Poradenství – odvykání kouření
MUDr. Věra Kernová Státní zdravotní ústav
Legislativa
V roce 2006 vstoupil v účinnost zákon č. 379/2005 Sb.o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů. Tento zákon nahradil předchozí právní úpravu v této oblasti - č. 37/1989 Sb., o ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi, ve znění pozdějších předpisů, a jeho prováděcí vyhlášku. Zákon č. 379/2005 Sb. obsahuje řadu restriktivních opatření týkajících se prodeje, podávání tabákových výrobků, zákazu kouření ve výčtu míst: např. na veřejných místech, kterými jsou uzavřené prostory přístupné veřejnosti, veřejně přístupné prostory související s veřejnou dopravou, zařízení společného stravování provozované na základě hostinské činnosti (restaurace apod. - nemají-li prostory vyhrazené pro kouření, které musí být zřetelně označené a dostatečně větrané), budovy státních orgánů, školy, zdravotnická zařízení atd. Dále také zákon obsahuje ustanovení, dle kterého jsou zdravotničtí pracovníci při výkonu svého povolání povinni provádět u osob užívajících tabákové výrobky krátkou intervenci spočívající ve včasné diagnostice škodlivého užívání. Kontrolu dodržování povinností stanovených tímto zákonem vykonává městská policie, Policie ČR, obec v přenesené působnosti, Česká obchodní inspekce (jde-li o alkohol), Státní zemědělská a potravinářská inspekce (jde-li o tabákové výrobky), orgán ochrany veřejného zdraví (u stravovacích služeb).
Legislativa
V návaznosti na poznatky z praktické aplikace tohoto předpisu byla v roce 2009 přijata na základě poslanecké iniciativy novela tohoto zákona - zákon č. 305/2009 Sb., kterým se mění zákon č. 379/2005 Sb., jenž vstoupí v účinnost dne 1.7.2010. Tento zákon přináší řadu zpřesnění a úprav, které by měly napomoci lepší vymahatelnosti zákona a zlepšení ochrany dětí a mládeže před škodlivými účinky tabáku. Dále byly v letech 2002 - 2009 přijaty další právní předpisy týkající se oblasti kontroly tabáku a v různé míře nepřímo přispívající ke snížení prevalence kuřáctví např. zákon č. 353/2003 Sb., o spotřebních daních (upravuje podmínky zdaňování tabákových výrobků, způsob značení a jejich prodeje) Zákoník práce – č. 262/2006 Sb. – ukládá povinnosti zaměstnavatele a práva a povinnosti zaměstnance Zákon č. 258/2000 Sb . O ochraně veřejného zdraví Zákon č. 231/2001 Sb. O provozování rozhlasového a televizního vysílání Zákon č. 40/1995 o regulaci reklamy – musí obsahovat varování, nesmí být zaměřena na osoby mladší 18 let apod. Dosud nedošlo k ratifikaci WHO Rámcové úmluvy o kontrole tabáku, která je z hlediska kontroly tabáku důležitou mezinárodní právní dohodou přispívající ke kontrole tabáku
Definice kuřáctví – WHO 1996 Kuřák – ten kdo v době šetření kouří - pravidelný – kouří denně - příležitostný – kouří, ale ne denně Nekuřák – ten, kdo v době šetření nekouří - bývalý kuřák – kouřil denně, nyní nekouří - nikdy nekouřil – nekouřil buď vůbec nebo méně než
