec Králové, 23.-25.5.2013

71

Nártová E., Pavlík E., Kraus J., Lukeš P., Katra R., Šterzl I., Betka J., Astl J.: Helicobacter pylori jako moţný etiologický faktor při vzniku chronické tonsilitidy a syndromu obstrukční spánkové apnoe, 5. česko – slovenský kongres otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 75. kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP, 60. kongres Slovenskej spoločnosti pre ORL a chirurgiu hlavy a krku, Hradec Králové, 23.25.5.2013 Ondrová M., Příhodová I., Janoušek P., Kraus J., Lánský M., Plzák J.: Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro pracoviště zajišťující diagnostiku a chirurgickou léčbu poruch dýchání ve spánku u dětských pacientů do 15 let, 13. Český a 8. Česko-slovenský sjezd spánkového lékařství, Český Krumlov, 20.-22.10.2011 Kraus J., Příhodová P., Ondrová M., Minařík R.: OSAS u dětí - současný stav a moţnosti diagnostiky na ORL oddělení, 73. kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Mikulov, 16.-.18.6.2010 Minařík R., Kraus J.: Operační řešení u OSAS, 73. kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Mikulov, 16.-.18.6.2010 Příhodová P., Kraus J.: Radiofrekvenčně indukovaná termoterapie tonsil u dětí – dlouhodobé výsledky, 73. kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Mikulov, 16.-.18.6.2010 Kraus J., Příhodová P., Nedeliak T., Pekařová T.: Moţnosti monitorace spánku u dětí na ORL oddělení, XI. Český a VI. Česko – Slovenský sjezd spánkového lékařství, Ostrava 15.10. – 17.10. 2009 Příhodová P., Kraus J.: Radiofrekvenčně indukovaná termoterapie tonsil u dětí – dlouhodobé výsledky, XI. Český a VI. Česko – Slovenský sjezd spánkového lékařství, Ostrava 15.10. – 17.10. 2009

72

13 Souhrn poznatků disertační práce

Poruchy dýchání ve spánku jsou u jinak zdravých neobézních dětí způsobeny adeno-tonzilární hypertrofií a terapeutickou metodou volby chirurgická léčba, která má excelentní účinnost. Celonoční videopolysomnografie je suverénní metodou k určení tíţe poruchy s velmi omezenou dostupností. Uţití limitované polygrafie spolehlivě pouţívané u dospělých je u dětí omezené a hodnocení výsledků problematické pro omezenou spolupráci a niţší kvalitu záznamu. Jestliţe výsledek celonoční spánkové monitorace neovlivní indikaci chirurgické terapie, mohla by být indikována jen u vybraných pacientů s nejasným nálezem. Můţe být ale dobrou pomůckou k ovlivnění rodičů k získání souhlasu s chirurgickým výkonem. Mikrobiologické nálezy u symptomatických dětí s adeno-tonzilární hypertrofií se výrazně neliší od dětí bezpříznakových, včetně přítomnosti potenciálních patogenů. Nejčastějším mikrobiologickým nálezem je běţná orální flóra. Přetrvává příznivá nízká rezistence mikrobů na antibiotika v naší zeměpisné oblasti. Tvorba bakteriálních biofilmů můţe být příčinou omezeného efektu antibiotické léčby a vysvětluje dobrou účinnost chirurgické terapie, která souvislý biofilm naruší. Adeno-tonzilární tkáň lze povaţovat za moţný extragastrický zdroj Helicobacter pylori, jehoţ výraznou přítomnost v hltanu lze prokázat při pouţití vhodné detekční metody. Jeho přesný význam pro patofyziologické procesy v oblasti orofaryngu a nazofaryngu je však stále nejasný a vyţaduje další výzkum. Poznatky publikovány v těchto pracích: Kraus J., Glasnák M., Nártová E., Pavlík E., Astl J.: Mikrobiologické nálezy u dětí s adenotonzilární hypertrofií. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, přijato k publikaci 9/2015 Kraus J, Nártová E, Pavlík E, Katra R, Sterzl I, Astl J: Prevalence of Helicobacter pylori in adenotonsillar hypertrophy in children. Acta oto-laryngologica 2014 Jan;134(1):88-92. Epub 2013 Nov 21. (Impact Factor: 0.98). Katra R., Kabelka Z., Jurovcik M., Hradsky O., Kraus J., Pavlik E., Nartova E., Lukes P., Astl J.: Pilot study: Association between Helicobacter pylori in adenoid hyperplasia and reflux episodes detected by multiple intraluminal impedance in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 01/2014; DOI:10.1016/j.ijporl.2014.04.040 (Impact Factor: 1.35)

