2. Anatomie pohybového aparátu
Pohybový aparát člověka je tvořen kostrou a příčně pruhovaným kosterním svalstvem . Pohybu dosahujeme díky pohyblivým spojům kostí, nazývající klouby, a pomocí svalů jsme schopní rozpohybovat až 180 různých kloubních spojení. Pohybový aparát dělíme na: a) Pasivní (podpůrný ) Kostra je tvořena páteří, kostrou hrudníku, lebkou, kostrou volných dolních a horních končetin a lopatkovým a pánevním pletencem . Spojení kostí může být pohyblivé (klouby) nebo nepohyblivé (vazivo, chrupavky a kosti).
b) Aktivní – příčně pruhované kosterní svalstvo Příčně pruhované kosterní svalstvo je ovládáno a tvořeno nervovou soustavou. Stahem jednotlivých svalů vzniká cílevědomí pohyb těla nebo jeho částí. Kosterní svalstvo tvoří v lidském těle zhruba 600 svalů.
3.Revmatoidní artritida –definice
Pan Pavelka v roce 1997 uvedl tuto definici „Revmatoidní artritida je chronická polyartritida, charakterizovaná většinou symetrickým zánětlivým poškozením kloubů a vedoucí k ireverzibilním změnám kloubů. Vyskytuje se prakticky v každém věku, ve své klasické podobě postihuje asi 1% dospělé populace. Častěji jsou postiženy ženy a to 2-3krát více než muži. Život zkracuje průměrně o 7,5 roku u mužů, u žen o 3,5 roku. Ve výskytu onemocnění nebyly zjištěny významnější geografické a klimatické rozdíly. „ Čili je to zánětlivá forma artritidy, která způsobuje bolest a poškození kloubů. způsobuje otoky, které jsou značně bolestivé a vedou ke zdeformování kloubů.
Na obrázku můžete vidět velmi pokročilé stadium. Jsou zde viditelné jasné otoky a deformace kloubů
4.Klinický obraz
Klinické projevy mohou být velmi rozdílné Artritida se vyvíjí pomalu během týdnů až měsíců. V počátcích artritida postihuje jen jeden nebo několik málo kloubů. Objevuje se ranní ztuhlost rukou, ta může trvat různě dlouho , často se jedná o několik hodin.Pro ústup ztuhlosti může napomáhat ponoření rukou do teplé vody. 4.1 . kloubní postižení Charakteristika postižení jednotlivých kloubů určuje prevenci a léčebné zásahy. Klouby s postižením jsou především bolestivé, teplejší a s omezenou pohyblivostí Ke změnám barvy nad kloubem nedochází. Bolest může být spontánní, čili bez vnějšího podmětu nebo se zvyšuje pohybem. Revmatoidní artritida může postihnout téměř všechny pohyblivé klouby těla. - Drobné ruční klouby. V první fázi začínají být klouby zduřelé. V oblasti PIP má otok vřetenovitý charakter. V MCP kloubech bývá často tendence ke vzniku unlární deviace. To znamená kloubní deformita, při níž je osa prstů s výjimkou palce odkloněna směrem k malíčku. - Zápěstní kloub Často zduřelý, málo pohyblivý a může dojít k úplnému ztuhnutí (ankylóza) nebo neúplnému (semiankylóza) - Loketní kloub Bývá zduřelý, časně nastupuje flexní kontraktura, která je pro diagnózu Revmatoidní artritidy významná - Ramenní kloub Jedná se o složitý kloub a zánětlivý změny mohou postihnout jakoukoli z jeho složek. Často dochází k bolestivému omezení hybnosti a rotačních pohybů. - Drobné nožní klouby Patří mezi nejčastěji postižené klouby. V oblasti prstů dochází ke kladívkovitému postavení a posunu podkožního tuku, což značně stěžuje chůzi, jako takovou. V Achillově šlaše dochází k zánětu, někdy vznikem revmatoidních uzlíků
-Kolenní klouby Zánětlivé onemocnění vede ke vzniku flexních kontraktur. V podkolenní jamce, dochází ke vzniku cystických útvarů,která komunikuje s kloubní dutinou,ty mohou pod tlakem prasknout a obsah proniká mezi lýtkové svaly.. -Dále jsou zde kyčelní klouby.