100 cigaret během svého života - bývalý příležitostný kuřák – nekouřil nikdy denně, ale vykouřil víc než 100 cigaret během svého života
Současná situace v ČR
Kouření tabáku je nejzávažnějším známým a preventabilním rizikovým faktorem, ovlivňujícím vznik, rozvoj a průběh mnoha onemocnění (onemocnění dýchací soustavy, nádorová onemocnění, nemoci srdce a cév). Peto et al. (2003) odhadli na základě mortalitních statistik ČR, že kouření lze připsat v roce 2000 celkem 17 700 úmrtí a každé úmrtí související s kouřením vede k průměrné ztrátě 15 let života. Sovinová a kol. za použití odlišné metodiky vyčíslili roční mortalitu v roce 2002 na 20 550 případů, což reprezentuje 19 % celkové roční úmrtnosti. Úsilí vyspělých společností omezovat kouření a tím i nežádoucí zdravotní škody, které působí, je proto pochopitelné. Pro formulování preventivních cílů, ale také pro sledování efektu již dříve přijatých opatření omezujících kuřáctví se ve vyspělých zemích provádějí specializovaná šetření zjišťující prevalenci kuřáctví v populaci. Práce publikované o vývoji kuřáctví mezi dospělou populací ukazují, že se prevalence kuřáctví u dospělých stabilizovala. U dětí a mladých lidí je vývoj dynamický a regulační opatření mají větší vliv
Kouření – současný stav
Vysoká je prevalence kuřáků především v populaci dospívajících a mladých dospělých do 24 let (18 % patnáctiletých, z toho 15,8 % chlapců a 19,8 % dívek, kouří alespoň jednu cigaretu týdně) Nízká úroveň ochrany nekuřáků před tabákovým kouřem v prostředí, zejména dětí předškolního a školního věku Vysoká prevalence fatálních i nefatálních následků kouření, vyšší úroveň úmrtnosti na nádory související s kouřením v porovnání s ostatními státy Kouření je nejen vážné zdravotní riziko, ale také společensky nevhodné chování.
Kouření současný stav
Prevalence kuřáctví mezi dospělými od poloviny 90. let stagnuje (asi 29% kuřáků), mírný pokles u mužů. Důsledky kuřáctví lze prokázat nejen v kontextu objektivních zdravotních důsledků, ale také v rovině subjektivního vnímání zdravotního stavu (u nekuřáků příznivější ukazatelé kvality života). U dětí školního věku lze doložit výrazný nárůst kouření od poloviny 90. let do roku 2002. Po roce 2002 zřetelný pokles u obou pohlaví. Ve skupině 15letých se rozdíly mezi chlapci a děvčaty stírají. Poslední poznatky naznačují, že kouření u dívek začíná převažovat ( 15,8 x 19,8 % v roce 2010).
Kouření – současný stav U dospělých lze kuřáctví obtížně ovlivnit. Programy odvykání kouření nemají dosud odpovídající odezvu.
Je zřejmá souvislost mezi kouřením a jiným návykovým chováním, které ohrožuje zdraví. Možnosti prevence jsou dobré, ale je dosud málo inteligentních programů. Preventivní snahy brzdí nedůslednost v oblasti dostupnosti a vliv reklamy.
