PORUCHY SPÁNKU VE STÁØÍ

PORUCHY SPÁNKU VE STÁØÍ O. VINAØ

KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

spánek REM a nonREM spánek paměť spánková apnoe chrápání diurnální rytmus syndrom neklidných nohou nootropika hypnotika benzodiazepiny

Přibližně třetina starších lidí trpí aspoň občas nespavostí. Často se pod stížností na nespavost skrývá somatické onemocnění vedoucí k bolestem (kloubní nemoci, vředová choroba trávicího systému), dušnost (onemocnění srdce a cév, chronické onemocnění průdušek a plic), svědění (kožní nemoci, diabetes) a snad nejčastěji starosti, strach a úzkost. Spánek narušuje časté noční nutkání na močení při hypertrofii prostaty u muže a gynekologická onemocnění u ženy. K poruchám spánku patří také chrápání spojené s episodami apnoe časté zvláště u lidí obézních s hypertensí (Pickwickův syndrom). Specifickou léčbu dopaminergními léky vyžaduje syndrom neklidných nohou (restless legs). U starých lidí bývá nespavost signálem narušení cyklu bdění a spánku, který je součástí důležitých biologických rytmů, na jejichž regulaci se podílejí geny, hormony a neurotransmitéry. Typickou poruchou je oploštění amplitudy rytmu bdění a spánku: starý člověk je během dne málo bdělý a už proto je spánek povrchní a přerušovaný. Kvalita spánku bývá zrcadlovým obrazem kvality bdělosti. Oploštění rytmu je vážným risikovým faktorem vzniku poruch paměti a rychlejší progrese Alzheimerovy nemoci. Vyšší psychická a fyzická aktivita ve dne a zlepšení oxidativního a glukózového metabolismu mozku nootropními léky (např. piracetamem) podávanými ráno a v poledne zlepší předpoklady pro zdravý spánek v noci. Při volbě hypnotik dáváme zvláště u starších osob přednost takovým, která nejméně narušují architekturu spánkových rytmů (střídání REM a non-REM episod na EEG), poněvadž jejich narušení vede k poruchám paměti. K těmto hypnotikům patří především zopiclon,. zolpidem a zaleplon.

KEY WORDS

ABSTRACT

sleep REM and non-REM sleep memory sleep apnoe snoring doutnal rythm restless legs syndrome nootropic drugs hypnotics benzodiazepines

Approximately one third of the population suffer at lest sometimes from insomnia. The complaint of insomnia covers often somatic conditions connected with pain (arthralgia, ulcers of the digestive systém), dyspnea (cardiovascular and obstructive bronchopulmonal diseases), itch (skin disorders, diabetes) and perhaps most frequently sorrow, fear and anxiety. Sleep is disturbed also by the necessity of frequent nocturnal urination (prostate hypertropy in man, gynaecological abnormities in woman). Snoring is also a sleep disturbance agravated by apnoe and becomes serious risk factor in obese hypertensive patiens (Pickwick¨s syndrome) The syndrome of restless legs requires a specific dopaminergic drug treatment. Insomnia in the old is a signal of a disturbance of the diurnal cycle of vigilance and sleep which is part of biogical rythms regulated by genes, hormones and neurotransmitters. Flattened amplitude of the cycle is typical for many old people: vigilance is insufficient during the day and sleep is superficial during the night. The quality of sleep might mirror the quality of vigilance. The flatness of the diurnal cycle is a serious risk factor for memory disorders and may accelerate the progress of Alzheimer s disease. Higher mental and physical activity during the day and improvement of oxidative and glucose metabolism induced by nootropic drugs (e.g. piracetam) used in the morning and at noon ameliorate the sleep during the night. When choosing a hypnotic for an old person, drugs have to be prefered which do not disturb the physiological EEG architecture of the sequence of REM and non-REM episodes. Zopiclone, zolpidem and zaleplon represent drugs of preference in this respect.