4.2. Mimokloubní projevy Revmatoidní artritidy Revmatoidní artritida je onemocnění celého organismu, netýká se pouze kloubů. Projevy se mohou vyskytnout na mnoha místech. Např. Podkožní uzly,které bývají různé velikosti , nejčastěji kolem loketních kloubů. -Dále jsou zde Svaly, -Oční změny-přítomny u 15% postižených. - Udává se i postižení srdce , které je ovšem těžko prokazatelné - Plicní změny mohou se projevit pleuritidou , což je zánět pohrudnice - Ledviny nebývají specificky postiženy, ale častá bývá infekce močových cest. - Trávicí ústrojí-jsou často postiženy léky, především nesteroidními antirevmatiky, které vyvolávají vředové změny žaludku a dvanáctníku. - Mohou nastat neurologické projevy, které jsou přítomny v několika formách,jednak s poruchami povrchové citlivosti,ale také v důsledku zánětu a edému periaktikulárních tkání,kde probíhají nervové kmeny. - Vaskulitidy - mohou vyústit v drobné kožní defekty v okolí nehtových lůžek na rukou. A také v krevním obraze , zde se může vyskytnut anémie,leukocytóza,vzácně trombocytózy.
5. Diagnostika Diagnóza Revmatoidní artritidy je založena především na klinických projevech Revidované kritéria Americké revmatologické asociace pro diagnózu revmatoidní artritidy z roku 1988
Kritéria 1.Ranní ztuhlost 2.Artritida tří nebo více kloubních oblastí 3.Artritida ručních kloubů 4. Symetrická artritida 5. Revmatodiní uzly 6. Revmatoidní faktory 7. Rentgenové změny
Definice Ranní ztuhlost v kloubu a kolem kloubní tkáně trvající alespoň 1 hodinu Současná přítomnost otoku měkkých tkání kolem kloubů nebo přítomnost tekutiny v kloubu pozorovaná lékařem Alespoň jedna kloubní oblast na rukou postižená Současné postižení stejných kloubních oblastí na obou stranách těla (viz bod 2). Artritida symetricky lokalizovaná Revmatoidní uzlíky Průkaz abnormálních hladin RF v séru jakoukoliv metodou, která je pozitivní u méně než 5% kontrol. Rtg změny typické pro RA na předozadním snímku rukou a zápěstí.
K diagnóze je zapotřebí splnit 4 z uvedených 7 kritérií. Kritéria 1-4 musí být přítomna nejméně 6 týdnů.
Podle rentgenového obrazu a anatomického postižení rozlišujeme 4 stadia. Nemocného zařazujeme do stadia, podle nejvíce postiženého kloubu. Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV
Změny pouze v měkkých částech. Žádné rentgenové destrukce. Mírné známky destrukce. Může nastat pohybové omezení,svalová atrofie,uzly Destrukce chrupavky a kostí,rozsáhlá svalová atrofie,mimokloubní změny Fibrózní či kostěná ankylóza
Zde je tabuka funkční zdatnosti při Revmatoidní artritidě Třída A Třída B Třída C Třída D
Plná zdatnost,nemocný je schopen vykonávat všechnu normální činnost běžného života Zdatnost dostatečná během běžné činnosti,ovšem omezená v náročné práci Činnost omezena i pro běžný život.Nemocný je schopen vykonávat jen lehké práce,obvykle s obtížemi. Pacient je většinou odkázán na lůžko nebo vozík,potřebuje pomoc od cizí osoby,Je schopen se postarat sám o sebe jen velmi málo.
Laboratorní a Rentgenové vyšetření Laboratorní vyšetření napomáha k diagnóze Revmatoidní artritidy Pomáhá jednak k hodnocení její aktivity a monitorování nežádoucích účinků. Rentgenové vyšetření (nejčastěji snímky rukou a nohou) pomáhá k diagnostice a progresivity onemocnění.
