SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA (Kategori Non-PNS/TNI/POLRI) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama
: ……………………………………………………………………….
Umur
: ……………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………….
Telepon
: ……………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………….
adalah Orang Tua/Wali dari Nama Mahasiswa
: ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………….
Jurusan
: ……………………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………………….
menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga (Penghasilan keluarga (bapak+ibu)) rata-rata sebesar Rp……………………………………………….. / bulan, sebagaimana telah kami unggah di laman ukt.upr.ac.id Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2016
Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT
[Cap] (…………………………………) Telp/Hp :
Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali Pelamar
[Materai] (…………………………………..)
SURAT PERNYATAAN (Rekening Listrik) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama
: ……………………………………………………………………….
Umur
: ……………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………….
Telepon
: ……………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………….
adalah Orang Tua/Wali dari Nama Mahasiswa
: ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………….
Jurusan
: ……………………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………………….
menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Listrik dengan Penggunaan operasional ( Ganset / Kartu Token ) rata-rata sebesar Rp…………………………...........….. / bulan, sebagaimana telah kami unggah di laman ukt.upr.ac.id Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2016
Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT
[Cap] (…………………………………) Telp/Hp :
Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali Pelamar
[Materai] (…………………………………..)
SURAT PERNYATAAN (Rekening Telepon) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama
: ……………………………………………………………………….
Umur
: ……………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………….
Telepon
: ……………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………….
adalah Orang Tua/Wali dari Nama Mahasiswa
: ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………….
Jurusan
: ……………………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………………….
menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Telpon dengan Penggunaan ratarata sebesar Rp……………………………………………….. / bulan, sebagaimana telah kami unggah di laman ukt.upr.ac.id Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2016
Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT
[Cap] (…………………………………) Telp/Hp :
Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali Pelamar
[Materai] (…………………………………..)
SURAT PERNYATAAN (Rekening Air) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama
: ……………………………………………………………………….
Umur
: ……………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………….
Telepon
: ……………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………….
adalah Orang Tua/Wali dari Nama Mahasiswa
: ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………….
Jurusan
: ……………………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………………….
menyatakan bahwa saat ini, Rumah Tinggal kami tidak - Menggunakan Air berbayar bagi kehidupan Rumah Tinggal, sebagaimana telah kami unggah di laman ukt.upr.ac.id Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2016
Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT
[Cap] (…………………………………) Telp/Hp :
Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali Pelamar
[Materai] (…………………………………..)
SURAT PERNYATAAN (Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan ) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama
: ……………………………………………………………………….
Umur
: ……………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………….
Telepon
: ……………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………….
adalah Orang Tua/Wali dari Nama Mahasiswa
: ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………….
Jurusan
: ……………………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………………….
menyatakan bahwa saat ini, Rumah Tinggal kami belum memiliki NJOP (Nilai Jual Objek Pajak), namun perkiraan harga Rumah Tinggal Kami sebesar Rp……………………………………….. sebagaimana telah kami unggah di laman ukt.upr.ac.id Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan 2016
Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT
[Cap] (…………………………………) Telp/Hp :
Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali Pelamar
[Materai] (…………………………………..)
SURAT PERNYATAAN (Surat Pembayaran Pajak Tahunan) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama
: ……………………………………………………………………….
Umur
: ……………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………….
Telepon
: ……………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………….
adalah Orang Tua/Wali dari Nama Mahasiswa
: ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………….
Jurusan
: ……………………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………………….
menyatakan bahwa saat ini, kami belum memiliki slip SPT (Surat Pembayaran Pajak) dari Direktorat Jendral Pajak. Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2016
Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT
[Cap] (…………………………………) Telp/Hp :
Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali Pelamar
[Materai] (…………………………………..)
SURAT PERNYATAAN (tidak memiliki Kartu Perlindungan Sosial (KPS)) (Kartu Miskin) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama
: ……………………………………………………………………….
Umur
: ……………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………….
Telepon
: ……………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………….
adalah Orang Tua/Wali dari Nama Mahasiswa
: ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………….
Jurusan
: ……………………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………………….
menyatakan bahwa saat ini, kami bukan dalam kategori pemegang Kartu Perlindungan Sosial (KPS) berdasarkan peraturan pemerintah yang berlaku. Demikian, pernyataan ini kami buat dengan benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Universitas Palangka Raya angkatan 2016
Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT
[Cap] (…………………………………) Telp/Hp :
Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali Pelamar
[Materai] (…………………………………..)