epidemiologie poruch spánku nespavost u starších pacientů

Evropské epidemiologické studie ukazují, že asi 20 až 40 % obyvatelstva se domnívá, že trpí aspoň občas nespavostí a 10 % lidí uvádí, že mají problémy se spaním každou noc. Ve Spojených státech vypočítali, že přímá vydání vznikající následkem nespavosti byla v roce 1990 téměř 16 miliard dolarů a nepřímá 60 miliard. V průběhu jednoho roku je následkem poruch spánku ztraceno 400 miliónů pracovních dní. Dopravní a jiné nehody, vzniklé v souvislosti s nespavostí, způsobují škodu ve výši 26 až 38 miliard dolarů za rok. Jen tři z deseti lidí trpících poruchami spánku se však s touto obtíží obracejí na lékaře.

následky poruch spánku příznaky nespavosti

18

Nespavost působí nesnáze zvláště u starších lidí. Podílí se na tom především jejich soustředěnost na problémy se zdravím a polymorbidita působící bolesti nebo jiné nepříjemné pocity různě po těle, které nemocného probouzejí nebo mu nedají usnout. Takovým typickým problémem je např. hypertrofie prostaty s častým nočním nutkáním na močení.

DIAGNÓZA Příznaky nespavosti jsou různé – od neschopnosti usnout, přes časté noční probouzení až po velmi brzké probuzení (např. ve tři či čtyři hodi-

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 2/2004

PORUCHY SPÁNKU VE STÁØÍ

diagnostika non – REM

ny ráno). Hlavním kritériem pro diagnózu nespavosti je podle Mezinárodní klasifikace nemocí skutečnost, že se narušení spánku vyskytuje nejméně třikrát týdně po dobu jednoho měsíce, a to pak vede ke zřetelné osobní nepohodě nebo je na překážku fungování v denním životě. Diagnostikovat primární poruchu spánku není snadné: pro její spolehlivé ověření je třeba vyšetřit pacienta ve spánkové laboratoři a celou noc snímat jeho EEG. Mnoho lidí si totiž myslí, že špatně spí, ačkoliv spí docela dobře. Někdy lze mluvit o „bludu nespavosti“. Hospitalizovaný pacient si např. při vizitě stěžuje, že celou noc ani oka nezamhouřil, zatímco ostatní nemocní na pokoji nemohli spát, protože celou noc hlasitě chrápal. Nejde zpravidla o agravaci ani o simulaci. Nemocný je přesvědčen, že nespí. Nejčastěji jde o hypochondrické přesvědčení podobně jako obava, že má rakovinu nebo infarkt myokardu patřící zpravidla do symptomatologie depresivní poruchy Často se setkáváme s nemocnými, kteří vyžadují hypnotika jen proto, poněvadž nespí 8 hodin. Těm je třeba vysvětlit, že zcela zdravý člověk může spát třeba jen 5 až 6 hodin, jestliže spí dostatečně hluboce. Pokud se diagnóza poruchy spánku stanoví podle jeho délky, je třeba vědět, že tato délka se v posledním století zkrátila. V roce 1910 byla zjišťovaná doba spánku v průměru 9 hodin, v roce 1996 jen 7,5 hodin, přičemž u pracovníků ve směnách jen 5 hodin (Broman et al. 1996).

EEG

FYZIOLOGIE SPÁNKU

rapid eye movements

REM a procedurální paměť

20

Věda stále ještě nemá uspokojivou odpověď na otázku, proč vlastně spíme. Nejčastěji se soudí, že spánek zajišťuje odpočinek a uchovává zásobu energie. Pračlověku usnadňoval únik před predátory, poněvadž šelma neútočí na nehybné tělo. V posledních letech se stále více ukazuje, že ve spánku se uspořádávají informace získané během bdění. Před 50 lety objevil Eugen Aserinsky rychlé pohyby očí (rapid eye movements, REM) pod zavřenými víčky spícího člověka: v době, kdy se spícímu se něco zdá, má sny. Na EEG je v té době desynchronizovaná aktivita podobná aktivitě při bdění. Při REM epizodách se organizují paměťové stopy do asociovaných celků, rozhoduje se o tom, co si pamatujeme a v jakém kontextu si to pamatujeme. Při REM episodách dochází k prvním etapám konsolidace paměťových stop. Sečtená délka REM epizod za dobu spánku je v pozitivní korelaci s výkonem paměti. V průbě-