6. Péče o nemocného Péče o nemocného Revmatoidní artritidou ,je většinou k chronickému charakteru onemocnění dlouhodobý proces, která znamená velkou zátěž jednak pro pacienta ,tak i pro lékaře. Pokud to okolnosti dovolují, měl by být nemocný v neustálé péči všeobecného lekáře a revmatologa. Pacient by neměl lékaře měnit, protože dlouhodobé sledovaní choroby a léčba umožňuje lékaři správně posoudit závažnost onemocnění a jeho vývoj. Při setkání s nemocným Revmatoidní artritidou ,je potřeba zjistit,jestli byl vyšetřen odborníkem. V návaznosti nálezu je nutno charakterizovat aktuální stav nemocného. Zde je zapotřebí registrovat trvání choroby,typ jejího začátku,charakterizovat průběh nemoci,reakci na dosavadní léčbu a popřípadě nežádoucí účinky. Velmi důležité je ,objasnění vzniklé situace nemocnému. Onemocnění danému pacientovi s velkou pravděpodobností změní život. Jak osobní ,tak i pracovní. A proto, je na tuto situaci postiženého připravit. Je potřeba vypočítat možnosti léčby a sdělit nemocnému, že v boji s chorobou ho budeme stále provázet,aby měl pocit jistoty. Je třeba aktivovat jeho tělesné a duševní síly k boji s touto chorobou. Studie ukázaly, že pozitivní ladění pacienta je stejně důležitá ,jako medikamentózní léčebné zásady. Významné je vypracovat životní režim pro pacienta, který by ho zapojoval do pracovního procesu a zároveň byl šetrný k jeho kloubům. Je to stanovení rovnováhy mezi aktivním pohybem a obdobím klidu a odpočinku. Toto řízení neboli šetření kloubů, je zásadním pilířem péče o nemocného revmatoidní artritidou. Není správné radit k přemáhání a s chůzí za každou cenu. Akutní fáze choroby si vyžadují klid na lůžku. Nemocní se obvykle ptají na dědičnost choroby a na vliv diety. Pacienta můžeme ujistit , že Revmatoidní artritida není dědičná choroba,ikdyž existují určité genetické faktory, ty ovšem z praktického hlediska , nemají žádný význam. Dietetická omezení nemají v léčbě také žádný význam. Ovšem doporučuje se strava bohatá na bílkoviny, vitamíny a vápník. Najde se i mnoho žen , které zajímá vztah choroby a těhotenství Je třeba hovořit o zlepšujícím vlivu těhotenství na tuto nemoc , ale zároveň o možnosti poporodního zhoršení. Důležité je upozornit na zvýšenou zátěž pro klouby.
7 .Prevence kloubních Deformit Prevence je jedna z nejdůležitějších složek léčby. Bohužel řadě deformit i při nejlepší vůle nemůžeme předejít ,ale jiným je lze zabránit nebo alespoň zmírnit. Důležité je poučení nemocného o správném lůžku a správné uložení nemocného. Nemělo by být příliš měkké , ale také by nemělo být extrémně tvrdé. Nemocný by měl zaujímat v posteli polohu v leže na zádech s horními končetinami volně položenými, kolem trupu a s lehkou flexí v loktech. Dolní končetiny mají být rovněž vyrovnány v mírné externí rotaci. Základním problémem je vznik flexních kontraktur v kolenních kloubech. Zde napomáhá podkládání polštářů pod kolena.
Zde je opět velmi důležitá prevence vzniku deformit . Velmi důležitá je opět motivace nemocného, aby se chorobě bránil i přes prohry, které bohužel u těžších forem přicházení. Vznik deformit představuje nejen funkční problém s práceschopností a možnosti se postarat sám o sebe, ale také problém psychologický.
8. Medikamentózní léčba Revmatoidní artritidy Tato léčba je založena na podávání několika lékových skupin. 1. Nenarkotická analgetika -Léčiva, která nepůsobí protizánětlivě. Jsou spíše doplňkovou léčbou, která může příznivě ovlivnit nemocného od řad bolestivých obtíží. 2.