Prevalence kuřáctví u dospělé populace
Podle výzkumu v roce 2009 v ČR je 29,2 % občanů ve věku 15 – 64 let označeno jako pravidelní kuřáci Při porovnání prevalence kuřáků v období 1997 – 2009 nedochází k výraznějším změnám Z dlouhodobého hlediska nelze říci, že by docházelo ke snížení počtu kuřáků v populaci a to znamená, že by dosud přijatá protikuřácká opatření přispěla ke snížení počtu kuřáků Z analýzy odpovědí vyplynulo, že pouze 13,9% kuřáků by chtělo v příštích 6 měsících skoncovat s kouřením. Z hlediska věku je zaznamenán nejvyšší podíl kuřáků ve věkové kategorii 15 – 24 let – 36,7%
Vývoj pravidelného kuřáctví u chlapců v období 1994 – 2010 – studie HBSC 11 let
13 let
15 let
% 35
28,6
30 25
22,4
22 19,7
20
15,9 13,8
15
10,1 7,8
10
7,3
5
2,3
1,9
1994
1998
3
1,6
8,9
2,4
0 2002
2006
2010
Vývoj pravidelného kuřáctví u dívek v období 1994 – 2010 – studie HBSC 11 let
13 let
15 let
% 35
30,6 27,8
30
23,5
25
20 15
17,6
11,9 10,3
10 5
8,6
8,8
6,9 4,2 1,5
1
1
1,1
0,9
1994
1998
2002
2006
2010
0
Kuřácký status podle pohlaví Chlapci
Dívky 62,1%
66,6%
9,1%
4,7%
7,3%
19,6% Nekuřák Silný kuřák
9,3%
21,3% Slabý kuřák
Kuřák
Kouření vodní dýmky
Kouření vodní dýmky je vnímáno jako zajímavá, netradiční, exotická aktivita, kuřákům však chybí dostatečné informace o škodlivosti tohoto způsobu kouření. Co se skrývá v tabákovém kouři? Tabák do vodní dýmky se skládá z 30% tabáku, zbytek tvoří melasa, vedlejší produkt při výrobě cukru z cukrové třtiny, a případně je přidáván med či různé umělé příchuti. Tabáková směs se vlhčí glycerolem. Kouřit je možno i bylinné směsi bez tabáku, které z velké části tvoří drť stvolů cukrové třtiny, které jsou odpadem po vyluhování cukru. Tyto drtě bývají ochuceny umělými příchutěmi, často ovocnými, ale i např. karamelovou, kávovou apod. a přídavkem melasy, dávající kouři sladkou chuť. Právě sladká a často ovocná chuť dýmu z vodní dýmky ho dělá velmi atraktivním především pro mladé lidi. Nikotin – vyvolává závislost. Dehet - směs chemických látek olejovité konzistence vznikající při tepelném rozkladu organických látek. Obsahuje mnoho toxických látek, z nichž celá řada vyvolává rakovinu. Oxid uhelnatý - jedovatý plyn, který vzniká mimo jiné při nedokonalém spalování. Vytěsňuje kyslík z vazby na červené krvinky a je hlavní příčinou nemožnosti přenosu kyslíku do tkání těla vč. životně důležitých orgánů.
Kouření vodní dýmky
Během jednoho posezení s vodní dýmkou se vytvoří průměrně 70 litrů kouře. V souvislosti s použitým způsobem zapálení tabáku a velikostí zápalného uhlíku se vytváří 30 – 100krát více dehtu, 17 – 50krát více oxidu uhelnatého a kouř obsahuje až 6x více nikotinu než jedna cigareta. Při průměrném hodinovém posezení u vodní dýmky, kuřák vdechne přibližně 100 - 200krát více kouře, než při vykouření jedné cigarety. Voda v nádobce vodní dýmky dým především ochlazuje. I po průchodu vodou obsahuje kouř vysoké dávky toxických složek, zahrnující oxid uhelnatý, těžké kovy a řadu látek, vyvolávajících rakovinu. Běžně užívané zdroje žáru (uhlíky), které jsou aplikovány na tabák, pravděpodobně vedou ke zvýšení zdravotních rizik, protože při jejich hoření se uvolňují do kouře další toxické látky vč. těžkých kovů a CO. Sdílení náustku při kouření vodní dýmky představuje riziko přenosu infekčních chorob zahrnující tuberkulózu a infekční zánět jater.
Kouření vodní dýmky
Pasivní kouření směsi takového kouře a kouře z uhlíku z vodních dýmek je rizikové i pro nekuřáky. Pravidelné kouření vodní dýmky může vést ke vzniku závislosti na nikotinu.
Užívání vodní dýmky ke kouření tabáku představuje skutečné zdravotní riziko pro kuřáky i pro další lidi vystavené jejímu kouři.
Kouření vodní dýmky není bezpečnou alternativou kouření cigaret.