73

14 Přílohy 14.1 Příloha 1 Standardní operační postup SOP č. 9 Oddělení klinické mikrobiologie NRS Benešov - Streptococcus pyogenes a jiné hemolytické streptokoky (agens tonzilofaryngitidy) – kultivační průkaz bakterií

Streptococcus pyogenes a jiné hemolytické streptokoky (agens tonzilofaryngitidy) – kultivační průkaz bakterií

Název postupu: Identifikace postupu:

Streptococcus pyogenes a jiné hemolytické streptokoky (agens tonzilofaryngitidy) – kultivační průkaz bakterií SOP 9 (ksrpy)

Vydání číslo:

1

Výtisk číslo:

1

Vypracoval:

MUDr. Marián Glasnák Oddělení klinické mikrobiologie Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov a.s.

1. Účel vyšetření a) Průkaz agens aktuální infekce, zejména akutní tonzilofaringitidy (Streptococcus pyogenes a jiné hemolytické streptokoky). Průkaz kolonizace pacienta. Průkaz eliminace agens. Průkaz vzniku rezistence agens k antibiotiku v průběhu léčby. b) Diferenciální diagnostika mikrobiálních onemocnění. c) Vyšetření prokazuje v klinických vzorcích (v souvislosti s klinickou diagnózou, klinickou a technickou validitou vzorku a požadavkem klinického lékaře): - běžné nenáročné a některé náročnější rychle rostoucí aerobní a mikroaerofilní bakterie (zejména Streptococcus pyogenes a jiné beta-hemolytické streptokoky. Vyšetření umožňuje zhodnocení stavu běžné aerobní a mikroaerofilní mikroflory horních cest dýchacích včetně přítomnosti Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis,

74

enterobakterií a jiných Gram-negativních tyček a kvasinkovitých mikroorganizmů. Jen při výslovném požadavku umožňuje také průkaz Arcanobacterium haemolyticum. Postup použitý při vyšetření neumožňuje průkaz zástupců následujících taxonů, kteří mohou být významnými, třebaže vzácnými, původci infekcí člověka: - bakterie: Neisseria gonorrhoae, Corynebacterium diphtheriae, Bordetella, Mycobacterium (včetně Mycobacterium tuberculosis), Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsiales, Spirochetales. UPOZORNĚNÍ: Klinicky významné taxony zvýšeně citlivé k podmínkám transportu: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Shigella spp., anaerobní bakterie.

2. Princip postupu použitého pro vyšetření a) Kultivační průkaz potenciálních agens infekčních onemocnění. (Za vhodných podmínek se buňky většiny lékařsky významných mikroorganismů množí a na povrchu pevných medií vytvářejí makroskopicky patrné kolonie. Kolonie lze izolovat a získat čistou kulturu takto zachyceného kmene. Kmen se identifikuje prostřednictvím fenotypových znaků makromorfologických, mikromorfologických a tinkčních, fyziologických, biochemických, antigenních a při hemolytických, nutričních a jiných interakcích. Kmen lze podrobně typizovat pro epidemiologické účely (serotypizace, fagotypizace, typizace metodami molekulární biologie). Standardizovanými zkouškami lze u identifikovaného kmene prokázat získanou rezistenci k antibiotikům a změřit MIC (minimální inhibiční koncentraci) antibiotika. U kmene lze prokázat produkci toxinů. Z kmene lze připravit autovakcínu. Vhodné podmínky pro množení různých mikroorganismů se definují typem kultivačního media, inkubační teplotou a časem a složením atmosféry při inkubaci.) b) Přímá mikroskopie vzorku (nejčastěji preparátu barveného podle Grama) doplňuje kultivační průkaz mikroorganismů. Zobrazuje mikromorfologické a tinkční vlastnosti buněk hostitele a mikroorganismů a jejich vztahy kvantitativní i kvalitativní. Tím poskytuje: - základní informaci o přítomnosti a počtu buněk - rychlou orientační informaci pro volbu předběžné léčby v naléhavých situacích - možnost hodnocení validity klinického vzorku - podklady pro interpretaci kultivačního nálezu. c) Laboratoř nemůže vyšetřovat každou zánětlivou afekci se zaměřením na všechny možné původce. Vodítkem pro orientaci vyšetření je požadavek informovaného klinického lékaře, podložený klinickým

