LAMPIRAN SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA No.surat :
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA (KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami: Nama : ………………………………………………………………………. Selaku*) : Ayah / Lainnya....................... .................................................. Umur : ………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………. Pada**) : ………………………………………………………………………. Alamat : RT…/RW……Kelurahan..…………………………………………. : Kec..………………………………Kab/Kota……………………… : Provinsi .............................................................................................. adalah orang tua Nama Siswa : ………………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………. Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………. Program Studi : ………………………………………………………………………. Jurusan : ………………………………………………………………………. Lulus pada***) : SPAN-PTKIN / UM-PTKIN /UM - MANDIRI menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp……………………………………………….. / bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi pegawai swasta/buruh pada perusahaan). Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ........................................................ Yang membuat pernyataan
…………………………………..
Mengetahui Ketua RT
Mengetahui Ketua RW
(................................)
(..................................) Mengetahui, Lurah/Kepala Desa
(.........................................) *) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll **) kosongkan jika petani,nelayan dll **) coret tidak perlu
LAMPIRAN SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA No.surat :
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA (KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami: Nama : ………………………………………………………………………. Selaku*) : Ibu / Lainnya....................... .................................................. Umur : ………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………. Pada**) : ………………………………………………………………………. Alamat : RT…/RW……Kelurahan..…………………………………………. : Kec..………………………………Kab/Kota……………………… : Provinsi .............................................................................................. adalah orang tua Nama Siswa : ………………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………. Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………. Program Studi : ………………………………………………………………………. Jurusan : ………………………………………………………………………. Lulus pada***) : SPAN-PTKIN / UM-PTKIN /UM - MANDIRI menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp……………………………………………….. / bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi pegawai swasta/buruh pada perusahaan). Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ........................................................ Yang membuat pernyataan
…………………………………..
Mengetahui Ketua RT
Mengetahui Ketua RW
(................................)
(..................................) Mengetahui, Lurah/Kepala Desa
(.........................................) *) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll **) kosongkan jika petani,nelayan dll **) coret tidak perlu
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA/WALI
PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN Nama NIP/NRP Instansi Tempat, tanggal lahir Pangkat/Golongan Status Tunjangan Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Gaji Pokok Tunjangan Istri/Suami Tunjangan Perbaikan Penghasilan Tunjangan Jabatan Struktural Tunjangan Jabatan Fungsional Tunjangan Beras Jumlah Penghasilan Kotor Potongan-potongan PFK Dept. Keu Bulog PTK Dept. Keu 10% Lain-lain
: : : : : : Tidak Kawin/Kawin/Duda/Janda*) : : :Rp. :Rp. :Rp. :Rp. :Rp. :Rp.
+
Rp. :Rp. :Rp. :Rp.
+
Sisa Pembulatan Jumlah Penghasilan Bersih
Rp. Rp. Rp. Rp.
-
, Mengetahui/Mengesahkan:
(
Catatan: *) Coret yang tidak perlu Surat ini dibuat oleh instansi yang bersangkutan
Bendahara/Juru Bayar
)
(
)
Tampak Foto Rumah Foto Rumah : .......................................................... Nama Peserta Bidikmisi : ..........................................................
Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang Luas Rumah : ......................... M2
RUANG TAMU
TAMPAK DEPAN
RUANG BELAJAR
DAPUR
Mengetahui, Ketua RT,
(...................................) No.Hp.......................... Kepala Dusun/Bayan,
(................................... ) No.Hp..........................
)
Kepala Desa/Lurah
(................................... No.Hp..........................
)
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.
Halaman 1
Tampak Foto Rumah Foto Rumah : ..........................................................Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang Nama Peserta Bidikmisi : ..........................................................Luas Rumah : ......................... M2
tampak ruang keluarga
tampak belakang
tampak samping
tampak rumah dengan tetangga kanan atau kiri
Mengetahui, Ketua RT,
(...................................) No.Hp.......................... Kepala Dusun/Bayan,
(................................... ) No.Hp..........................