hu let byl stále více zdůrazňován význam REM spánku, zatímco non–REM spánek (na EEG se při něm nalézají vysoké pomalé vlny théta) začal být pokládán za období, kdy se mozek metabolicky zotavuje a vytváří si zásoby energie. Teprve v posledním desetiletí se situace obrací. V non–REM spánku, ve spánku beze snů, je člověk v bezvědomí. Mozek je v klidu, jako je v klidu motor auta, které čerpá pohonné hmoty. Klid je zajištěn hyperpolarizací membrán. Neurony v té době čerpají z glykogenových zásob glií. I toto čerpání energie znamená pro mozek tvrdou práci Při hyperpolarizaci se z buněk uvolňují ionty draslíku. Aby nedošlo k nerovnováze, musí mozek občas napumpovat draslík do buněk zpět, a k tomu dochází při REM. Sny a všechno ostatní, co REM dělá, je jen vedlejším produktem tohoto mechanizmu. Je to něco jako metabolický úklid domácnosti nervové buňky. Terrence Sejnowski ze Salkova Institutu v La Jolla vysvětluje, že v non–REM spánku mozek provádí konstrukci a rekonstrukci svých proteinů, posiluje synapse, vytváří receptory. Vědomí v této době opouští člověka podobně jako když lidé opustí dům, když v něm pracují zedníci. Když se dokončí určitá etapa stavby, dostaneme v REM spánku průběžnou zprávu o tom, co se postavilo a zkontrolujete to. Do vědomí se to dostane jako obsah snu. Po skončení kontroly se zedníci vrátí a pokračují v práci podle – třeba v epizodě REM modifikovaného – projektu. Pro tuto teorii svědčí hroty elektrické aktivity na EEG nazývané vřeténka (spindling), ke kterým dochází při přechodu z bdění do non–REM a z REM do non–REM. V těchto časových intervalech se vlévá do neuronů velké množství vápníku. Vápník je aktivátor enzymů a vede k zapnutí (expresi) genů. Konvertuje tedy krátkodobé funkční změny do trvalých – organických. Při takové přeměně si však mozek testuje, zda jde správnou cestou, jakoby si ověřoval „co to udělá“ a to se děje při REM. Jsou zvířata, která se na konci každé epizody REM na krátko probudí, aby se přesvědčila, že je vše v pořádku, a pak zase usnou. Střídání REM a non–REM epizod má velice přesnou EEG architekturu. Po usnutí je vždy napřed non–REM, což je potom střídáno REM epizodami, které se v průběhu spánku stále prodlužují. Narušení této architektury nacházíme např. při depresivní poruše a vyléčení z deprese je provázeno normalizací této architektury. Byl podán přesvědčivý průkaz o tom, že REM zlepšuje procedurální paměť (tj. učení se provést



určitý úkon, jako je jízda na kole nebo hra na klavír – na rozdíl od deklarativní paměti, která zajišťuje učení se faktům slovům atd.). Tento výzkum má bezprostřední význam pro praxi. Vybízí lékaře, aby bedlivě rozvážil indikaci hypnotika, která téměř vždy v určité míře architektoniku spánku narušují. Když nezbývá, než hypnotikum ordinovat, mělo by být zvoleno takové, které tuto architektoniku narušuje minimálně. Obzvlášť velký význam to má přirozeně u starších nemocných, jejichž paměťové funkce jsou křehčí vzhledem k biologickým procesům stárnutí mozku.

