PLURIDISCIPLINAIR GERIATRISCH HANDBOEK

PLURIDISCIPLINAIR GERIATRISCH HANDBOEK

vzw Jessa Ziekenhuis

Zorgcluster Geriatrie Versie februari 2016

1

INHOUDSOPGAVE 1.

Inleiding ................................................................................................................................................................. 4

2.

Contactgegevens verpleegafdelingen, hoofdverpleegkundigen en geriaters............... 6

3.

Zorgprogramma Geriatrie ............................................................................................................................ 7 3.1

Doelgroep zorgprogramma Geriatrie ................................................................................................... 7

3.2

Visie op de geriatrische zorg ................................................................................................................... 8

3.3

Aard en inhoud van de zorg .................................................................................................................... 9

3.4

Kwaliteitsbeleid van het zorgprogramma geriatrie ...................................................................... 10

3.4.1 Waarden ......................................................................................................................................................... 10 3.4.2 Doelstellingen .............................................................................................................................................. 10 3.5 Vijf 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.5.6 3.5.7 3.5.8

pijlers van het zorgprogramma geriatrie ................................................................................. 18 Patiëntentraject geriatrie .............................................................................................................. 18 Erkende G-dienst ............................................................................................................................. 18 Verantwoordelijken van de verschillende onderdelen van het zorg-programma geriatrie................................................................................................................................................ 19 Geriatrisch consultatie ................................................................................................................... 19 Geriatrische daghospitalisatie ..................................................................................................... 20 Interne liaison ................................................................................................................................... 22 Uitwijkplan Geriatrie ....................................................................................................................... 26 Externe liaison .................................................................................................................................. 26

3.6 Pluridisciplinair geriatrisch team ......................................................................................................... 28 3.6.1 Samenstelling .................................................................................................................................... 28 3.6.2 Organisatie ......................................................................................................................................... 29 3.6.3 Pluridisciplinair overleg .................................................................................................................. 29 4.

Sp-Psychogeriatrie ........................................................................................................................................ 29 4.1

Doelgroep ..................................................................................................................................................... 29

4.2 Patiëntentraject .......................................................................................................................................... 32 4.2.1 Opname ............................................................................................................................................... 32 4.2.2 Observatie .......................................................................................................................................... 33 4.2.3 Behandelmodule ............................................................................................................................... 34 4.3 1.

Erkende Sp-psychogeriatrie-afdeling................................................................................................. 34

Klinische paden en richtlijnen ................................................................................................................. 37 1.1

Klinisch pad valaccidenten ..................................................................................................................... 37

1.2

Klinisch pad ‘hartfalen’ ............................................................................................................................ 38

1.3

Klinisch pad ‘opname en behandeling sp-psychogeriatrie’ ........................................................ 38

1.4

Klinisch pad ‘laatste levensfase’ .......................................................................................................... 38

1.5

Klinisch pad ‘ouderen(mis)behandeling’ ........................................................................................... 38

1.6

Klinisch pad ‘osteoporose’ ...................................................................................................................... 38

1.7

Richtlijn vrijheidsbeperking ................................................................................................................... 38

1.8

Richtlijn delier (acute verwardheid) ................................................................................................... 38

1.9

Richtlijn dwaalgedrag .............................................................................................................................. 38

1.10

Richtlijn pijn meten bij ouderen .......................................................................................................... 38

1.11

Richtlijn pijnbehandelplan voor ouderen .......................................................................................... 38

1.12

Richtlijn dementie op niet-geriatrie afdelingen .............................................................................. 38

2

2.

Staande orders ................................................................................................................................................. 38 2.1

Pijn acuut of chronisch? .......................................................................................................................... 38

2.2

Jeuk of huiduitslag? .................................................................................................................................. 38

2.3

Koorts ............................................................................................................................................................ 38

2.4

Misselijkheid of braken ............................................................................................................................ 38

2.5

Obstipatie ..................................................................................................................................................... 38

2.6

Hoge bloeddruk .......................................................................................................................................... 38

3

HET PLURIDISCIPLINAIR GERIATRISCH HANDBOEK 1.

Inleiding

Het pluridisciplinair geriatrisch handboek heeft als doel het beschrijven van alle facetten van zorgcluster geriatrie zoals deze van toepassing zijn in het Jessa Ziekenhuis. De afspraken betreffende de samenwerking tussen de interne en de externe actoren, de richtlijnen en het kwaliteitsbeleid zijn ondermeer in dit handboek terug te vinden. Het pluridisciplinair geriatrisch handboek is ter beschikking voor alle medewerkers van zorgcluster geriatrie en is ter inzage voor allen die direct of indirect bij de geriatrische zorg betrokken zijn, dus ondermeer de zorgverleners van binnen en buiten het ziekenhuis, de betrokken patiënt of zijn vertegenwoordiger. Stroomdiagram geriatrie (zie volgende blz. 5).

4

5

2.

Contactgegevens verpleegafdelingen, hoofdverpleegkundigen en geriaters

6

3. 3.1

Zorgprogramma Geriatrie Doelgroep zorgprogramma Geriatrie

In het Belgisch Staatsblad van 7 maart 2007 werd het Koninklijk Besluit gepubliceerd betreffende het Zorgprogramma Geriatrie. Het zorgprogramma richt zich tot alle 75plussers met een geriatrisch profiel opgenomen in het ziekenhuis. Alle patiënten ouder dan 75 jaar worden gescreend en indien de patiënt een van de volgende kenmerken vertoont wordt hij/zij opgenomen in het zorgprogramma geriatrie. Op 18 april 2014 zijn er 2 KB’s verschenen die de normen van de dienst geriatrie en van het zorgprogramma geriatrie aanpassen.

Redenen tot opname in het zorgprogramma geriatrie zijn:  Fragiliteit en beperkte homeostase (Het in evenwicht zijn van alle functies in het lichaam,

zoals

het

constant

houden

van

de

bloeddruk,

de

zuurtegraad,

de

lichaamstemperatuur, …).  Actieve polypathologie.  Atypische klinische beelden.  Verstoorde farmacokinetica.  Gevaar voor functionele achteruitgang.  Gevaar voor deficiënte voeding.  Tendens tot inactiviteit en bedlegerigheid, met toegenomen risico op opname in een instelling en afhankelijkheid bij de activiteiten van het dagelijkse leven.  Psychosociale problemen.

Opnamecriteria:  G-afdeling: 1. > 75 jaar met een geriatrisch profiel zoals polypathologie en/of cognitief/ functioneel/ sociaal falen. 2. < 75 jaar met een geriatrisch profiel opgenomen worden.  Overname van een andere verpleegafdeling in het Jessa Ziekenhuis: 1. > 75 jaar met geriatrisch profiel. 2. < 75 jaar met een geriatrisch profiel. 3. Geriatrische revalidatie: > 75 jaar die medisch ontslagklaar zijn doch niet naar huis kunnen gaan omwille van functionele en/of cognitieve redenen met revalidatiepotentieel. Bij deze patiënten wordt ook een sociaal plan opgesteld. Patiënten die wachten op een plaatsing in een woonzorgcentrum komen niet in aanmerking voor een overname.

7

 Triage op de dienst spoedgevallen: 1. Verwijzing van de huisarts naar de afdeling geriatrie 2. > 75 jaar met een geriatrisch profiel zoals polypathologie en/of cognitief/ functioneel/ sociaal falen. 3. < 75 jaar met een geriatrisch profiel.

3.2 3.2.1

Visie op de geriatrische zorg Ten aanzien van de cliënt, de geriatrische patiënt en zijn omgeving  maximale opsporing (screening) van alle geriatrische patiënten intern en extern (via samenwerkingsafspraken met extramurale hulpverleners)  multi- en pluridisciplinaire samenwerking voor diagnostiek en therapie via goed uitgebouwde deelprogramma’s  streven naar een optimaal herstel van de functionele performantie (therapie en revalidatie)  streven naar een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit via revalidatie  verzekerde continuïteit van zorgen via optimale samenwerking met extramurale hulpverleners en mantelzorgers  respect voor de privacy en de mening van de geriatrische patiënt (onderhandelde zorg)  aandacht voor patiëntveiligheid  balans tussen care en cure rekening houdend met de patiënt (familie) als actieve gesprekpartner  voldoende opvangcapaciteit voor acute zorgverlening

3.2.2

Ten aanzien van de medewerkers 

de medewerkers moeten zich bewust zijn van hun eigen specifieke kennis in de zorg voor de geriatrische patiënt



opleiding, specialisatie, loopbaanontwikkeling worden meegenomen in het opleidingsplan

3.2.3



belang van teamwork en professionaliteit



zorg voor de medewerkers door anderen



functionerings- en waarderingsgesprekken



betrokkenheid en engagement faciliteren door de leidinggevenden

Ten aanzien van de organisatie  cultuur waar bejegening van de klant centraal staat, een “senior friendly hospital”  cultuur waar een continu streven naar optimalisatie centraal staat

8

 transparant beleid met meerjarenplan, jaarplan en continue opvolging  aantrekkingskracht: regio behouden en/of uitbreiden

3.2.4

Ten aanzien van de gemeenschap 

het ziekenhuis wenst een belangrijke en betrouwbare partner te zijn in de zorg voor de geriatrische populatie



het ziekenhuis wenst een katalysator te zijn voor het bewaken van de ‘kwaliteit van leven’ van de geriatrische patiënt in de regio



onderzoek en innovatie om zo een bijdrage te leveren tot een betere geriatrische zorg

3.3

Aard en inhoud van de zorg

Het hoofddoel van het zorgprogramma bestaat erin via een pluridisciplinaire aanpak te streven naar een optimaal herstel van de functionele performantie en een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit van de oudere persoon in een senior friendly ziekenhuis. Voor elke geriatrische patiënt wordt een pluridisciplinair zorgplan betreffende de diagnose, de behandeling en de eventuele revalidatie opgesteld dat deel uitmaakt van het patiëntendossier. In samenspraak met de behandelende arts en de andere zorgverleners worden de 75+ patiënten met een geriatrisch profiel (zie 1.1 Doelgroep) opgespoord en wordt de continuïteit van zorg gegarandeerd. Een teamlid van de afdeling waar de patiënt verblijft, voert de screening uit met het GRP-instrument1. De huisarts speelt hier een cruciale rol. Bij een opname van een geriatrische patiënt wordt relevante informatie vanuit het globaal medisch dossier (GMD) en resultaten van onderzoeken en analyses voorafgaand opgestuurd of meegestuurd. Het ontslag van de geriatrische patiënt wordt vanaf de opname in het ziekenhuis voorbereid. Bij elk ontslag van een geriatrische patiënt wordt een pluridisciplinair ontslagdossier opgemaakt dat alle, voor de continuïteit van de zorg, nuttige elementen bevat. Dit ontslagdossier wordt elektronisch ter beschikking gesteld aan de door de patiënt aangewezen huisarts en, indien nodig, aan andere zorgverleners om de continuïteit van zorg te garanderen. De ontslagmanager neemt alle noodzakelijke maatregelen ter voorbereiding van de kwaliteitsvolle terugkeer naar huis, en dit vanaf de dag van opname in het ziekenhuis.

1

Verdere uitleg zie 3.5.6b

9

3.4

Kwaliteitsbeleid van het zorgprogramma geriatrie

3.4.1 Waarden 

Respect voor de eigenheid en de privacy van de patiënt



De zelfredzaamheid en de levenskwaliteit van de patiënt staan centraal



Aanbieden van zorg op maat op basis van onderhandelde zorg: patiëntenparticipatie



Integrale zorg met aandacht voor het diagnostische en therapeutische proces op de revalidatie



Erkenning van de mantelzorger: de onmisbare partner in het behalen van doelstellingen

3.4.2 Doelstellingen Via een pluridisciplinaire aanpak wordt gestreefd naar een optimaal herstel van de functionele performantie met een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit. Dit doel wordt beoogd via het pluridisciplinair zorgplan voor elke geriatrische patiënt met een risicoprofiel, een wekelijks georganiseerd pluridisciplinair overleg en een gegarandeerde continuïteit van zorg na ontslag. De geriatrische patiënt wordt meestal geconfronteerd met meerdere problemen waarvoor een oplossing dient te worden gezocht. Een bepaald probleem kan aanleiding geven tot een cascade van effecten die een impact kunnen hebben op de zelfredzaamheid en levenskwaliteit van de patiënt.

Bij iedere doelstelling (D) worden succesbepalende factoren (SBF) gedefinieerd. Een succesbepalende factor is een kritisch element in de realisatie van een doelstelling. Ten einde na te gaan of deze doelstellingen ook effectief worden gerealiseerd, worden per item prestatie-indicatoren (PI) geformuleerd. Per prestatie-indicator worden maatstaven (MS) vastgesteld. Maatstaven zijn te realiseren waarden of percentages. Het is belangrijk hier de betrokken processen te definiëren evenals de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de betrokken medewerkers vast te leggen. Dit moet tenslotte resulteren in duidelijke acties (A).

3.4.2.a Ten aanzien van de cliënt, de geriatrische patiënt en zijn omgeving 

D1: wij streven naar screening van alle geriatrische patiënten (alle patiënten van 75 jaar of ouder) op niet-geriatrische afdelingen SBF: screenen van alle 75+ op de niet-geriatrische afdelingen ziekenhuisbreed P.I.: het percentage gescreende patiënten per discipline MS: percentage gescreende patiënten is meer dan 90%

10

Actiepunten:  Continue

sensibilisering

van

referentieverpleegkundigen

geriatrie

door

de

liaisonverpleegkundigen  Betrokkenheid en bewustmaking van de artsen en verpleegkundigen: screening wordt door de betrokken zorgverleners zelf uitgevoerd. Indien een positief resultaat wordt de liaison geriatrie in consult gevraagd. Resultaat: De tabel 1 geeft het aantal verpleegkundige adviezen weer. Een percentage berekening was niet mogelijk. Tabel1: Adviezen Liaison Geriatrie per campus



D2: wij streven naar een optimaal herstel van de functionele performantie (therapie en revalidatie) SBF: meten ADL-score bij opname en ontslag P.I.: percentage ADL-scores bij geriatrische patiënten bij opname en ontslag MS: dit percentage ADL-scores is 10% hoger dan bij de nulmeting Actiepunten 2015:  nulmeting uitvoeren  wijze van registratie opzetten of steekproef doen



D3:

wij

streven

levenskwaliteit

naar

via

een

zo

groot

mogelijke

revalidatie(instrumentele

zelfredzaamheid

aanpassing

dagelijks

en

leven:

telefoon, boodschappen, huishoudelijke taken, …) SBF: meten IADL-score P.I.: percentage geriatrische patiënten waarbij de IADL-score bij opname en ontslag wordt gemeten MS: percentage gescreende patiënten op IADL-score bij opname en ontslag is 10% meer dan bij de nulmeting. Actiepunten 2015:  nulmeting uitvoeren

11

 samenwerking met ergotherapeuten  wijze van registratie opzetten of steekproef doen



D4:

wij

willen

een

verzekerde

continuïteit

van

zorgen

via

optimale

samenwerking met extramurale hulpverleners en mantelzorg SBF: de ontslagbrief bevat informatie van alle betrokken disciplines P.I.: - percentage volledige ontslagbrieven - aantal klachten over dit element van zorg vanwege externe hulpverleners MS: percentage volledige ontslagbrieven ligt hoger dan 80% Actiepunten 2015:  opvolging van de ontslagbrieven: registratie ontwikkelen of steekproef



D5: wij respecteren de privacy en de mening van de geriatrische patiënt SBF: aantal en percentage van patiënten met klachten over schending van de privacy P.I.: evolutie van aantal/percentage klachten van patiënten of familie MS: minder dan 5 klachten per jaar Actiepunten:  vorming en bewustmaking van de zorgverleners  opvolging in overleg met de ombudsdienst Resultaten 2014: Van de meer dan 3000 opnames op de afdelingen geriatrie, 3000 liaisoncontacten en 1300 opnames op het dagziekenhuis zijn er 37 klachten geuit en besproken.



D6: voor ons is patiëntveiligheid een absolute topprioriteit S.B.F.: incidentie decubitus, valincidentie, MRSA P.I.: opvolging incidentie decubitus, valincidenten, MRSA (navigator). MS: incidentie decubitus, valincidenten en MRSA is lager dan de benchmark (Navigator) Actiepunten:  vorming en bewustmaking van de zorgverleners  correcte en volledige registratie van de items

 D7: patiënten hebben een optimale voedingstoestand SBF: de patiënt wordt gescreend op ondervoeding en opgevolgd en ondersteund P.I.: percentage aantal patiënten dat gescreend wordt met Nutrition Risk Screening (NRS-2002) MS: percentage aantal patiënten gescreende patiënten is hoger dan 80%

12

Actiepunten:  screening NRS bij elke G-patiënt, opvolging en ondersteuning bij ondervoeding

3.4.2.b Ten aan zien van de medewerkers 

D1: de medewerkers beschikken specifieke kennis over de zorg voor de geriatrische patiënt SBF: het aantal medewerkers die zich bewust zijn van hun specifieke kennis P.I.: 3-jaarlijks tevredenheidonderzoek van de medewerkers MS: percentage van tevredenheid is hoger dan de gemiddelde benchmark Actiepunten: in functie van de resultaten van engagementsmeting van de medewerkers op geriatrie in mei 2013:

Resultaten: Responsgraad van de medewerkers is 69% (N=117)



D2: wij volgen de opleiding en loopbaanontwikkeling van de medewerkers op SBF: elke medewerker beschikt over een individueel opleidingsplan P.I.: percentage medewerkers per discipline waarbij individueel opleidingsplan normaal wordt uitgevoerd MS: het aantal normaal uitgevoerde opleidingsplannen is hoger dan 80% Actiepunten:  opvolging van de opleidingsplannen in samenwerking met de dienst opleiding en ontwikkeling van het Jessa Ziekenhuis Resultaten: zie D1



D3: wij hechten belang aan teamwork en professionaliteit SBF: aantal medewerkers met een beroepsbekwaamheid (bbk) en beroepstitel (bbt) in de geriatrie P.I.: zo hoog mogelijk aantal medewerkers die aan de streefnorm (9 VTE per 24/bedden) aan deze voorwaarden voldoet. Minsten 2 verpleegkundige die jaarlijks de banaba ouderenzorg gaan volgen

13

MS: percentage van medewerkers met bbk of bbt stijgt jaarlijks met 5% Actiepunten:  leidinggevenden nemen hun rol van coach en bevorderen van teamwork actief op  opvolgen van vorming, training en opleiding in samenwerking met de dienst opleiding en ontwikkeling  return on investment stimuleren na het volgen van een opleiding: de medewerker bezorgt de collega’s de meest waardevolle informatie of maakt een samenvatting of geeft een korte toelichting Resultaten:



D4: wij dragen zorg voor de medewerkers SBF: tevredenheid van de medewerkers P.I.: 3-jaarlijks tevredenheidsonderzoek van alle medewerkers MS: percentage tevredenheid van medewerkers in verband met de “zorg voor de zorgenden” neemt gestaag toe. Actiepunten: G1: Werkdrukproblemen aanpakken G2:

Werkdruk:

verdeling

opnames en

ontslagen, work-live balans met

7u36:

experiment mei 2014 en oktober 2014 G3: Workshop stressmanagement voor medewerkers G4: orde op afdeling en nood aan voldoende info om werk goed uit te oefenen G5: Uniforme werkwijze: uitleg aan familie en patiënten G6: ‘Hoe zal ik het zeggen? ’Communicatietraject’ Sp-Psychogeriatrie: zorgpad uitwerken en werking afstemmen op het pad

14



D5: wij willen de medewerkers jaarlijks evalueren SBF: functionerings- en evaluatiegesprekken P.I.: het percentage gehouden functionerings- en evaluatiegesprekken MS:

het

effectief

gerealiseerd

percentage

van

geplande

functionerings-

en

evaluatiegesprekken is 100% Actiepunten:  de leidinggevenden stimuleren tot het opstellen van een strikte planning  de resultaten worden opgevolgd door de zorgmanager en personeelsdienst. Resultaat: In 2011- 2012 heeft 76,5% van de medewerkers een waarderingsgesprek gehad. In 2013 heeft 67,78% een gesprek gehad.

3.4.2.c Ten aanzien van de organisatie 

D1: wij hebben een cultuur waar bejegening van de patiënt centraal staat – een senior friendly hospital SBF: tevredenheid van de cliënt P.I.: 3-10 patiënteninterviews per jaar per afdeling door hoofdverpleegkundige MS: maximum 5 actiepunten betreffende patiëntentevredenheid Actiepunten:  aandachtspunten worden opgenomen in het beleidsplan  klachten van de ombudsdienst zien als een kans om via concrete voorbeelden de bejegening tijdens teamoverleg te bespreken. Resultaten voor 2014:

15

In

2014

zijn

er

per

afdeling

5

patiënteninterviews

afgenomen

door

de

hoofdverpleegkundige en verpleegkundigen. De resultaten zijn op een teamvergadering besproken waarbij de onderstaande afspraken per afdeling gemaakt zijn. D2: wij willen de aantrekkingskracht van de regio behouden en/of uitbreiden



SBF: verwijzingspatroon huisartsen en tevredenheid van patiënten P.I.: evolutie opnamen per gemeente MS: evolutie van het aantal opnamen per gemeente in de regio van het ziekenhuis is positief. Actiepunten:  communicatie verzorgen  infoblad naar huisartsen  website onderhouden  contacten onderhouden  ontslagbrieven  vlotte bereikbaarheid van de zorgverleners Strategiekaart geriatrie • •

Wij Wijwillen willeneen een senior seniorfriendly friendly ziekenhuis ziekenhuis

• • •

Het Jessa Ziekenhuis biedt topklinische geneeskunde en hoogkwalitatieve patiëntenzorg Wij streven er naar om de levenskwaliteit van onze patiënten op fysisch en psychisch vlak in stand te houden en te bevorderen in een sfeer van medeleven en met respect voor de unieke en totale mens. We staan open voor iedereen en hebben aandacht voor zingeving De opvang en inbreng van familie, naaste omgeving en andere zorgverleners is belangrijk Pneumologie Alle artsen en medewerkers zijn evenwaardig ongeacht hun functie.

Geriatrie

Patiëntentevredenheid & goede reputatie

Samenwerking & netwerking

• • • •

• Aanspreekpunt zijn en ondersteuning geven aan Wij willen Wij willen rusthuizen, thuiszorg en mantelzorg toonaangevend zijn toonaangevend zijn • Imago in de regio versterken in de totaalzorg voor in de totaalzorg voor • Continuïteit van zorg: communicatie de G-patiënt de G-patiënt (ontslagbrief, opnamebeleid, tussentijdse rapportage)

Zo weinig mogelijk wisselen van locatie en zorgverleners Respect voor de privacy Enthousiaste betrokken medewerkers Patiënt en familie weten wie te contacteren

We coachen de patiënt als partner doorheen het verzorgingsproces met aantoonbare kwaliteit • • • • •

Streven naar een optimaal herstel Streven naar zelfredzaamheid en verhoogde levenskwaliteit Patiëntveiligheid: indicatoren Zorg op maat Optimaliseren van de kauw- en slikfunctie, communicatie en cognitie

• Multidisciplinaire samenwerking (arts-verpleging-kine-ergologo) • Teamwork • Goede afspraken met sociale dienst, psychologen, diëtisten, spirituele begeleiding, palliatieve zorg.

Financiële gezondheid & groei

• Actieve ergo en kiné vermindert de ligduur • Beperken van verplaatsingen van de patiënt (oefenruimte op de afdeling) • Aangepaste werkomgeving en materiaal om eigen beroepscompetentie optimaal in te zetten • Meer patiënten voor de speerpunten (vallen, delier, malnutritie) • Vermindering van medicatievoorschrijfgedrag (forfait winst)

Actief uitbouwen van zorgketens & procesoptimalisatie • • • • • • • • • •

Stroomlijnen van de (medische) administratie van de patiënt (briefen, toer, wacht, ontslag,…) Geriatrie screening op de afdeling, screening op valrisico Continuïteit van zorg (genereren, valideren, verzamelen, verspreiden van info in C2M) Acute pathologie opvangen Bepalen van behandelingsdoelen Verbetercultuur, optimaliseren van zorgtrajecten (revalidatie) Snel contact leggen met nieuwe patiënt Aangepaste geriatrische functionele therapie (vb ergo-kine) Uitbouwen van ambulante programma’s (vallen, revalideren,…) Zorgtrajecten

Samen professioneel & dynamisch • • • • • • •

Samen de beste zorgen leveren voor uw patiënt

Actieve loopbaanontwikkeling, begeleiding en specialisatie Professionele integrerende zorg Stimuleren van innovaties in het zorgtraject (rijsimulator,…) Respect voor elkaars taken, rollen en verantwoordelijkheden, elkaar ondersteunen Beschikbaarheid van leidinggevende, aantrekkingskracht voor medewerkers Bewust opbouwen van geriatrische kennis Rekening houden met privé-werk balans

Wij willen een Wij willen een gemotiveerde en gemotiveerde en gewaardeerde gewaardeerde personeelploeg personeelploeg

Wij willen een Wij willen een lerende lerende omgeving zijn omgeving zijn

16

3.4.2.d Ten aanzien van de gemeenschap` 

D1: het Jessa ziekenhuis wenst een belangrijke en betrouwbare partner te zijn in de zorg voor een belangrijk groep van de bevolking SBF: medewerking met extramurale zorgverleners P.I.: driejaarlijks tevredenheidsonderzoek van de extramurale zorgverleners in verband met de samenwerking met alle onderdelen van het zorgprogramma geriatrie MS: evolutie van de klachten van de extramurale zorgverleners Actiepunten:  tevredenheidsenquête organiseren  indien mogelijk worden voor alle klachten een structurele en duurzame oplossing gezocht en besproken met betrokkenen Resultaten: In de huisartsenenquête uitgevoerd door het Jessa Ziekenhuis in 2013, staat geriatrie bij de top 3 van de best georganiseerde processen van opname-verblijf en ontslag op de afdelingen geriatrie.



D2: het Jessa ziekenhuis wenst via zijn opleidingsbevoegdheid een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van de geriatrische zorg in zijn regio SBF: het ziekenhuis realiseert opleidingen voor verpleegkundigen, paramedici, co assistenten en assistent-geneesheren. P.I.:  het aantal effectief lopende opleidingsprogramma’s  aantal positieve evaluaties vanwege opgeleiden MS:  aantal

opgeleide

verpleegkundigen,

paramedici,

co-assistenten

en

assistent-

geneesheren  positieve evaluatie: > 80% Actiepunten:  uitwerken opleidingsprogramma’s en bespreken met de respectievelijke scholen  organisaties die een samenwerkingsverband hebben met het Jessa Ziekenhuis worden steeds uitgenodigd voor de opleidingen  aanbieden van expertise aan de organisaties (externe liaison) waar we mee samenwerken

17

3.5

Vijf pijlers van het zorgprogramma geriatrie

3.5.1

Patiëntentraject geriatrie

verpleeg afdeling

consultatie afdeling

geheugenkliniek & daghospitalisatie

interne liaison

externe liaison

patiënten

3.5.2

Erkende G-dienst

Het Jessa ziekenhuis heeft 149 erkende geriatrische bedden 

119 bedden op Campus Salvator



30 bedden op Campus Virga Jesse

De opnamemodaliteiten worden verder uitgewerkt in het hoofdstuk 3.5.5 Geriatrisch daghospitalisatie.

Tabel 1 geeft een overzicht van alle medewerkers van de afdelingen geriatrie. Tabel 1: Medewerkers van de afdelingen geriatrie in het Jessa Ziekenhuis Medewerkers

Aantal

Opmerkingen

FTE Verpleegkundigen

99.882

Zorgkundigen

10.05

Kinesisten

3,1

Ergotherapeuten

9,23

Logopedisten

1,8

Psycholoog

1,7

Diëtist

0,6

Secretaresse

3,1

36.3 BBT en BBK

2

Volgens het zorgprogramma geriatrie moeten er 9 verpleegkundigen per 24 G-bedden voorzien worden. Voor Jessa betekent deze minimumnorm 66 FTE’s.

18

3.5.3

Verantwoordelijken van de verschillende onderdelen van het zorgprogramma geriatrie

Zie organogram zorgcluster geriatrie op blz. 1.

3.5.4 

Geriatrisch consultatie Extern consult:

campus Salvator:

dinsdagnamiddag woensdagnamiddag donderdagnamiddag

campus St.-Ursula:

woensdagvoormiddag

campus Virga Jesse:

dinsdagvoormiddag woensdagnamiddag donderdagvoormiddag donderdagnamiddag: geheugenkliniek

Een geriatrische consultatie is bedoeld om, bij voorkeur op verzoek van de behandelende huisarts, een geriatrisch advies te verstrekken en voor het uitvoeren van interventies die geen pluridisciplinaire aanpak vereisen. Indien deze consultatie gebeurt op verzoek van de huisarts worden, in het kader van de continuïteit van zorg, de bevindingen schriftelijk overgemaakt aan deze zorgverlener. Deze bevindingen worden genoteerd in het patiëntendossier en de patiënt wordt geïnformeerd van de overmaking van deze informatie. Indien zich een probleem voordoet bij een geriatrische patiënt in de thuissituatie of in een thuisvervangende situatie kan steeds advies gevraagd worden aan het pluridisciplinair geriatrisch team. De extramurale patiënt kan mits afspraak steeds op consultatie komen bij de geriater of een lid van het multidisciplinair geriatrisch team.



Intern consult:

campus Salvator:

elk weekdag

campus St.-Ursula:

woensdag

campus Virga Jesse

elke weekdag

19

3.5.5

Geriatrische daghospitalisatie

Op campus Salvator zijn er 12 geriatrische plaatsen (zetels/bedden) beschikbaar zijn voor geriatrische patiënten en dit voor diagnostiek, ambulante therapie en revalidatie. Tevens kan tijdens de daghospitalisatie een pluridisciplinaire geriatrische evaluatie worden uitgevoerd.

3.5.5.a

Modaliteiten van aanvraag tot opname

De geriatrische patiënt wordt opgenomen in een geriatrische daghospitalisatie via een verwijzing door de huisarts of specialist. De verpleegkundige van deze afdeling zorgt voor de coördinatie van de geplande onderzoeken en behandelingen. Zij brengt de huisarts, geriater en contactpersoon van de patiënt op de hoogte van de opnamedatum. Met de contactpersoon wordt de organisatie van het vervoer van de patiënt besproken.

20

3.5.5.b Deelprogramma’s aangeboden in de geriatrisch daghospitalisatie Diagnostiek:



 Comprehensiv geriatrisch assessment: Optimalisatie thuissituatie, haalbaarheid thuissituatie, sociale



omkadering, …. Preoperatieve evaluatie van de geriatrische patiënt.



 Diagnose van internistische problemen.  Urinaire en fecale (in)continentie.  Psychogeriatrie en cognitieve dysfunctie.  Mobiliteit, duizeligheid en valkliniek  Slikstoornissen en malnutritie  Rijvaardigheid  Polyfarmacie  Pre-operatief geriatrisch assessment Revalidatie:





 

3.5.5.c

Fysieke revalidatie : o

Continentie

o

Evenwicht

o

Slikken

Cognitieve revalidatie

Behandeling: 

Bloedtransfusie.



Ijzertoediening.



Wondzorg

Samenstelling multidisciplinair team

2,8 FTE verpleegkundige:

Hilde

Swyngedouw,

Sofie

Geeraerts,

Cindy

Jacobs,

Carine Valkenborg en Esen Delibudak 0,75 FTE kinesist:

Sofie Favoreel

1 FTE ergotherapeut:

Nele Hulsmans

3.5.5.d

Organisatie van de geriatrisch daghospitalisatie

De pluridisciplinaire evaluatie wordt uitgevoerd op basis van wetenschappelijk gevalideerde instrumenten door het multidisciplinair team van de afdeling daghospitalisatie geriatrie. Het eindverslag van de geriater bevat de anamnese, diagnose, resultaten van onderzoeken, conclusies en voorstel van zorgplan. De geriater bespreekt deze gegevens op het einde van de dag met de patiënt of familie indien mogelijk. Het verslag wordt overgemaakt aan de verwijzende arts en andere zorgverleners aangeduid door de patiënt. Dit verslag is terug te

21

vinden in het patiëntendossier en de patiënt wordt geïnformeerd omtrent de overmaking van de informatie. De geriater bepaalt bij elke patiënt wanneer hij ontslagen mag worden. Deze criteria worden door de geriater ondertekend in het patiëntendossier. De pluridisciplinaire geriatrische revalidatie is beperkt tot maximum 40 sessies binnen een periode van 12 weken en kan 1x per jaar plaatsvinden. De pluridisciplinaire geriatrische revalidatie bestaat uit een individueel revalidatieplan, genoteerd in het patiëntendossier. Vooral de ergotherapeute, logopediste, kinesiste en psychologe zijn betrokken bij het revalidatieplan. Wekelijks wordt de voortgang van deze patiënten besproken en genoteerd in het patiëntendossier. Op het einde van het revalidatieplan wordt een verslag opgemaakt in het patiëntendossier waarbij de evolutie wordt weergegeven met een opvolgingsplan. Dit verslag wordt overgemaakt aan de verwijzende arts en andere zorgverleners aangeduid door de patiënt. De patiënt wordt geïnformeerd omtrent de overmaking van de informatie.

3.5.6

Interne liaison

3.5.6.a De

Doelstellingen

doelstelling

van

de

interne

liaisonfunctie

bestaat

uit

het

aanbieden

van

een

complementaire, geriatrische benadering aan elke gehospitaliseerde geriatrische patiënt die op een niet- geriatrische dienst verblijft. De leden van het interne liaisonteam stellen, elk vanuit hun competentiedomein, de geriatrische principes en de geriatrische deskundigheid ter beschikking aan de behandelend geneesheerspecialist, de huisarts en de teams van de dienst waar de patiënt verblijft. Hierbij wil de interne liaison een tweedelijnsfunctie vervullen door niet de zorg over te nemen, maar te ondersteunen met raad en advies. Op deze manier kunnen we een meer gerichte en pluridisciplinaire zorg verlenen aan geriatrische patiënten, meer efficiënte hospitalisaties bekomen en heropnames vermijden. Voor de disciplines orthopedie en cardiologie wordt een co-management orthogeriatrie en hartfalen georganiseerd. Het team interne liaison geriatrie stelt zijn specifieke geriatrische kennis en kunde ter beschikking. Het team bestaat uit een geriater, geriatrische verpleegkundigen, een ergotherapeut, een logopedist, een kinesist, een diëtist en een psycholoog. Naast

de

aanwezigheid

van

deze

verschillende

disciplines

is

er

ook

een

nauwe

samenwerking met de sociale dienst en andere ondersteunende diensten.

22

Bij opname zal een verpleegkundige van de afdeling een korte vragenlijst (geriatrisch risicoprofiel) invullen. Aan de hand van deze vragenlijst, wordt bepaald of de patiënt al dan niet een geriatrisch risicoprofiel heeft. (zie 3.5.6.b) Indien blijkt dat er een geriatrisch risicoprofiel aanwezig is, komen de verpleegkundigen van het liaison team op vraag van het behandelende team bij de patiënt op de kamer. Aan de hand van een assessment proberen zijn meer informatie te verzamelen over: 

De graad van zelfstandigheid



De graad van mobiliteit en valrisico



De voedingsgewoonten en gewicht



Eventuele spraak –en slikproblemen



Het emotioneel welbevinden



Het geheugen



Het zicht en gehoor



De thuissituatie

Op

die

manier

kunnen

de

liaisonverpleegkundigen

samen

met

de

patiënt

de

leeftijdsgebonden problemen in kaart brengen om deze optimaal aan te pakken. Na het gesprek met de patiënt en een bespreking met de geriater, verleent het liaisonteam de nodige adviezen: 

Rechtstreeks aan de patiënt of familie (vb. informatie over valpreventie, slikken, hulpmiddelen,…)



Aan de behandelende arts en de medewerkers van de verpleegafdeling



Aan de huisarts

Deze adviezen worden ook genoteerd in het elektronisch patiëntendossier (C2M) Het advies kan de medewerkers van de verpleegafdeling helpen om een zorgplan op maat aan te bieden. Het geriatrisch liaison team werkt ook preventief en vanuit een coachende rol. Hiervoor probeert het team aanwezig te zijn op het multidisciplinair overleg van de niet-geriatrische afdelingen.

3.5.6.b



Screeningsinstrument: Geriatrisch Risico Profiel (GRP)

Omschrijving

Het screeningsinstrument dat gebruikt wordt in het Jessa Ziekenhuis is het “Geriatrisch Risico Profiel” (GRP). Dit is een vertaling van het TRST (triage risk screening tool) en een instrument voor identificatie van geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten. Het screeningsinstrument bevat 5 items:

23

1.

aanwezigheid van cognitieve stoornis

2.

alleenwonend of geen hulp van inwonende partner/familie

3.

moeilijkheden bij het stappen/transfer of slachtoffer van valpartij in de voorbije 6 maanden

4.

hospitalisatie in de afgelopen 3 maanden

5.

polyfarmacie: meer dan 5 verschillende geneesmiddelen

Bij een score van 2 of meer spreken we over een risicopatiënt en wordt overwogen in overleg met de behandelende arts of een adviesaanvraag voor het Pluridisciplinair Geriatrisch Team (PGT) noodzakelijk is.



Werkwijze

Bij elke 75-plusser wordt er aan de hand van het screeninginstrument (GRP) of op basis van klinisch oordeel bepaald of hij voldoet aan de criteria om opgenomen te worden in het zorgprogramma (zie 3.1 Doelgroep zorgprogramma Geriatrie) en of een advies van de liaison zinvol kan zijn. Indien de patiënt jonger is dan 75 jaar en ook voldoet aan de criteria van

de

doelgroep

zorgprogramma

Geriatrie,

wordt

hij

ook

opgenomen

in

het

zorgprogramma geriatrie. Indien het om een risicopatiënt (GRP-score 2 of meer) gaat, kan het pluridisciplinair geriatrisch team op vraag van de behandelende geneesheer of ander lid van het zorgteam een advies formuleren. Indien de behandelend arts en het zorgteam beslissen dat bij een positieve screening geen beroep wordt gedaan op het pluridisciplinair geriatrisch team, wordt de reden vermeld in het patiëntendossier.



Organisatie van de interne liaison

Het liaisonteam kan elke weekdag gecontacteerd worden tussen 8 u en 16 u.

Ten laatste binnen de 48u wordt een advies gegeven aan de behandelende geneesheer en zijn/haar zorgteam. Na dit advies wordt er indien nodig een follow-up door het pluridisciplinair geriatrisch team voorzien. Bij een dringend advies wordt telefonisch contact opgenomen met de betrokken zorgverlener. Het pluridisciplinair geriatrisch team vervult geen zorgtaken. Indien een opname op de afdeling geriatrie een meerwaarde kan betekenen voor deze patiënt, zal hij getransfereerd worden naar een afdeling geriatrie. Het stroomdiagram illustreert de wijze van opname op een afdeling geriatrie via de interne liaison.

24

Organisatie van de interne liaison

De verwijzende specialist neemt contact op met familie mbt wenselijkheid overname

Geriater geeft antwoord aan de verwijzende specialist

De verwijzende afdeling informeert de familie

De verwijzende specialist doet een aanvraag tot overname

Indicaties voor overname:

De geriater gaat de patiënt bezoeken om te zien of de patiënt geschikt is voor overname

- medisch - patiënten die revalideerbaar zijn - patiënten die in aanmerking komen voor ADL-training - patiënten die ontslagen kunnen worden naar huis, concrete vooruitzichten voor plaatsing

Patiënt komt in aanmerking voor overname

Contra-indicaties voor overname: - patiënten waar revalidatie geen zin heeft - vegetatieve status - patiënten die wachten op plaatsing, zonder concrete vooruitzichten op korte termijn - terminale patiënten



Liaison vpk neemt contact op met afdelingen geriatrie voor revalidatie – bij voorkeur geriatrie 6

Patiënt komt niet in aanmerking voor overname

Patiënt blijft op de afdeling.

Pluridisciplinair zorgplan

Voor elke geriatrische patiënt wordt een pluridisciplinair zorgplan betreffende de diagnose, de

behandeling

en

de

eventuele

revalidatie

opgesteld.

Dit

maakt

deel

uit

van

patiëntendossier. Dit zorgplan is toegankelijk voor elke zorgverlener die betrokken is bij de zorgverlening van de geriatrische patiënt. Bij ontslag wordt het zorgplan ook overgemaakt aan de huisarts. De patiënt wordt geïnformeerd omtrent deze overdracht. Het pluridisciplinair zorgplan wordt opgesteld in functie van de specifieke geriatrische problemen: ELDERS o

E = Eating (voedingstoestand)

o

L = Lucidity (mentale status: 3D’s: dementie, depressie, delirium)

o

D = Drugs (interacties van geneesmiddelen)

o

E = Elimination (uitscheiding, incontinentie)

o

R = Rehabillitation (ADL, ontslagvoorbereiding, sociale situatie …)

o

S = Skin care (decubituspreventie)

25

3.5.7 Uitwijkplan Geriatrie Het Jessa Ziekenhuis beschikt over 149 erkende bedden geriatrie. Toch zijn er periodes dat deze bedden ontoereikend zijn voor het aantal patiënten die zich aanbieden met een geriatrisch profiel en waarvoor opname op een afdeling geriatrie aangewezen is. Deze patiënten komen dan terecht op een niet-geriatrische afdeling. Door triage komen deze patiënten in de eerste plaats terecht op een internistische afdeling. Wanneer op deze afdelingen onvoldoende bedden vrij zijn, wordt er overgegaan naar een heelkundige afdeling. We streven ernaar om elke geriatrische patiënt dezelfde specifieke zorg aan te bieden. Hiertoe nemen we enkele acties:



De patiënten worden opgevolgd door een geriater. Aan elke afdeling is een geriater toegewezen.



De patiënten kunnen op de afdeling van de toegewezen geriater terecht voor het kiné-ergotraject op vraag van de geriater.



De patiënten worden opgevolgd door een medewerker van de sociale dienst die toegewezen is aan de geriater.



Het zorgproces voor deze patiënten wordt gecoördineerd door een geriatrische verpleegkundige.

3.5.8 Externe liaison 3.5.8.a

Doelgroep

De doelgroep van de externe liaison bestaat uit geriatrische patiënten in een thuissituatie of een thuisvervangend

milieu

en de gehospitaliseerde patiënten, opgenomen in het

zorgprogramma geriatrie en ontslagklaar zijn. Het pluridisciplinair team van het zorgprogramma geriatrie neemt alle noodzakelijke maatregelen ter voorbereiding van de kwaliteitsvolle terugkeer naar huis en dit vanaf de dag van opname in het ziekenhuis nadat de screening is uitgevoerd door het zorgteam. 3.5.8.b

Organisatie

De externe liaison wordt gerealiseerd via het reeds bestaande ontslagmanagement, via de daghospitalisatie geriatrie of via het geriatrisch consultatie. Het project ontslagmanagement heeft als doel een geïndividualiseerde zorgplanning te voorzien om een naadloze aansluiting te voorzien tussen het ziekenhuis en de thuissituatie. In maximale samenwerking met de dienst patiëntenbegeleiding sporen ze de hoog-risicopatiënten voor wie een terugkeer naar huis overwogen worden. De mantelzorger wordt betrokken bij deze evaluatie en het geven van informatie van beschikbare ondersteuning in het thuisomgeving. Het pluridisciplinair

26

team faciliteert de voorstellen en coördinatie van het geïndividualiseerd zorgplan in samenwerking met de diensten van de 1ste lijn. Het organiseren van pluridisciplinaire vergaderingen om de zorgcontinuïteit te garanderen is een taak van de externe liaison en de dienst patiëntenbegeleiding. Het ontslagmanagement wordt als volgt gedefinieerd:

“ De fasische en gestructureerde ontslagvoorbereiding die start bij opname in het ziekenhuis waarbij voor patiënten met een complexe of continuïteitsproblematiek, en hun mantelzorgers een geïndividualiseerd zorgpakket interdisciplinair en in overleg met externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd. Dit zorgpakket omvat zowel klinische, organisatorische als financiële aspecten, en beoogt een optimale re-integratie in het thuismilieu. De methodiek van dit zorgproces wordt gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager.”

3.5.8.c 

Formele samenwerking Geïntegreerde diensten voor thuiszorg  Overeenkomst tussen de diensten geriatrie van het Jessa Ziekenhuis en het samenwerkingsinitiatief

in

de

thuisgezondheidszorg

Hasselt-Diepenbeek-

Zonhoven.  Protocol met samenwerkingsinitiatieven in de thuisgezondheidszorg regio’s: Houthalen, Hasselt, Diepenbeek, Zonhoven, Lummen, Herk-de-Stad, Borgloon, …  Samenwerkingsovereenkomst S.I.T. Halen – Herk-de-Stad - Lummen  Samenwerkingsovereenkomst SIT Noord-Hageland – CAZ Midden-Limburg, campus St. Ursula  Netwerk palliatieve zorgen Limburg (Listel): Hasselt 

Huisartsenkringen 

Huisartsenkring

Hasselt:

conventie

ligt

ter

ondertekening

bij

de

huisartsen. 

Woon- en zorgcentra  De doelstelling is om met elk woon- en zorgcentrum een 6-maandelijks overleg te houden waarbij ondermeer de coördinerend en raadgevend arts (CRA-arts) en de geriater aanwezig zijn. Op kwartaalbasis wordt een gemeenschappelijk overleg georganiseerd met alle Hasseltse rusthuizen.

27

Tabel 2 Overzicht functionele binding EXTERNE LIAISON JESSA ZIEKENHUIS: ACTUELE FUNCTIONELE BINDINGEN WZC Datum ondertekening

Woon-Zorg Centrum

Contactpersoon

Email

Telefoonnummer

RVT Het Meerlehof Wijngaardstraat 15 3560 Lummen

Marc Gijbels Josette Vangeel

[email protected]

013-52 13 54

26/04/2012

Dr. Van Leeuwen Dr. De Clercq Jos Martens / Manuella

Vzw Ocura Prins Bisschopssingel 75 3500 Hasselt Vzw Immadi Kempische Steenweg 408

Patrick Siborgs (algemeen directeur)

[email protected]

011/28.05.05

26/04/2012

Nele Michiels

Chantal Theunkens

[email protected]

04786/32 10 07

18/03/2011

Hanne Paradis Guido

Mireille Vandebergh (vpk) - 011/269505

3500 Hasselt Gaerveld Armonea NV Runkstersteenweg 212 3500 Hasselt

Tom Kellens (directeur) Sandra Verschueren Cindy Thoné Dr Bongaerts (CRA-arts) Michel Cosemans Annie Van Cauwenberghe Carine Deferm (hoofdvpk) Dr Vera Leyssens (CRA-arts) Dorien Govarts (directrice)

Rusthuis Katharinadal Martelarenlaan 13 - 15 3500 Hasselt Residentie Vinkenbosch Lindekensveldstraat 56 3510 Hasselt Vzw rusthuis Sint-Elisabeth Demerstraat 80 3500 Hasselt

Dr.Annemie Strauven (CRA-arts) Emiel Soetens Wouter Ruyseveldt (directeur)

Dr Dirk Peeters (CRA-arts) Helga Heusdens

WZC Zonnestraal Zeven-septemberlaan 13 3500 Hasselt

Katrien Jans (sociale dienst) Gert Ghijsebrechts (CRA-arts) Els Déthier Ivo Huygen

Cecilia Rustoord Parkstraat 9 3570 Alken

Dr. Orye (CRA-arts) Brenda Crets Marleen Vos (hoofdvpk) Dr Vantroyen (CRA-arts)

WZC Salvator Ekkelgaarden 17-19 3500 Hasselt

Dr. De Clercq

[email protected] [email protected]

011/23 32 00 0474/91 72 44

18/03/2011

Dr. Van Leeuwen Hanne Paradis Chris

[email protected] [email protected] [email protected]

011/22 16 15

20/09/2010

Dr. Mark Lutin Manuella Smulders Kirsten Goorts

[email protected]

011/ 85 83 10

14/09/2010

Dr. Van Leeuwen Miriam Gawla Jos Martens


011/ 22 40 71 011/ 26 96 98

26/07/2010


011-30 78 07

29/06/2010

Dr. Mark Lutin Dr. M.L. Vanleeuwen Annelies De Vuyst Linda Martens Miriam Gawla Dr. Lutin Dr. Vanden Abeele Ann Annelies/Linda/Chris

011/ 59 92 20

21/05/2010


011/ 27 29 21

28/04/2010


Residentie De Bleuk Endepoelstraat 4 3540 Herk-De-Stad

Sylvie Verleysen (directrice)

www.debleuk.be [email protected]

013- 35 58 58

20/03/2015

H. Catherina / Het Dorpvelt

Sebastien Dudal (directeur) Hanne Loysch


011/66 88 70 011/71 21 00

2/09/2014

3.5.8.d

Jessa-team

Dr. M.E. Vanden Abeele Dr. C. De Clercq Jos Martens Ann Dr. De Clercq Jos/ Manuella Hanne Paradis Dr. Lutin Annemie Hilde Noelmans

Centra voor dienstverlening

 OCMW Herk-de-Stad: Steunpunt Wonen Senioren  PWA-DICO Herk-de-Stad: Convenant tot samenwerking in kader aangepast vervoer van minder mobiele personen  De BruG: Sociaal Integratie Project OCMW Herk-de-Stad

3.6

Pluridisciplinair geriatrisch team

3.6.1 Samenstelling 0,22 FTE psychologe:

Sarah Geeraerts

2,6 FTE verpleegkundige:

Brigitte

Willems,

Anthony

Jeuris,

Inge

Goyvaerts,

Manuella Smulders en Annelies De Vuyst 0,61 FTE logopediste:

Margriet Goltstein en Christel Wijnen

0,4 FTE diëtiste:

Evelien Claes

0,5 FTE ergotherapeut:

Greet Dello

0,2 FTE sociaal verpleegkundige:

Miriam Gawla

28

Deze teamleden werken campusoverschrijdend en nemen deel aan het pluridisciplinair geriatrisch consult en zijn indien nodig betrokken bij de interne en externe liaison en het wekelijks pluridisciplinair overleg op de afdelingen geriatrie.

Organisatie3

3.6.2

Binnen het team bevordert de referentieverpleegkundige geriatrie, in samenwerking met het PGT, de ontwikkeling van een geriatrische aanpak en faciliteert het opsporen van geriatrische patiënten op basis van het gebruikte screeningsinstrument namelijk het geriatrisch risicoprofiel instrument “GRP” (zie 3.5.6b). De referentieverpleegkundige geriatrie kan, hetzij op eigen initiatief doch bij voorkeur in samenwerking met de behandelende geneesheerspecialist, een beroep doen op de interne liaison waarbij de geriater of andere teamleden van het pluridisciplinair team van de afdeling geriatrie in consult kunnen gevraagd worden. Het takenpakket van de referentieverpleegkundige geriatrie bestaat uit:  Signaalfunctie: opsporen van geriatrische patiënten.  Sensibiliseren van de pluridisciplinaire benadering bij de geriatrische patiënten.  Stimuleren van het gebruik van het aanvraagformulier voor interne liaison.  Opvolgen van ontslagmanagement.

3.6.3

Pluridisciplinair overleg

Het pluridisciplinair overleg vindt éénmaal per week plaats:

4.



Op woensdag op campus St.-Ursula



Op dinsdag en vrijdag op campus Salvator



Dagelijks op campus Virga Jesse

Sp-Psychogeriatrie

4.1 Doelgroep We richten ons naar ouderen met psycho-organische stoornissen, voornamelijk dementiële beelden. De meest voorkomende reden van opname is het storende gedrag bijkomend aan de dementiële problematiek. We spreken dan van wegdwalen, uitkleedgedrag, motorische onrust, agressie en ander sociaal onaangepast gedrag.

3

Herziening in najaar 2014 omwille van nieuw zorgprogramma geriatrie.

29

Naast het stellen van de diagnose gaan we zoeken naar een manier om met de oudere om te gaan. We gaan zoeken naar een oplossing waardoor het gedrag aanvaardbaar wordt. Dit doen we door observaties en verkennen van de leefgewoonte van de oudere alsook door medicamenteuze ondersteuning. Het complexe karakter van de problemen op hogere leeftijd maken een observatie en begeleiding, behandeling of revalidatie door een gespecialiseerde dienst psychogeriatrie noodzakelijk. Bij elke patiënt is er een observatievraag (vraag naar diagnose) en daaruit voortvloeiend een behandelopdracht. Wanneer de behandeling beëindigd is, gaan mensen met ontslag. 

De behandelmodules: 

aanmelding



opname



diagnostiek, observatie en behandeladvies



behandeling



ontslagvoorbereiding



ontslag



(indien nodig) nazorg



Als basis maken we gebruik van: o systeemtheoretisch denkkader o belevingsgerichte aanpak o contextuele therapie

Ouderen hebben erg specifieke en complexe zorgvragen. Een aantal voorbeelden zijn:  vaak is er sprake van een multiple pathologie  de grote wisselwerking tussen het psychisch en het lichamelijk functioneren ( zoals acute verwardheid, somatiseren in plaats van verbaliseren, …)  problemen gerelateerd aan de leeftijd (zoals dementie, …)  de ruime levensgeschiedenis  de kinderen en/of de bejaarde partner zijn de steunfiguren  specifieke extramurale partners in zorg (vb. rustoord)  ………..



De opnamecriteria: 

Cognitieve stoornissen gepaard met storend gedrag: vraag tot differentieel diagnose en bijsturing gedragsprobleem

30



> 65 jaar (jong dementen: enkel casuïstiek via dr. Adriaensen)



Aanwezige mobiliteit: niet bedlegerig (ADL-score is geen exclusie)



Continentie: geen blaassonde bij opname



Geen infuus/ PEG-sonde bij opname



Lichamelijke toestand is stabiel bij overname andere ziekenhuisafdeling

Deze patiënten worden meestal gepland en komen zelden via spoedgevallen. De psychiater of geriater van wacht beslist tot opname op de sp-psychogeriatrie afdeling. Het cognitief traject zal op deze afdeling uitgewerkt worden. De patiënten met een functionele stoornis zullen in het Psychiatrisch ziekenhuis van Asster opgenomen worden. Beide patiëntentrajecten kunnen niet samen op één afdeling georganiseerd worden.



De opnameregeling: 

Geplande opnames/overnames  enkel tijdens de weekdagen bij beschikbaar bed.



Ongeplande opnames: 

Geen spoedopname: gegevens noteren en deze worden de dag nadien

opgevolgd

door

hoofdvpk,

psychiater

of

psychologe

bij

afwezigheid hoofdvpk. 

Spoedopname: de geriater van wacht gaat op spoed de patiënt zien, hij/zij beslist of een opname op psychogeriatrie relevant is.

De

geriater beslist, al dan niet in overleg met dr. Adriaensen of patiënt op psychogeriatrie wordt opgenomen.

De geriater neemt contact op met

de afdeling om de opname door te geven. 

Overname van Sp-psychogeriatrie naar acute geriatrie bij acute lichamelijke problemen De arts beslist of de patiënt overgaat naar geriatrie, hij/zij belt naar de afdeling waar de patiënt naar toe gaat. Bedverpleging = overname geriatrie. Wanneer de patiënt lichamelijk opgeklaard is, dan wordt deze terug overgenomen op sp-psychogeriatrie.

31



Palliatieve zorg Wanneer een patiënt palliatief wordt tijdens zijn opname dan verhuizen we hem/haar niet meer en nemen de zorg mee.

4.2 Patiëntentraject 4.2.1 Opname

Opname op afdeling sp-psychogeriatie Gepland

Ongepland

Geen spoedopname

Tijdens weekdagen en beschikbaar bed

Aanwezigheid van een cognitief probleem

Neen

Ouderenpsychiater beslist

Functionele stoornissen

Vpk noteert de gegevens en legt een afspraak voor opvolging vast

Vpk contacteert ouderenpsychiater/ geriater

Spoedopname

Geriater van wacht beslist over opname

Ja

Ouderenpsychiater doet een eerste screening

Functionele stoornissen

Doorverwijzing naar Asster

Opstart opname procedure Asster

Somatische stoornis

Cognitieve stoornissen

Geriater contacteert opnamedienst Jessa ZH

Indien geriatrie

Start opnameprocedure op afdeling geriatrie

Opname op de afdeling Sp-psychogeriatrie

Indien SP-psychogeriatrie

32

4.2.2 Observatie

Observatie op afdeling sp-psychogeriatrie

REDEN VAN OPNAME Verkenning van de oorspronkelijke hulpvraag + gesprek gericht op competitieve en psychiatrische klachten: 1) verkenning van “probleem” volgens: - patiënt - familie / steunfiguren - professionele verwijzer 2) verkenning van gehanteerde oplossingen voor reden van opname

Info die per opname kan verschillen

Interdisciplinaire observatie van: - biologische - psychologische - sociale

- Somatisch onderzoek en labo - CT Scan schedel - ECG - EEG

Eventueel bijkomende onderzoeken

- Bewustzijn - Lichamelijk en zintuigelijk functioneren - Aandacht - Stemming - Waarneming - Taal - Geheugen en oriêntatie - Denken - Praxis - Rust - Sociaal contact/communicatie/ draagkracht familie - Seksualiteit - Waarden

Copingstijl

REDEN VAN OPNAME Verkenning van de oorspronkelijke hulpvraag + gesprek gericht op competitieve en psychiatrische klachten: 1) verkenning van “probleem” volgens: - patiënt - familie / steunfiguren - professionele verwijzer 2) verkenning van gehanteerde oplossingen voor reden van opname

Info die blijvend is en nog kan aangevuld worden (feiten)

Via auto- of heteroanamnese

- Persoonlijk levensverhaal - Familiaal levensverhaal - Functioneringsverhaal - Woon-en leefomstandigheden - Genogram - Dagstructuur en vrije tijd - Opleiding en werk

Verdieping van het levensverhaal en invloed op interacties Disciplinaire verdieping

Neuropsychologische testonderzoeken: COTESS

33

4.2.3

Behandelmodule

Doorheen de hele periode van de behandelfase Na een multidisciplinair teamoverleg ontstaat er een behandelplan.

Behandelplan sp-psychogeriatrie

Behandelplan: - zorgvragen (incl. med. diagnose) - beperkingen - competenties - hulpbronnen - algmeen doel

Geïndividualiseerde zorgvraag

Bespreken van actuele zorgvraag en concrete toekomstperspect ieven met familie

Toekomstperspectief

Terugkijken op de eigen geschiedenis

Begeleiden van de mantelzorgers

Ondersteuning van het professionele netwerk

Familie begeleiding

Outreach naar professionele netwerken

4.3 Erkende Sp-psychogeriatrie-afdeling De afdeling Sp-Psychogeriatrie beantwoordt aan de vastgelegde normen van een erkende Sp-Psychogeriatrie afdeling. De gemiddelde ligduur op deze afdeling is vastgelegd op 28 dagen met een maximum van 60 dagen. Op deze wijze kunnen we een antwoord bieden op de vraag. Elke woensdag wordt een multidisciplinair teamoverleg georganiseerd. De geriater komt dagelijks op de afdeling langs om de somatische problematiek op te volgen.

34

Opname en behandeling SP- psychogeriatrie ZORGPAD

Vraag tot opname

Onthaal

Opnamefase dag -1 tot 1

Uit te voeren door

Verwijzend arts Verpleegkundige van verwijzende afdeling

Verpleegkundige

 

  

 

Administratie

Verpleegkundige

  

ouderenpsychiater Medicatie Verpleegkundige

ZORGPAD

Onderzoeken

Individuele en groepsgesprekken met patient/familie

Goede info geven aan de familie en patiënt zodat ze weten wat ze kunnen verwachten.

Onthaal en installeren patiënt Meedelen afdelingsinformatie en verloop van het zorgproces Opvang familie/netwerk

Inschrijven patiënt (Poema) Aanmaken patiëntendossier : observatieboekje Anamneseformulier toestemmingsformulier persoonsgegevens en aanmaken formulier vermiste personen in C2M plannen van teamdatum en verslag, briefingformulier in orde maken  procedure opname.

Patiënt en familie weten bij opname wat ze kunnen verwachten van een opname op SPpsychogeriatrie Opname wordt als veilig ervaren.

Thuismedicatie nakijken Medicatie ingeven in Infohos Opvolgen specifieke verpleegkundige aandachtspunten

Observatiefase dag 1 tot MDO (+/Uit te voeren door

Ouderenpsychiater in overleg met geriater indien nodig Verpleegkundige

Actief Observeren

  

Aan de hand van een brochure kunnen verwijzers uitleg geven aan de familie/patiënt Mogelijkheid tot rondleiding op de afdeling.

Doelstellingen

Verpleegkundige Ergotherapeut(e) Ouderenpsychiater Psycholo(o)g(e) Maatschappelijk werker Kinesist Logopedist Geriater

Verpleegkundige Psycholo(o)g(e) Ergotherapeut(e) Psychiater

14dgen)         

Klinisch psychiatrisch onderzoek Eventueel urineonderzoek Bloedname EKG BD en pols Eventueel bijkomende onderzoeken Standing orders CBT Aanvraag kine



 

Actief observeren volgens de observatievragenlijst Observatie van biologische, psychologische, sociale en existentiële componenten Disciplinaire verdieping op vraag Verder somatisch onderzoek.

    

Hulpvraag Motivatie Hervalpreventie Psycho-educatie Verdiepende gesprekken



Doelstellingen

Door uniforme werkwijze van alle disciplines houden we de opname duur zo kort mogelijk. Komen tot observatieverslag om een zicht te krijgen op de problematiek en het functioneren van de patiënt en zijn systeem.

Door uniforme werkwijze van alle disciplines houden we de opname duur zo kort mogelijk.

35

Verdieping in de reden van opname, persoonlijk en familiaal levensverhaal. Met patiënt en familie

Maatschappelijk werker en ergotherapeut

ZORGPAD

Uit te voeren door

MDO

Geïndividualiseerde zorgvraag en begeleidingstips

Toekomstperspectief

Begeleiden van de mantelzorgers

Verpleegkundige Ergotherapeut(e) Ouderenpsychiater Psycholo(o)g(e) Maatschappelijk werker Kinesist Logopedist Verpleegkundige Ergotherapeut(e) Ouderenpsychiater Psycholo(o)g(e) Maatschappelijk werker Kinesist Logopedist

        

Behandeling en opvolging van MDO tot ontslag



MDO: brengen van alle gegevens om te komen tot een behandelafspraak en formuleren we wie wat gaat doen.

   

Medicatie Begeleidingstips ( -> verpleegplan) Groepstherapie Individuele therapie



Bespreken van de actuele zorgvraag en de concretisering van toekomstperspectief met patiënt en familie

Maatschappelijk werker Verpleegkundige Ergotherapeut(e) Ouderenpsychiater Psycholo(o)g(e) Maatschappelijk werker Kinesist Logopedist

  

Ondersteunen van professionele netwerk

Hoofdverpleegkundige Psycholo(o)g(e) maatschappelijk werker

  

Evaluatie

Team

Verkenning reden van opname. Persoonsgegevens Thuissituatie Levensgeschiedenis Huidig functioneren Geheugen Communicatie Psychisch functioneren Verwachtingen patient/ familie

Komen tot observatieverslag om een zicht te krijgen op de problematiek en het functioneren van de patiënt en zijn systeem.

Doelstellingen

Behandelafspraken zijn duidelijk, we werken naar ontslag en sturen de behandeling bij waar nodig.

Familiegesprek met ouderenpsychiater naargelang behoefte met psycholoog of maatschappelijk werker Familiebegeleiding en psycho-educatie

Coördinatie ontslag en opstart eerstelijnszorg Communicatie en outreach naar professionele netwerk. Opstart psychiatrische nazorg in thuissituatie Interdisciplinaire overlegmomenten (briefing, teamvergadering, overlegmomenten tussen teamleden)

36

1.

Klinische paden en richtlijnen

1.1 Klinisch pad valaccidenten

37

1.2

Klinisch pad ‘hartfalen’

Beschikbaar op JessaZorgnet

1.3

Klinisch pad ‘opname en behandeling sp-psychogeriatrie’


1.4

Klinisch pad ‘laatste levensfase’


1.5

Klinisch pad ‘ouderen(mis)behandeling’


1.6

Klinisch pad ‘osteoporose’


1.7

Richtlijn vrijheidsbeperking


1.8

Richtlijn delier (acute verwardheid)


1.9

Richtlijn dwaalgedrag


1.10 Richtlijn pijn meten bij ouderen Beschikbaar op JessaZorgnet

1.11 Richtlijn pijnbehandelplan voor ouderen Beschikbaar op JessaZorgnet

1.12 Richtlijn dementie op niet-geriatrie afdelingen Beschikbaar op JessaZorgnet

2.

Staande orders

2.1

Pijn acuut of chronisch?


2.2

Jeuk of huiduitslag?


2.3

Koorts


2.4

Misselijkheid of braken


2.5

Obstipatie


2.6

Hoge bloeddruk


38

PLURIDISCIPLINAIR GERIATRISCH HANDBOEK

Recommend Documents