Proč přestat kouřit ? Vliv na zdraví – podílí se na vzniku nejméně 24 diagnóz onemocnění Způsobuje závislost : a) sociální a psychická b) fyzická Nebezpečí pasivního kouření Možnosti objektivizace expozice tabákovému kouři Dá se léčit – kód F 17.2 Komplexní plán boje proti kouření
Kouření
Naučené chování vyvolávající závislost na tabáku – F 17.2 Závislost – behaviorální (sociální a psychická) - farmakologická ( NIKOTIN ) Nikotin - alkaloid z tabákových listů účinky tabákového kouře – izolováno více než 3 000 látek včetně všech známých karcinogenů krátkodobé – - pokles kožní teploty - zvýšení tepu - zvýšení TK krve - změny na EEG
dlouhodobé - nemoci související s kouřením ( způsobují 1/3 úmrtí v produktivním věku )
Kritéria závislosti
Člověk užívá látku déle a ve větším množství, než původně chtěl Po určitém čase člověk myslí jen na to, aby měl stále dostatečnou zásobu. Přestane-li brát drogu, rozvinou se různé nepříjemné abstinenční příznaky Aby je překonal, vrací se zpět k užívání Užívá drogu dál, i když si dobře uvědomuje, že škodí jeho zdraví a okolí
Kouření – možnosti ovlivnění K te ré fa k to ry m o h o u o vlivn it b u d o u c í p o k u s y o o d v y k á n í? P rů m ě rn é h o d n o ty ú č in n o s ti v e v š e c h ze m íc h 1 0
1
2
3
4
5
6
7
8
Faktory, které mohou ovlivnit budoucí pokusy o odvykání
Z á je m n e v ys ta v o v a t k o u ři d ě ti, ro d in u a p řá tele D o p o ru č e n í lé k a ře P ů s o b e n í n a d ě ti Z v yš u jíc í s e d ů k a z y o z d ra v o tn ím riziku C e n a ta b á k u Š irš í n a b íd k a lé č b y a p ro stře d k ů k o d vyk á n í N a lé h á n í p a rtn e ra, ro d in y n e b o p řá tel D o p o ru č e n í z d ra v o tn í s e s try D o p o ru č e n í z u b a ře D o p o ru č e n í lé k á rn ík a Z d ra v o tn í v a ro v á n í n a k ra b ič c e
1 = sla b ý vvliv liv 1 0 = siln ý vliv v liv
Z á k a zy k o u ře n í n a v e ře jn o s ti B e z p la tn é tele fo n n í p o ra d en stv í
F a g e rs tro m K & Jo h n s on M . S R N T 9 th A n n ua l M e e tin g . 2 0 0 3 .
Motivace k zanechání kouření Zdravotní důvody Estetické důvody Ekonomické důvody Osvobození se od závislosti Změnit životní styl Vzorové chování- pomoc lékaře Poradny pro odvykání kouření
Poradenství Základní algoritmus přístupu k pacientovi
K ouří v současnosti pacient tabák? Ano
Ne
Chce pacient přestat? Ano Poskytně ě te intervenci (5 P).
Ne Posilujte m otivaci (5 R).
Kouřil pacient tabák v m inulosti? Ano Předcházejte recidivě ě.
Ne Povzbuďte k další abstinenci.