75

nálezem (klinickou diagnózou, kterou má vyšetření specifikovat), znalostí podstatných skutečností z etiopatogeneze a znalostí současných možností laboratoře. Laboratoř musí vycházet při volbě detekčního systému (sady medií a kultivačních podmínek) z účelu vyšetření, klinické diagnózy a podrobné znalosti etiologické struktury klinických syndromů. Vždy musí kriticky hodnotit klinickou a technickou validitu vzorku. Vyšetření se nesmí stát generátorem hypotéz o klinické diagnóze.

3. Specifikace funkce Toho času nejsou známy. Výkonnostní charakteristiky kultivačního průkazu / stanovení mikroorganismů jsou dány: - výkonnostními charakteristikami jednotlivých medií, která tvoří detekční systém - doplňky medií (diagnostické disky, diagnostické kmeny mikroorganismů) - kultivačními podmínkami (teplota, čas, atmosféra) - frekvencí odečtu - způsobem rozočkování primárního inokula - subjektivitou (zkušenostmi) odečítajícího pracovníka - matricí (zejména mírou primární a sekundární kontaminace vzorku a přítomností antibiotik ve vzorku) Senzitivitu kultivačního průkazu pro danou skupinu mikroorganismů obecně zvyšují optimální, obohacená a / nebo resuscitační media. Specificitu kultivačního průkazu pro danou skupinu mikroorganismů obecně zvyšují selektivní (selektivně-diagnostická) media. Selektivní media navíc u kontaminovaných vzorků zvyšují také sensitivitu kultivačního průkazu dané skupiny mikroorganismů. Výběr medií a konstrukce kultivačního detekčního systému vzhledem k potřebné výkonnosti vychází (kromě výše uvedených objektivních vlivů) také z - tradice pracoviště - tradice a publikací mikrobiologických společností - zkušeností pracovníků.

76

3. Systém primárního vzorku Vyšetření se typicky provádí z následujících vzorků: k - vzorky s pozadím / pravidelnou kontaminací běžnou kožní nebo slizniční mikroflorou:

"nos" (sekret /exudát) "krk" (sekret /exudát) nosohltan (sekret /exudát) hltan (sekret /exudát) hrtan (sekret /exudát) patrová mandle (sekret /exudát) tkáň - adenoidní vegetace

Stabilita vzorků ve vhodném transportním mediu (například Amies): 24 hodin při 25 (+/-5)°C. Stabilita vzorků bez transportního media (objem alespoň 1 ml): 4 hodiny při 25 (+/-5)°C. Způsob odběru vzorku (optimální, suboptimální až nevhodný): 1) jímání (mateřské mléko, ejakulát)

- optimální

2) nasátí (aspirace, punkce)

- optimální

3) biopsie, nekropsie

- optimální

4) adsorpce na tampon (stěr, výtěr)

- suboptimální až nevhodný

5) otisk na medium


6) výplach


Vzorky, které poskytují minimální, žádnou nebo matoucí informaci o etiologii infekčního procesu (infekční proces z hlediska jeho etiologie obvykle nereprezentují a jejich rutinní vyšetřování z klinické indikace se nedoporučuje): A) vzorky na tamponu, u kterých se doporučí vyšetření tkáně nebo aspirovaného vzorku: - vzorky z kožních defektů (rána, popálenina, proleženina, bércový vřed, gangréna), - periproktální absces, - periodontální léze B) vzorky, které se nezpracují vůbec: - zvratky, žaludeční aspirát novorozenců, očistky, špička Foleyova katetru

5. Druh nádobky a přídavných látek Vhodná transportní půda v plastové zkumavce (například Amies) + dakronový (nebo jiný vhodný syntetický) tampon na plastové tyčince nebo aluminiovém drátku. Sterilní nádobka se šroubovacím uzávěrem.