PØÍÈINY NESPAVOSTI Než se lékař rozhodne léčit nespavost samotnou, měl by nejdříve hledat její příčinu, a tu se snažit odstranit nebo vyléčit. Nejčastějšími příčinami nespavosti jsou konfliktní mezilidské vztahy, neúspěchy, starosti, strach a úzkosti. Nejvhodnějším postupem je zde psychoterapie. Nesnadné to bývá tam, kde je příčina starostí reálná a vyvolává adekvátní reakci (např. ztráta zaměstnání, odchod do důchodu, osamění, když se odstěhují děti, ovdovění či rozvod). Lékař je v tomto případě žádán o pomoc lidmi, kteří nejsou nemocní, a pokud jim hypnotikum předepíše, měl by své klienty upozornit, že je za nemocné nepokládá. Vysvětlí jim, že došel k názoru, že nespavost jim neumožňuje přemýšlet, jak se z nesnází dostat, ale spíš je oslabuje. Častou příčinou nespavosti bývají bolesti, svědění, dušnost nebo pálení žáhy. Je samozřejmě třeba nejprve léčit vředovou chorobu žaludku nebo dvanáctníku, kloubní nebo kožní onemoc-


nění, a teprve potom následek, jímž může být porucha spánku. K poruchám spánku může vést užívání psychotropních látek, především alkoholu, kofeinu a nikotinu. U starého člověka je zhusta příčinou poruchy spánku nedostatečná aktivita během dne. Starý člověk, který nemá co dělat a nudí se, mívá nedostatečnou úroveň bdělosti, často během dne upadá do polodřímoty, aniž si to uvědomuje. Staří lidé často začínají pokládat za samozřejmé, že si zdřímnou po obědě a posléze i po snídaní. Není divu, že potom večer nemohou usnout, když mají naspáno dost už za dne. Oploštělá sinusoida bdění a spánku je častou pseudopříčinou nespavosti. K poruše spánku vede také nepravidelnost denního režimu. Pro zdraví je důležité udržovat pravidelnost biologických rytmů, a proto by neměl být velký rozdíl v hodině vstávání ve všední den a o dnech víkendových. O hodině vstávání by nemělo rozhodovat ani to, kdy jde člověk spát. Nebývá také vhodné, aby byl delší časový interval mezi chvílí, kdy se člověk ráno probouzí a kdy vstává. K poruchám spánku patří chrápání. Bývá spojeno s krátkými pauzami, při kterých spící nedýchá (spánková apnoe). To může vést ke snížení zásobování mozku kyslíkem s dalšími nepříznivými následky pro psychiku. K tíži a výskytu chrápání přispívá chronické obstrukční onemocnění bronchopneumonální, alkohol, některé léky s tlumivým účinkem a obezita. Je důležitým příznakem Pickwickova syndromu. Častou příčinou poruch spánku je syndrom neklidných nohou (restless legs). Pacienta pro-

psychotropní látky nedostatečná aktivita během dne

konfliktní mezilidské vztahy

spánková apnoe

bolesti syndrom neklidných nohou

21


bouzí nepříjemný pocit neklidu, který mu nedovoluje znovu usnout. Neklid přejde, když pacient vstane a projde se. Toto onemocnění souvisí s deficitem dopaminových neurotransmisí a léčí se dopaminergními medikamenty amantadinem, selegilinem nebo L–dopou.

benzodiazepiny

nefarmakologická léčba

rizika benzodiazepinů

farmakologická léčba

3. generace hypnotik

barbituráty

22

Některé lidi probouzejí křeče ve svalech, většinou ve svalech lýtkových. Souvisí to zpravidla s větší svalovou námahou a nedostatkem vápníku.

LÉÈBA Stalo se už jakýmsi klišé, spíše než předpisovat hypnotika, poradit usínat v klidném tichém prostředí, v dobře vyvětrané nepříliš teplé místnosti, nepřejíst se před spaním, uléhat po procházce. Podmínkou je dobrá nepříliš měkká postel, nedívat se na nic vzrušujícího v televizi, neužívat alkohol k navození spánku, vyhnout se odpolední konzumaci nápojů obsahujících kofein (čaj ho také obsahuje) a mít uspokojivý sexuální život. K nefarmakologickým postupům patří také psychoterapie. Různé techniky relaxace a autogenní trénink nebo kognitivně–behaviorální terapie bývají často úspěšné. Hypnotika užívají častěji než je průměr v populaci lidé staří a ženy. Farmakologická léčba nespavosti má dlouhou historii. Pravděpodobně déle než dva tisíce let se jako hypnotikum užívalo opium. V roce 1832 byl zaveden chloralhydrát, v roce 1903 barbituráty, v roce 1960 benzodiazepiny. Zavedení každého z nich do lékařské praxe bylo provázeno oslavnými články, že jde o zásadní obrat, který řeší problémy spojené s nespavostí. Hypnotika se rozdělují do tři generací hypnotik: 1. generace – barbituráty 2. generace – benzodiazepiny 3. generace – zopiklon, zolpidem a zaleplon Barbituráty se dnes prakticky neužívají, poněvadž je jejich užívání spojeno s vysokým rizikem vzniku závislosti, mají četné lékové interakce, interakce s alkoholem, poměrně vysokou toxicitu a způsobují poruchy paměti při delším užívání. Při náhlém vysazení se mohou objevit epileptické záchvaty. V 70. letech minulého století se na trhu objevil flurazepam a u nás především flunitrazepam, který znamenal výrazný pokrok v léčbě poruch spánku. Navozoval na svou dobu celkem fyziologický spánek, nástup jeho účinku byl velmi

rychlý a stal se tedy jakýmsi „zlatým standardem“ léčby insomnie. Po více než třiceti letech se však od jeho předpisování ustupuje a poslední ranou bylo administrativní opatření, podle kterého ho lze předepsat jen na opiátový recept. Mnoho lékařů ho nahrazuje midazolamem, což je také benzodiazepin, má však mnohem kratší biologický poločas a jeho užívání je proto spojeno s menšími riziky. K odstranění poruch spánku využívají někteří lékaři benzodizepinových anxiolytik, diazepamu, oxazepamu nebo bromazepamu. Snížením úzkostné tenze mohou bezesporu přispět ke snadnějšímu usnutí, přinášejí však v podstatě podobná rizika jako flunitrazepam. Zpomalený vylučovací poločas u starých pacientů může vést k jejich kumulaci v organizmu. Starý člověk pak žije trvale v jakémsi stavu lehké intoxikace s nedostatečnou vigilitou. Celkový zdravotní stav bývá nakonec často ohrožen poruchou neurohumorálních regulací souvisejících se střídáním dne a noci. Vážným rizikem užívání benzodiazepinů starými lidmi jsou pády a zlomeniny krčku stehenní kosti. Data o 1 222 zraněných ve srovnání s 4 888 kontrolami ukázala, že užívání benzodiazepinů zvyšuje riziko fraktur o 50 % . Benzodiazepiny narušují EEG architekturu spánku, a proto vedou k poruchám paměti. Kombinace benzodiazepinů s alkoholem může vést k poruchám kvality vědomí. Dochází ke zmatenosti a někdy i deliriím, při kterých se pacient dopouští násilných činů. Tyto stavy jsou spojeny s episodickou ztrátou paměti (amnesií). Toho využívaly prostitutky – „uspávačky“. Zákazníkovi daly do vína flunitrazepam. Jakmile usnul, okradly ho a zmizely. Okradený si nepamatoval, jak o peníze přišel. V roce 1988 se objevil v lékárnách zopiklon a v roce 1992 zolpidem. Tato III. generace hypnotik dnes dominuje trhu s léky na léčbu poruch spánku. Jelikož se moderní hypnotika 3. generace velmi selektivně váží jen na specifické receptory regulující spánek, mají minimum nežádoucích účinků. Nepotvrzuje se však původní naděje, že na ně nevzniká návyk a závislost. Přesto se zdá, že toto riziko je menší než u benzodiazepinů. Vliv III. generace hypnotik na EEG je menší než vliv benzodiazepinů. U nemocných, kteří přešli s flunitrazepimu na zolpidem, dochází ke zlepšení funkcí paměti již v prvních dnech po této záměně. Zolpidem má rychlý nástup účinku, a je proto vhodné jej použít až při odchodu na lůžko. Vzhledem ke krátkému poločasu nezpůsobuje ranní útlum ani ospalost a nevýkonnost,