Poradenství
Zjistit kuřáckou anamnézu (4A/4P) ASK – ptát se ADVISE - poradit ASSIST – pomoz ARRANGE – připravit Poradenství – individuální nebo skupinové Možnosti objektivizace expozice tabákovému kouři - změření množství c CO ve vydechovaném vzduchu Smokerlyzerem - biochemicky – průkaz kotininu v moči, slinách, vlasech Náhradní substituční terapie nikotinem – náplasti, žvýkačky, inhalační špička, nosní spray, tablety Bupropion, Champix – uvolňuje dopamín, který se váže na receptory
Poradenství – diagnostická část -
-
Dotazníkové metody : Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu (FTQ) Dotazník kuřáckých návyků (HSBI - Heavy Smokers Baseline Inventory) - určuje kuřácký profil Dotazník na míru odolnosti vůči nutkání kouřit v různých životních situacích (CQ-Confidence Questionnaire) Analýza vydechovaného vzduchu přístrojem Micro Smokerlyzer
Poradenství – intervenční část Vychází z postupů kognitivně-behaviorální terapie – obsahuje následující kroky: - anamnestický rozhovor, dotazníky, motivace, možnosti abstinenčních příznaků - nácvik zvládání problémů, zvládání bažení (cravingu), nahrazování kuřáckých rituálů, relaxační techniky, práce s rodinou - Den D – stanovení, stereotypy, uplatnění víry ve vlastní schopnosti, relaxační prvky, pohyb, stravovací zvyklosti, pitný režim
Poradenství – intervenční část -
-
Základ je absolutní kuřácká abstinence, možnosti selhání U závislosti na nikotinu – nikotin-substituční terapie Kuřák vstřebává z jedné cigarety cca 1 – 3 mg nikotinu Výpočet průměrné dávky na den: Počet cigaret / den x 2 = množství nikotinu v mg /den
Abstinenční příznaky při nedostatku nikotinu
Výsledek fyzické nebo psychologické adaptace na dlouhodobý příjem drogy – omezení nebo přerušení přísunu Subjektivní příznaky- podrážděnost, deprese, koncentrace, bolesti hlavy, neschopnost odpočívat, chuť k jídlu, nutkavá touha po cigaretě, riziko stresu, anxieta, dýchací obtíže, bizarní sny, narušení osobních činností
Objektivní příznaky- snížení pulsu,snížený klidový metabolismus, zvýšená teplota kůže, snížení adrenalinu, vyšší hmotnost
Nikotinsubstituční terapie
Není lékem, ale slouží k potlačení AP alternativním přísunem nikotinu Není hrazeno pojišťovnou, dostání volně v lékárnách, léčba trvá min. 3 měsíce, dávka se postupně snižuje Nikotinové žvýkačky (2-4 mg nikotinu) Nikotinové náplasti Nicorette inhaler – špička Nicotine nasal spray Tablety bupropionu, Champixu
Náhradní nikotinová terapie (NNT)
Zdvojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem
náplasti - k 16hod. aplikaci 15mg, 10mg, 5mg - k 24hod. aplikaci 21mg, 14mg, 7mg (vstřebává se stejné množství jaké vyznačeno) žvýkačky - 4mg, 2mg - potřebují zásadité pH pro vstřebávání (vstřebává se cca 60-75%)-užívat 30min. inhalátor - špička 10mg – méně vhodná u těžší CHOBPN,astma (vstřebává se 40-50%) - užívat do 1h, jinak se nikotin odpařuje sublinguální tableta - 2mg- potřebují zásadité pH pro vstřebávání (vstřebává se 50-60%)-užívat 15-20min. NNT volně prodejná- účinnost pro odvykání kouření jednotlivých forem se výrazně neliší VHODNÁ KOMBINACE FOREM NNT zvyšuje efektivitu a % úspěchu. Bupropion tbl. 1 tbl. 3 denně a pak snižovat dávku (24 týdnů) Vareniklin tbl.