77

6. Potřebná zařízení a činidla 6.1 Zařízení - měřidla: Digitální posuvné měřítko. BACTEC 9050 - automatický hemokultivační systém. Densi-la-meter. Pipety s nastavitelným objemem. Systém pro monitorování teploty termostatů, chladící a mrazící techniky. Stopky.

- přístroje: Odstředivka. Mikroskop. Vypalovač kliček. Biohazard box. Termostat bez řízené atmosféry 37°C. Termostat bez řízené atmosféry 30°C. Termostat bez řízené atmosféry 24 °C Termostat se řízenou atmosférou 5% CO a 37°C. 2 Anaerostat. - nástroje: Kličky, kalibrované kličky 10 µl. Řadové inokulátory. Nůžky, pinzeta, skalpel. - chladící a mrazící technika: Chladničky 2 – 8 °C pro předepsané uchovávání činidel. Mrazák (– 18) °C pro předepsané uchovávání činidel. 6.2 Činidla - diagnostika:

78

Kultivační media: pevná media (agary) Columbia agar

zkratka KA

Čokoládový agar Čokololádový agar s BAC,VAN,KLI

ČA ČA(atb)

MacConkey agar DC agar Agar pro C.jejuni (Karmali) TCBS agar

MC DC CJ TCBS

Colorex TM MRSA Slanetz-Bartley Manitol salt

Cmrsa SB CH

Claubergův agar Oxford agar KA pro kultivaci B.pertussis Legionella BCYE agar

CL OAlimo KAbope BCYE

Schaedler agar Schaedler krevní agar s K-V Clostridium difficile agar

SCH SCH(atb) CD

Sabouraud agar s CMP Sabouraud agar s CMP a CHM Corn meal agar Rýžový agar

SA SA(hex) CM RA

Mueller Hinton agar Mueller Hinton agar s krví

MH MHF

tekutá media Alkalická peptonová voda Selenitový bujón Játrový bujón Mueller Hinton bujón BACTEC Plus Anaerobic BACTEC Peds Plus

zkratky APV SEL JB MHB BTec BPed

79

ostatní media Indol Simmons citrate Porfyrinový test pozitivní kontrola Porfyrinový test negativní kontrola HL médium MERENDA médium Fyziologický roztok bez pufru 3,5 ml Endo agar s biochemickým klínem

zkratky IND SCI pf pf FO MER FR ISČ

- materiál pro Pracovní postupy - operace (Biochemické mikrotesty, diagnostické disky a proužky, séra pro sklíčkovou aglutinaci, séra pro latexovou aglutinaci, diagnostické kmeny Staphylococcus aureus (satelitismus, CAMP test a jiné hemolytické interakce) a Streptococcus equi ssp. zooepidemicus (produkce hyaluronidázy) a další - viz Pracovní postupy - operace.) - obecný spotřební materiál (vyvíječe anaerobní atmosféry, indikátory anaerobní atmosféry, podložní sklíčka, špičky k pipetám, lihobenzín, propan a další - viz Skladové karty)

7. Postupy kalibrace Kultivační průkazy mikroorganizmů jsou kvalitativní a kalibrace se neprovádí. (Kdekoli to povaha vzorku umožňuje se primokultura hodnotí také semikvantitativně. Minimální podmínkou pro semikvantitativní zhodnocení kultivačního průkazu bakterií a kvasinek je 1) možnost změření vztažné veličiny (hmotnost nebo objem vzorku, otiskovaná plocha) 2) rychlý transport do laboratoře (do 2 hodin po odběru vzorku). Vzorky adsorbované na tamponu v Amiesově nebo jiné transportní půdě nesplňují podmínku 1). U všech dostatečně tekutých vzorků lze změřit objem. Pro primární vyočkování se používá výrobcem kalibrovaná 10 µl sterilní jednorázová plastová klička.)