)
Kepala Desa/Lurah
(................................... No.Hp..........................
)
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan. Halaman 2
Dusun: ....................................... RT / RW : .......................................
Denah Lokasi Rumah Kelurahan : ....................................... Kab/Kota : ............................. Kecamatan : ....................................... Provinsi : .............................
Mengetahui, Ketua RT,
(...................................) No.Hp.......................... Kepala Dusun/Bayan,
(................................... ) No.Hp..........................
)
Kepala Desa/Lurah
(................................... No.Hp..........................
)
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan. Halaman 3
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
:……………………………………………………………..
Nomor Test
:……………………………………………………………..
Lulus pada Program Studi :…………………………………………………………….. Alamat
:…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
Menyatakan bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan ketentuan yang Ditetapkan oleh IAIN Raden Intan Lampung dan tidak akan mengajukan permohonan pindah keProgram Studi Lain setelah mengembalikan berkas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Mengetahui, Orangtua/Wali,
......................................... 2016 Yang Menyatakan, Matera 6000
…………………………………
…………………………………….
CEK KELENGKAPAN BERKAS UKT PNS / POLRI / TNI / Pekerja Formal / Lainnya NO BERKAS 1 Tanda Peserta / Kartu Tes SPAN-PTKIN/UM-PTKIN/UM-Mandiri 2 Print Out UKT Online 3 Phas Photo 4x6 2 Lembar 4 FC Kartu Tanda Pengenal KTP/SIM/Kartu OSIS 5 Legalisir STK/SKHUN/Ijazah 6 FC KTP Ayah / Surat Keterangan Kematian 7 FC KTP Ibu / Surat Keterangan Kematian 8 FC Kartu Keluarga (KK) / C1 9 FC SK Terakhir Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal 10 FC SK Terakhir Ibu Bagi Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal 11 Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir (PascaBayar) / Surat Ket Pemakaian Listrik(PraBayar) *) 12 Pembayaran PBB Terakhir *) 13 Daftar Gaji/Slip Gaji Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) 14 Daftar Gaji/Slip Gaji Ibu Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) 15 Surat Ket Penghasilan Ayah bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal 16 Surat Ket Penghasilan Ibu bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal 17 Foto Rumah 18 Rincian pengeluaran belanja keluarga dalam satu bulan 19 Surat Pernyataan Catatan : *) Bagi yang tersedia aliran listrik dan memiliki rumah,tanah **) Bagi Orang tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal
Ketentuan
Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib
KET
ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Catatan Petugas :
Telah Menyerahkan berkas UKT pada Tanggal
NO BERKAS 1 Tanda Peserta / Kartu Tes SPAN-PTKIN/UM-PTKIN/UM-Mandiri 2 Print Out UKT Online 3 Phas Photo 4x6 2 Lembar 4 FC Kartu Tanda Pengenal KTP/SIM/Kartu OSIS 5 Legalisir STK/SKHUN/Ijazah 6 FC KTP Ayah / Surat Keterangan Kematian 7 FC KTP Ibu / Surat Keterangan Kematian 8 FC Kartu Keluarga (KK) / C1 9 FC SK Terakhir Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal 10 FC SK Terakhir Ibu Bagi Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal 11 Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir (PascaBayar) / Surat Ket Pemakaian Listrik(PraBayar) *) 12 Pembayaran PBB Terakhir *) 13 Daftar Gaji/Slip Gaji Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) 14 Daftar Gaji/Slip Gaji Ibu Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) 15 Surat Ket Penghasilan Ayah bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal 16 Surat Ket Penghasilan Ibu bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal 17 Foto Rumah 18 Rincian pengeluaran belanja keluarga dalam satu bulan 19 Surat Pernyataan "==> Tanggal 22 Juni 2016 Pengumuman Uang Kuliah Tunggal (UKT) "==> Tanggal 22/28 Juni 2016 Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Bank BSM
Petugas
Ketentuan
Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib Wajib
KET
ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK