Pohybová aktivita a sport u pacientů v dlouhodobé remisi zhoubných nádorů vzniklých v dětství a adolescenci J. Radvanský
Jiří Radvanský Klinika tělovýchovného lékařství Univerzity Karlovy - 2.LF a Fakultní nemocnice Motol Praha ČR
Jak velká je populace lidí kteří v dětství či adolescenci prošli léčbou zhoubného nádoru ? • Když si dospívání poněkud volněji definujeme až do 25 let, pak lze říci, že zhruba jednomu ze 300 lidí do této hranice bude v dnešní době diagnostikován zhoubný nádor. • 7 z 10 to přežije. Řada z nich s následky.
Kdo má hodnotit vhodnost pohybové aktivity (to, že alespoň nějaká je vhodná téměř vždy vám schválí každý) • Ošetřující dětský hemato – onkolog ? (i třeba za 10 let od doléčení ?) • Specialista na pozdní následky ? ( V Motole je 1 a stále přibývají pacienti... I pro 50 letého pacienta?) • Rehabilitační lékař, fyzioterapeut ? • Tělovýchovný lékař ?
Které jsou nejčastější zhoubné nádory dětství a adolescence? (zjednodušené schéma)
• Leukémie (ALL, AML) • Nádory CNS (astrogliální,neuroblastom,meduloblastom) • Nádory lymfatických uzlin (Hodgkinova choroba, NHL)
• Nádory svalů (rhabdomyosarkom) • Nádory kostí (osteosarkom) • Nádory sítnice (retinoblastom)
Základní 3 pilíře léčby naprosté většiny zhoubných nádorů • CHEMOTERAPIE • RADIOTERAPIE • CHIRURGICKÁ LÉČBA Terapie založená na genetice, molekulární biologii a imunologii, která by nijak neohrožovala i zdravé buňky je teprve na samém začátku
Hlavní strategie nových léčebných postupů: testuje se multicentricky • Zachovat celkové vysoké přežití onemocnění • Chemoterapie i radioterapie jsou natolik rizikové pro zdravou tkáň, že NADMĚRNÉ použití těchto metod sice zvyšuje šanci na uvedení do remise, ale významně zvyšuje riziko ze samotné léčby. Proto se dnes léčba sále více individuálně stratifikuje podle klinického stádia choroby a biologických vlastností nádorových buněk • Trend posledních dvou dekád: minimalizovat při tom co nejvíce pozdní následky onemocnění a jeho léčby
Role sportu v jednotlivých stádiích zhoubného onemocnění a) V době od stanovení diagnózy do ukončení léčby (která v posledních fázích probíhá často ambulantně): sport má jediný, podpůrně psychologický význam. V kolektivních sportech to lze řešit např. symbolickou účastí na tréninku. b) V době po končení léčby: postupný návrat tam, kam to zdravotní stav umožňuje.
Relativní riziko dlouhodobě snížené zdatnosti a omezení v běžných aktivitách denních proti sourozencům z ankety stovkám dotazovaných/Dg,typický věk 30 r RR ZDATNOSTI
• • • • • • • • • •
Kostní nádory nádory mozku Hodgkinův lymfom Neuroblastom Sarkom měkkých tkání AML ostatní leukémie ALL NHL Nefroblastom
2,9 2,5 1,8 1,7 1,7 1,6 1,6 1,4 1,3 1,3
RR ADL
6,3 14,9 2,2 3,6 3,5 4,8 2,8 3,1 2,5 1,9
Hodnocení pozdních následků založené na jiné bázi než typu nádoru • Na základě znalosti individuálního léčebného plánu pacienta a jeho reakce na zvolený postup lze lépe předvídat budoucí pozdní následky • Kvalita života pacienta v dlouhodobé remisi záleží na celkové sumě postižení • Interakce jednotlivých typů léčby (např. kadiotoxicita Adriamycinu + radioterapie) je teprve předmětem výzkumu
Relativní rizika závažných pozdních následků onemocnění a jeho léčby proti nádorem nepostiženým sourozencům
• • • • • • • •
RR medikace k nastartování puberty 32,0 deficience růstového hormonu 33,8 osteoporóza 11,3 městnavá slabost srdeční 10,6 angina pectoris 12,0 totální kloubní náhrada 13,0 plicní fibróza 7,2 iktus 8,7
Kvalita života v dlouhodobé remisi onemocnění: psychologické aspekty • Posttraumatická stresová porucha (PTSD) byla původně definována u válečných veteránů, trvá měsíce až roky. • Identické příznaky má zhruba pětina přeživších nádor dětského věku. • Vulnerabilnější jsou pacienti s poruchou zdanosti a limitací ADL (typicky pac. s nádory mozku, osteosarkomem, sarkomem měkkých částí, neuroblastomem)
Poškození funkce respiračního systému • Bleomycin (intersiciální pneumonitídy i fibróza) • Zářená plíce nebo její okolí (mediastinum) • Vývojové poruchy asymetricky zářeného skeletu hrudníku a při „mantle therapy“ • Špatně ošetřená jizva a poradiační změny podkoží. • Bronchiolitis obliterans, chron. bronchitída bronchiektazie po transplantaci hematopoet. b. • Řada lehkých smíšených obstrukčně restrikčních postižení z nejasných příčin.
Interferuje patologie respiračního systému s preskripcí pohybu a volbou sportu? • Kromě akutních exacerbací a pacientů s plicní hypertenzí je limitací dušnost a snížená saturace Hb v zátěži • Bleomycin a jeho deriváty způsobují na zvířecím modelu přecitlivělost plicní tkáně na kyslík. Proto nepoužívat hyperoxické směsi (potápění, ale i anestezie !). Pro poradiační radiační fibrózu to (snad) neplatí.
Poškození srdce • Z anthracyklínových cytostatik (Adriamycin, Doxorubicin, Daunorubicin, Mitoxantron, Epirubicin)
• Z radioterapie: Total Body Iradiation, mantle, mediastinum, RT celých plic i izolovaných metastáz levé plíce , Th pateře nad 30 Gy, každé záření na levé horní břišní pole. • poškození: CMP, arytmie, srdeční selhání, perikarditída, fibróza perikardu, chlopňové vady, veškeré formy ICHS kombinací aterosklerózy a fibrózní degenerace koronárních tepen, malý srdeční výdej v zátěži
Preskripce pohybu pro pacienty s rizikem poškození srdce a cév – koho výkonnostně limitovat I
• Kdo rizikový: u anthracyklinových cytostatik každý s vysokou kumulativní dávkou (450 mg/m2 , malé děti méně) a/nebo vysokou týdenní dávkou, víc ženy, onemocnělí v časném dětství, + ti s dalším rizikem, většinou z radioterapie. • Mají-li patologický nález na srdci: EF<55%, nízkou SF, malý srdeční výdej v zátěži • ? Diastolická dysfunkce: ano pokud těžká
Preskripce pohybu pro pacienty s rizikem poškození srdce a cév – koho výkonnostně limitovat II • Z naší studie se zdá, že radioterapie zvyšuje riziko rychlé progrese hemodynamicky dosud nevýznamných chlopňových vad. Pokud pacient výkonnostně sportuje, kontroly ECHEM á 1 rok
• Pacienti s hypokinezou, nezdatní, s rizikovým lipidovým profilem, záření na hrudník, po transplantaci hematopoetických buněk, hraničně kompenzovaní endokrinologicky MOHOU MÍT BENEFIT Z DOPORUČENÍ VHODNÉHO POHYBU. Musí to být závodní sport ? • Těžký problém jak racionálně rozhodnout, když na závodním sportu pacient (rodina) trvá. (..Armstrong, T.Fox...)
Pozdní následky na hybném systému limitující volbu sportu • Stavy po amputacích artrodézách a rozsáhlých resekcích měkkých tkání • Těžší formy poradiační kyfoskoliózy – pozor na progresi s růstem dítěte
• Stavy po aseptických nekrózách kyčelního kloubu po kombinacích CHT s TEP • Osteoporóza, osteopenie..viz dále
Osteopenie (BMD mezi -1 a – 2,5 SD popul.) a osteoporóza (BMD < -2.5 SD) jako následek léčbyI • Kortikoidy • Metotrexát (antagonista folátu) • Sekundární, po poškození ledvin cisplatinou • Po transplantaci hematopoetických buněk • V chráněné končetině po operaci • (Po dlouhé imobilizující léčbě)
Osteopenie a osteoporóza jako následek léčby II další rizikové faktory • Leukemická invaze kostí u ALL • Nutriční problémy (Ca, Mg, D vit., proteiny) • Hypokineze a nemožnost dodat silový impuls kostem • Kavkazské plemeno a mužské pohlaví jsou dalším rizikovým faktorem
Osteopenie a osteoporóza jako následek léčby III: doporučení • U dětí je častěji osteoporóza udávána na DK, na rozdíl od axiálního skeletu dospělých. To podporuje názor o nedostatečné stimulaci osteoblastů málo hmotných jedinců. • Pokud BMD dovolí, volte sporty se silovým impulzem ve vertikální poloze bez odlehčení (ne kolo, ne plavání). Pokud, lze přidejte i zátěž 5 kg do batůžku.
• Lépe 2x 15 minut než 1x 30 minut denně
Neurologické následky léčby mozkových a míšních malignit • Po kraniální nebo celotělové iradiaci – kognitivní poruchy, postižení intelektu – endokrinopatie včetně deficitu růstového hormonu, TSH a ACTH – centrální obezita
• Po neurochirurgických operacích - motorický deficit, epi paroxysmy,
Funkční poruchy hybného systému pacientů v dlouhodobé remisi malignit – vysvětlení fyzioterapeuta proč poruchy progredují • Drobná funkční porucha v době onemocnění. • Při terapii krátkodobé problémy – zdroje např: dlouhodobě implantovaný žilní port, postradiační tranzitorní dysfunkce svalu, bolestivé podněty (tromboflebitída, pooperační jizva, invazivní diagnostika). • Následuje protektivní pohybový vzorec [PV] neekonomické používání svalu nebo jeho porce • Nefyziologické PV a z nich dysbalance. • Ty nezmizí, ani když důvod ke změně PV již pominul. • Na původní poruchu se vrství nové chybné PV
Další pozdní následky ovlivňující pohybovou preskripci většinou marginálně • Poruchy imunity, reprodukčního systému, renálních funkcí. • Psychologické a psychosomatické poruchy: obavy z recidivy, progrese následků, zhoršeného profesního uplatnění, sterility • Sociální aspekt: v této skupině pacientů existují i závodní sportovci s invalidním důchodem, simulující problémy
Před doporučením sportu vhodné konzultovat • Specialistu na pozdní následky – Je v dlouhodobé remisi? – Endoktinopatie? – Neurologická rezidua? – Fyzioterapeut – kardiolog -ortoped: omezení?
• Tělovýchovného lékaře orientovaného v problematice pokud doporučení dělá onkolog nebo praktik