8. Jednotlivé kroky postupu 1) K vyšetření se přijmou pouze vzorky, které splňují kriteria validity. 2) Validní vzorky se očíslují shodně s objednávkami vyšetření. 3) Relevantní údaje se z objednávky vyšetření přepíší do protokolu vyšetření v LIS. 4) Objednávky vyšetření se archivují. 5) Každou objednávku ze subsystému „chirurgie“, „interna“ a „říčany“ reviduje lékař. Podle vlastností doručeného vzorku, dostupných klinických údajů, údajů na objednávce vyšetření případně doplněných

80

telefonicky (zejména klinická diagnóza, typ a lokalizace vzorku) se objednaný standardní kultivační detekční systém (daný sadou medií pro daný typ vzorku a kultivačními podmínkami) doplní o další laboratorní položky (vyšetření, SOP) tak, aby optimálně zachycoval relevantní potenciální agens konkrétní infekce (anaerobní bakterie, Neisseria spp., Haemofilus spp., selektivní media u kontaminovaných vzorků a jiné). 6) Z tekutých vzorků ve sterilní nádobce se zhotoví preparát podle Grama. Pokud vzorky hnisu obsahují makroskopicky patrné hrudky, zhotoví se z nich roztlakový preparát barvený podle Grama. 7) Vzorky se vyočkují na standardní sadu medií (viz tabulka). Tekuté vzorky se vyočkují kalibrovanou 10 µl kličkou pro semikvantitativní zhodnocení primokultury. Jinak se používá běžný způsob vyočkování a rozočkování vzorku.

medium teplota čas atmosféra doplňky frekvence odečtu

KA 37 °C 18 - 24 h 5 % CO2 STAU čára+disk BH, disk VK 1x

10) Standardní podmínky kultivace (inkubační doba, frekvence odečtu, inkubační teplota (24°C, 30°C, 37°C, 42°C), inkubační atmosféra (anaerobní atmosféra = anaer , 5%CO2, bez řízené atmosféry = air) uvádí tabulka. 11) Primokultury se hodnotí v předepsaném čase podle publikovaných kriterií (objektivní a subjektivní znaky kultur). Dobu (případně další podmínky) inkubace odečítající lékař vhodně mění (prodlužuje) podle klinického kontextu vyšetření a aktuálního nálezu při prvním hodnocení. 12) Čisté kultury izolovaných kmenů se v závislosti na klinické relevanci identifikují a provede se průkaz získané rezistence (disková difuzní metoda, diluční mikrometoda, E-test, nitrocefinový test). Na vyžádání je kultura k dispozici pro další zkoušky (typizaci) a pro zhotovení autovakciny. 13) Podle závažnosti, rozsahu a jiných vlastností předběžného nálezu, rozhoduje odečítající lékař o vydání Předběžné zprávy (předběžného výsledkového listu). 14) Nálezy se vhodně komentují na výsledkovém listu, který se vydá vždy písemně. Na požádání se objednavateli zpřístupní také zabezpečený elektronický přístup k výsledkovým listům na serveru nemocnice. 15) Výsledkové listy se doručí objednavatelům vyšetření pokud možno svozovou službou, jinak poštou.

81

9. Postupy řízení kvality Postupy řízení kvality popisují podrobně směrnice: SM 007 - Externí kontrola kvality. SM 008 - Interní kontrola kvality.

Externí kontrola kvality spočívá v - účasti v systému „Externí hodnocení kvality, Bakteriologická diagnostika“ (Státní zdravotní ústav, Expertní skupina pro zkoušení způsobilosti), - kontrole kvality organizované v rámci systému EARS-Net (UKNEQAS - United Kingdom National External Quality Assessment Schemes).