nehrozí tedy pády či poruchy soustředění pozornosti a zpomalení reakcí. Přípravek nepotencuje účinek alkoholu. Ještě specifičtější vliv na spánek má zaleplon, o kterém někteří autoři mluví jako o hypnotiku IV. generace. Nenarušuje pozornost ani psychomotoriku a člověk má být schopen podávat vcelku normální výkon, jestliže z nějakých důvodů nešel po jeho užití spát. Vzhledem ke zvýšení koncentrace melatoninu v noci a ve spánku se často uvažuje o jeho užití jako „fyziologického hypnotika“. Dvojitě slepé srovnání s placebem však ukázalo, že melatonin přímé hypnotické účinky nemá. Lidé se však po něm cítí subjektivně lépe a lépe se adaptují na časový posun při transatlantických letech. Melatonin upravuje biologické rytmy a slaďuje je se střídáním dne a noci podle astronomického času. Perspektivu v léčbě poruch spánku otevírá výzkum orexinu (hypokretinu), což je látka, která vzniká v organizmu a za fyziologických podmínek reguluje bdělost a biologické nykthemerální rytmy vůbec. Antagonista orexinu by mohl být ideálním hypnotikem.

LITERATURA 1. Hynie S. Psychofarmakologie v praxi. Praha: Galén 1995. 2. Lawton G. To sleep, perchance to dream. New Scientist 20003; 178 (2401): 28–35. 3. Mignot E. The role of hypocretin (orexin) in sleep and sleep disorders. Scientific Abstracts ACNP 42nd Annual Meeting, Dec. 7–11, 2003 (p.50). 4. Sauvanet JP, Langer SY, Morselli PL(eds.). Imidazopyridines in sleep disorders. A novel experimental and therapeutic approach. New York: Raven Press 1988. 5. Vinař O. Hypnotika a paměť. Psychiatrie (Praha) 2001; 5(suppl.) 37–38.

4. generace hypnotik

do redakce doručeno dne 10. 3. 2004 přijato k publikaci dne 17. 4. 2004

MUDR. OLDØICH VINAØ SAMOSTATNÁ PSYCHIATRICKÁ AMBULANCE, PRAHA [email protected]

DOC. MUDR OLDØICH VINAØ, DRSC. Po promoci v roce 1949 pracoval v Psychiatrické léčebně v Kosmonosech, na psychiatrické katedře Ústavu pro doškolování lékařů, byl vedoucím psychofarmakologického oddělení Výzkumného ústavu psychiatrického. Opakovaně po řadu měsíců pracoval v NIMH v Bethesdě (USA), byl expertem SZO pro drogovou závislost, přednášel na universitě v Mexico City. Od osmdesátých let minulého století vedl Společnou laboratoř Akademie věd ČR a Státního ústavu pro kontrolu léčiv a jako konsultant v Psychiatrické léčebně v Praze 8 Bohnicích. V současné době má samostatnou psychiatrickou ordinaci.Je předsedou psychofarmakologické sekce Psychiatrické společnosti ČLS JEP.


23

PORUCHY SPÁNKU VE STÁØÍ

Recommend Documents