Plan van aanpak. COPD in de Buurt. Huisartsen Centrum Zandvoort Amie Ouderenzorg Spaarne Gasthuis, maatschap longartsen

Plan van aanpak COPD in de Buurt Huisartsen Centrum Zandvoort Amie Ouderenzorg Spaarne Gasthuis, maatschap longartsen

Opdrachtgever

In voor Zorg / Amie Ouderenzorg / Huisartsencentrum Zandvoort

Opgesteld door

G.Thieme, P. Paardekooper, G. Wiskerke, D .Winkeler

Versie

V3.0

Datum

23 maart 2015

Plan van aanpak - 23 maart 2015

Inhoudsopgave 1. INLEIDING

4

1.1. Organisatieschets 1.1.1. De trajectpartners 1.1.2. Opzet en reikwijdte van het traject “COPD in de buurt “

4 4 6

2. WAT WILLEN WE BEREIKEN?

8

2.1. Lange termijn veranderopgaven 2.1.1. Lange termijn doel 2.1.2 Veranderopgave 2.1.3. Ondersteuningsvraag

8 9 10 12

2.2. Richten: mijlpalen. 2.2.1. Effecten korte termijn 2.2.2. Indicatoren en streefwaarden

13 13 14

3. HOE GAAN WE DAAR KOMEN?

16

3.1. Van Richten naar inrichten 3.1.1. De veranderaanpak 3.1.2. Werkplek leren

16 16 16

3.2. Van inrichten naar verrichten. 3.2.1. Beweging: interventies 3.2.2. Check (link met effecten korte termijn onder ad. 2). 3.2.3. Inzet van communicatie

17 17 18 18

4. HOE BEWAKEN WE DE VOORTGANG?

19

4.1. Randvoorwaarden op orde. 4.1.1. Condities voor succes 4.1.2. Risico’s en belemmeringen 4.1.3. Borging

19 19 19 20

4.2. Voortgang in beeld 4.2.1. Reflectie en evaluatie

20 20

5. WELKE MIDDELEN EN ROLLEN ZETTEN WE IN?

21

Pagina 2 van 24


5.1. Uitvoering, planning en borging. 5.1.1. Projectorganisatie, rol en taakverdeling 5.1.2. Stappenplan en fasering 5.1.3. Begroting

21 21 22 24

Pagina 3 van 24


1.

Inleiding

1.1.

Organisatieschets

1.1.1.

De trajectpartners

In HuisartsenCentrum Zandvoort (HCZ) oefenen 5 huisartsen op reguliere wijze de huisartsgeneeskundige zorg uit op 2 locaties. Zandvoort heeft 17.000 inwoners, en daarvan zijn er 9200 patiënt bij HCZ. In de praktijk wordt spreekuur gehouden door een longarts, oogarts, psychotherapeut/psycholoog, diëtiste, podotherapeut en door de verloskundigen van de verloskundige praktijk “Het Ooievaarsnest”. Daarnaast zijn aan het HCZ een Specialist Ouderengeneeskunde, een Dermatoloog en een kinderpsycholoog verbonden. De praktijk is NHG geaccrediteerd, en verbonden aan het huisartseninstituut van het AMC-UvA. Alle huisartsen van het HCZ zijn ervaren huisartsopleiders. Naast de 5 huisartsen zijn er 1 vaste waarnemer en gemiddeld 3-4 huisartsen in opleiding werkzaam, 6 praktijkondersteuners (drie POH-S, twee POH-GGZ en een POH Ouderengeneeskunde), 9 doktersassistentes en een secretaresse. Het HCZ heeft een samenwerkingsverband met de fysiotherapie praktijk De Prinsenhof, de Apotheek Beatrixplantsoen, de Zandvoortse Apotheek en Amie Ouderenzorg onder de naam: Zorgsamenwerking Zandvoort. Amie Ouderenzorg verleent (intensieve) zorg, verpleging, ondersteuning en behandeling aan de burgers in Zandvoort, Bentveld en Bennebroek. Ongeveer 85 % van de totale jaaromzet van Amie (21,8 mln) is gerelateerd aan de WLZ, tot en met 2014 was dat 90 %. De daling komt door de wijzigingen per 1/1/2015. In Huis in de Duinen in Zandvoort wonen in totaal 84 bewoners met een indicatie voor langdurig verblijf met zorg en behandeling. Huis in de Duinen heeft een BOPZ aanmerking. In Huis in de Duinen is kortdurend verblijf met professionele zorg mogelijk voor maximaal 21 gasten in zorghotel De Zandhoeve, na opname in het ziekenhuis, ter ontlasting van de mantelzorger of in de laatste levensfase. In A.G. Bodaan in Bentveld wonen 75 bewoners met een indicatie voor langdurig verblijf met zorg en behandeling. A.G. Bodaan heeft geen BOPZ aanmerking. In Meerleven in Bennebroek wonen 62 bewoners met een indicatie voor langdurig verblijf met zorg en behandeling. Meerleven heeft een BOPZ aanmerking. Binnen het verzorgingsgebied leveren drie wijkteams zorg thuis aan 152 cliënten in de wijk of in een van de aanleunwoningen naast Huis in de Duinen en A.G. Bodaan. Het team Ontmoetingscentra biedt begeleiding aan in totaal 30 deelnemers in Ontmoetingscentra op drie locaties. Het team huishoudelijke zorg biedt (in onderaannemerschap) huishoudelijke hulp aan 201 cliënten. Een deel van deze cliënten ontvangt tevens thuiszorg of begeleiding in de Ontmoetingscentra.

Pagina 4 van 24


In Amie ligt de focus op de versterking van de eigen regie van de cliënt en zijn omgeving. Medewerkers van Amie leveren professionele ondersteuning als ‘gast’ in de leefomgeving van de cliënt. In de ontwikkeling van Amie krijgt dit steeds verder gestalte in de organisatie van het werk, het gedrag van medewerkers, de structuur en de gebouwen. Daarbij zal geleidelijk verdere deconcentratie van het aanbod plaatsvinden, en vervagen de grenzen tussen ‘intramuraal’ en ‘extramuraal’. Amie is een relatief kleine organisatie met 425 medewerkers en 150 vrijwilligers waarvan een groot gedeelte in het verzorgingsgebied woont en de omgeving goed kent. Daardoor is er een vanzelfsprekende kennis van en verbinding met het sociale netwerk in de omgeving van de cliënt. Amie werkt enthousiast aan de rolontwikkeling van de wijkverpleegkundige in open en constructieve samenwerking met de huisartsen, gemeenten, welzijnsorganisaties en ketenpartners. Er is sprake van een actieve samenwerking tussen Amie, Huisartsen Centrum Zandvoort, de Zandvoortse apotheken en de fysiotherapie pluspraktijk Prinsenhof, zowel in de dagelijkse praktijk als geformaliseerd in intentieverklaringen en overeenkomsten. De specialisten Ouderengeneeskunde van Amie en de praktijkondersteuner zijn nauw betrokken in Huisartsen Centrum Zandvoort. De fysiotherapeuten uit de pluspraktijk behandelen ook bewoners in de locaties van Amie en werken samen aan projecten met de fysiotherapeuten die in dienst zijn van Amie, zoals bewegen en valpreventie. De apotheker van de Zandvoortse apotheek werkt actief samen met de specialisten ouderengeneeskunde van Amie en met de huisartsen, participeert in de medicatiewerkgroep en het farmacotherapeutisch overleg van Amie, werkt samen met verpleegkundigen van de drie locaties aan het beheer en beheersen van de noodvoorraad. Amie is actief in regionale samenwerkingsverbanden en netwerken, zowel op bestuurlijk niveau als op meer uitvoerend en thematisch niveau. Onder andere de Vereniging Bedrijfstak Zorg en het dementienetwerk Zuid Kennemerland. Verder maakt Amie regelmatig gebruik van expertise en ondersteuning van kenniscentra. Het Spaarne Gasthuis ontstaat op 22 maart 2015 uit een juridische fusie tussen het Spaarne Ziekenhuis en het Kennemer Gasthuis, beide topklinische ziekenhuizen en lid van de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). De bestuurlijke fusie werd al in 2014 gerealiseerd. Het nieuwe ziekenhuis heeft vanaf de fusiedatum bijna 4200 medewerkers in dienst. Er werken 300 medisch specialisten waarvan elf longartsen. Het Spaarne Gasthuis waarborgt de medisch specialistische zorg in Kennemerland en de Haarlemmermeer op vier locaties in Haarlem Noord, Haarlem Zuid, Hoofddorp en Heemstede. Patiënten kunnen op alle vier locaties terecht voor een bezoek aan de polikliniek. De beide hoofdlocaties in Haarlem Zuid en Hoofddorp zijn daarnaast compleet uitgeruste ziekenhuizen met een spoedeisende hulp, intensive care, acute opname afdeling, operatiekamers en basis-klinische afdelingen interne geneeskunde, chirurgie, longgeneeskunde, neurologie, urologie en geriatrie.

Pagina 5 van 24


Locatie Haarlem Zuid ligt centraal in het verzorgingsgebied, en is met acceptabele aanreis tijden bereikbaar. Om die reden zal op deze locatie de high care zorg geconcentreerd gaan worden (hoogcomplexe zorg en hoogcomplexe spoedeisende zorg). In Haarlem Zuid worden verder de volgende specialismen geconcentreerd: verloskunde, cardiologie (hartbewaking en CCU), maag-, darm en levergeneeskunde, kindergeneeskunde. Op locatie Hoofddorp komt het accent op high volume zorg: het gaat hierbij om veel voorkomende behandelingen die voornamelijk planbaar zijn. In Hoofddorp worden de volgende specialismen geconcentreerd: oncologie, gynaecologie, plastische chirurgie, KNO (keel, neus en oorgeneeskunde), orthopedie. Locatie Haarlem Noord is naast een polikliniek het centrum voor veelvoorkomende dagbehandelingen. Locatie Heemstede onderscheidt zich door, naast de reguliere polikliniek, specifieke poliklinieken en samenwerking met de eerste lijn (bijv. huisartsen en verloskundigen). Tussen de longartsen en Huisartsen Centrum Zandvoort is al langer sprake van intensieve samenwerking en consultatie/spreekuur van de longarts in de praktijk van HCZ.. De Huisartsen Coöperatie Zuid Kennemerland (HCZK), waarin ook de Zandvoortse Huisartsen actief participeren, speelt regionaal een belangrijke rol als gesprekspartner van de verschillende ketenpartners op bestuurlijk niveau, en van de zorgverzekeraar. Ook het Spaarne Gasthuis en Amie Ouderenzorg zijn vertegenwoordigd in het Regionaal Basis Specialistisch Overleg (RBS).

1.1.2.

Opzet en reikwijdte van het traject “COPD in de buurt “

De initiatiefnemers van het traject zijn Amie Ouderenzorg en HuisartsenCentrum Zandvoort. Peter Paardekooper, huisarts in het Huisartsen Centrum Zandvoort (HCZ), en Gré Wiskerke, divisiemanager Extramurale zorg van Amie Ouderenzorg dragen zorg voor de sturing op het traject. De belangrijkste samenwerkende partijen in het traject zijn  Amie Ouderenzorg,  HuisartsenCentrum Zandvoort  Maatschap longartsen Spaarne Gasthuis  Apotheek Raadhuisplein Zandvoort  Fysiopluspraktijk Prinsenhof Zandvoort Het traject voorziet in daadwerkelijke verschuiving van de tweede naar de eerste lijn en ondersteuning van de zelfregie van de patiënt.  De huisarts houdt alle patiënten ‘in beeld’  Intensivering van de samenwerking tussen huisarts en de wijkverpleging/VVT is gericht op integrale aandacht voor preventie, welzijn en kwaliteit van leven, casemanagement en risicosignalering, met laagdrempelig contact en toegang tot benodigde zorg en behandeling.  E-health wordt zo mogelijk ingezet als hulpmiddel.