Nesteroidní antirevmatika
Poměrně jednoduché chemické struktury, které nepůsobí protizánětlivě, a tímto je podmíněn jejich analgetický účinek. Patří mezi základy antirevmatické léčby. Jsou také nazývány léky 1.linie. Přinášejí nemocným úlevu a zvyšují kvalitu každodenního života. Ovšem pravděpodobně neovlivňují základní progresivitu revmatoidního procesu. Zde patří : 2.1.Salicyláty Jsou to základní nesteroidní antirevmatika, Problémem jejich dlouhodobého užívání je dráždivé působení na trávicí ústrojí, které se může projevit ztrátami krve stolicí. Dalším problémem je vznik náhlého krvácení do žaludku, v důsledku vzniku ulcerózní krvácející léze. Proto se tyto léky podávají kratší dobu nebo v bezpečných dávkách. 2.2.Pyrazolidiny Ihned po Salicylátech historicky vývojově nejstaršími nesteroidními antirevmatiky se silně protizánětlivě aktivním účinkem Představovaly hlavní medikamentózní prostěrky, které pacient dostával. Postupně byly po třicetiletém používání vyřazeny. Důvod byl,že v řadě zemích zejména skandinávských , byly nejčastěji příčinou útlumu krvetvorby. 2.3.Indometacin Je dobře vstřebáván z trávicího ústrojí a použit v kapslích. Výrazně tlumí potíže nemocných. Měl by být používán v co nejnižší denní dávce a pouze u aktivních forem nemoci. Jeho vedlejší účinky jsou: dráždivý vliv na trávicí ústrojí,bolesti hlavy a závratě,ale také útlumy krvetvorby
2.4.Ibuprofen Mírně účinná nesteroidní antirevmatika, mají také minimum nežádoucích účinků U nás tvoří základ léčby nesteroidními antirevmatiky 2.5.Diklofenak Další šířeji používaná nesteroidní antirevmatika Dráždivých a nepříznivých účinků je velmi málo, vzácně se udává dráždivé působení na trávicí ústrojí a kožní erupce Dále jsou v této skupině zahrnuty Fenamáty, Naproxen, Piroxikam a tenoxikam.
3. Bazální léčba Revmatoidní artritidy Nazývaná také (Antirevmatika II.třídy) Ale také : Léky modifikující průběh choroby , se zkratkou DMARD Jedná se o postupy, které zasahují hlubším způsobem do revmatoidního zánětu. Příznačná pro tuto skupinu léčiv je, že účinek nastupuje zhruba za 1-3 měsíce po podávání léku. Nelze podávat dlouhodobě , jelikož mají vysoký výskyt nežádoucích účinků. Do této skupiny řadíme soli zlata,penicilamin,antilamarika,sulfasalazin 3.1. Cytostatika Zaváděna do léčby jen u těžkých forem Revmatoidní artitidy. Jsou velmi toxická, vzniká náklonnost k infekci, mohou vznikat krvácející cystitidy, ztráta vlasů, poškození jater, poruchy reprodukčních orgánů. Do této skupiny patří léky jako jsou: Azathioprin,cyklofosfamid a metotrexát. 3.2.Kortikosteroidy Jde o silně protizánětlivé působící látky ,ovšem působí jen po dobu podávání. Praxe ukazuje , že kortikosteroidy jsou používány velmi často,přinášejí totiž úlevu nemocným a možnost vést snesitelný život. Ovšem všechno má svou daň a u kortikosteroidů to platí dvojnásob. Nežádoucích účinků je velmi mnoho. Na kůži se může vyskytnout akné,strie,krvácivost. Na endokrinní oblasti možnost edému,hypertenze,přibývání hmotnosti, poruchy růstu u dětí,nepravidelná menstruace. Na kostech a svalech osteoporóza a svalová slabost. Trávicí ústrojí:vředy Problémy najdeme i na očích a na nervovém systému.
4. Biologická léčba Jsou většinou schopny rozvoj choroby zastavit Zbavují pacienta bolestí a blokují vznik zánětu Lékaři je nazývají jako léky kontrolující vývoj choroby ( DCART ) Pro pacienty to může znamenat , že se většina vrátí k úplnému životu. Zmizí otoky i veškeré bolesti. Bohužel, léčba údajně stojí 500 000kč ročně. Proto je tahle možnost léčby pro mnohé pacienty k nedohlednu. Vedlejšími léky se považuje snížená imunita. 5. Další léčby Revmatodiní artritidy : Chirurgická léčba Rehabilitační léčba Lázeňská léčba Autorem zabývající se přírodní medicínou je MUDr.Josef Jonáš,který popisuje různé způsoby přirodní léčby v jeho knihách.