Rizika terapie
Těhotenství – zvýšená pravděpodobnost přestat kouřit převáží rizika NTN a návratu ke kouření Kardiovaskulární onemocnění - u pacientů po IM, arytmiích, zhoršující se angina pectoris Kožní nemoci a alergie – absolutní kontraindikace Alergie na náplasti – střídání míst aplikace Poruchy spánku, nezvyklé sny Slinění, škytavka, bolesti v ústech, zubní protézy – žvýkačky
Objektivizace expozice tabákovému kouři Smokerlyzer - průkaz c CO ve vydechovaném vzduchu v posledních 3-12 hod. - umožní posoudit míru kuřáctví, demonstrovat zlepšení zdraví po zanechání a verifikace ústního sdělení Kotinin – metabolit nikotinu – průkaz v moči, krvi, slinách Thiokyanát – metabolit kyanidu přítomného v tabákovém kouři – průkaz v séru, moči ( nespecifický test po dobu 2-3 týdnů)
Předcházení recidiv u bývalých kuřáků Nastávají buď krátce po zahájení abstinence nebo i delší době Krátká intervence u kontrol klientů poradnypochvala, povzbuzení, výhody nekuřáctví, rizika Intenzivní léčba – častější kontroly, léčba komplikací, přírůstek hmotnosti – pohybová aktivita, role rodiny a pracovního prostředí podpora
Kouření
Z hlediska prevence zdravotních problémů působených kouřením je nejlepší nezačít kouřit vůbec (cíl u dětí a dospívajících) pokud jste kuřák je lépe přestat kouřit dříve než později (výzkumy potvrzují, že pokud přestanete kouřit do 35 let věku, snížíte zdravotní rizika na minimum, pokud přestanete kouřit do 50 let věku snížíte zdravotní rizika na polovinu proti kuřákům.)
Hlavní zásady práce s klienty 1.
2.
Navázání kontaktu. Otevřenost, vzájemná důvěra, vstřícnost, citlivost, empatie. Objasnění a vysvětlení problémů souvisejících se zdravotním stavem klienta. Komplexnost pohledu, důraz na vzájemnou souvislost rizik, vysvětlení ovlivnitelných a neovlivnitelných, rizikových a protektivních faktorů.
Hlavní zásady práce s klienty 3. Zjištění odezvy ze strany klienta: jeho pohled na věc, možnost spolupráce. Informace o dřívějších pokusech o změnu včetně event. neúspěchů a jejich příčin. 4. Vysvětlení postupu léčebného režimu a získání klienta pro spolupráci při jeho realizaci.
Hlavní zásady práce s klienty 5. Konsiliární vyšetření mohou být časově velmi náročná – podpora trpělivosti, zájmu a spolupráce klienta. Potřeba zapojit další zdravotnické pracovníky a kombinovat postupy působení (osobní kontakt, informace, dovednosti, tiskoviny, účast na přednáškách, seminářích, workshopech, dnech zdraví atd.). 6. Ověřit si spolehlivě, zda klient vše podstatné pochopil.
Komunikační chyby Za hlavní chyby ve verbální komunikaci jsou považovány: nesrozumitelné a nejasné myšlenky; vícevýznamová slova, jejichž jednoznačný význam není přesně vymezen; nepozornost či nízká pozornost řečníka ve vztahu k publiku; předsudky, ovládající řečníka a obsah jeho sdělení
Metodika práce poradny Zásady podávání informací klientovi: argumentace by měla pozitivně motivovat nezbytné vysvětlit výhody doporučených změn ( zdravotní, estetické, společenské, finanční) změny musí být postupné a systematické odměňování
Metodika práce poradny Zásady podávání informací klientovi: vyvarovat se kategorických příkazů a zákazů rady musí být důsledné srozumitelný způsob podání rady musí být reálné vzhledem k možnostem klienta
Metodika práce poradny Zásady podávání informací klientovi: pozitivní hodnocení efektu změn je i formou motivace pro důsledné dodržování režimu doplnění vhodnými tiskovými nebo audiovizuálními pomůckami – např. modelové receptáře, videokazety, kalendáře
Praxe v poradně Zpravidla 7 návštěv během jednoho roku Frekvence a počet se řídí potřebami klienta a možnostmi terapeuta Cena - bezplatně - kauce - částečná úhrada
Webové stránky www.szu.cz www.who.int/topics/tobacco/en/ www.who.int/gb/fctc/PDF/inb6/einb65.pdf www.tobaccoevidence.net/ www.globalink.org www.nekurte.cz www.dokurte.cz
Poradenství Přestat kouřit znamená změnit životní styl ! Děkuji za pozornost .