Pagina 6 van 24




 

Doorverwijzing naar de specialist in het ziekenhuis en presentatie op de SEH wordt zo mogelijk voorkomen; de expertise van de longarts wordt op alternatieve wijzen ingezet in de vorm van bijvoorbeeld telefonische consulten, meekijkconsulten of spreekuur in de huisartspraktijk. Ziekenhuisopname wordt waar mogelijk voorkomen of vervangen door een tijdelijke opname dicht bij huis in de huisartsenkliniek bij Amie. Met goede ondersteuning thuis, wordt opname in een intramurale setting uitgesteld.

Bij de aanvang richt het traject zich op de 213 oudere patiënten met de diagnose COPD in de praktijk van het HCZ ( totale patiëntenpopulatie 9200). Daarvan hebben 107 als hoofdbehandelaar de huisarts, 91 hebben als hoofdbehandelaar de specialist (longarts) en 15 zijn ‘zorgweigeraars’. Ongeveer 60 % van de patiënten is verzekerd bij Achmea(labels). De afspraak is gemaakt om in de looptijd van het traject , op basis van de ontwikkelde best practice, voor COPD in de Buurt ‘op te schalen’ naar de doelgroep oudere COPD patiënten van alle huisartsen in Zandvoort (totale patiëntenpopulatie 17.000) en naar de doelgroep COPD van andere huisartsen in het geografische werkgebied. Daarnaast zullen op regionaal niveau de basisvoorwaarden ontwikkeld worden voor verbreding naar andere doelgroepen (kwetsbare ouderen).

Pagina 7 van 24


2.

Wat willen we bereiken?

2.1.

Lange termijn veranderopgaven

2.1.1 Context Het traject “COPD in de buurt” behelst een duurzame transitie met als doel dat patiënten met COPD de ondersteuning van hun gezondheid zo veel als mogelijk en zo lang als mogelijk in de eigen (thuis)omgeving ontvangen. De samenhangende doelstellingen van het traject passen bij de triple-aim aanpak die zorgverzekeraar Achmea per 1 januari 2015 in haar programma heeft opgenomen. Bij opschaling en het doorzetten van de triple-aim aanpak zijn de volgende effecten op de langere-termijn ( 5 tot 10 jaar) te verwachten voor een grotere doelgroep en voor meerdere regio’s: - een verbetering van de ervaren kwaliteit van zorg voor de chronische groep zieken - een verbetering van de ervaren gezondheid van de gedefinieerde populatie. - een verlaging van de kosten voor de gezondheidszorg per hoofd van de bevolking. Het traject haakt in op de definitie van gezondheid die opnieuw is opgetekend in het promotieonderzoek van Machteld Huber (december 2014): "Gezondheid als het

vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven". Deze definitie sluit goed aan bij de transities die in zorg en welzijn plaatsvinden, en trok brede belangstelling binnen de discussie over de herdefiniëring van gezondheid van bijvoorbeeld KNMG en WHO. Het traject heeft een pioniersfunctie in de onzekere situatie waar het gaat om een aantal essentiële randvoorwaarden. Zowel voor zelfregie, mantelzorgondersteuning en informele zorg, als voor de organisatie en financiering van professionele ondersteuning en interventie in de wijk en thuissituatie. Voor de trajectpartners bestaat daarmee een spanningsveld tussen enerzijds “ gewoon gaan doen” op basis van gedeelde overtuiging en enthousiasme en anderzijds de beperkingen van de huidige financierings- en besturingsstructuren, waar die nog gestoeld zijn op “lijnen” en “schotten”. Trajectpartners committeren zich aan uitvoering van het voorgenomen traject; in de loop van de uitvoering van het traject zal wel meer zicht komen op de gevolgen van de herinrichting van zorg en welzijn aan ouderen met COPD voor bestaande “lijnen” en “schotten”. Tot slot sluit het initiatief voor het traject ‘COPD in de buurt’ naadloos aan bij de gezamenlijk geformuleerde visie en ambities door de Huisartsen Coöperatie Zuid

Pagina 8 van 24


Kennemerland (HCZK) en ketenpartners, neergelegd in de plan beschrijving ‘Goede Zorg in de buurten van Zuid-Kennemerland’ van november 2014. De HCZK en Achmea steunen intentioneel het traject ‘COPD in de buurt’. Dit is de uitkomst van gesprekken die beide met elkaar gevoerd hebben, en zullen voortzetten in de nabije toekomst. Een goede verbinding met en samenwerking tussen de benoemde projectdeelnemers , het Regionaal Bestuurlijk Overleg en Achmea zijn de belangrijkste randvoorwaarden om de opschaling en verbreding mogelijk te maken, die nodig is in het kader van de lange-termijn-doelen van dit traject.

2.1.1.

Lange termijn doel

Het lange termijn doel van het traject: “Patiënten met een chronische aandoening ontvangen de ondersteuning van hun gezondheid zo veel als mogelijk en zo lang als mogelijk in de eigen (thuis)omgeving” De volgende subdoelstellingen dragen bij aan dit lange termijn doel: 

  



De zorg zoveel mogelijk naar de wijk en de thuissituatie verplaatsen; zoveel mogelijk substitutie van zorg realiseren (van de 2e naar de 1e lijn en 0e lijn) en het langer uitstellen van opname in een intramurale setting. Patiënten optimaal faciliteren bij het zelf managen van de aandoening in de eigen omgeving. Patiënten optimaal ondersteunen bij het wijzigen van hun leefstijl in de eigen omgeving. De samenwerking intensiveren met de wijkverpleging/VVT gericht op integrale aandacht voor preventie, welzijn en kwaliteit van leven, met laagdrempelig contact en toegang tot benodigde zorg en behandeling. Opschalen mogelijk maken naar meerdere wijken/regio’s en voor meerdere doelgroepen met behulp van landelijk beschikbare good-practices (op het gebied van netwerkorganisatie en samenwerkingsafspraken)

Pagina 9 van 24


Doelgroepen

Regio

Regio 1 Regio 2 Zandvoort

Har alen

Etc.

Fase 2

Diabetes

COPD

Start Fase 1

Fase 3

Regio 4

Figuur 1. Overzicht scoping traject COPD in de Buurt en opschaling naar andere doelgroepen en regio’s .

2.1.2

Veranderopgave

De belangrijkste veranderopgave in het traject is het verleggen van de focus in denken en handelen van zorgverleners en patiënten. Van ‘ziekte, zorg en behandeling’ naar

‘ondersteuning van de kwetsbare gezondheid en eigen regie, met tijdige signalering en interventie’. Dit vraagt gezamenlijke ontwikkeling en wederzijdse ondersteuning van en actieve inzet op gewenst gedrag bij en tussen zorgverleners in de keten. De balans tussen vertrouwen en loslaten door de huisarts en longartsen enerzijds, en anderzijds het nemen van vakbekwame regie door de wijkverpleegkundigen, moet werkenderwijs en gezamenlijk ontwikkeld worden. o o

o

o

Het actief coachen en ondersteunen bij het aanleren van gewenst gedrag bij patiënten als het gaat om eigen regie en leefstijl. Ontwikkelen en uitvoeren van preventie, risicosignalering en tijdige interventie in de thuissituatie door zoveel mogelijk nulde en eerste lijn waardoor doorverwijzing naar de specialist in het ziekenhuis en presentatie op de SEH zoveel als mogelijk wordt voorkomen; De expertise van de longarts op alternatieve wijzen inzetten, bijvoorbeeld in de vorm van telefonische consulten, meekijkconsulten, spreekuur in de huisartspraktijk of bezoek aan huis. Ziekenhuisopname wordt zo veel als mogelijk voorkomen. Indien opname toch noodzakelijk blijkt, wordt zo veel als mogelijk een opname dicht bij huis gerealiseerd in bijvoorbeeld een huisartsenkliniek.

De inhoudelijke veranderbeweging van het zoveel mogelijk aanbieden van chronische zorg voor patiënten in hun eigen omgeving staat in figuur 2 weergegeven.

Pagina 10 van 24


In de verschuiving tussen de verschillende schotten en lijnen is een zeer belangrijke rol weggelegd voor de verpleegkundigen (van longverpleegkundigen, tot wijkverpleegkundigen) en de POH’ers. Het versterken van die samenwerkingsrelaties zal de continuïteit van het zorgproces enorm vergroten. Dit kan tevens ook een efficiëntievoordeel kennen bij zowel de 2e alsook de 1e lijn.

Situa e korte termijn 1,5 jaar Thuisomgeving & Welzijn

1e lijn / HA’s

2e lijn / Med. Spec.

1

2

0

Rol huisarts te benoemen in termen van medische regie.

Rol wijkvpk voor signalering sociale- en fysiologische aspecten

Vergroten zelfmanagement

Inb

nis n ken renge

a en co

in chen

de wij

Medisch specialis sche zorg wanneer noodzakelijk of op basis van exper se

k

kennis Inbrengen exper se &

Verschuiving

Verbeteren leefs jl

Rol 1e lijns fysio, ergo, diëte ek e.d. voor ondersteuning zelfmanagement en leefs jl.

Subs tu e zorg van 2e naar 1e lijn door afname aantal SEH bezoeken en (her)opnames

Verschuiving Door het versterken van de 0e lijn (pa ënt in welzijnsomgeving) verder verplaatsing van zorg mogelijk. (focus op zelfmanagement, leefs jl in eigen omgeving). Is ook noodzakelijk om meerwerk door subs tu e vanuit 2e lijn op te vangen. Figuur 2. Overzicht situatieschets verschuivingen in het zorglandschap voor de komende 1,5 jaar.

Pagina 11 van 24


2.1.3.

Ondersteuningsvraag

De inzet op duurzame verandering, de opschaling en het element van de ‘best practice’ sluiten aan bij de thema’s van het programma In voor zorg!. De looptijd van het traject waarin daadwerkelijk is opgeschaald naar andere doelgroepen, is in totaal drie jaar. Aan In voor zorg! is ondersteuning en procesbegeleiding gevraagd gedurende de eerste 1,5 jaar bij de volgende onderwerpen: Strategisch niveau - Uitwerking van de zorginhoudelijke visie op strategisch niveau door professionals, mede ter vergroting van het draagvlak. - Het vergroten van draagvlak op bestuurlijk niveau - Het ondersteunen bij het realiseren van samenwerkingsvormen (mede op basis van landelijk bekende good-practices op het gebied van zorgnetwerken). - In gesprek met de zorgverzekeraar verkennen en organiseren van nieuwe financieringsvormen voor de nieuwe zorgsamenwerking Tactisch- en operationeel niveau - Vertaling van de zorginhoudelijke strategische visie in tactisch/operationele uitgangspunten - Inhoudelijke uitwerking en de vertaling naar de praktijksituaties - Verkenning en helpen bij besluitvorming over delen, ontsluiten en beveiligen van (digitale) informatie en (digitale) dossiervorming - Adviseren t.a.v. het organiseren van training en instructies aan de betrokken professionals (o.a. klinische lessen) - Begeleiden bij intervisie en consultatie - Ondersteunen bij het opstellen en uitvoeren communicatieplan - Organiseren van monitoring, evaluatie en bijsturing - Ondersteunen bij de opschaling naar andere wijken en doelgroepen. Vanwege de lokale oriëntatie zal deze uitbreiding een nieuwe analyse en een nieuw veranderingsproces vragen.

Pagina 12 van 24


2.2.

Richten: mijlpalen.

2.2.1.

Effecten korte termijn

De beoogde effecten op korte termijn (1,5 jaar): Gericht op de oudere patiënt / cliënt met COPD en zijn omgeving 1 Gezondheidswinst a. De patiënt heeft minder exacerbaties b. De kwaliteit van de zorg en begeleiding blijft minimaal gelijk in de nieuwe inrichting 2

Verbeterde kwaliteit van leven a. De patiënt heeft minder last van zijn aandoening (verlaging ziektelast) b. De patiënt ervaart een hogere kwaliteit van leven c. Verhoging van tevredenheid over ondersteuning en zorg

3

Uitstel / voorkomen van intramurale langdurige zorg a. De partner/mantelzorgers ervaren de zorg voor hun naaste als minder zwaar (combinatie van bestaande problemen en draagkracht) b. Opname in de intramurale setting wordt uitgesteld of voorkomen

Gericht op het maatschappelijk doel 4 Afname zorgconsumptie in 2e en 1e lijn (demping vraag) a. Er vinden minder SEH-bezoeken en (her)opnames in het ziekenhuis plaats b. Er vinden meer opnames plaats in de huisartsenkliniek c. Er vinden minder (herhaal)bezoeken plaats bij de huisarts en specialist d. De wijkverpleegkundige wordt vaker ingezet Gericht op de bedrijfsvoering in de keten 5 Verbeteren bedrijfsvoering in de keten a. De totale kosten in de keten zijn lager door substitutie van 2e en 1e naar 0e lijnszorg b. De totale kosten in de keten zijn lager door effectievere samenwerking en inrichting zorgketen

Pagina 13 van 24


2.2.2.

Indicatoren en streefwaarden voor het traject van 1,5 jaar

De benoemde indicatoren voor het meten van de beoogde effecten met bijbehorende streefwaarden zijn mede gebaseerd op bekende resultaten van best-practices in het land (waaronder COPD traject in regio Achterhoek). Vervolgens is er op basis van de lokale context gekeken naar wijzigingen in de indicatoren en streefwaarden. Er zal een baselinemeting worden gedaan voor bijna alle indicatoren. Daar waar mogelijk worden dezelfde patiënten in het traject voor en na inclusie gemeten.

Beoogd effect

Indicatoren

Streefwaarde

1. GEZONDHEIDSWINST 1. Gezondheidswinst

# Exacerbaties

Afname aantal exacerbaties met gemiddeld 20% per patiënt over 1 jaar gemeten.

2. VERBETERDE KWALITEIT VAN LEVEN 2a. Vermindering ziektelast. Dimensies CCQ COPD:

2b. Verhoging ervaren kwaliteit van leven

2c Verhoging van tevredenheid over ondersteuning en zorg

Dimensies EQ6D: -Mobiliteit -Zelfzorg -Dagelijkse activiteiten -Pijn of andere klachten -Angst/depressie -Cognitie Dimensies CCCQ vraaggerichtheid van de zorg

Verbetering gemiddelde score met 15% van patiënten geïncludeerd in nieuwe werkwijze over 1 jaar periode tov situatie voor nieuwe werkwijze. Verbetering gemiddelde score met 20% van patiënten geïncludeerd in nieuwe werkwijze over 1 jaar periode tov score zelfde populatie patiënten die niet in nieuwe werkwijze zijn meegenomen. Verbetering gemiddelde score met 20% van patiënten geïncludeerd in nieuwe werkwijze over 1 jaar periode tov score zelfde populatie patiënten die niet in nieuwe werkwijze zijn meegenomen.

3. Uitstel / voorkomen van intramurale langdurige zorg 3a verhoging draagkracht cliëntsysteem

CarerQol-7D (draagkracht cliëntsysteem)

3b Uitstel van opname in de intramurale setting

# opnames intramurale setting voor / na start programma obv. benchmark (verzekeraar).

Verbetering van ca. 17,5% tov vergelijkbare populatie patiënten die niet in programma zijn opgenomen. (vanuit combinatie afname exacerbaties, gezondheidswinst en kwaliteit van leven). Uitstel of voorkomen van opname intramurale setting met 10% tov vergelijkbare populatie patiënten die niet in programma zijn opgenomen.

4. Afname zorgconsumptie 4a Afname SEH bezoeken

# SEH-opnames

4a Afname heropnames

# Heropnames

Afname # SEH bezoeken in ziekenhuis met 10% voor geïncludeerde populatie tov situatie VOOR nieuwe werkwijze. Afname # opnames in ziekenhuis met 10% voor geïncludeerde populatie tov situatie VOOR nieuwe werkwijze voor zelfde populatie.

Pagina 14 van 24


4b Opnames ha kliniek 4c Afname polibezoek 2e lijn 4c Afname polibezoek 1e lijn

# Opnames in huisartsenkliniek # (herhaal)polikliniekbezoeken 2e lijn # HA bezoeken

4d Inzet wijkverpleegkundige

# stijging inzet wijkverpleegkundige

[Nog nader te bepalen] [Nog nader te bepalen] Afname # HA bezoeken met 10% voor geïncludeerde populatie tov overige patiënten in de populatie. [Nog nader te bepalen]

5. Verbeteren bedrijfsvoering in de keten 5a. Substitutie van zorg (2e naar 1e naar 0e lijn = in thuisomgeving) 5b. Kosten herhaalconsulten, diagnostiek, opnames, SEH Bezoek

Kosten verschuiving in de keten (taakdifferentiatie / rollen) Kostprijs herhaalconsulten, diagnostiek, opnames, SEH Bezoek

Verlaging kosten 10% door minder en goedkopere contactmomenten met HA en specialist Verlaging kosten 20% voor de geïncludeerde populatie in de keten door minder diagnostiek, minder (dure)contactmomenten, minder opnames, minder SEH-bezoek.

Pagina 15 van 24


3.

Hoe gaan we daar komen?

3.1.

Van Richten naar inrichten

3.1.1.

De veranderaanpak

Het traject kent in feite twee verschillende, gelijktijdig en naast elkaar lopende veranderaanpakken: een ontwerpaanpak en een organisatie ontwikkel aanpak. De ontwerpaanpak focust zich op faciliteren van het traject met als resultaat een nieuwe blueprint van professioneel handelen in zorgpaden en -netwerken, financierings- en besturingsstructuren. De organisatie ontwikkelaanpak focust op de transitie waar het gaat om de attitudes en gedragingen van patiënten en zorgprofessionals (bijv. het loslaten van oude patronen het opnemen van nieuwe (medische) mogelijkheden) inclusief de daarbij horende communicatie-, identiteits- en cultuurvraagstukken en om de bestuurlijke samenwerking. Beide aanpakken lopen gelijktijdig en beïnvloeden elkaar. Bestaande zorgpaden voor de doelgroep moeten worden herbezien en opnieuw ontworpen, zowel medisch-fysiologischinhoudelijk als op expliciete professionele handelingen, maar vooral op en een andere ordening, logistiek, keuzemomenten in relatie tot de veranderopgaven. De essentie van het traject is dat het procesontwerp werkenderweg wordt verfijnd en verbeterd op basis van de leereffecten in het traject.

3.1.2.

Werkplek leren

Leren in dit traject is per definitie ‘werkend’ leren. Voor de huisartsen en longartsen richt het leren zich in beginsel vooral op het uitlijnen van het nieuwe zorgontwerp op basis van de verschillende beschikbare standaarden en best-practices (zorgstandaard COPD, richtlijn vanuit Long-Alliantie-Nederland e.d.), waarbij de vertaling naar de lokale context in een meer wijkgerichte aanpak nieuw zal zijn en aldoende in het speelveld tussen longartsen, huisartsen en wijkverpleegkundigen vorm kan krijgen. Tevens zal het overdragen en borgen van expertise (in de keten, de wijk, de thuisomgeving en de huisartsenkliniek) het samenwerken en vertrouwen in elkaars vakbekwaamheid moeten gaan bevorderen om succesvol te zijn. Voor de zorgprofessionals in de wijk en in de huisartsenkliniek zal het leren zich vooral richten op het internaliseren van extra expertise in de vakbekwaamheid, en op de ontwikkeling en invulling van de nieuwe rol van wijkverpleegkundige ( signalering,

Pagina 16 van 24


casemanagement, samenwerking in het sociale netwerk). Gebruik van nieuwe technologieën is een essentieel onderdeel van het (werkplek) leren in het traject.

3.2.

Van inrichten naar verrichten.

3.2.1.

Beweging: interventies

Strategische zorginhoudelijke en bestuurlijke visies op COPD zorgketen Op strategisch / bestuurlijk niveau is het bij elkaar brengen van de verschillende partijen en belangen cruciaal. Het organiseren van het bestuurlijk commitment en een gedeelde visie op de strategische samenwerking EN de zorgketen COPD waar het gaat om het lange-termijn doel en de triple-aim is een belangrijke interventie op bestuursniveau. Professionals aan zet bij het ontwerp en inzet nieuw zorgprogramma Het met de zorgprofessionals starten van een gezamenlijke (medisch)professionele schets van het nieuwe zorgprogramma en bijbehorende werkprocessen is een belangrijke interventie op zichzelf. Deze werkwijze draagt ook bij aan de samenwerking en het onderling vertrouwen tussen zorgverleners. Er kan worden ingezet op nieuwe middelen, inzet van ondersteunende technologie, taakdifferentiatie, risicosignalering waardoor handelingen of activiteiten overbodig zijn of kunnen worden voorkomen.  het zorgprogramma omvat het netwerk van informele en formele zorgverleners, inclusief rollen en verantwoordelijkheden.  het zorgprogramma omvat zowel de fysiologische aspecten, als coping en zelfmanagement aspecten.  Het zorgprogramma omvat de manier van samenwerking en informatiedeling. Creatief uitwerken van substitutiemogelijkheden waarbij 2e lijns expertise op een aantal punten ingebracht moet worden in de 1e lijn en de thuisomgeving van de patiënt. Herontwerp nieuwe afspraken over financiering Organiseren van de bestuurlijke kaders voor opschaling zullen starten bij het kunnen organiseren en oplijnen van een nieuwe financieringsstructuur in de regio (met de zorgverzekeraars). Hierbij is het noodzakelijk dat partijen helder krijgen wat de inhoudelijke impact is van het kunnen behalen van de beoogde effecten (denk aan het overdragen van expertise naar de wijk, maar ook de eventuele consequenties van het inzetten van beddencapaciteit intramuraal in de wijk / huisartsenkliniek), omdat dit bepalend is voor de benodigde financieringsafspraken. Opschalingsbeweging

Pagina 17 van 24


Vanuit de nieuw ontstane samenwerkingsrelaties voor de specifieke zorgketens zal ook een herijking plaats gaan vinden om de rollen en verantwoordelijkheden vanuit de bestaande besturingsstructuren goed neer te kunnen zetten. Het ontwerpen van de opschaling naar andere regio’s en andere doelgroepen kent opnieuw een operationalisering van de triple-aim doelstelling voor betreffende regio en doelgroep. Het ontwerpen van opschaling kan op basis van de best-practice COPD in Zandvoort goed vorm krijgen, maar vraagt wel een andere uitwerking gegeven de specifieke context (hetzij regio, hetzij doelgroep).

3.2.2.

Check (link met effecten korte termijn van 1,5 jaar)

De looptijd van het traject is drie jaar. Na 1,5 jaar zijn concrete resultaten zichtbaar over de gehele linie van alle effecten. Effectmetingen op basis van de indicatoren worden twee maal per jaar uitgevoerd, na een nulmeting bij aanvang van het project. Een aantal indicatoren kunnen direct bij aanvang van de implementatie al zichtbaar worden (denk aan afname SEH-bezoeken, opnames en nieuwe opnames huisartsenkliniek bijv.). Voor een aantal indicatoren is het effect pas op wat langere termijn goed zichtbaar (denk aan uitstel / voorkomen langdurige intramurale zorg). Waar mogelijk wordt gebruik gemaakt van meetinformatie via reguliere kanalen. De specifieke indicator-resultaten in het kader van het project worden in de halfjaarlijkse voortgangsrapportage opgenomen.

3.2.3.

Inzet van communicatie

In de eerste fase van uitvoering zal een gezamenlijk communicatieplan worden uitgewerkt, waarbij onderscheid gemaakt zal worden tussen bestuurlijke- en samenwerkingscommunicatie (meer strategisch- en tactisch niveau) en meer inhoudelijke communicatie (vanuit de impact en consequenties op het niveau van de zorgprofessional). Ten behoeve van de opschaling zal de communicatie over de voortgang van het traject, de leereffecten en de (on)mogelijkheden vanaf het begin al bij andere regio’s en partijen te berde worden gebracht. Naast het enthousiasmeren van partijen heeft dit ook als doel om het traject bekend te maken en de eerste resultaten snel over te kunnen brengen. Het is zinvol om een klankbordgroep van andere gemeenten en doelgroepen te betrekken bij status en resultaten van het eerste COPD traject. Ambassadeurs voor een vergelijkbaar samenwerkingsverband kunnen voorwaardenscheppend zijn voor de opschaling naar andere regio’s en voor andere doelgroepen.

Pagina 18 van 24


4.

Hoe bewaken we de voortgang?

4.1.

Randvoorwaarden op orde

4.1.1.

Condities voor succes

Als belangrijkste randvoorwaarden voor het bereiken van de beoogde effecten kunnen genoemd worden:  De maatschappelijke meerwaarde van dit traject lijkt groot. Daarom wordt niet alleen een financiële business case gemaakt, maar daarnaast ook een maatschappelijke businesscase. Dit moet in samenspraak met de zorgverzekeraars geredeneerd worden naar de inrichting van de vernieuwde samenwerking (en bijbehorende financiering). Individuele financieringsbelangen van de partijen zijn daarom in beginsel niet het uitgangspunt van de zorgprofessionals voor het hernieuwde ontwerp zorgprogramma.  Er moet bij alle partijen ruimte zijn (capaciteit, regelruimte en mandaat) om maximaal in te zetten op de beoogde effecten, de zelfregie van de patiënt, zorg in de eigen thuissituatie en het voorkomen van (ziekenhuis)opname.  In de bestuurlijke samenwerkingsrelaties en het financieringsbeleid is de financiering van de professionele activiteiten het belangrijkste aandachtspunt: substitutie van zorg mag in beginsel geen structureel extra-werk-voor-hetzelfde-geld opleveren voor zorgverleners in de volgende schakels van de keten.  Zowel de samenwerkingspartners onderling, als de samenwerkingspartners en de financiers, moeten de overtuiging delen dat substitutie van zorg vooral vraagt om anders te werken in een andere financieringsstructuur op macroniveau.  De verdere ontwikkeling van de wijkverpleegkundigen van Amie is cruciaal. Voldoende ondersteuning van de wijkverpleegkundigen is noodzakelijk om actief deel te kunnen nemen aan de inhoudelijke uitwerking van het traject, de samenwerking met de huisarts/praktijkondersteuner en de longarts/longverpleegkundige, de schakelfunctie naar de huisartsenkliniek, de (risico)signalering en het casemanagement in de thuissituatie en de netwerkfunctie in de sociale omgeving/wijk. De actuele ontwikkelingen in Amie vragen om het bestuurlijk commitment van Amie voor het traject opnieuw te bevestigen.

4.1.2.

Risico’s en belemmeringen

Projectrisico Het traject is gestart vanuit inhoudelijke overtuiging en vanuit het enthousiasme van de zorgprofessionals, zonder dat alle partijen al een duidelijk zicht hebben op de impact van de wijzigingen. Het risico bestaat dat de consequenties bij implementatie effect hebben op de financiering en daarmee gedurende het traject de situatie ontstaat dat experimenteerruimte zeer beperkt is.

Pagina 19 van 24


4.1.3.

Borging

Het borgen van de veranderbeweging zal tot stand komen door het te laten groeien van onderling vertrouwen en een onomkeerbare herinrichting van het zorgproces. Dit vertrouwen wordt gecreëerd door zelf en gezamenlijk de (medisch)inhoudelijke zorgprogramma’s te ontwerpen langs de nieuwe lijnen van de visie. Het implementeren en zo direct mogelijk koppelen van de effecten en resultaten van de ingezette interventies moeten de belangrijkste borging worden in het traject. Borging van het traject op meta-niveau (standhouden van de nieuwe werkwijze als bestpractice) kan plaatsvinden door concrete resultaten zichtbaar te maken, de continuïteit van de financiering georganiseerd te krijgen en door opschaling bij nieuwe partijen, nieuwe aandoeningen in nieuwe regio’s.

4.2.

Voortgang in beeld

4.2.1.

Reflectie en evaluatie

Zowel de samenwerking, als de inhoud en de resultaten worden halfjaarlijks geëvalueerd door de trajectpartners aan de hand van een voortgangsrapportage. De specifieke indicator-resultaten in het kader van het project worden in deze voortgangsrapportage opgenomen.

Pagina 20 van 24


5.

Welke middelen en rollen zetten we in?

5.1.

Uitvoering, planning en borging.

5.1.1.

Projectorganisatie, rol en taakverdeling

De projectgroep bestaat uit de interne projectleiders (Gre Wiskerke / Peter Paardekooper) vertegenwoordigers van de genoemde partijen (Christian Melissant) en de IVZ Coach. De projectgroepleden zijn gemandateerd door hun organisatie voor de uitwerking en uitvoering van het project. Voor ieder lid van de projectgroep is een vervanger. Naast de ondersteuning door de Invoorzorg!-coach, is voorzien in interne ondersteuning in de persoon van een beleidsmedewerker van Amie. Onder de vlag van de projectgroep zullen aanvullende/ ondersteunende gremia aan de slag zijn (die zich zowel intern, als extern van de organisatie bevinden). Daarnaast zal er gewerkt worden in samenspraak met een aantal aanvullende gremia met een belangrijke rol in het traject. Hetzij bestuurlijk en strategisch, hetzij tactisch en operationeel. Het gaat hier dan om belangrijke vertegenwoordigers van de partijen waarmee wordt samengewerkt (waaronder apotheek, fysiotherapiepraktijk op het niveau van het COPD-traject), maar ook financieringspartijen (zorgverzekeraar), regionale samenwerkingsverbanden () en (juridische) vehikels met een belangrijke link naar de te ontwikkelen trajecten (HCKZ, KCOETZ e.d.). De logistiek en programmacoördinatie gedurende het traject verloopt in samenspel tussen interne en externe ondersteuning en de projectleiding. Voor ontwerp, ontwikkeling, implementatie en (voortgangs)evaluatie op de verschillende te ontwikkelen onderwerpen en onderdelen komen de betrokken medewerkers uit de organisaties in de daarvoor benodigde samenstelling (in werkgroepen) bijeen. Het sturende gremium zal gaan bestaan uit een Stuurgroep waarvoor de definitieve invulling nog onderhanden is. In ieder geval zullen de belangrijkste mandaathouders / bestuurders van de betreffende partijen organisaties hier een rol in krijgen (waar mogelijk vanuit de regionale context (bijv. vanuit RBO).

Pagina 21 van 24


5.1.2.

Stappenplan en fasering

Fase 1:

   

 

 



    

 

Voorbereiding (Mrt 2015 tot Juni 2015) Inrichten stuurgroep, projectgroepen rollen/verantwoordelijkheden verduidelijken Voorbereidingen ikv draagvlak, mandatering, inventarisatie Vaststellen besluitvormingspunten en uitgangspunten inhoudelijke inrichting Opstellen communicatieplan Organiseren inhoudelijke en bestuurlijke visie en commitment (Apr 2015 tot Aug 2015) Creëren van (verder) draagvlak op zorginhoudelijk en bestuurlijk niveau Het zoeken naar samenwerkingsvormen (op basis van landelijk bekende bestuurlijke best-practices) Inrichting inhoudelijke basis (Mei 2015 tot Sept 2015) Uitvoering nulmeting op beoogde effecten Indelen van de patiëntenpopulatie met COPD volgens meer recente classificatie dan Gold, om de basis voor nulmetingen en effectmetingen eenduidig geformuleerd te hebben. Inrichten zorgprogramma (obv bruikbare beschikbare practices als zorgstandaarden, richtlijnen, zorgpaden, rollen, taken en prestaties). Organiseren verschuiving in de praktijk (Aug 2015 tot Nov 2015) Voorbeelden: Afspraken over spreekuur longarts in huisartsenpraktijk Starten met spreekuren longarts in de wijk Inhoudelijke informatie en afspraken over geprotocolleerde aanpak/traject/ zorgpad bij opname in de huisartsenkliniek Indicatiestelling, opname- en uitsluitingscriteria huisartsenkliniek Scholing/klinische lessen/ informatie over nieuwe ontwikkelingen, inzichten en medicatiebeleid voor de patiënten in de doelgroep Bepalen impact (Aug 2015 tot Nov 2015) Bepalen benodigde investering voor aanschaf /inzet apparatuur of hulpmiddelen in de huisartsenpraktijk en in de huisartsenkliniek Bekwaamheden zorgmedewerkers organiseren

Pagina 22 van 24


    

Bereikbaarheid 24/7 (huisarts-Amie, en tijdens opname ook Amie-huisarts) organiseren. Bereikbaarheid van de longartsen (24/7) voor consultatie opstarten/inrichten. Start voor mogelijke opnames in huisartsenkliniek Verkennen afspraken over delen, ontsluiten en beveiligen van (digitale) informatie en (digitale) dossiervorming Communicatieplan

Resultaat Fase 1: -

-

Op bestuurlijk niveau is er commitment en een gedeelde visie afgegeven en vastgelegd voor daadwerkelijke beweging (met mandaat vanuit de verschillende partijen). Een (op kleine schaal) traject COPD in de Buurt loopt en er zijn tussen de zorgverleners duidelijke afspraken over de samenwerking.

FASE 2 (Nov 2015 tot Feb 2016) Resultaatsevaluatie en bijsturing - Eerste beschikbare effecten en resultaten evalueren - Bijstellen ingerichte zorgprogramma’s, verwachtingen, rol wijkverpleegkundigen e.d. Ontwerp financierings- & besturingsvraagstuk -

Financierings- en besturingsvraagstuk wordt vanuit de eerste resultaten opgepakt om zicht te krijgen op mogelijk nieuwe financiering van de keten.

Resultaat Fase 2: 1. De beschikbare resultaten kunnen worden geverifieerd en de beoogde effecten zichtbaar zijn gemaakt (op basis waarvan een evaluatie van het traject plaats kan vinden). 2. Op strategisch niveau de resultaten vanuit een financierings- en besturingsperspectief worden onderzocht teneinde een schetsontwerp van een nieuwe ketenbesturing en financiering te kunnen voorstellen.

FASE 3 (Mrt 2016 tot Sept 2016) - Beproefd concept als best-practice in zowel aanpak als inhoudelijke keuzes verbreden naar andere aandoeningen (in beginsel regio Zandvoort). - Opschaling naar andere regio’s EN andere aandoeningen.

Pagina 23 van 24


Resultaat Fase 3: 1. Opschaling naar andere doelgroepen wordt vormgegeven. 2. Opschaling naar andere regio’s worden ingezet.

5.1.3.

Begroting

Ondersteuning wordt gevraagd voor IZV Coach voor het traject voor 1,5 jaar. Coach: Begeleiding en ondersteuning gehele traject, inschatting totaal 700 uur. Expert: Expertise op het gebied van strategisch zorginhoudelijke en strategische bestuurlijke samenwerking, opschaling en ondersteuning bij financieringsvraagstukken van het traject. Inschatting totaal 200 uur. Zie bijgevoegde Excelsheet projectbegroting voor inzet per fase en looptijd.

Pagina 24 van 24

Plan van aanpak. COPD in de Buurt. Huisartsen Centrum Zandvoort Amie Ouderenzorg Spaarne Gasthuis, maatschap longartsen

Recommend Documents