Interní kontrola kvality spočívá ve sledování a přezkoumávání kvality dodávek diagnostického materiálu, podmínek skladování (teplota, expirace) a kultivačních podmínek. Operace bez CE značky a disková difuzní metoda se kontroluje pomocí referenčních kmenů.

10. Interference a zkřížené reakce Interference: - antibiotika podaná před odběrem vzorku - mikrobiální antagonismus - smíšená a/ nebo kontaminující flora. Zkřížené reakce: Týkají se pouze aglutinačních reakcí - dílčího kroku při identifikaci čistých kultur. Jsou popsány v Pracovních postupech - operacích příslušných reakcí.

11. Zásady postupu výpočtu výsledků včetně nejistoty měření Neprovádí se.

12. Biologické referenční rozmezí Vyšetřované vzorky jsou typicky pravidelně kontaminované (mají pozadí) běžnou slizniční mikroflorou horních cest dýchacích. Vyšetření nerozlišuje kolonizaci a infekci Streptococcus pyogenes a jinými beta-hemolyticnými streptokoky. Kultivační průkaz je kvalitativní, kdekoli to povaha vzorku umožňuje se semikvantitativním zhodnocením primokultury. Kvantitativní referenční meze nejsou známy.

82

Kvalitativní rozpětí typických potenciálních agens infekce a typického pozadí běžné slizniční mikroflory pro danou oblast uvádí následující tabulka. Není taxativně vyčerpávající, protože hodnocení je závislé na klinické situaci a imunobiologickém stavu pacienta. Hodnotí se přísně individuálně a ve vztahu k literárním údajům o pravděpodobnosti záchytu a pravděpodobnosti patogenetického uplatnění jednotlivých taxonů. Dominantním agens bakteriální akutní tonzilofaringitidy je Streptococcus pyogenes. sekret/ exudát sliznice (horní cesty dýchací) běžná flora (pozadí vzorku) Staphylococcus spp., koaguláza negativní Streptococcus spp., viridujících Streptococcus spp., nehemolytické Corynebacterium spp. (vyjma C. diphteriae) Neisseria spp. (vyjma N. gonorrhoeae) Prevotella spp. Porphyromonas spp Fusobacterium spp. Micrococcus spp. Stomatococcus spp. Lactobacillus spp. Enterococcus spp. Bacillus spp.

potenciální patogeny Haemophilus influenzae et parainfluenzae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Streptococcus spp. - beta hemolytické Neisseria meningitidis Pseudomonas spp. a další Gram-negativní nefermentující tyčky Enterobacteriaceae Candida spp. Corynebacterium pseudodiphteriticum Pasteurella spp.

13. Rozmezí výsledků vyšetření přijatelné pro zprávu Komentuje se mikrobiální pozadí vzorku (běžná flora dané lokality - „běžná orální flora“) a jako potenciální agens chorobného procesu se označují pouze taxony takto uváděné v recentní literatuře. Dominantním agens bakteriální akutní tonzilofaringitidy je Streptococcus pyogenes. Viz 12. Biologické referenční rozmezí.

14. Varovné/ kritické hodnoty Způsoby vydávání výsledků při dosažení „varovných /kritických hodnot“ podrobně popisuje směrnice: SM 006 - Vydávání výsledků. (Hodnocení a reakce musí být přiměřená povaze nálezu, klinické diagnóze, typu vzorku a dalším dostupným okolnostem. Je individuální. Reakce musí být relativní vzhledem k relativitě interakce makroorganizmu a mikroorganizmu. Pacienta nesmí poškodit ani nedostatek podaných informací, ale ani přebytek irelevantních (zavádějících, matoucích) informací poskytnutých klinickému lékaři. Odečítající lékař OKM neodkladně kontaktuje objednavatele vyšetření při každém nálezu mikroorganizmů v mozkomíšním moku. Odečítající lékař OKM věnuje trvale zvýšenou pozornost nálezům mikroorganizmů v krvi a jiných primárně sterilních vzorcích (exudáty v serózních dutinách, patologické dutiny v orgánech) a rozhoduje o nutnosti neodkladného kontaktu s objednavatelem vyšetření.)

