Případ č. 33
Případ č. 33 Klinická historie a anamnéza
NO: 45letá pacientka přijatá na chirurgickou kliniku. Před 5 měsíci nahmatala rezistenci v pravém prsu, odkládala lékařské vyšetření a k lékaři se dostavila až pozorovala progresivní zvětšování ložiska. RA: Matka zemřela ve středním věku na mezoteliom pleury, otec zemřel v 74 letech na infarkt myokardu. Má dvě děti, obě jsou zdravé. OA: Ve 32 letech extirpace fibroadenomu pravého prsu, ve 33 letech cholecystektomie pro lithiázu. PA: Pracuje jako zdravotní sestra v nemocnici.
Případ č. 33 Výsledky vyšetření Při přijetí (status somaticus): Orientována, drobnější postavy, bez pozoruhodností při fyzikálním vyšetření, vyjma primárních varixů DKK. Na těle jizva po CHCE a jizva v horním zevním kvadrantu pravého prsu po extirpaci fibroadenomu. Uzliny v pravé axile a v nadklíčku nejsou zvětšeny. Předoperační vyšetření: Vše v normě, bez kontraindikací.
Laboratorní nálezy: V normě. Zobrazovací metody: Mammografie - na rozhraní dolního a horního kvadrantu pravého prsu rezistence velikosti menšího slepičího vejce.
Případ č. 33 Klinická historie – pokračování Provedena extirpace tumoru. Z operačního protokolu: Nápadně vaskularizovaným terénem se dostáváme k hmatnému, poměrně velkému tumoru ledvinovitého tvaru. Provedena excise na kryostatové peroperační vyšetření a resekce naléhajícího parenchymu. Po 3 dnech pacientka propuštěna domů. Výsledky kryostatového histologického vyšetření Obraz svědčí pro diagnózu cystosarcoma phyllodes.
Případ č. 33 Klinická historie – pokračování Po měsíci od operace přijata znovu na chirurgickou kliniku k ablačnímu výkonu pravého prsu. Pacientka propuštěna 7. pooperační den domů. Rána zhojena, bez komplikací, doporučena dispenzarizace. Výsledky vyšetření
Při přijetí (status somaticus): Stejný nález jako při předchozím zákroku. Laboratorní nálezy: FW 22/50, ery 4,3, leu 6,3, Hb 63, trombo 327, ostatní hodnoty v normě. Anémii doporučeno substituovat Fe, na varixy doporučeny bandáže. Provedena totální mastektomie v celkové anestezii.
(ablace)
pravého
prsu
Případ č. 33 Histologické vyšetření V 8 cílených blocích z okraje zbytkové dutiny po předchozí excizi zachycena prokrvácená vazivová a tuková tkáň s nekrózou a iniciálními reparativními změnami. Žlazové těleso v okolí jeví komplexní obraz mastopatie, místy s oxyfilní přeměnou vývodového epitelu a obraz sklerozující adenózy. V jednom z bloků zastiženo ložisko obdobného charakteru jako při peroperačním vyšetření. Stroma nádorového ložiska málo buněčné, místy hyalinizující, což pravděpodobně svědčí o malé růstové aktivitě. Dále vyšetřeny mízní axilární uzliny s obrazem sinusové histiocytózy. Tumor v nich nezjištěn.
Případ č. 33 Klinická historie – pokračování Po 2 letech přijata na porodnicko-gynekologickou kliniku k provedení abdominální hysterektomie s oboustrannou adnexotomií a appendektomií pro diagnózu: Uterus myomatosus, hypermenorrhoe a endocervicitis. Propuštěna domů po 9 dnech s dobře zhojenou jizvou.
Histologické vyšetření Krček děložní: Chronická zánětlivá celulizace v endocervikálním segmentu, kde zjištěna cystická dilatace některých žlázek, a sklerotizace stromatu. Závěr – chronický zánět. Tělo děložní: Částice děložní stěny s atrofickým endometriem, svalovina místy upomíná leiomyom ve stadiu pokročilé hyalinní přeměny. Závěr – inaktivní endometrium, vnitřní endometrióza, leiomyom. Ovaria a tuby: bpn. Appendix: Zánětlivá obliterace.
Případ č. 33 Klinická historie – pokračování Za dalších 10 let opět přijata na chirurgickou kliniku, když poslední 4 měsíce pozorovala bolesti v podbřišku a trpěla zácpou. Během hospitalizace si navíc nahmatala na rozhraní zevního a dolního kvadrantu levého prsu rezistenci o velikosti 1 cm. Výsledky vyšetření Při přijetí (status somaticus): Břicho – měkké, prohmatné, nebolestivé, bez rezistencí. Prs l. sin. – na rozhraní zevního horního a dolního kvadrantu směrem k mammile rezistence o průměru 1 cm. Laboratorní nálezy: v normě až na lehkou anémii. Zobrazovací metody: rtg (irigo) střev – zjištěna stenóza tračníku.
Případ č. 33 Indikována k operaci, při které provedeny: Excize z levého prsu. Vzorek podroben peroperačnímu kryostatovému vyšetření s výsledkem: dysplastická mléčná žláza s drobnými duktektaziemi, nevýraznou proliferací epitelu vývodů a ložisky cystosarcoma phyllodes.
Totální mastektomie levého prsu. Vzorek zaslán na standardní histologické vyšetření, které potvrzuje peroperační nález. Revize dutiny břišní, kde cca 5 cm před lienální flexurou nalezen tumor o průměru 5-6 cm, bez uzlinové reakce v okolí a bez infiltrace jater či mesocola. Provedena levostranná hemikolektomie a široká resekce transversa s anastomózou „end to end”. Tumor zaslán na histologické vyšetření.
Případ č. 33 Histologické vyšetření Makroskopický popis: Nádorová bělavá tkáň tuhé konzistence, velikosti 7×3×2 cm, na slizniční straně s ulcerací, prorůstající stěnou střevní téměř až na serózu. Mikroskopický popis: Tumor tvořen strukturami tubulárního adenokarcinomu, který infiltruje zevní vrstvu svaloviny, na serózu však nedosahuje. Závěr: Tubulární adenokarcinom, G 2, Astler-Coller B1. Klinická historie – pokračování
Pacientka propuštěna domů 15. den po operaci. Rána zhojená bez komplikací. Vzhledem k radikalitě obou výkonů doporučena jen dispenzarizace. Kontrola po 1 roce: Pacientka se cítí výborně, z onkologického hlediska negativní.
Případ č. 33
Diskuze studentů
Případ č. 33 Otázky Jak lze histologicky odlišit fibroadenom od filoidního nádoru? Jaká je biologická povaha cystosarcoma phyllodes?
Jaké mohou být příčiny multiplicity nádorů?
Případ č. 33 Léčba a prognóza Nejčastějším druhem léčby je široká lokální excize, kterou u benigních forem není třeba doplňovat jinými způsoby terapie. U maligních forem je následná chemoterapie málo efektivní. Nedávné studie z roku 2009 však dokázaly, že aktinoterapie (po prs zachovávajícím chirurgickém výkonu s negativními resekčními okraji) významně snižuje riziko recidiv. Riziko vývoje lokální recidivy a metastáz je přímo úměrné histologickému stupni dediferenciace (grade). Existují speciální výpočty rizika pooperačního relapsu.