83

15. Laboratorní interpretace - Je přísně individuální vzhledem ke klinické a technické validitě vzorku, klinicko-laboratorní historii pacienta a účelu vyšetření (klinické vs. epidemiologické indikace). Východiskem je recentní literatura. - Vyšetření prokazuje přítomnost mikroorganizmu v doručeném vzorku, nikoli patogenitu a už vůbec ne aktuální patogenetické uplatnění. To je právě předmětem interpretačního výkonu kvalifikovaného klinického mikrobiologa. - Komentuje se mikrobiální pozadí vzorku, typické klinicko-mikrobiologické jednotky vázané k zachyceným taxonům, přirozená rezistence taxonů k antibiotikům, prokázaná sekundární rezistence a její klinický dopad a doporučená antibiotika volby s alternativami. Uvedou se další relevantní diagnostické možnosti lékařské mikrobiologie. - Každý nález mikroorganismů ve vzorcích z kůže, sliznic a komunikujících lézí se musí interpretovat kriticky vzhledem k možnosti kontaminace, kolonizace či infekce v kontextu běžné mikroflory vyšetřované lokality. - Dominantním agens bakteriální akutní tonzilofaringitidy je Streptococcus pyogenes.

16. Preventivní bezpečnostní opatření Bezpečnostní opatření při práci v mikrobiologické laboratoři (zejména při práci s biologickým materiálem) popisuje podrobně směrnice: SM 003 - Provozní řád. (Zvláštní pozornost se musí trvale věnovat: - Prevenci vzniku infekčního aerosolu při manipulaci s tekutými vzorky a naočkovanými tekutými medii. Při manipulaci s tekutinami nesmí vznikat pěna, nesmějí praskat bubliny a kapky nesmějí dopadat s výšky na povrchy. - Prevenci řezných, bodných a tepelných poranění.)

17. Potenciální zdroje odchylek měření Nestandardizované nehomogenizované vzorky. Druhotně kontaminované vzorky. Teplota, čas, záření, mechanická zátěž (rozdrcení, vylití) mimo požadované meze při transportu a uchovávání vzorku. Jakost kultivačního detekčního systému. Subjektivita odečítajícího.

18. Odkazy 1) Votava M.: Lékařská mikrobiologie obecná. NEPTUN, Brno 2001. 2) Votava M. et al.: Lékařská mikrobiologie speciální. NEPTUN, Brno 2003.

84

3) Votava M. et al.: Přehled vyšetřovacích metod v lékařské mikrobiologii. Nakladatelství Masarykovy univerzity, Brno 2000. 4) Duben J., Hausner O.: Mikrobiologické vyšetřovací metody. Avicenum, Praha 1986. 5) Votava M.: Kultivační půdy v lékařské mikrobiologii. HORTUS, Brno 2000. 6) Greenwood, D. et al.: Lékařská mikrobiologie. Grada publishing, Praha 1999. 7) Simon S., Stille W.: Antibiotika v současné lékařské praxi. Grada publishing, Praha 1998. 8) Bednář M. et al.: Lékařská mikrobiologie. Marvil, Praha 1996. 9) Urbášková P.: Rezistence bakterií k antibiotikům, Trios, Praha 1998. 10) Jedličková A.: Antimikrobiální terapie v každodenní praxi. 2.rozšířené vydání, Maxdorf, Praha 2004. 11) Murray P. R. et al.: Manual of clinical microbiology, 8-th edition. Washington 2003.

19. Přílohy (nic)

20. Zkrácený pracovní postup medium teplota čas atmosféra doplňky frekvence odečtu

KA 37 °C 18 - 24 h 5 % CO2 STAU čára+disk BH, disk VK 1x

85

PORUCHY DÝCHÁNÍ VE SPÁNKU U DĚTÍ V DŮSLEDKU ADENO-TONZILÁRNÍ HYPERTROFIE A JEJICH MIKROBIOLOGICKÉ NÁLEZY

Recommend Documents